ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ

Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 5 (81)
УДК 616.857-053.2
Л.С. Эверт 1, Л.В. Васильева 1, С.Ю. Терещенко 1, М.Ю. Маслова 2, Т.В. Шаргородская 1
Церебральный кровоток при первичной головной боли у детей
1
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт
медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)
2
МУЗ Городская детская больница № 8 (Красноярск)
3
МУЗ Городская детская поликлиника № 4 (Красноярск)
Обследовано 167 детей 7–17 лет (мальчиков и девочек) – пациентов детского соматического отделения.
Две основные группы составили 23 ребенка с мигренью и 105 детей с головной болью напряжения (ГБН),
группа сравнения представлена 39 обследованными, не предъявлявшими жалоб на цефалгию. Изучены
особенности мозгового кровотока у детей с различными видами первичной головной боли. Проведен
сравнительный анализ количественных показателей церебрального кровообращения в двух возрастнополовых группах. Выявлена разнонаправленность изменений показателей церебрального кровотока и
их взаимосвязь с клиническим вариантом цефалгии у детей.
Ключевые слова: дети, головная боль, церебральное кровообращение
Cerebral blood flow in children with primary headache
L.S. Evert 1, L.V. Vasilyeva 1, S.J. Tereshchenko 1, M.J. Maslova 2, T.V. Shargorodskaya 3
1
Scientific Institute of Medical Problems of the North SB RAMS, Krasnoyarsk
2
Municipal children’s hospital N 8, Krasnoyarsk
3
Municipal children’s polyclinic N 4, Krasnoyarsk
We examined 167 children aged 7–17 years (boys and girls) in children’s somatic branch. There were two basic
groups: the first one with migraine (23 children) and the second one with tension-type headache (105 children),
the control group was presented by 39 children without any type of headache. The features of cerebral blood
flow were studied in those groups. A comparative analysis of the cerebral blood flow quantitative characteristics
was made. We revealed the differences in changes of cerebral blood flow in selected groups and their relationship with the primary headache clinical variants.
Key words: children, headache, cerebral blood circulation
Введение
Головной болью страдает более 70 % населения
развитых стран Европы и Америки. Распространенность цефалгии в детской популяции колеблется
в широком диапазоне – от 6,8 до 82 %, что, повидимому, объясняется различиями в выборе как
групп исследования, так и диагностических критериев для интерпретации головной боли у детей
[2, 5, 6, 7, 10, 11].
По данным современных авторов [1, 3, 8], такая
вариабельность данных эпидемиологии головной
боли в детской популяции может быть связана
со сложностью адекватной оценки болевых ощущений ребенка, неоднозначным методическим
подходом в оценке клиники цефалгии, а также
с недостаточной чувствительностью критериев
головной боли, разработанных для взрослых пациентов. Истинный уровень распространенности
данной патологии в детской популяции может быть
выше, так как многие подростки, испытывающие
головную боль небольшой и средней интенсивности, не обращаются за медицинской помощью [3, 4].
Реографический метод исследования позволяет
оценить суммарное кровенаполнение органов и
тканей. Важным преимуществом реографии (РЭГ)
является возможность одновременного исследования кровообращения нескольких сосудистых
областей, в том числе симметричных, что позволяет
легко выявлять нарушения кровообращения. Ви124
зуальный анализ реограмм позволяет оперативно
получить сведения о состоянии сосудов и характере
кровообращения в исследуемой области тела.
Целью исследования было выявление особенностей церебрального кровообращения у детей
с различными видами первичной головной боли.
Методика
Для оценки частоты встречаемости и верификации вида головной боли проведено анкетирование 167 детей в возрасте 7–17 лет, находящихся на
обследовании и лечении в детском соматическом
отделении клиники НИИМПС СО РАМН с помощью диагностических алгоритмов, разработанных
нами на основе международной классификации
головной боли [9]. В две основные группы вошли
105 детей с головной болью напряжения (ГБН) и
23 ребенка с мигренью, в группу сравнения включено 39 обследованных, не предъявлявших жалоб
на цефалгию.
Диагноз головной боли устанавливали, согласно критериям Международной классификации
головных болей (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders) [9].
