Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины Украинская медицинская стоматологическая академия»

Министерство здравоохранения Украины
Высшее государственное учебное заведение Украины
«Украинская медицинская стоматологическая академия»
Утверждено на заседании кафедры нервных
болезней с курсом нейрохирургии
Заведующий кафедры, профессор
_______________________Н.В. Литвиненко
«_____»_____________________2010г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ВО ВРЕМЯ
ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Нейрохирургия
Модуль №
1
Содержательный
3
модуль №
Тема занятия
Опухоли спинного мозга
Курс
5
Факультет
Лечебный
1. Обоснование темы.
Опухоли спинного мозга встречаются значительно реже, чем опухоли головного мозга, их
соотношение составляет 1/8 (И.Я.Раздольский). Между ними есть разница и в качественном
составе: в спинном мозге преобладают экстрамедулярные опухоли (78-80%), в головном
мозге – интрацеребральные (52-54%). Опухоли спинного мозга встречаются практически на
всех его уровнях, включая конский хвост. Опухоли спинного мозга могут встречаться у
представителей любого возраста, но все же реже всего они встречаются у детей до 10 лет, и
после 60 лет. Относительно распределения по возрасту – они встречаются одинаково часто и
мужчин и женщин. Среди первичных опухолей спинного мозга преобладают
экстрамедулярные. Из них субдурально расположенные всречаются в 3 раза чаще. В начале
заболевания часто клиническое течение атипическое, потому необходимо тщательным
образом проводить дифференциальную диагностику, используя при этом инструментальные
методы (люмбальную пункцию, рентгенснимки, миелографию и т. д.). Данный материал
представляет интерес для врачей-неврологов, нейрохирургов, психиатров, хирургов общей
практики, травматологов, общей практики.
2. Конкретные цели.
Конкретные цели
Уметь установить топический диагноз.
Собрать жалобы и анамнез у больного,
обратить внимание на данные, которые
указывают на наличие у больного опухоли
спинного мозга.
Уметь предоставить интерпретацию общего
анализа ликвора, провести люмбальную
пункцию.
Применить медикаментозную терапию, у
Исходный уровень знаний
Знать
анатомию
центральной
нервной
системы, ведущие пути спинного мозга,
основные клинико-неврологические синдромы
при опухолях головного мозга.
Знать систему ликвороциркуляции, оболочки
мозга их функцию.
Знать виды и методы лечения больных с
оперируемых больных.
Провести дифференциальную диагностику
опухолей спинного мозга екстра- и
интрамедулярной локализации.
Провести дифференциальную диагностику
опухолей спинного мозга с другими
заболеваниями ЦНС.
опухолями спинного мозга
Знать дополнительные методы обследования
больных с опухолями спинного мозга.
Знать
методы
клинического,
инструментального,
лабораторного
обследования больных, этиологию и патогенез
опухолей головного мозга.
Использовать учебную и справочную Знать принципы хирургического лечения
литературу для выбора и обоснования вида опухолей спинного мозга в зависимости от
тактики ведения больных с опухолями локализации.
спинного мозга.
Применить деонтологические навыки в Знание этики, деонтологии, исследование
общении с больными.
соматического и неврологического статуса.
3. Базовый уровень подготовки.
Анатомия
Знать анатомическое строение спинного
мозга, оболочки мозга, ликворопроводящие
пути.
Гистология
Знать гистологический состав мозга, понятие
нейроглии.
Неврология
Знать
методику
неврологического
обследования больного, ведущие пути
спинного мозга, принципы установления
топического диагноза.
Патологическая анатомия
Знать
гистологическую
классификацию
опухолей ЦНС, степени злокачественности,
свойства опухолей.
Физиология
Знать физиологию генерации и передачи
нервного импульса, понятия возбудимости
нервной клетки.
Топографическая анатомия и оперативная Знать соотношение структур спинного мозга
хирургия.
между собой, сосудами, и костными
структурами
позвоночника,
методику
проведения ляминектомии.
Фармакология и клиническая фармакология
Знать
группы
противоопухолевых
препаратов,
методики
проведения
химиотерапии.
