Диссертация Семелева Е.И.
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи СЕМЕЛЕВА Екатерина Игоревна ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ 14.01.14 – Стоматология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Силин Алексей Викторович Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................... 13 1.1. Этиопатогенез остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов ........... 13 1.2. Зубочелюстная аномалия как этиологический фактор остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов ............................................ 17 1.3. Методы диагностических исследований у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов ....................................... 18 1.4. Клинические проявления остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов.................................................................... 23 1.5. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов ......................................... 25 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................ 31 2.1. Материалы исследования .............................................................................. 31 2.2. Методы исследования ................................................................................... 32 2.2.1. Клиническое обследование ........................................................................ 32 2.2.2. Фотометрический метод обследования .................................................... 35 2.2.3. Биометрический анализ гипсовых диагностических моделей челюстей ................................................................... 37 2.2.4. Лучевые методы исследования .................................................................. 37 2.2.4.1. Ортопантомография ................................................................................. 38 2.2.4.2. Телерентгенорафия черепа в боковой проекции .................................. 38 2.2.4.3. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов.................................................................... 40 2.2.5. Поверхностная электромиография жевательных мышц ......................... 40 2.2.6. Статистический анализ ............................................................................... 43 3 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ....................... 44 3.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование ..... 44 3.2. Характеристика окклюзионного индекса и биометрический анализ зубных рядов пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов .................................................................................................................. 46 3.3. Результаты обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов лучевыми методами .............................................................................................. 48 3.4. Электромиографическое исследование жевательных мышц пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов ......................................... 59 3.5. Значение окклюзионных капп в комплексной терапии пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.................................................................... 63 3.6. Оценка эффективности комплексной терапии остеоартроза височнонижнечелюстных суставов ................................................................................... 68 Глава 4. ЛУЧЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ ........................................................................................................... 77 4.1. Первая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височнонижнечелюстных суставов ................................................................................... 79 4.2. Вторая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височнонижнечелюстных суставов ................................................................................... 80 4.3. Третья стадия дегенеративно-дистрофических изменений височнонижнечелюстных суставов ................................................................................... 81 4.4. Четвертая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височнонижнечелюстных суставов ................................................................................... 82 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 84 ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 90 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................... 92 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ .............................. 92 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................... 93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 94 ПРИЛОЖЕНИЕ ................................................................................................... 117 5 ВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Зубочелюстные аномалии и деформации часто сопровождаются структурными и функциональными изменениями височно-нижнечелюстных суставов (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Дробышева Н.С., 2007; Музурова Л.В., 2006; Персин Л.С., 2006; Sacerdoti R., Baccetti T., 2004; Decker J.D., 2006). По данным литературы (Писаревский Ю.Л., 2003; Бекреев В.В., 2012; Долгалев А.А., 2013; Bjornland T., 2007; Kawaguchi H., 2008) в ряде случаев эти изменения обусловлены остеоартрозом. Остеоартроз хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки). Взгляды на этиологию и патогенез нарушения различны. Широко распространенным является мнение о нарушении функциональной окклюзии, как ведущей причине остеоартроза (Хватова В.А. 1982; Петросов Ю.А. 1996; Бугровецкая О.Г., 2006; Kobayashi Y., 1999). В то же время в клинической практике нередко встречаются больные без выраженных аномалий прикуса, имеющие значительные изменения в височно-нижнечелюстных суставах (Пузин Н.М., Вязьмин А.Я., 2002; Силин А.В., 2007; Sari S. et al., 1999). Известно, что психоэмоциональные расстройства могут, как провоцировать возникновение заболевания, так и быть следствием длительного болевого симптома и способствовать хронизации боли (Скорикова Л.А., 2000; Турбина 6 Л.Г., Гришина Н.В., 2001; Горожанкина Е.А. и соавт, 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 2006; Шубина О.С. и соавт., 2007; Dickens et al., 2003; Turner J.A., Dworkin S.F., 2004). По данным Е.Е. Статовской (2009), у пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстных соединительной ткани. суставов в выявляется 24,6% дисплазия Доказано, что при дисплазии наблюдается снижение трофики связочного аппарата из-за облитерации сосудов, что в свою очередь приводит к развитию необратимых изменений структур суставов (Куприянов И.А., 2003; Воротников А.А., 2007; Долгалев А.А., 2013). Единой схемы обследования пациентов с остеоартрозом височно- нижнечелюстных суставов нет, это связано с тем, что пациенты обращаются к разным врачам: стоматологам, невропатологам, артрологам, оториноларингологам, остеопатам, которые назначают обследования, принятые в их специальности. Наиболее распространены лучевые методы: транскраниальные снимки, компьютерная томография (Баданин В.В., 2001; Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., 2005; Баданин В.В., 2000; Булычева Е.А., 2005; Lui Z.J., 1999; Slavicek R., 2002); магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов, допплерография сосудов головного мозга, поверхностная электромиография жевательных мышц (Буланова Т.В., 2004; Okeson J.P., 2003). Зачастую исследователи, придерживаясь какой-либо одной из этиологических концепций, игнорируют или преуменьшают значение других (Пантелеев В.Д., 2002; Пузин М.Н., Пшепий Р.А., 2002; Горожанкина Е.А., 2005). Клинически остеоартроз характеризуется болями в области височно- нижнечелюстного сустава, ограничением открывания рта, хрустом, с вовлечением в патологический процесс всех структур сустава (Чичасова Н.В., 2007; Chevalier X. et al., 2005). Детальное представление об изменениях в височно-нижнечелюстных суставах при мышечно-суставной дисфункции стали возможны после начала широкого использования магнитно-резонансной томографии. Таким образом и диагноз остеоартроз, основанный на прецизионном определении морфологического 7 состояния элементов сустава, стали выставлять только после проведения такой диагностики (Арсенова И.А., 2010; Антоник М.М., 2011; Баданин В.В., 2002; Буланова Т.В., 2005; Силин А.В., 2007; Bertram S. et al., 2001; Larheim T.A., 2005; Ahn S.J. et al., 2006; Venetis G., 2011). Степень разработанности темы исследования Достаточно большое количество публикаций посвящено проблеме диагностике и лечению зубочелюстных аномалий и остеоартроза височнонижнечелюстных суставов (Булычева Е.А., 2000; Петросов Ю.Л., 2007; Хватова В.А., 2008; Chang H., 2005; Tanaka E. et al., 2008). Однако исследователи, придерживаясь какой-либо одной из этиологических концепций развития этих заболеваний, игнорируют или приуменьшают роль других. Остеоартроз хорошо исследован в общей терапии, но в стоматологии методы диагностики и лечения не нашли широкого применения (Алексеева Л.И., 2009; Бадокин В.В., 2007; Лила А.М., 2008). До настоящего времени остается невыясненным вопрос о последовательности и объеме диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно- нижнечелюстных суставов. Таким образом, низкая эффективность окклюзионной терапии и продолжение развития в височно-нижнечелюстных суставах хронического процесса остеоартроза, отсутствие возможности прогнозировать результаты лечения обуславливают необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения таких пациентов. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования. 8 Цель исследования Разработать оптимальную схему диагностики и эффективного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Задачи исследования 1. Изучить распространенность остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями. 2. Изучить клиническую и лучевую характеристику тяжести остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Изучить особенности течения дегенеративно-дистрофических изменений в височно-нижнечелюстных суставах у пациентов данной группы. 3. Определить особенности функционального состояния m. temporalis и m. masseter при помощи поверхностной зубочелюстными аномалиями, электромиографии осложненными у пациентов с остеоартрозом височно- нижнечелюстных суставов. 4. Разработать схему комплексного консервативного лечения для пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно- нижнечелюстных суставов. Определить последовательность и содержание этапов комплексного лечения у пациентов данной группы. 5. Определить зубочелюстными эффективность аномалиями, консервативного осложненными лечения пациентов остеоартрозом нижнечелюстных суставов в долгосрочной перспективе. с височно- 9 Научная новизна Впервые с использованием магнитно-резонансной томографии определены клинико-лучевые характеристики остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов и его стадий у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Установлено, что внутренние нарушения в височно-нижнечелюстных суставах сопровождаются изменением электромиографических характеристик жевательных мышц. Доказана высокая эффективность консервативного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно- нижнечелюстных суставов, включающего в себя этапную окклюзионную терапию, применение симптом-модифицирующих препаратов в сочетании со структурно-модифицирующими. Предложенный комплекс лечебных мероприятий позволил значительно стабилизировать дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах Теоретическая и практическая значимость работы Предложены диагностические клинико-лучевые признаки остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями, позволяющие эффективно планировать этапы лечения. По данным магнитно-резонансной томографии выделены 4 последовательные стадии развития дегенеративно-дистрофических нижнечелюстных суставов у пациентов с изменений височно- зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. 10 Разработанное комплексное консервативное лечение позволяет повысить эффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Методология и методы исследования Диссертация доказательной выполнена в соответствии медицины. Использованы с принципами клинические, и правилами функциональные, статистические методы исследования. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 17 до 40 лет, обратившиеся за стоматологической помощью. Предмет исследования ¬ зубочелюстные аномалии, осложненные остеоартрозом височнонижнечелюстных суставов. Положения, выносимые на защиту 1. Дегенеративно-дистрофические изменения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями характеризуются четырьмя последовательными стадиями. 2. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, наблюдается асимметричная активность жевательных мышц. 3. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, должно включать в себя этапную окклюзионную терапию, симптом-модифицирующие и структурномодифицирующие препараты. Применение разработанной схемы улучшает 11 клиническую картину и позволяет стабилизировать дегенеративно- дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (157 человек), формированием основных групп, адекватными и современными методами исследования и статистической обработкой данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Результаты исследования доложены на XV, XVI, XVII, XVIII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013), на V Международном съезде ортодонтов (Москва, 2012), на II Международной конференции краниомандибулярных расстройств (СанктПетербург, 2014). По теме диссертации опубликовано 17 работ, из которых 5 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии Казанской государственной медицинской академии, в практическую деятельность ГБУЗ стоматологической поликлиники №9 (Санкт-Петербург), Университетского научно-исследовательского центра 12 стоматологии (Санкт-Петербург), стоматологической клиники «ЭСТЕТ», «Денталика». Личное участие автора в получении результатов Автор лично участвовала в планировании диссертационного исследования и его выполнении: проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по теме исследования (100%), составлении и реализации протокола исследования (100%), анализе и статистической обработке материалов (95%). Клиническое и функциональное исследование, а также лечение пациентов, включенных в диссертационное исследование, производились автором лично. Написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, выводов, заключения, приложения, содержит 19 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 201 источник, из них 107 иностранных авторов. 13 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиология и патогенез остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов На сегодняшний день отсутствует принятая единая классификация, в которой бы учитывались патологические процессы, развивающиеся в костно-хрящевых структурах височно-нижнечелюстных суставов, что негативно сказывается на практической стоматологии и затрудняет взаимопонимание специалистов, участвующих в лечении больных с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов (Дергилев А.П., 1997; Потапов В.П., 2008; Ивасенко П.И., 2009). В литературе встречаются многочисленные термины, обозначающие эту патологию: "деформирующий артроз", "деформирующий остеоартрит", "остеоартроз", "симптоматический остеоартрит", "вторичный деформирующий остеоартроз" и т. д. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко используют термин «остеоартрит», подчеркивающий основную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания (Смирнов А.В., 2002; Цурко В.В., 2002; Шостак Н.А., 2003; Bertram S. et al., 2001; Yajima A. et al., 2007). По современным данным остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. В патогенезе основную роль играют механические факторы, которые приводят к функциональной перегрузке сустава, реализация которой возможна либо при превышении нагрузки на нормальный сустав или при обычной нагрузке, в 14 пределах физиологической, но на патологически измененный сустав. В том и в другом случаях развиваются дистрофические процессы в суставных хрящах с последующим развитием артроза, однако в первом случае по своему характеру артроз является первичным, а во втором вторичным (Акаев И.Р., 2006; Гринин В.М., Мамедов Д.Х., 2006; Петросов Ю.Н., 2007). Функциональные свойства хряща определяются тремя главными составляющими его компонентами: водой, протеогликаном и коллагеном II типа. Основным протеогликаном, обеспечивающим адаптационные свойства хряща, является аггрекан, состоящий из белковой основы, к которой присоединены линейные цепи хондроитин-4-сульфата, хондроитин-6- сульфата и кератансульфата. Распад коллагена II типа, приводит к нарушению целостности хряща и прогрессированию ОА (Tanimoto K. et. al., 2004; Qu C.J., Rieppo J., Hyttinen M.M. et al., 2007; Roughley P.J., 2006). Патогенез ОА характеризуется двумя последовательными фазами: • биосинтетическая стадия: восстановление поврежденного клеточного матрикса хондроцитами. Гистологически эта стадия характеризуется фрагментацией поверхности хряща, делением хондроцитов, появлением вертикальных трещин в хряще, отложениями кристаллов различного состава, ремоделированием; • стадия деградации: матрикс разрушается ферментами, вырабатываемыми хондроцитами, ингибируется синтез матрикса, возникает эрозия хряща. На поздних стадиях для ОА характерны тотальная потеря хряща, склероз и локальный остеонекроз субхондральной кости. К биохимическим изменениям относятся: уменьшение содержания протеогликанов, изменения их размеров и агрегации, изменения размеров коллагеновых фибрилл, деградация матрикса (Benito M.J., Veale D.J. et al. 2005; Bonnet C.S., Walsh D.A., 2005; Guler N. еt al., 2005; Kawaguchi H., 2008; Zustin J., Aigner T., 2009). При ОА патологический процесс локализуется не только в гиалиновом хряще, но и в других структурах сустава и околосуставных мягких тканях. 15 Патологические изменения отличаются неравномерной потерей хряща, склерозом субхондральной кости, субхондральными кистами, краевыми остеофитами, увеличением тока крови в метафизах и воспалением синовиальной оболочки (Бадокин В.В. 2006; Hanna F.S., et al., 2007; Pritzker K. P. et al. 2006). В неповрежденном хряще взрослого человека компоненты матрикса синтезируются с невысокой скоростью. Имеет место строгая регуляция скорости обновления матрикса. При ОА усиливается и синтез, и распад, но катаболические процессы преобладают (Голубев Г.Ш., Кригштейн О.С., 2005). Превалирование катаболических процессов играет большую роль в деградации хряща за счет выработки противовоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли альфа, источником которых являются, в основном, хондроциты (Kawai Y. et al., 2000; Goldring M.B., 2006). Характерной особенностью хондроцитов при ОА является гиперэкспрессия провоспалительной циклооксигеназы-2, в значительной степени определяющей интенсивность воспаления при всех ревматических заболеваниях и индуцируемой формы синтетазы оксида азота. Отмечено, что при ОА оксид азота играет большую роль в нарушении функции хондроцитов, так как вызывает их апоптоз (Benito M.J., Veale D.J. et al., 2005). В хрящевой ткани при ОА отмечается увеличение экспрессии широкого спектра «провоспалительных» медиаторов даже в отсутствии классических морфологических признаков воспаления (Kaneyama K. et al., 2002). По данным S. Wadhwa (2008) при дегенеративных заболеваниях ВНЧС происходит нарушение равновесия анаболических и катаболических процессов в хондроцитах (инициирование, пролиферация, дифференцировка, матричный синтез и деградация) за счет изменения механической нагрузки (нарушение окклюзии или травматическое повреждение), гормональных нарушений (чаще всего эстрогена и прогестерона), а также изменения внеклеточного матрикса 16 (генетическая предрасположенность и гормональные нарушения, которые косвенно влияют на состав внутриклеточного матрикса). В.А. Хватова (2004) считает микротравмы сустава при нарушениях функциональной оккклюзии наиболее частой причиной артроза. Патогенез артроза ВНЧС представить при следующим нарушениях функциональной образом: мышечно-суставная окклюзии можно дисфункция → дислокации суставных головок и дисков → артроз → фиброзный анкилоз ВНЧС. Артроз может развиваться и как последствие специфических инфекционных процессов, ревматизма, ревматоидного полиартрита и некоторых эндокринных, метаболических нарушений, а также парафункций жевательных мышц (Гринин В.