БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
advertisement
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Автор: К.А. Садоха – канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО МИГРЕНЬ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Учебно-методическое пособие для врачей Минск 2006 Введение Головные боли сопровождают человека с древнейших времен. Они широко распространены во всех странах, составляют от 10-12 до 50% и более среди населения. Это одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу. Вторым по частоте видом первичной (идиопатической) головной боли (цефалгии) является мигрень. Это хроническое состояние с непредсказуемыми, остро возникающими приступами головной боли. Современное название болезни – migraine – это искажение предложенного Галеном во II веке н.э. термина hemikrania (греч.) – боль половины черепа. Автор подчеркнул этим одну из наиболее характерных клинических особенностей мигрени – одностороннюю, “половинную” локализацию головной боли. Интерес к ее изучению в последние годы связан с актуальностью, клинической значимостью проблемы, широкой распространенностью заболевания. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах, мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным до 30% населения. У большинства пациентов мигрень возникает в первые три десятилетия жизни, часто – в возрасте 17-25 лет (около 70% случаев). При этом у женщин приступы мигрени регистрируются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Распространенность заболевания среди населения, максимальная представленность мигрени среди лиц трудоспособного возраста, существенные материальные затраты, связанные с временной потерей трудоспособности и оплатой лечения делают эту болезнь не только медико-биологической, но и серьезной социально-экономической проблемой. В течение последнего десятилетия вопросы патогенеза и терапии мигрени являются предметом широкой и оживленной дискуссии, изучения и клинической проверки, вовлекают в свою орбиту неврологов, фармакологов, нейрофизиологов. Эти проблемы в настоящее время исследуют многие лаборатории, научные центры, институты за рубежом и в нашей стране. Патогенез Многие механизмы головной боли при мигрени до конца не изучены. Для возникновения приступа необходимо взаимодействие множества факторов, прежде всего: нейрогенных, сосудистых, метаболических. На протяжении почти всего двадцатого столетия внимание исследователей сфокусировано на изучении двух основных теорий заболевания – сосудистой и нейрогенной. Согласно сосудистой теории, предложенной в конце 30-х годов H.G. Wolff, мигрень рассматривается как внезапно развивающийся генерализованный “срыв” вазомоторной регуляции, который проявляется лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. Спазм иннервированных церебральных артерий вследствие неврогенной стимуляции или под влиянием других провоцирующих факторов (перемена погоды и т.д.) приводит к снижению церебрального кровотока с ишемией мозга. В результате локальной гипоксии, ацидоза и других изменений в мозговой ткани при ее ишемии неиннервированные паренхиматозные артерии расширяются, реагируя, таким образом, на вазодилатации метаболические паренхиматозных нарушения. сосудов Как и следствие снижения локальной сопротивления периферических артерий возникает локальное расширение иннервированных интра- и экстракраниальных сосудов на стороне головной боли, что и соответствует клинической фазе цефалгии. Таким образом, во время приступа мигрени последовательно сменяют друг друга 4 фазы вазомоторных нарушений: спазм, преимущественно интрацеребральных и ретинальных сосудов; дилатация экстрацеребральных артерий; отек сосудистой стенки; обратное развитие этих изменений. Как правило, это происходит у людей, имеющих врожденную нейроваскулярную нестабильность. Кроме этого, изменения нейрогенной регуляции проявляются расширением артерио-венозных шунтов и “обкрадыванием” капиллярной сети, что приводит к ишемической гипоксии, переполнению венозных сосудов кровью, их избыточному растяжению, что является дополнительным фактором в генезе головной боли. Исходя из нейрогенной концепции, ведущее значение в развитии мигрени принадлежит дисфункции центрального, периферического и вегетативного звеньев нервной системы. Современные исследователи полагают, что центральные механизмы функционированием (противоболевой) возникновения ноцицептивной систем. Известно, цефалгии (болевой) что и связаны с антиноцицептивной проведение ноцицептивной информации находится под контролем эндогенных противоболевых структур. Ноцицептивную систему составляют нейроны медиальной области промежуточного и среднего мозга, моста, продолговатого и спинного мозга, сенсорные проводники от периферических рецепторов до соответствующих центров коры, составляющие чувствительные системы тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Существует патофизиологическая теория Г.