Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Матюхина Елена Борисовна ОСОБЕННОСТИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ И ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ 14.01.30-геронтология и гериатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. М.А.Якушин Москва-2014 2 Оглавление Список сокращений……………………………………………………………....4 Введение…………………………………………………………………………..7 Глава 1Обзор литературы…………………………………………………...14 1.1 Старение и полиморбидность……………………………………………..14 1.2 Сочетание наиболее распространенных форм гериатрической патологии у долгожителей……………………………………………………………..16 1.3 Особенности лабораторных показателей крови у долгожителей……….21 1.4 Морфологические отклонения, выявляемые при томографическом обследовании лиц старших возрастных групп………………………………...23 1.5 Поражение магистральных артерий головы у долгожителей по данным дуплексного сканирования ……………………………………………………..28 1.6 Старение костной системы, роль рентгеновской остеоденситометрии в диагностике остеопороза………………………………………………………..31 Глава 2Объекты, материалы и методы исследований………………......35 2.1Характеристика обследованных пациентов………………………………...35 2.2 Методы исследования………………………………………………………36 2.2.1 Клинические методы исследования……………………………………....36 2.2.2 Лабораторные методы исследования…………………………………….37 2.2.3 Инструментальные методы исследования……………………………….38 Глава 3Результаты собственных исследований…………………………..40 3.1 Сравнительная оценка заболеваемости и полиморбидности у долгожителей и пациентов более молодого возраста…………………………40 3.2 Комплексный анализ показателей компьютерной томографии головного мозга во взаимосвязи с клинико-лабораторными показателями……………..46 3.2.1 Сопутствующие заболевания у пациентов с ХИГМ. Сопоставление клинических данных с данными КТ головного мозга………………………...47 3.2.2 Состояние ликворной системы головного мозга у пациентов в зависимости от стадии ХИГМ…………………………………………………..51 3 3.2.3 Состояние белого вещества головного мозга в зависимости от стадии ХИГМ…………………………………………………………………………….53 3.2.4 Особенности лабораторных показателей крови у пациентов в зависимости от стадии ХИГМ…………………………………………………..56 3.3 Комплексный анализ показателей дуплексного сканирования МАГ и их связь с клинико-лабораторными показателями………………………………..61 3.3.1 Количество и структура бляшек в каротидных артериях у пациентов I и II групп……………………………………………………………………………62 3.3.2 Сопутствующие заболевания у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий в зависимости от степени стеноза МАГ………...64 3.3.3 Липидный метаболизм у пациентов с различной степенью стеноза экстракраниальных магистральных артерий головного мозга……………….67 3.4 Комплексный анализ показателей остеоденситометрии и их связь с клинико-лабораторными показателями………………………………………..69 3.4.1 Анализ показателей рентгеновской остеоденситометрии……………..70 3.4.2 Связь показателей рентгеновской остеоденситометрии с заболеваемостью…………………………………………………………………76 3.4.3 Анализ лабораторных показателей крови при остеоденситометрии….80 Глава 4Обсуждение результатов исследования………………………..81 Выводы…………………………………………………………………………..94 Практические рекомендации…………………………………………………96 Список литературы…………………………………………………………….97 Приложения…………………………………………………………………....119 4 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АНС – астеноневротический синдром АП – аденома простаты Ар – аритмия АС – артроз суставов ВБ – варикозная болезнь нижних конечностей ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВСА – внутренняя сонная артерия ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия ЖДА – железодефицитная анемия ЖКБ – желчно-каменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда Ка – катаракта КН – когнитивные нарушения КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности МА – мерцательная аритмия МАГ – магистральные артерии головы МКБ - мочекаменная болезнь 5 МПКТ – минеральная плотность костной ткани МРТ – магнитно-резонансная томография ОА – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОП – остеопороз ОХП – остеохондроз позвоночника ОХС – общий холестерин ПИК – постинфарктный кардиосклероз ПМ - полиморбидность Пр – простатит ПС – пневмосклероз ПТГ – паратиреоидный гормон САБА – стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий СД – сахарный диабет СК – стенокардия ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды УЗ – узловой зоб УЗДГ – ультразвуковая допплерография ХБ – хронический бронхит ХГ – хронический гастрит ХИГМ – хроническая ишемия головного мозга ХИМ – хроническая ишемия мозга ХП – хронический панкреатит ХПН – хронический пиелонефрит 6 ХПНе – хроническая почечная недостаточность ХХ – хронический холецистит Ци – цистит ЦНС – центральная нервная система ЭЛ – эмфизема легких 7 Введение В настоящее время в большинстве развитых стран наблюдается тенденцияк “постарению” населения. По прогнозам ВОЗ, в 2050 году в 65 странах мира доля пожилого населения будет составлять более 30 %. Особо заметно влияние указанной тенденции на государства, в которых рост доли пожилых людей опережает рост общей численности населения. К этому числу относится Российская Федерация. Постарение населения неизбежно ведет к росту доли долгожителей, что отражается на экономическом состоянии государства и побуждает изучать закономерности данного процесса[142]. В РФ число долгожителей составляет1:500, людей старше 100 лет –1:20000.Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых людей в 2 раза выше, а в старческом возрасте в 6 раз выше, чем среди молодых.Более 70% лиц старческого возраста и долгожителей имеют по 4-5 хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, дыхательной, эндокринной, костно-суставной систем [59, 60, 65, 111, 141, 142]. Спектр заболеваемости пациентов старших возрастных групп имеет обследования оптимизировать определенную и лечения. специфику, Знание профилактические и этих определяющую особенностей медицинские порядок позволяет мероприятия, что позитивно отражается на уровне заболеваемости и качестве жизни[3, 77, 142, 143] . Продолжительность жизни современного человека в значительной степени зависит от состояниясердечно-сосудистой и центральной нервной систем [61]. На долю ССЗ приходится 56% смертельных исходов, хотя с возрастом частота их несколько снижается[79, 90].Проблема предупреждения развития ССЗ и их осложнений остается одной из важнейших задач современной медицины.В основе большинства заболеваний сердечнососудистой системы лежит атеросклеротическое поражение сосудов. На сегодняшний день подтверждается высказанноеавтором холестериновой 8 теории Н. Аничковым предположение, что атеросклероз - это «особое заболевание, лишь достигающее в старости резкого развития, но начинающееся уже в гораздо более раннем возрасте». Рациональным в холестериновой теории атеросклероза является то, что причиной его развития является экзогенная гиперхолестеринемия [133]. Патогенез атеросклероза непосредственно связан с нарушением липидного обмена [57, 189]. Повышенный уровень триглицеридов в крови считается одним из факторов развития атеросклероза и диабета IIтипа [130]. Одной из форм атеросклероза является хроническая ишемия мозга (ХИМ). В нашей стране неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии мозга, составляя не менее 700 на 100 000 населения [16, 35, 117, 125]. Ежегодно регистрируется около 450 тысяч случаев мозгового инсульта [12, 34]. Ишемический инсульт занимает в России одно из ведущих мест в структуре смертности населения. По данным Фремингемского исследования, заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Стенозирующая и деформирующая патология брахиоцефальных артерий, как правило, атеросклеротического генеза, является основной причиной ишемических инсультов [12, 49, 107]. К числу основных факторов риска ХИМ и инсульта относятся: артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз магистральных артерий головы, стеноз сонных артерий, патология сердца, сахарный диабет, нарушение липидного обмена. Увеличение содержания в крови триглицеридов является независимым предиктором развитиясердечнососудистой патологиииможет привести к развитию метаболического синдрома, а в последующем к сахарному диабету IIтипа, так как при этом состоянии нарушается гомеостаз глюкозы. Возраст также рассматривается как независимый фактор риска развития диабета II типа. Результаты проспективных исследований показывают, что при диабете риск развития кардио- и цереброваскулярных осложнений 9 повышается в 3-5 раз [194]. Более 80% людей, которым поставлен диагноз диабета II типа, умирают от кардиоваскулярной патологии [168]. Артериальная гипертензия является самым распространенным хроническим заболеванием в большинстве стран мира и считается одним из основных факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний [11, 58, 83, 169]. АГ увеличивает частоту развития инфаркта миокарда в 2,8 раза [193]. При АГ в старших возрастных группахразвиваются и прогрессируют изменения миокарда с уменьшением насосной функции сердца и развитием сердечной недостаточности [52, 120].АГ является основнымфактором риска развития инсультов у лиц моложе 65 лет, а также одной из ведущих причинвозникновения когнитивных нарушений у лиц старших возрастных групп [46]. Даже при хорошем самочувствии у пожилого человека необходимо предполагать наличие нескольких компенсированных заболеваний, каждое из которых может внезапно обостриться, вплоть до летального исхода [127].В связи этим, представляется важным регулярно, своевременнои комплексно обследовать пожилых и людей старческого возраста, для предотвращения тяжелых осложнений [28,113, 114,147]. Цель исследования: определить особенности полиморбидности и критерии диагностики основных гериатрических заболеваний у долгожителей. Задачи исследования: 1. Оценить профиль заболеваемости и полиморбидности у долгожителей в сравнении с пациентами пожилого и старческого возраста. 2. Выявить сочетание наиболее распространенных форм гериатрической патологии и их взаимное влияние на прогрессирование заболеваний у долгожителей. 10 3. Определить особенности показателей биохимического анализа крови у пациентов-долгожителей и их значение в прогнозированиии и развитии гериатрической патологии. 4. Установить физиологические диапазоны инструментальных показателей (КТ головного мозга, дуплексного сканирования сосудов МАГ, рентгеновской остеоденситометрии) и их особенности у долгожителей. 5. Обосновать дополнительные критерии назначения медикаментозной терапии остеопороза у долгожителей. Научная новизна исследования 1. В процессе реализации научного исследования сформирована база данных«Регистр долгожителей», включающая в себя 489 пациентов с результатами их комплексного обследования по 514 параметрам. 2. У долгожителей, имеющих в среднем нормальные показатели липидного обмена, частота встречаемости артериальной гипертензии увеличилась лишь на 7,7% при возрастании степени стеноза брахиоцефальных артерий, а стенокардии – на 3,2%, по сравнению с пациентами 85- 89 лет (14,8% и 23,6% соответственно). 3. Анализ компьютерной томографии головного мозга позволил впервые обосновать нормативные критерии ликворной системы и белого вещества головного мозга у лиц 85-89 лет и долгожителей. 4. Определены оптимальные критерии диагностики и оценки выраженности остеопороза у долгожителей. 5. Предложен рациональный алгоритм выбора профилактических мероприятий у долгожителей при остеопорозе. лечебно- 11 Практическая значимость работы В ходе исследования лабораторно-инструментальных возрастных групп, что уточнены физиологические показателей позволяет у диапазоны пациентов оптимизировать тактику старших лечения, сокращать риск возникновения побочных действий и осложнений, снижать вероятность необоснованного назначения лечебных факторов. Адекватная оценкалинейныхразмеров желудочковой системы и состояния белого вещества головного мозга позволит оптимизировать диагностику и лечение церебральной патологии у лиц старше 84 лет. Модифицированный подход к выявлению остеопении у лиц старше 84 лет при значении Z-критерияоколо 100% повышает эффективность диагностики и позволяетсократитьзатраты на лечениеи профилактику остеопороза. Доказано, что половые отличия значений Т-критерия и Z-критерия нивелируются в возрасте старше 84 лет, поэтому необходимо обращать пристальное внимание на диагностику остеопороза не только у женщин, но и у мужчин. Положения, выносимые на защиту 1. Артериальная гипертензия оказывает непосредственное влияние на увеличение степени стеноза брахиоцефальных артерий у лиц старше 84 лет, прогрессирование хронической ишемии головного мозга. 2. Артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, гиперфибриногенемия имеют определяющее значение в формировании когнитивного дефицита у пациентов старше 84 лет. 3. У долгожителей наблюдается тенденция к снижению атерогенного и тромбогенного потенциала крови. 4. У долгожителей выявлен ряд возрастных особенностей нормальных нейровизуализационных показателей головного мозга, а также критериев оценки остеопении и остеопороза. 12 Личный вклад автора в результаты исследования Все разделы работы выполнены лично автором. Проведено динамическое наблюдение за 381 пациентом в момент нахождения в стационаре, включая анкетированный опрос, осмотр, нейропсихологическое обследование. Проанализировано стационарного больного. первичные данные по 108 Автором архивных самостоятельно проведенным медицинских карт оценивались исследованиям, все включая инструментальные методы диагностики. Все полученные данные были занесены в компьютерную базу данных и обработаны с помощью стандартных программных пакетов. Самостоятельно осуществлена оценка и интерпретация полученных результатов, подготовлены публикации по материалам проведенных исследований. Апробация работы Результаты работы доложены на: XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 4-5 октября 2011 г., Всероссийском социальном форуме «Мир активного долголетия 2011», г. Москва, 31 октября 2011 г., 4-ом Всероссийском Социологическом конгрессе, г. Москва, 2-4 февраля 2012, 3-ем Съезде геронтологов и гериатров России, г. Новосибирск, 24-26 октября 2012 г., IX Научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых», г. Москва, 15 ноября 2012 г., Международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов», Курск, 2013 г., Международном конгрессе «Профилактика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подход», 5-6 ноября 2013 г. 13 Научном совете ОСП ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова «Российский геронтологический научно-клинический центр», 25 февраля 2014 г. По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации. Внедрение результатов исследования Полученные результаты исследований применяются в работе отделения лучевой диагностикиГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова «Российский геронтологический научно-клинический центр», а также в работе отделений стационара ГБОУ ВПО «РНИМУ» им. Н. И. Пирогова «Российского геронтологического научно-клинического центра». Материалы исследований используются в рамках учебного процесса на кафедре геронтологии и гериатрии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова. 14 Глава 1 Обзор литературы 1.1 Старение и полиморбидность Актуальной взаимоотношение проблемой старения и современной болезненности. геронтологии является Хронические болезни, снижающие трудоспособность, в возрасте старше 65 лет наблюдаются в 1215 раз чаще, чем в возрасте до 45 лет, что выражается в увеличении с возрастом уровня морбидности [20, 102, 112]. Полиморбидность (ПМ),т.е. наличие нескольких заболеваний у одного человека,формируется, как правило, в среднем возрасте (45-59 лет) под влиянием различных атеросклеротических факторов: процессов, генетической хронической предрасположенности, инфекции, ятрогенных воздействий, социальных, экологических нарушений и др. [66, 108]. Больные с высоким индексом морбидностиимеют меньше шансов дожить до преклонного возраста.Выявлена обратно-пропорциональная зависимость между возрастом и уровнем болезненности, т.е. большая продолжительность жизни коррелирует с низким уровнем морбидности. [33, 144]. В группе пациентов в возрасте 91-95 лет индекс морбидности достоверно снижается и,по данным Лазебника Л.Б. и Горшуновой Н.К. составляет 2,9 и 2,4 соответственно.В некоторых работах показано, что состояние метаболизма долгожителей может сохраняться на уровне более молодых возрастных групп [7, 179]. При клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста в среднем диагностируется не менее 4—5 болезней на различных стадиях [5, 25].В пожилом возрасте характерным является определенный "спектр" заболеваний:сердечно-сосудистых, онкологических, заболеваний желудочно-кишечного тракта, дегенеративных заболеваний головного мозга, сахарного диабета. С возрастом растет частота встречаемости тяжелых, ведущих к смерти заболеваний и их осложнений [111]. 15 Основным механизмом формирования ПМ является прогрессирование заболеваний, объединенных единым патогенетическим процессом, например, связанных с атеросклерозом сосудов, дефицитом кровообращения, ишемией органов и тканей. Атеросклероз, по мнению некоторых исследователей, является одним из основных факторов, определяющих скорость и характер старения.Преждевременное старение,как проявление раннего атеросклероза,ухудшает, в первую очередь, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, а затем мозга, кишечника и сосудов нижних конечностей. Другой следственная путь формирования трансформация. функциональным, а затем органах одной из полиморбидности Сначала заболевание - причинно- приводит к к органическим нарушениям во внутренних систем, с последующим формированием ряда нозологических форм [108]. Некоторыеболезнивстречаются у мужчин и женщин с одинаковой частотой, заболеваемость другими - зависит от возраста и пола. Сочетание нескольких заболеваний изменяет их клиническую картину, характер течения, количество возможных осложнений, снижает качество жизни больных и затрудняет лечебно-диагностический процесс [67, 181,188].Поэтому все большую актуальность приобретают исследования, посвященные проблемам изучения патогенеза полиморбидных состояний. Еще один путь развития полиморбидности – ятрогенный, когда длительный прием медикаментов приводит к возникновению побочных действий и осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы [108]. Основными путями развития полиморбидных состояний, связанных со старением, являются активация единых патогенетических механизмов различных заболеваний, причинно-следственная трансформация и развитие синдрома взаимоотягощения изначально не связанных между собой заболеваний. 16 1.2 Сочетание наиболее распространенных форм гериатрической патологии у долгожителей Атеросклероз – это одно из прогрессирующих заболеваний, поражающее артерии крупного и среднего калибра в связи с накоплением холестерина и приводящее к нарушению кровообращения. Атеросклеротическое поражение внутренней поверхности аорты и артерий продолжается долгие годы, неуклонно нарастает и является основной причиной инвалидизации и смертности людей в экономически развитых странах. Функциональное состояние организма больных с сочетанием разнообразных клинических форм атеросклероза характеризуется выраженным уменьшением ударного и минутного объема кровообращения, повышением сопротивления, артериального сосудистого давления, тонуса, общего периферического значительным снижением кровенаполнения артерий сердца, головного мозга и нижних конечностей [40, 41, 42, 64]. У подавляющего большинства больных отмечается мультифокальное атеросклеротическое поражение [107]. Клинически такие изменения проявляются симптомами стенокардии, сердечной и сосудистой недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии и нарушениями ритма, что в итоге может быть квалифицировано как 3-4 самостоятельных заболевания [49, 66]. Длительное время обсуждается вопрос о взаимосвязи двух основных сосудистых процессов, наблюдаемых у человека – атеросклероза и артериальной гипертензии. Несмотря на отсутствие прямой взаимосвязи АГ и атеросклероза, почти все клиницисты и патологоанатомы признают, что при АГ атеросклероз наблюдается чаще, чем при нормальном уровне артериального давления (АД), выражен сильнее, распространяется на более мелкие артерии и развивается в более молодом возрасте. Ускоренное развитие атеросклероза у лиц с АГ может быть обусловлено изменением биофизической структуры артериальных стенок под действием повышенной функциональной нагрузки с увеличением их проницаемости для 17 определенных составных частей плазмы [76]. АГ служит мощным стимулом развития атеросклероза у лиц с повышенным уровнем липопротеидов в крови. Повышенное АД непосредственно способствует проникновению липидов в стенку артерий и отложению в ней. В интиме артериальных сосудов увеличивается число эндотелиальных клеток, утолщается интима, нарастает масса гладкомышечных клеток. Эти изменения сопровождаются синтезом большого количества соединительнотканных компонентов, в результате чего утолщается стенка сосуда [29, 76]. Процессы физиологического старения сосудов сопровождаются потерей эластичности и увеличением жесткости эластических структур. Снижение чувствительности барорецепторов наряду с задержкой натрия и воды, ведет к периферического возрастной усилению вазоконстрикции сопротивления инволюции сосудов. сосудистой стенки и повышению Морфологические сходны с общего признаки нарушениями, развивающимися при АГ, поэтому иногда тяжело определить истинный патогенез изменения сосудов [7, 55]. Вместе с атеросклерозом АГ существенно увеличивает риск развития мозговых инсультов, ишемической болезни сердца, расслаивающих аневризм аорты, нефросклероза, тромботических осложнений вследствие накопления тромботических масс в субэндотелиальном пространстве, что сопровождается отслоением эндотелия и увеличением проницаемости интимы [73]. Сочетание АГ и дислипидемии встречается довольно часто. Это объясняется патогенетической связью расстройств липидного и углеводного обменов с повышением АД [73]. Уже при пограничной АГ автор наблюдал увеличение концентрации в крови триглицеридов и уменьшение ЛПВП. Результаты эпидемиологических исследований выявили, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет[186]. Подобная специфика обусловлена кардиопротекторным воздействием эстрогенов на женский 18 организм. Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз, реже болезнь обусловлена другими патологическими процессами: наследственными, воспалительными, изменением реологических показателей крови, патологией гемоглобина с нарушением диссоциации гемоглобина. Атеросклероз коронарных сосудов, лежащий в основе данного заболевания в старших возрастных группах, обычно возникает и прогрессирует медленно, поэтому клинические симптомы ИБС, как правило, возникают на поздних стадиях болезни. Общее количество стенозов в венечных артериях после 40 лет удваивается, а после 60 лет утраивается [160]. В развитии и прогрессировании атеросклероза одно из ведущих мест принадлежит атерогенной дислипидемии [56, 137]. Частота дислипопротеидемий у больных ИБС составляет от 56% до 85% [124]. Многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, показывают вариабельные результаты. Так, например, многолетнее наблюдение за жителями Фремингема показало, что даже при умеренном повышении общего холестерина (ОХС) до 6,8 ммоль/л, заболеваемость ИБС возрастает в два раза. Однако роль холестерина в патогенезе атеросклероза уже перестала быть однозначной [56]. Другое проспективное популяционное когортное 5-летнее наблюдение и анализ смертности 5886 афро-американцев в возрасте 65 лет и старше не выявило корреляции между повышением липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), понижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и смертностью [108]. Другим фактором риска развития ИБС является гипертриглицеридемия. По данным Фремингемского исследования, риск возникновения ИБС у мужчин находится в прямой корреляционной зависимости от уровня триглицеридов [129]. По данным Терешиной Е.В., мужчины с гипертриглицеридемией не доживают до возраста 90 лет, у мужчин-долгожителей средние значения триглицеридов достоверно меньше, чем в возрасте 70-79 лет. [4, 131]. Двенадцатилетнее наблюдение за женщинами в Гетеборге показало, что повышенный уровень триглицеридов (ТГ) является фактором риска инфаркта 19 миокарда и сочетается со снижением уровня ЛПВП и поэтому является маркером других атерогенных изменений липидного спектра [197]. В проспективных исследованиях, проведенных в США, было показано, что снижение уровня холестерина на 1% сопровождалось снижением летальности от ИБС на 2% [199]. Также доказано, что для развития стенозов магистральных артерий головы (МАГ) играет роль не абсолютная величина ТГ, ОХС и ЛПНП, а длительность гиперхолестеринемии [22]. Установлено, что увеличение содержания ТГ в крови является основной причиной развития метаболического синдрома, частота встречаемости которого резко возрастает после 50 лет. Для метаболического синдрома также характерна гиперинсулинемия, развивающаяся вторично, которая со временем переходит в диабет IIтипа и висцеральное ожирение. Круг нарушений в липидном обмене при атеросклерозе настолько сложен и многообразен, что значимость целого ряда компонентов в настоящий момент остается изученной не до конца. Развитие хронической ишемии головного мозга связано с окклюзирующими атеросклеротическими стенозами магистральных артерий головы, тромбозами, эмболиями, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и аритмией. Прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) способствуют сопутствующие ожирение, сахарный диабет, коагулопатии, полицетемия, гиперхолестеринемия, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, гиподинамия, стрессы, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность [6, 16, 117]. При наличии основного сосудистого заболевания, рассеянных очаговых неврологических симптомов в сочетании с общемозговыми: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и интеллекта, врач вправе выставить диагноз ДЭ.