Document 2521100

350
Глава
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
хромофобной и зависит от своевременности и радикальности
вмешательства. При пролактиномах небольших размеров
(микроаденомы до 1 см в диаметре) альтернативой хирурги-,
ческому вмешательству является медикаментозное лечение
парладелем или бромкриптином. Удаление таких аденом с
применением транссфеноидального доступа и микрохирур-.
гической техники обеспечивает практическое выздоровление
больных.
При доброкачественных опухолях спинного мозга прогноз
для жизни больных благоприятный. После удаления опухоли,
если не наступило полное разрушение спинного мозга, функции
его постепенно восстанавливаются в значительной мере, а при
небольшой компрессии наступает полное выздоровление.
П р и з л о к а ч е с т в е н н ы х опухолях, к а к и н т р а — , так и
экстрамедуллярных, хирургическое вмешательство м о ж е т
обеспечить только временное улучшение функций, однако
п о с л е д у ю щ и й исход всегда н е б л а г о п р и я т н ы й . ЛТ и Х Т
прогноза не улучшают.
>
РАК
молочной
ЖЕЛЕЗЫ
Опухоли молочной железы занимают особое
место в онкологии с точки зрения их частоты,
особенностей эпидемиологии, в частности связи
с половой и детородной функциями женщины,
различными методами лечения и неоднозначным
прогнозом. Опухолями молочной железы поражаются чаще всего женщины зрелого возраста,
что составляет определенные психологические
проблемы, связанные с возможностью потери
органа.
Чаще всего встречают эпителиальную злокачественную опухоль (рак), значительно реже —
саркому. Доброкачественные процессы представлены в основном дисгормональными гиперплазиями.
Заболеваемость. Рак м о л о ч н о й ж е л е з ы
(РМЖ) поражает в основном женщин. У мужчин
эта патология составляет только 1 — 2 % всех
случаев РМЖ. В 1996 г. в Украине Р М Ж заболели
14 171 человек (51,4 случаев на 100 ООО женского
населения). В большинстве экономически развитых стран наблюдают постоянный рост заболеваемости Р М Ж . В 1990—1993 гг. по смертности
(на 100 000 населения) Великобритания занимала
первое место (27,7), США — тринадцатое (22),
Украина — тридцатое (16,1), Япония — сорок
пятое (6,6). Городские жители болеют чаще, чем
сельские.
Этиология и патогенез. Среди причинных
факторов выделяют эндокринные нарушения.
Известно, что этнические группы населения, традиционно заключающие ранние браки, имеющие
много детей (3 — 4 и более) и длительно кормящие
их грудью, менее подвержены развитию опухолей
молочной железы. Имеются убедительные доказательства взаимосвязи длительности эстроген-
352
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
ной активности яичников и частоты Р М Ж : у больных Р М Ж
менструация начиналась раньше и менопауза наступала позже.
Во время лактации эстрогенная функция яичников тормозится,
чем, по-видимому, можно объяснить защитную роль лактации.
Все указанные обстоятельства относят к факторам риска.
Гипотеза о вирусном генезе Р М Ж основывается только на
экспериментальных данных. Роль наследственного фактора в
развитии Р М Ж значительна. При наличии Р М Ж у матери риск
заболеть Р М Ж у ее дочерей увеличивается в 2 раза, а при
наличии опухоли в предменопаузальный период — в 3 раза.
Выявлены гены, которые свидетельствуют о повышенном риске
развития рака молочной железы (ВСЮ и ВСЯ2). Практическое
значение этого открытия активно изучается.
В возникновении Р М Ж могут играть роль и факторы окружающей среды: химические и физические канцерогены, в
частности проникающая радиация, однако значение последней
по сравнению с вышеупомянутыми причинами скромнее.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что
развитие Р М Ж проходит ч е р е з ряд стадий: гиперплазия
железистых долек, изменения внутридольковой соединительной
ткани, развитие мелких кист, пролиферация эпителия, образование сосочковых разрастаний и солидных скоплений с
резкой атипией клеток. Прорыв базальной мембраны и прорастание атипичного эпителия в строму завершают малигнизацию.
Сходные морфологические изменения наблюдают и у женщин с различными пролиферативными процессами в молочной
железе. Эти изменения известны в клинике как мастопатии,
или дисгормональные гиперплазии молочной железы. Клинические проявления описывают под названиями масталгия
(мастодения, мастоплазия, болезненная грудь), фиброзная и
фиброзно-кистозная мастопатии (болезнь Шиммельбуша),
аденоз молочной железы (болезнь Реклю), кровоточащий сосок
(болезнь Минца, внутрипротоковая папиллома) и др.