Лучевая терапия и диагностика
Знать
методы
обследования
нейрохирургических
больных,
методы
проведения лучевой терапии.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию:
Дать в письменной форме определение следующих терминов: первичные опухоли спинного
мозга, шейное и поясничное утолщения спинного мозга, очаговая симптоматика,
ляминектомия.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомия спинного мозга.
2. Кровоснабжение спинного мозга.
3. Оболочки спинного мозга.
4. Этиология опухолей спинного мозга.
5. Классификация опухолей спинного мозга по локализации.
6. Классификация опухолей ЦНС по гистоструктуре.
7. Клинические признаки опухолей спинного мозга.
8. Параклинические методы обследования
9. Дифференциальная диагностика опухолей спинного мозга.
10. Техника исполнения ляминектомии.
11. Принципы лечения опухолей спинного мозга.
12. Экспертиза неработоспособности при опухолях спинного мозга.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Исследование соматического и неврологического статуса.
Оформление медицинской документации.
Проведение люмбальной пункции.
Интерпретация параклинических методов обследования.
Умение провести ляминектомию (теоретически).
Определение тактики ведения больного с опухолями спинного мозга.
Содержание темы:
Анатомия
мозга.
спинного Спинной мозг взрослого человека представляет собой канатик
диаметром в среднем 10-14мм, длиной 43-45см, весом 40 г, имеет
достаточно
выраженную
подвижность
в
верхне-нижнем
направлении. Границей между головным и спинным мозгом
является место выхода первой пары спинномозговых корешков.
Между первым и вторым поясничными позвонками спинной мозг
заканчивается конусом, от которого ниже тянется filum terminale
диаметром 1мм, длиной 16мм, которая сращивается с твердой
мозговой оболочкой (ТМО) и прикрепляется к надкостнице задней
поверхности второго крестцового позвонка. По длине спинного
мозга имеет место два веретенообразных утолщения, которые
отвечают сегментам, которые иннервируют верхние и нижние
конечности.
Кровоснабжение
Вдоль спинного мозга по передней и задней его поверхности
спинного мозга.
проходят
артериальные
анастомозы,
которые
образуют
артериальные спинальные тракты, которые связаны между собой
артериальными анастомозами. Верхний отдел переднего и заднего
артериальных спинальных трактов представлен передними и
задними спинномозговыми артериями, которые отходят от
позвоночной
артерии
на
уровне продолговатого
мозга.
Спинномозговые ветви, которые вливаются в спинальные
артериальные тракты, отходят от разных артериальных стволов: от
шейной части позвоночной артерии, восходящей шейной артерии,
глубокой шейной артерии, межреберных артерий, поясничных
артерий, латеральных и срединной крестцовой артерий (артерии
Адамкевича, Депрож-Готтерона).
Оболочки спинного Спинной мозг как и головной окружен тремя оболочками - твердой,
мозга.
паутинной, и мягкой. Твердая мозговая оболочка (ТМО) спинного
мозга, которая является продолжением ТМО головного мозга, имеет
свои особенности. Она образует чехол, который свободно
охватывает спинной мозг. Он начинается у большого затылочного
отверстия, и постепенную сужаясь, заканчивается на уровне тел S1-
Этиология и
патогенез опухолей
спинного мозга
Классификация
опухолей спинного
мозга
S2 позвонков, окружая терминальную нить спинного мозга и вместе
с ней переходя в надкостницу копчика. Между ТМО и стенкой
позвоночного канала есть щель – эпидуральное пространство,
заполненное внутренним позвоночным венозным сплетением,
жировой тканью. ТМО и паутинная оболочка воронкообразно
охватывают корешки спиномозговых нервов, ганглии, и
продолжаются в эпиневрии спиномозговых нервов. Между твердой
и паутинной оболочкой имеет место узкое пространство, которое
пересекается фиброзными тяжами. Паутинная оболочка спинного
мозга более тонкая, чем паутинная оболочка головного мозга. Она
разделяет субдуральное и субарахноидальное пространство.
