Реальная клиническая практика – кому, когда, зачем?

Симпозиум «Новая молекула в классе сартанов – новые
возможности в лечении АГ»
Реальная клиническая практика –
кому, когда, зачем?
Проф. Карпов Ю.А.
ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ
г.Москва
12 ноября 2014г.
Реальная клиническая практика –
кому, когда, зачем?
Цели терапии АГ
Максимальное снижение
долгосрочного сердечнососудистого риска
1. Снижение АД до целевого уровня
2. Коррекция всех модифицируемых факторов риска
(курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
3. Органопротекция
4. Лечение ассоциированных заболеваний
Рекомендации по лечению АГ, 2010
1. Контроль АД – базовый принцип в
снижении риска: основные ориентиры
• Контроль АД
• Определение целевого уровня АД
• Выбор моно- или комбитерапии
• Выбор препаратов
• Контроль эффективности лечения
Реальная клиническая практика –
кому, когда, зачем?
Тактика лечения и выбор препаратов (1)
Рекомендации
Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), ББ, АК,
ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, все они подходят и рекомендуются для начальной и
поддерживающей АТ, либо в виде монотерапии , либо в
определенных комбинациях друг с другом
Некоторые
препараты
целесообразно
считать
предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они
использовались в этих ситуациях в клинических
исследованиях или продемонстрировали более высокую
эффективность при конкретных типах поражения органовмишеней
У больных с очень высоким исходным АД или имеющим
высокий СС риск может быть целесообразным начинать
антигипертензивную терапию с комбинации из двух
препаратов
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, АД – артериальное давление, ББ – бета-блокаторы, АК антагонисты кальция, СС – сердечно-сосудистые
a Класс рекомендации
b Уровень доказательности
Классa
Уровеньb
I
А
IIa
С
IIb
С
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Рекомендации ESH/ESC 2013:
выбор антигипертензивных препаратов

Основная польза антигипертензивной терапии
заключается в снижении артериального давления как
таковом и поэтому в основном она не зависит от того,
какие препараты вы назначаете.

Все основные группы препаратов: диуретики (включая
тиазиды, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы,
антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и БРА подходят для
инициации антигипертензивной терапии и поддержания
еѐ эффекта – как в режиме монотерапии, так и в
определѐнных сочетаниях.

Не важно, который препарат вы используете, монотерапия может эффективно снизить АД у
небольшого числа пациентов с АГ, и поэтому
большинству из них для достижения контроля АД
необходимо назначать не менее двух препаратов.
Предпочтительные для назначения
сартанов клинические ситуации при АГ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ГЛЖ
Микроальбуминурия
Нарушение функции почек
После инсульта/ТИА (все классы 1-й линии)
ИМ в анамнезе
Сердечная недостаточность
Фибрилляция предсердий (профилактика)
ТСБП/протеинурия
Метаболический синдром
Сахарный диабет
Из 17 клинических ситуаций сартаны показаны в 10!
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Азилсартан
Эффективность контроля АД у
пациентов АГ с нарушениями
углеводного обмена
Азилсартан против Олмесартана:
влияние на клиническое АД у пациентов АГ с
предиабетом и СД 2 типа (субанализ)
Предиабет*
158
(226)
159
(212)
Сахарный диабет 2 типа†
146
(216)
158
(124)
161
(105)
159
(96)
Среднее снижение САД от
исходного, мм рт.ст.
0
–5
–10
–15
–20
–25
Эдарби 40 мг
Эдарби 80 мг
Олмесартан 40 мг
*Предиабет определялся как уровень HbA1c ≥5,7%, но <6,5%
†СД диагностировался на основании повышения уровень HbA ≥6,5%
1c
§Различия статистически значимы (P<0,05) по сравнению с олмесартаном
White WB, et al. Presented at: 22nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension. April 26-29, 2012.
Азилсартан против Валсартана:
влияние на клиническое АД у пациентов АГ с
предиабетом и СД 2 типа (субанализ)
Предиабет*
Среднее снижение САД от
исходного, мм рт.ст.
158
(234)
157
(205)
Сахарный диабет 2 типа†
157
(237)
159
(120)
158
(121)
157
(120)
0
–5
–10
–15
–20
Эдарби 40 мг
Эдарби 80 мг
Валсартан 320 мг
*Предиабет определялся как уровень HbA1c ≥5,7% и <6,5%
†СД диагностировался на основании повышения уровень HbA ≥6,5%
1c
§ Различия статистически значимы (P<0,05) по сравнению с валсартаном;
White WB, et al. Presented at: 22nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension. April 26-29, 2012. London, UK
Скорость развития АД-снижающего
эффекта: азилсартан, валсартан и
олмесартан – 2 недели терапии
Исходное Сист.АД мм рт.ст.:
Среднее
снижение САД
от исходного
после 2 недель,
мм рт.ст.
