актуальні питання медичної науки та практики збірник

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ЗАКЛАД «ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ»
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ
МЕДИЧНОЇ НАУКИ
ТА ПРАКТИКИ
ЗБІРНИК НАУКОВИХ ПРАЦЬ
ВИПУСК 80
ТОМ 1
КНИГА 1
Запоріжжя, 2013
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 УДК: 616-005:616.89-07-085
Акерми Жаафар
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МЗ Украины»
СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Ключевые
слова:
клеточный
иммунитет,
язвенная
болезнь,
эрадикационная терапия, Helicobacter pylori.
Статья посвящена результатам обследование состояния системного
клеточного иммунитета в острую фазу язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки и после проведенной стандартной эрадикационной терапии.
Произведено сравнение эффективности двух эрадикационных схем (7 и 14дневной),
оценена
эффективность
данных
схем
для
коррекции
иммунологических нарушений при язвенной болезни.
С момента открытия Helicobacter pylori (НР) в 1982 г. прошло всего лишь
30 лет, однако за эти три десятилетия были принципиально пересмотрены
подходы к диагностике, терапии и профилактике ряда заболеваний желудочнокишечного тракта [1]. Результаты их работы кардинальным образом повлияли
на эффективность лечения многих заболеваний. Вместе с тем признание роли
инфекции в этиологии хронических болезней желудка предопределило самое
пристальное внимание ученых к состоянию его иммунной системы [2, 3]. До
сих пор остаётся нерешённым вопрос, что препятствует процессам саногенеза
инфекции на уровне местной иммунной системы и эпителия слизистой
оболочки желудка (СОЖ), почему в многочисленных исследованиях
сообщается о наличии дисбаланса про- и контрвоспалительных иммунных
механизмов [4]. Взаимосвязь между изменениями гистологической структуры
СОЖ и состоянием местной иммунной системы была подтверждена при
изучении антигеликобактерных антител, определяемых в желудочном соке [5].
Актуальность изучения взаимодействия инфекта с СОЖ определяется также
увеличением числа сообщений о нарастающем количестве случаев
неэффективной эрадикации Н. pylori [1,2]. Большинством учёных признается,
что причиной неудач антихеликобактерной терапии является рост
антибиотикоустойчивых штаммов микроба, в основном к кларитромицину. Тем
не менее, все чаще встречаются работы, в которых осуществляется поиск
взаимосвязей между особенностями инфекционного процесса, изменениями
гистологической структуры СОЖ и состоянием иммунной системы.
3
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 В большом многоцентровом исследовании, проведённом во Франции,
неэффективная антихеликобактерная терапия была зафиксирована в 25,8%
случаев [6]. Авторами получены достоверные данные о преобладании в этой
группе людей старше 60 лет, что, в свою очередь, позволяет говорить о влиянии
на исход лечения атрофии СОЖ. В двух других исследованиях сообщалось о
существовании обратной зависимости между частотой успешной эрадикации Н.
pylori и морфологическими изменениями СОЖ в виде усиления
лимфоэпителиальной инфильтрации и фиброза [7,8]. T. Borody и соавт. на
основании исследования в крови пациентов, страдающих неязвенной
диспепсией, уровня ИЛ4 и интерферона-γ была выявлена зависимость
эффективности стандартной схемы эрадикации Н. pylori от концентрации ИЛ4
[9,10]. Таким образом, несмотря на интерес к проблеме повышения
эффективности антихеликобактерной терапии и влияния иммунологических и
гемодинамических изменений на процессы репарации, многие вопросы
остаются спорными.
Целью нашего исследования стало изучить особенности состояния
клеточного иммунитета у больных язвенной болезнью на фоне проведения
стандартной эрадикационной терапии.
Материалы и методы: Было обследовано 68 пациента с хронической
хеликобактерассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
с течением средней тяжести и тяжёлым течением. Среди них 37 мужчин и 31
женщин. Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 80 лет, составив в
среднем 43,2±6,3 года. Контрольная группа состояла из 25 практически
здоровых лиц среднего возраста, обследованных при профилактическом
осмотре. Группы были сопоставимы по возрастному (48,47±0,82 года) и
гендерному (12 мужчин и 13 женщин) составу. В исследование включались
пациенты с НР – позитивными язвами ДПК.
Всем пациентам было дважды с интервалом в 1 месяц проведено
эзофагогастродуоденоскопическое исследование (ЭГДС) с биопсией СОЖ в
области язвенного дефекта.
Получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови
проводили методом седиментации клеток по A. Boyum (1968) на градиенте
фиколл-верографина (плотность 1,077 н/ма) [11]. Фенотипирование
лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуоресцентным методом [12], с
помощью моноклональных антител по СD-рецепторам производства «Sorbent
Ltd» Института иммунологии МЗ России и «Медбиосервис», на
люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Определяли Т-лимфоциты
(общая популяция – СD3+), Т-хелперы (СD4+), Т-супрессоры (СD8+),
натуральные киллеры (СD16+) и рассчитывали иммунорегуляторный индекс
СD4+/СD8+.
После первоначального обследования все пациенты с H. pyloriассоциированной ЯБДПК были разделены на группы. Группу I составили 34
больных, которые получали эрадикационную терапию первой линии в течение
7 дней. В II группу вошли 34 пациентов с ЯБДПК, которые получали
4 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней. Медикаментозная
терапия основывалась на общепринятой схеме, включающей ингибиторы
протонной помпы (рабепразол – 40 мг/сут, 4-6 недель), прокинетики и
невсасывающиеся
антациды.
Схемы
антихеликобактерной
терапии
базировались на международных (Маастрихт-4, 2011 г.) и национальных
рекомендациях. Терапия включала в себя ингибитор протонной помпы –
рабепразол (20 мг 2 раза в день) и два антибактериальных препарата:
кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (1 г 2 раза в сутки, в
течение 7 или 14 дней), пре- и пробиотики (Маастрихт - 4, 2010). В качестве
критериев эффективности лечения использовали купирование клинических
проявлений ЯБ ДПК, показатели частоты эрадикации НР (по результатам
лабораторного валидизированного моноклонального теста на антигены H.
pylori в стуле через 4 недели) и рубцевания язвенного дефекта (фаза красного
рубца через 4 недели и фаза белого рубца через 12 недель) после терапии.
После окончания 7 или 14 дневной эрадикационной терапии больным с
неосложненной ЯБ ДПК и умевшим незначительно выраженные клинические
симптомы продолжение лечения инибиторами протонной помпы не
проводилось согласно рекомендациям Маастрихт – 4 (2010 г). Пациенты с
тяжёлым течением язвенной болезни и при сохранении болевого и
диспептического синдромов
терапия ИПП была продолжена в
поддерживающей дозе до 4 недель (рабепразол 20 мг 1 раз в сутки). При
отсутствии рубцевания через 4 нед пациентам назначали омепразол в двойной
дозе (40 мг 2 раза в день) в течение 14 дней с последующим эндоскопическим
контролем.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ изменения
клинических симптомов показал, что у пациентов первой группы купирование
болевого и диспептического синдрома происходило в среднем в 87 % случаев,
при этом сроки купирования составляли в среднем от 3 до 5 суток. Что касается
второй группы, наиболее распространённой жалобой также были боли в
эпигастрии, купирование болевого и диспептического синдрома в среднем
происходило в 97 % случаев (за исключением запоров) и требовало 2-5 суток.
Таким образом, к окончанию 7- и 14-дневных курсов антихеликобактерного
лечения удалось полностью купировать клинические проявления язвенной
болезни соответственно у 28 (83,3 %) из 34 пациентов, 29 (85,7 %) из 34
больных второй группы, а к моменту контрольной ФГДС (через 1 месяц)
болевой и диспептический синдромы у всех пациентов отсутствовали. Средняя
продолжительностью стационарного лечения на первом этапе для первой
группы составила - 13,3 койко-дня, для второй группы – 12,4 койко-дня, что
было связано с динамикой клинических симптомов пациентов и
переносимостью терапии. Оценка эффективности эрадикации H.pylori
проводилась через 4 недели после завершения терапии (Маастрихт-4, 2011).
Полученные данные приведены на рисунке 1.
5
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 100
80
60
группа 1
группа 2
40
20
0
Эрадикация НР
Рис. 1. Процент эрадикации НР после проведенной терапии
Таким образом, эрадикация при 7-дневной терапии была достигнута в
67,3 % случаев (27 пациента). Более эффективной оказалась 14-дневная
терапия, процент эрадикации при проведении которой составил 92,4 % во
второй группе (34 пациента). Полученные данные совпадают с результатами,
приведёнными в консенсусе Маастрихт-4 (2010 г).
Пациентам все трёх групп, эрадикационная терапия у которых не дала
позитивных результатов в
последующем была назначена, согласно
требованиям Маастрихт-4, квадротерапия в качестве терапия второй линии. Но,
согласно приведённым данным, из общего количества пациентов только 12
потребовалось проведение терапии второй линии.
Вместе с тем, 14-дневная схема антихеликобактерной терапии у 53,4%
пациентов сопровождается развитием побочных эффектов, что может у части
больных служить причиной отмены лечения. Чаще всего пациенты отмечали:
общую слабость (21,4%), жидкий стул (17,8%), головокружение и головную
боль (14,3%), вздутие и урчание в животе (28,6%), тошноту (21,4%). При 7дневной схеме антихеликобактерного лечения незначительные побочные
эффекты были отмечены у 20% больных ЯБ ДПК.
После проведённой терапии и повторного через три месяца обследования
больных большинство иммунологических показателей приблизились к
физиологическим границам здоровых лиц, что свидетельствует о стихания
воспалительных явлений в ЖКТ и рубцевания язв в двенадцатиперстной кишке
(табл. 1).
Таблица 1
Показатели клеточного иммунитета у больных ЯБ ДПК через 1 месяц
после проведённой терапии
Показатели
ЯБ ДПК (n=68)
Контроль
ная группа,
n = 25
Группа 1
(n=34)
Группа 2
(n=34)
Лейкоцити
Г/л
5,93 ± 0,25
6,28 ± 0,13*
6,06 ± 0,11*
Лимфоцити
%
Г/л
30,1 ± 1,8
1,78 ± 0,11
27,8 ± 1,4*
1,68 ± 0,12
28,2 ± 1,5º
1,72 ± 0,14
6 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Продолжение таблицы 1
СD 3
%
СD 4
СD 8
СD 16
СD 22
Г/л
%
Г/л
%
Г/л
%
Г/л
%
Г/л
РІ (СD 4/СD 8)
55,9 ± 1,9
1,00 ± 0,06
39,2 ± 1,2
0,70 ± 0,04
18,5 ± 1,1
0,33 ± 0,02
20,1 ± 1,2
0,36 ± 0,03
16,18± 1,1
0,30 ± 0,02
2,12 ± 0,05
57,2 ± 1,4*
0,95 ± 0,07
43,2 ± 1,3*
0,76 ± 0,04
21,2 ± 1,3
0,37 ± 0,02
25,5 ± 1,3*
0,45 ± 0,02*
18,1 ± 1,2
0,33 ± 0,03
2,04 ± 0,05*
58,6 ± 1,3*
1,01 ± 0,06
42,3 ± 1,2
0,72 ± 0,04
22,4 ± 1,2
0,35 ± 0,02
23,1 ±1,2º
0,39 ± 0, 03*
17,9 ± 1,1
0,32 ± 0,02
1,98 ± 0,04
Примечания:
*- различия с показателями контрольной группы достоверны (Р < 0,05);
º - различия с показателями 1 группы достоверны (Р < 0,05).
Как видно из приведённых данных, через 1 месяц после терапии
отмечалась тенденция к снижение показателей CD 4 и CD 22. При этом
сохранялись во всех трёх группах, повышенные показатели СD8 субпопуляции лимфоцитов и популяции натуральных киллеров (CD 16).
Наименее выраженные изменения фиксировались в 1 группе пациентов. У них
сохранялись довольно высокие показатели лимфоцитоза с повышением
значения регуляторного индекса, популяции натуральных киллеров. Все
показатели в данной группе достоверно отличались от контрольных значений
(Р < 0,05). У пациентов 2 группы отмечалась положительная тенденция,
проявляющаяся снижением CD 3, CD4 и CD 22, снижением регуляторного
индекса, что указывало на выраженное стихание воспалительных процессов.
Через 3 месяца после проведённой терапии во всех группах пациентов
отмечалась тенденция к увеличению СD 8 - субпопуляции лимфоцитов и
достоверное увеличение натуральных киллеров (CD 16). Вероятно,
репарирующая
функция лимфоцитов продолжается с участием
Тх-субпопуляции и в реконвалесцентний период, требующей негативного
иммунологического контроля со стороны СD 8 и СD 16 лимфоцитов. Более
выраженные изменения отмечались у пациентов 2 группы. У данной группы
пациентов отмечалось ранняя и выраженная нормализация показателей
клеточного иммунитета при сохраняющемся высоком уровне CD8, что
возможно указывало на напряженный иммунологический контроль процессов
репарации при данном виде терапии.
Проведенный анализ показал чёткую зависимость результатов лечения
ЯБ ДПК от продолжительности антихеликобактерной терапии. Полная
редукция воспалительных изменений СО желудка достигнута у 23,3%
пациентов с ЯБДПК, получавших 7-дневную эрадикационную терапию, и
достоверно чаще (Р < 0,05) - у 46,4% пациентов с ЯБ ДПК, получавших
7
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 14-дневную эрадикационную терапию. Следовательно, хроническое воспаление
слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя,
«экс-хеликобактерный гастрит» и риск рецидива клинических симптомов
сохраняется у 76,6% больных пожилого возраста после 7-дневной схемы и у
53,4% больных после 14-дневной схемы эрадикации инфекта.
ВЫВОДЫ
У всех пациентов с язвенной болезнью ДПК в сочетании с
хеликобактериозом происходят нарушения системного клеточного иммунитета.
При сравнении двух стандартных схем эрадикационной терапии более
эффективной являлась 14-дневная схема. Эрадикационная терапия первой
линии (7 и 14-дневная) была менее эффективна у пациентов с выраженным
дизрегуляторными сдвигами клеточного иммунитета. После эффективной
эрадикации НР через 3 месяца у всех пациентов происходила нормализация
основных звеньев иммунитета, снижение показателей лимфоцитоза с
сохранением повышенных значений СD 8 и СD 16.
Перспективы дальнейших исследований. Дальнейшее изучение
особенностей состояния клеточного иммунитета позволит разработать
дифференцированные схемы лечения, улучшить качество оказания
медицинской помощи, уменьшить частоту и сроки госпитализации.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРИ
1.
Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht
IV: Florence Consensus Report /Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., et al.
//Gut 2012. – V.61. – P. 646–664.
2.
Передерий В.Г. Маахстрихсткий консенсус IV - 2010: основные
положения и их актуальность для Украины / В.Г. Передерий, С.М. Ткач
//Сучасна гастроентерологія. – 2011. - №6(62). – С. 133-136.
3.
