ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Д.В. Марушкин, Н.Л. Тонконоженко, Г.А. Ермакова
Кафедра детских болезней педиатрического факультета, курс детской неврологии ВолГМУ
Головная боль (цефалгия) - субъективное
болевое ощущение в области головы, возника­
ющее при различных заболеваниях в результате
раздражения болевых рецепторов в оболочках
мозга, сосудах мозга, надкостнице, черепных
нервах, поверхностных тканях черепа.
Головная боль - одна из 10 наиболее
частых жалоб в общей практике, с которой
больные обращаются к врачу. Особенно это
относится к подросткам: предъявляющие жало­
бы на головную боль пациенты составляют
основной контингент амбулаторного приема и
занимают не менее трети стационарных коек в
неврологических отделениях.
Проблема головной боли носит и социаль­
ный характер. Частая и интенсивная головная
боль снижает умственную и физическую работо­
способность, негативно влияет на отношения в
семье и на производстве, ухудшает качество
жизни. Социально-экономические потери вклю­
чают прямые затраты, вызванные медицинским
обслуживанием в виде амбулаторной или
стационарной диагностики и лечения, и опосре­
дованные, связанные с нетрудоспособностью.
Это одна из наиболее частых причин отсутствия
на работе по болезни, выражающаяся в
ежегодной потере миллионов рабочих дней.
Среди неврологических нарушений экономи­
ческие потери, связанные с головной болью,
уступают в объеме только тем, что связаны с
инсультом, заболеваниями периферической
нервной системы и деменцией.
Проблема головной боли является междис­
циплинарной медицинской проблемой, так как
она может быть проявлением не только
неврологических, но и соматических, и психо­
генных заболеваний. Эпидемиологические
данные VII Международного конгресса по
головной боли (1995) свидетельствуют, что более
70% населения экономически развитых стран
Европы и Америки жалуются на острые и
хронические головные боли. Не составляют
исключения дети и подростки, у которых также
отмечается увеличение жалоб на головную боль.
Головная боль, приобретая регулярно-ремиттирующий или хронический характер, приводит к
эмоциональным и поведенческим расстрой­
ствам, снижению школьной успеваемости,
снижению адаптивных процессов и в результате
ухудшению качества жизни.
Недостаточная разработка проблемы
головной боли у детей и подростков часто при­
водит к значительным врачебным трудностям.
Особенности диагностики (большинство голов­
ных болей диагностируются по субъективным
характеристикам) часто приводят к необосно­
ванной стандартизации диагноза и, соответ­
68
ственно, лечения в практической врачебной
деятельности: преобладающими диагнозами
поликлиник и стационаров остаются "вегетососудистая дистония", "нейроциркуляторная
дистония", "неврастения" и "посттравматическая
энцефалопатия". Субъективность характеристик
головных болей нередко оставляет сомнения в
истинности предъявляемых жалоб.
В течение всего периода роста у ребенка
могут отмечаться физиологические боли, кото­
рые по частоте встречаемости делятся на: голов­
ные боли - 15-20%, боли "роста" костей - 15%,
боли в животе - 10-15% случаев. Рассматривая
жалобы ребенка на боль любой локализации,
надо помнить о том, что дети до 5 лет, а иногда и
старше не могут дифференцировать свои
ощущения в силу незрелости функциональных
систем мозга, а также отсутствия социального
опыта. Необходимо также учитывать способ­
ность незрелой нервной системы быстро гене­
рализовать локальные болевые импульсы. Боль
является отражением нездоровья органа или
системы органов и может быть проявлением как
воспалительного процесса, так и нарушений
метаболизма, неправильной осанки, снижения
остроты зрения, а также нарушения режима
гигиены учебного процесса, работы, сна и т.д.
Одно из самых больших и наиболее систе­
матизированных исследований, когда-либо про­
водившихся по оценке распространенности
головной боли, выявило, что 78% женщин и 64%
мужчин по крайней мере один раз страдали
головной болью на протяжении предыдущего
года. В другом исследовании было обнаружено,
что 36% женщин и 19% мужчин страдают от
рецидивирующих головных болей.