157
158
157
158
0
–5
–10
–15
Эдарби 40 мг
Эдарби 80 мг
Валсартан 320 мг Олмесартан 40 мг
White WB, et al. Hypertension. 2011;57:413-420
Исследование VALUE: исходы и различие
сист.АД на протяжении исследования:
первичная конечная точка
Интервал времени
(месяцы)
Все исследование
0-3
3-6
6-12
12-24
24-36
36-48
Конец исследования
Сист.АД
мм рт.ст.
Первичная конечная точка
ОР и 95% ДИ
2.2
3.8
2.3
2.0
1.8
1.6
1.4
1.7
0.5
1.0
В пользу Валсартана
2.0
4.0
В пользу Амлодипина
Julius et al. Lancet. 2004;363:2022-2031.
Азилсартан
Эффективность у нон-дипперов
Азилсартан: контроль систолического
АД у нон-дипперов
Неделя 0
Неделя 14
Снижение САД от исходного уровня
(группа нон-дипперов*)
после 14 недель лечения
Группа нон-дипперов*
Ночное САД
Дневное САД
0
Среднее снижение САД
от исходного, мм рт.ст.
САД, мм рт.ст.
180
160
140
(День 2)
–
24
–
(День 1)
–
–
–
10
12
–4,8
–10
–9,9
–15
–20
–25
–
120
–5
§
–15,6
–20,2
§
Эдарби 40 мг
Кандесартан 12 мг
Эдарби 20–40 мг
* Нон-дипперы определялись как пациенты, у которых снижение САД ночью составило <10% от исходного
§ Различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с кандесартаном
Rakugi H, et al. Blood Press. 2013; 22 (Suppl 1): 22–28
Азилсартан
Эффективность снижения АД в
подгруппах пациентов (субанализ)
Азилсартан против Олмесартана:
эффективность снижения АД по данным СМАД
в подгруппах пациентов (субанализ)
Подгруппа
(N= Эдарби 80 мг/олмесартан 40 мг)
Азилсартан 80 мг лучше
Олмесартан 40 мг лучше
Возраст: <65 (N=347/353)
Возраст: ≥65 (N=125/151)
Возраст: ≥75 (N=30/27)
Пол: мужской (N=251/264)
Пол: женский (N=221/240)
Раса: темнокожие (N=61/67)
Раса: белокожие (N=317/347)
Раса: другие (N=94/90)
Статус гипертонии: степень I (N=230/228)
Статус гипертонии: степень II (N=203/224)
Статус гипертонии: степень III (N=13/13)
ИМТ <30 кг/м2 (N=260/269)
ИМТ ≥30 кг/м2 (N=212/235)
30≤ СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (N=20/18)
60≤ СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 (N=233/256)
СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2 (N=218/230)
Сахарный диабет: Да (N=58/57)
Сахарный диабет: Нет (N=414/447)
Регион: США (N=312/341)
Регион: Кроме США (N=160/163)
Все испытуемые: (N=472/504)
-30
Различие между препаратами (среднее
по методу наименьших квадратов) (мм
рт.ст.)
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
Различие по САД (мм рт.ст.):
Эдарби 80 мг против олмесартана 40 мг
95% доверительный интервал
TPEU Data on file EU/AZI-010053.
Проспективное исследование азилсартана по
сравнению с иАПФ в лечении АГ (EARLY)
Проспективное, наблюдательное
Пациенты
Критерии включения:
• Возраст >18 лет
• Впервые выявленная эссенциальная АГ
• Не достигнут целевой уровень АД на фоне
монотерапии любым антигипертензивным
препаратом, кроме ИАПФ и БРА
N= 3 897
Данные наблюдения в течение 6 месяцев
доступны для 3 234 пациентов
Эдарби (азилсартана
медоксомил)
(n=2 845)
Критерии исключения:
• Назначение антигипертензивного препарата
по показаниям, не связанным с АГ
(например, бета-блокаторы или диуретики по
поводу ХСН)
• В анамнезе злоупотребление алкоголем или
лекарственная зависимость
• Ожидаемая продолжительность жизни < 1
года
• Беременность
• Участие в других исследованиях
иАПФ (n=1 052)
В 90% случаев рамиприл
Конечные точки
• Достижение целевого
уровня АД (<140/90 мм
рт.ст.)
• Абсолютное и
относительное снижение
САД и ДАД
• Нежелательные явления
6 месяцев
(планируется продолжить до 12 месяцев)
Gitt et al. BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:46
Potthoff S. et al. Presented at ESH 2014. Journal of Hypertension, 2014; 32, e-Supplement 1, e370-371
Клиническая характеристика пациентов
N= 3 897 (из них 37,7% - впервые выявленная АГ)
Все пациенты
(n=3897)
Впервые
выявленная АГ
(n=1470)
Возраст, годы
60,0
56,0
Женщины, %
46,9
43,5
ИБС
9,5
3,9
СД
19,6
12,6
Заболевания
периферических артерий
3,1
1,8
Инсульт
2,8
1,7
ХБП
3,4
1,4
ХСН
5,8
2,2
Potthoff S. et al. Presented at ESH 2014. Journal of Hypertension, 2014; 32, e-Supplement 1, e370-371
Результаты: снижение САД по данным
клинического измерения через 6 мес.