У больных может быть две или более конкурирующих причины ишемии мозга, например мерцательная аритмия и каротидный стеноз. Наиболее грозным осложнением хронической ишемии мозга является инсульт. Кардиогенная 20 эмболия вызывает около 20% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак. Ежегодно от инсульта в России умирает от 510 до 596 человек на 100 тыс. населения [12]. В зависимости атеросклеротическую, от этиологии смешанную и выделяют венозную гипертоническую, энцефалопатии [91, 115].Атеросклеротическая энцефалопатия среди энцефалопатий различного генеза выходит на первое место и составляет 12% всей смертности населения, уступая лишь смертности от заболеваний сердца [98]. На фоне патологии магистральных артерий головы часто возникает хроническая цереброваскулярная недостаточность в бассейне вертебральнобазилярных артерий, которая проявляется преходящими головокружениями, неустойчивостью при ходьбе, зрительными нарушениями, снижением памяти. Большое значение в возникновении патологии головного мозга имеет вариант анатомического строения артериальной системы (разомкнутый Виллизиев круг), эффективность коллатеральной системы, уровень энергетических потребностей головного мозга [15, 23, 63]. Заметное гемодинамическое влияние на развитие хронической ишемии мозга и возникновение инсультов оказывает стеноз артерии, занимающий не менее 60-70% просвета. В настоящее время считается установленным, что ишемический инсульт в большинстве случаев (от 50 до 75%) связан с гемодинамически значимыми стенозами МАГ или с различными видами эмболий, в том числе продуктами дезорганизации атеросклеротической бляшки в сонной артерии[106]. Мерцательная аритмия (МА) является одной из основных причин кардиоэмболического инсульта, что подтверждается патологоанатомическими данными и, по данным [196], встречается почти у 20% всех больных с инсультом. У 13% больных с неревматической МА определяются тромбы в левом предсердии, которые могут стать эмболами и вызвать ишемический частотавстречаемости инсульт. МА У больных максимальна и старческого может быть возраста причиной 21 значительнобольшего количества инсультов. К дополнительным факторам риска у таких больных относятся предыдущие эпизоды эмболии, АГ, сахарный диабет, дисфункция левого желудочка и увеличение левого предсердия [205]. 1.3 Особенности лабораторных показателей крови у долгожителей Имеются данные о том, что частота ИБС линейно возрастает с повышением содержания ОХС и ЛПНП, повреждение эндотелия артерий вызывает именно ХС ЛПНП. В настоящее время, согласно Национальной просветительской программе США по холестеролу, рекомендуемым является уровень ОХС в плазме ниже 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), значения между 200 и 240 мг/дл являются пограничными, а превышающие 240 мг/дл (6,2 ммоль/л) создают высокий риск ИБС. Рекомендуемый уровень ЛПНП составляет 130 мг/дл(3,4 ммоль/л) и менее, пограничные значения- 130-160 мг/дл, «опасным» считается содержание ЛПНП выше 160 мг/дл(4,1 ммоль/л). Накопление холестерина в составе ЛПНП является необходимым условием для начала процесса атерогенеза, чем выше уровень ХС ЛПНП, тем больше риск развития ИБС [137]. В отличие от общего холестерина роль триглицеридов, как независимого фактора рискаИБС,считается неочевидной[137]. Содержание этих соединений, как и ОХС, с возрастом меняется; концентрация выше 250 мг/дл(6,4 ммоль/л) считается аномальной. Связь ИБС с гипертриглицеридемией до конца неясна, но последняя отчетливо связана с ожирением, диабетом, гиперурикемией и панкреатитом [171]. Эпидемиологические исследования показали обратную зависимость между уровнями ХС ЛПВП и распространенностью ИБС. Определение количества ЛПВП в сыворотке крови в высокой степени способствует выяв- 22 лению риска ИБС. Полагают, что при снижении уровня ЛПВП на каждые 5 мг/дл ниже среднего риск развития ИБС возрастает на 25% [85]. Анализ клинических исследований с общим числом обследованных 46 413 мужчин и 10 864 женщин, проведенный Hokanson J.E. и AustinM.A. (1998) показал, что ТГ являются независимым фактором риска ИБС даже после поправки на ХС ЛПВП. Особенно опасны гипертриглицеридемии в сочетании даже с умеренно выраженной гиперхолестеринемией и низким содержанием ЛПВП. Таким образом, мнения о роли триглицеридов в риске возникновении ССЗ дислипопротеидемией неоднозначны. и ИБС Установлено, более что выражена, связь между чем между дислипопротеидемией и ХИМ [169]. Липидный спектр крови людей старческого возраста и долгожителей имеет свои особенности [162]. Показано, что в возрасте старше 75 лет содержание общего холестерина сыворотки крови становится более низким, чем в возрастной группе 40-59 лет, у долгожителей же этот показатель еще ниже [200]. По результатам исследования Э.А. Отевой (1988), содержание общего холестерина сыворотки крови у людей обоих полов в возрасте 75-89 лет составляет в среднем 213±4,2 мг/дл, у лиц старше 90 лет - 169±6,9 мг/дл. При этом большинство женщин 75-89 лет имеет значения ОХС в интервале от 170 до 240 мг/л (в среднем 238±5,0 мг/дл), у мужчин этой возрастной группы наблюдаются колебания ОХС от 150 до 210 мг/дл (в среднем 183±3,3 мг/дл). Преобладающее число женщин-долгожителей имело уровень ОХС в интервале от 130 до 220 мг/дл. У мужчин этот показатель находился в интервале 100-200 мг/дл. Причем уровень ОХС у долгожителей с ИБС, сосудистыми поражениями головного мозга и хроническими заболеваниями легких был выше, чем у практически здоровых людей. Уровень ХСЛПВП у людей старческого возраста составляет в среднем 43±3,2 мг/дл, в группе долгожителей - 36±2,0 мг/дл, при этом обнаружено, что у женщин в обеих возрастных группах количество антиатерогенных ЛПВП выше, чем у мужчин[100, 131]. По данным других авторов с увеличением 23 возраста концентрация ХС ЛПВП существенно не меняется, как у мужчин, так и у женщин. Значительное снижение этого показателя отмечалось у больных ИБС (до 32±0,9 мг/дл в группе долгожителей). Уровень ТГ в среднем составил 106±9,3 мг/дл в возрастной группе старше 90 лет, у лиц 75-89 лет - в среднем 153±4,2 мг/дл; у женщин в обеих возрастных группах уровень ТГ выше, чем у мужчин [99]. Литературные источники по вопросу изучения липидного спектра крови у лиц пожилого и старческого возраста указывают на достоверное снижение общего холестерина сыворотки крови и триглицеридов у долгожителей по сравнению с более молодыми людьми[36,56, 99, 161]. По мнению большинства исследователей, коагуляционные свойства крови в среднем возрасте резко повышаются и в дальнейшем, по мере увеличения возраста, продолжают возрастать. Особенно у столетних долгожителей отмечено гиперкоагуляционное исследователей, у парадоксальное состояние[167, долгожителей, для 185].По наоборот, этого возраста мнению отмечено других повышение фибринолитической активности [36, 119], что указывает на высокие потенциальные возможности организма долголетних. На основании изложенного выше, мы склонны считать, что изучение показателей липидного профиля и коагуляционных свойств крови у лиц старше 90 лет представляет большое значение для понимания механизмов феномена долгожительства. Кроме того, существует необходимость дальнейшего изучения вопроса о тактике терапии, направленной на увеличение продолжительности активной жизни, у лиц старшей возрастной группы. 1.4 Морфологические отклонения, выявляемые при томографическом обследовании лиц старших возрастных групп В связи с увеличением продолжительности жизни проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается 24 на одно из первых мест почти во всех экономически развитых странах.Внедрение в клиническую практику нейровизуализационных методов исследования позволило прижизненно оценивать состояние различных структур головного мозга [2, 17, 84, 109, 135]. У пожилых и старых людей при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга наиболее часто визуализируется церебральная атрофия, причиной которой могут быть как инволюционные изменения, так и изменения патологические - сосудистые или/и первично-дегенеративные по своему характеру[145]. Диффузная церебральная атрофия встречается как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции. Выявленные с помощью КТ и МРТ церебральные инфаркты считаются характерным признаком сосудистого поражения головного мозга, однако, они могут встречаться и у пациентов с болезньюАльцгеймера и быть находкой у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей. В последнее время в патогенезе сосудистой мозговой недостаточности большое значение придается диффузному поражению белого вещества головного мозга (лейкоареозу).Однако эти изменения также выявляются и при болезни Альцгеймера, и при нормальном старении[145]. Считается, что плотность белого вещества головного мозга у взрослых людей в норме составляет 32 HU (единиц Хаунсфилда) [134]. Однако мы не нашли в литературных источниках работ, посвященных исследованию плотности белого вещества у лиц старше 90 лет. Под термином лейкоареоз, предложенным V. Hachinski и соавторами в 1986 г., понимают двусторонние очаговые или диффузные области пониженной плотности перивентрикулярно и в белом субкортикально веществе, [26,82]. располагающиеся Подобные изменения наблюдаются и у здоровых пожилых людей, но чаще они сочетаются с нарастающей деменцией, шаткостью походки и повторными ишемическими (особенно лакунарными) или геморрагическими инсультами, у пациентов с 25 артериальной гипертензией, атеросклерозом и атрофией мозга. В этом случае пациентов беспокоит головнаяболь, головокружение, нарушение походки, а также прогрессирующее ухудшение мыслительных функций. Предрасполагающим фактором к развитию ишемии белого вещества может быть недостаточность коллатерального кровообращения [72]. Перивентрикулярная зона белого вещества является зоной терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность к гипоксии, вызванной запредельными колебаниями артериального давления [82]. Таким образом, предрасполагающим фактором развития лейкоареоза является пожилой возраст и особенность кровоснабжения белого вещества, а одним из основных факторов риска – АГ. Лакунарный инфаркт - это один из видов ишемического поражения головного мозга, ограниченный зоной васкуляризации одной из малых перфорантных артерий, расположенный в глубинных отделах полушарий или ствола головного мозга [21]. В процессе организации такого инфаркта образуется полость, заполненная ликвором - лакуна. Доля лакунарного инфаркта по данным различных авторов в среднем составляет 20% в пожилом и старческом возрасте. В 80% случаев такие инфаркты протекают асимптомно (скорлупа и некоторые отделы белого вещества полушарий – «немые зоны»). На КТ головного мозга выявляются субкортикальные или стволовые повреждения диаметром до 15 мм (преимущественно в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, основании моста мозга и часто в белом веществе полушарий мозга и мозжечка). Кора головного мозга, как правило, не поражается. Лакуны диаметром более 20 мм встречаются крайне редко и называются гигантскими. Частота АГ у пациентов пожилого и старческого возраста с лакунарными инфарктами достигает 71% по данным разных авторов [82, 157]. Морфологические изменения артерий головного мозга при АГ обусловлены липогиалинозом, затрагивающим сосуды мелкого диаметра. Тип ангиопатии мелких сосудов определяется тяжестью и длительностью 26 АГ: более тяжелая артериолосклеротического и длительная типа АГ ангиопатии. приводит В к развитию более крупных, перфорирующих артериях, выявляются мелкие фокусы микроатероматоза. Они вызывают окклюзию и стеноз перфорирующих артерий у пациентов с АГ и проявляются более крупными единичными лакунами. По мнению Мякотных В.С. и Боровковой Т.А. (2006), механизм образования лакун в веществе головного мозга у пожилых и престарелых лиц носит сочетанный характер, с равноценным патогенетическим значением АГ и атеросклероза. Мелкие перфорантные артерии отходят от средней мозговой артерии под прямым углом и не имеют коллатералей [19], вследствие чего попадание в них эмболов затруднено. Наличие небольших лакунарных очагов в зоне васкуляризации мелких перфорантных артерий обусловлено в большинстве случаев ангиопатией сосудов. На фоне мерцательной аритмии или при наличии искусственных клапанов сердца эмболический материал попадает в более крупные перфорирующие артерии, отходящие под тупым углом от средней мозговой артерии, и вызывает некроз большего объема вещества головного мозга. Лакунарные инфаркты в зависимости от локализации и величины могут клинически проявляться транзиторными ишемическими атаками, малыми инсультами и инсультами со стойкой неврологической симптоматикой [13, 21, 80]. Территориальные инфаркты ограничены зоной васкуляризации одной или нескольких основных артерий головного мозга. Если инфаркт возникает как следствие снижения кровотока, считается, что он с большей вероятностью произойдет в зонах смежного кровоснабжения, а не в основном бассейне кровоснабжения одной из основных артерий [26]. Увеличение с возрастом размеров боковых желудочков головного мозга косвенно отражает степень атрофических процессов. «Сопоставление величин индексов различных отделов желудочковой системы мозга с абсолютными линейными размерами боковых желудочков и III желудочка позволило установить, что средние значения последних увеличиваются с 27 возрастом более заметно, чем их индексы. Использование корреляционного анализа показывает, что между возрастным фактором и абсолютными поперечными размерами исследованных отделов желудочков существует более выраженное соотношение, чем между возрастом и индексом» (Верещагин Н.В. 1986). Небольшое увеличение индексов боковых желудочков наблюдается только после 60 лет, индекс III желудочка увеличивается уже после 20 лет. Наименее подвержен возрастной динамике индекс IV желудочка. В зарубежной литературе имеются указания о значениях нормальных величин передних рогов боковых желудочков для лиц старше 40 лет и ширины III желудочка для лиц старше 60 лет [134].Специфика изменений ликворной системы головного мозга у условно здоровых долгожителей, не страдающих ХИМ не изучена. Изучение особенностей поражения головного мозга у лиц 90 лет и старше поможет в решении проблемы профилактики и лечения ХИМ и сократит материальные издержки, связанные с выбором неоправданного лечения. Для обозначения далеко зашедших стадий хронической ишемии мозга пользуются термином «сосудистая деменция».«Развитие сосудистой деменции определяется тремя факторами: диффузным поражением белого вещества (лейкоареозом), множественными лакунарными инфарктами и расширением боковых желудочков» (Яхно Н.Н. 2001). Выраженность когнитивных нарушений при деменции зависит от распространенности и локализации лейкоареоза, локализации лакунарных инфарктов и степени расширения боковых желудочков головного мозга, а не только от поражения собственно коры полушарий [45, 50]. По данным литературы, 50-60% случаев сосудистой деменции связаны с перенесенным инсультом, особенно повторным [151]. По другим данным, общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет 20-25 % [80,172]. Показано, что инсульт увеличивает риск развития деменции в 5-9 раз [37]. 28 Подтверждением клинической классификации стадий ДЭ являются диагностические нейровизуализационные критерии стадий ДЭ на основе данных КТ и МРТ головного мозга. критерии «Нейровизуализационные стадий ДЭ: I стадия: 1) лейкоареоз – тип перивентрикулярный и/или пунктирный субкортикальный, ширина менее 10 мм; 2) лакуны – число 2-5; 3) территориальные инфаркты – число 0-1, площадь не более 1/8 полушарий, диаметр до 10 мм; 4) атрофия головного мозга - +/-; II стадия: 1) лейкоареоз – тип пятнистый, частично сливающийся субкортикальный, ширина более 10 мм; 2) лакуны – число 3-5; 3) территориальные инфаркты – число 2-3, площадь не более 1/4 полушарий, диаметр до 25 мм; 4) атрофия головного мозга - +/++; III стадия: 1) лейкоареоз – тип сливающийся субкортикальный, ширина более 20 мм; 2) лакуны – число более 5; 3) территориальные инфаркты – более 3, площадь не менее 1/4 полушарий, диаметр более 25 мм; 4) атрофия головного мозга - ++/+++» (Левин О.С. 2006). Для некоторых патологических состояний головного мозга до сих пор не определены характерные качественные и количественные компьютернотомографические однотипными признаки. Многие заболевания ЦНС проявляются томографическими признаками, что создает определенные трудности при их интерпретации; результаты исследования приходится оценивать в сочетании с данными анамнеза и клинического обследования[17]. 1.5 Поражение магистральных артерий головы у долгожителей по данным дуплексного сканирования Дуплексное сканирование МАГ является надежным неинвазивным методом исследования и позволяет не только оценить степень тяжести атеросклероза, но и визуализировать поражение артерий на субклинической стадии, с последующим наблюдением за динамикой морфологической 29 структурыатеросклеротической бляшки. У пациентов старческого возраста атеросклеротический процесс практически в 90% случаев. затрагивает артерии каротидной зоны Двухстороннее поражение сонных артерий встречается у одной трети пациентов [27].В литературе мы не нашли данных о частоте встречаемости и характере атеросклеротического поражения магистральных артерий головы у долгожителей. Все работы посвящены исследованиям особенностям поражения сосудов МАГ и показаниям к оперативному лечению у пациентов до 80 лет. Вероятно, это связано с наличием противопоказаний к оперативному лечению у пациентов старческого возраста и долгожителей, и не включением их в результаты исследований. Атеросклероз является системным заболеванием, вследствие которого часто возникают сочетанные поражения коронарных и брахиоцефальных артерий[47, 116].Атеросклеротические окклюзирующие поражения коронарных и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий по частоте распространения занимают второе и третье места после окклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Исследования M. I. Chimowitz, P. Gorelic, J. Crouse, J. Toole, T. Ueharaобнаружили выраженную корреляцию между распространенным коронарным экстракраниального отдела атеросклерозом сонных артерий [158, и атеросклерозом 159, 201, 202]. Проспективное исследование, проведенное в Финляндии [195]показало, что бессимптомное атеросклеротическое поражение сонных артерий ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда (ИМ), причем с увеличением степени изменений в каротидных сосудах возрастает и риск развития ИМ. Эпидемиологические исследования показали, что поражение крупных артерий является важным и независимым фактором риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности, как в общей популяции, так и среди лиц, страдающих сахарным диабетом и почечной патологией. Хорошо 30 изучены частота и характер патологии МАГ у больных с нарушениями мозгового кровообращения, которые усугубляются при АГ и приводят к дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. По данным патоморфологических исследований стенозирующий процесс или окклюзия сонных артерий обнаруживается у 32% больных, перенесших инсульт[26]. У лиц с АГ регистрируется сходная с лицами без признаков повышения АД преимущественная локализация атеросклеротического поражения области физиологических турбулентностей, т.е. зоны ветвления артерий, физиологических изгибов и расширений. У подавляющего большинства пациентов выявляются стенозы малой и умеренной степени (до 69%) при преобладании гомогенной структуры атеросклеротических бляшек. Некоторые исследователи считают, что стеноз менее 50% не оказывает существенного влияния на церебральную гемодинамику, а большая степень стеноза значима только при нарушениях механизмов регуляции мозгового кровотока[92]. Согласно классификации Европейской ассоциации каротидной хирургии стенозы внутренней сонной артерии делят на «умереннно выраженные» 30-69% и «выраженные» или критические 70-99%, а также окклюзию-полную закупорку просвета артерии. Пациенты с симптомными стенозами больше 60%, имеющими эхонегативные бляшки, составляют группу повышенного риска развития ишемического инсульта и подлежат оперативному лечению. По данным литературы, в каротидном бассейне чаще, чем в базилярном, встречаются многоуровневые поражения[47, 51]. У пациентов с атеросклеротическим стенозом каротидных артерий, перенесших ишемический инсульт, преобладают эхонегативные бляшки и бляшки с неровной поверхностью, которые являются факторами риска развития ОНМК [107]. По данным некоторых исследователей, 85% атеросклеротических бляшек в сонной артерии, гомолатеральных «немому» инфаркту головного мозга, потенциально эмбологенны [26, 27]. 31 Любая форма атеросклеротического поражения, как нестенозирующая, так и стенозирующая, усугубляет гемодинамические расстройства, вызванные структурной перестройкой при АГ, и увеличивает риск развития ишемического инсульта. 1.6 Старение костной системы, роль рентгеновской остеоденситометрии в диагностике остеопороза у долгожителей Остеопороз (ОП) относится к дегенеративно-метаболическим заболеваниям скелета, частота которого увеличивается с возрастом. В структуре неинфекционных заболеваний ОП занимает одну из ведущих позиций, наряду с болезнями сердечно-сосудистой системыи злокачественными новообразованиями [30, 93]. Постарение населения сопровождается ростом заболеваемости ОП и его осложнений - остеопоротических переломов. Выявлена прямая зависимость увеличения возраста и частоты переломов, обусловленных минимальным уровнем травмы[122, 198]. Выделены немодифицируемые факторы риска ОП: женский пол (у женщин в 6-7 раз выше риск развития остеопороза), возраст (снижение костной массы начинается в возрасте 35-50 лет), низкая минеральная плотность костей, европеоидная раса, предшествующие переломы, наследственность, гипогонадизм (после наступления менопаузы риск развития остеопороза резко возрастает). Модифицируемые факторы риска: низкая масса тела, недостаточная инсоляция, гиподинамия, тяжелый физический труд во все периоды жизни, злоупотребление алкоголем, курение, прием глюкокортикоидов, недостаточное употребление продуктов богатых кальцием в течение жизни, длительная иммобилизация[96]. В старческом возрасте включаются дополнительные механизмы развития остеопороза, а именно возрастные нарушения функции желудочнокишечного тракта (снижение секреции лактазы, мальабсорбция), приводящие к значительному уменьшению всасывания кальция с пищей и 32 снижению синтетической функции почек, что приводит к уменьшению образования активной формы витамина D. В результате развивается гипокальцемия и как следствие гиперпродукция паратиреоидного гормона (ПТГ). Поддержание нормального уровня кальция в плазме крови возможно лишь за счет его усиленной мобилизации из костной ткани за счет повышения уровня ПТГ [78]. Нарушение кальциевого гомеостаза способствуют развитию таких распространенных форм гериатрической патологии как: артериальная гипертония, атеросклероз, ИБС, деменция, диабет, остеохондроз, спондилез. Некоторые авторы из-за глубинных патогенетических связей с нарушением кальциевого обмена обозначают перечисленные болезни как кальций-дефицитные [78]. Во всем мире остеопорозом болеют более 200 миллионов женщин, ежегодно фиксируются около 9 миллионов остеопоротических переломов В Российской Федерации остеопорозом страдают 14 миллионов [105]. человек, а еще 20 миллионов имеют остеопению. Важной характеристикой ОП является преобладание остеопоротических переломов у женщин по сравнению с мужчинами;соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1:3 [182, 183].У каждой второй женщины старше 50 лет выявляется остеопенический синдром, долгие годы протекающий бессимптомно[78]. После 50 лет остеопоротические переломы возникают у каждой второй женщины и у каждого пятого мужчины. Чаще всего это переломы позвонков, шейки бедра, костей запястья, которые существенно отражаются на продолжительности, качестве жизни и требуют больших затрат на лечение [75, 87].Поэтому так важно выявить ОП на более ранней стадии. После первого перелома позвонка риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз.По данным [122, 174], риск развития перелома бедра у женщин на протяжении жизни составляет 16 -18 %, у мужчин -5-6 %. В возрасте 80 лет и старше уже каждая пятая, а старше 90 лет - каждая вторая женщина подвержена опасности получения подобной 33 травмы [174].После перелома бедра около 50% пациентов становятся инвалидами [62]. продолжительности Переломы шейки жизни 12–15% на бедраприводят и к характеризуются снижению высокой летальностью: 13-27% в течение первого года после перелома, причем показатель летальности выше у мужчин, по сравнению с женщинами [164]. В Российской Федерации частота возникновения перелома шейки бедра у мужчин в возрасте 50-65 лет выше, чем у женщин этого возраста, в возрасте 66-69 лет у мужчин и женщин выявлена одинаковая заболеваемость, а после 70 лет перелом шейки бедра достоверно преобладает у женщин [43].