Диссертация Данзанова Т. Ю. - Российский онкологический
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н.БЛОХИНА» На правах рукописи ДАНЗАНОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Профессор, доктор медицинских наук Синюкова Г.Т. г. Москва, 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………… 5 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ………………… 13 1.1.Диагностика гепатоцеллюлярного рака……………………………….. 13 1.2. Диагностика холангиоцеллюлярного рака…………………………..... 22 1.3. Диагностика рака желчного пузыря…………………………………… 30 1.4. Диагностика метастазов в печени……………………………………... 34 1.5. Эластография паренхимы и новообразований печени……………..... 38 1.6. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени…………. 41 1.7. Диагностика послеоперационных осложнений……………………..... 45 1.8. Диагностика послеоперационных рецидивов……………………….... 50 1.9. Заключение…………………………………………………………….... 51 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………….. 53 2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 53 2.1.1. Характеристика больных гепатоцеллюлярным раком……….. 55 2.1.2. Характеристика больных холангиоцеллюлярным раком…….. 59 2.1.3. Характеристика больных раком желчного пузыря…………… 62 2.1.4. Характеристика больных с метастазами в печени……………. 65 2.1.5. Характеристика больных, которым выполнена эластография печени и новообразований печени…………………………………… 70 2.1.6. Характеристика больных, которым проведено интраоперационное ультразвуковое исследование…………………. 71 2.2. Методики ультразвукового исследования печени, желчных протоков и желчного пузыря…………………………………………………………….. 76 2.2.1. Методика проведения ультразвукового исследования печени…................................................................................................... 76 3 2.2.2. Методика эластографии паренхимы и новообразований печени…………………………………………………………………... 77 2.2.3. Методика проведения ультразвукового исследования желчных протоков……………………………………………………………....... 79 2.2.4. Методика проведения ультразвукового исследования желчного пузыря...........………………………………………………………….... 80 2.2.5. Методика проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов………………………………………………….. 81 2.2.6. Методика пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования………………………………………………………….... 82 2.2.7. Методика интраоперационного ультразвукового исследования печени…………………………………………………………………... 82 2.3. Другие методы исследований печени, желчных протоков и желчного пузыря………………………………………………………………………... 83 2.4. Статистическая обработка данных……………………………………. 84 ГЛАВА 3. СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ……………………........................................... 87 3.1. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака…………………….. 87 3.2. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака………………..... 105 3.3. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря………………………… 125 3.4. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастатического поражения печени………... 142 3.5. Эластография в диагностике фиброза и новообразований печени…. 171 3.5.1. Эластография печени в диагностике фиброза………………… 172 3.5.2. Эластография в диагностике новообразований печени………. 179 4 ГЛАВА 4. СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ……………………………………………………………………….. 193 ГЛАВА 5. СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ…………………………………………... 215 5.1. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу гепатоцеллюлярного рака…………………………… 216 5.2. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу холангиоцеллюлярного рака………………………... 225 5.3. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу рака желчного пузыря……………………………...... 232 5.4. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу метастатического поражения печени……….……… 233 5.5. Роль ультразвукового исследования в диагностике рецидивов новообразований печени, желчного протоков и желчного пузыря……… 238 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………... 243 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….. 288 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………. 291 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………... 294 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………… 296 5 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика и лечение новообразований органов гепатобилиарной зоны являются наиболее обсуждаемыми и нерешѐнными проблемами современной онкологии. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [28]. Выявление метастазов печени имеет важное значение, потому что хирургическая резекция улучшает выживаемость пациентов, особенно в случаях рака прямой кишки [248]. Хотя метастатические опухоли являются самыми распространенными злокачественными образованиями печени, заболеваемость первичным раком печени значительно увеличилось за последние 20 лет. Это особенно верно для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), который является пятым самым распространенным видом рака во всем мире и одной из ведущих причин онкологической смертности во всем мире – 600 000 человек в год. Более 700 000 новых случаев диагностируются в мире каждый год [128]. Холангиоцеллюлярный рак составляет 3% от всех желудочно-кишечных опухолей, но быстро возрастает по всему миру [260]. Показатели смертности от первичного рака печени в России выше уровня заболеваемости, что свидетельствует о поздней, а иногда и посмертной диагностике [45]. Рак желчного пузыря и желчных протоков встречается не так часто, но диагностируется на поздних стадиях. Синдром механической желтухи, обусловленный опухолями органов гепатобилиарной зоны, чаще всего не является начальным проявлением болезни, но его появление свидетельствует о запущенности заболевания и исключает вероятность радикальной операции [69]. Эластография - это методика качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга. 6 Компрессионная эластография может способствовать только качественной характеристике распределения упругости в тканях и в настоящее время достаточно широко распространена в клинической практике как качественный метод визуальной оценки объемной патологии органов [24]. Количественная эластография, или эластография сдвиговой волной реализуется с помощью мощного импульса ультразвукового луча. Исследования с помощью ARFI эластографии отмечают закономерность увеличения скорости сдвиговой волны у пациентов с фиброзом и циррозом печени [186; 293]. Данная информация может быть полезной хирургам для оценки рисков развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных с ГЦР, который чаще развивается на фоне цирроза печени. Кроме того, ARFI может стать полезной диагностической методикой и в дифференциальной диагностике очаговой патологии печени [249]. Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) печени имеет большую практическую значимость прежде всего из-за распространѐнности метастатического поражения печени [113]. ИОУЗИ печени все чаще используется в качестве помощи для планирования объѐма операции и предоставляет важную информацию хирургу, которая может повлиять на принятие решения об объѐме операции [219]. Течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени по поводу злокачественных новообразований, зависит от многих факторов, которые в совокупности позволяют определить прогностические критерии осложнений и продолжительность жизни больных. Частота послеоперационных осложнений у больных, прооперированных по поводу новообразований печени, по данным различных авторов может достигать 45% [45; 65]. Успех оперативных вмешательств во многом определяется особенностями послеоперационного ведения больных. Лечение больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями является трудно решаемой проблемой хирургической онкогепатологии. Единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, а также в вопросах профилактики ранних осложнений 7 после операций по поводу новообразований гепатобилиарной зоны, несмотря на совершенствование ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической техники, отсутствует. Диапазон применения УЗИ в диагностике различных заболеваний довольно широк, однако этот метод еще недостаточно часто применяют в послеоперационном периоде и в диагностике послеоперационных осложнений [24]. На сегодняшний день существует множество методов обследования пациентов с новообразованиями гепатобилиарной зоны: ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, позитронно-эмиссионная томография. Несмотря на это, диагностика и лечение злокачественных новообразований органов гепатобилиарной зоны остаѐтся одной из самых сложных задач клинической онкологии, что позволяет считать данную тему не до конца разработанной, а проводимое исследование актуальным и своевременным. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является разработка стратегии применения современных ультразвуковых технологий у больных с новообразованиями гепатобилиарной зоны. Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи: 1. Определить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака. 2. Изучить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака. 3. Установить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря. 4. Изучить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастазов в печени. 8 5. Оценить место эластографии в стадировании фиброза печени у онкологических больных, а также в дифференциальной диагностике новообразований печени. 6. Изучить диагностическую эффективность интраоперационного ультразвукового исследования в онкогепатологии. 7. Определить роль УЗИ в диагностике осложнений и рецидивов после хирургического лечения новообразований печени, желчного пузыря и желчных протоков. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в рамках данного исследования на большом материале разработаны основные принципы и методологические подходы ультразвукового исследования больных с новообразованиями органов гепатобилиарной зоны с использованием стандартного и интраоперационного УЗИ. Впервые разработана и систематизирована ультразвуковая семиотика холангиоцеллюлярного рака и рака желчного пузыря. Разработана семиотика метастатических лимфатических узлов при новообразованиях гепатобилиарной зоны. Проведено сравнение возможностей УЗИ и других методов лучевой диагностики в оценке опухолей гепатобилиарной зоны. Впервые изучены и систематизированы причины трудностей и диагностических ошибок различных методов исследования, возникающих при УЗИ в онкогепатологии и пути их преодоления. Разработаны качественные и количественные критерии эластографии в диагностике фиброза и новообразований печени. Изучены возможности интраоперационного УЗИ в оценке распространѐнности опухолей печени, определена его роль в уточнении показаний к выполнению радикальных хирургических вмешательств. 9 Установлены диагностические критерии послеоперационных осложнений, определена значимость ультразвукового исследования в послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений и рецидивов. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Теоретическая значимость работы заключается в том, что на большом клиническом материале ведущего онкологического учреждения России изучено применение метода ультразвукового исследования на различных этапах обследования, лечения и наблюдения за больными с новообразованиями гепатобилиарной зоны. Разработана методика комплексного ультразвукового исследования пациентов с новообразованиями гепатобилиарной зоны. Внедрение методики в клиническую практику поможет усовершенствовать лечебную тактику у пациентов с потенциально резектабельными новообразованиями. Разработанные подходы позволяют и уточнѐнная определить интраоперационная распространѐнность ультразвуковая опухолевого диагностика процесса, что обеспечивает выбор адекватной тактики хирургического лечения. Методика проведения ИОУЗИ может быть рекомендована для внедрения в работу в связи с возрастающей необходимостью еѐ применения в клиниках, занимающихся онкологической хирургией печени. Изученная ультразвуковая диагностика послеоперационных осложнений повышает возможности их раннего выявления, позволяет избежать ошибок на различных этапах обследования, поможет оценить адекватность проводимых лечебных мероприятий. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование носило ретроспективный и проспективный характер. В него были включены больные с новообразованиями печени, желчного пузыря и желчных протоков, получивших лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» в 10 1998 - 2014 гг. Базу данных для окончательного анализа составили сведения о 865 больных. Для определения возможности метода ультразвукового исследования в диагностике гепатоцеллюлярного рака в анализируемую группу вошли 140 (16,2%) больных. Эффективность УЗИ в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака и рака желчного пузыря изучалась в группах 120 (13,9%) и 34 (3,9%) больных соответственно. Группа, в которой разбирались вопросы диагностики метастазов в печени, состояла из 518 (59,9%) пациентов. Дополнительно были изучены возможности ультразвуковой эластографии в установлении фиброза печени и в диагностике злокачественных новообразований печени. Для этого проанализированы результаты эластографии 100 пациентов. Кроме того, для оценки использования интраоперационного ультразвукового исследования печени (ИОУЗИ) при онкологических заболеваниях обследовались 650 больных. Было проведено сравнение метода ультразвуковой диагностики с другими лучевыми методами, рассмотрены данные, полученные при интраоперационном ультразвуковом исследовании, гистологического которые исследования. прошли Изучены сравнение данные с данными больных с послеоперационными осложнениями и рецидивами, оценивалась возможность ультразвукового исследования в их выявлении. Определены возможности эластографии в определении фиброза и новообразований печени. На основании сведений о больных, полученных из историй болезни и амбулаторных карт, были составлены 6 кодификаторов, состоящих из 208 - 280 пунктов, в которые внесены паспортные данные, данные результатов различных методов диагностики и хирургического лечения основного заболевания, морфологические находки и результаты наблюдения за больными. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета «STATISTICA 8» фирмы StatSoft Inc. Многофакторный анализ ошибок методов диагностики проводился с помощью Байесовской процедуры (по методу Байеса). Для статистического анализа данных 11 эластографии статистическая обработка выполнена с использованием программы MedCalc, GraphPad. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Установлено, что ультразвуковое исследование должно быть начальным методом исследования больных в диагностике новообразований гепатобилиарной зоны. УЗИ является высокоинформативным методом выявления очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке. Значительная диагностическая эффективность пункционной биопсии в морфологической верификации новообразований гепатобилиарной зоны достигается совместной работой хирурга и врача ультразвуковой диагностики. 2. Разработаны ультразвуковые критерии холангиоцеллюлярного рака в зависимости от локализации опухоли. При холангиоцеллюлярном раке метод ультразвуковой диагностики с высокой эффективностью способен обнаруживать внутрипеченочный тип локализации опухоли, расширение желчных протоков и метастатические лимфатические узлы. Установлена ультразвуковая особенность инфильтративного роста холангиокарцином. 3. Показано, что ультразвуковое исследование может успешно применяться для диагностики рака желчного пузыря и его распространения на паренхиму печени и лимфатические узлы. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс рака желчного пузыря в зависимости от типа новообразований в желчном пузыре. 4. Выявлено, что ультразвуковые результаты определения количества и размеров метастазов в печени сохраняют свою достоверность в течение месяца. Проведение химиотерапии ухудшает результаты УЗИ, поэтому для оценки изменений в печени следует использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения. 12 5. Ультразвуковая эластография – эффективный метод определения фиброза печени, который позволяет оценить резервные возможности печени и риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности. Применение эластографии повышает качество ультразвуковой диагностики новообразований печени и еѐ использование целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию больных. 6. Интраоперационное ультразвуковое исследование предоставляет решающую диагностическую информацию хирургу во время операции о наличии непальпируемых образований, их дифференцировке, состоянии сосудов, что может привести к изменению объѐма операции, а значит повлиять на исход заболевания. 7. Ультразвуковое исследование высокоинформативным методом является наиболее диагностики доступным и послеоперационных осложнений в онкогепатологии. Применение УЗИ после гепатобилиарных операций обеспечивает хирургических тщательную осложнений. контролируемость Высокие значения возникших показателей информативности метода УЗИ в выявлении рецидивов новообразований гепатобилиарной зоны позволяют рекомендовать его для послеоперационного наблюдения больных. СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Большое число больных, включенных в исследование, применение современных методов исследования и статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Разработанные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики научно-исследовательского института клинической и экспериментальной радиологии ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина». 13 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Опухоли гепатобилиарной системы являются сложной онкологической проблемой и подразделяются на опухоли печени, желчного пузыря и желчных протоков. Основной задачей онкологии при лечении больных с опухолями гепатобилиарной системы является ранняя диагностика, так как прогноз больных с поздними стадиями крайне неутешительный. Только у 10% больных гепатоцеллюлярный рак обнаруживается на ранних стадиях, когда болезнь потенциально излечима. Лечение пациентов может быть обнадеживающим при возможности проведения хирургической операции, поэтому предоперационная диагностика для планирования объѐма операции, возможной резектабельности чрезвычайно важна. Если же используется химиотерапия, то еѐ эффективность может быть оценена только инструментальными методами. Послеоперационное выявление осложнений, особенно после объѐмных вмешательств, что свойственно хирургической онкогепатологии, также является приоритетом диагностических служб. Дальнейшее динамическое наблюдение, даже при успешном лечении, требует проведения диагностических мероприятий с привлечением различных методов визуализации для раннего выявления рецидивов. Таким образом, роль диагностических служб крайне важна на всех этапах обследования и лечения больных опухолями гепатобилиарной системы. 1.1.Диагностика гепатоцеллюлярного рака Опухоли печени могут быть первичными и метастатическими. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) в структуре всех злокачественных опухолей печени занимает около 90% [6]. Гепатоцеллюлярный рак печени является пятой по частоте из наиболее распространенных опухолей в мире и третьей причиной смерти после рака легкого и желудка [38; 303]. Хотя большинство случаев ГЦР возникает в Азии и Африке, заболеваемость растет также и в развитых странах мира. Так, в США заболеваемость выросла в три раза за последние три 14 десятилетия. Основные факторы риска развития ГЦР: вирусный гепатит В и С, растущая эпидемия ожирения, диабета, безалкогольный стеатогепатит. Однако главным фактором риска в 80-90% случаев ГЦР независимо от этиологии является наличие цирроза печени [112]. В нашей стране в 2012 году раком печени заболело 3519 человек, частота заболеваемости составила 4,39 на 100 тысяч населения, прироста заболевания не отмечено [26]. Цирроз печени - самый значимый предрасполагающий фактор развития ГЦР и в 80% случаев развивается именно в цирротической печени. Ежегодный уровень заболеваемости ГЦР составляет 2,0-6,6% у пациентов с циррозом печени по сравнению с 0,4% у пациентов без цирроза печени [133]. Самой частой причиной развития цирроза являются гепатиты В и С. Кроме того, у 30% пациентов с хроническим гепатитом B рак печени может развиваться без цирроза печени [328]. Развитие ГЦР на фоне гепатитов В и С происходит в 20 раз чаще, чем без вирусной ассоциации вследствие воспалительно-регенераторных процессов. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины, что можно объяснить большей частотой носительства вирусов гепатитов у мужчин [11]. Наблюдение пациентов с высоким риском развития ГЦР позволяет диагностировать опухоль на ранней стадии [30]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме часто является начальным исследованием печени, его использование рекомендовано Британским обществом гастроэнтерологов в инструкции для диагностики ГЦР и холангиоцеллюлярного рака (ХЦР) у взрослых [266]. Ультразвуковое исследование играет главную роль в скрининге ГЦР для раннего выявления опухолевых образований в печени во всем мире из-за его простоты и неинвазивности. При выявлении новообразования под контролем УЗИ возможно провести трансабдоминальную аспирационную тонкоигольную биопсию для верификации диагноза. Цитологическое исследование материала, полученного при биопсии, позволяет дифференцировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки, но сложнее выявляет высокодифференцированные опухоли [273]. 15 В настоящее время B-режим УЗИ рекомендуется в скрининге пациентов с риском развития ГЦР, включая пациентов с гепатитом B и циррозом печени [27; 30]. В опытных руках B-режим УЗИ может обнаружить 80%-100% образований 35 см в диаметре и имеет чувствительность 60%-80% в диагностике образований размером 1 см в диаметре [9; 160]. УЗИ с контрастированием может улучшить диагностику образований даже размерами менее 2 см, имея такую же чувствительность, как спиральная РКТ [185; 239]. В случае повышения АФП без обнаружения образований методом УЗИ рекомендуют провести обследование на предмет возможной инфильтративной формы ГЦР методом РКТ [265; 345]. Использование допплерографических методик, таких как энергетическое и цветовое допплеровское кодирование, позволяет визуализировать кровоток в опухоли, что может облегчить диагностику. Изображение сосудов в опухоли визуализируется у 65-78% больных ГЦР [27; 230]. При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, гистологически измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов [145]. Кроме того, отмечается, что определение степени васкуляризации может служить прогнозом эффективности химиотерапии ГЦР, а именно, при выраженной васкуляризации опухоли эффект от химиотерапии был лучше в сравнении с группой, где степень васкуляризации была ниже [162]. При положительном эффекте от химиотерапии вместе с уменьшением размеров опухоли уменьшается количество внутриопухолевых сосудов. Методом окрашивания сосудов можно оценить кровоток в печени и выявить тромбозы сосудов, в том числе опухолевые. Образования малых размеров, как правило, гиповаскулярны, именно поэтому совершенствование методов диагностики во всем мире направлено на обнаружение и дифференцирование таких образований. Прогресс в технических достижениях производителей ультразвуковой аппаратуры и в открытии эхоконтрастных агентов позволил изменить диагностическую роль УЗИ и обеспечить улучшение контрастности образований печени в режиме реального времени. Эхоконтрастные препараты, используемые в 16 диагностическом УЗИ, характеризуются микропузырьковой структурой, состоят из газовых пузырьков, стабилизированных оболочкой [108]. Наиболее распространенной особенностью ГЦР при использовании УЗИ с контрастированием является наличие раннего, интенсивного и однородного внутриопухолевого усиления эхосигнала. После артериальной гиперваскуляризации узел ГЦР демонстрирует так называемый «провал», что проявляется изоэхогенным или гипоэхогенным изображением в венозной и отсроченной фазе. Степень увеличения последней фазы определяется степенью схожести узла с нормальной паренхимой печени [208]. У регенеративных узелков обычно имеется гипоэхогенное или изоэхогенное проявление в артериальной фазе и изоэхогенное проявление в венозной и последней фазах. Обнаружение гиперваскуляризации отражает преобразование в ГЦР. Такая особенность объясняется тем, что опухолевая ткань получает питание от печеночных артерий, в отличие от паренхимы печени и доброкачественных образований, которые кровоснабжаются системой воротной вены [194]. При сравнении эхоконтрастного исследования с другими методами визуализации одни исследователи говорят о высокой диагностической эффективности метода, который не уступает РКТ и МРТ, другие, сравнивая методы между собой, считают, что метод РКТ, а особенно МРТ, превосходит эхоконтрастное УЗИ [207]. Если сопоставить серошкальное УЗИ в В-режиме с эхоконтрастным УЗИ, то точность диагностики образований повысится с 60% до 86% [206]. Также эхоконтрастирование позволяет улучшить визуализацию образований на фоне жировой инфильтрации печени. Были рассмотрены пациенты, у которых на фоне жировой инфильтрации ультразвуковые данные были неопределенными, то есть имелись сомнения относительно образований в печени. При контрастировании точность, чувствительность и специфичность составила 91%, 91,7% и 90,9% соответственно. Показатели не были зависимы от размеров образований [320]. Прослежена корреляция между степенью васкуляризации высокодифференцированного гепатоцеллюлярного рака при 17 использовании эхоконтрастирования и темпом роста опухоли: гиперсосудистые, изоваскулярные и гиповаскулярные узлы ГЦР двукратно увеличились в объѐме за 79, 98 и 782 дня соответственно [195]. Образования, которые не отражают типичную ультразвуковую картину, характерную для ГЦР, то есть гиперваскуляризацию в артериальную фазу и симптом «провала» в венозную фазу, требуют биопсии для подтверждения диагноза [73]. Контрастные препараты новых поколений позволяют удлинять время исследования. Недавно разработанный Sonazoid (Daiichi Sankyo, Токио, Япония), состоит из микропузырьков (диаметр 2-3 мкм) газа перфлуоробутана, стабилизированного фосфолипидной мембраной, позволяет непрерывно отображать контраст в реальном времени более 10 минут и улучшает воспроизводимость и длительность эхоконтрастного УЗИ [291]. Увеличение длительности постсосудистой последней фазы до 120 минут за счет реперфузии, позволяет использовать его при проведении радиочастотной термоаблации. Повышение контрастирования образования помогает отличить некротическую ткань от опухолевой [118]. При РКТ с контрастированием типичный узел ГЦР показывает схожее с контрастным УЗИ интенсивное неоднородное усиление, проявляющееся в печеночной артериальной фазе и «провал» в венозной фазе [35; 160]. Реже встречаются гиповаскулярные очаги без артериального усиления, проявляясь как гипоинтенсивные образования на фоне паренхимы печени в венозной фазе. Васкуляризация опухоли в определенной мере зависит от степени ее гистологической дифференцировки. Гиперваскуляризация отмечается только при высокой и умеренно-дифференцированной формах, гиповаскуляризация преимущественно при низкодифференцированной форме ГЦР [60]. ГЦР, который развивается не на фоне цирроза, часто выявляется в виде большого образования из-за продолжительного бессимптомного течения и позднего проявления [166]. ГЦР больших размеров имеет много характерных проявлений при РКТ с контрастированием, что обеспечивает несложное дифференцирование опухоли. Мозаичная структура характерна для ГЦР больших 18 размеров с фиброзными перегородками, отделяющими области переменного ослабления, которые представляют собой области кровоизлияния, некроза, жировой дистрофии и фиброза. Могут быть замечены характерные спутниковые узелки опухоли близко к краям большого узла. Четкие, отграниченные края и отчетливая фиброзная капсула также являются особенностями большого узла ГЦР. Надо помнить о быстром распространении рака печени на воротную венозную систему и систему желчных протоков. Воротная вена может быть заполнена опухолевым тромбом, который может быть дифференцирован от мягкого, свежего опухолевого тромба демонстрацией артериального усиления [307]. К недостаткам РКТ можно отнести всего 2 причины – лучевая нагрузка и невозможность исследования перемещения не влияет сканера вес к больному. больного, Зато повязки на и результаты болезненность послеоперационной раны. МРТ часто рассматривается как самая чувствительная и специфическая методика для оценки печени [114]. При использовании контраста, образования в печени диагностируются при МРТ лучше, чем при РКТ, за счет гибкости и диапазона доступных последовательностей импульсов магнитного резонанса. Пациентам с кардиостимуляторами, кохлеарными имплантами и металлическими инородными телами МРТ противопоказано. В частности, контраст Gd-EOB-DTPA (Primovist) намного более надежен в дифференцировании раннего ГЦР от предзлокачественных диспластических узелков, чем какие-либо другие методы, такие как спиральная РКТ и МРТ со SPIO – контрастом. Для раннего ГЦР характерно отсутствие раннего контрастирования в артериальной фазе. Отличительная диагностическая способность Gd-EOBDTPA, как полагают, далеко превышает возможности ранее самого конструктивного метода отображения – РКТ артериопортографии [52; 195; 243]. Магнитно-резонансная томография чувствительна для диагностики образований более 2 см, но малочувствительна для диагностики ГЦР размерами менее 2 см и канцероматоза [191]. Сообщается о чувствительности МРТ с 19 гадолинием в диагностике ГЦР 2 см и меньше – 50%-80%, для ГЦР менее 1 см – 4%-33%, независимо от размеров – 33%-90% [59; 91; 201; 245]. Диффузно-взвешенная МРТ – это техника МРТ, позволяющая отслеживать движение водных протонов на микроскопическом уровне и улучшающая выявление многих печеночных и внепеченочных опухолей [41; 100]. Диффузновзвешенная МРТ может помочь в обнаружении и характеристике новообразований печени. Паренхима печени при диффузно-взвешенной МРТ затемнена, тогда как опухоли печени (и доброкачественные и злокачественные) представлены как образования с высокой интенсивностью сигнала, хотя у злокачественных опухолей печени имеется более низкий измеряемый коэффициент диффузии, чем у доброкачественных кист и гемангиом [1; 79]. При прогрессирующем циррозе печени уменьшается чувствительность МРТ в обнаружении ГЦР, а наличие асцита может привести к существенным артефактам при обследовании [301]. Дополнительные трудности могут возникнуть в дифференциальной диагностике высоко дифференцированного ГЦР от регенеративных и диспластических узелков [40; 164]. Часто у пациентов с циррозом печени имеются транзиторные очаги возрастания МР-сигнала в артериальной фазе, которые не могут визуализироваться ни при какой другой импульсной последовательности [150; 176]. Хотя такие очаги обычно доброкачественны и, вероятно, представляют собой небольшие артериовенозные шунты или диспластические узелки, ГЦР малых размеров может идентично проявиться в 13% случаев [177]. Рентгенологическое исследование сосудов печени - ангиография (АГ) высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени, распространенности процесса внутри и вне печени. Метод позволяет довольно точно предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий при целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено - (мезентерико -) портографии, нижней полой вены при нижней каваграфии - дают незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени, ее воротах. Метод не используется на диагностическом этапе при 20 обследовании больных, но применяется на дооперационном этапе для оценки распространенности опухоли на сосуды, исключения тромбозов, определения особенностей сосудистой анатомии. То есть метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени. Анигиография также применяется при нерезектабельной опухоли печени, внутрисосудистое лечение больного. Успешное развитие методов позволило сократить масштабы диагностических когда планируется транскатетерное неинвазивных применения ангиографии для оценки состояния сосудов [48]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - радионуклидный метод исследования, который даѐт возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм. Появление ПЭТ позволило получить отображение функциональной активности, что может помочь в диагностике заболеваний, особенно в области онкологии, которая составляет 90% всех исследований ПЭТ. Изображения, полученные методом ПЭТ, отличаются более высоким пространственным разрешением и хорошим качеством изображения в сравнении с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с лучшей диагностикой даже небольших очагов [233]. ПЭТ имеет преимущество перед поперечными срезами других методов визуализации, так как обеспечивает изображение всего тела, позволяя диагностировать метастазы. В качестве радиофармпрепарата для ПЭТ наиболее часто используются специально помеченные частицы глюкозы - 18- фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) [99]. Сообщается о низкой чувствительности ПЭТ в обнаружении ГЦР – 50-55%, но увеличение поглощения ФДГ коррелировало с низким дифференцированием, высоким уровнем АФП, большим размером опухоли, частым рецидивированием и низкой выживаемостью [329]. Чувствительность ПЭТ зависит от размеров и дифференцировки опухоли и составляет 27%, 48% и 93% для опухолей 1-2 см, 2-5 см и больше 5 см соответственно [250]. Но ПЭТ с 18-ФДГ имеет неплохие результаты в обнаружении внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярного рака и внутрипеченочного рецидива [213]. 21 Американская и европейская ассоциация по изучению заболеваний печени установили критерии для диагностики ГЦР, при которых биопсия может не проводиться: гиперваскулярные образования более 2 см, определяемые любым методом визуализации; образования 1-2 см, гиперваскулярные при исследовании любыми двумя методами визуализации. Описанным критериям соответствуют около 61% образований размерами 13 см в цирротической печени, в остальных случаях требуется биопсия. Присутствие гиперсосудистых образований менее 1 см, либо гиповаскулярных образований больше 2 см также требует диагностических разъяснений из-за возможной злокачественной природы [84; 265]. При сравнении методов визуализации выяснено, что, несмотря на технические усовершенствования всех методик визуализации, используемых в диагностике ГЦР, трудности остаются в обнаружении и характеристике небольших (≤ 2 см) образований в цирротической печени. Если ГЦР развивается на фоне цирроза печени, то чувствительность РКТ, МРТ, УЗИ (с контрастированием всех методов) в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров (1-2 см), развившейся на фоне цирроза печени, при 100% специфичности, составила 44%, 44% и 26% соответственно [272]. У образований, выявленных методом УЗИ в цирротической печени диаметром ≥ 2 см, есть более чем 95% шанс оказаться ГЦР, особенно при повышении уровня АФП. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует в дальнейшем использовать РКТ или МРТ, чтобы оценить местное и отдаленное распространение, определить стадию болезни и планировать подходящую терапию [182; 239]. Внепеченочная локализация метастазов ГЦР включает брюшину, лимфатические узлы брюшной полости, легкие и кости. Диагноз может устанавливаться без проведения тонкоигольной биопсии, даже при нормальном уровне АФП, если была получена характерная картина ГЦР при РКТ и МРТ (артериальное накопление, отсроченный «провал»). Биопсия должна быть 22 применена для новообразований, чьи проявления сомнительны и отсутствует повышение величины АФП. Нормальный уровень альфа-фетопротеина - ниже 10 нг/мл. Умеренно повышенный уровень АФП (до 500 нг/мл) может отмечаться у пациентов с хроническим гепатитом. Чувствительность АФП в диагностике рака печени составляет 60% и зависит от уровня показателя, составляя 23% при значениях менее 400 нг/мл и 100% при значениях 1000 нг/мл [253]. Альфафетопротеин не является надежным биомаркером для диагностики ГЦР, имея низкую чувствительность, специфичность и прогнозирующую ценность, что подчеркивает важность других методов диагностики [146; 253]. Стадирование ГЦР зависит от нескольких факторов, включая локализацию опухоли, присутствие сателлитных очагов, распространение на желчные протоки и сосудистую инвазию. РКТ и МРТ остаются предпочтительными методами изображения для того, чтобы оценить паренхиму печени и наличие или отсутствие отдаленного распространения, хотя УЗИ с внутривенным контрастированием может быть полезным в оценке сосудистой инвазии [72]. Таким образом, определением оптимального алгоритма обследования занимается большое количество радиологов с очень разноречивыми результатами. По-прежнему остается проблемой обнаружение и дифференциация небольших по размеру образований в печени на фоне цирроза. 1.2. Диагностика холангиоцеллюлярного рака Холангиоцеллюлярный злокачественное рак новообразование диагностировать вследствие недостаточности определенных (ХЦР), или желчных особенностей холангиокарцинома протоков. анатомии, диагностических Его трудно распространения критериев [81; - 126]. и В настоящее время холангиокарцинома классифицирована в следующие типы согласно ее анатомическому местоположению вдоль системы желчных протоков: внутрипеченочная и внепеченочная [111]. Внутрипеченочная холангиокарцинома возникает в пределах паренхимы печени, в то время как внепеченочная вовлекает систему желчных протоков в пределах гепатодуоденальной связки и желчного 23 пузыря. В свою очередь внепеченочная подразделяется на холангиокарциному вокруг ворот печени (perihilar) и дистальную внепеченочную холангиокарциному. Проксимальную внепеченочную холангиокарциному также называют хиларной, гилюсной или опухолью Клатскина [10]. Форма ХЦР вокруг ворот печени проксимально отделена от внутрипеченочной желчными протоками второго порядка и дистально отделена пузырным протоком. Типы холангиокарциномы различаются по своим биологическим свойствам и лечебному ведению. Соответствующее разделение пациентов относительно анатомического местоположения и стадии холангиокарциномы определяет тактику лечения. Частота встречаемости внутрипеченочных опухолей – 5-30%, вокруг ворот печени – 40-70%, периферических – 20-30% [240; 300]. Заболеваемость внутрипеченочной холангиокарциномой увеличилась за прошлые три десятилетия, в то время как уровень воротной и периферической внепеченочной холангиокарциномы остается устойчивым [137]. Уровень заболеваемости внутрипеченочной холангиокарциномой составляет 0,9 - 1,3 и 0,4 - 0,7 случая на 100 тыс. чел. в год среди мужчин и женщин соответственно. На долю внутрипеченочной холангиокарциномы приходится 10–15% случаев первичного рака печени. В зонах высокого риска в странах Европейского союза (например, юг Италии) показатель заболеваемости возрастает до 4,9 - 7,4 и 2,9 4,3 случая на 100 тыс. чел. в год, для мужчин и женщин соответственно, а в Таиланде достигает 96 случаев на 100 тыс. чел. в год [123]. К факторам риска развития ХЦР относят первичный склерозирующий холангит с развитием опухоли у 5-15% больных, а также инфекция печеночной двуусткой (описторхоз), гепатолитиаз, желчные аномалии (кисты холедоха, болезнь Кароли), гепатит С, цирроз печени, токсины (диоксин, поливинилхлорид) [64; 344]. Чтобы усовершенствовать ведение больных ХЦР, усилия сосредоточены в различных областях: доброкачественного ранняя и диагностика, злокачественного точное желчного дифференцирование стеноза, оценка локорегионального распространения опухоли, развитие хирургических методов, 24 желчное стентирование, и химиотерапия для нерезектабельной формы рака желчных протоков. У большинства пациентов манифестация болезни происходит с появлением обтурационной желтухи [37]. В этом случае обследование начинается с ультразвукового исследования брюшной полости для исключения патологии гепатобилиарной системы [102; 288; 325]. В зависимости от клинических ситуаций может диагностироваться холедохолитиаз, стеноз желчных протоков или опухоль. Сонография весьма чувствительна в определении механической желтухи и желчекаменной болезни, но менее чувствительна в выявлении холангиокарцином. Внутрипеченочные опухоли желчных протоков, особенно с экзофитным ростом, выглядят дифференцировать как с гипоэхогенные гепатоцеллюлярным образования, раком и которые трудно метастазами печени. Внепеченочные холангиокарциномы сложно визуализировать методом УЗИ из-за газа в желудке и двенадцатиперстной кишке. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ составляет 85%, 76% и 84% для локализации ХЦР в воротах печени, 59%, 50% и 57% для срединной части холедоха и 33%, 42% и 36% для супрапанкреатической части соответственно. Поэтому расширение желчного протока на ультразвуковых томограммах - важный признак ранней диагностики рака желчных протоков и повод для проведения более масштабного обследования с применением других информативных методов [238]. Ультразвуковой симптомокомплекс у больных с гилюсными холангиокарциномами включает: опухолевое утолщение стенок протоков с наличием узлового образования в проекции проксимальных желчных протоков, чаще повышенной эхогенности, расширение периферических желчных протоков, изменение внутрипеченочной билиарной анатомии. Также имеет значение сужение просвета протоков в области новообразования в воротах печени, фиброзные изменения в области опухолевого роста, в области ворот печени и по ходу внутрипеченочных желчных протоков [3]. Использование УЗИ с допплеровской методикой цветового картирования поможет определить вовлечение печеночной паренхимы и оценить сосудистую 25 инвазию. Чувствительность в обнаружении гилюсных холангиокарцином составляет 57%, специфичность - 94%, но результаты зависят от размеров образования. УЗИ позволяет выявить причастность воротной вены в 93% случаев, а ангиография - в 90%. Чувствительность и специфичность дуплексного УЗИ в обнаружении причастности воротной вены составляет 93% и 99% соответственно [67]. К сожалению, инвазия печеночной артерии и истинное распространение на желчные протоки методом УЗИ могут быть недооценены [260]. При сравнении УЗИ с контрастированием и РКТ с контрастированием в диагностике внутрипеченочных холангиокарцином 70% опухолей на ультразвуковых томограммах были гиперваскулярны, а в отсроченной фазе 96% имели гипоэхогенную структуру [122]. В другом исследовании накопление контраста при УЗИ было схоже с результатами, полученными при проведении контрастной РКТ [97]. УЗИ с контрастированием позволяет дифференцировать внутрипеченочные холангиокарциномы от гепатоцеллюлярного рака благодаря снижению контрастности образования в портальной и отсроченной фазе [332]. Ультразвуковое интервенционных исследование процедур, таких – метод как выбора чрескожная при проведении чреспеченочная холангиография и дренирование перибилиарных абсцессов [132]. Разработка новых методов исследования желчных протоков привела к использованию ультразвукового исследования при проведении эндоскопии - эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) и при проведении холангиопанкреатографии - транспапиллярного внутрипротокового УЗИ. Трехфазная РКТ широко используется для диагностики и стадирования ХЦР, поскольку предоставляет ценную информацию относительно местного распространения, сосудистой инвазии, вовлечения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов [346]. На томограммах внутрипеченочная холангиокарцинома представлена гиподенсными образованиями с неровными контурами в ранней артериальной фазе и постепенным усилением контрастности в венозную фазу [71]. Внепеченочная холангиокарцинома может быть представлена локальным 26 утолщением стенки протока, но во многих случаях визуализация опухоли затруднена из-за малых размеров опухоли. Тем не менее, современная контрастная мультиспиральная РКТ имеет высокую точность диагностики внепеченочного ХЦР в пределах 78-92%, хотя прослеживается тенденция недооценки продольного распространения опухоли [246; 322]. РКТ может быть чрезвычайно полезной в выявлении косвенных признаков внепеченочного типа опухоли, таких как расширение желчного протока и атрофия доли печени. Атрофия одной доли печени может быть связана с обтурацией желчных протоков с распространением на воротную вену, что вызывает компенсационную гипертрофию противоположной диагностическая доли информативность РКТ печени в [81]. оценке Отмечена статуса высокая сосудов и лимфатических узлов у пациентов ХЦР. Точность в определении инвазии воротной вены, печеночной артерии и вовлечения лимфатических узлов составляет 86%, 93% и 84% соответственно [200]. По данным Савельевой Т.В. и др. [53], диагностическая точность МСКТ с многофазным сканированием в выявлении холангиокарцином внепеченочных желчных протоков составила 99%, чувствительность — 100%, специфичность — 99%. При этом сравниваемые бесконтрастная компьютерная томография и ультразвуковой метод не позволяли точно установить характер патологического процесса и степень распространения опухоли. МРТ с параллельной магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) могут обеспечить трехмерную реконструкцию системы желчных протоков при помощи технологии магнитного резонанса. МРХПГ/МРТ позволяет определить локализацию ХЦР, сосудистую инвазию, увеличение лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Многократные исследования продемонстрировали высокую диагностическую точность МРХПГ в оценке холангиокарцином, сопоставимую эндоскопическая с инвазивными ретроградная методами исследования, холангиопанкреатография такими как (ЭРХПГ) или чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография (ЧЧХПГ) [39; 149; 182]. МРХПГ определяет продольное распространение опухоли вдоль протока с 27 точностью 88%, а также степень вовлечения желчных протоков в 96% случаев злокачественной обструкции в воротах печени [231; 318]. Относительно окружающих структур у МРТ имеется 66% точность в обнаружении метастазов в лимфатических узлах, 78% чувствительность и 91% специфичность для оценки портальной инвазии, чувствительность 58 - 73% и 93% специфичность - для артериальной инвазии [202; 231]. В сравнительном исследовании отношения ХЦР к сосудам и окружающим органам были более легко оценены методом РКТ по сравнению с МРТ [346]. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография – метод предпочтения для диагностики внепеченочных ХЦР [36; 231; 288]. Его точность в оценке стадии и резектабельности опухоли составляет 95%, что сопоставимо с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ). Тем не менее, точность МРХПГ в оценке сосудистой причастности и внедрения в паренхиму печени составляет только 67-73% и 75-80%, соответственно [227; 231]. До недавнего времени, когда на ультразвуковом исследовании обнаруживалось расширение желчных протоков, следующим шагом было проведение ЭРХПГ. МРХПГ стала альтернативой ЭРХПГ, поскольку является неинвазивным методом [129; 271]. Если при УЗИ обнаружена внутрипротоковая опухоль, то даже при отсутствии желтухи предпочтительно проведение ЭРХПГ, чтобы взять браш-цитологию. Но в случае, когда при УЗИ определяется только расширение протоков без субстрата опухоли, целесообразнее провести МРХПГ. МРХПГ имеет чувствительность 90% в оценке карциномы внепеченочного желчного протока при отсутствии желтухи [271]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография (ЧЧХПГ) – инвазивные методы диагностики патологии желчных протоков. Оба метода могут диагностировать желчные аномалии, определить локализацию внепеченочной холангиокарциномы в пределах системы желчных протоков. Выбор между ЭРХПГ и ЧЧХПГ диктуют доступность и анатомические особенности опухоли. У пациентов с полной непроходимостью желчных путей метод ЭРХПГ затрудняется 28 оценить проксимальную систему желчных протоков, в то время как ЧЧХПГ не может оценить дистальную часть относительно опухоли [44; 198; 204]. Чувствительность и специфичность холангиографии располагаются между 75-85% и 70-75% соответственно с точностью 95% [149; 308]. Недостаток методов - риск осложнений, таких как панкреатит (4-10%), бактериобилия (30-100%), кровотечение, сепсис, повреждение сосудов [66]. Преимущество методов – возможность проведения биопсии и браш-цитологии во время исследования [22]. Чувствительность биопсии и браш-цитологии в диагностике ХЦР невысокая из-за десмопластической реакции, которая характеризуется присутствием немногочисленных злокачественных холангиоцитов в пределах обширной фиброзной стромы [199]. Чувствительность эндоскопической транспапиллярной щипцовой биопсии составляет 52% и специфичность 100% [119]. Выяснено, что микроскопическая диагностика ХЦР затруднена по нескольким причинам. Вопервых, эндоскопическая браш-цитология не позволяет выполнить забор достаточного количества материала, что может привести к ложноотрицательным результатам. Кроме того, десмопластическая реакция уменьшает численность клеток в полученном цитологического материале, исследования в поэтому случае чувствительность воротных обычного холангиокарциномах составляет приблизительно 20% [155]. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) проводится во время исследования двенадцатиперстной кишки и позволяет провести осмотр желчного пузыря и желчевыводящих протоков до уровня бифуркации, а также сосудов и лимфатических узлов с высокой разрешающей способностью без ослабления эхосигнала и без влияния желудочно-кишечного газа. Показанием к проведению ЭУЗИ может стать диагностический поиск определения природы желчных стриктур у больных без определенного диагноза после неуспешного проведения УЗИ, РКТ, МРТ и ЭРХПГ с биопсией. При обнаружении утолщения стенок желчных протоков, наличия неровных, прерывистых внешних границ желчных протоков, можно заподозрить злокачественную природу стриктуры [304]. 29 Преимущество ЭУЗИ заключается в способности выполнить под контролем УЗИ пункционные биопсии опухоли или увеличенных лимфатических узлов. Но, одной из основных проблем, связанных с пункцией под ультразвуковой навигацией, является высокая опасность имплантационного метастазирования при прохождении иглы через брюшину и сальник. Так при лапаротомии у 83% больных, которым проводилась трансперитонеальная пункция или биопсия, были обнаружены перитонеальные метастазы. По этой причине выполнение биопсии первичной опухоли желчных протоков под контролем ЭУЗИ обычно считается противопоказанием к последующей трансплантации печени из-за повышенного риска рецидивирования [158]. Методом выбора может быть внутрипротоковый забор биопсийного материала. Проведение ЭУЗИ пациентам с подозрением на злокачественные образования протоков изменяет тактику лечения, в том числе и хирургического, в 62-84% случаев [87; 152]. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость и точность достигает ЭУЗИ 86 %, 100%, 100%, 57% и 88 % соответственно [209]. При использовании МРХПГ и ЭУЗИ у пациентов с желтухой и необъясненным расширением общего желчного протока на стандартных ультразвуковых томограммах чувствительность и специфичность МРХПГ в диагностике опухоли составляли 95% и 98% соответственно. Чувствительность и специфичность ЭУЗИ составляли 100% и 100%, соответственно [129]. Внутрипротоковое УЗИ выполняется при помощи высокочастотных ультразвуковых датчиков, помещенных в общий желчный проток. Датчик вводится в эндоскопический канал транспапиллярно, ретроградно при проведении ЭРХПГ [210]. Выяснено, что к признакам злокачественности были отнесены: внутрипротоковый или экзофитный рост опухоли, размеры опухоли более 10 мм, прерывистость стенки желчного протока. Злокачественная стриктура желчных протоков при внутрипротоковом УЗИ выглядит как гипоэхогенная инфильтрация стенки протока с неровными краями [234]. В случаях, когда при имеющейся протоковой стриктуре на РКТ-томограммах опухоль не обнаруживается, 30 внутрипротоковое УЗИ увеличивает диагностическую точность ЭРХПГ с 58% до 90% [295]. Чувствительность ПЭТ/КТ коррелирует со стадией ХЦР и составляет 25% для опухолей T2, 70% для опухолей T3 и 66% для опухолей T4 [211]. Выявление отдаленных метастазов ПЭТ и ПЭТ/КТ при ХЦР находится в диапазоне 70-100%, в то время как обнаружение метастазов в регионарных лимфоузлах составляет только 12% [254]. Iglehart J.K. и др. [167] констатировали, что чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ в диагностике метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов составляет 41% и 80%, и 55% и 87%, соответственно. Считается, что ПЭТ может быть полезной в оценке эффективности лечения и обнаружении рецидивов. Одно из ограничений ПЭТ - ложноположительные результаты у пациентов с первичным склерозирующим холангитом или воспалением желчных протоков, в то время как у пациентов с муцинозным ХЦР могут встречаться ложноотрицательные результаты из-за низкого поглощения ФДГ [86; 254]. Таким образом, количество диагностических методов для определения ХЦР весьма велико, проводится множество исследований, сравнивающих методы между собой по эффективности. Однозначного алгоритма обследования не существует, он зависит от уровня медицинского оснащения и квалификации специалистов. 1.3. Диагностика рака желчного пузыря Рак желчного пузыря (РЖП) - редкое новообразование с агрессивным течением, протекающее без яркой клиники, поэтому диагностируется на поздних стадиях. Для него характерны: местная инвазия, быстрое распространение на лимфатические узлы и появление отдаленных метастазов, высокая частота рецидивирования [69; 94]. Примерно 50% случаев РЖП обнаруживается случайно при холецистэктомии. В свою очередь, только в 1-3% после проведенных холецистэктомий по поводу доброкачественных заболеваний неожиданно диагностировался РЖП [180; 285; 310]. Только 10% пациентов с ранними 31 стадиями заболевания могут быть прооперированы радикально, но даже у пациентов, которым возможна радикальная хирургическая резекция, пятилетняя выживаемость составляет 35%-38%. Пациенты с неоперабельной или метастатической формой имеют плохой прогноз с медианой выживаемости 3-6 месяцев, пятилетней выживаемостью менее 5% [237; 347]. В России в 2012 году раком желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков заболело 3197 человек, соотношение мужчин и женщин - 1:2, частота заболеваемости составила 2,2 на 100000 [18]. Гендерные различия РЖП связаны с географическими вариантами, но в целом, заболевание чаще встречается у женщин. С возрастом риск развития РЖП увеличивается [153]. Факторами риска развития РЖП являются: желчнокаменная болезнь, хронические бактериальные инфекции, первичный склерозирующий холангит полипы желчного пузыря [181; 223; 302]. Обнаружение полиповидных образований в желчном пузыре резко возросло в связи с широким использованием ультразвукового исследования [178]. Их можно обнаруживать у 5% взрослого населения, из них могут озлокачествляться всего 3-8% полипов [274]. Клинические проявления РЖП неспецифичны, к ним относятся: боль в животе, потеря веса, лихорадка и желтуха. Данные симптомы могут наблюдаться при хроническом холецистите, а также при других злокачественных новообразованиях брюшной полости. Симптомы обычно появляются на поздних стадиях, а такая особенность желчного пузыря, как неполное наличие серозной оболочки, только усиливает пессимистичный прогноз. Более 80% злокачественных новообразований желчного пузыря – аденокарциномы, которые могут локализоваться в дне (60%), теле (30%) и шейке (10%) [197; 301]. Различают три типа визуализации РЖП - полиповидный тип, тип с утолщенной стенкой и тип в виде образования, замещающего желчный пузырь. Последний тип диагностируется у 40% - 65% пациентов при первоначальном обнаружении и часто сопровождается распространением на окружающую паренхиму печени [139; 216]. 32 Ультразвуковое исследование является наиболее часто используемым и наиболее ценным диагностическим инструментом для предоперационной оценки патологии желчного пузыря, даже признается золотым стандартом в диагностике камней в желчном пузыре. С его помощью можно выявить образования в желчном пузыре, утолщение стенок, расширение протоков [190]. Полипы желчного пузыря выглядят как образования, выступающие из слизистой оболочки. При УЗИ, как правило, можно визуализировать полипы более 5 мм, но диагностика становится более точной, если размеры превышают более 10 мм. Чувствительность УЗИ в диагностике полипов диаметром более 10 мм - 84,6 % и только 66% при размере полипов менее 10 мм. Риск злокачественности может быть высоким у пациентов старше 50 лет, которые имеют одиночные полипы с диаметром> 10 мм, так как около 50% аденоматозных полипов могут иметь опухолевые клетки [274]. 75,9% хирургов согласились, что 10 мм считается пороговым размером для решения вопроса об операции. Сообщается, что в полипах менее 10 мм, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, частота РЖП составила 7,4% [348]. Другие авторы утверждают, что полипы более 6 мм, которые сопровождаются локальной инвазией и венозным кровотоком при цветовом допплеровском картировании, должны рассматриваться в качестве существенных факторов риска для малигнизации [264]. Существует меньше ясности относительно ведения множественных полипов, обнаруженных УЗИ. При множественных полипах 50,6 % хирургов рекомендует холецистэктомию, когда, по крайней мере, один из полипов достигнет 10 мм, а 34,1% - даже при меньших размерах. Отсутствует четкая позиция по отношению к лечению множественных полипов. Полагается, что наличие большого числа полипов не является надежным признаком в определении вероятности РЖП, так как холестериновые и аденомиоматозные псевдополипы чаще множественные, тогда как аденомы солитарны [281]. 57,9% хирургов предлагают динамическое наблюдение с проведением ультразвукового исследования каждые 6–12 месяцев в течение максимум 5 лет, если не будет 33 никаких особых изменений в полипах. В этих случаях проводится динамическое наблюдение при помощи УЗИ с интервалом 6-12 месяцев в течение 5 лет. По данным литературы, 86% полипов не меняются в размерах и только 6% увеличиваются. Темпы роста более 6 мм в месяц имеют отрицательную прогностическую значимость более 90% [171; 280]. Ультразвуковой диагностики бывает недостаточно для определения природы некоторых изменений в желчном пузыре. Например, застой желчи в виде замазкообразной густой желчи с формированием сладжа может быть схож с полиповидным образованием [330]. Цветовое допплеровское кодирование может помочь в оценке злокачественных образований в случае визуализации линейного сигнала в основании полиповидного образования и диффузного разветвления сосудов в самом образовании, а также отличить РЖП от сладжа [156]. Нормальная толщина стенки желчного пузыря составляет 3 мм. Локальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря характерно для большого количества заболеваний, в том числе острого и хронического холецистита, ксантогранулематозного дифференциальной холецистита диагностике и аденомиоматоза. Помочь в может распространение на окружающую паренхиму печени, вторичное расширение желчных протоков и метастазы в печени и лимфоузлах [310]. Было проведено сравнение методов РКТ и УЗИ в диагностике рака желчного пузыря с внутрипузырным и инфильтративным ростом. Чувствительность в выявлении внутрипузырной формы РЖП с и без желчных камней составила для УЗИ 63% и 91%, для РКТ - 80% и 100% соответственно. Чувствительность для определения инфильтративной формы РЖП с и без жѐлчных камней для УЗИ достигла 12,5% и 25%, для РКТ - 71% и 75% соответственно [205]. В неясных случаях, или если УЗИ выявляет резектабельную опухоль, то РКТ, МРТ с МРХПГ и/или холангиография предоставляют дополнительную информацию. РКТ и МРТ проводится для уточнения стадирования и распространения опухоли с определением отдаленных метастазов и сосудистой 34 инвазии. МРХПГ и холангиография применяются в случае клинической желтухи и расширения желчных протоков для определения природы стриктур. Также для улучшения дифференциальной диагностики следует применять определение онкомаркера СА 19-9, эндоскопическое УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ/КТ [69; 168]. Имеются расхождения мнений различных авторов по поводу показаний к операции при обнаружении солидных образований в желчном пузыре, в том числе и в качестве профилактической холецистэктомии. Ведутся дискуссии о тактике ведения пациентов с образованиями в желчном пузыре малых размеров. С одной стороны, имеется большое количество больных с выявленными при УЗИ полиповидными образованиями в печени (0,3-12%), большинству из которых операция не показана. С другой стороны, имеется информация о весьма агрессивном течении рака желчного пузыря, и есть необходимость в ранней диагностике РЖП. Поскольку РЖП встречается редко и клинически имитирует доброкачественные заболевания желчного пузыря, зачастую развиваясь на фоне желчекаменной болезни и хронического воспаления, его диагностика остается проблематичной во многих ситуациях. 1.4. Диагностика метастазов в печени Печень - наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Метастазы в печени выявляют примерно у трети больных раком [32; 58], причѐм при раке желудка, молочной железы, лѐгких и толстой кишки они наблюдаются у половины больных [49]. Чаще всего в печень метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли молочной железы, преобладают аденокарциномы различных степеней зрелости [17; 31; 33; 50; 54]. Лечение больных с метастатическим поражением печени является трудной задачей. Лидирующим методом лечения метастатического поражения печени остается хирургическое удаление образований. Средняя продолжительность жизни нелеченных больных при наличии вторичных опухолей в печени 35 составляет в среднем один год, пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30%. [48]. Наиболее часто хирургической резекции печени подвергаются метастазы колоректального рака, которые могут развиваться у 50%-70% пациентов [174; 275]. Колоректальный рак является широко распространенной в мире патологией, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500000. По прогнозам абсолютное число случаев колоректального рака в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах. Колоректальный рак занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований среди мужчин и женщин [47]. Диагностика метастазов в печени основана целиком и полностью на методах визуализации, особенно в случае решения вопроса об оперативном лечении. Таким продемонстрировать образом, необходим метод, точное количество и который размер в состоянии метастазов, местное распространение и объем остающейся печени, что крайне важно для определения резектабельности опухоли [334]. Во многих медицинских учреждениях диагностика метастазов выполняется с помощью УЗИ, мультиспиральной РКТ, МРТ с внеклеточными и печень-специфичными агентами, ПЭТ [20; 105]. Метастатическое поражение печени характеризуется ярко выраженным разнообразием ультразвуковой структуры и эхогенности. Чаще диагностируются однородные гиперэхогенные метастазы с наличием или отсутствием гипоэхогенного ободка по периферии, несколько реже визуализируются однородные гипоэхогенные гиперэхогенные метастазы метастатические характерны для опухоли рака [34]. Однородные сигмовидной кишки, гиперэхогенные в сочетании с гипоэхогенным ободком по периферии – для рака прямой кишки. Гипоэхогенные метастазы могут выявляться при раке молочной железы, опухоли легких, меланоме [43; 311]. Кистозная структура метастазов чаще встречается при слизеобразующих опухолях яичников, толстого отдела 36 кишечника, поджелудочной железы, почек [57]. Кальцинированные метастазы чаще встречаются при опухолях толстой кишки, псевдомуцинозной цистаденокарциноме яичников, аденокарциноме желудка и редко – при аденокарциноме молочных желез или меланоме. Вариабельность ультразвуковой картины метастазов в печени в ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику с другими опухолями печени. Чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования в выявлении и оценке метастатического поражения печени в В-режиме составляют 82,8%; 85,6%; 83,3% соответственно [43]. Дуплексное сканирование c использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования позволяет получить информацию о состоянии ангиоархитектоники опухолей. Большинство авторов отмечают отсутствие специфических допплеровских признаков метастазов печени. Степень кровоснабжения метастазов зависит от их размеров и не зависит от первичной локализации опухоли. По данным Ernst H. и др. [125; 242; 296], кровоток внутри метастазов отсутствует либо имеет обычные спектральные характеристики. Развитие УЗИ с контрастированием резко увеличило потенциал эхографии в оценке образований печени. При сравнении методов УЗИ с контрастированием и спиральной РКТ в обнаружении метастазов печени, эхоконтрастное УЗИ выявило 97% образований, обнаруженных РКТ [56; 93]. В настоящее время мультиспиральная РКТ - основной метод диагностики больных, так как позволяет обследовать печень, а также всю брюшную полость и грудную клетку во время одного исследования. РКТ причисляют к исследованиям с высокой разрешающей способностью, так как у сканера РКТ есть возможность получать срезы толщиной до миллиметра и переформатировать изображения в различные осевые проекции, что улучшает диагностику небольших образований. [51; 259]. Сосудистая реконструкция позволяет визуализировать печеночную артериальную и портальную венозную анатомию, устраняя необходимость в обычной ангиографии в хирургическом планировании резекции опухоли [269]. Объемное измерение размера опухоли и нормальной печени также более точно 37 при РКТ [313; 339]. Метастазы малых размеров часто гиперваскулярны во время артериальной фазы, тогда как очаги больших размеров во время артериальной фазы имеют гиперваскулярный «ободок» и гиповаскулярный центр за счет снижения васкулярности или некроза опухоли, а во время портальной венозной фазы образования обычно гиповаскулярны [236; 334]. Хотя мультиспиральная РКТ метод предпочтения для диагностики метастазов печени рака ободочной и прямой кишки, в 25% случаев метастазы могут быть пропущены [289]. К тому же часть пациентов может иметь аллергию на контрастные препараты или нарушение функции почек. Предложения об исследовании печени методом РКТ повышают чувствительность в выявлении образований и дают возможность оценить внепеченочное распространение опухоли, но при прямом сравнении метод уступает МРТ [135]. Blyth S. и др. [83] предлагают считать МРТ "золотым стандартом" дооперационной диагностики колоректальных метастазов печени. Развитие печень-специфичных контрастных препаратов для МРТ улучшит диагностику образований в печени. На МРТ метастазы печени выглядят гипоинтенсивными на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивными на T2- взвешенных изображениях [74]. Чувствительность МРТ без контрастирования в диагностике метастазов составляет 70%, после контрастирования чувствительность повышается до 90%, что сопоставимо и даже превышает метод РКТ [321], но продолжаются дискуссии, какие контрастные агенты для МРТ лучше использовать [144]. Введение гибридных сканеров ПЭТ/КТ позволяет сразу и точно определять анатомическую локализацию с помощью компьютерной томографии и функциональную активность с помощью 18-ФДГ. Сообщается, что ФДГ-ПЭТ/КТ является наиболее чувствительным методом для выявления дополнительных внутрипеченочных и внепеченочных метастазов с чувствительностью 90% -94,6% [93; 277]. Большинство исследователей признают ценность ПЭТ в диагностике колоректальных метастазов печени, утверждая, что ПЭТ/КТ - самый 38 чувствительный диагностический метод для обнаружения печеночных метастазов рака ободочной и прямой кишки [80; 225]. Чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ в выявлении метастазов колоректального рака составляет 88-96% и 7596% соответственно [101; 326]. ПЭТ/КТ имеет преимущество перед РКТ в оценке внутрипеченочного рецидивирования после резекции и после процедур абляции. Но после неоадъювантной химиотерапии чувствительность ПЭТ/КТ в обнаружении метастазов уменьшается до 49%, а чувствительность РКТ составляет 65% [222]. Тем не менее, 18-24% образований размерами 1 см и меньше не обнаруживаются никаким методом визуализации [321]. Нет согласованности по определению самого чувствительного метода для обнаружения метастазов печени. Так, измерения раково-эмбрионального антигена (РЭА) низко чувствительны - 56–59%, а чувствительность диапазона методов визуализации составляет 57–100% для УЗИ, 36–94% для РКТ, 69–96% для МРТ, 86–99% для ПЭТ [54; 225; 298]. Проблема когда и какой метод отображения использовать все еще не решена. Ответ, вероятно, зависит от местного оборудования, его доступности и опыта врача. Продолжающееся улучшение визуализации позволяет идентифицировать метастазы на более ранней стадии, но необходим другой подход, чтобы улучшить обнаружение метастазов малых размеров. Рекомендуется стратегия использования нескольких методов, так как никакой единственный метод не может точно выявить все метастазы печени. 