Ю.И.Патютко, Х.В.Бадалян Отделение опухолей печени и
advertisement
Ю.И.Патютко, Х.В.Бадалян Отделение опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор-академик РАН М.И.Давыдов), г. Москва Классификация резекций печени и оснащение, необходимое для их выполнения Все резекции печени прежде всего подразделяются на две группы: 1. Типичные резекции, также называемые сегментэктомия «reglees», которые определяются удалением части печеночной паренхимы, производимым по одной или нескольким анатомическим щелям, описанным выше. Эти резекции называются гепатэктомиями (левосторонняя или правосторонняя), секторэктомиями и сегментэктомиями. В отечественной литературе термин «гепатэктомия» практически не употребляется, вместо него используется название «гемигепатэктомия», что не противоречит положениям функциональной анатомии. Однако Couinaud и все его многочисленные последователи применяют название «гепатэктомия»; 2. Атипичные резекции, которые состоят из удаления части паренхимы без учета анатомических щелей.Теоретически можно удалить любой из восьми анатомических сегментов изолированно или в сочетании со смежными. Такие операции называются сегментэктомии, бисегментэктомиями с обозначением номера сегмента. Если удаляется один печеночный сектор, допустимо название «секторэктомия», однако этот термин практически не используется. Мероприятия, предупреждающие кровопотерю при операциях на печени По меткому выражению Reifferscheid «печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем». Поэтому самым опасным интраоперационным осложнением является кровотечение, которое в ряде случаев может быть фатальным. Кроме того, работами ряда авторов (K.Stefenson et al., 1988, Y.Fong et al., 1996 и др.) показано, что каждая дополнительно перелитая доза гомологичной крови увеличивает риск возникновения рецидива злокачественной опухоли на 7%. В связи с этим с первых шагов печеночной хирургии шел поиск путей, предотвращения опасности кровотечения. Все мероприятия, предупреждающие кровопотерю, можно объединить в три группы: I группа 1. Способ Pringle (пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке); 2. Наложение нераздавливающих зажимов; 3. Сосудистая изоляция: - перфузия охлажденных растворов; - пережатие НПВ; 2 - шунтирование НПВ. II группа 1. 2. 3. 4. Дигитоклазия; Наложение раздавливающих зажимов или блоковидных кетгутовых швов; Использование лазерного, плазменного, гармонического и других скальпелей; Использование водоструйного скальпеля, ультразвукового хирургического аспиратора. III группа 1. Аутотрансфузия крови; 2. Предоперационная гемодиллюция. Не все перечисленные способы профилактики кровотечения равноценны, некоторые из них представляют лишь исторический интерес (наложение блоковидных кетгутовых швов), некоторые сложны и требуют дополнительного оборудования (шунтирование НПВ). Наиболее простым, эффективным, а поэтому и наиболее часто употребляемым методом является Pringle-маневр. Его широко пропагандируют ведущие хирургигепатологи (В.А.Вишневский, Э.И.Гальперин, В.А.Журавлев и др.). Безусловно, безопасная длительность непрерывного пережатия сосудов составляет 15 – 20 минут. Однако при прерывистом пережатии с интервалом прекращения пережатия на 5 минут через каждые 15 минут длительность окклюзии может достигать 70 минут (H.Bismuth et al., 1989) и даже до 120 минут (D.Elias et al., 1991) без какого-либо риска послеоперационных осложнений. В 1974 году J.Fortner et al. для профилактики кровотечения при обширных резекциях предложили способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в окклюзии ворот печени, пережатии НПВ над и под печенью и гипотермической перфузии печени. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли также В.С.