2 Жировая ткань и развитие целлюлита
advertisement
Ñîäåðæàíèå Ïðåäèñëîâèå ê ñåðèè «Ýñòåòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» vii Ïðåäèñëîâèå viii Àâòîðû ix Ñîêðàùåíèÿ xi 1. 1 Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ ìåòîäîâ êîððåêöèè êîíòóðîâ òåëà è ëå÷åíèÿ öåëëþëèòà Bruce E. Katz, Shari Clarke 2. Æèðîâàÿ òêàíü è ðàçâèòèå öåëëþëèòà: àíàòîìèÿ è ôèçèîëîãèÿ 8 Doris M. Hexsel, Ticiana da Costa Rodrigues, Mariana Soirefmann 3. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà â íîðìå è ïðè öåëëþëèòå: ðàçëè÷èÿ è ñõîäñòâî 17 Misbah H. Khan, Babar K. Rao, Neil S. Sadick 4. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ äðÿáëîñòè êîæè è öåëëþëèòà 29 Daniel I. Wasserman, Mathew M. Avram 5. Ìîëåêóëÿðíàÿ áèîëîãèÿ ñòâîëîâûõ êëåòîê æèðîâîé òêàíè 36 Amy Forman Taub 6. Îòáîð ïàöèåíòîâ äëÿ êîððåêöèè êîíòóðîâ òåëà è ëèïîñàêöèè 52 Alberto Goldman, Uwe Wollina 7. Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ïåðåä ïðîâåäåíèåì ëèïîñàêöèè 63 Brenda Chrastil LaTowsky, Jennifer L. MacGregor, Michael S. Kaminer 8. Ëèïîñàêöèÿ 82 Murad Alam, Michael S. Kaminer 117 9. Óìåíüøåíèå æèðîâûõ îòëîæåíèé è ïîäòÿæêà êîæè ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîãî ëèïîëèçà Bruce E. Katz, Jason McBean 10. Èñïîëüçîâàíèå ôîêóñèðîâàííîãî óëüòðàçâóêà äëÿ óìåíüøåíèÿ æèðîâûõ îòëîæåíèé: íåèíâàçèâíàÿ óëüòðàçâóêîâàÿ ëèïîñàêöèÿ Hector Leal, Priscilla Cantu 129 Óëüòðàçâóêîâàÿ ëèïîñàêöèÿ 147 11. Michael W. Nagy, Erik A. Hoy 12. Èíúåêöèîííûå ìåòîäû óìåíüøåíèÿ æèðîâûõ îòëîæåíèé 154 Adam M. Rotunda 13. Óäàëåíèå æèðîâûõ îòëîæåíèé è ïîäòÿæêà êîæè ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàçåðîâ è äðóãèõ èñòî÷íèêîâ ñâåòà Neil S. Sadick, Yekaterina Kupava 172 14. Ëå÷åíèå öåëëþëèòà ïóòåì ïîäêîæíîãî ðàññå÷åíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé 187 Doris M. Hexsel, Mariana Soirefmann, Taciana DalcForno Dini 15. Ëå÷åíèå öåëëþëèòà ñ ïîìîùüþ ëàçåðîâ è äðóãèõ èñòî÷íèêîâ ñâåòà 197 Neil S. Sadick, Yekaterina Kupava 16. 17. Âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå îñëîæíåíèé ïðîöåäóð ïî óìåíüøåíèþ æèðîâûõ îòëîæåíèé è öåëëþëèòà Barry E. DiBernardo 217 Ïåðñïåêòèâíûå íàïðàâëåíèÿ ðàçâèòèÿ ìåòîäîâ êîððåêöèè êîíòóðîâ òåëà 230 Bruce E. Katz, Neil S. Sadick 2 Æèðîâàÿ òêàíü è ðàçâèòèå öåëëþëèòà: àíàòîìèÿ è ôèçèîëîãèÿ Doris M. Hexsel, Ticiana da Costa Rodrigues, Mariana Soirefmann Ââåäåíèå Развитие представлений о строении и функциях жировой ткани способствует лучшему пониманию протекающих в ней нормальных физиологических процессов и патогенеза заболеваний, обусловленных дисфункцией липоцитов. Многие заболевания сопровождаются изменениями жировой ткани и ее перераспределением в организме. В большинстве случаев это отрицательно сказывается на внешности и доставляет переживания. В ряде исследований показана связь между тяжелым ожирением и повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Избыточное отложение жира в определенных участках тела служит важным признаком метаболических нарушений. Избыточное отложение жировой ткани в верхней части тела называют ожирением по мужскому типу, абдоминальным или висцеральным ожирением. Избыточное отложение жира в нижней части тела, т. е. на ягодицах и бедрах, называется ожирением по женскому типу, или ягодично-бедренным ожирением. Ожирение по мужскому типу по сравнению с женским приводит к более высокому риску тяжелых хронических заболеваний, однако женский тип ожирения связан с более выраженным целлюлитом. Недавнее крупное проспективное