Патогенез, классификация, клиника
Раздражение болевых рецепторов может
происходить под воздействием механических
(растяжение, смещение, сдавление тканей,
содержимого черепа), химических (например,
продуктами нарушенного метаболизма,
биологически активными веществами) факторов,
под влиянием какого-либо патологического
процесса. В практике детского невролога
целесообразно различать следующие типы
головной боли по патогенетическому принципу:
сосудистые, артериальные (вазодилятационные
и вазоспастические), венозные и гемореологические, ликвородинамические (гипер- и гипо­
тензивные), мышечного напряжения, невралги­
ческие и невротические (психогенные).
При избыточном растяжении сосудов, при
высоком пульсовом объеме крови или перепол­
нении кровью сосудов, стенки которых находятся
в состоянии гипотонии, у детей возникают рит-
мичиые, совпадающие с пульсом, усиления
головной боли. При крайней степени артериаль­
ной гипотонии нарушается проницаемость
сосудистой стенки, наступает ее отек, пульсация
уменьшается, и головная боль приобретает
тупой, давящий характер (вазодилятационный
вариант). Повышение тонуса артерий, вызыва­
ющее локальную ишемию и гипоксию тканей,
проявляется ощущением сдавления головы,
сопровождается тошнотой, несистемным голо­
вокружением, побледнением кожных покровов,
что характерно для симпатоадреналовых кризов
(вазоспастический вариант).
Повышение давления в венозных синусах
и избыточное кровенаполнение вен приводят к
ноцицептивному раздражению рецепторов вен и
возникновению венозной головной боли. Ее наи­
более частой причиной является недостаточ­
ность тонуса вен вследствие снижения централь­
ной симпатической активации при вегетососудистой дистонии. Такие головные боли уси­
ливаются при воздействии факторов, затрудня­
ющих венозный отток, как правило, в утренние
часы после ночного сна, при натуживании, при­
ступах кашля, свешивании головы с кровати.
Гемореологические нарушения (повыше­
ние вязкости крови, уменьшение эластичности
эритроцитов, наклонность тромбоцитов к агре­
гации) приводят к возникновению головной
боли. В данном случае она обусловлена нару­
шением микроциркуляции и дефицитом кислородтранспортной функции крови. Болевые ощу­
щения при этом носят диффузный характер,
сопровождаются сонливостью, вялостью, шумом
и звоном в голове. У детей этот тип головной боли
наблюдается при заболеваниях внутренних
органов, особенно при пороках сердца с
хронической сердечной недостаточностью и
заболеваниях крови.
Изменения внутричерепного давления и
дислокация внутричерепных структур являются
причинами ликвородинамических головных
болей. При внутричерепной гипертензии голов­
ная боль глубинная, распирающая, усилива­
ющаяся при положениях тела, нарушающих
венозный отток. На высоте проявлений она
сопровождается рвотой. При внутричерепной
гипотензии как бы утрачивается "ликворная
подушка", натягиваются сосуды и оболочки
мозга. Это приводит к возникновению головной
боли, для которой характерно уменьшение ее
интенсивности в положении лежа или при
сгибании шеи.
Мышечное напряжение покровов головы
может приводить к развитию так называемого
мышечного напряжения головной боли. Этот тип
боли возникает при физическом и эмоциональ­
ном напряжении и проходит после отдыха и
релаксации. У детей школьного возраста
возможно возникновение такого рода головной
боли в результате занятий за столом, не соот­
ветствующим их росту. В этом случае непра­
вильное положение головы относительно туло­
Лекарственный вестник, 6/2006
вища приводит к длительной антефлексии,
нарушению кровотока в позвоночных артериях,
компрессии нервных корешков, напряжению
мышц головы. Эта головная боль имеет бифронтальную и затылочную локализацию и проходит
после прекращения школьных занятий.
Невралгические головные боли в детском
возрасте отмечаются крайне редко. Пароксизмальность приступов, существование "корковых
зон", раздражение которых провоцирует приступ,
иррадиация болей позволяют отличить их от
головных болей другого происхождения.
