Cтенокардия: поиск оптимального решения продолжается

ZU_2009_24.qxd
28.12.2009
17:43
Page 15
КАРДІОЛОГІЯ • ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
www.healthua.com
Cтенокардия: поиск оптимального решения продолжается
последние 1015 лет наблюдается стойкое повышение уровней заболеваемости и смертности от сердечно
сосудистой патологии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – причина смерти № 1 в Украине. На сегодня ИБС –
грозная патология как непосредственно для пациента, так и для всей системы здравоохранения в целом,
поэтому усилия многих ученых и врачей направлены на поиск оптимального метода лечения заболевания.
О новых способах фармакологического контроля ИБС рассказал в интервью «Медичній газеті «Здоров'я
України» заведующий отделом инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт
кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор.
В
ИБС изменялись. С учетом того, что в основе патогенеза ИБС и ее
проявления – стенокардии – лежит несоответствие между поступ
лением кислорода в миокард и его потреблением на фоне посто
янного и динамического сужения коронарных сосудов, и медика
ментозное, и немедикаментозное лечение направлено на устране
ние этого несоответствия. Для быстрого восстановления крово
тока применяются радикальные внутрисосудистые вмешательства –
различные виды ангиопластики и стентирования. Однако даже
после их проведения у пациента может наблюдаться прогрессиро
вание ИБС. Причиной тому служит атеросклеротическое пораже
ние и/или рестеноз подвергшихся эндоваскулярному вмешатель
ству сосудов.
Есть два основных направления лечения ИБС – профилактика
атеросклероза как основы ИБС и лечение уже клинических прояв
лений ИБС. В некоторых точках приложения они совпадают, в не
которых – кардинально отличаются, однако все методы, применя
емые для профилактики, могут быть рекомендованы и для лечения.
Например, средиземноморская диета, которая используется для
профилактики атеросклероза, с успехом применяется и в лечении
пациентов с этим заболеванием. Это касается и ряда лекарственных
препаратов, которые используются как для профилактики атеро
склероза, так и для лечения ИБС и могут назначаться при наличии
факторов риска и отсутствии клинических проявлений: статинов,
аспирина, триметазидина (оригинальный препарат Предуктал MR,
«Сервье»). Следует отметить, что последний включен в рекоменда
ции Европейского общества кардиологов (2006) и Ассоциации кар
диологов Украины, которые были опубликованы в 2008 г.
Идея применения препаратов с метаболическим механизмом
действия как части терапии ИБС, является прогрессивной и полу
чила активное развитие в последние десятилетия. Убедительные
данные клинической эффективности такого подхода появились
с момента внедрения в клиническую практику оригинального
триметазидина и его усовершенствованной формы модифициро
ванного высвобождения – Предуктала MR.
Количество приступов стенокардии
и количество таблеток нитроглицерина в неделю
Приступы стенокардии
12
p<0,0001
Прием нитроглицерина
p<0,0001
N=903
10
з
в 5 ра
8
з
в 5 ра
6
4
2
0
биохимических, подтвердили, что эффект проявляется на про
тяжении всего этого периода, но более выражен в остром пери
оде ИМ: снижается инсулинорезистентность, уровень холесте
рина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), уменьшается
окислительный стресс, снижается уровень продуктов перекис
ного окисления, что важно как в остром периоде ИМ, так и при
хроническом течении ИБС.
Более того, результаты новых исследований доказали, что
оригинальный триметазидин увеличивает фракцию выброса ле
вого желудочка (рис. 2).
Таким образом, становятся очевидны клинические преиму
щества и необходимость комплексного подхода в лечении паци
ентов с ИБС, стенокардией.
? затраты. В медицинской сфере это проявляется ростом
популярности генерических форм препаратов. Можно ли поставить
Сегодня уровень доходов граждан снизился, ограничились
Новое
исследование
Фракция выброса левого желудочка (%)
изменились подходы к профилактике и лечению ИБС вви
?– НаКак
ду понимания механизмов ее развития?
протяжении последних десятилетий принципы лечения
* 50,8%
50
+10%
45
41%
41%
40
40,1%
*p=0,02 vs контроль
n=50
35
30
18 месяцев
Контроль
Исходно
18 месяцев
Рис. 2. Увеличение фракции выброса левого желудочка
на фоне лечения Предукталом MR
в миокарде важна уже на госпитальном этапе?
?– Применение
Предуктала MR эффективно на всех этапах те
Следует ли из этого, что коррекция метаболических нарушений
рапии пациентов со стенокардией; обосновано наиболее ранее его
включение в схемы лечения ИБС.
