ЛЕКЦИЯ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ɇȿɃɊɈɏɂɊɍɊȽɂəʋ
ɅȿɄɐɂə
© Л.Б. ЛИХТЕРМАН, 2002
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Л.Б. Лихтерман
*Институт
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
В современной классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ) сотрясение мозга относят к легкой клинической форме его диффузного повреждения.
Биомеханика и патогенез
Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение
мозга преимущественно обусловлено травмой при
определенных параметрах углового и трансляционного ускорения [8, 9], но также может возникать и
при ударном ускорении [3, 13]. Таким образом, ускорение, придаваемое мозгу в момент ЧМТ, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная
травма), так и при прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову [7, 13].
Макроскопическая патология в мозге при сотрясении отсутствует [2, 4]. При световой микроскопии
выявляются изменения на субклеточном и клеточном уровнях в виде перинуклеарного тигролиза,
обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса, набухания нейрофибрилл [2, 4]. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл [3]. Считается, что в основе
клинического проявления сотрясения мозга лежит
асинапсия, преимущественно функциональная.
Экспериментально подтверждено, что морфологическим субстратом клиники сотрясения мозга является повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости. В более тяжелых
случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов.
И хотя остается много спорного и далеко еще не
все ясно в патогенезе сотрясения мозга, преобладает подход к нему как к наиболее легкой степени
диффузного аксонального повреждения [10].
Эпидемиология
Сотрясение головного мозга по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма. По данным изучения
эпидемиологии ЧМТ, проведенного в 1987—
1995 гг. Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [6], среди клинических форм во всех регионах страны доминирует сотрясение мозга, составляя от 63 (Ижевск) до 90% (Санкт-Петербург). В
*
125047, Москва, 4-ая Тверская-Ямская ул., 16.
абсолютных цифрах количество пострадавших с
сотрясением мозга в России ежегодно достигает
350—400 тысяч.
В Америке и Европе на «Mild brain injury» (легкая травма головного мозга), основу которой составляет сотрясение мозга, также приходится от 60
до 90% всех пострадавших с ЧМТ [12]. У 4/5 всех
госпитализированных по поводу ЧМТ ставится диагноз «сотрясение мозга».
У женщин сотрясение головного мозга встречается несколько чаще, чем у мужчин. С увеличением
возраста удельный вес сотрясения в структуре ЧМТ
и у мужчин, и у женщин снижается за счет увеличения более тяжелых форм церебральных повреждений.
Причинами сотрясения мозга у населения являются как дорожно-транспортные происшествия,
так и бытовая, производственная и спортивная
травмы; значительную роль играют и криминальные обстоятельства.
Клиника
Сотрясение головного мозга характеризуется
кратковременным угнетением сознания — от нескольких секунд до нескольких минут, чаще в пределах оглушения — сопора. Порой нарушения сознания трудно уловимы или даже отсутствуют. Ретро-кон-антероградная амнезия выявляется только
на очень узкий период событий.
Клиническая картина сотрясения головного
мозга во многом определяется возрастными факторами.
У молодежи и людей среднего возраста сразу
после ЧМТ могут наблюдаться: однократная рвота;
некоторое учащение дыхания, учащение или замедление пульса, но данные показатели вскоре
нормализуются. Артериальное давление быстро
возвращается в пределы физиологической нормы,
но в ряде случаев может более стойко повышаться,
особенно при отягощенности анамнеза гипертоническими реакциями или гипертонической болезнью; это обусловлено не только самой травмой,
но сопровождающими ее стрессовыми факторами.
Температура тела при сотрясении мозга остается
нормальной. Нередко характерна игра вазомоторов, побледнение лица сменяется его гиперемией.
По восстановлении сознания типичны жалобы
на головную боль, головокружение, слабость, шум
в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие
ɅȿɄɐɂə
вегетативные явления, чувство дискомфорта и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз;
расхождение глазных яблок при попытке чтения,
вестибулярная гиперестезия.