Волокнистая структура оболочки динамически приспособлена к
изменениям объема субарахноидального пространства спинного
мозга, связанным с перемещением ликвора. Мягкая оболочка
образована сосудами спинного мозга.
Этиологические и естественные врожденные факторы:
1. Вирусно-генетическая теория: сущность теории в объединении
геномов вируса и нормальной клетки, которая перерождается в
опухолевую клетку.
2. Физико-химическая теория: причинами опухолей являются
физические
(механическое
раздражение,
ионизирующее
излучение) и химические канцерогены. На сегодняшний день
есть все основания утверждать, что ЧМТ провоцирует развитие и
клинические проявления менингеом.
3. Дисонтогенетическая теория – согласно данной теории опухоли
возникают вследствие клеточно–тканевых смещений и
аномально развитых тканей при действии ряда факторов.
8. Полиэтиологическая теория.
По локализации:
По отношению к спинному мозгу:
1. экстрамедулярные
2. интрамедулярные.
По отношению к ТМО и позвоночному каналу:
3.субдуральные
4.эпидуральные
5.эстраинтравертебральные (по типу песчаных часов – опухоли
Гулике).
Классификация опухолей ЦНС (при ВОЗ, 1993г.):
І) опухоли из нейроэпителиальной ткани:
Астроцитарные опухоли
Олигодендроглиальные опухоли
Эпиндимарные опухоли
Смешанные глиомы
Опухоли сосудистого генезиса
Нейроэпителиальные опухоли неясного генезиса
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
Паренхиматозные опухоли эпифиза
Эмбрионные опухоли
ІІ) Опухоли черепных нервов:
Шваннома
Нейрофиброма
Злокачественные опухоли нервного ствола
Клинические
признаки опухолей
спинного мозга
ІІІ) Опухоли мозговых оболочек:
Опухоли из менинготелиальной ткани
Мезенхимальные
неменинготелиальные
опухоли
(доброкачественные, злокачественные, неясного гистогенезиса)
ІV) Лимфомы и опухоли кроветворной ткани
V) Опухоли из эмбрионной ткани
VІ) Кисты и опухолевидные поражения
VІІ) Опухоли участка турецкого седла
VІІІ) Опухоли, которые врастают в полость черепа
ІХ) Метастатические опухоли
Х) Неклассифицированные опухоли
Для всех опухолей спинного мозга, независимо от их
локализации, происхождения и гистологического строения
характерно
прогрессирующее
волнообразное
течение
с
нарастанием симптомов вследствие постепенной компрессии
спинного мозга и поражения его корешков. Для клинической
картины опухолей спинного мозга характерны такие синдромы:
1. Корешковый синдром. В зависимости от того, какой из
корешков поражен, передний или задний, он проявляется
преимущественно болями, порушением чувствительности и
движений по периферическому типу. Для корешкового синдрома
характерны фаза раздражения и фаза выпадения функции.
Боль — наиболее ранний, постоянный симптом, какой может
наблюдаться во всех фазах опухолевого процесса. Чаще всего
болевые ощущения возникают при раздражении задних корешков
спинного мозга, но часто боли могут быть следствием влияния
опухоли на чувствительные проводники и оболочки спинного мозга.
Такие боли характерны для неврином и менингиом. Потому у взрослых
боли встречаются чаще и боли более интенсивные, чем у детей.
Длительность болей различная - от нескольких минут до
нескольких часов, при экстрамедулярных опухолях боли
усиливаются в положении лежа и уменьшаются в положении
стоя и полусидя при локализации процесса в нижнем отделе
позвоночника.
Это
имеет
большое
дифференциальнодиагностическое значение, поскольку при туберкулезном
спондилите и менингомиелите боли слабеют в горизонтальном
положении больного. Боли при интрамедулярных опухолях менее
выражены, но имеют большую длительность, по сравнению с
экстрамедулярными.
Большое значение имеет симптом остистого отростка:
болезненность
при
перкусии
остистых
отростков
и
паравертебральных точек на уровне патологического процесса (Г. П.
Корнянский, 1959).
Симптом "поклона", характеризуется усилением боли при
наклоне головы вперед.