Особой формой дисгормональной гиперплазии является фиброаденома грудной железы. По существу это уже настоящая
доброкачественная опухоль. Частота рака, мастопатий и фиброаденом неодинакова в различных возрастных группах, что используют и с дифференциально-диагностической целью. Клинически фиброаденомы — это ограниченные уплотнения с
четкими краями. Как правило, они безболезненны, поверхность
их гладкая или бугристая. Кожа над фиброаденомой не изме-
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
353
йена. Фиброаденомы бывают одиночными и множественными.
Размеры их колеблются от микроскопических до значительных,
когда опухоль занимает большую часть молочной железы.
По гистологическому строению различают интраканикулярные, периканикулярные и листовидные (филлоидные) формы
фиброаденом молочной железы. Последние быстро растут и
часто достигают гигантских размеров.
Патологоанатомическая картина и классификация по системе TNM. Гистологическая классификация опухолей молочной
железы (ВОЗ, 1969): А. Доброкачественные дисплазии молочной железы. Б. Доброкачественные опухоли. В. Карциномы:
I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая
карцинома. II. Инфильтрирующая карцинома (I —II —III степени злокачественности): инвазивные аденокарциномы, скиррозные, солидные, смешанные, низкодифференцированные
формы. III. Особенные гистологические варианты карцином:
а) медуллярная; б) папиллярная; в) решетчатая; г) слизистая;
д) лобулярная; е) плоскоклеточная; ж) болезнь Педжета; з) карцинома из клеток внутрипротоковой фиброаденомы. Г. Саркомы: I. Саркома из клеток внутрипротоковой фиброаденомы.
II. Другие типы сарком. Д. Карциносаркомы. Е. Неидентифицированные опухоли.
Метастазирование Р М Ж происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего поражаются аксиллярные лимфатические узлы, подключичные, парастернальные, надключичные,
реже — контралатеральные и лимфатические узлы шеи. Из
гематогенных метастазов наиболее частые в телах грудных и
поясничных позвонков, в других костях (череп, ребра, таз, трубчатые кости), а также в печени, яичниках, мозге.
Классификация РМЖ (код МКБ-О С50)
по системе TNM (5-е издание, 1997)
TNM—клиническая классификация
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — Carcinoma in situ: внутриканальцевая или дольковая carcinoma
in situ, или болезнь Педжета, соска без признаков опухоли.
П р и м е ч а н и е . Если при болезни Педжета определяют опухоль,
то ее классифицируют согласно размерам.
Т1 — опухоль до 2 см в самом большом измерении.
Tlmic — микроинвазия до 0,1 см всамом большом измерении.
12
0—335
354
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
Tla
Tlb
Tic
Т2
ТЗ
Т4
—
—
—
—
—
—
более 0,1 см, но до 0,5 см в самом большом измерении.
более 0,5 см, но до 1 см в самом большом измерении.
более 1 см, но до 2 см в самом большом измерении.
опухоль до 5 см в самом большом измерении.
опухоль более 5 см в самом большом измерении.
опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу.
П р и м е ч а н и е . Грудная стенка — это ребра, межреберные мышцы,
передняя зубчатая мышца, за исключением грудных мышц.
Т4а — с распространением на грудную стенку.
Т4Ь — с отеком (с включением симптома «лимонной корки») или изъязвлением кожи молочной железы, или сателлитными узлами в коже
той же железы.
Т4с — критерии 4а и 4Ь вместе.
T4d — воспалительная форма рака.
П р и м е ч а н и е . Втягивание кожи, ретракция соска и другие
кожные симптомы, кроме тех, которые относят к Т4, могут наблюдаться
при Т1, Т2, ТЗ, не влияя на классификацию.
N — регионарные лимфатические узлы
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (например, они предварительно уже удалены).
N0 — отсутствуют признаки метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.
N1 — метастаз (ы) в подвижных аксиллярных лимфатических узлах на
стороне поражения.
N2 — метастаз (ы) в подвижных аксиллярных лимфатических узлах на
стороне поражения, фиксированные между собой или с окружающими структурами.
N3 — метастаз (ы) во внутренних грудных лимфатических узлах на
стороне поражения.
М — отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — отдаленные метастазы не определяются.
М1 — выявляются отдаленные метастазы.
Стадия 0
Стадия I
Стадия НА
Стадия ИВ
Стадия Н1А
Группировка по стадиям
Tis
N0
Т1
N0
ТО
N1
Т1
N1
Т2
N0
Т2
N1
ТЗ
N0
ТО
N2
Т1
N2
Т2
N2
ТЗ
N1.N2
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Стадия HIB
Стадия IV
355
Т4
любое Т
любое Т
любое N, N3
любое N
МО
МО
М1
Для индивидуального прогноза при Р М Ж большее значение
имеет патоморфологическая классификация по системе pTNM.