В первые часы после травмы может наблюдаться
быстро проходящее легкое расширение или сужение обоих зрачков при сохранении живых реакций
на свет. В неврологическом статусе нередко выявляются лабильная, мягкая, пестрая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях глаз, легкие
оболочечные симптомы, исчезающие в течение
первых трех, реже — 7 суток.
При сотрясении головного мозга общее состояние пострадавших обычно быстро улучшается в течение первой, реже — второй недели после ЧМТ.
Остаются преимущественно астенические явления.
У детей грудного и раннего возраста сотрясение
мозга часто протекает без нарушения сознания и
клинически характеризуется появлением вегетативно-сосудистых и соматических симптомов. В
момент травмы — резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при
кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройства сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2—3 суток.
У детей младшего (дошкольного) возраста сотрясение мозга может протекать без утраты сознания. Наблюдается спонтанный горизонтальный
нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов,
лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и обычно выражены незначительно. Общее состояние улучшается
в течение 2—3 суток.
У пожилых и стариков первичная утрата сознания при сотрясении головного мозга наблюдается
значительно реже, чем в молодом и среднем возрасте. Вместе с тем нередко проявляется выраженная дезориентация в месте и времени, особенно у
пострадавших с сопутствующим атеросклерозом
мозговых сосудов, гипертонической болезнью.
Ретроконградная амнезия у пожилых и стариков
обнаруживается чаще, чем у молодых.
Головные боли нередко носят пульсирующий
характер, локализуясь в затылочной области; они
длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью у лиц, страдающих гипертонической
болезнью. Часты головокружения, обычно системные, обусловленные изменениями вестибулярного
аппарата и предшествующей сосудистой недостаточностью в вертебробазилярном бассейне.
У ряда пострадавших пожилого и старческого
возраста с сотрясением мозга выявляются достаточно четкие очаговые симптомы, которые, однако,
являются результатом ранее перенесенных заболеваний или их обострением после травмы (динамические нарушения мозгового кровообращения,
микроинсульты и т.д.), что затрудняет диагностику,
склоняя к более тяжелому повреждению мозга.
Сотрясение головного мозга у пожилых и стариков часто приводит к обострению предшествующей цереброваскулярной и кардиоваскулярной
патологии, переходу компенсированной формы
диабета в декомпенсированную, нарастанию выраженности соматической патологии, что удлиняет
сроки пребывания больных в лечебных учреждениях.
Регресс симптоматики у пострадавших старших
возрастных групп идет в более медленном темпе,
чем у лиц молодого и среднего возраста.
Следует, однако, учитывать, что головные боли
и другая субъективная симптоматика при сотрясении может держаться и значительно дольше по
разным причинам. Одни из них относятся к установочным, связанным с судебно-медицинской
экспертизой или бытовыми обстоятельствами.
Другие — с психогенной реакцией на происшедшее. Третьи — с обострением под влиянием ЧМТ
различной дотравматической церебральной или
соматической патологии. Четвертые — обусловлены повторностью ЧМТ.
Диагностика
Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, ибо в отличие от
более тяжелых форм ЧМТ основано преимущественно на субъективной симптоматике при отсутствии объективных данных.
В диагностике сотрясения мозга особенно важно учитывать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего.
Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение,
психологическое состояние пострадавшего и т.п.
Объективизации сотрясения головного мозга в
остром периоде ЧМТ могут косвенно способствовать различные функциональные исследования
(электроэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая интракраниальная допплерография и др.)
и особенно отоневрологическое исследование (желательно с использованием электрогустометрии,
аудиометрии, электронистагмографии), которое
выявляет симптомы раздражения вестибулярного
анализатора при отсутствии признаков выпадения.
Поскольку семиотика сотрясения головного
мозга очень мягкая и подобные картины могут наблюдаться вследствие самой различной дотравматической патологии, исключительное значение для
диагностики приобретает динамика признаков. Их
исчезновение через 3—7 суток достаточно убедительно для обусловленности именно сотрясением
мозга.