Для интрамедулярных неврином характерен симптом так
называемого ликворного толчка - возникновение или усиление
корешкоых болей при компрессии яремных вен. При этом
затрудняется отток крови от головного мозга, быстро нарастает
внутри черепное давление и волна спинномозговой жидкости
распространяется по субарахноидальному пространству спинного
мозга, действуя в виде толчка на опухоль с натяжением корешка,
вследствие чего появляется или усиливается боль (А. П.
Ромоданов с соавт., 1990).
В зависимости от степени поражения корешка спинного мозга
появляются нарушения чувствительности по корешковому
типу в виде онемения, "бегання муравьев", ощущения холода или
тепла.
Сначала парестезии бывают временными (фаза раздражения), а
далее
стают
постоянными
и
переходят
в
снижение
чувствительности (фаза випадения), при поражении нескольких
корешков - до степени анестезии.
Іногда при опухолях спинного мозга у детей в результате
напряжения мышц спини и шеи может возникнуть фиксированное
положение головы. Этот симптом является результатом
защитного действия, обусловлен раздражением корешка и твердой
мозговой оболочки спинного мозга опухолью. Рефлексы, дуги
которых проходят через пораженый корешек или замыкаются на
уровне пораженного сегмента,снижаются или исчезают. Уровень
расположения опухоли иногда может быть определен на
основании випадения рефлекторной дуги - тех или иных
сухожильных рефлексов (периферический парез или паралич).
2. Синдром поражения поперечника спинного мозга.
Появление и развитие этого синдрома обусловлены нарастающей
компрессией спинного мозга растущей опухолью. При этом
отмечаются такие симптомы:
• Нарушения
чувствительности
имеют
проводниковый
характер.
При экстрамедулярных опухолях отмечается восходящий
тип нарушения чувствительности, при интрамедулярных нисходящий тип нарушения чувствительности, что объясняется
законом ексцентрического размещения проводников Flotau.
• Двигательные нарушения могут быть одно- или двусторон
ними в зависимости от серединной или боковой локализации
опухоли и степени компрессии спинного мозга. Они проявля
ются в виде парезов или параличей.
Нарушения мышечного тонуса, а именно его повышение,
характерно для нарушения проводимости двигательных путей
спинного мозга и отвечает глубине пареза в зависимости от степени
и продолжительности компрессии. Снижение мышечного тонуса
может наблюдаться при остром развитии заболевания, быстро
наступающей компрессии спинного мозга с выраженным
нарушением гемодинамики, что указывает на крайне истощенную
его функцию и плохой прогноз заболевания. Снижение мышечного
тонуса также характерно при локализации опухоли в отделе
конского хвоста и поражении периферического нейрона.
Смена рефлексов. Со временем при нарушении тормозного
влияния коры головного мозга усиливается рефлекторная деятельность сегментарного аппарата спинного мозга, что приводит
к оживлению, повышению сухожильных и периостальных
рефлексов и появлению патологических пирамидных рефлексов.
Кожные рефлексы, брюшные, кремастерные и другие, наоборот, в
зависимости от локализации опухоли исчезают, что имеет
топическое значение.
При опухолях спинного мозга наблюдается синдром БроунСекара (симптом поражения половины поперечника спинного
мозга), но не в классическом варианте, а только его элементы.
Класическая симптоматика синдрома Броун-Секара характерна
для ранения з перерезанием половины поперечника спинного
мозга и характеризуется на стороне поражения наличием
центрального
паралича
и
выпадением
глубоких
видов
чувствительности (проприоцептивной и вибрационной), а на
противоположной стороне - випадением поверхностных видов
чувствительности - болевой и температурной. Тактильная
чувствительность снижается при этом с обеих сторон, на стороне
повреждения также характерны корешковые нарушения по
периферическому типу.
Нарушение функции тазовых органов (перинеоанальный
синдром) зависит от уровня локализации опухоли. При опухолях
на уровне пояснично-крестцового сегмента могут быть недержание
мочи и кала и половые нарушения. При опухолях, расположенных
выше симпатических (LІ-LІІ) и парасимпатическних (SІІІ-SV)
центров регуляции тазовых органов, характерны нарушения
функции последних по центральному типу - задержка мочи и
кала.