Шапкин с сотр. (1977). Время общей печеночной ишемии при этом способе может достигать 90 минут. Хотя этот метод имеет немало сторонников, он довольно сложен и требует большого количества жидкости для перфузии. Даже сам автор, J.Fortner, признает, что метод не может использоваться рутинно. Мы ни разу не прибегали к данному способу, как и большинство печеночных хирургов. Более проста и, следовательно, чаще применима модифицированная техника общей печеночной окклюзии без перфузии гипотермических растворов. Она заключается только в пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены в над- и подпеченочных отделах. На наш взгляд полная сосудистая изоляция показана при повреждении НПВ или печеночных вен, а также в тех случаях, когда предполагается резекция крупной вены. По данным Bismuth H. et al. (1989), которые располагают опытом 51 обширной резекции печени с полной сосудистой изоляцией, продолжительность ее составляла от 20 до 90 мин. При этом объем интраоперационной кровопотери снизился в 2-3 раза, составив в среднем 2250 мл, в то время как при операциях без сосудистой изоляции печени он равнялся 5050 мл. Для нормальной гемодинамической переносимости двойного пережатия НПВ необходимо создание легкой гиперволемии за счет инфузии кристаллоидов и повышения ЦВД 3 до уровня 120 мм водн.ст. Во всех случаях временного прекращения афферентного печеночного кровотока или полного выключения печени из кровообращения перед реперфузией оставшейся части печени ряд авторов (С.В.Готье и др., 2000) рекомендуют вводить внутривенно 1000 мг метилпреднизолона с последующим ежедневным снижением дозы кортикостероидов до полной отмены их к пятым суткам послеоперационного периода. Отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени С 1990 года нами оперированы 106 больных первичными злокачественными опухолями печени. Подавляющее большинство из них составили пациенты, имеющие ГЦР – 87 или 82% от числа оперированных. Среди оставшихся больных у 10 (9,4%) имел место холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), у 2-х (1,8%) – гепатобластома и у 7 (6,6%) – различные виды сарком печени. Другие авторы приводят примерно такое же соотношение больных с различными видами первичного рака печени. Так по данным Yuo Z. et al., (2003) среди 1260 больных первичным раком печени лишь у 52 имело место холангиокарцинома, что составило 4,1%. Поскольку прогностически первичные злокачественные опухоли значительно отличаются друг от друга, мы их будем рассматривать раздельно. Гепатоцеллюлярный рак Среди 87 оперированных больных ГЦР в послеоперационном периоде умерло 6 больных (6,8%), тем не менее, все они включены в анализируемую группу, как это делается в настоящее время большинством исследователей. Отдаленные результаты лечения являются важнейшим показателем деятельности любого медицинского учреждения. Поэтому мы сразу представляем эти данные в сравнительном аспекте с другими авторами (см. таблица 1). Таблица 1. Выживаемость больных при хирургическом лечении ГЦР Первый автор Год Число Выживаемость (%) 1 2 3 5 10 публи больных год года года лет лет кации Bismuth 1995 Lai 1995 Vauthey 1995 Kawasaki 1995 Fuster 1996 Takenaka 1996 Nadig 1997 Fong 1999 LCSG*(Япония) 1994 68 343 106 112 48 280 71 154 5800 74 60 92 88 80 75 63 52 33 79 64 70 51 52 40 24 41 50 20 39 40 26 - 4 Khuhaprema Ercolani Zhou 1999 2003 2003 67 63,2 28,6 21,1 224 83 62,8 2039 ме- нее 10см 621 более 10см - Chang 2004 Вишневский В.А. 1999 Гальперин Э.И. 2002 Готье С.В. 225 без цирроза 11,5 42,5 54,3 39,5 - - 26,2 17,5 - - 53 36,9 46 40 95,4 - 88,3 68,6 17,5 5 85 78 56 42 Журавлев В.А. Гранов А.М. Наши данные 2004 60 22 *- Liver Cancer Study Group, Япония, сборные данные Из представленных данных видно, что показатели выживаемости колеблются в довольно широких пределах. Это не удивительно, ибо у разных авторов разные подходы к выбору показаний для оперативного лечения, разный отбор больных, различные подходы и методики операции и ряд других объективных и субъективных факторов, что не может не отразиться на отдаленных результатах. Но если взять средний показатель пятилетней выживаемости, то он будет близок к 40%. Следовательно, полученные нами результаты хирургического лечения ГЦР в целом соответствуют литературным, что дает нам право провести детальный анализ прогностических факторов для этого контингента больных. Цирроз печени и выживаемость Близким моментом к только что рассмотренной проблеме является проблема изучения влияния цирроза на выживаемость больных. Наличие цирроза печени у больных ГЦР по данным разных авторов варьирует от 13% до 90%, причем высокие показатели его приводят