Категории Т, а также N2 — N 3 и М в обеих классификациях не
отличаются. Принципиальная разница имеется только в оценке
категорий N,. В основу классификации по системе pTNM
положено поражение именно аксиллярных лимфатических
узлов, ибо их клиническая оценка дает наибольшее количество
ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Патоморфологическая классификация разделяет метастазы в
аксиллярных лимфатических узлах на микро- (до 0,2 см) и
макрометастазы, а последние — на подгруппы по количеству
пораженных узлов.
Клиника. Различают несколько форм РМЖ: начальную, узловую, диффузную, рак Педжета, рожистый, маститоподобный,
панцирный, первично-множественный рак.
Начальная (непальпабельная) форма Р М Ж . Диагностику
доклинических опухолей основывают на данных специальных
методов исследования — маммографии, ультразвукового и
р ади о нуклид но го сканирований, морфологических данных
(цитологическая и гистологическая диагностика).
Узловую форму рака встречают чаще всего. Она проявляется
плотным бугристым опухолевым узлом в молочной железе,
преимущественно в верхненаружном квадранте. В медиальных
и нижних квадрантах опухоль локализуется реже. Опухоль
долго сохраняет форму узла с четкими контурами, безболезненного, смещающегося в сторону, втягивая участки кожи.
Может возникать рисунок «лимонной корки».
Отечно-инфильтративная (диффузная) форма отличается
увеличением молочной железы, инфильтрацией кожи с образованием «лимонной корки». Пальпируемый инфильтрат не
имеет четких границ.
Маститоподобная форма соединяет признаки инфильтративно-отечной с симптомами воспаления — гиперемией кожи,
повышением местной температуры, быстрым ростом опухоли
и инфильтрацией как кожи, так и подлежащих тканей.
Рожистая форма — это также одна из разновидностей воспалительно-инфильтративного рака. Ее особенностью является
внутрикожное распространение опухоли по лимфатическим
12*
352
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
сосудам кожи. Клинически это проявляется очаговой гиперемией, напоминающей рожистое воспаление.
Панцирный рак — это фактически поздняя стадия местнор а с п р о с т р а н е н н о г о и н ф и л ь т р а т и в н о г о Р М Ж . При этом
доминирует инфильтрация молочной железы, кожи и подлежащих тканей. Постепенно молочная железа сморщивается, и инфильтрат простирается на грудную стенку, заковывая больную в своеобразный панцирь. Болезнь Педжета —
это особенная, редкая ф о р м а Р М Ж , возникающая из эпителия больших протоков железы и распространяющаяся на
сосок и в глубь железы. Первые проявления болезни похожи
на «экзему соска»: утолщенный сосок, поверхность которого
покрыта коркой. Постепенно появляются эрозии, а потом и
язвы. В процесс втягивается ареола и кожа железы.
Необходимо отметить, что в общем процесс протекает медленно
и его м е с т н ы е п р о я в л е н и я преобладают над метастазированием.
Первично-множественный Р М Ж обусловлен одновременным развитием двух (или более) опухолей у одной больной.
При этом возможны несколько вариантов: наличие двух (или
более) опухолей в одной молочной железе; одновременное
поражение правой и левой желез; наличие опухоли в одной
молочной железе с одновременным опухолевым поражением
других органов и тканей.
Диагностика. Обследование молочной железы. Различают:
самообследование; физикальное обследование молочной железы и регионарных лимфатических узлов, проводимое врачом;
инструментальное обследование молочной железы; морфологическое подтверждение клинического диагноза.
Для обеспечения ранней диагностики создан ряд международных и национальных программ. Принципиально они
похожи. Общая схема может быть следующей.
В возрасте 20 лет — самообследование груди ежемесячно
перед менструацией. Врачебное обследование при плановых
осмотрах каждые полгода.
С 35 лет — первичная маммография (как эталон для будущих
сравнений). В случае отягощенного семейного анамнеза это
исследование следует начинать в возрасте 30 лет, а при патологических пальпаторных находках и ранее.
С 40 лет — маммография в комбинации с сонографией
(регулярно каждые 1— 2 года).
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
356
С 50 лет — маммография в комбинации с сонографией
ежегодно.
Врачебное обследование состоит в тщательном собирании
анамнеза, пальпаторном исследовании первичного очага и
регионарных метастазов, а также анализа данных инструментального исследования — маммографии и эхографии. В поиске
отдаленных метастазов используют все возможности физикального и инструментального исследований, обращая особенное внимание на типичные локализации метастазов — позвоночник, кости таза, легкие, женские половые органы.
Морфологическое подтверждение клинического диагноза
осуществляют с помощью пункционной биопсии. Тонкие мазки
на стекле изучают микроскопически после окраски по Гимзе —
Романовскому.