Невротические, или психогенные, голов­
ные боли у детей чаще возникают в возрасте
около 11 лет при отсутствии неврологической и
соматической патологии под воздействием ост­
рых или хронических психотравмирующих
ситуаций (испуг, алкоголизм родителей и прочая
неблагоприятная обстановка в семье).
Причинами головной боли в детском
возрасте могут быть аномалии рефракции,
приводящие к нарушению аккомодации и
напряжению глазных мышц. Эти головные боли
имеют лобно-височную локализацию, умень­
шаются при закрывании глаз и усиливаются при
необходимости пристально вглядеться.
В зависимости от причин возникновения
у детей и подростков различают следующие
виды головной боли
(Е.С. Бондаренко, В.И. Фрейдков):
I. При интракраниальных заболеваниях:
1. Сосудистая: вегетативно-сосудистая дистония, артериальная гипертония,
артериальная гипотония, недостаточ­
ность венозного кровообращения, васкулиты, аортально-каротидные синдро­
мы, вертебрально-базилярные синдро­
мы, врожденные аномалии.
2. Ликвородинамическая: гипертензионная, гипотензионная, смешанная (лик­
вородинамическая и сосудистая).
3. При пароксизмальных заболеваниях:
эпилепсия, мигрень, гипоталамические
кризы, периодическая болезнь.
4. При поражении мозговых оболочек: ме­
нингиты, арахноидиты, оболочечнотригеминальные синдромы.
5. При поражении головного мозга: эн­
цефалиты, демиелинизирующие забо­
левания, нейроэндокринные синдромы,
другие формы.
6. Нейростоматологические синдромы:
стоматалгии, вегеталгии.
II. Посттравматическая.
III. При соматических заболеваниях и
дисфункциях:
1. Патология внутренних органов.
2. Нарушение обмена веществ.
69
IV. При общих инфекциях, интоксика­
циях, токсикоаллергических состояниях:
1. Туберкулезная интоксикация.
2. Хронический тонзиллит и другие очаги
хронической инфекции.
3. Интоксикация при злокачественных
новообразованиях внутренних органов.
4. Медикаментозные интоксикации.
5. Другие формы.
V. При экстракраниальных заболеваниях:
1. При заболеваниях уха, горла, носа.
2. При заболеваниях глаз.
3. Миозиты шейных мышц.
4. Опухоли наружных покровов головы.
5. Другие формы.
VI. При функциональных заболеваниях
нервной системы:
1. Неврозы.
2. Неврозоподобные синдромы.
VII. При аномалиях костей черепа и
позвоночника:
1. Краниостеноз.
2. Врожденно-наследственные дизостозы.
3. Множественные (интракраниальные)
экзостозы.
4. Врожденные аномалии шейного отдела
позвоночника.
5. Другие формы.
Кроме того, головная боль может быть
классифицирована на:
• истинную - исходящую и ощущаемую
непосредственно в заболевшем органе
• отраженную - ощущение в отдаленном
от источника боли органе или участке
тела (зоны Захарьина - Геда)
• рефлекторную - как реакция на болевые
импульсы из больного органа.
По частоте встречаемости в детском и
подростковом возрасте головные боли подраз­
деляют на:
I. Физиологическая головная боль:
1. Вегетососудистая дистония при гиподи­
намии.
2. Головная боль, сочетающаяся с болями в
животе.
3. Головная боль после длительного сна.
И. Симптоматические:
1. Общесоматические (анемия, артериаль­
ная гипертензия, бронхиальная астма,
нарушение функции печени, почек).
2. Сосудистые головные боли:
а) при пороках сердца;
б) при коллагенозах;
в) при нарушениях венозного оттока из
полости черепа.
3. Неврологические причины (мигрень, бо­
70
ли в голове при опухолях, гидроце­
фалии, невралгия тройничного нерва).
4. Инфекции.
5. Интоксикации различной этиологии.
III. Психогенные боли:
1. Головные боли напряжения.