исследователи из стран ЮгоВосточной Азии. Среди наших больных, оперированных по поводу ГЦР, морфологически подтвержденный цирроз имел место в 22 наблюдениях. Однако до сих пор нет единого мнения о влиянии сопутствующего цирроза печени на выбор тактики лечения и продолжительность жизни больных после хирургического лечения. Одни исследователи считают цирроз печени прямым противопоказанием к хирургическому лечению, другие рекомендуют операции ограниченного объема – сегментэктомии. N.Lee et al., (1982) исключают возможность хирургического лечения при наличии цирроза. В последнее время общепринятой точкой зрения является положение о том, что при операциях по 5 поводу ГЦР, при циррозе печени не должно удаляться более ? функционирующей печеночной паренхимы (S.Little, A.Y.Fong, 2001). Целый ряд исследований показывает ухудшение прогноза при наличии сопутствующего цирроза печени (D.Franco et al., 1990, E.Lai et a.l,1990 и др.). Другие же авторы не обнаружили связи между выживаемостью и наличием цирроза (Y.Li et al., 1989, K.Takashi et al., 1990 и др.). По данным LCSGJ (1994) показатели выживаемости не зависели от наличия или отсутствия сопутствующего цирроза печени в течение первых 5 лет после операции. После 7 лет выживаемость больных с циррозом значительно ухудшается. На нашем материале показатель выживаемости больных после радикальных операций в зависимости от наличия цирроза печени, установленного клинико-лабораторными данными и подтвержденного морфологически представлено в таблице 2. Таблица 2. Выживаемость в зависимости от наличия сопутствующего цирроза Цирроз Выживаемость в годах 1 3 22 66,5±10,4% 66,5±10,4% 23 1,0±6,0% 67,1±11,2% n Есть Нет Нет дан40 79,5±6,4% ных Всего 85 79,4±4,4% p < 0,05 5 39,9±15,8% 67,1±11,2% 10 26,6±15,1% 67,1±11,2% 49,1±9,3% 27,3±9,6% 16,3±8,3% 57,5±6,4% p > 0,05 43,1±7,4% p < 0,05 20,0±7,0% p < 0,05 Как видно из таблицы, во все сроки наблюдения лучшие результаты получены у больных при отсутствии цирроза печени. Наши данные соответствуют литературным. Гепатобластомы у взрослых Гепатобластома у детей – довольно распространенное онкологическое заболевание и занимает до 90% всех злокачественных опухолей печени. У взрослых же она встречается крайне редко. Большинство авторов приводят по одному собственному наблюдению (H.Kuniyasu et al., 1996 – больной в возрасте 61 год, T.Horoda et al., 1995 – возраст 24 года, L.Kasher et al., 1995 – возраст 25 лет и др.). T.Harada et al., (1995) собрали из литературы 31 случай ГБ у взрослых. При анализе этих сообщений авторы пришли к заключению об отсутствии характерных клинических признаков опухоли, которые могли бы навести на мысль о наличии ГБ до хирургического лечения либо до аутопсии. Обзор литературы показал, что единственным методом лечения является хирургический, который дает хорошие результаты. Мы располагаем 2 собственными наблюдениями ГБ у пациентов мужского пола в возрасте 38 и 46 лет. Оба больные были оперированы – один в объеме сегментэктомии II – III, второму произведена правосторонняя ГГЭ. Оба больные пережили 5 летний срок после операции, однако один из них умер на 61 месяце наблюдения вследствие генерализации опухолевого процесса, второй наблюдается 108 месяцев и в настоящее время жив. 6 Следовательно, взрослые больные ГБ имеют вполне удовлетворительную выживаемость после хирургического лечения. Мы не встретили работ, посвященных адъювантной химиотерапии при ГБ у взрослых. Этот вопрос нуждается в дополнительных исследованиях. Стратегия хирургического лечения злокачественных опухолей печени Обобщая все представленные данные о различных видах злокачественного поражения печени необходимо создать концепцию, позволяющую правильно ориентироваться в этом серьезнейшем разделе клинической онкологии, для того чтобы определить стратегию лечения данного контингента больных. Кардинальным стратегическим вопросом является вопрос о том какие злокачественные опухоли печени подлежат хирургическому лечению. Прямым показанием к операции является первичный рак печени (гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный, гепатобластома), а также все виды сарком. Среди этих заболеваний наиболее часто встречается гепатоцеллюлярный