1.5. Эластография паренхимы и новообразований печени В последнее десятилетие отмечается возрастающий интерес к оценке эластических свойств тканей с помощью ультразвука. Анализ деформации тканей при компрессии может быть выполнен во время ультразвукового исследования, данная методика получила название компрессионная, или качественная эластография [142]. Это технология улучшенной визуализации неоднородностей мягких тканей при помощи ультразвуковой волны и небольшой механической 39 компрессии. Механизм заключается в измерении и изображении смещения звуковой частоты при локальном движении частиц ткани, вызванной внешними причинами, то есть измеряется разница частот до деформации и после. Поскольку различные биологические ткани имеют различный коэффициент упругости, то и отраженная звуковая волна будет различной. Области с высокой амплитудой звуковой волны отображаются одним цветом, звуковые волны с более низкой амплитудой - другим. Изменения отображаются на экране ультразвукового сканера в режиме реального времени [141]. Импульсно-волновая эластография или эластография сдвиговой волной новая технология исследования деформации тканей, в которой низкочастотный акустический импульс используется для измерения механических свойств (жесткости) ткани. Технология acoustic radiation force impulse (ARFI) – это эластография фокусированным акустическим импульсом, которая также относится к импульсно-волновой эластографии. Она представлена двумя методами исследования: первый метод визуализации ткани — Virtual Touch Tissue Imaging, второй метод количественного анализа ткани — Virtual Touch Tissue Quantification. В отличие от традиционных ультразвуковых исследований в Bрежиме, в котором визуализация анатомических структур происходит на основе акустического импеданса, технология описывает относительные физические свойства тканей (жесткость/эластичность). В этом смысле технология визуализации Virtual Touch Tissue Imaging напоминает больше пальпацию, чем традиционное ультразвуковое исследование. Кроме того, возможно количественно измерить скорость распространения поперечной волны в зоне интереса, и чем жестче ткань, тем выше скорость [13; 29; 62; 136]. Получение данных с помощью приложения ARFI осуществляется в три основных этапа. На первом этапе выполняется получение ультразвукового изображения в B-режиме. На втором этапе через ткань пропускается короткий (порядка 100 мкс) акустический низкочастотный импульс, который вызывает смещение тканей. По мере прохождения ультразвукового импульса через зону интереса на ткань действует незначительная механическая сила. В зависимости от 40 показателей жесткости ткань смещается на расстояние примерно 1–20 мкм. При этом смещение (патологически прохождения мягких тканей измененная) «толчкового» может ткань быть может значительным, почти ультразвукового не импульса а жесткая смещаться. ткань После начинает возвращаться в исходное положение. На третьем этапе через короткий временной интервал (обычно несколько миллисекунд) через ткань проходят ультразвуковые «отслеживающие» лучи. Эти лучи предоставляют информацию, которая при наложении на референтное изображение позволяет рассчитать смещение ткани [117]. Технологические преимущества импульсно-волновой эластографии обладают несколькими преимуществами по сравнению с другими методами исследований жесткостных характеристик тканей. Ранее существовавшие методы требовали ручной компрессии ткани датчиком, что могло ограничивать глубину и расположение зоны интереса и привести к образованию артефактов. Кроме того, полученные изображения зависели от силы приложенной компрессии. В то же время технология ARFI воздействует только на выбранную зону интереса, поэтому смещения глубоко расположенных тканей оказываются достаточными для проведения диагностической оценки. В целом, по сравнению с рядом других методов, данная технология отличается улучшенными частотно контрастными характеристиками, обеспечивающими превосходное качество изображений и более высокую воспроизводимость результатов, а также меньшую зависимость результатов от особенностей работы разных врачей-диагностов [244]. Сообщается, что имеется высокая корреляция между ARFI эластографией и стадиями фиброза [175]. Точная оценка степени фиброза печени важна для определения тактики лечения и наблюдения, степень фиброза печени также является прогностическим фактором для развития гепатоцеллюлярного рака [263]. Цирроз является завершающим этапом большинства хронических заболеваний печени и почти всегда осложняется портальной гипертензией, которая является наиболее важной причиной заболеваемости и смертности у этих 41 пациентов. В клинической практике для диагностики цирроза используются: физическое обследование, лабораторные показатели, транзиентная эластография, реже РКТ и МРТ. Биопсия печени известна как «золотой стандарт» в диагностике фиброза печени [55]. Тем не менее, биопсия печени также имеет значительные ограничения, связанные с малым количеством образцов для исследования, субъективной патологоанатомической трактовкой и риском развития постбиопсийных кровотечений. Поэтому постоянно оцениваются другие методы, которые в состоянии неинвазивно оценить фиброз печени [176]. К новым методам неинвазивной диагностики относят МРТ эластографию и ультразвуковую импульсно-волновую эластографию [78]. В литературе применением появляются все импульсно-волновой больше публикаций, эластографии для связанных с характеристики новообразований печени, чтобы оценить возможности новой методики. В метаанализе Ying L. и др. [340], основанном на восьми исследованиях 590 очагов печени, чувствительность и специфичность импульсно-волновой эластографии для идентификации злокачественных образований печени достигала 86% и 89% соответственно. Авторами утверждается, что использование данного метода может помочь избежать инвазивных биопсий. Количественная оценка эластичности опухолевой ткани (эластометрия) позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования печени (пороговое значение скорости распространения сдвиговой волны - 1,5 м/с) c точностью — 75%, чувствительностью — 76%, специфичностью — 72% [7]. Тем не менее, в рекомендациях Европейской Федерации обществ по ультразвуку в медицине и биологии импульсно-волновая эластография может использоваться для оценки фиброза печени, но, несмотря на некоторые перспективные результаты, эластография не может быть рекомендована для дифференциальной диагностики злокачественных образований печени [109]. 1.6. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) впервые было применено в 1979 году [224]. Несмотря на потенциальные преимущества метода, 42 его использование развивалось весьма медленно, достигнув широкого применения только через 15-20 лет. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени все чаще используется в качестве помощи для планирования объѐма операции при сегментэктомии, лобэктомии и трансплантации печени. ИОУЗИ предоставляет важную информацию хирургу, которая может повлиять на принятие решения об объѐме операции [12; 19; 192]. Рутинное ИОУЗИ обнаруживает на 25-35% больше образований, чем при дооперационном исследовании, усовершенствованием реконструкции, методик но разница визуализации контрастирования. может и уменьшиться применением Образования, которые с трехмерной дополнительно выявляются при интраоперационном ультразвуковом исследовании, прежде всего, расположены глубоко от поверхности печени и в сегментах, в которых исследование затруднено; либо образования настолько маленькие, что они не были видимы или ощутимы во время операции [63; 92]. В зависимости от характера операции может быть необходимо проведение допплеровского исследования для оценки состояния сосудов и для ультразвукового наведения при удалении тромба и венотомии. При наличии опухолевого тромба опухоль считается нерезектабельной, поэтому биопсия, проведенная с помощью ИОУЗИ, имеет диагностическую цель. Необходимо исключить наличие тромба в критических областях, таких как слияние печеночных вен, правое предсердие, внутри- и внепеченочная части воротной вены [305]. При поддержке ИОУЗИ допустимо выполнить экономные резекции печени пациентам с новообразованиями, которые вовлекают печеночные вены вблизи впадения в нижнюю полую вену, избегая более обширной гепатэктомии или сосудистой реконструкции. Хирургическая тактика определяется результатами ИОУЗИ, а именно – установлением границ между опухолью и печеночными венами, присутствием дополнительных вен и дуплексным портального кровотока после пережатия печеночной вены [121; 305]. измерением 43 Очаги жировой инфильтрации, которые возникают при циррозе печени или у пациентов после химиотерапии, намного лучше визуализируются при ИОУЗИ, чем при чрескожном исследовании. Жировые очаги мягкой консистенции деформируются при нажатии датчиком, структура их гиперэхогенна, сосуды проходят через них, не нарушая свою линейность. Очаги жировой инфильтрации надо дифференцировать с ангиомиолипомами. Их проявление схоже, но последние могут потребовать хирургического удаления. ИОУЗИ может быть выполнено для того, чтобы определить анатомию протоков и найти местонахождение слияния правого и левого долевых протоков у пациентов с резектабельной холангиокарциномой, определить локализацию и характер стриктуры желчного протока. Методом ИОУЗИ трудно дифференцировать хронические воспалительные изменения желчного пузыря и желчных протоков от злокачественного процесса, но метод может помочь в разметке резекции и для того, чтобы исключить метастазы у пациентов, которые подвергаются резекции при лечении холангиокарциномы [214]. ИОУЗИ позволяет дифференцировать солидные и кистозные образования; выявляет гораздо больше образований печени, чем другие методы визуализации, включая абдоминальное УЗИ [16]. Многие авторы провели сравнение ИОУЗИ с дооперационными исследованиями и выяснили, что чувствительность дооперационного УЗИ составила 41-68%, контрастной РКТ - 60-75% и МРТ - 8085%. Таким образом, имеется определенная пропорция пациентов, которые поступают на операционный стол с неточным дооперационным диагнозом, а предоперационное абдоминальное ультразвуковое исследование не может использоваться в качестве единственного, надежного диагностического метода из-за его низкой чувствительности [179; 219; 251; 256]. Чувствительность ИОУЗИ в диагностике гепатоцеллюлярного рака составляет 97% и зависит от размеров образований. Для образований </=2 см в диаметре чувствительность ИОУЗИ – 92%, а дооперационного УЗИ – 54%. Так же отмечаются более высокие показатели диагностической информативности в определении опухолевых тромбозов, рака желчного пузыря, протоковых камней и 44 рака желчных протоков – 94%, 100%, 100% и 83% соответственно, что превышает результаты дооперационного УЗИ на 20-30% [214]. Современные разрешающие возможности трансдюссеров позволяют идентифицировать очаги размерами более 2 мм. Отмечена чувствительность более 90% в диагностике образований в печени с положительными и отрицательными прогнозирующими значениями 90% и 78% соответственно [151; 228]. Результаты многих исследований показали, что использование ИОУЗИ привело к изменению тактики лечения у 18-50% пациентов, которым проводились резекции печени по поводу злокачественных образований [95; 113; 122; 224]. И даже когда ИОУЗИ не изменило объѐм операции, оно привело к коррекции в стадировании болезни и, следовательно, изменению послеоперационного лечения у 11% пациентов [130; 252]. В проспективном исследовании Kruskal J.B. и др. [192; 327], методом ИОУЗИ выявлено на 25% - 35% больше очагов в сравнении с дооперационным обследованием методами УЗИ, РКТ, ангиографии или ПЭТ. Предварительные результаты свидетельствуют о совершенствовании ИОУЗИ благодаря проведению контрастирования во время операции, что, вопервых, помогает обнаружить большее количество очагов в печени, а во-вторых, проводит отбор образований, которые следует удалить. При проведении контрастирования обнаруживали на 6% образований больше, чем при ИОУЗИ, тем самым повышая и без того высокую эффективность данной методики [299]. Контрастирование при ИОУЗИ повышает специфичность метода, особенно при дифференциации цирротических узелков от опухолевых, что позволяет избежать ненужных хирургических действий [220; 221; 305]. Интраоперационное эхоконтрастное УЗИ считается «золотым стандартом» с универсальным использованием, и должно стать финальной диагностической процедурой [107; 334; 345]. Несколько исследований показали, что у интраоперационного УЗИ имеется более высокая чувствительность и специфичность, чем у спиральной РКТ и МРТ [122; 334]. Таким образом, ИОУЗИ предоставляет решающую диагностическую информацию хирургу во время операции, что может привести к изменению 45 объѐма операции, а значит повлиять на исход заболевания. Поскольку операции на печени становятся более инновационными, то с повышением частоты хирургического лечения ожидается увеличение необходимости проведения ИОУЗИ, поэтому Американский хирургический колледж рекомендовал использовать в обучении хирургов навыки владения ультразвуковой методикой [306]. 1.7. Диагностика послеоперационных осложнений У больных, перенесших операцию на печени, особенно актуальна проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений [77]. Частота осложнений колеблется от 16,2% до 81% [319; 324]. Этот огромный диапазон проистекает из-за увеличения агрессивности хирургических вмешательств и расширения объѐма операций, разнородности обследуемого ряда, пациентов с циррозом печени и определения послеоперационных осложнений. Так, после операций по поводу воротных холангиокарцином, высокая частота осложнений – 81% обусловлена снижением функционального резерва печени у больных с желтухой [241]. Но отмечается более низкий процент осложнений после операций по поводу колоректальных метастазов с диапазоном 16-31% [189]. Осложнения после операций на печени можно разделить на сосудистые, желчные и остальные осложнения. Сосудистые осложнения чаще всего возникают после трансплантации печени и включают стеноз и тромбоз печеночной артерии, печеночный инфаркт, тромбоз портальной, печеночных и нижней полой вен. Желчные осложнения включают обструкцию желчных протоков, стеноз анастомоза, формирование камней, истечение желчи, билому и воспаление желчных путей. Остальные осложнения включают гематому, абсцесс, плевральный выпот, пневмонию [286]. Чаще всего встречаются: плевральный выпот (30%), печеночный абсцесс (25%), печеночная недостаточность (19%), асцит (10%), гемоперитонеум (10%) и желчный свищ (6%) [77]. Сообщается о взаимосвязи между послеоперационной смертностью и наличием цирроза печени, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и у 46 пациентов с вирусными гепатитами B и С [76; 229]. Хотя за последние 40 лет летальность после резекции печени на фоне цирроза снизилась с 58% до 8% [104]. Временное ухудшение функции печени - самое серьезное осложнение, которое может произойти после резекции печени, особенно в цирротической печени. Послеоперационная печеночная недостаточность, которой предшествуют недостаточная функция остаточной печени и массивное кровотечение во время операции, сопровождаемое массивным переливанием и/или послеоперационными инфекционными осложнениями, является главной причиной смертности [46; 217; 338]. Пересечение паренхимы печени - самая важная стадия резекции печени [226]. Хирургический опыт и ультразвуковая навигация во время операции на печени позволяют достоверно определить проекцию пересечения печени. Ультрасонография во время операции помогает хирургу провести бережную анатомическую резекцию печени [121]. Для диагностики осложнений на третий день после операции необходимо выполнить рентгеновское обследование грудной клетки и в течение первой недели – ультразвуковое исследование и рентгеновскую компьютерную томографию. И хотя в распоряжении врачей имеется множество методов для оптимальной оценки послеоперационного периода, УЗИ с допплерографией является предварительным методом обследования для выявления изменений паренхимы печени, системы желчных протоков и сосудов [165]. При проведении УЗИ в послеоперационном периоде кроме размеров и анатомических особенностей печени проверяется зона резекции. Если в ней определяются изменения, то оцениваются размер, число, местоположение, форма, структура и васкуляризация. В случае неопределенных ультразвуковых заключений или устойчивых подозрений в какой-либо патологии, часто выполняется РКТ. Главные задачи для РКТ - обнаружение утечки желчи, кровотечения и абсцессов, а также оценка сосудов [23; 61]. Частота желчеистечения после резекции печени без желчной реконструкции составляет 4-12% и 21% - с желчной реконструкцией [124; 131; 335]. Следствием 47 желчеистечения могут быть желчный перитонит, ограниченное скопление желчи (билома), наружный и внутренний желчный свищ. Причинами желчеистечения являются: нераспознанные и неклипированные желчные протоки на поверхности среза, поврежденные при диссекции паренхимы крупные протоки в воротах печени, спазм сфинктера Одди с последующим увеличением внутрипротокового давления [65]. Высокий уровень желчеистечения в современных условиях не требует открытых хирургических вмешательств и устраняется посредством интервенционных процедур [261; 335]. Диагностика желчных осложнений основана на следующих послеоперационных результатах: желчеистечение из дренажа или раны брюшной полости; внутрибрюшное скопление желчи, подтвержденное во время повторной операции или чрескожного дренирования; доказанное желчеистечение или стриктура протоков при проведении холангиографии [77]. Среди инструментальных методов диагностики билиарных осложнений наибольшее значение фистулография, имеют ЭРХПГ, методы МРХПГ, визуализации: чрескожная УЗИ, РКТ, МРТ, холангиография, холесцинтиграфия. Данные методы позволяют выявить скопления жидкости в брюшной полости, негерметичность билиарных протоков, установить источник желчеистечения, определить наличие препятствий для оттока желчи. Последние два фактора имеют важнейшее прогностическое значение и определяют тактику лечения. Методом УЗИ легко диагностируется ограниченные биломы, в отличие от свободного желчеистечения, но невозможно дифференцировать желчные затеки от других жидкостных образований, таких как асцит, абсцесс и гематома [24; 286]. В большинстве наблюдений (69-76%) желчеистечения прекращаются самостоятельно [316]. Дополнительные вмешательства необходимы при возникновении тяжелых осложнений или длительном обильном желчеистечении без тенденции к уменьшению объема. При ограниченных скоплениях желчи первоочередной задачей является их чрескожное дренирование под контролем УЗИ, РКТ для предупреждения инфицирования [65]. 48 Гематомы обычно определяются в околопеченочном пространстве и визуализируются как эхогенные образования при УЗИ, гиперинтенсивные - при РКТ и гипоинтенсивные при МРТ [4]. Небольшие гематомы могут разрешиться спонтанно в течение нескольких недель, в случае увеличившихся гематом требуется чрескожное дренирование [286]. Внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы методами УЗИ и РКТ диагностируются в виде образований с неоднородной жидкостной структурой и возможным присутствием уровня между жидкостью и воздухом. Лечение заключается в применение интервенционных методик дренирования [4; 25]. Для выявления плеврального выпота наиболее часто применяется эхография, с помощью которой возможно уточнить локализацию и уровень жидкости, выбрать наилучшую позицию для выполнения плевральной пункции, провести динамическое наблюдение за течением плеврита. Использование ультразвукового метода позволяет уменьшить число проводимых рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку на пациентов. УЗИ оказывается более информативным по сравнению с рентгенологическим методом для диагностики малого выпота и позволяет обнаружить его минимальное количество - от 5 мл. В то же время при рентгенологическом исследовании легких показатель минимального объема жидкости считается достоверным в пределах 200 мл. Ультразвуковое исследование оказалось высокоинформативным при выявлении плеврального выпота в пристеночных отделах грудной клетки, особенно в области синусов, купола диафрагмы, так как именно в этих зонах плевральные выпоты являются трудно доступными для классических рентгенологических методов исследования. Чувствительность и специфичность УЗИ и рентгенологического исследования составляет практически 100% и 90% соответственно [5; 232; 336]. Таким образом, операции по поводу новообразований печени сопровождаются множественными осложнениями. В последние годы все большую популярность в мире приобретает классификация послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo [170]. Она возникла из-за отсутствия консенсуса о 49 том, как трактовать послеоперационные осложнения для того, чтобы оценить хирургические результаты, и основана на типе терапии, необходимой для коррекции осложнений. Считается, что субъективные, неточные или запутанные термины, такие как "легкие и тяжелые" осложнения должны быть удалены из хирургической литературы. Принцип данной классификации заключается в простоте, воспроизводимости, легкости и применении в различных хирургических областях [103]. Степень I включает послеоперационного любые периода без отклонения от необходимости нормального течения медикаментозного или хирургического лечения, эндоскопических и радиологических вмешательств. Разрешено: наркотики как противорвотные средства, жаропонижающие средства, анальгетики, диуретики, растворы электролитов и физиотерапия. Эта шкала также включает раневые инфекции. Степень II включает осложнения, требующие медикаментозного лечения. Степень включает IIIa осложнения, требующие хирургического и хирургического и интервенционного вмешательства без общей анестезии. Степень IIIb включает осложнения, требующие интервенционного вмешательства под общим наркозом. Степень IVa включает опасные для жизни осложнения, связанные с недостаточностью одного органа. Степень IVb включает опасные для жизни осложнения, связанные с полиорганной недостаточностью. Степень V - осложнения, которые привели к смерти [115]. УЗИ – основной метод начального обследования больных в послеоперационном периоде из-за его доступности и высокой чувствительности в обнаружении сосудистых и билиарных осложнений. РКТ дополняет УЗИ и часто используется исследования в качестве второй решающего линии, когда метода, получены зарезервированного неопределенные для или неокончательные результаты сонографии. МРХПГ применяется для оценки расширения желчных протоков и обструкции. Понимание потенциальных 50 осложнений и достоинств и недостатков каждого метода способствует ранней диагностике и своевременной терапии [286]. 1.8. Диагностика послеоперационных рецидивов Несмотря на высокие сроки выживаемости, хирургическая резекция ограничена высокими показателями местного рецидивирования, особенно когда рассматриваются результаты пятилетней выживаемости. Вероятность рецидива в течение первых двух лет после резекционного вмешательства составляет по различным данным 50-75% [88; 183]. В большинстве случаев прогрессирование происходит из-за наличия скрытых микрометастазов в пределах остающейся паренхимы печени, а не вследствие несоответствующей хирургической резекции [303]. К общим факторам риска для всех локализаций по данным многофакторных анализов относятся: размер опухоли, множественные образования (более 3), низкое дифференцирование, сосудистая инвазия, метастазы в лимфоузлах, край резекции с опухолевыми клетками или менее 2 см от опухоли, большая кровопотеря во время операции [15; 215; 218; 300]. Высокие показатели рецидивов после лечения - основной фактор, влияющий на общую выживаемость пациентов. Возврат болезни более часто возникает при применении радиочастотной аблации (РЧА) по сравнению с хирургической резекцией. Это объясняется тем, что достижение безопасности края резекции возможно при удалении сегментов, а при РЧА допускается возможность недостаточного разрушения опухолевой ткани, вследствие чего рецидивы после РЧА наблюдаются в диапазоне 2%-53% [118; 331]. Поскольку имеется высокий риск рецидивирования после хирургического лечения, больные с опухолевыми заболеваниями должны наблюдаться согласно рекомендуемым протоколам. Для гепатоцеллюлярной карциномы такой протокол в настоящее время включает ежемесячное измерение двух маркеров опухоли альфа-фетопротеина и PIVKA-II, ультразвуковое исследование каждые 2 - 3 месяца и РКТ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Этот протокол может казаться 51 слишком интенсивным, но ранее обнаружение рецидива опухоли обеспечивает лучший выбор лечения [42; 75; 187]. После лечения с использованием РЧА рекомендовано использование РКТ с контрастированием каждые 4 месяца [118]. Сообщается о лучших результатах в диагностике рецидивов при использовании УЗИ с контрастированием препаратом Sonazoid. Чувствительность и специфичность УЗИ с контрастированием составила 79% и 96% соответственно в сравнении с динамической РКТ – 83% и 92% соответственно [282]. После резекции печени по поводу метастазов колоректального рака измеряется уровень РЭА и проводится УЗИ брюшной полости спустя один месяц после операции, затем каждые три месяца в течение трех лет. РКТ и/или МРТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза выполняются ежегодно, или всякий раз, когда подозревается рецидив. ПЭТ или ПЭТ/КТ используются в ситуациях с сомнительными результатами обследования и необъяснимым повышением уровня РЭА [96]. Для холангиокарциномы обследование включает маркер CA 19-9 и РКТ брюшной полости каждые 3-6 месяцев. Вероятность рецидива высока при повышении уровня CA 19-9, что необходимо подтверждать РКТ или ПЭТ с 18ФДГ [290]. 1.9. Заключение Таким образом, согласно обзору литературы, новообразования гепатобилиарной зоны являются широко распространенными во всем мире. Отмечается рост заболеваемости, особенно, метастатического поражения печени за счет значительного прироста количества больных колоректальным раком. Также ожидается удвоение показателя заболеваемости ГЦР в мире в течение ближайших 20 лет. Новообразования гепатобилиарной зоны характеризуются быстрым распространением, частым рецидивированием и высокой смертностью. Лечение больных является сложной задачей из-за поздней выявляемости, строгих ограничений для хирургического лечения, слабой эффективности химиотерапии, высокой стоимости лечения. Пересадка печени в нашей стране по поводу 52 злокачественных образований печени проводится не в достаточных объѐмах из-за отсутствия развития службы трансплантологии. В настоящее время имеются резервы для улучшения результатов лечения больных с новообразованиями печени и желчных протоков. Прежде всего, это касается ранней диагностики, определения стадии заболевания, распространенности и резектабельности опухоли, рационального диспансерного наблюдения после лечения. Выбор метода оценки состояния печени у конкретного пациента напрямую зависит от диагностических задач и может определяться технической оснащенностью медицинского учреждения, принятыми стандартами диагностики и лечения соответствующих больных, знанием реальных возможностей методов исследования. Несмотря на совершенствование всех методов диагностики и их комплексное применение, определение реальной распространенности опухолевого процесса у каждого отдельного больного остается далеко не решенной проблемой, требующей переосмысления и новых подходов. Несмотря на значительные успехи, достигнутые благодаря применению ультразвукового исследования в онкологии, процент ошибок в диагностике опухолей гепатобилиарной зоны ещѐ весьма высок, интерпретация результатов исследования сложна, особенно при обширном местном распространении процесса. В литературе широко освещены проблемы диагностики очаговой патологии органов гепатобилиарной зоны, но данные крайне разноречивы, показатели информативности колеблются в больших интервалах. Нет четко разработанных алгоритмов обследования таких больных на разных этапах лечения. Эластография печени – методика, которая развивается сравнительно недавно, связанна с числовым измерением скорости сдвиговой волны. В литературе только начинают появляться новые публикации по применению импульсно-волновой эластографии для характеристики новообразований печени. Правильное использование ультразвуковых технологий должно способствовать оптимальному ведению больных при точной постановке диагноза, что и послужило основой для проведения данной научной работы. 53 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование Критериями отбора больных для включения в исследование являлся клинический диагноз новообразований печени, желчного пузыря и желчных протоков, амбулаторное и/или стационарное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» в 1998 - 2014 гг. Базу данных для окончательного анализа составили сведения о 865 больных. В таблице 1 представлена характеристика больных в зависимости от окончательного диагноза, который был поставлен после проведения комплексного обследования и хирургического лечения. В 2,2% случаев при выписке первоначальный диагноз злокачественные новообразования печени был изменен на доброкачественные. Метастазы в печени наблюдались почти в 2 раза чаще, чем первичный рак печени (гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак). Таблица 1. Распределение больных в зависимости от окончательного диагноза Окончательный диагноз Число больных абс. отн. Гепатоцеллюлярный рак 145 16,8% Холангиоцеллюлярный рак 122 14,1% Рак желчного пузыря 28 3,2% Метастазы в печени Доброкачественные образования печени и желчного пузыря Всего 551 63,7% 19 2,2% 865 100% Для определения возможности метода ультразвукового исследования в диагностике гепатоцеллюлярного рака в анализируемую группу вошли 140 54 (16,2%) больных. Эффективность УЗИ в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака и рака желчного пузыря изучалась в группах 120 (13,9%) и 34 (3,9%) больных соответственно. Группа, в которой разбирались вопросы диагностики метастазов в печени, состояла из 518 (59,9%) пациентов. Кроме того, для оценки использования интраоперационного ультразвукового исследования печени (ИОУЗИ) при онкологических заболеваниях обследовались 650 больных, но данные о них были взяты из вышеперечисленных групп. Дополнительно были изучены возможности ультразвуковой эластографии в установлении фиброза печени и в диагностике злокачественных новообразований печени. Для этого было обследовано 100 пациентов, 47 из которых присутствовали в вышеперечисленных группах, но 53 больных не вошли ни в одну из этих групп. Эти 53 пациента получили хирургическое (20 больных) и лекарственное лечение (33 больных) по поводу: ГЦР (18 больных), ХЦР (1 больной), доброкачественного образования печени (1 больной), метастазов в печени рака различных локализаций (33 больных). Ультразвуковое исследование проводилось также в послеоперационном периоде для выявления осложнений у 466 (53,9%) больных в количестве от одного до 16, общее количество исследований в послеоперационном периоде составило 1214. Рецидивы в печени и лимфоузлах ворот печени после оперативного лечения новообразований печени, желчного пузыря и желчных протоков выявлялись методом ультразвукового исследования у 209 (24,1%) пациентов, которые наблюдались в поликлинике ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Таким образом, послеоперационном всего этапах на дооперационном, ведения больных интраоперационном было проведено и 3038 ультразвуковых исследований. На основании сведений о больных, полученных из историй болезни и амбулаторных карт, были составлены 6 кодификаторов, состоящих из 208 - 280 пунктов, в которые внесены паспортные данные, данные результатов различных методов диагностики и хирургического лечения основного заболевания, морфологические находки и результаты наблюдения за больными. 55 2.1.1. Характеристика больных гепатоцеллюлярным раком В исследовании приняли участие 140 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1998-2013 годы. Возраст больных от 16 до 78 лет, женщин - 42, мужчин – 98. По результатам послеоперационого гистологического исследования диагноз ГЦР подтвержден у 117 (83,6%) больных, также выявлены: первичномножественные злокачественные образования (ПМЗО) – 4 (2,8%), доброкачественные образования – 12 (8,6%), гепатохолангиоцеллюлярный рак (ГХЦР) – 6 (4,3%) и холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – 1 (0,7%). Множественные злокачественные новообразования были представлены сочетанием ГЦР с раком предстательной железы, гортани, молочной железы и почки. В таблице 2 продемонстрирована частота расхождения диагноза при поступлении и окончательного диагноза. Таблица 2. Распределение больных ГЦР в зависимости от диагноза при поступлении и окончательного диагноза (n=140) Диагноз Диагноз при поступлении Окончательный диагноз р абс. отн. абс. отн. 133 95,0% 117 83,6% 0,001 ПМЗО Доброкачественные опухоли ГХЦР 4 2,8% 4 2,8% - 1 0,7% 12 8,6% 0,002 6 4,3% 0,002 ХЦР 2 1,5% 1 0,7% - Всего 140 100% 140 100% - ГЦР - Расхождение диагноза при поступлении и при выписке наблюдалось у 21 (15%) пациентов, в основном из-за увеличения количества доброкачественных заболеваний – при поступлении было одно, при выписке стало 12. Единственное доброкачественное новообразование при поступлении - кавернозная гемангиома, 56 которое при выписке оказалось ГЦР, зато совершенно другие ситуации, которые трактовались при поступлении как ГЦР оказались доброкачественными заболеваниями – всего 12. Диагноз цирроза установлен у 49 (35%) больных, из них при поступлении - только у 30 (21,4%). Ошибки в направительном диагнозе при поступлении произошли за счет больных с доброкачественной патологией и невозможностью дифференцировать гепатоцеллюлярный рак с гепатохолангиоцеллюлярным раком при исследовании. На рисунке 1 показано распределение больных по возрасту в зависимости от нозологии. Рисунок 1. Распределение больных по возрасту в зависимости от нозологии (n=140). К особенностям можно отнести то, что ГЦР наиболее часто встречался в группе 51-60 лет, а для первично-множественных образований был характерен более старший возраст – более 61 года (64,9%). Соотношение мужчин и женщин для ГЦР составило 73,5% и 26,5%, для ПМЗО – 75% и 25%. Вероятность заболевания ГЦР у мужчин в три раза больше, чем у женщин, а в отношении риска заболеть ГЦР и ПМЗО, как для мужчин, так и для женщин одинаков OR=1. OR (odds ratio) – это отношение шанса для первой группы к отношению шанса для второй группы больных. Если OR=1, то риск для первой и второй группы равны; при OR>1, риск первой группы больше риска второй группы; при OR <1, риск для первой группы меньше риска для второй группы. Относительный риск (RR - risk 57 ratio) для мужчин заболеть 75%, для женщин - 25%. Напротив, доброкачественные заболевания чаще встречались у женщин (66,7%). Для установления диагноза были использованы различные методы диагностики, частота которых представлена на рисунке 2. Рисунок 2. Диагностические методы, примененные у больных ГЦР (n=140). Помимо УЗИ (100%) в диагностике ГЦР часто применялись: тонкоигольная аспирационная биопсия (92,1%), РКТ (73,6%) и определение уровня альфафетопротеина (82,8%). Все больные были прооперированы. В дальнейшем, для определения диагностических возможностей, больные были распределены на две группы: первая – с гепатоцеллюлярным раком, куда вошли 117 больных, 4 пациента с первично-множественными злокачественными образованиями и 6 больных с гепатохолангиоцеллюлярным раком, всего 127 пациентов. Вторую группу составили 12 больных с доброкачественными заболеваниями. К доброкачественным заболеваниям отнесли фокальную нодулярную гиперплазию (ФНГ) – 7 случаев, аденому – 2 случая, гемангиому, абсцесс и участок некроза - по одному случаю. Один пациент с первоначальным диагнозом ГЦР оказался болен внутрипеченочной формой ХЦР, поэтому при рассмотрении признаков ГЦР он был исключен из анализа. 58 Распределение больных по объѐму хирургических вмешательств на печени по поводу предполагаемого гепатоцеллюлярного рака представлено в таблице 3. Таблица 3. Распределение больных в зависимости от объѐма хирургического лечения (n=139) Объѐм операций на печени Доброкачественные образования абс. отн. ГЦР абс. отн. ПГГЭ 53 41,7% 3 25,0% ЛГГЭ 24 18,9% 2 16,7% 31 24,4% 7 58,3% 8 6,3% - - 6 4,7% - - 5 3,9% - - 127 100% 12 100% Резекция 1-2 сегментов Резекция 3 и более сегментов РЧА, криоаблация Диагностическая лапаротомия Всего Число нерадикальных операций, таких как РЧА, криоаблация и эксплоративная лапаротомия, достигало 8,6%, зато количество объѐмных операций, связанных с лобэктомией, составляло 60,6%. Удаление правой доли печени – правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) выполнялась в два раза чаще, чем левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ). Операции на печени при ГЦР сопровождались резекцией диафрагмы - в 6 (4,7%), сосудов – в 6 (4,7%) случаях. У 6 больных произведены повторные операции на печени: у 1 – четвертая операция в течении 3 лет, у 2 – третья операция в течении 2 лет и у 3 пациентов – вторая по счету в течении года. Все повторные операции выполнены по поводу развившегося рецидива ГЦР. 9 (7,1%) больным помимо резекций печени удалены или резецированы другие органы: правый надпочечник (5 больных, 4,0%), поджелудочная железа (2 больных, 1,5%), селезенка (1 больной, 0,8%), тонкая кишка (1 больной, 0,8%). При доброкачественных новообразованиях отмечалось преобладание менее объѐмных операций – резекций одного-двух сегментов (7 больных, 58,3%) над 59 лобэктомиями (5 больных, 41,7%). У 4 (33,3%) больных операции сопровождались лимфаденэктомией, и ни в одном случае не проводились совместные операции на других органах. 2.1.2. Характеристика больных холангиоцеллюлярным раком В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования 120 больных холангиоцеллюлярным раком (ХЦР) в возрасте от 19 до 84 лет, лечившихся в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 2005-2013 годы. Среди них 56 мужчин и 64 женщины. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено на рисунке 3. Рисунок 3. Распределение больных ХЦР по полу и возрасту (n=120). Среди больных преобладали лица, относящиеся к возрастной группе старше 61 лет, во всех группах с небольшим перевесом превалировали женщины. Новообразования желчных протоков согласно анатомическому расположению развиваются либо внутрипеченочно, либо внепеченочно. Больные ХЦР были разделены на 3 группы по локализации опухолевого процесса: внутрипеченочная – 47 (39,2%), воротная – 49 (40,8%), дистальная внепеченочная – 24 (20%). Холангиокарциному в воротах печени также часто называют опухолью Клатскина. В таблице 4 представлено распределение по возрасту и полу в зависимости от локализации ХЦР. Возрастной диапазон больных был весьма 60 широк и наиболее высок при дистальном типе ХЦР. Частота внутрипеченочной и воротной холангиокарциномы практически одинакова и вдвое превышала дистальную форму. Таблица 4. Распределение больных ХЦР в зависимости от локализации опухоли (n=120) Характеристики Пол (муж/жен) Локализация ХЦР Внутрипеченочная Воротная Дистальная (n=47) (n=49) (n=24) 15/32 26/23 15/9 19-78 (средний 55) Возраст 29-84 (средний 55) 22-75 (средний 60) Из таблицы 4 следует, что женщины преобладали при внутрипеченочной холангиокарциноме, а мужчины – при дистальной. Расхождение диагноза при поступлении и при выписке наблюдалось у 17 (14,1%) пациентов, у которых при поступлении был предварительно поставлен диагноз: гепатоцеллюлярный рак - 5, рак поджелудочной железы - 5, рак фатерова соска - 3, новообразования других локализаций с метастазами в печень- 4. До поступления больным по поводу механической желтухи были произведены различные лечебно-хирургические процедуры, связанные с декомпрессией билиарной гипертензии, среди них: чрескожная чреспеченочная холангиостомия эндоскопическая (ЧЧХС) – 36, билиарное папиллосфинктеротомия – эндопротезирование 3, холецистостомия – 6, – 1, формирование обходных билиодигестивных анастомозов – 2. Для установления диагноза были использованы различные методы диагностики, частота которых представлены на рисунке 4. 61 Рисунок 4. Диагностические методы, примененные у больных ХЦР (n=120). Помимо УЗИ (100%) в диагностике ХЦР часто применялись: тонкоигольная аспирационная биопсия (89,2%), МРТ (67,5%). У больных проводилось определение уровня сывороточных маркеров, таких как РЭА, АФП и СА 19.9 в 73 (60,8%), 56 (46,7%) и 79 (65,8%) случаях соответственно. То, что для обследования больных использовалось такое большое количество методов, говорит о сложности диагностики ХЦР и отсутствии универсальных методов, которые позволяли бы однозначно установить заболевание. Были прооперированы 90 (75,0%) больных. Выполнены: 61 (50,8%) резекция печени (из них 19 – с резекцией желчных протоков), 16 (13,3%) гастропанкреатодуоденальных резекций, 2 (1,7%) операции по формированию гепатикоэнтероанастомоза, 11 (12,2%) эксплоративных лапаротомий. 30 (25%) больным проведены малоинвазивные рентгенхирургические вмешательства в виде холангиостомий различным доступом или замена существующих стентов в желчных протоках. Оперативное лечение различалось в зависимости от типа ХЦР. При внутрипеченочном типе прооперировано 45 (95,7%) из 47 больных, и чаще выполнялись резекции печени (40 больных, 88,8%). При воротном ХЦР оперативное лечение провели 25 (51,0%) из 49 больных, в основном, резекции печени и внепеченочных желчных протоков (23 больных, 92,0%). При дистальном 62 ХЦР прооперировано 20 (83,3%) из 24 больных, предпочтительный объѐм операции был представлен гастропанкреатодуоденальной резекцией (ГПДР) (16 больных, 80%). Диагностические лапаротомии, которые произошли в 11 из 90 случаях (12,2%), распределились следующим образом: при внутрипеченочной форме ХЦР – 5 (10,6%) из 47, воротной форме – 2 (4,1%) из 49, дистальной – 4 (16,7%) из 24. распространения Отказ от операции опухолевого произошел процесса, чаще из-за недооцененного при дистальном и внутрипеченочном расположении опухоли. 2.1.3. Характеристика больных раком желчного пузыря В исследовании приняли участие 34 больных, получивших лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 2003-2014 годы. В таблице 5 представлено распределение больных по возрасту. Всего мужчин – 12 (35,3%), женщин – 22 (64,7%). Средний возраст – 57 лет (мужчины – 54 лет, женщины – 59 лет). Минимальный возраст составил 35 лет, максимальный - 76 лет; от 31 до 40 лет – один (2,9%), 41-50 – 10 (29,4%), 51-60лет – 9 (26,5%), 61-70 лет – 9 (26,5%), более 70 лет – 5 (14,7%). Манифестация заболеваний желчного пузыря чаще возникает у женщин после 50 лет. Таблица 5. Распределение больных РЖП по возрасту и полу (n=34) Возраст Вся группа Мужчины Женщины абс. отн. абс. отн. абс. отн. До 40 1 2,9% 1 8,3% 0 0 41-50 10 29,4% 5 41,7% 5 22,7% 51-60 9 26,5% 2 16,7% 7 31,8% 61-70 9 26,5% 3 25,0% 6 27,3% Более 71 5 14,7% 1 8,3% 4 18,2% Всего 34 100% 12 100% 22 100% До 50 11 32,4% 6 50%* 5 22,7% Старше 51 23 67,6% 6 50% 17 77,3%* * в возрастной группе до 50 заболеваемость мужчин достоверно выше относительно заболеваемости у женщин (р<0,05). 63 Больным проводилось обследование, в которое входило УЗИ, РКТ, МРТ, ангиография, ИОУЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическое и внутрипротоковое ультразвуковое исследование, определение уровня онкомаркеров, таких как раковый эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин, (АФП), СА 19.9 (рис. 5). Рисунок 5. Диагностические методы, примененные у больных РЖП (n=34). В нашем исследовании УЗИ, РКТ и МРТ выполнялись больным чаще всего – 100%, 70,6%, и 58,8% соответственно. Реже проводилось эндоскопическое и внутрипротоковое УЗИ, выполненные во время эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки, и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – по 5,9%. Рак желчного пузыря был выявлен у 28 больных, из них у 9 больных до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» был удален желчный пузырь. Стадия Т4, когда опухоль прорастает в печень более 2 см или в соседние органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, поджелудочную железу, сальник, внепеченочные желчные протоки), наблюдалась у 26 больных, и лишь у двух имелась стадия Т1-2, когда пациенты поступали на профилактическую резекцию печени после холецистэктомии при случайно обнаруженном РЖП. Расхождение диагноза выявлено у 11 (32,3%) больных, из них у 6 (17,6%) – из-за доброкачественных заболеваний желчного пузыря. У 6 больных обнаружены доброкачественные заболевания желчного пузыря, которые во всех 64 случаях были выявлены во время операции и/или после гистологического исследования. У 5 (14,7%) пациентов первоначальный диагноз рак печени (гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак) изменен на рак желчного пузыря, из них у одного на первично-множественное заболевание – рак желчного пузыря и желчных протоков. Распределение больных в зависимости от вида лечения представлено в таблице 6. Таблица 6. Распределение больных РЖП в зависимости от вида лечения (n=34) Виды лечения Количество абс. отн. 1.Холецистэктомия, из них: 20 58,8% С резекцией печени 17 50,0% С лимфодиссекцией 16 47,1% С резекцией диафрагмы 1 2,9% С правосторонней гемиколонэктомией 2 5,9% С формированием гепатикоэнтероанастомоза 3 8,8% Лапароскопическая ХЭ 2 5,9% 2. Резекция печени после ХЭ, из них: 5 14,7% Резекция печени с ЛДС 4 11,8% Резекция печени с формированием гепатикоэнтеро- и энтероэнтероанастомозов 3.Диагностическая лапаротомия, из них: 1 2,9% 3 8,8% 2 5,9% 4.Диагностическая лапароскопия 1 2,9% 5. Формирование обходных анастомозов 1 2,9% 6.ЧЧХС, из них: 4 11,8% После ХЭ 2 6,3% Всего 34 100% После ХЭ До обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» 15 (44,1%) больным проводилась следующее лечение: холецистэктомия (ХЭ) – 9 больным (26,4%), 65 диагностическая лапаротомия – 3 (8,8%), чрескожная чреспеченочная холангиостомия – 2 (5,9%), химиотерапия – 1 (2,9%). У 9 пациентов, которым до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» была выполнена холецистэктомия, рак желчного пузыря выявлен случайно. При поступлении в 7 случаях у них отмечался продолженный рост остаточной опухоли или рецидив заболевания, а в 2 случаях больные поступили на профилактическую резекцию IV-V сегментов печени. Этим 9 больным в дальнейшем проведена: резекция печени - 5 случаев, диагностическая лапаротомия - 2 случая и ЧЧХС – 2 случая. В ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» больным проводилось хирургическое лечение различного объѐма. Холецистэктомия проводилась большинству больных 20 (58,8%), причем, если операция была не лапароскопическая, а с открытым доступом, то она всегда сопровождалась резекцией печени и почти всегда – лимфодиссекцией. Диагностическая лапаротомия, выполненная 3 больным, произошла вследствие отказа от операции из-за распространенности опухолевого процесса на обе доли печени или на окружающие органы (желудок, поджелудочную железу). Диагностическая лапароскопия в дальнейшем не привела к оперативному лечению из-за диссеминированного опухолевого процесса, сопровождающегося метастатическим поражением легких и лимфоузлов средостения. 2.1.4. Характеристика больных с метастазами в печени В исследование включены 518 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1999-2013 годы. Возраст пациентов от 18 до 78 лет, средний возраст 55 лет, женщин – 265 (51,1%), мужчин – 253 (48,9%). Были проанализированы результаты обследования больных, которым во время поступления, либо по результатам хирургического и гистологического исследования был поставлен диагноз метастазы в печени. Метастазы колоректального рака встречались в 410 (79,1%), нейроэндокринных опухолей – в 34 (6,6%), рака желудка – в 19 (3,7%), сарком – в 66 15 (2,9%), рака почек – в 10 (1,9%), рака других локализаций – в 30 (5,8%) случаях. Нейроэндокринная встречающаяся опухоль (НЭО), нейроэпителиальная или карциноид – это гормонально-активная редко опухоль, продуцирующая серотонин в избыточном количестве. Может образоваться в любых участках организма, где содержатся нейроэндокринные (гормонпродуцирующие) клетки. У наших больных наблюдались метастазы в печень нейроэндокринных опухолей восьми локализаций (n=34), из которых лидировали поджелудочная железа (12 больных, 35,3%), тонкая кишка (9 больных, 26,5%), легкое (4 больных, 11,8%), червеобразный отросток (2 больных, 5,9%) и другие (7 больных, 20,5%). Метастазы саркомы были представлены десятью различными локализациями первичной опухоли (n=15), среди которых преобладали саркомы почки (4 больных, 26,7%), забрюшинного пространства (3 больных, 20%), мягких тканей и костей (3 больных, 20%), а также единичные случаи сарком головного мозга, печени, поджелудочной железы, яичка, тонкой кишки (5 больных, 33,3%). Метастазы рака других локализаций включали в себя 14 локализаций первичного процесса (n=30), из них встречались яичники (6 больных, 20,0%), молочная железа (6 больных, 20,0%), поджелудочная железа (3 больных, 10,0%), надпочечники (3 больных, 10,0%), яичко (3 больных, 10,0%) и другие (9 больных, 30,0%). В таблице 7 представлено распределение больных по возрасту в зависимости от нозологии. Если сравнивать две возрастные группы – до 50 лет и старше 50 лет, то из таблицы 25 видно, что достоверно чаще метастазы в печени выявлялись у молодых больных саркомами и раком других локализациях (60% и 70% соответственно), а в возрастной группе старше 50 лет частота метастатического поражения печени при раке почки находилась на первом месте и составила 90%, при раке желудка – 73,7%, при колоректальном раке – 74,4% и при карциноидах – 64,7%. Средний возраст больных в этих группах одинаков - 55 лет (р=0,001). Мужчины преобладали при раке желудка (3:1), а женщины - при 67 саркоме (3:1) и в группе опухолей других локализаций (2:1), в остальных случаях их соотношение было почти одинаковым. Таблица 7. Распределение больных с метастатическим поражением печени по возрасту в зависимости от нозологии (n=518) Диагноз Кол-во Колоректальный абс. рак (средний отн. возраст – 56 лет) До 50 лет Старше 50 лет Всего 105 305 410 25,6% 74,4% 100% НЭО (средний абс. 12 22 34 возраст – 54 лет) отн. 35,3% 64,7% 100% Рак желудка абс. 5 14 19 отн. 26,3% 73,7% 100% 9 6 15 60,0% 40,0% 100% абс. 1 9 10 отн. 10% 90,0% 100% Рак других локализаций абс. 21 9 30 (средний возраст – 45 лет) отн. 70,0% 30,0% 100% (средний возраст – 55 лет) Саркомы (средний абс. возраст – 46 лет) отн. Рак почки (средний возраст – 55 лет) р 0,0001 0,02 0,01 0,2 0,001 0,001 Расхождение диагноза относительно наличия метастазов в печени при поступлении и при выписке обнаружено у 41 (7,8%) пациентов, в основном из-за того, что в ходе обследования и оперативного лечения первоначально выявленные метастазы оказались неопухолевыми образованиями, либо отсутствовали вовсе вследствие полной регрессии в результате проведенной полихимиотерапии. Количество случаев, когда метастазы печени фигурировали только в диагнозе при поступлении, но не подтверждены гистологически, составило – 38, а случаев, когда при поступлении метастазы на догоспитальном этапе обследования не обнаруживались, но были диагностированы при хирургическом и гистологическом исследовании, всего 3. По результатам гистологического исследования послеоперационного материала, а в случае эксплоративной лапаротомии – хирургического и 68 интраоперационного ультразвукового исследований, диагноз метастазы в печени подтвержден у 477 больных (92,1%). У 41 (7,9%) пациента метастазы не определялись, из них в 26 (5,0%) случаях в печени обнаружены образования неопухолевой этиологии, к ним причислили: участки некроза с фиброзом – 15, гемангиомы – 4, фокальную нодулярную гиперплазию – 2, эхинококк – 2 и цирротический узел, туберкулезные гранулемы, очаговую пролиферацию желчных протоков - по одному случаю. Очаги в печени, которые представляли собой участки некроза и фиброза, у 12 из 15 больных объяснялись лечебным патоморфозом четвертой степени, при которой опухолевые клетки в ранее описываемых метастазах не обнаруживались, то есть произошла полная регрессия метастазов. Всего оказалось 15 больных, у которых был достигнута полная регрессия метастазов, из них у трех пациентов образования в печени не выявлены ни на операции, ни при гистологическом исследовании резецированной части печени, у остальных, как сообщалось выше, обнаруживались фиброзно-некротические участки. Размеры участков некроза и фиброза составили от 0,2 до 3,0 см, гемангиом - от 0,5 до 5,0 см, эхинококка – от 0,7 до 2,0 см, очаговой пролиферации желчных протоков – 0,4 см, все остальные образования – по 2,0 см. Для установления диагноза были использованы различные методы диагностики, частота которых представлена на рисунке 6. Рисунок 6. Диагностические метастазами в печени (n=518). методы, примененные у больных с 69 Помимо УЗИ и ИОУЗИ (100%) в диагностике метастазов часто применялись тонкоигольная аспирационная биопсия (83,8%) и РКТ (82,6%). Все больные были прооперированы. Распределение больных по объѐму хирургических вмешательств на печени представлено в таблице 8. Таблица 8. Распределение больных с метастазами в печени в зависимости от объѐма хирургических вмешательств (n=518) Объѐм операций абс. отн. ПГГЭ 177 34,2% ЛГГЭ 85 16,4% Резекция 1-2 сегментов 80 15,4% Резекция 3 и более сегментов 43 8,3% Резекция печени в сочетании с операциями на других органах 86 16,6% РЧА, криоаблация 7 1,4% Операции на других органах 23 4,4% Диагностическая лапаротомия 17 3,3% Всего 518 100% Как представлено в таблице 8, операции на печени выполнены 478 (92,3%) больным. 48 (9,3%) пациентам произведены повторные резекции печени. Резекции печени также сочетались с операциями на других органах в 86 (16,6%) случаях, среди которых чаще всего проводились операции на кишечнике 42 (8,1%), поджелудочной железе 7 (1,4%), желудке 6 (1,2%), почке 5 (1,0%) и других органах 25 (4,8%) пациентам. То есть в половине случаев комбинированные операции были применены из-за колоректального рака, метастазы которого в нашем исследовании преобладали – 79,1%. Эксплоративная лапаротомия и лечебная аблация явились отказом от запланированной операции из-за распространения процесса на обе доли печени или из-за сосудистой инвазии у 24 (4,7%) больных. 70 2.1.5. Характеристика больных, которым выполнена эластография паренхимы печени и новообразований печени В основу работы положен анализ данных ультразвукового исследования печени 100 больных за период с 2012 по 2013г.г. в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина». Возраст больных колебался от 19 до 77 лет, средний возраст составил 54 года; женщин было 45, мужчин – 55. Окончательный диагноз злокачественных новообразований установлен у 96, доброкачественных – у 4 пациентов. Цирроз установлен 18 больным, в 10 случаях диагноз был подтвержден гистологически с определением стадии F4 по шкале Metavir, в остальных случаях диагноз основывался на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых методов исследования. Фиброз печени определялся при гистологическом исследовании резецированного материала у 32 пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу: гепатоцеллюлярного рака (25 больных), холангиоцеллюлярного рака (2 больных), метастазов в печени колоректального рака (4 больных), рака яичек (1 больной). Гистологически подтвержденные стадии фиброза по Metavir распределились следующим образом: F0 – фиброза нет (14 случаев), F1 - звездчатое расширение портальных трактов без образования септ (5 случаев), F2 - расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами (2 случая), F3 - многочисленные портоцентральные септы без цирроза (1 случай), F4 – цирроз (10 случаев). Вирусные гепатиты были отмечены у 16 больных, из них гепатит В - у 10, а гепатит С - у 6 больных. Цирроз формировался на фоне гепатита в 11 случаях, гепатит без цирроза встречался у 5 больных. Всем 100 больным проводилась эластометрия сдвиговой волной в паренхиме печени для определения фиброза. Больные, которым проводилось измерение скорости сдвиговой волны в паренхиме печени, распределились следующим образом: гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)– 42, холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – 9, метастазы колоректального рака – 27, метастазы рака других локализаций – 18, доброкачественные образования – 4 случая. 71 18 случаев метастазов рака других локализаций были представлены злокачественными новообразованиями различной первичной локализации: рак шейки матки, яичка, яичников, тела матки, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, слюнной железы, меланомы, альвеолярного отростка нижней челюсти, почки (все по 1-2 случая). Доброкачественные новообразования включали в себя две фокальные нодулярные гиперплазии, одну гепатоцеллюлярную аденому и одну кавернозную гемангиому больших размеров. Верификация диагноза была достигнута гистологическим исследованием материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем, либо при оперативной резекции печени у 91 больных. У остальных 9 больных диагноз при наличии очаговых образований подтверждался РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием. Очаговые образования в печени методом УЗИ определялись у 95 пациентов. После проведения эластометрии сдвиговой волной очагов печени 22 пациента были исключены из исследования по следующим причинам: глубина расположения очагов более 5 см (n=17), неинформативные результаты в виде ХХХ (n=5), поэтому данные, которые были положены в анализ количественной оценки скорости сдвиговой волны в очагах печени, получены у 73 больных. Если у пациента были множественные образования печени, то для изучения было выбрано только одно из них. Компрессионная и ARFI эластография проведена для изучения цветового отображения жесткости в очагах печени у 69 и 81 пациентов соответственно. 2.1.6. Характеристика больных, которым проведено интраоперационное ультразвуковое исследование В исследовании приняли участие 650 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1998-2013 годы. На рисунке 7 продемонстрировано распределение больных по возрасту. 72 Рисунок 7. Распределение больных, которым выполнено ИОУЗИ, по возрасту (n=650). Наиболее часто злокачественные новообразования печени наблюдались у пациентов 51-60 лет - 33,4%, реже – в возрасте до 30 лет (2,6%). По полу больные распределены: мужчины – 331 больных (50,9%), женщины – 319 больных (49,1%). На рисунке 8 продемонстрировано частота расхождения диагноза при поступлении и окончательного диагноза. Доброкачественные заболевания у 13 (2%) больных были обнаружены только после проведения операции по результатам патоморфологического исследования материала. В клинику данные пациенты были госпитализированы с подозрением на злокачественные новообразования печени. Доброкачественными образованиями оказались: 10 случаев, которые первоначально были приняты за первичный рак печени (6 ФНГ, 2 гепатоцеллюлярные аденомы, 1 гемангиома, 1 абсцесс печени), 1 случай первоначального рака желчного пузыря с метастазами в печени (хронический холецистит с перигепатитом), один случай лейомиосаркомы тонкой кишки с двенадцатиперстной кишки с метастазами в печени (лейомиома тонкой кишки и гистиоцитоз печени), один случай рака поджелудочной железы с метастазами в печени (хронический панкреатит с кальцинатом в печени). 73 Рисунок 8. Частота расхождения диагноза при поступлении и окончательного диагноза у больных, которым выполнено ИОУЗИ (n=650). Количество злокачественных новообразований в окончательном диагнозе по сравнению с диагнозом при поступлении уменьшилось на 2,8% (18 больных), а число первично множественных злокачественных образований (ПМЗО) увеличилось на 0,8% (5 больных). В таблице 9 представлено количество больных, у которых произошло уточнение диагноза после операции и гистологического исследования. Таблица 9. Распределение больных, которым выполнено ИОУЗИ, в зависимости от диагноза при поступлении и окончательного диагноза (n=650) Диагноз При поступлении Окончательный абс. отн. абс. отн. ГЦР 105 16,2% 73 11,2% ХЦР 21 3,2% 35 5,4% РЖП Метастазы колоректального рака в печени 4 0,6% 3 0,5% 390 60% 389 59,8% Метастазы рака желудка в печени Метастазы рака поджелудочной железы в печени 18 2,8% 19 2,9% 8 1,2% 4 0,6% ПМЗО 26 4% 31 4,8% Метастазы НЭО Метастазы в печени рака других локализаций 27 4,1% 33 5,1% 51 7,9% 50 7,7% Доброкачественные заболевания - - 13 2,0% 74 Чаще всего расхождения диагноза наблюдались при ГЦР, ХЦР и доброкачественных образованиях, а почти полное совпадение диагнозов было отмечено при метастазах рака желудка и колоректального рака. Больным до операции проводилось обследование, в которое могли входить УЗИ, РКТ, МРТ, ангиография и ПЭТ. Всем пациентам во время операции выполнено ИОУЗИ. Распределение больных в зависимости от метода диагностики показано на рисунке 9. Рисунок 9. Диагностические методы, примененные больным, которым выполнено ИОУЗИ (n=650). УЗИ и ИОУЗИ выполнено всем 650 больным, вторым по частоте применения был метод РКТ - 528 (81,2%). Реже всего проводилось исследование ПЭТ – 22 (3,4%). Из 650 выполненных операций, 605 (93,1%) составили операции на печени, 20 (3,1%) - диагностическая лапаротомия, 25 (3,8%) – операции на других органах. На печени произведено 605 (93,1%) операций. Из них: Только резекция печени – 441 (72,9%) Резекция печени в комбинации с операциями на других органах – 150 (24,8%) РЧА, криоаблация - 14 (2,3%). 75 Резекция печени в комбинации с операциями на других органах производилась почти в каждом четвертом случае (24,8%). Из них чаще всего выполнялись комбинированные операции на кишечнике 43 (28,6%). Распределение больных по объѐму хирургических вмешательств на печени представлено в таблице 10. Таблица 10. Распределение больных, которым выполнено ИОУЗИ, в зависимости от объѐма хирургических вмешательств на печени (n=605) Количество Объѐм операций на печени абс. отн. ПГГЭ 261 43,1% ЛГГЭ 131 21,7% Резекция 1-2 сегментов 143 23,6% Резекция 3 и более сегментов 56 9,3% РЧА, криоаблация 14 2,3% Всего 605 100% Помимо самостоятельного проведения РЧА и криоаблации, некоторые резекции на печени сопровождались также проведением аблационных процедур. Так, при ПГГЭ число таких операций составило 20, что составляет 7,6% всех ПГГЭ. При ЛГГЭ – 5, при резекции 1-2 сегментов -6, при резекции 3-4- сегментов – 7. Всего РЧА и криоаблация сопровождала резекции печени в 38 случаях, что составляет 6,4% от всех резекций печени. Операций на других органах было 25 (3,8%), из них 7 операций на тонком и толстом кишечнике, 5 резекций поджелудочной железы, 4 гастрэктомии, 3 нефрэктомии и 6 операций на других органах. Диагностические лапаротомии выполнены 20 (3,1%) пациентам, и в 19 случаях отказ от операции произошел изза распространенности опухолевого процесса, а у одного больного колоректальным раком вместо метастазов диагностированы гемангиомы после проведения ИОУЗИ и срочной биопсии. 76 2.2. Методики ультразвукового исследования печени, желчных протоков и желчного пузыря Ультразвуковое исследование выполнено всем 865 больным до операции. Поскольку анализ охватывал большой временной промежуток с 1998 по 2014 годы, а одному и тому-же пациенту могло проводиться УЗИ до операции, во время операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах, то оценивались как проспективные, так и ретроспективные ультразвуковые заключения. УЗИ проводилось в отделении ультразвуковой диагностики на аппаратах различных фирм, таких как B&K Medikal (Дания), Siemens (Германия), General Electrik (США), Toshiba (Япония) c использованием мультичастотных конвексных и линейных датчиков. Ультразвуковая эластография выполнялась на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) при помощи конвексного датчика. Для проведения ИОУЗИ печени был использован «Т» образный линейный датчик частотой 5,0-7,5 МГц. Исследования проводились на аппарате ―Leopard 2001‖, ―Panther 2002‖ фирмы «В&К Medikal» (Дания). 2.2.1. Методика проведения ультразвукового исследования печени Обследование печени следует проводить после предварительной подготовки. Рекомендуется исключить из рациона за два дня до исследования молоко, черный хлеб, свежие овощи и фрукты, соки, газированные напитки. Осмотр проводился на максимальном вдохе с задержкой дыхания, в положении лежа на спине конвексным датчиком, который располагали вертикально к поверхности тела и перемещали параллельно реберной дуге в правом подреберье. Оценивались размеры органа, контуры, структура долей, ветви печеночной и воротной вен, внутрипеченочные желчные протоки, ворота печени. Структуру органа изучали в поперечной плоскости от нижних сегментов до поддиафрагмального пространства и в продольной плоскости от медиальных отделов левой доли до латеральных отделов правой доли, наклоняя датчик под 77 разными углами в кранио-каудальном направлении. Поверхностные участки паренхимы и капсулу передней поверхности печени дополнительно обследовали линейным датчиком. При повышенной массе тела и пневматозе кишечника осмотр печени был затруднен. В этих случаях датчик располагали вдоль межреберных промежутков, либо меняли положение тела и укладывали больного на левый бок, при этом осмотр проводился вдоль задней подмышечной линии. При обнаружении очаговых образований печени оценивались следующие параметры: количество, локализация согласно сегментарному расположению, размеры образований, форма и контуры, эхогенность, состояние сосудистой системы печени по отношению к очагам и наличие увеличенных лимфатических узлов ворот печени. Используя цветовое допплеровское картирование, определялось наличие сосудов в объемном образовании, их количество, сосудистый рисунок. 