состояние этической экспертизы клинических испытаний в
advertisement
СОСТОЯНИЕ ЭТИЧЕСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ. Г.Л. Асланян. ЭКСПЕРТИЗЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ В Самое трудное – это учить людей, лечить людей и судить людей. Сократ Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине, наряду с советами по сохранению здоровья и лечению болезней, излагаются правила поведения врача. Наиболее известным документом является Клятва Гиппократа (V век до н.э.), cо времен которой и до середины XX века медицинская этика концентрировалась в основном на обязанностях и поведении врачей по отношению к их пациентам в духе двух главных принципов – “не навреди” и “делай добро”, и представляла собой сформулированный врачами кодекс их профессионального поведения. Начало нового этапа в развитии медицинской этики связывают с Нюрнбергским процессом, когда человечество задумалось, насколько оно защищено от жестоких экспериментов во имя науки, подобных тем, которые проводились нацистскими врачами в годы второй мировой войны, а также от ошибок, просчетов и, почему бы и нет, достижений той же науки. По поручению Нюрнбергского Международного трибунала в 1946г. были сформулированы непременные этические условия проведения научных исследований на людях (добровольное информированное согласие, предварительные эксперименты на животных, высокая квалификация исследователя, максимальная защита от риска для жизни и здоровья и др.) Термин “биоэтика” был введен американским биологом В.Р. Поттером в 1969г. По его определению, биоэтика - это соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Центральным в биоэтике является отношение к жизни и смерти и осознание того, что неправильное использование достижений биологии и медицины может повлечь за собой угрозу достоинству человека. Во многих странах проблемы медицинской этики широко освещаются средствами массовой информации, влияют на поведение медицинских работников и на общественное мнение. В развитых странах существует биоэтическая инфраструктура, обеспечивающая взаимодействие медицинских и научных работников, пациентов и их близких, юристов, философов, теологов, политических и общественных деятелей. В большинстве стран Европы и Америки созданы национальные комитеты по биоэтике; в США и во Франции такие комитеты организованы при Президентах. В чем же причина такого необычного внимания к современной биоэтике? Прежде всего следует отметить бурное развитие во второй половине XX века фундаментальных медико-биологических наук. Практически закончено изучение структуры генома человека, огромное развитие получили генетика, фармакология, транспланталогия, биотехнологии, клонирование и т.д. Отличительной чертой современной науки является ее активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. Однако многие новые технологии характеризуются неопределенностью последствий их применения, или явной опасностью их внедрения в практику. Особую тревогу вызывает быстрый прогресс генной фармакологии, направленной на лекарственную супрессию или регулирование функций тех или иных генов. Быстрое и недостаточно контролируемое внедрение таких препаратов в клинику может привести к трагическим, или как минимум, непоправимым последствиям для человечества, сравнимым с последствиями атомной войны. Со времен Нюрнбергского кодекса принят ряд документов, в том числе Хельсинкская Декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), Международный кодекс медицинской этики ВМА и др., основной мыслью которых является положение, ясно сформулированное в Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине (ст.2): “интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами науки и общества”. Это положение отражает то обстоятельство, что ценность индивидуальной человеческой жизни воспринимается как обладающая приоритетом по отношению к другим ценностям, включая и такую значимую, как ценность свободы научного поиска. Разработка и изучение новых препаратов невозможны без исследований с участием человека в качестве субъекта испытания. При этом приходится решать две главные проблемы: с одной стороны необходимо получить достоверные данные об эффективности и безопасности нового лекарства или метода лечения у человека, с другой – не подвергать участников медицинского эксперимента излишнему риску. Еще в III в. до н.э. Птоломей настаивал на том, чтобы при испытании лекарств на осужденных преступниках было получено их согласие. Современные требования к проведению клинических испытаний лекарств являются очень строгими как в отношении соблюдения прав человека, принимающего участие в исследовании, так и в отношении доверия к результатам испытаний. В истории проведения медицинcких исследований есть много примеров, доказывающих важность такого подхода. В первой половине XX века данные клинических испытаний оценивались некритически, и базировались главным образом на впечатлениях отдельных специалистов. Правительственные учреждения не осуществляли постоянного контроля за эффективностью и безопасностью лекарств. За низкое научное качество данных, полученных в таких исследованиях, миллионы больных расплачивались своим здоровьем и даже жизнью. Самыми яркими историческими примерами являются применение растворителя диэтиленгликоля, которое привело к многочисленным смертным случаям, особенно среди детского контингента, и “талидомидовая трагедия”. Весьма распространенными были также