М., 2000; Хайбуллина Р.Р., 2008; Ахмедов Э.Т., 2009; Arnett et al., 1996; Nitzan D.W. et al., 2001; Nickel J.C. et al., 2001; Beatty M.W. et al., 2001, 2003; Gallo L.M. et al., 2006; Tanaka E. еt al., 2008). Ю.А. Петросов (2007) в зависимости от этиологии выделяет четыре группы деформирующего ОА. Так, постинфекционные артрозы, как правило, являются следствием перенесенного острого воспалительного процесса: грипп, ангина, острые респираторные заболевания. Посттравматический деформирующий артроз возникает вследствие травмы (удар, ушиб, компрессия челюстей и т. д.). Разновидностью деформирующего ОА является также миогенный ОА, возникающий при нарушении координации мышечных сокращений, в результате длительных спастических сокращений латеральной крыловидной мышцы, имеющей вид клювовидного разрастания – остеофита на передней поверхности мыщелка. Обменные артрозы возникают при нарушении солевого обмена в организме, когда соли мочевой кислоты в виде кристаллов оседают во всех суставах, в том числе и ВНЧС (Голубев Г.Ш., 2005; Петросов Ю.А., 2007). 17 1.2. Зубочелюстная аномалия как этиологический фактор остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов По мнению некоторых авторов ЗЧА и деформации, дефекты зубов и зубных рядов, преждевременные окклюзионные контакты являются существенными факторами развития патологии височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (Баданин В.В., 2002; Потапов И.В. и др., 2008; Колтунов А.В., 2010; Лепелин А.В. и др., 2010; Seligman D.A., 2000). При этом ведущее значение имеет не вид и выраженность ЗЧА, а характер смыкания отдельных пар зубов антагонистов в статической и функциональной окклюзии (Силин А.В. и др., 2009). Механизм повреждения ВНЧС реализуется через возникновение нефункциональных нагрузок из-за преждевременных контактов зубов при различных окклюзионных движениях нижней челюсти (Баданин В.В., 2000; 2002; Золотарева Ю.Б. и др., 2003; Фадеев Р.А., 2006; Лепилин А.В. и др., 2010). Хотя изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем приводят к дегенеративным процессам в одном или в обоих сочленениях (Брега И.Н. и др., 2010). По результатам исследований А.В. Силина (2007) при глубоком и перекрестном прикусе симптомы дисфункции ВНЧС определяются у 73% обследуемых. Ч.Р. Дзараева (2006) приводит схожие данные и указывает, что мышечно-суставная дисфункция определяется у 20% пациентов с физиологической окклюзией, у 73% с дистальной, у 60% с мезиальной и 93% с перекрестной окклюзией зубных рядов. 18 В то же время, существует мнение, что заболевания ВНЧС и жевательных мышц связаны не столько с окклюзионными и нейромышечными нарушениями, сколько с хроническими психическими травмами и патохарактерологическими особенностями личности больных, т.е. носят психосоматический характер (Трезубов В.Н. и др., 2006; Лепелин А.В. и др., 2010; Ishimaru J. et al., 1994). 1.3. Методы диагностических исследований у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов Диагностика и лечение заболеваний ВНЧС одна из сложных проблем в стоматологии, которая не решена до сих пор (Баданин В.В., 2004). Трудности в диагностике и лечении заболевания ВНЧС связывают с чрезвычайно разнообразной, сложной клинической картиной, пациенты обращаются к врачам разных специальностей: стоматологам, невропатологам, отоларингологам, ревматологам, которые высказывают, далеко не всегда совпадающие взгляды на этиологию, механизмы развития заболевания, прогноз (Силин А.В. и др., 2009). Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС (Баданин В.В., 2000, 2006; Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Буланова Т.В., 2003; Хватова В.А., 2006; Силин А.В., 2006; Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 2006; Чибисова М.А., 2009; Кудрявцева О.А., 2010). Рентгенологически ОА характеризуется измененной суставной поверхностью, остеофитами и различными деформациями (Westesson P-L. еt al., 1984; Wiberg B. еt al., 1998; Emshoff R. еt al., 2003; Sano T., 2000; Emshoff R. еt al., 2002; Sembronio S., 2005). 19 Деформирующий артроз чаще всего проявляется увеличением суставной поверхности головки за счет окостенения сухожилий латеральной крыловидной мышцы у места ее прикрепления к головке нижней челюсти, что увеличивает площадь, на которую распределяется увеличивающаяся нагрузка на ткани сустава. Такие же участки окостенения можно обнаружить и у края суставного бугорка, но гораздо реже. Это следствие так называемого компрессионного синдрома в результате смещения головки нижней челюсти и уменьшения объема внутрисуставного пространства верхнего и нижнего этажей ВНЧС (Кравченко Д.В., 2007; Bumann A., 2003; Sembronio S., 2005). При оценке трехмерной объемной модели ВНЧС методом дентальной объемной компьютерной томографии (ДОКТ) было установлены, что при артрозах длина головки нижней челюсти в среднем составляла 14,72±2,15 мм; ширина 7,33±1,37 мм; передняя суставная щель 3,21±0,34 мм; задняя суставная щель 2,52±0,39 мм; высота суставной щели 3,58±0,66 мм (Кудрявцева О.А., 2010). При этом по мнению ряда исследователей, чувствительность этого метода для диагностики изменений внутрисуставного диска низкая (Хватова В.А., 2004; Герасимова Л.П. и др., 2008; Michael L. et al., 2005; Rodrigues A.F., et al., 2009; Kaeppler G., 2010). Высокоинформативным методом диагностики заболеваний височно- нижнечелюстных суставов является магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет получать послойное изображение в различных плоскостях и визуализировать мягкотканые анатомические образования, мышцы, суставной диск, жидкость в полости сустава. Особо ценными являются данные, полученные при помощи МРТ, о положении суставного диска при сомкнутых зубных рядах и при открытом рте. Это помогает определить природу шумов и щелчков, возникающих при открывании и закрывании рта, причину вывихов и подвывихов в ВНЧС. Гипертонус латеральной крыловидной мышцы можно выявить на фронтальных срезах МРТ. Деформации суставных головок, выявляемые на сагиттальных проекциях МРТ, позволяют правильно поставить диагноз и определить тактику лечения. Преимуществом метода является возможность 20 одновременного изучения обоих ВНЧС в нескольких проекциях, проведения количественных измерений элементов суставов, выявления ранних признаков патологии костных элементов (Долгалев А.А., 2008; Арсенова И.А. и др., 2010; Kobs G. et al., 2004; Larheim T.A., 2005; Larheim T.A. et al., 2006; Tomas X., et al., 2006; 2007). Чувствительность, специфичность и точность МРТ значительно превосходят аналогичные показатели других методов лучевой диагностики и составляют, соответственно, при визуализации костных структур сустава: 97,1%, 92,6% и 94,3%; в оценке мягкотканных элементов сустава 98,4%, 89,3% и 96,7% (Буланова Т.В., 2005). Данные Е.А. Ярновой (2007) отличаются, но также высоки: чувствительность 73%, специфичность 73%, точность 73%. При анализе мягкотканных элементов МР-визуализации доступны: связочный аппарат сустава и окружающие сустав жевательные мышцы, суставной диск, биламинарная зона, а в случае скопления жидкости – верхняя и нижняя камеры сустава. Оценка положения суставного диска при открывании-закрывании рта позволяет изучить подвижность суставного диска. Информативность МРТ в оценке состояния костных элементов ВНЧС при его дисфункции сопоставима с информативностью рентгенологического исследования (томографии ВНЧС и КТ): у всех пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями ВНЧС. Более частое выявление при МРТ неравномерного уплотнения субхондральных компактных пластинок связано с тем, что стандарт МРТ-исследования предусматривает обязательное выполнение срезов в кососагиттальных и кософронтальных плоскостях, оптимальных для визуализации головки НЧ. Для МРТ доступно выявление самых начальных изменений в костномозговых пространствах, когда минерализация костных балок еще не изменена (Попова Н.В. и соавт., 2009). Введение контрастного вещества в полость сустава значительно повысило качество визуализации ВНЧС методами КТ и МРТ (Sano T. et al., 2007). По данным G. Venetis и соавт. (2011), магнитно-резонансная артрография в определении позиций внутрисуставного диска ВНЧС обладает такой же 21 диагностической ценностью, как и МРТ, но значительно превосходит его в области обнаружения перфораций и спаек. Однако велика вероятность осложнений и данный метод труден в исполнении. A. Yajima (2007) и К. Moen (2010) обследовали пациентов, которые предъявляли жалобы на боли, хруст, нарушение движений в ВНЧС, с помощью МРТ. В 53% было выявлено смещение внутрисуставного диска, при этом у 38% наблюдалась его деформация, дегенеративные изменения в виде уплощения головки ВНЧС были зарегистрированы у 50% обследованных, в 30% отмечались эрозии, в 31% остеофиты мыщелков. Е.А. Ярнова (2007) рекомендует применять зонографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию височно-нижнечелюстных суставов только на начальном этапе обследования, так как эти методы позволяют судить о нарушении внутренних взаимоотношений в височно-нижнечелюстных суставах на основании только косвенных признаков. Для зонографии чувствительность 33%, специфичность 53%, точность 40%, для ультразвукового исследования чувствительность 58%, специфичность 41%, точность 50%, а для компьютерной томографии чувствительность 40%, специфичность 60%, точность 50%. По сообщениям D. Manfredini (2009) и S.M. Byahatti (2010) точность УЗИ диагностики патологии ВНЧС в значительной степени зависит от квалификации специалиста, который проводит исследование и составляет 54–93% для диагностики смещения внутрисуставного диска, 56–93% для ОА и 56–93% для определения внутрисуставной жидкости. Не менее важными методами исследования, которые показаны при выявленных симптомах заболевания ВНЧС, в сложных случаях диагностики, при неудовлетворительных результатах лечения, полной реконструкции окклюзии являются функциональные методы исследования: диагностика зубных рядов в артикуляторе, поверхностная электромиография и другие (Хватова В.А., 2004; Матвеев В.М. и др., 2007; Долгалев А.А., 2008). 22 Функциональная диагностика с применением артикулятора при диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений позволяет уточнить причинно- следственные связи в развитии комплексных дисфункциональных состояний и спрогнозировать оптимальный план лечения с учетом индивидуальных особенностей строения и функции зубочелюстного аппарата (Силин А.В., 2004; Долгалев А.А., 2008; Rinchuse D.J. et al., 2006). Электромиографические исследования (ЭМГ) мышц челюстно-лицевой области являются одним из важных методов диагностики в стоматологической практике (Хватова В.А., 2004; Голубева Е.Б. и др., 2007; Долгалев А.А., 2008; Сатыго Е.А., 2010; Ferrario V.F. et al., 2000; Suvinen T.I. et al., 2007; Sforza C. et al., 2011). Метод электромиографии жевательных мышц позволяет диагностировать функциональные нарушения и дифференцировать мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС окклюзионного и гнатического типа. Для окклюзионного типа характерно: увеличение биоэлектрической активности латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб в 2-3 раза и увеличение биоэлектрической активности жевательной мышцы с противоположной стороны в 2 раза. Для гнатического типа характерно увеличение биоэлектрической активности всех обследуемых мышц на стороне предъявляемых жалоб в 1,5-2 раза (Хайрутдинова А.Ф., 2007). По данным В.А. Хватовой (2004), ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязычных — увеличивается. Обострение артрозов сопровождается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и повышением активности мышц дна полости рта. Изменения ЭМГ-активности мышц можно обнаружить на ранних стадиях артроза, когда рентгенологические изменения еще не выявляются. Признаком артроза ВНЧС является увеличение продолжительности мандибулярного рефлекса (сокращения височных мышц) до 90 миллисекунд (норма в пределах 26 миллисекунд). Данные литературы об особенностях электромиографических характеристиках жевательных мышц противоречивы. Так, по данным Р.А. Фадеева и О.А. 23 Кудрявцевой (2008), были выявлены следующие нарушения у пациентов с артрозами одностороннее повышение тонуса собственно жевательной у 64,6% и височной мышц у 20,8% обследованных. Реже регистрировали двустороннее повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц у 35,4% и у 12,4% пациентов соответственно. Признаки нарушения иннервации имелись у 33,3% обследованных. 1.4. Клинические проявления остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов Заболевания ВНЧС являются социально-значимыми, так как имеют длительное течение, могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, значительной эмоциональной окраской и, часто, депрессией. В результате изменяется поведение человека и качество его жизни (Вейн А.М., 2002; Силин А.В., 2007). Из общей артрологии известно, что ОА характеризуется болями в суставах, болезненностью при пальпации, ограничением открывания рта, крепитацией (Насонов Е.Л., 2008; Лила А.М., 2009). При ОА боль связана с воспалением и растяжением капсулы сустава на фоне вторичного синовита; повышением внутрикостного давления; травматизацией нервных периоститом, окончаний связанным остеофитами; с персистирующей воспалением связок; мышечным спазмом (Бадокин В.В., 2006). При прогрессировании органических изменений или же при возникновении ситуации, когда жевательных компенсаторные мышц возможности недостаточны (стресс, элементов травма, сочленения и нерациональное протезирование и др.) для ОА ВНЧС характерно появление стойких клинических симптомов: шумовых явлений (щелчок, крепитация) в области сочленения; болевого синдрома при движениях нижней челюсти; ограничение открывания рта и смещение суставного диска; заложенность уха или шум в ушах (Кравченко Д.В., 2007; Семкин В.А. и др., 2007). 24 В исследованиях О.А. Кудрявцевой (2010) отмечено, что пациенты с заболеваниями ВНЧС предъявляли жалобы на боли в области ВНЧС в покое (33,9%) и при движениях нижней челюсти (29,1%), шумовые явления в суставе (71,5%), снижение слуха (10,3%), ночное скрежетание зубами (38,2%), головные боли (5,4%). У пациентов с ЗЧА, осложненными заболеваниями ВНЧС, определяются изменения объема и характера движений нижней челюсти. Было выявлено ограничение открывания рта при артрозах – у 56,2%, чрезмерное открывание рта определено у 10,4%, изменения характера движений нижней челюсти: толчкообразные движения – у 61,8%, зигзагообразные движения нижней челюсти – у 50,9%, движения со смещением нижней челюсти в сторону – у 36,7% пациентов. Движения нижней челюсти, сопровождались шумовыми эффектами в 67,3% случаев. В некоторых исследованиях высказывается мнение, что ОА не является причиной болей в ВНЧС (Westesson P-L. еt al., 1984; Wiberg B. еt al., 1998; Sano T., 2000; Emshoff R. еt al., 2002, 2003), тогда как другие исследования указывают на вероятную связь болей и поражения ВНЧС ОА (Bertram S. et al., 2001; Kurita H. еt al., 2004). Некоторые исследователи указывают на нарушения бинокулярного зрения у пациентов с заболеваниями ВНЧС, у которых по данным МРТ выявлено смещение внутрисуставного диска. Данные нарушения, вероятно, объясняют функциональной связью между тройничным и глазодвигательным нервами (Cucciaa А.М., Caradonnab С., 2008). Вместе с этим, течение остеоартроза может быть бессимптомным (Лепилин А.В. и др., 2010). Таким образом, при анализе отечественной и зарубежной литературы видно, что клиническая и рентгенологическая картина артроза и дисфункциональных состояний весьма разнообразна. Как правило, клиническая картина артроза ВНЧС проявляется одним или несколькими симптомами мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, хотя встречается и бессимптомное течение. 25 1.5. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов Целью терапии ОА является предотвращение развития или обратная динамика структурных изменений в условиях сохраненного нормального гомеостаза (Grunke M., Schulze-Koops H., 2006). Терапевтическая тактика при ОА опирается на три основных компонента: 1. Разгрузка пораженных суставов. 2. Купирование синовита. 3. Вторичная профилактика, направленная на замедление прогрессирования заболевания (Бадокин В.В., 2001; Алексеева Л.И., 2003). Впрочем, использование медикаментозной терапии при ОА ВНЧС встречается лишь в единичных работах, соответствующие методические рекомендации и пособия отсутствуют, поэтому в обзор включены современные взгляды на терапию ОА из общей артрологии. Наиболее часто при ОА используются НПВП, как препараты симптоматического действия в период усиления болевого синдрома (терапия «по требованию»). Применение препаратов этой группы патогенетически обосновано, т. к. воспалительный процесс является причиной развития болей и одним из факторов прогрессирования ОА (Цветкова Е.С., 2003). Противовоспалительный и аналгетический эффект данной группы связан с подавлением активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в очаге воспаления – ключевого фермента простагландинов провоспалительной активности (Каратеев А.Е., 2008). К сожалению, при наличии выраженного и быстродействующего клинического эффекта, НПВП не замедляют прогрессирование деградации хряща, мало того, имеют серьёзные осложнения (Frances M.K. et al., 2006). Единого мнения о воздействии НПВП на гиалиновый хрящ нет. По последним 26 обобщенным данным, в исследованиях in vitro индометацин и салицилат натрия подавляют синтез компонентов матрикса хряща, а мелоксикам и немисулид увеличивают синтез компонентов матрикса хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов (Цурко В.В., 2001; Цветкова Е.С., 2004). Высокая частота развития гастропатий ограничивает длительное применение препаратов данной группы (Насонов Е.Л. и др., 2006). Появление селективных ингибиторов ЦОГ-2 и нового класса НПВП, ингибирующих ЦОГ донаторов оксида азота, не решило проблему безопасности НПВП. Способность подавлять синтез оксида азота и образование супероксидных радикалов обладают естественные компоненты хрящевого матрикса хондроитин сульфат (11,5 г/сут.) и глюкозамин (1г/сут.) (Лила А.М., Мазуров В.И. Шидловская О.В., Шостак М.С., 2005; Чичасова Н.В., 2009; Sawitzke A.D. et al., 2008). С этим связывают достаточно быстро развивающееся аналгетическое действие при приеме этих пероральных лекарственных форм: они абсорбируются в ЖКТ и накапливаются в полости суставов. Другой механизм, который потенциально может лежать в основе их структурно-модифицирующего действия, связан с подавлением катаболических процессов и стимуляцией анаболических процессов в хряще, а также с замедлением апоптоза хондроцитов (Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., 2009; Mazieres B., Hucher M. et al., 2007). В работах А.В. Силина (2007) и В.А. Семкина (2007) рекомендуются следующие основные компоненты при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС: на первом этапе показана медикаментозная терапия, лечебная гимнастика и нормализация положения нижней челюсти в соответствии с оптимальным соотношением суставных элементов; на втором этапе ортодонтическое лечение или протезирование, направленное на закрепление конструктивного положения нижней челюсти. В.В. Бадокин (2007), R. Christensen, E.M. Bartels (2008) рекомендуют назначать экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (Пиаскледин), которые при хорошей переносимости и высокой безопасности позволяют уменьшить боли в 27 покое и при жевании, улучшить функциональное состояние суставов при ОА, снизить потребность в НПВП и анальгетиках. Встречаются работы посвященные использованию внутрисуставных инъекций различных препаратов (Arabshahi B. et al., 2006; Bjornland T. et al., 2007). Некоторые авторы предлагают в качестве метода лечения ОА ВНЧС внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты (Mоystad A. et al., 2008; ElHakim I.E. et al., 2011). В результате эксперимента Z.D. Shi и соавт. (2002) сообщают, что после внутрисуставной инъекции гиалуроновой кислоты в ВНЧС кроликам, было выявлено снижение дегенеративных изменений хрящевой ткани по сравнению с внутрисуставными инъекциями преднизолона, где отмечалось прогрессирование разрушения хряща. Для купирования болевого синдрома и нормализации тонуса жевательных мышц В.