Доказано, что применение Предуктала MR при стенокардии
уменьшает частоту приступов в неделю, а также количество
принятых таблеток нитроглице
рина и нитратов пролонгиро
ванного действия (рис. 1).
Результаты применения ори
гинального триметазидина
в клинической практике проде
монстрировали высокую эффек
тивность, хороший профиль без
опасности, наличие дополни
тельных свойств, что позволяет
рекомендовать Предуктал MR
в качестве патогенетического ле
чения пациентам со стенокарди
ей как препарат первого выбора
для защиты миокарда от ишемии
на уровне кардиомиоцита.
знак равенства между оригинальным препаратом триметазидина
Предукталом MR и его генерическими формами?
– Несмотря на то, что все препараты, представленные
в Украине, прошли процедуру регистрации, врачуклиницисту
необходимо помнить, что все доказательства эффективности
и безопасности были получены только для оригинального пре
парата Предуктал MR.
Именно применение высококачественных препаратов
с доказанной эффективностью и минимальным риском
побочных эффектов в значительной мере предопределяет
эффективность терапии ИБС. Кроме того, следует назначать
препарат как можно раньше, не дожидаясь развития
осложнений, и применять его на протяжении длительного
времени (оригинальный триметазидин оказывает отдаленное
положительное влияние).
Следует помнить, что экономия и ущерб собственно
му здоровью – несоизмеримые вещи, а копия – и в искус
стве, и в литературе, и в медицине – никогда не бывает лучше
оригинала.
Подготовила Ольга Радучич
З
У
?р е з ул ьт ат ы п р и е м а
Предуктала MR? Как длительно
Существуют ли отдаленные
Исходно
Через
12 нед.
βблокатор
Исходно Через
Время
12 нед.
βблокатор + Предуктал MR
Рис. 1. Терапия с Предукталом MR обеспечивает выраженный
антиангинальный эффект
Предуктал MR в условиях ишемии обеспечивает переключение
энергетического метаболизма, снижая окисление жирных кислот
и активируя тем самым более эффективный и экономичный про
цесс окисления глюкозы. Это приводит к увеличению синтеза
АТФ в кардиомиоцитах, уменьшает тканевый ацидоз, возникаю
щий при ишемии и реперфузии, и поддерживает сократительную
функцию миокарда.
Подобная метаболическая модуляция обеспечивает защиту от
стенокардии путем оптимизации метаболизма в миокарде без
влияния на показатели гемодинамики, а значит, является привле
кательным и эффективным вариантом антиангинальной терапии.
Предуктал MR является антиангинальным препаратом, опти
мизирующим энергетический метаболизм сердца.
Как и статины, оригинальный триметазидин характеризуется
не только основным действием, но и плейотропными эффектами.
Основное действие – переключение метаболизма кардиомиоцита
со свободных жирных кислот на глюкозу, что является более вы
годным способом получения энергии в условиях ишемии.
К плейотропным (тканевым) эффектам Предуктала MR можно
отнести антиоксидантный, его способность влиять на метаболизм
глюкозы, повышать чувствительность к инсулину, изменять
активность клеток крови, участвующих в атерогенезе.
В клинике мы изучали действие оригинального триметазидина
и выявили его дополнительные положительные свойства, в част
ности влияние на инсулинорезистентность – важный компонент
развития ИБС.
Также нами была изучена эффективность оригинального
триметазидина в остром периоде ИМ и спустя 612 мес после
ИМ. Данные различных методов исследований, в том числе
Вы бы рекомендовали принимать
Предуктал MR?
В наибольшем по продол
жительности исследовании
(48 мес), проведенном в специа
лизированной клинике сердеч
ной недостаточности (г. Генуя,
Италия) P. Di Napoli и соавт.
(2007), применение оригиналь
ного триметазидина в качестве
дополнительной терапии в те
чение 4 лет сопровождалось до
стоверным снижением уровня
смертности по причине сердеч
ной недостаточности (СН) на
56% и частоты госпитализации
в связи с усугублением СН
на 47% по сравнению с пациен
тами, которые принимали толь
ко стандартную терапию (диуре
тик, ингибитор ангиотензин
превращающего фермента и
βблокатор).
Пациенты с СН на фоне
ИБС относятся к категории тя
желых больных. Как правило,
они перенесли несколько ИМ и
нуждаются в постоянном при
еме некоторых лекарственных
препаратов. На мой взгляд,
эту терапию необходимо
дополнять оригинальным
триметазидином.
www.healthua.com
15