нарушения проведения клинических испытаний этического характера. Например, многим заключенным предлагалось участвовать в клинических испытаниях в обмен на обещание досрочного освобождения, или родителям предлагалось включить своих умственно-отсталых детей в клинические испытания для того, чтобы получить преимущественное право на длительное владение жильем. Все это привело к тому, что в 60-70-х годах в США и странах Европы стали разрабатываться и законодательно закрепляться правила проведения клинических испытаний. Первый такой документ был предложен в 1977г. организацией FDA (Fооd and Drug Administration). При несоблюдении требований документа американских исследователей дисквалифицировали и отстраняли от дальнейшего участия в исследовании лекарственных средств. К компаниямспонсорам применялись еще более жесткие санкции, чем к исследователям, несмотря на то, соглашались или нет компании с выдвинутыми требованиями. В течение 1986-1990гг. ряд европейских стран, а также Австралия и Япония приняли свои правила проведения клинических испытаний, которые устанавливали схожие принципы, но имели расхождения в подходах. Наличие в разных государствах собственных правил имело свою отрицательную сторону. Дело в том, что исследования должны были проводиться в соответствии с национальными требованиями каждой страны. Такая ситуация приводила к тому, что фармацевтическая компания была вынуждена повторять одно и то же исследование во многих странах. Десятки миллионов долларов тратились на организацию, выполнение и адаптацию к законам определенной страны исследований, зачастую не имеющих уже научной новизны. Это, естественно, отражалось на цене нового препарата и увеличивало расходы больных и общества в целом, а также значительно удлиняло время, которое проходил новый препарат со дня его создания до появления на рынке. В связи с расширением международных контактов, увеличением объемов обмена лекарствами, возникла необходимость единых требований к проведению экспериментов на животных, лабораторных исследований и клинических испытаний. Наиболее полно в настоящее время разработаны принципы и процедуры этической экспертизы в области экспериментов на человеке, в частности, при клинических испытаниях, поскольку они являются неизбежным видом научной деятельности, направленной на разработку любого нового препарата или метода лечения, а также расширения показаний для применения лекарства, уже известного врачам. В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований. С 1991г. исследователи во всех развитых странах при проведении клинических испытаний руководствуются унифицированными правилами, разработанными комитетом экспертов ВОЗ – Качественной клинической практикой (Good Clinical Practice – GCP). GCP – это свод требований по организации клинических исследований, разработанный для того, чтобы предупредить ошибки и подлог в процессе испытания и защитить права субъекта испытания. Качественная клиническая практика гарантирует: Обоснованность исследования. Достоверность результатов, полученных по ходу исследования. Защиту прав субъекта испытания. Гарантом соблюдения прав пациента является независимый этический комитет, который рассматривает документы клинического исследования с точки зрения оценки риска для пациентов, соблюдения и гарантии их прав, и одобрение которого должны получить до своего начала все исследования. В основе этической экспертизы положены три основных принципа: научная обоснованность, соотношение пользы и риска, информированное согласие. Рассмотрим каждое из них. Научная обоснованность. Научное исследование не может считаться этичным, если отсутствует полное научное его обоснование. Плохо аргументированное исследование в лучшем случае приводит к потере времени его участниками, в худшем – к неоправданному риску. Этический комитет вправе забраковать планируемое исследование в случае, если оно повторяет подобные же исследования, и ожидаемые результаты не принесут ничего нового. Соотношение риска и пользы. При испытании эффективности какого-либо нового лекарственного препарата основным этическим требованием является в первую очередь получение пользы с наименьшим риском для больного. Предусматривается тщательный мониторинг с фиксацией всех осложнений, не только физических, но и таких как дискомфорт, неудобство, вмешательство в личную жизнь и т.п. Во многих случаях нельзя избежать риска, но он должен быть минимальным и контролируемым. Информированное согласие. Основным методом защиты личности является добровольное информированное согласие участника испытания и согласование этого согласия с Комитетом по этике. Процедура получения согласия со стороны участника испытания основана на следующих требованиях: участнику испытаний должна быть представлена исчерпывающая информация на понятном ему языке о целях, методах, характере испытания, а также его предполагаемых результатах, возможностях рекомендованного и альтернативного лечения, правах и мерах защиты пациентов; участник испытания не может быть принужден к участию в исследовании; участник испытания должен знать, что в любое время и без ущерба для себя он может отказаться от участия в исследовании; участнику испытания должна быть доступна вся появляющаяся в ходе исследования информация. Необходимо также проинформировать участника испытания и получить его согласие на проведение официальными лицами или спонсором проверок достоверности данных о субъекте испытания (право на конфиденциальность