Изучение особенностей церебральной гемодинамики проводилось методом реоэнцефалографии
на аппарате «Мицар-Рео» (Россия) у детей с различными видами первичной головной боли (мигрень,
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 5 (81)
головная боль напряжения) и в группе сравнения
(без головной боли). Оценивались следующие параметры: амплитуда систолической волны (Ом);
асимметрия кровотока в бассейне сонных и позвоночных артерий справа и слева (%); максимум
артериальной компоненты (Ом) – показатель
интенсивности кровоснабжения артериального
русла; венозный отток (%) – показатель состояния
оттока крови из исследуемой области в сердце;
скорость быстрого кровенаполнения (Ом/с) – для
оценки тонуса артерий крупного калибра; скорость
медленного кровенаполнения (Ом/с) – для оценки
тонуса артерий среднего и мелкого калибра; модуль
упругости (%) – для исследования эластических
свойств артерий; дикротический индекс (%) – для
характеристики тонуса артериол; диастолический
индекс (%) – для оценки тонуса венул и вен.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с
применением ППП «Statistica 5.5 for Windows». Вид
распределения рядов количественных признаков
определяли по критериям Шапиро – Уилка, Колмогорова – Смирнова и Лиллиефорса. Статистическую значимость различий для двух несвязанных
выборок анализировали с помощью критерия Манна – Уитни, в случае множественного сравнения (3
и более группы) использовали критерий Крускалл
– Уоллиса. Анализ статистической значимости
различий качественных признаков проведен с
помощью критериев χ2, χ2 с поправкой Йетса, а
для малых выборок – с помощью двустороннего
точного критерия Фишера.
Результаты
В исследовании принимали участие 167 школьников, 85 (50,9 %) мальчиков и 82 (49,1 %) девочки.
Из 167 обследованных у 23 (13,77 %) детей выставлен диагноз мигрени, в 105 (62,87 %) случаях
установлен диагноз головной боли напряжения,
и около 1/4 (23,35 %) пациентов отделения жалоб
на головную боль не предъявляли. Структура
первичной головной боли у обследованных детей
представлена на рисунке 1.
Среди всех обследованных и в старшей возрастной группе (12–17 лет) цефалгия чаще была
представлена головной болью напряжения (рис. 1).
Мигрень в 2 раза чаще отмечалась у мальчиков
(9,52 %), чем у девочек (4,76 %; р = 0,0432), а головная боль напряжения у мальчиков регистрировалась реже (27,38 %) в сравнении с девочками
(35,12 %). Не предъявляли жалоб на головную боль
14,29 % мальчиков и 8,93 % обследованных девочек.
Подростки значительно чаще, чем дети младшего
школьного возраста, предъявляли жалобы, свидетельствующие о наличии у них головной боли напряжения (р = 0,0121). Среди пациентов отделения
подавляющее большинство (92,20 %) было городских жителей, и 7,80 % детей проживали в сельской
местности. В структуре первичной головной боли
как среди городского, так и среди сельского населения превалировала головная боль напряжения.
Результаты сравнительного анализа показателей РЭГ в виде наличия дистонических изменений
церебральных сосудов иллюстрирует рисунок 2.
7–17 лет (м + д)
23,3
13,8
62,8
Мигрень
7–11 лет (м + д)
ГБН
без ГБ
12–17 лет (м + д)
36,8
14,1
10,0
49,1
13,6
76,4
Рис. 1. Структура первичной головной боли у детей различных возрастных групп (%).
Клиническая медицина
125
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 5 (81)
%
60
50
40
30
20
10
0
гипертонич
тип
гипотонич
тип
Мигрень
смешанный нет дистонич
тип
изменений
ГБН
без ГБ
Рис. 2. Дистонические изменения церебральных сосудов у детей с различными видами головной боли (%).
Среди пациентов с мигренью в большем проценте случаев регистрировался смешанный тип
церебральной дистонии, тогда как у пациентов с
головной болью напряжения и у детей, не предъявляющих жалоб на головную боль, преобладал
гипертонический тип церебральной дистонии
(рис. 2). Лабильный ангиоспазм у подавляющего
большинства обследованных не превышал минимальной (1-й) степени, несколько чаще он регистрировался у детей с мигренью (31,25 %), чем у
детей с головной болью напряжения (28,13 %).