При неудаче получить материал, достаточный для цитологического исследования, проводят диагностическую операцию —
туморэктомию, секторальную резекцию молочной железы или
квадрантэктомию, что позволяет поставить гистологический
диагноз, одновременно это является первым лечебным шагом.
Роль опытного морфолога в диагностике Р М Ж чрезвычайно
важна.
Лечение. Лечение предопухолевых заболеваний зависит от
распространенности процесса: локализованная мастопатия
подлежит преимущественно хирургическому лечению (секторальная резекция молочной железы), диффузная — медикаментозному. Удаление локализованного доброкачественного узла
(фиброаденомы, кисты или локализованной мастопатии) решает
вопрос дифференциальной диагностики и по существу излечивает больную. Лечение диффузной мастопатии сложнее.
Необходимо при возможности выявить и устранить факторы,
являющиеся причиной дисгормональной гиперплазии молочной
железы: нарушения функции яичников, щитовидной железы,
гипоталамо-гипофизарной области, печени, аномалий половой
жизни, психических расстройств, иммунной системы. Для
регуляции гормонального статуса применяют антиэстрогены,
андрогены, прогестины или другие гормоны дефицита (тироксин). К гормональному лечению мастопатий необходимо
подходить очень осторожно, исчерпав другие способы регуляции
вышеупомянутых расстройств.
В последние годы наблюдают значительные изменения в
концепции лечения Р М Ж : появились новые подходы к хирур-
352
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
гическому методу лечения, внедрены органосохраняющие и
отвергнуты «сверхрадикальные» операции типа Урбана. Предложены новые схемы цитостатической терапии, время и ритм
ее проведения (неоадъювантная терапия), уточнено место ЛТ и
гормональной терапии, в частности, ш и р о к о применяют
антиэстрогенную терапию.
Выбор метода лечения Р М Ж определяется стадией заболевания, клинической формой опухоли, возрастом и общим
состоянием больной, а также дополнительными данными, которые характеризуют отдельные свойства опухоли и организма
больной (гормональные, иммунные и другие показатели). Для
лечения Р М Ж применяют все известные в онкологии методы:
хирургический, лучевой и медикаментозный (ХТ, гормонотерапия, иммунотерапия).
Основой лечебной тактики, как и раньше, остается операция.
Хирургический метод позволяет окончательно верифицировать
процесс (рак или не рак), получить дополнительные характеристики опухоли (ее действительный размер, гистологическую
структуру, характеристику половых рецепторов, состояние
регионарных лимфатических узлов). В ранних стадиях при
благоприятных обстоятельствах проведенная операция может
полностью излечить больную.
Хирургический метод лечения может применяться как
самостоятельный только на ранних стадиях развития рака — в
доклинической стадии, а также при I и II стадиях (Т11Ч0М0,
Т21ч10М0). В начальной доклинической стадии рака, а также в
некоторых случаях узловой формы рака I стадии допустимы
органосохраняющие операции в виде секторальной резекции
или радикальной секторальной резекции молочной железы,
которые нашли широкое распространение. Во всех других
случаях методом выбора является полное удаление молочной
железы с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами, то есть радикальная мастэктомия. Радикальные
операции при Р М Ж включают аксиллярную лимфаденэктомию,
что является важным не только лечебным, но и диагностическим
моментом: состояние регионарных лимфатических узлов
является важным показателем для планирования дальнейшей
терапии.
Существует несколько модификаций радикальной мастэктомии. Наибольшее распространение приобрела в свое время
мастэктомия по Холстеду — Майеру, которая предполагает
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
358
удаление молочной железы одним блоком с большой и малой
грудными мышцами, клетчаткой аксиллярной, подлопаточной и
подключичной областей вместе с соответствующими лимфатическими узлами. Операция достаточно травматична, поэтому
сейчас отдают предпочтение операции Пейти, которая отличается от предыдущей тем, что сохраняется большая грудная
мышца. Это уменьшает травматизм операции и улучшает
условия реабилитации больных, не уменьшая радикализма.
Простую ампутацию молочной железы без удаления мышц и
без устранения регионарных лимфатических узлов применяют
как паллиативный метод тогда, когда имеются противопоказания, обусловленные общим состоянием больной, для выполнения радикальной мастэктомии.
Хирургическое лечение Р М Ж имеет смысл, если клинически
опухоль ограничена железой и ее регионарными лимфатическими узлами. При рожистой и маститоподобной формах
РМЖ, прорастании опухоли в грудную стенку, неподвижных
конгломератах аксиллярных лимфатических узлов, поражении
надключичных лимфатических узлов, отеке верхней конечности,
а также при наличии отдаленных метастазов радикальное
хирургическое лечение не имеет смысла. Хирургический метод
применяют также в качестве составной части комплексного
лечения Р М Ж . При этом операция может быть первым этапом
лечения или применяется после проведенной предварительно
ЛТ или медикаментозной терапии.