N= 3 234
Впервые выявленная АГ
Общая группа
Исходное САД: 162 мм рт. ст
–10
–15
–20
–21,3
–25
–24,61
Среднее снижение САД
от исходного, мм рт.ст.
Среднее снижение САД
от исходного, мм рт.ст.
Исходное САД: 159 мм рт. ст.
–10
–15
–20
–25
–23,4
–27,32
–30
–30
Эдарби
иАПФ
Эдарби
иАПФ
1) p<0,001 для сравнения с иАПФ, после поправки на исходные уровни АД р= 0,0773
2) p<0,01 для сравнения с иАПФ, после поправки на исходные уровни АД р= 0,0548
Potthoff S. et al. Presented at ESH 2014. Journal of Hypertension, 2014; 32, e-Supplement 1, e370-371
Реальная клиническая практика –
кому, когда, зачем?
Абсолютные и относительные
противопоказания к применению
антигипертензивных препаратов (2)
Препарат
Ингибиторы АПФ
Абсолютное
Относительное
противопоказание
противопоказание
Беременность
Женщины,
Ангионевротический отек
деторождению
способные
к
способные
к
Гиперкалиемия
Двусторонний
стеноз
почечных
артерий
Блокаторы
Беременность
Женщины,
рецепторов
Гиперкалиемия
деторождению
ангиотензина
Двусторонний
стеноз
почечных
тяжелая
почечная
артерий
Антагонисты
Острая
или
минералокортикоидн недостаточность
ых рецепторов
(рСКФ
<30
мл/мин)
Гиперкалиемия
АПФ – ангиотензинпревращающий фермента ,
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Азилсартан: нежелательные реакции,
возникшие в ходе лечения
4,814 пациентов было оценено в плане безопасности терапии AZL
• 1,704 пациентов получали терапию не менее 6 месяцев
• 588 пациентов получали терапию не менее 1 года
Пациенты хорошо переносили терапию азилсартаном
• Нежелательные реакции были в целом лѐгкими, не дозозависимыми и не
зависели от расы, пола и возраста
• Общая частота нежелательных реакций на AZL была сходной с частотой
нежелательных реакций в группе плацебо
Самой распространѐнной нежелательной реакцией была диарея
• Дo 2% в группе Эдарби 80 мг по сравнению с 0.5% в группе плацебо в
исследованиях по монотерапии
Частота отмены препарата по причине НЯ была низкой
• 2.2% с Эдарби 40 мг, 2.7% в группе Эдарби 80 мг, 2.4% в группе плацебо
• Самым распространѐнным НЯ, приведшим к прекращению терапии,
была артериальная гипотензия / ортостатическая гипотензия
• (0.4% в группе Эдарби и 0% в группе плацебо)
Кому Вы будете назначать
азилсартан (Эдарби)?
Потенциальный положительный эффект БРА
Первичная / вторичная профилактика инсульта
Профилактика застойной сердечной недостаточности
Первичная / вторичная профилактика фибрилляции
предсердий
Снижение риска развития сахарного диабета
Профилактика впервые выявленной артериальной
гипертензии (?)
Профилактика метаболического синдрома
Нефропротекторная роль
Менее тяжелое течение / Более позднее поражение органовмишеней:
Микроальбуминурия / протеинурия, гипертрофия левого
желудочка, ремоделирование артерий, снижение
ластичности артерий, эндотелиальная дисфункция,
когнитивная дисфункция и др.