исследование, проведенное в Европе с участием 359 387 испытуемых, показало, что общее ожирение, которое оценивали по индексу массы тела (ИМТ = В/Р2, где В — вес, Р — рост), и, особенно, висцеральное ожирение, которое оценивали по окружности талии или отношению окружности талии к окружности бедер, повышает риск смерти. Как уже упоминалось, выделяют два основных типа ожирения — висцеральное и ягодично-бедренное. Хотя жировые отложения в этих двух участках в целом сходны, по ряду характеристик они все же различаются. Кроме того, избыточное накопление жира в разных участках связано с разными заболеваниями и требует разного лечения. Между жировой тканью, эндокринной и сердечно-сосудистой системами существует сложная взаимосвязь. Жировая ткань, особенно висцеральная, является своеобразным эндокринным органом, секретирующим пептидные гормоны. Жировая ткань и развитие целлюлита: анатомия и физиология A B Целлюлитом называют изменение кожи, проявляющееся неровностью ее поверхности и появлением в ней ямок (рис. 2.1). Эти изменения обусловлены силой натяжения подкожных образований, в том числе жировой ткани. Ãèñòîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå æèðîâîé òêàíè Жировая ткань состоит из клеток, называемых липоцитами, которые представляют собой множество жировых депо. При этом жировая ткань лишь на треть состоит из зрелых липоцитов. Оставшиеся две трети составляют мелкие кровеносные сосуды, нервные волокна, фибробласты и клетки-предшественники липоцитов. Между объемом кровотока на единицу веса жировой ткани и размером липоцитов существует обратная зависимость. Например, у голодающих крыс объем крови на единицу массы жировой ткани выше, чем у сытых. Однако в пересчете на отдельный липоцит объемный кровоток у сытых и голодающих животных одинаков. Существует два типа зрелых липоцитов: белые и бурые, различающиеся по цвету и функциям, кровоснабжению и иннервации. Белая жировая ткань окрашена в желтый цвет и содержит в основном белые липоциты. Бурая жировая ткань имеет коричневый цвет и состоит в основном из бурых липоцитов. В белых липоцитах весь накопленный жир сосредоточен в одной крупной капле. Эти клетки имеют шаровидную форму, что позволяет им сохранять максимальное Рис. 2.1. Типичная ягодично-бедренная локализация жировых отложений и целлюлит бедер и ягодиц: вид сзади (A) и сбоку (B) количество жира в минимальном объеме. В бурых липоцитах жир собран в многочисленные мелкие капли. Эти липоциты имеют полигональную форму, центрально расположенное ядро и более мелкие размеры, чем белые липоциты. Бурая жировая ткань появляется у плода на 20-й неделе гестации и сохраняется в течение первого года жизни, составляя 1 % от общей массы тела. У грудных и новорожденных детей отложения бурой жировой ткани можно обнаружить в разных участках, включая межлопаточную область, мышцы шеи, подмышечные впадины, пищевод в области верхней апертуры грудной клетки, пространство вокруг брюшной аорты, магистральных сосудов, трахеи и некоторых органов, включая поджелудочную железу, почки и надпочечники. Впоследствии бурая жировая ткань претерпевает морфологическую трансформацию, в процессе которой бурые липоциты утрачивают присущие им структурные и молекулярные свойства и начинают накапливать жир в виде одной капли. В результате этих изменений у взрослых бурая жировая ткань практически отсутствует. Развитие белой жировой ткани начинается в эмбриональном периоде и завершается вскоре после рождения. Белая жировая ткань локализуется в разных анатомических областях. Как уже говорилось, она представлена двумя основными депо: висцеральным и подкожным жиром, которые различаются по метаболическим и функциональным свойствам и механизмам эндокринной, паракринной и аутокринной регуляции. Распределение жировой ткани приведено в блоке 2.1. 