Н. Крыжановского (1999), согласно которой болевые синдромы возникают как возбуждения, результат состоящего формирования из гиперактивных генератора патологического ноцицептивных нейронов. Нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами приводит к развитию стойких болевых симптомов, в частности, цефалгии. Особое значение придается дисфункции лимбической системы, гипоталамуса и ретикулярной формации. Показано, что у больных мигренью наследуется повышенная готовность гипоталамической системы отвечать стрессовой вегетативно-сосудистой реакцией на определенные внешние раздражители. Данные позитронной эмиссионной томографии позволили высказать предположение о том, что обнаруживаемые во время приступа мигрени изменения мозгового метаболизма и кровотока связаны с существованием “мигренозного генератора” в стволе головного мозга. Область максимальных изменений нейрональной активности совпадала с анатомической локализацией важных структур антиноцицептивной системы – дорсального ядра шва и голубого пятна. Голубое место (locus coeruleus) – это центр, координирующий многие автономные функции. Показано, что в ходе приступа мигрени наступает патологическая активация locus coeruleus и выходящих из него адренергических волокон, сужение сосудов головного мозга, а вторично – активация серотонинергической системы и центров, контролирующих боль. При этом сужение сосудов наиболее распространяющейся выражено олигемии в зоне (снижения возникновения регионального ауры и церебрального кровотока) – в затылочной области. Стимуляция дорсального ядра шва вызывает увеличение церебрального поддерживают гипотезу кровотока. о роли В совокупности ростральных эти стволовых данные структур в формировании приступов мигрени. Существует концепция “пароксизмального мозга” А.М. Вейна (1999), согласно которой ведущая роль в патогенезе пароксизмальных головного мозга, расстройств а именно принадлежит нарушению неспецифическим баланса системам активирующей и синхронизирующей систем. К активирующей системе относятся ретикулярная формация среднего мозга и лимбическая система: основными медиаторами в этой системе являются возбуждающие аминокислоты – глутамат и аспартат. Синхронизирующая система включает ретикулярную формацию продолговатого мозга и моста, неспецифические ядра таламуса: основным медиатором в этой системе является ГАМК. Несомненна и доказана при мигрени вегетативная дисфункция постганглионарного звена, которую выявляют практически у всех больных, хотя мнения о роли симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) достаточно противоречивы. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что для межприступного периода мигрени характерны избыточная центральная норадренергическая активация и гипофункция сегментарных отделов симпатической нервной системы, а для ранней фазы приступа мигрени типичны активация периферической симпатической нервной системы и снижение активности центральной катехоламинергической системы. Исследования последних двух десятилетий уточнили нейрональные механизмы возникновения ауры и головной боли. В соответствии с нейрососудистой теорией мигрени в основе ауры лежит нейрофизиологический феномен распространяющейся депрессии (РД), описанный еще в 1944 году Leao A. Полученные данные поставили под сомнение первичный характер сосудистых изменений и легли в основу утверждения, что сосудистые изменения вторичны и инициируются нейрогенными механизмами (Olesen J. и соавт., 1992). Стимуляция коры головного мозга в эксперименте вызывает возбуждение, сменяющееся подавлением нейрональной активности. Возникающая в затылочной области коры головного мозга волна деполяризации корковых нейронов перемещается в передние области с постоянной скоростью 2-3 мм/мин. Симптомы ауры появляются на фронте этой волны, а вслед за ней происходит снижение регионарного церебрального кровотока (РЦК) в артериолах по конвекситальной поверхности. Полагают, что РД останавливается, достигнув центральной борозды, первичной зрительной коры, поэтому самой частой является зрительная аура. Механизм смены ауры головной болью остается неизвестным. Возможно, РД вызывает стимуляцию каудального ядра тройничного нерва путем вовлечения корково-подкорковых связей с ноцицептивными центрами при смене коркового возбуждения торможением. Показано, что распространяющаяся депрессия нейрональной активности затылочной области коры головного мозга перед приступом головной боли наблюдается у пациентов как с аурой, так и без нее, однако РД и изменение церебрального кровотока у пациентов без ауры остаются субклиническими. Распространение РД по вентральной области мозга с активизацией тригемино-васкулярной системы вызывает головную боль. После того как кортикальная распространяющаяся депрессия остановилась, РЦК остается сниженным еще в течение 2-6 часов. В это время не отмечается неврологических симптомов, а пациент страдает от головной боли. Таким образом, в рамках этой теории сосудистые изменения вторичны по отношению к гипервозбудимости мозга и кортикальная распространяющаяся депрессия является нейрофизиологическим феноменом, способным вызывать гиперчувствительность нейронов тройничного комплекса со снижением порога возбудимости тригемино-васкулярной системы. При этом функциональная недостаточность эндогенных антиноцицептивных систем мозга (большого ядра шва) является значимым механизмом, облегчающим развитие центральной сенсибилизации тригемино-васкулярной системы. Таким образом, для объяснения поддержания и усиления головной боли при мигрени была предложена тригемино-васкулярная теория (Moskowitz М.