2.2.2. Методика эластографии паренхимы и новообразований печени Ультразвуковая визуализация с усиленным акустическим импульсом (ARFI) - новая технология исследования деформации тканей, в которой низкочастотный акустический импульс используется для измерения механических свойств (жесткости) ткани. Импульсно-волновая и компрессионная эластография выполнялась на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) при помощи конвексного датчика. Технология импульсно-волновой эластографии (ARFI) представлена двумя методами исследования: первый метод визуализации ткани - Virtual Touch Tissue Imaging, второй метод количественного анализа ткани - Virtual Touch Tissue Quantification. Изображения, полученные с помощью приложения Virtual Touch Tissue Imaging, представляют собой качественное серошкальное изображение относительной жесткости ткани в выбранной зоне интереса. На эластограммах светлые области соответствуют более упругой (менее жесткой) ткани, чем темные 78 области (менее эластичные и более жесткие структуры). Однако, в отличие от ручной компрессионной эластографии, технология ARFI не зависит от силы применяемого сдавления и позволяет исследовать только зону интереса. На эластограммах, получаемых при использовании ручной компрессии, также светлые области соответствовали мягким тканям, а темные – жестким, но была возможность изменять черно-белый фон на цветной в различных вариантах. Помимо приложения качественной визуализации Virtual Touch Tissue Imaging, технология ARFI содержит приложение для измерения численного значения скорости распространения поперечной волны в ткани - на этом принципе основана работа приложения количественного анализа жесткостных свойств тканей Virtual Touch Tissue Quantification. С еѐ помощью возможно количественно измерить скорость распространения поперечной волны в зоне интереса, и чем жестче ткань, тем выше скорость. Данной методике дано название эластография сдвиговой волной, также допустимо название «эластометрия», так как проводится измерение численных показателей. Для еѐ выполнения идентифицируется анатомическая зона интереса для измерения путем наложения области интереса на традиционное серошкальное ультразвуковое изображение в виде прямоугольного окна размерами 5 на 10 мм. Таким образом, для исследования паренхимы печени и злокачественных новообразований печени были применены, в общей сложности, три методики эластографии – компрессионная и ARFI эластография, а также ARFI эластометрия сдвиговой волной. Для определения фиброза и цирроза печени проводилось измерение количественных показателей с помощью эластографии сдвиговой волной. При исследовании печени пациент лежал на левом боку с отведенной за голову правой рукой. Селезенку исследовали в положении пациента на правом боку с отведенной левой рукой. Осмотр осуществлялся при положении датчика в межреберных промежутках параллельно проекции ребра и перпендикулярно поверхности кожи, без выраженного давления на ткани, при задержке дыхания. При исследовании паренхимы печени и селезенки выбиралось окно, свободное от сосудов и 79 протоков, проводилось измерение скорости сдвиговой волны (эластометрия) не менее 10 раз, замеры скоростных величин совершались аппаратом автоматически в м/с. При обнаружении очаговых образований печени применялась компрессионная эластография с использованием небольшого давления на мягкие ткани над образованием, при этом на экране значение фактора качества (QF) должно было достигать 60 - это показатель правильности и "чистоты" обратного ультразвукового сигнала. ARFI эластография проводилось без компрессии, задержка дыхания применялась при обеих методиках. Важным моментом являлось обязательное установление интересующего окна не только в самом образовании, но и на границе новообразования и окружающей паренхимы печени, чтобы оценить визуальное различие новообразований жесткости печени с тканей. применением Измерения при эластометрии фокусированного акустического импульса, как и при исследовании паренхимы печени, выполнялись 10 раз. 2.2.3. Методика проведения ультразвукового исследования желчных протоков Исследование проводилось натощак после предварительной подготовки в виде исключения газообразующих продуктов в течение двух дней. Внутрипеченочные желчные протоки осматривали в правом подреберье в продольном, поперечном и косом сканировании. При отсутствии расширения протоков редко визуализировались долевые желчные протоки, диаметр которых не превышал 2 мм, чаще определялся общий печеночный проток в воротах печени, диаметр составлял 2-3 мм. Пузырный и сегментарный протоки, как правило, не визуализировались. Общий желчный проток прослеживался от ворот печени до задней поверхности головки поджелудочной железы, осмотр проводился в положении датчика в эпигастральной области. В норме его диаметр составлял не более 0,6 см. 80 Расширение внутрипеченочных протоков было представлено параллельно идущими линейными структурами, так называемый симптом «двустволки», при котором ветви воротной вены сопровождаются желчными протоками. При расширении желчных протоков определялся диаметр сегментарных, долевых, общего печеночного, пузырного и общего желчного протоков. Также устанавливался уровень обструкции и причина его возникновения. При наличии новообразования желчных протоков оценивались: локализация, внутрипротоковое или околопротоковое расположение, размеры, контуры, структура, эхогенность, распространение на соседние органы и ткани, васкуляризация образований. 2.2.4. Методика проведения ультразвукового исследования желчного пузыря Желчный пузырь осматривается обязательно натощак, после такой же подготовки пациента, как к исследованию печени. Конвексный датчик устанавливался в правом подреберье, из этого доступа лучше рассматривалась шейка желчного пузыря и рядом расположенные протоки. Тело и дно желчного пузыря можно было также визуализировать через межреберные промежутки по правой средней и передней подмышечным линиям. Для ультразвуковой характеристики желчного пузыря имели значения его размеры, форма, толщина стенки, содержимое. В норме форма желчного пузыря овальная, длина 70-80 мм, ширина 30-40 мм, толщина стенок не превышала 3 мм. При наличии конкрементов в желчном пузыре определялось их количество, размеры, расположение. В случае наличия густого содержимого или сгустков желчи в полости, изменяли положение тела для того, чтобы определить смещаемость сгустков. Эта же манипуляция позволяла дифференцировать полипы от конкрементов и сладжей, а также установить подвижность конкрементов при подозрении на их продвижение в пузырный проток. При обнаружении в желчном пузыре образований оценивались: его локализация, размеры, структура, эхогенность, степень прорастания стенки желчного пузыря и распространение на 81 паренхиму печени, желчные протоки. При цветовом допплеровском картировании исследовалось усиление васкуляризации в утолщенной стенке желчного пузыря, сосудистый рисунок в образовании. 2.2.5. Методика проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов При новообразованиях печени в опухолевый процесс часто вовлекаются лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, парапанкреатической области, вдоль сосудов чревного ствола, из них чаще вдоль общей печеночной артерии. Также при метастатическом поражении печени в зависимости от локализации первичной опухоли могут определяться парагастральные, парааортальные, паракавальные, мезентериальные, Ультразвуковое исследование сальниковые лимфатические лимфатических узлов в узлы. области гепатодуоденальной связки проводилось при расположении конвексного датчика в правом подреберье, когда осматривались ворота печени. Парапанкреатические лимфатические узлы определялись под левой долей печени и вокруг поджелудочной железы. Забрюшинные лимфатические узлы осматривались с использованием компрессии, чтобы несколько сдавить петли кишечника. Конвексный датчик располагали в продольном и поперечном положении с дальнейшим перемещением по срединной линии от эпигастральной области до уровня пупка, ориентирами для их расположения служили крупные сосуды, такие как нижняя полая вена, брюшной отдел аорты и отходящий от неѐ чревный ствол. Парагастральные, сальниковые и мезентериальные лимфатические узлы дополнительно осматривались с помощью линейного датчика, так как они локализовались более поверхностно, а для их обнаружения требовалось проводить осмотр эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областей. В случае визуализации лимфатических узлов оценивались: расположение, размеры, форма, структура, эхогенность, состояние окружающих тканей. 82 2.2.6. Методика пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования В большинстве случаев под ультразвуковым контролем выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия. Подготовка больного к пункции такая же, как к ультразвуковому исследованию печени, в день процедуры прием пищи был запрещен. Биопсию проводил врач – онколог с сертификатом хирурга. Перед процедурой больному объяснялась методика еѐ проведения, ему предлагалось подписать информированное согласие. Для местной анестезии применялся 10-15 мл 0,5% раствора новокаина, либо 5-10 мл 2% раствора лидокаина. Обезболивание проводилось под контролем УЗИ, с послойным введением раствора вплоть до апоневроза и брюшины. Врачом УЗ-диагностики выбиралась оптимальная траектория, следуя которой при биопсии не будет задеты желчный пузырь или крупные сосуды печени, а в образовании печени будут отсутствовать жидкостные участки. Совместная работа хирурга и специалиста УЗ-диагностики помогала контролировать глубину нахождения иглы, угол еѐ продвижения, непосредственный забор материала. После биопсии к месту пункции прикладывался пузырь со льдом, больной находился под наблюдением врача в течение двух часов. 2.2.7. Методика интраоперационного ультразвукового исследования печени Выполнение ИОУЗИ требовало глубоких знаний анатомии печеночных сегментов и диапазона картин нормальной паренхимы печени и патологических изменений. Также необходимо было знать артефакты, которые возникали в условиях открытого хирургического поля. Для акустического сцепления во время операции было вполне достаточно естественной влажности поверхности печени. Полный осмотр печени зависел от разреза связок и мобилизации печени. Осмотр некоторых областей печени во время операции обычно затруднен. Эти области включают верхнебоковую поверхность правой доли, доступ к которой часто 83 требует диссекции серповидной и треугольной связок. Так же затруднительно осмотреть заднюю поддиафрагмальную область печени, так как датчик имеет низкое разрешение для глубоко расположенных структур. В этих ситуациях проводился осмотр через противоположную поверхность печени. Проводился посегментарный осмотр печени и в случае выявления новообразования проводилось его измерение, оценивалась внутренняя структура, эхогенность, состояние сосудистой системы и выдавалось заключение о предположительной природе очага в печени. В случае проведения биопсии печени или радиочастотной аблации опухоли, навигация обеспечивалась интраоперационным ультразвуковым контролем. При ИОУЗИ легко идентифицировались печеночные вены, поверхность печени не подвергали повышенной компрессии, так как давление на нижнюю полую вену, которая расположена кзади от печени, могло вызвать венозный возврат. Для осмотра воротной вены датчик размещался на IV сегменте, ветви воротной вены могли помочь определить границы сегментов. Край резецированной печени обычно был эхогенным из-за небольшого количества газа, который попадал в паренхиму и синусоиды после прижигания или использования коагулятора. Исследование во время радиочастотной термоаблации выявляло схожие артефакты. Наличие воздуха вокруг полой вены и в ямке желчного пузыря, а также хирургический марлевый материал вызывало акустическое затемнение. Пальпация задней поверхности печени также приводила к акустическому затемнению. Прижигание на поверхности печени, которое часто выполнялось, чтобы маркировать расположенные глубже образования, производило акустическое затемнение, которое нужно было отличать от поверхностных образований. 2.3. Другие методы исследований печени, желчных протоков и желчного пузыря Рентгеновская компьютерная томография проводилась на спиральных компьютерных томографах «Somatom 4 Plus», «SomatomSensation 4», «Emotion 6» 84 (Siemens, Германия). Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография выполнялись на аппаратах Magnetom «Harmony» с напряженностью магнитного поля 1,0 Т и Magnetom «Avanto», «Espree» (Siemens, Германия) 1,5 Т. Для проведения исследований с внутривенным болюсным контрастированием использовались Ангиографическое исследование различные контрастные проводилось в препараты. рентгеноперационных, оснащенных ангиографическими установками «AXIOMArtis» и «PolystarTOP» (Siemens, Германия). Для исследований, как правило, использовался традиционный, чрезбедренный доступ. Ангиографические катетеры в сосудистое русло (артерии и вены) вводились пункционно по Селдингеру. Выполнялись аортография, селективная артериография висцеральных ветвей аорты, а также, при необходимости, суперселективные исследования. Позитронно-эмиссионная томография осуществлялась при помощи системы Biograph mCT 40 (Siemens, Германия) с использованием в качестве радиофармпрепарата 18- фтордезоксиглюкозы. Эндоскопическое и внутрипротоковое ультразвуковые исследования выполнены с применением аналоговых радиальных и цифровых конвексных эхоэндоскопов с датчиками 5–20 МГц. 2.4. Статистическая обработка данных В результате выборки из историй болезни, амбулаторных карт пациентов, были сформированы 6 баз данных с использованием стандартного пакета программ Microsoft Exel 7,0 для Windows 2007, которые включали в себя 208-230 пунктов. Для определения использована методика информативности расчета еѐ методов показателей, к диагностики которым была относятся чувствительность, специфичность и точность, положительная прогностическая значимость (ППЗ), отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ). Чтобы вычислить показатели информативности необходимо установить количество истинно-положительных (ИП), истинно-отрицательных (ИО), ложно- 85 положительных (ЛП), ложно-отрицательных (ЛО) заключений. Информативность вычислялась по формулам: Чувствительность = ИП : (ИП+ЛО) х 100 Специфичность = ИО : (ЛП+ИО) х 100 Точность = (ИП + ИО) : (ИП+ИО+ЛП+ЛО) х 100 Прогностическая положительная значимость = ИП : (ИП + ЛП) х 100 Отрицательная прогностическая значимость = ИО : (ЛО + ИО) х 100 Чувствительность показывает, какова будет доля больных, у которых данное исследование даст положительный результат. Чем выше чувствительность теста, тем чаще с его помощью будет выявляться заболевание, тем, следовательно, он более эффективен. Поэтому их следует применять для исключения заболеваний. В силу этого высокочувствительные методы нередко называют идентификаторами, их рекомендуется применять на ранних этапах диагностического процесса, когда требуется сузить круг предполагаемых заболеваний. Определив специфичность, можно предполагать, какова доля здоровых лиц, у которых это исследование даст отрицательный результат. Чем выше специфичность метода, тем надежнее с его помощью подтверждается заболевание, и тем, следовательно, он более эффективен. Точность показывает, сколько всего правильных результатов получено в ходе применения данного метода исследования. Иногда этот критерий называют показателем диагностической эффективности. Положительная прогностическая значимость определяется как частота его совпадения с заболеванием и, таким образом, показывает, насколько велика вероятность наличия болезни при положительных результатах исследования. Отрицательная прогностическая значимость определяется как частота его совпадения с отсутствием заболевания. Данный критерий, таким образом, показывает, насколько велика вероятность того, что пациент здоров, если результаты исследования отрицательные. Статистическая обработка результатов и построение диаграмм проводилась с помощью программного пакета «STATISTICA 8» фирмы StatSoft Inc. Использованы непараметрические статистические методы для малых выборок: 86 ранговая корреляция Спирмана с использованием t-теста – критерия Стьюдента, рассчитывался критерий Фишера (достоверным считались различия с вероятностью не менее 95% или «p» менее 0,05). Для статистического анализа данных эластографии статистическая обработка выполнена с использованием программы MedCalc, GraphPad, а также применением ROC -анализа. Количественные параметры были представлены в виде максимальных, минимальных и средних значений, медианы. Точные доверительные интервалы 95% были вычислены для каждого прогнозирующего теста. Построение ROC-кривых и расчет площади под кривыми – AUROC дало возможность определить оптимальные пороговые значения при максимальной сумме чувствительности и специфичности. Многофакторный анализ проводился с помощью Байесовской процедуры (по методу Байеса) с помощью пакета программ «STATISTICA-6». При этом считался факт появления ошибки при диагностическом исследовании (УЗИ, РКТ, МРТ). Статистический анализ заключался в построении решающих правил, использующих различные наборы признаков, вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. 87 ГЛАВА 3. СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ 3.1. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака Первичный рак печени более чем в 90% развивается из гепатоцеллюлярных клеток паренхимы печени [27]. Главным фактором риска ГЦР в 80-90% случаев является наличие цирроза печени [112]. Для пациентов с циррозом печени и для носителей вируса гепатита рекомендуется скрининг с целью раннего выявления заболевания – проведение ультразвукового исследования (УЗИ) печени каждые 6 месяцев. Использование УЗИ в качестве основного метода выявления ГЦР в группах риска уже давно рекомендуется в клинических руководствах из-за неинвазивности и доступности метода, но решающим фактором чувствительности является опыт эксперта ультразвуковой диагностики [247]. За последние годы отмечается значительное улучшение качества диагностики ГЦР с помощью различных методов визуализации (УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ), а также данных гистологического исследования и сывороточных маркеров [70; 88]. Диагноз ГЦР при РКТ, МРТ, УЗИ основывается, прежде всего, на особенностях характера внутривенного контрастирования, а именно диффузном накоплении контрастного препарата в артериальную фазу и «вымывании» его в последующие фазы исследования (при использовании экстрацеллюлярных контрастных препаратов). Тем не менее, не всегда гепатоцеллюлярная карцинома сопровождается классической картиной контрастирования. А первым методом диагностического поиска является ультразвуковой. Поэтому, задачей нашего исследования являлось определение роли и места УЗИ в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака. 88 В анализ вошли 140 больных, которым либо до операции, либо после операции был выставлен диагноз «гепатоцеллюлярный рак». По результатам гистологического исследования послеоперационного материала ГЦР подтвержден у 127 пациентов, у 12 больных обнаружились доброкачественные новообразования. Один пациент с первоначальным диагнозом ГЦР оказался болен внутрипеченочной формой ХЦР, поэтому при рассмотрении признаков ГЦР он был исключен из анализа. Структура ГЦР при УЗИ была вариабельной: встречались гипоэхогенные, изоэхогенные и гиперэхогенные очаги гомогенной и гетерогенной внутренней структуры, контуры были ровными и неровными, четкими и нечеткими, поэтому патогномоничных признаков ГЦР выявить не удалось (рис. 10а-в). а б в г Рисунок 10. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР: а - с ровными контурами, гипоэхогенной структуры; б - с ровными контурами, гиперэхогенной структуры; в - с неровными контурами, изоэхогенной структуры; г - больших размеров с жидкостным участком в центре, указан белыми стрелками. 89 При больших размерах опухоли в структуре определялись участки распада в виде жидкостных включений различного размера (рис. 10г.). У наших пациентов жидкостные участки распада размерами до 8,0 см визуализировались у больных с очагами от 13,0 до 18,0 см, причем в одном случае произошел разрыв опухоли с развитием подкапсульной гематомы 8,0 см. Для доброкачественных новообразований также была характерна разнообразная ультразвуковая картина. Правильные ультразвуковые заключения получены лишь в 3 случаях из 9, в двух случаях образования не отличались по структуре от паренхимы печени, поэтому был выставлен диагноз аденома печени, а при морфологическом исследовании в одном случае выявлена аденома и в одном – фокальная нодулярная гиперплазия (рис. 11). а б в г Рисунок 11. Ультразвуковые томограммы больных с доброкачественными новобразованиями: а, б – фокальная нодулярная гиперплазия; в - гепатоцеллюлярная аденома; г – кавернозная гемангиома с кровоизлияниями. При образованиях, структура которых соответствовала паренхиме окружающей печени, чаще подтверждалась их доброкачественная природа. 90 Абсцесс печени был описан как паразитарная киста, что объяснялось неоднородным содержимым с различными гиперэхогенными включениями и слоистостью содержимого абсцесса. Проведено определение количества опухолевых узлов при ГЦР и при доброкачественных заболеваниях в сравнении с хирургическим и гистологическим исследованием. Данные представлены в таблице 11. Таблица 11. Распределение пациентов по количеству очагов при ГЦР и при доброкачественных заболеваниях, выявленных методом УЗИ (n=139) Количество очагов по УЗИ УЗИ при ГЦР Подтвердили Больше по кол-ву ГЦР (n=127) Меньше по кол-ву 1 очаг 83 (65,4%) 68 (53,5%) 15 (11,8%) - 2 очага 21 (16,5%) 13 (10,2%) 1 (0,8%) 7 (5,5%) 3-5 очагов 10 (7,9%) 5 (3,9%) 2 (1,6%) 3 (2,4%) множество 12 (9,4%) 8 (6,3%) - нет очагов в печени Всего 1 (0,8%) - 127 (100%) 94 1 (74,0%) 4 (3,1%) (0,8%) 19 (15%) 14 (11%) Доброкачественные опухоли (n=12) 1 очаг 11 (91,7%) 9 (75%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) множество 1 1 (8,3%) - - Всего 12 (100%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) (8,3%) 10 (83,3%) Как видно из таблицы 11, количество опухолевых узлов подтвердили в 74,0% случаев при ГЦР и в 83,3% при доброкачественных заболеваниях. Больше всего при УЗИ отмечалось наличие одного узла в обеих группах больных, но при доброкачественных образованиях их количество было больше в полтора раза – 91,7% против 65,4% (p<0,005). Единственный случай множественного поражения при доброкачественных новообразованиях связан с очагами ФНГ на фоне хронического гепатита. Ситуация, при которой очаг в печени размером 5,0 см не был обнаружен, связана с расположением опухоли в первом сегменте, и при УЗИ 91 ошибочно складывалось впечатление, что образование располагается забрюшинно, тесно прилегая к первому сегменту и сдавливая НПВ. ГЦР, особенно при длительном росте, сопровождается появлением вокруг основного узла множества мелких сателлитов (рис. 12). У 19 (14,9%) больных при УЗИ было выявлено меньше опухолевых узлов, чем при хирургической оценке. Это могло быть связано с малыми размерами образований: до 1 см - в 10 случаях и от 1-2 см – в 7 случаях, а также с циррозом печени в 11 случаях и интервалом более 1 месяца от даты УЗИ до даты операции в 5 случаях. У 19 (14,9%) больных выявлены очаги, не обнаруженные при УЗИ, из них один очаг - у 31,6%, 2 очага у 15,8%, 3-5 очагов - у 10,5%, множество узлов - у 42,1% больных. Размеры невыявленных метастазов составили: до одного см – в 52,6%, 1,1-2,0 см – в 36,8%, 2,1-4,0 см – в 5,3%, 4,1-6,0 см – в 5,3% случаях. То есть чаще всего дополнительно обнаруживались единичные узлы малых размеров до одного см. а б Рисунок 12. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР: а, б - мелкие сателлиты вокруг большого узла. Сравнивали размеры, полученные при УЗИ, с данными хирургического и гистологического исследования. В группы больше и меньше по размерам включены случаи, когда разница в размерах превышала один см. Минимальный и максимальный размеры образований при ГЦР составили 0,4 см и 20,0 см, а при доброкачественных новообразованиях 0,7 см и 17,0 см соответственно. Характеристика опухоли в зависимости от размеров представлена в таблице 12. Размеры, которые измерялись при УЗИ, нашли свое подтверждение в большинстве (81,1%) случаев при ГЦР и в 100% случаев при доброкачественных 92 образованиях. Размеры очагов более 6,1 см встречались наиболее часто в обеих сравниваемых группах: 59,9% при ГЦР и 58,3% при доброкачественных очагах, что говорит о поздней диагностике ГЦР. Таблица 12. Распределение пациентов по размеру очагов при ГЦР и при доброкачественных заболеваниях, выявленных при УЗИ (n=139) УЗИ при ГЦР Подтвердили Больше по размеру Меньше по размеру УЗИ при доброкачественных заболеваниях Подтвердили Размеры очагов 1 (0,8%) - 1 (0,8%) - 1 (8,3%) 1 (8,3%) 9 (7,1%) 9 (7,1%) - - - - 2,1-4,0 см 20 (15,7%) 19 (15,0%) 1 (0,8%) - 3 (25%) 3 (25%) 4,1-6,0 см 20 (15,7%) 17 (13,4%) 3 (2,4%) - 1 (8,3%) 1 (8,3%) 6,1-10,0 см 42 (33,1%) 30 (23,6%) 5 (3,9%) 7 (5,5%) 4 (33,3%) 4 (33,3%) 34 (26,8%) 27 (21,3%) 6 (4,7%) 1 (0,8%) 3 (25,0%) 3 (25,0%) 1 (0,8%) - - - - - 127 (100%) 103 (81,1%) 15 (11,8%) 8 (6,3%) 12 (100%) 12 (100%) Менее 1,0 см 1,1-2,0 см Более 10,1 см нет очагов в печени Всего Локализация новообразований в печени была рассмотрена с позиции наиболее распространенной хирургической тактики, а именно, удаление одной из долей печени. Поэтому определяли локализацию в правой, левой и обеих долях печени. Распределение по локализации новообразований представлено на рисунке 13. 93 Рисунок 13. Распределение больных ГЦР и доброкачественных новообразований в зависимости от локализации в печени (n=139). Новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, чаще всего локализовались в правой доле – 83,3% и 56,7% соответственно. Обе доли были вовлечены в опухолевый процесс только при ГЦР у 18,9%. При доброкачественных образованиях чаще всего были задействованы только один сегмент (41,7%) или, наоборот, более четырех сегментов (33,3%). Количество пораженных сегментов, конечно, зависело от размеров опухоли, а так как при ГЦР преимущественно встречались очаги размерами более 6 см, то неудивительно, что более четырех сегментов вовлекалось в процесс в большем количестве случаев (37%). Дооперационная морфологическая верификация опухоли печени достигалась тонкоигольной аспирационной биопсией под ультразвуковым контролем у 129 (92,1%) больных. Материал, достаточный для исследования, был получен с первого раза в большинстве случаев 120 (93,0%), со второго раза – у 6 (4,7%), с третьего – у 3 (2,3%) больных. В таблице 13 продемонстрированы результаты методов исследований в диагностике ГЦР. Истинно-отрицательные результаты УЗИ – это доброкачественные образования (аденома, ФНГ и абсцесс), которые описывались в 2 случаях как очаги, не отличающиеся по структуре паренхимы печени, и в одном случае как 94 киста с неоднородным содержимым. Все ложно-положительные случаи УЗИ - это также доброкачественные очаги, расцененные как опухолевые. Таблица 13. Результаты методов исследований в диагностике ГЦР (n=139) Методы обследования УЗИ Кол-во ИП ИО ЛП ЛО 139 126 3 9 1 РКТ 102 92 2 5 3 МРТ 81 72 2 7 0 АГ 77 71 0 3 3 Пункционная биопсия 128 111 5 6 6 АФП 114 52 8 0 54 РЭА 55 7 6 0 42 СА19.9 46 8 5 0 33 ИОУЗИ 95 83 0 11 1 Хирургическая ревизия 139 124 0 12 3 Единственное ложно-отрицательное заключение связано с локализацией ГЦР в первом сегменте печени, при этом по данным РКТ с контрастированием данное образование описывалось как тромб в нижней полой вене, а по данным УЗИ как забрюшинное образование, тесно прилегающее к печени и сдавливающее нижнюю полую вену (рис. 14). Только МРТ данный случай расценило правильно. Ложно-отрицательные результаты хирургической ревизии объясняются тем, что хирурги на операции в 3 случаях не смогли пропальпировать опухоль из-за сопутствующего уплотнения цирротической печени и мягкого по консистенции опухолевого узла, поэтому чувствительность хирургической оценки ниже данных дооперационных методов визуализации. 95 а б Рисунок 14. Ультразвуковые томограммы больного ГЦР: а – образование, тесно прилегающее к I сегменту, оказалось внутрипеченочным ГЦР, б - в некоторых проекциях создается впечатление о его локализации в нижней полой вене (показано белой стрелкой). Показатели информативности методов в диагностике ГЦР показаны в таблице 14. Таблица Показатели 14. информативности различных методов в диагностике ГЦР (n=139) Методы обследования УЗИ Кол-во Чувствитель- Специфичность % ность % Точность % ППЗ % ОПЗ % 139 99,2 25,0 92,8 93,4 75,0 РКТ 102 96,8 28,6 92,2 94,8 40,0 МРТ 81 100 22,2 91,3 91,1 100 АГ 77 95,9 - 92,2 95,9 - Пункционная биопсия АФП 128 94,9 45,4 90,7 94,9 45,4 114 49,0 100 52,6 100 12,9 РЭА 55 14,3 100 23,6 100 12,5 СА19.9 46 19,5 100 28,3 100 13,1 ИОУЗИ 95 98,8 - 87,5 88,4 - Хирургическая ревизия 139 97,6 - 89,3 91,2 - Анализируя полученные данные, можно сказать, что точность методов УЗИ, РКТ, МРТ и АГ достаточно высокая и достоверно не отличалась друг от друга, но точность сывороточных маркеров была достоверно хуже (р<0,0001). Сравнивая 96 показатели АФП (n=114) с лучевыми методами диагностики, соотношение шансов значительно ниже для АФП - OR=11,68 (p<0,00001). Как видно из таблицы 14, чувствительность выявления опухоли методами МРТ и УЗИ была самой высокой среди всех дооперационных диагностических методов. Низкая специфичность методов была характерна для всех методов визуализации, так как ни один из методов не смог в полной мере дифференцировать доброкачественные новообразования печени от ГЦР. Отсутствие истинно-отрицательных результатов при проведении ангиографии, ИОУЗИ и хирургической оценки не позволило рассчитать специфичность и прогностическую значимость отрицательного результата. Из всех используемых в диагностическом процессе онкомаркеров ни один не показал какую-либо значимую чувствительность, но для них была характерна высокая специфичность и прогностическая положительная значимость метода. Надо отметить, что определение уровня маркера является только вспомогательным методом, который дополняет методы визуализации, как например, при скрининге ГЦР. Данные аспирационной биопсии отмечались наиболее сбалансированными показателями. Не надо забывать, что значительная диагностическая эффективность тонкоигольной пункционной биопсии достигается совместной работой хирурга и врача ультразвуковой диагностики. На рисунке 15 показана техника проведения пункции под ультразвуковой навигацией. а б Рисунок 15: а - техника проведения пункции печени; б - пункционная игла в узле ГЦР на фоне цирроза. 97 За последние 15 лет изменились тактические подходы к проведению пункционной биопсии. Так, если при использовании методов визуализации с внутривенным контрастированием (РКТ, МРТ) однозначно устанавливается диагноз «гепатоцеллюлярный рак» по особенностям контрастирования в различные фазы, то верификация может не проводиться, что соответствует международным стандартам диагностики [35; 84; 265]. Начиная с 2007 года, в нашей группе пациентов с ГЦР необходимость в дооперационной верификации диагноза постепенно снижалась со 100% в 1998 - 2006 годы до 83,3% - в 2013 году. При доброкачественных новообразованиях лишь в случае абсцесса печени все методы визуализации предоставили правильное заключение о жидкостной, неопухолевой природе образований, только мнения разошлись относительно абсцесса и эхинококка. В остальных случаях большинство методов диагностики ошибочно предполагали наличие злокачественных очагов. У больного с ГЦР, которому ранее уже выполнили две операции на печени, был обнаружен гипоэхогенный очаг размерами 0,7 см, расцененный как рецидив всеми методами визуализации, но при гистологическом исследовании послеоперационного материала он оказался участком некроза. Фокальная нодулярная гиперплазия, которая среди доброкачественных образований встречалась чаще всего (7 случаев; 58,3%), вызвала затруднения при обследовании всеми методами. Число правильных заключений при УЗИ составило 3 из 12 (25,0%), при РКТ – 2 из 7 (28,6%), при МРТ – 2 из 9 (22,2%) и ни в одном случае при ангиографии (всего 12 доброкачественных новообразований, но РКТ, МРТ и ангиография были проведены не всем больным). Прорастание опухоли в соседние органы обнаружено у 11 (8,7%) пациентов ГЦР. При больших размерах опухоли от 15 до 23 см, расположенных в правой доле, на операции в 6 (4,7%) случаях установлено прорастание диафрагмы, что потребовало резекции последней. Дооперационная диагностика данного распространения чрезвычайно затруднена вследствие тесного прилегания еѐ к печени, глубиной исследуемых отделов, поэтому при УЗИ, как впрочем и при 98 других методах визуализации, врастание в диафрагму диагностировано не было. Также определялась инвазия в поджелудочную железу у 2 пациентов с расположением опухоли в левой доле и распространение на правый надпочечник у 3 больных при локализации опухолевого процесса в VI-VII-VIII сегментах правой доли. Эти случаи также не были выявлены на дооперационном этапе, и, по всей видимости, данная проблема остается актуальной несмотря на модернизацию лучевых методов диагностики. Цирроз обнаружен у 49 больных (38,6%) ГЦР. Классическая ультразвуковая картина цирроза характеризуется неровным контуром печени, уменьшением еѐ размеров, выраженно-неоднородной структурой паренхимы, спленомегалией и асцитом. Но часто проявления цирроза могут быть не столь явными, контуры оставаться ровными, а неоднородная структура паренхимы не проявляется даже при интраоперационном ультразвуковом исследовании при видимой обычным глазом цирротической трансформации печени. Особые сложности возникают при визуализации в измененной печени узлов дисплазии гипоэхогенной структуры. Дифференциальная диагностика ГЦР с диспластическими узлами может быть значительно затруднена даже при использовании методов с применением контрастирования, но данная проблема является весьма важной, так как цирроз является фактором риска развития ГЦР (рис. 16). а б Рисунок 16. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР: а – ГЦР на фоне цирроза, б – диспластические узлы при циррозе. На рисунке 17 показана информативность методов визуализации в диагностике сопутствующего цирроза. 99 Рисунок 17. Информативность методов диагностики в определении цирроза (n=139). При высокой специфичности и точности диагностических методов, чувствительность определения цирроза низкая. Самые высокие показатели чувствительности наблюдаются при ИОУЗИ и хирургической оценке – 62,1% и 71,4% соответственно. По результатам гистологического исследования сосуды были изменены у 10 больных ГЦР (7,9%) и ни в одном случае при доброкачественных новообразованиях. Под изменениями сосудов понимали инвазию сосудов и тромбоз любой этиологии. У 5 больных обнаружился тромб в воротной вене, из них в 3 случаях опухолевой этиологии. Также выявлены 2 случая опухолевого тромбоза печеночных вен и по одному случаю: опухолевые тромбы в нижней полой вене (НПВ), печеночной артерии и прорастание воротной вены. Интересно, что при планировании объѐма операции хирургам в 6 из 10 случаев был известен факт сосудистой заинтересованности. Но поскольку намечались объѐмные операции в виде лобэктомий, то рассчитывалось, что измененный сосуд должен быть радикально удален хирургическим путем. И только в 4 случаях на дооперационном этапе в заключениях диагностических служб не были установлены: опухолевый тромбоз печеночных вен (2 случая), печеночной артерии (1 случай), правой ветви воротной вены (1 случай). 100 Тромбоз сосудов проявляется наличием в просвете сосудов эхогенных масс, отсутствием цветового окрашивания при картировании, а признаками опухолевого тромбоза можно считать образование в просвете сосуда, выходящее за его пределы в паренхиму печени при больших размерах и наличие васкуляризации в нем при использовании режима цветового допплеровского картирования (рис. 18). а б Рисунок 18. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР с тромбозом воротной вены: а – тромб в воротной вене, б – опухолевый тромб в левой ветви воротной вены с кровотоком в нем. Заподозрить сосудистую инвазию возможно при наличии комплекса ультразвуковых признаков, таких как отсутствие границ с опухолью, нарушение контура сосуда, вхождение сосуда в опухоль. Результаты различных методов исследований в определении изменений сосудов показаны в таблице 15. Таблица 15. Результаты различных методов диагностики в определении изменений сосудов при ГЦР (n=127) Методы обследования Количество ИП ИО ЛП ЛО УЗИ РКТ с контрастированием МРТ с контрастированием АГ 127 4 116 1 6 66 5 56 2 3 63 1 58 2 2 74 6 66 1 1 ИОУЗИ 84 4 79 0 1 Хирургическая ревизия 127 6 116 1 4 101 Истинно-положительные заключения УЗИ, которые получены в 4 случаях, даны в отношении тромбоза крупных сосудов, таких как воротная вена и НПВ, преимущественно опухолевого генеза. Единственное ложно-положительное заключение об опухолевом тромбе в воротной вене не было подтверждено ни в протоколе операции, ни при ИОУЗИ, ни при морфологическом исследовании. Методом УЗИ не смогли обнаружить (ЛО) инвазию воротной вены, тромбы в воротной вене и печеночной артерии, всего 6 случаев. Самая наибольшая чувствительность и точность в определении вовлечения сосудов методами дооперационного обследования отмечена при проведении прямой ангиографии (85,7% и 98,5%) (рис. 19). Чувствительность метода УЗИ была достоверно ниже ангиографии (р=0,0001), ИОУЗИ (р=0,0001), хирургической ревизии (р=0,005), РКТ с контрастированием – (р=0,005). Рисунок 19. Показатели информативности различных методов в диагностике вовлечения сосудов при ГЦР (n=127). Интересно, что при низкой чувствительности в определении сосудистой заинтересованности отмечается высокая специфичность, точность и положительная прогностическая значимость всех методов. Данное обстоятельство свидетельствует о высокой вероятности подтверждения заключения о наличии 102 инвазии и тромбоза в случае их обнаружения любым из методов, а также о редкой встречаемости такой патологии в отобранной для операции группе больных. К данным информативности ангиографии приближается, а в некоторых случаях превосходит интраоперационное ультразвуковое исследование, поэтому его проведение для определения состояния сосудов является чрезвычайно эффективным. Надо отметить, что за последние 15 лет изменилась предоперационная диагностика сосудистого распространения опухоли из-за доказанной эффективности РКТ с внутривенным контрастированием [48; 159; 160]. Успешное развитие неинвазивных диагностических методов позволило сократить масштабы применения ангиографии для определения сосудистого статуса (рис. 20). Рисунок 20. Частота применения РКТ, МРТ и ангиографии в определении сосудистого статуса при ГЦР в зависимости от года проведенного исследования (n=127). Как видим на рисунке 20, с 2006-2007 годов происходило постепенное снижение частоты использования прямой ангиографии, на сегодняшний день его применение чаще обусловлено большими размерами опухолевого узла. С 2001 года частота РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием резко возрастает, достигая 94,1% и 100% соответственно. По данным показателей информативности среди методов визуализации в определении сосудистой 103 заинтересованности хорошие результаты продемонстрировала рентгеновская компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Лимфатические узлы были удалены у 86 (61,8%) из 139 больных, поэтому по результатам гистологического исследования были вычислены чувствительность методов визуализации и хирургической оценки. Метастазы в лимфатических узлах были микроскопически обнаружены у 17 пациентов, причем в 15 (88,2%) случаях поражались лимфатические узлы в области гепатодуоденальной связки и по одному случаю в области малого сальника, в парапанкреатической клетчатке. К признакам метастатического поражения лимфатических узлов по данным ультразвукового исследования относились: овальная, но не плоская форма с однородной, гипоэхогенной структурой, часто с нечеткими контурами (рис. 21). Размеры метастатических лимфатических узлов варьировали от одного до 5 см. а Рисунок 21. Ультразвуковые б томограммы метастатических лимфатических узлов у больных ГЦР: а – метастатический лимфатический узел с инвазией воротной вены; б – метастатический лимфатический узел в воротах печени. По результатам гистологического исследования после 86 лимфаденэктомий были вычислены результаты различных методов исследования в диагностике метастазов в лимфатических узлах, данные представлены в таблице 16. Правильные заключения УЗИ о наличии метастазов в лимфатических узлах были даны в 6 случаях, когда размеры узлов составляли 3,0-5,0 см, а исследование проведено не более, чем за 4 недели до операции (ИП). 104 Таблица 16. Результаты различных методов диагностики в определении метастатических лимфатических узлов при ГЦР (n=86) Методы обследования ИП ИО ЛП ЛО УЗИ (n=86) 6 62 7 11 РКТ (n=67) 6 51 3 7 МРТ (n=44) 3 32 3 6 АГ (n=44) 2 33 0 9 Хирургическая ревизия (n=86) 16 46 23 1 Ложно-положительные результаты касались только лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки размерами 1,2-3,0 см. Ложно-отрицательные данные объяснялись либо малыми размерами узлов до 1,5 см, либо проведением УЗИ более чем за 2 месяца до операции. Именно в последнем случае размеры измененных лимфатических узлов достигали 8,0 см, и если бы УЗИ проводилось непосредственно перед операцией, такие размеры лимфатических узлов были бы расценены правильно. Показатели информативности в диагностике метастатических лимфатических узлов показаны в таблице 17. Таблица 17. Информативность в определении метастатического поражения лимфатических узлов при ГЦР (n=86) Методы обследования Чувствительность Специфичность Точность УЗИ (n=86) 35,3% 89,8% 79,1% РКТ (n=67) 46,1% 94,4% 85,1% МРТ (n=44) 33,3% 91,4% 79,5% АГ (n=44) Хирургическая ревизия (n=86) 18,2% 100% 79,5% 94,1% 66,7% 72,1% Чувствительность, специфичность и точность УЗИ и МРТ в определении метастатически измененных лимфатических узлов были практически на одном уровне. Диагностические возможности РКТ были выше других методов лучевой 105 диагностики, а чувствительность хирургической оценки превышала любой из дооперационных методов более чем в два раза (94,1%). Мнение хирургов по данному вопросу следующее – высокая вероятность метастазов даже в не увеличенных регионарных лимфатических узлах заставляет выполнять при ГЦР резекцию пораженной части печени с удалением клетчатки и лимфатических узлов ворот печени и гепатодуоденальной связки [45]. Таким образом, стратегия УЗИ в диагностике ГЦР заключается в выявлении опухоли, определении еѐ размеров, локализации, количестве. При наличии сопутствующих клинико-лабораторных данных (высокий уровень АФП, сателлиты вокруг основного узла, наличие цирроза, опухолевый тромбоз, измененные лимфатические узлы) можно заподозрить первичный рак печени, но при сложности дифференциальной диагностики следует опираться на результаты РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием. При неоднозначных заключениях надлежит проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ. 3.2. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака Холангиокарцинома является чрезвычайно злокачественной болезнью с низкой выживаемостью и малыми терапевтическими возможностями. Хотя хирургическая резекция считается лучшим вариантом лечения, но имеется высокая частота местных рецидивов из-за наличия микрометастазов в лимфатических узлах или в краях резекции, даже в случае выполнения расширенных хирургических операций, и пятилетняя выживаемость составляет 20% - 40% [235]. К сожалению, как внутри-, так и внепеченочный ХЦР обычно диагностируется на поздних стадиях из-за отсутствия специфических клинических, лучевых или лабораторных данных. Холангиокарциномы классифицируются на внутрипеченочные (25%) и внепеченочные (75%). К внепеченочным холангиокарциномам относят воротные (50%) и дистальные (25%), анатомическим ориентиром для их отличия служит уровень пузырного протока, тогда как внутрипеченочные холангиокарциномы 106 разделены от внепеченочных желчными протоками второго порядка. Согласно Japanese Liver Cancer Group, рост опухоли может быть масс-формирующим (экзофитным), инфильтративным (перидуктальным), внутрипротоковым (полиповидным), или смешанным. Местоположение и тип роста опухоли чрезвычайно влияют на вероятность еѐ визуализации [240]. Для каждого анатомического типа разрабатываются отдельные системы постановки диагноза, чтобы определить правильное хирургическое планирование. Количество диагностических методов для определения ХЦР весьма велико, проводится множество исследований, сравнивающих методы между собой по эффективности. Однозначного алгоритма обследования не существует, и он зависит от уровня медицинского оснащения и квалификации специалистов. Но первым методом исследования больных с подозрением на заболевание желчных протоков является ультразвуковой. Поэтому задачей нашего анализа была определить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака. Для этого было обследовано 120 больных холангиоцеллюлярным раком, которые были разделены на группы в зависимости от локализации опухолевого процесса: с внутрипеченочным (47 больных, 39,2%), воротным (49 больных, 40,8%) и дистальным внепеченочным (24 больных, 20,0%) холангиоцеллюлярным раком. Заболевание желчных протоков часто приводит к обструкции желчных протоков. Поэтому первым клиническим проявлением болезни у большинства пациентов является развитие механической желтухи. В нашей группе больных механическая желтуха наблюдалась в 73 (60,8%) случаях. На рисунке 22 показано распределение случаев механической желтухи в зависимости от типа ХЦР. 107 Рисунок 22. Распределение случаев механической желтухи в зависимости от типа ХЦР (n=120). Как видно на рисунке 22, чаще всего признаки обструкции отмечались при локализации опухоли в воротах печени и дистальных отделах внепеченочных желчных протоков внутрипеченочном – 93,9% и расположении 100% соответственно. новообразования Напротив, механическая при желтуха встречалась лишь у 8,5% пациентов. Визуализировать дилатацию желчных протоков методом УЗИ достаточно легко, если же расширение протоков незначительное, то для того, чтобы отличить их от сосудов использовалось цветовое допплеровское картирование (рис. 23). а б Рисунок 23. Ультразвуковые томограммы пациентов с ХЦР: а расширение внутрипеченочных протоков (белая стрелка), увеличенный в объѐме желчный пузырь; б - расширение протоков, режим ЦДК. 108 Кроме того, под контролем УЗИ возможно выполнить саму процедуру чрескожного чреспеченочного стентирования протоков, а в дальнейшем оценивать состояние стента, чтобы в случае необходимости провести его коррекцию (рис. 24). а б Рисунок 24. Ультразвуковые томограммы пациентов с ХЦР: а – чрескожно чреспеченочно установленный стент (показан белой стрелкой); б стент в расширенном протоке (показан белой стрелкой), требуется коррекция стента. Рассматривались ультразвуковые признаки в зависимости от локализации опухоли, данные представлены в таблице 18. При воротном и дистальном типе ХЦР расширение протоков встречалось реже, чем было на самом деле из-за проведенной до ультразвукового исследования лечебной декомпрессии в виде малоинвазивных операций (ЧЧХС, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и др.). Внутрипеченочный ХЦР имел следующие ультразвуковые признаки: опухоль была представлена узловым образованием (100%), размерами более 4,0 см (89,4%), присутствовали внутриорганные метастазы в 89,4%, механическая желтуха встречалась лишь у 8,5% пациентов. Для опухоли Клатскина было характерно наличие опухоли (69,4%), узлового (32,7%) и инфильтративного (26,5%) типа, расширенных протоков (67,6%). Дистальная холангиокарцинома проявлялась механической желтухой (62,5%), образования редко визуализировались (62,5%), но если определялись, то в большинстве случаев отмечался инфильтративный тип роста, а метастазы в печени не определялись ни в одном случае. 109 Таблица 18. Основные ультразвуковые характеристики в зависимости от типа ХЦР (n=120) Локализация ХЦР УЗ-характеристики Внутрипеченочный (n=47) Воротный (n=49) Дистальный (n=24) 4 (8,5%) 33 (67,3%) 15 (62,5%) 43 (91,5%) 16 (32,7%) 9 (37,5%) 47 (100%) 34 (69,4%) 9 (37,5%) - 15 (30,6%) 15 (62,5%) 47 (100%) 16 (32,7%) 2 (8,3%) Инфильтративный - 13 (26,5%) 6 (25%) Внутрипротоковый - 5 (10,2%) 1 (4,2%) Менее 1 см - 2 (4,1%) - 1,1-2,0 см - 4 (8,2%) 1 (4,2%) 2,1-4,0 см 5 (10,6%) 13 (26,5%) 5 (20,8%) Более 4 см 42 (89,4%) 15 (30,6%) 3 (12,5%) Метастазы в печени: есть 10 (21,3%) 8 (16,3%) - нет 37 (78,7%) 41 (83,7%) 24 (100%) Метастазы в лимфоузлах: есть 11 (23,4%) 15 (30,6%) 6 (25%) нет 36 (76,6%) 34 (69,4%) 18 (75%) Расширенные есть протоки нет Опухоль определялась нет Узловой Рост опухоли Размеры Опухоль определялась методом УЗИ только у 90 (75%) пациентов, причем при внутрипеченочном типе в 100%, воротном типе – в 69,4%, дистальном типе – в 37,5% случаях. То есть сложнее всего диагностировать новообразования, которые локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. При внутрипеченочном типе опухоли во всех случаях в печени определялись узловые образования размерами от 2 до 19 см. Структура внутрипеченочной опухоли при небольших размерах гипоэхогенная, а при увеличении размеров становится изоэхогенной или смешанной (рис. 25). 110 а б в Рисунок 25. Ультразвуковые томограммы больных с внутрипеченочным ХЦР: а - гипоэхогенной структуры; б - гиперэхогенной структуры; в - смешанной структуры. При больших размерах опухоли рядом с основным узлом могут, как и при гепатоцеллюлярном раке, определяться сателлиты. Важной особенностью ультразвуковой картины ХЦР является частое отсутствие четких границ с паренхимой печени (рис. 26). а б Рисунок 26. Ультразвуковые томограммы больных с внутрипеченочным ХЦР: а – сателлиты рядом с основным узлом; б - ХЦР без четких границ с паренхимой печени. При цветовом допплерографическом картировании в узлах ХЦР могут определяться самые различные варианты васкуляризации без каких-либо особенностей (рис. 27). 111 а б в Рисунок 27. Ультразвуковые томограммы больных с внутрипеченочным ХЦР в режиме ЦДК: а - васкуляризация по периферии; б - диффузная гиперваскуляризация; в - сниженная васкуляризация. Таким образом, можно говорить об отсутствии ультразвуковых патогномоничных признаков внутрипеченочного ХЦР, которые позволили бы отличить его от других злокачественных новообразований печени. При опухоли Клатскина также может визуализироваться узловое образование (32,7%), но чаще определяется инфильтрат вдоль протоков или внутрипротоковая опухоль (36,7%). Размеры узловых образований варьировали от 2,0 до 16,0 см, а локализовались они в сегментах вокруг ворот печени и долевых протоков. Распространение на печень происходило при выходе опухолевого процесса за пределы протоков, поэтому методом УЗИ в случае визуализации внутрипеченочных образований невозможно дифференцировать внутрипеченочный и воротный типы ХЦР. То есть образование в воротах печени будет визуализироваться на ультразвуковых томограммах не как изолированное поражение протоковой системы, а как внутрипеченочное образование. При наличии инфильтрата вдоль протоков при УЗИ измерялась его протяженность и ширина, оценивалась структура, контуры (рис. 28). Внутрипротоковые образования определялись как эхогенные массы в просвете расширенных протоков, при их визуализации помимо размеров опухоли необходимо оценить вовлечение стенки протока и выход за еѐ пределы. 112 а б в Рисунок 28. Ультразвуковые томограммы больных с опухолью Клатскина: а - узловой вариант роста, выглядит как внутрипеченочный узел; б инфильтративный вариант роста: в - внутрипротоковый вариант роста. Дистальный тип ХЦР в тех случаях, когда его можно было визуализировать, также чаще всего характеризовался инфильтративным и внутрипротоковым ростом – 7 (77,8%) из 9 случаев. Иногда инфильтрация проявлялась только утолщением стенок общего желчного протока, в этих случаях проводилось измерение толщины стенки и длины измененного протока (рис. 29). а б в Рисунок 29. Ультразвуковые томограммы больных с дистальным ХЦР: а узловой вариант роста; б - инфильтративный вариант роста; в - внутрипротоковый вариант роста. Выявлена особенность инфильтративного роста холангиокарцином: инфильтрация может быть вдоль наружного контура протоков, в этом случае еѐ структура гиперэхогенная, если же инфильтрация происходит за счет утолщения стенок протоков, то структура еѐ гипоэхогенная (рис. 30). 113 а б Рисунок 30. Ультразвуковые томограммы больных ХЦР: а - инфильтрация гиперэхогенной структуры с инвазией воротной вены; б - инфильтрация гипоэхогенной структуры со сдавлением воротной вены (PV – воротная вена). Как правило, гиперэхогенная инфильтрация по наружному контуру протоков визуализируется при воротной холангиокарциноме на фоне паренхимы печени, а утолщение стенок протоков гипоэхогенной структуры при воротной и дистальной холангиокарциноме. При ложно-отрицательных результатах в 6 случаях вместо образования в общем желчном протоке определялось опухолевое поражение головки поджелудочной железы размерами 1,5-4,0 см. В остальных случаях можно было судить только об уровне блока желчных протоков. Метастазы в печени чаще обнаруживались при внутрипеченочной форме и ни разу - при дистальной холангиокарциноме. Размеры метастазов в печени составили 1-4 см. Лимфатические узлы обнаруживались приблизительно одинаково при всех типах ХЦР размерами от 1,0 см до 13 см. При длительном расширении желчных протоков в паренхиме печени могут образовываться холангиогенные абсцессы. Методом УЗИ определить жидкостные образования в печени не представляет затруднений, но если имеются мелкие холангиогенные абсцессы неоднородной гипоэхогенной структуры, то отличить их от метастазов в печени сложно, даже используя ЦДК, так как в небольших метастазах кровоток может не определяться (рис. 31). Ультразвуковое исследование – метод выбора при проведении интервенционных процедур в случае дренирования перибилиарных абсцессов. 114 а б Рисунок 31. Ультразвуковые томограммы больных ХЦР с холангиогенными абсцессами: а - однородной структуры; б - холангиогенный абсцесс неоднородной структуры, был ошибочно принят за метастаз. Была определена только чувствительность каждого из методов диагностики в обнаружении ХЦР, так как отсутствовали истинно-отрицательные и ложноположительные результаты, поэтому специфичность определить не представлялось возможным, а точность не отличалась от чувствительности. В таблице 19 представлены данные чувствительности примененных методов исследования в диагностике различных типов ХЦР. Статистические данные показали, что по УЗИ чувствительность при дистальном расположении опухоли достоверно ниже других локализаций (р=0,01); пункция является наиболее точным методом определения принадлежности опухоли (р=0,005) – достоверно лучше при внутрипеченочной локализации, чем при дистальном расположении опухоли. При РКТ лучше всего диагностируется опухоль внутрипеченочной локализации, достоверно хуже воротная локализация (р=0,05) и достоверно хуже всех при расположении в дистальном отделе (р=0,001). При МРТ достоверно лучше других методов визуализируется опухоль в дистальном отделе (р=0,05) относительно УЗИ и РКТ. При МРХПГ чувствительность при воротной локализации находится на уровне хирургической оценки и достоверно выше данных УЗИ, АГ, ЧЧХГ (р<0.05). При дистальной локализации чувствительность этого метода выше УЗИ и РКТ (наблюдается тенденция, но нет достоверных различий, р=0,2). При ангиографии опухоль, расположенная в воротном отделе, достоверно хуже визуализируется 115 (р=0,02). Чувствительность в определении локализации опухолевого процесса по данным маркеров очень низкая. Достоверно ниже данные маркеров РЭА и АФП (р=0,04) относительно опухолевого маркера СА19-9. Таблица 19. Чувствительность различных методов в диагностике ХЦР (n=120) Методы обследования Чувствительность % Внутрипеченочный (n=47) Воротный (n=49) Дистальный (n=24) Средние значения УЗИ (47/49/24)* 100 69,4 37,5 74,7 Биопсия (45/41/21) 95,6 85,4 76,2 87,8 РКТ (37/20/12) 100 75 41,7 82,6 МРТ (27/37/17) 100 86,5 68,7 87,5 МРХПГ (11/23/10) 100 91,3 55,6 86 АГ (27/26/8) 100 38,5 25 63,9 ЧЧХГ (1/22/9) 100 72,7 44,4 65,6 ЭРХПГ (0/5/8) - 80 37,5 53,8 Эндоскопическое УЗИ (0/2/8) - 100 87,5 90 ИОУЗИ (30/7/0) 100 100 - 100 Хирургическая ревизия (45/25/20) 100 92 80 93,3 АФП (35/17/4) 8,6 5,9 25 8,9 РЭА (27/31/15) 18,5 12,9 33,3 19,2 СА-19-9 (27/34/18) 44,4 61,8 66,7 56,9 * в скобках указано количество больных в представленных группах. Из таблицы 19 следует, что при внутрипеченочном расположении опухоли еѐ диагностика не представляла затруднений для методов визуализации. Несколько хуже обстояла ситуация с воротным ХЦР, и наиболее сложной оказалась диагностика дистального типа ХЦР. Из часто используемых лучевых методов диагностики высоких значений определяемого параметра достигал метод МРТ и МРХПГ. УЗИ уступал РКТ, МРТ и МРХПГ в диагностике внепеченочной формы ХЦР, хотя разница в общих показателях была не слишком значительной, 116 особенно с методом РКТ, но именно в диагностике дистального типа ХЦР чувствительность МРТ превысила УЗИ почти в два раза. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) имела вторые по значениям показатели информативности, в особенности, при опухоли Клатскина и превышала данные холангиографии. Для морфологической верификации диагноза использовалась тонкоигольная биопсия при помощи ультразвуковой навигации в 56 (52,3%), браш-биопсия в 48 (44,9%), биопсия, проведенная во время операций до поступления в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина», в 3 (2,8%) случаях. Правильные результаты получены у 94 (87,8%) больных, причем при интраоперационной биопсии в 100%, тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ в 94,6%, браш-биопсии в 79,2% случаях. Неоднократный забор материала от одного до 6 раз приходилось применять именно при браш-биопсии, что объясняется десмопластической реакцией, которая характеризуется присутствием немногочисленных злокачественных холангиоцитов в пределах обширной фиброзной стромы. Число повторных пункций для диагностики ХЦР составило 18 (16,8%), а, к примеру, при ГЦР повторных пункций было всего лишь 6,4%. Низкая чувствительность онкомаркеров в диагностике ХЦР не позволяет использовать их при обследовании, так как имеется большое количество ложноотрицательных результатов. Из использовавшихся онкомаркеров только СА 19.9 имеет более высокую информативность, однако отмечается интересная тенденция – при дистальной форме ХЦР показатели чувствительности всех онкомаркеров повышаются в несколько раз. Общие показатели холангиографии при антеградном чрескожном чреспеченочном доступе превышали данные ретроградной холангиографии – 65,6% против 53,8%. Прямая холангиография, в отличие от ретроградной, имела более высокую информативность в определении дистального типа ХЦР, но уступала последней при обнаружении воротного типа ХЦР. В случае неполной окклюзии протока при холангиографии описывался уровень и протяженность стриктуры, неровность или узурация контуров пораженных протоков, 117 циркулярное или частичное его сужение. При полном блоке судить о наличии опухолевого процесса невозможно, поэтому указывался только уровень желчной компрессии. 10 больным дистальной холангиокарциномой выполнялась эзофагогастродуоденоскопия, при которой в двух случаях визуализировалась опухоль терминального отдела холедоха, но при локализации опухоли более проксимально обнаружить еѐ данным методом было невозможно. Методом эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны в 9 из 10 случаев правильно установлен диагноз ХЦР, при этом оценивался вид опухоли – инфильтративный или внутрипросветный, дифференцировка стенок, распространение на окружающую клетчатку, лимфатические узлы и сосуды. Внутрипротоковое УЗИ, которое проведено всего в двух случаях, показало наличие опухоли в проекции конфлюэнса желчных протоков и общего печеночного протока, а также смогло определить границы опухолевого роста в пределах слизистого слоя. Интраоперационное УЗИ чаще применялось для определения очагов в печени при внутрипеченочном и воротном ХЦР. В 37 (100%) случаях методом ИОУЗИ было правильно установлено количество и размеры очагов, проведена их дифференцировка. Также при помощи ИОУЗИ в двух случаях определены границы опухоли, и у 10 больных обнаружены дополнительные метастазы, из них в половине случаев они не пальпировались хирургами. Кроме того, с помощью УЗИ во время операции возможно было оценить внутрипротоковые образования и состояние сосудов. К сожалению, при локализации опухоли во внепеченочных желчных протоках ИОУЗИ не проводилось, поэтому его возможности не были изучены. Это происходило из-за опасения хирургов, что ультразвуковые трансдюссеры не смогут в достаточной мере контактировать со структурами, в которых проходят внепеченочные протоки, поэтому они не приглашали в операционную ультразвуковых специалистов. При хирургической оценке ситуации во время операции 100% чувствительность отмечалась при внутрипеченочном типе ХЦР. При опухоли 118 Клатскина в двух случаях хирурги не смогли визуально и пальпаторно обнаружить новообразование, так как оно располагалось в проекции правого долевого протока в толще паренхимы печени. При дистальной локализации ХЦР хирурги в двух случаях не выявляли видимых изменений и в двух случаях определяли образование поджелудочной железы, при срочной биопсии у всех пациентов установлен рак дистального отдела общего желчного протока. Распространение опухолевого процесса на соседние органы обнаружено у 14 (11,7%) пациентов. Опухоль желчных протоков врастала в поджелудочную железу в 7 случаях, желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку по 2 случая, а в диафрагму, желудок и правый надпочечник по одному случаю. Врастание в соседние органы чаще встречалось при дистальном ХЦР - 8 случаев, а при внутрипеченочном и воротном ХЦР – всего по 3 случая. А поскольку дистальный тип ХЦР встречался у 24 больных, то можно сказать, что у каждого третьего больного определялось распространение на окружающие органы. Была рассчитана информативность различных методов в определении распространения опухоли на соседние органы, данные представлены в таблице 20. Таблица 20. Показатели информативности различных методов в диагностике распространения ХЦР на соседние органы (n=120) Методы обследования УЗИ (n=120) Чувствитель- СпецифичТочность ность ность 14,3% 99,0% 89,2% ППЗ ОПЗ 66,7% 89,7% РКТ (n=69) 14,3% 100% 91,3% 100% 91,2% МРТ (n=81) 25,0% 100% 92,6% 100% 92,4% Хирургическая ревизия (n=90) 42,8% 100% 91,1% 100% 90,5% *Достоверной разницы в точности различных методов диагностики не выявлено, разброс составил от 89,2 до 92,6%. Из таблицы 20 видно, что определить врастание холангиоцеллюлярного рака в окружающие структуры удается крайне редко. Это происходит по двум причинам: первая – из-за наличия в печени или еѐ воротах большого по размерам образования 10-16 см, которое при длительном росте распространилось на диафрагму, желчный пузырь, поджелудочную железу, желудок, 119 двенадцатиперстную кишку, правый надпочечник; вторая – из-за локализации опухоли в терминальных отделах выводных желчных протоков, при этом опухоль может быть небольших размеров 1-2 см, но при инфильтративном росте опухоли происходит быстрое распространение на окружающую клетчатку, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. И, если в первом случае хирурги могут во время операции обнаружить распространение крупных опухолевых узлов на окружающие структуры и ткани, то во втором случае проблематичным становится определить наличие самой опухоли, не говоря уже об еѐ инвазии. Таким образом, определить распространение на соседние органы затруднительно именно при дистальной холангиокарциноме. При УЗИ правильные заключения были даны в 2 случаях вовлечения поджелудочной железы при дистальной холангиокарциноме и объяснялись визуализацией в проекции поджелудочной железы образований, а ошибочные заключения касались распространения внутрипеченочных новообразований на окружающие органы. При анализе больных ХЦР обнаружено вовлечение сосудов в опухолевый процесс у 14 (11,7%) больных. Новообразования желчных протоков распространялись на следующие сосуды: воротную вену в 8 (87,1%) случаях, печеночные артерии и вены – в 4 (28,6%) случаях, нижнюю полую вену и чревный ствол - 2 больных (14,3%). Распределение больных ХЦР с сосудистым вовлечением в зависимости от расположения опухоли представлено в таблице 21. При внутрипеченочном типе ХЦР в нашей группе больных сосудистая инвазия и опухолевый тромбоз наблюдались в 8,5 % случаев, при воротном типе – в 18,4%, при дистальном типе – в 4,2%. Как видно из таблицы 21, достоверно чаще всего в опухолевый процесс вовлекались сосуды при расположении опухоли в воротах печени, что объясняется близким расположением сосудов по отношению к долевым и общему печеночному протокам. В сравнении с гепатоцеллюлярным раком, где вовлечение сосудов чаще характеризовалось опухолевым тромбозом, холангиоцеллюлярный рак отличается более агрессивным инвазивным процессом по отношению к окружающим сосудам в 120 связи с инфильтративным ростом, а также более частой локализацией в воротах печени. Таблица 21. Распределение больных ХЦР с сосудистым вовлечением в зависимости от расположения опухоли (n=14) Изменения сосудов Инвазия воротной вены (n=6) Опухолевый тромбоз воротной вены (n=2) Инвазия печеночных артерий и вен (n=4) Инвазия НПВ (n=1) Инвазия чревного ствола (n=1) Всего Внутрипеченочный (n=47) Воротный (n=49) Дистальный (n=24) 1 (16,7%) 5 (83,3%)* - 1 (50%) 1 (50%) - 2 (50%) 2 (50%) - - 1 (100%) - - - 1 (100%) 4 (28,6%) 9 (64,3%)** 1 (7,1%) * - инвазия воротной вены достоверно чаще отмечалась при воротном типе ХЦР (p=0,03); ** - вовлечение сосудов достоверно чаще наблюдалось при воротном типе ХЦР при сравнении с внутрипеченочным типом (p=0,05) и дистальным типом (p=0,002). В таблице 22 представлены результаты различных методов диагностики в определении изменений сосудов при ХЦР. Таблица 22. Результаты различных методов диагностики в определении изменений сосудов при ХЦР (n=120) Методы обследования УЗИ РКТ с контрастированием МРТ с контрастированием АГ Хирургическая ревизия Количество ИП ИО ЛП ЛО 120 5 106 - 9 38 2 34 - 2 58 3 52 - 3 61 8 48 1 4 90 9 74 5 2 121 На рисунке 32 показана информативность различных методов в диагностике вовлечения сосудов, причем учитывались исследования РКТ и МРТ, проводимые с применением внутривенного контрастирования. Рисунок 32. Показатели информативности различных методов в диагностике вовлечения сосудов у больных ХЦР (n=120). Отмечено, что чувствительность УЗИ достоверно ниже ангиографии (р=0,002) и хирургической ревизии (р=0,0001). Показатели чувствительности при ангиографии превышали другие дооперационные данные. Но из-за увеличения количества РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием за последние годы частота использования прямой ангиографии в диагностике ХЦР снизилась, но все ещѐ остаѐтся достаточно высокой (37,5%) по сравнению с еѐ применением при ГЦР (13,3%) (рис. 33). Рисунок 33. Частота применения РКТ, МРТ и ангиографии в диагностике ХЦР в зависимости от года проведенного исследования (n=127). 122 Методом УЗИ тромбоз воротной вены был диагностирован во всех случаях (2 больных, 100%). В 3 (25%) из 12 случаев инвазии сосудов методом УЗИ было выявлено распространение ХЦР на печеночную и воротную вены, которое проявлялось нарушением контура сосуда, отсутствием границ между опухолью и сосудом (рис. 34). а б в Рисунок 34. Ультразвуковые томограммы больных ХЦР с сосудистой инвазией: а - распространение на правую печеночную вену, показано стрелкой; б распространение на воротную вену (V.PORT – воротная вена); в - распространение на воротную вену, показано стрелками. Лимфатические узлы были удалены у 79 (87,8%) из 90 прооперированных больных, из них метастатическое поражение обнаружено в 26 случаях, то есть у каждого третьего прооперированного пациента ХЦР (32,9%). При операциях по поводу холангиокарциномы лимфодиссекция должна выполняться во всех случаях, и мнение всех специалистов – хирургов по этому вопросу достаточно единодушно [14; 45]. Но в нашей группе больных у 11 (12,2%) пациентов проведена диагностическая лапаротомия из-за распространенности опухолевого процесса и, вследствие этого, отказа от операции. На рисунке 35 показана информативность различных методов в диагностике метастатических лимфатических узлов у больных ХЦР. 123 *Чувствительность УЗ диагностики достоверно выше РКТ и МРТ (p<0,05). Рисунок 35. Показатели информативности различных методов в диагностике метастатических лимфатических узлов у больных ХЦР (n=79). Чаще всего удалялись лимфатические узлы, расположенные в области гепатодуоденальной связки (79,7%), реже - в парапанкреатической области (16,4%), вдоль общей печеночной артерии (2,6%) и в аортокавальном пространстве (1,3%). При дооперационном обследовании лучшим методом диагностики распространения опухолевого процесса на лимфатические узлы является ультразвуковое исследование, которое превышало данные РКТ и МРТ (p<0,05). Методом УЗИ правильно диагностировали метастазы в лимфатических узлах в 16 из 26 случаях, а не обнаружили – в 10 случаях. Интересно, что размеры выявляемых при УЗИ метастатических лимфатических узлов составляли 1,0-6,0 см, а при ложно-положительных результатах размеры составили в большинстве случаев 1,0-1,5 см. В метастатически измененных лимфатических узлах отсутствует корковый слой и ворота, структура гипоэхогенная, контуры могут быть ровными, в случае выхода опухолевого процесса в окружающую клетчатку контуры становятся неровными, размытыми (рис. 36). 124 а Рисунок 36. Ультразвуковые б томограммы метастатических лимфатических узлов: а – в области гепатодуоденальной связки, с ровными контурами; б – парааортальный лимфатический узел, с неровными контурами. При хирургической оценке операционной ситуации с выявлением плотных, увеличенных лимфатических узлов размерами до 5-7 см в 15 случаях опухолевые клетки не были обнаружены, поэтому специфичность хирургической оценки была самой низкой. Возможно, это объясняется тем, что при обструкции протоков возникает застой холангиогенных желчи, абсцессов. который Поэтому приводит к развитию воспалительная реакция холангита, вызывает доброкачественную гиперплазию лимфатических узлов, а любое увеличение регионарных лимфатических узлов на фоне онкологической патологии изменяет их статус на опухолевый. Стратегия УЗИ в диагностике ХЦР различается в зависимости от типа ХЦР. Первоочередная задача – выявление расширения желчных протоков, определение уровня блока, контроль состояния и расположения стента. При внутрипеченочном типе эффективность УЗИ весьма высока, находится на одном уровне с РКТ и состоит в выявлении новообразования в паренхиме печени. При внепеченочном типе ХЦР роль УЗИ заключается в выявлении образования в проекции протоков, инфильтрации вдоль протоков, внутрипротокового образования. При помощи УЗИ возможно провести биопсию образования, получить дополнительную информацию во время операции. Результаты показали высокую информативность ультразвуковой диагностики в определении расширения желчных протоков, распространения опухоли на печень и лимфатические узлы. Но для установления 125 дистальной и воротной холангиокарциномы ультразвуковое исследование брюшной полости следует дополнить МРТ, МРХПГ, холангиографией, эндоскопическим УЗИ. 3.3. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря Рак желчного пузыря является инвазивной аденокарциномой и характеризуется местным распространением, быстрым метастазированием в регионарные лимфоузлы и наличием отдаленных метастазов. Удовлетворительные результаты зависят от ранней диагностики и хирургической резекции, но лишь у 10% пациентов обнаруживаются резектабельные опухоли, а у 50% имеются метастазы в лимфатических узлах [205; 278]. Ведутся дискуссии о тактике ведения пациентов с образованиями в желчном пузыре малых размеров. С одной стороны, имеется большое количество больных с выявленными при УЗИ полиповидными образованиями в печени (0,312%), большинству из которых операция не показана. С другой стороны, имеется информация о весьма агрессивном течении рака желчного пузыря, и есть необходимость в ранней диагностике РЖП. Поскольку РЖП встречается редко и клинически имитирует доброкачественные заболевания желчного пузыря, зачастую развиваясь на фоне желчекаменной болезни и хронического воспаления, его диагностика остается проблематичной во многих ситуациях. Таким образом, существует необходимость в совершенствовании диагностики новообразований желчного пузыря и оценке полученных результатов с возможной выработкой тактики ведения больных. Для определения роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря проанализированы результаты лечения 34 больных с новообразованиями желчного пузыря. По данным гистологического исследования 28 больным подтверждено наличие рака желчного пузыря, а у 6 пациентов обнаружены различные неопухолевые заболевания. 126 На дооперационном этапе обследования у 27 (79,4%) из 34 больных РЖП проводилась верификация диагноза путем проведения цитологического исследования, биопсии (гистологическое исследование), браш-цитологии. В 15 случаях диагностический материал взят из печени при подозрении на инвазию, в 6 случаях – из желчных протоков при манипуляциях, связанных с купированием механической желтухи, в 6 – из желчного пузыря после холецистэктомии, проведенной до обращения в наше учреждение. Цитологическое исследование выполнялась 18 пациентам, из них 13 - при помощи тонкоигольной аспирационной пункции под ультразвуковой навигацией, 4 – во время операций, проведенных до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» и одному – при проведении холангиостомии (ЧЧХС). Гистологическое исследование выполнено в результате получения материала во время операций, проведенных до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» – 5 больным. Браш-цитология получена при холангиографии 4 больным (ЧЧХС и ЭРХПГ). 7 пациентам не проводилась верификация диагноза. По результатам проводимых процедур в 24 случаях получено заключение «рак», в 3 случаях материал представлен гепатоцитами, детритом или был «не информативен». Поскольку пункция желчного пузыря не проводилась из-за угрозы желчеистечения, то забор материала для диагностики выполнялся во время пункционной биопсии образования в печени, что еще раз свидетельствует о том, что РЖП выявляется на поздних стадиях, когда процесс распространяется на паренхиму печени. Информативность цитологического исследования при тонкоигольной пункции печени под ультразвуковым контролем составила: чувствительность – 91,6%, точность – 92,3% (ИП-11, ИО-1, ЛП-0, ЛО-1). Надо отметить, что в заключениях цитологического исследования были предоставлены сведения о наличии раковых клеток без уточнения, о каком раке идет речь желчного пузыря, или печени. Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам. Так как 9 больным ранее была проведена холецистэктомия, то оценка желчного пузыря проведена 25 больным. Конкременты были обнаружены в 11 случаях (44,0%), 127 отсутствовали в 14 случаях (56,0%). Образования в полости желчного пузыря отмечены у 19 (76,0%) больных, причем в 18 (72,0%) случаях определялось распространение образования на окружающую паренхиму печени. Результаты ультразвуковых исследований представлены в таблице 23, где распределение на доброкачественные и злокачественные новообразования было составлено в зависимости от полученного гистологического заключения. Согласно типам визуализации образований желчного пузыря больные также были разделены на группы с полиповидными образованиями, с утолщением стенок желчного пузыря и с образованиями, замещающими желчный пузырь. Чаще других (по данным УЗИ) выявлялись одиночные образования в желчном пузыре размерами более 3 см, с признаками распространения на печень и лимфоузлы. У 3 (33,3%) больных, которым проведена ХЭ до обращения в наше учреждение, была обнаружена механическая желтуха, а в большинстве случаев 7 (77,8%) выявлена остаточная либо рецидивная опухоль. Рецидивы РЖП после холецистэктомии были выявлены у 7 больных, при УЗИ они проявлялись образованием в печени в 6 (85,7%) и механической желтухой в 3 (42,8%) случаях. При полиповидном типе, который встречался в 5 случаях, одиночные образования отмечены у 2 (40%), а множественные – у 3 (60%) больных. Размеры образований в 4 (80%) случаях находились в интервале 1,1-2,0 см и только в одном случае размеры достигали 6,0 см (20%). Утолщение стенок при полиповидном типе не отмечалось, васкуляризация при цветовом допплеровском картировании наблюдалась в 2 (40%) случаях, конкременты определялись у 2 (40%) больных. Нормальная толщина стенок желчного пузыря не превышает 0,3 см. Для типа визуализации с утолщением стенок, которые наблюдались у 6 больных, было характерна толщина стенок более 1,0 см в 5 (83,3%) случаях и лишь в 1 (16,7%) случае толщина стенок была 0,8 см. Также в 5 (83,3%) случаях визуализировалось тотальное утолщение стенок желчного пузыря и конкременты в полости. Таблица 23. Основные ультразвуковые характеристики пациентов с различными заболеваниями желчного пузыря (n=34) 128 Характеристики Злокачественные образования Первичный После ХЭ РЖП (19) (9) Доброкачественные образования Хр. Билиарный холецистит (4) сладж (2) 10/18 2/4 35-75 (средний 56) 56-76 (62) Пол (муж/жен) Возраст Одиночное образование 17 (89,5%) 4 (100%) 1 (50%) Множественные образования 2 (10,5%) 0 1 (50%) 0 1 (25%) 0 1,1-2,0 см 6 (31,6%) 1 (25%) 1 (50%) 2,1-3,0 см 1 (5,3%) - - Более 3,1 см 12 (63,1%) 2 (50%) 1 (50%) Частичное поражение 3 (15,8%) 2 (50%) 2 (100%) Весь пузырь 16 (84,2%) 2 (50%) 0 1.Полиповидный 3 (15,8%) - 2 (100%) 4 (21,1%) 2 (50%) - 12 (63,1%) 2 (50%) - Менее 1 см Размеры Локализа ция Тип визуализа ции 2.Утолщение стенок 3.Замещающий желчный пузырь Распространение на печень: есть 16 (84,2%) 2 (50%) - нет 3 (15,8%) 2 (50%) 2 (100%) Метастазы в печени: есть 2 (10,5%) 6 (66,7%) 0 - нет 17 (89,5%) 3 (33,3%) 4 (100%) 2 (100%) Лимфатические узлы: есть 9 (47,4%) 2 (22,2%) 1 (25%) - нет 10 (52,6%) 7 (77,8%) 3 (75%) 2 (100%) Механическая желтуха есть 6 (31,6%) 3 (33,3%) 1 (25%) - нет 13 (68,4%) 6 (66,7%) 3 (75%) 2 (100%) есть 7 (36,9%) 0 3 (75%) 1 (50%) нет 12 (63,1%) 1 (25%) 1 (50%) Конкременты Для злокачественных новообразований было характерно преобладание женщин, средний возраст которых составил 56 лет. В целом, РЖП было свойственно поражение всего пузыря, что соответствовало типам визуализации, 129 связанным с диффузным утолщением стенок и масс-формирующим образованиям, замещающим желчный пузырь (рис. 37). а б в Рисунок 37. Ультразвуковые томограммы типов РЖП: а - полиповидный тип; б - тип РЖП с утолщением стенок; в - тип в виде образования, замещающего желчный пузырь. Для доброкачественных заболеваний было характерно равное количество женщин и мужчин, средний возраст 62 года. Хронический холецистит сопровождался наличием одиночного образования, размерами до 2 см, с конкрементами в большинстве случаев. Ультразвуковые типы с утолщением стенок и образованием, замещающим желчный пузырь, встречались в равных пропорциях. При этом распространение на печень наблюдалось в половине случаев, а метастазы в печени не определялись ни разу. При наличии билиарного сладжа в просвете пузыря определялись полиповидные образования, без признаков инвазии печени. Истинно-положительные результаты, при которых при ультразвуковом исследовании правильно диагностирован рак желчного пузыря, отмечены в 14 (56,0%) случаях, истинно-отрицательные результаты наблюдались в одном случае (4,0%), когда при ультразвуковом исследовании по месту жительства и магнитнорезонансной томографии в желчном пузыре был обнаружен полип 1,5 см с инфильтрацией стенки. Однако ультразвуковое исследование, проведенное в нашем отделении, выявило только конкременты в полости желчного пузыря, что было подтверждено результатами лапароскопической холецистэктомии. гистологического исследования после 130 Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в выявлении РЖП составили – 73,7%, 60%, 16,7%, 73,7%, 16,7% соответственно. Низкая специфичность и ОПЗ ультразвукового метода в диагностике РЖП связаны с большим количеством ложно-положительных 5 (20,0%) и ложноотрицательных результатов 5 (20,0%). При рассмотрении ситуации с ложно-положительными результатами выяснено, что хирурги при осмотре во время операции в трех случаях также вынесли ошибочные заключения о наличии опухолевого образования в желчном пузыре, с чем связано расширение объема операции до резекции IV–V сегментов печени и лимфодиссекции. Однако при гистологическом исследовании описывались утолщенные стенки желчного пузыря, представленные плотной соединительной тканью с отложением солей кальция, в просвете - камни. На рисунке 38 показано образование в желчном пузыре, принятое за РЖП. На самом деле, после гистологического исследования был выставлен диагноз «ксантогранулематозный холецистит». Данная патология встречается крайне редко, еѐ описание в литературе сопровождается освещением каждого клинического случая. Диагностика ксантогранулематозного холецистита очень сложна, так как визуализация лучевыми методами ничем не отличается от картины рака желчного пузыря. Высокая злокачественность новообразований желчного пузыря требует активной хирургической тактики, что объясняет проведение радикальной операции при выявлении новообразования в желчном пузыре. 131 а б в г д е Рисунок 38. Ошибка диагностики РЖП, томограммы пациента А.: а, б ультразвуковые томограммы образования в шейке желчного пузыря; в, г, д, е, ж МРТ, ДВ-МРТ и МРХПГ. В шейке желчного пузыря РЖП 3,0 см в диаметре, накапливающее контраст, гиперинтенсивное в Т1 и гипоинтенсивное в Т2 и на ДВ-МРТ, без признаков инвазии. На операции ЖП увеличен, расположен внутрипеченочно. Произведена холецистэктомия с резекцией IV-V сегментов и лимфодиссекцией. Гистологическое заключение: стенки утолщены до 1,0 см, признаки ксантогранулематозного перигепатитом. холецистита с перихолециститом и 132 Также возникли затруднения в диагностике РЖП при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре, который также был расценен как опухолевые изменения желчного пузыря (рис 39). а б Рисунок 39. Ошибка диагностики РЖП, томограммы пациента Б.: а ультразвуковая томограмма образования желчного пузыря с признаками инвазии в печень; б - РКТ с контрастированием: образование желчного пузыря. На операции - РЖП с распространением на паренхиму печени. Произведена холецистэктомия с резекцией IV-V сегментов и лимфодиссекцией. Гистологическое заключение: хронический холецистит. В печени лимфоидная инфильтрация - перихолецистит. В лимфоузлах элементов опухоли не выявлено. Два ложно-положительных результата, полученные при УЗИ, связаны с описанием в желчном пузыре солидных образований, которые не обнаруживались во время операции и при морфологическом исследовании, поэтому данные образования были расценены нами как билиарный сладж. В обоих случаях стенки желчного пузыря не были утолщены, конкременты определялись в одном случае, а образования выглядели как полиповидный тип РЖП. На рисунке 40 представлено солидное образование в желчном пузыре, которое оказалось билиарным сладжем. 133 а б в г д е Рисунок 40. Томограммы пациентки К. с билиарным сладжем: а ультразвуковая томограмма билиарного сладжа, который был принят за РЖП; б – мелкие образования по 0,3 см, которые при гистологическом исследовании оказались очаговой гиперплазией слизистой; в, г, д, е - МРТ билиарного сладжа (стрелка), который был принят за новообразование. В просвете желчного пузыря определяется образование 1,5 см в диаметре, практически изоинтенсивное в Т1 и Т2, с признаками аккумуляции контрастного препарата. На операции после удаления желчного пузыря в просвете пузыря образования не определяются. Следовательно, методом УЗИ возможно визуализировать полиповидные образования в желчном пузыре от 0,3 см. Билиарный сладж – это скопление густой замазкообразной желчи, которое может имитировать полиповидную 134 форму РЖП. Для его исключения при ультразвуковом исследовании следует изменить положение тела больного (положить больного на левый бок), чтобы увидеть изменение локализации или формы сладжа, также необходимо применить цветовое допплеровское картирование, так как в сладже сосуды визуализироваться не должны. Но в данном случае васкуляризация была отмечена как при УЗИ, так и при МРТ, что вызвало подозрения о наличии РЖП. На рисунке 41 представлен ложно-положительный случай билиарного сладжа на фоне желчнокаменной болезни. Но если в предыдущем случае выполнена открытая лапаротомия, то в данном случае - лапароскопическая холецистэктомия. а б Рисунок 41. Ультразвуковые томограммы пациентки Ч.: а, б - конкремент и сладж в желчном пузыре. В УЗ-заключении описан как образование в желчном пузыре. На операции желчный пузырь визуально не изменен. Гистологическое заключение: в стенке желчного пузыря склероз, атрофия слизистой оболочки, лимфоидная инфильтрация. В просвете конкременты. Заключение. Хронический калькулезный холецистит. Пять ложно-отрицательных результатов (20,0%) получены вследствие наличия в IV-V-VI сегментах опухолевых солидных образований, размерами от 3 см до 13 см, включающих желчный пузырь, которые были расценены как рак печени. В 4 случаях была выполнена холецистэктомия, правосторонняя гемигепатэктомия и лимфодиссекция. В одном случае на операции обнаружено, что опухоль желчного пузыря размерами 12 см, распространяется на IV–V сегменты и ворота печени, прорастает желудок, врастает в головку 135 поджелудочной железы. Учитывая распространенность опухолевого процесса от операции отказались. РЖП характеризуется быстрым распространением на паренхиму печени изза отсутствия серозного слоя в стенке пузыря, прилежащего к печени. Распространение на печень подразумевало как опухолевую инвазию в окружающую желчный пузырь паренхиму печени, так и метастазы в печени. По данным комплексного обследования распространение на печень при подтвержденном диагнозе РЖП установлено у 23 (82,1%) больных из 28, при этом у 11 (39,3%) обнаружена инвазия опухоли в окружающую паренхиму печени, у 7 (25,0%) – отдельные метастазы в печени и 5 (17,8%) – сочетание инвазии с метастазами в печени. Образования в печени методом УЗИ определялись всего у 25 (73,5%) больных. Распределение больных по размерам образований в печени представлено на рисунке 42. Рисунок 42. Распределение больных по размерам образований в печени по данным УЗИ (n=25). Чаще всего образования в печени определялись, когда их размеры достигали больших размеров от 6,1 до 10,0 см – 44,4%, что еще раз подтверждает данные о поздней диагностике РЖП. Истинно-положительные результаты получены в 23 (82,1%) случаях РЖП из 28. Инвазия в печень прослеживалась в IV-V сегментах, окружающих желчный 136 пузырь, и выявлена в 15 (53,6%) случаев, метастазы в печени – в 7 (25,0%), сочетание инвазии и метастазов – в одном случае (3,6%). В дальнейшем, по результатам оперативного лечения обнаружено большее количество метастазов в 7 (25,0%) случаях. Истинно-отрицательных случаев было 9, ложно- положительных – 2, ложно-отрицательных случаев не было. Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в определении распространения опухолевого процесса на печень составляет – 100%, 94,1%, 81,9%, 92,0%, 100% соответственно. На рисунке 43 представлены образования желчного пузыря с признаками распространения на паренхиму печени. а б Рисунок 43. Ультразвуковые томограммы: а, б - РЖП с признаками распространения на паренхиму печени (участок инвазии указан белыми стрелками). Ошибочные заключения встречались редко, всего два ложно- положительных результата, которые получены вследствие перихолецистита и перигепатита, а именно, лимфоидной инфильтрации в печени вокруг хронически воспаленного желчного пузыря. Воспалительные изменения в желчном пузыре и печени были расценены как опухолевые не только специалистом ультразвуковой диагностики, но и хирургами. Вовлечение сосудов в опухолевый процесс не было обнаружено ни разу. Метастатические лимфатические узлы при УЗИ были выявлены у 12 пациентов (35,3%), из них в 8 случаях диагноз подтвердился после гистологического исследования резецированного материала, в 2 случаях опухолевые клетки не 137 обнаруживались и в 2 случаях лимфатические узлы не удалялись. Поскольку из 12 больных с визуализируемыми при УЗИ лимфатическими узлами в 3 случаях определялись ЛУ нескольких локализаций, то общее количество нижеописанных групп составило 17. По локализации лимфатические узлы распределились следующим образом: область гепатодуоденальной связки – 11 (32,3%), ретропанкреатические и парапанкреатические – 2 (5,9%), область чревного ствола – 3 (8,8%), аортокавальные – 1 (2,9%). Размеры лимфатических узлов, визуализируемых при УЗИ, при истинноположительных результатах колебались от 0,7 см до 4,0 см. Информативность рассчитывалась у 20 оперированных больных, которым проведена лимфаденэктомия. Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в определении лимфатические распространения узлы составила опухолевого – 72,7%, процесса 75,0%, на 77,8%, регионарные 80,0%, 70,0% соответственно (ИП – 8, ИО – 7, ЛП – 2, ЛО – 3). Как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты касались только лимфатических узлов области гепатодуоденальной связки. На рисунке 44 представлены метастазы РЖП в лимфатических узлах гепатодуоденальной связки. а б Рисунок 44. Ультразвуковые томограммы пациентов РЖП с метастазами в лимфатических узлах: а - метастазы в ЛУ гепатодуоденальной связки; б метастаз в печени, ЛУ гепатодуоденальной связки. Следовательно, УЗИ в состоянии диагностировать распространение на печень лучше, чем опухоль желчного пузыря и метастатически измененные 138 лимфатические узлы. Это связано с тем, что при запущенных процессах, когда имеется распространение опухолевого процесса на паренхиму печени, невозможно определить первичный процесс, а поскольку рак печени более частое заболевание, чем РЖП, то результаты исследования именно так и трактуются. Кроме того, сложность диагностики РЖП может быть обусловлена длительными воспалительными изменениями стенки желчного пузыря с неравномерным еѐ утолщением и конкрементами, которые могли интерпретировать при исследовании как новообразования на фоне утолщенной стенки. Также при воспалении регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены в размерах и ошибочно приняты за метастатически измененные. Анализируя ошибки ультразвуковой диагностики рака желчного пузыря можно прийти к следующему заключению: поскольку полипы и сладжи желчного пузыря встречаются гораздо чаще, чем рак желчного пузыря, то при наличии полиповидных образований в желчном пузыре без лапароскопическую признаков инвазии холецистэктомию печени, со следует срочным применять гистологическим исследованием, чтобы в случае подтверждения диагноза РЖП провести одномоментную или плановую резекцию IV-V сегментов печени с лимфаденэктомией; может утолщение стенок желчного пузыря без признаков инвазии в печень быть признаком холецистита, поэтому возможно динамическое наблюдение через 2-3 месяца, а в случае признаков инвазии лучше дообследовать больного с помощью РКТ или МРТ; при использовать образовании, весь замещающем диагностический ряд желчный обследования пузырь, для следует исключения первичного рака печени. Было исследования проведено и сравнение хирургической результатов оценки с дооперационных данными методов гистологического исследования. В таблице 24 представлены показатели информативности в определении рака желчного пузыря у 25 больных, так как 9 больным ранее 139 проведена ХЭ. РЖП был подтвержден у 19 пациентов. При значительной чувствительности УЗИ в обнаружении образований в полости желчного пузыря (73,7%), специфичность его очень низкая (16,7%). Отсутствие истинноотрицательных результатов при МРТ не позволило рассчитать специфичность и отрицательную прогностическую значимость. Оценка хирургической ситуации во время операции чувствительности имеет и самые точности, высокие но диагностические специфичность в 50% показатели объясняется выраженными воспалительными процессами в желчном пузыре, которые в 3 случаях были приняты за опухолевые. Таблица 24. Информативность методов обследования в диагностике рака желчного пузыря (n=25) Показатели СА Хирургическая УЗИ РКТ МРТ АГ РЭА р информативности 19-9 ревизия Количество 25 17 17 12 19 20 23 больных Чувствительность 73,7* 64,3* 69,2* 40,0 50,0 71,4 94,1* <0,05 (%) Специфичность 16,7 33,3 50,0 100,0 66,7 50,0 (%) Точность (%) 60,0* 58,8* 52,9* 41,7 ППЗ (%) 73,7 81,8 69,2 ОПЗ (%) 16,7 16,7 - 63,2 70,0 82,6* 80,0 100,0 83,3 84,2 14,3 75,0 41,7 50,0 <0,05 *- чувствительность и точность трех методов УЗИ, РКТ и МРТ достоверно не отличаются (в пределах от 65 до 74%). Есть достоверная разница чувствительности и точности в сравнении с хирургической оценкой (р <0,05). Чтобы оценить значимость показателей онкомаркеров в выявлении рака желчного пузыря, были рассмотрены показатели раково-эмбрионального антигена (РЭА) более 5 нг/мл, альфа-фетопротеина (АФП) более 15 МЕ/мл и СА 19-9 более 40 ЕД/мл. АФП не может помочь в диагностике рака желчного пузыря, так как истинно-положительные результаты наблюдались только в одном, а ложноотрицательные - в 10 случаях, всего 11 исследований. Более чувствителен для диагностики СА 19-9, при истинно-положительных результатах значения колебались от 89 до 76.955 ЕД/мл. Поскольку повышение уровня СА 19-9 наблюдаются при холецистите и желчекаменной болезни, можно было ожидать 140 большое количество ложно-положительных результатов, однако наблюдались только два ложно-положительных результата с уровнем СА 19-9 - 45 и 474 ЕД/мл. То есть для диагностики РЖП следует использовать определение онкомаркера СА 19-9, а в случае обнаружения высоких значений РЭА вероятность заболевания очень большая, учитывая специфичность 100%. Внутрипротоковое УЗИ выполнено двум больным, и в двух случаях обнаружено вовлечение в опухолевый процесс общего печеночного протока. Эндоскопическое УЗИ также проведено двум пациентам, в одном случае выявлен РЖП с вовлечением общего желчного протока, в другом – установлен рецидив РЖП в проекции культи пузырного протока. ИОУЗИ было применено в 5 случаях, причем осматривалась только паренхима печени для определения метастазов, которые обнаружились в 4 случаях. В одном случае опухолевый конгломерат вокруг желчного пузыря хирургами не пальпировался, поэтому с помощью ИОУЗИ определены границы опухоли и произведена разметка границ резекции. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в двух случаях был обнаружен блок на уровне общего печеночного и пузырного протоков. Возможности методов визуализации в определении распространения опухоли желчного пузыря на печень показаны в таблице 25. Таблица 25. Информативность методов обследования в диагностике распространения РЖП на паренхиму печени (n=34) УЗИ РКТ МРТ АГ Хирургическая ревизия 34 25 20 14 30 Чувствительность (%) 100* 94,4* 100* 83,3 100 <0,1 Специфичность (%) 81,9 71,4 83,3 100* 66,7 <0,05 Точность (%) 94,1 88,0 95 85,7* 90,0 <0,4 ППЗ (%) 92,0 89,5 93,3 100 87,5 ОПЗ (%) 100 83,3 100 50 100 Количество больных р *– чувствительность методов УЗИ и МРТ достоверно выше показателей чувствительности ангиографии (р<0,1) и соответствует хирургической ревизии. Специфичность АГ достоверно выше специфичности УЗИ, РКТ и МРТ (р<0,05). Точность АГ ниже точности 141 методов УЗИ и МРТ (р<0,4), которые, в свою очередь, равняются точности хирургической оценки. УЗИ не уступало МРТ и хирургической оценке в определении распространения рака желчного пузыря на паренхиму печени, что позволяет рекомендовать данный метод для стадирования заболевания. Лимфаденэктомия произведена 20 (58,8%) больным, при гистологическом исследовании метастатические лимфатические узлы (ЛУ) были обнаружены у 11 больных (32,3%), у 9 (26,5%) – в лимфатических узлах опухолевые клетки не выявлены. У 14 (41,2%) пациентов лимфатические узлы не удалялись. У 5 больных удаляли лимфатические узлы двух локализаций, поэтому общее количество составило не 20, а 25 случаев. В таблице 26 показано распределение удаленных лимфатических узлов в зависимости от локализации и метастатического поражения. Таблица 26. Распределение удаленных лимфатических узлов при РЖП в зависимости от их локализации и метастатического поражения (n=20) Всего удалено Имеются мтс* в ЛУ Мтс в ЛУ отсутствуют 18 (52,9%) 10 (29,4%) 8 (23,5%) ЛУ парапанкреатические 3 (8,8%) 3 (8,8%) - ЛУ вдоль чревного ствола ЛУ большого и/или малого сальника *мтс - метастаз 3 (8,8%) 2 (5,9%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) - Локализация удаленных ЛУ ЛУ ГДС Лимфатические узлы гепатодуоденальной связки удалялись чаще всего (52,9%), что связано с радикальностью проводимого хирургического лечения, ведь в 28,9% в них обнаруживались метастазы. Остальные группы лимфатических узлов были удалены только в случае их обнаружения при интраоперационной ревизии, то есть хирурги находили их увеличенными и плотными при пальпации. В 6 из 7 случаев их метастатическая природа была подтверждена гистологически. В таблице 27 определены возможности методов визуализации в диагностике метастатических лимфатических узлов. УЗИ более точно диагностировало 142 метастазы в лимфатических узлах. 100% специфичность, положительная прогностическая значимость МРТ и ангиографии обусловлена отсутствием ложно-положительных результатов. Более низкая специфичность хирургической оценки (62,5%), чем УЗИ (77,8%) может объясняться наличием увеличенных гиперплазированных лимфатических узлов. Таблица 27. Информативность методов обследования в диагностике метастатических лимфатических узлов при РЖП (n=20) УЗИ РКТ МРТ АГ Хирургическая ревизия 20 13 12 9 20 Чувствительность (%) 72,7* 42,8* 50,0* 50,0* 75,0 Специфичность (%) 77,8 83,3 100,0 100,0 62,5 75,0 77,8 70,0 Количество больных Точность (%) 75,0** 61,5** ППЗ (%) 80,0 75,0 100,0 100,0 75,0 ОПЗ (%) 70,0 55,6 66,7 62,5 71,4 р <0,05 <0,05 *- чувствительность метода УЗИ в диагностике метастатических ЛУ достоверно выше РКТ, МРТ и АГ (р<0,05). ** - точность метода УЗИ достоверно выше РКТ. Таким образом, ультразвуковое исследование является информативным методом диагностики рака желчного пузыря, в особенности при определении распространенности опухоли на печень и лимфатические узлы. 3.4. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастатического поражения печени Метастазы в печени являются очень распространенной клинической ситуацией в онкологии. Примерно 20% -25% пациентов колоректальным раком имеют метастазы в печени на момент постановки диагноза. Исследования, основанные на результатах вскрытия, показали, что до 70% больных раком толстой кишки имеют метастазы в печени при вскрытии [262]. Раннее выявление метастазов в печени имеет первостепенное значение у онкологических больных. Наличие метастазов в печени указывает на не- 143 резектабельность первичной опухоли, у этих пациентов методом выбора является химиотерапия [217]. Лучевая диагностика метастазов печени заключается в обнаружении, характеристике и стадировании опухолевого процесса. Знание гистопатологических изменений, которые происходят с метастазами, обеспечивает лучший подход к точной интерпретации результатов и выбору соответствующего метода визуализации [267]. Хирургическое лечение метастазов в печени некоторых злокачественных новообразований (в том числе колоректального рака) улучшает выживаемость больных. Точное знание количества, размеров и регионарного распространения метастазов в печени имеет важное значение для определения их резектабельности. Поэтому задачей нашей работы являлось определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастазов в печени. Для этого было обследовано 518 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина». При ультразвуковом исследовании диагноз метастазы в печени поставлен 484 (93,4%) больным, из них подтвержден 454 (87,6%), у 34 (6,6%) пациентов образования в печени не определялись. Строение метастатических образований в печени отличалось широким диапазоном проявлений. Метастазы могли быть гипоэхогенной, изоэхогенной, гиперэхогенной и смешанной структуры (рис. 45). 144 а б в г Рисунок 45. Ультразвуковые томограммы больных с метастазами в печени: а - метастаз рака яичников в печени гипоэхогенной структуры; б метастаз рака поджелудочной железы в печени изоэхогенной структуры; в метастаз рака желудка в печени гиперэхогенной структуры; г - метастаз рака почки в печени смешанной структуры. Если рассматривать структуру метастазов по нозологии, то метастазы сарком также были вариабельны на ультразвуковых изображениях. На рисунке 46 представлены метастазы в печени сарком различных локализаций. 145 а б в г д е Рисунок 46. Ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами сарком в печени: а - метастаз веретеноклеточной саркомы забрюшинного пространства гипоэхогенной структуры; б – метастаз гемангиоперицитомы головного мозга изоэхогенной структуры; в - метастаз синовиальной саркомы почки с участками распада в центре; г - метастаз остеосаркомы малоберцовой кости с участками распада по периферии; д - метастаз ангиосаркомы передней брюшной стенки смешанной структуры; е - метастаз липосаркомы ягодичной области смешанной структуры. Особенностью метастазов сарком в некоторых случаях является наличие жидкостных участков в структуре, даже в очагах небольших размеров. Метастазы в печени большой группы нейроэндокринных опухолей, которые были включены в данное исследование, также отличались разнообразной картиной (рис. 47). 146 а б в г Рисунок 47. Ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами НЭО в печени: а - метастаз НЭО желудка гипоэхогенной структуры; б - метастаз НЭО легкого гипоэхогенной структуры; в - метастаз НЭО слепой кишки с участком распада; г - метастаз НЭО поджелудочной железы изоэхогенной структуры. Использование режимов цветового допплеровского картирования или энергии отображенного допплеровского сигнала не всегда может помочь в диагностике метастатического поражения печени из-за отсутствия картирования в малых или глубоко расположенных очагах. Кроме того, некоторые виды метастазов могут быть кистозной структуры, как например, метастазы рака яичников, или некоторых нейроэндокринных опухолей. Окрашивание сосудов цветом при новообразованиях больших размеров может использоваться для определения зон распада, состояния окружающей сосудистой системы, то есть стадирования опухолевого процесса. Классическая картина метастаза в виде «бычьего глаза» или «мишени», характерная для локализации первичного опухолевого процесса в органах желудочно-кишечного тракта, отмечалась и при других новообразованиях. На 147 рисунке 48 представлены метастазы с гипоэхогенным ободком злокачественных новообразований различных локализаций. а б в г д е Рисунок 48. Ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами в печени: а - метастаз в печени рака носоглотки; б - метастаз забрюшинной липосаркомы; в - метастазы рака яичников; г - метастазы рака молочной железы; д - метастаз рака прямой кишки; е - метастазы рака щитовидной железы. Контуры очагов в печени могли быть четкими и нечеткими, ровными и неровными независимо от морфологической принадлежности опухоли. Чаще контуры становились неровными при больших размерах опухоли, при слиянии очагов (рис. 49). Таким образом, патогномоничных признаков метастазов в печени для опухолей различной первичной локализации в зависимости от структуры и контуров образований выявлено не было. 148 а б Рисунок 49. Ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами в печени: а - сливающиеся метастазы рака слепой кишки с нечеткими неровными контурами; б - сливающиеся метастазы меланомы с нечеткими неровными контурами. Локализация метастазов в печени при УЗИ оценивалась по расположению в долях печени: правой, левой и обеих долях, результаты показаны на рисунке 50. Рисунок 50. Локализация метастазов в долях печени по данным УЗИ (n=484). Почти половина всех метастазов локализовалось в правой доле (47,7%), треть – в обеих долях печени и реже всего – в левой доле. Метастазы занимали в печени от одного до шести и более сегментов, распределение больных продемонстрировано на рисунке 51. 149 Рисунок 51. Распределение больных с метастазами в печени по количеству занимаемых сегментов по данным УЗИ (n=484). Метастазы занимали чаще всего один и два сегмента (63,4%), а реже – пять и более сегментов (8,2%). Полученные данные сравнивались с данными хирургической ревизии и интраоперационного ультразвукового исследования. Оказалось, что у 150 (28,9%) пациентов сегменты печени, в которых при ультразвуковом исследовании обнаруживались метастазы, подвергались уточнению, а именно – либо было задействовано меньше сегментов, либо, наоборот, больше, либо описанные очаги находились в соседних сегментах. Известно, что границы сегментов печени не имеют четких ориентиров, поэтому нам было интересно узнать, с какими сегментами чаще всего возникают трудности при ультразвуковом исследовании. На рисунке 52 показана частота уточнений анатомической локализации новообразований печени в зависимости от сегментов печени. При этом общее количество случаев больше 150, так как у одного и того же больного могло быть задействовано несколько сегментов. Например, в ультразвуковом заключении указывается, что новообразование расположено в VI-VII-VIII сегментах печени, а на операции хирурги обнаруживают, что опухоль занимает IV-V-VIII сегменты, значит, в анализ вошли данные о неописанных IV-V сегментах. 150 Рисунок 52. Частота уточнений локализации метастазов в зависимости от сегментов печени по данным УЗИ (n=484). Сложности в определении локализации метастазов возникали, если они находились в VIII, IV B VII сегментах – 52,0%, 49,3% и 42,0% соответственно. IV сегмент печени, или квадратная доля, отграничена от I сегмента воротами печени, от III – круглой связкой печени, от V – ложем желчного пузыря, от VIII – средней печеночной веной. VII сегмент визуализируется по верхне-латеральному краю правой доли печени, ближе к диафрагме, граничит с VI и VIII сегментами, четких ориентиров нет. VIII сегмент соседствует с IV, V и VII сегментами, без четких ориентиров границ. VIII и IV сегменты прилежат к куполу диафрагмы, а значит при ультразвуковом исследовании при косом сканировании печени из подреберья расположены глубже всего, что может объяснить трудности с визуализацией образований и их разграничением. Хирурги дополнительно разделяют IV сегмент на IVa и IVb. IVa прилежит к VIII сегменту, а IVb – к V сегменту (рис. 53). а б 151 Рисунок 53. Ультразвуковые томограммы печени: а - IVа сегмент. б - IVb сегмент. Поражение IVa сегмента затрудняет выделение средней и левой печеночных вен, вовлечение IVb сегмента говорит о возможных проблемах с левой ветвью воротной вены. Знание о локализации метастаза в IVb сегменте позволяет хирургам планировать только его резекцию, при этом сохраняется средняя печеночная вена, уменьшается продолжительность и объѐм операции. Для улучшения ультразвуковой диагностики проблемных сегментов рекомендуется: обязательно осматривать поддиафрагмальные сегменты через межреберные промежутки передней грудной стенки, что дает возможность проконтролировать глубоколежащие отделы печени; чтобы условно разделить IVсегмент на ультразвуковой картине, за ориентир принимать желчный пузырь, к которому прилежит передний IVb; IVa сегмент является более медиально расположенным продолжением поддиафрагмального VIII сегмента. Соблюдение диагностику данных новообразований рекомендаций и уточнить поможет их усовершенствовать локализацию согласно хирургическим интересам. Размеры выявляемых при УЗИ метастатических очагов колебались от 0,3 см до 20,0 см. На рисунке 60 показаны метастазы малых и больших размеров. Больные были распределены на 6 групп по размерам новообразований. Частота метастазов в зависимости от размеров представлена на рисунке 54. 152 Рисунок 54. Распределение больных с метастазами в печени в зависимости от размеров по данным УЗИ (n=484). В большинстве случаев наблюдались метастазы размерами от 2,1 до 4,0 см – 39,7%. Наиболее проблемные для диагностики очаги размерами до 2,0 см были выявлены у четверти больных (24,2%), что демонстрирует обнадеживающие данные относительно возможностей УЗИ. При сравнении размеров метастазов по УЗИ и гистологическому исследованию были выделены 2 группы: размеры узлов оказались меньше, размеры оказались больше. Установленная разница должна была превышать один см. При этом, количество случаев, когда размеры метастазов по УЗИ были меньше по размеру, чем при гистологическом и хирургическом исследовании, составляло 23, больше по размерам – 57. Поскольку на результаты УЗИ могли повлиять продолжительность временного промежутка от даты ультразвукового исследования до операции, а также проведенная химиотерапия, то мы проанализировали группы, различающиеся по срокам проведенного исследования. Всего лекарственное лечение получили 97 (18,7%) больных. В таблице 28 показаны значения, полученные при сравнении размеров метастазов в зависимости от интервала до операции и лекарственного лечения. 47,8% всех ложно-отрицательных результатов, когда при УЗИ не обнаружены метастазы, а на операции и при гистологическом исследовании они выявлены, могут быть связаны с временным промежутком более одного месяца. Разница в размерах метастазов более чем на один см, выявленных при УЗИ и 153 гистологическом исследовании, чаще всего отмечалась при временном промежутке более двух месяцев, и их количество более чем в два раза превышала показатели других групп. После проведения химиотерапии ожидается уменьшение размеров метастазов вплоть до полного их исчезновения, что подтверждается наибольшим количеством ложно-положительных результатов по сравнению с другими группами. Таблица 28. Распределение больных по размеру метастазов по данным УЗИ в зависимости от сроков проведения исследования и лекарственного лечения (n=518) Кол -во ИП ИО ЛП ЛО ИП, но размеры больше ИП, но размеры меньше Всего 518 388 (74,9%) 11 (2,1%) 30 (5,8%) 23 (4,4%) 20 (3,9%) 46 (8,9%) 1-14 дней 182 145 (79,7%) 6 (3,3%) 11 (6,0%) 8 (4,4%) 5 (2,8%) 7 (3,8%)* 15-30 дней 139 102 (73,4%) 4 (2,9%) 8 (5,7%) 4 (2,9%) 9 (6,5%)** 12 (8,6%) 31-60 дней 107 80 (74,8%) - 5 (4,7%) 7 (6,5%) 2 (1,9%)** 13 (12,1%)* Более 61 24 (58,6%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 4 (9,8%) 3 (7,3%) 8 (19,5%)* 41 дня Дата не 37 (75,5%) 5 (10,2%) 1 (2,0%) 6 (12,3%) 49 указана После 61 (62,9%) 5 (5,1%) 11 (11,4%) 5 (5,1%) 3 (3,1%) 12 (12,4%) 97 ХТ*** *ИП, размеры меньше – число ошибок при сроке 1-14 дней достоверно меньше ошибок, чем при сроках 31-60 (р=0,01) и более 60 дней (р=0,01), ХТ – р=0,01, **ИП, размеры больше – число ошибок при сроке 31-60 дней достоверно меньше, чем при сроках 15-30 (р=0,05). ***ХТ - химиотерапия В таблице 29 продемонстрированы показатели информативности диагностики размеров метастазов в зависимости от интервала обследования и химиотерапии. При увеличении временного интервала снижалась чувствительность и точность исследования. В нашем исследовании количество больных, которым проведено УЗИ более чем за месяц до операции, составило 148 (28,6%). 154 Таблица 29. Информативность УЗИ в определении размеров метастазов в зависимости от сроков проведения исследования и лекарственного лечения (n=518) Чувствительность Специфичность Точность Общая 94,4% 26,8% 88,3% 1-14 дней 94,8% 35,3% 88,9% 15-30 дней 96,2% 33,3% 89,8% 31-60 дней 91,9% - 86,9% >61 дней 85,7% 50% 83,3% После ХТ 92,4% 31,2% 80,5% По количеству определяемых при ультразвуковом исследовании метастазов больные были разделены на 4 группы. На рисунке 62 показана частота метастазов в зависимости от их количества. Рисунок 55. Распределение больных на группы в зависимости от количества метастазов в печени по данным УЗИ (n=484). Чаще всего наблюдались единичные очаги в печени (47,5%), реже множественные (11,4%). Была рассмотрена разница в определении очагов при ультразвуковом и хирургическом, а также гистологическом исследованиях, результаты показаны в таблице 30. Самое большое число случаев, когда количество новообразований в печени при УЗИ было подтверждено при гистологическом и хирургическом исследовании, наблюдалось при наименьших 155 временных интервалах до одного месяца – до 55,4%. Число метастатических очагов приумножалось с увеличением интервала между операцией и УЗИ. Интересно, что ложно-отрицательные результаты, когда при УЗИ ошибочно метастазы обнаружены не были, отмечены в два раза чаще при временном промежутке более двух месяцев (9,8%), чем при интервале в две (4,4%) или четыре (2,9%) недели. Таблица 30. Распределение больных по количеству метастазов, обнаруженных методом УЗИ в зависимости от сроков проведения исследования и лекарственного лечения (n=518) Колво 518 ИП ИО ЛП ЛО 254 (49,1%) 11 (2,1%) 30 (5,8%) 1-14 дней 182 88 (48,4%) 6 (3,3%) 15-30 дней 139 77 (55,4%) 31-60 дней 107 Более 61 дней Нет даты После ХТ Всего 23 (4,4%) ИП, но колво меньше 42 (8,1%) ИП, но колво больше 158 (30,5%) 11 (6,0%) 8 (4,4%) 19 (10,4%) 50 (27,5%)** 4 (2,9%) 8 (5,8%) 4 (2,9%) 7 (5,0%)* 39 (28,0%)** 46 (43,0%) - 5 (4,7%) 7 (6,5%) 6 (5,6%)* 43 (40,2%)** 41 14 (34,2%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 4 (9,8%) 8 (19,5%) 13 (31,7%) 49 29 (59,2%) - 5 (10,2%) - 2 (4,1%) 13 (26,5%) 97 31 (32,0%) 5 (5,1%) 11 (11,4%) 5 (5,1%) 10 (10,4%) 35 (36,1%) *ИП количество меньше – число ошибок при сроке 15-30 дней и 31-60 дней достоверно меньше ошибок при сроках более 60 дней (р=0,04). **ИП количество больше – число ошибок при сроках 1-14 дней и 15-30 дней достоверно меньше ошибок при сроках 31-60 (р=0,03). 97 (18,7%) больных перед операцией получили лекарственное лечение. При сравнении данных выяснено, что ложно-положительные результаты в группе после лекарственного лечения превышают данные всех остальных групп. Это происходит в случае, когда при ультразвуковом исследовании в печени могут определяться метастатические очаги, далее проводится химиотерапия, за ней следует операция, а при дальнейшем морфологическом исследовании в печени может определяться меньшее количество очагов, либо они вовсе отсутствуют. Показатели информативности УЗИ у больных после химиотерапии по сравнению с другими группами ниже как в определении количества метастазов, так и их размеров. Поэтому после проведения химиотерапии непосредственно перед 156 операцией обязательно следует назначать ультразвуковое исследование, чтобы оценить изменения в печени. В таблице 31 показаны результаты информативности диагностики количества метастазов в зависимости от интервала обследования и химиотерапии. Таблица 31. Информативность УЗИ в определении количества метастазов в зависимости от сроков проведения исследования и лекарственного лечения (n=518) Чувствительность Специфичность Точность Общая 91,7% 26,8% 83,3% 1-14 дней 91,7% 35,3% 83,2% 15-30 дней 95,1% 33,3% 87,1% 31-60 дней 86,7% - 79,3% Более 61 дней 77,8% 50% 75% После ХТ 86,1% 31,2% 69,2% Данные таблицы 29 и 31 показали интересную тенденцию. Оказалось, что результаты УЗИ сохраняют свою достоверность в определении количества и размеров метастазов в течение месяца, далее происходит резкое снижение правильности трактуемых заключений. Поэтому целесообразно назначать повторные ультразвуковые исследования, если они проводились более месяца перед предполагаемой датой операции. Само проведение лекарственного лечения может ухудшать результаты УЗИ из-за интерпретации изменений, которые происходят в метастатических очагах. Именно в данной группе больных было больше всего неоднозначных ультразвуковых описаний образований, а именно: дистрофические изменения, очаги фиброза, метастазы с проявлениями лечебного воздействия, участок в печени, нечеткая зона в печени. В результате показатели информативности в группе после химиотерапии сравнимы с данными группы, чей интервал до операции превышал два месяца. 157 Метастазы при положительном ответе на лечение изменяются при ультразвуковой визуализации двумя способами: первый – становятся нечеткими, размытыми, сливаются с окружающей паренхимой печени вплоть до полного исчезновения, второй – структура становится гиперэхогенной, размеры уменьшаются, контуры могут быть как четкими, так и нечеткими. На рисунке 56 показаны изменения в метастазах после проведения лекарственного лечения. а б в Рисунок 56. Ультразвуковые томограммы больных с метастазами в печени после проведения химиотерапии: а, б - метастазы колоректального рака – уменьшились в размерах, появились участки гиперэхогенной структуры. При гистологическом исследовании: метастаз с лечебным патоморфозом 2-3 степени; в - метастазы рака желудка различной эхогенности, гиперэхогенной структуры, ответивший на лечение (А), гипоэхогенной структуры, появились после окончания лечения (Б). По нашим данным и данным литературы точность различных методов визуализации после неоадъювантной химиотерапии ограничена и неоднозначна. Хирургическое принятие решений требует информации от нескольких методов визуализации и предварительной обработки результатов. [255; 312; 313]. В нашем анализе лекарственное лечение было показано 97 (18,7%) больным с метастазами: колоректального рака (84 больных, 16,1%), нейроэндокринных опухолей (3 больных, 0,6%), сарком (2 больных, 0,4%), несеминомной герминогенной опухоли яичка (3 больных, 0,6%), рака молочной железы (3 больных, 0,6%), рака желудка (1 больной, 0,2%), рака яичников (1 больной, 0,2%). В таблице 32 показана информативность методов в диагностике метастатического 158 поражения печени в группах больных, не получавших и получивших лекарственное лечение. Таблица 32. Информативность методов диагностики в диагностике метастазов в печени в зависимости от проводимого неоадъювантного лечения (n=518) Чувствительность Чувствительность Методы метода у больных метода у больных обследования без ХТ с ХТ УЗИ (n=421/97)* РКТ (n=348/80) МРТ (n=177/38) Точность метода у больных без ХТ Точность метода у больных с ХТ р 95,4% 93,8% 91,2% 83,5% 0,05 97,0% 98,5% 94,0% 81,2% 0,005 99,4% 93,7% 95,5% 78,9% 0,01 * - в скобках указано количество больных, не получавших лекарственное лечение и больных с проведенной химиотерапией. Как видно из таблицы 32, точность всех методов визуализации в диагностике метастатического поражения печени достоверно ниже в группе больных, получивших дооперационную химиотерапию. У 15 больных, которым проводилось дооперационная химиотерапия, после хирургического лечения даны гистологические заключения о достижении полного лечебного эффекта в виде патоморфоза 4 степени, причем при макроскопическом исследовании в 3 случаях образования в печени не определялись. При ультразвуковом исследовании могут продолжать визуализироваться гиперэхогенные или нечеткие очаги в печени, но судить о степени патоморфоза методом УЗИ в ряде случаев затруднительно (рис. 57). 159 а б в Рисунок 57. Ультразвуковые томограммы больных с метастазами в печени после проведения химиотерапии: а - метастаз рака молочной железы – в заключении описан как нечеткий участок фиброза на месте ранее определявшегося метастаза. При гистологическом исследовании: участок фиброзной стромы, что не противоречит лечебному патоморфозу 4 степени; б метастаз несеминомной герминогенной опухоли яичка – сливается с окружающей паренхимой, контуры размытые, изоэхогенной структуры. При гистологическом исследовании опухолевые клетки обнаружены не были (лечебный патоморфоз 4 степени); в - метастаз рака яичников – сливается с окружающей паренхимой, контуры размытые, изоэхогенной структуры. При гистологическом исследовании опухолевые клетки обнаружены не были (лечебный патоморфоз 4 степени). В таблице 33 представлено распределение больных с метастазами в печени, у которых после проведения лекарственного лечения не были обнаружены опухолевые клетки в ранее описанных очагах. Таблица 33. Распределение больных с метастазами в печени, достигших лечебного патоморфоза 4 степени в зависимости от визуализации метастазов и сроков проведения исследования (n=15) Методы Есть обследования метастазы в печени Нет метастазов в печени Исследование проведено в течение 1 месяца до операции Исследование проведено более 1 месяца до операции УЗИ (n=15) 11 (73,3%) 4 (26,7%) 11 (73,3%) 4 (26,7%) РКТ (n=13) 12 (92,3%) 1 (7,7%) 4 (30,8%) 9 (69,2%) МРТ (n=6) 6 (100%) 0 4 (66,7%) 2 (33,3%) 160 Как видно из таблицы 33, при исследовании методами УЗИ, РКТ и МРТ в большинстве случаев в печени определяются метастазы, что напрямую связано со сроками проведения исследований. Поэтому после химиотерапии следует проводить исследования непосредственно перед операцией и использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения. При сравнении результатов ультразвукового и гистологического исследования были выявлены необнаруженные на дооперационном этапе метастазы в 184 (35,5%) случаях. К ним отнесли все ложно-отрицательные результаты и те случаи истинно-положительных результатов, когда число метастазов было больше описываемых при ультразвуковом исследовании (таблица 34). Таблица 34. Характеристика необнаруженных при УЗИ метастазов в печени (n=184) Характеристика 1 очаг 2 очага Количество 3 очага >6 очагов <1 см 1,1-2,0 см Размеры 2,1-4,0 см 4,1-6,0 см I сегмент II сегмент III сегмент IV сегмент Локализация V сегмент VI сегмент VII сегмент VIII сегмент абс. 82 27 38 37 71 80 32 1 21 54 54 57 46 54 48 40 отн. 44,6% 14,7% 20,6% 20,1% 38,6% 43,5% 17,4% 0,5% 11,4% 29,3% 29,3% 31,0% 25,0% 29,3% 26,1% 21,7% 161 В большинстве случаев не определяли единичные образования (44,6%). Сложности в диагностике метастазов методом ультразвуковой диагностики возникали при обнаружении метастазов до 2,0 см (82,1%), с локализацией во втором, третьем, четвертом сегментах печени (до 31%). Действительно, из-за газа в полости желудка визуализация левой доли может быть затруднена, тогда как правую долю удается осмотреть через межреберные промежутки. У 35 (6,8%) пациентов в заключении было высказано предположение о наличии опухолевого новообразования, которое описывалось как «метастаз под вопросом». Все больные в базе данных рассматривались как метастазы. Были проанализированы данные случаи и выяснено, что у большинства больных диагноз подтвердился – 22 (4,2%). В остальных случаях обнаруживались: очаги фиброза – у трех, гемангиома – у одного, киста – у одного и у семи пациентов при интраоперационном и гистологическом исследовании ничего не обнаруживалось. То есть, если при ультразвуковом исследовании имеется подозрение на метастазы в печени, то в большинстве случаев данные опасения являются оправданными. Если проанализировать ложно-положительные ответы при УЗИ (30 больных, 5,8%), то обнаруживается, что большинство случаев связано с визуализацией очагов от 0,6 см до 3,0 см, в которых после химиотерапии опухолевые клетки обнаружены не были (11 больных, 2,1%). Также ошибочные предположения о наличии метастазов были высказаны в отношении гемангиом (n=5), фокальной нодулярной гиперплазии (n=2), единичных случаях кист, в том числе паразитарных, гранулем туберкулезного характера, участков фиброза и некроза не на фоне лечения, очаговой пролиферации желчных протоков. Действительно, при отсутствии возможностей контрастирования судить о принадлежности очагов печени к доброкачественным образованиям бывает затруднительно. Капиллярные гемангиомы печени имеют «нежную» эхогенную структуру, и проблем в их диагностике при УЗИ не возникает. Другая ситуация при обнаружении кавернозных гемангиом, которые имеют неоднородную смешанную структуру с повышением васкуляризации. Кроме того, изменения в печени при стеатозе тоже затрудняют диагностику новообразований. На рисунке 162 58 продемонстрированы ультразвуковые томограммы доброкачественных новообразований, которые приняты за метастазы печени. а г Рисунок б в д Ультразвуковые 58. томограммы е пациентов с доброкачественными образованиями, принятых за метастазы печени: а кавернозная гемангиома неоднородной структуры, принятая за метастаз рака почки; б - кавернозные гемангиомы неоднородной структуры, принятые за метастазы карциноида двенадцатиперстной кишки; в - ФНГ, принятая за метастаз рака прямой кишки; г - киста с густым содержимым, принятая за метастаз рака почки; д - эхинококковая киста, принятая за метастаз рака прямой кишки, е - участки сниженной эхогенности на фоне жирового гепатоза, принятые за метастазы желудка. Поэтому, при выявлении образований печени, если имеется классическая ультразвуковая картина кист и капиллярных гемангиом печени, то дополнительные исследования проводить не требуется. Но, в случае подозрения на опухолевое поражение печени, следует подключать методы, использующие контрастные средства, а именно - РКТ и МРТ. В таблице 35 продемонстрированы показатели информативности методов в диагностике метастазов в печени. Самые высокие показатели чувствительности наблюдались при интраоперационном ультразвуковом исследовании и 163 хирургической ревизии, а из дооперационных методов обследования наиболее информативными оказались методы МРТ и пункционной биопсии. Специфичность и прогностическая отрицательная значимость ПЭТ не могли быть вычислены из-за отсутствия истинно-отрицательных результатов. Таблица 35. Показатели информативности различных методов в диагностике метастазов в печени (n=518) Методы обследования УЗИ (n=518) Чувствительность 95,2%* СпецифичТочность ППЗ ность 26,8%** 89,8% 94,0% ПОЗ 32,3% РКТ (n=428) 97,2%* 21,9%** 91,6% 93,9% 38,9% МРТ (n=215) 98,5%* 27,8%** 92,5% 93,7% 62,5% АГ (n=155) 84,0% 54,5%** 81,9% 96,0% 54,5% ПЭТ (n=22) Пункционная биопсия (n=434) ИОУЗИ (n=518) Хирургическая ревизия (n=518) 95,2% - 90,9% 95,2% - 97,6% 66,7% 96,8% 99,0% 44,4% 99,8% 50,0% 95,9% 95,9% 95,2% 99,2% 33,3% 94,6% 95,2% 75,0% * чувствительность МРТ достоверно выше УЗИ (p=0,005), но разница между РКТ и УЗИ не статистически значима (p=0,1). ** специфичность ангиографии достоверно выше УЗИ, РКТ и МРТ (p=0,0001). Пункционная биопсия и ангиография отличались наиболее высокой специфичностью, превышая показатели других методов в два раза. Информативный материал был получен при первой попытке пункции у 402 (92,6%), при второй – у 23 (5,3%), третьей – у 7 (1,6%) и при четвертой – у 2 (0,5%) больных. Ни у кого из больных не возникло осложнений после проведения процедуры. На сегодняшний день пересмотрено отношение к пункционной биопсии как обязательному методу подтверждения диагноза из-за достаточного заключения РКТ и МРТ (с внутривенным контрастированием), подтверждающего метастатическую природу образований печени. Но в сложных ситуациях, когда окончательный вывод сделать затруднительно, необходимость в дооперационной верификации диагноза сохраняется. 164 Метастазы по капсуле печени визуализируются при УЗИ достаточно отчетливо при их локализации по передней и латеральной поверхности, но из-за глубокого расположения поддиафрагмальных сегментов обзор данной области вызывает затруднения. На рисунке 59 показаны метастазы по капсуле печени, выявленные при ультразвуковом исследовании. а б в Рисунок 59. Ультразвуковые томограммы с метастазами по капсуле печени: а - метастаз рака яичника, расположенный по капсуле IV сегмента печени; б - метастаз рака яичника по капсуле VII сегмента (стрелками показана гиперэхогенная диафрагма); в - метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка в области круглой связки печени. В УЗ-заключении ошибочно описан как метастаз в печени, а не по брюшине. На операции было отмечено распространение опухолевого процесса на диафрагму в виде прорастания опухоли в 12 (2,3%) случаях при еѐ расположении в IVa-VII-VIII сегментах, или метастатическое поражение диафрагмальной поверхности брюшины в местах соприкосновения с печенью в 13 (2,5%) случаях. Размеры метастазов, которые прорастали в диафрагму, варьировали от 1,0 см до 13,0 см, а метастазов по диафрагмальной поверхности брюшины - от 0,2 см до 5,0 см. Их выявление было возможно только при хирургической ревизии и сопровождалось резекцией диафрагмы. До операции в единичных случаях при УЗИ, РКТ и МРТ могли быть описаны метастазы по капсуле печени, но никак не по диафрагме, что объясняется тесным прилеганием печени к диафрагмальной поверхности брюшины. На сегодняшний день ни один из методов визуализации не проявил себя в диагностике данного распространения. 165 Ошибочные заключения хирургов при ревизии печени связаны либо с непальпируемыми очагами, которые обнаружены только при интраоперационном ультразвуковом исследовании, либо из-за отсутствия в определяемых очагах злокачественных клеток. При интраоперационном ультразвуковом исследовании по сравнению с дооперационным УЗИ были выявлены дополнительные метастазы в 180 (34,7%) случаях. Почти в половине случаев (48,9%) размеры обнаруженных очагов не превышали одного см. А самыми сложными для всех методов визуализации являются размеры новообразований печени до 2,0 см, которые при ИОУЗИ дополнительно определялись у 87,8% пациентов. Изменение сосудов, которое подразумевало инвазию сосудов, а также любые тромбы в просвете сосудов (как опухолевые, так и обычные), были выявлены на операции и при морфологическом исследовании в 9 (1,7%) случаях. Из них инвазия обнаруживалась в 5 случаях: 2 случая инвазии печеночных вен, а также 3 случая вовлечения воротной вены и еѐ ветвей. Тромбоз наблюдался у 4 больных: в 3 случаях тромбоз воротной вены и один случай тромбоза нижней полой вены. На рисунке 60 показано вовлечение сосудов в опухолевый процесс при метастазах в печени, выявленные методом УЗИ. а б в Рисунок 60. Ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами в печени: а - опухолевый тромб в воротной вене при раке ободочной кишки с метастазами в печени; б - метастаз рака яичника с инвазией воротной вены; в метастаз рака шейки матки с инвазией правой печеночной вены. В таблице 36 представлены результаты различных методов диагностики в определении изменений сосудов при метастатическом поражении печени. Конечно, учитывались данные РКТ и МРТ, проведенные с использованием 166 внутривенного контрастирования. Поскольку рассматривалась только группа больных, получивших хирургическое лечение, то селекция больных уже была проведена на дооперационном этапе. Поэтому случаев сосудистого вовлечения в данной группе было немного, и они были связаны со сложными, порой неожиданными для хирургов, ситуациями, которые у 4 из 9 больных привели к решению отказаться от операции (диагностические лапаротомии). Таблица 36. Результаты различных методов диагностики в определении изменений сосудов при метастазах в печени (n=518) Методы обследования ИП ИО ЛП ЛО УЗИ (n=518) РКТ с контрастированием (n=291) МРТ с контрастированием (n=148) АГ (n=155) 3 508 1 6 2 285 1 3 1 146 - 1 2 150 2 1 ИОУЗИ (n=518) 7 506 3 2 Хирургическая ревизия (n=518) 3 502 7 6 В таблице 37 представлена информативность диагностических методов в определении распространения опухолевого процесса на сосуды у больных с метастазами в печени. Таблица 37. Показатели информативности различных методов в диагностике сосудистой инвазии и тромбоза у больных с метастазами в печени (n=518) Методы обследования УЗИ (n=518) Чувствитель- СпецифичТочность ность ность 33,3*% 99,8% 98,6% ППЗ ОПЗ 75,0% 98,8% РКТ (n=291) 40,0% 99,6% 98,6% 66,7% 98,9% МРТ (n=148) 50,0% 100% 99,3% 100% 99,3% АГ (n=155) 66,7% 98,7% 98,1% 50,0% 99,3% ИОУЗИ (n=518) Хирургическая ревизия (n=518) 77,8% 99,4% 99,0% 74,0% 99,6% 33,3% 98,6% 97,5% 30,0% 98,8% * - чувствительность метода УЗИ была достоверно ниже ангиографии (р=0,0001), ИОУЗИ (р=0,0001), МРТ с контрастированием - (р=0,0001), РКТ с контрастированием – (р=0,02). 167 Поскольку было отмечено небольшое количество наблюдений сосудистой распространенности, то говорить о преимуществе методов дооперационной визуализации невозможно из-за того, что РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием выполнены только 291 (56,2%) и 148 (28,6%) больным соответственно. Это объясняется большим по временной протяженности охватом больных - с 1999 по 2013 годы, ведь были случаи, когда для оперативного лечения было достаточно ультразвукового заключения и верификации метастатического очага методом пункционной биопсии. Метод прямой ангиографии за этот период времени стал применяться гораздо реже, и на сегодняшний день в диагностике метастазов его не используют, а частота РКТ и МРТ с контрастированием, наоборот, стала повышаться (рис. 61). Рисунок 61. Частота применения РКТ, МРТ и ангиографии в определении сосудистого статуса при метастатическом поражении печени в зависимости от года проведенного исследования (n=518). Тем не менее, метод ИОУЗИ занимает самые высокие позиции диагностической эффективности в определении вовлечения сосудов, помогает определить расположение сосудов и отношение опухоли к ним, поэтому его обязательно следует использовать для решения данной проблемы. Лимфатические узлы удалены у 249 (48,1%) больных, из них при гистологическом исследовании метастатическое поражение подтверждено в 60 168 (11,6%) случаях. В таблице 38 показано распределение удаленных лимфатических узлов и количество выявленных в них метастазов. Общее количество лимфатических узлов больше количества больных, так как у одного и того же больного могли удаляться несколько групп лимфатических узлов. Таблица 38. Распределение лимфатических узлов, удаленных при операциях по поводу метастазов в печени, в зависимости от локализации (n=249) Всего удалено Локализация ЛУ ЛУ ГДС ЛУ ретро- и парапанкреатические ЛУ вдоль общей печеночной артерии ЛУ вдоль чревного ствола ЛУ аортокавальные и подвздошные ЛУ брыжейки толстой и/или тонкой кишки ЛУ большого и/или малого сальника ЛУ парагастральные ЛУ паранефральной клетчатки Имеются мтс в ЛУ абс. отн. Мтс в ЛУ отсутствуют абс. отн. абс. отн. 211 84,7% 29 11,6% 182 73,1% 11 4,4% 4 1,6% 7 2,8% 9 3,6% 5 2,0% 4 1,6% 8 3,2% 5 2,0% 3 1,2% 10 4,0% 9 3,6% 1 0,4% 12 4,8% 11 4,4% 1 0,4% 12 4,8% 9 3,6% 3 1,2% 5 2,0% 2 0,8% 3 1,2% 2 0,8% 1 0,4% 1 0,4% Чаще всего выполнялась лимфаденэктомия области гепатодуоденальной связки (84,7%), так как в большинстве случаев хирурги придерживались принципа радикальности лечения, даже если лимфатические узлы визуально изменены не были. Группы лимфатических узлов других локализаций удалялись только в случае их увеличения или уплотнения. Именно поэтому частота метастазов в них более высокая. Так, например, при выявлении аортокавальных и брыжеечных лимфатических узлов, метастазы в них подтверждались в большинстве (90% и 91,7% соответственно) случаев. На рисунке 62 представлены 169 показатели информативности различных методов и хирургической оценки в диагностике метастазов в лимфатических узлах. Рисунок 62. Показатели информативности различных методов в диагностике метастазов в лимфатических узлах (n=249). Если проанализировать размеры метастатических лимфатических узлов, которые были описаны в хирургических и гистологических протоколах, то выясняется, что их размеры в 40,0% случаев составляли 2,0-5,0 см. Достаточно высокая специфичность и точность методов исследования объясняется большим количеством истинно-отрицательных значений. Специфичность хирургической оценки ниже, чем при других методах визуализации из-за того, что увеличенные лимфатические узлы были приняты за метастатические. Чувствительность дооперационных методов не может сравниться с хирургической оценкой лимфатических узлов, которая превышает данные УЗИ в 10 раз. Лимфатические узлы в воротах печени, вдоль сосудов чревного ствола и забрюшинные лимфатические узлы вполне доступны для ультразвуковой визуализации, но не всегда метастатические изменения лимфатических узлов сопровождались увеличением их размеров. Если лимфатические узлы не увеличены, то при УЗИ они обычно не определяются. В ситуациях, когда они визуализируются, необходимо оценить структуру лимфатических узлов, чтобы установить их метастатическую природу. Гиперплазированные лимфатические узлы имели уплощенную овальную форму, среднюю эхогенность, дифференцировались 170 корковый слой и ворота. Для метастазов в лимфатических узлах характерны: округлая либо овальная, но не плоская форма, структура более низкой эхогенности (рис.63). а б в г д е Рисунок 63. Ультразвуковые томограммы лимфатических узлов у пациентов с метастазами в печени: а - неизмененные ЛУ в воротах печени – плоской формы, структура сохранена; б - метастатический ЛУ с жидкостным участком распада в воротах печени при меланоме; в - метастаз рака молочной железы в парапанкреатическом ЛУ; г - метастаз рака поджелудочной железы в ЛУ области чревного ствола; д - метастаз рака желудка в ЛУ малого сальника; е - метастаз НЭО тонкой кишки в мезентериальном ЛУ. В таблице 39 продемонстрировано, при каких новообразованиях метастазы в печени сопровождались поражением лимфатических узлов. Наиболее агрессивными новообразованиями с высокой частотой распространения на лимфатические узлы оказались нейроэндокринные опухоли и рак желудка – 23,5% и 21,0% соответственно. Поэтому при данных видах опухоли на дооперационном этапе обследования требуется с повышенной настороженностью относиться к трактовке обнаруживаемых лимфатических узлов, а хирургам, 171 возможно, следует планировать оперативное лечение с проведением лимфаденэктомии. Таблица 39. Частота метастазов в лимфатических узлах при метастазах печени в зависимости от первичной опухоли (n=518) Метастазы в лимфоузлах 38 Относительно нозологии 9,3%* Нейроэндокринные опухоли (n=34) 8 23,5%* Рак желудка (n=19) 4 21,0%* Саркомы (n=15) 2 13,3% Рак почки (n=10) - - Рак других локализаций (n=30) 8 26,7% Диагноз Колоректальный рак (n=410) *достоверно чаще поражаются ЛУ при раке желудка и нейроэндокринных опухолях по сравнению с колоректальным раком (р<0.05). Таким образом, стратегия УЗИ в диагностике метастазов заключается в определении количества и размеров очагов, их достоверность сохраняется в течение месяца. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в диагностике метастазов составляет 95,2%, 26,8%, 89,8% соответственно. Наиболее информативными из дооперационных методов обследования оказались методы МРТ (чувствительность и точность - 98,5% и 92,5%) и пункционной биопсии (чувствительность и точность - 97,6% и 96,8%). Информативный материал был получен при первой попытке пункции у 92,6% больных. При проведении неоадъювантной химиотерапии отмечено снижение точности всех методов визуализации в оценке метастатического поражения печени, что требует применения комплексной диагностики для формирования хирургического решения. 3.5. Эластография в диагностике фиброза и новообразований печени Ультразвуковое изображение очагов печени основывается на отличии структуры образования и окружающей паренхимы печени. Хотя УЗИ с 172 внутривенным контрастированием, РКТ и МРТ в состоянии дифференцировать различные новообразования печени, но больные подвергаются потенциальному риску, связанному с побочными эффектами, вызванными контрастными препаратами и лучевой нагрузкой, особенно, когда могут потребоваться повторные исследования. Поэтому возникает необходимость в поиске новых методов уточняющей диагностики, и импульсно-волновая эластография ARFI – одна из новых методов, которая в настоящее время апробируется для диагностики новообразований печени [140]. Появление ARFI эластографии ознаменовалось сообщениями о корреляции данной методики со стадиями фиброза [136]. Точная оценка степени фиброза печени важна для определения тактики лечения и наблюдения, особенно когда на его фоне развивается гепатоцеллюлярный рак. Биопсия печени – стандартная процедура, обычно используемая для оценки фиброза печени, но это инвазивная процедура, связанная с дискомфортом больных и, в редких случаях, серьезными осложнениями. Поэтому изучались другие неинвазивные методы диагностики фиброза печени, и до настоящего времени большинство исследователей использовало транзиентную эластографию при помощи аппарата FibroTest и биохимические показатели крови [263]. В литературе только начинают появляться новые публикации, связанные с применением импульсно-волновой эластографии ARFI для характеристики новообразований печени, чтобы оценить возможности новой методики. Задачей нашей работы является определить возможности эластографии в установлении фиброза печени, а также в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований печени. 