Высокая частота встречаемости перелома шейки бедра у мужчин до 69 лет в РФ объясняется курением, злоупотреблением алкоголем и гипогонадизмом, в большинстве стран мира частота переломов у женщин во всех возрастах выше, чем у мужчин [44]. В литературе последних лет сформировалось мнение, что причиной возникновения такого мультифакторного заболевания как остеопороз является снижение прочности кости, которая определяется минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и качеством кости. Понятие качества кости включает состояние микроархитектоники, минерализации, обмена и накопления повреждений в костной ткани [8, 39]. Измерение костной массы имеет основное значение в диагностике остеопороза и осуществляется в настоящее время методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии – остеоденситометрии. В настоящее время это самый надежный метод выявления остеопороза, позволяющий диагностировать костные потери с точностью до 2-6% в разных участках скелета [69, 101, 154]. В связи с этим при изучении остеопороза актуально детальное исследование показателей остеоденситометрии, от которых зависит не только выявление заболевания у данного индивида, но и возможность прогнозирования развития переломов. Критерии наличия или отсутствия остеопороза, а также степень его основаны на определении Т-критерия. выраженности разработаны ВОЗ и 34 Т-критерий отражает количество стандартных отклонений выше и ниже среднего показателя пика костной массы молодых здоровых людей в возрасте 30-35 лет соответствующего пола. Снижение данного показателя отражает уменьшение костной массы. Если минеральная плотность костной ткани пациента на 1 SD ниже нормальных значений, то его Т-критерий соответствует значению 1,0. В позвоночнике 1 SD составляет около 10%. Следовательно, у пациента с Т-критерием -1,0, МПКТ снижена на 10%. Z-критерий — это количество стандартных отклонений от среднего показателя МПКТ у здоровых лиц того же возраста, веса, пола и расы. По Zкритерию судят о соответствии МПКТ пациента его возрасту. Если Z- критерий меньше должного (например, меньше -2,0), то следует искать причину снижения или задержки достижения пиковой МПКТ (заболевание или неправильное питание и низкая инсоляция). В пожилом и старческом возрасте при минимальной травме переломы в типичных для остеопороза областях развиваются как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации кости [139]. Обнаружена интересная закономерность: в старших возрастных группах у части пациенток на фоне низкой минерализации костной ткани переломы в типичных областях не развиваются даже при падении[9, 81, 118, 136]. Таким образом, степень минерализации костной ткани не является определяющим показателем в развитии остеопоротических переломов [121]. Однозначного объяснения данной закономерности пока нет. По всей видимости, в старческом возрасте мобилизуются пока еще неизвестные компенсаторные механизмы, изучение и моделирование которых позволит оптимизировать подходы к выбору оптимальных схем лечения ОП. 35 Глава 2 Объекты, материалы и методы исследований 2.1 Характеристика обследованных пациентов Объектом исследования явились 489 пациентов старше 64 лет, которые находились на обследовании и лечении в НКЦ геронтологии с 20102013 гг. Материалом для настоящего исследования послужили данные клинико-лабораторных и функциональных исследований 489 пациентов. Критериями включения в исследование являлись: 1. Возраст старше 64 лет. 2. Информированное согласие пациента. Критериями невключения или исключения являлись: 1. Отказ пациента на любом этапе обследования. 2. Отсутствие информированного согласия. 3. Тяжелое состояние пациента на момент поступления. В США и некоторых европейских странах долгожителями считают людей в возрасте старше 85 лет, в то время как в России, и по классификации ВОЗ-старше 90 лет. Ни в одном из доступных источников нам не встретилось аргументированного обоснования порога долгожительства.В связи с этим, мы решили сформировать две основные группы (Iи II), чтобы при изучении выявить их возможные отличия. В I группу вошло 103 пациента в возрасте 90-99 лет: 38 мужчин (36,8%) и 65 женщин (63,2%).Во II группу вошло 274 пациента в возрасте 85-89 лет, из них 56 мужчин (20,4%) и 218 женщин (79,6%). Кроме этого, были сформированы две дополнительные группы сравнения (IIIи IV). ВIII группу вошли 57 пациентов 75-84 лет, из них 23 мужчины (40,3%) и 34 женщины (59,7%). В IVгруппу вошли 55 пациентов 65-74 лет, в том числе 29 мужчин (52,7%) и 26 женщин (47,3%)(табл.1). 36 Таблица 1 Состав групп исследования Группы пациентов Число Средний возраст, Распределение по пациентов n лет полуn (%) Муж. (%) Жен. Муж. Жен. I (90-99 лет) 103(21,2) 91,8±0,4 91,4±0,2 38(36,8) 65(63,2) II (85-89 лет) 274(56,0) 86,6±0,2 86,8±0,1 56(20,4) 218(79,6) III (75- 84 лет) 57(11,6) 79,6±0,5 79,3±0,6 23(40,3) 34(59,7) IV (65-74 лет) 55(11,2) 70,4±0,5 70,8±0,5 29(52,7) 26(47,3) Соотношение между мужчинами и женщинами было 1:1,7 в группе 90-99 лет, 1:3,8 в группе 85-89 лет. Обе группы сравнения имели практически одинаковое количество мужчин и женщин. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Клинические методы исследования Клиническое обследование включало в себя: 1) анкетированный опрос(анкета из 231 позиций), в том числе, паспортнуючасть, антропометрические данные, семейный анамнез, анамнез жизни, модуль вредных привычек, трудовой анамнез, модуль интересов и социальный модуль (см. приложение 1). 2) данные клинического осмотра (оценка общего состояния, состояние всех систем организма), которые заносились в базу данных регистра из историй болезни пациентов при их поступлении в стационар, а также из имеющейся на руках медицинской документации. 3) ретроспективно оценивались данные анамнеза и клинического осмотра 108 пациентов разного возраста, по архивным материалам. 37 2.2.2 Лабораторные методы исследования Обследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории и включали следующие исследования: -клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, тромбоциты, лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы, базофилы, моноциты, СОЭ. -биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, фибриноген, протромбин, мочевина, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, билирубин общий, АЛТ, АСТ, креатинин, остаточный азот, ЛДГ, КФК, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, глюкоза, железо, холестерин, триглицериды, общий кальций, ионизированный кальций, магний, калий, фосфор, натрий. Клинические анализы крови проводились на гематологических анализаторах ВТ – 2100 и РСЕ 210. Биохимические анализы крови проводились на биохимическом анализаторе Human – A300. Клинический анализ крови и биохимические исследования проводились по стандартным методикам, выполняемым в биохимических лабораториях. Определение липидного спектра, кроме клинико-диагностической лаборатории, проводилось в лаборатории липидного обмена НКЦ геронтологии (зав. лабораторией д.б.н. Терешина Е.В.). Анализ липопротеидов сыворотки крови по холестерину проводили с использованием биохимического анализатора SCREEN MASTER фирмы Hospitex Diagnostics (Италия), а также с использованием системы SCANION для электрофореза на пластинках с нанесенным слоем ацетата целлюлозы фирмы Hospitex Diagnostics (Италия), рекомендованной для использования в клинико-диагностических лабораториях. Для SCANION разработаны методы и реагенты, обеспечивающие разделение в последующим выявлением фракций липопротеидов. электрическом поле с 38 Изучение липидного спектра производилось путем оценки следующих параметров: общий холестерин сыворотки крови, триглицериды сыворотки крови, ХС ЛПНП сыворотки крови, ХС ЛПВП сыворотки крови, ХС ЛПОНП сыворотки крови, бета-ЛП сыворотки крови (ЛП низкой плотности), пребета ЛП сыворотки крови (ЛП очень низкой плотности), альфа ЛП сыворотки крови (ЛП высокой плотности). Гиперлипидемию диагностировали при показателе холестерина у мужчин и женщин выше 5,0 ммоль/л; триглицеридов – выше 1,5 ммоль/л; ЛПВН ниже 1,0 ммоль/л; ЛПНП выше 3,4 ммоль/л; ЛНОНП выше 0,63 ммоль/л. 2.2.3 Инструментальные методы исследования Все пациенты прошли инструментальное обследование с использованием рентгенографии легких, рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, КТ головного мозга, денситометрии, дуплексного сканирования сосудов шеи, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, ФВД. В нашей работе мы представили данные тех инструментальных методов исследования, которые наиболее значимо отражают динамику возрастных изменений, а именно остеоденситометрии, компьютерной томографии головного мозга, цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов. Рентгеновская денситометрия – технология выявления контура кости и определения ее плотности с помощью рентгеновского излучения. Прочность кости и ее устойчивость к переломам зависят от минеральной плотности костной ткани (МПКТ). двухэнергетической рентгеновской Она оценивалась с помощью абсорбциометрии (ДРА) на остеоденситометре CHALLENGER производства фирмы DMS(Франция). Измерение минеральной плотности костной производилось на уровне шейки левого бедра. ткани (МПКТ, г/см²) 39 Компьютерная томография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе 64 среза (МСКТ) Aquillon 64 производства фирмы Toshiba(Япония). УЗДГ – цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов проводилось на приборе ALOKA-3500 SVSony с высокоразрешающей способностью изображения в реальном масштабе времени (В-режим) и доплеровском аппарате со спектральным анализом. Данное исследование позволяет оценить скорость кровотока в нужном участке сосуда, визуализировать просвет сосуда и охарактеризовать его внутреннюю поверхность. Полученные результаты были обработаны с помощью программного пакета Statistica 6. Достоверность отличий средних и частот оценивалась с помощью критерия Стьюдента и xи-квадрата. Различия считались достоверными при уровне ошибки р ≤ 0,05.При обработке показателей на предмет выявления возможных взаимосвязей применялись методыпараметрической и непараметрической статистики.Для изучения степени взаимосвязи разных показателей дополнительно использовали тетрахорический коэффициент связи [104]. Для количественных переменных рассчитывали средние значения с их ошибками и проводили проверку на нормальность распределения. При наличии отклонений распределений значений переменных от нормального распределения для оценки достоверности различий двух средних величин применяли непараметрический анализ с использованием критерия МаннаУитни. Статистически значимыми считали значения при уровне ошибки р≤ 0,05. 40 Глава 3 Результаты собственных исследований 3.1Сравнительная оценка заболеваемости и полиморбидности у долгожителей и пациентов более молодого возраста В общей сложности пациентам, включенным в исследование, различных комбинациях выставлялось 94 одному из 16 дыхательной, классов нервной, заболеваний: эндокринной, диагноза, болезни в соответствующих сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем; желудочно-кишечного тракта; опорно-двигательного аппарата; артерий и вен; крови; глаз; уха, горла носа; обмена веществ; гинекологические; инфекционные; онкологические доброкачественные и злокачественные. Для каждой возрастной группы определяласьусредненная полиморбидность (ПМ) и частота встречаемости каждого из 94-х диагнозов. Анализ восьми частотных спектров заболеваний, полученных на основе частоты встречаемости каждого из 94-х диагнозов в четырех возрастных группах с учетом пола пациентов, выявил ряд закономерностей. Общее количество поставленных диагнозов, частота которых в разных возрастных группах у пациентов обоих полов составила больше 10%, равнялось 30. Из них 21 диагноз с указанной частотой был общим для обоих полов. К ним относились следующие диагнозы: артериальная гипертензия (АГ), хроническая ишемия головного мозга без когнитивных нарушений (ХИГМ1), хроническая ишемия головного мозга с ОНМК без когнитивных нарушений (ХИГМ2), остеохондроз позвоночника (ОХП), стенокардия (СК), артроз суставов (АС), хронический гастрит (ХГ), сахарный диабет (СД) второго типа, хронический пиелонефрит (ХПН), аритмия (Ар), мочекаменная болезнь (МКБ), хронический панкреатит (ХП), пневмосклероз (ПС), хронический бронхит (ХБ), хронический холецистит (ХХ), узловой зоб (УЗ), постинфарктный кардиосклероз (ПИК), эмфизема легких (ЭЛ), 41 желчнокаменная болезнь (ЖКБ), варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ), хроническая почечная недостаточность (ХПНе) (табл. 2). Таблица2 Заболевания с частотой больше 10 % у пациентов разного возраста Диаг- 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) 75-84 лет (III) 65-74 лет (IV) нозы жен муж жен муж жен муж жен муж АГ 76,9±5,2 73,0±7,3 85,9±2,7 77,2±5,5 85,3±6,1 86,9±7,2 84,6±7,2 75,0±8,3 ХИГМ1 66,1±5,9 59,4±8,1 68,1±3,6 63,1±6,4 73,5±7,5 39,1±10,4* 80,8±7,9 53,6±9,6* ОХП 56,9±6,1 37,8±8,0 53,4±3,9 43,8±6,6 64,7±8,2 43,5±10,6 53,8±10,0 53,6±9,6 СК 56,9±6,1 40,5±8,1 60,7±3,8 45,6±6,6* 61,8±8,3 43,5±10,6 50,0±10,0 42,8±9,5 АС 35,4±5,9 18,9±6,4 26,4±3,4 22,8±5,5 26,5±7,6 21,7±8,8 34,6±9,5 35,7±9,2 ХГ 10,8±3,8 10,8±5,1 15,9±2,9 12,3±4,3 29,4±7,8 8,7±6,0* 23,1±8,4 3,6±3,6* СД 13,8±4,3 2,7±2,7* 13,5±2,7 8,8±3,7* 35,3±8,2 4,3±4,3 23,1±8,4 21,4±7,9 ХПН 15,4±4,5 13,5±5,6 21,5±3,2 3,5±2,4* 17,6±6,5 0,0±4,2* 23,1±8,4 10,7±5,9 Ар 33,8±5,9 21,6±6,8 28,8±3,5 50,9±6,6* 26,5±7,5 21,7±8,8 19,2±7,9 17,8±7,4 МКБ 6,1±3,0 21,6±6,8* 4,3±1,6 7,0±3,4 2,9±2,9 8,7±6,0 19,2±7,9 7,1±4,9 ХП 21,5±5,1 2,7±2,7* 15,9±2,9 10,5±4,1 14,7±6,1 4,3±4,3 11,5±6,4 3,6±3,6 ПС 15,4±4,5 32,4±7,7 14,7±2,8 19,3±5,2 11,8±5,5 8,7±6,0 7,7±5,3 10,7±5,9 ХБ 15,4±4,5 24,3±7,0 14,7±2,8 19,3±5,2 11,8±5,5 17,4±8,1 7,7±5,3 14,3±6,7 САБА 0,0±1,5 2,7±2,7 0,6±0,6 0,0±1,7 2,9±2,9 17,4±8,1 0,0±3,7 0,0±3,4 ХХ 6,1±3,0 13,5±5,6 13,5±2,7 17,5±5,0 26,5±7,6 8,7±6,0 7,7±5,3 7,1±4,9 УЗ 21,5±5,1 10,8±5,1 13,5±2,7 8,8±3,7 44,1±8,5 8,7±6,0* 7,7±5,3 10,7±5,9 ПИК 18,5±4,8 40,5±8,1* 19,0±3,1 21,0±5,4 14,7±6,1 26,1±9,4 3,8±3,8 17,8±7,4 ЭЛ 13,8±4,3 27,0±7,3 11,6±2,5 17,5±5,0 11,8±5,5 4,3±4,3 3,8±3,8 10,7±5,9 ЖКБ 23,1±5,2 10,8±5,1 12,9±2,6 8,8±3,7 2,9±2,9 0,0±4,2 3,8±3,8 7,1±4,9 ОА 4,6±2,6 16,2±6,0 1,8±1,0 7,0±3,4 2,9±2,9 21,7±8,8* 3,8±3,8 0,0±3,4 Пр 0 21,6±6,8 0 22,8±5,5 0 13,0±7,2 0 14,3±6,7 АП 0 21,6±6,8 0 15,8±4,8 0 8,7±6,0 0 17,8±7,4 Ци 3,1±2,1 2,7±2,7 8,6±2,2 0,0±1,7* 14,7±6,1 0,0±4,2* 7,7±5,3 0,0±3,4 ВБ 6,1±3,0 10,8±5,1 10,4±2,4 17,5±5,0 8,8±4,9 4,3±4,3 7,7±5,3 3,6±3,6 ХИГМ2 4,6±2,6 2,7±2,7 10,4±2,4 10,5±4,1 11,8±5,5 17,4±8,1 3,8±3,8 17,8±7,4 ХИГМ3 10,8±3,8 8,1±4,5 3,7±1,5 1,7±1,7 5,9±4,0 4,3±4,3 0,0±3,7 0,0±3,4 ХПНе 7,7±3,3 2,7±2,7 11,6±2,5 10,5±4,1 2,9±2,9 4,3±4,3 0,0±3,7 7,1±4,9 АНС 6,1±3,0 0,0±2,6* 3,1±1,3 5,3±2,9 8,8±4,9 4,3±4,3 7,7±5,3 14,3±6,7 ЖДА 10,8±3,8 0,0±2,6* 6,7±2,0 3,5±2,4 2,9±2,9 0,0±4,2 0,0±3,7 0,0±3,4 Ка 4,6±2,6 2,7±2,7 5,5±1,8 7,0±3,4 11,8±5,5 0,0±4,2* 0,0±3,7 3,6±3,6 Примечание: * - p<0,05 (половые отличия внутри данной возрастной группы) 42 Кроме перечисленных диагнозов у женщин с высокой частотой диагностировались: цистит (Ци), хроническая ишемия головного мозга с когнитивными нарушениями (ХИГМ3), железодефицитная анемия (ЖДА), катаракта (Ка), а у мужчин - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОА), астеноневротический синдром (АНС), стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (САБА), простатит (Пр) и аденома простаты (АП). Различные заболевания имелиполовые отличия по максимальной частоте встречаемости во всех группах. Более того, частотно-возрастная зависимостьбольшинства заболеваний существенно отличались (рис. 1). % 100 80 60 40 20 0 90-99 лет 85-89 лет женщины 75-84 лет 65-74 лет мужчины Рис.1 Частота встречаемости (%) ХИГМ у мужчин и женщин в зависимости от возраста Так, частота ХИГМ 1 у женщин с возрастом линейно уменьшалась, однакобыла существенно выше по сравнению с еечастотой у мужчин (р<0,05) для III и IV возрастных групп (рис.1).Наиболее часто указанный диагноз выставлялся женщинам 65-74 лет(80,8±7,9%) имужчинам 85-89 лет (63,1±6,4%). 43 % 25 20 15 10 5 0 90-99 лет 85-89 лет женщины 75-84 лет 65-74 лет мужчины Рис.2 Частота встречаемости (%) МКБ у мужчин и женщин в зависимости от возраста Максимум выявления МКБ у женщин (19,2±7,9%) приходился на возраст 65-74 лет, у мужчин на возраст 90 лет и старше (21,6±6,8%) (рис. 2). По отношению к 28 заболеваниям у женщин и 30 заболеваниям у мужчин выявлена следующая закономерность частоты встречаемости заболеваний в I и IV группах. % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 артериальная гипертензия стенокардия сахарный диабет остеохондроз 90-99 лет 65-74 лет Рис.3 Частота встречаемости (%) заболеваний у женщин в Iи IVгруппах У женщин для 8 заболеваний (АГ, ХИГМ1, ХГ, СД, ХПН, МКБ, ХХ, Ци) наблюдалось уменьшение их частот в I группе по сравнению с IV группой; для 13 заболеваний (СК, Ар, ХП, ПИК, ХБ, УЗ, ПС, ЭЛ, ЖКБ, ХИГМ3, ХПНе, ЖДА, Ка) отмечено, наоборот, их увеличение; для 7 44 заболеваний (ОХП, АС, ОА, ВБ, ХИМГ2, САБА, АНС) практической разницы в частотах не обнаружено (рис.3). % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 артериальная гипертензия стенокардия сахарный диабет остеохондроз 90-99 лет 65-74 лет Рис.4 Частота встречаемости (%) заболеваний у мужчин в I иIVгруппах У мужчин выявлены несколько иные результаты. В частности, для 6 заболеваний (ОХП, АС, СД, ХИГМ2, ХПНе, АНС) наблюдалось уменьшение их частот в I группе по сравнению с IV группой; для 17 заболеваний (ХИГМ1, ХГ, ХПН, Ар, МКБ, ПС, ХБ, ХХ, ПИК, ЭЛ, ЖКБ, ОА, Пр, АП, Ци, ВБ, ХИГМ3) отмечено их увеличение; для 7 заболеваний (АГ, СК, ХП, САБА, УЗ, ЖДА, Ка) практической разницы в частотах не обнаружено (рис.4). Таким образом, спектр заболеваемости имеет зависимость не только от возраста, но и от пола. Особенности возрастной динамики частотного спектра заболеваний нашли свое отражение и в соответствующих значениях ПМ (табл. 3). Таблица 3 Значения полиморбидности у больных разного пола и возраста.* Группа 90-99 лет (I) 85-89лет(II) 75-84 лет(III) 65-74 лет (IV) Женщины 6, 6,4±0,4 (14) 6, 6,5±0,2 (18) 7, 7,4±0,5 (12) 5, 5,8±0,7 (13) Мужчины 6, 6,2±0,5 (12) 6, 6,2±0,4 (14) 5, 5,1±0,6 (12) 5, 5,2±0,5 (12) Примечание: * - в скобках указано максимальное количество разных диагнозов, поставленных в соответствующей возрастной группе одному больному. 45 У женщин ПМ достигала максимального значения в возрасте 75-84 года, а затем уменьшалась.У мужчин ПМ достигаламаксимума в 85-89 лет и оставалась такой же у долгожителей в возрасте 90 лет и старше. Кроме того, несмотря на более низкие значения ПМ у долгожителей обоих полов по сравнению с другими возрастными группами, у них интервальный размах в количестве возможных диагнозов был гораздо больше. Так, женщинам из общего списка в 94 диагноза было поставлено в I группе – 59,6±5,1%, воII – 77,6±4,3%,вIII – 51,1±5,1%, в IVгруппе - 39,4±5,0 % разных диагнозов. У мужчин эти значения соответственно равнялись: 42,5±5,1%, 53,2±5,1%,38,3±5,0% и 35,1±4,9%. Достоверные половые отличия выявлены внутри I (р<0,05)и II(p<0,001) групп. Кроме того, достоверные отличия (р<0,01) выявлены у женщин при сравнении между собой Iи II групп, хотя уменьшение многообразия поставленных диагнозов у долгожителей при сравнении этих групп отмечалось также и у мужчин. Частично это уменьшение можно объяснить более медленным темпом увеличения возрастной патологии у долгожителей в возрасте 90 лет и старше. Таким образом,в пределах 65-89 лет разнообразие выставляемыхпациентам достоверно увеличивалось диагнозов, (более заметное у женщин); в возрасте 90 лет и старше, наоборот, спектр выставляемых диагнозов существенно ниже. Значение полиморбидности не менялось у мужчин после достижения 85 лет, у женщин достигало максимума в возрасте 75-84 года, затем постепенно снижалось. 3.2 Комплексный анализ показателей компьютерной томографии головного мозга во взаимосвязи с клинико-лабораторными показателями Компьютерная томография (КТ) головного мозга проведена 75пациентам I группы,128 пациентам IIгруппы, 39 пациентам III группы и 30 пациентам IV группы. 46 Пациенты III и IV групп (кроме четырех пациентов) не имели патологии вещества головного мозга, линейные размеры ликворной системы не превышали нормальных значений. Пациенты I (90-99 лет) и II(85-89 лет) групп были разделены нами на 5 подгрупп по степени выраженности проявлений энцефалопатии или хронической ишемии головного мозга (ХИГМ): Iа – без ХИГМ,Iб– ХИГМ I степени, Iв – ХИГМ II степени,Iг – ХИГМ IIIстепени, Iд – ХИГМ II или III степени с когнитивными нарушениями (КН) (табл. 4). Критериями для постановки диагноза являлись жалобы пациента, анамнестические данные, данные клинического осмотра, нейропсихологического тестирования по шкале MMSE и специфические паттерны, обнаруживаемые при нейровизуализации. Таблица 4 Распределение пациентов I и II групп в зависимости от стадии ХИГМ Подгруппы по стадиям ХИГМ Число пациентов I группы (n=75) Число пациентов II группы (n=128) Iа - Без ХИГМ 12 14 Iб - ХИГМ I 13 29 Iв - ХИГМ II 23 50 Iг - ХИГМ III 15 25 Iд - ХИГМ II и III с КН 12 10 Основанием для постановки диагноза ДЭ являлся подтвержденный (клинически, анамнестически, инструментально) морфологический субстрат заболевания (лейкоареоз, лакунарные очаги) и специфика клинических проявлений. Во всех 5 подгруппах двух старших возрастных групп нами были проанализированы линейные размеры третьего, четвертого и боковых желудочков мозга, перивентрикулярная плотность белого вещества и 47 наличие лейкоареоза, наличие кист, их количество, размер и расположение в зависимости от бассейна васкуляризации при проведении КТ, а также анализы крови в зависимости от стадии ХИГМ с сопутствующими диагнозами (заболеваемостью). 3.2.1 Сопутствующие заболевания у пациентов с ХИГМ. Сопоставление клинических данных с данными КТ головного мозга Мы проанализировали частоту встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов I и II групп: артериальную гипертензию, мерцательную аритмию, постинфарктный кардиосклероз в зависимости от стадии ХИГМ. Разница в частоте встречаемости сопутствующих заболеваний в I и II группах была незначительна, что послужило поводом к объединению пациентов в единую группу (рис.5). % 100 80 95 76 60 93 90 100 40 50 20 26 21 0 Без ХИГМ 25 4 10 8 ХИГМ I АГ 22 30 ХИГМ II ХИГМ III МА 30 ХИГМ с КН ПИК Рис.5 Частота (%) встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов с ХИГМ 85-99 лет АГ встречалась с высокой частотой во всех подгруппах, а в подгруппе с когнитивными нарушениями у 100,0-0,1% пациентов, что совпадает с данными других авторов [123]. Наименьшая частота встречаемости АГ (76,2±6,6%) была в подгруппе с ХИГМ I. Статистически значимые отличия 48 получены при сравнении частоты встречаемости АГ между группами с ХИГМ I и ХИГМ с КН (р<0,01), а также между группами с ХИГМ IIи ХИГМ с КН (р<0,05). С увеличением частоты встречаемости АГ у обследуемых пациентов утяжеляется степень ХИГМ (рис.5). Мерцательная аритмия (МА) чаще всего встречалась также в подгруппе пациентов с КН (30,4±10,0%), а с наименьшей частотой также в подгруппе с ХИГМ I (8,7±4,2%), при сравнении частоты встречаемости МА в этих подгруппах получены статистически значимые отличия (р<0,05). Частота встречаемости постинфарктного кардиосклероза (ПИК) линейно возрастала по мере увеличения стадии ХИГМ, от 4,5±3,0% при ХИГМ I до 50,6±10,9% при ХИГМ с КН, при сравнении частоты встречаемости ПИК в этих подгруппах получены статистически значимые отличия (р<0,001). Отдельного внимания заслуживает подгруппа Iа без выставленного диагноза ХИГМ, у пациентов которой АГ встречалась с частотой 95,6±4,4%, но протекала доброкачественно. Доля пациентов с различными формами ИБС в этой подгруппе была достаточно велика: 26,3±8,8% с МА (преобладала постоянная форма МА) и 21,4±8,1% с ПИК. Мы проанализировали время начала АГ отдельно для пациентов I и II групп и выявили однотипные закономерности, что явилось основанием объединения данных. В зависимости от утяжеления стадии ХИГМ возраст дебюта АГ достоверно возрастал. Статистически значимые отличия среднего возраста начала АГ получены при сравнении пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ I (р<0,05), пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ II (р<0,01), пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ III (р<0,001) и пациентов без ХИГМ с пациентами с КН (р<0,05)(табл. 5). У пациентов без ХИГМ диапазон начала АГ 26-78 лет, а при ХИГМ III 50-92 года. Стадия АГ во всех подгруппах была 2 или 3 с риском 2-4, а при ХИГМ с КН у всех пациентов АГ 3 стадии с риском 4. По нашему мнению, церебральная 49 гемодинамика пациентов без ХИГМ, но с более ранним началом АГ, за больший промежуток времени более адаптировалась к колебаниям АД. Таблица 5 Диапазон развития АГ у пациентов с ХИГМ 85-99 лет Группы АГ Диапазон начала Без ХИГМ ХИГМ I ХИГМ II ХИГМ III ХИГМ с n=26 n=42 n=73 n=40 КН n=22 26-78 лет 35-83 лет 40-86 лет 50-92 лет 45-80 лет 57,1±2,7 64,5±1,9* 67,4±1,7** 69,7±1,1*** 66,6±2,3* 2 или 3 с 2 или 3 с 2 или 3 с 2 или 3 с 3 с риском риском 3-4 риском 3-4 риском 2-4 риском 3-4 4 АГ Средний возраст начала АГ Стадия АГ Примечание: * - p<0,05, ** -р<0,01, ***-р<0,001 При анализе КТ головного мозга нам удалось определить, что достаточно часто у пациентов I и II групп с ХИГМ I и ХИГМ IIишемические очаги (лакунарные очаги и территориальные инфаркты)оказывались находкой (44,4±7,7% и 18,1±4,5% соответственно) и встречались в немых зонах, не проявляясь клинически (рис.6). % 60 40 20 44 33 0 0 0 18 0 28 20 0 Без ХИГМ ХИГМ I ХИГМ II Кисты на КТ ХИГМ III 10 ХИГМ с КН ОНМК в анамнезе Рис.6 Частота (%) встречаемости ишемических очагов на КТ головного мозга и ОНМК в анамнезе у пациентов с ХИГМ 85-99 лет 50 Почти в половине случаев (47%) ишемические очаги(лакуны и территориальные инфаркты) локализовались в подкорковых зонах головного мозга (в основном зона васкуляризации каротидного бассейна), в 53% случаев - в мозжечке и затылочных долях (зона васкуляризации вертебрально-базилярного бассейна). Инфаркты головного мозга протекали у этих пациентов, общемозговой как правило, симптоматикой. поражений головного мозга асимптомно или Субклиническое с незначительной течение ишемических довольно часто встречается в клинической практике [16,184]. Считается, что «немые» очаги наиболее часто являются следствием артерио-артериальной эмболии [21]. По нашим данным у пациентов старше 84 лет, имеющих хотя бы один лакунарный инфаркт, частота встречаемости АГ была от 76,2±6,6% и выше. Пациенты без ХИГМ не имели ишемических очагов на КТ головного мозга, несмотря на высокий процент встречаемости АГ – 95,6±4,4%, что можно объяснить хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Данных о перенесенных острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе в данной подгруппе не было. Доля пациентов с МА была также достаточно высока – 26,3±8,8% (преобладала постоянная форма МА), тем не менее, лакунарные очаги на КТ головного мозга отсутствовали. В подгруппе Iд с КН частота перенесенных ОНМК составляла 10,3±6,5%, что почти в три раза меньше, чем при ХИГМ III (28,6±7,2%), и гораздо ниже значений, представленных другими исследователями. Высокий уровень когнитивных нарушенийв данной подгруппе значительно большей распространенностью мы объясняем кардиальной патологии, по сравнению с другими подгруппами (рис.5). Результаты наших исследований подтверждают мнение Семушкиной Е.