Азилсартан: предпочтительные
клинические ситуации для назначения
Ситуация
Аргументы
Вновь выявленные пациенты с АГ
Высокая эффективность в снижении АД и
быстрое развитие эффекта
Неэффективность
предшествующей терапии иАПФ
или БРА
Превосходство над препаратами из групп иАПФ
(рамиприл) и БРА (валсартан, кандесартан,
олмесартан) в прямых сравнительных
исследованиях
Пациенты с нарушениями
углеводного обмена
Сохранение высокой эффективности у
пациентов с предиабетом/диабетом по данных
субанализов
Пациенты с лишним весом и
ожирением
Положительное влияние на углеводный и
жировой обмен по данным экспериментальных
исследований
Нон-дипперы
Эффективное снижение АД в ночное время и
нормализация суточного профиля АД в группе
нон-дипперов
Заключение





Контроль АД играет исключительно важную роль в
оптимизации сердечно-сосудистого исхода, особенно у
пациентов групп высокого риска
Сартаны имеют ряд дополнительных преимуществ помимо
контроля АД
Между различными блокаторами ангиотензиновых
рецепторов чѐтко видны значительные фармакологические
отличия в плане эффективности и продолжительности
действия
Азилсартан обеспечивает как хороший контроль АД, так и
продолжительное действие
Азилсартан – хорошая переносимость и высокая
безопасность
Азилсартана медоксомил
Проспективное исследование азилсартана
по сравнению с иАПФ в лечении АГ:
EARLY (Treatment with Azilsartan Compared
to ACE-Inhibitors in Anti-Hypertensive
Therapy)
Столетие антигипертензивной терапии
- диуретики
- центральные
- периферические
Индапамид
Амилорид
Триамтерен
Спиронолактон Почечная
Фуросемид
денервация
Хлорталидон
Гидрохлортиазид
Бендрофлюметиазид
Пр.ингибито
Гидрохлортиазид
ры ренина
Рисофруктовая
диета
Хлоротиазид
Низкосолевая
диета
1900
10
20
30
Симпатэктония
Адреналэктония
40
50
60
70
80
90
2000 Годы
Резерпин Метилдопа Бета-блокаторы
Антагонисты кальция
Пентолиниум
Бретилиум
Ингибиторы АПФ
Гуанетидин
Блокаторы AII
Гидралазин
Арсенал современной
антигипертензивной терапии
Диуретики
Бета-блокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов АII
Альфа-адреноблокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Препараты центрального действия (клонидин,
метилдопа)
Прямые ингибиторы ренина (алискерен)
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Прямые вазодилятаторы (гидралазин)
Периферические симпатолитики (резерпин)
Цели терапии АГ
Максимальное снижение
долгосрочного сердечнососудистого риска
1. Снижение АД до целевого уровня
2. Коррекция всех модифицируемых факторов риска
(курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
3. Органопротекция
4. Лечение ассоциированных заболеваний
Рекомендации по лечению АГ, 2010
Оценка 10-летнего фатального
риска ССЗ:
шкала SCORE (System of
COronary Risk Estimation)
Стратификация общего
сердечно-сосудистого
риска
Hypertension 2013; 31: 12811357
Другие факторы риска,
бессимптомное поражение
органов-мишеней или
ассоциированные
заболевания
Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое
АГ 1 степени
АГ 2 степени АГ 3 степени
нормальное
САД 140-159
САД 160-179
САД ≥ 180
САД 130- 130 или
или
или
или
ДАД 85-89
ДАД 90-99
ДАД 100-109
ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет
1-2 фактора риска
3 и более факторов риска
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
Низкий риск
Средний риск
Средний и
высокий риск
Высокий риск
Низкий и средний
риск
Средний и
высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Поражение органов-мишеней,
ХБП 3 ст.или СД
Средний и
высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Высокий и
очень
высокий риск
Клинически манифестные СС
заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или СД
с поражением органов-мишеней
или факторами риска
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
АГ: целевые уровни АД
Рекомендации РМОАГ 2010г.
130-139/80-89 мм рт.ст. – для всех категорий
больных
< 130/80 мм рт.ст. – при сочетании АГ с поражением почек
САД <150 мм рт.ст. у больных старше 80 лет/ИСАГ
110-115/70-75 мм рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД
Системные гипертензии 2010; №3: 5 - 26
Рекомендации ESH/ESC 2013г.
Целевое значение САД < 140 мм рт.ст.;
У больных АГ пожилого и старческого возраста < 80 лет, в удовлетворительном
общем состоянии, может быть целесообразным САД <140 мм рт.ст., в то время как у
пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые
значения САД зависят от индивидуальной переносимости. У лиц > 80 лет с
исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до 140 – 150 рт.ст., при
условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и
психического здоровья
В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется < 90 мм
рт.ст., кроме больных диабетом, для которых целевые значения <85
мм рт.ст.
Влияние снижения АД на показатели
смертности
Анализ результатов 5 крупнейших обсервационных исследований показал,
что даже небольшое снижение систолического АД приводит к значительному
снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений
Смертности от инсульта на 14%
САД на 5 мм рт.ст.
Смертности от ИБС на 9%
Общей смертности на 7%
Мета-анализ результатов 61 проспективного рандомизированного
исследования (12,7 миллионов человеко-лет) показал, что незначительное
снижение систолического АД связано со значительным снижением риска
развития сердечно-сосудистых осложнений
САД на 2 мм рт.ст.
Смертности от инсульта на 10%
Смертности от ИБС на 7%
Stamler 1991; Lewington S et al 2002
Патофизиологические эффекты
ангиотензина II
Вазоконстрикция
ТАП-1/
тромбоз
Аггрегация
тромбоцитов
Сократимости
Активация СНС
Альдостерона
Ангиотензин
II
Продукция
супероксида
Рост ГМК
Вазопрессина
Рост миоцитов
Эндотелина
Коллагена
Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645.