Тщательный учет и сопоставление всех моментов ЧМТ, внимательный неврологический осмотр
больного, по возможности уточнение общего анамнеза, исследование крови на алкоголь и другие анализы, как и наблюдение в динамике, все же обычно
позволяют с достаточной убедительностью поставить клинический диагноз «сотрясение головного
мозга». В западных странах критерием легкой ЧМТ
служит 13—15 баллов по шкале комы Глазго, хотя
более обоснованно использовать только 14—
15 баллов [5, 11, 14].
ɇȿɃɊɈɏɂɊɍɊȽɂəʋ
Существуют определенные критерии разграничения сотрясения мозга с ушибом и другими формами острой травматической патологии.
При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав ЦСЖ без уклонений.
М-эхо не смещено. Компьютерная томография у
больных с сотрясением головного мозга не обнаруживает травматических отклонений в состоянии вещества мозга (плотность серого и белого вещества
остается в пределах нормы соответственно 33—45 и
29—36 H) и ликворосодержащих внутричерепных
пространств. Данные МРТ при сотрясении мозга
также не выявляют какой-либо паренхиматозной
очаговой патологии.
Лечение
Первая помощь пострадавшему с ЧМТ, если он
быстро восстановил сознание, что обычно имеет
место при сотрясении мозга, заключается в придании ему удобного горизонтального положения с
чуть приподнятой головой.
Если получивший ЧМТ продолжает находиться
в бессознательном состоянии, предпочтительней
так называемое спасительное положение (recovery
position) — на правом боку, голова запрокинута,
лицо повернуто к земле, левая рука и нога согнуты
под прямым углом в локтевом и коленном суставах
(предварительно надо исключить переломы конечностей и позвоночника). Эта позиция, обеспечивая
свободное прохождение воздуха в легкие и беспрепятственное вытекание жидкости изо рта наружу,
предотвращает нарушение дыхания вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути слюны, крови, рвотных масс.
Если на голове имеются кровоточащие раны,
накладывают асептическую повязку.
Все пострадавшие с ЧМТ, даже если она с самого начала представляется легкой, подлежат
транспортировке в дежурный стационар, где уточняют первичный диагноз.
Старые схемы длительного постельного режима
больного с сотрясением мозга и, как минимум,
двухнедельного пребывания в стационаре, пересмотрены. Пострадавшим с сотрясением мозга устанавливается постельный режим на 1—3 сут, который затем, с учетом особенностей клинического
течения, постепенно расширяют на протяжении
2—5 суток, а далее, разумеется, при отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на амбулаторное лечение (длительностью до 2 недель).
Кстати, отметим, что пострадавшие с сотрясением
головного мозга не должны занимать нейрохирургические койки, а вполне могут и должны лечиться
в остром периоде в неврологических отделениях,
как это принято в большинстве стран. Естественно,
что при необходимости их консультирует нейрохирург.
Приемлема и оправдывает себя экономически и
по клиническим результатам иная схема лечения
пострадавших с сотрясением мозга. Если тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепляемый данными КТ- или МРТ-контроля, не
выявляет каких-либо признаков очагового повреждения мозга, а клиническое состояние не требует
активной медикаментозной терапии, то допустимо
спустя 24—48 часов стационарного наблюдения
продолжать лечение в домашних условиях, когда,
конечно, они достаточно благоприятны и есть на
то настойчивое желание пациента. При этом должна быть обеспечена возможность периодического
врачебного контроля и срочного возвращения в
стационар при возникновении непредвиденных
обстоятельств. Подобный опыт накоплен в США,
Англии, Франции, ряде других стран и начинает
использоваться в России, прежде всего в стационарах, оснащенных современными методами визуализации головного мозга.
Медикаментозное лечение при сотрясении мозга не должно быть агрессивным. Оно направлено
главным образом на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной
боли, головокружения, беспокойства, бессонницы
и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при
поступлении лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные, преимущественно в виде
таблетированных форм, а при необходимости и в
инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин,
пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.)
подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и
при головокружении, выбирая что-либо одно из
имеющихся лекарственных средств (бетасерк, беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.). В качестве седативных
используют валериану, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для
устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал и реладорм. У ряда больных улучшение
сна может быть достигнуто с помощью димедрола.
Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления
нарушений мозговых функций и предупреждения
различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон,
стугерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных
(ноотропил, энцефабол, аминолон, пикамилон и
др.) препаратов. Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены: ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 табл. (5 мг) и ноотропила по 2 капсулы (0,8) или стугерона по 1 табл.
(25 мг) и энцефабола по 1 табл. (0,1) на протяжении 1—2 месяцев.
Для преодоления частых астенических явлений
после сотрясения мозга назначают перорально
пантогам по 0,5 три раза в день, когитум по 20 мл
1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитамины-полиминералы типа «Юникап-Т»,
«Центрум», «Витрум» и т.п. по 1 табл. 1 раз в день.
Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин.
У лиц пожилого и старческого возраста, перенесших сотрясение мозга, усиливают противосклеротическую терапию. Также уделяют внимание лечению различных сопутствующих заболеваний.
Если анамнез пострадавшего с сотрясением мозга не отягощен эпилептическими припадками и данные ЭЭГ не свидетельствуют о судорожной готов-
ɅȿɄɐɂə
ности, необходимости в проведении предупредительной противосудорожной терапии обычно нет.
Для предупреждения возможных отклонений в
благополучном завершении сотрясения головного
мозга пациенты требуют диспансерного наблюдения на протяжении года у невролога по месту жительства.
Прогностические факторы и исходы
Сотрясение головного мозга является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ.
Поэтому 80—97% наблюдений сотрясения мозга
при адекватном соблюдении режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершается выздоровлением пострадавших с полным восстановлением трудоспособности
[1]. У ряда больных по прошествии острого периода сотрясения мозга отмечаются те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций (ослабление концентрации внимания, памяти), настроения (депрессия,
раздражительность, тревога), физического благополучия (головокружение, головные боли, бессонница, утомляемость, повышенная чувствительность к звукам и свету) и поведения.
Через 3—12 месяцев после ЧМТ эта симптоматика исчезает или существенно сглаживается, однако примерно в 3% наблюдений после сотрясения
мозга возникает умеренная инвалидизация пострадавших.
Прежние данные о гораздо большей частоте
(60—70%) остаточных явлений и инвалидизации
пострадавших после сотрясения мозга обоснованно подвергаются сомнению. Дело в том, что исследования базировались на ныне отвергнутой трехстепенной классификации сотрясения мозга —
легкое, среднее, тяжелое, когда в выборку заведомо
попадало много пациентов с ушибами мозга.
Компьютерная визуализация и подтверждение диагноза отсутствовали. Кроме того, часто больные
не прослеживались преемственно, а изучались
только в отдаленном периоде ЧМТ, исходя лишь из
диагноза «сотрясение головного мозга», зачастую
поставленного в остром периоде без убедительных
на то оснований.
Однако следует помнить, что и при уточненном
диагнозе сотрясение головного мозга всегда требует серьезного отношения со стороны как врачей,
так и пациентов, ибо реальные шансы на полное
выздоровление могут быть упущены.
Среди получивших сотрясение много детей и
молодых людей, которые часто склонны к несоблюдению рекомендуемого режима лечения и поведения. Это может привести к удлинению периода
восстановления и возникновению различных последствий: астенического синдрома, вегетососудистой дистонии, диссомнии, когнитивных, эмоциональных, поведенческих и других нарушений.
При злоупотреблении алкоголем возможно развитие эпилептических припадков.
Отягощенность анамнеза соматической патологией, повторными ЧМТ, старческий возраст играют большую роль в осложненном течении и качестве исходов при сотрясении головного мозга.
Судебно-медицинская экспертиза
При сотрясении головного мозга судебно-медицинскую экспертизу с целью определения степени
тяжести телесных повреждений и процента утраты
общей трудоспособности, как правило, производят
путем освидетельствования пострадавших и только
в исключительных случаях по подлинным медицинским документам, если в них с достаточной
полнотой отражены клинические и инструментальные данные на день окончания лечения.