рак. При изучении его естественного течения у больных, которые отказались от лечения, K.Okuda et al., (1985) установили, что медиана выживаемости у них составила 8,3 месяца. По данным M.Ebara et al., (1986) среди больных гепатоцеллюлярным раком, не получавших лечение, у которых на момент диагностики размер опухоли не превышал 3 см, один год прожили 90% пациентов, два года – 55%, три года – 13%. Различные виды химиотерапии лишь незначительно продлевают жизнь подобным больным. Только хирургическое лечение дает шанс существенного улучшения отдаленных результатов. Это же относится и к гепатобластоме, и саркомам печени. Что касается холангиоцеллюлярного рака, то в связи с особенностями его роста и распространения по печени, резектабельность при нем довольно низка и результаты лечения хуже чем при ГЦР (M.Shimazu et al., 1993, R.Pichlmayer et al., 1995 и др.). Тем не менее, и данный вид рака печени подлежит при возможности хирургическому лечению. Еще одна нозологическая форма первичных опухолей, при которой показана резекция печени – это рак проксимальных печеночных протоков – опухоль Клатскина (Klatskin). Вплоть до последнего времени в лечении данного вида злокачественных новообразований применяется изолированная резекция гепатикохоледоха, и она рассматривается как радикальная. Между тем для большинства больных это совсем не соответствует истине. Действительно, при поражении зоны слияния, а тем более самих основных печеночных протоков опухоль часто инфильтрирует печеночную паренхиму вокруг пораженных участков, а так же лимфатические и периневральные структуры, нередко воротную вену или ее ветви. Частота внепротокового распространения опухоли высока. M.Nakano et al., (1980) на аутопсийном материале среди 27 умерших у 18 обнаружили инвазию глиссоновой капсулы, у 15 – печеночных долей, у 14 – окружающих тканей, включая периневральную инвазию, у 24 – метастазы в регионарные лимфатические узлы. Принцип анатомической зональности для печени заключается в необходимости не только иссечения опухоли в пределах здоровых тканей, но и удаления той части органа, в которой разветвляется сосудисто-секреторный пучок, имеющий отношение к опухоли, вместе с регионарными лимфатическими узлами. В соответствии с принципами абластики резекция печени должна осуществляться с учетом особенностей внутриорганного роста и распространения опухоли. 7 Таким образом, основным видом хирургического лечения опухолей печени является обширная резекция, чаще всего заключающаяся в удалении половины печени. Этот принцип относится и к метастазам рака в печень. Опухоли брюшной полости метастазируют главным образом по системе воротной вены, поэтому удаление всей паренхимы, кровоснабжаемой портальной ветвью, вполне оправдано. При опухолях других локализаций метастазирование идет гематогенно по артериальной сети, следовательно, и здесь предпочтение следует отдавать половинной резекции печени. Главным условием для выбора либо одной из четырех наиболее распространенных гепатэктомий (расширенная левосторонняя гепатэктомия производится редко), либо сегментарной резекции есть определение минимального объема оставляемой печеночной ткани, которая может обеспечить нормальную жизнедеятельность без развития послеоперационной печеночной недостаточности. Это довольно сложная задача. В последнее время появилась еще одна проблема, значительно влияющая на выбор объема операции – это предшествующая резекции печение химиотерапия. Практически всем больным раком молочной железы, яичников, яичек, а также большинству больных раком толстой кишки и других локализаций проводится адъювантная или лечебная химиотерапия, причем число курсов ее может достигать нескольких десятков. Большинство препаратов оказывает гепатотоксическое действие, в результате чего функциональные резервы печени значительно снижаются. Если таким больным предстоит операция на печени, то они, как правило, являются кандидатами для экономных резекций. Далее, при двусторонней локализации опухоли в печени в ряде случаев может быть выполнена обширная резекция на стороне большего объема поражения и сегментэктомия – на противоположной. Точно также сегментэктомия является единственно возможной