Ренин-ангиотензиновая система
Циркулирующая
Локальная
(печень)
(тканевая)
Ингибиторы ренина
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
Ингибиторы АПФ
АПФ
Ангиотензин II
Блокаторы A-II
рецепторов
Рецепторы
ангиотензина
Путь без ренина
• ТАП
• Катепсин G
• Тонин
Путь без АПФ
• Химаза
• CAGE
• Катепсин G
Предгипертония (TROPHY)
Стресс –индуцированная гипертония (STARLET)
Нарушение толерантности к глюкозе (NAVIGATOR)
Гипертрофия левого желудочка (LIFE)
Группы высокого риска с АГ (VALUE) и без (ONTARGET)
БРА
Сартаны
(сартаны)
Сахарный диабет с нарушением функции почек (RENAAL, IDNT,
IRMA-2, MARVAL)
После пересадки почек
Изолированная систолическая АГ
После ИМ (OPTIMAAL, VALIANT)
Острый период инсульта
Вторичная профилактика церебральных осложнений (MOSES)
Когнитивная функция у пожилых пациентов (SCOPE)
Сердечная недостаточность (Val-HeFT, ELITE II, CHARM)
Диастолическая дисфункция (CHARM)
Клинические исследования с
использованием блокаторов рецепторов А II
VALUE: Конечная комбинированная точка
14
валсартан
12
амлодипин
10
8
6
4
ОР = 1.03; 95% ДИ = 0.94–1.14; P = 0.49
2
0
0
6
12 18 24 30 36 42
48 54 60 66
месяцы
валсартан
7649 7459 7407 7250 7085 6906 6732 6536 6349 5911 3765 1474
амлодипин
7596 7469 7424 7267 7117
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
6955 6772 6576 6391 5959 3725 1474
VALUE. фатальный / нефатальный
инсульт
Валсартан
Пропорция пациентов с
первым исходом (%)
Амлодипин
риск = 1.15; 95% ДИ = 0.98–1.35; P = 0.08
0
Число
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Месяцы
Валсартан
7649 7494 7448 7312 7170 7022 6877 6692 6515 6093 3859 1516
Амлодипин
7596 7499 7455 7334 7195 7055 6918 6744 6587 6163 3846 1532
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
Исследование LIFE: влияние лечения на
риск развития инсульта
8
7
Атенолол
Лозартан
Доля пациентов с
инсультом (%)
6
5
Снижение риска
инсульта на 25%; P=0,0010
4
3
2
1
0
0
12
24
48
36
Время (месяцы)
60
Dahlöf B, et al. Lancet 2002; 359: 995–1003.
Блокаторы рецепторов AII и риск развития
инсульта: мета-анализ 2009
Органы- мишени АГ
Гипертензия протекает бессимптомно
годами, но приводит к поражению…
…сосудов
…сердца
…почек
…головного
мозга
LIFE: регрессия ГЛЖ против исходной величины
Количество больных: 9193 больным с АГ + ГЛЖ (по данным ЭКГ)
Конечные точки: смертность, ИМ, инсульт
Средний срок наблюдения: 4,8 года
Ср. изменения от исходного (%)
Показатель Cornell
Показатель Sokolow-Lyon
0
-2
-4
4.4 %
-6
-8
-10
-12
-14
9.0 %
10.2 %
p<0.0001
-16
15.3 %
-18
p<0.0001
Лозартан
Атенолол
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
Мета-анализ влияния антигипертензивных
препаратов на ГЛЖ
Диуретики
Бета
блокатооры
Антагонисты
кальция
ИАПФ
АРА II
Снижение массы миокарда ЛЖ
(%)
0
-2
-4
-6%
-6
-8
-8%
-10%
-10
-11%
-12
-14
-13%
80 РКИ;
4,113 пациентов
-16
Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.
БАР: ренопротективные эффекты
Темпы снижения СКФ при приеме БАРов
RENAAL*
IRMA2†
IDNT†
DETAIL†§
3,4 лет
2,6 лет
2 года
5 лет
Лозартан 100 мг
Ирбесартан 300 мг
Ирбесартан 300 мг
Телмисартан 80 мг
Длительность
лечения:
Снижение СКФ
(мл/мин/1,73м2/год)
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
*Медиана; †Среднее
§ Завершили
-3,7
-4,4
-4,9
-5,5
Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961
Barnett et al. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42-S49
Исследование ROADMAP: появление МАУ в течение 48
мес. наблюдения в 2-х группах пациентов СД
Отношение рисков 0,77 (95% ДИ; 0,63-0,94) р=0,01
Снижение риска в пользу олмесартана на 23%
Кумулятивная пропорция больных с МАУ
0,22
0,20
Плацебо
0,18
0,16
0,14
0,12
Олмесартан
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
0
3
6
Группа риска
ОЛМ
2160 2097 2025
Плацебо 2139 2076 2004
12
18
1923
1887
1833
1787
МАУ - микроальбуминурия
24
30
Время (месяцы)
1727
1685
1629
1592
36
42
48
1325
1308
754
699
67
49
N Engl J Med 2011; 364: 907-917
Фибрилляция предсердий
Пропорция больных с первым
событием (%)
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают риск
развития фибрилляции предсердий (исследование LIFE)
Стандартизованное отношение рисков:
p<0.001
8
0.67 [95% ДИ: 0.55–0.83]
7
6
Группа атенолола
Группа лозартана
5
4
3
2
1
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Время (месяцы)
ДИ = доверительный интервал
Wachtell et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.