А. и соавт., 1984) асептического нейрогенного воспаления, в соответствии с которой при спонтанном приступе мигрени возникают потенциалы в стволовых структурах мозга, что вызывает активацию тригемино-васкулярной системы с выделением в стенку краниальных сосудов вазодилататорных пептидов (кальцитонин-генсвязанный пептид, субстанция Р и нейрокинин А), способствующих их расширению, повышенной проницаемости и, как следствие, развитию в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли. Некоторые клинические аспекты мигрени объясняются анатомическими особенностями тригемино- цервикального комплекса, включающего каудальное ядро тройничного нерва и задние рога сегментов С1-С2. При мигрени локализация болевых ощущений не всегда ограничивается областью иннервации тройничного нерва или шейных корешков вследствие анатомического перекрытия зон иннервации. Этим фактором отчасти объясняется распространенность головной боли при мигрени и ее иррадиация в затылочную область. В настоящее время клинические особенности приступа мигрени лучше всего объясняет серотониновая теория. Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5НТ) является одним из основных факторов поддержания тонуса сосудов. Это биогенный амин с выраженными вазоконстрикторными свойствами. Серотонинергическая нейрональная система представлена многочисленными нейронами ядер центрального серого вещества, шва ствола, среднего мозга и широкой сетью аксонов, проецирующихся в различные структуры головного и спинного мозга. Эти структуры ЦНС традиционно рассматриваются как одно из главных звеньев эндогенной болеутоляющей системы. Известно, что серотонинергические нейроны шва среднего мозга иннервируют сосуды, а их активность влияет на интенсивность мозгового кровотока. Интересную теорию сформулировал Ф. Сикутери. В стволе мозга имеются нейрональные центры, которые проявляют тормозящее действие на боль. Это так называемая антиноцицептивная система, в которой освобождаются специальные противоболевые медиаторы, а именно – эндорфин и энкефалин. Была им сформулирована “серотониновая теория” мигрени, согласно которой при мигрени имеется генетически обусловленный дефект перемены серотонина в зрительном бугре. Он частичный и проявляется периодически под влиянием различных нагрузок приступами мигрени. Снижение уровня 5-НТ в ЦНС приводит к дисфункции эндогенной серотонинергической антиноцицептивной системы, нарушению центральной регуляции болевой чувствительности. У человека 90% 5-НТ содержится в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Остальной серотонин находится в тромбоцитах и ЦНС. Тот факт, что при распаде, агрегации тромбоцитов (ТР) из них высвобождается серотонин, позволяет рассматривать ТР как периферическую модель серотонинергических нейронов. Предполагается, что в первой фазе приступа мигрени из тромбоцитов высвобождается серотонин, а тучные клетки выделяют гистамин и протеолитические ферменты. Повышение уровня серотонина способствует вазоконстрикции. Характерная для этого этапа приступа мигрени (фаза ауры) очаговая неврологическая симптоматика появляется вследствие вазоконстрикции церебральных сосудов и снижения кровотока в отдельных участках мозга. Серотонин и гистамин увеличивают проницаемость капилляров, что способствует транссудации плазмокининов. Сочетанное действие плазмокининов и серотонина на рецепторы стенок артерий снижают порог их чувствительности к боли. На увеличение уровня серотонина организм отвечает повышенным поступлением в кровь моноаминоксидазы (МАО) для его дезаминирования. Вследствие нерегулируемого разрушения серотонина уровень его в плазме и ЦНС значительно падает. Это, в свою очередь ведет к снижению тонуса сосудов, преимущественно внечерепных, замедлению в них кровотока, их избыточному растяжению, периваскулярному отеку, раздражению болевых рецепторов. В отличие от внутримозговых эти сосуды обильно снабжены болевыми рецепторами. Затем уровень серотонина постепенно возвращается к норме и приступ заканчивается. Итальянские исследователи подтвердили, что при постменопаузальном синдроме в условиях возрастающего катаболизма и/или снижения синтеза серотонина в мозге появляется более высокая предрасположенность пациенток к мигрени. Обсуждаются два механизма действия 5-НТ при мигрени: 1) периферическое действие на серотониновые рецепторы церебральных и экстрацеребральных сосудов; 2) центральное действие в качестве нейротрансмиттера для проведения болевого импульса. В последнее время активно изучаются различные типы и подтипы серотониновых рецепторов. Открыты специфические подтипы 5-НТ1рецепторов, локализованные в церебральных сосудах и сенсорном ядре тройничного нерва. антимигренозных В средств патогенезе мигрени принимают и участие