В связи с действием опухоли на трофические сегментарные
центры, компрессией чувствительных и двигательных проводников
у больных может быть трофопаралитический синдром в виде
атрофии мышц и трофических язв конечностей.
При вспомогательных методах обследования выявляется синдром ликворологических (белково-клеточная диссоциация) и ликвородинамических (полная, частичная или клапанная ликворная
блокада субарахноидальных пространств) нарушений.
В зависимости от места локализации опухоли по длине спинного
мозга клинические симптомы бывают неоднаковые.
В зависимости от типа опухоли спинного мозга развитие
двигательных чувствительных нарушений при внешнемозговых и
внутримозговых опухолях неодинаково. Для экстрамедулярных
опухолях характерен восходящий тип нарушений — от дистальных
отделов (ступня, промежность) с постепенным их расширением
вверх до уровня очага поражения, что объясняется постепенной
компрессией проводников спинного мозга внешне, где
размещаются самые длинные волокна, от которых идет иннервация
дистальных частей тела. Клиническая картина заболевания часто
начинается с корешкового синдрома с последующим присоединением
симптоматики компрессии спинного мозга.
Для внутримозговых опухолей, при яких раньше сдавливаются
внутренние, более короткие волокна, которые заканчиваются в
сегментах на уровне расположения опухоли, характерен
нисходящий тип нарушений функции спинного мозга. При этом
корешковый синдром появляется на фоне симптоматики поражения поперечника спинного мозга.
Уточнение уровня локализации опухоли в том или ином отделе
спинного мозга базируется на симптомах сегментарного и
проводникового происхождения. При этом наиболее информативними есть чувствительные нарушения, которые точнее всего
указывают на уровень расположения опухоли.
Техника исполнения
Основные этапы:
ляминектомии.
1. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль остистых
отростков
2. последовательное скелетирование остистых отростков и
полудужек
3. резекция остистых отростков и полудужек позвонков
4. препарирование эпидуральной клетчатки
5. рассекание ТМО
6. препарирование арахноидальной оболочки
13.послойная зашивка раны.
Среди вспомогательных методов обследования в диагностике
Параклинические
методы обследования опухолей спинного мозга большое значение имеет люмбальная
пункция с проведением ликвородинамических проб.
При биохимических и микроскопических исследованиях ликвора
наблюдается значительное увеличение количества белка (в 2-10 раз)
на фоне почти неизмененного количества форменных элементов
(белково-клеточная диссоциация), что более характерно для
экстрамедулярных
опухолей.
Повышение
уровня
белка
предопределяется застоем в подпаутинных и эпидуральных венах
и трансдукцией плазмы в ликвор. Чем ниже расположена
опухоль, тем больше белка переходит с вен опухоли в
спинномозговую жидкость.
При сосудистых опухолях может наблюдаться ксантохромия, а
Принципы лечения
опухолей спинного
мозга
при распаде тканей цитологическое исследование может
обнаружить клетки опухоли. Проведение ликвородинамических
проб (Квеккенштедта и Стукея) обнаруживает нарушение
проходимости ликворных пространств в виде полного, частичного
или клапанного блока.
При экстрамедулярных опухолях, особенно невриноме, после
люмбальной пункции и выведения ликвора наблюдается синдром
вклинивания, который проявляется нарастанием нарушений
функции спинного мозга, особенно его ведущих путей. При этом
парез углубляется или переходит в паралич, усиливаются
чувствительные нарушения. Это объясняется тем, что испускание
ликвора приводит к смещению опухоли с нарушением спинального
кровообращения (А. П. Ромоданов с соавт., 1990).
Спондилография, что проводится в двух проекциях, при
опухолях спинного мозга, особенно у детей, может обнаружить
рентгенологические симптомы в виде сужения, сплющения
внутреннего контура и подкорачивания основы корней дуг —
синдром Эльсберга-Дайка.