Среди системных методов лечения Р М Ж главную роль
играют ХТ и гормонотерапия. Их можно применять с различными целями: 1) для снижения частоты прогрессирования
болезни после радикального оперативного вмешательства
(адъювантная ХТ и гормонотерапия); 2) для уменьшения размеров злокачественного процесса и, возможно, предотвращения
метастазирования перед основным методом лечения (неоадъювантная ХТ); 3) для облегчения симптомов заболевания и
продолжения жизни больных (паллиативная ХТ и гормонотерапия) .
В настоящее время достаточно хорошо изучена кинетика
роста Р М Ж , а на ее основе разработаны четкие принципы ХТ.
Это, п р е ж д е всего, п р и м е н е н и е к о м б и н а ц и й различных
цитостатиков в достаточных дозах и при адекватных интервалах
между циклами. При Р М Ж эффективны многие цитостатики,
среди которых алкилирующие (циклофосфамид, ифосфамид,
360
352 ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
тиоТЭФ), антрациклины (доксорубицин, эпирубицин, митоксантрон), антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил), алкалоиды барвинка (винкристин), митомицин С, таксены (таксол)
и некоторые другие. В зависимости от фармакокинетики препаратов их вводят перорально, внутримышечно или внутривенно. Внутриартериальное и эндолимфатическое введения
существенных преимуществ не имеют и являются предметом
исследования.
Основные комбинации адъювантной ХТ — это СМБ (циклофосфамид + метотрексат + 5-фторурацил), БАС (5-фторурацил + доксорубицин + циклофосфамид), АС (доксорубицин 4- циклофосфамид), БЕС (5-фторурацил + эпирубицин
+ циклофосфамид). Популярные когда-то комбинации СМ РУР
(СМР + винкристин + преднизолон, схема Купера) и их аналоги
применяют реже, ибо они при достаточно высокой токсичности
не имеют преимуществ в э ф ф е к т и в н о с т и перед другими
режимами.
Чаще всего адъювантную ХТ проводят в виде б четырехнедельных циклов, например, комбинациями СМР, БАС. Более
длительные курсы адъювантной ХТ не повышают э ф ф е к тивности лечения. Многочисленные маммологи рекомендуют,
однако, у больных с относительно высоким риском развития
рецидивов (более трех метастатических аксиллярных лимфатических узлов) применять комбинации с антрациклинами.
Эффект адъювантной ХТ особенно показателен при поражении
1 — 3 аксиллярных лимфатических узлов.
Адъювантная гормонотерапия основывается на регулирующем влиянии многочисленных гормонов, особенно эстрогенов.
При наличии рецепторов к эстрогенам в клетках опухоли (так
называемые эстрогенположительные опухоли — «ЕР 4- ») можно
говорить о гормональной зависимости роста таких опухолей.
Известно, что примерно две трети Р М Ж содержат эстрогеновые
рецепторы. Чаще ЕЫ выявляют у больных после наступления
менопаузы — до 75 %, тогда как в пременопаузе — 50 %. Другим
типом гормональных рецепторов являются прогестероновые
(Рд!1). Определение обоих типов рецепторов должно стать
стандартным мероприятием.
В качестве адъювантной гормонотерапии применяют антиэстрогенный препарат тамоксифен, стандартной суточной дозой
которого считают 20 мг с длительностью применения не менее
5 лет. Изучают целесообразность еще более длительного (в
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
361
течение 10 лет) приема тамоксифена. Опасаются канцерогенного действия тамоксифена (учащение развития эндометриальных карцином), но положительные эффекты этого препарата намного превышают указанный риск, который к тому ж е
удается вовремя выявить при адекватном наблюдении за
больными. Канцерогенное действие отсутствует у другого
препарата этой группы — торемифена (фарестон). Антиэстрогены не только уменьшают частоту прогрессирования
злокачественного процесса, но и снижают риск контралатерального Р М Ж .
Согласно современным данным, показания к адъювантной
терапии можно сформулировать так. При отсутствии поражения аксиллярных лимфатических узлов тактику дополнительного лечения определяют в зависимости от группы риска. При
низком риске (должны быть все перечисленные критерии —
опухоль меньше 1 см; «ЕШ-»; I степень злокачественности;
возраст более 35 лет) — адъювантную терапию не применяют.
При промежуточном риске (опухоль размером 1 — 2 см; «ЕИ+ »;
I — II степень злокачественности) — рекомендуют прием тамоксифена. При высоком риске (при наличии, по крайней мере,
одного из таких критериев: опухоль более 2 см в диаметре и
/ и л и / «ЕЫ— » и / и л и / III степень злокачественности) в пременопаузе следует назначить ХТ, в постменопаузе — ХТ при «ЕЯ — »
или тамоксифен при «ЕЯ-Ь ». При поражении аксиллярных лимфатических узлов тактика такая же, как и при высоком риске, но
в пременопаузе при «ЕШ- » рекомендуют еще и овариэктомию.