Г., Боголеповой А.Н. 2013 и других авторов [10, 71, 149] о ведущем значении кардиоэмболий, и как следствие, гипоксического повреждения когнитивного дефицита. структур головного мозга в развитии 51 3.2.2Состояние ликворной системы головного мозга у пациентов в зависимости от стадии ХИГМ В отечественной литературе имеются сведения о возрастных изменениях линейных размеров желудочков мозга у здоровых людей до 79 лет без патологии вещества головного мозга [117]. По данным Вавилова С.Б. средняя ширина III желудочка составляла 4,3 мм, а ширина центральных отделов боковых желудочков - 11,1 мм. Мы проанализировали ширину желудочков мозга по данным КТ у пациентов I и II групп в зависимости от стадии ХИГМ. У пациентов 85-89 лет без ХИГМ линейные показатели желудочковой системы практически соответствовали норме, больше всего отличались от нормальных значений показатели в группе долгожителей с ХИГМ III(табл. 6). По мере утяжеления стадии заболевания увеличивалась ширина III и боковых желудочков мозга, тогда как ширина IV желудочка оставалась приблизительно одинаковой на всех стадиях ХИГМ, что совпадает с данными отечественных и зарубежных авторов [117, 134]. В 90-99 лет диапазоны линейных размеров желудочков мозга и их средние значения оказались больше, чем в 85-89 лет при всех стадиях ХИГМ, что указывает на уменьшение объема вещества головного мозга, по всей видимости, обусловленное процессов.Достоверные различия прогрессированием получены при атрофических сравнении размеров центральных отделов боковых желудочков головного мозга у пациентов 9099 лет и 85-89 лет без ХИГМ (р<0,001), с ХИГМ III(р<0,05) и с КН (р<0,001). Наличие когнитивных нарушений у наших пациентов в I иIIгруппах мы не можем объяснить расширением боковых желудочков, так как их размер соответствовал норме для здоровых людей 70-79 лет. 52 Таблица 6 Линейные размеры ликворной системы (мм) по данным КТ у пациентов с ХИГМ I и II групп Показатели III желудочек IV желудочек Центральные отделы (мм) (мм²) боковых желудочков (мм) Подгруппа Без ХИГМ I гр. (90-99 II гр. (85-89 I гр. II гр. I гр. (90-99 II гр. (85- лет) лет) (90-99 (85-89 лет) 89 лет) лет) лет) 8,4±0,4 5,7±0,4 9×12 6,2×9,5 10,2±0,3** 7,7±0,2 8,5±1,3 7,5±0,5 11×12 9×10 11,7±0,9 9,5±0,9 8,4±0,9 8,4±0,7 9 ×13 9 ×12 9,5±0,5 8,5±0,7 9,7±0,7 8,1±0,6 10×12 7 ×12 13,2±0,7* 11,3±0,7 8,5±0,6 7,3±0,5 11×14 11×13 10,5±0,7** 7,0±0,6 n=26 ХИГМI n=42 ХИГМ II n=73 ХИГМ III n=40 ХИГМ с КН n=22 Примечание: * - p<0,05, **-р<0,001 При сравнении пациентов без ХИГМ с пациентами, имеющими ХИГМ III, нами выявлена достоверная связь между расширением боковых желудочков головного мозга и утяжелением течения заболевания, как в I (р<0,001), так и II группах (р<0,001), что совпадает с данными [14] в исследовании среди лиц 54-86 лет. Согласно полученным данным, ширина желудочков мозга у условно здоровых лиц I и II групп имела некоторые отличия от принятой нормы (табл.7). Поскольку в неврологическом статусе и томографической картине мозга у этих пациентов отсутствовали грубые очаговые нарушения, полагаем возможным принять приведенные возрастных группах за норму. числовые диапазоныв указанных 53 Таблица 7 Линейные размеры желудочков головного мозга (мм) по данным КТ у пациентов I и II групп без ХИГМ Возраст III желудочек IV желудочек Центральные (мм) (мм²) отделы боковых желудочков (мм) 90-99 лет 7,5-9,5 9,0×12,0 9,0-11,5 85-89 лет 4,0-6,5 6,2× 9,5 6,5-8,5 3.2.3 Состояние белого вещества головного мозга у пациентов в зависимости от стадии ХИГМ Состояние белого вещества головного мозга оценивалось по следующим основным критериям: плотность белого вещества, наличие и выраженность лейкоареоза, наличие лакунарных и территориальных инфарктов по данным КТ. Анализируя плотность белого вещества у пациентов Iи II групп, было установлено, что ее среднее значение отличалось на одну единицу Хаунсфилда, и было ближе всего к норме у пациентов без ХИГМ (норма плотности белого вещества 32 ед. HU установлена для взрослых людей). По другим параметрам белого вещества головного мозга мы не нашли значимых различий у пациентов I и II групп, поэтому объединили их значения в одну таблицу. Разряжение белого вещества нарастало с увеличением стадии ХИГМ, ниже всего плотность белого вещества была в подгруппе с КН (табл. 8). При сравнении плотности белого вещества у пациентов без ХИГМ с пациентами с КН выявлены достоверные отличия (р<0,05). Лейкоареоз не встречался у пациентов без ХИГМ; статистичиски достоверно нарастал умеренно выраженный лейкоареоз при сравнении пациентов с ХИГМ I и пациентов с КН (р<0,001). 54 Таблица 8 Плотность белого вещества головного мозга и наличие лейкоареоза по данным КТ у пациентов с ХИГМ 85-99 лет Показатели Плотность Лейкоареоз белого вещества (ед. Отсутствует Слабо Умеренно выражен выражен Группа Хаунсфилда) Без ХИГМ n= 26 26,3±0,3 100,0-0,1% ХИГМ In=42 25,2± 0,4 30,3±7,2% 40,4±7,6% 29,3±7,1% ХИГМ IIn=73 24,7±0,2 23,2±4,9% 40,5±5,8% 36,3±6,4% ХИГМ IIIn=40 24,2± 0,5 - 11,9±5,0% 88,1±5,0% ХИГМ с КН n=22 23,4± 1,4* - - - - 100,0-0,1%** Примечание: *-р<0,05, **-р<0,001 Частота встречаемости лакунарных инфарктов возрастала по мере прогрессирования стадии ХИГМ, как и лейкоареоз (табл. 9). При сравнении частоты встречаемости единичных лакунарных очагов у пациентов без ХИГМ с пациентами с КН получены достоверные отличия (р<0,05). Таблица 9 Частота встречаемости (%) очагов головного мозга по данным КТ у пациентов с ХИГМ 85-99 лет Показатели Лакунарные очаги Территориальные инфаркты Отсутствуют Единичные Группа Множествен ные Без ХИГМ n= 26 21,3±8,1% 78,7±8,1% ХИГМ In=42 15,1±5,7% 80,6±6,2% ХИГМ IIn=73 7,2±3,0% 92,8±3,0% ХИГМ IIIn=40 11,0±5,0% 81,8±6,1% 7,2±4,0% 33,4±7,5% 100,0-0,1%* 9,7±6,2% 20,2±8,7% ХИГМ с КН n=22 Примечание: * - p<0,05 - 4,3±3,0% - 44,4±7,7% 18,1±4,5% 55 Территориальные инфаркты не встречались у пациентов без ХИГМ и были находкой на КТ у пациентов с ХИГМ I и ХИГМ II. Треть (33,4±7,5%) пациентов с ХИГМ III имели инфаркты по данным КТ, но у 15% пациентов они протекали бессимптомно. У каждого пятого (20,2±8,7%) пациента с КН имели место территориальные инфаркты, у половины из них инфаркты были также находкой. В ходе исследования обнаружена достоверная отрицательная связьмежду повышением распространенности лакунарных инфарктов и увеличением площади лейкоареоза у пациентов старше 84 лет (р<0,01, r= 0,27). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что пациенты без ХИГМ характеризовались наименьшим поражением головного мозга: его плотность в среднем белого вещества составляла 26,3±0,3 единиц Хаунсфилда, лейкоареоз отсутствовал, в веществе мозга обнаруживался не более чем единичный лакунарный очаг. Таким образом, характеристика плотности белого вещества для здоровых взрослых людей [134] не может быть экстраполирована на возрастную группу старше 84 лет. Пациенты с КН имели самое худшее состояние белого вещества головного мозга: плотность белого вещества составляла, в среднем 23,4±1,4 единиц Хаунсфилда, у всех пациентов наблюдался умеренно выраженный лейкоареоз и единичные лакунарные очаги, а в отдельных случаях – множественные. У каждого пятого пациента в данной группе выявлялись территориальные инфаркты. Развитие сосудистой деменции определяется тремя факторами: диффузным поражением белого вещества (лейкоареозом), множественными лакунарными инфарктами и расширением боковых желудочков [150]. В нашем исследовании у пациентов с КН не наблюдалось расширения боковых желудочков, а умеренный лейкоареоз и лакунарные инфаркты выявлялись у всех пациентов. Кроме того, у 20,2±8,7% пациентов имели место территориальные инфаркты, а плотность белого вещества была 56 несколько ниже, чем во всех остальных подгруппах. Полученные данные согласуются с наблюдениямиавторов [50,70] которые обратили внимание на то, что выраженность когнитивных нарушений при деменции зависит от распространенности и локализации лейкоареоза, локализации лакунарных инфарктов и степени расширения боковых желудочков головного мозга, а не только от поражения собственно коры полушарий. Множественные лакунарные очаги у мужчин старше 84 лет встречались чаще, чем у женщин, что не противоречит данным других авторов [1, 148]. По нашему мнению данная закономерность обусловлена худшим состоянием васкуляризации мозга, приверженностью к вредным привычкам, которые усугубляют эндотелиальную дисфункцию и патологические изменения стенок церебральных сосудов, а также более поздней обращаемостью за медицинской помощью. На основании нейровизуалиционных критериев стадий ДЭ (Левин О.С., 2006) пациенты без ХИГМ (Iа подгруппа) вполнеобоснованно не имели этого диагноза, пациенты с ХИГМ I соответствуют описанию I стадии ДЭ, пациенты остальных подгрупп соответствуют описанию II стадии ДЭ. Пациентов, с состоянием головного мозгасоответствующего описанию III стадии ДЭ, в нашем исследовании не было. 3.2.4 Особенности лабораторных показателей крови у пациентов в зависимости от стадии ХИГМ Анализ лабораторных показателей выявил, что некоторые из них имели зависимость от стадии ХИГМ, причем в I и II группах обнаружены однотипные закономерности по отношению к мочевины и остаточного азота. значениям фибриногена, Фибриноген был повышен у 55,3±9,9% пациентов без ХИГМ (рис. 7), а при ХИГМ IIIи ХИГМ с КН повышен уже в 80,7±6,3% и 80,5±11,5% случаев соответственно. При сравнении пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ III получены статистически значимые 57 отличия (р<0,05) по частоте встречаемости повышенного фибриногенапри прогрессировании стадии ХИГМ. % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 80 70 64 55 54 50 53 52 38 40 26 Без ХИГМ ХИГМ I фибриноген ХИГМ II 23 ХИГМ III остаточный азот 23 ХИГМ с КН мочевина Рис. 7 Частота (%) встречаемостиповышенных лабораторных показателей у пациентов с ХИГМ 85-99 лет По данным зарубежных авторов [26], повышенный фибриноген имеет достоверную положительную связь с инсультом.Согласно полученным данным, увеличение частоты встречаемости повышенного фибриногена, по мере прогрессирования стадии ХИГМ, имеет положительную связь с ухудшением состояния белого вещества головного мозга и расширением боковых и III желудочков мозга при ХИГМ III (особенно в I группе). Достовернойсвязи между повышением уровня фибриногена и частотой встречаемости территориальных инфарктов головного мозга, а также частотой встречаемости лакунарных очагов нами не получено. Частота встречаемости инфарктов головного мозга была невысока: в группе с ХИГМIII – 33,4±7,5%, в группе с КН – 20,2±8,7%. Частота встречаемости повышенного фибриногена у долгожителей (65,9±5,0%) была достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с пациентами 85-89 лет (77,7±2,9%), что совпадает с данными других авторов [36, 119] и указывает на повышение фибринолитической активности крови у долгожителей. 58 Достоверное уменьшение частоты встречаемости остаточного азота и мочевины при прогрессировании стадии ХИГМ мы предположительно связываем с сужением пищевого рациона (белковой пищи) и снижением двигательной активности пациентов, так как при этих состояниях уменьшается синтез мочевины печенью. Статистически значимые отличия получены при сравнении пациентов без ХИГМ с ХИГМ III: для мочевины (р<0,01), для остаточного азота (р<0,05), пациентов без ХИГМ с КН: для мочевины (р<0,05), для остаточного азота (р<0,05), пациентов с ХИГМ Iс пациентами с ХИГМ III: для мочевины (р<0,01), для остаточного азота (р<0,05), пациентов с ХИГМ Iс КН: для мочевины (р<0,05), для остаточного азота (р<0,05). В таблицах 10 и 11 приведены средние значения лабораторных показателей в I и II группах. Средние значения фибриногена, мочевины и остаточного азота были повышены по отношению к норме у пациентов I и II группы независимо от стадии ХИГМ, средние значения общего холестерина были повышены у пациентов 85-89 лет в двух подгруппах из пяти. Таблица 10 Средние значения лабораторных показателей в I группе (90-99 лет) в зависимости от стадии ХИГМ (ммоль/л) Стадии ХИГМ Показатели Фибриноген Без ХИГМ I ХИГМ II ХИГМ III ХИГМ с ХИГМn=12 n=13 n=23 n=15 КН n=12 5,25±0,26 5,1±0,43 4,58±0,12 4,96±0,18 4,71±0,18 10,5±0,31 10,93±0,23 11,0±0,95 11,2±0,71 11,03±0,6 30,92±0,52 31,25±1,23 32,1±1,93 35,61±3,5 32,5±1,22 5,52±0,43 5,66±0,34 5,34±0,31 5,45±0,37 5,05±0,2 1,24±0,23 1,26±0,14 0,95±0,08* 1,09±0,09 1,23±0,07 (норма 2,0-4,0) Мочевина (норма 1,7-8,3) Остаточный азот (норма 13,4-26,6) Общий холестерин (норма 3-5,7) Триглицериды (норма 1,0-1,5) Примечание: * - p<0,001 59 При сравнении средних значений лабораторных показателей между I и II группой обнаружено достоверное снижение значения триглицеридов у долгожителей при ХИГМ II(р<0,001). По мере прогрессирования стадии ХИГМ в Iи IIгруппах достоверных отличий средних значений лабораторных показателей нами не обнаружено. Таблица 11 Средние значения лабораторных показателей во II группе (85-89 лет) в зависимости от стадии ХИГМ (ммоль/л) Стадии ХИГМ Показатели Фибриноген Без ХИГМ ХИГМ I ХИГМ II ХИГМ III ХИГМ с n=14 n=29 n=50 n=25 КН n=10 5,2±0,16 5,12±0,33 4,68±0,32 4,76±0,19 4,94±0,18 10,14±0,2 11,9±0,21 11,31±0,94 11,74±0,9 11, 3±0,53 31,9±0,41 31,22±1,2 32,4±1,83 33,6±2,52 31,52±1,45 5,92±0,39 6,08 ±0,29 5,7±0,24 5,45±0,29 5,71±0,28 1,36±0,2 1,38±0,11 1,35±0,08* 1,36±0,12 1,48±0,16 (норма 2,0-4,0) Мочевина (норма 1,7-8,3) Остаточный азот (норма 13,4-26,6) Общий холестерин (норма 3-5,7) Триглицериды (норма 1,0-1,5) Примечание: * - p<0,001 Средние значения общего холестерина и триглицеридов у долгожителей были в норме при всех стадиях ХИГМ.В возрасте 85-89 лет средние значения триглицеридов также соответствовали норме, вне зависимости от стадии ХИГМ, а общий холестерин превышал нормативные значения в двух подгруппах: без ХИГМ и ХИГМ I (табл. 11).Это согласуется с данными английских исследователей (Ворлоу Ч.П.1998) об отсутствии связи между инсультами и повышенным уровнем холестерина. Пациенты без 60 ХИГМ в возрасте 85-99 лет не имели территориальных инфарктов по данным КТ головного мозга, в то время как пациенты с ХИГМ Iв возрасте 85-99 лет имели наибольшее количество (44,4±7,7%) территориальных инфарктов и лакунарных очагов. Достоверной связи между повышенным уровнем холестерина и наличием инфаркта головного мозга нам такжевыявить не удалось.Таким образом, уровень холестерина не является определяющим в прогнозе развития нарушения мозгового кровообращения. Частота встречаемости гиперхолестеринемии достоверно снижалась в возрасте 90-99 лет, по сравнению с возрастом 85-89 лет с 47,6±4,4% до 31,1±5,3% (р<0,05),частота встречаемости гипертриглицеридемии имела тенденцию к снижению у долгожителей по сравнению с группой 85-89 лет с 28,4±3,9% до 18,2±4,4% (р>0,05). Обращает на себя внимание, что в обеих старших возрастных группах частота встречаемости гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии при ХИГМ с КН была меньше, чем в остальных подгруппах. Полученные результаты, на наш взгляд, свидетельствуют о преобладающем влиянии на патогенез сосудистой мозговой недостаточности и сосудистой деменции не атеросклероза, а АГ и МА, способствующих развитию лейкоареоза и лакунарных очагов. Анализируя уровень гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у пациентов II групп, гиперхолестеринемии имеет I и прогрессирования ХИГМ, гипертриглицеридемии, мы видим, тенденцию при этом что к частота встречаемости уменьшению частота по мере встречаемости напротив, тенденцию к увеличению по мере прогрессирования заболевания (рис.8). 61 % 70 60 50 40 30 20 10 0 63 60 28 50 31 Без ХИГМ ХИГМ I холестерин Рис.8 Частота(%) 50 45 35 31 35 ХИГМ II ХИГМ III ХИГМ с КН триглицериды встречаемости гиперхолестеринемии гипертриглицеридемии у пациентов 85-99 лет в зависимости и от стадии ХИГМ. Таким образом, уровень триглицеридемии в большей степени, нежели холестерин, отражает степень нарушения кровообращения головного мозга, а также вероятность дисгемических расстройств. При разработке тактики лечения и комплекса профилактических мероприятий в первую очередь ориентироваться необходимо на уровень триглицеридов. 3.3 Комплексный анализ показателей дуплексного сканирования МАГ и их связь с клинико-лабораторными показателями Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов выполнено 57 пациентам I группы, 106 пациентам II группы, 39 пациентам III группы, 35 пациентам IV группы. В зависимости от наличия или отсутствия гемодинамически значимых (более 70%) стенозов пациенты были разделены на две подгруппы (табл. 12). Мы рассматривали стеноз сонной артерии в области бифуркации и луковицы внутренней сонной артерии (ВСА), местах излюбленного расположения атеросклеротических бляшек [51]. Степень атеросклеротической бляшки определялись по стеноза данным сканирования экстракраниальных сосудов головного мозга. и структура дуплексного 62 Таблица 12 Частота встречаемости различной степени стеноза МАГ у пациентов I иIIгрупп Кол-во пациентов Стеноз МАГ <70% Стеноз МАГ ≥ 70% Группы n % n % I группа (90-99 лет)n=57 44 77,2±6,3 13 22,8±12,1 II группа (85-89лет) n=106 92 87,6±3,5 14 12,4±9,3 n-количество пациентов Прослеживается недостоверная зависимость увеличения стенозирующего атеросклероза с возрастом, что не противоречит данным других авторов [6, 126, 138]. 3.3.1 Количество и структура бляшек в каротидных артерияху пациентов I и II групп Бикаротидные стенозыу пациентов Iгруппы выявлялись в 38,6±7,3% случаев при стенозе <70%. Из них 15,9±5,5% пациентов имели двухсторонние стенозы и бифуркации общей сонной артерии, и луковицы ВСА(4 бляшки), а 22,7±6,3% пациентов двухсторонние стенозы бифуркации общей сонной артерии, или или луковицы ВСА (2 бляшки). Односторонние стенозы сонной артерии имели 9,0±4,3% пациентов Iгруппы. При стенозе сонной артерии ≥70%53,9±14,4% пациентов Iгруппы имели двухстороннее поражение, из них 38,5±14,0% имели двухсторонние стенозы и бифуркации общей сонной артерии, и луковицы ВСА (4 бляшки), а 15,4±10,4% двухсторонние стенозы или бифуркации общей сонной артерии, или луковицы ВСА (2 бляшки). Односторонние поражения сонной артерии при стенозе ≥70%не выявлены. У пациентов Iгруппы наблюдалась тенденция (р>0,05) к увеличению частоты встречаемости бикаротидного стеноза сонной артерии и частоты встречаемости 4 бляшек при увеличении степени стеноза. 63 Бикаротидные стенозы у пациентов II группы выявлялись в 34,8±4,9% случаев при стенозе <70%. Из них 23,9±4,4% пациентов имели двухсторонние стенозы и бифуркации общей сонной артерии, и луковицы ВСА (4 бляшки), а 10,9±3,3% пациентов двухсторонние стенозы бифуркации общей сонной артерии, или или луковицы ВСА (2 бляшки). Односторонние стенозы сонной артерии имели 13,0±3,5% пациентов IIгруппы. При стенозе сонной артерии ≥70%92,9±7,0% пациентов IIгруппы имели двухстороннее поражение, из них 64,3±13,3% имели двухсторонние стенозы и бифуркации общей сонной артерии, и луковицы ВСА (4 бляшки), а 28,6±12,5% двухсторонние стенозы или бифуркации общей сонной артерии, или луковицы ВСА (2 бляшки). Односторонние поражения сонной артерии при стенозе ≥70%у пациентов IIгруппы не выявлены. У пациентов IIгруппы частота встречаемости бикаротидных стенозов достоверно увеличивалась (р<0,01) при увеличении степени стеноза (34,8±4,9% и 92,9±7,0%), частота встречаемости 4 бляшек также достоверно увеличивалась (р<0,01) при увеличении степени стеноза сонной артерии (23,9±4,4% и 64,3±13,3%). При сравнении частоты встречаемости бикаротидных стенозов <70%(всех комбинаций) между пациентами I иIIгрупп практической разницы не обнаружено (38,6±7,3% и 34,8±4,9% соответственно). При сравнении частоты встречаемости бикаротидных стенозов ≥70%(всех комбинаций) у пациентов IIгруппывыявлено статистически значимое увеличение (р<0,05), по сравнению с частотой встречаемости у пациентов Iгруппы (53,9±14,4% - Iгруппа и 92,9±7,0% - II группа). Также мы изучали структуру атеросклеротической бляшки в каротидной артерии. Выявлено, что у 62,2±13,9% пациентов Iгруппы со стенозом ≥70% наблюдались эхонегативные бляшки и бляшки с неровной поверхностью, тогда как у пациентов IIгруппы со стенозом ≥70% аналогичные бляшки наблюдались у 88,7±8,5% (р>0,05). При стенозе <70% в обеих возрастных атеросклеротическиебляшки группах и у преобладали части пациентов гомогенные неоднородные 64 эхопозитивные с эхонегативными включениями (22,4±6,3% - Iгруппа и 35,6±4,9% - II группа). 3.3.2 Сопутствующие заболевания у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерийв зависимости от степени стеноза МАГ Частота встречаемости сопутствующей патологии у пациентов I и II групп находилась в определенной зависимости от степени стеноза МАГ. Заболеваемость АГ коррелировала со степенью стеноза МАГ вне зависимости от возраста. В группе 85-89 лет частота встречаемости АГ достоверно возрастала с 85,2±3,7% до 100,0-0,1% при увеличении степени стеноза (р<0,001) (табл.13). Известно, что АГ усугубляет течение атеросклероза, вследствие повреждения эндотелия сосудов турбулентным течением крови [55, 73]. В свою очередь атеросклеротическое поражение может усугублять гемодинамические расстройства, вызванные прогрессированием АГ [73]. Таблица 13 Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов I и II групп в зависимости от степени стеноза МАГ Количество пациентов Заболевание I группа n=57 Стеноз МАГ < 70% (n=44) II группа n=106 Стеноз МАГ ≥70% (n=13) Стеноз МАГ < 70% (n=92) Стеноз МАГ ≥70% (n=14) n % n % n % АГ 34 77,0±8,6 11 84,7±6,2 78 85,2±3,7 14 100,0-0,1* СК 19 43,3±11,6 6 46,5±11,7 43 47,7±7,7 10 71,3±15,1 ПИК 9 20,5±14,1 4 30,8±16,2 18 19,9±9,5 3 21,6±28,8 ХИГМ 35 80,4±6,7 10 77,7±7,1 83 90,5±3,3 12 86,3±10,4 ОНМК 1 2,7±14,0 8,4±27,0 10 11,6±10,4 1 7,4±25,5 СД 3 7,5±18,0 1 8,3±27,1 16 17,6±9,6 0 0 АГ + СК 19 43,4±11,6 6 46,7±24,9 41 45,3±7,7 6 43,1±22,1 АГ + ХИГМ 26 60,2±9,7 9 70,4±16,2 69 75,6±5,2 9 64,1±16,9 Примечание: * - p<0,001 1 n % 65 Стенокардия встречалась недостоверно чаще (71,3±15,1%) в возрасте 85-89 лет при стенозе ≥70% по сравнению с пациентами данной возрастной группы, имеющими стеноз < 70% (47,7±7,7%). Частота встречаемости стенокардии у долгожителей практически не зависела от степени стеноза МАГ (43,3±11,6% и 46,5±11,7%). Частота встречаемости инфарктов миокарда недостоверно возрастала с увеличением степени стеноза МАГ в Iи IIгруппах и была больше в группе долгожителей по сравнению с группой 85-89 лет. У долгожителей частота встречаемости ИМвозрастала с 20,5±14,1% до 30,8±16,2%, у пациентов в возрасте 85-89 лет с 19,9±9,5% до 21,6±28,8%. Частота встречаемости разных стадий ХИГМ не зависела от степени стеноза МАГ, но в среднем встречалась меньше в группе долгожителей (I группа).Частота встречаемости ОНМК в нашем исследовании недостоверно возрастала у долгожителей в зависимости от степени стеноза МАГ и не имела подобной зависимости во II группе. Почти все пациенты Iи IIгрупп, перенесшие ОНМК, имели по 4 бляшки в сонных артериях при разной степени стеноза, и только 2 пациента II группы имели по 2 бляшки при каротидном стенозе < 70%. По данным [18, 155, 159]атеросклероз экстракраниального отдела сонных артерий лежит в основе нарушений мозгового кровообращения в 30-40% случаев. Стенозирующий процесс или окклюзия сонных артерий обнаруживается у 32% больных, перенесших инсульт. «Особенно неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание АГ с атеросклеротическим (даже незначительным) поражением каротидных артерий. Причем гемодинамически значимый стеноз сонных артерий имеет приблизительно такое же патогенетическое значение для возникновения инсульта, что и незначительное атеросклеротическое поражение» (Лазебник Л.Б., 2002). Данное высказывание подтверждается и результатами нашего исследования. 66 При изучении взаимосвязи степени стеноза МАГ с наличием лакунарных и территориальных ишемических очагов головного мозга по данным КТ нами не обнаружено статистически значимой связи между этими показателями для разных возрастных групп (85-89 лет и 90-99 лет) (р>0,05). Аналогичные данные приводятся в других публикациях [2, 14]. Сахарный диабет (СД) встречался чаще в 85-89 лет (17,6±9,6%) по сравнению с долгожителями (7,5±18,0%) и превалировал при стенозе < 70%; среди пациентов преобладали женщины (86,4±10,0%). Частота встречаемости сочетания АГ со стенокардией была практически одинакова в I и IIгруппах и не зависела от степени стеноза МАГ(43,4±11,6% и 46,7±24,9% - 90-99 лет; 45,3±7,7% и 43,1±22,1% - 85-89 лет). Частота встречаемости АГ в сочетании с ХИГМ недостоверно возрастала у долгожителей с увеличением степени стеноза МАГ (60,2±9,7% и 70,4±16,2%) и не имела аналогичной тенденции во II группе (75,6±5,2% и 64,1±16,9%). У пациентов III (75-84 лет) и IV(65-74 лет) групп окклюзия сосудов МАГ ≥70% не наблюдалась. Частота встречаемости АГ, стенокардии и ПИК возрастала с увеличением возраста (р>0,05), что согласуется с данными других авторов[68, 89, 110] (табл.14). Таблица 14 Частота (%) встречаемости сопутствующих заболеваний вIII и IV группах при стенозе МАГ<70% Группа III группа (75-84 лет) IV группа (65-74 лет) n=39 n=35 АГ 86,3±5,5 80,4±6,7 СК 52,6±8,0 46,7±8,4 ПИК 20,5±6,4 11,8±5,2 ХИГМ 56,7±7,9 66,2±8,0 Заболевание 67 Таким образом, наличие гемодинамически значимого стеноза определяет более высокую частоту встречаемости АГ, стенокардии и ПИК в I и II группах; ОНМК, а также сочетания АГ с ХИГМ -в Iгруппе. Больший разрыв в частоте встречаемости АГ и стенокардии при увеличении степени стеноза МАГ наблюдался в возрасте 85-89 лет, а ПИК более значимо увеличивался после 90 лет при увеличении степени окклюзии сосудов МАГ. 3.3.3 Липидный метаболизм у пациентов с различной степенью стеноза экстракраниальных магистральных артерий головного мозга Все пациенты I группы имели средние значения всех показателей липидного спектра меньше, по сравнению с пациентами IIгруппы, что совпадает с данными альтернативных исследований [38, 97, 132] (табл. 15). Таблица 15 Сравнительный анализ показателей липидного метаболизма у пациентов I и II групп с различной степенью стеноза МАГ (ммоль/л). Количество пациентов Стеноз МАГ < 70% Стеноз МАГ ≥ 70% 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) n=44 n=92 n=13 n=14 5,0±0,16 5,54±0,15 5,13±0,29 5,72±0,26 0,99±0,06 1,32±0,06 1,22±0,09* 1,48±0,18 3,21±0,15 3,56±0,14 3,38±0,25 3,58±0,39 1,23±0,06 1,36±0,05 1,26±0,15 1,08±0,09** 0,57±0,03 0,6±0,03 0,46±0,05 0,76±0,11 Показатели ОХС (норма 3,3-5,1) ТГ (норма 1,0-1,5) ХС ЛПНП (норма < 3,4) ХС ЛПВП (норма 1-2,1) ХС ЛПОНП (норма < 0,63) Примечание: n- количество пациентов, *- р<0,05, ** -р<0,01 68 УпациентовIгруппы средние значения большинства показателей липидного обмена не зависели от степени стеноза МАГ и не выходили за пределы нормативных значений, что подтверждается и другими авторами [22, 57]. Однако у этих пациентов среднее значение триглицеридов достоверно увеличивалось брахиоцефальных артерий при возрастании (р<0,05), а степени частота стеноза встречаемости гипертриглицеридемии увеличивалась с 25±6,5% до 34±13,7% (р>0,05), тогда как частота встречаемости гиперхолестеринемии не зависела от степени стеноза МАГ (50±7,5% и 50±14,4%).