операцией при ререзекции печени, когда первым вмешательством была гепатэктомия. И, наконец, сегментэктомия показана для лучшего доступа к зоне слияния желчных протоков в области ворот печени, а также при операциях по поводу рака желчного пузыря. Мы изложили основные мотивы, заставляющие прибегать к экономным резекциям в объеме сегментэктомии или секторэктомии. Конечно, нельзя учесть все обстоятельства, заставляющие выбрать тот или иной вид резекции. Необходимо принимать во внимание и возраст пациента, и наличие сопутствующих заболеваний, и степень оснащения медицинского учреждения, и опыт хирурга, и другие моменты. Но все-таки предпочтение следует, прежде всего, отдавать четырем основным типам операций. Наши данные показали, что если опухоль имеет сравнительно небольшие размеры – до 5-6 см, но при этом выполнялась операция в объеме гемигепатэктомии, отдаленные результаты лучше, чем при экономной резекции – 5-летняя выживаемость достигла 62,5%. Таких результатов не получено ни при каких видах сегментэктомий. Мы не раз слышали возражение, что при небольшом размере опухолевого очага трудно решиться на обширную резекцию печени. Однако в более сложных ситуациях, когда больному делается трансплантация печени, основным условием ее выполнения является небольшие (как правило до 5-6 см) размеры опухоли. И это ни кого не смущает. Почему же при более простых вмешательствах, каковыми являются гемигепатэктомии, это положение оспаривается? Знаменитый тезис основоположника онкологии 8 Н.Н.Петрова «маленькая опухоль – большая операция» здесь должен найти свое применение. Все эти рассуждения разумеется, могут быть приняты как руководство к действию лишь тогда, когда хорошо отработана техника выполнения обширных резекций и достигнута минимальная послеоперационная летальность. По нашим данным она составила 3,8-5,11%. Но все случаи смертельных исходов наступили тогда, когда оперировались больные либо с очень большими опухолями, либо при явлениях печеночной недостаточности, либо при других отягчающих моментах. В обычных неосложненных ситуациях летальных исходов мы не имели, что дает нам моральное право защищать и пропагандировать данный подход к выбору объема операции. Одним из основных условий, входящих в понятие абластичности оперирования, является принцип полного удаления опухоли с адекватной границей отступления разреза от ближайшего края опухоли. В идеале это расстояние не должно быть менее 1 см. О важности данного момента говорит тот факт, что по японской классификации операций на печени по степени радикализма, вмешательство не может называться абсолютно радикальным, если не соблюдено это условие. Такого же мнения придерживаются многие исследователи (K.Hughes et al., 1988; J.Scheele et al., 1991; B.Cady et al., 1998; В.А.Вишневский с соавт., 1996; Э.И.Гальперин с соавт., 1980 и др.), причем как при операциях по поводу первичного, так и метастатического рака печени. Когда речь идет о возможностях хирургического лечения злокачественных опухолей печени, будь то первичный или метастатический рак, основная линия стратегии должна базироваться на сочетании локальных методов воздействия на опухоль с системным лечением. И здесь важнейшим этапом является как можно полное удаление всех определяемых опухолевых узлов. Если опухоль занимает только половину печени, правую или левую, особых проблем для ее удаления не возникает, даже в случае наличия множественных очагов поражения. При такой ситуации производится стандартная или расширенная гемигепатэктомия. Когда же имеется билобарное поражение, мы производим гемигепатэктомию на стороне, имеющей больший объем поражения, а на стороне с меньшим поражением производим локальное воздействие на опухолевые узлы тем или иным способом. Важным условием для осуществления подобной тактики является, во-первых, небольшие размеры остающихся очагов и, во-вторых, ограниченное их число – не более 3-х узлов, чтобы последующая деструкция не вызвала существенных нарушений функции остающейся ткани печени. Эти локальные воздействия производятся либо сразу во время гемигепатэктомии на стороне большего поражения, что является более предпочтительным, либо с интервалом в 2-3 недели после операции при нормализации состояния больного. Среди всех средств локального воздействия на опухоль помимо хирургического в настоящее время можно выделить три основных способа: 1. Внутриопухолевое введение препаратов, разрушающих ее. Для этих целей чаще всего используется этанол. Эта манипуляция впервые была предложена N.Sigiura et al., в 1983г. Технически процедура включает в себя непосредственное чрескожное внутриопухолевое введение 99,5% спирта под УЗИ контролем, если это производится в послеоперационном периоде или непосредственно под визуальным контролем во время операции на печени.