Влияние валсартана на риск новых случаев
фибрилляции предсердий у больных ХСН
Результаты 25§-месячного исследования у 4,395# пациентов с ХСН, получающих
стандартную терапию
(Val-HeFT post-hoc анализ)
Плацебо (n=2,190)
(174 случая; 7,95%)
0.10
37%
Вероятность ФП
снижение
риска*
0.05
*p=0.0001
Валсартан† (n= 2,205)
(113 случаев; 5,12%)
0
3
6
9
1
15
18
21
24
27
Время после рандомизации (мес.)
§Средний
срок наблюдения; #Пациенты, включенные в анализ; †Диован применялся с дозировки 40 mg 2 раза в день после вводного периода плацебо, с
удвоением дозы каждые две недели до целевой дозы 160 mg 2 раза в день;
Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557
Блокада РАС и риск развития новых случаев
МА: мета-анализ 11 исследований (56308
больных)
Все
больные
0
-28%
Больные
ХСН
-44%
Больные
без ХСН
-12%
АГ + ГЛЖ
(LIFE)
-29%
-10
-20
Р=0,4
%
-30
-40
-50
JACC 2005; 45: 1832-1839
Мета-анализ: новые случаи СД в клинических
исследованиях
БРА
n=14,185
ИАПФ
0.62 (0.51-0.77) p<0.0001
n=23,351
Плацебо
АК
0.67 (0.57-0.79) p<0.0001
0.75 (0.63-0.89) p=0.001
n=24,767
n=38,809
b-блокаторы
Диуретики
0.79 (0.67-0.92) p=0.004
n=36,150
n=20,678
0.93 (0.78-1.11) p=0.43
Референс
0.5
0.7
0.9
1.26 развития СД
Отношение шансов
Elliott WE Lancet, 2007;269
Исследование TROPHY: влияние БАРов на риск
развития АГ у лиц с предгипертонией
Плацебо
Плацебо
Нефармакологическое
лечение
Период
включения
Недели
Нефармакологическое
лечение
Кандесартан 16 мг
Годы 1 и 2
Плацебо
Годы 3 и 4
N Engl J Med 2006; 354:
Исследование TROPHY: риск развития АГ
у лиц с предгипертонией
н=772
больных
Плацебо
Кандесартан
Больные без АГ
Годы
Кандесартан
Плацебо
N Engl J Med 2006; 354:
Рекомендации ESH/ESC 2013: тактика лечения
АГ и выбор препаратов
Рекомендации
Классa
Уровеньb
Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), ББ, АК, ингибиторы
I
А
IIa
С
IIb
С
АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, - все подходят и
рекомендуются для стартовой и поддерживающей АТ, либо в виде
монотерапии или в определенных комбинациях друг с другом
Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными
для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих
ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали
более высокую эффективность при конкретных типах поражения
органов-мишеней
У больных с очень высоким исходным АД или имеющим высокий СС
риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную
терапию с комбинации из двух препаратов
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, АД – артериальное давление, ББ – бетаблокаторы, АК - антагонисты кальция, СС – сердечно-сосудистые
a Класс рекомендации
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
b Уровень доказательности
Абсолютные и относительные
противопоказания к применению
антигипертензивных препаратов (1)
Препарат
Абсолютное противопоказание
Относительное
противопоказание
Диуретики (тиазидные) Подагра
МС;
НТГ;
беременность,
гиперкальциемия, гипокалиемия
Бета-блокаторы
Бронхиальная астма
МС; НТГ; спортсмены и физически
АВ блокада
активные пациенты; ХОБЛ (кроме
(2 или 3 степени)
вазодилатирующих
бета-
блокаторов)
Антагонисты
кальция
Тахиаритмия
(дигидропиридиновые)
Антагонисты
Сердечная недостаточность
кальция АВ
(верапамил, дилтиазем)
блокада
(2
или
3
степени,
трифасцикулярная блокада)
Тяжелое нарушение функции левого
желудочка
Сердечная недостаточность
МС – метаболический синдром, НТГ - нарушение толерантности к глюкозе, ХОБЛ
– хроническая обструктивная болезнь легких, АВ - атриовентрикулярная
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Абсолютные и относительные
противопоказания к применению
антигипертензивных препаратов (2)
Препарат
Абсолютное противопоказание
Относительное
противопоказание
Ингибиторы АПФ
Беременность
Женщины, способные к деторождению
Ангионевротический отек
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы
рецепторов Беременность
ангиотензина
Женщины, способные к деторождению
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты
Острая
или
тяжелая
почечная
минералокортикоидных
недостаточность (рСКФ <30 мл/мин)
рецепторов
Гиперкалиемия
АПФ – ангиотензинпревращающий фермента , АВ – атриовентрикулярная,
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Препараты, предпочтительные
в конкретных обстоятельствах (1)
Клиническая ситуация
Препарат
Бессимптомное поражение органов-
мишеней
ГЛЖ
Ингибитор АПФ, антагонист кальция,
БРА
Бессимптомный атеросклероз
Антагонист кальция, ингибитор АПФ
Микроальбуминурия
Ингибитор АПФ, БРА
Нарушение функции почек
Ингибитор АПФ, БРА
АПФ – ангиотензинпревращающий фермента, БРА – блокатор рецептора ангиотензина,
АД - артериальное давление, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка.