2. Головные боли при аффективных нару­
шениях.
Учитывая вышеизложенное, головная боль
может представлять собой самостоятельную
нозологию (первичная) или являться симптомом
соматической патологии или основного заболе­
вания ЦНС, т.е. быть симптоматическим (вто­
ричным) проявлением какого-либо заболевания
как нервной системы, так и других органов и
систем. На этом принципе основана классифи­
кация головных болей, утвержденная Между­
народной ассоциацией по изучению головной
боли в 1988 году. Ниже приводится клас­
сификация головных болей, краниальной
невралгии и лицевых болей в сокращенном
варианте.
• Мигрень
• Головные боли напряжения
• Кластерные (или пучковые) головные
боли и хроническая пароксизмальная
гемикрания
• Различные головные боли, не связанные
со структурными повреждениями
• Головные боли, связанные с травмой
головы
• Головные боли, сочетающиеся с сосу­
дистыми расстройствами
• Головные боли, сочетающиеся с внутри­
черепными процессами несосудистой
природы
• Головные боли, связанные с приемом
химических веществ или их отменой
• Головные боли при внемозговых инфек­
ционных заболеваниях
• Головные боли, связанные с метабо­
лическими нарушениями
• Головные боли или лицевые боли при
патологии черепа (шеи, глаз, ушей, носа,
придаточных пазух, зубов, рта или
других структур лица и черепа)
• Краниальные невралгии, болезненность
нервных стволов и отраженные боли
• Неклассифицируемые головные боли.
Также выделяют острую, острую повторя­
ющуюся, хроническую прогрессирующую,
хроническую непрогрессирующую головную
боль. Эта характеристика головной боли,
предложенная Л.О. Бадаляном и соавторами в
1991 г., основана на продолжительности и харак­
тере течения головных болей и необходима для
проведения дифференциальной диагностики.
Под острой головной болью понимают
однократную, интенсивную, непродолжитель­
ную головную боль, возникшую у больного,
ранее не страдавшего головными болями. Резкое
возникновение интенсивной головной боли при
сочетании с очаговой неврологической симпто­
матикой требует немедленного обследования для
исключения внутричерепного кровоизлияния,
ишемического инсульта, тромбоза церебральных
вен и синусов. Дифференциальный диагноз
проводят с другими состояниями, сопрово­
ждающимися симптомами головных болей
(нейроинфекции, артериальная гипертензия,
отравление и другие).
Острая повторяющаяся головная боль
возникает периодически и характеризуется
наличием светлых промежутков, т.е. протекает по
типу периодически повторяющихся приступов.
Такой тип головных болей присущ мигрени.
Для хронической прогрессирующей голов­
ной боли характерна тенденция к нарастанию
интенсивности боли с течением времени. Это
может указывать на прогрессирование латен­
тного патологического процесса (объемные
образования головного мозга, гидроцефалия),
особенно при усилении других неврологических
симптомов и признаков повышения внутри­
черепного давления.
Хроническая непрогрессирующая голов­
ная боль имеет одинаковую интенсивность, не
меняющуюся во времени, встречается ежедневно
или несколько раз в неделю. При таком типе
болей отсутствуют объективные невроло­
гические изменения, признаки повышения
внутричерепного давления; боли имеют преиму­
щественно психогенное происхождение.
Принципы диагностики
При жалобах на головную боль в первую
очередь необходимо собрать подробный анамнез
с обязательным выяснением обстоятельств и
времени возникновения головной боли, провоци­
рующих факторов, ее характера (пульсирующая,
ноющая, стреляющая, сверлящая, острая, тупая и
т.д.), уточнить локализацию, интенсивность,
длительность приступов и их периодичность,
наличие сопутствующих симптомов (тошнота,
рвота, недомогание, свето- или звукобоязнь,
болезненность мышц, инъекция склер, слезоте­
чение, гиперемия лица, ринорея, отечность век и
т.д.), а также психическое состояние больного
(невроз, депрессия) и его поведение во время
приступа головной боли. Следует установить,
получал ли ранее ребенок медикаментозные
препараты по поводу других заболеваний, какие
лекарства использовались по поводу головной
боли, и их эффективность.