Внутриопухолевое введение 9 спирта вызывает гибель опухолевых клеток вследствие клеточной дегидратации, микрососудистых тромбозов и коагуляционных некрозов с последующим фиброзом. Несмотря на кажущуюся простоту и широкие возможности применение внутриопухолевого введения этанола, существует ряд ограничений для этой процедуры. В ее основе лежит свойство алкоголя равномерно распространяться в зоне поражения, а это невозможно в опухолях более 5-ти см в диаметре. Кроме того, аблация более чем 3-х узлов затруднена. Противопоказано применение этанола при асците, когда высок риск кровотечения.В последние годы появились сообщения о более выраженном действии на опухоль 50% раствора уксусной кислоты (Ohnishi K. et al., 1998 и др.). Показания и техника применения внутриопухолевого введения уксусной кислоты такие же, как и при использовании этанола. 2. Криоаблация. Эффект криовоздействия основывается на неспецифическом некрозе тканей, вызванном прямым воздействием холода и непрямым воздействием путем микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводится непосредственно к опухоли, и замораживание происходит путем охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры –1800С. Зона некроза практически совпадает с зоной замораживания. Особенностью криохирургии является ее возможность воздействия на опухоли больших размеров. 3. Термоаблация. Термические повреждения клеток начинаются при температуре 420С, при этом время, необходимое для клеточной гибели, колеблется от 3 до 50 часов в зависимости от структуры тканей (S.Calderwood, 1980). При температурах, превышающих 420С, наблюдается экспотенциальное снижение продолжительности времени воздействия для достижения гибели клеток. Так, при температуре 460С требуется всего 8 мин для того, чтобы убить опухолевые клетки, а при 510С гибель их наступает через 2 мин. Нами РЧА производится как во время операции на печени аналогично криодеструкции, так и в послеоперационном периоде путем чрескожного доступа под контролем УЗИ. Переносимость процедуры хорошая. Как побочный эффект 98% пациентов отмечают болезненность в зоне воздействия сразу после процедуры и в течение 3-6 дней после нее. Общая частота тяжелых осложнений – менее 4%. Отмечаются единичные случаи внутрибрюшного кровотечения, формирование абсцессов печени, образование субкапсулярных гематом, реактивный плеврит, гемоторакс. Смертность по обобщенным данным различных авторов не превышает 0,3%. Частота полных некрозов после РЧА при ГЦР достигает 81%, при метастазах колоректального рака – 72% при том условии, что размер опухолевого узла не более 4 см в диаметре. Поскольку рак печени, как и все злокачественные опухоли, является системным заболеванием, во всем мире отчетливо проявляется тенденция к комбинированному лечению, включающему как локальное, так и системное воздействие на весь орган, несущий опухоль. Применительно к печени здесь речь может идти об использовании предоперационной регионарной химиотерапии. Обоснованием для применения неоадъювантной терапии является возможность уничтожения микроскопических, клинически не определяемых очагов болезни (микрометастазов) и для редукции массы опухоли, что облегчает последующую резекцию. Для этих целей используется целый ряд лекарственных агентов и способов их введения, и теоретически представлялось наиболее целесообразным внутриартериальное введение химиопрепаратов. Нормальная печеночная паренхима получает 80% своего кровоснабжения из воротной вены. 10 В противоположность этому опухолевая ткань кровоснабжается в основном из печеночной артерии. Однако на практике