3.5.1. Эластография печени в диагностике фиброза Импульсно-волновая эластометрия печени выполнена 100 больным для определения скорости распространения сдвиговой волны в неизмененной паренхиме печени, а также в печеночной ткани при сопутствующем циррозе и гепатите (рис. 64). 173 Рисунок 64. а Эластограммы паренхимы б печени у пациентов с новообразованиями печени: а, б - при циррозе. Произведено сравнение результатов, полученных при ARFI эластометрии печени у всей группы больных (n=100) – группа 1, при циррозе (n=18) – группа 2, гепатите (n=5) – группа 3, больных без цирроза и гепатита (n=77) – группа 0, она условно обозначена группой здоровых. Всего отмечалось 16 больных с гепатитом В (n=10) и С (n=6), но у 11 из них отмечался цирроз печени, поэтому всего 5 случаев гепатита были рассмотрены для определения скоростных характеристик. Распределение значений эластометрических показателей печени показано на рисунке 65. Рисунок 65. Точечное распределение эластометрических показателей печени (n=100). На рисунке 65 показано, что средние значения (отмечены оранжевыми точками) при циррозе превышают данные всех остальных групп и, наоборот, при 174 гепатите средние значения самые низкие. Результаты эластометрии сдвиговой волны в печени в четырех группах представлены в таблице 40. Таблица 40. Результаты эластометрии сдвиговой волной печени (n=100) Группы Группа 0 (n=77) Группа 1 (n=100) Группа 2 (n=18) Группа 3 (n=5) Средние значения (м/с) ДИ* средних значений Медиана (м/с) ДИ медианы Минимальныемаксимальные значения (м/с) 1,54±0,07 1,4-1,7 1,3 1,2-1,4 0,6-6,9 1,72±0,05 1,6-1,8 1,4 1,3-1,4 0,6-8,5 2,64±0,23 2,2-3,1 2,4 1,8-3,1 1,0-8,5 1,28±0,11 1,0-1,5 1,3 0,9-1,5 0,9-2,2 * ДИ - доверительный интервал Из таблицы 40 видно, что медиана, средние значения при циррозе превышали такие же показатели других групп. На рисунке 66 показаны эластограммы с высокими значениями скорости распространения поперечной волны. а Рисунок 66. Эластограммы паренхимы б печени у пациентов с новообразованиями печени: а - высокие значения скоростной волны в паренхиме у пациента холангиоцеллюлярным раком с механической желтухой, выполнено ЧЧХС; б - высокие значения скоростной волны в паренхиме печени при F4 у больного гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза. На рисунке паренхимы печени. 67 показаны значения эластометрических показателей 175 Рисунок 67. Распределение эластометрических показателей паренхимы печени (n=100). Результаты средних значений показаны в виде поперечной линии в боксах и цифровых значений над боксами. Размах между максимальными и минимальными значениями обозначен поперечными линиями в конце отрезков. Сами боксы представляют собой графическое изображение интерквартильного размаха – это интервал между 25 и 75 процентилями, когда четверть всех значений признака меньше 25 процентили, а четверть – больше 75 процентили. Таким образом, интерквартильный размах содержит «центральные» 50% значений признака и для описанных групп составил: 1,0-1,8 м/с (для группы 0), 1,1-1,95 м/с (для группы 1), 1,7-3,3 м/с (для группы 2), 1,1-1,3 м/с (для группы 3). Различия между группами больных с циррозом и без цирроза были статистически значимыми (р <0,0001), но нам не удалось получить достоверных различий между группами с гепатитом и без цирроза и гепатита (р <0,1). ROC-кривая информативности теста в определении цирроза представлена на рисунке 68. 176 Рисунок 68. ROC кривая информативности импульсно-волновой эластографии в определении цирроза. AUC (площадь под кривой) составила 0,805±0,03, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,742-0,859, P<0,0001. При определении пороговых значений в диагностике цирроза показатели чувствительности и специфичности, которые в суммарном исчислении показали наибольшее число, получены при значении >1,5 м/с, где чувствительность 80%, а специфичность – 69%. А при высокой специфичности в 98,7% оптимальное пороговое значение составляет >3,9 м/с при чувствительности 13,9%. У 32 больных гепатоцеллюлярным раком при гистологическом исследовании после резекции печени проведена оценка фиброза печени по шкале METAVIR от F0 до F4. Количество больных с фиброзом F0 составило 14, F1 – 5, F2 – 2, F3 – 1, F4 – 10, и поскольку случаев фиброза F1-2-3 наблюдалось немного, поэтому для статистического анализа эти группы были объединены (n=8). Результаты эластометрии сдвиговой волной в печени в зависимости от стадии цирроза по METAVIR представлены в таблице 41. По данным таблицы 41 видно, все показатели при циррозе печени (F4) были самыми высокими. Средние значения в группе F1-2-3 были ниже, чем в группе F0, а показатели минимальных и максимальных значений входили в интервал при отсутствии фиброза. 177 Таблица 41. Результаты эластометрии сдвиговой волной в печени в зависимости от стадии цирроза по шкале METAVIR (n=32) Группы Средние значения (м/с) ДИ средних значений Медиана (м/с) ДИ медианы Минимальныемаксимальные значения (м/с) F0 (n=14) 1,5±0,16 1,2-1,8 1,25 1,0-1,4 0,8-4,2 F1-2-3 (n=8) 1,36±0,15 1,0-1,7 1,2 1,0-1,4 0,7-3,3 F4 (n=10) 1,97±0,18 1,6-2,4 1,8 1,5-2,2 1,0-4,4 Графические результаты эластометрических показателей печени в печени в зависимости от стадии фиброза представлены на рисунке 69. Рисунок 69. Эластометрические показатели паренхимы зависимости от стадии фиброза. Интерквартильный размах составил: 0,9-1,6 м/с (для группы F0), 1,0-1,4 м/с (для группы F1-2-3), 1,4-2,2 м/с (для группы F4). Различия между группой с циррозом печени (F4) и другими группами были статистически значимыми (р <0,05). Пороговое значение для F0 составляет 1,0 м/с, при котором отмечается максимальное суммарное число чувствительности и специфичности. ROC-кривая информативности в определении цирроза представлена на рисунке 70. 178 Рисунок 70. ROC кривая информативности в определении стадии F4. AUC (площадь под кривой) составила 0,766±0,06, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,663-0,850, P<0,0001. Поскольку среднее значение для фиброза F4 составляет 1,97±0,18м/c, то при пороговом значении 2,0 м/с чувствительность составляет 80%, специфичность – 77,3%, точность – 78,1%. В хирургической новообразований чаще онкогепатологии всего резекции осложняются печени развитием по поводу печеночной недостаточности [45; 217; 338]. Печеночная недостаточность является наиболее тяжелым и грозным осложнением в послеоперационном периоде, и к факторам риска еѐ развития помимо объѐма оперативного вмешательства относится цирроз печени [2]. У прооперированных больных, которым была определена степень фиброза по шкале METAVIR, печеночная недостаточность при F0 развилась в 14,3% (2 из 14 больных), при F1-2-3 – в 25,0% (2 из 8 больных), при F4 – в 30,0% (3 из 10 больных). При степени фиброза F4 риск возникновения печеночной недостаточности в 2,098 чаще, чем при F0 (относительный риск RR=2,098) и в 1,2 раза чаще, чем при F1-2-3 – (относительный риск RR=1,2). Таким образом, средние показатели сдвиговой волны при циррозе печени превышают показатели других групп, поэтому для оценки хирургических рисков 179 можно рекомендовать метод импульсно-волновой эластографии в дооперационной диагностике фиброза печени. 3.5.2. Эластография в диагностике новообразований печени Очаговые образования печени были исследованы при помощи компрессионной (69 больных) и ARFI эластографии (81 больных). Эластограммы были распределены в зависимости от жесткости по сравнению с окружающей паренхимой печени: образование на эластограмме аналогично паренхиме печени, образование темнее, то есть жестче паренхимы печени, и образования светлее, то есть мягче паренхимы печени. Если же эластограмма была представлена в цветном режиме, то красный цвет обозначал жесткую ткань, а синий - мягкую. Проведение эластографии позволяло более четко обрисовывать границы опухоли, тем самым улучшая еѐ визуализацию, особенно при наличии изоэхогенных очагов (рис. 71-72). а б Рисунок 71. Эластограммы пациентов с новообразованиями печени: а метастаза колоректального рака с признаками жесткой структуры – темного цвета, четко контурируются границы образования за счет усиления контрастности по сравнению с паренхимой печени; б – внутрипеченочного ХЦР, с признаками жесткой структуры при цветовом окрашивании – красного цвета. 180 а б Рисунок 72. Эластограммы пациентов с ГЦР: а - ГЦР без признаков повышения жесткости - по структуре аналогично паренхиме печени, б - ГЦР без признаков повышения жесткости - мягкий по структуре, светлого цвета. Распределение больных в зависимости от жесткости образований при компрессионной и эластографии ARFI показано на рисунке 73-74. Рисунок 73. Распределение больных в зависимости от жесткости образований при компрессионной эластографии (n=69). 181 Рисунок 74. Распределение больных в зависимости от жесткости образований при импульсно-волновой эластографии ARFI (n=81). Большинство образований в печени, которые возможно было оценить с помощью эластографии, были жесткими. Также жесткими во всех 100% случаях были доброкачественные новообразования, если применялись эластографические методики (рис. 75). Рисунок 75. а Эластограммы пациентов с б доброкачественными новообразованиями: а - аденома печени в режиме ARFI, с признаками жесткой структуры; б - ФНГ в режиме компрессионной эластографии, с признаками жесткой структуры. При сопоставлении новообразований при ARFI злокачественных и эластографии уровень доброкачественных значимости был недостоверным (p=0,07), а при компрессионной эластографии - достоверным (p=0,05). Но возможно, что полученные данные обусловлены небольшим количеством больных в группе доброкачественных новообразований и 182 отсутствием мелких капиллярных гемангиом. При сравнении двух методик для определения жесткости злокачественных новообразований разница не была достоверной (p=0,7), так как показатели в группах практически совпадали, что подтверждается значениями информативности. Если за параметр истинно-положительных результатов принималась повышенная жесткость образований, то чувствительность, точность, положительная прогностическая значимость в диагностике злокачественных новообразований при компрессионной эластографии составили: 72,7%, 69,6%, 94,1%, а при ARFI эластографии – 74,0%, 70,4%, 93,4% соответственно. Специфичность и отрицательная прогностическая значимость не могла быть вычислена из-за отсутствия истинно-отрицательных результатов. Результаты эластографии злокачественных новообразований печени представлены в таблице 42. Таблица 42. Результаты эластографии в зависимости от вида злокачественных новообразований печени Группы Жесткие Компрессионная Мягкие эластография (n=69) Аналогичные паренхиме печени Жесткие Эластография ARFI (n=81) Мягкие абс. ГЦР 23 4 Метастазы 21 отн. 71,9% 80% 72,4% абс. 3 1 1 отн. 9,4% 20% 3,5% абс. 6 - 7 отн. 18,7% - 24,1% абс. 21 6 30 отн. 58,3% 100% 85,7% абс. 5 - 1 отн. 13,9% - 2,9% 10 - 4 27,8% - 11,4% Аналогичные абс. паренхиме отн. печени ХЦР Из таблицы 42 следует, что большинство образований при ХЦР и метастазах были жесткими в обеих группах сравнения. Использование 183 импульсно-волновой эластографии ARFI более точно позволяет определять жесткость структуры образований. Гепатоцеллюлярный рак по ожиданиям должен быть мягким, и именно методика ARFI показала меньшее количество жестких образований по сравнению с компрессионной эластографией. ХЦР, напротив, должен быть весьма жестким, так как его рост сопровождается высокой десмопластической реакцией. ARFI эластография продемонстрировала 100% жесткость данных новообразований. Разница в частоте жестких образований при компрессионной и импульсно-волновой эластографии статистически значима для определения ГЦР (р=0,04) и метастазов (р<0,0001), но отличия в методиках не были достоверны при диагностике ХЦР из-за небольшого количества больных (р=0,07), хотя отмечалась тенденция к улучшению точности при ARFI эластографии. При проведении обеих методик качественного изображения жесткости полученные данные могут дополнять друг друга. Так, при компрессионной эластографии получали контрастные однородные изображения, затем выполнялась импульсно-волновая эластография, которая демонстрировала, что в образовании имеются разграничения на периферическую жесткую и центральную мягкую зоны (рис. 76). Рисунок 76. Эластограммы пациентов с ГЦР: а - ГЦР в режиме компрессионной эластографии, однородно жесткий по структуре; б - ГЦР в режиме импульсно-волновой эластографии, с темным, жестким ободком по периферии и светлым, мягким центром. 184 Также при помощи эластографии было возможно определить распространение опухоли ГЦР за капсулу, которое отчетливо не было видно при осмотре в В-режиме (рис. 77). Рисунок 77. Эластограммы пациентов с ГЦР: а - ГЦР в режиме ARFI эластографии, со светлым мягким ободком и жестким, темным центром; б ГЦР в режиме импульсно-волновой эластографии, определяется инфильтрация опухоли в окружающую паренхиму печени в виде темных участков, показано стрелками. Поэтому обязательно следует проводить эластографию не только самого образования, но и окружающей паренхимы печени. Это необходимо для сравнения жесткости образования, а также для определения распространения опухолевого процесса за пределы образования. При применении обеих методик чувствительность, точность, положительная прогностическая значимость в диагностике злокачественных новообразований значения составили: 83,2%, 79,4%, 95,5% соответственно. Показатели информативности были выше, чем, если бы использовалась только одна из методик. Использование методик эластографии улучшило диагностику новообразований печени в В-режиме: более точное определение размеров образований за счет четкого изображения границ новообразований у 78 (96,3%) из 81 больных уточнение внутренней структуры новообразований в 33 (40,5%) случаях 185 выявление инфильтративного распространения опухоли у 8 (9,9%) пациентов. Поэтому применение эластографии является дополнительным инструментом повышения качества результатов ультразвукового исследования. Для того, чтобы определить скоростные характеристики при различных очаговых образованиях, изучены данные эластометрии сдвиговой волной образований печени у 73 больных, из них 69 случаев злокачественных новообразований и 4 случая доброкачественных новообразований. Всего из 100 обследованных больных опухоли в печени определялись у 95 пациентов, но 22 (23%) пациента были исключены из исследования из-за глубокого расположения образований или невозможности измерить скорость сдвиговой волны. То есть при наличии образований в печени данная методика имела ограничения в возможности еѐ проведения у 23% больных. На рисунке 78 показано точечное распределение показателей в различных группах. 7 6 ARFI (m/s) 5 4 3 2 1 0 ДО Норма ДИАГНОЗ РАК Рисунок 78. Точечное распределение эластометрических показателей в образованиях печени (n=73). Полученные результаты сравнивались с показателями неизмененной паренхимы печени (n=77), обозначенные в графиках как норма; группа с доброкачественными образованиями (n=4) обозначалась как ДО, а группа со злокачественными образованиями (n=69) - рак. Доброкачественные образования были представлены: двумя случаями фокальной нодулярной гиперплазии, одной 186 кавернозной гемангиомой размерами 24 см, одной гепатоцеллюлярной аденомой. Точечное распределение показателей в группе со злокачественными новообразованиями более выраженное, а средние значения в группе без образований более низкие. В таблице 43 представлены числовые параметры эластометрии образований печени в зависимости от исследуемой группы. Таблица 43. Результаты эластометрии сдвиговой волной новообразований печени (n=73) Группы Доброкачественные образования (n=4) Неизмененная паренхима печени группа норма (n=77) Злокачественные образования (n=69) Средние значения (м/с) ДИ средних значений Медиана (м/с) ДИ медианы Минимальныемаксимальные значения (м/с) 2,83±0,54 1,5-4,1 3,1 1,1-4,5 0,5-4,5 1,55±0,07 1,4-1,7 1,3 1,2-1,4 0,6-6,9 2,64±0,11 2,4-2,8 2,5 2,2-2,9 0,5-6,5 Из таблицы 43 видно, что хотя медиана и средние значения сдвиговой волны при доброкачественных новообразованиях являются самыми высокими, но в группе пациентов, у которых измерения проводились в паренхиме печени, разброс минимальных и максимальных значений скорости сдвиговой волны перекрывался с данными остальных групп. На рисунке 79 показаны значения эластометрических показателей образований печени. 7 p<0,0001 6 2,64+0,11 p<0,02 ARFI (m/s) 5 2,83+0,54 4 1,55+0,07 3 2 1 0 ДО Норма ДИАГНОЗ РАК Рисунок 79. Распределение эластометрических показателей образований печени (n=73). 187 Интерквартильный размах составил: 1,5-4,2 м/с для группы с доброкачественными образованиями, 1,0-1,8 м/с для группы нормы и 1,7-3,6 м/с для группы со злокачественными образованиями. Различия между группами с образованиями и группой с неизмененной паренхимой печени были признаны статистически значимыми (p<0,05). Средние значения скоростных показателей в печени без гепатита и цирроза были самыми низкими. Информативность ARFI эластографии в определении злокачественных новообразований показана на рисунке 80. опухоли в печени (норма - зло) 100 80 Sensitivity 60 40 20 0 0 20 40 60 100-Specificity 80 100 Рисунок 80. ROC кривая информативности эластометрии сдвиговой волной в определении злокачественных новообразований. При ROC-анализе AUC составила 0,771±0,02, 95% доверительный интервал 0,719-0,818, P <0,0001. Ассоциированное пороговое значение скорости сдвиговой волны для злокачественных новообразований составило 1,9 м/с, с чувствительностью 68% и специфичностью 82%. Более высокие цифры специфичности в 94% получены при оптимальном пороговом значении более 3,3 м/с, но чувствительность при этом падает до 35%. По диагнозу больные были распределены на 6 групп: первая – с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) (n=33), вторая – с доброкачественными образованиями (n=4), третья – с метастазами в печени, кроме метастазов 188 колоректального рака (n=13), четвертая – с метастазами колоректального рака (n=19), эту группу решили выделить отдельно из-за большого количества, пятая группа – измерялись показатели в неизмененной паренхиме печени (n=77), в графиках обозначена как норма, шестая группа – с холангиоцеллюлярным раком (n=4). В таблице 44 представлены числовые параметры эластометрии образований печени в зависимости от диагноза. Таблица 44. Результаты эластометрии сдвиговой волной новообразований печени (n=73) Группы Средние значения (м/с) ДИ средних значений Медиана (м/с) ДИ медианы Минимальныемаксимальные значения (м/с) ГЦР (n=33) 2,5±0,15 2,2-2,8 2,2 1,7-3,0 0,5-4,9 2,83±0,54 1,5-4,1 3,1 1,1-4,5 0,5-4,5 2,79±0,20 2,4-3,2 2,8 2,2-3,5 0,5-5,5 2,78±0,27 2,2-3,3 2,6 2,2-3,4 0,5-6,5 1,55±0,07 1,4-1,7 1,3 1,2-1,4 0,6-6,9 2,66±0,35 1,8-3,4 2,4 1,8-3,9 1,7-4,5 Доброкачественные образования (n=4) Метастазы колоректального рака (n=19) Метастазы рака других локализаций (n=13) Неизмененная паренхима печени группа норма (n=77) ХЦР (n=4) Из таблицы 44 видно, что средние значения и медиана при ГЦР и ХЦР являются самыми низкими при злокачественных новообразованиях, а средние значения при метастазах колоректального рака и метастазах рака других локализаций одинаковые, хотя медианы незначительно различаются 2,8 м/с против 2,6 м/с. Распределение эластометрических показателей образований печени показано на рисунке 82. 189 p<0,0001 7 2,78+0,27 p<0,0001 6 2,79+0,20 2,5+0,15 5 2,83+0,54 p<0,02 2,66+0,35 ARFI (m/s) p<0,0001 4 1,55+0,07 3 2 1 p<0,002 0 ГЦР ДО МТС МТС КРР Окончательный диагноз Норма ХЦР Рисунок 82. Распределение эластометрических показателей образований печени (n=73). Интерквартильный размах составил: 1,5-3,6 м/с для ГЦР, 1,5-4,2 м/с для группы с доброкачественными образованиями, 2,0-3,7 м/с для метастазов колоректального рака, 1,9-3,8 м/с для метастазов рака других локализаций, 1,0-1,8 м/с для группы с неизмененной паренхимой печени (норма) и 1,9-3,2 м/с для ХЦР. Отмечается повышение скорости сдвиговой волны при любых новообразованиях печени по сравнению со скоростью сдвиговой волны в паренхиме печени. Различия между группами с новообразованиями и неизмененной паренхимой печени были признаны статистически значимыми (p<0,05). На рисунке 81 показаны эластограммы новообразований с применением режима эластографии сдвиговой волной. 190 а б в г д е Рисунок 81. Эластограммы пациентов с новообразованиями печени: а ГЦР в режиме ARFI, б - ХЦР в режиме ARFI; в - метастаз меланомы в режиме ARFI; г - метастаз колоректального рака в режиме ARFI; д - гепатоцеллюлярная аденома в режиме ARFI; е - фокальная нодулярная гиперплазия в режиме ARFI. Информативность представлена в эластометрии таблице 45. в Пороговым диагностике значением новообразований для большинства новообразований, включая доброкачественные, следует считать скорость около 2 м/с. 191 Таблица 45. Информативность эластометрии сдвиговой волны в диагностике новообразований печени (n=73) Ассоциированное пороговое значение (м/с) Чувствительность Специфичность Доброкачест0,760 венные образования >2,3 62% 86% ГЦР 0,742 >1,9 59% 82% ХЦР 0,874 >1,6 100% 70% >1,9 79% 82% >2 73% 86% Диагноз AUC Метастазы колоректаль- 0,794 ного рака Метастазы рака других 0,781 локализаций Интересно, что полученные результаты свидетельствуют о более высоких параметрах скоростных показателей (средние значения, медиана, пороговые значения) при доброкачественных новообразованиях. Скорее всего, это объясняется немногочисленностью группы, а также большими размерами образований – от 5,0 до 17 см, что говорит о длительном течении заболевания с развитием фиброзных изменений в них, поэтому жесткость образований становится более высокой. Ожидаемое увеличение числовых значений при ХЦР не нашло своего подтверждения, хотя опухоли желчных протоков характеризуются высокой десмопластической реакцией стромы. Качественная эластография улучшает определение четких границ новообразования, инфильтрации за пределы опухоли. В нашем анализе методом эластографии было невозможно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования. Но использование импульсно-волновой эластографии ARFI более точно позволяет определять жесткость структуры образований. Если используются обе методики качественной эластографии, то они могут дополнять друг друга, с уточнением внутренней структуры очагов. Важным условием проведения эластографии является осмотр непосредственно самого образования и окружающей паренхимы печени для сравнения жесткости, установления распространения опухоли. 192 Метод эластометрии сдвиговой волной продемонстрировал увеличение скоростных показателей при любых образованиях печени, но дифференцировка их по нозологическим формам оказалась невозможна. Метод эластометрии сдвиговой волной должен быть неоднократно повторен во многих центрах, чтобы удостовериться в правильности полученных результатов, следует провести стандартизацию метода, чтобы он мог быть легко воспроизводим на всех ультразвуковых аппаратах, независимо от производителя, потому, что каждый производитель привносит в программное обеспечение свои оригинальные разработки. Представленные эластография данные совместно с показывают, что компрессионной импульсно-волновая эластографией улучшают визуализацию злокачественных новообразований печени, а количественная эластометрия сдвиговой волной может использоваться дополнительного диагностического инструмента в онкологии. в качестве 193 ГЛАВА 4. СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ На сегодняшний день резекция печени является единственным методом, который может обеспечить продолжительную выживаемость больных, а точная оценка метастатического поражения печени является жизненно важным для радикальности хирургического вмешательства [92]. В качестве дооперационного обследования больных используется ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позитронноэмиссионная томография. Интраоперационное ультразвуковое исследование является единственным неинвазивным методом диагностики, которое позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии органов непосредственно во время операции [12]. Показания к ИОУЗИ печени широки и включают в себя: уточнение количества опухолевых образований определение границ новообразования и распространѐнности опухолевого процесса дифференциальная диагностика новообразований определение состояния сосудистой системы печени и соотношения сосудов с опухолевым узлом прицельная пункционная биопсия для срочного морфологического исследования обеспечение навигации при выполнении интраоперационной локальной деструкции опухоли (радиочастотной термоаблации и криоаблации) сопровождение при трансплантации печени. Задачей настоящего исследования является оценка использования интраоперационного ультразвукового исследования печени при онкологических 194 заболеваниях в сравнении с дооперационными методами диагностики и гистологическим исследованием. Проведено сравнение результатов дооперационных методов исследования с хирургической оценкой, ИОУЗИ и гистологическим исследованием, результаты отражены на рисунке 83. Определено количество уточнений, к которым отнесли: выявление дополнительных метастазов в печени, то есть недооценка ситуации и обнаружение меньшего количества метастазов. * количество уточнений достоверно чаще при АГ относительно УЗИ и РКТ (p<0,01) ** количество уточнений достоверно реже при ИОУЗИ относительно всех методов (p<0,01) Рисунок 83. Сравнение результатов обследования с хирургической оценкой, ИОУЗИ и гистологическим исследованием (n=650). Почти каждое второе дооперационное исследование подверглось уточнению. Наибольшее количество уточнений выявлялось после использования метода ангиографии. Чаще всего дополнительные метастазы обнаруживались после проведения ангиографии и ПЭТ, меньшее количество метастазов чаще всего определялось после проведения МРТ. В результате проведения ИОУЗИ было получено наименьшее количество уточнений, поэтому данный метод является самым точным финальным методом диагностики в сравнении со всеми возможными методами диагностики. Поэтому и в литературе, когда выясняется точность методов визуализации в обнаружении метастазов печени в отсутствии возможности проведения гистологического исследования при неоперабельных 195 случаях, ИОУЗИ используется в качестве эталонного стандарта [222; 312]. В таблице 46 представлены показатели информативности диагностических методов обследования и хирургической оценки в определении злокачественных новообразований печени. Таблица 46. Информативность методов обследования в диагностике новообразований (n=650) Методы Кол-во Чувст-сть обследования 650 95,9% УЗИ Спец-сть Точность ППЗ ОПЗ 28,8% 89,8% 93,1% 37,8% РКТ 526 97,3% 26,2% 91,6% 93,4% 45,8% МРТ 295 98,5% 25,0% 91,5% 92,6% 63,6% АГ 232 87,4% 47% 84,5%* 95,4% 22,8% ПЭТ 22 95,2% - 90,9% 95,2% - Хир. оценка 650 98,8% 29,4% 93,4% 94,3% 68,2% ИОУЗИ 650 99,7% 42,8% 94,9%* 93,3% 92,3% * - точность достоверно ниже при АГ против ИОУЗИ, р <0,001 Чувствительность МРТ и хирургической оценки одинаково высокая, а низкая специфичность свойственна всем методам. Отсутствие истинно- отрицательных результатов при проведении ПЭТ не позволило рассчитать специфичность и прогностическую значимость отрицательного результата. Самые высокие показатели чувствительности и точности отмечались при использовании метода ИОУЗИ. Проведена попытка проанализировать причины ошибок дооперационных методов исследования, касающиеся обнаружения большего или меньшего количества злокачественных образований печени, результаты представлены в таблице 47. К ним отнесли: длительный временной интервал до операции, размеры образований до двух см, проведение химиотерапии, наличие сопутствующего цирроза, расположение очагов - субкапсулярное, по капсуле печени и на диафрагме печени, доброкачественные или неопухолевые 196 образования печени. Были возможны несколько вариантов ответов, поэтому общее количество ответов больше 100%. Таблица 47. Причины ошибок дооперационных результатов исследования (n=650) Причины ошибок УЗИ РКТ МРТ АГ ПЭТ абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн. Исследование проведено более 1 месяца до операции 85 28,9 136 54,4 40 28,0 16 12,7 6 54,5 Химиотерапия 26 8,6 24 9,6 8 5,6 3 2,4 1 9,1 Неизвестно 60 20,4 87 34,8 31 21,7 59 46,8 1 9,1 Исследование без контрастирования - - 57 22,8 27 18,9 - - - - Метастазы <1,0 см 82 27,9 79 31,6 31 21,7 18 14,3 3 27,3 Метастазы 1,1-2,0 см 68 22,5 41 16,4 30 22,4 21 16,7 3 27,3 Цирроз 12 4,1 16 6,4 6 4,2 11 8,7 - - 10 3,4 15 6,0 4 2,8 2 1,6 2 18,2 29 9,6 16 6,4 20 14,0 7 5,6 - - 5 1,6 9 3,6 5 3,5 1 0,8 1 9,1 2 0,7 3 1,2 3 2,1 1 0,8 - - Всего ошибок 294 45,2 250 47,5 143 48,6 126 54,5 11 50 Без ошибок 356 54,8 278 52,5 151 51,4 105 45,5 11 50 Всего исследований 650 100 528 100 294 100 231 100 22 100 Подкапсульное расположение метастазов Доброкач. или неопух. образования Метастазы по капсуле печени Метастазы по диафрагме При УЗИ достоверно чаще ошибки возникали по причине малых размеров образований и большого промежутка до операции (р<0,01). При МРТ причины те же и выполнение исследования без болюсного контрастирования. При РКТ к основным причинам ошибок можно отнести временной промежуток, размер образований до 1,0 см и режим проведения исследования (без контрастирования). Большой оперативного интервал между датами вмешательства стал самой проведенного частой исследования и причиной ошибок для 197 большинства методов дооперационной диагностики. Количество неверных заключений при интервале более 30 дней составило из всех ошибочных заключений: при УЗИ – 28,9%, РКТ – 54,4%, МРТ – 28,0%, ангиографии – 12,7%, ПЭТ – 54,5%. Различия данных РКТ и УЗИ (р=0,01), МРТ и РКТ (р=0,01), РКТ и ангиографии (р=0,001) достоверны. При размерах очагов в печени до одного см и от одного до двух см, частота ошибочных заключений из всего количества ошибок достигало: при УЗИ – 27,9% и 22,2%, РКТ – 31,6% и 16,4%, МРТ – 21,7% и 22,4%, ангиографии – 14,3% и 16,7%, ПЭТ – 30% и 30% соответственно. Если же рассчитывалось количество ошибок из всех проведенных исследований, то их численность достигала: при УЗИ – 12% и 10%, РКТ – 15% и 7%, МРТ – 10% и 10%, ангиографии – 8% и 9%, ПЭТ – 27,3% и 27,3% соответственно. При размерах метастазов до одного см получены достоверные различия между методами РКТ и МРТ (р=0,05), РКТ и ангиографией (р=0,001), а при метастазах от одного до двух см достоверные различия получены между методами УЗИ и РКТ (р=0,05). На рисунке 84 показаны метастазы малых размеров, пропущенные при дооперационном исследовании, которые выявлены при ИОУЗИ. а б в Рисунок 84. Интраоперационные ультразвуковые томограммы больных с метастазами в печени, пропущенными на дооперационном этапе: а - метастаз рака прямой кишки (менее 1 см); б - метастаз рака почки (менее 1 см); в метастаз рака сигмовидной кишки. Проведение химиотерапии приводит к уменьшению количества и размеров метастазов, и явилось основанием, объясняющим неправильные результаты из 198 всего количества ошибок у 8,6% больных при проведении УЗИ, 9,6% - при РКТ, 5,6% - при МРТ, 2,4% - при ангиографии, 9,1% - при ПЭТ. К причинам ошибок диагностических методов можно отнести дистрофические изменения из-за сопутствующих заболеваний – цирроза, гепатита. Даже при интраоперационном выявлении образований в печени небольших размеров – до 1,0 см, достаточно сложно говорить об их злокачественной природе. Как правило, это образования неоднородной структуры, обнаруживаются совместно с верифицированными ранее метастазами, часто на фоне хронического гепатита и цирроза. На рисунке 85 представлены образования в печени, выявленные совместно с метастазом во время комбинированной операции по поводу рака желудка. Результаты гистологического исследования - очаговая гиперплазия. а б Рисунок 85. Интраоперационные ультразвуковые томограммы больного раком желудка: а, б - очаги хронического воспаления, очаговая гиперплазия на фоне гепатита В. В этих случаях мы отмечали в заключении наличие образований, и только гистологическое исследование (срочное, или плановое) давало правильный ответ. По результатам ангиографии – причина большого числа ложно-отрицательных случаев (до 9%) - из-за обеднения сосудистого рисунка паренхимы печени на фоне цирроза. При проведении многофакторного анализа по методу Байеса удалось сравнить значимость каждого вида ошибок по разным методам диагностики – УЗИ, РКТ, МРТ, для того, чтобы оценить, какая ошибка больше влияет на 199 неправильный ответ при исследовании. На рисунках 86-88 указано влияние значимости различных причин ошибок при использовании методов УЗИ, РКТ и МРТ. При анализе характера ошибок исследования значимость факторов сроков проведения исследования снижается по сравнению с более весомыми факторами, такими как размеры опухолевых очагов. Малые размеры мтс до 1см 0,746 Доброкачественная оп 0,456 0,374 Проведение ХТ 0,134 Цирроз Большой интервал 0,102 Малые размеры 1-2 см 0,095 0 Рисунок 86. 0,1 0,2 Распределение 0,3 0,4 причин 0,5 0,6 ошибок 0,7 0,8 УЗИ по данным многофакторного анализа (n=294). Наиболее значимыми причинами ошибок по данным многофакторного анализа, которые повлияли на результаты информативности метода УЗИ, следует считать малые размеры очагов до одного см, доброкачественные образования, которые были приняты за злокачественные и проведенная химиотерапия. 200 Малые размеры мтс до 1см 0,658 Доброкачественная оп 0,584 Большой интервал 0,415 Проведение ХТ 0,306 Без контрастирования 0,149 Цирроз 0,083 Малые размеры 1-2 см 0,019 0 Рисунок 87. 0,1 Распределение 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 причин ошибок РКТ по данным причинами ошибок РКТ по данным многофакторного анализа (n=250). Самыми существенными многофакторного анализа являлись размеры очагов до одного см и от одного до двух см, а также доброкачественные образования. Малые размеры мтс до 1см 0,658 Доброкачественная оп 0,584 Большой интервал 0,415 Проведение ХТ 0,306 Без контрастирования 0,149 Цирроз 0,083 Малые размеры 1-2 см 0,019 0 Рисунок 88. 0,1 Распределение 0,2 0,3 причин 0,4 0,5 ошибок 0,6 МРТ 0,7 по данным многофакторного анализа (n=143). На результаты данных МРТ по данным многофакторного анализа больше всего повлияли размеры образований до одного см, доброкачественные образования и срок более месяца до операции. Интересно, что на результаты УЗИ 201 и МРТ менее всего повлияли размеры образований от одного до двух см, в отличие от РКТ. Проведение РКТ и МРТ без контрастирования также не имели самые весомые значения, а для УЗИ и РКТ большой срок до операции не имели такого веса, как при МРТ. Объѐм оперативного вмешательства не изменялся у 403 больных (62%). Изменение объѐма операции произошло в 247 (38,0%) случаев, из них в 128 (19,7%) из-за ИОУЗИ. Увеличение объѐма операции произошло в 202 (31,1%) случаях из-за полученной при ИОУЗИ информации – в 105 (16,1%) случаях. У 25 (3,9%) пациентов объѐм операции был уменьшен по сравнению с запланированным из-за ИОУЗИ – у 12 (1,8%). Эксплоративная лапаротомия проведена 20 (3,1%) больным, причем 11 (1,7%) - из-за ИОУЗИ. Распределение больных с изменением объѐма оперативного вмешательства показано на рисунке 89. Рисунок 89. Изменение оперативной тактики в сравнении с запланированным объѐмом операции (n=650). Любое изменение хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объѐма, в половине случаев совершается вследствие полученной при ИОУЗИ информации. Таким образом, при проведении ИОУЗИ изменение объѐма операции происходит в два раза чаще. В нашем анализе у 65 (10,0%) больных методом ИОУЗИ были выявлены опухолевые образования, в дальнейшем морфологически подтвержденные, 202 которые не обнаруживались ни хирургами, ни одним из дооперационных методов исследования. Во всех случаях произошло увеличение объѐма операции с дополнительной сегментэктомией пораженного участка печени. При сравнении дооперационного УЗИ и ИОУЗИ дополнительная информация получена у 272 больных – 41,8%. Дополнительные метастазы обнаружены у 207 (31,8%), а меньшее количество метастазов выявлены у 65 (10%) больных. Распределение больных представлено на рисунке 90. Дополнительные мтс 31,8% Дополнительной информации нет 58,2% Меньшее количество мтс 10,0% Рисунок 90. Сравнение данных ИОУЗИ с дооперационным УЗИ (n=650). При рассмотрении размеров выявленных дополнительных очагов обнаружено, что чаще всего размеры образований не превышали 2,0 см, и их количество составило 87,5% (таблица 48). Таблица 48. Размеры дополнительных метастазов, выявленных методом ИОУЗИ (n=207) Размеры Количество % Менее 1,0 см 102 49,3%* 1,1-2,0 см 79 38,2%* 2,1-3,0 см 8 3,9% Более 3,1 см 14 6,8% Размеры не указаны 4 1,8% 100% Всего 207 * достоверно чаще ошибки при УЗИ возникают при размерах метастазов до 1,0 см и от 1,1 до 2,0 см (p<0,001) относительно больших размеров. 203 При анализе информативности дополнительных мтс, выявленных ИОУЗИ, выяснено, что ИП – 188, а ЛП – 19, то есть точность метода ИОУЗИ в обнаружении дополнительных метастазов составляет 90,8%. На рисунке 91 представлены находки, обнаруженные только методом ИОУЗИ. а б в г д е Рисунок 91. Интраоперационные ультразвуковые томограммы пациентов с новообразованиями гепатобилиарной зоны: а - непальпируемый метастаз рака прямой кишки, расположен в глубине паренхимы печени; б – ХЦР; в – ГЦР, определение отношения к воротной вене; г - опухолевый тромб в праводолевой ветви воротной вены при ГЦР; д - метастаз рака правого надпочечника в паранефральной клетчатке; е – внутрипротоковое образование - ХЦР. Находки, обнаруженные исключительно ИОУЗИ, не определяющиеся хирургами, выявлены в 209 случаев (32,2%). К ним причислили: непальпируемые метастазы – 142 (67,9%), расположение и состояние сосудов - 26 (12,4%), гемангиомы - 28 (13,4%), кисты - 22 (10,5%), метастазы в паранефральной клетчатке - 2 (1,0%), внутрипротоковые образования - 2 (1,0%). Были возможны несколько вариантов ответов, поэтому общее количество ответов больше 100%. 204 Мы попытались выяснить, чем помогло ИОУЗИ помимо определения непальпируемых метастазов и состояния сосудов печени. Всего таких случаев было 207 (31,8%). В таблице 49 отражены случаи, при которых ИОУЗИ смогло оказать помощь хирургам. Были возможны несколько вариантов ответов, поэтому общее количество ответов больше 100%. Таблица 49. Частота случаев, при которых во время операции результаты ИОУЗИ оказали помощь хирургам (n=207) Результаты ИОУЗИ абс. отн. Непальпируемые метастазы 138 66,7% Дифференцировка образований 44 21,2% Расположение и состояние сосудов 26 12,5% Границы больших конгломератов 10 4,8% Навигация при аблационных процедурах 5 2,4% Навигация при биопсии 3 1,4% Паранефральные мтс 2 1,0% Внутрипротоковые опухоли 2 1,0% Если при ультразвуковом исследовании на операции обнаруженный дополнительный метастаз находился в зоне предполагаемой резекции, то данный случай не принимался в расчет. При помощи ультразвукового исследования печени дифференцировались новообразования, определялись границы больших конгломератов, проводилась навигация и контроль при РЧА и биопсии (рис. 92). Так как ГЦР, а иногда и метастазы колоректального рака распространяются на сосуды, должны быть оценены печеночные и портальные вены, а ворота печени осматриваются для исключения увеличенных лимфатических узлов. Знание о присутствии вблизи от образования сосудов важно для хирургов, так как для резекции опухоли требуется отступить от еѐ края 1-2 см. При обнаружении очага в печени большинство хирургов прижигают капсулу печени, лежащую над опухолью, чтобы отметить еѐ, особенно выполняя клиновидную резекцию. Такое прижигание вызывает акустическое затемнение. Края резекции должны быть свободны от опухолевых клеток, а лучше, чтобы они находились на расстоянии не 205 менее 2 см. Соблюдение данных условий напрямую влияет на продолжительность безрецидивного периода, а, следовательно, на выживаемость больных. а б в г д е Рисунок 92. Определение границ опухоли при помощи ИОУЗИ: а, б, в - ГЦР на фоне цирроза. Хирурги не могли пропальпировать границы опухолевого узла; г, д, е - метастазы колоректального рака. Иногда требуется повторное исследование печени после резекции, чтобы оценить степень резекции и определить, присутствует ли какая-либо остаточная опухоль. Если опухоль малодоступна или имеет сложную локализацию, такую как место слияния печеночных вен, есть вероятность остаточной опухоли, и тогда ИОУЗИ может предоставить информацию для того, чтобы произвести дополнительную резекцию. Ультразвуковая картина образований печени при ИОУЗИ аналогична изображению, полученному при дооперационном УЗИ, но некоторые образования имеют особенности при визуализации во время операции. Гемангиомы различаются по ультразвуковой картине, но они пальпаторно мягкие и не имеют гиперваскуляризации в режиме цветового допплеровского картирования. Часто при ИОУЗИ обнаруживаются гемангиомы небольших размеров, которые не 206 диагностировались при дооперационном обследовании. Доброкачественные и злокачественные опухоли часто встречаются совместно. Метастазы одного размера имеют одинаковые ультразвуковые проявления, тогда как метастазы разных размеров могут быть различными в ультразвуковых проявлениях. Поэтому, если у двух или больше образований схожего размера имеются разные ультразвуковые характеристики, вероятно, что одно из них представляет опухоль, а другое представляет что-то еще, например, гемангиому (рис. 93). Рисунок 93. а Интраоперационные б ультразвуковые томограммы доброкачественных новообразований: а, б - гемангиомы печени. Могут обнаруживаться в печени совместно с метастазами. Кисты печени больших размеров не вызывают трудностей в диагностике. Сложности возникают при наличии кист малых размеров, которые могут быть схожими с гипоэхогенными метастазами, либо метастазами муцинозных опухолей с наличием кистозной структуры, как правило, карциноиды различных локализации (рис. 94). 207 а б в Рисунок 94. Интраоперационные ультразвуковые томограммы: а, б кисты печени, могут обнаруживаться в печени совместно с метастазами; в метастаз рака почки малых размеров (0,4см). ИОУЗИ при холангиоцеллюлярном раке проводилось нечасто – всего у 35 больных (5,4%). Возможно, хирурги предполагали, что осмотр внепеченочных желчных протоков ультразвуковым методом будет затруднен из-за сложности доступа к ним, отсутствия ровной поверхности, а значит и необходимого акустического сцепления, что является необходимым условием для проведения исследования. Метастазы ХЦР в печени имеют неоднородную гипоэхогенную структуру, что холангиогенных делает абсцессов, сложным которые дифференцировку также часто образований сопровождают от данное заболевание (рис. 95). а б Рисунок 95. Интраоперационные ультразвуковые томограммы больных ХЦР: а, б - метастазы ХЦР гипоэхогенной структуры, сложно дифференцировать с холангиогенными абсцессами. Чтобы лучше всего оценить резектабельность опухоли, необходимо изучить внутрипеченочные проявления болезни, включая наличие сосудистой окклюзии 208 или инвазии. Ультразвуковое наведение для выполнения биопсии может быть необходимо для идентификации образований с нетипичными проявлениями. При проведении такого вида лечения опухолей, как криодеструкция, радиочастотная аблация, также необходимо использовать ИОУЗИ. При этом необходима навигация во время введения проводника, контроль во время проведения процедуры и состояния очага после проведения манипуляции. Во время аблации происходит акустическое затемнение, поэтому можно проводить исследование печени с контралатеральной стороны при необходимости проконтролировать иглу или местоположение электрода и эффективность лечения (рис. 96). а б в Рисунок 96. Интраоперационные ультразвуковые томограммы при проведении РЧА: а - интраоперационная РЧА, проводник в метастазе; б – метастаз в печени при проведении термоаблации, возникла акустическая тень; в - через 20 минут после термоаблации, акустическая тень исчезла. К сожалению, не все образования, обнаруженные при ИОУЗИ, являлись опухолевыми. Распределение ошибочных результатов ИОУЗИ представлено в таблице 50. Ошибки встречались у 82 (12,6%) больных. Были возможны несколько вариантов ответов, поэтому общее количество ответов больше 100%. Чаще всего не были диагностированы метастазы - 26 больных, из них у двух больных метастазы не смогли дифференцировать с гемангиомами, остальные – не визуализировались при ИОУЗИ. Доброкачественные образования не были дифференцированы при помощи ИОУЗИ у 22 больных, но их обнаружение не представляло затруднений при проведении исследования. 209 Таблица 50. Частота ошибочных заключений ИОУЗИ в сравнении с данными гистологического исследования (n=650) Не было ошибок 568 (87,4%) Были ошибки, из них: Метастазы, обнаруженные только при гистологическом исследовании ФНГ, аденома 82 (12,6%) Очаг некроза или кровоизлияния 26 14 13 (4 –патоморфоз 4 степени) Гемангиома 8 Очаг фиброза 8 (3 –патоморфоз 4 степени) Очаговая жировая дистрофия Очаг хронического воспаления, очаговая гиперплазия Цирротические узлы Лимфоидная инфильтрация, пролиферация желчных протоков Абсцесс печени 5 (1-патоморфоз 4 степени) 2 (1-патоморфоз 4 степени) 3 3 (1-патоморфоз 4 степени) Эхинококк 2 2 Туберкулезные гранулемы 1 Метастазы колоректального рака после проведения неоадъювантной химиотерапии могут представлять гиперэхогенные образования, что характерно также и для гемангиом (рис. 97). а б Рисунок 97. Интраоперационные ультразвуковые томограммы: а метастаз рака прямой кишки гиперэхогенной структуры, состояние после химиотерапии; б - фокальная нодулярная гиперплазия. 210 Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) выглядит как округлое образование изо – или гипоэхогенной структуры. Дифференцировать его от злокачественных образований, особенно если его размеры небольшие, достаточно сложно, даже при использовании РКТ и МРТ. При циррозе изображение паренхимы печени может быть различной – от неизмененной до выраженно-неоднородной. При более выраженных изменениях печени в паренхиме могут определяться узлы дисплазии различных размеров, как правило, менее одного см, которые имеют округлые формы, нечеткие границы, структура их мало отличается от окружающих тканей (рис. 98). а б Рисунок 98. Интраоперационные ультразвуковые томограммы больных ГЦР: а, б - цирротические узлы, выявленные на операции, были ошибочно расценены как метастатические. Дооперационная дифференциальная диагностика с метастазами гепатоцеллюлярного рака, который может развиваться на фоне цирроза печени, проводится при помощи контрастных методов визуализации, основываясь на особенностях накопления контрастного препарата в данных очагах. При проведении операции по поводу ГЦР на фоне цирроза печени методом ИОУЗИ можно визуализировать подобные узелки, но отличить их от метастазов невозможно. Именно поэтому были допущены ошибки при интерпретации таких образований. В ходе проведения хирургического лечения были прооперированы 15 (2,3%) больных, у которых при гистологическом исследовании операционного материала не обнаружились опухолевые клетки, что соответствовало состоянию 211 лечебного патоморфоза 4 степени. При гистологическом исследовании резецированной печени только в 2 случаях не были обнаружены образования, в остальных случаях определялись очаги размерами от 0,3 до 3,0 см (рис. 99). Данные образования представляли собой зоны некроза, фиброза, склероза, лимфоидной инфильтрации, пролиферации желчных протоков, дистрофических изменений гепатоцитов. а б Рисунок 99. Интраоперационные ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами рака яичка после проведения химиотерапии: а, б - метастазы рака яичка в печени. При гистологическом исследовании опухолевые клетки не обнаружены, лечебный патоморфоз 4 степени. При ИОУЗИ в 6 случаях образования в печени обнаружены не были, в 4 случаях образования оценивались как метастазы, в остальных 5 случаях определялись участки с нечеткими контурами, с признаками фиброза. То есть, применение ИОУЗИ позволило в 11 (73,3%) из 15 случаев правильно установить диагноз при достижении полной регрессии опухолевого процесса в печени, что привело к уменьшению объѐма оперативного вмешательства с проведением экономных резекций печени в 93,3% случаях (14 из 15 больных). Операции, сопровождающиеся с вмешательством на сосудах, составили 13 случаев (2%). Из них подавляющее большинство случаев 8 – резекция НПВ, 3 случая – резекция воротной вены, 2 –удаление тромба из воротной вены. В случае отказа от операции, в 7 из 20 диагностических лапаротомий, это произошло из-за распространения опухолевого процесса на сосуды. Из этих 7 случаев, в 4 случаях - из-за распространения на воротную вену, в 3 – на печеночные вены и НПВ. Надо 212 отметить, что в 5 случаях из семи сосудистая заинтересованность была диагностирована только с помощью ИОУЗИ. Согласно гистологической и хирургической оценке у 31 (4,7%) пациента обнаружены 26 случаев инвазии и 10 случаев тромбоза сосудов. Из случаев инвазии: 8 - распространение на нижнюю полую вену (НПВ), 7 – правую печеночную вену, 5 - воротную вену, 4 – среднюю печеночную вену, по 1 эпизоду инвазии левой печеночной вены, печеночной артерии. По локализации тромбоза: 7 – в воротной вене, по 1 пациенту с тромбозом правой печеночной вены, НПВ, печеночной артерии. Во время операции хирургами установлено 17 случаев вовлечения сосудов у 14 больных: инвазия НПВ и воротной вены – 7 и 4 эпизодов соответственно, по одному эпизоду – с инвазией правой, средней, левой печѐночной вен, печеночной артерии, тромбозом воротной вены и НПВ. При ИОУЗИ были даны 20 заключений о сосудистой заинтересованности у 16 пациентов (у 5 больных отмечалось вовлечение нескольких сосудов одновременно): 5 – с инвазией НПВ, 6 – правой печеночной вены, 3 – средней печеночной вены, 5 – с тромбозом воротной вены, один – с тромбозом правой печеночной вены. В таблице 51 представлены результаты определения информативности ИОУЗИ и хирургической оценки в определении распространения опухолевого процесса на сосуды и тромбоза сосудов. ИОУЗИ имеет более высокие показатели чувствительности и точности. При хирургической оценке и ИОУЗИ пропущенные ситуации с сосудами составили: 17 (2,6%) и 15 (2,3%) соответственно. Во время операции хирурги чаще всего не смогли определить инвазию правой печеночной вены (35,3%) и тромбоз воротной вены (35,3%), что связано с более высокой частотой удаления правой доли и обнаружением инвазии правой печеночной вены только во время патоморфологического исследования. Зато хирургам было проще оценить НПВ, поэтому еѐ инвазию пропустили при хирургической оценке только в одном случае. ИОУЗИ, равно как и другие методы дооперационной визуализации, чаще ошибались в отношении инвазии НПВ (33,3%), что может 213 быть связано с тем, что при проведении ИОУЗИ забрюшинное пространство не осматривалось. Таблица 51. Информативность хирургической ревизии и ИОУЗИ в выявлении инвазии и тромбоза сосудов (n=650) ИП Хирургическая ревизия 650 14 ИО 619 619 ЛП 0 0 ЛО 17 15 Чувствительность 45,2% 51,6% Точность 97,3% 97,7% Специфичность 100% 100% ППЗ 100% 100% ОПЗ 97,3% 97,6% Количество ИОУЗИ 650 16 В определении состояния сосудов печени и их отношения к опухоли печени весьма заинтересованы хирурги, ведь полученная информация может изменить объѐм операции. Знание о присутствии вблизи от образования сосудов важно для хирургов, так как для резекции опухоли требуется отступить от еѐ края 1-2 см. При этом информация о сосудах при проведении ИОУЗИ включает в себя не только наличие инвазии и тромбоза, но и сдавление сосуда, его тесное прилегание или близкое расположение к образованию печени. Под близким расположением мы подразумевали ситуации, когда опухоль и сосуд находились на расстоянии не более одного см, а тесное прилегание сосуда означало, что, несмотря на интимное расположение, граница между сосудом и образованием прослеживается. Методом ИОУЗИ у 12 пациентов обнаружено: по одному случаю близкого расположения средней печеночной вены и НПВ, тесного прилегания к очагу печени воротной вены и левой печеночной вены; 3 случая тесного прилегания средней печеночной вены и 5 случаев тесного прилегания правой печеночной вены. Ни в одном из этих 12 случаев хирурги не смогли оценить состояние 214 сосудов самостоятельно, но полученная информация позволила провести экономные резекции печени в большинстве случаев (10 из 12 больных, 83,3%). Таким образом, причинами ошибок по данным однофакторного анализа дооперационных методов лучевой диагностики являются: интервал более месяца до операции, малые размеры новообразований до 2,0 см и исследование без контрастирования. Многофакторный анализ показал, что наиболее значимые причины, которые повлияли на результаты ошибок УЗИ, связаны с малыми размерами очагов до одного см, доброкачественными образованиями, которые были приняты за злокачественные, и проведенной химиотерапией. МРТ является предпочтительным методом в диагностике новообразований печени и сравним с хирургической оценкой, которая включает интраоперационную визуализацию и пальпацию печени. Оценка опухолевых очагов после химиотерапии и взаимоотношения опухоли с окружающими сосудами методом ИОУЗИ позволило провести экономные резекции печени в большинстве случаев. Любое изменение хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объѐма, в половине случаев совершается вследствие Интраоперационное окончательным опухолевого полученной ультразвуковое методом процесса хирургического лечения. исследование исследования в печени, при в которое ИОУЗИ является диагностике может информации. финальным и распространения определить тактику 215 ГЛАВА 5. СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ Особенностью хирургических вмешательств на органах гепатобилиарной зоны являются их высокая травматичность, разнообразие применяемых методов операций, целевой направленности вмешательства, срочности выполнения, что в совокупности привносит свою ―долю‖ в развитие осложнений в послеоперационном периоде, которые должны быть хорошо известны не только хирургу, но и специалисту ультразвуковой диагностики [24]. Большинство внутрибрюшных осложнений возникают в ранние сроки после оперативного вмешательства. Тяжелое состояние больного в первые часы и сутки после операции расценивается чаще всего как следствие «операционной» травмы. В тоже время немалая часть осложнений в раннем послеоперационном периоде остается нераспознанной, а поздняя диагностика значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода повторного вмешательства, направленного на его устранение [4]. Выявление новых очагов в любые сроки послеоперационного периода требует активной тактики лечения. Если соблюдать сроки диспансерного наблюдения, то у довольно большого числа лиц рецидив заболевания проявляется возникновением очага или очагов небольшого размера, доступных для локальных методов воздействия [48]. Для диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов в клинической практике широкое распространение получило ультразвуковое исследование. Однако остается неизученным вопрос о роли и месте УЗИ у больных, перенесших различные вмешательства на печени, желчных протоках, желчном пузыре. 216 5.1. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу гепатоцеллюлярного рака Были проанализированы непосредственные результаты оперативного лечения 127 больных гепатоцеллюлярным раком. После операции перед специалистами ультразвуковой диагностики ставятся различные задачи. Хирургов интересует, прежде всего, состояние печеночной паренхимы, ибо печеночная недостаточность – самое частое осложнение, которое возникает у прооперированных больных после объѐмных резекций печени. Поскольку ГЦР в 38,6% случаев развился на фоне цирроза, а лобэктомию выполнили более чем в половине случаев (60,6%), то имелась опасность развития печеночной недостаточности из-за малого объѐма и низкого функционального состояния оставшейся печени. Также хирургам важна информация о проходимости сосудов печени, наличии свободной и осумкованной жидкости в брюшной и плевральной полостях, состоянии вен нижних конечностей. Поэтому при ультразвуковом осмотре таких больных поддиафрагмальное надо обращать пространство, внимание состояние на зону кишечника, резекции, межпетельное пространство, плевральные синусы. После резекции край печени имеет неровный контур смешанной изо- и гиперэхогенной структуры толщиной около 1,0 см. Именно вокруг зоны резекции следует проводить более тщательный осмотр для выявления послеоперационных затрудняющим ультразвуковое осложнений исследование, (рис. 100) следует К отнести факторам, наличие послеоперационной раны, закрытой повязкой, дренажи, которые в обязательном порядке устанавливаются данным пациентам, а также пневматоз кишечника из-за послеоперационного пареза. 217 а б Рисунок 100. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР после операции: а - край резекции после удаления метастаза ГЦР в VII сегменте после операции (околоопухолевая резекция); б - край резекции в поддиафрагмальных отделах печени хорошо контурируется на фоне плеврита. В послеоперационном периоде у 78 (61,4%) пациентов возникли осложнения. Согласно классификации послеоперационных осложнений ClavienDindo, 1 степень отмечалась в 23 (18,1%) случаях, 2 степень - в 14 (11,0%), 3 степень – в 16 (12,6%), 4 степень – в 18 (14,2%), летальный исход – в 7 (5,5%) случаях. При наличии нескольких осложнений на одного больного учитывалось только более серьезное по степени. К первой степени отнесли такие состояния, которые не требовали лечения – плевриты небольшого объѐма, серомы в зоне резекции, желчеистечении при имеющихся дренажах, нагноение раны. Ко второй степени отнесли осложнения, требующие медикаментозного лечения – пневмонии, панкреатиты, язвы двенадцатиперстной кишки, тромбозы вен нижних конечностей. К третьей степени причислили осложнения, для лечения которых необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства – гематомы, абсцессы, биломы и плевриты с большим объѐмом жидкости. Четвертая степень - жизнеугрожающие осложнения, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении, такие как печеночнопочечная недостаточность, инфаркты миокарда, перитониты. В таблице 52 показано распределение больных в зависимости от степени осложнений и методы лечения. 218 Таблица 52. Структура послеоперационных осложнений после операций по поводу ГЦР по классификации Clavien-Dindo (n=78) Степень осложнений I (n=23) II (n=14) III (n=16) IV (n=18) Виды осложнений Лечение УЗИ проведено / выявлено осложнений Плеврит (n=10) Консервативное 10/6 Желчеистечение, серома в зоне резекции, (n=11) Консервативное 7/5 Нагноение п/о раны (n=2) Консервативное - Плевропневмония (n=4) Консервативное 3/2 - плеврит Панкретит, язва 12перстной кишки (n=6) Консервативное 4/0 Тромбоз вен голени (n=4) Консервативное 4/4 Гематома, абсцесс, билома (n=14) Дренирование 14/14 Плеврит (n=2) Дренирование 2/2 Релапаротомия 3/3 Внутрибрюшное кровотечение (n=3) Печеночная недостаточность (n=13) ТЭЛА (n=2) V (n=7) Летальный исход Печеночная недостаточность (n=6) Перитонит, сепсис (n=1) Реанимационные мероприятия Реанимационные мероприятия Реанимационные и хирургические мероприятия Реанимационные мероприятия, дренирование 10/3 – тромбоз воротной вены, нарастающий асцит 2/0 6/3 – тромбоз воротной вены 1/1 – нагноившаяся билома Как видно из таблицы 52, методом УЗИ обнаружены послеоперационные осложнения больше, чем в половине всех случаев (43 случая, 55,1% от всех осложнений). Возможно, что выявление осложнений методом УЗИ было бы выше, но оно не было проведено всем больным (61 больных, 48,0% от всех прооперированных). Кроме того, есть целая группа осложнений, которую методом УЗИ диагностировать затруднительно или не представляется возможным. К таким осложнениям относятся печеночная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), панкреатиты, пневмонии. Печеночную недостаточность, которая наблюдалась у 19 (15,0%) больных ГЦР, невозможно установить ни одним из методов визуализации. Еѐ диагностика основывается на данных клинико- 219 лабораторного обследования. Но метод УЗИ может опосредованно помочь еѐ установить при обнаружении тромбоза в системе воротной вены, нарастающего асцита, что и произошло в 6 случаях. При возникновении ТЭЛА ультразвуковое исследование требуется для оценки состояния вен нижних конечностей. Наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, особенно с флотирующим компонентом, может потребовать установление кава-фильтра. Воспаление поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании может не диагностироваться из-за сложности визуализации органа после операции, а также из-за отсутствия гнойно-некротических процессов, которые сопровождаются появлением жидкостных образований. Тем не менее, при некоторых хирургических осложнениях в послеоперационном периоде была возможна их эффективная коррекция с использованием минимально инвазивных технологий. Так, все осложнения III степени по Clavien-Dindo, которые требовали интервенционного лечения в связи необходимостью дренирования абсцессов, гематом, билом, а также плевритов, во всех 100% случаев диагностировались методом УЗИ. В разделении послеоперационных осложнений также используется градация на хирургические и нехирургические осложнения. Для резекций печени к хирургическим осложнениям причислили: печеночную недостаточность, серомы, гематомы, биломы, абсцессы, желчные свищи, плевриты, кровотечения в брюшной полости, перитониты, панкреатиты, нагноение послеоперационной раны. К нехирургическим осложнениям отнесли: инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонии, тромбоз вен нижних конечностей, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Основной областью применения УЗИ в послеоперационном периоде является выявление именно хирургических осложнений. Для диагностики послеоперационных осложнений использовались различные методы лучевой диагностики, такие как ультразвуковое исследование, рентгеновское исследование грудной клетки и брюшной полости, рентгеновская компьютерная томография и фистулография. На рисунке 101 представлена 220 частота использования различных методов для диагностики послеоперационных осложнений. Рисунок 101. Частота использования различных методов в диагностике послеоперационных осложнений при лечении ГЦР (n=127). Наиболее часто в послеоперационном периоде применялось ультразвуковое исследование (63,8%) и рентгеновское исследование грудной клетки (44,1%). РКТ выполнялось только в случае подозрения на абсцесс или гематому в брюшной полости (4 случая) и при тяжелых состояниях больных, а именно – ТЭЛА, тромбоз сосудов печени, печеночная недостаточность (8 случаев). Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проведено 81 больным, количеством от одного до 16, всего 263 осмотра. На рисунке 102 показано количество осложнений, выявленных методом УЗИ. Поскольку у некоторых больных имелось сразу несколько осложнений, то их общее число больше количества пациентов. У 19 пациентов осложнений не выявлено, у 37 больных обнаружено по одному осложнения, у 20 – по два осложнения, у 3 – по 3 осложнения (всего 87 осложнений). 221 Рисунок 102. Структура послеоперационных осложнений у больных ГЦР, выявленных УЗИ (n=81). Чаще всего при УЗИ после операции определялись осумкованная жидкость (37,0%) и плевриты (29,6%). Осумкованные жидкостные полости могут представлять собой желчные затеки (биломы), гематомы и абсцессы. Желчные затеки имели жидкостную структуру с взвесью, или перегородками, размеры варьировали от 2,0 до 5,0 см (рис. 103). а б Рисунок 103. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР после операции: а - билома после левосторонней гемигепатэктомии, содержимое с взвесью; б билома по краю резекции VI сегмента. Внутренняя структура жидкостная с перегородками. Наличие перегородок может затруднить диагностику билом и гематом, но в обоих случаях при больших размерах образований принцип лечения одинаков, требуется дренирование (рис. 104). 222 а б Рисунок 104. Ультразвуковые томограммы больных ГЦР после операции: а – гематома, имеются единичные перегородки; б - гематома (показана стрелками) с признаками организации, отмечается постепенное замещение жидкостной части на солидную. Размеры гематом составляли от 4,0 до 10,0 см, абсцессов – от 5,0 до 7,0 см. Межкишечные абсцессы не имели четких контуров, отмечалась выраженно неоднородная структура, с гиперэхогенными включениями из-за пузырьков газа (рис. 105). Рисунок 105. Ультразвуковая томограмма больного ГЦР после операции с межкишечным абсцессом с гиперэхогенными включениями (пузырьки газа). Осумкованные образования (n=30) в брюшной полости представляли собой наиболее важную группу осложнений, которые требовали от хирургов принятия мер для их разрешения. В 14 случаях существующие дренажи были оставлены на более продолжительное время с проведением динамического УЗИ, или выполнялась коррекция расположения дренажей при фистулографии. Также в 14 223 случаях устанавливались новые дренажи под контролем УЗИ, что позволило устранить массивные гематомы, абсцессы и биломы. Только в 2 случаях при небольших по объѐму осумкованных полостях никаких манипуляций произведено не было, ситуации разрешились самостоятельно. РКТ выполнялась 4 больным, и во всех случаях наличие осумкованных полостей было подтверждено. Считается, что при неосложненном течении раннего послеоперационного периода в перитонеальном пространстве свободная жидкость выявляется в 10,7% случаев и является следствием оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Еѐ количество прогрессивно уменьшается и не наблюдается позднее 8-х суток после операции [4; 23]. Свободная жидкость (n=20), определяемая при УЗИ в нашей группе, также в дальнейшем самостоятельно исчезала в большинстве наблюдений (16 случаев), в трех случаях были диагностированы кровотечения из резецированной печени, повлекшие релапаротомии, а в одном случае при контрольных ультразвуковых исследованиях была выявлена сформировавшаяся гематома. Но, тем не менее, само наличие свободной жидкости даже при дальнейшем благоприятном развитии послеоперационного периода требует дальнейшего контроля с проведением повторных ультразвуковых исследований. Диагностика плевритов не представляет затруднений при проведении УЗИ и по данным литературы визуализация жидкости в плевральных синусах доступна начиная с объѐма 5 мл [5; 232; 336]. Альтернативой УЗИ может быть рентгеновское исследование легких, но данный метод чреват лучевой нагрузкой. Кроме того, выполнить торакоцентез с целью купирования гидроторакса проще под контролем УЗИ в режиме реального времени. Если при ультразвуковом исследовании отмечалось наличие жидкости в плевральных полостях, то при проведении рентгеновского исследования грудной клетки плеврит подтверждался. В группе с тромбозом сосудов печени (n=6), выявленных УЗИ, 2 больным выполнена РКТ, в обоих случаях тромбоз подтвердился. При обнаружении при УЗИ тромбоза вен нижних конечностей (n=7) никакие другие методы визуализации не могут подтвердить или опровергнуть этот диагноз. Назначение 224 исследования сосудов нижних повышением D-димера в конечностей, крови, что как может правило, обусловлено свидетельствовать о послеоперационных тромботических нарушениях. Использование УЗИ в послеоперационном периоде повлияло на тактику ведения 41 (32,3%) больных. Обнаруженные при УЗИ осложнения потребовали следующего лечения: дренирование осумкованных полостей в брюшной полости (14 случаев), коррекция существующих дренажей (14 случаев), проведение торакоцентеза при купировании выраженных плевритов (11 случаев), релапаротомии из-за кровотечений (3 случая), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (13 случаев). Количество различных манипуляций превышало количество больных, так как у 10 больных проводилось более одной лечебной процедуры, направленных на разрешение осложнений. Частота послеоперационных осложнений и частота проведенного ультразвукового исследования зависели от объѐма оперативного вмешательства (таблица 53). К расширенному объѐму оперативного лечения отнесли правостороннюю и левостороннюю гемигепатэктомию, а также резекции более трех сегментов (85 больных, 66,9%). А к нерасширенному объѐму операции причислили резекции одного-двух сегментов, РЧА и криоаблации, эксплоративные лапаротомии (42 больных, 33,1%). Таблица 53. Распределение больных ГЦР в зависимости от объѐма операции, частоты послеоперационных осложнений и проведенного УЗИ (n=127) Параметр Количество операций Количество п/о осложнений) Количество УЗИ в п/о периоде Расширенный объѐм операции абс. отн. Нерасширенный объѐм операции абс. отн. p 85 100% 42 100% 60 70,6% 18 42,8% <0,05 60 70,6% 21 50,5% <0,05 Как видно из таблицы 53, ожидаемо чаще осложнения возникали после обширных хирургических резекций печени, что повлекло за собой необходимость 225 в проведении УЗИ. При небольших объѐмах хирургического лечения больным требовалось УЗИ только при наличии клинических и лабораторных отклонений от нормального течения послеоперационного периода. За последние 15 лет тактика в применении УЗИ изменилась, и в последние годы (2012-2013г.