Анамнез головной боли
Так как физикальное обследование редко
выявляет отклонения у пациентов с головной
болью, то тщательный, систематизированный
сбор анамнеза является ведущим в постановке
правильного диагноза. Рекомендуется в качестве
наиболее удобного варианта сбора анамнеза
разработать стандартный набор вопросов и запи­
сывать информацию под заранее составленными
заголовками (примерный вариант соответству­
Лекарственный вестник, 6/2006
ющих заголовков предлагается ниже), т.е. соста­
вить стандартную амбулаторную карту или
протокол исследования больного с головной
болью.
Возраст начала приступов
Доброкачественные синдромы, такие как
мигрень, головная боль напряжения и кластерная
головная боль, обычно возникают до или в
среднем возрасте. Большинство таких головных
болей неопасны, в отличие от злокачественных
случаев, сопровождающихся головной болью
(височный артериит, аневризмы и опухоли
мозга), которые наиболее распространены в
возрасте после 30-35 лет. Таким образом, необ­
ходимо быть крайне настороженным ко всем
случаям головной боли, возникающим впервые
после 35 лет или в детском возрасте до 10 лет
(опухоли).
Продолжительность жалоб
Длительность периода, в течение которого
пациент испытывал головную боль, представляет
собой важное указание на то, является ли данное
состояние симптомом злокачественного или
прогрессирующего неврологического заболе­
вания, требующего дальнейшего исследования.
Внезапное возникновение острой голов­
ной боли, сопровождающейся нарушением соз­
нания или фокальными неврологическими зна­
ками, заставляет подозревать серьезное заболе­
вание, как, например, субарахноидальное крово­
излияние или менингит. Напротив, пациент,
которого головная боль беспокоит на протяжении
многих лет, скорее всего страдает неопасным
вариантом сосудистой головной боли, например,
мигренью или головной болью напряжения.
Где-то посередине между двумя этими
категориями находятся головные боли, наиболее
сложно поддающиеся интерпретации - те, кото­
рые развились недавно, в течение последних
дней, недель или месяцев. Подострая головная
боль обычно объясняется неопасным заболева­
нием (например, вновь возникшая мигрень или
головная боль напряжения), но в этой ситуации
всегда следует иметь в виду и более серьезные
состояния, такие как височный артериит или
повышенное внутричерепное давление.
Частота и продолжительность каждого
приступа головной боли
Эти два фактора определяют временные
характеристики головной боли, которые очень
важны для проведения дифференциальной
диагностики. Они помогут отличить эпизоди­
ческие головные боли, такие как мигрень и клас­
терная головная боль, от хронических головных
болей напряжения или головных болей, вызван­
ных лекарственными препаратами.
Локализация
Головные боли напряжения (ГБН) почти
всегда диффузные и двусторонние. Головная боль
71
при мигрени иногда бывает двусторонней, но
чаще всего она односторонняя и локализуется
преимущественно в передних отделах головы
(лоб, висок). Кластерные головные боли всегда
односторонние.
Характер
Характер и тяжесть головной боли наиболее вариабельные и субъективные аспекты
анамнестических сведений и в связи с этим не
могут быть достоверны для оказания помощи в
постановке диагноза, хотя условно по интен­
сивности боли можно расположить следующим
образом: максимум - кластерные, затем - ми­
грень, затем-ГБН.
Время начала
Это может быть важно, так как некоторые
головные боли, например, кластерная головная
боль, имеет характерную особенность пробуж­
дать пациента ото сна ("будильниковая" головная
боль), в то время как другие, например, головная
боль напряжения, редко нарушают сон.
Сопровождающие симптомы
Присутствие или отсутствие гастроинтестинальных симптомов (тошнота, рвота), повы­
шенной чувствительности к свету (фотофобия)
или звуку (фонофобия) и неврологических
симптомов (нарушение зрения, головокружение,
слабость и другие симптомы) должно быть
обязательно отмечено. Также обращайте вни­
мание на такие симптомы, как артралгия, общий
дискомфорт или лихорадка, которые могут быть
признаками системного заболевания, как,
например, височный артериит или какая-либо
инфекция.
