Никола Зербинати, доктор медицинских наук Беньямино
advertisement
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРА UVA1 ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ Никола Зербинати, доктор медицинских наук Беньямино Пальмиери, доктор медицинских наук Альберто Каллигаро, доктор медицинских наук Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Публикуемые материалы Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO • • • • • Ультрафиолетовое (УФ) излучение / UVR Длины волн, начиная от самых коротких и заканчивая самыми длинными: УФ-лучи спектра С (УФС / UVC) (200 290 нм) УФ-лучи спектра B (УФВ / UVB) (290 320 нм) УФ-лучи спектра А (УФА / UVA) (320 400 нм). УФА / UVA подразделяются на следующие категории: - УФА2 / UVA2 (320-340 нм) - УФА1 / UVA1 (340-400 нм) Centro Medico Polispecialistico Srl Энергия Гамма лучи Рентгеновское излучение Вакуумные UV-лучи UVC Ультрафиолетовое излучение UVB Видимое излучение UVA UVAII Инфракрасное излучение Радио-волны Видимые UV-лучи UVAI Длина волн в нанометрах MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO UVA1 СПЕКТР СОЛНЕЧНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПОДРОБНОЕ РАССМОТРЕНИЕ СПЕКТРА СОЛНЕЧНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ • В последние годы возрос интерес к использованию ламп для проведения фототерапии с галогенно-металлической полоской, излучающих большие дозы UVA1 (340-400 нм) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO UVA1 Терапевтический механизм действия a BB-UVB NB-UVB • В отличие от UVA2 и UVB (290-340 нм), биологическое действие UVA1 главным образом представляет собой аэробное фотоокисление с промежуточным образованием активных форм кислорода, таких как синглетный кислород, супероксид-анион и гидроксильные радикалы Centro Medico Polispecialistico Srl b BB-UVB Вт NB-UVB Вт NB-UVB Об3 КО MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO UVA1 Терапевтический механизм действия Около 37% радиации, излучаемой UVA1, проникает в кожу на глубину 60-90 мкм, и поэтому эти длинные волны могут эффективно влиять на активность клеток иммунной системы и клеток, вызывающих воспалительные процессы, т.е. не только на эпидермис, но и на дермис. UVA UVB СЛОИ КОЖИ Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO UVA1 Терапевтический механизм действия • UVA1 могут вызвать апоптоз Т-лимфоцитов, особенно клетки Т-хелпер, не только через механизмы позднего воздействия, зависящие от синтеза de novo некоторых протеинов, но также и через ранние механизмы, не зависящие от синтеза протеинов. Это приводит к формированию простагладина PGE2 и тромбоксанов в клетках Лангерганса, но не оказывает влияние на их количество и функционирование, а также активизирует миграцию клеток в искусственных лимфоузлах. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Заболевание Лечение Дозировка Эксперименты Комментарии Системный склероз UVA UVA I28-31 малая-/средняя дозировка E, C PUVA18,32-34 средняя дозировка E, D UVA UVA I38-45 малая дозировка малая-/средняя-/большая дозировка С D, C PUVA19,32,34,46-51 большая дозировка E, D UVA - - требует изучения польза, особенно для больных акросклерозом и при частичном облучении тела обсуждается возможность применения во время принятия ванны для детей польза, дальнейшее изучение не было проведено нет четких рекомендаций в отношении наиболее оптимальной дозировки, пользы, сочетания с кальципотриолом по мере необходимости и успешности применения при лечении детей/подростков эффективность находится под вопросом, противоречивая информация в отношении оптимальной дозировки, сочетание (крем) с кальципотриолом при лечении детей требует изучения UVA I40,56-58 малая дозировка E, D, С PUVA59,60 малая дозировка E UVA - - UVA I малая-/средняя дозировка E, D PUVA65-71 средняя дозировка E, D, C UVA UVA I73-78 малая дозировка D, C, A PUVA - - Очаговая склеродермия Экстрагенитальный склероатрофический лишай и атрофия Склеродермоидное заболевание отторжения имплантатов Эритематозная волчанка 36,37 40,56-58 эффективность, оспариваемая при сочетании кольцевидной склеродермии и склероатрофического лишая и атрофии польза, применение терапии с использованием крема