при резектабельных опухолях печени никому не удалось улучшить отдаленные результаты путем применения предоперационной химиотерапии. Поэтому сейчас можно утверждать, что при резектабельных опухолях эта процедура не показана, ни путем интраартериального введения химиопрепаратов, ни при их системном применении, ни путем химиоэмболизации. Мало того, опубликованы данные о том, что после химиоэмболизации печеночной артерии остающиеся жизнеспособные опухолевые клетки приобретают повышенную агрессивность и могут способствовать возникновению внепеченочных метастазов (J.Huang et al., 2000). Предоперационная химиотерапия в любом из вариантов показана лишь при неоперабельных опухолях печени, как при первичных, так и метастатических, с целью уменьшения объема поражения и переводу в резектабельное состояние. Так, по данным Z.Tang et al., (1995) внутриартериальная химиотерапия в сочетании с иммунотерапией позволила в 72 случаях из 633 леченых больных (11%) выполнить радикальную операцию при ГЦР. A.Adam et al., (2001) путем использования неоадъювантной химиотерапии (5-FU + лейковорин + оксалиплатин) 95 пациентов из 701, имеющих неоперабельные метастазы колоректального рака в печень, перевели в операбельное состояние, что составило 13,5%. При метастазах рака в печень из тех опухолей, при которых есть достаточно эффективные химиотерапевтические средства (рак яичка, яичников, молочной железы), лечение также всегда должно начинаться с системной химиотерапии соответствующими препаратами. Операция производится либо при отсутствии эффекта, либо при наличии остаточной опухоли. И, наконец, при ряде опухолей (надпочечник, почка) практически нет эффективных лекарственных препаратов, поэтому этих больных по возможности надо подвергать оперативному лечению сразу же при выявлении метастазов в печень. Другим аспектом лекарственной терапии злокачественных опухолей является вопрос о целесообразности послеоперационной химиотерапии. И здесь решение не может быть стандартным. Так, среди многочисленных клинических исследований по адъювантной терапии ГЦР лишь в единичных работах получены результаты, свидетельствующие об улучшении выживаемости по сравнению с чисто хирургическим лечением от применения доксорубицина (K.Nakashima et al., 1996), и ретиноидных агентов (G.Muto et al., 1996) и 131I-липиодола, вводимого внутриартериально (W.Lau et al., 1999). В последнем протоколе получена 3-х летняя выживаемость, равная 86%, по сравнению с 46% в контроле. Однако необходимо продолжение этих исследований для подтверждения результатов другими центрами. Целесообразность послеоперационной химиотерапии при метастазах колоректального рака доказана в целом ряде исследований, в том числе и в РОНЦ. По нашим данным применение адъювантной химиотерапии препаратами 5-FU + лейковорин позволило увеличить 5-летнюю выживаемость с 29,5% при чисто хирургическом лечении до 50,0%. И, наконец, еще одним очень важным моментом, способным улучшить отдаленные результаты лечения первичного и метастатического рака печени является адекватный мониторинг за оперированными больными. Клинический осмотр их и обследование должны производиться каждые три месяца с использованием общедоступных методов – УЗИ + опухолевые маркеры. При выявлении очаговых изменений в печени производится верификация диагноза с помощью пункционных методов. В случае возникнове- 11 ния рецидива заболевания лечебная тактика должна строиться, прежде всего, на возможности локального воздействия на опухоль: повторная операция, введение этанола, криохирургия, термоаблация. Только при невыполнимости этих методов следует приступить к проведению системной химиотерапии. Все вышеперечисленное позволило нам сформулировать стратегию комбинированного лечения операбельного первичного и метастатического рака печени, как при солитарном, так и при множественном ее поражении, включая билобарное (см. таблица 3). Таблица 3. Стратегия лечения Этапы I II III IV V Стратегия лечения При небольших размерах левой доли – эмболизация правой воротной вены Операция "Резекция печени" При билобарном поражении на очаги в оставшейся части печени производится крио- или радиочастотное термовоздействие либо введение этанола