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Препараты, предпочтительные
в конкретных обстоятельствах (2)
Клиническая ситуация
Препарат
Сердечно-сосудистое событие
Инсульт в анамнезе
Любой препарат, эффективно снижающий АД
Инфаркт миокарда в анамнезе
ББ, ингибитор АПФ, БРА
Стенокардия
ББ, антагонист кальция
Сердечная недостаточность
Диуретик,
ББ,
антагонисты
ингибитор
АПФ,
БРА,
минералокортикоидных
рецепторов
Аневризма аорты
Бета-блокаторы
Фибрилляция предсердий, профилактика
БРА, ингибитор АПФ, ББ или антагонист
минералокортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий, контроль ритма ББ,
недигидропиридиновый
антагонист
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, БРА – блокатор рецептора ангиотензина, АД
давление, ББ – бета-блокатор
- артериальное
желудочков
кальция
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
Препараты, предпочтительные
в конкретных обстоятельствах (3)
Клиническая ситуация
Препарат
Сердечно-сосудистое событие
ТСБП/протеинурия
Ингибитор АПФ, БРА
Периферическое поражение артерий
Ингибитор АПФ, АК
Прочее
ИСАГ (пожилой и старческий возраст)
Диуретик, АК
Метаболический синдром
Ингибитор АПФ, БРА, АК
Сахарный диабет
Ингибитор АПФ, БРА
Беременность
Метилдопа, ББ, АК
Негроидная раса
Диуретик, АК
АПФ – ангиотензинпревращающий фермента, БРА – блокатор рецептора ангиотензина, ТСБП – терминальная
стадия болезни почек, ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония, ББ – бета-блокатор,
АК – антагонисты кальция
Hypertension 2013; 31: 1281-1357
АД-снижающие препараты: частота
развития нежелательных эффектов
Goldberg AI et al Am J Cardiol 1995;75:793-795.
Рекомендации по АГ 2013-14 г.г.: стартовая
моно- и комбитерапия и целевой уровень АД.
Рекомендации
ESH/ESC
ACC/AHA
Стартовая
монотерапия**
Диуретики (тиазиды,
хлорталидон и
индапамид), ББ, АК,
иАПФ и АРА
Тиазиды для
большинства пациентов
или ИАПФ, БАР, АК
JNC 8*
Тиазиды, иАПФ, АРА, АК
моно,- комбитерапия
ASH/ISH
< 60 лет иАПФ или БАР
≥60 лет АК или тиазиды
Стартовая
комбитерапия
Целевое АД,
мм рт.ст.
БРАС с диуретиками
или АК
<140/90;
СД <140/85;
> 80 лет < 150/90
Комбинация иАПФ и
тиазидов или АК
≤ 139/89 - у всех
взрослых больных АГ
ИАПФ или АРА с
диуретиками или АК
АК или тиазиды
+
иАПФ или БАР
< 60 лет < 140/90;
≥60 лет без СД и ХБП
<150/90; любой возраст
+СД или ХБП < 140/90
<140/90
< 150/90; старше 80 лет
АК – антагонисты кальция; иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента;
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина; ББ – бета-блокаторы; БРАС – блокаторы РАС
*Экспертов, номинированных в JNC, не утверждены.
Рекомендации ESH/ESC 2013:
Выбор антигипертензивных препаратов

Основная польза антигипертензивной терапии
заключается в снижении АД как таковом и поэтому в
основном она не зависит от того, какие препараты вы
назначаете.

Все основные группы препаратов: диуретики (включая
тиазиды, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы,
антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и БРА подходят для
инициации антигипертензивной терапии и поддержания
еѐ эффекта – как в режиме монотерапии, так и в
определѐнных сочетаниях.

Не важно, который препарат вы используете, монотерапия может эффективно снизить АД у
небольшого числа пациентов с АГ, и поэтому
большинству из них для достижения контроля АД
необходимо назначать не менее двух препаратов.
По Вашему мнению, что улучшит
контроль АД?