Объем пульсового кровенаполнения головного мозга более чем у половины всех обследованных не выходил за пределы нормативных
величин (изоволемический тип). Из неадекватных типов объема пульсового кровенаполнения
преобладающим был гиповолемический, его доля
у детей с мигренью составляла 25,0 %, у детей с
головной болью напряжения – 45,31 % и в группе без головной боли – 38,46 %. Значительно
реже при всех видах головной боли выявлялся
гиперволемический тип (соответственно, 6,25 %,
1,56 % и 3,85 %).
Степень выраженности межполушарной
асимметрии в бассейне сонных артерий у 3/4 всех
обследованных была минимальной и не зависела от
вида цефалгии, умеренно выраженная межполушарная асимметрия в каротидном бассейне чаще
регистрировалась в группе без головной боли, а
выраженная асимметрия – у детей с мигренью (у
20,0 %). Несколько иной была направленность изменений межполушарной асимметрии в бассейне
позвоночных артерий: большая степень ее выраженности регистрировалась у детей с головной
болью напряжения (у 20,69 %), меньше был процент
таких детей в группе с мигренью (11,11 %) и более
126
чем у половины обследованных величина данного
показателя была минимальной.
Затруднение венозного оттока регистрировалось у 17,92 % от всей численности обследованных
детей и подростков. В числе детей с затруднением
венозного оттока у 12,26 % головная боль носила
характер головной боли напряжения и у 0,94 % регистрировалась мигрень (р = 0,0048). Затруднение
венозного оттока из полости черепа чаще было характерно для детей с головной болью напряжения
(20,31 %) и детей без цефалгических жалоб (19,23 %),
значительно реже регистрировалось затруднение
оттока по венам у детей с мигренью – в 6,25 % случаев. У подавляющего большинства обследованных
данного вида нарушений на РЭГ не выявлялось.
Повышение периферического сопротивления
отмечалось достаточно редко – у 2,83 % всех обследованных, причем только в группе с головной болью
напряжения (у 4,69 %). Среди детей с мигренью и у
детей без цефалгии повышения периферического
сопротивления не регистрировалось. Среди детей,
на РЭГ которых выявлена вертеброгенная зависимость мозгового кровотока, значительно чаще имели место проявления головной боли напряжения
(17,92 %), чем мигрени (3,77 %; р = 0,0063).
Оценить тонус артерий крупного калибра позволяет величина показателя скорости быстрого
кровенаполнения, а скорость медленного кровенаполнения характеризует тонус сосудов мелкого
и среднего калибра. У детей 7–11 лет с мигренью
отмечалось статистически значимое увеличение
амплитуды систолической волны в бассейне правой
и левой сонных артерий, увеличение скорости быстрого кровенаполнения в бассейне правой сонной
артерии, увеличение скорости медленного кровенаполнения в бассейне правой и левой сонных
Клиническая медицина
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 5 (81)
артерий в сравнении с аналогичными показателями
детей с головной болью напряжения. Кроме того,
у детей 7–11 лет с мигренью отмечалось статистически значимое увеличение амплитуды систолической волны в бассейне правой сонной артерии,
увеличение скорости медленного кровенаполнения
в бассейне правой сонной артерии в сравнении с
данными показателями детей, не предъявляющих
жалоб на головную боль.
В старшей возрастной группе имелись статистически значимые различия ряда показателей
РЭГ между группами детей с мигренью и головной
болью напряжения (табл. 1).
Эластические свойства артерий позволяет
оценить модуль упругости. У детей без головной
боли значения модуля упругости сосудов левого
каротидного бассейна были значительно выше
аналогичного показателя группы обследованных
с головной болью напряжения (соответственно,
5,68 % и 3,12 %; р = 0,0291). Более высокими были
у детей без головной боли и значения модуля упругости сосудов вертебро-базиллярного бассейна
справа (5,03 % и 4,11 %; р = 0,0020) и слева (6,93 % и
5,58 %; р = 0,0033) в сравнении с детьми, не страдающими цефалгией. У детей 12–17 лет с мигренью
отмечалась значительно меньшая асимметрия кровотока в бассейне сонных артерий, более высокая
скорость быстрого кровенаполнения в бассейне
левой сонной артерии, более высокие значения
модуля упругости правой позвоночной артерии в
сравнении с аналогичными показателями детей с
головной болью напряжения.