Маев И.В. Эффективность новой четырехкомпонентной схемы
антихеликобактерной терапии первой линии с включением висмута трикалия
дицитрата /И.В. Маев, А.А. Самсонов, Т.И. Коровина, С.А. Караулов //Сучасна
гастроентерологія. – 2012. - №3(65). – С. 41-45.
4.
Диброва Ю.А. Особенности иммунитета у пациентов при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.А. Диброва, А.А. Стасенко
// Клінічна хірургія. – 2009. - №3. – С. 9-14.
5.
Степченко А.А. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у
больных язвенной болезнью, ассоциированной с H.pylori //Курский научнопрактический вестник. – 2011. - №3. – С. 9-14.
6.
O’Farrelly C., Doherty D.G. Basic immunological terms and concepts: a short
primer of fundamental immunology / O’Farrelly C., Doherty D.G., Eds. Gershwin
M.E., et al. //Liver immunology – Hanlly & Belfus, Inc., 2003. – P. 1–13.
7.
Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной
иммунологии //РЖГГК. – 2008. - №4. – С. 4-13.
8.
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология Одесса: Астропринт, 1999. – 603 с.
8 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 9.
Дугина В.В. Влияние иммуномодуляторов рибомунила и ликопида на
показатели иммунитета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки / В.В. Дугина, С.Р. Бабаян, Н.В. Лебедева, Г.В. Рудакова //Клин.
Медицина. – 2012. - №1. – С. 75-79.
10.
Некрасов А.В. Особенности функционирования иммунной защиты у
больных хеликобактерным гастритом. //Иммунология. - 2009. - №1. - С. 50–55.
11.
Wilson K.T. Immunology of Helicobacter pylori: insights into the failure of
the immune response and perspectives on vaccine studies. /Wilson K.T., Crabtree J.E.
//Gastroenterology. - 2007. - V.133. – Р. 288–308.
12. Лазебник Л.Б. Возрастные изменения пищеварительной системы //Клин.
геронтол.— 2006.— Т. 12, № 1.— С. 3-8.
Стаття надійшла до редакції: 27.05.2013
Акермі Жаафар
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
СТАН КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ
ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП
Мета дослідження: вивчити особливості стану клітинного імунітету у
хворих на ВХ ДПК на тлі проведення стандартної ерадикаційної терапії.
Матеріали і методи: Було обстежено 68 пацієнта з ВХ ДПК з середньої
тяжкості і тяжким перебігом (35 чоловіків і 33 жінки). Вік пацієнтів склав у
середньому 43,2 ± 6,3 роки. Контрольна група складалася з 25 практично
здорових осіб середнього віку. У дослідження включалися пацієнти з Н.pylori позитивними виразками дванадцятипалої кишки. Після первісного обстеження
всі пацієнти з H. pylori-асоційованої ВХ ДПК були розділені на групи залежно
від тривалості антихелікобактерної терапії (7 і 14-денна). Всім пацієнтам було
двічі з інтервалом в 1 місяць проведено езофагогастродуоденоскопічне
дослідження (ЕГДС) з біопсією СОШ в області виразкового дефекту і
визначення в периферичної крові субпопуляцій лімфоцитів.
Результати дослідження. При аналізі імунограм в гостру фазу
захворювання, виявлено, що у осіб зрілого віку, хворих на ВХ ДПК в стадії
загострення відзначалася тенденція до підвищення в крові циркулюючих
лімфоцитів. У групі хворих літнього і старечого віку ВХ ДПК відзначалася
тенденція до відносної і абсолютної лимфопенії, за рахунок абсолютної
кількості СD3 популяції лімфоцитів (Т-лімфоцитів). СD4-субпопуляція Тлімфоцитів і СD22-популяція (В-лімфоцитів) була на рівні контрольної групи
піддослідних.
До закінчення 7 - і 14 - денних курсів антихелікобактерного лікування
ерадикація була досягнута в 72,3% (24 пацієнта) і 92,4% (32 пацієнта) випадків
відповідно. Після проведеної терапії та повторного через три місяці обстеження
хворих більшість імунологічних показників наблизилися до фізіологічних
9
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 границь здорових осіб, що свідчить про стихання запальних явищ в ШКТ і
рубцювання виразок у дванадцятипалій кишці. Встановлена чітка залежність
результатів лікування ВХ ДПК від тривалості антихелікобактерної терапії.
У всіх пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні з хелікобактеріозом відбуваються
порушення системного клітинного імунітету. При порівнянні двох стандартних
схем ерадикаційної терапії більш ефективної була 14-денна схема.
Ключові слова: клітинний імунітет, виразкова хвороба, ерадикаційна
терапія, Helicobacter pylori.
Акерми Жаафар
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МЗ Украины»
СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Цель исследования: изучить особенности состояния клеточного
иммунитета у больных ЯБ ДПК на фоне проведения стандартной
эрадикационной терапии
Материалы и методы: Было обследовано 68 пациента с ЯБ ДПК с
течением средней тяжести и тяжёлым течением (35 мужчин и 33 женщины).
Возраст пациентов составил в среднем 43,2 ± 6,3 года. Контрольная группа
состояла из 25 практически здоровых лиц среднего возраста. В исследование
включались пациенты с Н.pylori – позитивными язвами двенадцатиперстной
кишки. После первоначального обследования все пациенты с H. pyloriассоциированной ЯБ ДПК были разделены на группы в зависимости от
продолжительности антихеликобактерной терапии (7 и 14-дневная). Всем
пациентам было дважды с интервалом в 1 месяц проведено
эзофагогастродуоденоскопическое исследование (ЭГДС) с биопсией СОЖ в
области язвенного дефекта и определение в периферической крови
субпопуляций лимфоцитов.
Результаты исследования. При анализе иммунограмм в острую фазу
заболевания, выявлено, что у лиц зрелого возраста, больных ЯБ ДПК в стадии
обострения отмечалась тенденция к повышению в крови циркулирующих
лимфоцитов. В группе больных пожилого и старческого возраста ЯБ ДПК
отмечалась тенденция к относительной и абсолютной лимфопении, за счет
абсолютного количества СD3 популяции лимфоцитов (Т-лимфоцитов). СD4субпопуляция Т-лимфоцитов и СD22-популяция (В-лимфоцитов) была на
уровне контрольной группы испытуемых.
К окончанию 7- и 14 - дневных курсов антихеликобактерного лечения
эрадикация была достигнута в 72,3 % (24 пациента) и 92,4 % (32 пациента)
случаев соответственно. После проведённой терапии и повторного через три
месяца обследования больных большинство иммунологических показателей
10 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 приблизились к физиологическим границам здоровых лиц, что свидетельствует
о стихания воспалительных явлений в ЖКТ и рубцевания язв в
двенадцатиперстной кишке. Установлена чёткая зависимость результатов
лечения ЯБ ДПК от продолжительности антихеликобактерной терапии.
У всех пациентов с ЯБ ДПК в сочетании с хеликобактериозом происходят
нарушения системного клеточного иммунитета. При сравнении двух
стандартных схем эрадикационной терапии более эффективной являлась 14дневная схема.
Ключевые
слова:
клеточный
иммунитет,
язвенная
болезнь,
эрадикационная терапия, Helicobacter pylori.
Akermi Jafar
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate
EducationMinistry of Health of Ukraine"
STATE OF CELLULAR IMMUNITY IN PATIENTS DIFFERENT AGE
GROUPS WITH DUODENAL PEPTIC ULCER
Purpose: to study the features of a state of cellular immunity in patients with
duodenal ulcer in the background of the standard eradication therapy.
Materials and Methods: We examined 68 patients with duodenal ulcer in the
course of moderate and severe (35 men and 33 women). The age of the patients was
on average 43,2 ± 6,3 years. The control group consisted of 25 healthy middle-aged
persons. The study included patients with H. pylori - positive duodenal ulcers. After
an initial examination, all patients with H. pylori-associated duodenal ulcer were
divided into groups depending on the duration of therapy of H. pylori (7 and 14-day).
All patients were twice at an interval of one month study conducted
esophagoendoscopy (EGD) with biopsy of the coolant in the ulcer and determination
in peripheral blood lymphocyte subpopulations.
The results of the study. When analyzing immunograms in the acute phase of
the disease, it was found that middle-aged people, patients with duodenal ulcer in the
acute stage there was a trend to higher levels of circulating lymphocytes. In the group
of elderly and senile patients with duodenal ulcer showed a trend toward relative and
absolute lymphopenia, due to the absolute number of CD3 population of lymphocytes
(T-cells). CD4 subset of T-lymphocytes and CD22-population (B-lymphocytes) was at
the test control group.
By the end of the 7 - and 14 - day course of treatment of H. pylori eradication
was achieved in 72,3% (24 patients) and 92,4% (32 patients) cases, respectively.
After the treatment, and the re-examination after three months, most patients
immunological parameters close to the physiological boundaries of normal subjects,
indicating that subsided inflammation and scarring in the digestive tract ulcers in the
duodenum. A clear-cut dependence of the results of treatment of duodenal ulcer
duration of therapy of H. pylori.
11
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Conclusions: All patients with duodenal ulcer Helicobacter pylori infection in
combination with systemic violations occur cellular immunity. When comparing two
standard schemes of eradication therapy is more effective 14-day scheme.
Key words: cell-mediated immunity, peptic ulcer disease, eradication therapy,
Helicobacter pylori.
УДК 616.716.8-018.46-002-036.12 : 616-097-008.64+616.089-008.441.13.
Н.Г. Баранник, С.Д. Варжапетян, А.А. Мосейко, О.Н. Манухина
Кафедра хирургической и терапевтической стоматологии
ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины»
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ И
ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ НА ФОНЕ ПРИЕМА
НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Ключевые слова: остеомиелиты челюстей, первинтин, наркомания,
абсцессы и флегмоны.
Введение.
Среди всех гнойно – воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
области наиболее тяжелым по клиническому течению, склонности к рецидивам,
длительности лечения и последующей инвалидизации пациента является
остеомиелит челюстей. Он возникает, как правило, у лиц с отягощенным
анамнезом — на фоне соматических заболеваний, после облучения,
химиотерапии, употребления наркотических веществ кустарного производства
(“винт” и др.) [6, с 100].
У лиц, употребляющих наркотики, при изготовлении которых
используется красный фосфор, развиваются нетипичные остеомиелиты
челюстей с тяжелым, затяжным течением, не поддающимися общепринятым
методам лечения [2,с 51;6,с100]. Несмотря на комплексность лечения и
радикальность оперативных вмешательств, остеомиелит у наркозависимых
пациентов часто сопровождается рецидивами заболевания и септическими
осложнениями [1,с 117].
В связи с этим, разработка методов лечения, дающих устойчивый
клинический эффект, является весьма актуальной.
Цель исследования: определить оптимальную тактику лечения
пациентов с остеомиелитом челюстей, принимающих наркотические препараты
по данным результатов комплексной терапии.
Материал и методы исследования:
12 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Под наблюдением в период с 2010 по 2012 гг. находилось 108 пациентов
с «атипичным» остеомиелитом челюстей на фоне приема наркотических
средств.
Мужчины составили 69,5% (75человек), женщины - 30,5% (33 человек), в
возрасте от 20 до 30 лет было 33 ( 30,5 %) обследованных; от 31до 40 лет – 69
(64,0 %), от 41 и старше – 6 ( 5,5%).
У 37 (34,3 %) человек в анамнезе отмечены перенесенные гепатиты «В»
или «С».
Всех больных (108 человек) распределили по группам. В I-ю группу
вошли 55 (50,1 %) пациентов с «атипичным» хроническим остеомиелитом
челюстей в стадии обострения, сопровождающимся гнойно-воспалительными
процессами в околочелюстных анатомических пространствах. Из них - у 50-и
(46,3%) отмечено осложненное течение остеомиелита челюстей в виде
абсцессов и флегмон околочелюстных клетчаточных пространств, у 5-и (4,7%) диагносцировали гнойный верхнечелюстной синусит. Во II-ю группу вошли
2(1,8%) пациента
с
хроническим
«атипичным»
остеомиелитом,
осложненным сепсисом; в III-ю группу – 31(28,7 %) наркозависимых с
хроническим «атипичным»
остеомиелитом, у которых обострение
воспалительного процесса в челюстных костях не сопровождалось
септическим
состоянием,
гнойно-некротическими
очагами в
околочелюстных клетчаточных пространствах и околоносовых пазухах; в IV–
ю группу вошли 20(18,5 %) пациентов
с хроническим «атипичным»
остеомиелитом в стадии ремиссии, поступивших на плановую операцию
«Секвестрэктомия».
На догоспитальном этапе иммунокоррегирующую терапию (ИКТ) у
иммунолога получили 64(59,2%) пациента из 108 ( диаграмма 1).
В I-ой группе было 19 (34,5%) человек, во II-ой группе больных,
получивших иммунокоррегирующую терапию не было. В III-ей группе - 25
(80,6%); в IV-ой группе - 20 (100% ) наблюдаемых.
Диаграмма 1. Соотношение пациентов с хроническим остеомиелитом
челюстей, которые прошли курс иммунокоррегирующей терапии (ИКТ) к
общему числу пациентов в группах.
13
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Сопоставляя тяжесть клинического течения и общего состояния
организма с наличием или отсутствием ИКТ на догоспитальном периоде мы
установили, что наиболее тяжелое течение отмечено у всех пациентов II-ой
группы и у той части больных I-ой и III-ей групп, в предварительном лечении
которых не использовали ИКТ (34,4% и 80,6% соответственно).У пациентов IV
группы, прошедших предварительную ИКТ, отмечено более благоприятное
течение заболевания.
В стационаре всем пациентам проводили общеклинические,
рентгенологические методы обследования, биохимический анализ крови,
определение гепатомаркеров, выявляли наличие туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Учитывая возможность развития общесоматических и психогенных
патологических
изменений
у
больных,
постоянно
принимающих
наркотические лекарственные средства [7,с 75], мы назначали обязательные
консультации нарколога, иммунолога, психиатра [3]. Консультации других
смежных специалистов проводились по показаниям.
Лечение
заключалось
в
назначении
противовоспалительной,
антибактериальной, общеукрепляющей, симптоматической терапии и
проведении хирургических вмешательств.
Всего прооперировано 83(76,8%) больных: у 50-и (46,3%) были вскрыты
околочелюстные гнойные очаги; 2-м (1,8%) – выполнена гайморотомия; 31-у
(28,7%) - секвестрэктомия. Среди пациентов, оперированных с целью удаления
секвестров, 20 человек были из IV-группы, что составило 100% в группе,
10(32,2%) – из III –ей ,1-н (1,8%) – из I-ой группы). У 3х(9,7%) наблюдаемых
III –ей группы удаление крупных секвестров нижней челюсти проводилось с
экзартикуляцией височно-нижнечелюстного сустава ( Рис.1). Клинически
обострение остеомиелита челюстей у данной котегории больных
характеризовалась обильным гноетечением из свищей, отсутствием очагов
гнойных затеков в околочелюстных пространствах, удовлетворительным
общим состоянием (Рис.2). Рентгенологически - обширными
очагами
деструкции челюстных костей с зонами остеопороза, напоминающих
«мыльную пену», отсутствием выраженной зоны демаркации по краям
процесса (Рис. 3).