Послеоперационная (через 3-4 недели) химиотерапия – 3 курса Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 3 мес) При выявлении новых очагов: 1. Повторная операция; 2. Внутриопухолевое введение этанола; 3. Радиочастотная термо- или криоаблация. При невозможности локального воздействия – системная химиотерапия. Предоперационная химиотерапия проводится только в случае нерезектабельной опухоли. Может использоваться любой метод введения препаратов (внутривенный системно, внутриартериальный, а также химиоэмболизация). При использовании химиоэмболизации с липиодолом необходимым требованием к химиопрепаратам является их жирорастворимость. Если больному предстоит обширная резекция правой доли печени, а размеры остающейся левой доли небольшие (это чаще всего бывает при относительно небольшом объеме опухолевой ткани) требуется выполнение эмболизации правой воротной вены. Обычно не бывает необходимости производить эмболизацию левой воротной вены, так как даже при расширенной левосторонней гемигепатэктомии остающаяся часть печени является функционально полноценной. Предоперационная эмболизация ветви воротной вены, питающей пораженную часть печени, вызывает ее атрофию, но самое главное – гипертрофию контрлатеральной доли печени, что является профилактикой возникновения послеоперационной печеночной недостаточности. Гипертрофия здоровой доли печени составляет по разным данным, в том числе и нашим, от 20% до 80%, в 12 среднем приблизительно 30%. Оптимальным сроком выполнения операции после эмболизации является период от 4 до 6 недель. По мнению большинства авторов (П.Г.Таразов, 2001, K.Brown et al., 2001 и др.) выбор того или иного эмболизата (этанол, гемостатическая губка, металлические спирали и т.п.) большой роли не играет, однако необходимым условием является полное прекращение кровотока по вене и невозможность реваскуляризации эмболизированной части печени. Резекция печени чаще всего производится в объеме гемигепатэктомии, даже при солитарном поражении. При множественном поражении одной половины печени она становится обязательной. При билобарном поражении производится гемигепатэктомия на стороне большего объема поражения. Весьма желательно крио- или термоаблацию очагов в оставшейся части печени производить одновременно с операцией на печени, хотя допустимы эти воздействия и в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимым условием подобной тактики является ограниченное (не более 3-х) число очагов в остающейся части печени, ибо обширная зона деструкции может вызвать нарушение функций оперированной печени. Крио- и термовоздействие на интрапаренхиматозные очаги производится под контролем интраоперационного ультразвукового исследования. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия проводится, как правило, теми же препаратами, что и предоперационная. Лечение следует стремиться начинать как можно раньше после операции (через 3-4 недели). Исходя из теоретических предпосылок, предпочтительна внутриартериальная химиоэмболизация, хотя при отсутствии возможности ее применения возможно проведение внутриартериальной и даже системной химиотерапии. Число курсов не должно быть меньше трех. Выявление новых очагов в любые сроки послеоперационного периода требует активной тактики лечения. Если строго соблюдать сроки диспансерного наблюдения, то довольно у большого числа лиц рецидив заболевания проявляется возникновением очага или очагов небольшого размера, доступных для локальных методов воздействия. Выбор того или иного метода зависит от состояния больного, размеров очага, количества опухолевых узлов, наличия соответствующего опыта и оборудования. Это положение относится и к выявленным внепеченочным метастазам. Если есть возможность их оперативного удаления, что чаще всего бывает при солитарных и единичных очагах в легких, не нужно упускать этот шанс. Прибегать к системной химиотерапии следует только тогда, когда исчерпаны методы локального воздействия. В настоящее время с большим основанием можно сказать, что дальнейший прогресс в лечении злокачественных опухолей печени лежит на пути комплексного применения хирургических, химиотерапевтических, физических и лучевых методов воздействия.