9 10 КО РРЕК ЦИЯ КО Н Т У Р О В Т Е Л А Распределение жировой ткани ● Внутрибрюшная жировая ткань ● Жировая ткань внутренних органов (висцеральная) ● Внутрибрюшинная жировая ткань (сальник и брыжеечная жировая клетчатка) ● Забрюшинная жировая клетчатка ● Подкожная жировая ткань ❍ поверхностный слой ❍ глубокий слой Блок 2.1 Àíàòîìèÿ âèñöåðàëüíîé æèðîâîé òêàíè Согласно работам Marin с соавт., абдоминальная жировая ткань состоит из подкожной и внутрибрюшной, которые можно исследовать с помощью КТ и МРТ (рис. 2.2). Внутрибрюшная жировая ткань состоит из висцерального и внутрибрюшинного жира (сальник, брыжеечная и забрюшинная клетчатка). По данным исследований на трупах с использованием МРТ, внутрибрюшная жировая ткань подразделяется на отделы, соответствующие анатомическим ориентирам, таким как восходящая и нисходящая ободочная кишка, аорта, нижняя полая вена. В этих исследованиях показано, что объем внутрибрюшинной и забрюшинной клетчатки составляет соответственно 61–71 и 29–33 % от общего объема внутрибрюшной клетчатки. В исследовании на здоровых мужчинах среднего возраста с разным объемом жировых отложений показано, что объем забрюшинной клетчатки у тучных и худых составляет соответственно 42 и 31 % от общего объема внутрибрюшной клетчатки. Àíàòîìèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè Подкожная клетчатка делится на два слоя: поверхностный и глубокий (рис. 2.3, A, B), которые в свою очередь состоят из трех слоев жира: апикального, мантийного и глубокого (рис. 2.3, C). Эти три слоя разделены двумя слоями соединительной ткани (рис. 2.3, D). Иерархическая структура подкожной клетчатки представлена на рис. 2.4. Липоциты подкожной клетчатки образуют дольки, которые объединяются в «жемчужины», а те, в свою очередь, составляют сегменты, являющиеся частью отде- Рис. 2.2. Разрез передней брюшной стенки мужчины. Видны подкожная клетчатка и внутрибрюшная жировая ткань ла. Толщина жировой прослойки в разных участках тела неодинакова. Àïèêàëüíûé ñëîé Это тонкий слой, примыкающий к сетчатому слою дермы (рис. 2.5 и 2.6). Апикальный слой образует капсулы, которые наподобие чехла окружают потовые железы и волосяные фолликулы, сплетения кровеносных и лимфатических сосудов на границе дермы и подкожной клетчатки. Этот слой представлен желтоватыми точками, видимыми на горизонтальном срезе. Липоматозный невус — пример апикального слоя жира. Ìàíòèéíûé ñëîé Этот слой состоит из вертикально ориентированных жировых жемчужин. Внутренняя часть мантийного слоя содержит оболочку из фиброзных волокон фасции. Этот слой имеется во многих, но не во всех частях тела. Толщина его также варьирует, однако в одной анатомической области она примерно одинакова. Ãëóáîêèé ñëîé Это самый глубокий слой подкожной клетчатки. У детей, не достигших полового созревания, за исключением детей с ожирением, этот слой очень тонкий. Половой диморфизм определяет развитие и распределение жировых отложений. Размеры и форма этих отложений определяются Жировая ткань и развитие целлюлита: анатомия и физиология A B C D Рис. 2.3. (A–D) Разрез на передней поверхности верхней части бедра мужчины. Видны три слоя подкожного жира и другие подкожные структуры Отдел Сегмент «Жемчужина» Долька Липоцит Рис. 2.4. Иерархическая организация подкожной жировой клетчатки (по Klein J.A., 2000, Subcutaneous fat: anatomy and histology. In: Klein J.A., ed. Tumescent technique: tumescent anesthesia and microcannular liposuction. Mosby, 2000. С разрешения издательства Elsevier) генетической предрасположенностью и степенью ожирения. Низкая физическая активность и избыточное питание приводят к увеличению этого слоя. Ôèçèîëîãèÿ æèðîâîé òêàíè Жировая ткань выполняет сложные функции, участвуя в регуляции энергетического обмена, 11 12 КО РРЕК ЦИЯ КО Н Т У Р О В Т Е Л А Функции жировой ткани ● Депо энергии ● Терморегуляция ● Теплоизоляция ● Формирование контуров тела ● Эндокринная функция ● Синтез цитокинов и факторов роста ● Образование столовых клеток ● Депо жирных кислот для клеточных мембран ● Защита от инфекции Блок 2.2 Рис. 2.5. Поверхностный разрез кожи верхней части бедра мужчины 64 лет. Видно грыжеподобное выпячивание поверхностного слоя подкожной клетчатки Рис. 2.6. Более глубокий разрез у того же пациента и в той же области (см. рис. 2.5) модулируя пищевое поведение и метаболизм питательных веществ в других тканях. Жировая ткань не только участвует в метаболизме гормонов, например глюкокортикоидов, и других биологически активных веществ, вырабатываемых эндокринной системой, но и сама синтезирует de novo регуляторные пептиды, называемые адипокинами. Другие функции жировой ткани перечислены в блоке 2.2. Все функции белой жировой ткани можно объединить в три основные группы, во многом перекрывающиеся: обмен жиров, обмен глюкозы и эндокринные функции. Жирные кислоты хранятся в липоцитах в виде триглицеридов, которые представляют собой энергетический запас, расходующийся при недостаточном поступлении энергии. Липоциты спо- собны накапливать огромное количество триглицеридов. При голодании они расщепляются на свободные жирные кислоты и глицерин. Поступившие в кровоток свободные жирные кислоты служат источником энергии для активно функционирующих тканей, окисляясь и приводя к образованию аденозинтрифосфата (АТФ) — главного источника энергии. В печени под действием фермента глицеринкиназы молекулы глицерина принимают форму, необходимую для синтеза триглицеридов. Вновь синтезированные триглицериды включаются в состав липопротеидов очень низкой плотности и поступают в кровоток. Гидролиз и окисление обеспечивают постоянную выработку энергии во время еды, между приемами пищи и даже в период длительного голодания. Постоянная выработка энергии за счет расщепления липидов необходима для осуществления разнообразных функций, включая сокращение мускулатуры, репродукцию, рост, обеспечение жизнедеятельности клеток и поддержание температуры тела. Липоциты вносят свой вклад в обмен глюкозы, используя для этого разные механизмы. Известно, что жировая ткань вместе с другими органами (сердцем и скелетными мышцами) вырабатывает и регулирует уровень инсулинзависисимого переносчика глюкозы пептида-4, который обеспечивает транспорт глюкозы из крови в клетку для утилизации и хранения. Увеличение расщепления триглицеридов приводит к росту уровня свободных жирных кислот в крови. Жирные кислоты снижают уровень инсулина и уменьшают опосредованное инсулином угнетение образования глюкозы в печени, что способствует глюконеогенезу. Кроме того, жирные кислоты снижают чувствительность скелетных мышц к инсулину. Жировая ткань секретирует важнейшие регуляторные пептиды, включая лептин, адипсин, Óìåíüøåíèå æèðîâûõ îòëîæåíèé è ïîäòÿæêà