A. Новые препараты с большей
эффективностью
B. Мероприятия по повышению
приверженности терапии
C. Комбинированная терапия
D. Фиксированные комбинации
Новый сартан – азилсартан – 8-й
N
N
S
HOOC
N NH
N N
OCH2CH3
N
N
Кандесартан
(акт. форма)
N
COCH
N
Эпросартан
COC
H
N
N
OH
H
CH3
O
N
CH3
NN
N N
N
N
C
COOH
CH3
N
H3C
Лозартан
(акт. форма)
CI
OH
CH3
Телмисартан
COOH
N
N
O
O
N
NN
N N
CO2H N N
N NH
H
Олмесартан (акт. форма)
Валсартан
N
N
NH
N
Ирбесартан
Новый сартан - азилсартан
N
N
S
HOOC
N NH
N N
OCH2CH3
N
N
Кандесартан
(акт. форма)
N
COCH
N
Эпросартан
COC
H
N
N
OH
H
CH3
O
N
CH3
NN
N N
N
N
C
COOH
CH3
N
H3C
Лозартан
(акт. форма)
CI
OH
CH3
Телмисартан
COOH
N
N
O
O
N
NN
N N
CO2H N N
N NH
H
Олмесартан (акт. форма)
Валсартан
N
N
NH
N
Ирбесартан
Эдарби®: основные свойства
• Эдарби® (азилсартан медоксомил):
– Пролекарство, в организме быстро
гидролизуется до азилсартана,
высокоселективного АРА
O
O
O
OOC
H3C
N
N
OCH2CH3
N
TAK-491 MW=606.62
Гидролиз
– Приѐм 1 раз в сутки
O
– Биодоступность – 60%
– Период полувыведения – 11 часов
HOOC
N
N
OCH2CH3
O
N
TAK-536 MW=456.46
Эдарби: Краткая характеристика препарата
NH
O
NH
O
Результаты федерального мониторинга 2003-2010гг.:
препараты для лечения АГ
ИАПФ
62,2
63,1
39,4
37,3
ДИ
27,8
30,8
β-АБ
14
14,9
АК
БРА
2003-04
1,6
2009-10
5,4
28,2
Другие
17,7
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(1):9-13
Исследование ПРОРЫВ:
антигипертензивная терапия до включения
n = 4115 больных
100%
Фиксированные комбинации - 9% больных
50%
72%
41%
0
40%
32%
10%
Ингибиторы
АПФ
Бета
блокаторы
Диуретики
Блокаторы
АII рецепторов
При включении в исследование без лечения были 22 (1%); на монотерапии –
542 (24%); 2 препарата – 886 (39%): 3 препарата – 617 (28%) и 4 и более - 182
(8%) больных. Комбинацию 2-х и более препаратов принимали 75% больных
Карпов Ю.А. и соавт. Кардиология 2012; 2: 29-35
Распределение продаж антигипертензивных
препаратов по классам в 2013 году
Антагонисты
кальция; 11%
Бета-блокаторы;
21%
иАПФ (монотерапия);
36%
Блокаторы РААС;
49%
иАПФ (комбинация);
5%
АРА (моно); 4%
Диуретики; 17%
Препараты
центрального
действия; 2%
АРА (комбинация);
3%
Представлены доли по количеству проданных упаковок
Данные исследования фармацевтического рынка
Динамика назначений различных классов
антигипертензивных препаратов 2011-13г.г.
Относительный
прирост по сравнению
с 2011 г.:
АРА (комбинация)
+21%
АРА (монотерапия)
+26%
иАПФ (комбинация)
-4%
иАПФ (монотерапия)
-4%
Препараты центрального
действия
-3%
Диуретики
-1%
2011
Бета-блокаторы
2013
Антагонисты кальция
Данные исследования
фармацевтического рынка
+5%
-4%
0
25000000
50000000
75000000
100000000
125000000
Количество проданных упаковок
Динамика продаж всех препаратов АРА
В структуре назначений лидируют генерические препараты лосартана и
валсартана
Упаковки,
млн
2011
2012
2013
Данные исследования фармацевтического рынка
Динамика продаж оригинальных АРА
Упаковки,
млн
Кандесартан
Телмисарта
н
Валсартан
Ирбесартан
Олмесартан
Эпросартан
Лосартан
2011
2012
2013
Данные исследования фармацевтического рынка
Распределение назначений антигипертензивных
препаратов по группам - 2013
Кардиологи
Терапевты
Количество рецептов за 2013 год
Бета-блокаторы
15%
14%
Антагонисты
кальция
16%
Диуретики
53%
19%
54%
14%
2%
Препараты
центрального
действия
11%
Блокаторы РААС
Данные исследования фармацевтического рынка
2%
Наиболее популярные блокаторы РААС
(анализ данных врачебных назначений)
Кардиологи
Терапевты
Количество рецептов за 2013 год, представлены 5 наиболее популярных
препаратов
150
1500
120
1200
90
900
60
600
30
300
0
0
Данные исследования фармацевтического рынка
Заключение
Рынок антигипертензивных препаратов
очень насыщен
Препараты, блокирующие РААС, являются
лидерами, однако в основном за счет
ингибиторов АПФ
Последние несколько лет значительно
увеличивается назначение сартанов,
демонстрируя самый большой рост
Сартаны представлены в основном
генериками