для лечения генитальных поражений по мере необходимости требует изучения частичная эффективность, возможно, средняя дозировка более эффективна, чем малая дозировка, комбинированная терапия с применением UV-лучей и иммуносупрессивных методов скептическая оценка эффективности потенциально могут использоваться в качестве вспомогательной терапии в дополнение к стандартной химиотерапии, более эффективны при лечении лишая, чем при лечении склеродермических поражений требует изучения польза в отдельных случаях, долгосрочное применение требует изучения Фототерапия с применением UVA/UVAI и фотохимиотерапия с применением PUVA для лечения заболеваний соединительных тканей и сопутствующих нарушений: обзор на основе проведенного исследования Франк Бреукманн*1, Тило Гамбичлер2, Питер Альтмейер1 и Александр Креутер1 Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Стандартный протокол проведения лечения с применением UVA1 • Протоколы для применения фототерапии с использованием UVA1 в малых дозах (6,5-20 Дж/см2), средних дозах (40-60 Дж/см2) или больших дозах (100-130 Дж/см2) без последующего увеличения дозировки во время проведения лечения. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Стандартные устройства, излучающие UVA1 • • В настоящее время устройства для излучения UVA1 оборудованы как флуоресцентными, так и п р о ф и л ь т р о в а н н ы м и металло-галогеновыми лампами. Флуоресцентные лампы производят низкую интенсивность излучения (5-10 Вт/см2) и излучают малую дозу UVA1 в течение длительного промежутка времени (10-30 Дж/см2). Металло-галогеновые лампы производят значительно большую интенсивность излучения (80 Вт/см2) и могут излучать средние и большие дозы UVA1 в течение одного сеанса продолжительность 50 минут. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Стандартные устройства, излучающие UVA1 • Одно такое стандартное устройство • производит лучи с длиной волны от 340 до 400 нм, а также может производить рассеянное излучение с длиной волны >530 нм, в том числе инфракрасное излучение (780-3000 нм) Стандартную фототерапию с применением UVA1 можно проводить в сочетании со значительной тепловой нагрузкой, предварительно сгенерированной инфракрасным излучением (780-3000 нм) и/или с применением систем недостаточного охлаждения фототерапевтических устройств. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Стандартные устройства, излучающие UVA1 • К сожалению, покупка и и с п о л ь з о в а н и е металло-галогеновых устройств для излучения UVA1 требует значительных затрат и, кроме того, работа с такими устройствами требует наличия качественных систем охлаждения и тщательного обслуживания. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO МОНОХРОМНЫЕ UVA1 (MUVA1) Неодим ортованадат (Nd: YVO4) кристалл, подвергаемый энергетической накачке другим лазером с длиной волны 808 нм. Свет, излучаемый источником Nd: YVO4 с использованием длины волны 1064 нм, проходит через оптически-звуковой кристалл лазера с модуляцией добротности (QSW), что позволяет воспроизвести частоту 20-50 Кгц и трансформировать свет, поступающий от лазера, в гигантский ультракороткий импульс (25 нс). Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO МОНОХРОМНЫЕ UVA1 (MUVA1) • • Импульс высокой пиковой мощности, свыше 20 КВт, направляется на кристаллы, способные удваивать и утраивать длину волны 1064 нм, получая длины волн второй (532 нм) и третьей (355 нм) гармонии. Затем лазерный луч фильтруется кристальным сепаратором гармонических колебаний, чтобы получить излучение в гальванометрической головке с единичной длиной волны в 355 ни. Centro Medico Polispecialistico Srl Технические характеристики HR 7W UV Источник лазерного излучения DPSS (твердотельный лазер с диодной накачкой) Активное вещество Nd:W04 Длина волны UV(355 нм) Мощность на выходе 7 Вт Диаметр пучка 2,5 мм Качество пучка TEM00 Отклонение 1,5 мрад Стабильность мощности <1% Частота дублирования импульсов (типичная) 20-25 Кгц Максимальная энергия импульса 0,35 мДж Продолжительность импульса 10-15 нс Система охлаждения Воздух MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO МОНОХРОМНЫЕ UVA1 (MUVA1) Излучение, усиленное и гомогенизированное непосредственно перед гальванометрической головкой, имеет точечный диаметр 2,5 мм и может выдавать импульсы до 50 000 точек в секунду, быстро рисуя крупные геометрические фигуры. Плотность пиковой мощности данного лазера является очень высокой и это позволяет получить плотность потока энергии 0,25 Дж/см2. При гальванометрическом дублировании импульсов 2000 мм сек была рассчитана выдача 100 Дж/см2 за 12 секунд. Срок годности источника лазерного излучения составляет примерно 20 000 часов работы. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO МОНОХРОМНЫЕ UVA1 (MUVA1) (340-400 нм) Centro Medico Polispecialistico Srl (350 нм) MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Псориаз Псориаз является аутоиммунным заболеванием. Происходит это заболевание, когда иммунная система принимает клетки кожи за патоген и посылает ложные сигналы, ускоряющие цикл роста клеток кожи. регулирующего цитокина интерлейкина-10. Псориаз не рассматривается как истинное аутоиммунное заболевание. При псориазе иммунные клетки перемещаются из дермы в эпидермис, где они стимулируют пролиферацию клеток кожи (кератоцитов). Одной из гипотез является то, что псориаз включает дефект регулирующих Т-лимфоцитов и регулирующего цитокина интерлейкина-10. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Кожные дендритные клетки при псориазе, монетовидном дерматите и нормально выглядящей коже Лорен Э. Кларк, доктор медицины,a,b Клаус Э. Хелм, доктор медицины,a,b Дженни Хеннеси, доктор медицины,a,b Ричард Д. Брюггеман, доктор медицинских наук,b и Дженни Т. Кларк, доктор медициныa Херши, Пенсильвания • Кожные дендритные клетки (dDCs) могут играть роль в патогенезе псориаза (PSO). Мы предполагаем, что различия в dDCs могут сыграть роль в предпочтении псориазом PSO кож мышц-разгибателей. • Отсутствуют значительные различия в dDCs между нормально выглядящей кожей на мышцах-сгибателях и разгибателях при исследовании с использованием иммуногистохимических маркеров для dDCs. Однако при PSO и монетовидном дерматите наблюдалось повышение уровня dDCs, включая как миелоидные, так и плазмоцитоидные подтипы. Изменения не зависели от места расположения псориаза или дерматита. • Результаты поддерживают другие данные, указывающие на участие dDCs в развитии PSO, но их количество не указывает на предрасположенность псориаза к коже мышц-разгибателей. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Клетки Лангерганса CDA1+ клетки CD1a (Кластер Дифференциации 1a) является членом CD1, группы трансмембранных гликопротеинов, которые структурно связаны с белками и антителами главного комплекса гистосовместимости (MHC), направленными против сходных с главным комплексом гистосовместимости молекул, участвующих в представлении антигенов. Данный кластер является высокоспецифичным для клеток Лангерганса и использовался в регулярной диагностической работе в течение многих лет. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Экспериментальная UVA-терапия кожной органотипической культуры Анализ гистохимического изображения и компьютеризованного морфометрического изображения Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Сегментация изображения и суперпозиция маски требуются для правильного получения интересующих клеток и конверсии их изображения в пригодное для работы бинарное изображение Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO АНАЛИЗ КОМПЬЮТЕРИЗОВАННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ Оригинальное иммуногистохимическое изображение с клетками Лангерганса, помеченными анти-CD1a антителами Улучшение изображения с помощью полосового фильтра Установка порога сегментации поверх изображения в постоянных серых тонах и конверсия в бинарное изображение, пригодное для количественной оценки Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T0 (контроль) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T0 (контроль) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T1 (50 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T1 (50 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T2 (75 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T2 (75 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T3 (100 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T3 (100 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO T0 (контроль) T1 Повышение плотности энергии UVA T2 T3 Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Процент клеток Лангерганса / кератиноцитов до и после обработки UV 355 нм с повышением плотности энергии 9 8,34 8 7 6 5 4,37 4 3,18 3 2 0,73 1 0 T0 (контроль) Centro Medico Polispecialistico Srl T1 (50 Дж/см2) T2 (75 Дж/см2) T3 (100 Дж/см2) MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Процент клеток Лангерганса / кератиноцитов до и после обработки UV 355 нм с повышением плотности энергии T0 (контроль) T1 (50 Дж/см2) Centro Medico Polispecialistico Srl T2 (75 Дж/см2) T3 (100 Дж/см2) MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Клиническое исследование • • В данное обсервационное исследование были включены 14 пациентов с псориазом. Возраст пациентов, 8 мужчин и 6 женщин, был от 25 до 50 лет. Стандартизация тяжести состояния пациентов осуществлялась с помощью «Индекса площади и тяжести псориаза» (PASI). Centro Medico Polispecialistico Srl Пациенты Мужчины Женщины Класс тяжести 2 1 Легкий псориаз 2 1 Умеренный псориаз 6 2 Тяжелый псориаз MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Протокол лечения • Использовались три сессии в неделю с • • • умеренной и высокой плотностью энергии (80-140 Дж/см2), в соответствии с фототипом и морфологией повреждений Максимум 20 сессий терапии (с возможностью приостановки, в случае более скорого достижения разрешения заболевания) Защитные очки. Форма и габариты лазерного излучения, задаваемые сканером настроек, позволяют избирательную терапию очагов псориаза. Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Результаты Средний показатель PASI снизился с начального среднего значения 24,56 (в диапазоне от 7,4 до 43,0) до среднего значения на третьей неделе в 2,93 (диапазон от 9,1 до 0,9). Средний показатель PASI Средний показатель PASI Начальное значение Centro Medico Polispecialistico Srl Неделя I Неделя II Неделя III MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Результаты Лучшие клинические результаты были получены с высокой плотностью энергии свыше 100 Дж/см2, которую сложно достичь с нормальными UVA-лампами, и они были получены за короткое время подвергания воздействию. Средний показатель PASI Средний показатель PASI 80 Дж/см2 Средний показатель PASI 100 Дж/см2 Средний показатель PASI 120 Дж/см2 Последующее наблюдение: 3 месяца (летнее время) Начальный Centro Medico Polispecialistico Srl уровень I неделя III неделя MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico ialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico ialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico ialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Centro Medico Polispecialistico ialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Побочные эффекты • Большинство исследований не сообщают о каких-либо побочных эффектах у кого-либо из пациентов. • Наиболее частые побочные эффекты гиперпигментацию, крапивницу и зуд. включают • Другие возможные побочные эффекты активацию вируса герпеса (HSV) и полиморфного фотодерматоза (PLE). включают индукцию Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Заключение • • Многие исследования показали эффективность терапии UVA1 при лечении тяжелых кожных заболеваний. Новая лазерная технология, модулирующая высокую плотность энергии, уменьшает время терапии и число побочных эффектов и дает нам возможность также лечить заболевания, признанные неподдающимися традиционной терапии UVA1. Centro Medico Polispecialistico Srl Заболевания, при которых наступает улучшение с терапией UVA1 Кожный саркоид Идиопатический фолликулярный муциноз кожи Склеромикседема Кольцевидная гранулёма POEMS-синдром Синдром гиперэозинофилии Нефрогенная фиброзирующая дерматопатия Липоидный некробиоз СКВ Заболевания, указанные как не реагирующие на терапию UVA1 Очаговая алопеция Угри Витилиго Псориаз MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO Благодарим вас за внимание Centro Medico Polispecialistico Srl MILANO – PAVIA – UDINE – BERGAMO – COMO - RHO