Современный стандарт лечения Р М Ж III стадии состоит в
применении 4 — 6 циклов неоадъювантной ХТ комбинациями,
которые включают адриамицин (доксорубицин) — БАС, АС.
Доказано, что это не влияет отрицательно на возможности
дальнейшего лечения. После ХТ оценивают ее эффективность
и проводят радикальную мастэктомию и облучение (такая
последовательность методов лучше, так как отсутствуют лучевые
явления, которые осложняют операцию) или поступают наоборот (ЛТ на II этапе рекомендуют при незначительной эффективности неоадъювантной ХТ). Завершаться лечение должно
адъювантной ХТ или гормонотерапией — традиционно СМР и
/ и л и / тамоксифен.
При воспалительной форме тактика лечения сходна с таковой при III стадии с той особенностью, что на II этапе лечения
преимущество отдают ЛТ. В зависимости от обстоятельств позже
352
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
можно проводить операцию. Неоадъювантная ХТ эффективна
у 70 % больных, причем у 10 — 15 % из них опухоль рассасывается
полностью. Отдаленные результаты лечения воспалительной
формы Р М Ж сравнительно с узловой III стадии заметно хуже.
Несмотря на многочисленные исследования в лечении
метастатического Р М Ж ситуация не изменяется на протяжении
последних десятилетий — даже ХТ высокими дозами с пересадкой костного мозга не улучшила результатов. Большинство
новых цитостатиков (за исключением таксола) не принесли никаких изменений в стратегию лечения метастатического РМЖ.
Удаление яичников дает очень быстрый эффект у менструирующих женщин с «ЕИ + »-опухолями, причем у 20 — 30 % больных наблюдают полный эффект. При отсутствии стероидных
рецепторов показаниями к овариэктомии или иным эндокринным процедурам являются метастазы, которые медленно развиваются у женщин в пременопаузальный период, длительный
светлый интервал между первичным лечением и появлением
метастазов, возраст более 35 лет (у более молодых эффект
значительно меньше). Другие хирургические процедуры
(адреналэктомия, гипофизэктомия) в настоящее время почти не
проводят из-за того, что стало в о з м о ж н ы м х и м и ч е с к о е
выключение функций этих органов (хлодитан, ориметен и др.).
На протяжении последних 25 лет нестероидный антиэстроген
тамоксифен заменил при Р М Ж эстрогеновые препараты (в
частности, диэтилстильбэстрол) и андрогены. Стандартной
дозой тамоксифена, как и при адъювантной терапии, является
20 мг в сутки. Применение тамоксифена рекомендуют вплоть
до появления признаков прогрессирования. Токсические явления минимальны и преходящи. Более высокие дозы повышают
частоту побочных явлений, но не эффект.
Из полусинтетических прогестинов применяют медроксипрогестерона ацетат (провера, фарлутал по 1000 мг в день перорально или внутримышечно на протяжении первого месяца, а
затем 500 мг 1 раз в день один-два раза в неделю). Эффект
лучше у больных без предварительной эндокринной терапии
и незначителен, если ее возможности исчерпаны (например,
после развития резистентности к тамоксифену).
Наиболее значительным источником эстрогенов у женщин в
постменопаузальный период являются надпочечники. Ингибитор ароматазы аминоглютетимид (маммомит) приводит к
блокаде такого синтеза. Больные требуют одновременного
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
362
приема глюкокортикоидов для заместительной терапии (при
дозе аминоглютетимида 250 мг 2 раза в день — 20 — 40 мг
гидрокортизона 1 раз в день). Сравнительно с тамоксифеном
этот препарат более приемлем в случае метастазов в костях.
Теперь синтезированы препараты этой группы следующего
поколения (например, анастрозол), которые не имеют многих
негативных характеристик аминоглютетимида. В условиях
и н г и б и р о в а н и я глюкокортикоидной ф у н к ц и и к о р к о в о г о
вещества надпочечников назначение неспецифической активной иммунотерапии наиболее эффективно нормализует состояние иммунной системы.
В последние годы на Западе начали широко применять новый
тип гормонотерапии — агонисты и антагонисты рилизингф а к т о р а лютеинизирующего гормона (АГРФ), например,
золадекс, цетрореликс. Будучи по структуре похожими на ЛГРФ,
эти вещества методом обратной связи понижают синтез гипофизом ЛГРФ и таким образом — ФСГ и ЛГ, пролактина, а это
означает, что снижается уровень половых гормонов в крови.