Один (0,9 %) пациент с сепсисом и абсцессом мозга из II группы - умер.
Рис.1. Удаленные секвестры у пациента с обильным гнойным отделяемым
14 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Рис.2. Пациент III-й группы. Видны свищи III- й группы. Один из секвестров
представлен участком височно-нижнечелюстного сустава
Рис 3. Рентгенологическая картина пациентов III-й группы
характеризовалась зонами остеопороза, напоминающими «мыльную пену»
После выписки из стационара больных направляли на лечение к
иммунологу и стоматологу по месту жительства. Плановый осмотр проводили
один раз в 2 месяца. При необходимости пациенты обращались за помощью
раньше назначенных сроков. Динамику течения болезни оценивали
рентгенологически и клинически: по изменению размера очагов деструкции в
кости, показателям крови, АСТ и АЛТ. Сравнивали данные в динамике.
Результаты исследования и их обсуждение:
В период 2011-2012гг из 108 первичных пациентов повторно осмотрено
49 (45,4%) больных и 24 (22,2%) госпитализировано. Таким образом мы
наблюдали за 73(67,6%) пациентами из 108 первично обратившихся. Они
наблюдались также у иммунолога в динамике.
Из них 37 (50,7%) человек были пациенты I группы, один (1,4%) – из IIой группы; 19 (26,0%) человек – из III –ей, и 16 (22,0 %) – из IV-ой.
У 52 (71,2%) пациентов была отмечена отрицательная динамика в
течении хронического остеомиелита челюстей: 37(100% повторно осмотренных
в группе) пациентов относились к I-ой группе, 8( 42,1 %) - к III-ей, 6 (37,5 %) к IV-ой.
У одного (50%) из двух пациентов II-ой группы отмечено улучшение
общего состояния – отсутствие явлений
сепсиса, наблюдаемого
при
госпитализации. Однако
динамику заболевания
мы оценили
как
отрицательную из-за увеличения
зоны поражения костной ткани на
рентгенограммах челюстей. Клинически
ухудшение характеризовалось
15
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 появлением новых участков оголенной кости челюстей, покрытых налетом
грязно-серого или грязного серо-зеленого цвета, увеличением деформации тела
нижней челюсти за счет муфтообразного утолщения, появлением
новых
свищей с гнойным отделяемым, лицевых болей и гнойных затеков в
околочелюстных тканях.
Остеомиелит бугра верхней и ветви нижней челюстей сопровождался
тяжелым общим состоянием и распространением гнойно-воспалительного
процесса в глубокие клетчаточные пространства. У всех больных данной
группы был выражен болевой синдром в зоне иннервации тройничного нерва.
Положительная
динамика хронического «атипичного» остеомиелита
челюстей у 21-ого (28,8 %) наркозависимого проявлялась эпителизацией
свищей (Рис. 4), ограничением участков деструкции в кости, бледно-розовым
цветом слизистой оболочки, а также изменением цвета оголенного участка
кости, который приобретал желтый или светло – коричневый оттенок (Рис.5).
Среди 10( 62,5 %) пациентов IV-ой группы и 11(57,9%) - III-ей группы с
положительной динамикой
хронического «атипичного» остеомиелита,
клиническое выздоровление отмечено только у 3х (4,1%) наблюдаемых IV
группы, что составило 18,7% в группе.
Рис. 4. Эпителизация свищей при ремиссии
челюстей
«атипичного» остеомиелита
Рис.5. Изменение цвета оголенного участка кости пациента с хроническим
«атипичным» остеомиелитом до светло – коричневого при ремиссии болезни
Ентгенологически клиническое выздоровление характеризовалось
восстановлением костного рисунка (рис.6а,б), а клинически – отсутствием
участков оголенной кости; раны и свищи были эпителизированы. Лечение
данной группы пациентов состояло в проведении секвестрэктомии,
иммунотерапии и наблюдения нарколога. В анамнезе пациенты отмечали
16 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 прекращение приема наркотических средств в течении более 1,5 лет и
проходили по программе «замещающей терапии»: двое - препаратом Метадон,
один - Эднок [3,4]. Это согласуется с приказом МЗ Украины № 846 от
20.12.06.[5].
Рис. 6.
а) Ортопантомограмма пациента К. (36 лет),И/б № 2023 с
хроническим «атипичным» остеомиелитом нижней челюсти на фоне приема
наркотиков. Определяется обширный очаг деструкции нижней челюсти
справа от премоляров до ветви
Рис. 6.
б) Ортопантомограмма того же пациента через 20 мес. после
прекращения приема наркотических препаратов и хирургической санации
полости рта. Отсутствуют признаки деструкции костной ткани челюсти
Диаграмма 3.Зависимость динамики течения хронического «атипичного»
остеомиелита челюстей у наркозависимых пациентов от комплексного
(иммунокоррегирующего и хирургического) лечения
17
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Положительная динамика «атипичного» остеомиелита у наркозависимых
пациентов обусловлена проведением комплексного лечения – хирургического в
сочетании с иммунокоррегирующей терапии (диаграмма 3).
Из данных диаграммы
видно, что в III-ей и в IV-ой группах
положительная динамика течения остеомиелита на фоне комплексного лечения
(хирурургического и ИКТ) отмечена в 57,9% и 62,5% соответственно, что
значительно выше по сравнению с пациентами I-ой и II-ой групп, где
соответствующие показатели составляли 34,5% и 0%.
ВЫВОДЫ
1.
Положительная динамика при проведении комплексного лечения
хронического «атипичного» остеомиелита
у наркозависимых пациентов
отмечена в 28,8% случаев, а клиническое выздоровление наблюдалось у 4,1%.
2.
Отрицательная
динамика в течении остеомиелита
челюстей
у
пациентов, принимающих наркотические препараты, отмечена в 71,2% случаев.
3.
«Атипичный» остеомиелит
челюстей
у 47,2 % наркозависимых
пациентов протекал
менее агрессивно, на фоне предварительной
иммунокоррегирующей терапии.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
В.А. Маланчук. Клинические особенности остеомиелита челюстей у
больных с наркотической зависимостью./ В.А. Маланчук, А.В. Копчак, И.С.
Бродецкий. // Укр. мед.Часопис. ,2007 - 4 (60) - С.111–117.
2.
В.О. Маланчук. Комплексное лечение больных остеомиелитом челюстей
на фоне наркотической зависимости./ Маланчук В.О., Бродецкий И.С. //
Матер.Республиканской научно-практической конференции с международным
участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». – Харьков, 2010. – С. 51–53.
3.
Приказ МЗ Украины № 645от 10.11.2008. « Об утверждении
методических рекомендаций» ЗПТ в лечении с синдромом зависимости от
опиоидов.
4.
Приказ МЗ Украины № 200 от 27.03.2012. «Об утверждении порядка
проведения ЗПТ больных с опиоидной зависимостью.
5.
Приказ МЗ Украины № 846 от 20.12.2006. «О мерах по организации
СПИД-профилактики и заместительной поддерживающей терапии для
потребителей инъекционных наркотиков».
6.
А.А. Тимофеев. Особенности местного лечения гнойных лимфаденитов
челюстно-лицевой области и шеи у лиц, употребляющих наркотические
препараты./ А.А.Тимофеев, А.В.Дакал //Современная стоматология, 2007. -№ 4
– С. 100–104.
7. А.А.Тимофеев.Фосфорный некроз челюстей у наркозависимых больных,
употребляющих суррогатный психостимулятор «Винт»./ А.А. Тимофеев, И.Г.
Лесовая // Современная стоматология, 2009 - № 5 - С. 75
Стаття надійшла до редакції: 14.03.2013
18 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Н.Г. Баранік, С.Д. Варжапетян, А.А. Мосейко, О.Н. Манухіна
Кафедра хірургічної та терапевтичної стоматології
ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»
ДОСВІД ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОМІЄЛІТОМ ЩЕЛЕП І
ВТОРИННИМ ІМУНОДЕФІЦІТОМ НА ТЛІ ПРИЙОМУ
НАРКОТИЧНИХ ПРЕПАРАТІВ
У результаті диспансерного спостереження за 73 пацієнтами з хронічним
«атиповим» остеомієлітом щелеп, які мають наркотичну залежність, відзначено
клінічне одужання у 4,1%, позитивна динаміка в перебігу хвороби - у 28,8%. У
тій частині даного контингенту, яка отримувала курс іммунокоррегірующей
терапії, протягом остеомієліту було більш сприятливе
Ключові слова: остеомієліти щелеп, первинтин, наркоманія, абсцеси і
флегмони.
Н.Г. Баранник, С.Д. Варжапетян, А.А. Мосейко, О.Н. Манухина
Кафедра хирургической и терапевтической стоматологии
ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины»
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ И
ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ НА ФОНЕ ПРИЕМА
НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.
В результате диспансерного наблюдения за 73 пациентами с хроническим
«атипичным» остеомиелитом челюстей, имеющих наркотическую зависимость,
отмечено клиническое выздоровление у 4,1%, положительная динамика в
течении болезни – у 28,8% . У той части данного контингента, которая
получала курс иммунокоррегирующей терапии, течение остеомиелита было
более благоприятное.
Ключевые слова: остеомиелиты челюстей, первинтин, наркомания,
абсцессы и флегмоны.
N.G. Barannik, Varzhapetyan, A.A. Moseiko, O.N. Manuchina
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate
EducationMinistry of Health of Ukraine"
THE EXPERIENCE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH
OSTEOMYELITIS OF THE JAWS AND SECONDARY
IMMUNODEFICIENCY ON A BACKGROUND OF NARCOTIC DRUGS
The Introduction. Among all the purulent - inflammatory diseases of the
maxillofacial region most severe in the clinical course osteomyelitis of the jaw is.
19
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Individuals who use drugs, which are used in the manufacture of red
phosphorus, developed atypical osteomyelitis of jaws with a heavy, prolonged course,
is not amenable to conventional methods of treatment. In this regard, the development
of treatment methods that provide a stable clinical effect is very relevant.
The Aim of the Investigation. Determine the optimal treatment of patients
with osteomyelitis of the jaws, taking narcotic medications according to the results of
the treatment.
The Materials and Methods. We observed in the period from 2010 to 2012.
108 patients taking the drug, and osteomyelitis of the jaws. 50 people had a
complication of osteomyelitis of the jaws in the form of ulcers face, among 5 people diagnosed purulent maxillary sinusitis, among 2 patients – sepsis, among 20 observed
- remission of the disease. In the hospital all patients underwent clinical, radiological
methods of examination, blood chemistry, determination gepatomarkerov, revealed
the presence of TB and HIV infection.
The treatment consisted in the appointment of the anti-inflammatory,
antibacterial, bracing, symptomatic therapy and surgical intervention: of surgical
treated 83 patients: 50 patients of vskrytli festering pockets face, 2 - performed
maxillary sinusotomy; 31 – sequestrectomy. One patient with sepsis and abscess of
the brain - has died. Among 3 observed performed disarti.
After discharge from hospital patients referred for treatment to the
immunologist and the dentist. We conducted medical check-up.
The findings and the discussion of them. The positive dynamics during the
complex treatment of chronic "atypical" osteomyelitis in drug-dependent patients was
noted in 28.8% of cases, and clinical improvement was observed in 4.1%. The
negative dynamics within the jaws of osteomyelitis in patients taking narcotic drugs
was noted in 71.2% of cases. "Atypical" osteomyelitis of the jaws in 47.2% of drugdependent patients proceeded less aggressively, against pre-immune corrective
therapy.
Keywords: osteomyelitis of the jaw, pervintin, addicting drug, and phlegmons.
УДК 378 (07)
Н.М. Бучакчийская, А.В. Клименко, В.В. Серга,
Л.В. Бахарева, Е.А. Кравченко
Кафедра нервных болезней ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины»
ПЕРСПЕКТИВЫ ДИСТАНЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ В
ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ОБРАЗОВАНИИ ИНТЕРНОВНЕВРОПАТОЛОГОВ
Ключевые слова: последипломное образование, дистанционное обучение,
интернатура, информационные технологии.
20 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Проведен анализ перспективности дистанционного обучения с учетом
результатов анонимного анкетирования интернов-невропатологов. Приведены
различные типы информационных технологий для дистанционного обучения.
Определены интегрированные факторы и возможности его внедрения.
Вступление. Улучшение качества образования в интернатуре попрежнему остается одним из приоритетных аспектов в системе
последипломной подготовки врачей. Интернатура (первичная специализация) –
обязательная форма последипломной подготовки выпускников всех
факультетов высших медицинских учебных заведений 3-4 уровня аккредитации
независимо от подчинения и формы собственности, по окончании которой им
присваивается
квалификация
врача-специалиста
по
определенной
специальности [7]. В значительной мере результат преподавания предмета
зависит от форм и методов организации учебного процесса. Система
последипломного образования, представленная в странах постсоветского
пространства и не имеющая аналогов во всем мире, нуждается в использовании
новейших технологий обучения, включая дистанционное обучение (ДО).
Сегодня она не только выдвигает новые требования к обучению, но уже и
использует определенные средства и методики для внедрения новых
инновационных методов обучения [4]. Уже давно возникла необходимость
пересмотра требований к формам обучения, контроля и подтверждения
профессиональных компетенций, что предполагает дальнейшее использование
дистанционных технологий, внедрение накопительной системы зачета учебных
единиц, усовершенствование методического обеспечения образовательного
процесса, подготовку не только электронных учебников и учебных пособий, но
и программного обеспечения.
ДО – это взаимодействие преподавателя и обучающегося (интерна)
между собой на расстоянии, которое отображает все качества учебного
процесса и его компоненты (цель, содержание, методы, организационные
формы, средства обучения) [2]. ДО реализуется специфическими средствами
новых
информационных
технологий,
которые
предусматривают
интерактивность [3, 4, 5]. К информационным технологиям ДО относятся
аудио-визуальные носители (печатные материалы, аудио-, видеокассеты),
компьютерное обучение, асинхронная электронная почта, видеоконференции в
компьютерной сети Internet в режиме реального времени, видеоконференции по
цифровому
выделенному
спутниковому
каналу
с
использованием
видеокомпрессии, видеоконференции по аналоговому спутниковому каналу.
Перечисленные
технологии
характеризуются
различной
степенью
коммуникативной интерактивности и стоимостью организации обучения, что
необходимо учитывать при создании учебным заведением собственных
информационных структур ДО. Модель ДО позволяет рационально
использовать финансы двух сторон учебного процесса.
Выделяют три интегрированных фактора, характерных для ДО [2, 6]:
21
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 1)
технологический
(информационные
технологии,
которые
используются для разработки, доставки, поддержки учебных курсов и самого
учебного процесса в целом);
2) педагогический (набор методов и приемов, которые используются в
ходе учебного процесса);
3) организационный (специфика организационной структуры учебного
заведения).