механизмах лишь действия некоторые из серотониновых рецепторов. Так, агонисты 5-НТ1-рецепторов купируют приступ или модулируют активность серотонинергических нейронов. Почти все неблагоприятные эффекты серотонина на сосудистую систему опосредуются рецепторами 5-НТ2-подтипа. В сосудистом русле 5-НТ2-рецепторы обнаружены в гладкомышечных клетках средней оболочки кровеносных сосудов и в тромбоцитах циркулирующей крови. Стимуляция этих рецепторов приводит к выраженной вазоконстрикции. Поэтому препараты для профилактики приступов мигрени – антагонисты 5-НТ2-рецепторов. К тому же исследования последних лет показывают, что стимуляция активирует 5-НТ2В/2С-рецепторов липооксигеназный и циклооксигеназный пути воспаления и приводит к снижению порога чувствительности, гипералгезии. Наиболее вероятно, что средства для профилактики мигрени действуют через 5-НТ2В/2С-рецепторы, располагающиеся на эндотелии церебральных сосудов. Выяснено, что эндотелиальные 5-НТ2В/2С-рецепторы тесно связаны с функцией NO-синтазы и регулируют локальное выделение оксида азота (NO). Высказывается мнение, что NO играет ключевую роль в патогенезе болезни, так как вызывает дилатацию интра- периваскулярных воспаления, с нейрональной и экстракраниальных чувствительных выделением NO-синтазы. волокон вазоактивных Показано сосудов, с прямую инициацией нейропептидов, прямое активацию нейрогенного с цитотоксическое активацией действие моноксида азота на нейроны тройничного комплекса, центральные болевые и противоболевые структуры. Наиболее вероятным представляется предположение, что эндотелий – зависимое выделение NO запускает ряд механизмов с более медленным каскадом реакций, конечным итогом которых является головная боль. В эксперименте установлено, что для больных мигренью характерна гиперчувствительность дофаминовых рецепторов, а активность дофаминергической системы модулируется серотонинергической. Гипофункция дофаминергической нейромедиаторной системы с последующим развитием гиперчувствительности дофаминовых рецепторов может быть вторичной и обусловлена снижением уровня серотонина в ЦНС. Одним из ключевых аспектов изучения мигрени является выяснение механизмов ее наследования. Известно, что у родственников больных мигренью это заболевание встречается значительно чаще, чем в популяции. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания у детей достигает 60-90% (тогда как в контрольной группе – 11%). В 2/3 случаев мигрень передается по линии матери, в 1/3 – по линии отца. Механизм описанных явлений не совсем ясен: одни авторы указывают на преобладание доминантного, другие – рецессивного типа наследования. Высказывается предположение, что наследуется не сама болезнь, а дефект функционирования эндогенных нейромедиаторных систем частности, (в недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина) и предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. Наиболее многообещающие данные о генетической предрасположенности к развитию мигрени получены при исследовании одного из наиболее редких ее вариантов – аутосомно-доминантной семейной гемиплегической мигрени. При семейной гемиплегической мигрени выявлена мутация в гене α1А – cубъединицы кальциевого канала (CACNALA), локализованного в коротком плече хромосомы 19 (19р13). Поскольку приток кальция в клетку играет ключевую роль в синаптической передаче, мутация, нарушающая функционирование кальциевых каналов, может приводить к изменению выброса нейротрансмиттеров, ответственных за развитие приступа мигрени. В частности, показано, что Р-тип кальциевых каналов ответственен за выделение серотонина. локализованного на Показано, хромосоме что 19р13.1 мутация и гена определяющего CACNALA, состояние церебральных специфических P/Q-типа кальциевых каналов, ответственна за возникновение не только этой формы мигрени, но и мигрени с аурой, без ауры, а также ряда других болезней, называемых “каналопатиями”. Необходимы дальнейшие исследования клеточных механизмов, лежащих в основе центральной нейрональной гипервозбудимости. В частности отмечена связь между мигренью и митохондриальной патологией. Наследование заболевания преимущественно по материнской линии, более высокая частота мигрени у пациентов с митохондриальной патологией позволили высказать предположение о роли мутаций митохондриальной ДНК в развитии отдельных форм мигрени. Однако прямых доказательств данной гипотезы в настоящее время нет. Предполагается, что при мигрени понижено внутриклеточное содержание магния, дефицит которого может привести к дисфункции митохондрий или вызвать нестабильность клеточной мембраны иными механизмами. Таким образом, определенно установлено, что в основе мигрени лежит сложный комплекс взаимоотношений между центральной нервной системой и мозговыми сосудами с нарушением равновесия ноцицептивных и антиноцицептивных структур, со снижением активности противоболевой системы; особенностями функционального состояния образований тройничного комплекса, в том числе, тройничного нерва, иннервирующего крупные артерии мозга и твердой мозговой оболочки; с вегетативной недостаточностью