êîæè ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîãî ëèïîëèçà Bruce E. Katz, Jason McBean Ââåäåíèå Липосакция на сегодня остается одной из самых популярных процедур косметической хирургии. Традиционную липосакцию проводят путем отсасывания подкожного жира с помощью полых металлических канюль разной длины и диаметра. Хотя для удаления жировых отложений этот метод очень эффективен, состояние кожи в месте липосакции он улучшает незначительно. При нормальной эластичности кожи традиционная липосакция дает прекрасный косметический эффект. Однако если кожа недостаточно эластична, после липосакции она может становиться морщинистой и обвисшей, что, конечно, не придает ей привлекательности. Поэтому своих пациентов мы в таких случаях предупреждаем, что после процедуры в одежде они будут выглядеть лучше, чем без одежды. Дряблость кожи служит одним из главных факторов, ограничивающих применение липосакции, и не может быть устранена только с помощью полых металлических канюль. В ответ на растущую потребность в более совершенных методах коррекции контуров тела разрабатываются все новые способы повышения безопасности и эффективности этих процедур и уменьшения восстановительного периода. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ Лазерный липолиз представляет собой последнюю разработку в области коррекции контуров тела. Первый аппарат для проведения этой процедуры (SmartLipo, Deka, США) был одобрен FDA в октябре 2006 г. и стал очень популярным как среди врачей, так и среди пациентов. После этого было выпущено много других систем для лазерного липолиза, включая дополнительную лазерную установку с длиной волны 1064 нм, а также лазеры с длиной волны 1320 нм и лазеры с непрерывной диодной накачкой разной длины волны. Еще один аппарат, SmartLipo Multiplex (SmartLipo Multiplex, Cynosure, США), излучает на двух длинах волн — 1064 и 1320 нм, последовательными импульсами в режиме 9 118 КО РРЕК ЦИЯ КО Н Т У Р О В Т Е Л А Multiplex, обеспечивая максимальное удаление жировой ткани и эффект подтяжки кожи (табл. 9.1). Аппаратура для лазерного липолиза Модель, производитель SmartLipo, Cynosure CoolLipo, CoolTouch ProLipo, Sciton LipoLite, Syneron Lipotherme, Osyris SlimLipo, Palomar SmoothLipo, Eleme SmartLipo MPX, Cynosure Лазер Nd:Yag Nd:Yag Nd:Yag Nd:Yag Диодный Диодный Диодный Nd:Yag Длина волны, нм 1064 1320 1064 и 1319 1064 980 924 и 975 980 1064 и 1320 Таблица 9.1 Рис. 9.1. Введение оптоволоконного зонда через короткие разрезы на коже Лазерный липолиз, используемый для удаления локальных жировых отложений и подтяжки кожи, практически не вызывает осложнений и требует минимального восстановительного периода. Пациентам с равномерным ожирением метод не подходит. Îïèñàíèå ìåòîäà Òåõíè÷åñêèå àñïåêòû Для проведения лазерного липолиза на коже делают короткие разрезы (рис. 9.1) и вводят в них оптоволоконные зонды диаметром 300–600 мкм, по которым в подкожную клетчатку поступает энергия (рис. 9.2). В большинстве аппаратов зонды заключены в микроканюли разной длины и диаметра (рис. 9.3). Дистальный участок зонда не закрыт канюлей и благодаря излучению проводникового гелий-неонового лазера просвечивает через кожу, что значительно повышает точность работы хирурга (рис. 9.4). Канюлю вводят через прокол диаметром 1,5 мм или разрез, сделанный скальпелем (лезвие № 11), и продвигают в подкожную клетчатку на разную глубину, разрушая жировую ткань. Разрушение жировой ткани происходит за счет фототермического и фотомеханического повреждения