Объем знаний выпускников ВУЗов удваивается каждые 3 – 4 года [6]. И
если уже сегодня не менять образовательных технологий, то уровень
подготовки специалистов будет объективно отставать от востребованного на
рынке труда. Кроме того, согласно исследованиям, усвоение знаний студентами
при помощи информационных технологий происходит на 40 – 60 % быстрее в
единицу времени, чем при использовании обычных технологий [3, 6].
Цель интернатуры – повышение уровня практической подготовки
врачей-интернов в их профессиональной готовности к самостоятельной
врачебной работе. Формирование основ профессиональной компетентности
невропатолога-интерна в последипломном образовании обеспечивается
непрерывным обучающим сопровождением со стороны учреждения
образования и профессиональным наставничеством в условиях, максимально
приближенных к будущей специальности, со стороны баз стажировки.
Основным заданием интернатуры по неврологии является усовершенствование
знаний и профессиональных навыков по основным разделам неврологии, в
частности клиники, диагностики и лечения неврологических заболеваний [7].
Подготовка невропатологов в интернатуре включает заочную стадию (с
нее и начинается обучение) – обучение по индивидуальному плану
непосредственно на базе стажировки и очную стадию – на неврологических
кафедрах. В настоящее время длительность очной части составляет 10 месяцев,
заочной – 8.
Многие врачи-интерны, продолжая совершенствовать свои знания на базе
стажировки под руководством опытных специалистов-невропатологов высшей
и первой категории, хотели бы оставаться в постоянном индивидуальном
контакте с преподавателями кафедры нервных болезней. Поэтому нами было
проведено анонимное анкетирование невропатологов-интернов, обучающихся
на нашей кафедре, об их отношении к ДО, целесообразности, возможностях и
проблемах его использования в интернатуре.
Все опрошенные признали перспективность и необходимость внедрения
ДО в интернатуре. Основные причины привлекательности ДО интерны видят в
следующем: возможность выбора собственных темпов и времени обучения
(87% опрошенных); возможность изучения обучающих материалов на
территории, которая больше всего подходит интерну (99% опрошенных);
возможность создания для себя комфортной атмосферы обучения (100%
опрошенных); разнообразность средств и способов ДО в сравнении с
традиционными формами обучения (75% опрошенных); приобретение
дополнительных навыков при работе с Internet -ресурсами (50% опрошенных).
22 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Кроме того, существует еще и опосредованная целесообразность ДО. Так,
интернам-невропатологам приходится иметь дело с новейшими технологиями
представления и обработки информации, такими, как компьютерные
технологии, видео- и аудиотехнологии, многоязыковые кабельные и
спутниковые системы, Internet и др. Поэтому им поневоле приходится
осваивать эти технологии, получая дополнительные навыки и умения, которые
значительно повышают общеобразовательный и технический уровень
специалистов.
Современный
образовательный
процесс
использует
разные
организационно-технологические модели ДО [1, 3, 6]. Единичная медиа –
использование любого одного средства обучения и канала передачи
информации (обучение через переписку, обучающие радио- и телепередачи). В
этой модели ДО практически отсутствует двусторонняя коммуникация, что
сближает ее с традиционным заочным обучением. Мультимедиа –
использование различных средств обучения: учебные пособия на печатной
основе, обучающие компьютерные программы на разных носителях, аудио- и
видеозаписи. Хотя, и в этой модели ДО доминирует передача информации в
«одну сторону». Поэтому мультимедийная модель ДО требует элементов
традиционного очного обучения. Это – личные встречи обучающихся
(интернов) и преподавателей, проведение итоговых семинаров или
консультаций, очный прием экзаменов и т.д. Гипермедиа – модель ДО третьего
поколения, которая предусматривает использование новых информационных
технологий при доминирующей роли компьютерных телекоммуникаций. Самой
простой формой в этом случае является использование электронной почты и
телеконференций, аудиообучение (сочетание телефона и телефакса). Другие
формы этой модели ДО включают использование комплекса видео-, телефакса,
телефона (для проведения видеоконференций) и аудиографику.
ДО открывает интернам-невропатологам доступ к нетрадиционным
источникам информации, повышает эффективность самостоятельной работы,
дает абсолютно новые возможности для творчества, овладения и закрепления
различных профессиональных навыков. Преподавателям ДО позволяет
реализовывать принципиально новые формы и методы обучения с
использованием концептуального и математического моделирования явлений и
процессов.
Что же мешает в нашей стране широкому внедрению ДО сегодня в
систему последипломного образования? На наш взгляд, это – отсутствие целого
ряда факторов, таких как: компьютеризации во всех сферах жизни общества;
моральной подготовки профессорско-преподавательского состава к внедрению
новых технологий обучения; нормативно-правовой базы и актов,
регламентирующих внедрение и проведение ДО; системы ДО и электронных
программных ресурсов, по которым будет проходить обучение.
ВЫВОДЫ
Реализовать самые современные требования к беспрерывной
профессиональной переподготовке неврологических кадров, что позволит
23
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 специалистам быстро и эффективно повышать свою квалификацию в
соответствии с запросами рынка медицинских услуг, позволит комплексное
внедрение дистанционного обучения. Результаты опроса невропатологовинтернов
подтвердили
преимущества
и
актуальность
внедрения
дистанционного обучения. Создание учебным заведением собственных
информационных структур дистанционного обучения устранит временные,
территориальные и финансовые ограничения для распространения новой
информации и передачи образовательных услуг. Дистанционное обучение в
перспективе будет играть все большую роль в модернизации образования, как
на дипломном, так и на последипломном уровне. Использование
дистанционного обучения в системе последипломного образования
максимально приблизит процесс обучения на местах и сделает его по истине
беспрерывным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вільям Дж. Хассон, Елен К. Вотєрмен. Критерії якості дистанційної
освіти // Вища школа. – 2004. - № 1. – С. 92 – 99.
2. Зайченко Т.П. Основы дистанционного обучения: Теоретикопрактический базис: Учебное пособие. – СПб.: Изд-во РГПУ им.А.И. Герцена,
2004. – 167 с.
3. Иванченко Д.А. Системный анализ дистанционного обучения. – М.:
Изд-во «Союз», 2005. – 192 с.
4. Пиминов А.Ф. Внедрение дистанционного обучения в систему
последипломного образования специалистов фармации // Провизор. – 2008. №17. – С. 3 – 4.
5. Полат Е.С., Моисеева М.В., Петров А.Е. Педагогические технологии
дистанционного обучения / Под ред. Е.С. Полат. – М., «Академия», 2006. – 52 с.
6. Теория и практика дистанционного обучения: Учеб. пособие для студ.
высш. пед. учебн. заведений / Е.С. Полат, М.Ю. Бухаркина, М.В. Моисеева;
Под ред. Е.С. Полат // М., Издательский центр «Академия», 2004. – 416 с.
7. Типовий навчальний план та програма спеціалізації (інтернатури)
випускників вищих медичних закладів освіти III - IV рівнів акредитації зі
спеціальності «Неврологія». – Київ – Запоріжжя – Харків, ВАТ «Видавництво
«Прапор», 2006. – 52 с.
Стаття надійшла до редакції: 15.03.2013
Н.М. Бучакчийская, А.В. Клименко, В.В. Серга, Л.В. Бахарева,
О.О. Кравченко
Кафедра нервових хвороб ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»
ПЕРСПЕКТИВИ ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ У
ПІСЛЯДИПЛОМНІЙ ОСВІТІ ІНТЕРНІВ-НЕВРОПАТОЛОГІВ
24 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 У статті розглядаються питання поточної післядипломної освіти лікарів,
що спеціалізуються в області неврології. Медичне обслуговування високої
якості може бути забезпечений тільки фахівцями, які підготовлені відповідно
до оновлених вимог. Подальше вдосконалення та поширення дистанційного
навчання за допомогою комп'ютерних технологій вважається перспективне
відповідно до найсучасніших вимог. Наукові статті розглядаються
перспективам дистанційної освіти в Україні Невропатологи-інтерни, у тому
числі їх опитування, аналізуються. Його реалізація інтегрованих факторів і
визначаються їх можливості. Характеристики різних типів інформаційних
технологій для дистанційної освіти були представлені. Широке використання
дистанційних методів навчання за допомогою Інтернету дає можливість для
підвищення кваліфікації в системі післядипломної освіти, в тому числі
медичних наук, не відволікаючи від робочих місць. Цей факт дає спосіб
поліпшити якість викладання. Використання сучасних педагогічних технологій
дозволяє активізувати пізнавальний інтерес слухачів і сприяє розвитку їх
комунікативних та творчих навичок. У сучасних умовах в Україні на відстані
метод навчання виглядає як реальна можливість для українських фахівців для
подальшого просування і перевірки своїх знань, щоб визначити вимоги та
шляхи необхідних змін у системі післядипломної освіти в залежності від
практичних потреб і вимог часу. Це важлива проблема, яка потребує
додаткового вивчення, а також підтримується в організації і фінансово.
Домашня система післядипломної освіти повинна створити умови для
дистанційної освіти мотивацію, яка повинна бути керованим процесом.
Ключові слова: післядипломна освіта, дистанційне навчання,
стажування, інформаційні технології.
Н.М. Бучакчийская, А.В. Клименко, В.В. Серга,
Л.В. Бахарева, Е.А. Кравченко
Кафедра нервных болезней ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины»
ПЕРСПЕКТИВЫ ДИСТАНЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ В
ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ОБРАЗОВАНИИ ИНТЕРНОВНЕВРОПАТОЛОГОВ
В статье рассматриваются вопросы текущей последипломного
образования врачей, специализирующихся в области неврологии. Медицинское
обслуживание высокого качества может быть обеспечен только специалистами,
которые подготовлены в соответствии с обновленной требованиям. Дальнейшее
совершенствование и распространение дистанционное обучение с помощью
компьютерных технологий считается перспективу в соответствии с самыми
современными требованиями. Научной статье рассматриваются перспективы
дистанционного образования в Украине Невропатологи-интерны, в том числе
их опроса, анализируются. Его реализация интегрированных факторов и
определяются
возможности.
Характеристики
различных
типов
25
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 информационных технологий для дистанционного образования были
представлены. Широкое использование дистанционных методов обучения с
помощью Интернет дает возможность для повышения квалификации в системе
последипломного образования, в том числе медицинских наук, не отвлекая
посетителей от рабочих мест. Этот факт дает способ улучшить качество
преподавания. Использование современных педагогических технологий
позволяет активизировать познавательный интерес слушателей и способствует
развитию их коммуникативных и творческих навыков. В современных
условиях в Украине расстоянии метод обучения выглядят как реальная
возможность для украинских специалистов для дальнейшего продвижения и
проверить свои знания, чтобы определить требования и пути требуемых
изменений в системе послевузовского образования в зависимости от
практических потребностей и требований времени. Это важная проблема,
которая требует дополнительного изучения, а также поддерживается в
организации и финансово. Домашняя система последипломного образования
должны создать условия для дистанционного образования мотивации, которая
должна быть управляемым процессом.
Ключевые слова: последипломное образование, дистанционное обучение,
стажировки, информационные технологии.
N.M. Buchakchiyska, A.V. Klimenko, V.V. Serga, L.V. Bakhareva,
E.A. Kravchenko
DISTANCE EDUCATION PROSPECTS IN NEUROPATOLOGISTSINTERNS POSTGRADUATE EDUCATION
The paper focuses on the issues of the current postgraduate education of
doctors specializing in Neurology. Medical care of high quality can be provided only
by specialists trained in accordance with up-dated requirements. Further
improvement and spread of distance education by using computer technologies is
considered to be perspective in accordance with up-to-date requirements. The
scientific article covers prospects of the distance education in Ukraine of
neuropatologists-interns, including their questioning, are analysed. Its
implementation integrated factors and possibility are determined. The characteristics
of different types of information technologies for distance education were presented.
Wide use of distance methods of learning by means of Internet gives opportunity for
qualification upgrade in the system of postgraduate education, including medical
sciences, without distracting attendees from working places. This fact gives way to
improve the quality of teaching. The use of modern pedagogical technologies enables
one to activate trainees’ cognitive interest and contributes to the development of their
communicative and creative skills. In contemporary circumstances in Ukraine
distance method of learning appear as a real opportunity for Ukrainian specialists to
further advance and check their knowledge, to determine requirements and the ways
of required improvement in the system of postgraduate education depending on
practical needs and demands of the time. This is an important problem that should be
26 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 further studied as well as supported in organization and financially. The home system
of postgraduate education should create conditions for distance education motivation
which is to be a controlled process.
Key words: postgraduate education, distance education, internship, information
technologies.
УДК 616.71:616-056.3-053.4/.5-07
А.А. Вертегел
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МЗ Украины»
ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЛЬЦИЙФОСФОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСТЕОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С
РЕКУРРЕНТНЫМ БРОНХИТОМ В РЕЗУЛЬТАТЕ МОДИФИКАЦИИ
РЕЖИМА ПИТАНИЯ И ОБРАЗА ЖИЗНИ
Ключевые слова: дети, бронхит, остеогенез, витамин Д, кальций.
Использование у детей в возрасте 4-10 лет с рекуррентным бронхитом
модификации режима питания, дополнительное введение в состав диеты
кальция и витамина D3 в течение не менее 3 месяцев способно восстанавливать
обменные процессы, обеспечивающие достаточный уровень кальция и фосфора
для создания оптимальных условий формирования костей и предотвращающие
развитие вторичных нарушений костного метаболизма. Исследования,
проведенные через 3 месяца после начала терапевтического вмешательства,
показали улучшение исследуемых параметров и статистически значимые
метаболические изменения в отношении содержания в сыворотке крови общего
кальция, щелочной фосфатазы, остеокальцина, паратгормона, продуктов
деградации коллагена 1 типа и кальция в моче.Многофакторность генеза
формирования костных нарушений у детей, болеющих рекуррентными
бронхитами
(остеорезорбтивный
эффект
часто
повторяющегося
воспалительного процесса, остеотоксическое действие применяемых
лекарственных средств, снижение количества времени пребывания детей на
свежем воздухе и их физической активности) определяет необходимость
разработки комбинированной лечебно-профилактической стратегии [1]. Она
должна одновременно включать в себя комплексное воздействие на
этиопатогенетические компоненты патологических процессов (респираторной
патологии и нарушений остеогенеза) с учетом индивидуальных характеристик
растущего организма пациентов и ограничения избыточной ятрогенной
медикаментозной нагрузки на метаболические системы ребенка.