А. Семкин и соавт. (2007) предлагают использовать следующую комплексную терапию: структум по 1 таблетке 250 мг 3 раза в день; мильгамма по 1 таблетке 2 раза в день; инъекции вольтарена 3,0 мл 1 раз в день; хондроксид мазь, массаж на область жевательной мускулатуры, миогимнастика и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия и лазеротерапия), а для нормализации применять внутрисуставных сплинт терапию взаимоотношений и при элементов необходимости сочленения декомпрессионный артроцентез. После курса лекарственной терапии и ликвидации функциональных нарушений со стороны ВНЧС (устранение болевого синдрома, шумовых явлений в области ВНЧС, нормализация движений нижней челюсти) пациентов необходимо направлять на ортопедическое либо ортодонтическое лечение. Важным условием предупреждения появления и дальнейшего развития дегенеративно-дистрофических изменений структур элементов ВНЧС при дефектах зубных рядов в боковых участках является раннее протезирование (Иванова Н.А., 2006). На первом этапе лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, некоторые авторы рекомендуют использовать миорелаксационную лечебно-диагностическую каппу (Хватова 28 В.А., 2006; Кудрявцева О.А., 2010; Лепилин А.В., 2010; Slavichek R., 2002; Okeson J.P., 2003). Для нормализации положения нижней челюсти, а также устранения болевого синдрома Р.А. Фадеев и соавт. (2006) рекомендуют круглосуточно в течение одного месяца использовать пластмассовую, разобщающую зубные ряды, каппу с точечными контактами нижних зубов с пластмассой. Основным показанием для лечения с помощью окклюзионной каппы является триада клинических симптомов: боль в ВНЧС, ограничение открывания рта и наличие щелчков, связанное с вывихом суставного диска. Использование шины обеспечивает стабилизацию сустава, защищает зубы, перераспределяет нагрузку, расслабляет жевательные мышцы и уменьшает бруксизм. Окклюзионностабилизационная шина влияет на внутренние нарушения ВНЧС тремя способами: уменьшает ригидность жевательных мышц при болезненных движениях нижней челюсти; снижает неблагоприятные нагрузки в суставе; улучшает взаимоотношения суставного диска и мыщелка (Ekberg E. et al., 2002; Kuttila M., et al., 2002; Türp J.C. et al., 2004; Wassell R.W. et al., 2004; Badel T. et al., 2008; Takahashi I., 2008). В ряде исследований авторы не находят преимуществ в лечении пациентов с симптомами поражения ВНЧС между терапией с использованием стабилизирующей шины и другими методами лечения (Forssell H., 2004; Al-Ani Z. et al., 2005; Torii K et al., 2010). По сообщениям некоторых авторов, применение стабилизирующих капп значительно эффективнее, чем передних репонирующих (Fayed M.M. et al., 2004; Schmitter M. et al., 2005; Takahashi I., 2008). Эффективность методов лечения представлена по-разному. По данным Э.Т. Ахмедова (2009), при использовании в комплексной терапии артрозов ВНЧС медикаментозной терапии у больных достоверно улучшились иммунологические, биохимические и клинические показатели. Так, у 82,4% больных не наблюдались шум, крепитация и трение, а у 17,6% они существенно уменьшились. У 92,9% больных, получивших патогенетическое лечение, не 29 отмечалось девиации челюсти. При открывании рта у 98,8% больных увеличилось расстояние между резцами. Функция жевания и движения нижней челюсти у 99,2% больных стали безболезненными. У 98,5% больных не отмечались боли при пальпации околосуставных тканей. Боль и беспокойство при разговоре и приеме пищи отсутствовали. В.В. Бавлакова и соавт. (2008), изучив отдаленные результаты обследования 39 пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией, осложненной внутренними нарушениями ВНЧС, в комплекс лечебных мероприятий у которых были включены ортодонтические методы, сообщает о полном восстановлении функции ВНЧС у всех пациентов. Mejersjö C. И соавт. (2008) представили результаты лечения 29 пациентов с ОА ВНЧС, 15 из которых проходили лечение с использованием окклюзионой каппы, а 14 терапию диклофенаком натрия (Вольтарен) по 50 мг 3 раза в сутки. Было выявлено, что терапия с использованием НВПС приводила к более быстрому улучшению таких показателей как боль и дискомфорт уже после первой недели лечения, тогда как после использования окклюзионной шины аналогичная картина наблюдалась только через месяц после начала лечения. Не все авторы приводят столь оптимистичные данные. Клинический успех не всегда сопровождается морфологическими изменениями. По результатам исследований Е.А. Ярновой (2007), ортодонтическое лечение ведет к уменьшению выраженности воспалительных изменений в полости сустава, однако морфологические изменения, характерные для остеоартроза и нарушение функции – смещение суставного диска с наличием и отсутствием редукции, сохраняются. Проведение пациентам с заболеваниями ВНЧС в острой стадии и стадии обострения физиотерапевтических процедур (УВЧ, диадинамические токи, электрофорез новокаина или анальгина, синусоидальные токи), а при явлениях хронизации процесса электрофорез с 5-10% раствором йодистого калия и ультразвук с одновременным использованием у некоторых больных лечебной физкультуры и массажа значительно помогло большинству пациентов (54,87%), 30 оказало частичное положительное действие на 33 (40,24%) больных и только для 4 (4,87%) человек было малоэффективным (Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2001; Marini I. et al., 2010; Santos S. et al., 2010). В.В. Юров (2006) сообщает о хороших результатах использования мануальной терапии. Это происходит за счет нормализации биомеханики ВНЧС и коррекции всего опорно-двигательного аппарата, что способствует купированию болевого синдрома. При проведении курсов мануальной терапии у таких больных наблюдалось значительное повышение эффективности стоматологического лечения и уменьшение вероятности рецидивов болевой дисфункции ВНЧС. Таким образом, проведенный анализ литературы по исследуемой проблеме показывает: − Наличие большого количества публикаций, посвященных проблемам диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, но в них нет единого мнения на методы диагностики и подходы к лечению ОА ВНЧС. − Клиническая и рентгенологическая картина остеоартроза весьма разнообразна, что определяет отсутствие принятой единой классификации, учитывающей патологические процессы в ВНЧС. − ОА хорошо исследован в общей терапии, но в стоматологии методы диагностики и лечения не нашли широкого применения. − В литературе нет данных о прогнозировании течения остеоартроза ВНЧС и выборе тактики лечения на той или иной стадии заболевания. − До сих пор остается нерешенной задача комплексной диагностики и этапной реабилитации при сочетании ЗЧА и ОА ВНЧС. − В настоящее время не описаны долгосрочные результаты лечения пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. 31 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы исследования На клинической базе кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова было проведено обследование 157 пациентов в возрасте от 17 до 40 с ЗЧА и МСД, из них 127 с ОА ВНЧС (111 женщин и 16 мужчин). Для решения поставленных задач эти пациенты были разделены на две группы (рисунок 1). Нами была выделена еще одна группа пациентов для сопоставления полученных данных диагностики и результатов лечения. Её составили 30 человек с зубочелюстными аномалиями без клинических и рентгенологических признаков остеоартроза и мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Рисунок 1. Дизайн исследования Всем пациентам проводилась окклюзионная терапия (окклюзионные каппы, ортодонтическое лечение) и лечебная гимнастика. 32 Критерии исключения: наличие съемных ортопедических конструкций; соматическая патология сердечно-сосудистой (заболевания системы, ревматойдный артрит, заболевания ЖКТ); клиническая форма депрессии, выявленная по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Zigmund M., 1983). Всем пациентам было проведено обследование в соответствии с разработанным диагностическим протоколом, позволяющим определить наличие ОА ВНЧС и выявить его степень, а также определить характер зубочелюстной аномалии. Всего было исследовано 165 гипсовых моделей зубных рядов верхней и нижней челюстей, 144 зонограммы, 80 ортопантомограмм, 127 МРТ, проведено 150 электромиографических исследований. Средняя продолжительность клинических наблюдений составила 30 месяцев. 2.2. Методы исследования 2.2.1. Клиническое обследование Проводили клиническое обследование зубных рядов, характер их смыкания, особенности движения нижней челюсти. У всех пациентов получены оттиски зубных рядов верхней и нижней челюстей, с использованием оттискных ложек соответствующего размера и применением альгинатной оттискной массы Оrthoprint («Zhermack», Италия), отлиты диагностические модели из гипса повышенной твердости 3-го типа Супергипс-Ц ЗВГ-01 («Целит», Россия). Функциональное состояние ВНЧС оценивали по методике, предложенной M. Helkimo (1974, 1976, 1979). Определяли три индекса: анамнестический индекс дисфункции, клинический индекс дисфункции и окклюзионный индекс дисфункции. Анамнестический индекс дисфункции – регистрация субъективного состояния больного. Пациенту предлагалось ответить на следующие вопросы: 33 • отмечали ли Вы когда-либо шумы или щелчки при различных движениях нижней челюсти; • отмечали ли Вы когда-либо усталость и утомляемость в височнонижнечелюстном суставе при жевании; • отмечали ли Вы когда-либо затруднения при широком открывании рта; • отмечали ли Вы когда-либо ощущение невозможности движений нижней челюсти (блокирования) в суставе; • отмечали ли Вы когда-либо боли в височной области. Результаты оценивались следующим образом: Аи0 – пациент не сообщает о симптомах дисфункции; Аи1 – пациент указывает на одно или большее количество таких нарушений как щелчки, чувство тяжести в ВНЧС, затруднения при движениях нижней челюсти после сна. Данная оценка анамнестического индекса не присваивается, если отмечался хотя бы один симптом, свойственный пациентам следующей группы; Аи2 – пациент сообщает о трудностях при открывании рта на полную величину, блокирование нижней челюсти, боль в височной области в покое или при движениях нижней челюсти. Клинический индекс дисфункции определяет функциональный статус жевательной системы. Индекс выражается в баллах, количество которых зависит от интенсивности симптомов: степени нарушения нижней челюсти, оценки функции ВНЧС, наличия боли при движениях нижней челюсти, наличия боли при движениях в суставе, боли в жевательных мышцах (таблица 1). В результате обследования фиксировали сумму баллов, выставленных при выявлении каждого из пяти симптомов. По результатам клинического индекса дисфункции пациенты без симптомов составляют группу Ди-0, с 1–4 баллами – группу с симптомами умеренной выраженности Ди-1, с 5–9 баллами – с симптомами дисфункции средней выраженности Ди-2, с 10–25 баллами – с выраженными симптомами дисфункции Ди-3. 34 Таблица 1 – Клинический индекс дисфункции Оценка нарушений в баллах Ограничение движения нижней челюсти Подвижность не ограничена 0 Незначительные ограничения подвижности 1 Значительные ограничения подвижности 5 Изменения функции ВНЧС Открывания и закрывания рта без девиации или с девиацией менее 2 мм; щелчки не 0 определяются Щелчки в одном или двух ВНЧС и/или 1 девиации более 2 мм при открывании рта Блокирование при движениях нижней челюсти 5 или подвывих Боль при пальпации жевательных мышц Безболезненная пальпация 0 Болезненность при пальпации до 3 мышц 1 Болезненность при пальпации от 4 мышц и 5 более Боль при пальпации ВНЧС Безболезненная пальпация 0 Болезненность при пальпации сбоку 1 Болезненность при пальпации сбоку, с дистальной стороны, через наружный слуховой 5 проход Боль при движении нижней челюсти Движения безболезненны 0 Боль возникает при одном движении 1 Боль возникает при двух движениях и более 5 Симптом Оценка движений нижней челюсти проводится по результатам измерений объема движения нижней челюсти при открывании рта и смещении нижней челюсти в правую и левую стороны. Измерение проводится в миллиметрах. Баллы суммировали и определяли индекс подвижности нижней челюсти (таблица 2). Расшифровка: 0–баллов: нормальная подвижность. 1–4 балла: легкое ограничение подвижности. 5–20 баллов: выраженное ограничение подвижности. 35 Таблица 2 – Оценка объема движений нижней челюсти Движение Максимальное открывание рта Величина > 40 мм 31–39 мм < 30 мм > 7 мм 4–6 мм 0–3 мм > 7 мм 4–6 мм 0–3 мм > 7 мм 4–6 мм 0–3 мм Количество баллов 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 Максимальное смещение нижней челюсти вправо Максимальное смещение нижней челюсти влево Максимальное протрузионное движение нижней челюсти Окклюзионный индекс идентифицирует степень выраженности нарушений смыкания зубных рядов. При этом учитывается число зубов в зубных рядах, число зубов, находящихся в окклюзии (таблица 3). Оценка индекса производится по результатам клинического осмотра и диагностики на гипсовых моделях челюстей. Значение индекса: 0 баллов – Ои0 – нет нарушений окклюзии и артикуляции. 1–4 балла – Ои1 – умеренные нарушения окклюзии и артикуляции. 5–20 баллов – Ои2 – выраженные нарушения окклюзии и артикуляции. Для оценки выраженности болевого синдрома использовали 4-балльную систему, где 0 – отсутствие боли, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная боль. 2.2.2. Фотометрический метод обследования Фотографии лица в анфас и профиль, изображения смыкания зубных рядов и гипсовых моделей челюстей получены цифровым фотоаппаратом SONY Cybershot DSC-W130. 36 Таблица 3 – Окклюзионный индекс Оцениваемый параметр Число зубов в зубных рядах Вариант оценки 28–32 20–27 Менее 20 Число контактирующих 24–32 зубов, находящихся в 16–23 окклюзии 2–15 Окклюзионная Нет интерференции. Прямое интерференция между симметричное скольжение из задней задней контактной контактной позиции в центральную позицией и центральной окклюзию не более 2 мм окклюзией Умеренная интерференция. Односторонний контакт в задней контактной позиции и во время скольжения в центральную окклюзию и (или) боковое смещение нижней челюсти менее 0,5 мм при скольжении из задней контактной позиции в центральное положение Выраженная интерференция. Боковое смещение нижней челюсти более 0,5 мм при скольжении из задней контактной позиции и (или) центральной позиции более 2 мм Артикуляционная Нет нарушений при артикуляции интерференция Умеренные нарушения при артикуляции. Еденичные контакты зубов на рабочей стороне дистальнее клыков и (или) односторонний контакт при протрузии Выраженные нарушения при артикуляции, балансирующие контакты Количество баллов 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 37 2.2.3. Биометрический анализ гипсовых диагностических моделей челюстей. У всех пациентов проведено исследование контрольно–диагностических моделей верхнего и нижнего зубных рядов в соответствии с протоколом биометрического изучения диагностических моделей челюстей (табл. 4). Таблица 4 – Биометрический анализ гипсовых моделей зубных рядов Верхняя челюсть Параметр Значен Нор ие ма Длина зубной дуги Длина переднего отрезка зубной дуги Ширина зубной дуги между премолярами (Pont) Ширина зубной дуги между молярами (Pont) Глубина кривой Шпее Результат сравнения Нижняя челюсть Параметр Значен Нор ие ма Длина зубной дуги Длина переднего отрезка зубной дуги Ширина зубной дуги между премолярами (Pont) Ширина зубной дуги между молярами (Pont) Глубина кривой Шпее Результат сравнения 2.2.4. Лучевые методы исследования Изучали ортопантомограммы, зонограммы ВНЧС, телерентгенограммы черепа в боковой и прямой проекции, проведенные на рентгеновском аппарате «Orthophos-3» (Siemens, Германия). МРТ ВНЧС, выполненные на магнитно- 38 резонансном томографе Signa Infinity EchoSpeed, 1,5 Тл и 3 Тл (General Electric, Германия). 2.2.4.1. Ортопантомография С помощью ОПТГ по традиционной схеме оценивали состояния зубных рядов и отдельных зубов. 2.2.4.2. Телерентгенография черепа в боковой проекции Анализ телерентгенографии (ТРГ) черепа в боковой проекции проводили по методике расчета ТРГ R. Ricketts (1982) и Н.Д. Данькова (1985) (рисунок 2, таблица 5). А Б Рисунок 2. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции (А) и ее графический анализ (Б). 39 Таблица 5 – Данные анализа телерентгенограммы черепа в боковой проекции Изучены параметры, которые характеризуют положение челюстей в сагиттальной плоскости (<SNA, <SNB), наклон основания челюстей к переднему основанию черепа (<NSL-NL, <NSL-ML), взаимоотношения апикальных базисов челюстей (<ANB), тип роста челюстей (<NL-ML, S-Go/N-Me, <Go), положение головок нижней челюсти в суставных впадинах в вертикальном (Co-D) и сагиттальном (Se-D) направлениях, наклон окклюзионной плоскости отношению к франкфуртской горизонтали (<FH-OcP), угол горизонтали (<Н). по 40 2.2.4.3. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена на томографах Signa Infinity 1,5 Тл и 3 Тл (General Electric) c использованием специализированной поверхностной катушки с высоким сигнал-шум отношением и малым полем обзора. Использовали протокол исследования, предложенный Е.А. Ярновой (2007), А.В. Бутовой (2014). Исследование ВНЧС проводили с обеих сторон в косокорональной и кососагиттальной плоскостях в положении закрытого и открытого до 25 мм рта с применением PD и GE импульсных последовательностей для оценки костных и мягкотканных элементов сустава. На МР-изображениях оценивали положение суставного диска, наличие и выраженность дистрофических изменений суставной головки, изменения в биламинарной зоне. Через 6–18 месяцев проводили повторное МР-исследование для анализа изменений ВНЧС в динамике на фоне комплексного лечения. 2.2.5. Поверхностная электромиография жевательных мышц Исследование жевательных мышц проводилось с помощью поверхностной электромиографии по методике, разработанной на базе исследовательского центра функциональной анатомии Миланского университета с использованием 8канального портативного электромиографа «EasyMyo» (Италия) (рисунок 3). 41 Рисунок 3. Портативный ЭМГ EasyMyo (Италия). В процессе исследования осуществляли запись электрических потенциалов четырёх жевательных мышц (m. masseter dextra et sinistra, m. temporalis dextra et sinistra) с использованием одноразовых биполярных поверхностных электродов (Италия). Электроды приклеивали на проекцию мышечных брюшек параллельно расположению мышечных волокон, при этом один электрод фиксировали в области лба, в месте минимальной мышечной активности, в качестве индифферентного. Ориентиром для фиксации электрода в область m. temporalis являлась середина расстояния между волосистой частью головы и бровью. Местом фиксации электрода в области собственно жевательной мышцы служила линия, проведенная от внешнего угла глаза к углу нижней челюсти (рисунок 4). При фиксации электродов соблюдали параллельность их позиции (Sforza С., Rosati R., 2010). Для уменьшения сопротивляемости кожи в месте расположения электродов её предварительно очищали спиртовыми салфетками. Запись проводили согласно стандартному протоколу: • Максимальное сжатие зубов на ватных валиках толщиной 10 мм, установленным между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти с обеих сторон с определением референтных значений ЭМГ-потенциалов. • Максимальное сжатие зубов во множественной окклюзии. 42 . Рисунок 4. Схема расположения биполярных электродов на височной и жевательной мышцах. Запись проводили согласно стандартному протоколу: • Максимальное сжатие зубов на ватных валиках толщиной 10 мм, установленным между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти с обеих сторон с определением референтных значений ЭМГпотенциалов. • Максимальное сжатие зубов во множественной окклюзии. Каждая запись проводилась в течение 5 секунд. Средний ЭМГ-потенциал был принят за 100%, все измеренные в дальнейшем ЭМГ-потенциалы выражались как процент от этого значения (мкВ/мкВ × 100). Во время исследований пациенты сидели без поддержки головы, в естественном вертикальном положении, руки и ноги не скрещены (Хайрутдинова А.Ф., Герасимова Л.П., Усманова И.Н., 2005, 2007; Ferrario V. F. et al., 2007). С помощью специальной компьютерной программы – Dental Afference Quantifier, TFR (Sforza C., Rosati R., 2010) ЭМГ-потенциал жевательных мышц, 43 при максимальном сжатии в окклюзии, сравнивали с таковым при сжатии на валиках. Данные выводились как в цифровом, так и в графическом виде. ЭМГ-показатели были проанализированы в рамках стандартизированных статических тестов. ЭМГ-показатели парных мышц сравнивались путем вычисления процентного коэффициента перекрытия (POC, %) и выявлялся индекс симметричности мышечного напряжения. Когда две парные мышцы действовали с идеальной симметрией, коэффициент РОС соответствовал 100%. Для каждого пациента отдельно рассчитывались коэффициенты POC для m. masseter, для m. temporalis, а также вычислялся усредненный показатель. При несбалансированной активности напряжения m. masseter и m.temporalis, например, m. temporalis dextra и m. masseter sinistra, возникало повышение показателя потенциального бокового смещения – коэффициента Тorque (%), которое колеблется в пределах от 0% до 10%. 