Обструкция коронарных и периферических сосудов.
advertisement
Белялов Фарид Исмагильевич Сочетанная патология Обструкция коронарных и периферических артерий Болезнь периферических артерий Классификация БПА по Fontain Стадия I Асимптомная Стадия II Перемежающаяся хромота Стадия III Боли в покое Стадия IV Язвы, гангрена Эпидемиология сочетания ИБС и БПА n В 50% случаев перемежающейся хромоты выявляется ИБС. n Сердечно-сосудистая смертность повышается в 2-3 раза и обусловлена в основном инфарктом миокарда и мозга. Aronow WS, Ahn C. Am J Card 2001;87:1284-6. Ежегоднаяобщая общаясмертность, смертность,%% Ежегодная Риск осложнений при БПА 10 10 88 66 44 6,2 6,2 22 00 1,7 1,7 1,2 1,2 Контроль Контроль Мужчины Мужчины 3,3 3,3 Обструкция Обструкция периферических периферических артерий артерий Женщины Женщины 565 пациентов, наблюдение 10 лет Сriqui M.H. et al. N Engl J Med 1992;326:381-6. Риск осложнений при перемежающейся хромоте Частота,% % Частота, 40 40 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 55 00 38,5 38,5 19,2 19,2 17,8 17,8 3,6 3,6 без безперемежающейся перемежающейся хромоты хромоты Нефатальные Нефатальныесобытия события ссперемежающейся перемежающейся хромотой хромотой Сердечная Сердечнаясмертность смертность 1049 пациентов, наблюдение 2 года Narins CR et al. Arch Intern Med 2004;164:440-6. Причины смерти при БПА Другие ССЗ Инсульт Другие причины 99 88 20 20 63 63 ИБС Hertzer N.R. et al, 1994;Dormandy J. et al., 1989;Aronow W.S.,Ahn C.,1994. Лечение БПА n Коррекция факторов риска (курение, гипертензия, дислипидемия) n Физические нагрузки n Вазодилататоры n Дезагреганты n Анальгетики n Хирургическое лечение Aronow WS, Ahn C. Am J Card 2001;87:1284-6. Вазодилататоры n Пентоксифиллин – не показан при тяжелой стенокардии и инфаркте миокарда. n Альпростадил – не показан в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда. n Цилостазол – ингибитор ФДЭ, не показан при сердечной недостаточности. Лечение ИБС n Бета-блокаторы n Антагонисты кальция n Нитраты n ИАПФ n Статины n Дезагреганты (аспирин, клопидогрель) Aronow WS, Ahn C. Am J Card 2001;87:1284-6. Дигидропиридиновые антагонисты кальция n Не влияют на фиксированный стеноз n Возможен «синдром обкрадывания» n Не изменяют достоверно длительности безболевой ходьбы Aronow WS, Ahn C. Am J Card 2001;87:1284-6. Статины При лечении статинами смертность снизилась на 2.2% - нужно пролечить 45 пациентов, чтобы предупредить 1 смерть. Leng GC et al. Lipid-lowering for lower limb atherosclerosis (Cochrane Review). 2000. Статины и длительность ходьбы При лечении 40 мг/сут симвастатином через 6 мес длительность ходьбы увеличилась на 90 метров по сравнению с плацебо (P <0.005). Mondillo S et al. Am J Med 2003;114:359-64. ИАПФ Лечение рамиприлом 4.5 года ассоциировалось со снижением на 6% риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Нужно пролечить 17 больных для предупреждения 1 события. HOPE. N Engl J Med 2000;342:145-53. Бета-блокаторы. Противопоказания. Абсолютные § § Выраженная брадикардия (АВБ IIII-III, СССУ) Тяжелая, нестабильная левожелудочковая недостаточность Относительные § § § Бронхообструктивные заболевания Тяжелая депрессия Болезни периферических артерий ACC/AHA, 2002 Адренергическая регуляция сосудов Норадреналин Aдреналин ββ1-рецепторы 1-рецепторы ββ2-рецепторы 2-рецепторы αα1-рецепторы 1-рецепторы Не влияют на артерии Дилатация артерий Сужение артерий Бета-блокаторы. Польза или риск? Бета-блокаторы и коронарные события Применение бета-блокаторов ассоциировалось со снижением на 53% новых коронарных событий Aronow WS, Ahn C. Am J Card 2001;87:1284-6. Снижение побочных эффектов n Титрование дозы n Малые дозы n Наиболее селективные бета-блокаторы Aronow WS, Ahn C. Am J Card 2001;87:1284-6. Дозы бета-блокаторов и летальность после инфаркта миокарда Стандартные дозы Малые дозы 00 Снижениелетальности, летальности,%% Снижение -18 -18 -20 -20 -40 -40 -67 -67 -60 -60 -80 -80 Barron HV et al. Arch Intern Med 1998;158:449-53. Индекс селективности бета-блокаторов Карведилол Карведилол 0,7 0,7 Метопролол Метопролол 4,2 4,2 Бисопролол Бисопролол 15,6 15,6 Небиволол Небиволол 40,7 40,7 00 10 10 20 20 30 30 40 40 Индекс Индексселективности селективности(b1/b2) (b1/b2) Brixius K. Br J Pharmacol. 2001;133(8):1330-8. 50 50 Классификация бета-блокаторов Нелесективные Пропранолол Надолол Бета1-селективные Метопролол Высоко бета1-селективные Небивалол Бисопролол Стенокардия напряжения «Несколько исследований и мета-анализов показало, что бета-блокаторы снижают смертность и реинфаркты на 20-25% у пациентов, перенесших инфаркт миокарда» ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina. Перенесенный инфаркт миокарда «В целом, польза от бета-блокаторов при вторичной профилактике инфаркта миокарда значительно перевешивает риск возможных побочных эффектов» Everly MJ et al. Ann Pharmacother. 2004;38(2):286-93. Назначение бета1-блокаторов при БПА n Высокий риск инфаркта миокарда и сердечной летальности n Нет ишемии ног в покое (III-IV стадия) n Информирование пациента n Высокоселективные препараты n Титрование дозы Спасибо за внимание!