В этой ситуации предпочтение должно отдаваться тем лекарственным и
режимным рекомендациям, которые имеют четкие точки приложения к
27
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 основным отклонениям формирования здоровой костной системы. Решение
терапевтических задач должно основываться на данных, имеющих достаточную
доказательную базу в отношении эффективности и безопасности выбранных
лечебно-профилактических мероприятий, быть легко осуществимым в
амбулаторных условиях, учитывать социально-бытовые и культурные
особенности пациентов. Использование современного мирового опыта по
терапии и профилактике костных нарушений способно улучшить состояние
детей с рекуррентным бронхитом и легло в основу данного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности терапии нарушений
остеогенеза у детей, болеющих частыми повторными (рекуррентными
бронхитами).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 60 детей с рекуррентными бронхитами
(РБ) в возрасте от 4 до 10 лет.
Определение в сыворотке крови общего кальция проводили по Мойжису
и Заку («Кальций» АО «Реагент») с поправкой на его связывание с альбумином
по формуле: общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный
уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02*(40 – измеренный уровень альбумина
плазмы (г/л)) [3]. Уровень фосфора в сыворотке крови определяли по
восстановлению фосфорно-молибденовой кислоты («Фосфор» АО «Реагент»).
Активность щелочной фосфатазы определялась путем фотометрии
расщепленного фенилфосфата до фенола. Витамин Д3 (25(ОН)Д3),
остеокальцин и паратгормон определяли в сыворотке крови методом
электрохемилюминисцентного иммуноанализа «ECLIA» на анализаторе Elecsys
2010 (Roche Diagnostics GmbH).
Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости эффекта
полученные результаты обрабатывались непараметрическим угловым
критерием Фишера φ. Все исследования были проведены в соответствии с
этическими принципами Медицинского исследования, проводимого на людях,
которые были приняты Хельсинской Декларацией (2008), и Качественной
Клинической Практикой (GCP).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Тактические направления лечебно-профилактических мероприятий по
восстановлению выявленных отклонений параметров кальций-фосфорного
обмена у детей с РБ были разработаны на основании современных
международных рекомендаций. В основе предложенных подходов лежала
модификация режима жизни и питания с учетом установленных особенностей
состояния здоровья детей с РБ. Применяемые рекомендации включали
несколько элементов.
1. Обеспечение оптимума степени необходимой инсоляции, как
источника физиологической выработки витамина Д3. Доказано, что в
географических условиях Запорожского региона для получения необходимой
суточной дозы витамина Д3 под воздействием прямых солнечных лучей в
апреле-мае достаточно 20 минут облучения всего тела без одежды [5]. Однако,
28 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 сделав поправку на имеющийся дефицит витамина Д3 у детей с РБ,
использование одежды, проживание в промышленном городе со снижением
интенсивности инсоляции из-за загрязнения атмосферы [4], то данное время
было рекомендовано увеличить в 3 раза, то есть до 60 минут в сутки в весенние
месяцы, 40 минут – в летние, 60 минут – в осенние, 90 минут – в зимние.
2. Увеличение физической активности. Были рекомендованы прогулки на
свежем воздухе с выполнением несложных физических упражнений как
минимум 20 минут в сутки. Дважды в неделю предлагалось выполнять
конкретные упражнения – прыжки в течение 10 минут [10].
3. Модификация характера питания. Для повышения уровня накопления
минеральной костной массы использовались витаминно-минеральные
комплексы, содержащие соли кальция, а также молоко (минимально 400 мл в
сутки) и продукты, содержащие кальций [2].
4. Коррекция поступления витамина Д3. Недостаточная выработка
витамина Д в коже под действием солнечного света у детей, проживающих в
Северном полушарии севернее 40-й параллели (куда относится и город
Запорожье), обусловливает необходимость коррекции обеспеченности
витамином Д путем его дополнительного введения [7], что и было
рекомендовано детям с РБ. Рекомендации основывались на данных
Клинического
Практического
руководства
Международного
Эндокринологического Общества [6], согласно которому для детей в возрасте
1-18 лет достаточно 600 МЕ витамина D в сутки. Эта доза способна обеспечить
потенциальную пользу для здоровья без учета нескелетных эффектов данного
витамина с верхним допустимым уровнем потребления – 3000 МЕ, а для детей
9-12 лет – 4000 МЕ [8].
5. Коррекция потребления кальция. В соответствии с рекомендациям
Института Медицины США (2011) дети 4-8 лет ежедневно получали 1000 мг
кальция с верхним допустимым уровнем потребления – 2500 мг, 9-10 лет – 1300
мг с верхним допустимым уровнем потребления – 3000 мг [8].
Контроль биохимического ответа, по рекомендациям Американской
Академии педиатрии, необходимо осуществлять через 3 месяца от начала
приема солей кальция [9]. В данном исследовании для установления наиболее
ранних параметров восстановления обмена костной ткани проводилось и на
первом месяцы осуществляемых мероприятий. В качестве минимального
целевого нормального сывороточного уровня 25(ОН)Д3 была использована
классификация и рекомендации Международного Эндокринологического
общества (2011) согласно которому минимальным оптимальным для
нормального здоровья уровнем циркулирующего 25(ОН)Д3 является более 75
нмоль/л или 30 нг/мл, а уровень 21-29 нг/мл определялся как недостаточность,
менее 20 нг/мл – как дефицит [6].
Данные об уровне биохимических маркеров костного метаболизма через
1 и 3 месяца после начала терапии у детей с РБ приведены в таблице 1.
29
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 30 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Анализируя представленные в таблице данные, следует отметить, что
через 1 месяц после начала терапевтических мероприятий статистические
значимые позитивные изменения у детей с РБ отмечались в отношении
показателей активности щелочной фосфатазы, остеокальцина и содержания
кальция в моче, а также повышение уровня 25(ОН)Д3. То есть, данные маркеры
являлись
наиболее
ранними
и
динамическими
параметрами,
характеризующими кальций-фосфорный обмен, что следует использовать в
практической деятельности.
Изменение концентраций остальных показателей при обследовании после
первого месяца терапии не было статистически значимым, хотя также имело
положительные тенденции.
Исследования, проведенные через 3 месяца после начала терапевтических
мероприятий продемонстрировали прогрессивное улучшение изучаемых
процессов и достоверные метаболические сдвиги в отношении сывороточных
показателей общего кальция, активности щелочной фосфатазы, остеокальцина,
паратгормона, продуктов деградации коллагена 1 типа, а также кальция в моче.
Следует обратить внимание, что первыми восстанавливались показатели,
характеризующие состояние кальций-фосфорного обмена – два маркера
снижения образования костной ткани (активность щелочной фосфатазы и
остеокальцин) и один маркер уменьшения костной резорбции (кальций мочи), а
также витамин Д3. Изменение содержания остальных параметров, в том числе,
отвечающих за гормональное обеспечение остеогенеза и формирование
коллагенового матрикса кости были менее динамичны, что обусловливает
необходимость их оценки не ранее, чем через 3 месяца от начала провидимых
терапевтических мероприятий. Таким образом, данные, полученные через 3
месяца
от
начала
лечебно-профилактических
мероприятий,
продемонстрировали их эффективность.
ВЫВОДЫ
Использование у детей в возрасте 4-10 лет и болеющих РБ модификации
режима жизни, питания, дополнительное введение солей кальция и витамина
Д3 на протяжении, как минимум, 3 месяцев способно восстанавливать
метаболические процессы, обеспечивающие оптимальный уровень кальцийфосфорного обеспечения остеогенеза и препятствует развитию вторичных
костных нарушений. Исследования, проведенные через 3 месяца после начала
терапевтических мероприятий, продемонстрировали прогрессивное улучшение
изучаемых параметров и достоверные метаболические сдвиги в отношении
сывороточных показателей общего кальция, активности щелочной фосфатазы,
остеокальцина, паратгормона, продуктов деградации коллагена 1 типа, а также
кальция в моче.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Вертегел А.А. Особенности остеогенеза у детей с заболеваниями органов
дыхания аллергического и инфекционного генеза / А.А. Вертегел, Л.С.
Овчаренко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2010. - № 3. –
С.22-27.
31
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 2.
Коденцова В. М. Проблема остеопороза и остеопении в детском возрасте
/ В. М. Коденцова, Б. С. Каганов, А. А. Светикова // Вопр. детской диетол. –
2008. – Т. 6. № 2. – С.18–26.
3.
Accuracy of Methods to Estimate ionized and "Corrected" Serum Calcium
Concentrations in Critically Ill Multiple Trauma Patients receiving Specialized
Nutrition Support / R.N. Dickerson, K.H. Alexander, G. Minard [et al.] // J. Parenter.
Enteral. Nutr. – 2004. – Vol. 28 (3). – P. 133-141.
4.
Adherence to vitamin D recommendations among US infants / C.G. Perrine,
A.J. Sharma, M.E.D. Jefferds [et al.] // Pediatrics. – 2010. – Vol. 125 (4). – P. 627–
632.
5.
Diffey B. Modelling the seasonal variation of vitamin D due to sun exposure /
B. Diffey // Br. J. Dermatol. – 2010. – Vol. 162. – P. 1342–1348.
6.
Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline / M.F. Holick, N.C. Binkley, H.A. BischoffFerrari [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2011. - Vol.
96 (7). – P. 1911-1930.
7.
Holick M.F. The deficiency vitamin D pandemic and consequences for nonskeletal health: mechanisms of action / M.F. Holick // Mol. Aspects Med. – 2008b. –
Vol. 29. – P. 361–368.
8.
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium.
Washington, DC: National Academies Press; 2011.
9.
Wagner C.L., Greer F.R. for the American Academy of Pediatrics Section on
Breastfeeding and the American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition.
Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents //
Pediatrics. – 2008. – Vol. 122. – P. 1142-1152.
10. Weeks B. K. Eight Months of Regular In–School Jumping Improves Indices of
Bone Strength in Adolescent Boys and Girls: The POWER PE Study / B. K. Weeks,
C. M. Young, B. R. Beck // Ibid. – 2008. – Vol. 23. – P.1002–1011.
Стаття надійшла до редакції: 15.03.2013
А.О. Вертегел
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України »
ДИНАМІКА БІОХІМІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ КАЛЬЦІЙ-ФОСФОРНОГО
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОСТЕОҐЕНЕЗУ У ДІТЕЙ З РЕКУРРЕНТНИМ
БРОНХІТОМ ВНАСЛІДОК МОДИФІКАЦІЇ РЕЖИМУ ХАРЧУВАННЯ І
СПОСОБУ ЖИТТЯ
Використання у дітей віком 4-10 років з рекурентним бронхітом
модифікації режиму харчування, додаткове введення до складу дієти кальцію і
вітаміну D3 протягом не менше 3 місяців здатне відновлювати обмінні процеси,
що забезпечують достатній рівень кальцію і фосфору для створення
оптимальних умов формування кісток і запобігають розвиток вторинних
порушень кісткового метаболізму. Дослідження, проведені через 3 місяці після
32 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 початку терапевтичного втручання, показали поліпшення досліджуваних
параметрів і статистично значущі метаболічні зміни у ставленні вмісту в
сироватці крові загального кальцію, лужної фосфатази, остеокальцину,
паратгормону, продуктів деградації колагену 1 типу і кальцію в сечі.
Ключові слова: діти, бронхіт, остеоґенез, вітамін Д, кальцій.
А.А. Вертегел
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МЗ Украины»
ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЛЬЦИЙФОСФОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОСТЕОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С
РЕКУРРЕНТНОГО БРОНХИТОМ РЕЗУЛЬТАТЕ МОДИФИКАЦИИ
РЕЖИМА ПИТАНИЯ И ОБРАЗА ЖИЗНИ
Использование у детей 4-10 лет с рекуррентным бронхитом модификации
режима питания, дополнительное введение в состав диеты кальция и витамина
D3 в течение не менее 3 месяцев способно восстанавливать обменные
процессы, обеспечивающие достаточный уровень кальция и фосфора для
создания оптимальных условий формирования костей и предотвращают
развитие вторичных нарушений костного метаболизма. Исследования,
проведенные через 3 месяца после начала терапевтического вмешательства,
показали улучшение исследуемых параметров и статистически значимые
метаболические изменения в отношении содержания в сыворотке крови общего
кальция, щелочной фосфатазы, остеокальцина, паратгормона, продуктов
деградации коллагена 1 типа и кальция в моче.
Ключевые слова: дети, бронхит, остеогенез, витамин Д, кальций.
AA Vertegel
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate EducationMinistry
of Health of Ukraine"
THE DYNAMIC OF BIOCHEMICAL PARAMETERS OF CALCIUMPHOSPHORUS OSTEOGENESIS ENSURE IN CHILDREN WITH
RECURRENT BRONCHITIS RESULTING FROM LIFESTYLE AND DIET
MODIFICATION
Multifactorial genesis of bone formation disorders in children suffering o
recurrent bronchitis (osteoresorbtive effect of repeated inflammation, osteotoxic
action of used drugs, reducing the amount of time children spend in the sunlight,
fresh air and physical activity) determines the need for a combination of therapeutic
and preventive strategies.
The aim: to increase the effectiveness of therapy of bone formation disorders in
children suffering of frequent repeated (recurrent bronchitis).
33
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Materials and methods. In trial take part 60 children in ages of 4 and 10 years
with recurrent bronchitis (RB). Therapeutic effect comprising: providing an optimum
degree of necessary insolation, increasing physical activity, dietary patterns
modification with the supplement of 1000 mg calcium and 600 IU vitamin D3 per
day.
Results. Research conducted at 3 months after the start of therapeutic
interventions, demonstrated progressive improvement of the studied parameters and
reliable metabolic changes regarding serum levels of total calcium, alkaline
phosphatase, osteocalcin, parathyroid hormone, the products of degradation type 1
collagen and urine calcium.
Conclusion. The use in children aged 4-10 years old with recurrent bronchitis
the modification of nutrition, supplementation of calcium and vitamin D3 for at least
3 months can restore metabolic processes to ensure optimum levels of calcium and
phosphorus to ensure bone formation and prevents the development of secondary
bone abnormalities.
Keywords: children, bronchitis, bone formation, vitamin D, calcium.
УДК 616. 65 – 006.55 - 085089
В.А.Депутат, А.А.Люлько, А.О.Бурназ, А.С.Сагань, И.Н.Никитюк
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного
образования МЗ Укрины»
(зав. каф. урологии д. мед. н. проф. А.А. Люлько)
ГРАНИЦЫ КРИТЕРИЕВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ С ДГПЖ
Ключевые слова: ДГПЖ, почечная недостаточность, гематурия,
гидронефроз, цистостома, консервативное лечение, неинвазивное лечение.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин
преклонного возраста. По данным аутопсий, она гистологически
обнаруживается у 20% мужчин в возрасте 40 лет, до 40% - в возрасте 5060 лет, до 70% 61-70-летних и до 80% мужчин 71-80 лет. Появление
новых лекарственных форм (α-блокаторы, группа финастерида и фито
препаратов) улучшают качество жизни больных с ДГПЖ, однако процент
оперативных вмешательств на сегодняшний день остаётся высоким: острая
задержка мочи, гематурия, гидронефроз, ХПН являются прямым
показанием к оперативному вмешательству.