2.2.6. Статистический анализ Полученные данные подвергались математической обработке на персональном компьютере в среде Windows XP Professional в базе данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ «Statistica 6.0» (1999). Для статистической обработки данных и представления результатов использовали двухвыборочный F-тест Фишера, тест Стьюдента (тест Саттервайта), тест Стьюдента – Ньюмена – Коулса, двухвыборочный z-тест, однофакторный дисперсионный анализ и корреляционный достоверными при уровне значимости p < 0,05. анализ. Различия считали 44 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблица 6. Таблица 6 – Общая характеристика больных, включенных в исследование Основная группа Группа контроля (n = 90) (n = 37) 34,27±12,29 32,89±8,41 Женщины 84 (93,3%) 27 (72,9%) Мужчины 6 (6,7%) 10 (27,1%) Показатели Возраст (М±m) Пол Диагноз остеоартроз подтверждался данными МРТ ВНЧС по специфической картине поражения хряща и кортикальной пластинки мыщелкового отростка нижней челюсти. Как ранее, по данным анамнеза, так и в момент обследования клиническая картина могла быть выражена в разной степени. Выявлено следующее распределение интенсивности нарушений у обследованных пациентов по данным клинического индекса дисфункции: дисфункция ВНЧС легкой степени (Ди-1) определена у 50% пациентов, дисфункция ВНЧС средней степени (Ди-2) – у 29,2%, дисфункция выраженной степени – у 20,8% (рисунок 5). 45 29,2% Ди-1 Ди-2 50,0% Ди-3 20,8% Рисунок 5. Клинический индекс дисфункции у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Ведущими жалобами пациентов с ОА ВНЧС являются ограничение открывания рта, наличие хруста и (или) щелчков, боль при открывании рта, болевые ощущения при пальпации жевательных мышц и области ВНЧС. По нашим данным выраженность клинических проявлений была связана с длительностью заболевания и наличием синовита. У пациентов без синовита основными жалобами были хруст/щелчки, боль при открывании рта, болевые ощущения при пальпации жевательных мышц. У пациентов с синовитом, чаще встречается болевые ощущения при открывании рта (38,6%), также для таких пациентов характерна боль в области ВНЧС в покое (33,9%). У большинства пациентов с ОА ВНЧС (78,90%) в разной степени уменьшена амплитуда движения нижней челюсти (менее 40 мм). При обследовании пациентов с ОА ВНЧС наблюдали уменьшение амплитуды боковых движений нижней челюсти, при этом протрузионные движения в большинстве случаев (76,7%) были в пределах нормы (рисунок 6, таблица 7). 46 16,8% <40 78,9% 31-39 4,3% >30 Рисунок 6. Амплитуда открывания рта у пациентов с остеоартрозом височнонижнечелюстных суставов. Таблица 7 – Распределение больных с остеоартрозом по амплитуде движений нижней челюсти Максимальное Максимальное Максимальное Амплитуда протрузионное движения нижней смещение нижней смещение нижней движение нижней челюсти влево челюсти вправо челюсти челюсти (%) (%) (мм) (%) 39,5 44,3 23,3 0–3 >4 60,5 55,7 76,7 3.2. Характеристика окклюзионного индекса и биометрический анализ зубных рядов пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов Оценка окклюзионных соотношений зубных рядов и планирование ортодонтического лечения проведено с помощью анализа окклюзионного индекса на гипсовых моделях челюстей (таблица 8). 47 Таблица 8 – Значение окклюзионного индекса обследованных пациентов Параметр Число зубов в зубных рядах Число контактирующих зубов, находящихся в окклюзии Окклюзионная интерференция между задней контактной позицией и центральной окклюзией Вариант оценки Баллы Результат (%) 28–32 0 25,7 20–27 1 74,3 Менее 20 5 - 24–32 0 14,7 16–23 1 53,4 2–15 5 31,9 Нет интерференции. Прямое симметричное скольжение из задней контактной позиции в центральную окклюзию не более 2 мм 0 18,1 Умеренная интерференция. Односторонний контакт в задней контактной позиции и во время скольжения в центральную окклюзию и (или) боковое смещение нижней челюсти менее 0,5 мм при скольжении из задней контактной позиции в центральное положение 1 49,6 Выраженная интерференция. Боковое смещение нижней челюсти более 0,5 мм при скольжении из задней контактной позиции и (или) центральной позиции более 2 мм 5 32,3 Нет нарушений при артикуляции 0 4,7 1 74,8 5 20,5 Умеренные нарушения при артикуляции. Артикуляционная Единичные контакты зубов на рабочей стороне интерференция дистальнее клыков и (или) односторонний контакт при протрузии Выраженные нарушения при артикуляции, балансирующие контакты Значения индекса у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом ВНЧС распределились следующим образом: число пациентов с умеренными 48 нарушениями окклюзии и артикуляции (Ои1) – 83 (65,3%) и с выраженными нарушениями окклюзии и артикуляции – 44 (34,7%) человек. У обследованных пациентов с ОА ВНЧС не было выявлено прямой зависимости от вида зубочелюстной аномалии (рисунок 7). 24% Глубокий прикус Глубокий травмирующи й прикус Перекрестный прикус 41% 20% Сочетанные ЗЧА 15% Рисунок 7. Характеристика вида зубочелюстной аномалии у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Так, у 41% пациентов установлены различные виды зубочелюстных аномалий: аномалия положения отдельных зубов, мезиальная окклюзия, нейтральная окклюзия. Однако большинство обследованных пациентов (44%) имело глубокое резцовое перекрытие. 3.3 Результаты обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов методами лучевой диагностики. Проведен анализ 40 телерентгенограмм черепа в боковой проекции у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом ВНЧС (таблица 9). 49 Таблица 9 – Телерентгенографические параметры у обследованных пациентов (M±m) (p <0,05) Значение Параметры ТРГ основная и группа сравнения контрольная группа <SNA 76,25 ± 3,01 80,64 ±1 ,22 <SNB 75,00 ± 2,89 78,00 ± 0,63 <NSL-NL 11,00 ± 2,08 8,27 ± 0,90 <NSL-ML 37,25 ±3,92 31,73 ± 1,31 <ANB 3,67 ± 1,45 2,64 ± 0,79 S-Go/ N-Me 62,00 ± 1,96 66,00 ± 1,12 <NL-ML 25,25 ± 2,39 24,00 ± 1,00 <Go 128,75 ± 2,02 123,18 ± 1,51 <H 86,00 ± 1,4 86,00 ± 0,9 L (Со – D) 20,57 ± 1,1 20,8 ± 0,6 L (Se-D) 19,2 ± 0,9 20,06 ± 1,3 <FH-OcP 5,4 ± 0,8 10,3 ± 1,3 <MP-OcP 4,06 ± 1,8 5,2 ± 0,7 При анализе телеренгенограмм не было выявлено достоверных изменений в положении челюстей по отношению к переднему основанию черепа в сагиттальной и вертикальной плоскостях у пациентов с ОА ВНЧС по сравнению с контрольной группой. При этом, у пациентов с патологией ВНЧС выявлено достоверное (р < 0,05) уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали (5,4 ± 0,8°), по сравнению с нормой (Wolford L.M., Chemello P.D., Hillard F., 1994). Причинами, обуславливающими возникновение таких изменений, были: уменьшение высоты клинической коронки моляров вследствие их недостаточного прорезывания; неполноценного восстановления анатомической формы коронковой части после препарирования; наклоном вторых моляров в сторону отсутствующих первых моляров, а также углублением кривой 50 Шпее. Вероятно, такая особенность положения окклюзионной плоскости может быть одной из причин повышенной функциональной нагрузки на зубочелюстной аппарат, способной приводить к нарушениям в ВНЧС. В таблице 10 представлен результат анализа рентгенологического исследования 50 суставов (зонограмма ВНЧС). Таблица 10 – Анализ зонограмм височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с остеоартрозом (n = 50) Результат Признак Деформация суставной головки Наличие 18 (36%) Отсутствие 32 (64%) Деформации суставной головки были выявлены в 36% случаев. Таким образом, диагноз остеоартроз по данным зонографии мог быть выставлен менее, чем у половины пациентов, обратившихся с жалобами к стоматологу. При этом в 64% случаев остеоартроз оставался не распознанным. Следовательно, зонография неэффективна для выявления патологии ВНЧС, так как обнаружить проявления заболевания на ранней стадии с помощью этого метода не возможно. В тоже время, проведя этим пациентам МРТ, у всех было обнаружено нарушение расположения суставных элементов (100%), дистрофия суставного диска определена в 47%, дегенеративные изменения головки мыщелка нижней челюсти в 55,4%, в том числе эрозии головки в 43% и краевые костные разрастания в 31%, выпот в полости сустава в незначительном объеме в 65,2% случаев. Характер нарушений в правом и левом суставе выражен в разной степени, однако значимых отличий не обнаружено (р < 0,05). Поскольку при поражении одного сустава нагрузка перераспределяется на другой, и в нем также происходят изменения (таблица 11, 12). 51 Таблица 11 – Результаты обследования пациентов с остеоартрозом ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии (n = 127) МР проявления Количество пациентов (n=127) Дислокация суставного диска 127 (100%) Дистрофические изменения в суставном 60 (47%) диске Эрозия хрящевой поверхности головки 55 (43%) мыщелкового нижней челюсти Костные разрастания вдоль суставной поверхности головки мыщелка нижней 39 (31%) челюсти Таблица 12 – Лучевые признаки в правом и левом височно-нижнечелюстных суставах по данным магнитно-резонансной томографии пациентов с остеоартрозом (n= 127, р < 0,05) ВНЧС МР проявления ВНЧС R ВНЧС L Смещение суставного диска с вправлением 45 (35,4%) 37 (29,3%) Смещение суставного диска без вправления 40 (31,8%) 45 (35,4%) Дистрофические изменения суставного диска 57 (45,2%) 55 (43,1%) Дегенеративные изменения сустава 62 (48,7%) 83 70 (55,4%) 59 Наличие выпота R+L 56 (44,1%) 71 (55,9%) 60 (47,2%) 74 (58,3%) 87 52 (65,2%) Наличие изменений в обоих суставах (46,2%) объясняется (68,5%) также схожими деструктивно-дегенеративными процессами в хрящевой ткани, идентичности действия нагрузки со стороны жевательных мышц (рисунок 8). А Б Рисунок 8. МРТ ВНЧС Дислокация и дистрофические изменения суставных дисков правого и левого ВНЧС. МР-признаки дегенеративных изменений (А – правый ВНЧС; Б – левый ВНЧС). Основными клиническими проявлениями остеоартроза ВНЧС являются болевые ощущения и крепитация и (или) хруст при движениях нижней челюсти. На разных стадиях патологического процесса интенсивность жалоб может меняться. В исследовании выявлено, что 53 пациента (42%) испытывали болевые ощущения при широком открывании рта и при приеме жесткой пищи, а также щелчки при открывании рта. При этом у них в 67,2% случаев по данным магнитно-резонансной томографии имелось полное передне-латеральное смещение суставного диска без вправления, дистрофические изменения в диске наблюдались у 60 (47%) пациентов, у 39 (31%) – костные разрастания головки нижней челюсти. У пациентов, предъявлявших жалобы на постоянные болевые ощущения (27 человек), отмечено: полное смещение суставного диска у 6 (22,4%) пациентов, дистрофическое изменение суставного диска у 8 (28,3%) пациентов и 53 костные разрастания у 4 (15%) пациентов. У 36 (53,7%) пациентов по данным магнитно-резонансной томографии определялся выпот в полости сустава. Из них 3 (4%) пациента испытывали сильные боли при движении нижней челюсти. У всех пациентов, которые предъявляли жалобы на щелчки (67 пациентов) выявлена дислокация суставного диска в разной степени выраженности: частичная с вправлением – 31%, частичная без вправления – 2%, полная с вправлением – 2%, полная без вправления – 27% случаев. При этом клиническая картина щелчков будет различна (табл. 13). Выраженность и интенсивность щелчков также была различна в зависимости от давности остеоартроза: от громких и четких в начале заболевания до глухих, переходящих в крепитацию при длительном течении заболевания (боле трех лет). Таблица 13 – Характеристика щелчков при остеоартрозе ВНЧС (n = 127) Характеристика щелчков Вид дислокации при открывании рта суставного диска ВНЧС Звонкий Частичная с вправлением 11,8% Глухой щелчок Частичная без вправления 27,5% Реципрокный (двойной) щелчок Полная с вправлением 43,4% Крепитация Полная без вправления 17,3% Механизм возникновения щелчков зависит от Частота встречаемости этиологии развития остеоартроза. Так, если основным фактором была окклюзия, то она могла привести к дистализации головки нижней челюсти и суставной диск смещается вперед (рисунок 9). 54 Рисунок 9. Смещение суставного диска в следствие дистализации головки нижней челюсти. У пациентов, предъявляющих жалобы на щелчки, было выявлено глубокое резцовое перекрытие (76%) разной степени выраженности (r = 0,63, p < 0,05). В случае развития заболевания в результате гипертонуса жевательных мышц, схема дислокации суставного диска видится следующим образом (рисунок 10). Рисунок 10. Гипертонус жевательных мышц как фактор дислокации суставного диска. У пациентов с дислокацией суставных дисков в 67% случаях определялись участки с гипоинтенсивным МР-сигналом в латеральной крыловидной мышце. 55 Такие изменения связаны, предположительно, с фиброзными изменениями, произошедшими в результате гипертонуса мышцы (рисунок 11). А Б Рисунок 11. Участки гипоинтенсивного МР-сигнала в латеральной крыловидной мышце А – МР-изображение правого ВНЧС, Б – схематичное изображение участков гипоинтенсивного МР-сигнала. Механизм возникновения дислокации суставного диска многофакторный. В случаях, когда пальпаторно определяли крепитацию (21 пациент), данные магнитно-резонансной томографии подтверждали наличие дегенеративных изменений головки нижней челюсти и дистрофических процессов в суставном диске. Для подтверждения факта, что остеоартроз развивается и прогрессирует из-за нарушения внутриструктурных взаимоотношений (механическая микротравматизация), нами был проведен корреляционный анализ между степенью нарушения положения внутрисуставных структур и интенсивностью лучевых признаков остеоартроза. Была выявлена достоверная корреляционная связь между наличием дистрофических изменений суставного диска и дегенеративными изменениями суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти (r = 0,63; р < 0,05) (рисунок 12), а также степенью смещения суставного диска (r = 0,62; p < 0,05) (рисунок 13), которые рассчитываются по формулам: 56 Дегенеративные изменения суставной головки нижней челюсти = 0,60 + 0,62 × дистрофические изменения суставного диска. Дегенеративные изменения сустава Корреляционная связь дистрофических изменений суставного диска и дегенеративных изменений суставной головки нижней челюсти r = 0,63 р<0,05 Дистрофические изменения диска 95% confidence Рисунок 12.График корреляционной зависимости между наличием дегенеративных изменений суставной головки нижней челюсти и дистрофических изменений суставного диска (r = 0,63 p < 0,05) Дистрофические изменения суставного диска = 0,67 + 0,41 × степень смещения суставного диска. Рисунок 13. График корреляционной зависимости степени смещения суставного диска от его дистрофических изменений (r = 0,62 p < 0,05). 57 Наличие корреляционной связи между дислокацией суставного диска и дистрофическими изменениями суставного диска подтверждает факт развития морфологических нарушений вслед за функциональной дискоординацией в сочленении. При нарушении кинематики сустава и ее прогрессировании структурные нарушения переходят в морфологические. Только на магнитнорезонансных томограммах можно оценить положение суставного диска и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. При усугублении дислокации суставного диска развиваются деформации суставной головки, видимые на всех лучевых методах исследования (ОПТГ, КТ, зонограмма ВНЧС) (рис. 14). Рисунок 14. Выраженные дегенеративные изменения мыщелкового отростка нижней челюсти, возникшие около 5 лет назад, на ОПТГ. Клинический пример 1. На кафедру стоматологии общей практики обратился пациент Б., 1973 года рождения, с жалобами на постоянную ноющую боль в области уха справа, периодические щелчки при открывании рта. Объективно: открывание рта 37 мм, девиация нижней челюсти вправо, болевые ощущения при пальпации жевательных мышц справа и слева; нейтральная окклюзия, резцовая дезокклюзия, аномалия положения отдельных зубов. Пациенту было рекомендовано выполнение лечебной гимнастики, прием Нимесила 100 мг по 1 пакетику 2 раза вдень в течение 5 дней, сухое тепло в области ВНЧС. Дано направление на МРТ ВНЧС. Заключение МРТ ВНЧС от 15.12.2012: МР-признаки частичного медиального смещения суставного диска правого ВНЧС с вправлением. По данным клинического осмотра и лучевой диагностики поставлен 58 диагноз: зубочелюстная аномалия, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС. Рекомендовано следующее лечение: 1. Лечебная гимнастика 2 раза в день. 2. Окклюзионная каппа на нижнюю челюсть для нормализации положения внутрисуставных элементов сроком на 6 месяцев. 3. Ортодонтическое лечение для коррекции окклюзионных контактов. Пациент отказался от лечения без объяснения причин. Спустя 1,5 года пациент вновь обратился на кафедру с жалобами на ограничение открывания рта, боли и хруст при движениях нижней челюсти справа и слева. Было дано направление на МРТ ВНЧС. Заключение МРТ ВНЧС от 31.03.2014: частичное смещение суставного диска с вправлением. Начальные МР-признаки остеоартроза. В левом ВНЧС МРпризнаков патологии не выявлено. В сравнении с данными МРТ от 15.12.2012 отмечается умеренное снижение подвижности суставной головки правого ВНЧС в динамике с формированием начальных признаков остеоартроза. Диагноз: зубочелюстная аномалия, остеоартроз ВНЧС. Рекомендовано ранее назначенное лечение с использованием окклюзионной каппы, ортодонтического лечения. Также пациенту после консультации артролога был рекомендован прием хондропротектора Пиаскледин 300 мг по 1 капсуле утром после еды в течение 6 месяцев (рисунок 15–17). Рисунок 15. МРТ ВНЧС пациента Б. от 15.12.2012. Рисунок 16. Фотографии окклюзии пациента Б. до лечения. 59 Рисунок 17 МРТ ВНЧС пациента Б. от 31.03.2014. 3.4. Электромиографическое исследование жевательных мышц пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов Многие авторы, занимающиеся проблемой остеоартроза, указывают на влияние мышц, играющих роль в укреплении и поддержании суставов, на развитие и поддержание дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани (Лила А.М., Мазуров В.И., 2008; Синяченко О.В., 2012). Нами изучено функциональное состояние жевательных мышц. В результате обследования 150 пациентов в возрасте 22–35 лет с остеоартрозом ВНЧС установлено, что стандартизированный показатель IMP, описывающий общую электрическую активность жевательных мышц, равен 86,52±15,29%. При норме 120±5,4% (Sforza С., Tartaglia J.L., 2011). Фактором, снижающим мышечную активность, может быть мышечная гипотрофия, произошедшая в результате зубочелюстных аномалий и (или) деформаций. Данный факт также может быть объяснен более быстрой утомляемостью жевательных мышц при ОА ВНЧС во время серии сильного сжатия зубных рядов при выполнении протокола исследования. Была выявлена достоверная корреляционная связь между индексом TORQ, характеризующим тенденцию к латеральному смещению нижней челюсти и наличием выпота в полость сустава по данным МРТ (r = 0,49; р < 0,05) (рисунок 18), а также дистрофией суставного диска (r = 0,57; p < 0,05) (рисунок 19), которые описывались уравнениями: 60 Наличие гиперинтенсивного содержимого в суставе по данным МРТ = 1,2041 + 0,03120 × TORQ (%). Рисунок. 