персональной информации). В том случае, когда субъект испытания не способен дать персональное согласие, Комитет по этике может согласиться на следующую процедуру: согласие должно быть подписано юридически законным представителем субъекта испытания. Кроме того, необходимо информировать Комитет по этике о всех поправках к протоколу, о всех случаях возникновения серьезных или неожиданных неблагоприятных явлений, а также изменениях этических аспектов испытания. С целью защиты прав, здоровья и гарантии безопасности пациентов при проведении клинических исследований новых лекарств, методов лечения и медицинских технологий и по инициативе Фармагентства в 1996г. при Министерстве здравоохранения Республики Армения был создан Комитет по этике. В настоящее время Комитет по этике МЗ РА состоит из 12 членов, являющихся независимыми экспертами и представляющих различные слои общества. В составе Комитета врачи разных специальностей, клинические фармакологи, юристы, представители среднего медицинского персонала, деятели искусств и т.д. В деятельности Комитета по этике учитываются, предложенные со стороны ВОЗ, “Рекомендации Комитетам по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований”. Решением правительства РА N63 от 24 января 2002г. утвержден «Порядок проведения клинических исследований новых лекарств в Республике Армения», который регулирует проведение клинических испытаний в нашей стране. Согласно данному порядку, клинические исследования могут проводиться лишь после соответствующего разрешения Комитета по этике. Ответственность за правильность и достоверность данных полученных в результате испытания полностью несет исследователь. В обязанности Комитета по этике МЗ РА входят: этическая экспертиза клинического испытания; контроль за ходом испытания путем периодического мониторинга; рассмотрение изменений в протоколе; соблюдение конфиденциальности. Этическая экспертиза клинического испытания проводится на основании следующих документов: протокола исследования, текста информированного согласия участника исследования, брошюры исследователя, письменной информации и рекламных материалов, предоставляемых субъекту испытания, документов, подтверждающих квалификацию исследователя. При этической экспертизе протокола клинического испытания оценивается: научное обоснование целей и задач исследования; результаты доклинических исследований; результаты предшествующих клинических испытаний; польза/риск предлагаемого метода лечения; обоснование схемы лечения (дозы, продолжительность лечения); этичность выбора контроля (плацебо, референтный препарат, отсутствие лечения); критерии отбора пациентов (критерии включения /исключения); процедуры информирования субъектов испытания; материалы, предоставляемые субъекту испытания; процедуры получения письменного согласия на участие в испытании. За последние 7 лет Комитет по этике МЗ РА одобрил проведение лишь 15 клинических испытаний, остальные же проводились волюнтаристически без экспертной оценки Комитета. Опыт показывает, что по официальному пути, то есть с обязательным получением одобрения Комитета по этике, в Армении проводятся лишь те клинические испытания, которые имеют внешнего спонсора. Причиной этого является требования самого заказчика исследования, поскольку в развитых странах научные результаты не имеют никакой цены, если организация испытания не соответствует требованиям GСP. К сожалению, процедура подавляющего большинства клинических исследований, предпринимаемых в Армении не соответствует современным международным научным стандартам и преследует вполне определенные цели – получение ученой степени. История свидетельствует о первоначальном хаотичном, бессистемном подходе к организации и проведению клинических испытаний и о тех же проблемах при внедрения правил GCP, с какими сталкивается в настоящее время медицинская наука Армении, во всех странах мира. В то же время ясно, что качественные результаты исследований можно получить только при выполнении этих правил, а для этого необходимо сотрудничество и добрая воля всех заинтересованных сторон – производителей лекарств, спонсоров, государственных органов, и в первую очередь, самих исследователей. Научный поиск – сложный процесс, который требует не только больших финансовых и интеллектуальных затрат, но также грамотного подхода к планированию и проведению клинических исследований, чтобы затраченные усилия позволили получить в конечном итоге препарат или метод лечения, которому можно доверять. Адрес для корреспонденции: Гаяне Асланян, Комитет по вопросам этики МЗ РА, ул. Московская 15, Ереван, Республика Армения, 375001. тел. (+3741) 58-40-20, email: gayane@pharm.am Литература. 1. Лицензирование в Европейском Союзе: фармацевтический сектор. (Ред.-сост. В.А. Усенко, А.Л. Спасокукоцкий). Морион Лтд., 1998, 384 с. 2. Руководство по клиническим испытаниям лекарственных средств. (Под редакцией А.В. Стефанова, В.И. Мальцевой, Т.К. Ефимцевой). “Авиценна”, Киев, 2001, с. 5-34. 3. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации: рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке. Армянский медицинский реферативный журнал. 2003, N2, с. 127-129. 4. 5. Good Clinical Practice in Europe: Investigator’s Handbook. ICH Edition Revised 1996. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subject. Geneva, 1993. Operational Guidelines for Committees That Review Biomedical Research. World Health Organization. Geneva, 2000.