У детей при опухолях спинного мозга часто обнаруживают
изменения оси позвоночника в виде сколиоза, кифоза,
выпрямление шейного и поясничного лордоза, углубление задней
поверхности тел позвонков на уровне опухоли. Иногда при
имплантационных холестеатомах позвонка оказывается локальное
расширение позвоночного канала. Для определения верхнего и
нижнего предела опухоли применяется восходящая и
нисходящая
миелография.
При
восходящей
миелографии применяется контраст, удельный вес которого меньше
ликвора, как правило, - воздух. При нисходящей - контраст
тяжелее ликвора. При радиоизотопном обследовании позвоночника и
спинного мозга для контрастирования применяется ксенон
и воздушно-радоновая смесь. При опухолях спинного мозга
с помощью радиометрии максимальный уровень излучения
определяется на уровне нижнего предела опухоли (В. Д. Кривощеков с соавт., 1995). Проведение нисходящей миелографии
начинается из субокципитальной пункции, при которой
в большую затылочную цистерну вводится водорастворимый
контраст (омнипак), который благодаря большему весу опускается
вниз субарахноидальными пространствами спинного мозга. Для
экстра-медулярных опухолей характерна остановка контрастного
вещества в виде "шапки", "колпака" или "цилиндра" (А. П. Ромоданов, 1976). При интрамедулярных опухолях в результате
веретенообразного утолщения спинного мозга контрастное
вещество может остановиться в виде двух полос, которые
постепенно сужаются, расположенных на боковых поверхностях
спинного мозга.
*
При веноспондилографии для опухолей спинного мозга
характерны изменения венозных сосудов спинного мозга.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
позволяют окончательно уточнить характер и локализацию
опухолей спинного мозга.
Лечение опухолей спинного мозга только хирургическое. Чем
раньше и радикальнее удалена опухоль, тем более благоприятный
послеоперационный результат. Доступ к опухоли осуществляют
путем ламинэктомии. При чисто экстрадуральных опухолях
твердая мозговая оболочка не различается. Опухоль удаляется
частями. Если опухоль распространяется на большое расстояние
по длине мозга, то через каждых 3-4 позвонка оставляют одну дугу
неудаленной, удаляя из-под нее опухоль сверху и снизу. Если
опухоль расположена субдурально, то она удаляется после разреза
твердой мозговой оболочки. Удаление опухоли, которая
расположена интрадурально на передней поверхности спинного
мозга, проводится после рассечения зубчатой связки. Удаление
внутримозговых опухолей осуществляется исключительно с
применением микрохирургической техники.
В ранний послеоперационный период больным проводится
реабилитационная терапия: занятие лечебной гимнастикой, массаж
конечностей, назначение сосудорасширяющих препаратов,
витаминов группы В и тому подобное. В отдаленном
послеоперационном периоде показано диспансерное наблюдение,
проведение повторных курсов восстановительной терапии в
условиях неврологического или реабилитационного отделения.
Результаты лечения опухолей спинного мозга зависят от
локализации
опухоли,
ее
морфологического
строения,
радикальности удаления опухоли во время операции: в 90% случаев
экстрамедулярных
доброкачественных
опухолей
послеоперационные результаты позитивны. Прогноз относительно
возобновления функции зависит от нарушений и времени,
которое прошло от операции. Чем более грубые клинические
проявления и чем более длинный период от операции, тем хуже
результаты
возобновления
потерянных
функций
после
хирургического лечения.
Задачи «Опухоли спинного мозга»
1. Больной И., 40 лет. Заболевание началось 2 года тому назад со слабости в левой руке
и ноге, полгода тому назад появилась слабость правой руки и ноги. Руки стали
неметь, худать. 2 месяца тому назад появились трудности при мочеиспускании.
Неврологически: симптом Горнера слева, сила в руках и ногах снижена, рефлексы из
верхних конечностей не вызываются, брюшные отсутствуют, коленные и ахилловы
рефлексы повышены, клонусы стоп, патологические рефлексы Бабинского,
Россолимо. Снижены все виды чувствительности из уровня Д1. При
ликвородинамических пробах - частичный блок (проба Квекенштедта), ликвор
прозрачен, белок – 0,99 г/л, клеток 6, на рентгенснимках без патологии. На каком
уровне поврежен спинной мозг и каким патологическим процессом? Какие
диагностические методы нужно выполнить?