У детей с мигренью отмечается статистически
значимое увеличение амплитуды систолической
волны в бассейне правой и левой сонных артерий,
увеличение амплитуды систолической волны в
бассейне левой позвоночной артерии, увеличение
максимума артериальной компоненты в бассейне
правой и левой сонных артерий в сравнении с
данными показателями у детей с головной болью
напряжения (табл. 2).
Кроме того, у детей с мигренью отмечается
статистически значимое увеличение амплитуды систолической волны в бассейне левой позвоночной
артерии и увеличение максимума артериальной
компоненты в бассейне левой сонной артерии
в сравнении с данными показателями детей, не
предъявляющих жалоб на головную боль. В то же
время частота сердечных сокращений у детей, не
предъявляющих жалоб на головную боль, оказалась
выше, чем у детей с мигренью.
Сравнительный анализ количественных параметров реоэнцефалограммы выявил более высокие
средние значения показателей венозного оттока у
детей без цефалгии в левом каротидном (24,0 %) и
левом вертебро-базиллярном (26,10 %) бассейне в
Таблица 1
Взаимосвязь показателей РЭГ с различными видами головной боли у пациентов 12–17 лет (Ме, 25–75%)
Вид головной боли
Асимметрия кровотока в
бассейне сонных артерий
справа и слева (ас FMd /FMs)
1 гр. Мигрень
n = 11
2 гр. Головная боль напряжения
n = 48
3 гр. Без головной боли
n=6
6,40
(1,60–20,90)
17,00
(6,50–25,85)
12,60
(9,30–13,80)
Скорость быстрого
кровенаполнения в
бассейне сонных артерий
слева (СБК FMs)
2,29
(1,54–2,70)
1,60
(1,19–2,03)
1,82
(1,33–2,39)
0,0420
0,0190
p1–2
Модуль упругости в правом
вертебро-базиллярном
бассейне (МУ ОMd)
16,30
(14,20–19,00)
13,90
(12,60–15,55)
15,20
(12,50–16,80)
0,0439
Таблица 2
Взаимосвязь показателей РЭГ с различными видами головной боли у пациентов 7–17 лет РЭГ (Ме, 25–75 %)
Вид
головной
боли
Мигрень
n = 16
Головная
боль
напряжения
n = 64
Без
головной
боли
n = 25
p1–2
р2–3
Амплитуда
систолической
волны в правом
каротидном
бассейне
(асв FMd)
Амплитуда
систолической
волны в левом
каротидном
бассейне
(асв FMs)
0,16
(0,13–0,22)
0,16
(0,14–0,20)
Амплитуда
систолической
волны в левом
вертебробазиллярном
бассейне
(асв ОMs)
0,15
(0,09–0,18)
Максимум
артериальной
компоненты
в правом
каротидном
бассейне
(Мак FMd)
0,15
(0,13–0,21)
Максимум
артериальной
компоненты
в левом
каротидном
бассейне
(Мак FMs)
0,16
(0,13–0,19)
0,13
(0,10–0,15)
0,12
(0,10–0,16)
0,11
(0,09–0,14)
80,00
(73,50–88,0)
0,12
(0,10–0,15)
0,12
(0,09–0,15)
0,15
(0,12–0,17)
0,15
(0,13–0,18)
0,12
(0,09–0,16)
88,00
(80,0–94,0)
0,15
(0,12–0,17)
0,14
(0,12–0,17)
0,0196
0,0066
0,0414
0,3508
0,0234
0,0081
0,0758
0,0033
0,3447
0,0177
0,0994
0,0063
Клиническая медицина
Частота
сердечных
сокращений
(ЧСС)
83,00
(71,0–96,50)
127
Áþëëåòåíü ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 5 (81)
сравнении с аналогичными показателями детей с
мигренью (соответственно, 17,65 %, р1–3 = 0,0371 и
21,40 %, р1–3 = 0,0324).
Дети с мигренью отличались более высокими
средними значениями скорости быстрого и медленного кровенаполнения сосудов каротидного
бассейна справа и слева, что свидетельствовало о более высоком тонусе сосудов крупного и
среднего калибра в бассейне сонных артерий у
данной группы обследованных. Величина модуля
упругости оказалась выше у детей без головной
боли в сравнении с детьми, чей вид цефалгии был
верифицирован как головная боль напряжения.