18. График корреляционной зависимости наличия выпота в полости сустава по данным МРТ и стандартизированного индекса TORQ. Наличие дистрофии суставного диска = 1,1582 + 0,03604 × TORQ (%). Рисунок 19. График корреляционной зависимости дистрофических изменений суставного диска от стандартизированного индекса TORQ. 61 Между показателями общей электрической активности жевательных мышц и наличием выпота, дегенеративных изменений достоверной корреляционной связи выявлено не было (r = -0,12; р < 0,05; r = 0,32; р < 0,05 соответственно). Проведение корреляционного анализа между стандартизированным индексом TORQ, указывающим на наличие компонента потенциального бокового смещения, и положением суставной головки (r = 0,32; p < 0,05), наличием дегенеративно-дистрофических изменений сустава и показателями симметричной активации жевательных мышц (POC, ATTIV) также не доказало достоверной связи (p < 0,05). Таким образом, электромиографическое обследование пациентов с ОА ВНЧС позволило выявить снижение общей электрической активации в 2 раза по сравнению с контрольной группой. У пациентов с ОА ВНЧС определяются изменения функционального состояния жевательных мышц, идентифицируемые изменением их биоэлектрической активности (рисунок 20). Рисунок.20. ЭМГ пациента с ОА ВНЧС до лечения. Наиболее очевидной причиной уменьшения значения интегральной площади ЭМГ-потенциалов по времени при выполнении стандартизованного протокола у пациентов с ОА ВНЧС является наличие боли на фоне ограничения подвижности в суставе, что в свою очередь ведет к гипотрофии мышечной ткани, ухудшению 62 возможности регенерации и трофики соединительной ткани элементов ВНЧС. Значение площади ЭМГ в группе пациентов с ОА ВНЧС имеет значительные колебания, что может быть связано с мультифакторностью заболевания и широким индивидуальным диапазоном компенсаторных механизмов (таблица 14). Таблица 14 – Результаты анализа стандартизированного показателя IMPACT (%) Общая электрическая активность жевательных мышц во время смыкания по сравнению с разобщением (IMPACT (%)) Без патологии ВНЧС Патология ВНЧС 119,11±9,43 66,52±5,29 В возникновении и развитии ОА ВНЧС значителен вклад асимметричной активности жевательных мышц и соответствующего их дестабилизирующего эффекта для окклюзии и ВНЧС, что подтверждается изменением значения TORQ в пределах 8,53±4,62% по сравнению с нормой (не более 10%) (таблица 15). Таблица 15 – Результаты анализа стандартизированных показателей POC media (%), Torque (%), Attiv (%) у пациентов с ОА ВНЧС (p < 0,05) Параметры (%) Без патологии ВНЧС Остеоартроз ВНЧС POC media 83,57±1,32 78,76±2,29 Torque 2,22±5,61 8,53±4,62 Attiv 2,56±4,35 -17,15±2,24 Проведение электромиографического исследования пациентов с ОА ВНЧС выявило наличие изменений электрофизиологических характеристик жевательных мышц. Используемый метод, основанный на сопоставлении стандартизированных показателей, активность жевательных мышц. позволил установить асимметричную 63 3.5. Значение окклюзионных капп в комплексной терапии пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов Учитывая полиэтиологичность остеоартроза и выявленные функциональные нарушения жевательных мышц, представляется эффективным применение окклюзионных капп для влияния на жевательные мышцы и улучшения внутрисуставных взаимоотношений. Большинство методов лечения заболевания ВНЧС сводится к использованию различных вариантов окклюзионных капп, представляющих собой съемную искусственную поверхность из пластмассы, которую пациенты носят временно. Изменения окклюзии при таком лечении обратимы. В нашем исследовании мы использовали окклюзионные каппы, плотно охватывающие нижний зубной ряд и разобщающие окклюзию равномерно по всей поверхности, толщиной 2 мм (Duran), выполненные с помощью вакуумного аппарата MINISTAR (SCHEU DENTAL, Германия) и затем адаптированные в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы в лечебном положении (рисунок 21). Критериями такого положения являлись: отсутствие щелчков при открывании рта, нормализация электромиографических показателей. А Б Рисунок 21. Окклюзионная каппа на нижнюю челюсть: А – без окклюзионных отпечатков; Б – с окклюзионными отпечатками, сделанными с помощью быстротвердеющей пластмассы, в лечебном положении нижней челюсти. 64 Курс лечения с помощью каппы составил 6 месяцев. Эффективность применения каппы в качестве окклюзионной терапии оценивалась по динамике клинических проявлений, наличию либо отсутствию болевого синдрома и шумовых явлений, а также с помощью МРТ и ЭМГ. При применении окклюзионной каппы число пациентов со щелчками снизились в 2 раза уже после 1,5 месяцев использовании каппы. Через 6 месяцев у 122 (96%) пациентов было достигнуто стойкое снижение шумовых явлений при открывании рта (p < 0,05) (рисунок 22). 100 80 наличие щелчков 60 40 отсутствие щелчков 20 0 первичный через 2 нед осмотр через 6 не через12 нед через 24 нед Рисунок 22. Выявление щелчков у пациентов, использующих окклюзионную каппу на нижнюю челюсть при динамическом наблюдении (n = 127). Проведение медикаментозного лечения и каппы с окклюзионными накладками привело к достоверным (при р < 0,05) изменениям клинической картины. Положительная динамика также была отмечена по данным МРТ (рисунок 23). без дислокации 70 60 50 40 30 20 10 0 первичный осмотр через 6 мес дислокация суставного диска с вправлением дислокация суставного диска без вправления Рисунок 23. Динамика изменения положения суставного диска у пациентов, использующих окклюзионную каппу на нижнюю челюсть по данным МРТ (n = 127; p < 0,05). 65 Спустя 6 месяцев комплексного лечения было выявлено вправление суставного диска у 31 (24%) пациента. В 12% случаях суставной диск остался смещен без вправления, как правило, это было связано с адгезией диска, его истончением и сильной деформацией. Было проведено сравнение стандартизированных ЭМГ-показателей у пациентов с ОА ВНЧС до лечения и во время лечения с помощью окклюзионной каппы. В таблице 16 представлен описательный анализ результатов исследованных групп. Таблица 16 – Стандартизированные электромиографические индексы пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов до и на этапе лечения с помощью окклюзионной каппы (n = 45) (p < 005) Группы Без каппы С каппой (через 2 нед.) Индексы Норма, % Значения, % POC 82 ± 4 74,74 ± 6,58 TORQ 10 ± 2 19,66 ± 2,9 ASIM 0±2 18,9 ± 5,3 ATTIV 10 ± 2 26,7 ± 8,6 IMP 120 ± 5 86, 52 ± 15,29 POC 82 ± 4 83,07 ± 2,79 TORQ 10 ± 2 1,16 ± 0,53 ASIM 0±2 3,53 ± 1,54 ATTIV 10 ± 2 3,54 ± 1,83 IMP 120 ± 5 97,4 ± 12,9 В проведенном исследовании было доказано уменьшение бокового смещения нижней челюсти у пациентов с ОА ВНЧС после фиксации каппы с окклюзионными накладками (p < 0,05). Такие результаты могут быть объяснены тем, что при помощи каппы, происходит моделирование новых окклюзионных 66 условий, которые обуславливают прерывание привычного нейромышечного стереотипа и его перестройку с учетом новых условий (рисунок 24–27). Рисунок 24. Окклюзионные фотографии пациентки Э., обратившейся с жалобами на щелчки, ограничение открывания рта. Рисунок 25. ЭМГ пациентки Э. до начала лечения. Рисунок. 26. Окклюзионные фотографии пациентки Э. в каппе. Жалоб на момент осмотра нет. 67 Рисунок 27. ЭМГ пациентки Э. на этапе лечения. На основании полученных данных, выявлено, что у пациентов с ОА ВНЧС при применении окклюзионной каппы, значения индексов приблизились к норме. Значение индекса IMP у пациентов от начала лечения составило 86,5 ± 15,29%. На этапе лечения этот показатель увеличился до 97,4 ± 12,9%, что свидетельствует о стабилизации функциональной активности челюстно-лицевой области. Значения индекса ATTIV у пациентов, использующих каппу, уменьшились с 26,7 ± 8,6% до 3,54 ± 1,83%, что свидетельствует о снижении активации собственно жевательных мышц по отношению к височным. Динамика показателя доказывает симметричное распределение мышечной активности жевательных мышц. Уменьшение индекса TORQ с 19,66% до 1,16% указывает на увеличение координации височных и жевательных мышц. Применение окклюзионной каппы у пациентов с ОА ВНЧС позволяет уменьшить биоэлектрическую активность жевательных мышц, улучшить сбалансированность сокращения жевательных и височных мышц, снизить активность окклюзионных сил собственно жевательных мышц по отношению к височным, а также нормализовать положение суставного диска. Нормализация индексов поверхностной ЭМГ после восстановления симметричных равномерных 68 окклюзионных контактов указывает на важность окклюзионной терапии как компонента лечения пациентов с остеоартрозом ВНЧС. 3.6. Оценка эффективности комплексной терапии остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов Обследование пациентов, включенных в исследование, проводили в первое посещение, через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев после начала лечения. Пациенты с ОА ВНЧС в зависимости от проводимой терапии были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, длительности течения остеоартроза, клинической и лучевой картине. Пациенты контрольной группы (n = 37) получали базисную терапию (Алексеева Л.И., 2003; Чичасова, 2004; Лила А.М., 2009; Jordan K.M., 2003), дополненную стоматологами (Силин А.В., 2007, Фадеев Р.А., 2010): Мидокалм 150 мг 3 раза в день; Нимесил 100 мг 2 раза в день; Вобэнзим по 4 капсулы 2 раза в день в течение 7–10 дней, на область височной и жевательной мышцы наносили согревающую мазь или сухой теплый компресс на ночь в течение 14 дней, выполняли лечебную гимнастику, использовали окклюзионную каппу, по показаниям им проводилось ортодонтическое лечение. Основная группа обследуемых (n = 90) – помимо вышеперечисленных рекомендаций, принимали Пиаскледин (A1S2, Laboratoires Pharmascience, Courbevoie, France) 300 мг 1 раз в день утром на протяжении 6 месяцев, далее 3месячный перерыв и повторный курс 6 месяцев. Этот хондропротектор представляет собой неомыляемые соединения бобов сои и авакадо, получаемых в результате гидролиза, в пропорции 1 : 2. Основным механизмом действия Пиаскледина является влияние на экспрессию цитокинов. Он стимулирует синтез коллагена в культуре хондроцитов и продукцию протеогликанов, блокирует ИЛ-1, подавляя его коллагенолитический эффект на хондроциты и синовиоциты. При 69 воздействии на хондроциты Пиаскледин ингибирует синтез коллагеназы, стромелизина, ИЛ-6 и ИЛ-8, а также простагландина Е2, т. е. тех биологических субстанций, которые активно участвуют в развитии воспалительной реакции и как следствие – последующем повреждении хряща при остеоартрозе. Данный вид препаратов относится к симптоматическим средствам замедленного действия, для которых характерно отсроченное наступление эффекта (спустя 4–6 недель от начала приема). Изучение эффективности и безопасности ПС проводилось в ряде рандомизированных клинических исследований, однако публикации по применению у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов отсутствуют. Пациентам было рекомендовано выполнение лечебной гимнастики (см. приложение). Доказано, что при выдвижении нижней челюсти вперед до прямого соотношения резцов наблюдается уменьшение сокращения m. temporalis, растяжение m. masseter, которое уменьшает количество спазмированных участков, что ведет к уменьшению болевого синдрома. Лечебный эффект упражнений состоит также в выработке синхронности сокращения жевательных мышц с обеих сторон. Упражнения необходимо делать перед зеркалом в спокойном темпе, без рывков и болезненных ощущений, контролируя движения нижней челюсти. Лечебную гимнастику рекомендовано выполнять на протяжении всего курса лечения. Были исследованы клинические симптомы и лучевые признаки, отражающие тяжесть и прогрессирование остеоартроза. Для оценки эффективности лечения использовали субъективные и объективные характеристики состояния больного. Оценивали общую выраженность боли, наличие хруста, изменения на МРТ. При проведении первичного осмотра у пациентов отмечались болевые ощущения различной степени выраженности, а также наличие щелчков (таблица 17). 70 Таблица 17 – Клиническая характеристика проявления остеоартроза ВНЧСу пациентов, включенных в исследование (χ² = 11,83; р = 0,002) Основная группа, % (n = 90) Группа сравнения, % (n = 37) Слабая 11,1 10,6 Умеренная 60 67 Выраженная 20 17,3 Отсутствие 8,9 5,1 85 87 Клинические характеристики Степень болей Щелчки Проведение лечебных мероприятий привело к достоверным (при р < 0,05) изменениям клинической картины. У пациентов, применявших Пиаскледин в качестве одного из компонентов комплексной терапии ОА ВНЧС, положительная динамика основных симптомов, таких как боль, ограничение открывания рта наблюдалась уже к концу первого месяца лечения. К концу третьего месяца непрерывной терапии достоверно снизился хруст во время приема пищи, его отмечали только 40% пациентов, и интенсивность болей (рисунок 28). 100 80 60 основная группа группа сравнения 40 20 0 до лечения через 1 мес через 3 мес через 6 мес Рисунок 28. Динамика шумовых явлений в ВНЧС при открывании рта у обследованных пациентов в процессе лечения. 71 У пациентов не использующих хондропротектор в 32% случаев наблюдался рецидив болевых ощущений, поэтому приходилось повторять курс применения нестероидных противовоспалительных средств. Лечение Пиаскледином способствовало развитию стойкого и выраженного снижения болей и увеличению объема открывания рта. Через 3 месяца только у 15% больных, принимавших Пиаскледин в качестве одного из компонентов комбинированной терапии, остались клинические симптомы остеоартроза ВНЧС, и у 32% в группе контроля. Через 6 месяцев у только у 4% пациентов в основной группе наблюдались периодические болевые ощущения, и у 10% в контрольной группе (χ² = 11,83; р = 0,002) (рисунок 29). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 основная группа группа сравнения до лечения через 1 мес через 3 мес через 6 мес Рисунок. 29. Динамика болевых ощущений у обследованных пациентов во время лечения. МР-исследование проводилось спустя 6 месяцев непрерывного применения Пиаскледина. При сравнении томограмм в начале и после завершения курса приема хондропротектора не выявлено симптомов заболевания (рисунок 30). достоверного прогрессирования 72 60 50 дислокация суставного диска 40 дистрофические изменения суставного диска 30 дегенеративные изменения суставной головки 20 синовит 10 0 основная группа группа сравнения Рисунок. 30. Результаты комплексного лечения по данным МР-диагностики. Было отмечено уменьшение размеров эрозии хряща у 20 (38%) пациентов, количества костных разрастаний у 15 (28%). Нормализовались внутрисуставные соотношения: расположение головки нижней челюсти в центральном положении, диск находится между головкой мыщелка и задним скатом суставного бугорка у 39 (75%) пациентов. В то время, как в контрольной группе отмечалось усугубление лучевых признаков остеоартроза ВНЧС, а также прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений: появление новых эрозий, усугубление костных разрастаний у всех обследованных. В таблице 18 приведены данные об эффективности лечения групп пациентов с ОА ВНЧС. Таблица 18 – Результаты лечения основной и контрольной групп с применением Пиаскледина Показатель Основная группа Группа контроля Достоверность (n = 90) (n = 30) (χ², р) Улучшение 76 (84,3%) 15 (51,4%) Без эффекта 11 (12,4%) 9 (30,4%) Ухудшение 3 (3,3%) 6 (18,2%) χ²=11,56 р=0,002 73 В результате применения хондропротектора в комплексной терапии у большинства пациентов (84,3%) с ОА ВНЧС получены положительные результаты. Положительная клиническая динамика лечения пациентов, применявших Пиаскледин в комплексной терапии ОА ВНЧС, заключалась в уменьшении выраженности проявления болевых ощущений или их исчезновении. Изменения лучевой картины деструктивно-дегенеративных процессов зависели от первоначальных условий в суставе (таблице19). Таблица 19 – Лучевая характеристика изменений ВНЧС при остеоартрозе после лечения (χ² = 11,52, p = 0,003) МР–проявления ОА ВНЧС Дислокация суставного диска с вправлением Исход Без смещения Дислокация с вправлением Основная группа 70% Группа контроля 70% 10% 10% 20% 20% 10% 10% 30% 20% 60% 70% 70% 10% 30% 90% 70% 10% 30% 90% 10% 90% 30% 70% Дислокация без вправления Дислокация суставного диска без вправления Без смещения Дислокация с вправлением Дислокация без вправления Дегенеративные изменения головки нижней челюсти Дистрофические изменения суставного диска Признаки синовита Дегенеративные изменения головки нижней челюсти Выраженные дегенеративные изменения суставной головки нижней челюсти (эрозии, костные разрастания) Дистрофические изменения суставного диска Выраженные дистрофические изменения суставного диска (изменения конфигурации, фрагментации) Наличие выпота Отсутствие выпота 74 Таким образом, у пациентов, использующих базисную терапию лечения ОА ВНЧС, наблюдалось рецидивирующее течение заболевания. Через 3 месяца от начала терапии у 30% пациентов возникали болевые ощущения, связанные с воспалительными процессами в суставе на фоне хронического остеоартроза, что требовало повторного назначения нестеройдных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. Проявления щелчков и хруста (15%) снизились уже в течение первого месяца после назначения лечебной гимнастики и окклюзионной терапии. При этом лучевая картина характеризовалась прогрессированием дегенеративно-дистрофическим изменений в хрящевой ткани у 100% пациентов. Клинический пример 2. Пациентка М., 1977 года рождения обратилась на кафедру стоматологии общей практики с жалобами на ограничение открывания рта, боль в области левого ВНЧС. Объективно: открывание рта 35 мм, болевые ощущения при пальпация в области ВНЧС и жевательных мышц слева, окклюзионные контакты по II классу Энгля справа и по III классу Энгля по клыкам слева, глубокая резцовая трансверзальная окклюзия, перекрестная окклюзия справа, отсутствие 1.5, 2.5, анамалия положения отдельных зубов. Диагноз: зубочелюстная аномалия остеоартроз ВНЧС (?). Пациентке было дано направление на МРТ ВНЧС (рисунок 31, 32). Рисунок 31. Фотографии окклюзии пациентки М. до лечения. 75 А Б Рисунок 32. МРТ ВНЧС пациентки М. до лечения Переднее смещение суставного диска правого ВНЧС с вправлением(А). Переднее смещение суставного диска левого ВНЧС без вправления (Б) По данным МРТ и клиническому осмотру поставлен диагноз: Зубочелюстная аномалия, перекрестный прикус, частичное отсутствие зубов, остеоартроз ВНЧС. Рекомендовано лечение: 1. Лечебная гимнастика. 2. Сухое тепло на область жевательных мышц и ВНЧС справа и слева. 3. Окклюзионная каппа на нижней зубной ряд. 4. Хондропротектор Пиаскледин 300 мг по 1 капс утром после еды в течение 6 мес. 5. Ортодонтическое лечение. Пациентке был проведен весь комплекс запланированных лечебных мероприятий. Курс лечения составил 24 месяца. Было проведено повторное МРТ ВНЧС: отмечается улучшение функциональной подвижности суставных головок, в остальном – без существенной динамики. На момент последнего осмотра пациентка М. жалоб не предъявляла (рис. 33, 34). Объективно: открывание рта в полном объеме (41 мм), пальпация в области ВНЧС и жевательных мышц безболезненна. Окклюзионные контакты по молярам по II классу Энгля, по клыкам по I классу Энгля. Диагноз: Зубочелюстная аномалия, ретенционный период ортодонтического лечения, остеоартроз ВНЧС. Пациентке даны рекомендации по уходу за несъемными ретенционными аппаратами, приему хондропротектора (в течение 1 месяца каждые полгода), контрольные осмотры каждые 6 месяцев. 76 Рисунок 33. Фотографии окклюзии пациентки М. после лечения. Рисунок 34. МРТ ВНЧС пациентки М. после лечения. Таким образом, применение хондропротектора (Пиаскледин) у пациентов с ОА ВНЧС способствует стабилизации деструктивно-дегенеративных процессов в хряще и тем самым повышает эффективность комплексной зубочелюстных аномалий, осложненных остеоартрозом ВНЧС. терапии 77 Глава 4. ЛУЧЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ Оптимальная функция жевательного аппарата возможна только при отсутствии нарушений во всех его составляющих: зубных рядах, височно-нижнечелюстных суставах, жевательных мышцах. Длительное воздействие таких этиологических факторов, как: аномалия окклюзии, неправильно выбранный план протезирования и ортодонтического лечения, эндокринные, суставные заболевания, психоэмоциональные расстройства, стрессы, бруксизм приводят к нарушению внутрисуставных соотношений с дальнейшим развитием дисфункции височнонижнечелюстных мягкотканных суставов. элементов Первоначально сустава. Далее возникает микротравматизация возникают дегенеративно- дистрофические изменения, характерные для остеоартроза (Kawaguchi H., 2008; Zustin J., Aigner T., 2009). При этом пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения, скованность в суставах, щелчки во время движения нижней челюстью. Диагноз ставиться на основании комплексного обследования: клинико- анамнестических данных в сочетании с результатами магнитно-резонансной томографии ВНЧС. По сравнению с другими методами лучевой диагностики МРТ обладает рядом преимуществ: отсутствует лучевая нагрузка; возможно получить изображения ВНЧС в любых плоскостях; оценить положение, конфигурацию и структуру головок нижней челюсти, суставных дисков, капсулы и внутрисуставных связок, а также околосуставных структур в условиях естественной контрастности; определить наличие выпота в полости суставов; оценить состояние суставного хряща, размеры и структуру жевательных мышц. 78 Магнитно-резонансная томография принята за «золотой стандарт» в лучевой диагностике заболеваний и повреждений ВНЧС (Ивасенко П.И., Мискевич М.И., 2007; Терновой С.К., Васильев А.Ю., 2010). По данным МРТ можно диагностировать начальные изменения в костномозговых пространствах, когда минерализация костных балок еще не изменена (Попова Н.