Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST)
advertisement
ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера, Пермь кафедра терапии и семейной медицины ФПК и ППС Место современных форм наркотических анальгетиков в паллиативной медицине д.м.н. доцент Шаврин Андрей Петрович Боль: определение • • • Боль – это «неприятное чувственное и эмоциональное ощущение, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения»* Боль – это субъективное ощущение, которое «возникает» в мозге, а не в месте поражения Роль боли: • Проинформировать организм о том, что возник ожог, растяжение, сдавливание, перелом и т.д. • Запустить рефлекторное отстранение от болевого стимула и предотвратить дальнейшее поражение. * Определение Международной Ассоциации по изучению боли (IASP) • Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека. Если боль продолжается длительное время она приобретает характер самостоятельной болезни (если причина неустранима). Происхождение боли Смешанная боль Ноцицептивная боль (соматогенная) Боль, вызванная повреждением тканей (скелетномышечных, покровных или висцеральных) 2 • • • • Воспалительная боль Боль после перелома кости Боль при остеоартрите / артрит Висцеральная послеоперационная боль Нейропатические и ноцицептивные компоненты • • • • Поясничная радикулопатия Шейная радикулопатия Боль, вызванная неоплазией Синдром запястного канала Часто встречающиеся характеристики боли2 • Режущая • Острая • Пульсация) 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;11-57 Нейропатическая боль Боль, вызванная поражением нервной системы (периферической или центральной) 1 Периферическая • Постгерпетическая невралгия • Невралгия тройничного нерва • Периферическая диабетическая нейропатия • Послеоперационная нейропатия • Посттравматическая нейропатия • Центральная • Боль после инсульта • Часто встречающиеся характеристики боли2 • Жгучая • Зудящая • Повышенная чувствительность к прикосновению или холоду Психогенная боль • Любое заболевание, сопровождающееся болью влияет на эмоции и поведение личности. Боль ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами увеличивают восприятие боли. • Психологичекие факторы, снижающие болевой порог: • - бессоница • • • • • • - страх - тревога -депрессия - социальная зависимость - изоляция -длительное бездействие Боль «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» Международная Ассоциация по Изучению Боли, 1986 3-6 месяцев Острая Хроническая Хроническая боль • Снижает физическую и социальную активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунодефицитов и нарушения деятельности органов и систем. Такую боль называют патологической, поскольку она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для организма в биологическом смысле. Распространенность патологических симптомов в течение финального года жизни у онко-инеонкологических больных практически одинакова • • • • • • • • • Спутанность сознания Бессоница Депрессия Боль Потеря аппетита Одышка Запор Рвота Тревога (у больных и родственников) ПАЦИЕНТЫ НЕОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, НУЖДАЮЩИЕСЯ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ТЕРМИНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИЛИ ОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ хроническая сердечная недостаточность (ИБС, наследственные, воспалительные, метаболические кардиомиопатии, неоперабельные клапанные покрои сердца, ПЛГ) хроническая дыхательная недостаточность (ХОБЛ, интерстициальные болезни легких, ПЛГ) хроническая печеночная недостаточность (цирроз печени) хроническая почечная недостаточность ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ТЯЖЕЛЫЕ НЕОБРАТИМЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОНМК рассеянный склероз боковой амиотрофический склероз болезнь Паркинсона ТЯЖЕЛЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СПИД, туберкулез ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ деменция, старческий маразм НЕОНАТАЛОГИЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХСН В КОНЦЕ ЖИЗНИ Исследование SUPPORT Одышка - 66% Боль - 41% Нарушение сознания - 15% Исследование RSCD (Regional Study of Care of the Dying) Одышка - 50% Боль - 50% Депрессия - 59% Тревога - 45% «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ В 2013 ГОДУ (ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ)» Под редакцией А.