и связанной с ней денервационной гиперчувствительностью сосудов к экзогенным и эндогенным (гормоны, простагландины, биогенные амины, др.) воздействиям, с недостаточностью регуляции метаболизма моноаминов мозга и дисфункцией тромбоцитов. Из вышеизложенного можно заключить, что ни один отдельно взятый фактор не может быть полностью ответственным за формирование мигрени. По всей видимости, это заболевание полиэтиологично, и требуются дальнейшие исследования и уточнения в этой области. Провоцирующие факторы Наиболее частые факторы риска развития приступов мигрени (триггеры): 1) психогенные: тревога, беспокойство, депрессия, положительные или отрицательные эмоции, стресс, послестрессовый период (отпуск, выходные дни); 2) физическое напряжение, переутомление, путешествия (поезд, машина, самолет, судно), качели, внезапное изменение образа жизни, курение сигарет; 3) факторы окружающей среды метеорологические [определенные и климатические условия, высокая или низкая температура воздуха, большая высота, пребывание в душном помещении, яркий мерцающий свет, визуальная стимуляция (телевизионный или компьютерный экран, колебание взволнованной воды в лучах солнца, флуоресцентное освещение), шум, острые запахи]; 4) изменение гормонального фона (предменструальные дни, период менструации, постменопаузальный период, прием оральных контрацептивов, гормональная заместительная терапия); 5) применение препаратов, активно влияющих на состояние сосудов (нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, эстрогены, др.); 6) нарушение формулы или продолжительности сна; 7) диетические: некоторые пищевые продукты (шоколад, сыр, какао, кофе, китайские блюда, крепкий чай, орехи, яйца, копчености, сельдерей, цитрусовые, помидоры, др.), алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво), голод или избыточное питание; 8) разнообразные: черепно-мозговая травма, соматические хронические заболевания, артериальная гипертензия; довольно часто мигрень сочетается с семейно-наследственными формами артериальной гипотензии и дискинезией желчевыводящих путей (“синдром трех близнецов”), др. Классификация В 2003 году Международным обществом по изучению цефалгии принято второе переработанное и дополненное издание Международной классификации головной боли (МКГБ). Среди первичных цефалгий в новой классификации наибольшее число изменений коснулось мигрени. Международная классификация мигрени (2003 г.). 1. Мигрень. 1.1. Мигрень без ауры. 1.2. Мигрень с аурой. 1.2.1. Типичная аура с мигренозной ГБ. 1.2.2. Типичная аура с немигренозной ГБ. 1.2.3. Типичная аура без ГБ. 1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (два субтипа). 1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень. 1.2.6. Базилярный тип мигрени. 1.3. Детские периодические синдромы – предшественники мигрени. 1.3.1. Циклическая рвота. 1.3.2. Абдоминальная мигрень. 1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей. 1.4. Ретинальная мигрень. 1.5. Осложнения мигрени. 1.5.1. Хроническая мигрень. 1.5.2. Мигренозный статус. 1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта. 1.5.4. Мигренозный инфаркт. 1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка. 1.6. 1.6.1. Возможная мигрень. Возможная мигрень без ауры. 1.6.2. Возможная мигрень с аурой. 1.6.3. Возможная хроническая мигрень. Краткая характеристика форм мигрени и ее клинических проявлений Сущность заболевания заключается в периодичном проявлении приступов боли со знаменательными клиническими свойствами. Мигрень характеризуется стереотипными приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Клинические проявления мигренозного приступа подразделяются на четыре фазы, большинство из которых незаметно переходят одна в другую на протяжении всей атаки. I фазу (продромальный период или отдаленные предвестники) испытывают 50% больных. Симптомы ее возникают скрытно и развиваются медленно на протяжении 24 часов. Характеризуется различными умеренно выраженными эмоциональными и вегетативными нарушениями в виде плохого настроения, обостренного или сниженного восприятия, раздражительности, общего беспокойства. Клиническая картина довольно часто включает общую вялость, сонливость, разбитость, снижение работоспособности, чрезмерную зевоту; в ряде случаев бывают жажда, избирательное отношение к различным продуктам питания, тяга к конкретной пище (особенно сладкой). Чаще эти симптомы выявляются только при целенаправленном опросе пациента. II фаза (аура) – различные очаговые неврологические симптомы преходящего характера, предшествующие головной боли. Зрительные нарушения являются наиболее частыми при мигренозном приступе с аурой. В типичных случаях пациент видит вспышки света (фотопсии), мерцающие зигзагообразные линии. Сенсорные симптомы могут возникать в виде покалывания, чувства “ползания мурашек”, онемения конечностей, которые могут появляться в 4-5-м пальцах кисти с распространением по локтевой поверхности верхней конечности в околоротовую область, к языку – так называемый дигито-лингвальный синдром, довольно характерный для мигрени. Могут быть дисфазии и