глава 29 депрессия при хсн. подходы к лечению

ГЛАВА 29
ДЕПРЕССИЯ ПРИ ХСН.
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Багрий А. Э., Багрий Е. А.
Распространенность депрессии у лиц с ХСН, по данным различных исследова­
телей (R. Faris et al., 2002; К. Е. Freedland et al., 2003; К. E. Joynt et al., 2004), в 4-5 раз
выше, чем в общей популяции и может достигать 10-25% у амбулаторных больных и
35-70% — у госпитализированных. Частота депрессии более высокая у женщин с ХСН
по сравнению с мужчинами, а также у больных, имеющих более высокую степень тя­
жести ХСН.
Причины развития депрессии у пациентов с ХСН многообразны и во многом
недостаточно изучены. Существенное место отводится психосоциальным факторам
(отсутствие или недостаток социальной поддержки; нарушение адаптации к хрони­
ческому инвалидизирующему заболеванию, к необходимости придерживаться реко­
мендованных изменений стиля жизни; сложности в понимании и запоминании мно­
гокомпонентных лекарственных режимов и др.). Обсуждается роль демографических
особенностей пациентов (пол, возраст), а также присущих ХСН патофизиологических
особенностей (хроническая активация нейрогуморальных систем и систем провоспалительных цитокинов, гиперкоагуляция).
Клиническая значимость депрессии при ХСН. Депрессия является хроническим
состоянием, существенно влияющим на качество жизни больных с ХСН. В большин­
стве случаев депрессия при ХСН имеет реактивный, не очень выраженный характер;
реже наблюдаются эндогенные или психотического уровня депрессии. Клинически
депрессия характеризуется соматическими и психопатологическими симптомами.
У пациентов отмечаются печаль, тоска, плаксивость, бессонница, беспокойный сон,
трудности засыпания, потеря аппетита, тревожность, раздражительность, чувство
вины или угрызения совести, снижение уровня самооценки, невозможность кон­
центрации внимания, снижение запоминания и воспроизведения информации, не­
решительность, потеря интереса к объектам, которые ранее были желанны, утомля­
емость и различные соматические симптомы — головная боль, сердцебиение, боли в
различных частях тела ноющего или более интенсивного характера, диспептические
расстройства, запоры, поносы. Наиболее частыми психологическими проявления­
ми клинической депрессии являются «безнадежность» и «беспомощность». Больные
с безнадежностью считают, что их состояние никогда не станет лучше, а больные с
беспомощностью полагают, что они лишены поддержки и что никто в полной мере
не хочет помочь им или даже при желании помочь — не преуспеет в этом. Утрата
надежды на курабельность своего состояния является важным фактором, спо­
собствующим снижению «соmplianсе» пациента (т.е. активного сотрудничества
с врачом, с выполнением предписанных немедикаментозных и медикаментозных
рекомендаций). Представлены данные о том, что отсутствие позитивного контакта
с врачом с нарушением «соmplianсе» является причиной повторных госпитализа­
ций больных ХСН в 20-60% случаев, при этом до 60-80% из этих пациентов имеют
371
372
Багрий А. Э., Багрий Е. А.
депрессию различной степени выраженности (A. Michalsen et al., 1998; R. Т. Tsuyuki
et al.,2001).
В ряде крупных эпидемиологических и ретроспективных исследований показано,
что наличие депрессии является независимым фактором неблагоприятного про­
гноза у больных ХСН. Так, S.P. Clarke et al. (2000) при анализе данных 2992 пациен­
тов с ХСН отметили, что депрессия оказалась наиболее значимым прогностическим
критерием ухудшения клинического состояния в течение 1 года наблюдения; связь
депрессии с неблагоприятным течением ХСН оставалась столь же выраженной, даже
если были сделаны поправки на возраст больных, ФК ХСН, уровни фракции изгнания
ЛЖ. У лиц с ХСН при наличии депрессии смертность примерно в 2 раза выше, а
вероятность госпитализации по поводу ХСН — в 3 раза выше, чем у подобных по
тяжести пациентов, не имеющих депрессии.
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕПРЕССИИ ПРИ ХСН
Различные авторы констатируют весьма низкий уровень диагностики депрессив­
ных состояний при ХСН (W . Jiang et al., 2001). По данным С.L. Turvey (2002), среди по­
жилых больных с ХСН, имевших клинические проявления депрессии, более чем у 80%
депрессия не была диагностирована, и все эти пациенты не получали даже минималь­
ного адекватного антидепрессивного лечения. Ведущими причинами столь серьезной
ситуации с диагностикой депрессии при ХСН могут быть (К.Е. Joynt et al., 2004):
• отсутствие должного внимания врача к проблеме депрессии, недостаточная инфор­
мированность о ее типичных и атипичных проявлениях, отсутствие времени для
адекватного опроса пациентов;
• нежелание пациента обсуждать с врачом проблемы эмоционального дискомфорта
из опасения быть признанным человеком с «психическими отклонениями»;
• ошибочное представление как врача, так и больного о том, что выраженное снижение
фона настроения является стандартным проявлением хронического заболевания;
• сложность выделения симптомов депрессии (уныние, снижение интереса к ранее
интересовавшим проблемам, снижение массы тела, нарушения сна, потеря эмоци­
ональной энергии, ощущение безнадежности, нарушение способности к концен­
трации) на фоне таких клинических проявлений ХСН, как слабость, утомляемость,
инсомния;
• предположение о возможном влиянии фармакотерапии ХСН на эмоциональный
статус (необходимо отметить, что в недавнем крупном метаанализе D.Т. Ко et al.
(2002), а также в работе R. Kohn (2001) не нашли подтверждения ранее существовав­
шие опасения об увеличении частоты развития депрессии на фоне приема β­АБ).
Подходы к ведению пациентов с ХСН, имеющих депрессию, мало разработаны.
Важное место в обеспечении помощи таким больным (как и лицам с ХСН в целом)
отводится усилению социальной поддержки (в западных странах — с участием специ­
ально обученного среднего медицинского персонала, диетологов, психологов и других
специалистов), направленной на налаживание и поддержание адаптации личности к
хроническому заболеванию и к лечебным подходам. Показано, что использование
программ усиленной психотерапевтической и социальной поддержки позволяет уве­
личить количество ремиссий депрессии и уменьшить риск ее рецидивов, улучшить
качество жизни и «соmplianсе», снизить частоту госпитализаций и летальность.
Клинически выраженная депрессия у пациентов с ХСН может достаточно хорошо
реагировать на психотропную терапию. Базисными препаратами являются антиде­
ГЛАВА 29 / ДЕПРЕССИЯ ПРИ ХСН. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
373
прессанты: трициклические (противопоказаны у пациентов с пролонгацией интер­
вала QT на ЭКГ, при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, при остром
инфаркте миокарда), и нетрициклические — селективные ингибиторы обратного за­
хвата серотонина (сертралин — Золофт , оказывающий наряду с психотропным дей­
ствием благоприятные эффекты по уменьшению симпатической гиперактивности,
снижению вариабельности сердечного ритма, а также обладает умеренным антитромбоцитарным действием).
Выход из депрессии обычно протекает постепенно, как правило, улучшение на­
блюдается только через несколько недель. Примерно у 30-50% больных после отме­
ны препаратов наблюдаются рецидивы депрессивных расстройств, поэтому терапия
должна продолжаться около 6 месяцев, а отмена препарата должна производиться пу­
тем постепенного уменьшения дозировки в течение 3-4 недель.
®