В. и др., 2009). В России распространена рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской в 1961 году: I стадия характеризуется минимально выраженными краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели; на II стадии суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз и умеренно выраженные краевые костные разрастания; резкое сужение суставной щели на III стадии сопровождается уплощением краевыми костными разрастаниями и суставных поверхностей, крупными кистовидной перестройкой костной структуры в субхондральных отделах. В медицине используется рентгенологическая классификация остеоартроза по Kellgren-Lawrence (1957, 1982 гг.): I стадия - сомнительное сужение суставной щели, минимальные краевые костные разрастания, незначительный субхондральный склероз суставных поверхностей; II стадия - сужение суставной щели, умеренно выраженные субхондральный склероз и краевые костные разрастания, наличие участков просветления в эпифизах; III стадия – значительное сужение суставной щели, выраженные субхондральный склероз и краевые остеофиты, наличие субхондральных участков кистовидной перестройки, возможная деформация костей; IV стадия – резко выраженные щелевидное сужение суставной щели и субхондральный склероз, грубые массивные остеофиты, деформация суставных поверхностей эпифизов с кистовидной перестройкой в субхондральных отделах. Височно-нижнечелюстной сустав является сложным по своему строению, представляет собой комбинированный сустав, осуществляющий одновременное и координированное движение обоих сочленений в трех направлениях благодаря наличию внутрисуставного диска. В связи с топографо-анатомическими и 79 морфологическими особенностями известные в артрологии классификации остеоартроза не могут быть применены для ВНЧС. Наиболее выраженные изменения возникают в тазобедренном и коленном суставах, несущих наибольшую функциональную нагрузку. Голеностопный сустав поражается артрозом сравнительно редко, чаще после перенесенного воспалительного процесса или травмы. При остеоартрозе плечевого сустава отсутствуют значительные деформации суставных поверхностей костей, т. к. сустав не выполняет опорной статической функции и нагрузка на суставные поверхности сравнительно невелика. Локтевой сустав и мелкие суставы кистей поражаются остеоартрозом только при чрезмерных двигательных функциональных перегрузках и чаще процесс имеет посттравматический характер (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2006). На основании полученных данных морфологическая картина остеоартроза ВНЧС представляется весьма вариабельной. Типичные изменения на МРТ ВНЧС при остеоартрозе могут быть сгруппированы соответствии с их сочетанием и степенью влияния на кинематику суставов. 4.1. Первая стадия дегенеративно дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов I стадия – предартроз частичное смещение суставного диска с вправлением, без дегенеративных изменений в хрящевой ткани суставов (11,8%) (рисунок 35). 80 А Б Рисунок 35. МРТ ВНЧС, характеризующая I степень остеоартроза ВНЧС (А – правый ВНЧС, закрытый рот; Б – правый ВНЧС, открытый рот). Как правило при I стадии клинические проявления носят транзиторный характер и связаны с нарушениями в жевательных мышцах. Клиническими характеристиками этой стадии являются наличие жалоб на щелчки при широком открывании рта, пережевывании жесткой пищи (98%). Как правило, болевых ощущений пациент не испытывает. Однако при синовите пациент может предъявлять жалобы на боль (84%). Продолжительность I стадии зависит от причины возникновения дегенеративно-дистрофических изменений, а также от наличия сопутствующих заболеваний. 4.2. Вторая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов II стадия – начальный ОА. Полное смещение суставного диска с вправлением. Начальные МР-признаки остеоартроза в виде: уплотнения замыкательной пластинки суставной головки за счет субхондрального склероза; формирования краевых костных разрастаний по передне-верхней поверхности головки мыщелка. Начальные дегенеративные изменения диска в виде: незначительного изменения 81 его конфигурации, умеренного неравномерного повышения интенсивности МРсигнала на Т1 взвешенного изображения (27,5%) (рисунок 36). А Б Рисунок 36. МРТ ВНЧС, характеризующая II степень ОА ВНЧС (А – правый ВНЧС, закрытый рот; Б – правый ВНЧС, открытый рот). Для пациентов с начальной стадией остеоартроза ВНЧС характерны жалобы на щелчки при открывании рта (78%), носящие глухой характер, «заедание челюсти» -(22%). Периодически беспокоящая скованность по утрам (15%) и ограничение открывания рта у 12% пациентов. 4.3. Третья стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов III стадия – умеренно выраженный ОА. Полное смещение суставного диска без вправления. МР-признаки остеоартроза в виде: уплотнения замыкательной пластинки, некрупных краевых костных разрастаний по передне-верхней поверхности суставной головки с последующим ее ремоделированием, истончения и нарушения целостности суставного хряща головки мыщелка с формированием субхондральных эрозий, истончения суставного хряща и уплотнения кортикальной пластинки по заднему скату суставного бугорка. 82 Дегенеративно-дистрофические изменения суставного диска в виде: изменения конфигурации (истончение, утолщение, деформация), неоднородности структуры диска на Т1 и Т2 взвешенных изображений (43,4%) (рисунок 37). А Б Рисунок 37. МРТ ВНЧС, характеризующая III степень остеоартроза ВНЧС (А – левый ВНЧС, закрытый рот; Б – левый ВНЧС, открытый рот) Клинически третья стадия развития остеоартроза может проявляться в 65% случаев в затрудненном открывании рта (менее 35 мм), в 42% – крепитацией. 4.4. Четвертая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов IV стадия – Деформирующий ОА с наличием морфологических изменений костных и мягкотканных элементов сустава. Полное смещение суставного диска без вправления. МР-признаки деформирующего остеоартроза в виде: уплощения, «грибовидной» деформации суставной головки с неровностью контура замыкательной пластинки за счет крупных краевых костных разрастаний по передне-верхней поверхности, наличием субхондральных эрозий и участков кистовидной перестройки костной структуры головки мыщелка. Дегенеративнодистрофические изменения суставного диска в виде: неоднородности структуры с 83 неравномерным повышением интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображений, выраженного истончения, уменьшения передне-заднего размера, с возможной фрагментацией и отсутствием его отчетливой дифференциации (17,3%) (рисунок 38). Четвертая стадия носит волнообразный характер клинических проявлений. Как правило, пациенты обращаются за помощью только в период обострения при выраженными признаками синовита А Б Рисунок 38. МРТ ВНЧС, характеризующая IV степень ОА ВНЧС (А – левый ВНЧС закрытый рот; Б – левый ВНЧС открытый рот). Таким образом, предложенная характеристика стадий дегенеративно- дистрофических изменений ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями позволила определить этапы развития патологического процесса в хрящевой ткани, а также предупредить дальнейшее прогрессирования заболевания с помощью необходимого комплекса лечебных мероприятий. 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Функциональную целостность жевательного аппарата обеспечивает сбалансированная работа зубных рядов, жевательных мышц и ВНЧС. Нарушение анатомической формы в любой из этих структур приводит к структурным и функциональным изменением его элементов. Среди населения в настоящее время достаточно широко распространены аномалии зубочелюстного аппарата (72–90%) и заболевания ВНЧС (32–76%), сочетание патологии наблюдается в 50–80%. В основе патогенеза самого распространенного ревматологического заболевания – остеоартроза лежит дегенерация хряща, которая индуцируется и поддерживается различными факторами. При развитии дегенеративных процессов в хрящевой ткани вторично страдают и все остальные структуры сустава: в синовиальной оболочке развивается воспаление (синовит), в подлежащей кости увеличиваются деструктивные процессы (субхондральные кисты) и параллельно с ними компенсационное разрастание костной ткани (остеофиты), ослабевает сухожильно–связочный аппарат, что приводит к нестабильности сустава. Закономерность развития ОА суставов различных типов определяет клиническую картину и подходы к лечению, которые будут характерны и для ОА с локализацией в ВНЧС. Значительное количество исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза, методам лечения и применения большого числа диагностических мероприятий при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов не смогли прийти к единой схеме диагностики и лечению, учитывающими разнообразную клинико-морфологическую картину заболевания. Целью нашей работы стала разработка схемы диагностики и комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом 85 височно-нижнечелюстных суставов. Объектом исследования явились пациенты в возрасте 17-40 лет с зубочелюстными аномалиями и ОА различной длительности. Клинические исследования были проспективными контролируемыми, период наблюдения составил 30 месяцев. Для регистрации данных клинических исследований использовали протокол обследования больных ОА ВНЧС, который включал основные клинические и анамнестические параметры, показатели функционального состояния челюстнолицевой области и выраженности болевого синдрома, данные о применяемом лечении. Наличие и степень поражения ВНЧС определялись по данным МРТ, так как данный метод является наиболее информативным для выявления начальных признаков остеоартроза. Функциональное состояние жевательных мышц для оценки изменения электрофизиологических характеристик при остеоартрозе ВНЧС изучали с помощью портативного электромиографа «EasyMyo» (Италия). В исследование было включено 127 больных, из них основную группу составили 90 человек, группу контроля – 37 человек. В нашей работе с помощью применения магнитно-резонансной томографии ВНЧС удалось детально оценить морфологические и структурные изменения ВНЧС, а также выделить последовательные стадии развития остеоартроза ВНЧС. В результате проведенных исследований выявлено, что выраженность клинических проявлений и жалоб при ОА ВНЧС не зависит от выраженности его проявлений при магнитно-резонансной томографии. Так, у пациентов с выраженным болевым синдромом (52,2%) на МРТ выявлено частичное смещение суставного диска с вправлением и незначительный выпот в полости сустава. В то же время, у пациентов с жалобами только на щелчки и (или) хруст выявлялся деформирующий остеоартроз в 22,8% наблюдений. Можно предположить, что болевые ощущения связаны в большей степени с наличием синовита и изменением функционального состояния жевательных мышц, нежели с дистрофическими и дегенеративными изменениями суставного диска и головки нижней челюсти. У всех пациентов, предъявляющих жалобы на щелчки, при 86 магнитно-резонансной томографии это подтверждается дислокацией диска в передне-латеральном или передне-медиальном направлении (100%). По результатам лучевой диагностики пациентов с остеоартрозом ВНЧС установлено, что изменения в височно-нижнечелюстных суставах могут иметь значительный диапазон – от частичной дислокации суставного диска до выраженных деформаций суставных поверхностей. Интенсивность нарушений имеет тенденцию увеличиваться с вовлечением в процесс все большего количества элементов сустава. По данным магнитно-резонансной томографии выявлено четыре характерные стадии остеоартроза ВНЧС, разделенные по выраженности выделенной морфологических стадийности изменений суставного деструктивно-дегенеративного хряща. Благодаря процесса можно рекомендовать определенную последовательность проведения комплексной терапии и прогнозировать динамику лечения. При анализе телерентгенограмм у пациентов с патологией ВНЧС определено уменьшение наклона окклюзионной плоскости по отношению к франкфуртской горизонтали (5,4 ± 0,8°). Ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке и уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости является окклюзионным симптомом коррелирующим с ОА ВНЧС. Это необходимо учитывать выборе плана ортодонтического лечения. Электромиографическое обследование позволило оценить особенности состояния жевательных мышц при ОА ВНЧС. У пациентов с ОА ВНЧС выявлено снижение общей электрической активации (IMP = 86,5%) по сравнению с нормой, связанное с нарушением регуляции мышечных сокращений. Повышенная нагрузка на сустав подтверждается большей активностью височных мышц по сравнению с жевательными (ATTIV = -26,7%). Дискоординация жевательных мышц, в большей степени, обусловлена воспалением в суставе и дислокацией суставного диска, а также односторонним жеванием и усугублением окклюзионных аномалий и деформаций при клинических проявлениях ОА ВНЧС только с одной стороны. 87 Пациентам с ОА ВНЧС необходимо проведение окклюзионного лечения для нормализации режима двигательной активности и перестройки моторных программ управления движениями нижней челюсти. Нами было доказано, что при нормализации окклюзионных контактов в 52% случаев восстанавливаются не только внутрисуставные соотношения, но и функции жевательных мышц. Это проявляется в изменении стандартизированных индексов к установленной норме. Проведенные диагностические исследования доказывают необходимость комплексного воздействия на все компоненты зубочелюстного аппарата: жевательные мышц, внутрисуставные соотношения, окклюзию. В исследовании доказано интенсивное поражение хрящевой ткани суставов, что позволило нам включить в комплекс лечебных мероприятий медикаментозную терапию. Помимо симптоматического действия она должна обладать и структурно- модифицирующим. Дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие в хрящевой ткани подробно описаны для суставов иной локализации, следовательно эти же процессы будут идентичны для хряща в ВНЧС. Нами было проведено контролируемое исследование клинической эффективности неомыляемых соединений бобов сои и авокадо. Длительное (более 3 месяцев) применение препарата позволило снизить выраженность болевых ощущений, шумовых явлений. Уже через 3 месяца удалось достигнуть купирования болей у 85% больных. Через 6 месяцев у только у 4% пациентов в основной группе наблюдались периодические болевые ощущения, и у 10% в контрольной группе. (χ² = 11,83; р = 0,002). При сравнении МР-томограмм первой и второй групп обследованных пациентов выявлено купирование дегенеративно-дистрофических процессов. У пациентов регулярно применявших структур-модифицирующие препараты при сравнении лучевой картины отмечена положительная динамика: уменьшение количества эрозий и костных разрастаний на суставной головке, отсутствие синовита, вправление суставного диска (20–30%) или стабилизация дегенеративных процессов при начальных сильно выраженных изменениях (70%). В группе контроля наблюдались выраженные структурные изменения ВНЧС и 88 переход ОА ВНЧС на более высокую стадию. Хорошая переносимость, выраженные симптом-модифицирующие и структурно-моделирующие свойства препарата позволяют рекомендовать Пиаскледин для лечения ОА ВНЧС. Таким образом, наиболее эффективным является комплексное лечение, которое заключается в назначении на первоначальном этапе нестеройдных противовоспалительных средств, миорелаксантов, хондропротектора, лечебной гимнастики, окклюзионной каппы. Спустя две недели при повторном осмотре производится рекомендуется коррекция окклюзионной продолжить хондропротектора. выполнение Контрольные каппы в лечебной осмотры лечебное гимнастики проводятся положение, и прием ежемесячно. По достижении положительного результата спустя 3-6 месяцев пациент переводится на этап ортодонтического лечения, с обязательным продолжением приема хондропротектора, согласно установленной схеме, и выполнением лечебной гимнастики (рисунок 39, 40). Рисунок 39. Междисциплинарный подход к диагностике и лечению пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов/ 89 Рисунок 40. Алгоритм лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. 90 ВЫВОДЫ 1. Остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов встречается у 76,8% пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставными дисфункциями. 2. Для определения тяжести остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями наиболее информативным методом исследования является магнитно-резонансная томография. Клинико-лучевые проявления дегенеративно-дистрофических процессов в височно-нижнечелюстных сутавов характеризуются четырьмя последовательными стадиями: • I стадия – предартроз ВНЧС. • II стадия – начальный остеоартроз ВНЧС. • III стадия – умеренно выраженный остеоартроз ВНЧС. • IV стадия – деформирующий остеоартроз ВНЧС. 3. Остеоартроз височно-нижнечелюстных зубочелюстными аномалиями суставов характеризуется у пациентов с функциональными нарушениями в жевательных мышцах, обусловленными снижением общей электрической активности до 66,52% и увеличением асимметричной активности жевательных мышц до 17,2%. 4. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, наибольшую эффективность имеет комплексное лечение, включающее в себя прием симптом- модифицирующих препаратов, структур-модифицирующих препаратов, лечебную гимнастику, этапное окклюзионное лечение: окклюзионную каппу и ортодонтическое лечение. 91 5. В результате последовательного сочетанного лечения зубочелюстных аномалий, осложненных остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов происходит стабилизация процесса в 70% случаев, характеризующаяся снижением выраженности дегенеративных изменений головки нижней челюсти и дистрофических изменений суставного диска. 92 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Комплексное традиционных диагностическое методов, обследование, включающее магнитно-резонансную помимо томографию и электромиографическое обследование, позволяет установить диагноз и правильно выбрать необходимую терапию. 2. Критериями остеоартроза ВНЧС являются: • Клинические: скованность в области ВНЧС по утрам, хруст, ограничение открывания рта, болезненная пальпация в области ВНЧС. • Данные МРТ: дислокация суставного диска, дегенеративно- дистрофические изменения суставного диска и суставного отростка. • Данные ЭМГ: снижение биоэлектрической активности жевательных мышц до 80% и ниже; асимметричная активность жевательных мышц. 3. Для нормализации внутрисуставных соотношений и функционирования жевательных мышц следует использовать окклюзионную каппу восстанавливающую равномерные окклюзионные контакты в центральной окклюзии под контролем электромиографиии жевательных мышц. 4. Для улучшения результатов лечения остеоартроза височно- нижнечнелюстных суставов необходим прием симптом-модифицирующих и структурно-модулирующих препаратов. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБРТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы связаны с расширением и уточнением клинической, лучевой и морфологической характеристики стадий остеоартроза ВНЧС, дополнением комплекса мероприятий по лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом ВНЧС. 93 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВНЧС височно-нижнечелюстные суставы ДОКТ дентальная объемная компьютерная томография ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЗЧА зубочелюстная аномалия КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография МСД мышечно-суставная дисфункция НПВП нестеройдные противовоспалительные препараты ОА остеоартроз ОПТГ ортопантомография ТРГ телерентгенография УЗИ ультразвуковое исследование ХП хондропротектор ЭМГ электромиография 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акаев И.Р. Клинико-инструментальная и лабораторная оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава при болезни Рейтера: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / Акаев Ибрагим Рамазанович. – М., 2006. – 27с. 2. Алексеева Л.И. Новые направления терапии остеоартроза / Л.И. Алексеева // Фарматека. – 2003. - №5. – С.20-23. 3., Алексеева Л.И. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза/ Л.И. Алексеева, Е.П. Шарапова // Русский Медицинский Журнал. – 2009. – Т.17. - №3. – С.160-164. 4. Ананьев Н.И. Некоторые аспекты строения и функции жевательного аппарата и заболеваемости зубов / Н.И. Ананьев, В.Н. Викторов, С.В. Корнилов // Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. – М., 2004. – С. 234-235. 5. Арсенова И.А. Роль лучевых методов диагностики и магнитно-резонансной томографии при повреждениях височно-нижнечелюстного сустава / И.А. Арсенова, Я.Л. Манакова, В.С. Кузнецов // Клиническая стоматология. - 2010. № 2. – С. 42-46. 6. Арутюнов С.