У пациентов IIгруппы обнаружены повышенные средние значения общего холестерина и ЛПНП независимо от степени стеноза экстракраниальных артерий головного мозга, а при стенозе более 70% повышено еще и среднее значение холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и достоверно снижено значение ЛПВП (р<0,01), частота встречаемости гипертриглицеридемии также имела тенденцию к росту при увеличении степени стеноза МАГ (с 42,8±13,9% до 50,0±13,9%), как и в Iгруппе. По данным Терешиной Е.В., Плетеневой О.П., Юриной Т.М. 2013, в группе старше 90 лет содержание триглицеридов соответствует норме, а увеличение уровня триглицеридов наблюдается преимущественно в возрастной группе 64-89 лет. В III и IVгруппах нами выявлены повышенные средние значения общего холестерина: 5,8±2,7 ммоль/л (75-84 лет) и 5,6±3,6 ммоль/л (65-74 лет), а средние значения ТГ соответствовали норме. Таким образом, все показатели липидного метаболизма в среднем не превышали нормальных значенийисключительно в группе долгожителей, а во II группе выявлены повышенные значения ОХС, ЛПНП, увеличивающиеся при возрастании степени стеноза МАГ и достоверное снижение ЛПВП при увеличении степени стеноза экстракраниальных артерий головы. Данный факт свидетельствует о том, что нарушение липидного обмена в определенной степени препятствует долгожительству. Нормальное состояние липидного интегральным составляющим. обмена является его важным 69 Большее значение для развития стенозов МАГ играет не абсолютная величина ТГ, ОХС и ЛПНП, а длительность гиперхолестеринемии [22]. Уровень ТГ и ЛПВП в большинстве случаев соответствовал нормативным значениям во всех группах, в то время как средние значенияОХС и ЛПНП существенно превышали норму у пациентов II -IV групп (65-89 лет). ВоIIгруппе мы выявили достоверное увеличение частоты встречаемости АГ (р<0,001) и стенокардии при увеличении степени стеноза МАГ, по сравнению с пациентамиI группы. По нашим данным, длительная гиперхолестеринемия в пожилом и старческом возрасте приводит к резкому увеличению заболеваемости АГ и стенокардией в 85-89 летпри увеличении степени стеноза МАГ (АГ возрастала с 85,2±3,7% до 100-0,1%, стенокардия - с 47,7±7,7% до 71,3±15,1%). Упациентов Iгруппы, имеющих нормальные показатели липидного обмена, частота встречаемости АГ увеличилась лишь на 7,7% при возрастании степени стеноза МАГ, а стенокардии – на 3,2%. 3.4 Комплексный анализ показателей остеоденситометрии и их связь с клинико-лабораторными показателями Рентгеновская остеоденситометрия была проведена 132 пациентам и оцениваласьпутем анализа Т и Z-критериев(табл.16). Таблица 16 Распределение пациентов по группам Количество пациентов Группы I группа (90-99 лет) II группа (85-89 лет) III группа (75-84 лет) IV группа (65-74 лет) количество пациентов (абс.) количество пациентов (%) 39 (13 мужчин и 26 женщин) 30 53 (16 мужчин и 37 женщин) 20 (10 мужчин и 10 женщин) 20 (11 мужчин и 9женщин) 40 15 15 70 3.4.1 Анализ показателей рентгеновской остеоденситометрии Во всех возрастных группах нами выявлены пациенты как с нормальным значением Т-кр., так и с отклонениями, свидетельствующими о наличии остеопении и остеопороза (табл.17). Таблица17 Распределение пациентов по значению Т-критерия в разных возрастных группах Показатели Норма Т-кр. Остеопения среднее n(%) Группа n(%) среднее Остеопороз n (%) среднее значение значение значение I (90-99 лет) 4(10) -0,65±0,12 19(48) -1,93±0,11 16(42) -3,39±0,12 II (85-89 лет) 4(6) -0,66±0,13 27(52) -1,93±0,09 22(42) -3,14±0,06 III(75-84 лет) 5(25) -0,62±0,13 12(60) -1,76±0,15 3(15) -2,76±0,09 IV(65-74 лет) 4(20) 0,3±0,01 10(50) -1,93±0,14 6(30) -3,43±0,18 % 60 60 50 40 42 52 48 50 42 30 20 10 0 25 10 6 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) остеопороз 30 20 15 75-84 лет (III) остеопения 65-74 лет (IV) норма Рис.9 Распределение пациентов по Т-критерию в разных возрастных группах Доля пациентов с остеопорозом в I и IIгруппе (рис.9) на 12% превышала анологичные показатели вIVгруппе за счет уменьшения пациентов с нормальным значением Т-критерия, тогда как доля пациентов с остеопенией оставалась практически на прежнем уровне. В III группе 71 количество пациентов с остеопенией преобладало,что совпадает с данными других авторов [39, 69, 154]. Ранее было показано [139], что количество пациентов с нормальными значениями МПКТ в возрасте 60-69 лет меньше, по сравнению с возрастной группой 70-79 лет. В то же время показатели остеопороза неуклонно увеличиваются с возрастом, достигая максимума в группе старше 80 лет [74, 86]. % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 79,5 69,3 68,6 74,2 74,8 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) 75-84 лет (III) женщины мужчины 65,1 68,9 72,1 65-74 лет (IV) Рис.10 Динамика Т-критерия (%) у мужчин и женщин в разных возрастных группах. Полученные нами данные (увеличение Т-критерия в % с 72,1 в 65-74 лет до 74,8 в 75-84 лет)мы связываем с адаптацией организма к низкому уровню эстрогенов и завершением первой стадии остеопоротического процесса с прекращением потерь МПКТ у пациенток в возрастной группе 7584 года (рис.10). В противовес этому у пациентов старше 84 лет усиливается влияние второй формы костного обмена с замедлением костеобразования и развитием остеопороза. Среднее значение Т-кр. у мужчин распределилось следующим образом: 68,9±2,53% (I группа); 69,31±3,13% (IIгруппа); 74,23±3,1% (IIIгруппа); 79,52±3,6% (IVгруппа), у женщин:65,1±2,76%; 68,61±1,66%; 74,83±4,74%; 72,16±5,92% соответственно. У мужчин наблюдалась 72 тенденция к обратной зависимости между показателями Т-кр. и возрастом. При этом разница значений Т-кр. между I и IV группамибыла статистически достоверной (р<0,05). У женщин III и IV групп зафиксированы практически одинаковые показатели Т-кр., но с небольшим увеличением Т-кр. в III группе. У женщин I и II групп обнаружена тенденция к их снижению. Обращает на себя внимание, тот факт, что в возрастных группах старше 74 лет отклонение Т-критерия от пика костной массы составило 26-35% и практически не имело половой дифференциации, что связано, по-видимому, с однотипными механизмами старения костной ткани в этом возрасте, как у мужчин, так и у женщин. В то же время в группе 65-74 года отмечалось большее различие в показателях Т-критерия между мужчинами и женщинами, что, на наш взгляд, связано с влиянием дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузе на процессы формирования и разрушения костной ткани. Наиболее низкое среднее значение МПКТ наблюдалось у пациентов I группы (0,49±0,13 г/см²), что соответствует наличию ОП (рис.11). г/см² 1 0,8 0,77 0,6 0,4 0,83 0,77 0,63 0,66 0,49 0,55 0,76 0,67 0,59 0,6 0,54 0,2 0 90-99 лет 85-89 лет 75-84 лет 65-74 лет (I) (II) (III) (IV) остеопения норма остеопороз Рис.11 Возрастная динамика МПКТ (г/см²) Наивысшее среднее значение МПКТ отмечалось в IVгруппе (0,83±0,17 г/см²), что соответствует нормальному значению Т-критерия. Показатели МПКТ при остеопении и остеопорозе были близки по величине 73 во всех четырех группах, но имели тенденцию к росту при достижении возраста 75-84 года, а после 84 лет несколько снижались. Данная тенденция согласуется с результатами альтернативных исследований [39, 94]. Нами выявлено достоверно большее снижение среднихпоказателей МПКТ при остеопорозе и остеопении в группе 65-74 года (р<0,05), по сравнению с группой 75-84 года. По нашему мнению, это связано со спецификой влияния различных видов костного обмена на патогенез ОП в разных возрастных группах. При ОП с высоким костным обменом высокая костная резорбция не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием. При ОП с низким костным обменом скорость костной резорбции может быть нормальной или сниженной; темп костеобразования при этом замедлен. Первый вариант возникает в ближайшие сроки после наступления менопаузы и обусловлен утратой защитного влияния эстрогенов на костную ткань, приводящей к потере костной массы. Протективные свойства эстрогенов доказаны как для предотвращения ОП, так и его осложнений [170].Второй вариант костного обмена проявляется с возрастом и характеризуется замедлением процессов образования костной ткани. Обе формы костного обмена могут проявляться как различные стадии остеопоротического процесса у одного больного [121]. При анализе половых различий средних значений МПКТ, нами выявлено, что пациенты III иIV групп, как мужчины, так и женщины имели показатели МПКТ соответствующие остеопении. Мужчины I и II группи женщины Iгруппы - показатели МПКТ, соответствующие ОП, а женщины II группы по данным МПКТ имели остеопению на грани с остеопорозом (рис.12). Выявлено статистически достоверное снижение МПКТ у мужчин и женщин I иIIгруппы по сравнению с IVгруппой (р<0,05). 74 г/см² 0,7 0,65 0,66 0,65 0,640,65 0,6 0,58 0,56 0,55 0,61 0,58 0,5 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) женщины 75-84 лет (III) 65-74 лет (IV) мужчины Рис.12 Возрастная динамика МПКТ (г/см²) у мужчин и женщин Обнаружена обратная зависимость показателей МПКТ и возраста как у мужчин, так и у женщин. Более низкие средние значения МПКТ у женщин III и IV группы по сравнению с мужчинами, по всей видимости, связаны с длительным влиянием дефицита эстрогенов после наступления менопаузы, что приводит к ускоренному снижению костной массы за счет резорбтивных процессов в кости [118]. Более выраженное снижение МПКТ у мужчин во II группе, по сравнению с женщинами, может свидетельствовать о существовании определенных механизмов адаптации костной ткани у женщин к недостатку эстрогенов, с некоторым восстановлением костной массы в этом возрасте. После 89 лет у женщин продолжается снижение МПКТ, у мужчин же МПКТ остается на прежнем уровне. Мужчины более интенсивно теряют костную массу в возрасте 85 лет и старше, что подтверждается данными нашего исследования. Это может быть обусловлено снижением уровня тестостерона, недостатком кальция и витамина D. Женщины, по результатам нашего исследования, в течение жизни теряют костную массу медленнее и равномернее мужчин. Z-критерий в основном используется в диагностике остеопороза у мужчин до 50 лет и у женщин до наступления менопаузы. 75 При нормальных значениях Т-критерия во всех группах, абсолютные значения Z-критерия критерий был варьировали от +0,7 до +2,0, при остеопении Z- близок к нулю или имел отрицательные значения приостеопорозе. % 150 132 100 132 103 106 139 113 109 102 80 83 82 75 90-99 лет (I) 85-89 лет (II) 75-84 лет (III) 65-74 лет (IV) норма остеопороз 50 0 остеопения Рис.13 Значение Z-критерия (%) в разных возрастных группах При нормальном значении Т-критерия, средняя величина Z критерия варьировала от113% до 139%, то есть была выше нормы на 39% (рис.13) , что выше среднего показателя МПКТ у здоровых лиц того же возраста. При остеопении значение Z- критерия было в норме и в среднем составляло 100% (до 109% по нашим данным), при остеопорозе – не превышало 83%. В нашем исследовании 77,7±10,0% пациентов I группы и 76,9±8,4% пациентов II группы имели остеопению при нормальном значении МПКТ и значении Zкритерия близком к 100%. Основываясь на полученных результатах, мы полагаем целесообразным расценивать данное соотношение как возрастную норму. Считаем, что назначение специфического лечения и профилактики в этом случае не показано. Превышение значения Z-критериясверх 100% свидетельствует о том, что у человека имеется дополнительный запас прочности костной ткани, по сравнению со своими сверстниками. При этом нельзя исключить, что данные 76 показатели могут свидетельствовать о высокой степени минерализации костной ткани на фоне значительной потери белкового костного матрикса. % 150 100 93,7 92,6 50 94,5 92,6 108,8 103 111,5 92,8 0 90-99 лет 85-89 лет 75-84 лет 65-74 лет (I) (II) (III) (IV) женщины мужчины Рис. 14 Динамика Z-критерия (%) у мужчин и женщин в разных возрастных группах Среднее значение Z-критерия у мужчин составило в I группе 93,7±2,38%, во II– 92,6±1,8%, в III–108,8±2,25%, в IV- 111,5±3,04%; у женщин в I группе – 92,6±2,1%, во II–94,5±2,07%, в III - 103±3,57%, в IV– 92,8±1,89% (рис.14). Мужчины во всех группах, кроме II, имели большее среднее значение Z-критерия по сравнению с женщинами, но эта разница была статистически достоверна только для IVгруппы (р<0,05). Среди женщин максимальное значение Z-критерия определялось в III группе. По всей видимости, к 75 годам негативное влияние дефицита эстрогенов на кость прекращается, и это плато удерживается до 84 лет, а затем значение Zкр. постепенно снижается до значений остеопении на грани с остеопорозом во IIгруппе и значений остеопороза в Iгруппе. У мужчин значение Z– кр. достаточно резко снижается после 84 лет и соответствует остеопорозу в I и II группах. 3.4.2 Связь показателей рентгеновской остеоденситометрии с заболеваемостью Во всех группах у мужчин отсутствовали указания на перенесенные переломы вне зависимости от наличия или отсутствия остеопороза. 77 У семи женщин I группы (27%) в анамнезе имели место переломы, причем, у троих пациенток – множественные, у четверых - повторные. У двух пациенток имели место переломы шейки бедра, у четырех - лучевой кости, у одной - нижнегрудных и поясничных позвонков, у двух - костей голени. У пяти женщин (71%) из семи выявлен остеопороз, у двух (29%) остеопения. У девяти женщин II группы (24%) в анамнезе отмечались переломы, у шести множественные. У троих пациенток повреждалась шейка бедра, у четверых - лучевая кость, у одной - позвонки, у троих - кости голени (в двух случаях повторно). У четверых женщин (44%) из девяти выявлен остеопороз, у четверых (44%) – остеопения; в одном случае (12%) показатели Т-кр. соответствовали норме. В III группе анамнестические указания на переломы отсутствовали. Две женщины IV группы (10%) ранее наблюдались по поводу переломов. У одной из них выявлен остеопороз, у другой по Т-кр. - нормальное содержание МПКТ. Таким образом, среди женщин I группы с анамнестическим указанием на переломы в подавляющем большинстве случаев выявлялся остеопороз (71%), у оставшихся пациенток - остеопения. Во II группе почти у половины пациенток по результатам остеоденситометрии выявлялся остеопороз, у остальных - остеопения, нормальные значения МПКТ зафиксированы всего у одного пациента. Это подтверждает многофакторность развития переломов у лиц старших возрастных групп и свидетельствует о том, что низкое содержание минералов в костной ткани не является главным и определяющим показателем риска развития перелома. Согласно полученным данным, у мужчин старше 84 лет отсутствовали анамнестические сведения о перенесенных переломах, что согласуется с литературными данными, согласно которым переломы у мужчин данной возрастной группы выявляются реже, чем у женщин [24, 88, 121]. 78 Анализируя полученные результаты показателей МПКТ и Z-кр., можно сделать вывод, что мужчины старше 84 лет теряют костную массу интенсивнее, чем их ровесницы женского пола, несмотря на отсутствие переломов.Немаловажное значениев развитии остеопорозау мужчин старше 65 лет имеет снижение продукции половых гормонов. Нарушение кальциевого гомеостаза способствует развитию таких распространенных форм гериатрической патологии как: артериальная гипертония, атеросклероз, ИБС, деменция, диабет, остеохондроз, спондилез. Некоторые авторы обозначают перечисленные болезни как кальцийдефицитные [78]. Мы предположили, что мужчины старших возрастных групп должны иметь больше сопутствующих кальций-дефицитных заболеваний, чем женщины того же возраста. Однако, при анализе профиля сопутствующей патологии данное предположение не нашло подтверждения (табл.18). Таблица18 Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин 85-99 лет, страдающих остеопорозом и остеопенией Количество Заболевание Мужчины Женщины n=26 n=62 n % n % АГ 18 69,2±11,2 51 82,2±5,3 СК 14 53,8±13,8 38 61,3±7,9 Заболевания ЖКТ 12 46,2±15 36 58,1±8,2 Заболевания почек 13 50,0±15 26 41,9±9,8 АГ+СК 19 73,0±10,4 55 88,7±4,2 Заболевания ЖКТ+ почек 16 61,5±12,5 43 69,3±7,1 АГ+ заболеванияЖКТ или 12 46,1±15 36 58,1±8,2 5 19,2±19,6 12 19,3±14,4 почек Сочетание всех 4 диагнозов n-количество пациентов 79 Полученные данные (табл. 18) свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия, стенокардия и их комбинация встречалась чаще у женщин, что согласуется с исследованиями [30]. Аналогичная закономерность прослеживается по отношению к сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сочетание всех 4 заболеваний у мужчин и женщин встречалось с одинаковой частотой. Анализ заболеваний частотного мочеполовой спектра заболеваний системы у мужчин показал, чаще чтоиз всех встречалась мочекаменная болезнь (7,0±3,4) во II группе, по сравнению с женщинами (4,3±1,6), и достоверно чаще у мужчин Iгруппы (21,6±6,8) по сравнению с женщинами того же возраста (6,1±3,0). Этот факт позволил нам предположить, что наличие остепороза и высокая частота встречаемости мочекаменной болезни у мужчин старше 84 лет имеют общие патогенетические звенья. Мы также проанализировали частоту встречаемости сопутствующих заболеваний у долгожителей с остеопенией и остеопорозом (рис.15). % 100 80 81 60 40 66 81 77 55 68 64 51 54 46 20 0 АГ СК ХИГМ остеопения ЖКТ ЗП остеопороз Рис.15 Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у долгожителей при остеопении и остеопорозе 80 При остеопорозе в Iгруппе недостоверно возрастает частота встречаемости ССЗ, заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек: АГ с 66,3±11,2% до 81,2±10,1%; стенокардии с 55,4±11,7% до 81,6±10,1%; заболеваний ЖКТ с 51,4±11,7% до 64,5±12,4%, заболеваний почек с 46,3±11,7% до 54,7±12,9%. При сравнении частоты встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов с остеопенией и остеопорозом II группы, аналогичной тенденции не выявлено. 3.4.3 Анализ лабораторных показателейкрови при остеоденситометрии Учитывая важное значение кальций-фосфорного обмена в патогенезе ОП, мы проанализировали содержание в плазме крови ионизированного кальция, общего кальция, а также неорганического фосфора. Параметры костного метаболизма оценивались по активности общей щелочной фосфатазы. Значения общего кальция крови и ионизированного кальция крови, были в пределах нормы, что соответствует данным других исследователей [53, 95,121]. Значения фосфора, магния и щелочной фосфатазы также находились в нормальных пределах во всех возрастных группах. Отмечалось достоверное снижение общего белка в I и IIгруппах, по сравнению с IVгруппой (р<0,05). Уровень β-ЛПНП превышал нормальные значения у 45,3% пациентов II группы. По некоторым данным [139] показатели β -липопротеидов достоверно ниже при наличии переломов, однако данная исследовании. закономерность не нашла подтверждения в нашем 81 Глава 4 Обсуждение результатов исследования Было обследовано 489 пациентов с различной патологией, 103 из которых были в возрасте 90 лет и старше (Iгруппа), 274 в возрасте 85-89 лет (IIгруппа) и 112 пациентов составилиIII и IV группы сравнения (75-84 лет и 65-74 лет соответственно). Анализ полученного материала позволил сравнить и сделать выводы о состоянии различных систем у пациентов разных возрастных групп. Наибольший интерес вызвало сравнение двух старших возрастных групп: I и II. Сравнение полученных результатов с соответствующими данными других авторов [32, 48, 66, 102, 165, 204] показывает, что наши данные по частоте некоторых заболеваний и ПМ не всегда совпадают с приведенными в этих работах. Например, собственные данные по частоте встречаемости гипертонической болезни и заболеваний щитовидной железы соответствуют, а по стенокардии не соответствуют таковым, представленным в работе Захарчук А.Г. [48]. Сравнение частот отдельных заболеваний у пожилых людей и долгожителей разного пола, приведенных в работе Лазебник Л.Б. [66], отличается от полученных нами данных. Тоже касается значений ПМ. Так, в работе [32] приводятся значения ПМ для пациентов старше 90 лет, равные 2,4±0,5, что значительно и достоверно меньше полученных нами значений(p<0,001) [66, 102, 165, 204]. Это еще раз подтверждает индивидуальность разных групп населения и их зависимость от условий проживания, питания, медицинского обслуживания и других социальных факторов. По мнению Лазебника Л.Б. [66], формирование ПМ заканчивается в основном к 60 годам и в дальнейшем старение не приводит к ее увеличению.Полученные нами результаты опровергают правильность данной концепции и свидетельствуют о том, что формирование профиля ПМ 82 заканчивается значительно позже, в возрасте 75-84 года у женщин и в возрасте 85-89 лет у мужчин. Высокая частота встречаемости заболевания (больше 50%) у пожилых, людей старческого возраста и долгожителей необходимым условием для его отнесения в группу не является гериатрических заболеваний, так как другие возрастзависимые заболевания, в частности, паркинсонизм, нейросенсорная тугоухость, остеопороз, глаукома в нашем случае диагностировались в разных группах с частотой не выше 4-8%, что совпадает с литературными данными[32, 102]. С возрастом в интервале 65-99 лет достоверно меняются профиль ПМ и частота отдельных форм, имеющих выраженные половые отличия [54].Это позволяет предположить наличие гендерных отличий механизмов формирования и течения гериатрических заболеваний. По нашим данным, у долгожителей АГ в среднем встречается с частотой 75%, ХИГМ - с частотой 63%, стенокардия - с частотой 49%, остеохондроз позвоночника - с частотой 47%, артроз суставов - с частотой 27%, сахарный диабетIIтипа - с частотой 8%. В возрасте 85-89 лет АГвстречается в среднем с частотой 81%, ХИГМ - с частотой 65%, стенокардия - с частотой 53%, остеохондроз позвоночника - с частотой 48%, артроз суставов - с частотой 25%, сахарный диабет - с частотой 11%. Видно, что заболеваемость АГ, стенокардией, ХИГМ, сахарным диабетом после 90 лет ниже, чем в группе 85-89 лет. Этот факт говорит о том, что до периода долгожительства доживают более здоровые люди, отягощенные меньшим спектром заболеваний.Физиологическое долгожительство, обусловлено отсутствием старение, нарушений определяющее липидного и углеводного обменов. [131].Очень важно вести активный образ жизни с достаточной физической нагрузкой, чтобы поступление энергии не превышало затраты организма для поддержания физиологических процессов в организме. 83 На наш взгляд, наблюдаемые различия в значениях частототдельных заболеваний и полиморбидности, полученные разными авторами, могут быть связаны с разными критериями отбора больных и вариабельными подходами при постановке диагнозов. Они также могут зависеть от полноты обследования больного. Поэтому полученные показатели частотзаболеваний и полиморбидности могут иметь только относительное значение. Мы выявили, что по мере прогрессированияХИГМв Iи IIгруппе достоверно возрастает частота встречаемости АГ с 76,2±6,6 % до 1000,1%(р<0,01), мерцательной аритмии с 8,7±4,2% до 30,4±10,0%(р<0,05), ПИК с 4,5±3,0%до 50,6±10,9% (р<0,001), что не может не отражаться на клинической картине и формированиикогнитивных жалобах нарушений. пациентов, Средний а возраст также на начала АГ достоверно возрастал при сравнении пациентов с ХИГМ I и пациентов с КН (р<0,05) , у всех пациентов с когнитивными нарушениями была 3 стадия АГ с риском 4, то есть АГ протекала более агрессивно и ее проявления были более выраженными. В литературе имеется большое количество работ, касающихся когнитивных расстройств, возникающих на фоне ИБС, сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма [50, 71, 123, 149]. Одним из основных механизмов формирования когнитивного дефицита у больных с кардиальной патологией является развитие кардиоэмболий и /или диффузного гипоксического повреждения мозга в результате гипоперфузии [123]. Пациентам без хронической ишемии головного мозга свойственно мягкое доброкачественное течение АГ, начавшейся в более раннем возрасте (средний возраст начала АГ – 57 лет), с высокой частотой встречаемости (95,6±4,4%) в этой группе. Также для этой группы пациентов характерна достаточно высокая частота встречаемости преимущественно постоянной формы и ПИК (21,4±8,1%). МА (26,3±8,8%), 84 АГ, являющаяся одним из ведущих факторов риска ИБС, играет немаловажную роль и в возникновении экстракардиального атеросклероза. Атеромы в сонных артериях встречаются в 2,6 раза чаще у лиц с повышенным АД, по сравнению с группой лиц без гипертонии [29, 31]. Нами показано, что при увеличении степени стеноза МАГ возрастала частота встречаемости АГ, стенокардии, ПИК в Iи IIгруппах и ОНМК, сочетания АГ с ХИГМ в Iгруппе,притом, что средние значения показателей липидного метаболизма у долгожителей не превышали норму.