Заключение — в соответствии с Уголовным кодексом РФ — должно основываться на трех критериях: 1) опасность для жизни в момент причинения
травмы, 2) длительность расстройства здоровья и
3) степень утраты общей трудоспособности.
Сотрясение головного мозга обычно относят к
легким телесным повреждениям, так как оно преимущественно влечет кратковременные расстройства здоровья (более 6, но не свыше 21 сут). Если
длительность расстройства здоровья превышает
21 сут, и это убедительно обосновано клиническими и инструментальными данными, то сотрясение
головного мозга оценивают как менее тяжкое телесное повреждение.
Вопрос об опасности для жизни в момент причинения при сотрясении мозга решается с учетом
конкретных обстоятельств (например, при получении сотрясения во время пребывания человека в
воде реальна угроза утопления вследствие даже
кратковременного выключения сознания).
Вопрос об исходе сотрясения мозга и степени
утраты трудоспособности решается не ранее, чем
через 3 месяца после ЧМТ, с учетом клинического
состояния, профессии пострадавшего, возраста и
других факторов, влияющих на проявление и течение травматической болезни головного мозга.
Надо сказать, что при оценке сотрясения головного мозга в отличие от других клинических форм
ЧМТ судмедэксперт нередко оказывается в трудной ситуации, когда объективных данных явно недостаточно, а медицинская документация крайне
скудна (утверждается лишь диагноз, но без развернутого его обоснования). Необходимо обязательное привлечение к экспертизе опытного невролога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васин Н.Я. Сотрясение головного мозга. Большая медицинская энциклопедия // Под ред. акад. Б.В. Петровского; т. 24, издание третье, М., «Советская энциклопедия»,
1985. — C. 28—33.
2. Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы // В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова; т. 1,
М., «Антидор», 1998. — C. 169—225.
3. Копьев О.В. Ультраструктурный и ультрацитохимический
анализ экспериментального сотрясения мозга // Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук, М., 1988.
4. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы // В кн.: Клиническое руководство
по черепно-мозговой травме. Под ред. акад. РАМН
А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова; т. 1, М., «Антидор», 1988. — C. 47—123.
5. Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. Сотрясение головного
мозга // В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. акад. А.Н. Коновалова, проф.
Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова; т. II, «Антидор»,
2001. — C. 419—425.
ɇȿɃɊɈɏɂɊɍɊȽɂəʋ
6. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Акшулаков С.К. Клиническое руководство по черепно-мозговой
травме // Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф.
Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова; т. 1, М., «Антидор», 1988. — C. 129—147.
7. Denny-Brawn
D.,
Russel W.R.
Experimental
cerebral
concussion // Brain 64. 1941. — P. 93—164.
8. Gennarelli T.A., Ommaya A.K., Thibault L.E. Comparison of
linear and rotational acceleration in experimental cerebral
concussion // In 15-th Stapp Car Crash Conference Proceedings. New York: SAE, 1971. — P. 797—803.
9. Gennarelli T.A. Animate models of human head injury //
J. Neurotrauma 11. 1993.— P. 357.
10. Gennarelli T.A. Cerebral concussion and diffuse brain injuries //
In: Copper P. «Head Injury», Baltimore, 1933. — P. 137—158.
11. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery // Third Edition.
Greenberg Graphics, Inc. Lakeland, Florids, USA, 1994. —
P. 526.
12. Kraus J.F. Neurotrauma. Chapter 2. Epidemiology of brain injury. Ed. R. Narayan et al. — McGraw Hill — USA. 1996. —
P. 13—30.
13. Povlishock John T. An overview of brain injury models.
Chapter 97 // In Raj K. Narayan, James E. Wilberger, jr., John
T. Povlishock «Neurotrauma», USA, 1996. — P. 1325—1336.
14. Stein S.C., Ross S.E.: The value of computed tomographic
scans in patients with lowrisk head injuries. Neurosurgery 26.
1990: 638—40.