Несколько сложнее, когда пациент обращается с первичными
симптомами заболевания и перед врачом стоит сложный вопросов – выбор
тактики лечения, когда симптомы заболевания не чёткие, а данные
34 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 дополнительных методов пограничные. Выбор метода и тактики лечения
осложняется не только отсутствием четких показаний, но и наличием
сопутствующих факторов: возраст больного, сопутствующая патология,
длительность
заболевания
и
др., отсутствуют
единый
критерий
комплексной оценки состояния пациента, способствующие выбору тактики
лечения. Имеющийся международный стандарт I-PSS и QL, не учитывает
все факторы для выбора тактики лечения.
Цель исследования:
1. Установить основные критерии скрининга больных с ДГПЖ.
2. Математически оценить значение каждого из критериев.
3. На основании полученной математической обработки показателей
определить границы консервативной терапии у больных с ДГПЖ.
Материалы и методы исследования:
Нами проведено исследование у 734 пациентов с ДГПЖ.
Обследование производились как амбулаторно, так и в условиях
стационара на протяжении 26 месяцев.
Всем пациентам определяли следующие показатели: возраста
больного, анамнез основного заболевания с симптоматикой и показателей
качеством жизни по шкале I-PSS и QL, ультразвуковое исследование с
учётом
объёма
простаты
и
определением
остаточной
мочой,
урофлоуметрия, простатоспецифический антиген PSA (для исключения рака
простаты) и сопутствующая патология. Выполнялись
общепринятые
исследования: клинико-биохимические анализы крови, анализы мочи и
простатического сока, экскреторная урография с цистограммами и
дополнительные обследование (ЭКГ, R-графия, и др.).
Оценка критериев проведена в
балльной от « 0 » до « 170 » и
знаком « + » и « - » в пользу того или иного метода лечения и
суммировались.
Результаты и их обсуждение:
Анамнез ДГПЖ составлял от 6 мес. до 27 лет, у 137 пациентов
диагноз установлен впервые. В 49 случаях, при обследовании, был
повышен показатель (PSA) свыше 10 мкг/л., из них у 31 пациента в анализе
простатического
сока
отмечался
воспалительный
процесс.
После
проведенного курса противовоспалительной терапия, с последующим
контролем простатического сока и PSA, в 24 случаях показатель,
нормализовался,
назначена соответствующая
терапия
с
учётом
нижеперечисленных критериев.
У остальных пациентов, где показатель PSA оставался высоким,
произведена трансректальная биопсия. Гистологически установлен диагноз
аденокарцинома простаты. Больные были исключены из исследования, т.к.
диагноз ДГПЖ был снят.
Нами проведена оценка состояния пациентов по следующим семи
критериям.
35
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 I - критерий « Возраст пациента».
Возрастные группы были разделены на 6-ть возрастных периодов от
50 до 80 лет и старше с пятилетним интервалом, каждой группе присвоены
баллы от +10 до +40.
Из 139 человек, которым проведено оперативное лечение по поводу
ДГПЖ наличие осложнений в послеоперационном периоде (гипертонические
кризы, аритмии, орхоэпитидимиты и др.) в возрасте 50 – 60 лет составили
12%, 61 – 70 лет 14%, старше 71 года 21%. Учитывая тот факт, что
процент осложнений в возрасте 50 – 70 лет
изменялся несущественно
количество баллов различалось в 10 единиц, со знаком « + ». Значительное
возрастание осложнений после 70 лет, по нашему мнению, требует
снижение показателей к оперативному лечению и снижает количество
баллов, но со знаком « + ».
Возраст, по нашему мнению, имеет, несомненно, большое значение
при выборе тактики лечения. Поскольку с увеличением возраста происходит
снижение всех резервных органов и систем организма. Это, несомненно,
может повлиять на результаты (особенно оперативные) методов лечения.
I - критерий « возраст пациента ».
1. 50-55 лет
2. 56-60 лет
3. 61-65 лет
4. 66-70 лет
5. 71-80 лет
6. 80- и больше
+ 10
+ 20
+ 30
+ 40
+ 20
+ 10
II критерий « Шкала оценки симптомов I- PSS и QL ».
Международный стандарт оценки качества жизни больного является
своеобразным паспорт больного с ДГПЖ, который позволяет количественно
оценить степень и выраженность заболевания самим пациентом. К
сожалению, оценка качества жизни является субъективным критерием.
После оценки параметров I-PSS и QL они объединялись в единую
систему и переводились в единую бальную систему.
II критерий « оценка симптомов I- PSS и QL ».
1. 0-5
2. 6-10
3. 11-15
4. 16-20
5. 21-25
36 и
и
и
и
и
1-2
1-2
2-3
2-3
3-4
+ 10
+ 20
+ 30
+ 40
+ 50
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 6. 26-30 и 3-4
7. 31-35 и 5-6
+ 60
+ 70
III критерий «Объём предстательной железы по данным УЗИ ».
Из 139чел. которым, проведено оперативное лечение, у пациентов с
объёмом железы до 30 см.³ не отмечалось явлений уретерогидронефроза. У
пациентов с объёмом предстательной железы от 31 до 60 см.³ в 17%
отмечались явлений уретерогидронефроза, с 61 см.³ и выше у 36%
отмечались явлений уретерогидронефроза.
На основании этих фактов мы сделали вывод, что чем больше
объём железы, тем больше шанс возникновение уретерогидронефроза.
Поскольку после объём железы, 60 см.³ резко возрастает процент таких
пациентов, с этого объёма количество баллов нами увеличено. Критерий
состоит из 8 пунктов с баллами от -10 до + 80.
III критерий «Объём предстательной железы по данным УЗИ ».
1. до 20 см³
2. 21-30 см³
3. 31-40 см³
4. 41-50 см³
5. 51-60 см³
6. 61-70 см³
7. 71-80 см³
8. 81- и больше
- 10
0
+ 10
+ 20
+ 30
+ 60
+ 70
+ 80
IV критерий «Остаточной мочи».
Этот критерий является показателем нарушения акта мочеиспускания – с
неполным освобождением мочевого пузыря, может зависить от
воспалительного процесса в простате, инфравезикальной обструкции и др.
Так 368 пациентов получавших консервативную терапию в 42%
наблюдений остаточная моча уменьшалась, и критерий оставался
относительно стабильным на протяжении исследования.
В группе пациентов с остаточной мочой до 30 мл. присвоен бал от
-10 до +10 т.к. у 35% пациентов, несмотря на проводимую терапию,
показатель оставался стабильным без тенденции к уменьшению и
увеличению. В связи с этим баллы величины от +20 до +60 со знаком « + ».
Чем больше количество остаточной мочи, тем хуже состояние
пациента, т.к. процент необходимости в оперативном лечении возрастает,
соответственно балл увеличен.
37
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Данный критерий состоит из 8-ми пунктов с присвоением баллов от
-10 до +100.
IV критерий «Остаточной мочи по данным УЗИ».
1. до 10 мл
2. 11-20 мл
3. 21-30 мл
4. 31-40 мл
5. 41-50 мл
6. 41-80 мл
7. 81-100мл
8. 100 и выше
- 10
0
+ 10
+ 20
+ 40
+ 60
+ 80
+ 100
V критерий « Урофлоуметрический индекс ».
Скорость потока мочи является результатом взаимодействия
выталкивающих сил, возникающих при мочеиспускании: сокращение
детрузора вместе с напряжением брюшной стенки, направленных против
уретрального сопротивления. Этот метод позволяет, достаточно объективно
оценить, параметры мочеиспускания у пациента по урофлоуметрической
кривой. Мы, определяли: максимальную скорость мочеиспускания, т.к. чем
меньше максимальную скорость мочеиспускания, тем больше балл для
более радикального лечения и наоборот. Критерий включает в себя 6-ть
пунктов с баллами от - 20 до +60-ти. и знаком « + » и « - ».
V критерий « Урофлоуметрический индекс ».
1. 25 мл/сек. и выше
2. 20-24 мл/сек.
3. 15-19 мл/сек.
4. 11-14 мл/сек.
5. 6-10 мл/сек.
6. до 5 мл/сек.
- 20
0
+ 20
+ 30
+ 50
+ 60
VI критерий « Консервативное лечение ДГПЖ в анамнезе.»
Данный критерий позволяет проанализировать длительность и
эффективность консервативной терапии связанной с симптоматикой ДГПЖ:
какие группы препаратов принимались пациентом, в комплексе или
поочерёдно
Из числа всех пациентов у 137 человек диагноз был установлен
впервые, у 154 пациентов длительность заболевания составляла от 6 мес.
38 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 до 27 лет, но лечение не проводилось. В связи с этим критерий отмечен
баллом « 0 ».
При назначении α-блокаторов в течение 3-ох месяцев с положительным
эффектом из общей суммы вычиталось - 30. При отрицательном результате
такая же сумма баллов прибавлялась +30. Из всех пациентов в нашем
случае у 220 отмечен положительный результат, а у 44 человек без
эффекта. Таким образом, в первом случае вычитали 30 баллов, во втором
случае прибавляли.
Группа финастерида принимается длительно, эффект наступает не
ранее 6 –ти мес. лечения. При назначении финастерида положительный
результат определялся у 46 человек. В этом случае вычитали 50 баллов, у
13 человек эффекта не отмечалось, прибавлялось 50 баллов.
Нами сознательно увеличивалось количество баллов у больных
лечённых финастеридом чем у пациентов леченых α-блокаторами. Это
вызвано тем, что в первой группе имеется альтернатива выбора препарата
при малой эффективности и более быстро определится по 3-му критерию
I-PSS и QL.
Фито препараты получали 55 пациентов, 39 отметили положительный
эффект присвоены значение 30 баллов со знаком
« + », у 16 человек
показатели были слабовыраженные, присвоены значение 30 со знаком « - ».
Комбинированное лечение ( α-блокаторы и группа финастерида)
получали 84 пациента, у 68 человек положительный результат у 16 без
динамики, пресвоино по 50 баллов со знаком « + » и « - ».
На фоне воспалительного процесса, как правило, симптоматика
заболевания обостряется. Из 595 пациентов, активный воспалительный
процесс отмечался у 378 человек (- 50 баллов), после лечения у 251 из них
состояние и показатели нормализовались, у 56 человек воспалительный
процесс сохранялся (- 30 баллов) у 49 отмечалась симптоматика без
воспалительного процесса (+30 баллов) у 22
пациентов жалобы
сохранялись и после лечения + 50 баллов.
Из 595 человек 317 отмечали обострение заболевания до 2 раз в
год и более, 278 обострение не отмечали, пресвоино по 50 баллов со
знаком « + » и « - ».
VI критерий « Проводилось ли лечение ДГПЖ ».
1. не лечился
2. лечился
а) α – адрено блокаторы
положительный резул.
отрицательный резул.
б) 5-α редуктазы
положительный резул.
отрицательный резул.
0
– 30
+ 30
– 50
+ 50
39
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 в) фитотерапия
положительный резул.
– 30
отрицательный резул.
+ 30
г) комбинированное лечение
положительный резул.
– 50
отрицательный резул.
+ 50
3. наличие воспалительного процесса.
а) активный восп. процесс
- 50
б) хр. восп. процесс ( простатич. сок)
- с увеличением лейк. + симпт.
- 30
- без увеличения лейк. + симпт.
+ 30
- 2 и более обострения в год
- 30
- сохранение симпт. после леч.
+ 50
- отсутствие восп. и симпт.
0
NB.- симптоматика: синдром тазовой боли, дизурия.
VII критерий « Дополнительные данные».
Критерий состоит из 16-ти пунктов. Включающий в себя:
внутрипузырный рост предстательной железы с наличием добавочной доли
её размерами. Данный критерий может быть рассмотрен в сторону
оперативного лечения и бал должен быть большим. Но при небольших
размерах железы и остаточной мочи, нормальном качестве жизни,
отсутствие явления уретерогидронефроза и др. критерию присвоены баллы
от 10 до 30, с учётом размеров добавочных долей 1 - 2см. и более с
тенденцией к увеличению со знаком « + ».
Конкременты мочевого пузыря на, фоне ДГПЖ, являются показанием
к радикальному лечению + 60 баллов ( ДЛТ, эндоскопическая литотрипсия
и др.). При конкрементах мочевого пузыря низкий эффект от
консервативной терапии: или же сохраняется симптоматика заболевания
или часто наступают рецидив. Поэтому мы присвоили 60 баллов со
знаком « + ».
Дивертикулы мочевого пузыря на фоне ДГПЖ возникают вследствие
хронической задержки мочи. Из оперированных пациентов, по поводу
ДГПЖ – острая и хроническая задержка мочи, уретерогидронефроз, ХПН и
др., у 7 человек имелись дивертикулы небольших размеров, не являющиеся
абсолютным показанием к оперативному лечению, присвоено +30 баллов.
Симптом «рыболовецких крючков», на фоне ДГПЖ, как правило,
возникает из за больших размеров и инфравезикального
роста
аденоматозных узлов. Из оперированных пациентов у 34 человек отмечался
данный критерий, сам по себе не являющиеся абсолютным показанием к
оперативному лечению, как и дивертикулы мочевого пузыря, но
встречающийся чаще, присвоено +40 баллов.
40 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 VII критерий « Дополнительные данные».
1. Внутрипузырный рост.
а) средняя доля до 1 см
+ 10
б) средняя доля до 2 см
+ 20
в) средняя доля более 2 см
+ 30
2. Конкременты мочевого пузыря.
+ 60
3. Дивертикул мочевого пузыря.
+ 30
4. С-м «рыболовецких крючков»
+ 40
5. Уретерогидронефроз
+ 80
6. Гематурия на фоне ДГПЖ.
+ 100
7. Острая задержка мочи.
а) однократно с восстановлением мочеиспускания. + 50
б) однократно на фоне ДГПЖ.
+ 150
в) 2 раза и более.
+ 170
8. Цистостома
+ 150
9. Показание PSA без гист. подтверждения
аденокарциномы простаты .
+ 120
10. Варикозное расширение вен.
а) компенсирование
- 20
б) с тромбофлебитом
- 40
в) с трофическими язвами
- 60
11. Сахарный диабет.
а) легкая форма
- 10
б) сред. тяжести
- 20
в) тяжелая форма
- 30
12. ИБС
а) без кризов
- 40
б) с кризами
- 60
13. Инфаркт миокарда.
а) до 3-ох мес.
- 60
б) до 6-ти мес.
- 40
в) до года
- 20
г) более года
- 10
14. Инсульт
а) до 3-ох мес.
- 60
б) до 6-ти мес.
- 40
в) до года
- 20
г) более года
- 10
15. Язвенная бол. жел. и 12-ти пер. к-и.
- 20
а) до 3-ох мес.
- 40
б) до 6-ти мес.
- 30
в) до года
- 20
г) более года
- 10
41
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 16. Полиаллергия
- 20
Уретерогидронефроз на фоне ДГПЖ возникают, как правило, при
длительном хроническом процессе и является весомым показанием к
оперативному лечению. Из числа оперированных пациентов у 38 отмечался
данный критерий присвоено +80 баллов. Вследствие чего данный симптом
оценён в +80 баллов.