Причем больший разрыв в частоте встречаемости АГ при увеличении степени стеноза МАГ наблюдался в возрасте 85-89 лет: с 85±4,0% до 100-0,1% (р<0,001). В нашем исследовании 56,8±6,6% долгожителей с экстракардиальным атеросклерозом, подтвержденным данными дуплексного сканирования сосудов МАГ, имели стенокардию, а 29,5±6,0% - ПИК. Это противоречит данным, полученным рядом авторов, где показано, что практически у всех пациентов старших возрастных групп с клиническими признаками ИБС имеются проявления экстракардиального атеросклероза [126, 128, 153]. По нашим данным, около 43% долгожителей с экстракардиальным атеросклерозом не имели клинических проявлений ИБС. По данным нашего исследования, у долгожителей АГ была более значима для развития ИБС, ХИГМ, инсультов и когнитивных нарушений, чем гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, так как частота встречаемости этих показателей у лиц 90-99 лет быладостоверно меньше(р<0,05),по сравнению с группой 85-89 лет, что совпадает с данными ряда авторов[38, 97, 131]. В группе 85-89 лет обнаружено приблизительно равноценное значение атеросклероза и АГ в механизме образования очаговых изменений головного мозга, как и по данным [13] в исследовании у пожилых и престарелых лиц. Мы выявили, что длительная гиперхолестеринемия в возрасте 65-84 года приводит к достоверному увеличению заболеваемости АГ в возрастном периоде 85-89 лет, в связи с увеличением степени стеноза брахиоцефальных 85 и, соответственно, коронарных артерий. Пациенты в возрасте 85-89 лет с длительной предшествующей дислипопротеидемией и гиперхолестеринемией имеют больший риск летальности, так как в этой группе мы выявили увеличение частоты встречаемости ИБС и АГ(р<0,001) по мере увеличения степени стеноза МАГ. В то же время когортные исследования, проведенные в Японии, не выявили связи между высоким уровнем ОХС и риском сердечно-сосудистых заболеваний для лиц 70-89 лет [187], а для возрастной группы 40-69 лет были получены выраженные корреляции [190]. Результатами других исследований [156, 192, 203] было показано, что наибольшее количество летальных исходов от ССЗ в группе лиц 71-93 лет было ассоциировано с пониженным уровнем холестерина. Лица с умеренной гиперхолестеринемией имели больше шансов для достижения долголетия. Исследования связи между холестерином сыворотки крови и риском смерти от ССЗ среди лиц старших возрастных групп не позволяют получить однозначную информацию [178, 180]. При сравнении частоты встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов Iгруппы с остеопенией и остеопорозом мы выявили, что АГ, стенокардия, заболевания почек и желудочно-кишечного тракта при остеопорозе встречаются чаще, чем при остеопении, что говорит о влиянии нарушения кальциевого обмена на развитие и прогрессирование кальцийдефицитных заболеваний. В свою очередь заболевания почек и желудочнокишечного тракта усугубляют течение остеопороза. Положительная корреляция между остеопорозом и мочекаменной болезнью у мужчин старше 84 лет, достоверная для мужчин 90 лет и старше, возможно, указывает на включение дополнительных механизмов обмена кальция, что усиливает развитие остеопороза у мужчин-долгожителей. Таким образом, нами показано, что АГ имеетпреобладающее влияние на утяжеление стадии ХИГМ, увеличение степени стеноза МАГ у пациентов старше 84 лет и прогрессирование остеопороза у лиц старше 89 лет. 86 Частота встречаемости повышенного уровня фибриногена достоверно увеличивается с 55,3±9,9% у пациентов без ХИГМ до 80,7±6,3% у пациентов с ХИГМ III85-99 лет, что коррелирует с ухудшением состояния белого вещества головного мозга. По данным Ворлоу Ч.П., повышенный фибриноген имеет выраженную корреляцию с частотой возникновения инфарктов головного мозга для лиц среднего, пожилого и старческого возраста, что не совпадает с данными нашего исследования. Хотя фибриногену и отводится важная роль независимого фактора риска инсульта и инфаркта миокарда, особенно в старших возрастных группах, его влияние на атеротромбоз происходит во взаимодействии с другими факторами (состояние сосудистой стенки, воспаление).Данные литературы о повышении уровня фибриногена и его роли в развитии заболеваний у лиц старше 90 летотрывочны и не всегда однозначны. Так, в работах Frisard M. и Mari D. отмечено парадоксальное гиперкоагуляционное состояние у 90 - летних и 100 – летних людей, по сравнению с более молодыми группами [167, 185].В работе Алиджановой Х.Г.отмечен повышенный уровень фибриногена у мужчин-долгожителей, по сравнению с более молодыми мужчинами [4]. Частота встречаемости повышенного уровня фибриногена в нашем исследовании достоверно группой(р<0,05), что меньше в свидетельствует Iгруппе, о по больших сравнению сII компенсаторных возможностях в группе долгожителей к большей протективной возможности функционирования сердечно-сосудистой и нервной систем, что вероятносвязано с генетическими механизмами. Полученные нами данные о снижении частоты встречаемости гиперфибриногенемии у пациентов старше 90 лет совпадают с данными других авторов [36, 119]. Повышение с возрастом уровня мочевины и остаточного азота, особенно у долгожителей, показано в работах Алиджановой Х. Г. и Пименова Ю. С. [4, 103]. В нашем исследовании наблюдалось достоверное снижение частоты встречаемости повышенных показателей остаточного азота и мочевины при прогрессировании хронической ишемии головного 87 мозга, по всей видимости, связанное с уменьшением потребления белковой пищи, снижением физической активности и ухудшением общего состояния. В свою очередь повышенный уровень мочевой кислоты у долгожителей снижает риск развития когнитивных нарушений, как показано в ряде работ, что согласуется с результатами наших исследований. По данным наших исследований, частота встречаемости гиперхолестеринемии достоверно снижалась в Iгруппе по сравнению сII группой с 47,6±4,4% до 31,1±5,3% (р<0,05), что согласуется с данными Данилова А. Н., Никитина Ю. П., Терешиной Е.В. [38, 97, 131], где показано, что 63% долгожителей имеет нормальные показатели липидного обмена. При этом долгожители в нашем исследовании имели средние значения общего холестерина и триглециридов, соответствующие норме, пациенты в возрасте 85-89 лет имели гипрхолестеринемию в двух подгруппах, а уровень ТГ также соответствовал нормальным значениям. Средние значения триглицеридов были достоверно меньше в Iгруппе, по сравнению сIIгруппой, хотя не выходили за пределы референтных значений в обеих группах(р<0,001). Достоверно показано, что нет связи между гиперхолестеринемией и частотой встречаемости инфарктов головного мозга у пациентов в возрасте 85 лет и старше, что подтверждается данными других исследователей. Нами не выявлена связь между частотой встречаемости гиперхолестеринемии и увеличением степени стеноза МАГ у пациентов в возрасте 90 лет и старше.В группе пациентов 85-89 лет обнаружено повышенное среднее значение ОХС и ЛПНП независимо от степени стеноза МАГ и достоверное снижение средних значений ЛПВП при увеличении степени стеноза МАГ. Согласно современным представлениям, ЛПНП являются главным «виновником» атеросклероза, а увеличение ЛПНП приводит к компенсаторному снижению ЛПВП. Нами обнаружено, что гипертриглицеридемия является фактором риска увеличения стадии ХИГМ и степени стеноза МАГ у пациентов в 88 возрасте 85 лет и старше, выявлено достоверное увеличениесредних значений триглицеридов у пациентов в возрасте 90 лет и старше (р<0,05) при увеличении степени стеноза МАГ, хотя оно и остается в пределах нормальных значений. В обеих старших возрастных группах частота встречаемости гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии при ХИГМ с КН была меньше, чем в остальных подгруппах, то есть благоприятный липидный профиль в возрасте 85 лет и старше говорит о преобладании сосудистых изменений над атеросклеротическими в развитии когнитивных нарушений. Таким образом, большинство пациентов в возрасте 90 лет и старше имели нормальные показатели липидного обмена. Это дает основание полагать, чтов этом возрасте в развитии и прогрессировании стенозирующих процессов в экстра- и интракраниальных сосудах преобладающую роль играет уровень триглицеридов, а не общего холестерина. группе 85-89 лет В возрастной в прогрессировании степени стеноза брахиоцефальных артерий большее значение имеет уровень общего холестерина, соотношение ЛПВП и ЛПНП, над уровнем триглицеридов. Диапазоны линейныхразмеров желудочковой системы имели тенденцию к увеличению в возрасте 90 лет и старше, по сравнению с возрастом 85-89 лет при любой стадии ХИГМ и больше всего отличались от общепринятых нормальных значений у долгожителей с ХИГМ III, что обусловлено прогрессированием атрофических процессов. Достоверные различия получены при сравнении размеров центральных отделов боковых желудочков головного мозга у пациентов в возрасте 90-99 лет и 85-89 лет без ХИГМ (р<0,001), с ХИГМ III (р<0,05) и с КН (р<0,001). Найдены достоверные отличия между расширением боковых желудочков головного мозга и утяжелением стадии ХИГМ в IиII группах (р<0,001). 89 Поскольку мы не нашли в литературе данных о нормальных значениях линейных размеров желудочков головного мозга для здоровых людей старше 84 лет, а условно в неврологическом статусе и томографической картине мозга у пациентов без ХИГМ отсутствовали грубые очаговые нарушения, полагаем возможным принять приведенные числовые диапазоны за норму в указанных возрастных группах. Линейные размеры желудочков головного мозга по данным КТ у пациентов I и II групп без ХИГМ (мм) Возраст IIIжелудочек IVжелудочек Центральные отделы (мм) (мм²) боковых желудочков(мм) 90-99 лет 7,5-9,5 9 ×12 9-11,5 85-89 лет 4-6,5 6,2× 9,5 6,5-8,5 Наблюдения за пациентами старше 85 лет с минимальными признаками ХИГМ, позволил нам сформировать критерии нормальной морфологической структуры головного мозга для данной возрастной группы: плотность белого вещества в среднем 26,3±0,27 единиц Хаунсфилда, отсутствие лейкоареоза, не более чем единичный лакунарный очаг, отсутствие территориальных инфарктов. Ширина III и боковых желудочков головного мозга практически не отличалась от нормы для здоровых лиц более молодого возраста. Пациенты с КН имели самое худшее состояние белого вещества головного мозга по данным КТ. Плотность белого вещества головного мозга снижена и составляла в среднем 23,4±1,4 единиц Хаунсфилда, умеренно выраженный лейкоареоз у всех пациентов, единичные лакунарные очаги у всех пациентов, у части из них множественные, необязательное наличие одного или нескольких территориальных инфарктов. боковых желудочков мозга не наблюдалось. Расширение IIIи Наличие когнитивных 90 нарушений мы объясняем увеличением кардиальной патологии в этой группе, в частности МА (р<0,05), по сравнению с пациентами с ХИГМ I и более тяжелым течением АГ (р<0,01) у 100-0,04% пациентов с высокой степенью риска. Сосудистый компонент может наслаиваться на разные формы деменции, усугубляя и ускоряя ее прогрессирование[146].Кроме этих факторов, имеет значение генетическая предрасположенность к изменениям в белом веществе головного мозга, приводящая к сосудистой деменции у лиц с аллелем апоЕ-4 в связи с регулирующей ролью аполипопротеина Е в транспорте липидов и метаболизме [173].Лица, имеющие гомозиготную разновидность (DD) гена ангиотензинпревращающего фермента, входят в группу риска развития лейкоареоза [152].В группу риска нарушений мозгового кровообращения входят лица с сосудистыми мальформациями, гипоплазией одной из позвоночных артерий, передней и задней трифуркацией [18]. Показано, что плотность белого вещества достоверно снижается при сравнении пациентов без ХИГМ с пациентами с КН (р<0,05), а частота встречаемости лакунарных инфарктов достоверно возрастает (р<0,05). По мере прогрессирования ХИГМ степень выраженности лейкоареоза достоверно возрастает (р<0,001) при сравнении пациентов с ХИГМ I и сКН. Найдена статистически достоверная обратнаязависимость между частотой встречаемости лакунарных инфарктов и увеличением площади лейкоареоза у пациентов в возрасте 85 лет и старше (р<0,01, r= -0,27), что мы объясняем более сложным и многогранным механизмом развития лейкоареоза (воспалением, генетическими особенностями, связанными с нарушением транспорта липидов, резкими перепадами АД, особенностями кровоснабжения перивентрикулярной области белого вещества, как зоны терминального кровоснабжения), по сравнению с однотипным механизмом развития лакун (гипертонической микроангиопатией, артерио-артериальной или кардиогенной эмболией). В 66,9% случаев у наших пациентов с лакунарными очагами не обнаруживался лейкоареоз. 91 У пациентов в возрасте 85-89 лет достоверно увеличивалась частота встречаемости четырехкаротидных стенозов (р<0,01) при увеличении степени стеноза МАГ, что объясняется повышенными средними значениями ОХС, ЛПНП и достоверным снижением ЛПВП, а также достоверным увеличением частоты встречаемости АГ (р<0,001) в этой возрастной группе при увеличении степени стеноза. При стенозе ≥70% выявлено достоверное увеличение (р<0,05) частоты встречаемости четырех каротидных стенозов у пациентов IIгруппы, по сравнению с пациентами Iгруппы. Также при каротидном стенозе ≥70% частота встречаемости потенциально эмбологенных бляшек с неровной поверхностью в возрастной группе 85-89 лет была больше, чем у долгожителей (88,7±8,5% и 62,2±13,9%). Выявленные изменения еще раз подтверждают, что нарушение липидного метаболизма в возрасте 85-89 лет приводит к значимому увеличению степени стеноза магистральных артерий головы и заболеваемости АГ, что сокращает шансы дожить до возраста 90 лет. При комплексном анализе показателей остеоденситометрии мы выявили, что все пациенты I и II групп имели остеопороз. У мужчин Iи IV групп наблюдалась достоверная обратная зависимость между показателями Т-кр. и возрастом (р<0,05). В возрастных группах старше 74 лет отклонение Т-критерия от пика костной массы составило 26-35%, и былосходно у женщин и мужчин. Только в группе 65-74 года отмечалось значимое различие в показателях Т-критерия между мужчинами и женщинами, что связано с влиянием дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузе на процессы формирования и разрушения костной ткани, что показано и в работах других авторов [8, 139]. Анализируя полученные результаты показателей МПКТ и Z-кр., можно сделать вывод, что мужчины в возрасте 85 лет и старше теряют костную массу интенсивнее, чем их ровесницы женского пола, несмотря на отсутствие переломов. Немаловажное значение в развитии остеопороза у мужчин имеет снижение продукции половых гормонов. Кроме явного 92 гипогонадизма, в литературе отмечена связь развития остеопороза с нарушением секреции тестостерона [166, гонадотропинов, 175,177]. уменьшением Однозначного продукции объяснения данной закономерности до сих пор не представлено [163, 176, 191]. Показатели МПКТ при остеопении и остеопорозе близки по значению во всех четырех возрастных группах, но имели тенденцию к росту при достижении возраста 75-84 года, а после 84 лет показатели МПКТ снижались. Выявлено статистически достоверное снижение МПКТ у мужчин и женщин I иIIгруппы по сравнению с IVгруппой (р<0,05).Более выраженное снижение МПКТ у мужчин во II группе (85-89 лет), по сравнению с женщинами, может свидетельствовать о существовании определенных механизмов адаптации костной ткани у женщин к недостатку эстрогенов, с некоторым восстановлением костной массы в этом возрасте. Среди женщин максимальное значение Z-критерия определялось в III группе, т.е. к 75 годам негативное влияние дефицита эстрогенов на кость прекращается и это плато удерживается до 84 лет. У мужчин и женщин старше 84 лет значение Z-кр. соответствовало остеопорозу по Т-кр. и совпадало со значениями МПКТ для этих возрастных групп. Мы видим, что в возрасте старше 84 лет половые отличия значений Т-кр. и Z-кр. стираются. Нами показано, что 77,7±10,0% пациентов в возрасте 90 лет и старше и 76,9±8,4% пациентов в возрасте 85-89 лет имели остеопению при нормальном значении МПКТ и значении Z-критерия приближенном к 100%, поэтому мы предлагаем расценивать это как норму и не проводить лечение и профилактику остеопороза в данном случае, как рекомендует ВОЗ. Полученные нами данные позволяют утверждать, что при решении вопроса о выборе тактики лечения и профилактики остеопороза у пациентов старших возрастных групп необходимо опираться не только на данные рентгеновской остеоденситометрии, но и лабораторных показателей [140]. на специфику клинико- 93 В целом же, согласно полученным результатам, пациенты перешагнувшие рубеж 90 лет, по большинству критериев имеют лучшие показатели здоровья, по сравнению с группой 85-89 лет. 94 Выводы 1. Наибольший уровень морбидности наблюдается у мужчин в возрасте 85 лет – 6,2±0,4, у женщин в возрасте 75 лет – 7,4±0,5.В более позднем возрасте показатель морбидности постепенно снижается у женщин, достигая к 90 годам уровня 6,4±0,4, и остается на прежнем уровне у мужчин 6,2±0,5. 2. Артериальная гипертензия имеет определяющее значение в утяжелении стадии хронической ишемии мозга, в увеличении степени стеноза брахиоцефальных артерий у пациентов старше 84 лет и прогрессировании остеопороза у лиц старше 89 лет. Артериальная гипертензия, мерцательная аритмия и гиперфибриногенемия оказывают статистически значимое влияние на развитие когнитивных нарушений у пациентов старше 84 лет с хронической ишемией головного мозга. 3. У большинствапациентов в возрасте 90 лет и старше средние показатели липидного метаболизма не выходят за пределы нормы, частота встречаемости гиперхолестеринемии и гиперфибриногенемии были достоверно меньше (р<0,05), а частота встречаемости гипертриглицеридемии имела тенденцию к снижению по сравнению с группой пациентов 85-89 лет, что является важным условием успешного достижения долголетия. 4. В возрасте 90 лет и старше в развитии и прогрессировании стенозирующих процессов в экстра- и интракраниальных сосудах преобладающую роль играет уровень триглицеридов, а не общего холестерина. В возрасте 85-89 лет в прогрессировании степени стеноза брахиоцефальных артерий большее значение имеет уровень общего холестерина, соотношение ЛПВП и ЛПНП. 5. При стенозе ≥70% выявлено достоверное увеличение (р<0,05) частоты встречаемости четырех каротидных стенозов у пациентов в возрасте 85-89 лет, а также тенденция к увеличению потенциально эмбологенных эхонегативных бляшек с неровной поверхностью по сравнению с пациентами 95 90 лет и старше, также у группы пациентов 85-89 лет достоверно увеличивается (р<0,01) частота встречаемости четырех каротидных стенозов при увеличении степени стеноза сонной артерии. 6. По мере утяжеления стадии хронической ишемии мозга у пациентов старше 84 лет достоверно уменьшается плотность белого вещества (р<0,05),увеличивается площадь лейкоареоза (р<0,001), возрастает частота встречаемости лакунарных инфарктов (р<0,05) и расширение боковых желудочков головного мозга (р<0,001). Выявлена достовернаяотрицательная связь между частотой встречаемости лакунарных инфарктов и увеличением площади лейкоареоза в данной возрастной группе (р< 0,01, r= -0, 27). 7. Дополнительным критерием назначения медикаментозной терапии по поводу остеопороза пациентам старших возрастных групп является отрицательное значение Z-критерия. Наличие остеопении при нормальном значении МПКТ не является абсолютным показанием к назначению лекарственной терапии в возрасте старше 84 лет. 8. Предложены нормативные значения нейровизуализационных параметров состояния белого вещества (плотность, отсутствие лейкоареоза и лакунарных очагов) и желудочковой системы головного мозга для пациентов в возрасте 85-89 лет и 90 лет и старше, не страдающих хронической ишемией головного мозга. 96 Практические рекомендации Выявленная частота встречаемости сочетанной сосудистой патологии у долгожителей позволяет определить характер и объем требуемой терапевтической и неврологической помощи долгожителям и пациентамстаршего возраста. На основании высокой частоты встречаемости гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии в возрастной группе 65-89 лет, пациентов этого возраста можно считать группой повышенного рискапоразвитию стенозов в экстра- и интракраниальных артерий. У пациентов 85-89 лет необходимо определять полный липидный профиль для оценки степени риска сосудистых катастроф. На основании полученных данных выделена группа условно здоровых долгожителей по некоторым заболеваниям, не требующая медикаментозной коррекции. Полученные в ходе работы сведения вносят вклад в общее представление о факторах, способствующих увеличению продолжительности жизни. 97 Список литературы 1. Абраменков, Ю.В. Сравнительная характеристика нейропсихологических расстройств и морфологических изменений головного мозга у мужчин и женщин пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией / Ю.В. Абраменков, Н.А. Яковлев // Успехи геронтологии. −2011. − Т. 24. − № 3. − С.433−437. 2. Абрамова, Н.Н. Применение МР-томографии головного мозга и МР-ангиографии экстра- и интракраниальных артерий при артериальной гипертонии/Н.Н. Абрамова // Терапевтический архив. −1996.−№ 9. − С. 25−31. 3. Алексеева, Н.Ю. Системное преобразование регионального здравоохранения в целях повышения доступности и качества медицинской помощи населению / Н.Ю. Алексеева// Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения. – 2012. − № 3. – С. 25−27. 4. Алиджанова, Х.Г. Долгожительство:1. социальные, клинические и некоторые метаболические аспекты / Х.Г. Алиджанова, Б.А. Кауров, О.В. Артемьева // Успехи геронтологии. − 2010. − Т. 23. − № 4.− С.611−620. 5. Анисимов, В.Н. Эволюция концепций в геронтологии /В.Н. Анисимов, М.В.Соловьев– СПб: Эскулап, 1999. −130с. 6. Анисимова, А.В. Диагностика и профилактика ранних стадий хронической ишемии мозга / А.В. Анисимова, А.Н. Бойко, В.М.Кузьмин, Т.И. Колесникова// Методические рекомендации.−М., − 2005. − № 4. − С. 8−21. 7. Ахаладзе, Н.Г.Взаимосвязь некоторых форм хронической патологии и биологического возраста/ Н.Г. Ахаладзе, Л.М. Ена//Проблемы старения и долголетия. – 2009. − Т. 18.− № 2. — С. 187–199. 8. Беневоленская, Л.И. Остеопороз - актуальная проблема медицины / Л.И. Беневоленская// Остеопороз и остеопатии. –1998. − № 1. − С. 13−15. 98 9. Беневоленская, Л. И.Генетика остеопороза: Изучение роли гена рецептора витамина Д/ Л.И. Беневоленская, С.А. Финогенова// Остеопороз и остеопатии. – 1999. −№ 3. − С.28−32. 10. Боголепова, А.Н. Когнитивные функции у больных с кардиальной патологией / А.Н. Боголепова, Е.Г. Семушкина, М.Ю. Смирнова,И.Ю. Грачева // Лечащий врач. − 2010. − № 5. − С. 7−10. 11. Бойцов, С.А. Нерешенные проблемы артериальной гипертензии/ С.А. Бойцов,М.А. Карпенко // Артериальная гипертония. − 2000. − № 6. − С.16−19. 12. Бокерия, Л.А. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова// Сердечно-сосудистая хирургия. Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М. −2008.−С. 135−138. 13. Боровкова, Т.А. Лакунарные инфаркты головного мозга - проблема пожилого и старческого возраста / Т.А. Боровкова, В.С. Мякотных // Известия Уральского государственного университета. Серия 1. Проблемы образования, науки и культуры. −2006. − Вып. 20. − № 45.− С. 279−285. 14. Бугрова, С.Г.Магнитно-резонансная когнитивных расстройств при томография дисциркуляторной в диагностике энцефалопатии/ С.Г. Бугрова// Клиническая геронтология. − 2009. − № 10-11. − С.29−31. 15. Буяновский, В.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных сосудов : автореф. дис. …д-ра мед.наук /Буяновский В.А. − М.,1992. – 50 с. 16. Верещагин, Н.В. Инсульт.Принципы диагностики, лечения и профилактики /Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. − М.: Интермедика, 2002. − 208 с. 17. Верещагин, Н.В. Компьютерная томография мозга / Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина, С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина. − Москва «Медицина», 1986. − 251 с. 18. Верещагин, Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально- 99 базилярной системе / Н.В. Верещагин // Consilium Medicum. − 2003.− № 2. − С. 56−61. 19. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, М.А. Румянцева, Т.С. Гулевская. − Москва, Медицина, 1997. − 228 с. 20. Верткин, А.Л. Коморбидность / А.Л. Верткин, А.С. Скотникова // Клиническая медицина. – 2012. − № 10. − С. 4−11. 21. Виноградов, О.И. Лакунарный инфаркт головного мозга эмболического генеза / О.И. Виноградов, А.Н. Кузнецов // Неврологический журнал. – 2009. − Т. 14. − № 2. − С. 29−35. 22. Водолагина, Н.Н. Роль молекулярно-генетических и метаболических факторов в развитии хронической ишемии мозга у больных старших возрастных групп: дис. ….канд. мед.наук / Водолагина Н. Н. − М., 2008. − 161 с. 23. Вознюк, И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: автореф. дис. ….канд. мед. наук / Вознюк И.А. – СПб., 1994. – 24 с. 24. Свешников, А.А. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов // Методическое пособие. Челябинск. Издательство Челябинской государственной медицинской академии. – 2010. − 36 с. 25. Войтенко, В.П. Факторы смертности и продолжительность жизни /В.П. Войтенко. – Киев: Здоров’я, 1987. – 144 с. 26. Ворлоу, Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. ванн Гейн, Г.Ж. Ханкий, П.А.Г. Сандеркок, Ж.Д. Бамфорд, Ж. Вордлау. −С-П, «Политехника», 1998. − 370 с. 27. Гавриленко, А.В. Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки / А.В. Гавриленко, В.А. Сандриков, С.И. Скрылев // Ангиология и сосудистая хирургия. − 100 2001. – Т. 7. − № 4. – С.10−18. 28. Гаджиев, Р. С. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках / Р. С. Гаджиев, Р. Ш. Рагимова // Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения. – 2011. − № 2. – С. 36−39. 29. Гогин, Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений / Е.