клеток. Лазерное излучение вызывает нагревание липоцитов и разрыв их мембраны, восстанавливает структуру коллагена подкожной клетчатки и останавливает кровотечение. Фототермическое и фотомеханическое действие лазерного липолиза проявляется следующими клиническими эффектами: Рис. 9.2. Оптоволоконный зонд Рис. 9.3. Тонкая канюля для лазерного липолиза (слева) и канюля для традиционной липосакции (справа) 1) уменьшением локальных жировых отложений вследствие нагревания и разрушения липоцитов; Уменьшение жировых отложений и подтяжка кожи с помощью лазерного липолиза Рис. 9.4. Излучение проводникового лазера, просвечи- Рис. 9.5. Лазерная коагуляция кровеносного сосуда вающее через кожу 2) подтяжкой кожи вследствие коагуляции коллагена; 3) уменьшением кровотечения и кровоподтеков после процедуры вследствие коагуляции сосудов (рис. 9.5). Îïðîñ ïàöèåíòîâ Консультирование пациентов начинается еще до того, как они попадут на прием к врачу. Когда в практику косметологической клиники внедряется новый метод лечения, важно, чтобы персонал достаточно хорошо разбирался в нем и мог рассказать о нем пациентам. Например, после беседы с хорошо осведомленным регистратором у пациента может появиться желание провести липосакцию, на которую он раньше не решался из-за ошибочного представления об этой процедуре. Регистратура — это первый пункт на пути установления контакта между косметическим хирургом и его пациентами. Перед проведением лазерного липолиза пациента можно направить к координатору или консультанту для получения необходимой информации. Профессионально выполненные информационные материалы о лазерном липолизе (например, брошюры, фотографии пациентов, сделанные до и после процедуры, видеоролики и т. д.) помогают создать у пациентов благоприятное впечатление об этой процедуре. Чтобы консультант и координатор лучше разбирались в технике лазерного липолиза, можно предложить им понаблюдать за ходом операции. Перед проведением лазерного липолиза, как и перед любой другой операцией, необходимо собрать полный анамнез, включая предшествующие хирургические вмешательства. Лазерный липолиз проводят примерно по тем же показаниям, что и традиционную липосакцию, т. е. для коррекции контуров тела у относительно здоровых пациентов. Липосакцию проводят пациентам, физическое состояние которых, по классификации Американской хирургической ассоциации, соответствует I, II, иногда — III классу. В соответствии с этой классификацией, к I классу относятся нормальные здоровые пациенты, ко II классу — пациенты с легкими системными заболеваниями, приводящими к незначительному функциональному ограничению, к III классу — пациенты со среднетяжелыми системными заболеваниями, приводящими к незначительному функциональному ограничению, к IV классу — пациенты с системными заболеваниями, представляющими постоянную угрозу для жизни и приводящими к инвалидизации, к V — пациенты в терминальном состоянии, которые независимо от хиругического вмешательства вероятнее всего погибнут в течение 24 ч. Проведение многих процедур у пациентов старше 60 лет или больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертонией и сахарным диабетом требует разрешения врача. Заболевания печени, включая гепатиты C и B и алкогольный цирроз печени, предшествующая химиотерапия и антиретровирусная терапия приводят к нарушению метаболизма лидокаина, поэтому повышают риск его побочного действия, в то время как иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет повышают риск 119