другие речевые расстройства, которые вызывают сильный стресс у больного. В новой МКГБ из самой рубрики “мигрень с аурой” изъяты офтальмоплегическая мигрень, а из диагностических критериев типичной ауры – параличи и парезы. Эти двигательные расстройства относят теперь только к гемиплегической мигрени. Иногда бывают шум в ушах, головокружение и другие расстройства. Продолжительность этих симптомов обычно не менее 4-х и не более 60 минут. III фаза (головная боль) – один из основных и наиболее часто встречаемых признаков мигрени, возникает не позднее, чем через 60 минут после ауры. Головная боль обычно постепенно нарастает, пульсирующего характера, чаще локализуется в одной половине головы, но может быть и двусторонней. Характерно чередование стороны цефалгии. Во время болевой фазы большинство больных лежат в затемненной комнате, плохо переносят световые (фотофобия) и звуковые (фонофобия) раздражители. Головная боль усиливается при движении, физическом и эмоциональном напряжении. Это наиболее стойкий симптом мигрени, длится от 2 до 72 часов. Михаил Булгаков, имевший медицинское образование, в своем знаменитом романе “Мастер и Маргарита” дал точное описание “ужасной, непобедимой болезни гемикрании, при которой болит полголовы”. Грозный римлянин, прокуратор Иудеи Понтий Пилат, охваченный приступом мигрени, видел спасение от нее только в порции яда. За тысячелетия человечество изобрело и другие способы облегчения боли, но симптомы остались прежними. Возможна IV (завершающая) фаза. У некоторых пациентов возникают эмоциональная активация и эйфория. В большинстве случаев боль постепенно уменьшается, возникает общая слабость, вялость, разбитость, сонливость, которые продолжаются от нескольких часов до суток. Затем наступает сон. После сна самочувствие нередко нормализуется до наступления очередного приступа. Мигрень без ауры встречается чаще всего (около 80% случаев). Для этой формы заболевания характерно отсутствие или слабая выраженность второй фазы. В остальном, ее клинические проявления соответствуют классической мигрени. Диагностика ее, особенно в случаях однотипных пароксизмов, учитывая специфичность клиники заболевания не вызывает особых затруднений. Тем не менее, для ее дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами цефалгий Международным обществом по изучению головной боли предложены диагностические критерии мигрени без ауры. Диагностические критерии мигрени без ауры: I. Наличие не менее 5 стереотипных приступов в анамнезе, соответствующих нижеперечисленным критериям. II. Длительность головной боли от 4 до 72 часов (без лечения или при неудовлетворительной терапии). III. Головная боль имеет не менее двух из нижеследующих характеристик: 1. Пульсирующий характер. 2. Односторонняя локализация. 3. Умеренная или значительная интенсивность (нарушает повседневную деятельность, усиливается при выполнении обычной физической нагрузки: подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, беге и т.д.). IV. Головная боль сочетается с одним из нижеперечисленных симптомов: 1. Тошнота и/или рвота. 2. Свето- и/или звукобоязнь. V. Анамнез, данные объективного осмотра, детального параклинического обследования позволяют исключить другую форму головной боли, не выявляют признаков органического заболевания, способного имитировать мигрень. Мигрень с аурой встречается значительно реже (не более 20% случаев). Мигрень с типичной аурой наблюдается в 15-18% случаев и характеризуется наличием ауры со зрительными нарушениями, дефектами поля зрения. Часто сверкающие образы сменяются выпадением участка поля зрения, иногда до его половины (гемианопсия). Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот. Лишь у 10-15% пациентов боль возникает на той же стороне. У большинства больных при повторных приступах зрительные ауры такие же. Это наиболее частая типичная аура при мигрени. Диагностические критерии этой формы соответствуют критериям мигрени без ауры, но добавляются дополнительные критерии, характеризующие ауру. Диагностические критерии мигрени с аурой: I. Наличие в анамнезе, по крайней мере, 2-х приступов с характерными симптомами ауры, соответствующей нижеследующим характеристикам. II. Не менее 3-х из нижеуказанных четырех признаков: 1. Полная обратимость свидетельствующих о одного локальной или более кортикальной симптомов и/или ауры, стволовой дисфункции. 2. Продолжительность одного симптома ауры не должна превышать 60 минут; при наличии нескольких симптомов ауры время ее увеличивается прямо пропорционально. 