Ухудшающие и облегчающие факторы
В отдельных случаях они могут быть
крайне важными диагностическими признаками.
Например, если головная боль возникает в
результате изменения внутричерепного давления, то она будет усиливаться, если пациент
кашляет, напрягается или опускает голову вниз.
Обычно пациенты, страдающие от мигрени, тихо
лежат в затемненной комнате, а пациенты с
кластерной головной болью мечутся по комнате.
Поскольку с головной болью обращаются
не только к неврологу, но и другим специалис­
там, также важно знать об этой проблеме.
Участие невролога бывает необходимо в трудных
случаях головной боли; текущее наблюдение
может и должен осуществлять врач общей практики, педиатр или специалист, ведущий больного
в связи с другим заболеванием.
Детям, страдающим головными болями,
должно быть проведено тщательное невроло­
гическое и общее соматическое обследование для
определения, первичная ли эта головная боль,
или наличия симптомов, указывающих на
вторичный (симптоматический) характер
головной боли. С этой целью проводят общий
анализ крови (выявление анемии, признаков
воспаления), динамическое измерение АД,
рентгенографию черепа, придаточных пазух
носа, электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, офтальмоло­
гическое исследование глазного дна, остроты
зрения, выпадения полей зрения, спазма
а к к о м о д а ц и и . При в ы я в л е н и и очаговой
симптоматики, отека дисков зрительного нерва
или явлений застоя на глазном дне и нарастании
интенсивности головных болей показаны
компьютерная томография (КТ) или МРТ для
исключения объемных образований, крово­
излияний. Проводится ультразвуковая доплерография вне- и внутричерепных сосудов для
определения состояния магистральных артерий и
вен, реактивности сосудистой системы. При
подозрении на аневризму или артериовенозную
мальформацию показано проведение КТ
головного мозга с внутривенным введением
контрастного вещества, МРТ в сосудистом
Характеристики головной боли, которые следует уточнить при расспросе:
• давность жалоб
• локализация
• иррадиация
• характер (пульсирующий, сдавливающий, распирающий, тупой)
• интенсивность
• продолжительность приступа
• предвестники (аура)
• изменения эмоционального состояния, предшествующие приступу
• время начала (время суток)
• сопутствующие симптомы (общемозговые и очаговые)
• провоцирующие факторы
• факторы, облегчающие боль.
72
режиме. При возникновении острых интенси­
вных головных болей, особенно сопровожда­
ющихся менингеальными симптомами, показано
проведение спинномозговой пункции для
выявления менингита или субарахноидального
кровоизлияния.
Принципы лечения
Учитывая, что головная боль этипатогенетически гетерогенна, нужна не терапия
симптома (головной боли), а необходимо
назначение этиотропной и патогенетической
терапии с учетом проведенных диагностических
мероприятий. Купирование головных болей
возможно лишь при устранении основного
заболевания, вызвавшего их появление.
Терапевтические мероприятия должны носить
комплексный характер: режим дня, диета,
Лекарственный вестник, 6/2006
фармакотерапия (ноотропы, сосудистые,
антидепрессанты и др.), физиотерапия,
психотерапия, лечебная физкультура и массаж.
Помимо радикальных методов лечения,
используются симптоматические средства:
местные воздействия (тепло, холод, гор­
чичники), симптоматическая терапия (анальгин,
баралгин, темпалгин, пенталгин и другие
анальгетики).
Несмотря на широкую распростра­
ненность, кажущуюся безобидность симпто­
матики, простоту жалоб и скудность объекти­
вных симптомов, головная боль в детском и
подростковом возрасте является достаточно
серьезной междисциплинарной медицинской и
социальной проблемой, и хочется надеяться, что
врачебный подход к головной боли как к
гетерогенному состоянию не позволит пациенту
оставаться "медицинским сиротой".
73