Е. Гогин // Клиническая медицина. – 2002. − № 11. − С. 4−7. 30. Голубева,Н.С. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старших возрастных групп с остеопорозом: дис. …канд. мед.наук / Голубева Н.Н. –М., 2007. − 136 с. 31. Горб, Ю.Г. Лечение сердечной недостаточности, изучение эффективности нитратов / Ю.Г. Горб // Терапевтический архив. – 1984. − № 9. − С. 73−76. 32. Горшунова, Н.К. Здоровье, полиморбидность и качество жизни людей старшего возраста и долгожителей / Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев // Современные наукоемкие технологии. – 2005. − № 4. −С. 40 −42. 33. Горшунова, Н.К., Старостин, П.Ю. Долгожительство с позиций адаптации к инволютивным изменениям в человеческом организме. Сб. трудов 67-й науч. сессии КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр. Чернозем. Науч. Центра РАМН. Курск. – 2002. − С.132−133. 34. Гусев, Е.И. Инсульт / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Приложение к Журналу неврология и психиатрия. − 2003. − № 8. – С. 4−9. 35. Гусев, Е.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, А.В. Коваленко, М.А. Соколов // Журнал неврологии и психиатрии. −1999. – Т. 99. − № 2. – С.12−29. 36. Далакишвили,С.М.Исследование личностных особенностей долгожителей / С.М. Далакишвили, Н.А. Бахтадзе, М.Д. Никурадзе// Психологический журнал. – 1989. − № 4. – С. 94−103. 37. Дамулин, И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом 101 возрасте: дис. ...доктора мед.наук / Дамулин И. В. −М., 1997. − 237 с. 38. Данилов, А.Н. Старение и долгожительство населения Поволжского района/А.Н. Данилов, В.А. Шульдяков, Л.И. Малинова, Л.Г. Ахмадуллина, Т.П. Денисова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. − Т. 8. − № 2. − С. 242−247. 39. Дедов, И.И. Остеопороз. Патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения / И.И. Дедов, Л.Я. Рожинская, Е.И. Марова. −М., 2002.− 60 с. 40. Денисова, Т.П. Структура и клинический паттерн сердечно-сосудистой патологии ветеранов Великой Отечественной войны и долгожителей / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова, В.А. Шульдяков, В.Н. Алипова, С.С. Шувалов, Т.С. Силина // Саратовский научно-медицинский журнал. − 2011. − Т. 7. − № 3. − С. 614−619. 41. Дземешкевич, С.Л. Пороки аортального клапана у взрослых: современная патология и показания к операции / С.Л. Дземешкевич // Атмосфера. Кардиология. –2008. − С. 16–20. 42. Егоров, И.В. Сенильный аортальный стеноз – век изучения (к 100-летию публикаций И. Менкеберга) / И.В. Егоров // Клиническая медицина. – 2004. − Т. 82. − № 12. − С. 69–73. 43. Ершова,О.Б. Организация помощи больным с переломами проксимального отдела бедра на фоне остеопороза / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, О.А. Ганерт и др. // Русс. Мед. Журнал. Ревматология.– 2010.; 27: С. 1672. 44. Ершова, О.Б. Результаты анализа факторов риска и абсолютного риска переломов (FRAX) у мужчин с переломами проксимального отдела бедра / О.Б. Ершова, О.С. Синицына, К.Ю. Белова, А.А. Дегтярев, О.А. Ганерт, М.А. Романова, А.В. Назарова// Остеопороз и остеопатии. – 2013. − № 1. − С. 3−6. 45. Жариков, Г.А. «Мягкая» деменция в пожилом и старческом возрасте (клинико-катамнестическое исследование):дис…. Жариков Г.А. –М., 1998. − 162 с. канд. мед.наук / 102 46. Захаров, В.В. Возрастные когнитивные нарушения / В.В. Захаров; под ред. Н.Н. Яхно – М., 2004. − 12 с. 47. Захарова, Г.Н. Реконструктивные операции при изолированных и сочетанных атеросклеротических окклюзионных поражениях магистральных сосудов / Г.Н. Захарова, Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов // Хирургия. −1989; 9: С. 52—55. 48. Захарчук, А.Г. О некоторых методологических и практических проблемах стандартизации в гериатрии / А.Г. Захарчук, А.М. Подлесов// Успехи геронтологии. – 2008. − Т. 21. − № 4. − С. 607–613. 49. Иванова, Н.Е. Современные аспекты лечения хронической ишемии мозга при атеросклеротическом поражении прецеребральных артерий /Н.Е. Иванова, В.В. Кирьянова, Я.Н. Машковская // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. − 2010. – Т. 110. − № 2. − С. 46−48. 50. Кадыков, А.С. Заболевания головного мозга и деменция / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова// Consilium Medicum. –2002. − № 2. − С. 71−77. 51. Казанчян, П.О. Клинико-морфологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветного дуплексного сканирования / П.О. Казанчян, И.А. Казанцева, О.А. Алуханян // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. − Т. 6. − № 1.− С .22−23. 52. Карпов, Ю.А. Первичная профилактика сердечно-сосудитых заболеваний: новые ориентиры? / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин // Русский медицинский журнал.Кардиология. −2002. − Том 10. − № 19. – С. 847−850. 53. Карпова, Н.Ю. Состояние кальцинированным аортальным костного стенозом метаболизма у дегенеративного больных генеза / Н.Ю. Карпова, Н.А. Шостак, М.А. Рашид и др. // Клиницист. − 2006. − № 1. − С. 20–24. 54. Кауров, Б.А. Особенности частотного спектра заболеваний и полиморбидности у пожилых людей и долгожителей / Б.А. Кауров, Е.Б. Матюхина // Клиническая геронтология. − 2014. − Т. 20. − № 1−2. − 103 С. 66−71. 55. Кириченко, А.А. Артериальная гипертензия у пожилых / А.А. Кириченко // Рос. Мед. Журнал. – 2002. − № 2. − С.31−34. 56. Климов, А.Н.Липопротеиды плазмы крови, их функция и метаболизм / А.Н. Климов // М.: Медицина. −1981. − С.45−47. 57. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и их нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. − СПб.: Питер Ком, 1999. — 512 с. 58. Кобалава, Ж.Д. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России: (Результаты 1 этапа российской научно-практической программы АРГУС) /Ж.Д. Кобалава, Л.А. Склизкова, Ю.В. Котовская и др. // Кардиология. – 2001. − № 11. − С. 14 −19. 59. Коркушко, О.В.Вентиляционная функция легких и газообмен у больных хроническим обструктивным бронхитом пожилого возраста/О.В. Коркушко, Э.О. Асанов, Н.Д. Чеботарев, А.В. Писарук // Проблемы старения и долголетия. − 2000. −№ 3. − С. 262−266. 60. Коркушко, О.В. Гериатрия в терапевтической практике / О.В. Коркушко, Д.Ф. Чеботарев, Е.Г. Калиновская. − Киев. Здоровье, 1993. −840 с. 61. Котко, Д.Н. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной системы у долгожителей / Д.Н. Котко, С.М. Кузнецова, Ю.Т. Ярошенко // Геронтология и гериатрия: Ежегодник. Всесоюзное научное общество геронтологов и гериатров, Ин-т геронтологии АМН СССР, Киев. − 1990. −С. 96−100. 62. Кузьмина, Л.И.Эпидемиология, факторы риска и медико-социальные аспекты последствий остеопороза проксимального отдела бедренной кости у жителей г. Екатеринбурга старших возрастных групп: дис. ...канд. мед.наук / Кузьмина Л.И. – Екатеринбург, 2002. − 138 с. 63. Кухтевич, И.И. Церебральнаяангиодистония в практике невропатолога и терапевта / И.И. Кухтевич. – М., 1994. – 156 с. 64. Кушаковский, М.С. О дегенеративном (невоспалительном) 104 кальцинированном стенозе устья аорты и его отличиях от ревматического кальцинированного стеноза устья аорты / М.С. Кушаковский, А.А. Балябин // Кардиология. – 1991. − № 1. − С. 56–59. 65. Лазебник, Л.Б Генез полиморбидности / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов // Клиническая геронтология. – 2001. − № 1-2. − С. 3−5. 66. Лазебник, Л.Б.Некоторые особенности клинической картины и диагностики при полиморбидности / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов // Consilium Medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. − 2008. − Т. 10. − № 12. − С. 5−8. 67. Лазебник, Л.Б.Полиморбидность у пожилых / Л.Б. Лазебник // Сердце. – 2007. − № 7. – С. 25−27. 68. Лазебник, Л.Б. Ишемическая болезнь сердца у пожилых / Л.Б. Лазебник, О.О. Кузнецов, Ю.В. Конев. − М., 2003. − 371 с. 69. Лазебник, Л.Б. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений. Методическое пособие для врачей / Л.Б. Лазебник, И.В. Назаренко, Е.Л. Насонов и др.− М., 2003. – 68 с. 70. Левин, О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике / О.С. Левин. − М.: МЕДпресс-информ, 2010. − 256 с. 71. Левин, О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы / О.С. Левин //Consilium Medicum. −2009. − Т. 11. − № 2. − С. 55−61. 72. Левин, О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. / Сб. науч. трудов под редакцией Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина: Достижения в нейрогериатрии. –М. : 1995. − ч. 2. − С.189−231. 73. Лелюк, В.Г. Цереброваскулярное кровообращение и артериальное давление / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. − М. : Реальное время,2004.− 304 с. 74. Лепарский, Е.А., Скрипникова И.А. Диагностика и лечение остеопороза 105 (современное состояние проблемы). MERCKSHARP&DOHMEIDEA INC. White Station, N.J., USA, 1999. 75. Лесняк, О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики / О.М. Лесняк // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт-Петербург. − 2000.–С.76–77. 76. Логинова, Т.В. Социально-физиологические и генетические аспекты долгожительства: дис…. канд. мед. наук / Логинова Т.В. − Тюмень 2002. − 151 с. 77. Лукашев, А.М. Научная организация помощи пожилым в крупном стационаре как элемент сохранения социальной активности: дис. … докт. мед. наук / Лукашев А.М. – М., 2010. − 372 с. 78. Маличенко, С.Б. Первичный остеопороз: взаимосвязь патологии костной и сердечно-сосудистой системы у пожилых / С.Б. Маличенко, И.Р. Колосова, И.А. Варежкина // Consilium Medicum. −2004. – Т. 6. − № 12. − С. 1032−1043. 79. Мареев, В.Ю. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части Российской Федерации / В.Ю. Мареев, И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев, Ю.Н. Беленков, М.О. Даниелян// Сердечная недостаточность. – 2004; 5(6) :C. 282−284. 80. Маркин, С.П.Нарушение когнитивных функций в практике врача / С.П. Маркин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. −2010. – Т. 110. − № 11. − С. 66−72. 81. Марова, Е.И. Вступительное слово к номеру журнала / Е.И. Марова // Остеопороз и остеопатии. – 2002. − № 1. − С.1. 82. Мартынов, А.И. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией / А.И. Мартынов, В.И. Шмырев, О.Д. Остроумова, С.А. Попова, Т.А. Боброва // Клиническая медицина. – 2000. −№ 6. − С. 11−15. 106 83. Маслова, Н.П. Гипертоническая болезнь у женщин / Н.П. Маслова, Е.И. Баранова. − М.: Медпрактика, 2000. − 124 с. 84. Меллер, Т.Б. Атлас секционной анатомии человека на примере КТ- и МРТ-срезов / Т.Б. Меллер, Э. Райф. −Москва «Медпресс-информ», 2008. − 271 с. 85. Меньшиков, В.В. Клинический диагноз - лабораторные основы / Под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Лабинформ, 1997. − 267 с. 86. Меньшикова, Л.В. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико– социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) / Л.В. Меньшикова, Л.И. Кузьмина, Н.А. Храмцова, С.Г. Аникин, О.Б. Ершова, Е.Е. Михайлов, О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская, Э.Н. Оттева // Остеопороз и остеопатии. – 2002. – № 1. – С. 8–11. 87. Михайлов, Е.Е. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистальногоотдела предплечья среди городского населения России / Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, С.Г. Аникин, Е.А. Беседина и др. // Остеопороз и остеопатии. – 1999. − № 3. – С. 2–6. 88. Михайлов, Е.Е.Эпидемиология остеопороза и переломов. Руководство по остеопорозу / Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская; под ред. проф. Л.И. Беневоленской. – Москва : БИНОМ, 2003. −524 с. 89. Моисеев, В.С. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. − Медицинское информационное агенство, 2002. – 448 с. 90. Мычка, В.Б. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова, Р.Г. Оганов// ConsiliumMedicum. −2009. −Т. 11. −№ 1. −С. 105–110. 91. Мякотных, В.С. Нейрососудистая гериатрия / В.С. Мякотных, А.С. Стариков, В.И. Хлызов. − Екатеринбург: УИФ «Наука», 1996. − 420 с. 92. Мясник, Б.Н. Состояние регионарного мозгового кровотока в зависимости 107 от характера окклюзирующего поражения ветвей дуги аорты/ Б.Н. Мясник, Ш.И. Мухаметбаев с соавт.// Журнал Невропатол. и психиатр. −1993. − № 3. − С.9−11. 93. Назаренко, Г.И. Дегенеративный (кальцинированный) аортальный стеноз, атеросклероз и остеопороз: клинико-морфологические параллели / Г.И. Назаренко, О.В. Андропова, В.Н. Анохин // Клиницист. – 2006. − № 1. − С. 13–24. 94. Насонов, Е.Л.Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы / Е.Л. Насонов // Кардиология. – 2002. − № 3. − С. 80–82. 95. Насонов, Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма / Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. – 1998. − № 5. − С. 20−23. 96. Насонов, Л.Е. Проблема остеопороза в ревматологии / Л.Е. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова. − Москва :Стин,1997. − 429 с. 97. Никитин, Ю.П. Липидный состав сыворотки крови у здоровых и больных старческого возраста и долгожителей / Ю.П. Никитин, З.Г. Бондарева, Э.А. Отева, Т.А. Филимонова // Клиническая медицина. −1991.− № 6. − С. 32−35. 98. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы / Р.Г. Оганов// Кардиология. – 1994. − № 4. − С. 80−83. 99. Отева, Э.А. Клинико-биохимические аспекты долгожительства в г. Новосибирске : автореф. дис. ... канд. мед.наук /Отева Э.А. — Новосибирск, 1988. − 25 с. 100. Пентегова, В.А. Клинико-генетические аспекты долгожительства в г. Новосибирске : дис…. канд. мед.наук / Пентегова В.А. − Новосибирск, 2004. − 155 с. 101. Петак, С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания Международного общества клинической 108 денситометрии / С.М. Петак // Остеопороз и остеопатии. – 2004. − № 2. − С. 11−13. 102. Петрик, Е.А. Особенности полиморбидности у соматических больных: автореф. дис. … канд. мед.наук / Петрик Е.А. – М., 2011. − 31 с. 103. Пименов, Ю.С. Возрастные нормы показателей крови и костного мозга / Ю.С. именов // Клиническая лабораторная диагностика. − 1993. − № 1. − С. 3 – 14. 104. Плохинский, Н.А. Биометрия / Н.А. Плохинский. − Издательство Московского Университета, 1970. − 366 с. 105. Побел, Е.А. Перелом − фактор риска развития и прогрессирования остеопении и остеопороза / Е.А. Побел // Остеопороз и остеопатии. – 2013. − № 3. − С. 28−34. 106. Покровский, А.В. Ишемический инсульт можно предупредить / А.В. Покровский, В.А. Кияшко // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т. 11. − № 12. – С.691−695. 107. Попова, Л.А. Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий : дис. ...канд. мед. наук / Попова Л.А. − М., 2011. − 132 с. 108. Практическая гериатрия / под ред. проф. Л.Б. Лазебника. − М., 2002. − 555 с. 109. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография / М. Прокоп, М. Галански; под редакцией А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. − М.: «Медпресс-информ», 2009. − 355 с. 110. Прохоров, С.А. долгожительство: Старение сердечно-сосудистой клинические особенности и системы и медико-социальные маркеры : дис. ... канд. мед.наук / Прохоров С.А. –Саратов, 2007.− 126 с. 111. Прощаев, К.И. гериатрической Клиническая практике патология / полиморбидности К.И. Прощаев, в А.Н. Ильницкий, А.Н. Постникова и др. // Успехигеронтологии. – 2011. −Т. 24. − № 2. − 109 С. 285−289. 112. Прощаев, К.И. Введение в семейную гериатрию / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова, В.В. Гилева. – Белгород: БелГУ, 2008. – 56 с. 113. Прощаев, К.И. Медико-социальные проблемы геронтологии и гериатрии: осведомленность населения и медицинских работников / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова и др. // Успехи геронтологии. – 2008. − Т. 21. − № 1. – С. 160−164. 114. Пузанова, О.Г. Доказательная профилактика в здравоохранении: акцент на здоровье пожилых/ О.Г. Пузанова// Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. − 2012. − № 1-2. − С. 88−89. 115. Путилина, М.В. Венозная энцефалопатия. Возможности диагностики и терапии / М.В. Путилина, Н.Ю. Ермошкина //Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. −2013.− Том 113. − № 9. – С. 89−93. 116. Работников, В.С. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях коронарных М.М. Алишбая, и брахиоцефальных Е.Б. Куперберг// артерий Грудная и / В.С. Работников, сердечно-сосудистая хирургия.− 1996. − № 3. − С. 131−135. 117. Резков, Г.И. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Методические рекомендации / Г.И. Резков. − М., 2008. −18 с. 118. Рожинская, Л.Я. Концепция качества кости: влияние на параметры качества кости антирезорбтивных препаратов, результаты исследования QUEST / Л.Я. Рожинская // Остеопороз и остеопатии. – 2003. − № 3. − С. 25−29. 119. Румянцева, М.Ю. Особенности течения и исходы сосудистых поражений у лиц старших возрастных групп (по данным геронтологического стационара): дис. …канд. мед.наук / Румянцева М.Ю. −М., 2013. − 160 с. 120. Савина, Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: течение, терапия и прогноз на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения: автореф. 110 дис. ...канд. мед.наук / Савина Н.М. − М., 2011. – 23 с. 121. Свешников, А.А. Пороговые величины минеральной плотности, ниже которых возникают хрупкие переломы / А.А Свешников // Материалы 2 Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» М. ЦИТО. – 2003. – С. 85−86. 122. Свешников, А.А. Пороговые величины минеральной плотности костей и частота переломов/ А.А. Свешников, Д.С. Астапенков // Гений ортопедии. – 2010. −№ 2. − С. 85−90. 123. Семушкина, Е.Г. Кардиальные нарушения и когнитивная дисфункция у больных с хронической ишемией мозга / Е.Г. Семушкина, А.Н. Боголепова // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2013. − Том 113. − № 2. − С. 9−13. 124. Сидоренко, Б.А. Липопротеины и коронарный атеросклероз (итоги научного исследования) / Б.А. Сидоренко // Кардиология. − 1997. − Т. 37. − № 4. – С. 90−93. 125. Скворцова, В.И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.Ю. Айриян //ConsilliumMedicum. Приложение «Системные гипертензии». − 2005.− № 1. − С. 10−12. 126. Соколова, Е.И. Сочетанное атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела внутренних сонных артерий, коронарных артерий и нарушения липидного обмена : дис. …канд. мед.наук / Соколова Е. И. − М., 2000. − 117 с. 127. Солодухина, Д.П. Оценка потребности пожилых пациентов в медицинской и социальной Георгиева Л.Х. помощи // в период Проблемы ремиссии социальной / Солодухина Д.П., гигиены, организации здравоохранения. – 2012. − № 3. – С. 36−38. 128. Сумароков, А.Б. Ишемическая болезнь сердца и начальный атеросклероз экстракраниальных сосудов / А.Б. Сумароков // Кардиология. – 1996. − № 12. − С. 78−95. 111 129. Сыркин, А.Л. Лечение стабильной стенокардии / А.Л. Сыркин // Consilium Medicum. – 2000. −Т. 2. − № 11. −С. 470−477. 130. Терешина, Е.В. Метаболические нарушения – основа зависимых от возраста заболеваний или старения организма? Состояние проблемы/ Е.В. Терешина// Успехи геронтологии. − 2009. – Т. 22. − № 1. – С. 129 −138. 131. Терешина, Е.В. Дислипидемии в старших возрастных группах: гендерные различия / Е.В. Терешина, О.П. Плетенева, Н.Е. Осокина, Ю.Д. Апросин, Э.Р. Закиев // Атеросклероз. − 2013. − Т. 9. − № 1. − С. 22−28. 132. Терешина, Е. В. Метаболические нарушения в пожилом и старческом возрасте / Е.В. Терешина, О.П. Плетенева, Т.М. Юрина // Вестник РГМУ. – 2013. − № 1. 133. Титов, В.Н. Клиническая биохимия гиполипидемической терапии и механизмы действия статинов. Жирные кислоты, статины и сахарный диабет / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2014. − № 2. − С. 4−15. 134. Торстен, Б. Меллер. Норма при КТ и МРТ-исследованиях / Торстен Б. Меллер, Э. Райф. − Москва «Медпресс-информ», 2008. − 255 с. 135. Труфанов, Г.Е. Магнитно-резонансная томография : руководство для врачей / Г.Е. Труфанов; под редакцией проф. Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А. Фокина. − С-П. Фолиант, 2007. − 237 с. 136. Франке, Ю. Остеопороз. Перевод с немецкого / Ю. Франке, Г. Рунге. − М. : Медицина, 1995. − 340 с. 137. Хиггинс, К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / К. Хиггинс; под редакцией проф. В.Л. Эмануэля. − М. : Бином, 2011. − 437 с. 138. Хубулава, Г.Г. Гериатрические особенности хирургического лечения сонных артерий / Г.Г. Хубулава, А.А. Ерофеев, К.К. Козлов, Д.Л. Юрченко // Клиническая геронтология. − М. −2005. − № 11. – С. 31−37. 112 139. Чеботарева, Е.В. Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп : дис. … канд. мед. наук/Чеботарева Е.В. – М., 2006. − 123 с. 140. Чеботарева, Е.В.Новые подходы к разработке программ лечения сенильного остеопороза / Е.В. Чеботарева, Е.Б. Матюхина // Матер. Междунар. конгресса «Профилактика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подход». − 2013. – С. 103-104. 141. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. − М.: Бином, СПб, 1998. − 18 с. 142. Шабалин, В.Н. Проблемы медико-социальной помощи населению старших возрастных групп в России / В.Н. Шабалин // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 1998. − № 6. − С. 6−9. 143. Шабалин, В.Н. Качество жизни - основная медико-социальная проблема пожилого населения / В.Н. Шабалин // Матер. Научно-практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии» Москва. − 2001. −С. 10−11. 144. Шабалин, В.Н. Основные закономерности старения организма человека / В.Н. Шабалин // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. − № 2. – С. 13-18. 145. Шотемор, Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор. – Москва, 2001. − 396 с. 146. Якушин, М.А. Алгоритм медикаментозного лечения артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте/ М.А. Якушин, Л.А. Дасаева, Е.Б. Матюхина // Успехи геронтологии. – 2011. − Т. 24. − № 4. − С. 674−680. 147. Якушин, М.А. Формализация гериатрической патологии – первый шаг к построению гериатрических стандартов/М.А. Якушин, Е.Б. Матюхина, 113 Л.В. Дровникова //Матер. Международной научно-практической конф. «Здоровье и медицина для всех возрастов». Курск. − 2013. − С. 133−139. 148. Ясаманова, А.Н. Функциональное состояние эндотелия при хронической ишемии головного мозга / А.Н. Ясаманова, М.Ю. Мартынов, Е.И. Гусев // В сб.: Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль. − 2006. − С. 509. 149. Яхно, Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ – данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения / Н.Н. Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин // Неврологический журнал. – 2001. − № 3. − С. 10−18. 150. Яхно, Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ- данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения / Н.Н. Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин // Неврологический журнал. – 2001. − Т. 6. − № 3. − С. 10−19. 151. Яхно, Н.Н. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // Русский медицинский журнал. – 2007.- Т. 15. № 10 –С. 797-801. 152. Amar K., Macgowan S., Wilcock G. et al. Aregenetic factors important in the aetiologyоf leukoaraiosis? Resultsfrom a memory clinic population // Int. Geriat. Psychiat. −1998. − Vol. 13:9. −P. 585−590. 153. Banach M., Montalto G., Rizzo M., Nikolic D. Statin treatment in the elderly: how much do we know?// Arch Med Sci. − 2013;9(4):585−588. 154. Baran D.T. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии /D.T. Baran, K.G. Faulkner et al. // Остеопороз и остеопатии. -1998. - № 3. - C. 10-16. 155. Barnett S.R. Preanesthetic Evaluation for the Elderly Patient//Internat.Syllabus on Geriatric Anesthesiology. - 2000. - Р. 48−49. 156. Brescianini S., Maggi S., Farchi G., Mariotti S., Di Carlo A., Baldereschi M., Inzitari D. Low total cholesterol and increased risk of dying: are low levels 114 clinical warning signs in the elderly? Results from the Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Geriatr. Soc. - 2003. - Vol.51. - № 7. - P. 991–996. 157. Broiter J.,Lodder J., Kessels F. The size of territorial brain infarction on CT relates to the degree of internal carotid artery obstruction // JNeurol. – 1996 Apr ;243(4):345−349. 158. Chimowitz M.I, Caplan L.R. Is Calcification of Intracranial Arteries Important and How?// JAMA Neurol. − 2014 Feb ;17. 66(1):99−101 159. Crouse J., Toole J., McKinney W., DignanM., Howard G., Kahl F., McMahan M., Harold G. Risk factors for extracranial carotid artery atherosclerosis // Stroke. −1987; 18:990−996. 160. Dinarello C.A., Ghosh S., Ziesmer V. Underutilisation of aspirin, beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors // Gerontol A BiolSciMed Sci. −2002 Jun 57 (6):М 398−400. 161. Ettinger W.H., Fried L.P., Harris T. et al. Self-reported cases to physical disability in older people: the cardiovascular health study // J. Am. Geriatric society. − 1994. − № 42. − Р. 1035−1044. 162. Félix-Redondo F.J., Grau M., Fernández-Bergés D. Cholesterol and cardiovascular disease in the elderly. Facts and gaps // Aging Dis. −2013 Jun; 4(3):154−69. 163. Foresta C., Russa G., Mioni R., Gurneri G., Gribaldo R., Meneghello A., Mastrogiacomo I. Osteoporosis and decline of gonadal function in the elderly male // HormRes. −1984; 19: 18−22. 164. Forsen L. Sogaard A.J., Meyer H.E. et al. Survival after hip fracture: short- and long- term excess mortality according to age and gender// Osteoporos Int. − 1999; 10 : 73−78. 165. FortinM., BravoG., HudonC. etal. Prevalence of multimorbidity among adult seen in family practice // Ann. Fam. Med. −2005. −№ 3. −Р. 223−228. 166. Francis R.M. Androgen replace mentin aging men // Calcif. TissiueInt. – 2001. – Vol. 69. − № 4. – P. 235-238. 115 167. Frisard M.I., Rood J.C., Fang X. et al. Metabolic syndrome and risk factors for cardiovascular disease: are nonagenarians protected? // Age. −2009. −Vol. 337. − P. 2467. 168. Gambert S.R., Pinkstaf S. Emerging epidemic: diabetes in older adults: demography, economic impact, and pathophysiology // DiabetesSpectrum. – 2006. − Vol. 19. −Р. 221−228. 169. Glass G.V., Hopkins K.D. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Statisticalmethodsineducationandpsychology // JournalofHypertension. − 2007, 25: 1105-1187. 