г.) его назначали 85,6% больным на 1-2 сутки после объѐмных операций и 65,0% - после нерасширенных операций по поводу ГЦР. В первый раз УЗИ выполнялось в первые два дня после операции 30 (37,0%) больным, от 3 до 7 дней после операции - 15 (18,5%), от 8 до 14 дней – 25 (30,9%), более 15 дней - 11 (13,6%) пациентам. То есть в 55,5% случаях необходимость в проведении ультразвукового исследования возникла в первую неделю после операции. Заключения о наличии различных осложнений методом УЗИ даны 62 (76,5%) пациентам. Если рассмотреть, когда они обнаруживались, то наиболее часто это происходило при интервале 1-2 дня (23 случая, 28,4%) и 8-14 дней (21 случаев, 25,9%) после операции. То есть следует рекомендовать ультразвуковой осмотр пациентов в первые двое суток и через неделю после операции. При осложненном течении больным проводилось УЗИ через день, что обеспечивало тщательную контролируемость возникших осложнений. Таким образом, ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики осложнений после резекций печени. Применение УЗИ привело к изменению лечебной тактики у 32,3% больных после хирургического лечения ГЦР. Альтернативы методу УЗИ на сегодняшний день не существует из-за его эффективности, мобильности, доступности, отсутствии лучевой нагрузки, низкой стоимости. Рентгеновская компьютерная томография является методом выбора в сложных ситуациях, связанных с диагностикой послеоперационных абсцессов, либо с тромбозом сосудов печени. 5.2. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу холангиоцеллюлярного рака После 90 полостных операций у 60 (66,7%) больных развились осложнения. Больные распределены на 5 групп по степеням осложнений Clavien-Dindo, что 226 представлено в таблице 54. Больше всего осложнений наблюдалось после операций по поводу опухоли Клатскина (80,0%) и внутрипеченочного ХЦР (68,9%). Наибольшее количество легких осложнений I степени отмечалось после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР (26,7%), а летальным исходом закончилось хирургическое лечение воротной ХЦР в 24% случаев. Всего случаев смертельного исхода после оперативного лечения в общей группе оперированных больных было 10 (11,1%), что говорит о сложности ведения пациентов ХЦР. Таблица 54. Распределение осложнений после операций по поводу ХЦР по классификации Clavien-Dindo (n=60) Степень осложнений Внутрипеченочный Воротный Дистальный Всего I степень 12 (26,7%) 5 (20,0%) - 17 (18,9%) II степень 7 (15,5%) 1 (4,0%) 1 (5,0%) 9 (10,0%) III степень 8 (17,8%) 6 (24,0%) 7 (35,0%) 21 (23,4%) IV степень 1 (2,2%) 2 (8,0%) - 3 (3,3%) V степень 3 (6,7%) 6 (24,0%) 1 (5,0%) 10 (11,1%) 31 (68,9%) 20 (80,0%) 9 (45,0%) 60 (66,7%) 45 25 20 90 Всего осложнений Всего прооперировано Из таблицы 54 видно, что в общей группе преобладали осложнения I и III степени 42,3% случаев. Осложнения I степени купируются самостоятельно, а III степени – с помощью хирургического и интервенционного вмешательств. УЗИ проведено 32 из 45 больных (71,1%) после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР, 16 из 25 больных (64,0%) после операций по поводу опухоли Клатскина, 12 из 20 больных (60,0%) после операций по поводу ХЦР дистальных внепеченочных протоков. В таблице 55 показаны виды осложнений после операций по поводу внутрипеченочных холангиокарцином. 227 Таблица 55. Структура послеоперационных осложнений после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР по классификации Clavien-Dindo (n=31) Степень осложнений I (n=12) II (n=7) III (n=8) IV (n=1) V (n=3) Виды осложнений Лечение УЗИ проведено / выявлено осложнение Плеврит (n=6) Консервативное 4/3 Желчеистечение (n=6) Консервативное 5/4 Плевропневмония (n=1) Консервативное 1/- Консервативное 2/- Консервативное 2/2 Консервативное 1/- Дренирование 8/7 Панкретит, язва 12-перстной кишки (n=3) Тромбоз воротной вены, вен голени (n=2) Нестабильная стенокардия (n=1) Гематома, абсцесс, билома (n=8) Печеночная недостаточность (n=1) Печеночная недостаточность (n=3) Реанимационные мероприятия Реанимационные и хирургические мероприятия 1/3/3 (гематомы, тромбоз воротной вены) Осложнения, возникшие после операций по поводу внутрипеченочной формы ХЦР, чаще были связаны с развитием плеврита, желчеистечения и осумкованных жидкостных полостей (гематомы, абсцессы, биломы) в брюшной полости. Методом ультразвукового исследования было возможно выявить 19 (61,3%) осложнений. В таблице 56 показаны виды осложнений после операций по поводу опухоли Клатскина. При данном типе ХЦР, ультразвуковое исследование успешно выявляло осумкованные жидкостные полости. Два случая печеночной недостаточности, которые повлекли за собой смерть больных, были описаны в ультразвуковых заключениях, как «отсутствие кровотока в венах печени на отдельных участках», либо «наличие в печени неоднородного бессосудистого участка с жидкостными включениями - некротические изменения». При сепсисе были выявлены внутрипеченочные абсцессы, при кровотечении в зоне резекции метод УЗИ помог определить гематому. Методом УЗИ диагностировано 8 (40,0%) осложнений. 228 Таблица 56. Структура послеоперационных осложнений после операций по поводу воротного типа ХЦР по классификации Clavien-Dindo (n=20) Степень осложнений Виды осложнений УЗИ проведено / выявлено осложнение Лечение Нагноение п/о раны (n=2) Консервативное 2/- Желчеистечение (n=1) Консервативное -/- Холангит (n=2) Консервативное -/- Панкретит (n=1) Консервативное -/- Абсцесс, билома (n=3) Дренирование 3/2 Желудочное кровотечение (n=1) Эндоскопическое 1/- III (n=6) Желчный перитонит (n=1) Релапаротомия 1/1 Бужирование -/- IV (n=2) Стриктура гепатикоэнтероанастомоза (n=1) Печеночная недостаточность (n=2) Печеночная недостаточность (n=2) I (n=5) II (n=1) V (n=6) Сепсис (n=2) Кровотечение в зоне резекции (n=2) Реанимационные мероприятия Реанимационные мероприятия Хирургические вмешательства Хирургические вмешательства 2/2/2 (печеночная недостаточность) 2/1 (абсцессы печени) 2/2 (гематома) В таблице 57 показаны виды осложнений после операций по поводу дистального ХЦР. Таблица 57. Структура послеоперационных осложнений после операций по поводу дистального типа ХЦР по классификации Clavien-Dindo (n=9) Степень осложнений II (n=1) III (n=7) V (n=1) Лечение УЗИ проведено / выявлено осложнение Консервативное 1/- Дренирование 5/3 Эндоскопическое -/- Панкреонекроз (n=1) Релапаротомия 1/- Кровотечение из множественных язв желудка (n=1) Реанимационные мероприятия 1/- Виды осложнений Панкретит (n=1) Абсцесс, паркреатический свищ (n=5) Желудочное кровотечение (n=1) 229 ГПДР, которая выполнена 16 больным при дистальном расположении опухоли, не привела к смертельному исходу ни в одном из случаев. Чаще всего встречаемые осложнения, требующие интервенционных вмешательств, были связаны с частичной несостоятельностью панкреатико-гастроанастомозов, которые привели к развитию затеков в 4 случаях и абсцессу в 1 случае. Летальный исход отмечен после эксплоративной лапаротомии по поводу кровотечения из множественных язв желудка. Методом УЗИ диагностировано 3 (33,3%) осложнений. Кроме того, у 30 больных, которым не проводилось оперативное лечение с открытой лапаротомией, течение болезни осложнилось плевритом, пневмонией, тромбозом вен нижних конечностей, печеночной и почечной недостаточностью в 7 случаях (23,3%) и летальным исходом в 4 случаях (13,3%). Холангиокарцинома является тяжелым злокачественным заболеванием с неблагоприятным прогнозом и низкой выживаемостью (летальный исход отмечен у 14 из 120 больных, 11,7%). В послеоперационном периоде больным проведены различные исследования, их частота представлена на рисунке 106. Рисунок 106. Частота использования различных методов в диагностике послеоперационных осложнений при лечении ХЦР (n=90). Чаще всего для диагностики осложнений применялось ультразвуковое исследование (64,4%), РКТ назначалась для уточнения тромбоза воротной вены и абсцессов в брюшной полости, рентгенография легких позволяла определить 230 наличие плевритов и пневмонии. Рентгенография брюшной полости выполнялась при подозрении на кишечную непроходимость, а фистулография – для обнаружения жидкостных затеков. Ультразвуковое исследование проведено 60 (64,4%) больным, количеством от одного до 10, всего 228 осмотра. За последние годы отмечается существенное повышение частоты использования УЗИ в послеоперационном периоде. Так, в 2005-2006 г.г. метод был применен у 45% прооперированных больных ХЦР, а в 2012-2013 г.г. – уже у 81,2%. На рисунке 107 показано количество осложнений, выявленных методом УЗИ. Поскольку у некоторых больных имелось сразу несколько осложнений, то их общее число превышало количество пациентов. Чаще всего после операции при ультразвуковом исследовании обнаруживались плевриты, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости – от 25,0% до 35,0% случаев. Толщина жидкостной прослойки у края резекции после операции составляла от 0,7 см до 7,0 см, в брюшной полости – от 1,0 см до 8,0 см, в плевральных полостях - от 1,0 до 8,0 см. Рисунок 107. Структура послеоперационных осложнений у больных ХЦР, выявленных при УЗИ (n=60). Тактика ведения ультразвукового Выявленные при послеоперационного периода по результатам исследования была изменена у 28 (31,1%) пациентов. ультразвуковом исследовании осложнения привели к 231 следующим лечебным назначениям: дренирование осумкованных полостей в брюшной (12 случаев) и плевральной (2 случая) полости, коррекция существующих дренажей (10 случаев), релапаротомии из-за кровотечений (3 случая), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (7 случаев). У 6 больных проведено по 2 лечебных процедуры, поэтому их количество больше количества больных. Если рассмотреть сроки, когда проводилось УЗИ (n=60), то выясняется, что при интервале 1-2 дня после операции УЗИ назначалось 23 (38,3%), при интервале 3-7 дней – 11 (18,3%), 8-15 дней – 21 (35,0%), более 15 дней – 5 (8,4%) больным. Чаще всего осложнения обнаруживались при УЗИ, если исследование проводилось в первые двое суток (19 случаев, 31,7%) и через неделю после операции (17 случаев, 28,3%). Возможности ультразвукового исследования в диагностике осложнений после хирургического лечения холангиокарционом несколько ниже, чем после лечения ГЦР. Причины кроются в разнообразии подходов к хирургическому лечению ХЦР в зависимости от локализации опухоли. Особенность хирургического лечения воротного типа ХЦР состоит в резекции печени и внепеченочных желчных протоков, а дистального типа ХЦР в предпочтительном проведении гастропанкреатодуоденальной резекции. Поэтому в структуре осложнений кровотечения, большое количество несостоятельность занимают панкреатиты, желудочные панкреатико-гастроанастомозов, которые затруднительно обнаружить при УЗИ. Для диагностики последних используется фистулография, позволяющая не только обнаружить свищевые ходы и затеки, но проводить установку и коррекцию дренажей. Поэтому в послеоперационном периоде при лечении ХЦР достоверно чаще, чем при лечении ГЦР применялась фистулография - 18,9% против 6,3% (p<0,05). Надо отметить, что ультразвуковое исследование следует применять всем больным после операций по поводу ХЦР. Особенно в случае подозрения на наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной и плевральных полостях, а также для выявления тромбозов сосудов печени. Своевременное 232 выявление осложнений, связанных с формированием гематом и абсцессов, способствует ранней и эффективной коррекции с применением мало инвазивных технологий. 5.3. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу рака желчного пузыря После проведения хирургического лечения у 14 (41,1%) больных возникли осложнения. Если у пациента имелось несколько осложнений, то в анализ включалось то, которое по классификации Clavien-Dindo занимало более высокую степень. К осложнениям II степени отнесли состояния, не требующие хирургической помощи: плеврит – 6 (42,8%), тромбоз вен голени – 1 (7,1%). В группу осложнений III степени причислили желчный свищ – 3 (21,5%), эпизод внутрибрюшного кровотечения по дренажу без релапаротомии – 1 (7,1%) и перфорацию двенадцатиперстной кишки в 1 случае (7,1%), которая потребовала оперативного вмешательства под общей анестезией. К IV группе осложнений отнесен инфаркт миокарда – у 1 (7,1%) и илеофеморальный тромбоз с тромбоэмболией легочной артерии – 1 (7,1%), установлен кава-фильтр. Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений II степени составило 7 (50,1%), III степени – 5 (35,7%), IV степени – 2 (14,2%) случая, всего 14 случаев. Летальных исходов не зарегистрировано. УЗИ для выявления послеоперационных осложнений проводилось 14 больным от одного до 6 раз, всего 26 исследований. В первые два дня УЗИ выполнено в 6 случаях (42,8%), в промежутке от 3 до 7 дней – в 4 случаях (28,6%), в остальных 4 случаях (28,6%) - в интервале более 7 дней. Во время ультразвуковых исследований обнаружено 10 (29,4%) осложнений: наличие свободной жидкости – 1, осумкованной жидкости – 2, плеврит – 4, тромбоз вен нижних конечностей – 3 случая. Результаты УЗИ повлияли на тактику ведения 7 (20,5%) больных: дренирование жидкостных затеков в брюшной полости (2 случая), торакоцентез при купировании гидроторакса (2 случая) и лечение тромбоза глубоких вен голени (3 случая). 233 5.4. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу метастатического поражения печени Послеоперационные осложнения возникли у 258 (49,8%) больных, из них у 11 (2,1%) с летальным исходом. При наличии нескольких осложнений на одного больного, учитывалось то, которое занимало более высокую степень. По классификации послеоперационных осложнений Clavien-Dindo осложнения I степени, составили 123 (47,7%), II степени – 32 (12,4%), III степени – 63 (24,4%), IV степени – 29 (11,2%), V степени – 11 (4,3%) случаев (достоверно чаще у больных наблюдались осложнения I степени, р<0,01). В таблице 58 представлены виды осложнений по классификации Clavien-Dindo и методы их лечения. Легкие осложнения, которые купировались самостоятельно, наблюдались почти в половине случаев (123 больных, 47,7%). У 62 (24,0%) пациентов отмечались осложнения, которые необходимо было устранять при помощи интервенционного хирургического вмешательства. Таблица 58. Структура послеоперационных осложнений после операций по поводу метастазов в печени по классификации Clavien-Dindo (n=258) Степень осложнений I (n=123) II (n=32) III (n=63) Лечение УЗИ проведено / выявлено осложнение Плеврит (n=68) Консервативное 57/35 Серома в зоне резекции (n=48) Консервативное 33/23 Нагноение п/о раны (n=7) Консервативное 2/- Плевропневмония (n=16) Консервативное 12/5 Панкретит, энтероколит, язва 12-перстной кишки (n=11) Консервативное 7/1 Тромбоз вен голени (n=5) Консервативное 5/5 Гематома, абсцесс, билома (n=47) Дренирование 44/35 Плеврит (n=15) Дренирование 11/7 Установка кавафильтра 1/1 Виды осложнений Тромбоз вен нижних конечностей (n=1) 234 Таблица 58. Продолжение Степень осложнений IV (n=29) Виды осложнений Лечение Внутрибрюшное кровотечение (n=4) Релапаротомия Перитонит (n=6) Релапаротомия Печеночная недостаточность (n=10) Почечная недостаточность (n=3) Инфаркт (n=3) Желудочное кровотечение (n=1) ТЭЛА (n=1) Кишечная непроходимость (n=1) Инфаркт (n=2) V (n=11) Внутрибрюшное кровотечение (n=2) Печеночная недостаточность (n=7) УЗИ проведено / выявлено осложнение 4/3 (свободная жидкость) 4/3 (свободная жидкость) Реанимационные мероприятия 9/- Гемодиализ 1/- Реанимационные мероприятия Реанимационные мероприятия Реанимационные мероприятия 1/- Релапаротомия 1/- Реанимационные мероприятия -/- Релапаротомия 2/2 Реанимационные мероприятия 7/3 (гематомы, тромбоз воротной вены) -/- 1/- Как видно из таблицы 58, ультразвуковое исследование в группе больных с осложнениями проведено 202 пациентам. Все дренирования плевритов проводились под ультразвуковым контролем, а жидкостных полостей в брюшной полости - при интервенционных радиологических процедурах, включающих наведение методом УЗИ. Для диагностики осложнений после операций по поводу метастатического поражения печени применялись различные методы обследования, такие как УЗИ, РКТ, МРТ, фистулография, рентгенография легких и брюшной полости. На рисунке 108 показана частота использования различных методов для диагностики послеоперационных осложнений. 235 Рисунок 108. Частота использования различных методов в диагностике осложнений после операций по поводу метастатического поражения печени (n=518). В нашем исследовании УЗИ в послеоперационном периоде выполнено 304 пациентам от одного до 16 раз. Всего проведено 697 ультразвуковых осмотров. На рисунке 109 продемонстрированы результаты УЗИ в послеоперационном периоде. Общее количество осложнений больше количества больных, так как у некоторых больных наблюдались несколько осложнений. Рисунок 109. Структура послеоперационных осложнений после операций по поводу метастазов в печени, выявленных УЗИ (n=304). Чаще всего при УЗИ определялся гидроторакс, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости. Минимальная толщина жидкости в плевральной 236 полости составляла 1,0 см, а в зоне печеночной резекции – 0,4 см. В дальнейшем, такое небольшое количество жидкости переставали определяться и данные случаи не входили в общую таблицу осложнений. Тромбоз воротной вены диагностирован на 3-4 сутки, а тромбоз вен голени на 6-23 сутки после операции. Осумкованные жидкостные полости представляли собой серомы, биломы, гематомы, абсцессы. Различие между ними заключалось в особенностях структуры: серомы имели однородное жидкостное содержимое, в биломах содержимое могло быть с взвесью, в полости иногда определялись единичные нитевидные эхогенные перегородки (рис. 110). а б в г д е Рисунок 110. Ультразвуковые томограммы больных после операций по поводу метастазов в печени: а - билома в поддиафрагмальной области – содержимое с взвесью; б - билома по передней поверхности печени – с перегородками в полости; в - организовавшаяся гематома по передней поверхности печени с множеством перегородок, жидкостная часть уменьшается; г - организовавшаяся гематома, возникшая в месте резекции диафрагмы, также определяется жидкость в плевральной полости; д - дренаж в полости гематомы; е - абсцесс в зоне резекции печени с утолщенной капсулой и воспалительной инфильтрацией окружающей паренхимы печени. 237 Гематомы меняли свою картину в зависимости от времени их возникновения – сначала гомогенной структуры, затем происходила организация гематомы в виде появления перегородок, в дальнейшем жидкостные участки уменьшались, и образование становилось солидным. Внутрипечѐночный абсцесс при УЗИ имел неравномерно утолщенную гиперэхогенную капсулу, неоднородную структуру, без пузырьков газа, в отличие от межкишечных абсцессов. Конечно, для того, чтобы правильно установить диагноз, необходимо было опираться на клиническую картину – повышение температуры, болевой синдром. При помощи УЗИ также было возможно оценить правильное стояние и функционирование дренажей в осумкованной полости. Результаты проведенного УЗИ повлияли на тактику ведения послеоперационного периода у 103 (19,9%) больных. По итогам ультразвуковых исследований были осуществлены: дренирование осумкованных полостей в брюшной полости под УЗ - наведением (28 случаев), коррекция существующих или установка новых дренажей при фистулографии (39 случаев), дренирование гидроторакса (20 случаев), релапаротомии из-за кровотечений и перитонитов (10 случаев), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (22 случаев). Количество различных манипуляций превышало количество больных, так как у 11 больных проводилось более одной лечебной процедуры, направленных на разрешение осложнений. Заключения о наличии осложнений были даны чаще всего при интервале 12 дня (90 случаев, 29,6%) и 8-14 дней (119 случаев, 39,1%). Поэтому проведение УЗИ целесообразно назначать в раннем послеоперационном периоде в первые двое суток и через неделю после операции. Таким образом, преимуществом УЗИ является техническая доступность его проведения у пациентов со сниженной подвижностью в послеоперационном периоде, возможность его применения в условиях реанимационной палаты. Отсутствие вредного воздействия на организм пациента позволяют проводить неограниченное количество исследований при соответствующих клинических показаниях. Продолжается тенденция к повышению использования УЗИ в 238 послеоперационном периоде. Но для своевременного выявления хирургических осложнений рекомендовано проведение УЗИ всем больным на второй день и через неделю после операции, что позволит осуществить тщательную контролируемость послеоперационного периода. 5.5. Роль ультразвукового исследования в диагностике рецидивов новообразований печени, желчного протоков и желчного пузыря После оперативного лечения, поскольку имеется высокий риск рецидивирования, больные с опухолевыми заболеваниями должны наблюдаться согласно рекомендуемым протоколам. Для гепатоцеллюлярной карциномы такой протокол в настоящее время включает ежемесячное определение АФП, ультразвуковое исследование каждые 2-3 месяца и РКТ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. После лечения с использованием РЧА рекомендовано использование УЗИ и РКТ с контрастированием каждые 4 месяца. У больных, которые наблюдались в нашем учреждении, было выявлено прогрессирование в 29,1% (37 из 127 прооперированных больных) случаях. Прогрессирование заболевания отмечено через 1-3 месяцев после лечения – у 7 (18,9%), 3-6 месяцев – у 13 (35,2%), 6-12 месяцев – у 5 (13,5%), 1-2 года – у 9 (24,3%), более 2 лет – у 3 (8,1%) больных. То есть 67,6% случаев прогрессирования заболевания появились в течение первого года. Метастазы возникли в оставшейся печени в 32 (86,5%), в лимфатических узлах ворот печени – в 2 (5,4%), по брюшине - в 2 (5,4%), в легких – в 1 (2,7%) случаях. УЗИ было применено в 30 (81,1%) случаях, из них в 20 (54,0%) случаях обнаружены метастазы в печени, в 2 (5,4%) случаях метастазы по брюшине. В 8 (21,6%) случаях метастазы в печени обнаружить не удалось из-за малых размеров злокачественных очагов (1,0-1,5 см) и локализации их в зоне резекции или в левой доле, которую было сложно осмотреть в виду спаечного процесса. Чувствительность УЗИ в диагностике локальных рецидивов в печени составила 71,4%, точность – 73,3% (ИП-20, ИО-2, ЛП-0, ЛО-8). 239 РКТ использовалось в 19 (51,3%), МРТ – в 11 (29,7%) случаев, их применение чаще было связано с уточнением распространенности опухолевого процесса. В печени метастазирование проявлялось солитарным (10 больных, 31,3%) и множественным поражением (22 больных, 68,7%), размеры варьировали от одного до 11 см. Оперативное лечение и радиочастотную термоаблацию было возможно выполнить лишь 9 (24,3%) пациентам, остальным проведена химиотерапия – 22 (59,5%) и симптоматическая терапия – 6 (16,2%). Прогрессирование заболевания после хирургического лечения холангиоцеллюлярного рака было отмечено в 26,7% (24 из 90 прооперированных больных) случаях. В анализ вошли данные больных, которые проходили контрольные послеоперационные исследования в поликлинике ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Через 3 месяца наблюдалось прогрессирование у 2 (8,3%), 3-6 месяцев – у 4 (16,7%), 6-12 месяцев – у 12 (50,0%), 1-2 года – у 2 (8,3%), более 2 лет – у 4 (16,7%) больных. В течение первого года после операции развилось подавляющее количество рецидивов – 18 (75,0%). Чаще всего прогрессирование заболевание отмечено при внутрипеченочном типе ХЦР (14 больных, 58,3%), реже – при воротном (7 больных, 29,2%) и дистальном (3 больных, 12,5%) типах ХЦР. Метастазы в печени обнаруживались у 18 (75,0%) пациентов, также выявлялись по одному случаю метастазы в надключичных, забрюшинных лимфатических узлах и по брюшине (всего 3 случая, 12,5%). Образования в протоках развились у 4 (16,7%) пациентов, причем во всех случаях они явились рецидивом опухоли Клатскина (у 1 больного наблюдались метастазы в печени и рецидив во внепеченочных желчных протоках). Для диагностики рецидивов были использованы следующие методы визуализации: трансабдоминальное УЗИ – в 20 (83,3%), РКТ – в 6 (25,0%), МРТ – в 9 (37,5%), эндоскопическое УЗИ – в 3 (12,5%) случаях. Образования в печени проявлялись единичным очагом от 0,9 до 2,0 см в 8 (44,4%) случаях и множественным поражением печени от 0,5 до 4,0 см в 10 (55,6%) случаях. Чувствительность метода УЗИ в выявлении рецидивов в 240 печеночной ткани составила 71,4%, точность – 80,0% (ИП-10, ИО-6, ЛП-0, ЛО-4). Ложно-отрицательные результаты УЗИ были обусловлены малыми размерами метастазов (1,0 см), локализацией их в зоне резекции, либо в IV сегменте печени, правильный диагноз был установлен методами МРТ (в 3 случаях) и РКТ (в 1 случае). Рецидивы в желчных протоках, которые отмечены в 4 случаях, только в 1 случае был заподозрен методом УЗИ, в остальных случаях диагноз установлен на основании данных холангиографии, а также эндоскопического УЗИ, при которых проведена биопсия образований (3 случая). Чувствительность УЗИ в выявлении рецидивов в желчных протоках составила 25,0%, точность – 85,0% (ИП-1, ИО-16, ЛП-0, ЛО-3). После хирургического лечения рака желчного пузыря прогрессирование заболевания выявлено у 7 (25,0%) из 28 пациентов, из них в 6 (21,4%) случаях установлены метастазы в печени, в 1 (3,6%) случаях обнаружены метастазы в лимфатических узлах ворот печени. У 3 (10,7%) пациентов с метастазами в печени также отмечено поражение лимфатических узлов, брюшины, яичников, мягких тканей. На рисунке 49 представлены рецидивы рака желчного пузыря. Рисунок 111. а Ультразвуковые томограммы б больных РЖП после хирургического лечения: а - рецидив РЖП в правой доле печени; б - рецидив в воротах печени в виде инфильтрата гиперэхогенной структуры (белые стрелки), с расширенным желчным протоком образованием (желтая стрелка). и внутрипротоковым солидным 241 Все случаи прогрессирования РЖП выявлены при помощи УЗИ (100%), также применялся метод РКТ в 4 случаях и МРТ в 1 случае, которые также диагностировали рецидив заболевания. 5 (71,4%) из 7 рецидивов возникли через полгода после проведенного лечения, что свидетельствует об агрессивности РЖП. После хирургического лечения по поводу метастатического поражения печени больные обследовались согласно общепринятому протоколу каждые 3 месяца. Из тех пациентов, которые наблюдались в нашем учреждении, у 32,0% (166 из 518 прооперированных) больных было выявлено прогрессирование заболевания. Через 6 месяцев прогрессирование заболевания отмечено у 67 (40,4%), 6-12 месяцев - у 49 (29,5%), 1-2 года – у 29 (17,5%), 2-3 года – у 12 (7,2%), более 3 лет – у 9 (5,4%) больных. То есть, в 116 (69,9%) случаях прогрессирование заболевания возникло в течение первого года после операции на печени. Метастазы в печени обнаруживались в 148 (89,2%) случаях, также определялись метастазы в легких – 6 (3,6%), по брюшине – 6 (3,6%), лимфатических узлах ворот печени – 2 (1,2%), надпочечниках – 2 (1,2%), позвоночнике – 1 (0,6%) и яичниках – 1 (0,6%). Чаще всего определялись рецидивы колоректального рака – 127 (76,5%) и нейроэндокринного рака – 13 (7,8%). Для установления прогрессирования заболевания чаще всего применялось РКТ (91 пациент; 54,8%), реже УЗИ (70 больных; 42,2%) и МРТ (51 пациент; 30,7%). Количество исследований больше 100%, так как в некоторых случаях использовались несколько методов лучевой диагностики. Для лечения рецидивов применялась химиотерапия в 131 (81,9%), повторная резекция печени – в 19 (11,4%), РЧА и криоаблация – в 11 (6,6%), резекции других органов – в 5 (3,0%) случаях. Рецидивы в печени методом УЗИ были диагностированы у 55 больных. Размеры метастазов, которые выявлены методом УЗИ, варьировали от 0,9 см до 9,0 см. В 6 случаях применения УЗИ были обнаружены метастазы в лимфатических узлах ворот печени, по брюшине, в яичниках. Чувствительность УЗИ в обнаружении рецидивов в печени составила 85,9%, точность – 87,1% (ИП- 242 55, ИО-6, ЛП-0, ЛО-9). Ложно-отрицательные результаты отмечались при небольших размеров очагов (не более 1,0 см) и их расположении в поддиафрагмальных сегментах печени. В этих случаях диагноз был установлен при помощи РКТ (5 случаев) и МРТ (4 случая). Таким образом, ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения новообразований гепатобилиарной зоны. В случае затруднений визуализации резецированной печени, или внепеченочных желчных протоков вследствие спаечного процесса, пневматизации петель кишечника, рекомендовано использование других методов лучевой диагностики (РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием, эндоскопическое УЗИ). 243 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для определения стратегии ультразвуковых диагностических технологий в хирургической онкогепатологии было обследовано 865 больных, получавших лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» в 1998 - 2014 гг. Для определения возможности метода ультразвукового исследования в диагностике гепатоцеллюлярного рака в анализируемую группу вошли 140 (16,2%) больных. По результатам послеоперационого гистологического исследования диагноз больные были распределены на две группы: первая – с гепатоцеллюлярным раком, куда вошли 127 пациентов, и вторая группа с доброкачественными заболеваниями – 12 больных. Один пациент с первоначальным диагнозом ГЦР оказался болен внутрипеченочной формой ХЦР, поэтому он был исключен из анализа. Минимальный и максимальный размеры образований при ГЦР составили 0,4 см и 20,0 см, а при доброкачественных новообразованиях 0,7 см и 17,0 см соответственно. Структура ГЦР при УЗИ была вариабельной: встречались гипоэхогенные, изоэхогенные и гиперэхогенные очаги гомогенной и гетерогенной внутренней структуры, контуры были ровными и неровными, четкими и нечеткими, поэтому патогномоничных признаков ГЦР выявить не удалось. С полученным выводом согласны и другие авторы [8; 89], которые утверждают, что структура узла ГЦР не является специфичной ни при УЗИ, ни при цветовом доплеровском картировании. При образованиях, структура которых соответствовала паренхиме окружающей печени, чаще подтверждалась их доброкачественная природа. Ультразвуковые характеристики ГЦР зависят от размеров опухоли. Большинство узлов менее 3 см имеют однородную, гипоэхогенную структуру без дорсального усиления. Эти особенности не являются специфичными и не могут помочь отличить регенераторные узлы при циррозе [342]. Когда опухоль увеличивается в размерах, структура становится неоднородной и более гиперэхогенной или изоэхогенной из-за жировой дистрофии и некроза. Кроме того, ГЦР может иметь 244 гетерогенную, мозаичную структуру с центральной гипоэхогенной областью звездчатой формы из-за наличия фиброзных септ [89; 146]. По нашим данным, мы тоже не смогли выявить патогномоничные признаки ГЦР по структуре, но особенностью могут служить жидкостные участки в зоне распада опухоли при его длительном существовании и больших размерах. Проведено сравнение ультразвуковой диагностики с хирургическим и гистологическим исследованием в определении количества опухолевых узлов при ГЦР и при доброкачественных заболеваниях. Количество опухолевых узлов подтвердили в 74,0% случаев при ГЦР и в 83,3% при доброкачественных заболеваниях. Больше всего при УЗИ отмечалось наличие одного узла в обеих группах больных, но при доброкачественных образованиях их количество было больше в полтора раза – 91,7% против 65,4% (p<0,005). У 19 (14,9%) больных при УЗИ было выявлено меньше опухолевых узлов, чем при интраоперационной оценке, что связано с малыми размерами образований до 2 см (17 случаев), циррозом печени (11 случаев) и интервалом более 1 месяца от даты УЗИ до даты операции (5 случаев). Размеры очагов, полученные при УЗИ, нашли свое подтверждение в большинстве (81,1%) случаев при ГЦР и в 100% случаев при доброкачественных образованиях. Размеры очагов более 6,0 см встречались наиболее часто в обеих сравниваемых группах: 59,9% при ГЦР и 58,3% при доброкачественных очагах, что говорит о поздней диагностике ГЦР. Новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, чаще всего локализовались в правой доле – 83,3% и 56,7% соответственно. Чувствительность выявления ГЦР методами МРТ (100%) и УЗИ (99,2%) была самой высокой среди всех дооперационных диагностических методов. Низкая специфичность методов наблюдалась у всех методов визуализации, так как ложно-положительные результаты были связаны с доброкачественными новообразованиями. Анализируя полученные данные, можно сказать, что высокая точность методов УЗИ (92,8%), РКТ (92,2%), МРТ (91,3%) и ангиографии (92,2%) связана с выявлением всех очагов, как доброкачественных, так и ГЦР. 245 Проспективное исследование Glockner J.F. [144] обнаружило, что УЗИ, МРТ, РКТ имеют сходную чувствительность в диагностике ГЦР. Ding W. и др. [116] обнаружили, что диагностическая эффективность аспирационной биопсии варьирует от 60% до 90% в зависимости от размера поражения, диаметра иглы и уровня подготовки оператора. Специфичность и положительная прогностическая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии составляет 90% - 100%. Это безопасный метод с минимальным риском осложнений. Результаты нашего исследования продемонстрировали получение информативных результатов пункции с первого раза у 93,0% больных, а чувствительность, точность и специфичность метода составила 94,9%, 90,7% и 45,4% соответственно, при этом значения специфичности превышали данные всех методов лучевой диагностики. Остаются трудности в определении распространения опухоли на диафрагму, которое обнаружено у 6 (4,7%) пациентов ГЦР. Несмотря на модернизацию лучевых методов диагностики, прорастание диафрагмы во всех случаях определялось только на операции, что потребовало резекции последней. Дооперационная диагностика данного распространения чрезвычайно затруднена вследствие тесного прилегания еѐ к печени, глубиной исследуемых отделов, поэтому при УЗИ, как впрочем и при других методах визуализации, врастание опухоли в диафрагму диагностировано не было. Хотя ультразвуковое исследование позволяет определить опухоль небольших размеров, обнаружить еѐ в цирротически измененной печени гораздо сложнее, чем в нормальной, вследствие нарушенной архитектоники паренхимы [268]. Цирроз обнаружен в нашем исследовании у 49 больных (38,6%) ГЦР. Классическая контуром структурой ультразвуковая картина цирроза характеризуется неровным печени, уменьшением паренхимы, еѐ размеров, спленомегалией и выраженно-неоднородной асцитом. Чувствительность, специфичность и точность метода УЗИ в определении цирроза составила 17,4%, 100% и 72,8% соответственно. Низкая чувствительность обусловлена тем, что часто проявления цирроза могут быть не столь явными, контуры оставаться 246 ровными, а неоднородная структура паренхимы не проявляется даже при интраоперационном ультразвуковом исследовании при видимой обычным глазом цирротической трансформации печени. К сосудистым изменениям были отнесены инвазия и тромбоз любой этиологии, которые наблюдались у 10 больных ГЦР (7,9%). Ультразвуковым признаками инвазии сосудов являются отсутствие границ между ним и опухолью, вхождение сосудов в опухолевую ткань. Тромбоз сосудов проявляется наличием в просвете сосудов эхогенных масс, отсутствием цветового окрашивания при картировании, а признаками опухолевого тромбоза можно считать образование в просвете сосуда, выходящее за его пределы в паренхиму печени при больших размерах и наличие васкуляризации в нем при использовании режима цветового допплеровского картирования. Такого же мнения придерживается Vilana R. и др. [134; 317], утверждая, что наличие цветовых сигналов внутри тромба подтверждает наличие опухолевой инвазии. Наибольшая чувствительность и точность в определении изменения сосудов методами дооперационного обследования имеется у метода ангиографии (85,7% и 97,3%), а самая низкая у УЗИ (40,0% и 94,5%), что объясняется отсутствием методик контрастирования, заинтересованности информативности ГЦР поэтому проведение ангиографии для установления УЗИ недостаточно. приближается, а в сосудистой К данным некоторых случаях превосходит интраоперационное ультразвуковое исследование (чувствительность 80,0%, специфичность 100%, точность 98,8%), поэтому его проведение для определения состояния сосудов является чрезвычайно эффективным. Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфоузлов относились: овальная, но не плоская форма с однородной, гипоэхогенной структурой, часто с нечеткими контурами. Лимфаденэктомия выполнена 86 больным ГЦР, из них у 17 (19,8%) обнаружены метастазы по результатам гистологического исследования. В 15 (88,2%) случаях поражались лимфоузлы в области гепатодуоденальной связки и по одному случаю в области малого сальника и парапанкреатической клетчатки. Размеры метастатических 247 лимфоузлов по данным УЗИ варьировали от 1,0 до 5,0 см. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в определении метастатически измененных лимфоузлов составила 35,3%, 89,8% и 79,1% соответственно. Диагностические возможности различных методов визуализации были практически на одном уровне, чувствительность РКТ и МРТ составила 46,1% и 33,3%, а чувствительность хирургической оценки превышала любой из дооперационных методов более чем в два раза (94,1%). Для определения возможности ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака и его стадирования проанализированы результаты обследования и лечения 120 больных холангиоцеллюлярным раком. Больные ХЦР были разделены на 3 группы по локализации опухолевого процесса: внутрипеченочная – 47 (39,2%), воротная, или опухоль Клатскина – 49 (40,8%), дистальная внепеченочная – 24 (20%). Заболевание желчных протоков часто приводит к их обструкции, поэтому может манифестировать развитием механической желтухи. В этом случае обследование начинается с ультразвукового исследования брюшной полости для исключения патологии гепатобилиарной системы [102]. Методом УЗИ легко визуализировать дилатацию желчных протоков, если же расширение протоков незначительное, то для того, чтобы отличить их от сосудов следует использовать цветовое допплеровское картирование. Под контролем УЗИ возможно выполнить саму процедуру чрескожного чреспеченочного стентирования протоков, а в дальнейшем оценивать состояние стента, чтобы в случае необходимости провести его коррекцию. Внутрипеченочный ХЦР имел следующие ультразвуковые признаки: опухоль была представлена узловым образованием (100%), размерами более 4,0 см (89,4%), присутствовали внутриорганные метастазы в 89,4%, механическая желтуха встречалась лишь у 8,5% пациентов. Для опухоли Клатскина было характерно: наличие опухоли (69,4%), узлового (32,7%) и инфильтративного (26,5%) типа, расширение протоков (67,6%). Дистальная холангиокарцинома проявлялась: механической желтухой (62,5%), образования редко 248 визуализировались (62,5%), но если определялись, то в большинстве случаев отмечался инфильтративный тип роста, а метастазы в печени не определялись ни в одном случае. Опухоль обнаруживалась методом УЗИ только у 90 (75%) пациентов, чувствительность составила: при внутрипеченочном типе - 100%, воротном типе – 69,4%, дистальном типе – 37,5%. То есть сложнее всего диагностировать новообразования, которые локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. Из-за неспецифической симптоматики ХЦР, как правило, представлен большими размерами, когда обнаруживается методом УЗИ. Кроме того, при Bрежиме его сонографическое отображение может быть схоже с гепатоцеллюлярным раком и метастазами печени [106]. В нашем исследовании мы также не обнаружили патогномоничных признаков ХЦР, хотя при обнаружении образования в гепатобилиарной зоне при наличии расширенных желчных протоков следует в первую очередь заподозрить холангиокарциному. Многочисленные исследования показали, что динамическая РКТ и МРТ может помочь отличить внутрипеченочную холангиокарциному от гепатоцеллюлярного рака. В 81% случаев внутрипеченочных холангиокарцином наблюдается постепенное накопление контраста в артериальной и венозной фазе, особенно в отсроченной венозной фазе; эта особенность помогает дифференцировать ГЦР, для которого характерно быстрое накопление контраста во время артериальной фазы и быстрое вымывание в отсроченной венозной фазе [81; 260; 333]. При воротном и дистальном расположении ХЦР наблюдается инфильтративный рост опухоли, из-за чего еѐ трудно обнаружить. Кроме того, при ультразвуковом исследовании сложно оценить опухоль из-за желудочнокишечного газа. Поэтому, при внепеченочном ХЦР при УЗИ может наблюдаться расширение желчных протоков без наличия опухолевых образований. Тем не менее, в некоторых случаях может визуализироваться опухолевое поражение в виде узлового образования или несимметричного утолщения стенок протоков, 249 либо в виде внутрипротокового полиповидного образования [309]. При настоящем анализе методом УЗИ было невозможно определить опухоль при внепеченочном расположении у 30 (41%) из 73 больных. Нами выявлена особенность ультразвуковой визуализации инфильтративного роста опухоли желчных протоков - инфильтрация может быть вдоль наружного контура протоков, в этом случае еѐ структура гиперэхогенная, если же инфильтрация происходит за счет утолщения стенок протоков, то структура еѐ гипоэхогенная. При длительном расширении желчных протоков в паренхиме печени могут образовываться холангиогенные абсцессы. Методом УЗИ определить жидкостные образования в печени не представляет затруднений, но если имеются мелкие холангиогенные абсцессы неоднородной гипоэхогенной структуры, то отличить их от метастазов в печени сложно, даже используя ЦДК, так как в небольших метастазах кровоток может не определяться [132]. Для морфологической верификации диагноза в 56 случаях проводилась тонкоигольная биопсия при помощи ультразвуковой навигации, и информативный диагностический материал получен в 94,6%. При внутрипеченочном расположении опухоли еѐ диагностика не представляла затруднений для методов визуализации, несколько хуже обстояла ситуация с воротным ХЦР и наиболее сложной оказалась диагностика дистального типа ХЦР. Из часто используемых лучевых методов диагностики высоких значений определяемого параметра достигал метод МРТ (86,5%) и МРХПГ (91,3%). В диагностике дистального типа ХЦР чувствительность МРТ (68,7%) превысила УЗИ (37,5%) почти в два раза. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) имела вторые по значениям показатели информативности, в особенности, при опухоли Клатскина и превышала данные холангиографии. По данным литературы, МРТ с параллельной МРХПГ позволяет определить локализацию ХЦР, сосудистую инвазию, увеличение лимфатических узлов и отдаленные высокую метастазы. Многократные диагностическую точность исследования МРХПГ в продемонстрировали оценке пациентов с 250 холангиокарциномой, сопоставимую с инвазивными методами исследования, такими как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография [149]. МРХПГ определяет продольное распространение опухоли вдоль протока с точностью 88%, а также степень вовлечения желчных протоков в 96% случаев злокачественной обструкции в воротах печени [318]. Общие показатели холангиографии при антеградном чрескожном чреспеченочном доступе превышали данные ретроградной холангиографии – 65,6% против 53,8%. Прямая холангиография, в отличие от ретроградной, имела более высокую информативность в определении дистального ХЦР, но уступала последней при обнаружении воротного ХЦР. В случае неполной окклюзии протока при холангиографии описывался уровень и протяженность стриктуры, неровность или узурация контуров пораженных протоков, циркулярное или частичное его сужение. При полном блоке судить о наличии опухолевого процесса невозможно, поэтому указывался только уровень желчной компрессии. Сообщается, что чувствительность и специфичность холангиографии располагаются между 75-85% и 70-75% соответственно с точностью 95% [149; 308]. Недостаток методов - риск осложнений, таких как панкреатит (4-10%), бактериобилия (30-100%), кровотечение, сепсис, повреждение сосудов. Преимущество методов – возможность проведения биопсии и браш-цитологии во время исследования [66]. Внутрипротоковое УЗИ, которое проведено всего в двух случаях, показало наличие опухоли в проекции конфлюэнса желчных протоков и общего печеночного протока, а также смогло определить границы опухолевого роста в пределах слизистого слоя. Внутрипротоковое ультразвуковое исследование может компенсировать ложно-отрицательные результаты биопсии при ЭРХПГ [315]. Внутрипротоковое УЗИ в состоянии определить глубину распространения опухоли на желчный проток и заинтересованность гепатодуоденальной связки [234]. Оценка продольного роста опухоли вдоль многообещающий аспект внутрипротокового УЗИ [184]. желчного протока – 251 Интраоперационное УЗИ чаще применялось для определения очагов в печени при внутрипеченочном и воротном ХЦР. В 100% случаях методом ИОУЗИ было правильно установлено количество и размеры очагов, проведена их дифференцировка, определены границы опухоли, оценены внутрипротоковые образования и состояние сосудов. К сожалению, при локализации опухоли во внепеченочных желчных протоках, ИОУЗИ не проводилось, поэтому его возможности не были изучены. Это происходило из-за опасения хирургов, что ультразвуковые трансдюссеры не смогут в достаточной мере контактировать со структурами, в которых проходят внепеченочные протоки, поэтому они не приглашали в операционную ультразвуковых специалистов. Watanapa P. и др. [323] была изучена роль интраоперационного УЗИ в хирургическом лечении воротной холангиокарциномы, при этом правильно установлена локализация и стадирование опухоли, особенно сосудистое вовлечение, что помогло в оценке резектабельности опухоли. При анализе больных обнаружено вовлечение сосудов в опухолевый процесс при ХЦР у 14 (11,7%) больных. Вовлечение стенок сосудов зависело от локализации опухоли и поэтому чаще наблюдалось при внутрипеченочной (28,6%) и воротной (64,3%) холангиокарциноме. Наибольшие показатели информативности получены при использовании методов ангиографии (66,7%) и при хирургической оценке во время операции (81,8%). Чувствительность УЗИ (35,7%), РКТ (50,0%) и МРТ (50,0%) была невысокой и не имела больших отличий между собой. Для метастатически измененных лимфатических узлов были характерны следующие ультразвуковые признаки: отсутствует корковый слой и ворота, структура гипоэхогенная, контуры могут быть ровными, в случае выхода опухолевого процесса в окружающую клетчатку контуры становятся неровными, размытыми. Чувствительность ультразвукового исследования (61,5%) в диагностике метастатических лимфатических узлов превышало данные РКТ (27,8%) и МРТ (47,3%) (p<0.05). 252 Эффективность УЗИ в комплексной диагностике рака желчного пузыря изучалась в группе 34 больных. Критериями отбора больных для включения в исследование являлся клинический диагноз «новообразование желчного пузыря». Соотношение мужчин и женщин было 1:2, в возрастной группе до 50 заболеваемость мужчин достоверно выше относительно заболеваемости у женщин (р<0,05). Рак желчного пузыря был выявлен у 28 больных, из них у 9 больных до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» РАМН был удален желчный пузырь. Стадия Т4, когда опухоль прорастает в печень более 2 см или в соседние органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, поджелудочную железу, сальник, внепеченочные желчные протоки) наблюдалась у 26 (92,8%) больных и лишь у 2 (7,2%) имелась стадия Т1-2, когда пациенты поступали на профилактическую резекцию печени после холецистэктомии, при случайно обнаруженном РЖП. У 6 больных обнаружены доброкачественные заболевания желчного пузыря, которые во всех случаях были выявлены во время операции и/или после гистологического исследования. Различают три ультразвуковых типа визуализации РЖП – полиповидный тип, тип с утолщенной стенкой и тип в виде образования, замещающего желчный пузырь. Образование, замещающее полость пузыря, может присутствовать у 40% -65% пациентов с РЖП при первоначальном обнаружении. Наличие большого образования в желчном пузыре, которое почти заполняет или заменяет просвет, часто распространяется на окружающую паренхиму печени, должно наводить на мысль о РЖП [139]. По нашим данным полиповидный тип РЖП встречался в 15,8%, тип с утолщением стенок – 21,8%, тип в виде образования, замещающий желчный пузырь – 63,1%. Мы смогли визуализировать даже небольшие участки очаговой гиперплазии размерами 0,2 см, которые хорошо выделяются на тонкой и ровной стенке желчного пузыря и были доказаны гистологически. Наибольшее количество случаев с третьим типом РЖП связано с поздним выявлением заболевания, что совпадает с данными литературы. 253 Для злокачественных новообразований РЖП были характерны следующие ультразвуковые признаки: одиночное образование (89,5%), размерами более 3 см (63,1%), замещающее желчный пузырь (63,1%), с распространением на паренхиму печени (84,2%) и лимфатические узлы (47,4%). Механическая желтуха наблюдалась у 31,6%, конкременты у 36,9% больных. Хронический холецистит сопровождался наличием одиночного образования (100%) с конкрементами в большинстве случаев (75%). Ультразвуковые типы с утолщением стенок и образованием, замещающим желчный пузырь, встречались в равных пропорциях. При этом распространение на печень наблюдалось в половине случаев, а метастазы в печени не определялись ни разу. При наличии билиарного сладжа в просвете пузыря определялись полиповидные образования, без признаков инвазии печени. УЗИ позволяет поставить правильный диагноз в 70% -80% при запущенных стадиях и в 20% -30% при ранних стадиях РЖП [148; 178]. По нашим данным, чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в выявлении РЖП составили – 73,7%, 60%, 16,7%, 73,7%, 16,7% соответственно. Низкая специфичность и отрицательная прогностическая значимость ультразвукового метода в диагностике РЖП связаны с большим количеством ложно- положительных 5 (20%) и ложно-отрицательных результатов 5 (20%). В неясных ситуациях, или если по УЗИ диагностируется резектабельная опухоль, такие методы как РКТ, МРТ с МРХПГ, эндоскопическое УЗИ, ПЭТ/КТ часто предоставляют дополнительную информацию для установления стадии заболевания [69; 147]. Хотя РКТ уступает УЗИ в визуализации изменения слизистой стенки желчного пузыря, утолщения стенки и желчнокаменной болезни, она превосходит в оценке локального утолщения стенки, которое при УЗИ затеняют желчные камни или кальцификация стенок [139; 168; 343]. Наши результаты чувствительности, точности, специфичности РКТ в выявлении РЖП составили – 73,7%, 60%, 16,7% соответственно. 254 МРТ, дополненная холангиопанкреатографией, имеет 100% чувствительность в определении инвазии желчных протоков и сосудов, и не превышает 67% в оценке инвазии печени. Чувствительность в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов составляет около 56% [139]. Динамическая МРТ в сочетании с МРХПГ и диффузно-взвешенной МРТ (ДВМРТ) являются точными и надежными методами оценки РЖП на местном и региональном уровне, как часть предоперационной оценки. Чувствительность и специфичность динамической МРТ в сочетании с ДВ-МРТ достигает 97,2% и 92,2%, поэтому ДВ-МРТ может повысить точность диагностики для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений желчного пузыря [203, 341]. Наши результаты чувствительности МРТ в выявлении РЖП составили 69,2%, что связано с большим интервалом (более одного месяца) от проведения МРТ до даты операции в 27,8%, с исследованием без использования контрастного препарата в 16,7% случаях, а также с описанием опухоли печени, а не желчного пузыря при наличии больших образований в печени. Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем, является простым, быстрым и высококачественным методом диагностики РЖП с чувствительностью и специфичностью 72,9 % и 100 % соответственно [169]. Однако надо помнить, что из-за опасности желчеистечения, биопсию следует проводить только через паренхиму печени в области ложа желчного пузыря, а не через внутрибрюшную часть и обязательным условием должно быть отсутствие признаков билиарной гипертензии. В нашем учреждении пункция проводилась только в месте распространения РЖП на паренхиму печени с чувствительностью – 91,6%, точностью – 92,3%, но без уточнения идентификации рака, то есть имелось наличие клеток рака, но неизвестным оставалась его первичная локализация – рак печени, или рак желчного пузыря. РЖП может проявляться как локальное или диффузное асимметричное утолщение стенки, которое может иметь обширный дифференциальный диапазон, в том числе острый и хронический холецистит, ксантогранулематозный 255 холецистит и аденомиоматоз. Кроме того, РЖП может возникнуть на фоне хронического холецистита, желчекаменной болезни, которые могут затруднить постановку диагноза [139]. На первом месте по потенциальным ловушкам, которые могут встречаться в диагностике РЖП, находятся случаи гипердиагностики при доброкачественных изменениях [143]. По данным настоящего исследования ошибочно РЖП был заподозрен у 6 больных (4 – хронический холецистит, 2 - билиарный сладж). При рассмотрении ситуации с 6 ложно-положительными результатами (17,6%), выяснено, что ошибочные заключения о наличии опухолевого образования в желчном пузыре в 3 случаях также подтвердили хирурги при осмотре во время операции, с чем связано расширение объѐма операции до резекции 4-5- сегментов печени и лимфодиссекции. Хронический холецистит при обострении на томограммах проявляется утолщением стенок желчного пузыря, внутрипросветными образованиями, но без признаков распространения на окружающие органы и ткани, что является отличительным критерием дифференциальной диагностики РЖП [69; 212]. Тем не менее, в настоящем исследовании при хроническом холецистите в половине случаев отмечалось распространение предполагаемого опухолевого процесса на печень, так как границы между желчным пузырем и печенью были размыты, а при гистологическом исследовании отмечались признаки перихолецистита и перигепатита. Иногда неподвижный билиарный сладж в желчном пузыре похож на полип или рак при трансабдоминальном УЗИ. Правильный диагноз помогает установить оценка васкуляризации методом допплеровского кодирования и изменения положения тела [68]. По данным ряда авторов, методы диагностики, связанные с контрастированием, такие как УЗИ, РКТ, МРТ легко дифференцируют застойный билиарный сладж с опухолью [216]. По наших результатам билиарный сладж был принят за РЖП у двух больных. При допплеровском кодировании в обоих случаях регистрировался цветовой сигнал, который, по всей видимости, был артефактом. 256 Интересно, что и при МРТ с внутривенным контрастированием в одном случае также отмечалось накопление контрастного препарата. При подозрении на новообразование желчного пузыря рекомендуется не лапароскопическая, а открытая холецистэктомия со срочным гистологическим исследованием [188]. Если диагноз подтверждается и имеется стадия T1B, то следует провести резекцию печени с лимфаденэктомией с возможной резекцией желчных протоков [285]. У 50% больных РЖП диагноз устанавливается случайно после проведения лапароскопической холецистэктомии. В этих случаях больные должны быть направлены в центр специализированной медицинской помощи для обследования и добавочной значительно повышает радикальной выживаемость хирургической [279]. По резекции, нашим что данным лапароскопическая холецистэктомия до поступления выполнена 9 больным (26,5%), но для добавочной резекции в наш центр поступили только 2 пациента, остальные 7 обратились за помощью гораздо позже, когда имелись большие по объѐму опухолевые образования, которые являлись либо рецидивами заболевания, либо продолженным ростом остаточной опухоли. В тоже время лапароскопическая ХЭ в нашем центре выполнена только 2 больным и в обоих случаях РЖП не подтвердился. Поэтому, если имеется подозрение на новообразование желчного пузыря, но нет признаков инвазии, то целесообразнее проведение лапароскопической холецистэктомии со срочным гистологическим исследованием удаленного материала. В случае подтверждения диагноза следует выполнить резекцию печени с лимфодиссекцией. РЖП характеризуется быстрым распространением на паренхиму печени изза отсутствия серозного слоя в стенке пузыря, прилежащего к печени. Распространение на печень подразумевало как опухолевую инвазию в окружающую желчный пузырь паренхиму печени, так и метастазы в печени. По данным комплексного обследования распространение на печень при подтвержденном диагнозе РЖП установлено у 23 (82,1%) больных из 28, при этом у 11 (39,3%) обнаружена инвазия опухоли в окружающую паренхиму печени, у 7 257 (25,0%) – отдельные метастазы в печени и 5 (17,8%) – сочетание инвазии с метастазами в печени. Образования в печени методом УЗИ определялись всего у 25 (73,5%) больных. Чаще всего образования в печени определялись, когда их размеры достигали больших размеров от 6,1 до 10,0 см – 44,4%, что еще раз подтверждает данные о поздней диагностике РЖП [237; 260]. Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в определении распространения РЖП на печень составляет – 100%, 94,1%, 81,9%, 92,0%, 100% соответственно. УЗИ не уступало МРТ (чувствительность, точность 100%, 95,0%), и хирургической оценке (чувствительность, точность - 100%, 90,0%) в определении распространения рака желчного пузыря на паренхиму печени, что позволяет рекомендовать данный метод для стадирования заболевания. Лимфатические узлы при РЖП, по данным литературы, могут вовлекаться в опухолевый процесс в 40–50% случаев, что является плохим прогностическим признаком для развития рецидивов [283; 287]. В последнее десятилетие отмечаются лучшие результаты выживаемости, связанные с более агрессивной хирургической тактикой, включающей лимфаденэктомию во время радикальной операции по поводу РЖП [163]. В нашем исследовании лимфаденэктомия произведена 20 (58,8%) больным, при гистологическом исследовании метастатические лимфоузлы были обнаружены у 11 больных (32,3%). Размеры лимфатических узлов, визуализируемых при УЗИ, при истинноположительных результатах колебались от 0,7 см до 4,0 см. Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в определении распространения опухолевого процесса на регионарные лимфатические узлы составила – 72,7%, 75,0%, 77,8%, 80,0%, 70,0% соответственно. Более низкая специфичность хирургической оценки (62,5%), чем УЗИ (77,8%) может объясняться наличием увеличенных гиперплазированных лимфоузлов. 258 Раннее выявление метастазов в печени имеет первостепенное значение у онкологических больных. Наличие метастазов в печени может указывать на невозможность удаления первичной опухоли. При некоторых злокачественных новообразованиях резекция метастазов в печени может улучшить выживаемость пациентов [93]. Для определения места ультразвукового исследования в диагностике метастазов в печени были проанализированы результаты обследования и лечения 518 больных. Метастазы колоректального рака встречались в 410 (79,1%), нейроэндокринных опухолей – в 34 (6,6%), рака желудка – в 19 (3,7%), сарком – в 15 (2,9%), рака почек – в 10 (1,9%), рака других локализаций – в 30 (5,8%) случаях. По результатам хирургического и гистологического исследования, диагноз метастазы в печени подтвержден у 477 больных (92,1%). У 41 (7,9%) пациента – метастазы не определялись, из них в 26 (5,0%) случаях в печени обнаружены образования неопухолевой этиологии, к ним причислили: участки некроза с фиброзом – 15, гемангиомы – 4, фокальную нодулярную гиперплазию – 2, эхинококк – 2 и цирротический узел, туберкулезные гранулемы, очаговая пролиферация желчных протоков - по одному случаю. При ультразвуковом исследовании диагноз метастазы в печени поставлен 484 (93,4%) больным, из них подтвержден 454 (87,6%), у 34 (6,6%) пациентов образования в печени не определялись. Проявление ультразвуковом метастатических изображении очагов варьирует в [173]. печени при Строение серошкальном метастатических образований в печени отличалось широким диапазоном проявлений. Метастазы могли быть гипоэхогенной, изоэхогенной, гиперэхогенной и смешанной структуры. Особенностью метастазов сарком в некоторых случаях является наличие жидкостных участков в структуре, даже в очагах небольших размеров. Классическая картина метастаза в виде «бычьего глаза» или «мишени», характерная для локализации первичного опухолевого процесса в органах желудочно-кишечного тракта, отмечалась и при других новообразованиях 259 Большинство авторов отмечают отсутствие специфических допплеровских признаков метастазов печени. Степень кровоснабжения метастазов зависит от их размеров и не зависит от первичной локализации опухоли [125; 161]. Окрашивание сосудов цветом при новообразованиях больших размеров может использоваться для определения зон распада, состояния окружающей сосудистой системы, то есть стадирования опухолевого процесса. Контуры очагов в печени могли быть четкими и нечеткими, ровными и неровными независимо от морфологической принадлежности опухоли. Ультразвуковых семиотических признаков для метастазов в печени опухолей различной первичной локализации в зависимости от структуры и контуров образований выявлено не было. По данным УЗИ почти половина всех метастазов локализовалось в правой доле (47,7%), треть – в обеих долях печени (30,7%) и реже всего – в левой доле (15,0%). Метастазы занимали чаще всего один и два сегмента (63,4%), а реже – пять и более сегментов (8,2%). Полученные данные сравнивались с данными хирургической ревизии и интраоперационного ультразвукового исследования. У 150 (28,9%) пациентов сегменты печени, в которых при ультразвуковом исследовании обнаруживались метастазы, подвергались уточнению, а именно – либо было задействовано меньше сегментов, либо, наоборот, больше, либо описанные очаги находились в соседних сегментах. Сложности в определении локализации метастазов возникали, если они находились в IV-VII-VIII сегментах – 49,3%, 42,0%, 52,0% соответственно. IV и VIII сегменты прилежат к куполу диафрагмы, а значит при ультразвуковом исследовании при косом сканировании печени из подреберья расположены глубже всего, что может объяснить трудности с визуализацией образований и их разграничением. Хирурги дополнительно разделяют IVсегмент на IVa и IVb. IVa прилежит к VIII сегменту, а IVb – к V сегменту. Знание о локализации метастаза в IVb сегменте позволяет хирургам планировать только его резекцию, при этом сохраняется средняя печеночная вена, уменьшается продолжительность и объѐм 260 операции. Разработана ультразвуковая методика для определения IVa и IVb сегментов, которая поможет усовершенствовать диагностику новообразований и уточнить их локализацию согласно хирургическим интересам. Размеры выявляемых при УЗИ метастатических очагов колебались от 0,3 см до 17,0 см. В большинстве случаев наблюдались метастазы размерами от 2,1 до 4,0 см – 39,7%. Наиболее проблемные для диагностики очаги размерами до 2,0 см были выявлены у четверти больных (24,2%), что демонстрирует обнадеживающие данные относительно возможностей УЗИ. При сравнении размеров метастазов по УЗИ и гистологическому исследованию были выделены 2 группы: размеры узлов оказались меньше, размеры оказались больше. Установленная разница должна была превышать один см. При этом, количество случаев, когда размеры метастазов по УЗИ были меньше по размеру, чем при гистологическом и хирургическом исследовании составляло 23, больше по размерам – 57. Поскольку на результаты УЗИ могли повлиять продолжительность временного промежутка от даты ультразвукового исследования до операции, а также проведенная химиотерапия, то мы проанализировали данные группы. Всего лекарственное лечение получили 97 (18,7%) больных. 47,8% всех ложно-отрицательных результатов, когда при УЗИ не обнаружены метастазы, а на операции и при гистологическом исследовании они выявлены, могут быть связаны с временным промежутком более одного месяца. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в определении размеров метастазов, проведенное за 1-14 дней до операции 94,8%, 35,3%, 88,9%, а если УЗИ проводилось до операции более чем 61 день - 85,7%, 85,7%, 83,3%. То есть, чем больше интервал, тем ниже чувствительность и точность исследования. В нашем исследовании, количество больных, которым проведено УЗИ более чем за месяц до операции составило 148 (28,6%). Чаще при УЗИ наблюдались единичные очаги в печени (47,5%), реже определялись 2 узла – 24,2%, 3-5 узлов – 16,9%, множественные узлы (11,4%). 261 Была рассмотрена разница в определении количества очагов при ультразвуковом, хирургическом, а также гистологическом исследовании. Самое большое число случаев, когда количество новообразований в печени при УЗИ были подтверждены при гистологическом и хирургическом исследовании, наблюдалось при наименьших временных интервалах до одного месяца – до 55,4%. Число метастатических очагов приумножалось с увеличением интервала между операцией и УЗИ. Интересно, что ложно-отрицательные результаты, когда при УЗИ ошибочно метастазы обнаружены не были, отмечены в два раза чаще при временном промежутке более двух месяцев (9,8%), чем при интервале в две (4,4%) или четыре (2,9%) недели. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в определении количества метастазов, проведенное за 1-14 дней до операции составило 91,7%, 35,3%, 83,2% соответственно, а если УЗИ проводилось до операции более чем 61 день - 77,8%, 50%, 75% соответственно. То есть, чем больше интервал, тем ниже чувствительность и точность исследования. Результаты УЗИ сохраняют свою достоверность в определении количества метастазов в течение месяца, далее происходит резкое снижение правильности трактуемых заключений. Поэтому целесообразно назначать повторные ультразвуковые исследования, если они проводились более месяца перед предполагаемой датой операции. 