2. Больной С., 52 года, болеет около 2-х лет. Заболевание началось с корешковых болей
в шейно-затылочном участке, присоединилась слабость в верхних и нижних
конечностях. 2 недели тому назад у больного появилась острая задержка мочи.
Неврологически: атрофия мышц шеи, спастический тетрапарез, снижена
чувствительность по проводниковому типу
из уровня С5, симптом остистого
отростка на уровне С4. Ликворное давление 125 мм вод. ст., позитивная проба
Квекентшедта, белок – 0,66 г/л, цитоз 4/3. На каком уровне находится очаговое
поражение спинного мозга? Какие методы обследования необходимо выполнить?
3. Больной В, 21 год, болеет около года, в течение которого тревожат опоясывающие
боли в нижних отделах грудной клетки, слабость в нижних конечностях. За 3 дня до
поступления в больницу остро наступила нижняя параплегия, задержка
мочеиспускания, нарушена чувствительность. Неврологически: нижняя спастическая
параплегия, проводниковый тип нарушения поверхностной чувствительности из
уровня Д11 сегмента. Ликворное давление 90 мм вод.ст. При пробе Квекенштедта –
полный ликвородинамический блок. Анализ крови без особенностей. Укажите
уровень поражения спинного мозга. Какие методы обследования необходимо
провести?
4. Больной Н., 61 год. В течение последних 3-х месяцев тревожит боль в верхнегрудном
отделе позвоночника, нарастает слабость в нижних конечностях. 3 дня тому назад
после госпитализации появилась нижняя параплегия, острая задержка
мочеиспускания. При осмотре: нижняя спастическая параплегия, анестезия по
проводниковому типу из уровня Д4 сегмента, на Rg- грамме позвоночника нарушена
дужка Д4. На рентгенограмме легких - опухоль правого легкого. Анализ крови: ШОЕ
52 мм/год, эритроцитов – 3,3*10 г/л, гемоглобин 92 грамма/л. Ваш диагноз. Какие
методы обследования необходимо выполнить?
5. Больной В, 74 года, обратился за медицинской помощью с жалобами на появление
слабости в ногах, онемение в левой ноге. Болеет около года, когда впервые появилось
онемение в пальцах левой ступни, которое распространялось к уровню паховой
складки. Объективно: нижний парапарез больше справа, нарушение чувствительности
по проводниковому типу. Ваш диагноз, какие дополнительные методы обследования
необходимо выполнить, тактика лечения.
6. Больная 35 лет, обратилась с жалобами на слабость в ногах, нарушение
мочеиспускания. Со слов больной заболела около 3 месяцев тому назад, когда
появилось онемение в нижней половине туловища, которое распространялось вниз. О
каком характере опухоли свидетельствует имеющееся нарушение чувствительности.
7. Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение. Объективно – спастический
тетрапарез, нарушение чувствительности по проводниковому типу, нарушение
мочеиспускания по типу задержки, бульбарный синдром справа. Укажите на
локализацию опухолевого процесса, какие дополнительные методы обследования не
обходимо использовать, тактика лечения.
8. Больной Г., 45 лет. Заболевание началось 3 года тому назад со слабости в правой руке
и ноге, полгода тому назад появилась слабость правой руки и ноги, 4 месяца тому
назад появились трудности при мочеиспускании. Неврологически: сила в руках и
ногах снижена, рефлексы из верхних конечностей не вызываются, брюшные
отсутствуют, коленные и ахилловы рефлексы повышены, клонусы стоп,
патологические рефлексы Бабинского, Россолимо. Нарушение чувствительности по
проводниковому типу из уровня Д2. На каком уровне поврежден спинной мозг и
каким патологическим процессом? Какие диагностические методы нужно выполнить?