170. GradyD., Rubin S.M., Petitti D. et al. Hormonetherapy to preventdisease and prolong life in postmenopausal women // Ann. Inter. Med. - 1992. − Vol. 117. P. 1016-1037. 171. HanlonJ.T., Boudreau R.M., Perera S., Strotmeyer E.S., Newman A.B., Simonsick E.M., Shorr R.I., Bauer D.C., DonohueJ.M. Racial differences in antilipemic use and lipid control in high-risk older adults: post-Medicale Part D. // Am Heart J.− 2013 Oct ; 166(4) : 792-797. 172. Kale A.B., Kale S.B., Chalak S.S., Bang G., Agrawal M., Kaple M.J. Lipid parameters - significance in patients with endogenous depression // Clin.Diagn. Res. −2014 Jan; 8(1):17-19. 173. Kalman J., Juhasz A., Csaszar A. et al. Increased apolipoprotein E4 allele frequency is associated with vascular dementia in the Hungarian population // Act.Neurol. Scand. - 1998. - Vol. 98. - № 3. - P. 166-168. 174. Kamuis P., Parkkari J., Sievanen H., Heinonen A., Vuori I., Jarvinen M. Epidemiology of hip fractures // Bone. - 1996. - Vol. 18. - P. 57-63. 175. Kanis J.A., Jolmell O., Oden A., De Laet C, Mellstrom D. Diagnosis of osteoporosis’ and fracture threshold in men // Calcif. Tissiue Int. - 2001. Vol. 69. - № 4. - P. 218-221. 116 176. Kanis J., Jolmell О.,Gullberg B. et al. Risk factors for hip fracturein men from Southern Europe: The MEDOS study // Osteoporosis Int. - 1999. - Vol. 9. P. 45−54. 177. Legrand E., Hedde C., Gallois Y. et al. Osteoporosis in men: apotential role for the sex hormone binding globulin // Bone. - 2001. - Vol. 29. - № 1. - P. 90-95. 178. Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P., Emberson J., Halsey J., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths // Lancet.−2007. −Vol. 370. −P. 1829–1839. 179. Lio D., Malaguarnera M., Maugeri D. et al. Laboratory parameters in centenarians of Italian ancestry. Exp. Geront. − 2008.− Vol.43. −Р.119-122. 180. Lo-Ciganic W.H., Boudreau R.M., Gray S.L., Zgibor J.C., Donohue J.M., Perera S., Newman A.B., Simonsick E.M., Bauer D.C., Satterfield S., Hanlon J.T. Changes in cholesterol-lowering medications use over a decade in community-dwelling older adults //Ann Pharmacother.−2013 Jul −Aug;47(7−8):984−992. 181. Lovell M. Caring for the elderly: Changing perceptions and attitudes // J. Vasc. Nurs. −2006. − Vol. 24(1). − Р. 22−26. 182. Lustenberger A., Ganz R. Epidemiology of trochanteric femoralfractures over 2 decades (1972-1988) // Urr Mchirarg. – 1995. –Vol. – 98. − № 5. −P. 278−282. 183. Lyritis G.P. and the MEDOS Study Group. Epidemiology of HipFracture: The MEDOS Study // Osteoporosis Int. – 1996. – Vol. 3. – P.11-15. 184. MacCallum PK. et al. Cumulative flying time and risk of venous thromboembolism // In: J Haematology. – 2011. − 155(5).− Р.613−619. 185. Mari D., Coppola R., Provenzano R. Hemostasis factors and aging // Exp. Geront. − 2008.− Vol. 43. − P. 66−73. 186. Nadeem M., Ahmed S.S., Mansoor S., Farooq S., Pak J. Risk factors for coronary heart disease in patients below 45 years of age // Med Sci. – 2013. − 117 Jan; 29(1):91−6. 187. Nagasawa S.Y., Okamura T., Iso H., Tamakoshi A., Yamada M., Watanabe M., Murakami Y., Miura K., Ueshima H. Relation Between Serum Total Cholesterol Level and Cardiovascular Disease Stratified by Sex and Age Group: A Pooled Analysis of 65 594 Individuals From 10 Cohort Studies in Japan // J. Am.Heart. Assoc. − 2012. − Vol. 1. − № 5. 188. Nordam A., Sorlie V., Forde R. Integrity in the care of elderly people, as narrated by female physicians // Nurs. Ethics. - 2003. - Vol. 10(4). − Р. 388-403. 189. Ovbiagele B., Goldstein L.B., Amarenco P., Messig M., Sillesen H., Callahan A-3rd, Hennerici M.G., Zivin J., Welch K.M. Prediction of Major Vascular Events after Stroke: The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Trial // J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. - 2014 Feb 24. − 23(4):778−784. 190. OkamuraT., Sekikawa A., Sawamura T., Kadowaki T., Barinas-Mitchell E., Mackey R.H., Kadota A., Evans R.W., Edmundowicz D., Higashiyama A., Nakamura Y., Abbott R.D., Miura K., Fujiyoshi A., Fujita Y., Murakami Y. et al. LOX-1ligands containing apolipoprotein B and carotid intima-media thickness in middle-aged community-dwelling US Caucasian and Japanese men // Atherosclerosis. − 2013 Jul; 229(1):240−245. 191. Oliishi Т., Koide Y., Takaliasol M. et al. A case of femoral neck fracture in a patient with severe testosterone deficiency // J. Bone Miner. Metab. – 1999. –Vol. 17. –P. 51–54. 192. Petersen L.K., Christensen K., Kragstrup J. Lipidlowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+year olds//Age Ageing. −2010. −Vol. 39. −№ 6. − P. 674–680. 193. Rakugi H., Yu H., Kamitani A., Nakamura Y., Ohishi M., Kamide K., Nakata Y., Takami S., Higaki J., Ogihara T. Links between hypertension and myocardial infarction // Am Heart J. − 1996 Jul ;132(1 Pt 2 Su):213−221. 194. Reznick H.E., Harris M.I., Brock D.B. American Diabetes Association: diabetes 118 diagnostic criteria, advancing age and cardiovascular disease risk profiles: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey// DiabetesСаre. – 2000. − Vol. 23. −Р. 176−180. 195. Salonen J.T., Salonen R., Korpela H., Suntioinen S., Tuomilehto J. Serum copper and the risk of acute myocardial infarction: a prospective population study in men in eastern Finland // Am J. Epidemiol. −1991, 1:134(3): 268-276. 196. Sandercock P.A.G., Bamford J., Dennis M. et al. Atrial fibrillation and stroke: prevalence in different stroke types and influence on early and long term prognosis (Oxfordshire Community Stroke Project) // Br. Med J. – 1992. − 305:1460−1465. 197. Scandinavian Simvostatin SurvialStady Group. Rondomized trial of choltsterollovering in 444 patients with coronary heart disease // Lancet. – 1994. – 344.− Р. 1383−1399. 198. Schwariz A.V., Kelsey J.L., Maggi S., Tuleman M., et al.International variation in the incidence of hip fractures: cross-national projecton Osteoporosis for the World Health Organization programfor researchon aging // Osteoporosis Int. – 1999. – Vol. 9. – P. 242–253. 199. Shimada Y., Yoshiyama M., Kobayashi Y., Tanaka H., Jissho S., Iida H., Nakamura Y., Ehara S., Shimada K., Takeuchi K., Yoshikawa J. Positive correlation between coronary arterial remodeling and prodromal angina in acute myocardial infarction // Heart. −2004 Apr; 90(4):444−445. 200. Takata Y., Ansai T., Soh I., Awano S., Nakamichi I., Akifusa S., Goto K., Yoshida A., Fujii H., Fujisawa R. et al. Serum total cholesterol concentration and 10-year mortality in an 85-year-old population // Clin. Interv. Aging. 2014; 9:293−300. 201. Toole J. International Congress 1-st Kyoto. − 1989. 202. Uehara T., Tabuchi M., Hayashi T., Kurogane H., Yamadori A. Asymptomatic occlusive lesions of carotid and infracranial arteries in Japaniese patients with ischemic heart disease evaluation by brain magnetic resonance angiography // 119 Stroke. – 1996. − Mar;27(3):393-397. 203. Upmeier E., Lavonius S., Lehtonen A., Viitanen M., Isoaho H., Arve S. Serum lipids and their association with mortality in the elderly: a prospective cohort study // Aging Clin. Exp. Res. −.2009. −Vol. 21. −№ 6. −P. 424–430. 204. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. et al. Multimorbidity in general practice: prevalence,incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J. Clin. Epidemiol. – 1998. − № 51. − Р. З367–3375. 205. Wolf P.A., Abbott RD., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor of stroke: the Framingham Study // Stroke. 1991. − 22: 983-8. 120 Приложение 1 КАРТА ПАЦИЕНТА Паспортная часть 1. Код пациента Текст 2. Ф.И.О. 3. Пол Текст 0-женщина 1-мужчина Дата Число Число Число Текст Текст Текст Текст Текст Код области (республики СССР) Код 4. Дата рождения 5. Номер истории болезни 6. Дата поступления 7. Дата выписки 8. Диагноз 9. Диагноз 10. Диагноз 11. Диагноз 12. Диагноз 13. Место рождения 14. Место жительства в настоящее время: область 15. Место жительства: город (деревня) 16. Место жительства: улица 17. Место жительства: дом 18. Место жительства: квартира 19. Телефон 20. Образование 21. Инвалидность 22. Причина инвалидности 23. Сколько лет на 3 –ей группе инвалидности 24. Сколько лет на 2-ой группе инвалидности 25. Сколько лет на 1-ой группе инвалидности 26. Являетесь ли Вы участником войны 27. Дееспособность Текст Текст Число Число Число 1-начальное 2-среднее 3-средне-специальное 4-высшее 5-неоконченное высшее 0-нет 1-да 1-общее заболевание 2-профзаболевание 3-онкологическое заболевание 4-психическое заболевание 5-травма (ранение) Число Число Число 0-нет 1-да 1-дееспособен 2-недееспособен (наличие опекуна) 121 Антропометрические данные 28. 29. 30. Рост (см) Число Вес (кг) Число Индекс массы тела Число Семейный анамнез 31. Семейное положение 32. С кем проживаете 33. С каких лет ведете половую жизнь 34. В каком возрасте Вы вступили в брак 35. Сколько раз вступали в брак 36. Разница в возрасте с супругом (супругой) в первом браке 37. Разница в возрасте с супругом (супругой) во втором браке 38. Разница в возрасте с супругом (супругой) в третьем браке 39. Разница в возрасте с супругом (супругой) в N браке 40. В каком возрасте угасла половая потенция 41. Сколько было беременностей (всего) 1-женат 2-разведен 3-холост 4-вдовец 1-один 2-в семье 3-в интернате для престарелых Число Число Число Число (если женщина старше мужа, то ставим число со знаком “ -“) Число (если женщина старше мужа, то ставим число со знаком “ -“) Число (если женщина старше мужа, то ставим число со знаком “ -“) Число (если женщина старше мужа, то ставим число со знаком “ -“) Число 0-нет Число 42. Сколько было абортов (всего) 0-нет Число 43. Сколько имеете родных детей (всего) 0-нет Число 44. Сколько имеете приемных детей (всего) 0-нет Число 45. Сколько имеете внуков 0-нет Число 46. Сколько имеете правнуков Число 47. Возраст женщины при рождении 1 –го Число ребенка 48. Возраст женщины при рождении 2 –го Число ребенка 49. Возраст женщины при рождении 3–го Число ребенка 50. Возраст женщины при рождении Число последнего ребенка 122 51. Национальность матери 52. Национальность отца 53. В каком возрасте умерла Ваша мать 54. В каком возрасте умер Ваш отец 55. Какие болезни диагностировались у матери в течение жизни 56. Какие болезни диагностировались у отца в течение жизни 57. Каким по счету ребенком Вы были в семье 58. Количество родных братьев в семье (сводные, другая степень родства не Код Код 0-не знаю Число 0-не знаю Число 0-нет болезней 1-болезни органов дыхания 2-болезни сердца 3-болезни сосудов 4-болезни органов пищеварения 5-болезни почек и мочевого пузыря 6-сахарный диабет 7-болезни щитовидной железы 8-неврологические заболевания 9-заболевания опорно-двигательного аппарата 10-онкологические заболевания 11-болезни системы крови 12-заболевания ЛОР органов 13-заболевания глаз 14-гинекология 15-психические заболевания 16-инфекционные заболевания 17-другие 18-нет данных 0-нет болезней 1-болезни органов дыхания 2-болезни сердца 3-болезни сосудов 4-болезни органов пищеварения 5-болезни почек и мочевого пузыря 6-сахарный диабет 7-болезни щитовидной железы 8-неврологические заболевания 9-заболевания опорно-двигательного аппарата 10-онкологические заболевания 11-болезни системы крови 12-заболевания ЛОР органов 13-заболевания глаз 14-гинекология 15-психические заболевания 16-инфекционные заболевания 17-другие 18-нет данных Число Число 123 учитываются) 59. Количество родных сестер в семье (сводные, другая степень родства не учитываются) 60. Возраст живого родного брата 1 61. Возраст живого родного брата 2 62. Возраст живого родного брата 3 63. Возраст живого родного брата N 64. Возраст живой родной сестры 1 65. Возраст живой родной сестры 2 66. Возраст живой родной сестры 3 67. Возраст живой родной сестры N 68. В каком возрасте умер родной брат 1 69. В каком возрасте умер родной брат 2 70. В каком возрасте умер родной брат 3 71. В каком возрасте умер родной брат N 72. В каком возрасте умерла родная сестра 1 73. В каком возрасте умерла родная сестра 2 74. В каком возрасте умерла родная сестра 3 75. В каком возрасте умерла родная сестра N 76. Были ли в роду долгожители (90 лет и старше) по отцовской линии 77. Были ли в роду долгожители (90 лет и старше) по материнской линии Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число Число 0-нет 1-да 2-не знаю 0-нет 1-да 2-не знаю Анамнез жизни 78. Где проживал в детстве 79. Где проживал в трудоспособном возрасте 80. Где проживал в пенсионном возрасте 81. Какие болезни диагностировались врачами у Вас 1-город с миллионным населением 2-областной город 3-районный город (поселок городского типа) 4-деревня 1-город с миллионным населением 2-областной город 3-районный город (поселок городского типа) 4-деревня 1-город с миллионным населением 2-областной город 3-районный город (поселок городского типа) 4-деревня 1-болезни органов дыхания 2-болезни сердца 3-болезни сосудов 124 4-болезни органов пищеварения 5-болезни почек 6-сахарный диабет 7-болезни щитовидной железы 8-неврологические заболевания 9-заболевания опорно-двигательного аппарата 10-онкологические заболевания 11-болезни системы крови 12-заболевания ЛОР органов 13-заболевания глаз 14-гинекология 15-болезни предстательной железы и мочевого пузыря 16-психические заболевания 17-инфекционные заболевания 18-кожные болезни 19-другие 82. В каком возрасте Вам впервые поставили Число диагноз сахарный диабет 83. В каком возрасте у Вас стало Число повышаться артериальное давление 84. В каком возрасте Вам впервые поставили Число диагноз стенокардия (грудная жаба) 85. В каком возрасте Вам впервые поставили Число диагноз заболевания щитовидной железы 86. В каком возрасте Вам впервые поставили Число диагноз язвенной болезни желудка (12перстной кишки) 87. Пульс на момент обследования Число 88. Возраст, в котором определено 0-не знаю нарушение пульса Число 89. Систолическое артериальное давление на Число момент обследования 90. Диастолическое артериальное давление в Число настоящее время 91. Сколько раз в день принимаете пищу Число 92. Соблюдаете ли Вы диету 0-нет 1-да 93. Какую пищу Вы преимущественно 0-смешанную употребляли в жизни 1- мясо (более 100 г в сутки) 2- рыбу (более 100 г в сутки) 3- растительную (овощи, фрукты, злаки и прочее – более 400 г в сутки) 4- молочные продукты (более 200 мл в сутки) 94. Пищевые привычки 1- предпочитаю жирную и жареную пищу 2- предпочитаю острую и соленую пищу 3- предпочитаю сладкое 4-нет предпочтений 125 95. Голодали ли Вы с лечебной целью 96. Голодали или недоедали Вы вынужденно 97. Количество выпиваемой жидкости в сутки 98. Продолжительность ночного сна 99. Спите ли обычно днем 100. Обычное время отхода ко сну 101. Обычное время просыпания 102. Регулярно ли проводили отпуск вне дома 103. Какой размер одежды Вы носите сейчас 104. Какой размер одежды Вы носили до 20 лет 105. Какой размер одежды Вы носили от 21 до 30 лет 106. Какой размер одежды Вы носили от 31 до 40 лет 107. Какой размер одежды Вы носили от 41 до 50 лет 108. Какой размер одежды Вы носили от 51 до 60 лет 109. Какой размер одежды Вы носили от 61 до 70 лет 110. Какой размер одежды Вы носили от 71 до 80 лет 111. Какой размер одежды Вы носили от 81 до 90 лет 0-нет 1-один раз в жизни 2-несколько раз в жизни 3-каждый год по несколько дней 4-несколько раз в год 5-каждый месяц по 1-2 дня 0-нет 1-в детстве 2- в юности 3-в среднем возрасте 4-в настоящее время 1-менее 1 л 2- от 1 до 2 л 3- более 2 л Число 0-нет 1-да 2-часто 3-редко 1-до 22.00 2-22.00-24.00 3-после 24.00 1-до 4.00 2-4.00-6.00 3-6.00-8.00 4-после 8.00 0-нет 1-да Число Число Число Число Число Число Число Число Число 126 112. Употребляли ли Вы биологически активные добавки 1-постоянно, курсами 2-эпизодически 3-никогда 113. Употребляли ли Вы 1-постоянно, курсами витаминные комплексы 2-эпизодически 3-никогда 114. Какие лекарства употребляете 1-снотворные или успокаивающие постоянно или частыми курсами 2-сосудистые (ежемесячно) 3-сердечные или препараты от повышенного давления 4-препараты от сахарного диабета 5-препараты для лечения щитовидной железы 6-антибиотики 7-препараты от кашля 8-препараты для лечения желудка 9-препараты для лечения кишечника 10-ферментные препараты 11-гормональные препараты 12-препараты от анемии 13-препараты для лечения суставов 14-препараты для лечения варикозного расширения вен или тромбофлебитов 15-мочегонные 16-препараты для лечения глазных болезней 17-препараты для лечения психических заболеваний 18-не знаю 115. С какого возраста Вы начали Число принимать лекарства регулярно 116. Сколько раз в год Число обращаетесь в поликлинику 117. Сколько месяцев в году Число проживаете на даче или в сельской местности 118. Занимались ли Вы спортом (с 0-нет участием в соревнованиях, наличие 1-да спортивного разряда) 119. В каком возрасте Вы 1-до 20 лет занимались спортом 2-до 30 лет 3-до 40 лет 120. Занимались ли Вы физкультурой до 20 лет 121. Занимались ли Вы физкультурой от 21 до 30 лет 122. Занимались ли Вы физкультурой от 31 до 40 лет 123. Занимались ли Вы физкультурой от 41 до 50 лет 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 127 124. Занимались ли Вы физкультурой до от 51 до 60 лет 125. Занимались ли Вы физкультурой от 61 до 70 лет 126. Занимались ли Вы физкультурой от 71 до 80 лет 127. Занимались ли Вы физкультурой от 81 до 90 лет 128. Занимаетесь ли физическими упражнениями сейчас 129. Занимаетесь ли Вы закаливанием сейчас 130. Занимались ли Вы закаливанием ранее 131. Были ли Вы когда-нибудь донором 132. Вы правша 133. Чему приписываете свое долголетие 134. дожить До какого возраста Вы хотите 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-каждый день 2-2-3 раза в неделю 3-иногда 1-обливания 2-моржевание 3-не закаляюсь 0-нет 1-да 0- нет 1- несколько раз сдавал кровь 2- регулярно сдавал кровь 1-правша 2-левша 3-переученный левша 1-образу жизни 2-питанию 3-наследственности 4-месту жительства 5-особенности характера 6-другое 1-до 85 лет 2-до 90 лет 3-до 100 лет 4-больше 100 лет 5-как получится Модуль вредных привычек 135.Употребляете ли Вы спиртные напитки регулярно в настоящее время 0-нет 1-да 136.Употребляли ли Вы спиртные напитки до 20 лет 0-нет 1-да 137.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 21 до 30 лет 0-нет 1-да 138.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 31 до 40 лет 0-нет 1-да 139.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 41 до 50 лет 0-нет 1-да 128 140.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 51 до 60 лет 0-нет 1-да 141.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 61 до 70 лет 0-нет 1-да 142.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 71 до 80 лет 0-нет 1-да 143.Употребляли ли Вы спиртные напитки от 81 до 90 лет 0-нет 1-да 144.Как часто употребляете спиртные напитки в настоящее время 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 145.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте до 20 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 146.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 21 до 30 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 147.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 31 до 40 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 148.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 41 до 50 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 149.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 51 до 60 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 150.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 61 до 70 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 151.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 71 до 80 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 129 4-1 раз в месяц 152.Как часто употребляли спиртные напитки в возрасте от 81 до 90 лет 1-ежедневно 2-1 раз в неделю 3-несколько раз в неделю 4-1 раз в месяц 153.Какое количество алкоголя Вы употребляете в настоящее время 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 154.Какое количество алкоголя Вы употребляли до 20 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 155.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 21 до 30 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 156.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 31 до 40 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 157.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 41 до 50 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 130 158.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 51 до 60 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 159.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 61 до 70 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 160.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 71 до 80 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 161.Какое количество алкоголя Вы употребляли от 81 до 90 лет 0-нет 1-50 мл 2-100 мл 3-200 мл 4-400 мл 5-500 мл 6-1 л 7-другое 162.Каким спиртным напиткам отдаете предпочтение в настоящее время 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 163.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение до 20 лет 164.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение от 21 до 30 лет 165.Каким спиртным напиткам отдавали 131 предпочтение от 31 до 40 лет 166.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение от 41 до 50 лет 167.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение от 51 до 60 лет 168.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение от 61 до 70 лет 169.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение от 71 до 80 лет 170.Каким спиртным напиткам отдавали предпочтение от 81 до 90 лет 171.Вы курите в настоящее время 172.Вы курили до 20 лет 173.Вы курили от 21 до 30 лет 174.Вы курили от 31 до 40 лет 175.Вы курили от 41 до 50 лет 176.Вы курили от 51 до 60 лет 177.Вы курили от 61 до 70 лет 178.Вы курили от 71 до 80 лет 179.Вы курили от 81 до 90 лет 180.Сколько выкуриваете сигарет (папирос) за сутки (в среднем) в настоящее время 181.Сколько выкуривали сигарет 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 1-домашние напитки (самогон) 2-водка, коньяк 3-крепкие вина 4-сухие вина 5-пиво 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 132 (папирос) за сутки (в среднем) до 20 лет 182.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 21 до 30 лет 183.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 31 до 40 лет 184.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 41 до 50 лет 185.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 51 до 60 лет 186.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 61 до 70 лет 187.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 71 до 80 лет 188.Сколько выкуривали сигарет (папирос) за сутки (в среднем) от 81 до 90 лет 189.Являетесь ли Вы пассивным курильщиком в семье 190.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте до 20 лет 191.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 21 до 30 лет 192.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 31 до 40 лет 193.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 41 до 50 лет 194.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 51 до 60 лет 195.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 61до 70 лет 196.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 71 до 80 лет 197.Являлись ли Вы пассивным курильщиком в семье в возрасте от 81 до 90 лет 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 1-до полпачки 2-от полпачки до пачки 3-более пачки 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да Трудовой анамнез 133 198. С какого возраста начали работать 199. В каком возрасте закончили работать 200.Продолжаете ли работать сейчас 201. Трудовая принадлежность 202.Была ли Ваша профессия связана с творчеством 203.До какого возраста продолжали заниматься творческой деятельностью 204.Контакт с профессиональными вредностями Число Число 0-нет 1-да 1- квалифицированный рабочий (имеет разряд) 2-служащий 3-неквалифицированный труд 4-не работал 0-нет 1-да Число 0-нет 1-частые охлаждения 2-тяжелый физический труд 3-нервно-эмоциональные напряжения 4-этилированный бензин 5-органические растворители 6-тяжелые металлы 7-вибрация 8-радиация 9-электромагнитное излучение 10-другие Модуль интересов 205.Была ли у Вас цель в жизни 206.Достигли ли Вы своей цели 207.Есть ли у Вас сейчас интерес к жизни 208.Считаете ли Вы себя верующим человеком 209.Есть ли у Вас постоянный круг общения с близкими людьми 210.Считаете ли Вы себя общительным 211.Участвовали ли Вы ранее в общественной жизни 212.Занимаетесь ли Вы общественной деятельностью сейчас 213.Владеете ли Вы иностранным языком 214.Есть ли у Вас какое-нибудь хобби 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-с молодыми и среднего возраста 2-с пожилыми 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1- владею со словарем 2- владею свободно (без словаря) 3-владею двумя и более языками 0-нет 134 215.Было ли у Вас хобби в возрасте до 20 лет 216. Было ли у Вас хобби в возрасте от 21 до 30 лет 217. Было ли у Вас хобби в возрасте от 31 до 40 лет 218. Было ли у Вас хобби в возрасте от 41 до 50 лет 219. Было ли у Вас хобби в возрасте от 51 до 60 лет 220. Было ли у Вас хобби в возрасте от 61 до 70 лет 221. Было ли у Вас хобби в возрасте от 71 до 80 лет 222. Было ли у Вас хобби в возрасте от 81 до 90 лет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да Социальный модуль 223. Каков размер пенсии 224. Помогают ли материально родственники 225. Имеется ли дополнительный доход 226. Общая площадь жилья 227. Сколько человек проживает в квартире (кроме Вас) 228. Пользуетесь ли социальным пакетом льгот 229. Получали ли квоты на лечение 230. Получали ли компенсацию за лечение 231. Наличие прикрепленного социального работника Число 0-нет 1-да 2-помогаю сам (сама) 0-нет 1-да, постоянный 2-да, эпизодический Число Число 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да 0-нет 1-да