Тонус артериол оценивали по величине дикротического индекса (%). Статистически значимых
различий средних значений данного показателя в
сравниваемых группах получено не было. Показателем, характеризующим тонус венул и вен, является
диастолический индекс. Различия данного показателя у детей с различными видами головной боли также
не достигали уровня статистической значимости.
Сравнительный анализ количественных показателей РЭГ детей младшей (7–11 лет) и старшей
(12–17 лет) возрастной группы с головной болью
напряжения выявил у детей 7–11 лет достоверно
более высокие значения следующих параметров:
венозного оттока в правом и левом вертебро-базиллярном бассейне, скорости быстрого кровенаполнения в левом каротидном бассейне, модуля
упругости в обоих каротидных и левом вертебробазиллярном бассейнах, дикротического индекса в
обоих каротидных и правом вертебро-базиллярном
бассейнах, диастолического индекса в правом каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах, величины индекса периферического сопротивления в
обоих каротидных и правом вертебро-базиллярном
бассейнах в сравнении с детьми 12–17 лет.
Заключение
Таким образом, проведенные нами исследования продемонстрировали разнонаправленность
изменений показателей церебрального кровообращения, их взаимосвязь с клиническим вариантом
головной боли и возрастом детей. У пациентов
детского соматического отделения в структуре
цефалгии преобладает головная боль напряжения.
Показана большая встречаемость мигрени у мальчиков, а головной боли напряжения – у девочек,
чаще регистрируется головная боль у детей старшей возрастной группы (12–17 лет).
Литература
1. Зуева Г.А. Особенности микроциркуляции
у подростков при головной боли напряжения //
ХI конгресс педиатров России: Тез. докл. – М.,
2006. – С. 234.
2. Кваскова И.В., Шварков С.Б. Клинические
проявления мигрени у детей // Журн. неврол. и
психиатр. – 1999. – № 1. – С. 15–17.
3. Неудахин Е.В. К вопросу о вегетативных
расстройствах у детей // Педиатрия. – 2003. –
№ 2. – С. 101–103.
4. Психоэмоциональные нарушения у больных
шейным миофасциальным болевым синдромом
/ В.В. Барташевич, В.Д. Камзеев, Л.А. Шхалахова
[и др.] // Мануальная терапия. – 2005. – № 2. –
С. 30–31.
5. Рачин А.П. Головная боль напряжения у
школьников: дис. … канд. мед. наук. – М., 2002.
6. Хроническая ежедневная головная боль /
A.M. Вейн, В.В. Осипова, О.А. Колосова [и др.] //
Неврол. журн. – 2000. – № 2. – С. 46–53.
7. Шварков С.Б., Вейн A.M., Ковров Г.В., Посохов С.И. Эпидемиология вегетативных нарушений
у московских школьников // Журн. неврол. и психиат. – 1993. – Вып. 93, № 6. – С. 59–61.
8. Вille В. Migraine in school children // Acta
Paediat. Scand. – 1962. – Вып. 51. – С. 1–151.
9. Headache Classification Subcommittee of the
International Headache Society. The International
Classification of Headache Disorders 2nd Ed. 1st revision
(May, 2005) // Cephalalgia. – 2005. – Vol. 25. –
P. 460–465.
10. Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen
J. Epidemiology of headache in a general population:
A prevalence study // J. Clin. Epidemiol. – 1991. –
Vol. 44. – P. 1147–1157.
11. Sillanpaa M. Headache in children; Ed. by J.
Olesen // Headache Classification and Epidemiology. – N.-Y.: Raven Press, 1994. – P. 273–281.
Сведения об авторах
Эверт Лидия Семеновна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник клинического отделения соматического
и психического здоровья детей Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН (660022,
г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г; тел.: 8 (3912) 2-568-123; e-mail: lidiya_evert@mail.ru)
Васильева Людмила Викторовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник клинического отделения соматического и психического здоровья детей Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН
Терещенко Сергей Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель клинического отделения соматического и психического здоровья детей Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН
Маслова Маргарита Юрьевна – педиатр, главный врач Городской детской больницы № 8
Шаргородская Татьяна Владимировна – педиатр, главный врач Городской детской поликлиники № 4
128
Клиническая медицина