Д. Анализ качества жизни у больных, функциональной патологией височно-нижнечелюстного сустава ВНЧС при ревматоидном артрите и с синдромом болевой дисфункции ВНЧС / С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко, А.А. Абдуллаев // Материалы XII и XIII Всероссийской научно-практической конференции и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2004. – С. 520-522. 7. Ахмедов Э.Т. Результаты лечения больных с артрозами височно- нижнечелюстного сустава / Э.Т. Ахмедов // Институт стоматологии. – 2009. - Т. 42. – № 1. – С. 72. 95 8. Бабич В.В. Выбор объема лечебных мероприятий у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Бабич // Институт стоматологии. – 2009. - Т. 42. – № 1. – С. 82. 9. Бавлакова В.В. Ортодонтические методы в комплексном лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Бавлакова, А.А. Гончаренко, Г.В. Сорокоумова // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета. – 2008. – Т. 65. № 1. - 346 с. 10. Баданин В.В. Клинико-рентгенологические исследования и магнитнорезонансная томография в диагностике функциональных нарушений височнонижнечелюстного сустава и их ортопедическое лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.00.19 / Баданин Валерий Вениаминович – М., 2002. - 54 с. 11. Баданин В.В. Окклюзионные шины — эффективный метод ортопедического лечения функциональных нарушений ВНЧС /В.В. Баданин // Институт стоматологии. – 2003. - Т. 20. - № 3. – С. 26-30. 12. Баданин В.В. Современные методы диагностики и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Баданин // Материалы XII и XIII Всероссийской научно – практической конференции и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2004. - С. 235-237. 13. Бадокин В.В. Современная терапия остеоартроза / В.В. Бадокин // Лечащий врач. – 2001. - №8. – С.54-56. 14. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза / В.В. Бадокин // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т.14. - №25. – С.1824-1829. 15. Бадокин В.В. Пиаскледин хондропротективный препарат с антицитокиновой активностью / В.В. Бадокин // Consilium Medicum. - 2007. – Т.9. - №8. – С. 145150. 96 16. Брега И.Н. Комплексный подход в лечении и реабилитации больных с миофаcциальным болевым синдромом лица / И.Н. Брег, Б.М. Доронин, А.В. Адоньева // Бюллетень сибирской медицины - 2010. - № 4. - С. 28-34. 17. Бугровецкая О.Г. Диагностическое, реабилитационное и прогностическое значение мануальной терапии в комплексном лечении дисфункции височнонижнечелюстного сустава / О.Г. Бугровецкая, В.В. Юров, А.М. Василенко, О.А. Стецюра // Ортодонтия. - 2006. - № 1. - С. 30-34. 18. Буланова Т.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и травм височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис.… д-ра мед.наук: 14.00.19 / Буланова Татьяна Владимировна. – М., 2005. – 41 с. 19. Булычева Е.А. Обоснование психосоматической природы расстройств височно-нижнечелюстного жевательных мышц, и сустава, их осложненных комплексное лечение парафункциями /Е.А. Булычева // Стоматология. - 2006. - №6.- С.58-62. 20. Булычева Е.А. Использование механической аксиографии у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), осложненными парафункциями жевательных мышц (Часть II) / Е.А. Булычева // Институт стоматологии. – 2007. - Т. 37. – № 4. – С. 40-43. 21. Булычева Е.А. Изучение рентгенологических изменений при дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов, осложненных парафункцией жевательных мышц / Е.А. Булычева // Институт стоматологии. – 2008. - Т. 38. – № 1. – С. 44-47. 22. Герасимова Л.П. Компьютерная томография при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава / Л.П. Герасимова, Ф.Ф. Муфазалов, А.Ф. Хайрутдинова, Д.А. Байков, P.P. Хайбуллина // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С.56-57. 23. Голубев Г.Ш. Молекулярная патология остеоартроза как основа для создания патогенетически обоснованной структурно-модифицирующей терапии /Г.Ш. Голубев, О.С. Кригштейн // Международный журнал медицинской практики. – 2005. - №2. – С.30-37. 97 Голубева 24. Е.Б. Электромиографический контроль нормализации окклюзионных взаимоотношений зубов / Е.Б. Голубева, И.М. Андреев, И.Р. Хайдаров // Современная ортопедическая стоматология. – 2007. – № 7.-С.2223. 25. Горожанкина Е.А. Особенности комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом сопутствующей депрессивной симптоматики: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Горожанкина Елена Алексеевна. – М., 2005.- 168 с. 26. Гринин В.М. Состояние височно-нижнечелюстных суставов в дебюте ревматических заболеваний (по данным ретроспективного анализа) / В.М. Гринин, Д.Х. Мамедов // Стоматология. – 2006. – № 6. – С. 9-13. 27. Дергилёв А.П. Оптимизация диагностики внутренних нарушений височнонижнечелюстного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21, 14.00.19 / Дергилев Александр Петрович. – М., 1997. – 21с. 28. Долгалёв А.А. Значение магнитно-резонансной томографии и электронной аксиографии в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. / А.А. Долгалев, Е.А. Брагин // Стоматология. - 2008. – Т.87. - №1. - С.56-60. 29. Долгалёв А.А. Комплексная диагностика окклюзионных нарушений зубных рядов у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава / А.А. Долгалев // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 226228. 30. Золотарева Ю.Б. Роль избирательного пришлифовывания на этапе подготовки к протезированию пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной патологией прикуса / Ю.Б. Золотарева, И.Е. Гусева, А.Н. Дюдин // Материалы X и XI Всерос. науч.-практ. конф. и Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М., 2003. - С. 422-424. 31. Иванова Н.А. Морфофункциональные изменения в элементах височнонижнечелюстного сустава при боковых дефектах зубных рядов: Дис. ... канд. 98 мед. наук: 14.00.21 / Иванова Нина Александровна. – Новосибирск, 2006. – 142 с. 32. Ивасенко П.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / П.И. Ивасенко, Р.К. Савченко, И.М. Мискевич, В.В. Фелькер.- М: Медицинская книга, 2009.- 116 с. 33. Каратеев А.Е. Ошибки и проблемы при использовании нестеройдных противовоспалительных препаратов / А.Е. Каратаев // Русский Медицинский Журнал. – 2008. – Т.16. - №10. – С.650-659. 34. Квиринг М.Е. Возможности ультрасонографии в оценке мягкотканных структур височно-нижнечелюстного сустава: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Квиринг Мария Евгеньевна. - М., 2008. – 144 с. 35. Колтунов А.В. Топографо-анатомические взаимоотношения связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях окклюзии /А.В. Колтунов // Институт стоматологии. – 2010. - Т. 37. - № 1. – С. 96-98. 36. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство / Г.П. Котельников, Ю.В. Ларцев. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. - 208 с.; 37. Кравченко Д.В. Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Кравченко Дмитрий Валерьевич. - М., 2007. – 18с. 38. Кудрявцева О.А. зубочелюстными Особенности аномалиями, диагностики осложненными и лечения больных заболеваниями с височно- нижнечелюстных суставов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Кудрявцева Ольга Анатольевна. - СПб, 2010. - 17с. 39. Лалабонова Х. Физиотерапевтическое и медикаментозное лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава / Х. Лалабонова, А. Бакырджиев // Стоматология. - 2008. -Том 87. - N 3. - С. 50-51. 40. Лебеденко И.Ю. Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава у больных с ревматоидным артритом, на фоне частичной вторичной 99 адентии / И.Ю. Лебеденко, В.М. Гринин, А.А. Абдуллаев // Актуальные проблемы стоматологии. - М., 2002. - С. 116-118. 41. Лебеденко И.Ю. Диагностика, планирование и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов и синдромом дисфункции ВНЧС / И.Ю. Лебеденко, М.М. Антоник, P.M. Дибиров, Ю.А. Калинин, Н.С. Муравьева // Современная ортопедическая стоматология. - 2007. - № 7. С. 6-11. 42. Ленько Т.Н. Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Ленько Татьяна Николаевна. – М., 2008. - 24 с. 43. Лепилин А.В. Клинические проявления патологии височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у пациентов с нарушениями окклюзии зубов и зубных рядов / А.В. Лепилин, В.В. Коннов, Е.А. Багарян, А.Р. Арушанян // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – Т.6. - № 2. – С. 405-410. 44. Лила А.М. Современные аспекты диагностики и лечения остеоартроза / А.М. Лила, В.И. Мазуров, Г.К. Мациевская, Е.П. Иливанова // Новые СанктПетербургские врачебные ведомости. – 2004. - №1. – С.8-12.; 45. Лила А.М. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника (результаты клинического исследования) / А.М. Лила, В.И. Мазуров, О.В. Шидловская, М.С. Шостак // Русский Медицинский Журнал. -2005. – Т.13. - №24. – С.1618-1622. 46. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / гл.ред. тома А.Ю.Васильев. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010 – С.204-219. 47. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Остеоартроз / Клиническая ревматология : руководство для практических врачей / под ред. Член-корр. РАМН проф. В.И. Мазурова. – СПб.:Фолиант, 2001 С.338-371. 48. Мамедов Ф.М. Качество жизни как критерий психологического статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Ф.М. Мамедов, Б.П. Марков, Е.А. Горожанкина // Стоматология. – 2004. - № 4.- С.65-67. 100 49. Матвеев В.М. Трехмерный анализ движений нижней челюсти при различных видах окклюзии у детей 7-15 лет / В.М. Матвеев, Ч.Р. Дзараев, Л.С. Персин // Стоматология. – 2007. — Том 86. - № 5. — С. 62-67. 50. Набиев Н.В. Комплексные методы функциональной диагностики с использованием компьютерных технологий в ортодонтии / Н.В. Набиев, Л.С. Персин, Н.В. Панкратова // Ортодонтия. – 2007. – № 2. – С. 18-22. 51. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология / Е.Л. Насонов. – М: ГЭОТАР – Медиа. – 2008. – 140 с 52. Онопа Е.Н. Анализ результатов комплексного обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией / Е.Н. Онопа, К.В. Смирнов, Ю.В. Смирнова, С.Н. Евдокимов, К.В. Лосев // Институт стоматологии. – 2002. - Т. 15. - № 2. – С. 38-41. 53. Онопа Е.Н. Электромиографическая активность жевательных мышц при различной функциональной способности зубочелюстной системы человека / Е.Н. Онопа, В.М. Семенюк, К.В. Смирнов, Ю.В. Смирнова // Институт стоматологии. – 2004. - Т. 23. - № 2. – С. 54-55. 54. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Часть 2 Диагностика артикуляционных дисфункций височнонижнечелюстного сустава / В.Д. Пантелеев // Институт стоматологии. – 2002. – №1. – С.26-28. 55. Петросов Ю.А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височнонижнечелюстного сустава. – Краснодар: “Советская Кубань”, 2007. - 307 с. 56. Петросов Ю.А. Факторы риска в возникновении дисфункции в височнонижнечелюстном суставе / Ю.А. Петросов, Р.Б. Ермошенко, Н.Ю. Сеферян, О.Ю. Калпакьянц // Современная ортопедическая стоматология. – 2007. – № 8. – С. 100-101. 57. Писаревский Ю.Л. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин / Ю.Л. Писаревский. – Н. Новгород: НГМА, 2003. - 105 с. 58. Попова Н.В. Состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до и после ортодонтического лечения. 101 Часть 1. / Н.В. Попова, О.И. Арсенина, А.Г. Надточий, А.В. Попова // Ортодонтия. – 2009. - № 2. - С.39-48. 59. Потапов В.П. Комплексный подход к диагностике и лечению нарушений функциональной окклюзии / В.П. Потапов // Институт стоматологии. – 2008. № 4. – С. 24-25. 60. Потапов И.В. Клинико-рентгенологические особенности диагностики окклюзионно - артикуляционного дисфункционального синдрома височнонижнечелюстного сустава / И.В. Потапов, В.П. Потапов, М.И. Садыков // Институт стоматологии. – 2008. - Т. 40. - № 3. – С. 44-45. 61. Пузин М.Н. Аффективные расстройства в структуре диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / М.Н. Пузин, О.С. Шубина, Р.А. Пшепий // Российиский стоматологический журнал. – 2002. – №5. – С.3742. 62. Светлова М.С. Применение глюкозамина гидрохлорида при лечении больных с остеоартрозом / М.С.Светлова, В.К.Игнатьев // Терапевтический архив. – 2005. - №12. – С.64-70. 63. Семкин В.А. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, обусловленной патологией окклюзии, и лечение таких больных / В.А. Семкин, Н.А. Рабухина, Д.В Кравченко // Стоматология. - 2007. - Т.86. - №1.- С.44-49. 64. Силин А.В. Влияние аномалий прикуса на морфофункциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава / А.В. Силин // Институт стоматологии. – 2003. - Т. 18. - № 1. – С. 20-21 65. Силин А.В. Особенности обследования ортодонтического пациента с проявлениями мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов / А.В. Силин // Институт стоматологии. – 2004. - Т. 25. - № 4. – С. 2729. 66. Силин А.В. Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфофункциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях: автореф. дис… д-ра. мед. наук: 14.00.21 / Силин Алексей Викторович. – СПб, 2007. - 43 c. 102 67. Силин А.В. Комплексное лечение мышечно-суставных дисфункций височнонижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями / А.В. Силин, А.М. Лила // Институт стоматологии. – 2009. - Т. 42. - № 1. – С. 39-41. 68. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза / А.В. Смирнов // Клиническая геронтология. – 2002. – №3. – С.32-39. 69. Трезубов В.Н. Клинико-рентгенологическая картина при расстройствах височно-нижнечелюстного сустава / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева // Институт стоматологии. – 2000. - Т. 8. - № 3. – С. 26-30. 70. Трезубов В.Н. расстройствами Исследование особенностей височно-нижнечелюстного личности сустава, пациентов с осложненными парафункциями жевательных мышц. Часть I / В.Н. Трезубов, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Булычева, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый // Институт стоматологии. – 2006. - Т. 31 - № 2. – С. 33-35. 71. Трезубов В.Н. расстройствами Исследование особенностей височно-нижнечелюстного личности сустава, пациентов с осложненными парафункциями жевательных мышц. Часть II / В.Н. Трезубов, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Булычева, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый // Институт стоматологии. – 2006. - Т. 32. - № 3. – С. 30-31. 72. Трезубов В.Н. Особенности диагностики и лечения заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава / В.Н. Трезубов // Медицинский академический журнал. — 2006. —Том 6. - N 2 . — С. 76-85. 73. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика в стоматологии / Т.Н. Трофимова, И.П. Гарапач, Н.С. Бельчикова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2010. – С.162-169. 74. Фадеев Р.А. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (Часть 2) / Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева, И.В. Польщикова // Институт стоматологии. – 2006. - Т. 33. - № 4. – С. 38-39. 75. Фадеев Р.А. Особенности диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно- 103 нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (Часть I) / Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева // Институт стоматологии. – 2008. - Т. 39. - № 2. – С. 44-45. 76. Фадеев Р.А. Особенности диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно- нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (часть II) / Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева // Институт стоматологии. – 2008. - Т. 41. - № 4. – С. 20-21 77. Фадеев Р.А. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (Часть I) / Р.А. Фадеев, А.Н. Исправникова // Институт стоматологии. – 2010. - Т. 47. № 2. – С. 24-26. 78. Фищев С.Б. Особенности височно-нижнечелюстных суставов при различных формах снижения высоты гнатической части лица / С.Б. Фищев, Д.С. Дмитриенко, А.Г. Климов, Ю.В. Старков, А.В. Севастьянов, Л.М. Мишнёв // Институт стоматологии. – 2008. - Т. 38. - № 1. – С. 52-53. 79. Хайрутдинова А.Ф. Оптимизация диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Хайрутдинова Айгуль Фависовна. – Пермь, 2007. – 143 с. 80. Хайрутдинова А.Ф. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательной группы мышц при мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.Ф.Хайрутдинова, Л.П. Герасимова, И.Н. Усманова // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т.88, №5. – С.440443. 81. Хватова В.А. Какие заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются в стоматологической клинике? / В.А. Хватова // Новое в стоматологии. - 2001. -№ 1.-С.4-8 82. Хватова В.А. Гнатологические аспекты ортодонтического лечения / В.А. Хватова // Маэстро стоматологии. - 2004. - № 3. - С. 69-72. 83. Цветкова Е.С. Нестеройдные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза / Е.С. Цветкова, Е.Ю. Понасюк //Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. - №2. – С. 100-102. 104 84. Цветкова Е.С. Современная терапия остеоартроза – патогенетическое обоснование / Е.С. Цветкова // Терапевтический архив. – 2004. – №5. – С. 7779. 85. Цимбалистов А.В. нижнечелюстного Морфологическая сустава по данным оценка лучевой дисфункции височно- диагностики / А.В. Цимбалистов, Т.А. Лопушанская,И.В. Войтяцкая, А.В. Колтунов ,М.Е. Макогонова // Институт стоматологии. – 2010. - Т. 47. - № 2. – С. 19-21 86. Цурко В.В. Строение и функции суставного хряща. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза / В.В. Цурко // Клиническая геронтология. – 2001. №12. – С.63-69. 87. Цурко В.В. Остеоартроз: клинические формы и особенности течения суставного синдрома / В.В. Цурко //Врач. – 2002. - №9. - С.16-19. 88. Чичасова Н.В. Патогенетическое лечение остеоартроза /Н.В. Чичасова // Consilium-Medicum, 2007. – Т.9. - №8. –С.112-117. 89. Чичасова Н.В. Хондроитн сульфат (Структум)в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность / Н.В. Чичасова // Русский Медицинский Журнал. – 2009. – Т.17. - №3. – С.170-176. 90. Шварцман В.А. Особенности ортопедической реабилитации взрослых пациентов с дистальным прикусом, осложненным частичной потерей зубов / В.А. Шварцман // Новое в стоматологии. – 2003. – №8. – С.26-28. 91. Шостак Н.А. Остеоартроз: клиника, диагностика, лечение / Н.А. Шостак // Врач. – 2003. - №4. - С.17-21. 92. Шулепова О.П. Функционально-анатомические особенности височно- нижнечелюстных суставов при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти и тактика их лечения: Дис. … канд. мед. наук 14.00.21 / Шулепова Ольга Павловна. – М.,2004. – 173 с. 93. Юров, В.В. Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 / Юров Виталий Викторович. – М.,2006. – 114 с. 105 94. Ярнова Е.А. Возможности методов лучевой диагностики в визуализации височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Ярнова Екатерина Александровна. – СПб, 2007. - 22 с. 95. Ahn S.J., Baek S.H., Kim T.W., Nahmd D.S. Discrimination of internal derangement of temporomandibular joint by lateral cephalometric analysis. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2006. –V.130. -№3. – Р.331-339. 96. Ahn S.J., Kim T.W., Lee D.Y., Nahmd D.S. Evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint by panoramic radiographs compared with magnetic resonance imaging. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. - 2006; - V.129. - №4. – P.479-485. 97. Ahn S.J., Kim T.W., Nahm D.S. Cephalometric keys to internal derangement of temporomandibular joint in women with Class II malocclusions. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. - 2004. - №126. – Р.486-495. 98. Ahn S.J., Lee S.P., Nahm D.S. Relationship between temporomandibular joint internal derangement and facial asymmetry in women. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2005. – V.128. - №5. – P.583-591. 99. Al-Ani Z., Gray R.J., Davies S.J., Sloan P., Glenny A.M. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. // J Dent Educ. - 2005 - V.69. - №11. – Р.1242. 100. Alexiou K., Stamatakis H., Tsiklakis K. Evaluation of the severity of temporomandibular joint osteoarthritic changes related to age using cone beam computed tomography // Dentomaxillofac. Radiol. – 2009. – V.38. - №3. – Р.141147. 101. Arabshahi B., Cron R.Q. Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: the forgotten joint. // Curr Opin Rheumatol. – 2006. – V.18. - №5. – Р.490-495. 102. Badel T., Keros J., Marotti M., Kern J., Lovko S.K., Grget K.R. Therapy of displaceddisc of temporomandibular joint in relation to anxiety. // Period boil. – 2008. – Vol.110. -№1. – Р.101-105. 106 103. Badel Т., Stražanac J., Marotti M., Krapac L. Treatment of Myogenic Temporomandibular Disorder by Occlusal Splint and Physical Therapy: a Case Report . // Acta Stomatol Croat. – 2010. – V.44. - №3. – Р.202-210. 