Гематурия была отмечена у 19 человек из числа оперированных
больных, критерию присвоено +100 баллов, гематурия, на фоне ДГПЖ,
встречается реже гидронефроза, но имеет более веский аргумент в сторону
оперативного лечения, поскольку обостряется симптоматика и повышается
риск тампонады мочевого пузыря.
Острая задержка мочи является абсолютным показанием к
оперативному лечению, из числа оперированных пациентов составило - 36.
В зависимости от кратности острой задержки баллы распределены в таком
порядке: +150 баллов при однократной задержке мочи, 2 раза и более
+170 баллов.
У 3 человек острая задержка возникала однократно из - за
переохлаждения и приёма алкоголя. После однократной катетеризации
мочеиспускание восстановилось. По своей значимости критерий, по-нашему
мнению, оценен в +50 баллов.
Наличие у пациента цистостомического
дренажа, как следствие 1-го этапа простататэктомии на фоне ДГПЖ,
влияющее на качество жизни нами расценено в 150 баллов со знаком « + ».
Повышение уровня PSА, без гистологического подтверждения,
необходимо для дифф. диагностики ДГПЖ и рака простаты. При
повышении показателя более
10 мкг/л., отсутствии воспалительного
процесса и аденокарциномы в гистологическом заключении ставят врача в
затруднительное положение. Поскольку не исключён вариант рака in cito
или простатической неоплазии (PIN). В таком случае у врача появляется
весомый аргумент (+120 баллов) в сторону оперативного лечения ( как
лечебного так и диагностического.
Сопутствующая патология, такая, как варикозное расширение вен
нижних конечностей в различной степени проявления, не является
противопоказанием к оперативному лечению, но может привести к
осложнениям в после операционном периоде: тромбозу, тромбоэмболии и
др.
Из общего числа пациентов
варикозное заболевание вен нижних
конечностей отмечалось у
219 человек: компенсированное - 117, с
тромбофлебитом – 74, с трофическими язвами - 28, баллы присвоены с
учетом степени тяжести осложнения, от 20 до 60, со знаком « - ».
Сахарный диабет отмечался у 44 пациентов, из них в легкой форме - 29,
средней степени тяжести – 9 и тяжелой форме – 4. Баллы присвоены с
учетом степени тяжести от 10 до 30 со знаком « - ».
42 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Ишемическая болезнь сердца с кризами, их частотой, перенесенные
в анамнезе инфаркты миокарда, аритмии всегда настораживают врача на
любом этапе лечения. Всем пациентам, по данным нозологическим
единицам, были присвоены баллы с частотой их проявления и обострения
в до и послеоперационном периоде.
ИБС выявлена у 241 человек, из них без кризов 184 человек - 40
баллов, с кризами 57 человек - 60 баллов ( т.к. риск осложнений возрастает).
Инфаркт миокарда 164 человек из общего числа пациентов, из них
до 3-ох месяцев 3 человека - 60 баллов, до 6-ти мес. 72 человека - 40
баллов, до 1 года 49 человек -20 баллов, более года 95 человек - 10 баллов.
Больные, перенесшие инсульт составили 15 человек, из них до 3-ох
месяцев 2 человека - 60 баллов, до 6-ти мес. 4 человека - 40 баллов, до 1
года 5 человек -20 баллов, более года 4 человека - 10 баллов.
Язвенная болезнь желудка и 12- ти перстной кишки из общего числа
пациентов у 76 человек, частота обострений в группах отмечалась: до 3-ох
месяцев 19 человек - 40 баллов, до 6-ти мес. 17человек - 30 баллов, до 1 года
22человека - 20 баллов, более года 18 человек - 10 баллов.
Пациенты с полиаллергией составили 3 человека. Из них одному
пациенту произведено оперативное лечение, в после операционном периоде
назначались гормоны и антигистаминные препараты, 2 чел. получали
консервативную терапию с антигистаминными препаратами, критерию
присвоено -20 баллов.
Всем перечисленным критериям присвоены знак « - », с практической
точки зрения это означает необходимость предоперационной подготовки с
перенесением сроков активного вмешательства.
На основании качественной и количественной оценки результатов
нами определены количественные показатели, приведенные к тактике
лечения ДГПЖ.
Группы критериев.
1. от 0
до 110 – динамическое наблюдение
2. от 120 до 170 – консервативная терапия
3. от 180 до 210 – комбинация малоинвазивной и консервативной терапией
4. от 220 и больше – оперативное лечение.
Из всех пациентов первой группе 227 человек, второй группе 282
человека третьей 86 человек, на протяжении исследования происходила
миграция из одной группы в другую с учётом изменения здоровья по
вышеперечисленным критериям.
ВЫВОДЫ
1. Определены основные критерии у больных с ДГПЖ : возраст больного,
анамнез основного заболевания с симптоматикой и качеством жизни по
шкале I-PSS и QL, ультразвуковое исследование с учётом объёма простаты
и остаточной мочой по данным УЗИ, урофлоуметрическим индексом, PSA
43
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 и сопутствующей патологией. Эффективность лекарственных препаратов,
той или иной группы.
2. На основании собственных исследований возможна количественная (
балльная ) система каждого из симптомов оценивающая состояние больного
с ДГПЖ.
3.Балльная оценка состояния больного позволяет более точно определить
общее состояние, риск оперативного вмешательства и тактику выбора
лечения.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Возианов А.Ф., Пасечников С.П. Современные подходы к лечению
гиперплазии предстательной железы. Лікування та діагностика. – 1998. –Т.
1 № 9 – С 10- 13.
2. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас – руководство по урологии, издание
второе. -2001. –Том 3., стр. 385-466.
3. Люлько А.В., Люлько А.А., Молчанов Р.Н. Современные методы
лечения аденомы (доброкачественной гиперплазии) предстательной железы
(Обзор литературы и собственные данные) // Современные методы лечения
аденомы предстательной железы. – К., 1997. – С. 29 - 46.
4. Савченко Н.Е., Строцкий А. В., Жлоба П. П. Нехирургические методы
лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (пособие
для практических врачей.). Минск – 1998.
5. Brawley O. W. Thompson I. M. Chemoprevention of prostate cancer
Urology, 1994 – Vol. 43.–P. 594 – 599.
6. Denis J.J. Future Implications for the Management of Benign Prostatic
Hyperplasia // Eur. Urol. -1994.- Vol. 25- suppl. 1. – p. 29 – 34.
7. Garraway W. M. et al. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in
the community // Lancet. - 1991. - V. 388. - P. 469 – 471.
Стаття надійшла до редакції: 19.03.2013
Депутат В.А., Люлько О.О., Бурназ О.О., Сагань О.С., Никитюк І.М.
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ Укрїни»
КОРДОН КРИТЕРІЇВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ
У ХВОРИХ З ДГПЗ
Стаття присвячена одній з найактуальніших проблем урології лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), яка є одним з
найбільш поширених захворювань у чоловіків похилого віку. У статті наведено
результати дослідження щодо розробки критеріїв визначають вибір лікувальної
тактики у хворих доброякісної гіперплазією простати.
Протягом 26 місяців проводилася оцінка стану здоров'я у 734 пацієнтів
різних вікових груп страждають ДГПЗ за такими параметрами: вік хворого,
анамнез основного захворювання, скарги за шкалою IPSS та QL, УЗД з
44 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 урахуванням обсягу простати і залишковою сечею, урофлоуметричним
індексом і супутньої патології. Після статистичної обробки отриманих
результатів, розроблено критерії для оцінки стану хворого з ДГПЗ, що
дозволяють вибрати оптимальний метод його лікування. Кожен критерій
оцінений за бальною системі від « 0 » до « 170 » зі знаком « + » або « - ».
На підставі власних досліджень проведена кількісна ( бальна ) оцінка
кожного із симптомів, що визначає стан хворого з ДГПЗ, яка дозволила більш
точно визначити загальний стан, ризик оперативного втручання та визначити
межі консервативною терапією та вибір тактики лікування.
Ключові слова: ДГПЗ, ниркова недостатність, гематурія, гідронефроз,
цистостома, консервативне лікування, неинвазивное лікування.
Депутат В.А., Люлько А.А., Бурназ А.О., Сагань А.С., Никитюк И.Н.
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного
образования МЗ Укрины»
ГРАНИЦЫ КРИТЕРИЕВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ С ДГПЖ
Статья посвящена одной из актуальнейших проблем урологии - лечению
доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), которая
является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин
преклонного возраста. В статье приведены результаты исследования по
разработке критериев определяющих выбор лечебной тактики у больных
доброкачественной гиперплазией простаты. В
течение
26
месяцев
проводилась оценка
состояния здоровья у 734 пациентов разных
возрастных групп страдающих ДГПЖ по следующим параметрам: возраст
больного, анамнез основного заболевания, жалобы по шкале IPSS и QL,
УЗИ с учётом объёма простаты и остаточной мочой, урофлоуметрическим
индексом и сопутствующей патологией. После статистической обработки
полученных результатов, разработаны критерии для оценки состояния больного
с ДГПЖ, позволяющие выбрать оптимальный метод его лечения. Каждый
критерий оценён по бальной системе от « 0 » до « 170 » со знаком « + »
или « - ».
На основании собственных исследований произведена количественная
(балльная) оценка каждого из симптомов, определяющая состояние
больного с ДГПЖ, которая позволила более точно определить общее
состояние, риск оперативного вмешательства и определить границы
консервативной терапией и выбор тактики лечения.
Ключевые слова: ДГПЖ, почечная недостаточность, гематурия,
гидронефроз, цистостома, консервативное лечение, неинвазивное лечение.
45
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 V.A.Deputat, A.A.Lyulko, A.O.Burnaz, I.N. Nikityuk, A.S.Sagan
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate EducationMinistry
of Health of Ukraine"
THE BOUNDARIES OF THE CRITERIA OF CONSERVATIVE
TREATMENT IN PATIENTS WITH BPH
The article is devoted to one of the most urgent problems of Urology treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH), which is one of the most common
diseases in men middle age.
The paper presents the results of a study to develop criteria for determining
the choice of treatment strategy in patients with benign prostatic hyperplasia.
During the 26 months were assessed with the state of health in 734 patients of
different age groups of BPH on the following parameters: patient's age, medical
history of the underlying disease, the complaints on a scale of IPSS and QL,
including ultrasound prostate volume and residual urine, urofloumetricheskim index
and the accompanying paspathology.
After statistical analysis of the results obtained, developed thanes criteria for
the assessment of patients with BPH, allowing him to choose the best method of
treatment. Each criterion is assessed by the point of the system from "0" to "170"
with a "+" or "-".
Based on their research quantifies the (scoring) assessment of each of the
symptoms, which determines the state of a patient with BPH, which allowed more
accurately determine the overall condition, the risk of surgery and to determine the
boundaries of conservative therapy and treatment selection.
Key words: BPH, renal failure, hematuria, hydronephrosis, tsistostoma,
conservative treatment, non-invasive treatment.
УДК: 616.126.42-007.43:616-018.2-007.17
Н.Я. Доценко С.С. Боев И.А. Шехунова Л.В. Герасименко, Гвоздетцкая А.А.
ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
КАК ОДНОГО ИЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИИ
РАЗВИТИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Ключевые слова: дисплазия, соединительная ткань, сердце, пролапс
митрального клапана.
В структуре сердечно-сосудистой патологии все большее значение
имеют состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани сердца [1,2].
Это связано с тем, что особенностью морфогенеза соединительной ткани
является ее участие в формировании каркаса сердца практически на всех этапах
46 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 онтогенеза. Воздействие повреждающего фактора в любом сроке беременности
может привести к различным нарушениям формирования, т.е. дисплазии
соединительной ткани сердца[3,4]. Заболевание характеризуется поражением
соединительной ткани со снижением содержания и изменением соотношения
отдельных типов коллагена, что проявляется деградацией соединительной
ткани, приводящей к увеличению створок и развитию недостаточности клапана
Это приводит к ухудшению механических свойств, уменьшению механической
выносливости соединительной ткани [5]. МД может поражать любой клапан, но
наиболее уязвим митральный, подвергающийся большим гемодинамическим
нагрузкам. Его недостаточность при МД, как правило, является первым
клинически значимым проявлением основного патологического процесса.
Среди недифференцированных дисплазий различают сочетание внешних
фенотипических признаков дисплазии и дисфункции вегетативной нервной
системы с признаками дисплазии одного или нескольких внутренних органов, а
также изолированную соединительнотканную дисплазию, при которой
поражается лишь один орган и внешние фенотипические признаки
отсутствуют. В их число входят пролапс митрального клапана (ПМК) [6]. ПМК
(болезнь Барлоу) характеризуется аномальным пролабированием (прогибанием,
выбуханием) во время систолы одной или обеих створок митрального клапана в
левое предсердие с или без регургитации крови [7,8]. Частота обнаружения
ПМК среди родственников 1-й степени родства составляет 21-30,5 % (Chen et
al., 1983). С клинической точки зрения важно подразделять ПМК по степени
пролабирования и МР: 1 степень - 3-6 мм, регургитационный поток менее 4 см2
или проникает в полость левого предсердия более чем на 20 мм; 2 степень - 6-9
мм, регургитационный поток от 4 до 8 см2 или проникает не более чем на
половину длины предсердия; 3 степень - более 9 мм, регургитационный поток
более 8 см2 или проникает более чем на половину длины предсердия, но не
достигает его «крыши» [9,10].
Таким образом, ПМК 2-й и 3-й степени, часто сопровождаются тяжелым
течением основных синдромов и внешних фенотипических признаков –
нарушением ритма сердца и гемодинамики, липотимией и обморочными
состояниями, выраженной регургитацией потока крови в предсердия,
дисфункцией левого или правого желудочков, желудочковой экстрасистолией
высоких градаций, синдромом удлинения интервала Q-T, [11], синдромом
преждевременного возбуждения желудочков и приступами наджелудочковой
тахикардии, синдромом слабости синусового узла, что значительно ухудшает
прогноз заболевания [12, 13]. Врожденная аномалия развития соединительной
ткани (ВАРСТ) часто сопровождается нервно-психическими расстройствами,
тесно связанными с чрезмерной активностью гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы и дисрегуляцией симпатоадреналовой. Однако не
всегда клиницисты придают значение этим изменениям и проведение лечебных
мероприятий оказывается несвоевременным. Полученные нами данные
подтверждают необходимость раннего выявления ВАРСТ, что позволит не
только четко определить диагностические подходы к выявлению
47
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 патологического состояния, оценить прогностические маркеры его
дальнейшего течения, но и разработать план мероприятий (медикаментозных
и/или хирургических) по предупреждению возможных, в том числе опасных
для жизни, осложнений [14,15]. Пациенты обращаются к врачу по поводу
общих симптомов, которые обычно включают: сердцебиение [16,17]
атипичную боль в груди; одышку и слабость (хотя нагрузочный тест не
подтверждает патологию, толерантность к физнагрузкам высокая);
«психоневрологические» жалобы [18,19]. Сердцебиения, боли в грудной клетке
трудно интерпретировать. Боли часто возникают за грудиной, они достаточно
длительные, имеют слабую связь с физической нагрузкой и редко напоминают
типичную стенокардию напряжения [20]. Пациенты нередко предъявляют
жалобы, которые укладываются в клинику вегетативной дисфункции: на
головную боль, головокружение, слабость, быструю утомляемость, одышку.