Послесловие проф. В.В. Лебедева к лекции Л.Б. Лихтермана
«Сотрясение головного мозга»
В практической деятельности нейрохирургу, кроме непосредственной лечебной работы, приходится
выполнять и функции консультанта при судебно-медицинских экспертизах. В частности, такая
консультация заключается в ответе на вопрос: было
ли у пострадавшего после полученной травмы сотрясение мозга или нет? И правомерно ли поставлен
ему диагноз сотрясения мозга при его обследовании
и лечении в больнице? Казалось бы, что ответ на
этот вопрос простой, однако при внимательном рассмотрении проблемы встречается много затруднений и, в частности, объективизация диагноза «сотрясение мозга». В настоящее время судебно-медицинская экспертиза требует установления диагноза
не на основании жалоб и анамнеза (со слов обследуемого), а на основании объективных данных
(неврологического осмотра и инструментальных исследований). В последнее время работ, опубликованных в медицинских журналах, касающихся проблемы сотрясения мозга, практически нет.
Учитывая вышеизложенное, редколлегия журнала «Нейрохирургия» обратилась к одному из наиболее компетентных в РФ специалисту-неврологу,
посвятившему многие годы своей деятельности
изучению нейтротравмы, проф. Л.Б. Лихтерману с
просьбой написать лекцию по проблеме сотрясения мозга, которая могла бы помочь нейрохирургу
и неврологу в установлении диагноза сотрясения
мозга как в остром, так и отдаленном периодах
ЧМТ и при судебно-медицинских оценках данного
диагноза. Редколлегия журнала благодарит проф.
Л.Б. Лихтермана за проделанную им работу и надеется, что опубликованная лекция поможет нейрохирургам в установлении объективного диагноза
«сотрясение мозга» как в остром, так и в отдаленном периодах ЧМТ.
Сложность разбираемой проблемы, в частности,
можно проиллюстрировать следующими замечаниями.
Лично я не согласен с тезисом статьи о том, что
«При сотрясении мозга переломы костей черепа отсутствуют». Это принципиальный тезис, так как согласно приложению к приказу Минздрава РФ от
10.12.96 г. № 407 «Правила судебно-медицинской
экспертизы тяжести вреда здоровью» раздел второй
п. 32.2, к опасным для жизни вреду здоровья относятся открытые и закрытые переломы костей свода
и основания черепа. В то же время в этом же приложении говорится о том, что под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3-х недель (21 день). Под эту
категорию подпадает повреждение, диагностируемое как «сотрясение мозга». Согласно нашим наблюдениям, достаточно часто при переломах свода
черепа и, реже, даже его основания, клиническая
картина и данные инструментальных методов обследования больного в динамике (КТ, ЭЭГ) не выявляют патологии мозга тяжелее его сотрясения.
Иными словами, при сотрясении мозга возможны
переломы как свода, так и (редко) основания черепа. По-видимому, тяжесть повреждения целесообразно оценивать не по повреждению черепа, а по
тяжести повреждения головного мозга. Также дискутабельным является положение лекции о том, что
пострадавших с сотрясением мозга нецелесообразно госпитализировать в нейрохирургические отделения. Такая практика проводилась в Москве в
конце 60-х — начале 70-х годов, когда больных с сотрясением мозга госпитализировали в неврологические или травматологические отделения. Это привело к значительному повышению летальности среди группы больных с внутричерепными гематомами
и ушибами мозга, которые по ошибочному диагнозу скорой помощи «сотрясение мозга» были госпитализированы не в нейрохирургические отделения,
а истинный диагноз травматического повреждения
мозга (внутричерепная острая травматическая гематома, ушиб-размозжение мозга, вдавленный перелом черепа) даже в неврологических стационарах
устанавливался поздно или даже посмертно, что,
естественно, препятствовало своевременному оперативному вмешательству там, где оно было необходимо. Поэтому в настоящее время в Москве больных с сотрясением мозга госпитализируют только в
нейрохирургические отделения.
Таким образом, нейрохирургу при установлении
диагноза «сотрясение мозга» в остром, а тем более
в отдаленном периоде по данным медицинской документации, необходимо быть очень внимательным, так как квалификация тяжести повреждения
влечет за собой и соответствующие юридические
выводы (для участников происшествия).
Проф. В.В. Лебедев