3. Длительность “светлого” промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут; в случаях пролонгированной ауры цефалгия может развиваться во время ауры. 4. Наличие, по крайней мере, одного симптома ауры, развивающегося постепенно более чем за 4 минуты, или 2 и более симптомов ауры, которые последовательно развиваются один за другим. III. Наличие характерной головной боли, соответствующей критериям мигрени без ауры. IV. История заболевания, данные физикального и неврологического обследований не выявляют признаков симптоматического характера головной боли. В новой МКГБ введена новая подрубрика “типичная аура с немигренозной головной болью”, когда приступ цефалгии начинается в период типичной ауры или следует за ней в пределах 60 минут и ее характер не соответствует необходимым критериям мигрени без ауры. Типичная аура без головной боли (обезглавленная мигрень) проявляется наличием продромы и локальных, чаще всего зрительных нарушений без фазы головной боли; продолжительность – до 20 минут. В последующем эта форма, как правило, трансформируется в классическую мигрень. Семейная форма гемиплегической мигрени – один из редких клинических вариантов гемикрании. Характеризуется наличием у членов семьи в момент приступа головной боли кратковременной слабости или нарушения чувствительности в противоположных конечностях; иногда сопровождается полной или частичной дисфазией. По клинической картине напоминает мигрень с аурой, за исключением облигатного наличия в структуре ауры гемипареза, а также идентичного заболевания у ближайших родственников. Заболевание генетически неоднородно. Помимо классического доминантного типа наследования, установлена связь с мутацией в хромосоме 19р13. Редкая нозология – семейная гемиплегическая мигрень (CADASIL) с семейным анамнезом мигрени с аурой или без нее, с инфарктами мозга, прогрессирующим неврологическим дефицитом, развитием деменции; при ней определяется дефект хромосомного локуса (19q21). Могут наблюдаться как семейные, так и спорадические случаи гемиплегической мигрени. Спорадическая гемиплегическая мигрень отличается от семейной отсутствием аналогичной патологии среди родственников первой или второй линии. Базилярный тип мигрени. Аура при этой форме определяется вовлечением в патологический двусторонним процесс бассейна нарушением зрения, основной шумом в артерии ушах, и проявляется головокружением, нарушением равновесия; может наблюдаться кратковременное расстройство сознания и другие симптомы. Ретинальная мигрень проявляется преходящей слепотой на один или оба глаза вследствие преходящего нарушения кровообращения в системе ветвей центральной артерии сетчатки глаза. Согласно новой классификации выделяются периодические синдромы детского возраста (предшественники мигрени). 1.3. Детские синдромы, предшествующие мигрени: 1.3.1. Циклическая рвота (повторные стереотипные приступы рвоты не меньше четырех раз за час). 1.3.2. Абдоминальная мигрень (приступы болей по средней линии живота длительностью от 1 до 72 часов). 1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение. 1.5. Осложнения мигрени: 1.5.1. Хроническая мигрень для пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, возникают 15 или более дней в месяц на протяжении не менее трех месяцев без злоупотребления обезболивающими или другими препаратами, т.е. не имеют абузусной цефалгии. 1.5.2. Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, адинамией со светлыми промежутками не более 4-х часов; может быть один тяжелый и продолжительный приступ длительностью более 72 часов, несмотря на проводимую терапию. Он требует госпитализации и неотложной помощи. 1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта. Это отдельная подрубрика для форм мигрени с пролонгированной (до 3-7 суток) аурой. При этом не выявляется признаков инфаркта мозга; головная боль развивается во время ауры. 1.5.4. Мигренозный инфаркт. В последнее время доказано, что в редких случаях приступ мигрени заканчивается развитием инфаркта мозга, что приводит к развитию очаговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 3-х суток и не всегда бывает обратимой. 1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка. Приступ мигрени может провоцировать эпилептический припадок: а) при мигрени без ауры у детей; б) во время типичной мигренозной ауры; в) при базилярной мигрени; г) при осложнении мигрени инфарктом мозга возможно развитие эпилепсии. Во втором издании МКГБ выделена новая рубрика – “возможная мигрень”. Этот термин используется для первичной диагностики при наличии атипичных приступов мигрени или при недостаточном количестве критериев для постановки диагноза, или при отсутствии необходимого числа мигренозных приступов в анамнезе. Для окончательного диагноза у этих больных необходимо дообследование или дальнейшее наблюдение. В Международной классификации выделены “сигналы опасности” при головной боли, вызывающие подозрение на структурное поражение. Симптомы “тревоги” при мигрени: I. Внезапная интенсивная (“громоподобная”) головная боль с ощущениями “удара” в затылочной области, “разлитого кипятка” в голове (субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная геморрагия). II. Возникновение и нарастание цефалгии при кашле, чихании, после физического напряжения, сексуальной активности, натуживания (повышение внутричерепного давления). III. Головная боль – причина ночных пробуждений, усиление ее при изменении положения головы и тела (опухоль, атака кластерной головной боли, др.). IV. Появление сопутствующих симптомов в виде икоты, тошноты, рвоты по утрам, температуры, положения головы головокружения, и тела, усиливающегося