104. Barghan S., Merrill R., Tetradis S. Cone beam computed tomography imaging in the evaluation of the temporomandibular joint. // J Calif Dent Assoc. – 2010. –Vol. 38. - №1. – Р.33-39. 105. Beatty M.W., Bruno M.J., Iwasaki L.R., Nickel J.C. orthotropic properties of pristine and Strain rate dependent impulsively loaded porcine temporomandibular joint disk. // J Biomed Mater Res. – 2001. – Vol. 57. - №1. – Р.25-34. 106. Benito M.J., Veale D.J., FitzGrald O., van den Berg W.B., Bresnihan B. Synovial tissue inflammation in early and late osteoarthritis. // Ann. Rheum. Dis. – 2005. – Vol.64. - №9 – P. 1263-1267. 107. Bertram S., Rudisch A., Innerhofer K., Pumpel E., Grubwieser G., Emshoff R. Diagnosing TMJ internal derangement and osteoarthritis with magnetic resonance imaging. // J Am Dent Assoc. - 2001. – Vol.132. - №6. – Р.753-761. 108. Bjornland T., Gjaerum A.A., Moystad A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. // J Oral Rehabil. – 2007. – Vol.34. - №8. – Р.583-589. 109. Bonnet C.S., Walsh D.A. Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation. // Rheumatology. – 2005. - №44. – P. 7-16 110. Boyle W.J., Simonet W.S., Lacey D.L. Osteoclast differentiation and activation. // Nature. – 2003. – Vol.423. - №6937. – Р.337-342. 111. Byahatti S.M., Ramamurthy B.R., Mubeen M., Agnihothri P.G. Assessment of diagnostic accuracy of high-resolution ultrasonography in determination of temporomandibular joint internal derangement. // Indian J Dent Res. – 2010. – Vol.21. - №2. – Р.189-194. 107 112. Byun E.S., Ahn S.J., Kim T.W. Relationship between internal derangement of the temporomandibular joint and dentofacial morphology in women with anterior open bite. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2005. – Vol.128. - №1. –Р.87-95. 113. Ćelić R., Dworkin S., Jerolimov V., Maver-Biščanin M., Bago M.J. Prevalence of temporomandibular disorders diagnosis and psychologic status in Croatian patients. // Acta Stomatol Croat. – 2004. – Vol.38. -№4. – Р.333-339. 114. Chang H., Israel H. Analysis of inflammatory mediators in temporomandibular joint synovial fluid lavage samples of symptomatic patients and asymptomatic controls. // J Oral Maxillofac Surg. – 2005. – Vol.63. – P.761-765. 115. Chevalier X., Giraudeau B., Conrozier T., Safety study of intraarticular injection of interleukin 1 receptor antagonist in patients with painful knee osteoarthritis: a multicenter study. // J Rheumatol. 2005. – V.32. - №7. – Р.1317-1323 116. Christensen R., Bartels E.M., Astrup A., Bliddal H. Symtomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables in osteoarthritis patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. // Osteoarthritis Cartilage. – 2008. – V.16. - №4. – P.399-408. 117. Hwang С., Sung S., Kimc S. Lateral cephalometric characteristics of malocclusion patients with temporomandibular joint disorder symptoms. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2006. – Vol.129. №4. - Р.497-503. 118. Crow H.C., Parks E., Campbell J.H., Stucki D.S., Daggy J. The utility of panoramic radiography in temporomandibular joint assessment. // Dentomaxillofac Radiol. – 2005. – Vol.34. - №2. – Р.91-95. 119. Cuccia А.М., Caradonna C. Binocular motility system and temporomandibular joint internal derangement: A study in adults. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2008. - №133. - Р.15-20. 120. De Laat A., Stappaerts K., Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. // J Orofac Pain. – 2003. – Vol.17. P.42-49. 121. Dolwick M.F. Temporomandibular joint surgery for internal derangement. // Dent Clin North Am. – 2007. – Vol.51. -№1. –Р.195-208. 108 122. Durham J. Temporomandibular disorders: an overview. // Oral Surg. - 2008. – Vol.1. - №2. – Р.60-68. 123. Ekberg E., Nilner M. A 6- and 12-month follow-up of appliance therapy in TMD patients: a follow-up of a controlled trial. // Int J Prosthodont. – 2002. – Vol.15. №6. – Р.564-570. 124. El-Hakim I.E., Elyamani A.O. Preliminary evaluation of histological changes found in a mechanical arthropatic temporomandibular joint exposed to an intraarticular Hyaluronic acid (HA) injection, in a rat model. // J Craniomaxillofac Surg. – 2011. – V.39. - №8. – Р. 610-614. 125. Emshoff R., Brandlmaier I., Bertram S., Rudisch A. Risk factors for temporomandibular joint pain in patients with disk displacement without reduction. A magnetic resonance imaging study. // J Oral Rehab. – 2003. – Vol.30. – P.537543. 126. Emshoff R., Innerhofer K., Rudisch A., Bertram S. The biological concept of “internal derangement and osteoarthrosis”: a diagnostic approach in patients with temporomandibular joint pain? // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2002. – V. 93. - №1. – Р.39-44. 127. Emshoff R., Rudisch A., Innerhofer K., Bosch R., Bertram S. Temporomandibular joint internal derangement type III: relationship to magnetic resonance imaging findings of internal derangement and osteoarthrosis. An intraindividual approach. // Int J Oral Maxillofac Surg. - 2001.- Vol. 30. - №5. – P.390-396. 128. Epstein J.B., Caldwell J., Black G. The utility of panoramic imaging of the temporomandibular joint in patients with temporomandibular disorders. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2001. – V.92. - №2. Р.236-239. 129. EULAR Recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee ostheoartritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol.62. – P.1145-1155. 130. Fayed M.M., El-Mangoury N.H., El-Bokle D.N., Belal A.I. Occlusal splint therapy and magnetic resonance imaging. // World J Orthod. - 2004. – Vol.5. – P.133-140. 109 131. Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V. An electromyugraphic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subject // J Oral Rehabil. – 2000. – Vol.27. - №1. – P.33-40. 132. Fink M., Rosted P., Bernateck M. Acupuncture in the treatment of painful dysfunction of the temporomandibular joint -- a review of the literature. // Forsch Komplementarmed. – 2006. – V.13. - №2. – Р.109-115. 133. Forssell H., Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned? // J Orofaс Pain. – 2004. – V.18. - №1. – Р.9-22. 134. Frances M.K., Spector W., Spector T.D. Osteoarthritis. // Medicine. – 2006. – V.34. - №9. – P.364-368. 135. Gallo L.M., Chiaravalloti G., Iwasaki L.R., Nickel J.C., Palla S. Mechanical work during stress-field translation in the human TMJ. // J Dent Res . – 2006. – V.85. №11. – Р.1006-1010. 136. Goldring M.B. Update on the biology of the chondrocyte and new approaches to treating cartilage diseases. // Best Practise and Research Clinical Rheumatology. 2006. – V.20. - №.5. – P.1003-1025. 137. Grunke M., Schulze-Koops H. Successful treatmentof inflammatory knee osteoarthritis with tumour necrosis factor blocade.// Ann. Rheum. Dis. – 2006. – V.65. - №4 – P.555-556. 138. Guler N., Uckan S., Imirzaliogu P., Acikgozoglu S. Temporomandibular joint internal derangement: relationship between joint pain and MR grading of effusion and total protein concentration in the joint fluid. // Dentomaxillofac Radiol. – 2005. - V.34 - №3. – Р.175-181. 139. Hanna F.S., Bell R.J. Davis S.R. et al. Factors affecting patella cartilage and bone in middle-aged women. // Arthritis Rheum. – 2007. – V.57. - №2. – P. 272-278. 140. Hatcher D.C., Dial C., Mayorga C. Cone beam CT for presurgical assessment of implant sites. // J Calif Dent Assoc. – 2003. – V.31. - №11. – Р.825-833. 141. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Disease of the Knee (Institute for Clinical System Improvement). www.icsi.org. 110 142. Helenius L.M., Tervahartiala P., Helenius I., Al-Sukhun J., Kivisaari L. et al. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2006. – V.35. №11. – Р.983-989. 143. Honey O.B., Scarfe W.C., Hilgers M.J., Klueber K., Silveira A.M., Haskell B.S., Farman A.G. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: Comparisons with panoramic radiology and linear tomography. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – V.132. -№4. – Р.429438. 144. Ikeda K., Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. // Am.J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2009. – V.135. - №4. – Р.495-501 145. Ishimaru J., Handa Y., Kurita K., Goss A.N. The effect of occlusal loss on normal and pathological temporomandibular joints: an animal study. // J Craniomaxillofac Surg. 1994. –V.22. - №2. – Р.95-102. 146. Kaeppler G. Applications of cone beam computed tomography in dental and oral medicine. // Int J Comput Dent. – 2010. – V.13. - №3. – Р.203-219. 147. Kaneyama K., Segami N., Nishimura M., Suzuki T., Sato J. Importance of proinflammatory cytokines in synovial fluid from 121 joints with temporomandibular disorders. // Br J Oral Maxillofac Surg. - 2002. - V.40. - №5. – Р.418-423. 148. Kawaguchi H. Mechanism underlying osteoarthritis induced by mechanical stress on joint cartilage. // Clin. Calcium. – 2008. – V.18. -№9. – P.1278-1286. 149. Kawai Y., Kubota E., Okabe E. Reactive oxygen species participation in experimentally induced arthritis of the temporomandibular joint in rats. // J Dent Res. – 2000. – V.79. - № 7. – Р.1489-1495. 150. Kobayashi K., Shimoda S., Nakagawa Y., Yamamoto A. Accuracy in measurement of distance using limited cone-beam computerized tomography. // Int J Oral Maxillofac Implants. - 2004. –V.19. - №2. – Р.228-231. 111 151. Kobs G., Bernhardt O., Kocher T., Meyer G. Magnetic resonance imaging findings of the temporomandibular joint internal derangement in a non-patient population. // Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. – 2004. - Vol. 6. -№4. – P.99-102. 152. Kuttila M, Le Bell Y, Savolainen-Niemi E, Kuttila S, Alanen P Efficiency of occlusal appliance therapy in secondary otalgia and temporomandibular disorders. // Acta Odontol Scand. – 2002. – V.60. - № 4. – Р.248-254. 153. Larheim T.A., Westesson P.L., Hicks D.G., Eriksson L., Brown D.A. Osteonecrosis of the temporomandibular joint: correlation of magnetic resonance imaging and histology. // J Oral Maxillofac Surg. – 1999. – V. 57. - № 8. – Р.888898. 154. Larheim T.A. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. // Cells Tissues Organs. – 2005. V.80. - №1. Р.6-21. 155. Liang X., Jacobs R., Hassan B., Li L., Pauwels R., et al. A comparative evaluation of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) and Multi-Slice CT (MSCT) Part I. On subjective image quality. // Eur J Radiol. – 2010. – V. 75. - № 2. – Р.265 – 269. 156. Machon V., Hirjak D., Lukas J. Therapy of the osteoarthritis of the temporomandibular joint. // J Craniomaxillofac Surg. – 2011. – V.39. - № 2. – Р.127-130. 157. Man C., Zhu S., Zhang B., Hu J. Protection of articular cartilage from degeneration by injection of transforming growth factor-beta in temporomandibular joint osteoarthritis. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2009. – V.108. - №3. – Р.335-340. 158. Manfredini D., Guarda-Nrdini L., Ferronato G. Single-needle temporomandibular joint arthrocentesis with hyaluronic acid injections. Preliminary data after a five injection protocol. // Minerva Stomatol. – 2009. – V.58. - №10. – Р.471-478. 159. Manfredini D., Guarda-Nardini L. Ultrasonography of the temporomandibular joint: a literature review. // Int J Oral Maxillofac Surg. - 2009. –V.38. - №12. – Р.1229-1236. 112 160. Marini I., Gatto M.R., Bonetti G.A. Effects of superpulsed low-level laser therapy on temporomandibular joint pain. // Clin J Pain. – 2010. – V.26. - №7. – Р.611616. 161. Martinez Blanco M., Bagan J.V., Fons A., Poveda Roda R. Osteoarthrosis of the temporomandibular joint. A clinical and radiological study of 16 patients. // Med Oral. – 2004. – V.9. - №.2. – Р.110-115. 162. Mazieres B., Hucher M., Zaim M., Garnero P. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – V.66. - №5. – P.639-645. 163. Mejerjö C., Wenneberg B. Diclofenac sodium and occlusial splint therapy in TMJ osteoarthritis:a randomized controlled trial. // J oral Rehabil. – 2008. – V.35. №10. – Р.729-738. 164. Moen K., Hellem S., Geitubg J.T., Skartveit L. A practical approach to interpretation of MRI of the temporomandibular joint. // Acta Radiol. – 2010. – V.51. - №9. – Р.1021-1027. 165. Møystad A., Mork-Knusten B.B., Bjørnland T. Injection of sodium hyaluronate compared to to a corticosteroid in the treatment of patients with temporomandibular joint osteoarthritis: a CT evaluation. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod – 2008. – V.105. - №2. – Р.53-60. 166. Nickel J.C., Iwasaki L.R., Feely D.E., Stormberg K.D., Beatty M.W. The effect of disc thickness and trauma on disc surface friction in the porcine temporomandibular joint. // Arch Oral Biol. – 2001. – V.46. - №2. – P.155-162. 167. Nicolakis P., Burak E.C., Kollmitzer J., Kopf A., Piehslinger E., Wiesinger G.F., et al.. An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating symptoms of TMJ osteoarthritis. // Cranio. – 2001. – V. 19. - №1. – Р.26-32. 168. Nitzan D.W., Price A. The use of arthrocentesis for the treatment of osteoarthritis temporomandibular joints. // J Oral Maxillofac Surg. – 2001. –V. 59. - №10. – Р.1154-1159. 113 169. Paniagua B., Cevidanes L., Walker D., Zhu H., Guo R., Styner M. Clinical application of SPHRAM-PDM to quantify temporomandibular joint osteoarthritis. // Comput Med Imaging Graph.– 2011. –V.35. - №5. – Р.345-352. 170. Pritzker K.P.H., Gay S., Jimenez S.A. et al. Osteoarthritis cartilage histopathology: grading and staging. // Osteoarthritis Cartilage. – 2006. – V.14. - №1. –P. 13-29. 171. Qu C.J., Rieppo J., Hyttinen M.M. et al. Human articular cartilage proteoglycans are not undersulfated in osteoarthritis. // Connect. Tissue Res. – 2007. – V.48. №1. – P.27-33. 172. Rinchuse D.J., Kandasamy S. Articulators in orthodontics: An evidencebased perspective. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. - 2006. – V.129. - №2. – Р.299308. 173. Roughley P.J. The structure and function of cartilage proteoglycans. // Eur. Cell. Mater. – 2006. – V.30. - №12. – P.92-101. 174. Sano T., Otonari-Yamamoto M., Otonari T., Yajima A. Osseous abnormalities related to the temporomandibular joint. // Semin Ultrasound CT MR. – 2007. – V.28. - №3. – Р.213-221. 175. Sano T., Westesson P.L., Larheim T.A., Rubin S.J., Tallents R.H. Osteoarthritis and abnormal bone marrow of the mandibular condyle. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 1999. – V.87. - №2. – Р.243-252. 176. Sano T. Recent developments in understanding temporomandibular joint disorders. Part 1: bone marrow abnormalities of the mandibular condyle. // Dentomaxillofac Radiol. – 2000. – V.29. - №1. – Р.7-10. 177. Santos Tde S., Piva M.R., Ribeiro M.H., Antunes A.A., Melo A.R., Silva E.D. Lazertherapy efficacy in temporomandibular disorders: control study. // Braz J Otorhinolaryngol.– 2010. – V.76. - №3. – Р.294-299. 178. Sato S., Arai Y., Shinoda K., Ito K. Clinical application of a new cone-beam computerized tomography system to assess multiple two-dimensional images for the preoperative treatment planning of maxillary implants: case reports. // Quintessence Int. – 2004. – V.35. - №7. – Р.525-528. 114 179. Sawitzke A.D. et al. The Effect of Glucosamine and/or Chondroitin Sulfate on the Progression of Knee Ostheoarthritis. // Arthritis and rheumatism. – 2008. – V.58. №10. – P.3183-3191. 180. Schmitter M., Zahran M., Duc J.M., Henschel V., Rammelsberg P. Conservative therapy in patients with anterior disc displacement without reduction using 2 common splints: a randomized clinical trial. // J Oral Maxillofac Surg. – 2005. – V.63. - №9. – Р.1295-1303. 181. Scrivani S.J., Keith D.A., Kaban L.B. Temporomandibular disorders. // N Engl J Med. – 2008. – V.359. - №25. – Р.2693-2705. 182. Sener S., Akganlu F. MRI characteristics of anterior disc displacement with and without reduction. // Dentomaxillofac Radiol. – 2004. – V.33. - №4. – Р.245-252. 183. Sforza C., Rosati R., De Menezes M., Musto F., Toma M. EMG analysis of trapezius and masticatory muscles: experimental protocol and data reproducibility // J Oral Rehabil. – 2011. – V. 38. - №9. – P.648-65. 184. Shi Z.D., Yang F., He Z.X., Shi B., Yang M.Z. Comparative study on effects of sodium hyaluronate and prednisolone injections on experimental temporomandibular joint osteoarthritis of rabbits. // Chinese J Repair Reconstr Surg. – 2005. – V.16. - №:1. - Р.5-10. 185. Suvinen T.I., Kemppainen P. Review of clinical EMG studies related to muscle and occlusal factors in healthy and TMD subjects / JOral Rehabil. – 2007. – V.34. - № 9. – P.631-644. 186. Takahashi I. Surgical-orthodontic treatment of a patient with temporomandibular disorder stabilized with a gnathologic splint. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2008. V.133. - №6. – Р.909-919. 187. Tanaka E., Detamore M.S., Mercuri L.G. Degenerative Disorders of the Temporomandibular Joint: Etiology, Diagnosis, and Treatment. // J Dent Res. – 2008. – V.87. - №4. – Р.296-307. 188. Tanimoto K., Suzuki A., Ohno S., Honda K., Tanaka N., Doi T., et al. Effects of TGF-beta on hyaluronan anabolism in fibroblasts derived from the synovial 115 membrane of the rabbit temporomandibular joint. // J. Dent Res. – 2004. – V.83.№1. – Р.40-44. 189. Tomas X., Pomes J., Berenguer J., Mercarder J.M., Pons F., Donoso L. Temporomandibular joint soft tissue pathology, II: No disc abnormalities. // Semin Ultrasound CT MR. – 2007. – V.28. - №3. – Р.205-212. 190. Tomas X., Pomes J., Berenguer J., Quinto L., Nicolau C., Mercarder J.M., Castro V. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction a pictorial review. // Radigraphics. – 2006. – V.26. - №3. – Р.765-781. 191. Torii K., Chiwata I. A case report of the symptom-relieving action of an anterior flat plane bite plate for temporomandibular disorder. // Open Dent J. – 2010. – V.21. - №4. – Р.218-222. 192. Truelove E., Huggins K.H., Mancl L., Dworkin S.F. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. // J Am Dent Assoc. – 2006. – V.137. - №8. – Р.1099-1107. 193. Türp J.C., Komine F., Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. // Clin Oral Investig. – 2004. – V.8. - №4. – Р.179-195. 194. Venetis G., Pilavaki M., Triantafyllidou K., Papachristodoulou A., Lazaridis N., Palladas P. The value of magnetic resonance arthrography of the temporomandibular joint in imaging disc adhesions and perforations. // Dentomaxillofac Radiol. -2011. – V.40. - №2. –Р.84-90. 195. Wadhwa S., Kapila S. TMJ disorders: future innovations in diagnostics and therapeutics. // J Dent Educ. – 2008. – V.72. - №8. – Р.930-947. 196. Wassell R.W., Adams N., Kelly P.J. Treatment of temporomandibular disorders by stabilising splints in general dental practice: results after initial treatment. // Br Dent J. – 2004. – V.197. - №1. – Р.35-41. 197. Westesson P.L., Rohlin M. Internal derangement related to osteoarthritis in temporomandibular joint autopsy specimens. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984. – V.57. - №1. –Р.17-22. 116 199. Wiberg B., Wanman A. Signs of osteoarthrosis of the temporomandibular joints in young patients: a clinical and radiographic study. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . – 1998. –V.86. - №2. – Р. 158-164. 200. Yajima А., Sano Т., Otonari-Yamamoto М., Otonari Т., Ohkubo М., Harada Т., Wakoh М. MR evidence of characteristics in symptomatic osteoarthritis of the temporomandibular joint: increased signal intensity ratio on proton densityweighted images of bone marrow in the mandibular condyle. // The Journal Of Craniomandibular Practice . – 2007. - Vol. 25. - №4. - Р. 250-256 201 Zustin J. Aigner T. Osteoarthritis-histopathologic diagnosis: typing, grading and staging. // Orthopade. – 2009. – V.38. - №6. – P.491-500. 117 ПРИЛОЖЕНИЕ Лечебная гимнастика при заболеваниях ВНЧС. Упражнение 1. А. Выдвиньте нижнюю челюсть до положения зубов «стык в стык», чтобы центральная линия верхнего и нижнего зубных рядов совпадала. А. Б. Затем медленно открывайте рот, следя за тем, чтобы нижняя челюсть опускалась плавно, без рывков и не смещалась в стороны,. На начальных этапах можно придерживать челюсть рукой. 30-50 повторений. Б. Упражнение 2. А. Исходное положение: зубы сомкнуты. Б. Смещение нижней челюсти влево. Упражнение выполняется 10 раз. Упражнение 3. А. Исходное положение: зубы сомкнуты. Б. Смещение нижней челюсти вправо. Упражнение выполняется 10 раз. Упражнение 4. А. Б. Исходное положение: зубы сомкнуты. Выдвижение нижней челюсти вперед. Упражнение выполняется 10 раз.