Д.КАПРИНА, В.В. СТАРИНСКОГО, Г.В. ПЕТРОВОЙ Москва, 2014. • В 2013г. в России зарегистрировано более 3 больных с ЗНО 098 855. • Ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев из них 27,5% - в запущенных стадиях • Умерло от ЗНО 288 тыс. пациентов с зарегистрированными формами ЗНО и 20 706 не состоявших на учете в онкологических учреждениях Боль в онкологии • 52% пациентов заявили, что их боль мешает выполнять профессиональную работу (1) • 67% пациентов отметили, что их боль вызывает беспокойство (1) • 31% больных отметили, что боль ухудшает ночной сон (2) • 69% пациентов сообщили, что боль затрудняет обычную повседневную активность (1) • 51% больных заявили, что боль мешает им концентрироваться или мыслить (1) • 30% пациентов сообщили, что их боль так сильна, что ограничивает их самообслуживание (1) Практически все онкологические больные испытают боль на каком-либо этапе опухолевого процесса (3) 1. Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20(8):1420-33. 2. Davidson JR, et al. Soc Sci Med. 2002;54:1309-21. 3. Caraceni APR, Portenoy RK. Pain.1999;82:263-74. Частота развития хронического болевого синдрома в зависимости от стадии развития опухоли НАЧАЛЬНАЯ - РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНАЯ - 50 % 75-80 % 90-100 % В нашей стране 433 тыс. онкологических больных нуждаются с обезболивающей терапии 14 ОСНОВНЫЕ РУКОВОДСТВА при терапии раковой боли «О безболивание при раке, второе издание», ВОЗ, Женева, 1996г. Руководство ВОЗ «Обезболивание при раке, второе издание» на русском языке доступно на сайте: www.hospiceday.ru ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ терапии раковой боли • • • • • «через рот», неинвазивная форма ЛС «по часам» «по восходящей» «индивидуально» « с вниманием к деталям» Этот принцип должен лежать в основе терапии боли любой этиологии WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996 ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ Сильные опиоиды морфин,фентанил, бупренорфин, гидроморфон, оксикодон, метадон адьюванты Боль не проходит или нарастает 3 Слабые опиоиды Боль не проходит или нарастает Кодеин, трамадол, петидин адьюванты Неопиоидные анальгетики БОЛЬ адьюванты Боль WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996 2 1 Лестница обезболивания в России Морфин табл. продленного действия Сильные опиоиды ТТС Фентанила Промедол, Морфин(ампулы) ТРАМАДОЛ Трамадол Слабые опиоиды НПВП: лорноксикам, диклофенак, кетопрофен Метамизол (баралгин, ) Метамизол натрия (АНАЛЬГИН), Неопиоидные парацетамол, НПВП анальгетики адьюванты • ПРОСИДОЛ таблетки под язык 20мг • МОРФИН СУЛЬФАТ капс. пролонг. действия 10, 30, 60 мг • ПАЛЕКСИЯ (опиоид+СИОЗН) аналог трамадола • ТАРГИН (оксикодон+налоксон) • БУПРАКСОН (бупренорфин+налоксон) EAPC recommendations 2012 14. Роль парацетамола и НПВП, как адъювантов при терапии опиоидами III ступени 15. Роль адъювантов при терапии нейропатической боли (антидепрессантов и антиконвульсантов) 16. Спинальные пути ведения опиоидных анальгетиков 20 Роль адъювантных препаратов (антидепрессантов и антиконвульсантов) в лечении нейропатической боли • Возникновение раковой боли обусловлено сочетанными ноцицептивными и нейропатическими механизмами. • Адъювантными препаратами, которые наиболее часто используются при нейропатической боли, являются трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, имипрамин, эсциталопрам a также антиэпилептические препараты, такие как габапентин и прегабалин. The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 - 68, February 2012 Что такое депрессия? Депрессия (от лат. deprimo «давить», подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: • снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), • нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.), • двигательной заторможенностью Пациент с соматизированной (маскированной) депрессией депрессивные жалобы (печальное настроение, тоска, чувство вины, сниженная самооценка, пессимистическое видение будущего, отсутствие возможности получать удовольствие) скрыты за соматовегетативными жалобами приливы холода или жара сердцебиение, тахикардия, одышка расстройства стула тошнота, отрыжка, сухость во рту несистемное головокружение озноб, субфебрильная температура хронические боли в разных частях тела: голове, спине, груди, животе или во всем теле Классификация депрессий • По степени выраженности: – Легкая (монофазная, F32 МКБ-10) – Умеренная (рекуррентная, F33 МКБ-10) – Тяжелая (двухфазная, F31 МКБ-10) • По клинической картине: Типичные Атипичные Маскированные (ларвированные) Смешанные Классификация антидепрессантов 2 поколения (Шиньон, 1992 г.) Препараты 1 выбора для терапии депрессий Группа представители Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Флуоксетин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флувоксамин Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) Тианептин Селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) Миансерин Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А) Моклобемид Пирлиндол Естественные метаболиты Адеметионин Препараты двойного действия (СИОЗСН и НССА) Венлафаксин, милнаципран, миртазапин Эсциталопрам – антидепрессант группы СИОЗС • • • • • С И О З С специфический ингибитор обратного захвата серотонина Эсциталопрам: уникальный механизм действия • Высокоселективный ингибитор белка серотонина – Связывание с аллостерическим центром: • Более сильная и более длительная связь • • Более быстрый и более сильный эффект Отсутствие сродства к другим рецепторам Самый селективный серотонинергический антидепрессант, доступный на рынке Лечение тревожно-депрессивного синдрома Антидепрессан ты С преимущественно седативным действием Тримипрамин, амитриптилин, тразодон, миансерин, миртазапин, флувоксамин и др. Сбалансированного действия Мапротилин, пиразидол, кломипрамин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам и др. С преимущественно стимулирующим действием Ингибиторы МАО (ниаламид, моклобемид и др.), ребоксетин, флуоксетин, дезипрамин, имипрамин и др. При тревожных депрессиях следует избегать применения антидепрессантов со стимулирующим компонентом действия, поскольку они могут усиливать тревогу и провоцировать суицидальную активность, и предпочитать препараты с седативными или сбалансированными свойствами В соответствии со схемой П.Кильхольца Эсциталопрам: показания к применению • Депрессивные эпизоды любой степени тяжести • Панические расстройства (в т.ч. с агорафобией) • Социальное тревожное расстройство (социальная фобия) • Обсессивно-компульсивное расстройство • Генерализованное тревожное расстройство Эсциталопрам: схема приема Показание к применению Начальная суточная доза Максимальная суточная доза Депрессия, ГТР, СТР ОКР 10 мг 20 мг Панические расстройства 5 мг 20 мг • принимается независимо от приема пищи, в любой период дня • рекомендации Европейского агентства по ЛС (EMЕA): •Максимальная суточная доза у пожилых не должна превышать 10 мг/сутки • У пациентов с печеночной недостаточностью максимальная доза все еще составляет 10 мг/сутки 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ Парацетамол болеутоляющий эффект противовоспалительный эффект гепатотоксичность максимальная продолжительность курса лечения средний, быстрый (анальгетик для слабой боли) практически отсутствует высокая (в дозе более 4г в сутки может вызвать некроз печени) 10 дней 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ Метамизол болеутоляющий эффект средний, быстрый , эффективен при спастической боли противовоспалительный эффект отсутствует гематотоксичность высокая, особенно для комбинированных средств количество лекарственных форм две стоимость лечения Низкая ??? 