97 (18,7%) больных перед операцией получили лекарственное лечение. Проведение химиотерапии может ухудшить результаты УЗИ. При сравнении данных выяснено, что ложно-положительные результаты в группе после лекарственного лечения превышают данные всех остальных групп. Это происходит в случае, когда при ультразвуковом исследовании в печени могут определяться метастатические очаги, далее проводится химиотерапия, за ней следует операция, а при дальнейшем морфологическом исследовании в печени может определяться меньшее количество очагов, либо они вовсе отсутствуют. Наши данные согласуются с мнением других авторов, которые утверждают, что в результате проведения химиотерапии и развития неалкогольного стеатогепатита чувствительность ультразвукового исследования в диагностике метастазов 262 колоректального рака в печени при малых размерах очагов (<1,0 см) снизилась на 15%. Возможен ложно-положительный эффект на фоне химиотерапии, что требует проведения постоянного инструментального наблюдения за пациентами [63]. Показатели информативности УЗИ у больных после химиотерапии по сравнению с другими группами ниже как в определении количества метастазов, так и их размеров. Поэтому после химиотерапии следует проводить исследования непосредственно перед операцией и использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения. При анализе результатов ультразвукового и гистологического исследования были выявлены необнаруженные на дооперационном этапе метастазы в 184 (35,5%) случаях. В большинстве случаев не определяли единичные образования (44,6%). Сложности в диагностике метастазов методом ультразвуковой диагностики возникали при обнаружении метастазов до 2,0 см (82,1%), с локализацией во II, III, IV сегментах печени (до 31%). Действительно, из-за газа в полости желудка визуализация левой доли может быть затруднена, тогда как правую долю удается осмотреть через межреберные промежутки. Самые высокие показатели чувствительности методов в диагностике метастазов в печени наблюдались при ИОУЗИ (99,8%) и хирургической ревизии (99,2%), а из дооперационных методов обследования наиболее информативными оказались методы МРТ (98,5%) и пункционной биопсии (97,6%). Сообщается, что чувствительность нерасширенной МРТ в диагностике метастазов - 70%, после контрастирования чувствительность повышается до 90%, что сопоставимо и даже превышает метод РКТ [321]. Пункционная биопсия и ангиография отличались наиболее высокой специфичностью, превышая показатели других методов в два раза (66,7% и 54,5% соответственно). Значительная диагностическая эффективность тонкоигольной пункционной биопсии достигается совместной работой хирурга и врача ультразвуковой диагностики. Информативный материал был получен при первой попытке пункции у 402 (92,6%), при второй – у 23 263 (5,3%), третьей – у 7 (1,6%) и при четвертой – у 2 (0,5%) больных. Ни у кого из больных не возникло осложнений после проведения процедуры. Было отмечено распространение опухолевого процесса на диафрагму в виде прорастания опухоли в 12 (2,3%) случаях при еѐ расположении в IVa-VII-VIII сегментах, или метастатическое поражение диафрагмальной поверхности брюшины в местах соприкосновения с печенью в 13 (2,5%) случаях. Размеры метастазов, которые прорастали в диафрагму, варьировали от 1,0 см до 13,0 см, а метастазов по диафрагмальной поверхности брюшины - от 0,2 см до 5,0 см. Их выявление было возможно только при хирургической ревизии и сопровождалось резекцией диафрагмы. До операции в единичных случаях при УЗИ, РКТ и МРТ могли быть описаны метастазы по капсуле печени, но никак не по диафрагме, что объясняется тесным прилеганием печени к диафрагмальной поверхности брюшины. На сегодняшний день ни один из методов визуализации не позволяет диагностировать данное распространение. Метастазы по капсуле печени визуализируются при УЗИ достаточно отчетливо при их локализации по передней и латеральной поддиафрагмальных поверхности, но из-за сегментов, именно обзор глубокого данной расположения области вызывает затруднения. Под изменениями сосудов подразумевалась инвазия сосудов, а также любые тромбы в просвете сосудов (как опухолевые, так и обычные). Всего на операции и при морфологическом исследовании было выявлено 9 (1,7%) случаев. Из них инвазия обнаруживалась в 5 случаях: 2 случая инвазии печеночных вен, а также 3 случая вовлечения воротной вены и еѐ ветвей. Тромбоз наблюдался у 4 больных: в 3 случаях тромбоз воротной вены и один случай тромбоза нижней полой вены. Ультразвуковой метод имеет недостаточную чувствительность (33,3%), что не позволяет рекомендовать его для решения вопроса о сосудистой заинтересованности. Зато метод ИОУЗИ занимает самые высокие позиции диагностической эффективности в определении вовлечения сосудов, помогает определить расположение сосудов и отношение опухоли к ним, поэтому его обязательно следует использовать для решения данной проблемы. Хирургическая 264 ревизия легче справляется с определением состояния нижней полой и воротной вен, но гораздо хуже может оценить печеночные вены. Лимфатические узлы удалены у 249 (48,1%) больных, из них при гистологическом исследовании метастатическое поражение подтверждено в 60 (11,6%) случаях. Чаще всего проводилась лимфаденэктомия области гепатодуоденальной связки (84,7%), так как в большинстве случаев хирурги придерживались принципа радикальности лечения, даже если лимфоузлы визуально изменены не были. Все остальные группы лимфатических узлов (парапанкреатические, вдоль чревного ствола, аортокавальные,брыжеечные, сальниковые, парагастральные, паранефральные) удалялись только в случае их обнаружения. Именно поэтому частота метастазов в них более высокая. Так, например, при выявлении аортокавальных и брыжеечных лимфатических узлов, метастазы в них подтверждались в большинстве (90% - 91,7%) случаев. Чувствительность хирургической оценки состояния лимфатических узлов (85,0%) превышала данные УЗИ (чувствительность 8,3%) в 10 раз. РКТ и МРТ также не имели высокие показатели – чувствительность составила 17,4% и 16,0% соответственно. Чувствительность дооперационных методов не может сравниться с хирургической оценкой лимфатических узлов, которая превышает данные УЗИ в 10 раз. Вообще, лимфатические узлы в воротах печени, вдоль сосудов чревного ствола и забрюшинные лимфатические узлы вполне доступны для ультразвуковой визуализации. Если лимфатические узлы не изменены, то при УЗИ они обычно не определяются. Гиперплазированные лимфатические узлы имели уплощенную овальную форму, среднюю эхогенность, дифференцировались корковый слой и ворота. Для метастазов в лимфатических узлах были характерны: округлая либо овальная, но не плоская форма, структура более низкой эхогенности. Если проанализировать размеры метастатических лимфатических узлов, которые были описаны в хирургических и гистологических протоколах, то выясняется, что их размеры в 40,0% случаев составляли 2,0-5,0 см. Достаточно высокая точность методов исследования объясняется большим количеством истинноотрицательных значений. Специфичность хирургической оценки ниже, 265 чем при других методах визуализации из-за того, что увеличенные лимфатические узлы были приняты за метастатические. Наиболее агрессивными новообразованиями с высокой частотой распространения на лимфатические узлы оказались нейроэндокринные опухоли и рак желудка – 23,5% и 21,0% соответственно. Поэтому при данных видах опухоли требуется с повышенной настороженностью относиться к трактовке обнаруживаемых лимфатических узлов. Новые ультразвуковые методики эластографии позволяют оценить жесткость ткани. Различают компрессионную эластографию и эластографию сдвиговой волной. Эластографию сдвиговой волной можно провести с помощью фокусированного акустического импульса ARFI, который позволяет получить изображение интересующего участка с цветокодированием - эластографию, либо провести количественное измерение скорости распространения поперечной волны в м/с – эластометрию [249]. Поскольку скорость сдвиговой волны непосредственно связана с ригидностью ткани, ARFI применяется для оценки эластичности ткани, и чем более жестче ткань, тем быстрее распространяется поперечная волна [257]. Для определения возможности эластографии в установлении фиброза печени, а также в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований печени были обследованы 100 пациентов за период с 2012 по 2013г.г. в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина». Окончательный диагноз злокачественных новообразований установлен у 96, доброкачественных – у 4 пациентов. Цирроз установлен 18 больным, в 10 случаях диагноз был подтвержден гистологически с определением стадии F4 по шкале Metavir. Всем 100 больным проводилась эластометрия сдвиговой волной в ткани печени для определения фиброза печени. Фокусированный акустический импульс (ARFI) - вторая после транзиентной эластографии ультразвуковая методика для оценки фиброза печени в клинических условиях. Преимущество ARFI по сравнению с транзиентной эластографией заключается в том, что одновременно на экране имеется обычное ультразвуковое изображение, измерение скорости 266 проводится в выбранном окне, поэтому результаты не зависят от толщины подкожно-жировой клетчатки, асцита [258]. Было показано, что точность обеих методик в диагностике цирроза печени была одинаковой [263]. Sporea I. и др. [388] сравнили разные эластографические методики в отношении их возможностей при оценке фиброза печени. Значительно более высокий процент надежных измерений был получен с использованием ARFI (р <0,0001) [293]. В рекомендациях Европейской Федерации обществ по ультразвуку в медицине и биологии (EFSUMB) указывается, что ARFI может использоваться для оценки тяжести фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, особенно с гепатитом С [109]. Исследование рекомендуется проводить в V-VI-VII-VIII сегментах. Скоростные значения в паренхиме печени у здоровых, по данным разных авторов составили 1,1±0,22 м/с [136; 172]. Наши данные показали более высокие значения скорости распространения сдвиговой волны в неизмененной паренхиме печени – 1,54±0,07 м/с, но доверительный интервал медианы составил 1,2-1,4 м/с, а пороговым значением считается 1,0 м/с. Отмечается вариабельность средних значений скорости в зависимости от стадий фиброза, каждый исследователь предоставляет свои значения, которые могут существенно разниться между собой. Так, в многоцентровом международном исследовании проанализированы измерения ARFI сдвиговой волной у 911 человек [294]. Обнаружена высокая корреляция (r=0.654) между значениями ARFI и фиброзом (p<0,0001). Пороговые значения для стадий фиброза: F ≥ 1 – 1,19 м/с (AUROC=0,779), F ≥ 2 – 1,33 м/с (AUROC=0,792), F ≥ 3 – 1,43 м/с (AUROC=0,829), F=4 – 1,55 м/с (AUROC=0,842). Корреляция между гистологически подтвержденным фиброзом и методами транзиторной и ARFI эластографией отличалась не существенно: r=0,728 против 0,689, p=0,28. Но для прогнозирования фиброза F ≥ 1 и цирроза печени транзиторная эластография была более достоверной (p=0,01), чем ARFI [294]. В нашей работе средние значения при F0 - 1,5±0,16 м/с, F 4 - 1,97±0,18 м/с. При пороговом значении 2,0 м/с чувствительность составляет 80%, специфичность – 77,3%, точность – 78,1%. 267 Следовательно, можно говорить о том, что средние показатели скоростных показателей при циррозе печени превышают показатели других групп, но интервал между минимальными и максимальными значениями во всех исследуемых группах очень велик и разнороден. Также не замечено повышение средних значений и медианы при промежуточных стадиях фиброза по сравнению с группой больных без фиброза. Очаговые образования печени были исследованы при помощи компрессионной (69 больных) и ARFI эластографии (81 больных). Эластограммы были распределены в зависимости от жесткости по сравнению с окружающей паренхимой печени: образование на эластограмме аналогично паренхиме печени, образование темнее, то есть жестче паренхимы печени и образования светлее, то есть мягче паренхимы печени. Если же эластограмма была представлена в цветном режиме, то красный цвет обозначал жесткую ткань, а синий - мягкую. Проведение эластографии позволяло более четко обрисовывать границы опухоли, тем самым улучшая еѐ визуализацию. Поэтому обязательно следует проводить эластографию не только самого образования, но и окружающей паренхимы печени. Это необходимо для сравнения жесткости образования, а также для определения распространения опухолевого процесса за пределы образования. Изображения, полученные с помощью ARFI эластографии, предоставили дополнительную информацию относительно жесткости и контуров опухолей печени [98]. В работе Shuang-Ming T. и др. [284] имеется информация, что 83,8% злокачественных и 55,0% доброкачественных очагов печени были жестче по сравнению с окружающей паренхимой печени со статистическими значимыми различиями (р <0,05). Наши результаты показали аналогичную или большую частоту жестких по структуре образований в зависимости от нозологии. Большинство образований в печени, которые возможно было оценить с помощью эластографии, были жесткими (73,9% при компрессионной эластографии, 75,3% при импульсно-волновой эластографии). Если за параметр истинно-положительных результатов принималась повышенная жесткость образований, то чувствительность, точность, 268 положительная прогностическая значимость в диагностике злокачественных новообразований при компрессионной эластографии составили: 72,7%, 69,6%, 94,1%, а при ARFI эластографии – 74,0%, 70,4%, 93,4% соответственно. ARFI эластография позволяет совершенствовать визуализацию опухоли печени благодаря улучшению еѐ контрастности и в сочетании со стандартным УЗИ еѐ рекомендуют для обнаружения, характеристики опухоли и навигации в интервенционных процедурах. Комбинированная система УЗИ/ARFI может потенциально уменьшить зависимость от более дорогих и сложных методов диагностики, без увеличения требований к стоимости или времени процедуры. Еѐ также можно использовать в качестве скрининга опухоли на фоне цирроза печени для раннего выявления заболевания [127]. При проведении обеих методик качественного изображения жесткости, полученные данные могут дополнять друг друга. Совместное применение обеих методик показало более высокие показатели чувствительности, точности, положительной прогностической значимости, чем при использовании только одной из методик в диагностике злокачественных новообразований печени (значения составили 83%, 79%, 95% соответственно). Использование методик эластографии улучшило диагностику новообразований печени в В-режиме: размеров образований за счет более четкого изображения границ новообразований у 78 (96,3%) из 81 больных, уточнило внутреннюю структуру новообразований в 33 (40,5%) случаях, выявило инфильтративный рост у 8 (9,9%) пациентов. Поэтому применение эластографии является дополнительным инструментом повышения качества результатов ультразвукового исследования. При наличии образований в печени данная методика имела ограничения в возможности еѐ проведения у 22 (23%) больных из-за глубокого расположения образований, или невозможности измерить скорость распространения поперечной волны. Для того чтобы определить скоростные характеристики при различных очаговых образований, изучены результаты эластометрии сдвиговой волной в образованиях печени у 73 больных, из них 69 случаев злокачественных новообразований и 4 случая доброкачественных новообразований. Средние 269 значения при доброкачественных новообразованиях составили 2,83±0,54 м/с, при злокачественных новообразованиях - 2,64±0,11 м/с. В литературных источниках на сегодняшний день отмечен большой разброс скоростных показателей новообразований печени, а также показателей информативности, полученных с помощью технологии ARFI. В исследованиях Heide R., Frulio N. и др. [138; 157], средние значения скорости распространения поперечной волны были схожи с нашими и составили: для ГЦР 2,4 ± 1,01 м/с, метастазов – 3,0 ± 1,36 м/с, гепатоцеллюлярной аденомы – 1,90 ± 0,86 м/с и ФНГ – 3,14 ± 0,63 м/с. ARFI эластометрия не позволила дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования, так как между группами не было статистически значимых различий, и высокие значения ARFI наблюдались как доброкачественных, так и в злокачественных очагах. Эта ситуация объяснялась изменениями внутри очага в виде некроза, кровоизлияния и наличия коллоида. Также не исключалось воздействие таких факторов, как химиоэмболизация воротной вены, синдром печеночной синусной обструкции и холестаз. В работе Gallotti A. и др. [140] получены аналогичные с нашими данные средних значений: 2,17 м/с при ГЦР, 2,87 м/с в метастазах и 2,75 м/с в ФНГ. Оцениваемые различия не были статистически значимыми. Тем не менее, метод рекомендуется в качестве неинвазивного способа получения дополнительной информации. В мета-анализе Ying L. и др. [340], основанном на восьми исследованиях 590 очагов печени, чувствительность и специфичность ARFI для идентификации злокачественных образований печени достигала 86% и 89% соответственно. Авторы предлагают использовать данную методику для диагностики новообразований, что может помочь избежать инвазивных биопсий. Наши данные показали, что ассоциированное пороговое значение для злокачественных новообразованиях при наибольшей сумме показателей - >1,9 м/с, с чувствительностью 68% и специфичностью 82%. Более высокие цифры специфичности в 94% получены при оптимальном пороговом значении >3,3 м/с, но чувствительность при этом падает до 35%. 270 Средние значения и медиана при ГЦР (2,5±0,15 м/с) и ХЦР (2,66±0,35 м/с) являются самыми низкими при злокачественных новообразованиях, а средние значения при метастазах колоректального рака (2,79±0,20 м/с) и метастазах рака других локализаций (2,78±0,27) одинаковы, хотя медианы незначительно различаются 2,8 м/с против 2,6 м/с. Метод эластометрии сдвиговой волной продемонстрировал увеличение скоростных показателей при любых образованиях печени, но дифференцировка их по нозологическим формам оказалась невозможна. Метод эластометрии сдвиговой волной должен быть неоднократно повторен во многих центрах, чтобы удостовериться в правильности полученных результатов, следует провести стандартизацию метода, чтобы он мог быть легко воспроизводим на всех ультразвуковых аппаратах, независимо от производителя, потому, что каждый производитель привносит в программное обеспечение свои оригинальные разработки. Необходимость в ИОУЗИ печени возникла из-за распространѐнности метастатического поражения печени [82]. ИОУЗИ печени все чаще используется в качестве помощи для планирования объѐма операции в объѐме сегментэктомии, лобэктомии, метастазэктомии и при трансплантации печени [85; 90]. Для оценки возможностей метода интраоперационного ультразвукового исследования печени при онкологических заболеваниях были проанализированы данные 650 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1998-2013 годы. Больные с гепатоцеллюлярным раком – 73 (11,2%), с холангиоцеллюлярным раком 38 (5,9%), колоректальным раком – 389 (59,8%), другими локализациями – 137 (21,1%), доброкачественными новообразованиями – 13 (2%). Диагноз доброкачественные новообразования был выставлен только после проведения операции по результатам патоморфологического исследования материала. В клинику данные пациенты были госпитализированы с подозрением на злокачественное новообразование печени. 271 Из 650 выполненных операций, 605 (93%) составили операции на печени, 20 (3%) - диагностическая лапаротомия, 25 (4%) – операции на других органах. Проведено сравнение результатов дооперационных методов исследования с хирургической оценкой, ИОУЗИ и гистологическим исследованием. Определено количество уточнений, к которым отнесли: выявление дополнительных метастазов в печени, то есть недооценка ситуации и обнаружение меньшего количества метастазов, то есть переоценка ситуации. Почти каждое второе дооперационное исследование подверглось уточнению: УЗИ - 45,2%, РКТ – 47,5%, МРТ – 48,6%, ангиография – 54,5%, ПЭТ – 50,0%. Наибольшее количество уточнений выявлялось после использования метода ангиографии. Больше всего дополнительные метастазы обнаруживались после проведения ангиографии (35,8%) и ПЭТ (45,45%), меньшее количество метастазов чаще всего определялось после проведения МРТ (20,0%). В результате проведения ИОУЗИ было получено наименьшее количество уточнений (12,5%), поэтому данный метод является самым точным методом диагностики в сравнении со всеми возможными методами диагностики (достоверно чаще уточнения выполнялись после ангиографии относительно УЗИ и РКТ (р<0,01)). При определении информативности диагностических методов обследования в определении злокачественных новообразований печени обнаружено, что чувствительность МРТ (98,5%) и хирургической оценки (98,8%) одинаково высокая, а низкая специфичность свойственна всем методам. ИОУЗИ выявляет гораздо больше образований печени, чем другие методы визуализации, включая трансабдоминальное УЗИ; позволяет дифференцировать солидные и кистозные образования; дает возможность выполнить радикальную резекцию из-за способности оценить локализацию образований относительно сосудистых структур. Результаты ИОУЗИ у пациентов с метастазами колоректального рака зависят от опыта исследователя и степени поражения печени. Чувствительность и специфичность ИОУЗИ в диагностике метастазов колоректального рака достигает по данным различных авторов 93-100% и 98% соответственно [154; 196; 276]. По нашим данным, чувствительность и точность 272 ИОУЗИ выше всех методов дооперационной диагностики, хирургической пальпации и составляет 99,7% и 94,9% соответственно. Низкая специфичность была свойственна всем методам, что связано с большим количеством ложноположительных результатов. Многие авторы провели сравнение ИОУЗИ с дооперационным исследованием и выяснили, что чувствительность дооперационного УЗИ составила 41-68%, контрастной РКТ - 60-75% и МРТ - 80-85%. Таким образом, имеется определенная операционный стол пропорция с пациентов, неточным которые дооперационным поступают на диагнозом, а предооперационная, абдоминальная ультрасонография не может использоваться в качестве единственного, надежного диагностического метода из-за его низкой чувствительности [179; 219; 251; 256; 292]. В настоящем исследовании, чувствительность дооперационного УЗИ действительно уступала РКТ, МРТ и составила 95,9%, РКТ – 97,3% и МРТ – 98,5%, ангиографии – 87,4%, ПЭТ – 95,2%. Были проанализированы причины ошибок дооперационных методов исследования. К ним отнесли: длительный временной интервал до операции, размеры образований до двух см, проведение химиотерапии, наличие сопутствующего цирроза, расположение очагов - субкапсулярное, по капсуле печени и на диафрагме печени, доброкачественные или неопухолевые образования печени. Информативность спиральной РКТ обратно пропорциональна временному интервалу до операции. Для достижения чувствительности более 90%, РКТ должна быть выполнена не более чем за 26 дней до хирургического вмешательства. [337]. Мы также обнаружили, что большой интервал между датами проведенного исследования и оперативного вмешательства стал самой частой причиной ошибок для большинства методов дооперационной диагностики. Количество неверных заключений при интервале более 30 дней составило из всех ошибочных заключений: при УЗИ – 28,9%, РКТ – 54,4%, МРТ – 28,0%, 273 ангиографии – 12,7%, ПЭТ – 54,5%. Достоверно чаще ошибки зависят от интервала обследования при РКТ (р<0,02). Точность РКТ и МРТ снижается при размерах метастазов менее 1,5 см, а дополнительные метастазы при ИОУЗИ можно ожидать, если до операции определялись множественные (более 4) метастазы гипоэхогенной структуры [314]. В нашем исследовании второй причиной ошибочных заключений, полученных до операции, является малый размер образований. При размерах очагов в печени до одного см и от одного до двух см, частота ошибочных заключений из всего количества ошибок достигало: при УЗИ – 27,9% и 22,2%, РКТ – 31,6% и 16,4%, МРТ – 21,7% и 22,4%, ангиографии – 14,3% и 16,7%, ПЭТ – 30% и 30% соответственно. Усовершенствование технических возможностей значительно улучшило дооперационное исследование печени. При сравнении ИОУЗИ и МРТ с контрастированием, чувствительность МРТ и ИОУЗИ в выявлении объѐмных образований печени составила 86,7% и 94,3%, соответственно [270; 297]. Bloed и др. [82] выяснили, что, несмотря на проведение РКТ с контрастированием, ИОУЗИ обеспечило дополнительную информацию у 50% пациентов, и эта информация привела к изменению объѐма операции в 15% случаев. Тем не менее, для дооперационного исследования печени, предпочтение следует оказывать МРТ, которая обладает самой высокой чувствительностью в выявлении и дифференцировке образований в печени [113]. В настоящем исследовании, чувствительность МРТ превышала другие методы визуализации и была сопоставима с хирургической оценкой – 98,5% и 98,8% соответственно. Для МРТ и РКТ в лидирующие причины ошибок можно причислить проведение исследования без контрастирования. Так, количество неверных результатов, связанных с определением большего количества образований в печени, составило для нативной РКТ – 22,8%, для нативной МРТ – 18,9%. Современные методики исследования брюшной полости, использующиеся в онкологии, основаны на обязательном применении контрастных препаратов. Практика показывает, что при нативных (без контрастного усиления) 274 исследованиях не отображается множество важной и полезной информации, позволяющей оценить истинную природу и степень распространенности патологических изменений [21]. По данным многофакторного анализа по методу Байеса удалось сравнить значимость каждого вида ошибок по разным методам диагностики – УЗИ, РКТ, МРТ, для того, чтобы оценить, какая ошибка больше влияет на неправильный ответ при исследовании. Наиболее значимыми причинами ошибок по данным многофакторного анализа, которые повлияли на результаты информативности УЗИ, следует считать малые размеры очагов до одного см и доброкачественные образования, которые были приняты за злокачественные и проведенная химиотерапия. Самыми существенными причинами ошибок РКТ по данным многофакторного анализа являлись размеры очагов до одного см и от одного до двух см, а также доброкачественные образования. На результаты данных МРТ по данным многофакторного анализа больше всего повлияли размеры образований до одного см, доброкачественные образования и срок более месяца до операции. Интересно, что на результаты УЗИ и МРТ менее всего повлияли размеры образований от одного до двух см, в отличие от РКТ. Проведение РКТ и МРТ без контрастирования также не имели самые весомые значения, а для УЗИ и РКТ большой срок до операции не имели такого веса, как при МРТ. В проспективном исследовании Kruskal J.B. и др. [192], ИОУЗИ выявило на 25% - 35% большее количество очагов в сравнении с дооперационным обследованием методами УЗИ, РКТ или ангиографии, но разница может уменьшиться с усовершенствованием методик визуализации. Образования, которые дополнительно выявляются при интраоперационном ультразвуковом исследовании, прежде всего, расположены глубоко от поверхности печени и в сегментах, которые являются трудными для исследования; либо образования были настолько маленькими, что они не были видимы или ощутимы во время операции [85, 92]. 23-40% образований, выявленных ИОУЗИ, невозможно было обнаружить при визуальном осмотре и пальпации [193]. 275 При нашем анализе, в сравнении с дооперационными исследованиями, дополнительные метастазы обнаружены у 28,3-45,4% больных. Из них, непальпируемые метастазы обнаружены у 142 пациентов, что составило 21,8% всех случаев. Кроме того, при ИОУЗИ была проведена дифференциальная диагностика с доброкачественными образованиями, такими как гемангиомы и кисты у 44 больных (6,7%), обнаружены метастазы в паранефральной клетчатке, которые располагались вдоль правой латеральной границы печени у 2 больных. ИОУЗИ не только визуализировало образования, не выявленные при дооперационном обследовании, но и оказало влияние на точной оценке расположения и состояния сосудов – в 26 (4%%) случаях, что также повлияло на оперативную стратегию. У 10 больных на фоне цирроза невозможно было пропальпировать либо само образование, либо его границы. С помощью ИОУЗИ были размечены границы резекции с проведением коагуляционной линии на поверхности печени, отступая не менее 2 см от края опухоли. Таким образом, ИОУЗИ помогает хирургу определить отношение между сосудистой системой печени и опухолью, а также обозначить адекватные границы резекции. Результаты многих исследований показывают, что ИОУЗИ может изменить тактику лечения у 18-50% пациентов, которым проводится резекция печени по поводу злокачественных образований [85; 113]. И даже когда ИОУЗИ не изменило объѐм операции, оно привело к коррекции в стадировании болезни и, следовательно, изменению послеоперационного лечения у 11% пациентов [252]. При анализе наших результатов, объѐм оперативного вмешательства не изменялся у 403 больных (62%). Изменение объѐма операции произошло в 247 (38,0%) случаев, из них в 128 (19,7%) из-за ИОУЗИ. Увеличение объѐма операции произошло в 202 (31,1%) случаях, из-за полученной при ИОУЗИ информации – в 105 (16,1%) случаях. У 25 (3,9%) пациентов объѐм операции был уменьшен по сравнению с запланированным, из-за ИОУЗИ – у 12 (1,8%). Эксплоративная лапаротомия проведена 20 (3,1%) больным, причем 11 (1,7%) - из-за ИОУЗИ. 276 Любое изменение хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объѐма, в половине случаев совершается вследствие полученной при ИОУЗИ информации. Таким образом, при проведении ИОУЗИ, изменение объѐма операции происходит в два раза чаще. При сравнении дооперационного УЗИ и ИОУЗИ дополнительная информация получена у 272 больных – 41,8%. Дополнительные метастазы обнаружены у 207 (31,8%), чаще всего размеры образований не превышали 2,0 см, и их количество составило 87,5%. Lin L.W. и др. [214] утверждают, что для образований менее 2 см в диаметре чувствительность ИОУЗИ составляет 92%, а дооперационного УЗИ – 54%. Так же отмечаются более высокие показатели диагностической информативности ИОУЗИ в определении опухолевых тромбозов, рака желчного пузыря, протоковых камней и рака желчных протоков – 94%, 100%, 100% и 83% соответственно, что превышает результаты дооперационного УЗИ на 20-30%. По нашим данным, находки, обнаруженные исключительно ИОУЗИ, не определяющиеся хирургами, выявлены в 209 случаев (32,2%). К ним причислили: непальпируемые метастазы – 142 (67,9%), расположение и состояние сосудов - 26 (12,4%), гемангиомы - 28 (13,4%), кисты - 22 (10,5%), метастазы в паранефральной клетчатке - 2 (1%), внутрипротоковые образования - 2 (1%). Исследователи задаются вопросом, так ли необходимо ИОУЗИ в эпоху современной модернизованной диагностики с использованием мультиспиральной РКТ и современных контрастов в МРТ [113]? Выяснено, что интраоперационное ультразвуковое исследование было ответственно за изменения в оперативной стратегии у 16,5% больных, несмотря на применение современных технологий. Поэтому, ИОУЗИ все еще превышает данные дооперационных методов диагностики и должно рекомендоваться в качестве обязательной процедуры у пациентов с резекциями печени. Для диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов в клинической практике широкое распространение получило ультразвуковое исследование. Однако остается неизученным вопрос о роли и месте УЗИ у 277 больных, перенесших различные вмешательства на печени, желчных протоках, желчном пузыре. Для этого оперативного были лечения проанализированы 127 больных непосредственные гепатоцеллюлярным результаты раком. При ультразвуковом осмотре больных после резекций печени надо обращать внимание на зону резекции, поддиафрагмальное пространство, состояние кишечника, межпетельное пространство, плевральные синусы. После резекции край печени имеет неровный контур смешанной изо- и гиперэхогенной структуры толщиной около 1,0 см. В послеоперационном периоде у 78 (61,4%) пациентов ГЦР возникли осложнения. Согласно классификации послеоперационных осложнений ClavienDindo, 1 степень отмечалась в 23 (18,1%) случаях, 2 степень - в 14 (11,0%), 3 степень – в 16 (12,6%), 4 степень – в 18 (14,2%), летальный исход – в 7 (5,5%) случаях. Наиболее часто в послеоперационном периоде применялось ультразвуковое исследование (63,8%) и рентгеновское исследование грудной клетки (44,1%). РКТ выполнялось только в случае подозрения на абсцесс или гематому в брюшной полости (4 случая) и при тяжелых состояниях больных, а именно – ТЭЛА, тромбоз сосудов печени, печеночная недостаточность (8 случаев). Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проведено 81 больным, количеством от одного до 16, всего 263 осмотра. Чаще всего при УЗИ после операции определялись осумкованная жидкость (37,0%) и плевриты (29,6%). Осумкованные жидкостные полости могут представлять собой желчные затеки (биломы), гематомы и абсцессы. Желчные затеки имели жидкостную структуру с взвесью, или перегородками, размеры варьировали от 2,0 до 5,0 см. Размеры гематом составляли от 4,0 до 10,0 см, абсцессов – от 5,0 до 7,0 см. Межкишечные абсцессы не имели четких контуров, отмечалась выраженно неоднородная структура, с гиперэхогенными включениями из-за пузырьков газа. Осумкованные образования (n=30) в брюшной полости требовали от хирургов принятия мер для их разрешения. В 14 случаях существующие дренажи 278 были оставлены на более продолжительное время с проведением динамического УЗИ, или выполнялась коррекция расположения дренажей при фистулографии. Также в 14 случаях устанавливались новые дренажи под контролем УЗИ, что позволило устранить массивные гематомы, абсцессы и биломы. Только в 2 случаях при небольших по объѐму осумкованных полостях никаких манипуляций произведено не было, ситуации разрешились самостоятельно. Использование УЗИ в послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения ГЦР повлияло на тактику ведения 41 (32,3%) больных. Обнаруженные при УЗИ осложнения потребовали следующего лечения: дренирование осумкованных полостей в брюшной полости (14 случаев), коррекция существующих дренажей (14 случаев), проведение торакоцентеза при купировании выраженных плевритов (11 случаев), релапаротомии из-за кровотечений (3 случая), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (13 случаев). Количество различных манипуляций превышало количество больных, так как у 10 больных проводилось более одной лечебной процедуры, направленных на разрешение осложнений. Чаще осложнения возникали после обширных хирургических резекций печени, что повлекло за собой необходимость в проведении УЗИ. При небольших объѐмах хирургического лечения больным требовалось УЗИ только при наличии клинических и лабораторных отклонений от нормального течения послеоперационного периода. За последние 15 лет тактика в применении УЗИ изменилась, и в последние годы (2012-2013г.г.) его назначали 85,6% больным на 1-2 сутки после объѐмных операций и 65,0% - после нерасширенных операций по поводу ГЦР. Заключения о наличии различных осложнений методом УЗИ даны 62 (76,5%) пациентам. Если рассмотреть, когда они обнаруживались, то наиболее часто это происходило при интервале 1-2 дня (23 случая, 28,4%) и 8-14 дней (21 случаев, 25,9%) после операции. То есть следует рекомендовать ультразвуковой осмотр пациентов в первые двое суток и через неделю после операции. При 279 осложненном течении больным проводилось УЗИ через день, что обеспечивало тщательную контролируемость возникших осложнений. После 90 полостных операций по поводу ХЦР у 60 (66,7%) больных развились осложнения. Больше всего осложнений наблюдалось после операций по поводу опухоли Клатскина (80,0%) и внутрипеченочного ХЦР (68,9%). Наибольшее количество легких осложнений I степени отмечалось после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР (26,7%), а летальным исходом закончилось хирургическое лечение воротной ХЦР в 24% случаев. УЗИ проведено 32 из 45 больных (71,1%) после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР, 16 из 25 больных (64,0%) после операций по поводу опухоли Клатскина, 12 из 20 больных (60,0%) после операций по поводу ХЦР дистальных внепеченочных протоков. Для диагностики осложнений чаще всего применялось ультразвуковое исследование (64,4%), РКТ назначалась для уточнения тромбоза воротной вены и абсцессов в брюшной полости, рентгенография легких позволяла определить наличие плевритов и пневмонии. Рентгенография брюшной полости выполнялась при подозрении на кишечную непроходимость, а фистулография – для обнаружения жидкостных затеков. Ультразвуковое исследование проведено 60 (64,4%) больным, количеством от одного до 10, всего 228 осмотра. За последние годы отмечается существенное повышение частоты использования УЗИ в послеоперационном периоде. Так, в 2005-2006 гг. метод был применен у 45% прооперированных больных ХЦР, а в 2012-2013 гг. – уже у 81,2%. Чаще всего осложнения обнаруживались при УЗИ, если исследование проводилось в первые двое суток (19 случаев, 31,7%) и через неделю после операции (17 случаев, 28,3%). Тактика ведения послеоперационного периода больных после хирургического лечения ХЦР по результатам ультразвукового исследования была изменена у 28 (31,1%) пациентов. Выявленные при ультразвуковом исследовании осложнения привели к следующим лечебным назначениям: дренирование осумкованных полостей в брюшной (12 случаев) и плевральной (2 случая) полости, коррекция существующих дренажей (10 случаев), релапаротомии из-за 280 кровотечений (3 случая), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (7 случаев). У 6 больных проведено по 2 лечебных процедуры, поэтому их количество больше количества больных. После проведения хирургического лечения по поводу РЖП у 14 (41,1%) больных возникли осложнения. Общее количество послеоперационных осложнений II степени составило 7 (50,1%), III степени – 5 (35,7%), IV степени – 2 (14,2%) случая, всего 14 случаев. Летальных исходов не зарегистрировано. УЗИ для выявления послеоперационных осложнений проводилось 14 больным от одного до 6 раз, всего 26 исследований. Результаты УЗИ повлияли на тактику ведения 7 (20,5%) больных РЖП: дренирование жидкостных затеков в брюшной полости (2 случая), торакоцентез при купировании гидроторакса (2 случая) и лечение тромбоза глубоких вен голени (3 случая). После операций по поводу метастатического поражения печени осложнения возникли у 258 (49,8%) больных, из них у 11 (2,1%) с летальным исходом. По классификации послеоперационных осложнений Clavien-Dindo осложнения I степени, составили 123 (47,7%), II степени – 32 (12,4%), III степени – 63 (24,4%), IV степени – 29 (11,2%), V степени – 11 (4,3%) случаев (достоверно чаще у больных наблюдались осложнения I степени, р<0,01). УЗИ в послеоперационном периоде выполнено 304 пациентам от одного до 16 раз. Всего проведено 697 ультразвуковых осмотров. Чаще всего при УЗИ определялся гидроторакс, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости. Минимальная толщина жидкости в плевральной полости составляла 1,0 см, а в зоне печеночной резекции – 0,4 см. В дальнейшем, такое небольшое количество жидкости переставали определяться и данные случаи не входили в общую таблицу осложнений. Тромбоз воротной вены диагностирован на 3-4 сутки, а тромбоз вен голени на 6-23 сутки после операции. Осумкованные жидкостные полости представляли собой серомы, биломы, гематомы, абсцессы. Различие между ними заключалось в особенностях структуры: серомы имели однородное жидкостное содержимое, в биломах содержимое могло быть с взвесью, в полости иногда определялись единичные нитевидные эхогенные 281 перегородки. Гематомы меняли свою картину в зависимости от времени их возникновения – сначала гомогенной структуры, затем происходила организация гематомы в виде появления перегородок, в дальнейшем жидкостные участки уменьшались, и образование становилось солидным. Внутрипечѐночный абсцесс при УЗИ имел неравномерно утолщенную гиперэхогенную капсулу, неоднородную структуру, без пузырьков газа, в отличие от межкишечных абсцессов. Конечно, для того, чтобы правильно установить диагноз, необходимо было опираться на клиническую картину – повышение температуры, болевой синдром. При помощи УЗИ также было возможно оценить правильное стояние и функционирование дренажей в осумкованной полости. Результаты проведенного УЗИ повлияли на тактику ведения послеоперационного периода у 103 (19,9%) больных после хирургического лечения метастазов в печени. По итогам ультразвуковых исследований были осуществлены: дренирование осумкованных полостей в брюшной полости под УЗ - наведением (28 случаев), коррекция существующих или установка новых дренажей при фистулографии (39 случаев), дренирование гидроторакса (20 случаев), релапаротомии из-за кровотечений и перитонитов (10 случаев), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (22 случаев). Количество различных манипуляций превышало количество больных, так как у 11 больных проводилось более одной лечебной процедуры, направленных на разрешение осложнений. Заключения о наличии осложнений были даны чаще всего при интервале 1-2 дня (90 случаев, 29,6%) и 8-14 дней (119 случаев, 39,1%). Поэтому проведение УЗИ целесообразно назначать в раннем послеоперационном периоде в первые двое суток и через неделю после операции. Для определения роли ультразвукового исследования в диагностике рецидивов после хирургического лечения новообразований гепатобилиарной зоны были проанализированы случаи прогрессирования заболевания у больных, которые наблюдались в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина». После операций по поводу ГЦР было выявлено прогрессирование в 29,1% (37 из 127 прооперированных больных) случаях. В 67,6% случаев рецидивы 282 заболевания появились в течение первого года. Метастазы возникли в оставшейся печени в 32 (86,5%), в лимфатических узлах ворот печени – в 2 (5,4%), по брюшине - в 2 (5,4%), в легких – в 1 (2,7%) случаях. УЗИ было применено в 30 (81,1%) случаях, из них в 20 (54,0%) случаях обнаружены метастазы в печени, в 2 (5,4%) случаях метастазы по брюшине. В 8 (21,6%) случаях метастазы в печени обнаружить не удалось из-за малых размеров злокачественных очагов (1,0-1,5 см) и локализации их в зоне резекции или в левой доле, которую было сложно осмотреть в виду спаечного процесса. Чувствительность УЗИ в диагностике локальных рецидивов в печени составила 71,4%, точность – 73,3% (ИП-20, ИО-2, ЛП-0, ЛО-8). РКТ использовалось в 19 (51,3%), МРТ – в 11 (29,7%) случаев, их применение чаще было связано с уточнением распространенности метастазирование проявлялось опухолевого солитарным процесса. (10 В больных, печени 31,3%) и множественным поражением (22 больных, 68,7%), размеры варьировали от одного до 11 см. Оперативное лечение и радиочастотную термоаблацию было возможно выполнить лишь 9 (24,3%) пациентам, остальным проведена химиотерапия – 22 (59,5%) и симптоматическая терапия – 6 (16,2%). Прогрессирование заболевания после хирургического лечения холангиоцеллюлярного рака было отмечено в 26,7% (24 из 90 прооперированных больных) случаях. В течение первого года после операции развилось подавляющее количество рецидивов – 18 (75,0%). Чаще всего прогрессирование заболевание отмечено при внутрипеченочном типе ХЦР (14 больных, 58,3%), реже – при воротном (7 больных, 29,2%) и дистальном (3 больных, 12,5%) типах ХЦР. Для диагностики рецидивов были использованы следующие методы визуализации: трансабдоминальное УЗИ – в 20 (83,3%), РКТ – в 6 (25,0%), МРТ – в 9 (37,5%), эндоскопическое УЗИ – в 3 (12,5%) случаях. Образования в печени проявлялись единичным очагом от 0,9 до 2,0 см в 8 (44,4%) случаях и множественным поражением печени от 0,5 до 4,0 см в 10 (55,6%) случаях. Чувствительность метода УЗИ в выявлении рецидивов в печеночной ткани 283 составила 71,4%, точность – 80,0% (ИП-10, ИО-6, ЛП-0, ЛО-4). Ложноотрицательные результаты УЗИ были обусловлены малыми размерами метастазов (1,0 см), локализацией их в зоне резекции, либо в IV сегменте печени, правильный диагноз был установлен методами МРТ (в 3 случаях) и РКТ (в 1 случае). Рецидивы в желчных протоках, которые отмечены в 4 случаях, только в 1 случае был заподозрен методом УЗИ, в остальных случаях диагноз установлен на основании данных холангиографии, а также эндоскопического УЗИ, при которых проведена биопсия образований (3 случая). Чувствительность УЗИ в выявлении рецидивов в желчных протоках составила 25,0%, точность – 85,0% (ИП-1, ИО-16, ЛП-0, ЛО-3). После хирургического лечения рака желчного пузыря прогрессирование заболевания выявлено у 7 (25,0%) из 28 пациентов, из них в 6 (21,4%) случаях установлены метастазы в печени, в 1 (3,6%) случаях обнаружены метастазы в лимфатических узлах ворот печени. У 3 (10,7%) пациентов с метастазами в печени также отмечено поражение лимфатических узлов, брюшины, яичников, мягких тканей. Все случаи прогрессирования заболевания выявлены при помощи УЗИ (100%), также применялся метод РКТ в 4 случаях и МРТ в 1 случае, которые также диагностировали рецидив заболевания. 5 (71,4%) из 7 рецидивов возникли через полгода после проведенного лечения, что свидетельствует об агрессивности РЖП. После хирургического лечения по поводу метастатического поражения печени у 32,0% (166 из 518 прооперированных) больных было выявлено прогрессирование заболевания. В 116 (69,9%) случаях прогрессирование заболевания возникло в течение первого года после операции на печени. Метастазы в печени обнаруживались в 148 (89,2%) случаях, также определялись метастазы в легких – 6 (3,6%), по брюшине – 6 (3,6%), лимфатических узлах ворот печени – 2 (1,2%), надпочечниках – 2 (1,2%), позвоночнике – 1 (0,6%) и яичниках – 1 (0,6%). Чаще всего определялись рецидивы колоректального рака – 127 (76,5%) и нейроэндокринного рака – 13 (7,8%). Рецидивы в печени методом УЗИ были диагностированы у 55 больных. 284 Размеры метастазов, которые выявлены методом УЗИ, варьировали от 0,9 см до 9,0 см. В 6 случаях применения УЗИ были обнаружены метастазы в лимфатических узлах ворот печени, по брюшине, в яичниках. Чувствительность УЗИ в обнаружении рецидивов в печени составила 85,9%, точность – 87,1% (ИП55, ИО-6, ЛП-0, ЛО-9). Ложно-отрицательные результаты отмечались при небольших размеров очагов (не более 1,0 см) и их расположении в поддиафрагмальных сегментах печени. В этих случаях диагноз был установлен при помощи РКТ (5 случаев) и МРТ (4 случая). Таким посвящѐнной образом, при стратегии рассмотрении ультразвуковых результатов технологий научной в работы, диагностике новообразований гепатобилиарной зоны, видно, что ультразвуковой метод занимает достойное место среди других методов лучевой диагностики. Было установлено, что показатели чувствительности данных методов лучевой диагностики находятся на одном уровне. При этом УЗИ обладает меньшей специфичностью в определении природы некоторых новообразований гепатобилиарной зоны, чем рентгеновская компьютерная томография и магнитнорезонансная томография. Это не позволило в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между первичным раком печени, опухолью желчного пузыря, метастатическим поражением печени и доброкачественными новообразованиями. Поэтому стандартное применение УЗИ, как правило, является недостаточным и требует дополнительного дообследования и использования морфологической верификации выявленных образований. В ходе проведѐнной научной работы было установлено, что при установлении местной распространѐнности опухолевого процесса преимуществом обладала МРТ, делая еѐ методом выбора. Результаты проделанной работы указывают на то, что с истечением определѐнного времени после проведенного УЗИ результаты могут значительно изменяться. Для получения более полной картины опухолевого процесса при планировании хирургического лечения, данные УЗИ не должны быть более чем месячной давности. Полученные в ходе работы данные говорят о снижении 285 эффективности метода ультразвуковой томографии у пациентов при достижении положительного лечебного эффекта после химиотерапии метастазов в печени. Поэтому в случае предоперационного проведения у пациентов различных схем химиотерапии оценка состояния очаговых новообразований в печени требует комплексного подхода для определения хирургической тактики. Применение эластометрии в качестве новой ультразвуковой технологии в оценке фиброза печени по диагностической ценности ставит ультразвуковой метод на один уровень с МРТ эластографией, при явном преимуществе в стоимости обследования. Качественное и количественное определение жѐсткости объѐмных образований в печени является новым диагностическим инструментом уточняющей диагностики в онкологии. Поэтому стандартное ультразвуковое исследование должно сопровождаться проведением эластографии выявленных очагов печени и визуально неизменѐнной паренхимы печени. Несмотря на наличие широкого арсенала различных методов лучевой диагностики, ультразвуковое исследование благодаря своей высокой эффективности, широкой доступности в госпитальной системе и своей безвредности для пациентов сохраняет за собой ведущее место в диагностике новообразований гепатобилиарной зоны. Поэтому стандартное ультразвуковое исследование, как правило, является первым этапом обследования пациентов, позволяющим достаточно эффективно установить первичный диагноз с последующим проведением биопсии выявленных новообразований печени, что окончательно позволяет установить диагноз. При определении стратегии ультразвуковых технологий во время оперативного лечения новообразований гепатобилиарной зоны выяснено, что, несмотря на то, что ультразвуковой метод лечения на этапе первичной диагностики новообразований гепатобилиарной зоны по некоторым позициям уступает таким методам лучевой диагностики как РКТ и МРТ, при проведении оперативного вмешательства на печени интраоперационное ультразвуковое исследование становится единственным вспомогательным методом диагностики. Техническая доступность проведения ультразвукового исследования в условиях 286 стерильной операционной и возможность визуализаций в режиме реального времени позволяет определить объѐм оперативного вмешательства. При этом оценивается локализация, количество и размеры новообразований, осуществляется их дифференциальная диагностика. При необходимости в режиме реального времени осуществляется помощь в определении зоны резекции в пределах непоражѐнной печѐночной ткани. Под контролем интраоперационного ультразвукового исследования в режиме реального времени осуществляется контроль радиочастотной термоаблации метастазов в печени, визуально оценивается качество проведѐнной лечебной процедуры. Была установлена неоспоримая роль интраоперационного ультразвукового исследования печени, которое обладает самыми высокими показателями диагностической точности, превышающими показатели всех дооперационных методов обследования. Данный метод при отсутствии возможностей морфологического исследования может считаться эталонным стандартом окончательной диагностики. Согласно нашим данным интраоперационное ультразвуковое исследование при наличии технической доступности должно являться обязательным при проведении оперативного вмешательства у пациентов с новообразованиями гепатобилиарной зоны. По причине наличия у пациентов, прооперированных по поводу новообразований гепатобилиарной зоны, в раннем послеоперационном периоде различных осложнений, обязательным является динамическое наблюдение с помощью лучевых методов диагностики. Наиболее частыми хирургическими послеоперационными осложнениями являлись осумкованная жидкость в брюшной полости и печени (гематомы, биломы, абсцессы), асцит, плеврит, панкреатит, холецистит, тромбоз воротной вены, дилатация желчных протоков. При установлении послеоперационном гепатобилиарной стратегии периоде зоны у выяснено, ультразвуковых больных что с технологий в новообразованиями преимуществом ультразвукового исследования является техническая доступность его проведения у тяжѐлых лежачих больных в послеоперационном периоде, возможность осмотра в 287 условиях искусственной вентиляции легких. Отсутствие вредного воздействия на организм пациента позволят проводить неограниченное количество исследований при соответствующих диагностики клинических хирургических показаниях. осложнений, Альтернативного который обладал метода такими же достоинствами среди методов визуализации, на сегодняшний день не существует. При гладком течении послеоперационного периода рекомендовано обязательное проведение ультразвукового обследования брюшной полости в первые двое суток и по истечении недели после операции. Наличие у пациента признаков осложнения или подозрения на его появление является показанием к неоднократным контрольным ультразвуковым обследованиям. После оперативного вмешательства по поводу новообразований в печени частое местное рецидивирование в течение первого года является показанием для регулярного динамического наблюдения. Основными методами обследования у данной категории больных так же является МРТ, РКТ и УЗИ. Для выявления локального рецидива в печени ультразвуковая томография является наиболее доступным и эффективным методом выбора. Проведение магнитно-резонансной томографии и рентгеновской компьютерной томографии рекомендовано в случаях возникновения затруднения ультразвуковой томографии при проведении исследования или сложности в интерпретации полученных данных. В ходе проведѐнной работы было установлено, что ультразвуковое исследование больных, страдающих новообразованиями гепатобилиарной зоны, необходимо проводить на всех этапах клинического ведения. 288 ВЫВОДЫ 1. При обследовании больных с новообразованиями гепатобилиарной зоны ультразвуковое исследование должно включаться в первый этап обследования больных. Чувствительность и точность УЗИ в выявлении очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке составила 99,2% и 92,8%. В необходимых диагностических ситуациях пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем является безопасным и эффективным способом морфологической верификации: чувствительность и точность составили 94,9% и 90,7% соответственно. 2. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс холангиоцеллюлярного рака при различной локализации и распространенности, что позволяет определить план лечебно-диагностической тактики (выделено 3 формы: с преимущественным поражением внутрипеченочных, воротных и дистальных желчных протоков). Чувствительность УЗИ в выявлении внутрипеченочного ХЦР составляет 100%, воротного ХЦР – 69,4%, дистального ХЦР – 37,5%. При сравнительной оценке возможностей различных методов диагностики установлено, что для наиболее эффективной диагностики ХЦР дистальных внепеченочных протоков следует применять МРТ, дополненное МРХПГ (чувствительность 68,7%) и эндоскопическое УЗИ (чувствительность 87,5%). 3. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс рака желчного пузыря в зависимости от типа новообразования в желчном пузыре, что дает возможность предположить доброкачественную или злокачественную природу процесса. При раке желчного пузыря ультразвуковое исследование результативно в определении распространения опухоли на печень и лимфатические узлы (чувствительность – 100% и 72,7% соответственно). 4. При метастатическом поражении печени информативность метода УЗИ в определении количества и размеров очагов сохраняют свою достоверность в течение одного месяца. Временной интервал более месяца от 289 ультразвукового исследования до хирургического вмешательства, а также проведение химиотерапии влияют на результативность метода УЗИ. Чувствительность и точность УЗИ в выявлении метастазов составили 95,2% и 89,8%. 5. Применение импульсно-волновой эластометрии в определении фиброза может использоваться возможностей для печени, предоперационной риска оценки резервных послеоперационной печеночной недостаточности. Различия скорости распространения сдвиговой волны в группе с циррозом (средние значения 1,97±0,18 м/с 1,5±0,16 м/с, ДИ 1,6-2,4 м/с) и неизмененной паренхимой печени (средние значения 1,5±0,16 м/с, ДИ 1,2-1,8 м/с) были статистически значимыми (р<0,05). При пороговом значении более 2,0 м/с чувствительность выявления цирроза составляет 80%, специфичность – 77,3%, точность – 78,1%. 6. Современная ультразвуковая дополнительным инструментом ультразвукового исследования компрессионной и методика эластография повышения в качества онкогепатологии. импульсно-волновой служит результатов Использование эластографии улучшило диагностику новообразований печени в В-режиме: в определении размеров образований за счет более четких изображений границ опухоли в 96,3% случаях, в уточнении внутренней структуры новообразований в 40,5% случаях, в выявлении инфильтративного распространения опухоли в 9,9% случаях. При проведении импульсно-волновой эластометрии отмечено достоверное повышение скоростных показателей при злокачественных новообразованиях печени (средние значения 2,64±0,11 м/с, ДИ 2,4-2,8 м/с) по сравнению с показателями неизмененной паренхимы (средние значения 1,55±0,07 м/с, ДИ 1,4-1,7 м/с; р<0,0001). 7. Интраоперационное высокоинформативным ультразвуковое методом исследование диагностики является злокачественных новообразований печени. Чувствительность и точность ИОУЗИ достигает 99,7% и 94,9% соответственно, превосходя данные дооперационного 290 обследования и хирургической ревизии, поэтому ИОУЗИ должно рекомендоваться в качестве обязательной процедуры при резекциях печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование привело к изменению хирургического вмешательства в 19,7% случаев, причем в 16,7% в сторону увеличения объѐма операций. 8. По данным однофакторного анализа достоверно чаще ошибки диагностики новообразований методом УЗИ возникали по причине малых размеров образований до 2,0 см и большого временного интервала до операции (р<0,01). По данным многофакторного анализа наиболее значимыми причинами ошибок, которые повлияли на результаты информативности УЗИ, РКТ и МРТ следует считать доброкачественные образования и малые размеры злокачественных опухолей (до 1 см). 9. Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики послеоперационных хирургических осложнений, и его результаты повлияли на тактику ведения послеоперационного периода у 32,3% больных ГЦР, у 31,1% больных ХЦР, у 20,5% больных РЖП и у 19,9% больных с метастатическим поражением печени. УЗИ рекомендовано всем больным после гепатобилиарных операций в первые двое суток и через неделю после вмешательства. 10. Использование ультразвукового исследования для послеоперационного наблюдения больных является оправданным. Чувствительность и точность УЗИ в диагностике рецидивов в печени достигает 85,9% и 87,1% соответственно. С учетом доступности, простоты и дешевизны ультразвуковых технологий мы рекомендуем ее для динамического контроля в послеоперационном периоде при обязательном дооперационном исследовании. 291 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Роль УЗИ в диагностике ГЦР заключается в выявлении опухоли, определении еѐ размеров, локализации, количестве. При наличии сопутствующих клинико-лабораторных данных (высокий уровень АФП, сателлиты вокруг основного узла, наличие цирроза, опухолевый тромбоз, измененные лимфатические узлы) можно заподозрить первичный рак печени, но при сложности дифференциальной диагностики следует опираться на результаты РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием. При неоднозначных заключениях надлежит проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ. 2. Методом УЗИ легко визуализировать дилатацию желчных протоков, а механическая желтуха часто является первым симптомом ХЦР. Если расширение протоков незначительное, то для того, чтобы отличить их от сосудов следует использовать цветовое допплеровское картирование. Под контролем УЗИ возможно выполнить саму процедуру чрескожного чреспеченочного стентирования протоков, а в дальнейшем оценивать состояние стента, чтобы в случае необходимости провести его коррекцию. 3. Выявлена ультразвуковая особенность инфильтративного роста холангиокарцином: инфильтрация может быть вдоль наружного контура протоков, в этом случае еѐ структура гиперэхогенная, если же инфильтрация происходит за счет утолщения стенок протоков, то структура еѐ гипоэхогенная. Данная особенность может помочь в установлении такого сложного для диагностики заболевания, как холангиоцеллюлярный рак. 4. Наличие утолщения стенок желчного пузыря, полиповидных образований в просвете желчного пузыря и образований, замещающих желчный пузырь, должно быть основанием для исключения рака желчного пузыря. В виду крайней агрессивности РЖП диагностическая тактика обязана быть активной. При выявлении УЗ-признаков распространения образования 292 желчного пузыря на печень следует использовать весь диагностический ряд обследования (РКТ или МРТ с внутривенным контрастированием, пункционную биопсию). 5. Точность ультразвукового исследования в диагностике метастазов в печени снижается через месяц после его проведения, что необходимо учитывать при планировании хирургического лечения. После химиотерапии следует проводить исследования непосредственно перед операцией и использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения. 6. Разработанная ультразвуковая методика определения IVa и IVb сегментов, позволит хирургам планировать объѐм операции, сохраняя среднюю печеночную вену при локализации метастаза в в IVb сегменте, что уменьшит продолжительность и объѐм операции. 7. Использование разработанной эхосемиотики метастатически измененных лимфатических узлов (отсутствует корковый слой и ворота, структура гипоэхогенная, контуры могут быть ровными, в случае выхода опухолевого процесса в окружающую клетчатку контуры становятся неровными, размытыми) позволит оценить хирургам стадию опухолевого процесса. 8. Средние показатели скорости распространения сдвиговой волны при циррозе печени превышают показатели других групп, поэтому для оценки хирургических рисков можно рекомендовать метод импульсно-волновой эластографии в дооперационной диагностике фиброза печени. Важным условием проведения эластографии новообразований печени является осмотр непосредственно самого образования и окружающей паренхимы печени для сравнения жесткости, установления распространения опухоли. 9. ИОУЗИ предоставляет решающую диагностическую информацию хирургу во время операции о наличии непальпируемых образований, их дифференцировке, состоянии сосудов, что может привести к изменению объѐма операции, а значит повлиять на исход заболевания. ИОУЗИ должно стать обязательным при всех операциях на печени для оценки опухолевой 293 распространенности процесса, навигации при выполнении биопсии и РЧА. Ультразвуковые специалисты должны быть знакомы с техникой и методикой проведения ИОУЗИ в связи с возрастающей необходимостью еѐ применения в клиниках, занимающихся онкологической хирургией печени. 10. Ультразвуковое исследование послеоперационных следует осложнений и использовать рецидивов. для выявления Разработанная ультразвуковая семиотика послеоперационных осумкованных жидкостных образований брюшной полости позволяет дифференцировать биломы, гематомы и абсцессы в брюшной полости. 294 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АФП – альфа-фетопротеин ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция ГЦР – гепатоцеллюлярный рак ГХЦР – гепатохолангиоцеллюлярный рак ДВ-МРТ – диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томография ДИ - доверительный интервал ДО - доброкачественные образования ЖП – желчный пузырь ИО – истинно-отрицательный результат ИОУЗИ – интраоперационное ультразвуковое исследование ИП – истинно-положительный результат ЛГГЭ – левосторонняя гемигепатэктомия ЛО – ложно-отрицательный результат ЛП – ложно-положительный результат ЛУ – лимфатический узел МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография МТС – метастазы НПВ – нижняя полая вена НЭО – нейроэндокринные опухоли ОПЗ – отрицательная прогностическая значимость ПГГЭ – правосторонняя гемигепатэктомия ПМЗО – первично-множественные злокачественные образования ППЗ – положительная прогностическая значимость ПСХ – первичный склерозирующий холангит ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЖП – рак желчного пузыря РКТ – рентгеновская компьютерная томография 295 РЧА – радиочастотная термоаблация РЭА - раково-эмбриональный антиген, онкомаркер С – специфичность CА 19.9 – специфический антиген, онкомаркер Т – точность ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ – фтордезоксиглюкоза ФНГ – фокальная нодулярная гиперплазия ХЦР – холангиоцеллюлярный рак ХЭ – холецистэктомия ХТ – химиотерапия ЦДК - цветовое допплеровское картирование Ч – чувствительность ЧЧХПГ – чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография ЧЧХС – чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) – метод ультразвуковой эластографии с усиленным акустическим импульсом AUC – (Area under curve) площадь под кривой, статистический показатель Gd-EOB-DTPA (Primovist, Schering) – парамагнитное контрастное средство на основе гадолиния OR – отношение шансов (odds ratio) RR – отношение рисков (risk ratio) ROC-кривая (Receiver operating characteristic) – кривая ошибок, используется для статистического анализа SPIO – суперпарамагнитная окись железа USPIO – сверхмалые частицы окиси железа 296 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акчурина, Э.Д. Диффузионно-взвешенные изображения при очаговой патологии печени / Э.Д. Акчурина, Е.А. Мершина, В.Е. Синицын // Медицинская визуализация. — 2011. — № 2. — С. 19-25. 2. Алиханов, Р.Б. Факторы риска развития послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени / Р.Б. Алиханов, В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин и др. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 7. — С. 51-53. 3. Андреев, А.В. Ультразвуковая диагностика гилюсной холангиокарциномы / А.В. Андреев, А.Г. Приходько, Л.Г. Измайлова, А.И. Васильев // Медицинская визуализация. — 2011. — № 6. — С.9-12. 4. Андреев, А.В. Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.19 / Андреев Андрей Викторович. — М., 2009. — 36 с. 5. Асаинов, И.Х. Значение ультразвукового метода исследования в диагностике плевральных выпотов / И.Х. Асаинов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — № 4. — С. 239-240. 6. Базин, И.С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы в России / И.С. Базин, В.В. Омельяновский, Н.Д. Свешникова, О.И. Ивахненко // Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. — 2010. — № 3. — С. 26-28. 7. Бердников, С.Н. Эластометрия и эластография в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака / С.Н. Бердников, В.Н. Шолохов, Ю.И. Патютко и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2013. — № 1.— С. 63-69. 8. Бондаревский, И.Я. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении очаговых образований печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, 297 А.Ю. Кинзерский // Медицинская визуализация. — 2011. — № 5. — С. 1924. 9. Борисов, В.И. Гепатоцеллюлярный рак печени. Современные методы диагностики и лечения / В.И. Борисов // Эффективная фармакотерапия. — 2011. — № 24. — С. 36-42. 10. Бурякина, С.А. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной диагностики / С.А. Бурякина, Г.Г. Кармазановский // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 100-109. 11. Валиахметова, Ч.Х. Современные методы профилактики и ранней диагностики гепатоцеллюлярного рака / Ч.Х. Валиахметова, В.Н. Ручкин, Ф.Р. Мунасыпов и др. // Креативная хирургия и онкология. — 2011. — № 4. — С. 36-40. 12. Ветшева, Н.Н. Возможности интраоперационного ультразвукового исследования в абдоминальной хирургии / Н.Н. Ветшева, Ю.А. Степанова, О.И. Жаворонкова // Медицинская визуализация. — 2012. — № 4. — С. 134136. 13. Вишленкова, Е.А. Современные технологии в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения метастазов колоректального рака в печени / Е.А. Вишленкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 1. — С.98-110. 14. Вишневский, В.А. Отдаленные результаты радикальных и условно радикальных резекций при воротной холангиокарциноме / В.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З. Икрамов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2013. — Т. 18, № 2. — С. 9-20. 15. Воздвиженский, М.О. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов колоректального рака в печень / М.О. Воздвиженский // Вопросы онкологии. — 2012. — Т. 58, № 6. — С. 808-811. 16. Гуц, О.В. Методологические аспекты инвазивного и неинвазивного ультразвукового исследования печени у больных с метастазами колоректального рака при планировании хирургического лечения : автореф. 298 дис. … канд. мед. наук : 14.00.12 / Гуц Ольга Владимировна. — М., 2012. — 23 с. 17. Давыденко, П.И. Современные принципы дифференциальной диагностики метастатического поражения печени по данным томографических методов исследований / П.И. Давыденко, Г.Г. Кармазановский // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 3. — С. 36-39. 18. Давыдов, М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. — М. : [б. и.], 2014. — 226 с. 19. Давыдов, М.И. Диагностическая и интервенционная радиология в клинической онкологии / М.И. Давыдов, Б.И. Долгушин, И.И. Лабецкий и др. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2004. — Т. 15, № 1-2. — С. 7-11. 20. Долгушин, Б.И. Современное состояние и перспективы развития лучевой диагностики в онкологии / Б.И. Долгушин, И.Е. Тюрин // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — № 1. — С. 4-7. 21. Долгушин, Б.И. Стандарты проведения КТ - и МРТ-исследований в онкологии с использованием внутривенного контрастного усиления / Б.И. Долгушин, И.Е. Тюрин, А.Б. Лукьянченко и др. // Медицинский алфавит. — 2012. — Т. 2, № 8. — С. 10-18. 22. Долгушин, Б.И. Чрескожная чреспеченочная пункционная холангиостомия: систематизация представлений / Б.И. Долгушин, А.М. Нечипай, А.В. Кукушкин, А.А. Хачатуров // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2012. — Т. 6, № 3. — С. 31-60. 23. Егорова, А.В. Роль ультразвуковой томографии в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов, гематом, сером в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака желудка / А.В. Егорова, С.Б. Петерсон, В.Н. Шолохов и др. // Медицинская визуализация. — 2008. — № 6. — С. 124-131. 299 24. Жаворонкова, О.И. послеоперационных Ультразвуковая осложнений в диагностика ранних хирургии органов гепатопанкреатобилиарной зоны и методы их минимально инвазивной коррекции / О.И. Жаворонкова, О.В. Мелѐхина, Ю.А. Степанова и др. // Медицинская визуализация. — 2013. — № 6. — С. 133-136. 25. Жаворонкова, О.И. Ультразвуковые методы диагностики и минимально инвазивное лечение абсцессов печени / О.И. Жаворонкова, Ю.А. Степанова, В.А. Вишневский, С.С. Андреенков // Медицинская визуализация. — 2013. — № 1. — С. 133-136. 26. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. — 250 с. 27. Зогот, С.Р. Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения) / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Ю.В. Варшавский // Практическая медицина. — 2013. — Т. 2, № 67. — С. 112-115. 28. Зогот, С.Р. Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов // Практическая медицина. — 2013. — Т. 2, № 67. — С. 119-122. 29. Зыкин, Б.И. Ультразвуковая эластография / Б.И. Зыкин, Н.А. Постнова, М.Е. Медведев // Медицинский алфавит. — 2013. — Т. 1-2, № 10. — С. 14-19. 30. Колобов, С.В. Скрининговое обследование и гепатоцеллюлярный рак у больных с хроническими заболеваниями печени / С.В. Колобов, Д.Р. Зинатулин, В.П. Шевченко и др. // Медицина критических состояний. — 2013. — № 5-6. — С. 23-30. 31. Комаров, И.Г. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага / И.Г. Комаров, Д.В. Комов. — М. : «Триада Х», 2002. — С. 63-105. 32. Комов, Д.В. Первичные и метастатические опухоли печени : автореф. дис. 300 … д-ра. мед. наук : 14.00.14 / Комов Дмитрий Владимирович. — М., 1984. — 51 с. 33. Комов, Д.В. Хирургическое лечение вторичных злокачественных опухолей печени / Д.В. Комов, М.Ш. Израелашвили // Хирургия. — 1989. — С. 76-79. 34. Кунцевич, Г.И. Комплексная ультразвуковая диагностика метастатического поражения печени / Г.И. Кунцевич, А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, Е.А. Бурцева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 3. — С.13-20. 35. Лукьянченко, А.Б. Современные подходы к диагностике и лечению гепатоцеллюлярного рака / А.Б. Лукьянченко, Б.М. Медведева, М.А. Шабанов и др. // Медицинская визуализация. — 2013. — № 4. — С. 36-53. 36. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: руководство / Л. С. Коков, Н. Р. Черная, Ю. В. Кулезнева. — М.: Радиология-пресс, 2010. — 288 с. 37. Маев, И.В. Опухоль Клатскина (обзор литературы) / И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Д.Н. Андреев, Т.В. Пенкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. 23, № 3. — С. 33-38. 38. Маев, И.В. Трудности диагностики гепатоцеллюлярной карциномы / И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Е.В. Жиляев и др. // Consilium Medicum. — 2010. — Т. 12, № 8. — С. 63-66. 39. Майстренко, Н.А. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) / Н.А. Майстренко, С.В. Шейко, А.В. Алентьев, Ф.Х. Азимов // Практ. онкол. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 229-236. 40. Медведева, Б.М. Возможности МРТ в диагностике гепатоцеллюлярного рака у пациентов с циррозом печени / Б.М. Медведева, А.Б. Лукьянченко // Российский электронный журнал лучевой диагностики. — 2013. — Т. 3, № 2 (10). — С. 63-67. 301 41. Медведева, Б.М. Возможности применения магнитно-резонансной томографии в уточненной диагностике гепатоцеллюлярного рака / Б.М. Медведева, А.Б. Лукьянченко // Фарматека. — 2012. — № S1. — С. 23-25. 42. Мерзликин, Н.В. Повторные операции при очаговых заболеваниях печени / Н.В. Мерзликин, Б.И. Альперович, М.М. Парамонова и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — № 8. — С. 51-57. 43. Миронова, Г.Т. Ультразвуковая вычислительная томография в диагностике первичной злокачественной опухоли и метастазов печени : дис. … канд. мед. наук : 14.00.12 / Миронова Галина Тимофеевна. — М., 1988. — 162 с. 44. Назыров, Ф.Г. Диагностика и тактика хирургического лечения больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков / Ф.Г. Назыров, А.И. Икрамов, М.М. Акбаров // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 6. — С. 36–39. 45. Патютко, Ю.И. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, № 2. — С. 9-17. 46. Патютко, Ю.И. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени / Ю.И. Патютко, А.Л. Пылѐв, И.В. Сагайдак и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -- 2008. -- № 4. -- С. 1428. 47. Патютко, Ю.И. Хирургическое и комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Н. Поляков и др. // Онкологическая колопроктология. — 2011. — № 1. — С. 32-40. 48. Патютко, Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. -- М. : Практическая медицина, 2005.--312 с. 49. Подлужный, Д.В. Хирургическое лечение больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.12 / Подлужный Данил Викторович. — М., 2001. — 23 с. 302 50. Поликарпов, А.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении больных с нерезектабельными метастазами неколоректального рака в печень / А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, В.В. Попов // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, № 4. — С. 33-41. 51. Ратников, В.А. Лучевая диагностика метастатического поражения печени при колоректальном раке / В.А. Ратников, Т.В. Савельева, В.А. Кащенко и др. // Клиническая больница. — 2012. — Т. 2, № 2-3. — С. 132-139. 52. Ратников, В.А. Магнитно-резонансная томография гепатобилиарной системы с применением примовиста: современное состояние проблемы / В.А. Ратников, С.В. Кузнецов, Т.В. Савельева и др. // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — № 1. — С. 53-63. 53. Савельева, Т.В. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в выявлении опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков / Т.В. Савельева, В.А. Кащенко // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — № 3. — С. 54-60. 54. Савченков, Ю.Н. Современное состояние и проблемы лучевой диагностики метастатического поражения печени / Ю.Н. Савченков, С.С. Багненко, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2013. — № 3 (43). — С. 170-176. 55. Степанов, C.O. Ультразвуковое исследование печени у больных с метастазами колоректального рака при планировании хирургического лечения / С.О. Степанов, Д.В. Сидоров, А.В. Бутенко и др. // Российский онкологический журнал. — 2011. — № 6. — С. 46-49. 56. Степанов, С.О. Лучевая диагностика и ПЭТ в оценке очагового поражения печени у пациентов с колоректальным раком (обзор литературы) / С.О. Степанов, С.А. Седых, Д.В. Сидоров, О.В. Гуц // Медицинская визуализация. — 2011. — № 4. — С. 68-75. 57. Стрыгина, Е.А. Ультразвуковая томография в оценке эффективности цитостатической терапии метастазов в печень опухолей 303 желудочно_кишечного тракта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.12 / Стрыгина Елена Александровна. — М., 2002. — 24 с. 58. Трапезников, Н.Н. Справочник по онкологии / Н.Н. Трапезников, И.В. Поддубная. — М. : КАППА, 1996. — 624 с. 59. Трефилов, А.А. Лучевая диагностика гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени / А.А. Трефилов, Н.А. Карельская, Г.Г. Кармазановский, Ю.А. Степанова // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2014. — Т. 8, № 2-2. — С. 70-80. 60. Туманова, У.Н. Компьютерно-томографические характеристики степени васкуляризации гепатоцеллюлярного рака / У.Н. Туманова, Г.Г. Кармазановский, А.И. Щѐголев // Медицинская визуализация. — 2013. — № 1. — С. 52-58. 61. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография в диагностике неотложных состояний при онкологических заболеваниях / И.Е. Тюрин, Б.И. Долгушин, Е.Н. Холявка // Вестник Московского онкологического общества. — 2009. — № 3. — С. 4. 62. Феоктистова, Е.В. Возможности применения ARFI-эластометрии для оценки жесткости поджелудочной железы у детей / Е.В. Феоктистова, М.И. Пыков, А.А. Амосова и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 1. — С.54-62. 63. Фисенко, Е.П. Место инструментального ультразвукового мониторирования исследования пациентов с в алгоритме метастазами колоректального рака в печени на фоне и после химиотерапии / Е.П. Фисенко, Л.О. Полищук, Т.Н. Галян и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2013. — № 2. — С. 49-54. 64. Хамидуллин, Р.И. Паразитарный фактор и рак / Р.И. Хамидуллин, И.Р. Аглуллин, Ю.А. Рахманин и др. // Гигиена и санитария. — 2011. — № 6. — С. 8-11. 304 65. Чардаров, Н.К. Билиарные осложнения после резекций печени / Н.К. Чардаров, Н.Н. Багмет, О.Г Скипенко // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 6167. 66. Akamatsu, N. Surgical strategy for bile duct cancer: advances and current limitations / N. Akamatsu, Y. Sugawara, D. Hashimoto // World J. Clin. Oncol. — 2011. — Vol. 2, N 6. — P. 94-107. 67. Aljiffry, M. Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009 / M. Aljiffry, M.J. Walsh, M. Molinari // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, N 34. — P. 4240-4262. 68. Anastasi, B. Biliary sludge-ultrasonic appearance simulating neoplasm / B. Anastasi, G.R. Sutherland // Br. J. Radiol. — 1981. — Vol. 54, N 644. — P. 679– 681. 69. Andrén-Sandberg, A. Diagnosis and management of gallbladder cancer / A. Andrén-Sandberg // N. Am. J. Med. Sci. — 2012. — Vol. 4, N 7. — P. 293-299. 70. Ariff, B. Imaging of liver cancer / B. Ariff, C.R. Lloyd, S. Khan et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, N 11. — P. 1289–1300. 71. Asayama, Y. Delayed-phase dynamic CT enhancement as a prognostic factor for mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma / Y. Asayama, K. Yoshimitsu, H. Irie et al. // Radiology. — 2006. — Vol. 238, N 1. — P. 150–155. 72. Ayyappan, A.P. CT and MRI of hepatocellular carcinoma: an update / A.P. Ayyappan, K.S. Jhaveri // Expert Rev. Anticancer. Ther. — 2010. — Vol. 10, N 4. — P. 507-519. 73. Bartolozzi, C. How to differentiate liver lesions in cirrhosis / C. Bartolozzi, L. Crocetti, M.C. Della Pina // JBR-BTR. — 2007. — Vol. 90, N 6. — P. 475-481. 74. Beavers, K.L. MRI evaluation of the liver / K.L. Beavers, R.C. Semelka // Semin. Liver Dis. — 2001. — Vol. 21, N 2. — P. 161–177. 75. Beck, Y. Hepatocellular carcinoma / Y. Beck, N. Kokudo // Gan. To Kagaku Ryoho. — 2009. — Vol. 36, N 9. — P. 1414-1418. 305 76. Belghiti, J. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases / J. Belghiti, J.M. Regimbeau, F. Durand et al. // Hepatogastroenterology. — 2002. — Vol. 49, N 43. — P. 41-46. 77. Benzoni, E. Liver resection for HCC: analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications / E. Benzoni, R. Molaro, C. Cedolini et al. // Hepatogastroenterology. — 2007. — Vol. 54, N 73. — P. 186-189. 78. Berzigotti, A. Non-invasive diagnostic and prognostic evaluation of liver cirrhosis and portal hypertension / A. Berzigotti, E. Ashkenazi, E. Reverter et al. // Dis. Markers. — 2011. — Vol. 31, N 3. — P. 129-138. 79. Bharwani, N. Diffusion-weighted imaging of the liver: an update / N. Bharwani, D.M. Koh // Cancer Imaging. — 2013. — Vol. 15, N 13. — P. 171-185. 80. Bipat, S. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis-meta-analysis / S. Bipat, M.S. van Leeuwen, E.F. Comans et al. // Radiology. — 2005. — Vol. 237, N 1. — P. 123–131. 81. Blechacz, B. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma / B. Blechacz, M. Komuta, T. Roskams, G.J. Gores // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 8, N 9. — P. 512-522. 82. Bloed, W. Role of intraoperative ultrasound of the liver with improved preoperative hepatic imaging / W. Bloed, M.S. van Leeuwen, I.H. Borel Rinkes // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 166, N 9. — P. 691–695. 83. Blyth, S. Sensitivity of magnetic resonance imaging in the detection of colorectal liver metastases / S. Blyth, A. Blakeborough, M. Peterson et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2008. — Vol. 90, N 1. — P. 25–28. 84. Bolondi, L. Characterization of small nodules in cirrhosis by assessment of vascularity: the problem of hypovascular hepatocellular carcinoma / L. Bolondi, S. Gaiani, N. Celli et al. // Hepatology. — 2005. — Vol. 42, N 1. — P. 27-34. 85. Boutkan, H. The impact of intraoperative ultrasonography of the liver on the surgical strategy of patients with gastrointestinal malignancies and hepatic metastases / H. Boutkan, W. Luth, S. Meyer et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 1992. — Vol. 18, N 4. — P. 342–346. 306 86. Brock, K.K. Imaging and image-guided radiation therapy in liver cancer / K.K. Brock // Semin. Radiat. Oncol. – 2011. - Vol. 21, N 4. – P. 247-255. 87. Brugge, W.R. Advances in the endoscopic management of patients with pancreatic and biliary malignancies / W.R. Brugge // South. Med. J. – 2006. Vol. 99, N 12. – P. 1358–1366. 88. Bruix, J. Management of hepatocellular carcinoma / J. Bruix, M. Sherman // Hepatology. – 2005. - Vol. 42, N. 5. – P. 1208–1236. 89. Bruix, J. New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma / J. Bruix, A.J. Hessheimer, A. Forner et al. // Oncogene. — 2006. — Vol. 25, N 27. — P. 3848–3856. 90. Bunk, A. Color Doppler sonography in liver surgery. Status of perioperative monitoring / A. Bunk, E. Stoelben, R. Konopke et al. // Ultraschall. Med. — 1998. — Vol. 19, N 5. — P. 202-212. 91. Burrel, M. MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation / M. Burrel, J.M. Llovet, C. Ayuso et al. // Hepatology. — 2003. — Vol. 38, N 4. — P. 1034–1042. 92. Cabula, C. Intraoperative ultrasonography in the diagnosis of liver metastasis from gastrointestinal neoplasms / C. Cabula, A. Nicolosi, P.G. Calò et al. // Minerva Chir. — 1993. — Vol. 48, N 20. — P. 1189-1192. 93. Cantisani, V. Liver metastases: Contrast-enhanced ultrasound compared with computed tomography and magnetic resonance / V. Cantisani, H. Grazhdani, C. Fioravanti et al. // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, N 29. — P. 999810007. 94. Cariati, A. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention / A. Cariati, E. Piromalli, F. Cetta // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2014. — Vol. 26, N 5. — P. 562-569. 95. Cervone, A. Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic colorectal liver lesions / A. Cervone, A. Sardi, G.L. Conaway // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66, N 7. — P. 611–615. 307 96. Chan, K.M. Outcomes of resection for colorectal cancer hepatic metastases stratified by evolving eras of treatment / K.M. Chan, J.M. Chiang, C.F. Lee // World J. Surg. Oncol. — 2011. — Vol. 30, N 9. — P. 174. 97. Chen, L.D. Enhancement patterns of intrahepatic cholangiocarcinoma: comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced CT / L.D. Chen, H.X. Xu, X.Y. Xie, et al. // Br. J. Radiol. — 2008. — Vol. 81, N 971. — P. 881-889. 98. Cho, S.H. Acoustic radiation force impulse elastography for the evaluation of focal solid hepatic lesions: preliminary findings / S.H. Cho, J.Y. Lee , J.K. Han, B.I. Choi // Ultrasound Med. Biol. — 2010. — Vol. 36, N 2. — P. 202-208. 99. Choi, B.Y. The diagnosis and management of benign hepatic tumors / B.Y. Choi, M.H. Nguyen // J. Clin. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 39, N 5. — P. 401–412. 100. Chow, L.C. Single breath-hold diffusion-weighted imaging of the abdomen / L.C Chow, R. Bammer, M.E. Moseley, F.G. Sommer // J. Magn. Reson. Imaging. — 2003. — Vol. 18, N 3. — P. 377–382. 101. Chua, S.C. The impact of 18F-FDG PET/CT in patients with liver metastases / S.C. Chua, A.M. Groves, I. Kayani et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. — 2007. — Vol. 34, N 12 — P. 1906–1914. 102. Chung, Y.J. Prognostic factors following surgical resection of distal bile duct cancer / Y.J. Chung, D.W. Choi, S.H. Choi et al. // J. Korean Surg. Soc. — 2013. — Vol. 85, N 5. — P. 212-218. 103. Clavien, P.A. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: fiveyear experience / P.A. Clavien, J. Barkun, M.L. de Oliveira et al. // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 250, N 2. — P. 187-196. 104. Coelho, J.C. Liver resection: 10-year experience from a single institution / J.C. Coelho, C.M. Claus, T.N. Machuca // Arq. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 41, N 4. — P. 229-233. 105. Cohen, M.P. Focused abdominal ultrasound in preoperative liver surgery staging: a prospective study / M.P. Cohen, P. Herman, R. Chojniak et al. // World J. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 14, N 11. — P. 138. 308 106. Colli, A. Peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma: ultrasound findings and differential diagnosis from hepatocellular carcinoma / A. Colli, M. Cocciolo, N. Mumoli et al. // Eur. J. Ultrasound. — 1998. — Vol. 7, N 2. — P. 93–99. 107. Conlon, R. The value of intraoperative ultrasound during hepatic resection compared with improved preoperative magnetic resonance imaging / R.Conlon, M. Jacobs, D. Dasgupta, J.P. Lodge // Eur. J. Ultrasound. — 2003. — Vol. 16, N 3. — P. 211–216. 108. Cosgrove, D.O. Contrast-enhanced ultrasound of liver lesions / D.O. Cosgrove // Ultrasound Med. Biol. — 2010. — Vol. 36, N 12. — P. 2146. 109. Cui, X.W. Liver elastography, comments on EFSUMB elastography guidelines 2013 / X.W. Cui, M. Friedrich-Rust, C. De Molo et al. // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, N 38. — P. 6329-6347. 110. D\'Onofrio, M. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma (IPCC): comparison between perfusion ultrasound and CT imaging / M. D\'Onofrio, F. Vecchiato, V. Cantisani et al. // Radiol. Med. — 2008. — Vol. 113, N 1. — P. 76-86. 111. DeOliveira, M.L. New staging system and a registry for perihilar cholangiocarcinoma / M.L. DeOliveira, R.D. Schulick, Y. Nimura et al. // Hepatology. — 2011. — Vol. 53, N 4. — P. 1363–1371. 112. Dhanasekaran, R. Hepatocellular carcinoma: current trends in worldwide epidemiology, risk factors, diagnosis, and therapeutics / R. Dhanasekaran, A. Limaye, R. Cabrera // Hepat. Med. — 2012. — Vol. 8, N 4. — P. 19-37. 113. D'Hondt, M. Is intra-operative ultrasound still useful for the detection of a hepatic tumour in the era of modern pre-operative imaging? / M. D'Hondt, F. Vandenbroucke-Menu, S. Préville-Ratelle et al. // HPB (Oxford). — 2011. — Vol. 13, N 9. — P. 665-669. 114. Di Martino, M. Intraindividual comparison of gadoxetate disodium-enhanced MR imaging and 64-section multidetector CT in the Detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / M. Di Martino, D. Marin, // Radiology. — 2010. — Vol. 256, N 3. — P. 806-816. 309 115. Dindo, D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240, N 2. — P. 205– 213. 116. Ding, W. Fine needle aspiration cytology in the diagnosis of liver lesions / W. Ding, X.J. He // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2004. — Vol. 3, N 1. — P. 90–92. 117. Doherty, J.R. Acoustic radiation force elasticity imaging in diagnostic ultrasound / J.R. Doherty, G.E. Trahey, K.R. Nightingale, M.L. Palmeri // IEEE Trans Ultrason Ferroelectr. Freq. Control. — 2013. — Vol. 60, N 4. — P. 685-701. 118. Dohmen, T. Efficacy of contrast-enhanced ultrasonography in radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma / T. Dohmen, E. Kataoka, I. Yamada et al. // Intern. Med. — 2012. — Vol. 51, N 1. — P. 1-7. 119. Domagk, D. Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures: a prospective study / D. Domagk, C. Poremba, K.H. Dietl et al. // Gut. — 2002. — Vol. 51, N 2. — P. 240–244. 120. Donadon, M. Intraoperative ultrasound of the liver / M. Donadon, G. Torzilli // Am. J. Roentgenol. — 2012. — Vol. 198, N 4. — P. 398. 121. Donadon, M. Tailoring the area of hepatic resection using inflow and outflow modulation / M. Donadon, F. Procopio, G. Torzilli // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, N 7. — P. 1049-1055. 122. D'Onofrio, M. Is intraoperative ultrasound (IOUS) still useful for the detection of liver metastases? / M. D'Onofrio, A. Gallotti, E. Martone et al. // J. Ultrasound. — 2009. — Vol. 12, N 4. — P. 144-147. 123. Eckel, F. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / F. Eckel, T. Brunner, S. Jelic // Ann. Oncol. — 2010. — Vol. 21, N 5. — P. 65-79. 124. Erdogan, D. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection / D. Erdogan, O.R. Busch, O.M. van Delden et al. // Dig Surg. — 2008.— Vol. 25, N 1. — P. 60-66. 310 125. Ernst, H. Color dopler ultrasound of liver lesion: signal enchancement after intravenous injection of ultrasound contrast agent Levovist / H. Ernst // J. Clin. Ultrasound. — 1996. — Vol. 24, N 1. — P. 31-35. 126. Everhart, J.E. Burden of digestive diseases in the United States Part III: liver, biliary tract, and pancreas / J.E. Everhart, C.E. Ruhl // Gastroenterology. — 2009. — Vol. 136, N 4. — P. 1134–1144. 127. Fahey, B.J. In vivo visualization of abdominal malignancies with acoustic radiation force elastography / B.J. Fahey, R.C. Nelson, D.P. Bradway et al. // Phys Med Biol. — 2008. — Vol. 53, N 1. — P. 279-293. 128. Ferlay, J. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit et al. // Int. J. Cancer. — 2015. — Vol. 136, N 5. — P. 359-386. 129. Fernández-Esparrach, G. Comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatobiliary diseases: a prospective study / G. Fernández-Esparrach, A. Ginès, M. Sánchez et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 102, N 8. — P. 1632–1639. 130. Ferrero, A. Intraoperative liver ultrasound still affects surgical strategy for patients with colorectal metastases in the modern era / A. Ferrero, S Langella, F. Giuliante et al. // World J. Surg. — 2013. — Vol. 37, N 11. — P. 2655-2663. 131. Ferrero, A. Safety of conservative management of bile leakage after hepatectomy with biliary reconstruction / A. Ferrero, N. Russolillo, L. Viganò et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — Vol. 12, N 12. — P. 2204-2211. 132. Foley, W.D. The role of sonography in imaging of the biliary tract / W.D. Foley, F.A. Quiroz // Ultrasound Q. — 2007. — Vol. 23, N 2. — P. 123-135. 133. Forner, A. Hepatocellular carcinoma / A. Forner, J.M. Llovet, J. Bruix // Lancet. — 2012. — Vol. 379, N 9822. — P. 1245-1255. 134. França, A.V. Diagnosis, staging and treatment of hepatocellular carcinoma / A.V. França, J. Elias, B.L. Lima et al. // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2004. — Vol. 37, N 11. — P. 1689–1705. 311 135. Frankel, T.L. Preoperative imaging for hepatic resection of colorectal cancer metastasis / T.L. Frankel, R.K. Gian, W.R. Jarnagin // J. Gastrointest. Oncol. — 2012. — Vol. 3, N 1. — P. 11-18. 136. Friedrich-Rust, M. Performance of Acoustic Radiation Force Impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a pooled meta-analysis / M. Friedrich-Rust, J. Nierhoff, M. Lupsor et al. // J. Viral. Hepat. — 2012. — Vol. 19, N 2. — P. 212219. 137. Friman, S. Cholangiocarcinoma-current treatment options / S. Friman // Scand. J. Surg. — 2011. — Vol. 100, N 1. — P. 30-34. 138. Frulio, N. Evaluation of liver tumors using acoustic radiation force impulse elastography and correlation with histologic data / N. Frulio, H. Laumonier, T. Carteret et al. // J. Ultrasound Med. — 2013. — Vol. 32, N 1. — P. 121-130. 139. Furlan, A. Gallbladder carcinoma update: Multimodality imaging evaluation, staging, and treatment options / A. Furlan, J.V. Ferris, K. Hosseinzadeh, A.A Borhani // Am. J. Roentgenol. — 2008. — Vol. 191, N 5. — P. 1440–1447. 140. Gallotti, A. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) ultrasound imaging of solid focal liver lesions / A. Gallotti, M. D'Onofrio, L. Romanini et al. // Eur. J. Radiol. — 2012. — Vol. 81, N 3. — P. 451–455. 141. Garra, B.S. Elastography: current status, future prospects, and making it work for you / B.S. Garra // Ultrasound. Q. — 2011. — Vol. 27, N 3. — P. 177-186. 142. Gheorghe, L. Real time elastography - a non-invasive diagnostic method of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis / L. Gheorghe, S. Iacob, R. Iacob et al. // J. Gastrointestin. Liver Dis. — 2009. — Vol. 18, N 4. — P. 439–446. 143. Giang, T.H. Carcinoma involving the gallbladder: a retrospective review of 23 cases - pitfalls in diagnosis of gallbladder carcinoma / T.H. Giang, T.T. Ngoc, L.A. Hassell // Diagn. Pathol. — 2012. — Vol. 27, N 7. — P. 10. 144. Glockner, J.F. Hepatobiliary MRI: current concepts and controversies // J.F. Glockner // J. Magn. Reson. Imaging. — 2007. — Vol. 25, N 4. — P. 681–695. 145. Golli, M. Hepatocellular adenoma: color doppler and pathologic correlations / M. Golli // Radiology. — 1994. — Vol. 190, N 3. — P. 741-744. 312 146. Gomaa, A.I. Diagnosis of hepatocellular carcinoma / A.I. Gomaa , S.A. Khan, E.L. Leen et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, N 11. — P. 13011314. 147. Gore, R.M. Biliary tract neoplasms: diagnosis and staging / R.M. Gore, R.P. Shelhamer // Cancer Imaging. — 2007. — Vol. 1, N 7. — P. 15-23. 148. Gore, R.M. Imaging benign and malignant disease of the gallbladder / R.M. Gore, V. Yaghmai, G.M. Newmark et al. // Radiol. Clin. North. Am. — 2002. — Vol. 40, N 6. — P. 1307-1323. 149. Gorycki, T. Bile duct strictures caused by solid masses: MR in differential diagnosis and as a prognostic tool to plan the endoscopic treatment / T. Gorycki, M. Studniarek // Gastroenterol. Res. Pract. — 2013. — Vol. 2013, N 729279. 150. Goshima, S. Early-enhancing nonneoplastic lesions on gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging of the liver following partial hepatectomy / S. Goshima, M. Kanematsu, M. Matsuo et al. // J. Magn. Reson. Imaging. — 2004. — Vol. 20, N 1. — P. 66–74. 151. Guimaraes, C.M. Intraoperative ultrasonography of the liver in patients with abdominal tumors: a new approach / C.M. Guimaraes, M.M. Correia, M. Baldisserotto et al. // J. Ultrasound Med. — 2004. — Vol. 23, N 12. — P. 1549– 1555. 152. Hammoud, G.M. Usefulness of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of hepatic, gallbladder and biliary tract lesions // G.M. Hammoud, A. Almashhrawi, J.A. Ibdah // World J. Gastrointest. Oncol. — 2014. — Vol. 6, N 11. — P. 420-429. 153. Hariharan, D. Analysis of mortality rates for gallbladder cancer across the world / D. Hariharan, A. Saied, H.M. Kocher // HPB (Oxford). — 2008. — Vol. 10, N 5. — P. 327–331. 154. Hata, S. Value of visual inspection, bimanual palpation, and intraoperative ultrasonography during hepatic resection for liver metastases of colorectal carcinoma / S. Hata, H. Imamura, T. Aoki et al. // World J. Surg. — 2011. — Vol. 35, N 12. — P. 2779-2787. 313 155. Hattori, M. Prospective study of biliary cytology in suspected perihilar cholangiocarcinoma / M. Hattori, M. Nagino, T. Ebata et al. // Br. J. Surg. — 2011. — Vol. 98, N 5. — P. 704–709. 156. Hattori, M. Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography in the differential diagnosis of polypoid gallbladder lesions / M. Hattori, K. Inui, J. Yoshino et al. // Nippon Shokakibyo. Gakkai. Zasshi. — 2007. — Vol. 104, N 6. — P. 790-798. 157. Heide, R. Characterization of focal liver lesions (FLL) with acoustic radiation force impulse (ARFI) elastometry / R. Heide, D. Strobel, T. Bernatik, R.S. Goertz // Ultraschall. Med. — 2010. — Vol. 31, N 4. — P. 405–409. 158. Heimbach, J.K. Trans-peritoneal fine needle aspiration biopsy of hilar cholangiocarcinoma is associated with disease dissemination / J.K. Heimbach, W. Sanchez, C.B. Rosen, G.J. Gores // HPB (Oxford). — 2011. — Vol. 13, N 5. — P. 356–360. 159. Hennedige, T. Imaging of hepatocellular carcinoma: diagnosis, staging and treatment monitoring / T. Hennedige, S.K. Venkatesh // Cancer Imaging. — 2013. — Vol. 8, N 12. — P. 530-547. 160. Henninger, B. Radiological diagnosis of primary hepatic malignancy / B. Henninger, J. Petersen, W. Jaschke // Wien Med Wochenschr. — 2013. — Vol. 163, N 5-6. — P.113-122. 161. Hosten, N. Vaskularizationsmuster in fokalen leberlesionen: vergleich der nativen und signalverstarkten amplitudenmodulierten farbduplexsonographie / N. Hosten, W. Steger, W.O. Bechstein // RoFo. — 1997. — Vol. 166, N 6. — P.507-513. 162. Hsu, C. Effect of thalidomide in hepatocellular carcinoma: assessment with power doppler US and analysis of circulating angiogenic factors / C. Hsu, C.N. Chen, L.T. Chen et al. // Radiology. — 2005. — Vol. 235, N 2. — P. 509-516. 163. Hundal, R. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome / R. Hundal, E.A. Shaffer // Clin. Epidemiol. — 2014. — Vol. 7, N 6. — P. 99-109. 164. Hussain, S.M. Benign versus malignant hepatic nodules: MR imaging findings with pathologic correlation / S.M. Hussain, P.E. Zondervan, J.N. IJzermans et al. // Radiographics. — 2002. — Vol. 22, N 5. — P. 1023–1036. 314 165. Huynh-Charlier, I. Imaging of the postsurgical liver / I. Huynh-Charlier, J. Taboury, P. Charlier et al. // J. Radiol. — 2009. — Vol. 90, N 7-8. — P. 888-904. 166. Iannaccone, R. Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic fatty liver disease: helical CT and MR imaging findings with clinical-pathologic comparison / R. Iannaccone, F. Piacentini, T. Murakami et al. // Radiology. — 2007. — Vol. 243, N 2. — P. 422–430. 167. Iglehart, J.K. The new era of medical imaging--progress and pitfalls / J.K. Iglehart // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354, N 26. — P. 2822–2828. 168. Inui, K. Diagnosis of gallbladder tumors / K. Inui, J. Yoshino, H. Miyoshi // Intern. Med. — 2011. — Vol. 50, N 11. — P. 1133-1136. 169. Iqbal, M. Comparative study of ultrasound guided fine needle aspiration cytology with open/laparoscopic biopsy for diagnosis of carcinoma gallbladder / M. Iqbal, K.M. Gondal, A.U. Qureshi, M. Tayyab // J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2009. — Vol. 19, N 1. — P. 17–20. 170. Ishii, M. Comprehensive review of post-liver resection surgical complications and a new universal classification and grading system / M. Ishii, T. Mizuguchi, K. Harada et al. // World J. Hepatol. — 2014. — Vol. 6, N 10. — P. 745-751. 171. Ito, H. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and follow-up / H. Ito, L.E. Hann, M. D'Angelica et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2009. — Vol. 208, N 4. — P. 570–575. 172. Jaffer, O.S. Acoustic radiation force impulse quantification: repeatability of measurements in selected liver segments and influence of age, body mass index and liver capsule-to-box distance / O.S. Jaffer, P.F. Lung, D. Bosanac et al. // Br. J. Radiol. — 2012. — Vol. 85, N 1018. — P. 858-863. 173. Jang, J.Y. Current consensus and guidelines of contrast enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions / J.Y. Jang, M.Y. Kim, S.W. Jeong et al. // Clin. Mol. Hepatol. — 2013. — Vol. 19, N 1. — P. 1-16. 174. Jemal, A. Cancer statistics, 2006 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward et al. // C.A. Cancer J. Clin. — 2006. — Vol. 56, N 2. — P. 106–130. 315 175. Jeong, W.K. Principles and clinical application of ultrasound elastography for diffuse liver disease / W.K. Jeong, H.K. Lim, H.K. Lee et al. // Ultrasonography. — 2014. — Vol. 33, N 3. — P. 149-160. 176. Jeong, Y.Y. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver with helical CT and MRI: imaging spectrum and pitfalls of cirrhosis-related nodules / Y.Y. Jeong, N.Y. Yim, H.K. Kang // Am. J. Roentgenol. — 2005. — Vol. 185, N 4. — P. 1024–1032. 177. Jeong, Y.Y. Small (<20 mm) enhancing hepatic nodules seen on arterial phase MR imaging of the cirrhotic liver: clinical implications / Y.Y. Jeong, D.G. Mitchell, T. Kamishima // Am. J. Roentgenol. — 2002. — Vol. 178, N 6. — P. 1327–1334. 178. Jin, W. Differences between images of large adenoma and protruding type of gallbladder carcinoma / W. Jin, C. Zhang, X. He et al. // Oncol. Lett. — 2013. — Vol. 5, N 5. — P. 1629-1632. 179. Kaczmarek, B. Usefulness of intraoperative ultrasnography of the liver in patients with colorectal carcinoma / B. Kaczmarek, B. Pelka, M. Ostrowski // Pol. Merkuriusz. Lek. — 2003. — Vol. 14, N 81. — P. 229-232. 180. Kapoor, V.K. Gallbladder cancer: a global perspective / V.K. Kapoor // J. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 93, N 8. — P. 607–609. 181. Khan, I. Epidemiological factors in gall bladder cancer in eastern India-a single centre study / I. Khan, N. Panda, M. Banerjee, R. Das // Indian J. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 4, N 1. — P. 67-72. 182. Khan, S.A. Cholangiocarcinoma and its management / S.A. Khan, A. Miras, M. Pelling, S.D. Taylor-Robinson // Gut. — 2007. — Vol. 56, N 12. — P. 1755– 1756. 183. Kianmanesh, R. Selective approach to major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease / R. Kianmanesh, J.M. Regimbeau, J. Belghiti // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 2003. — Vol. 12, N 1. — P. 51–63. 184. Kim, H.M. Intraductal ultrasonography combined with percutaneous transhepatic cholangioscopy for the preoperative evaluation of longitudinal tumor extent in 316 hilar cholangiocarcinoma / H.M. Kim, J.Y. Park, K.S. Kim et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 25, N 2. — P. 286–292. 185. Kim, T.K. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound / T.K. Kim, K.H. Lee, K. Khalili, H.J. Jang // Abdom. Imaging. — 2011. — Vol. 36, N 3. — P. 244-263. 186. Kircheis, G. Evaluation of acoustic radiation force impulse imaging for determination of liver stiffness using transient elastography as a reference / G. Kircheis, A. Sagir, C. Vogt et al. // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18, N 10. — P. 1077–1084. 187. Kokudo, N. Surveillance after curative resection of hepatocellular carcinoma / N. Kokudo, M. Makuuchi // Nippon Geka. Gakkai. Zasshi. — 2007. — Vol. 108, N 3. — P. 131-136. 188. Kondo, S. Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgical treatment / S. Kondo, T. Takada, M. Miyazaki et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2008. — Vol. 15, N 1. — P. 41-54. 189. Konopke, R. Colorectal liver metastasis surgery: analysis of risk factors predicting postoperative complications in relation to the extent of resection / R. Konopke, S. Kersting, A. Bunk et al. // Int. J. Colorectal. Dis. — 2009. — Vol. 24, N 6. — P. 687-697. 190. Kothari, S.N. A prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients / S.N. Kothari, K.M. Obinwanne, M.T. Baker, et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2013. — Vol. 216, N 6. — P. 1057-1062. 191. Krinsky, G.A. Hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in patients with cirrhosis: prospective diagnosis with MR imaging and explantation correlation / G.A. Krinsky, V.S. Lee, N.D. Theise et al. // Radiology. — 2001. — Vol. 219, N 2. — P. 445–454. 192. Kruskal, J.B. Intraoperative US of the liver: techniques and clinical applications / J.B. Kruskal, R.A. Kane // Radiographics. — 2006. — Vol. 26, N 4. — P. 10671084. 317 193. Kruszewski, W.J. The value of intraoperative liver ultrasound assessment using an intraabdominal probe during laparotomy performed for oncological reasons / W.J. Kruszewski, J. Walczak, M. Szajewski et al. // Pol Przegl. Chir. — 2013. — Vol. 85, N 2. — P. 78-82. 194. Kudo, M. Depiction of portal supply in early hepatocellular carcinoma and dysplastic nodule: value of pure arterial ultrasound imaging in hepatocellular carcinoma / M. Kudo, K. Hatanaka, T. Inoue, K. Maekawa // Oncology. — 2010. — Vol. 78, N 1. — P. 60-67. 195. Kudo, M. Diagnostic imaging of hepatocellular carcinoma: recent progress / M. Kudo // Oncology. — 2011. — Vol. 81, N 1. — P. 73-85. 196. Kulig, J. Intraoperative ultrasonography in detecting / J. Kulig, T. Popiela, S. Kłek et al. // Scand. J. Surg. — 2007. — Vol. 96, N 1. — P. 51-55. 197. Lai, C.H. Gallbladder cancer: a comprehensive review / C.H. Lai, W.Y. Lau // Surgeon. — 2008. — Vol. 6, N 2. — P. 101–110. 198. Larghi, A. Evaluation of hilar biliary strictures by using a newly developed forward-viewing therapeutic echoendoscope: preliminary results of an ongoing experience / A. Larghi, P.G. Lecca, F. Ardito et al. // Gastrointest. Endosc. — 2009. — Vol. 69, N 2. — P. 356–360. 199. Lazaridis, K.N. Cholangiocarcinoma / K.N. Lazaridis, G.J. Gores // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 128, N 6. — P. 1655–1667. 200. Lee, H.Y. Preoperative assessment of resectability of hepatic hilar cholangiocarcinoma: combined CT and cholangiography with revised criteria / H.Y. Lee, S.H. Kim, J.M. Lee et al. // Radiology. — 2006. — Vol. 239, N 1. — P. 113–121. 201. Lee, J.M. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: MR evaluation / J.M. Lee, B.I. Choi // Abdom. Imaging. — 2011. — Vol. 36, N 3. — P. 282-289. 202. Lee, M.G. Preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma with contrastenhanced three-dimensional fast imaging with steady-state precession magnetic resonance angiography: comparison with intraarterial digital subtraction angiography / M.G. Lee, K.B. Park, Y.M. Shin et al. // World J. Surg. — 2003. — 318 Vol. 27, N 3. — P. 278–283. 203. Lee, N.K. Diffusion-weighted MRI for differentiation of benign from malignant lesions in the gallbladder / N.K. Lee, S. Kim, T.U. Kim et al. // Clin. Radiol. — 2014. — Vol. 69, N 2. — P. 78-85. 204. Lee, T.H. Technical tips and issues of biliary stenting, focusing on malignant hilar obstruction / T.H. Lee // Clin. Endosc. — 2013. — Vol. 46, N 3. — P. 260266. 205. Lee, T.Y. Intraluminal versus infiltrating gallbladder carcinoma: clinical presentation, ultrasound and computed tomography / T.Y. Lee, S.F. Ko, C.C. Huang et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, N 45. — P. 56625668. 206. Lemke, A.J. Characterization of hepatic tumors with contrast-enhanced ultrasound and digital grey-scale analysis / A.J. Lemke, C. Chopra, S.A. Hengst et al. // Rofo. — 2004. — Vol. 176, N 11. — P. 1607-16. 207. Lencioni, R. Clinical management of focal liver lesions: the key role of real-time contrast-enhanced US / R. Lencioni, C. Della Pina, L. Crocetti et al. // Eur. Radiol. — 2007. — Vol. 17, N 6. — P. 73-79. 208. Lencioni, R. Surveillance and early diagnosis of hepatocellular carcinoma / R. Lencioni // Dig. Liver Dis. — 2010. — Vol. 42, N 3. — P. 223-227. 209. Levy, M.J. Endoscopic ultrasound staging of cholangiocarcinoma / M.J. Levy, J.K. Heimbach, G.J. Gores. // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 28, N 3. — P. 244-252. 210. Levy, M.J. Prospective evaluation of advanced molecular markers and imaging techniques in patients with indeterminate bile duct strictures / M.J. Levy, T.H. Baron, A.C. Clayton et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103, N 5. — P. 1263–1273. 211. Li, J. Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma by dual-modality PET/CT / J. Li, H. Kuehl, F. Grabellus et al. // J. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 98, N 6. — P. 438–443. 319 212. Liang, J.L. Gallbladder carcinoma manifesting as acute cholecystitis: Clinical and computed tomographic features / J.L. Liang, M.C. Chen, H.Y. Huang et al. // Surgery. — 2009. — Vol. 146, N 5. — P. 861–868. 213. Lin, C.Y. 18F-FDG PET or PET/CT for detecting extrahepatic metastases or recurrent hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis / C.Y. Lin, J.H. Chen, J.A. Liang et al. // Eur. J. Radiol. — 2012. — Vol. 81, N 9. — P. 2417-2422. 214. Lin, L.W. Intraoperative ultrasonography in hepatobiliary surgery / L.W. Lin, Z. Ye, E.S. Xue et al. // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2002. — Vol. 1, N 3. — P. 425-428. 215. Liu, L. Prognostic factors after liver resection for hepatocellular carcinoma: a single-center experience from China / L. Liu, R. Miao, H. Yang et al. // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 203, N 6. — P. 741–750. 216. Liu, L.N. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gallbladder diseases: a multi-center experience / L.N. Liu, H.X. Xu, M.D. Lu et al. // PLoS One. — 2012. — Vol. 7, N 10. — P. 48371. 217. Lodge, J.P. Assessment of hepatic reserve for the indication of hepatic resection: how I do it / J.P. Lodge // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2005. — Vol. 12, N 1. — P. 4-9. 218. Lordan, J.T. 'Close shave' in liver resection for colorectal liver metastases / J.T. Lordan, N.D. Karanjia // Eur. J. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 36, N 1. — P. 4751. 219. Lordan, J.T. The value of intraoperative ultrasound and preoperative imaging, individually and in combination, in liver resection for metastatic colorectal cancer / J.T. Lordan, K.M. Stenson, N.D. Karanjia // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2011. — Vol. 93, N 3. — P. 246-249. 220. Loss, M. Intraoperative high resolution linear contrast enhanced ultrasound (IOUS) for detection of microvascularization of malignant liver lesions before surgery or radiofrequeny ablation / M. Loss, J. Schneider, W. Uller et al. // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 2012. — Vol. 50, N 1. — P. 65-77. 320 221. Lu, Q. Value of contrast-enhanced intraoperative ultrasound for cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma: a report of 20 cases / Q. Lu, Y. Luo, C.X. Yuan et al. // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, N 25. — P. 4005-4010. 222. Lubezky, N. The role and limitations of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) scan and computerized tomography (CT) in restaging patients with hepatic colorectal metastases following neoadjuvant chemotherapy: comparison with operative and pathological findings / N. Lubezky, U. Metser, R. Geva et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2007. — Vol. 11, N 4. — P. 472–478. 223. Lutz, H. Primary sclerosing cholangitis: diagnosis and treatment / H. Lutz, C. Trautwein, J.W. Tischendorf // Dtsch. Arztebl. Int. — 2013. — Vol. 110, N 5152. — P. 867-874. 224. Machi, J. Intraoperative ultrasound / J. Machi, A.J. Oishi, N.L. Furumoto, R.H. Oishi // Surg. Clin. North Am. — 2004. — Vol. 84, N 4. — P. 1085–1111. 225. Mainenti, P.P. Detection of colo-rectal liver metastases: prospective comparison of contrast enhanced US, multidetector CT, PET/CT, and 1.5 Tesla MR with extracellular and reticulo-endothelial cell specific contrast agents / P.P. Mainenti, M. Mancini, C. Mainolfi et al. // Abdom. Imaging. — 2010. — Vol. 35, N 5. — P. 511–521. 226. Man, K. Effects of the intermittent Pringle manoeuvre on hepatic gene expression and ultrastructure in a randomized clinical study / K. Man, C.M. Lo, C.L. Liu et al. // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90, N 2. — P. 183-189. 227. Manfredi, R. Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma / R. Manfredi, B. Barbaro, G. Masselli et al. // Semin. Liver Dis. — 2004. — Vol. 24, N 2. — P. 155–164. 228. Marcal, L.P. Intraoperative abdominal ultrasound in oncologic imaging / L.P. Marcal, M. Patnana, P. Bhosale, D.G. Bedi // World J. Radiol. — 2013. — Vol. 5, N 3. — P. 51-60. 321 229. Marin-Hargreaves, G. Hepatocellular carcinoma: surgical indications and results / G. Marin-Hargreaves, D. Azoulay, H. Bismuth // Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2003. — Vol. 47, N 1. — P. 13-27. 230. Maruyama, H. Current role of ultrasound for the management of hepatocellular carcinoma / H. Maruyama, M. Yoshikawa, O. Yokosuka // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, N 11. — P. 1710-1719. 231. Masselli, G. Hilar cholangiocarcinoma: MRI/MRCP in staging and treatment planning / G. Masselli, G. Gualdi // Abdom. Imaging. — 2008. — Vol. 33, N 4. — P. 444-451. 232. Mathis, G. Thoraxsonography-Part I: Chest wall and pleura / G. Mathis // Ultrasound Med. Biol. — 1997. — Vol. 23, N 8. — P. 1131-1139. 233. Meikle, S.R. Complementary molecular imaging technologies: High resolution SPECT, PET and MRI / S.R. Meikle, F.J. Beekman, S.E. Rose // Drug Discov. Today Technol. — 2006. — Vol. 3, N 2. — P. 187-194. 234. Meister, T. Intraductal ultrasound substantiates diagnostics of bile duct strictures of uncertain etiology / T. Meister, H.S. Heinzow, C. Woestmeyer et al. // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, N 6. — P. 874-881. 235. Meza-Junco, J. Cholangiocarcinoma: has there been any progress? / J. MezaJunco, A.J. Montano-Loza, M. Ma et al. //Can. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, N 1. — P. 52-57. 236. Miles, K.A. Functional images of hepatic perfusion obtained with dynamic CT / KA. Miles, M.P. Hayball, A.K. Dixon // Radiology. — 1993. — Vol. 188, N 2. — P. 405–411. 237. Miller, G. Gallbladder carcinoma / G. Miller, W.R. Jarnagin // Eur. J. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 34, N 3. — P. 306–312. 238. Minami, Y. Hepatic malignancies: Correlation between sonographic findings and pathological features / Y. Minami, M. Kudo // World J. Radiol. — 2010. — Vol. 2, N 7. — P. 249-256. 322 239. Mita, K. Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm / K. Mita, S.R. Kim, M. Kudo et al. // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16, N 33. — P. 4187-4192. 240. Morana, G. / Use of contrast agents in oncological imaging: magnetic resonance imaging / G. Morana, C. Cugini, G. Scatto et al. // Cancer Imaging. — 2013. — Vol. 13, N 3. — P. 350-359. 241. Nagino, M. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma / M. Nagino, J. Kamiya, K. Uesaka et al. // World J. Surg. — 2001.— Vol. 25, N 10. — P. 1277-1283. 242. Nahar, N. Color Doppler sonography and resistivity index in the differential diagnosis of hepatic neoplasm / N. Nahar, N. Khan, R.K. Chakraborty et al. // Mymensingh. Med. J. — 2014. — Vol. 23, N 1. — P. 35-40. 243. Nanashima, A. Clinicopathological and intraoperative parameters associated with postoperative hepatic complications / A. Nanashima, Y. Sumida, T. Abo et al. // Hepatogastroenterology. — 2007. — Vol. 54, N 75. — P. 839-843. 244. Nightingale, K. Acoustic radiation force impulse imaging: in vivo demonstration of clinical feasibility / K. Nightingale, M.S. Soo, R. Nightingale, G. Trahey // Ultrasound Med. Biol. — 2002. — Vol. 28, N 2. — P. 227-235. 245. Noguchi, Y. Detection of hepatocellular carcinoma: comparison of dynamic MR imaging with dynamic double arterial phase helical CT / Y. Noguchi, T. Murakami, T. Kim et al. // AJR Am. J. Roentgenol. — 2003. — Vol. 180, N 2. — P. 455–460. 246. Okumoto, T. Correct diagnosis of vascular encasement and longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma by four-channel multidetector-row computed tomography / T. Okumoto, A. Sato, T. Yamada et al. // Tohoku J. Exp. Med. — 2009. — Vol. 217, N 1. — P. 1-8. 247. Outwater, E.K. Imaging of the liver for hepatocellular carcinoma / E.K. Outwater // Cancer Control. — 2010. — Vol. 17, N 2. — P. 72–82. 248. Palmucci, S. Focal liver lesions detection and characterization: The advantages of gadoxetic acid-enhanced liver MRI / S. Palmucci // World J. Hepatol. — 2014. — 323 Vol. 6, N 7. — P. 477-485. 249. Park, H. Characterization of focal liver masses using acoustic radiation force impulse elastography / H. Park, J.Y. Park, Y. Kim et al. // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, N 2. — P. 219-226. 250. Park, J.W. A prospective evaluation of 18F-FDG and 11C-acetate PET/CT for detection of primary and metastatic hepatocellular carcinoma / J.W. Park, J.H. Kim, S.K. Kim et al. // J. Nucl. Med. — 2008. — Vol. 49, N 12. — P. 1912– 1921. 251. Patel, N.A. Utility of intraoperative liver ultrasound / N.A. Patel, M.S. Roh // Surg. Clin. North Am. — 2004. — Vol. 84, N. 2. — P. 513-524. 252. Paul, M.A. Impact of intraoperative ultrasonography on treatment strategy for colorectal cancer / M.A. Paul, L.S. Mulder, M.A. Cuesta et al. // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, N 11. — P. 1660–1663. 253. Paul, S.B. Evaluating patients with cirrhosis for hepatocellular carcinoma: value of clinical symptomatology, imaging and alpha-fetoprotein / S.B. Paul, M.S. Gulati, V. Sreenivas et al. // Oncology. — 2007. — Vol. 72, N 1. — P. 117-123. 254. Petrowsky, H. Impact of integrated positron emission tomography and computed tomography on staging and management of gallbladder cancer and cholangiocarcinoma / H. Petrowsky, P. Wildbrett, D.B. Husarik et al. // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 45, N 1. — P. 43–50. 255. Peungjesada, S. Evaluation of cancer treatment in the abdomen: Trends and advances / S. Peungjesada, H.H. Chuang, S.R. Prasad et al. // World J. Radiol. — 2013. — Vol. 5, N 3. — P. 126-142. 256. Piccolboni, D. Liver resection with intraoperative and laparoscopic ultrasound: report of 32 cases / D. Piccolboni, F. Ciccone, A. Settembre, F. Corcione // Surg. Endosc. — 2008 — Vol. 22, N 6. — P. 1421–1426. 257. Piscaglia, F. Accuracy of virtual touch acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging for the diagnosis of cirrhosis during liver ultrasonography / F. Piscaglia, V. Salvatore, R. Di Donato et al. // Ultraschall. Med. — 2011. — Vol. 32, N 2. — P. 167–175. 324 258. Poynard, T. Liver fibrosis evaluation using real-time shear wave elastography: applicability and diagnostic performance using methods without a gold standard / T. Poynard, M. Munteanu, E. Luckina et al. // J. Hepatol. — 2013. — Vol. 58, N 5. — P. 928–935. 259. Puesken, M. Liver lesion segmentation in MSCT: effect of slice thickness on segmentation quality, measurement precision and interobserver variability / M. Puesken, B. Buerke, R. Fortkamp et al. // Rofo. — 2011. — Vol. 183, N 4. — P. 372-380. 260. Randi, G. Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors / G. Randi, S. Franceschi, C. La Vecchia // Int. J. Cancer. — 2006. — Vol. 118, N 7. — P. 1591–1602. 260. Razumilava, N. Cholangiocarcinoma / N. Razumilava, G.J. Gores // Lancet. — 2014. — Vol. 383, N 9935. — P. 2168-2179. 261. Reed, D.N. Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery / D.N. Reed, G.C. Vitale, W.R. Wrightson et al. // Am. J. Surg. — 2003. — Vol. 185, N 4. — P. 316-318. 262. Rees, M. Current status of surgery in colorectal metastases to the liver / M. Rees, T.G. John // Hepato-Gastroenterology. — 2001. — Vol. 48, N 38. — P. 341–344. 263. Rizzo, L. Comparison of transient elastography and acoustic radiation force impulse for non-invasive staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C / L. Rizzo, V. Calvaruso, B. Cacopardo et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 106, N 12. — P. 2112–2120. 264. Roa, I. Clinicopathological features of gallbladder polyps and adenomas / I. Roa, X. de Aretxabala, R. Morgan et al. // Rev. Med. Chil. — 2004. — Vol. 132, N.6. — P. 673–679. 265. Robinson, P. Hepatocellular carcinoma: development and early detection / P. Robinson // Cancer Imaging. — 2008. — Vol. 4. — P. 128-131. 266. Ryder, S.D. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults / S.D. Ryder // Gut. — 2003. — Vol. 52, N 3. — P. 1– 8. 325 267. Ryu, S.W. Clinically useful diagnostic tool of contrast enhanced ultrasonography for focalliver masses: comparison to computed tomography and magnetic resonance imaging / S.W. Ryu, G.H. Bok, J.Y. Jang et al. // Gut. Liver. — 2014. — Vol. 8, N 3. — P. 292-297. 268. Saar, B. Radiological diagnosis of hepatocellular carcinoma / B. Saar, F. KellnerWeldon // Liver Int. — 2008. — Vol. 28, N 2. — P. 189–199. 269. Sahani, D. Preoperative hepatic vascular evaluation with CT and MR angiography: implications for surgery / D. Sahani, A. Mehta, M. Blake et al. // Radiographics. — 2004. — Vol. 24, N 5. — P. 1367–1380. 270. Sahani, D.V. Intraoperative US in patients undergoing surgery for liver neoplasms: comparison with MR imaging / D.V. Sahani, S.P. Kalva, K.K. Tanabe et al. // Radiology. — 2004. — Vol. 232, N 3. — P. 810–814. 271. Sai, J.K. Early detection of extrahepatic bile-duct carcinomas in the nonicteric stage by using MRCP followed by EUS / J.K. Sai, M. Suyama, Y. Kubokawa et al. // Gastrointest. Endosc. — 2009. — Vol. 70, N 1. — P. 29–36. 272. Sangiovanni, A. The diagnostic and economic impact of contrast imaging technique in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis / A. Sangiovanni, M.A. Manini, M. Iavarone et al. // Gut. — 2010. — Vol. 59, N 5. — P. 638-644. 273. Sangmala, P. Economic evaluation and budget impact analysis of the surveillance program for hepatocellular carcinoma in thai chronic hepatitis B patients / P. Sangmala, U. Chaikledkaew, T. Tanwandee, P. Pongchareonsuk // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2014. — Vol. 15, N 20. — P. 8993-9004. 274. Sarkut, P. Gallbladder polyps: factors affecting surgical decision / P. Sarkut, S. Kilicturgay, A. Ozer et al. // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, N 28. — P. 4526-4530. 275. Schima, W. Liver metastases of colorectal cancer: US, CT or MR? / W. Schima, C. Kulinna, H. Langenberger, A. Ba-Ssalamah // Cancer Imaging. — 2005. — Vol. 23, N 5. — P. 149–156. 326 276. Schmidt, J. Intraoperative ultrasonography versus helical computed tomography and computed tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver metastases: lesion-by-lesion analysis / J. Schmidt, M. Strotzer, S. Fraunhofer et al. // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24, N 1. — P. 43–47. 277. Seo, H.J. Gadoxetate disodium-enhanced magnetic resonance imaging versus contrast-enhanced 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for the detection of colorectal liver metastases / H.J. Seo, M.J. Kim, J.D. Lee et al. // Invest. Radiol. — 2011. — Vol. 46, N 9. — P. 548–555. 278. Sheth, S. Primary gallbladder cancer: recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy / S. Sheth, A. Bedford, S. Chopra // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, N 6. — P. 1402–1410. 279. Shih, S.P. Gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection / S.P. Shih, R.D. Schulick, J.L. Cameron et al. // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245, N 6. — P. 893-901. 280. Shin, S.R. Can the growth rate of a gallbladder polyp predict a neoplastic polyp? / S.R. Shin, J.K. Lee, K.H. Lee et al. // J. Clin. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 43, N 9. — P. 865–868. 281. Shinkai, H. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder / H. Shinkai, W. Kimura, T. Muto // Am. J. Surg. — 1998. — Vol. 175, N 2. — P. 114–117. 282. Shiozawa, K. Evaluation of local recurrence after treatment for hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography using Sonazoid: comparison with dynamic computed tomography / K. Shiozawa, M. Watanabe, R. Takayama et al. // J. Clin. Ultrasound. — 2010. — Vol. 38, N 4. — P. 182-189. 283. Shirai, Y. Assessment of lymph node status in gallbladder cancer: location, number, or ratio of positive nodes / Y. Shirai, J. Sakata, T. Wakai et al. // World J. Surg. Oncol. — 2012. — Vol. 7, N 10. — P. 87. 327 284. Shuang-Ming, T. Usefulness of acoustic radiation force impulse imaging in the differential diagnosis of benign and malignant liver lesions / T. Shuang-Ming, Z. Ping, Q. Ying et al. // Acad. Radiol. — 2011. — Vol. 18, N 7. — P. 810-815. 285. Shukla, P.J. Gallbladder cancer: we need to do better! / P.J. Shukla, S.G. Barreto // Ann. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 16, N 8. — P. 2084-2085. 286. Singh, A.K. Postoperative imaging in liver transplantation: what radiologists should know / A.K. Singh, A.C. Nachiappan, H.A. Verma et al. // Radiographics. — 2010. — Vol. 30, N 2. — P. 339-351. 287. Singh, S. Gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection / S. Singh, A.K. Agarwal // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 250, N 3. — P. 494-495. 288. Soares, K.C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management / K.C. Soares, I. Kamel, D.P. Cosgrove et al. // Hepatobiliary Surg. Nutr. — 2014. — Vol. 3, N 1. — P. 18-34. 289. Sofue, K. Does Gadoxetic acid-enhanced 3.0T MRI in addition to 64-detectorrow contrast-enhanced CT provide better diagnostic performance and change the therapeutic strategy for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases? / K. Sofue, M. Tsurusaki, T. Murakami et al. // Eur. Radiol. — 2014. — Vol. 24, N 10. — P. 2532-2539. 290. Song, S.C. Survival benefits of surgical resection in recurrent cholangiocarcinoma / S.C. Song, J.S. Heo, D.W. Choi et al. // J. Korean Surg. Soc. — 2011. — Vol. 81, N 3. — P. 187–194. 291. Sontum, P.C. Physicochemical characteristics of Sonazoid, a new contrast agent for ultrasound imaging / P.C. Sontum // Ultrasound Med. Biol. — 2008. — Vol. 34, N 5. — P. 824–833. 292. Spiliotis, J. Accuracy of intraoperative ultrasonography in diagnosing liver metastasis from colorectal cancer: evaluation with postoperative follow-up results / J. Spiliotis, P. Rouanet, F. Deschamps et al. // World J. Surg. — 1992. — Vol. 16, N 3. — P. 545–546. 328 293. Sporea, I. Acoustic radiation force impulse and supersonic shear imaging versus transient elastography for liver fibrosis assessment / I. Sporea, S. Bota, A. Jurchis et al. // Ultrasound Med. Biol. — 2013. — Vol. 39, N 11. — P. 1933–1941. 294. Sporea, I. Acoustic radiation force impulse elastography for fibrosis evaluation in patients with chronic hepatitis C: an international multicenter study / I. Sporea, S. Bota, M. Peck-Radosavljevic et al. // Eur. J. Radiol. — 2012. — Vol. 81, N 12. — P. 4112–4118. 295. Stavropoulos, S. Intraductal ultrasound for the evaluation of patients with biliary strictures and no abdominal mass on computed tomography / S. Stavropoulos, A. Larghi, E. Verna et al. // Endoscopy. — 2005. — Vol. 37, N 8. — P. 715–721. 296. Stojković, M. hemangiomas Is identification of malignant lesions of the liver and of possible by Doppler ultrasonography and radionuclide angiography? / M. Stojković, V. Artiko, M. Žuvela et al. // Hell. J. Nucl. Med. — 2011. — Vol. 14, N 1. — P. 38-42. 297. Stone, M.D. Intraoperative ultrasound imaging of the liver at the time of colorectal cancer resection / M.D. Stone, R. Kane, A. Bothe et al. // Arch. Surg. — 1994. — Vol. 129, N 4. — P. 431–435. 298. Su, B.B. Role of serum carcinoembryonic antigen in the detection of colorectal cancer before and after surgical resection / B.B. Su, H. Shi, J. Wan // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18, N 17. — P. 2121-2126. 299. Takahashi, M. Contrast-enhanced intraoperative ultrasonography using perfluorobutane microbubbles for the enumeration of colorectal liver metastases / M. Takahashi, K. Hasegawa, J. Arita et al. // Br. J. Surg. — 2012. — Vol. 99, N 9. — P. 1271-1277. 300. Tao, L.Y. Risk factors for intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma: a case-control study in China / L.Y. Tao, X.D. He, Q. Qu et al. // Liver Int. — 2010. — Vol. 30, N 2. — P. 215–221. 301. Teefey, S.A. Detection of primary hepatic malignancy in liver transplant candidates: prospective comparison of CT, MR imaging, US and PET / S.A. 329 Teefey, C.C. Hildeboldt, F. Dehdashti et al. // Radiology. — 2003. — Vol. 226, N 2. — P. 533–542. 302. Tewari, M. Salmonella typhi and gallbladder cancer: report from an endemic region / M. Tewari, R.R. Mishra, H.S. Shukla // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2010. — Vol. 9, N 5. — P. 524–530. 303. Tinkle, C.L. Hepatocellular carcinoma: natural history, current management, and emerging tools / C.L. Tinkle, D. Haas-Kogan // Biologics. — 2012. — N 6. — P. 207-219. 304. Topazian, M. Clin Endoscopic ultrasonography in the evaluation of indeterminate biliary strictures / M. Topazian // Endosc. — 2012. — Vol. 45, N 3. — P. 328330. 305. Torzilli, G. Contrast-enhanced intraoperative ultrasonography during surgery for hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis: is it useful or useless? A prospective cohort study of our experience / G. Torzilli, A. Palmisano, D. Del Fabbro et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 14, N 4. — P. 1347-1355. 306. Torzilli, G. Intraoperative ultrasonography in liver cancer / G. Torzilli, M. Makuuchi // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 2003. — Vol. 12, N 1. — P. 91-103. 307. Tublin, M.E. Benign and malignant portal vein thrombosis: differentiation by CT characteristics / M.E. Tublin, G.D. Dodd, R.L. Baron // AJR Am. J. Roentgenol. — 1997. — Vol. 168, N 3. — P. 719–723. 308. Valero, V. Management of perihilar cholangiocarcinoma in the era of multimodal therapy / V. Valero, D. Cosgrove, J.M. Herman, T.M. Pawlik // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — Vol. 6, N 4. — P. 481-495. 309. Van Beers, B.E. Diagnosis of cholangiocarcinoma / B.E. Van Beers // HPB (Oxford). — 2008. — Vol. 10, N 2. — P. 87-93. 310. Van Breda Vriesman, A.C. Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis / A.C. Van Breda Vri esman, M.R. Engelbrecht, M.R. Engelbrecht et al. // AJR Am. J. Roentgenol. — 2007. — Vol. 188, N 2. — P. 495-501. 311. Van Erkel, A.R. Hepatic metastases in patients with colorectal cancer: relationship between size of metastases, standard of reference, and detection rates 330 / A.R. Van Erkel, M.E. Pijl, A.A. Berg-Huysmans et al. // Radiology. — 2002. — Vol. 224, N 2. — P. 404–409. 312. Van Kessel, C.S. Preoperative imaging of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy: a meta-analysis / C.S. Van Kessel, C.F. Buckens, M.A. Van Den Bosch et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2012. — Vol. 19, N 9. — P. 2805-2813. 313. Van Kessel, C.S. Semi-automatic software increases CT measurement accuracy but not response classification of colorectal liver metastases after chemotherapy / C.S. Van Kessel, M.S. Van Leeuwen, P.O. Witteveen et al. // Eur. J. Radiol. — 2012. — Vol. 81, N 10. — P. 2543-2549. 314. Van Vledder, M.G. Factors determining the sensitivity of intraoperative ultrasonography in detecting colorectal liver metastases in the modern era / M.G. Van Vledder, T.M. Pawlik, S. Munireddy et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17, N 10. — P. 2756-2763. 315. Victor, D.W. Current endoscopic approach to indeterminate biliary strictures / D.W. Victor, S. Sherman, T. Karakan, M.A. Khashab // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18, N 43. — P. 6197-6205. 316. Viganò, L. Bile leak after hepatectomy: predictive factors of spontaneous healing / L. Viganò, A. Ferrero, E. Sgotto et al. // Am. J. Surg. — 2008. — Vol. 196, N 2. — P. 195-200. 317. Vilana, R. Fine-needle aspiration biopsy of portal vein thrombus: value in detecting malignant thrombosis / R. Vilana, C. Bru, J. Bruix et al. // AJR Am. J. Roentgenol. — 1993. — Vol. 160, N 6. — P. 1285–1287. 318. Vilgrain, V. Staging cholangiocarcinoma by imaging studies / V. Vilgrain // HPB (Oxford). — 2008. — Vol. 10, N 2. — P. 106-109. 319. Virani, S. Morbidity and mortality after liver resection: results of the patient safety in surgery study / S. Virani, J.S. Michaelson, M.M. Hutter et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 204, N 6. — P. 1284-1292. 320. Wang, Z.L. Undetermined focal liver lesions on gray-scale ultrasound in patients with fatty liver: characterization with contrast-enhanced ultrasound / Z.L. Wang, 331 J. Tang, H.P. Weskott et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 23, N 10. — P. 1511-1519. 321. Ward, J. Liver metastases in candidates for hepatic resection: comparison of helical CT and gadolinium- and SPIO-enhanced MR imaging / J. Ward, P.J. Robinson, J.A. Guthrie et al. // Radiology. — 2005. — Vol. 237, N 1. — P. 170– 180. 322. Watadani, T. Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma using multidetector-row CT: correlation with histopathological findings / T. Watadani, M. Akahane, T. Yoshikawa et al. // Radiat. Med. — 2008. — Vol. 26, N 7. — P. 402–407. 323. Watanapa, P. The potential role of intraoperative ultrasonography in the surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma / P. Watanapa, N.S. Hargrove, Y. Sirivatanauksorn // HPB Surg. — 1996. — Vol. 9, N 2. — P. 93-96. 324. Wettergren, A. Liver resection over the last decade / A. Wettergren, P.N. Larsen, A. Rasmussen et al. // Ugeskr. Laeger. — 2008. — Vol. 170, N 16. — P. 13261329. 325. Wiedmann, M. Current diagnostics and therapy for carcinomas of the biliary tree and gallbladder / M. Wiedmann, K. Schoppmeyer, H. Witzigmann et al. // Z. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 43, N 3. — P. 305-315. 326. Wiering, B. The impact of fluor-18-deoxyglucose-positron emission tomography in the management of colorectal liver metastases / B. Wiering, P.F. Krabbe, G.J. Jager et al. // Cancer. — 2005. — Vol. 104, N 12. — P. 2658–2670. 327. Wildi, S.M. Intraoperative sonography in patients with colorectal cancer and resectable liver metastases on preoperative FDG-PET-CT / S.M. Wildi, C. Gubler, T. Hany et al. // J. Clin. Ultrasound. — 2008. — Vol. 36, N 1. — P. 2026. 328. Willatt, J.M. MR Imaging of hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: challenges and controversies / J.M. Willatt, H.K. Hussain, S. Adusumilli, J.A. Marrero // Radiology. — 2008 — Vol. 247, N 2. — P. 311-330. 332 329. Wolfort, R.M. Role of FDG-PET in the evaluation and staging of hepatocellular carcinoma with comparison of tumor size, AFP level, and histologic grade / R.M. Wolfort, P.W. Papillion, R.H. Turnage et al. // Int. Surg. — 2010. — Vol. 95, N 1. — P. 67-75. 330. Xie, X.H. Differential diagnosis between benign and malignant gallbladder diseases with real-time contrast-enhanced ultrasound / X.H. Xie, H.X. Xu, X.Y. Xie et al. // Eur. Radiol. — 2010. — Vol. 20, N 1. — P. 239-248. 331. Xu, G. Meta-analysis of surgical resection and radiofrequency ablation for early hepatocellular carcinoma / G. Xu, F.Z. Qi, J.H. Zhang et al. // World J. Surg. Oncol. — 2012. — Vol. 16, N 1. — P. 163. 332. Xu, H.X. Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system: Potential uses and indications / H.X. Xu // World J. Radiol. — 2009. — Vol. 31, N 1. — P. 37-44. 333. Xu, J. Intrahepatic cholangiocarcinomas in cirrhosis are hypervascular in comparison with those in normal livers / J. Xu, S. Igarashi, M. Sasaki et al. // Liver Int. — 2012. — Vol. 32, N 7. — P. 1156-1164. 334. Xu, L.H. Imaging diagnosis of colorectal liver metastases / L.H. Xu, S.J. Cai, G.X. Cai, W.J. Peng // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17, N 42. — P. 4654-4659. 335. Yamashita, Y. Bile leakage after hepatic resection / Y. Yamashita, T. Hamatsu, T. Rikimaru et al. // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 233, N 1. — P. 45-50. 336. Yang, P.C. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases / P.C. Yang, K.T. Luh, D.B. Chang et al. // AJR Am. J. Roentgenol. — 1992. — Vol. 159, N 1. — P. 29-33. 337. Yang, S. Utility of preoperative imaging in evaluating colorectal liver metastases declines over time / S. Yang, S. Hongjinda, S.S. Hanna et al. // HPB (Oxford). — 2010. — Vol. 12, N 9. — P. 605-609. 338. Yang, T. Risk factors influencing postoperative outcomes of major hepatic resection of hepatocellular carcinoma for patients with underlying liver diseases / T. Yang, J. Zhang, J.H. Lu et al. // World J. Surg. — 2011. — Vol. 35, N 9. — P. 2073-2082. 333 339. Yim, P.J. Volumetric analysis of liver metastases in computed tomography with the fuzzy C-means algorithm / P.J. Yim, A.V. Vora, D. Raghavan et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2006. — Vol. 30, N 2. — P. 212–220. 340. Ying, L. Clinical utility of acoustic radiation force impulse imaging for identification of malignant liver lesions: a meta-analysis / L. Ying, X. Lin, Z.L. Xie et al. // Eur. Radiol. — 2012. — Vol. 22, N 12. — P. 2798–2805. 341. Yoshimitsu, K. Magnetic resonance differentiation between T2 and T1 gallbladder carcinoma: significance of subserosal enhancement on the delayed phase dynamic study / K. Yoshimitsu, Y. Nishihara, D. Okamoto et al. // Magn. Reson. Imaging. — 2012. — Vol. 30, N 6. — P. 854-859. 342. Yu, S.C. Imaging features of hepatocellular carcinoma / S.C. Yu, D.T. Yeung, N.M. So // Clin. Radiol. — 2004. — Vol. 59, N 2. — P. 145–156. 343. Yun, E.J. Gallbladder carcinoma and chronic cholecystitis: differentiation with two-phase spiral CT / E.J. Yun, S.G. Cho, S. Park et al. // Abdom. Imaging. — 2004. — Vol. 29, N 1. — P. 102-108. 344. Zabron, A. The challenge of cholangiocarcinoma: dissecting the molecular mechanisms of an insidious cancer / A. Zabron, R.J. Edwards, S.A. Khan // Dis. Model Mech. — 2013. — Vol. 6, N 2. — P. 281-292. 345. Zhang, X.Y. Contrast-enhanced ultrasound: Improving the preoperative staging of hepatocellular carcinoma and guiding individual treatment / X.Y. Zhang, Y. Luo, T.F. Wen et al. // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, N 35. — P. 12628-12636. 346. Zhimin, G. Advances in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma -- a review / G. Zhimin, H. Noor, Z. Jian-Bo et al. // Med. Sci. Monit. — 2013. — Vol. 7, N 19. — P. 648-656. 347. Zhu, A.X. Current management of gallbladder carcinoma / A.X. Zhu, T.S. Hong, A.F. Hezel, D.A. Kooby // Oncologist. — 2010. — Vol. 15, N 2. — P. 168-181. 348. Zielinski, M.D. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their preoperative ultrasound characteristics / M.D. Zielinski, T.D. 334 Atwell, P.W. Davis et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2009. — Vol. 13, N 1. — P. 19–25.