9. Больной С., 65 лет, болеет около 3-х лет. Заболевание началось с корешковых болей в
шее, присоединилась слабость и онемение в верхних и нижних конечностях, 15 дней
тому назад у больного появилась острая задержка мочи. Неврологически:
спастический тетрапарез, снижена чувствительность по проводниковому типу
из
уровня С4. На каком уровне находится очаговое поражение спинного мозга? Какие
методы обследования необходимо выполнить?
10. Больной Л, 27 лет, болеет около года, в течение которого тревожит слабость в
нижних конечностях. За 3 дня до поступления в больницу остро наступила нижняя
параплегия, задержка мочеиспускания. Неврологически: нижняя спастическая
параплегия, проводниковый тип нарушения поверхностной чувствительности из
уровня Д12 сегмента. Ваш диагноз, какие дополнительные методы обследования
необходимо провести?
11. Больной 70 лет, жалуется на выраженную боль в поясничном отделе позвоночника,
боль усиливается при изменении положения тела, при покашливании. Корешковая
симптоматика отсутствует, нарушение чувствительности по типу носков. Сила мышц
н/конечностей сохранена. За последние 3 месяца больной отмечает потерю массы тела
на 10-15кг, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. О
каком заболевании необходимо думать в первую очередь? План обследования.
12. Больная 55 лет, жалуется на слабость в ногах, онемение в нижней половине туловища,
нарушение мочеиспускания. При осмотре: нижняя параплегия, нарушение
чувствительности из уровня Д3 по проводниковому типу, нарушение мочеиспускания
по типу пародоксальной ишурии, гипотрофия мышц нижних конечностей. Болеет
около 6 мес, когда впервые появилось онемение в ногах, около 1 месяца тому назад
появилась слабость в ногах, дизурические явления. Ваш диагноз, какие обследования
необходимо провести?
13. Больной П, 76 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на появление
слабости в ногах, онемение в левой ноге. Болеет около года, когда впервые появилось
онемение в пальцах левой ступни, которое распространялось к уровню сосковой
линии складки. Объективно: нижний парапарез больше справа, нарушение
чувствительности по проводниковому типу. Ваш диагноз, какие дополнительные
методы обследования необходимо использовать, тактика лечения.
14. Больной Н, 65 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на появление
слабости в ногах, онемение в левой ноге. Болеет около 2-х лет, когда впервые
появилось онемение в пальцах ног, которое распространялось к уровню паховой
складки. Объективно: нижний парапарез больше справа, нарушение чувствительности
по проводниковому типу. Какой характер объемного образования по вашему мнению
наблюдается в данном случае, согласно какого закона можно сделать такой вывод.
15. Больной Ф., 52 года, болеет около 1 года. Заболевание началось с корешковых болей в
шейном участке, присоединилась слабость в верхних и нижних конечностях, 3 недели
тому назад у больного появилась острая задержка мочи. Неврологически:
спастический тетрапарез, снижена чувствительность по проводниковому типу
из
уровня С5. Ликворное давление 125мм вод. ст., позитивная проба Квекентшедта,
белок – 0,66 г/л, цитоз 43. Какие выводы можно сделать по данным ликвора?
16. Больной 55 лет, обратился с жалобами на слабость в ногах, нарушение
мочеиспускания. Со слов больного заболел около 3 месяцев тому назад, когда
появилось онемение в нижней половине туловища, которое распространялось вниз.
При осмотре гипестезия из уровня Д8, нижний глубокий парапарез, мочеиспускание с
помощью катетеризации. Ваш диагноз, предложите дополнительное обследование.
Список литературы
1. Триумфов А.В.Топическая диагностика заболеваний нервной системы.-Л., 1973.
2. Иргер И.Н. Нейрохирургия, М, 1989
3. Ромоданов А.П., Мосейчук м.М. Нейрохирургия. -К, 1999.
4. В. Цимбалюк, О.Хонда, И.Третяк, М.Авад. Нейрохирургия, курс лекций. – К. 2002.
Методическая разработка составлена________________________________________________
Методическая разработка пересмотрена и утверждена на заседании кафедры
нервных болезней ________________________________________________________________
с дополнениями (изменениями)_____________________________________________________
Зав. кафедрой нервных болезней
профессор
Н.В. Литвиненко