стабильной очаговой при смене неврологической симптоматики. V. Наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне. VI. Возникновение иных по характеру, необычных для пациента цефалгий; прогредиентно нарастающая головная боль во времени: в течение часовдней (менингит, энцефалит), дней-недель (опухоль, височный артериит). VII. Возрастной дебют заболевания в 50 лет и старше. Наличие вышеуказанных симптомов указывает на структурную головную боль. При их возникновении необходимо детальное неврологическое обследование, проведение нейрорадиологических методов для исключения текущего органического процесса. Предлагается схема обследования больного с головной болью (в помощь практическому врачу): 1. Уточнение анамнеза: дата приступов, время суток возникновения, характер головной боли, ее интенсивность, периодичность, локализация, продолжительность, сопровождающие цефалгию симптомы, влияние физической и эмоциональной нагрузки, другие провоцирующие факторы, лекарственный препарат и его доза, который купировал приступ. Для отработки тактики лечения больным рекомендуется ведение специального дневника, в котором они должны отразить вышеуказанные особенности приступов, как и при других пароксизмальных состояниях. 2. Соматическое и неврологическое исследование. Выявление соматических нарушений может подсказать этиологию головной боли, а неврологических симптомов – указать на большую вероятность структурного поражения. 3. Диагностические методы исследования. На основании данных Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии было показано, что ЭЭГ не является необходимым рутинным методом обследования пациентов с головной болью и в связи с доступностью методов нейровизуализации не рекомендуется для исключения структурных поражений головного мозга. В то же время, применение этого метода целесообразно при подозрении на эпилептический синдром у пациентов с головной болью, например при атипичной мигренозной ауре, эпизодах потери сознания. Нейровизуализация не показана взрослым пациентам с повторными атаками головной боли, соответствующей критериям мигрени, включая случаи со зрительной аурой, при неизменности ее паттерна, отсутствии эпилептических припадков и очаговых неврологических симптомов. Больным с атипичными атаками, эпилептическими припадками в анамнезе, очаговой неврологической симптоматикой показано проведение КТ или МРТ. Нейрорадиологические методы, примененные в межприступный период, чаще не обнаруживают патологических изменений. Лишь при частых и тяжелых приступах мигрени в веществе головного мозга выявляют участки пониженной плотности, расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств. 4. Люмбальная пункция может быть необходима для исключения субарахноидального кровоизлияния и менингита при приступе с необычно высокой интенсивностью боли, внезапного быстро прогрессирующего характера. 5. Другие специальные методы – визуализация сосудов (экстра- и транскраниальная допплерография или ангиография) – проводятся по показаниям для уточнения диагноза [позволяют установить наличие и локализацию аневризмы, окклюзии артерии, состояние сосудистого русла, смещение сосудов при объемных процессах, выявить сосуды опухоли или бессосудистые участки с нарушением топографии артерий (киста, абсцесс, некоторые опухоли, гематомы, инфаркт мозга с перифокальным отеком)]. 6. Изменения, полученные при исследовании зрительных и стволовых вызванных потенциалов, а также вызванных потенциалов системы тройничного нерва указывают на роль тригемино-васкулярной системы в регуляции сосудистого гипервозбудимость тонуса. мозговых Полученные структур на данные стороне указывают боли. на Результаты многочисленных исследований зрительных вызванных потенциалов весьма противоречивы, реактивность, выявляют измененную кортикальную возбудимость или применяются для окончательного уточнения природы структурного процесса. 7. На следующем этапе диагностики после исключения симптоматической природы цефалгии уточняется тип первичной головной боли. Здесь решающее значение имеет соответствие цефалгии диагностическим критериям мигрени Международного общества головной боли. Далее надо оценить частоту приступов, имеющую важное значение для выбора лечебной тактики, например абортивного (при редких приступах мигрени) или профилактического (при частых приступах) лечения. Заключение Распространенность мигрени и важное медико-социальное значение этого заболевания инициировало широкомасштабное экспериментально-клиническое изучение, в результате чего были сформулированы ведущие теории мигрени, основу которых составили последние достижения в исследовании взаимоотношения сосудов мозга, твердой мозговой оболочки и нервной системы. В клиническом нейрофизиологическом, и нейрофармакологическом аспектах проблема мигрени продолжает и сейчас активно разрабатываться во всем мире. Поскольку в учебно-методическом пособии обобщены и систематизированы сведения доступной мировой литературы, оно будет полезно для неврологов, врачей общей практики, специалистов других профилей, интересующихся проблемами головной боли.