Эффективность гормонотерапии значительно чаще наблюдают при «ЕИ + »-опухолях, при которых нередко получают
эффект, который длится 1 — 2 года. При «ЕК—»-опухолях
эффективность не превышает 10 %.
У женщин в пременопаузальный период в возрасте более 35
лет на первом этапе рекомендуют хирургическую кастрацию.
Альтернативой (не всегда эквивалентной) является тамоксифен.
При рецидивах после эффективной овариэктомии показано
применение тамоксифена. Эффект наблюдают в 50 % случаев
«ЕЙ.-!- »-опухолей, при которых эффективное лечение было на
первом этапе и в 25 % — при неэффективности предварительного лечения. Третьей линией являются прогестины или
аминоглютетимид. Прогрессирование «ЕЯ + »-опухолей после
гормонотерапии является показанием к ХТ. У ж е н щ и н в
менопаузальный период методом выбора гормонотерапии
первого этапа служит тамоксифен.
ХТ метастатического Р М Ж в большинстве случаев проводят
комбинацией цитостатиков. Единственным исключением является доксорубицин. Эффект монохимиотерапии этим препаратом равен таковому при большинстве комбинаций, которые
не включают доксорубицин. В целом ж е комбинации, которые
включают доксорубицин, эффективнее схем без него на 10 —
20 %, однако на уровень выживания это не влияет. Нет суще-
352
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
ственной разницы между схемой СМИ и ее расширенными
аналогами, которые включают преднизолон 4- винкристин
(схема Купера). Эффект ХТ лучше при метастазировании Р М Ж
в мягкие ткани, чем во внутренние органы и кости. Эффект
(если такой наступает) наблюдают в большинстве случаев на
протяжении первых 2 мес лечения (при остеолитических
костных метастазах — позже).
Под «ХТ спасения» понимают применение цитостатического
лечения при развитии диссеминации после адъювантной ХТ.
Если светлый интервал, который проходит от завершения
адъювантного лечения до диссеминации, превышает 12 мес,
рекомендуют повторно использовать схемы СМБ, при светлом
интервале до 12 мес — доксорубицин (в дозе несколько выше
чем обычно — 75 мг/м 2 каждые 3 нед).
При резистентности к первой линии ХТ вторая линия в
большинстве случаев также неэффективна, хотя доксорубицин
после схемы СМБ более эффективен сравнительно с другими
цитостатиками. Третьей линии терапии при резистентности к
доксорубицину фактически не существует.
Сложной терапевтической проблемой при метастатическом
поражении костей являются патологические переломы и гиперкальциемия. Последняя часто приводит к смерти. Лучшими
средствами для лечения последней являются бифосфонаты —
клодронат (бонефос, остак), памидронат (аредиа). Хорошим
подспорьем в местном лечении метастазов Р М Ж в коже, во
влиянии на деструкцию кожи стал принципиально новый противоопухолевый препарат милтефозин (милтекс).
На современном этапе главные задачи ЛТ при Р М Ж следующие:
Адъювантная ЛТ после органосохраняющих операций.
Определяя показания к органосохраняющему вмешательству,
необходимо оценить возможности проведения адекватного
облучения. Адъювантная ЛТ после радикальной мастэктомии,
несмотря на свою популярность, существенно не улучшает
результатов лечения. В тех случаях, когда адъювантную ЛТ
применяют в комбинации с ХТ целесообразнее облучение после
завершения курса ХТ.
ЛТ играет важную роль в комплексном лечении III стадии
Р М Ж , о чем говорилось выше.
ЛТ приводит к непосредственному эффекту у 60 — 90 % больных с местными рецидивами после радикальной мастэктомии,
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
364
но у 40 —60 % из них опять развиваются рецидивы. Лучшие
результаты дает облучение вместе с операцией.
Значительное место занимает ЛТ в лечении метастазов РМЖ.
Хотя надо признать, что это скорее метод отчаяния.
Особые случаи РМЖ. Р М Ж у беременных является сложной
проблемой (не только с медицинской, но и с морально-этичной
точки зрения), которая р а с с м а т р и в а е т с я в специальных
пособиях. Р М Ж у мужчин составляет приблизительно 1 — 2 %
всех злокачественных опухолей этого органа. Его лечение
имеет много общего с лечением Р М Ж у женщин, за исключением моментов: важнейшей диагностической процедурой
является клинический осмотр, консервативные оперативные
вмешательства не рекомендуются, эффективность адъювантной
терапии (кроме гормонотерапии антиэстрогенами) не доказана.