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ НПВП – высокая активность/быстрая элиминация МНН Лорноксикам Длительная терапия возможна ГепатоЭлиминация токсичность низкая 70% -ЖКТ 30% почки Кетопрофен возможна высокая 100% - почки менее1% ЖКТ Кеторолак не более 5 дней Низкая 90 % - почки Диклофенак возможна высокая (выводится почками 60% в неизм.виде) 60-80 % - почки Ксефокам - описание Международное непатентованное название – лорноксикам Фармакотерапевтическая группа – нестероидный противовоспалительный препарат Класс – оксикамы Формы выпуска: лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 8 мг №5 таблетки покрытые оболочкой 4 мг № 10 и №30 таблетки покрытые оболочкой 8 мг № 10 и №30 Ксефокам рапид таблетки покрытые оболочкой 8 мг № 12 (быстродействующая форма) Лорноксикам – сбалансированный ингибитор ЦОГ-1/ЦОГ-2 Основной механизм действия: • комплексное подавление продукции провоспалительных простагландинов за счет ингибиции ключевого фермента их синтеза ЦОГ (циклооксигеназы) Дополнительные механизмы действия: • • угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина Ксефокам (лорноксикам): фармакокинетика Всасывание Концентрация (нг/мл) Зависимость концентрации от времени Быстрое эффективное всасывание 1200 1000 800 600 Стандартная таблетка С быстрым высвобождением Внутримышечные инъекции 400 Внутривенные инъекции 200 0 1 2 3 4 5 6 7 Время (ч) 8 Ксефокам (лорноксикам): фармакокинетика Метаболизм: НПВП Метаболизируется в печени (5-гидроксилорноксикам) Цитохром P450 CYP2C9 Более короткий период полувыведения (3-4 ч) по сравнению с другими оксикамами Не накапливается при многократном приеме Период полувыведения (ч) Лорноксикам 3-4 Пироксикам 50 Мелоксикам 20 Благодаря короткому периоду Полувыведения не происходит накопления Ксефокама в плазме Ниже риск развития побочных эффектов Ксефокам (лорноксикам): безопасность Высокий профиль безопасности Ксефокам® - один из НПВП, обладающий наиболее хорошей переносимостью Ксефокам - преимущества • • • • • • Мощный сбалансированный ингибитор ЦОГ-1/ЦОГ-2, принадлежит к оксикамовому классу НПВС Имеет выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие Высокая скорость наступления анальгетического эффекта Ксефокам значительно снижает потребление опиоидов в послеоперационнном периоде и обеспечивает сопоставимый уровень анальгезии Имеет короткий период полувыведения - исключает накопление в плазме, снижая риск дозозависимых побочных реакций Можно применять у лиц пожилого возраста с сохраненной функцией почек и печени 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания достоинства: Слабый агонист опиоидных μ-рецепторов слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения дыхания минимальный наркогенный потенциал не приводит к развитию лекарственной зависимости Анальгетический потенциал 0,2 недостатки: Эффективен только при умеренной боли Максимально разрешенная доза 400 мг/сут. Анальгетический потенциал 0,05-0,1 высокоэффективен в терапии боли слабой и умеренной силы Промедол не должен длительно использоваться при терапии хронической боли из-за нейротоксичности метаболита промедола - нормеперидина, что оговорено в ряде зарубежных руководств, где разрешенная продолжительность терапии этим препаратом не превышает 2-3 дней Промедол не должен применяться при терапии хронической боли ! • недостаточной продолжительность действия (2-4 ч при тяжелом болевом синдроме) • недостаточная анальгетическая эффективность (анальгетический потенциал промедола составляет только 1/3 от потенциала морфина) ПРОСИДОЛ агонист μ-рецепторов достоинства: Таблетки Защечные 20 мг в 1 таб недостатки: Анальгетический эффект равен промедолу (0,5 - 0,3) Высокий наркогенный потенциал Неинвазивная форма Быстрое нарастание толерантности (сокращение длительности обезболивающего эффекта) Быстрое начало действия (5-15 мин) Быстрый подбор дозы Спазмолитический эффект Неактивные метаболиты !!! Отечественный препарат с невысокой стоимостью, Не надо сдавать использованные ампулы Невозможно применять при поражении слизистых полости рта Ортостатическая гипотония МОРФИН достоинства: Сильный анальгетик Аналгезия 8-12 час Нет «потолка» анальгетической дозы Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора анальгетической дозы агонист μ р-ров Морфина сульфат МСТ континус Таблетки ретард 10, 30, 60, 100 мг недостатки: Активные метаболиты !!! Ярко выраженные классические для опиоидов ПЭ (особенно ЖКТ-ассоциированные) Гистаминоподобные реакции (бронхоспазм, крапивница и др.) Роль трансдермальных опиоидов: ТТС фентанила ТТС являются альтернативой оральным опиоидам, но имеют преимущества у больных, которые не могут глотать. ТТС бупренорфина Применяются на 3-й ступени терапии боли. Использование на 2-й ступени широко обсуждается. EAPC recommendations 2012 45 ТТС ФЕНТАНИЛА агонист μ-рецепторов ТТС фентанила 12,5мкг/ч 25 мкг/ч недостатки: достоинства: 50 мкг/ч 75 мкг/ч Длительный подбор дозы, но Наиболее сильный анальгетик (100) 100 мкг/ч Стабильный контроль боли (72 ч.) Нет «потолка» анальгетической дозы Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов Неактивные метаболиты !!! Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) Широкая линейка дозировок он облегчается наличием различных дозировок Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Возможен контактный дерматит Сравнения различных видов трансдермальных систем 1-е поколение – резервуар - высокий риск передозировки фентанила с угнетением дыхательного центра в случае повреждения резервуара • • 2-е поколение – матрикс - ниже риск передозировки, но поскольку вещество просто в растворенном виде, большее количество остается в использованном пластыре З-е поколение - Фендивия - фентанил содержится в виде микрокапель – лучшее поступление в кожу, самое низкое содержание фентанила в препарате и использованном пластыре – минимальный риск передозировки Концентрация препарата Концентрация препарата в плазме при трансдермальном пути введения Максимальные побочные эффекты, наркогенный потенциал в том числе Анальгезия Боль 0 24 час Инвазивные лек. формы. 72 час 48 час ТТС Фентаниловые пластыри впервые стали использоваться в 1990-е гг. для лечения хронической боли. Пластыри используются в различных дозировках представляют собой эффективный, неинвазивный и удобный метод обезболивания на период около 3 суток ТТС Дюрогезик (Янсен-Силаг) в России с 2002 года В июле 2009 года зарегистрирована ТТС Фендивия Фендивия удобство и простота применения • Фендивия может быть использована пожилыми пациентами и ухаживающими лицами не имеющими медицинской подготовки • пластырь следует наносить на плоскую поверхность неповрежденной кожи туловища или верхних отделов рук МНН, формы выпуска,. Фентанил • Международное непатентованное название: • Лекарственная форма: трансдермальная терапевтическая система (ТТС) ФендивияTM 12,5 мкг/час: каждая ТТС содержит 1,38 мг фентанила в пластыре площадью 4,2 см2 и высвобождает фентанил со скоростью 12,5 мкг/час. • • ФендивияTM 25 мкг/час: каждая ТТС содержит 2,75 мг фентанила в пластыре площадью 8,4 см2 и высвобождает фентанил со скоростью 25 мкг/час. • ФендивияTM 50 мкг/час: каждая ТТС содержит 5,50 мг фентанила в пластыре площадью 16,8 см2 и высвобождает фентанил со скоростью 50 мкг/час. • ФендивияTM 75 мкг/час: каждая ТТС содержит 8,25 мг фентанила в пластыре площадью 25,2 см2 и высвобождает фентанил со скоростью 75 мкг/час. • ФендивияTM 100 мкг/час: каждая ТТС содержит 11,0 мг фентанила в пластыре площадью 33,6 см2 и высвобождает фентанил со скоростью 100 мкг/час. Показания к применению • Фармакотерапевтическая группа: анальгезирующее наркотическое средство. • Код АТХ: N02AB03 • • Показания Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками: - боли, вызванные онкологическим заболеванием; - болевой синдром неонкологического генеза, требующий многократного обезболивания наркотическими анальгетиками (например, невропатические боли, артриты и артрозы, фантомные боли после ампутации конечностей и др). Интратекальное введение морфина с помощью программируемой имплантируемой помпы. Помпа, катетер и программатор пациента Общий вид имплантированной помпы СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