Реабилитация, прогноз. Реабилитация больных Р М Ж состоит из медицинской, социальной и трудовой. Потеря молочной
железы для некоторых женщин становится причиной очень
серьезных психических переживаний, что отражается на их
семейном и социальном состоянии. Поэтому возникает потребность в психологических влияниях, подкрепленных иногда
седативной медикаментозной терапией. Трудовая и медицинская реабилитация направлены на предупреждение и лечение
постмастэктомического синдрома, к о т о р ы й проявляется
главным образом лимфостазом верхней конечности и может
переходить в слоновость. Разработаны специальные методы
массажа и лечебной гимнастики, медикаментозного лечения и
профилактики лимфоэдемы. Если консервативные методы не
эффективны, осуществляют операции лимфовенозного шунтирования. В последнее время разрабатываются реконструктивные операции, направленные на восстановление формы удаленной молочной железы за счет искусственных протезов или*
перемещения кожно-мышечных собственных участков из
области живота или спины. Пластические операции дают хороший косметический эффект, освобождают пациенток от ощущения неполноценности и поэтому наводят, особенно в
экономически развитых странах, все большее признание.
Пациенты, которые перенесли лечение по поводу Р М Ж ,
должны постоянно наблюдаться онкологом. Это относится не
только к возможности своевременного выявления рецидивов и
метастазов после лечения, но и возникновения метахронного
рака в противоположной железе. Основным методом монито-
366
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
ринга контралатеральной молочной железы является периодическое (1 раз в год) проведение маммографии, что позволяет
выявить возможный рак в «допальпабельной» стадии и начать
раннее адекватное лечение с высокой степенью надежды на
успех. При диспансерном наблюдении за больными важным
является периодический контроль уровня опухолевых маркеров
в сыворотке крови (МСА, РЭА и др.).
Прогноз зависит прежде всего от стадии заболевания в начале
лечения, а также от индивидуальных особенностей больной,
биологических свойств опухоли и адекватности проведенного
лечения. Если лечение начато в доклинической стадии, то
стойкое излечение наблюдают почти у 100 % больных; при I
стадии оно колеблется от 85 до 95 %; II стадия дает возможность
достичь успеха у 50 — 60 % больных; длительное лечение больных
в III стадии не превышает 30 %. При генерализации процесса
(IV стадия) возможен лишь временный успех. Эти данные еще
раз подтверждают необходимость ранней диагностики Р М Ж .
В последние годы достигнут значительный прогресс в определении прогностических факторов, которые существенно
влияют на выбор методов и объема лечения Р М Ж . К таким
ф а к т о р а м относят: стадию опухоли, степень п о р а ж е н и я
лимфатических узлов, гистологическую структуру, рецепторы
стероидных гормонов и т. д.
Успехи системной адъювантной терапии поставили в порядок
дня формирование групп, которые больше склонны к рецидивам
или метастазам и в которых оправдано проведение дополнительных мер (ХТ и гормонотерапия) для улучшения прогноза.
Значительное количество факторов, которые влияют на прогноз,
и достаточно сложная система лечения требуют создания
компьютерных моделей для интеграции всей информации и
принятия оптимального решения относительно конкретной
больной. Такие системы сейчас разрабатывают.
Трудовая экспертиза объективно оценивает возможности
работоспособности больной с учетом ее бывшей профессии,
общего состояния, наличия осложнений после лечения и
н е о б х о д и м о с т и д а л ь н е й ш е г о л е ч е н и я для з а к р е п л е н и я
стабильности достигнутого результата.
Глава
12
ОПУХОЛИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ
полости
12.1. Опухоли средостения
Средостение — сложное анатомическое
понятие. Боковыми границами средостения
являются медиастинальные листки правой и
левой плевры, задней — грудной отдел позвоночника, передней — грудина, нижней — диафрагма. Целесообразно делить средостение на 3
отдела: передний, задний и срединный, и 3 этажа:
верхний, средний и нижний. В переднем отделе
средостения располагаются вилочковая железа
с жировой клетчаткой и лимфатические узлы;
сердце и крупные сосуды (восходящая часть и
дуга аорты, ее ветви, легочные артерии и вены,
верхняя полая вена), диафрагмальные нервы,
трахея, трахеобронхиальные лимфатические узлы
занимают срединное положение, в заднем —
пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунеиарная вены,
симпатический пограничный ствол, лимфатические узлы.
Условная граница между верхним и средним
этажами средостения — уровень нижнего края
тела V грудного позвонка и соединения рукоятки
с телом грудины, между средним и нижним
этажами — уровень нижнего края тела VIII
грудного позвонка.
Новообразования средостения могут быть
первичными и вторичными. К первичным относят: 1) опухоли из ткани собственно средостения;
2) из тканей, дистопированных в средостение;
3) из тканей, ограничивающих средостение.
Ко вторичным относят метастатические опухоли и опухоли, исходящие из трахеи и пищевода.
Соответственно морфогенезу первичные опухоли и кисты могут возникать из нервной, сое-