Синкопальные состояния, как указывают некоторые авторы, возникают у 2 %
пациентов, носят черты вазовагальных обмороков [21]. Доказательная база:
Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний
Европейского общества кардиологов (ESC) (редакция 2009 г.) [22].
В данных рекомендациях ПМК не указывается как причина
синкопальных состояний. Следует отметить, что эксперты ESC, кроме
вазовагальных, выделяют «Обмороки вследствие ортостатической гипотензии».
Сюда относится 1) первичная вегетативная недостаточность: чистая
вегетативная недостаточность - множественная системная атрофия, болезнь
Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви; 2) вторичная
вегетативная недостаточность: сахарный диабет, амилоидоз, уремия, травма
спинного мозга. Кроме этого, выделяются кардиогенные обмороки, и среди них
– обмороки вследствие структурной патологии [23]. К последним эксперты
относят клапанные пороки сердца, острые коронарные синдромы,
гипертрофическую кардиомиопатию, внутрисердечные объемные образования),
перикардит/тампонаду, врожденные аномалии развития коронарных артерий и
т.д. Таким образом, ПМК не признается причиной синкопе.
Некоторые авторы к проявлениям ПМК относят психовегетативные
пароксизмы (кризисы), которые в настоящее время относятся к
самостоятельной нозологии - паническим атакам.
Доказательная база: В практическом руководстве Американской
психиатрической ассоциации по ведению пациентов с паническими
расстройствами 1998 г. и его обновлении 2009 г. отсутствуют указания о связи
ПМК и панических атак.
С другой стороны, F. Bankier и P. Littman (2002) сообщают, что
значительное количество пациентов с агорафобией также имеет ПМК; у 45 %
пациентов с проявлениями паники есть ПМК; и что значимыми предикторами
сердцебиения у этих пациентов являются депрессия, слабое здоровье,
алкогольная интоксикация у женщин, злоупотребление кофе и низкая
физическая активность у мужчин.
Часть авторов к проявлениям ПМК относят диспластическое
48 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 (астеническое) телосложение. Однако, в соответствие с современными
традициями диагностики ДСТ, данные признаки сочетаются, но не
обуславливают ПМК.
Часть авторов указывает, что при ПМК имеются «нарушения
терморегуляции и вегетативная дисфункция», которые ведут к появлению
бледности и мраморного рисунка кожи. На наш взгляд, эти симптомы
обусловлены ваготонией.
При аускультации наиболее часто выслушивается средне- или
позднесистолический щелчок, возникающий через 0,14 с или более после I
тона. Считается, что он является следствием быстрого натяжения
провисающих, удлиненных сухожильных хорд или западающих створок
митрального клапана в момент их максимальной экскурсии. Систолический
щелчок может быть расщепленным. Второй аускультативный феномен систолический шум после «щелчка», появляющийся с момента МР в левое
предсердие и определяющийся ее выраженностью. Шум носит нарастающеубывающий характера crescendo - decrescendo, изредка напоминающий крик
филина. Он лучше выслушивается в области верхушки сердца. Щелчок и шум
усиливаются в положении больного стоя, при проведении пробы Вальсальвы, а
также при всех манипуляциях, уменьшающих объем левого желудочка и
увеличивающих степень западения створок левого предсердно-желудочкового
клапана. Напротив, в случае принятия больным положения сидя,
изометрической нагрузки, т.е. при увеличении конечно-диастолического
объема левого желудочка, наблюдается уменьшение степени западения створок
клапана, сопровождающееся уменьшением выраженности или даже полным
исчезновением щелчка или шума. У некоторых больных выслушивается
среднесистолический щелчок без шума, у других, напротив - шум без щелчка.
Классическая звуковая симптоматика выявляется в 25-70 % случаев,
частота «немого» варианта ПМК - 33 – 80 % случаев.
На ЭКГ покоя в 82,7 % случаев отмечаются неспецифические изменения
конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST и/или
инверсия зубца Т во II, III, aVF, V5-6. Холтеровское исследование ЭКГ или
активизированная по требованию амбулаторная регистрация ЭКГ может
показать наличие или отсутствие аритмии во время симптомов у пациентов с
повторными сердцебиениями.
ЭхоКГ
помогает
выявить
клинически
значимые
случаи,
сопровождающиеся истончением и дегенерацией створок клапана. Наличие
изолированного сдвига передней створки за линию кольца митрального
клапана в четырехкамерной верхушечной позиции недостаточно для
диагностики ПМК, это является основной причиной его гипердиагностики.
Согласованы критерии эхоКГ диагностики ПМК [24,25]. Чувствительность
эхоКГ при диагностике ПМК - 69-96 %, специфичность - 87-100 % [26]. ЭхоКГ
позволяет обнаружить ПМК у 10 % тех пациентов, у которых не выявлено ни
жалоб, ни аускультативных признаков пролабирования. Практическое
руководство по ультразвуковой диагностике. [27]. Рекомендации рабочей
49
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 группы по функциональной диагностики Ассоциации кардиологов Украины и
Украинской ассоциации специалистов по эхокардиографии (2009) [28]
относительно проведения эхоКГ при ПМК.
Необходима диагностика для оценки гемодинамической тяжести,
морфологии створок либо желудочковой компенсации у пациентов с
физикальными проявлениями ПМК. Полезна для исключения ПМК у больных с
диагностированным раньше ПМК, но без клинических данных в интересах
этого диагноза; у ближайших родственников больного с миксоматозным
поражением клапана; для стратификации риска у больных с физикальными
признаками ПМК или с диагностированным ПМК
Нецелесообразна для исключения ПМК у больных с нечеткими
жалобами и отсутствием надлежащих клинических проявлений или
физикальных данных о ПМК или позитивного семейного анамнеза. Рутинная
повторная эхоКГ у больных с ПМК без МР или с МР легкой степени и
стабильными клиническими проявлениями и симптоматикой.
В практическом руководстве по доказательной медицине (И.Н. Денисов
и соавт., 2003) указано, что эхоКГ показана лицам с ПМК при подозрении на
значительную МР.
Известны «Фремингеймские критерии диагностики первичного ПМК
(1986)», основанные на детальном анализе клинических, аускультативных,
эхоКГ и рентгенологических данных. На наш взгляд, на сегодня данные
критерии представляют в основном исторический интерес. Доступность эхоКГ
минимизировала необходимость каких-либо дополнительных тестов.
Осложнения ПМК. Возможности развития транзиторных ишемических
атак и инсультов на фоне ПМК мнения экспертов расходятся:
Практическое руководство по доказательной медицине (И.Н. Денисов и
соавт.,2003): в отличие от прежних представлений, установлено, что
классический ПМК не связан с острыми нарушениями мозгового кровотока или
транзиторными ишемическими атаками.
Американское руководство по ведению пациентов с пороками (R.A.
Nishimura et al, 2008): транзиторные церебральные ишемические эпизоды
происходят с повышенной частотой у пациентов с ПМК и у некоторых из них
развиваются инсульты.
Нередко указывается, что наличие ПМК является фактором риска
развития инфекционного эндокардита (ИЭ). В этом плане хотим привести
последние данные [29] из 106 наблюдавшихся пациентов с ИЭ только у 4 (3,78
%) диагностирован ПМК и у 1 (0,94 %) – миксоматозная дегенерация
митрального клапана. Если учесть, что распространенность ПМК в популяции
составляет 1-2.5 %, то у пациентов с ИЭ наличие ПМК, скорее всего, не
является фактором риска последнего, и существенно не отличается от
распространенности ПМК в популяции.
В отношении ИЭ принципиален вопрос его профилактики.
Доказательная база: В рекомендациях Европейского общества
кардиологов по ИЭ (2009 г.) [30]
указывается, что проведение
50 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 антибиотикопрофилактики должно быть рассмотрено только у пациентов
самого высокого риска развития ИЭ. Пациенты с ПМК и МР или выраженным
утолщением створок клапана относятся к пациентам среднего риска развития
ИЭ. В связи с этим эксперты считают, что ввиду отсутствия доказательств
эффективности
профилактики
ИЭ
у
этой
категории
пациентов
антибиотикопрофилактика им не показана.
Лечение ПМК. Доверие - основное в ведении пациентов с ПМК.
Пациенты без или с легкими клиническими симптомами должны быть заверены
в благоприятном прогнозе. Поощряются нормальный образ жизни и
регулярные физические упражнения у большинства пациентов с ПМК,
особенно у бессимптомных (Рекомендации американской коллегии
кардиологов и американской ассоциации сердца по ведению пациентов с
приобретенными пороками сердца, 2009).
Известны рекомендации относительно участия лиц с ПМК в
соревнованиях по легкой атлетике: [31]. Бессимптомные пациенты с МР любой
тяжести, синусовым ритмом, с нормальными размерами левого предсердия и
ЛЖ, нормальным СДЛА могут переносить нагрузки без ограничений.
Ограничение от участия в спорте рекомендуется, когда документировано
умеренное расширение или дисфункция ЛЖ, неконтролируемая тахиаритмия,
удлиненный интервал QТ, необъяснимый обморок, предшествовавшая
реанимация с остановкой сердца, расширение корня аорты, присутствующие по
отдельности или в комбинации.
Нередко в литературе можно встретить советы по ограничению в
физической активности детей с ПМК, однако в доступной литературе нам не
удалось найти ссылок на такие рекомендации национального или
международного уровней.
Пациенты с ПМК и сердцебиениями, связанными с «легкими
тахиаритмиями», симптомами адренергической стимуляции, с болью в груди,
беспокойством или усталостью часто отвечают на терапию бета-блокаторами.
Однако во многих случаях прекращение таких стимуляторов как кофеин,
алкоголь и никотин может быть достаточным, чтобы контролировать
симптомы.
ВЫВОДЫ
Таким
образом,
ПМК
представляет
изолированную
соединительнотканную дисплазию, при которой поражается лишь один орган и
отсутствуют внешние фенотипические признаки, сопровождается дисфункцией
вегетативной нервной системы. Течение ПМК в большинстве случаев хотя и
носит доброкачественный характер, но полученные нами данные подтверждают
необходимость раннего выявления ВАРСТ. Это позволит не только четко
определить диагностические подходы к выявлению патологического состояния,
оценить прогностические маркеры его дальнейшего течения, но и разработать
план
мероприятий
(медикаментозных
и/или
хирургических)
по
предупреждению возможных осложнений.
51
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРИ
1. Дисплазия соединительной ткани / Под ред. Т.И. Кадуриной, В.Н.
Горбуновой. - СПб.: Элби, 2009. - 714 с.
2. Beighton P. et al. International Nosology of Heritable Disorders of
Connective Tissue // Am. J. of Medical Gen. - 1988. - Vol. 29. - P. 581-594.
3. Смольнова, Т. Ю.
Фенотипический симптомокомплекс дисплазии
соединительной ткани у женщин / Т. Ю. Смольнова, С. Н. Буянова, С. В.
Савельев, Л. И. Титченко и др. // Клиническая медицина. - 2003. - Т. 81, N 8. - С.
42-48.
4. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной
ткани Российские национальные рекомендации / Под ред. Э.В. Земцовского М., 2009. - 66 с.
5. Нестеренко З.В. Феномен дисплазии соединительной ткани / З.В.
Нестеренко // Український медичний альманах. - 2008. - № 4. - С. 105-109.
6. Филиппенко П. С. Роль дисплазии соединительной ткани в
формировании пролапса митрального клапана / П. С. Филиппенко, Ю. С.
Малоокая // Клиническая медицина. - 2006. - № 12. - С. 13-19.
7. Kumar P.D. Is mitral valve prolapse a manifestation of adolescent growth
spurt? // Med. Hypotheses. – 2000. – Vol. 54, № 2. – P. 189-192 124.
8. Вoudoulas H. Mitral valve: Floppy Mitral Valve, Mitral Valve prolapse,
Mitral Valve Regurgitation / H. Вoudoulas, C. F. Wooley // Futura Publishing
Company NY. - 2000. – P. 753.
9. Яковлев В. М. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана
/ В.М. Яковлев, Р.С. Карпов, Е.В. Швецова. - Томск: Сибирский издательский
дом, 2003. - 144 с.
10. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое
сердце. - СПб.: Ольга, 2007. - 80 с.
11. Бугаева И. В. Некоторые клинико-электрокардиографические
особенности, ассоциируемые с сочетанным кардиальным и билиарным
диспластическим синдромом / И. В. Бугаева, В. Ф. Антюфъев, Л. Н. Будкарь //
Уральский кардиологический журнал. – 2001. – № 2. – С. 28–30.
12. Трисветова Е.Л., Бова А.А. Малые аномалии сердца // Клин. мед. –
2002. – № 1. – С. 9-15.
13. Трисветова Е.Л., Бова А.А Пролапс митрального клапана //
Кардиология. – 2002. – № 8. – С. 68-74.
14. Морфологічне обґрунтування серцево-судинних проявів дисплазії
сполучної тканини / М. Я. Доценко, Л. В. Герасименко, С. С. Боєв [та ін.] //
Український терапевтичний журнал. - 2011. - № 3. - С. 122-125.
15.
Морфо-функциональные
параллели
соединительнотканной
дисплазии при сердечно-сосудистых заболеваниях / Л. В. Герасименко, Н. Я.
Доценко, С. С. Боев [та ін.] // Актуальні питання медичної науки та практики. 2011. – Вип. 78. – Т. 1. - Книга 2. - С. 156-160.
16. Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии
соединительной ткани / Г. И. Нечаева, В. М. Яковлев, И. В. Друк [и др.] //
52 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Лечащий врач. - 2008. - № 6. – С. 2-7. 17. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани как предиктор аритмий / И. А. Шехунова, Н. Я. Доценко,
С. С. Боев [и др.] // Актуальні питання медичної науки та практики ( Збірник
наукових праць). - 2011. – Вип. 78. – Т. 1. - Книга 1. - С. 264-271.
18. . Евтушенко С.К. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и
педиатрии / С.К. Евтушенко, Е.В. Лисовский, О.С. Евтушенко. - Донецк:
Издатель Заславский А. Ю., 2009. - 361 с.
19. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое
сердце / Э.В. Земцовский. - СПб.: Ольга, 2007. - 80 с.
20. Махмудова Ф. М. Особенности кардиогемодинамики и
функционального состояния миокарда левого желудочка у подростков с
дисплазией соединительной ткани сердца / Ф. М. Махмудова // Саратовский
научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 1. - С. 119-123.
21. Клинико-неврологическая симптоматика при синдроме дисплазии
соединительной ткани сердца / В. Н. Шмырев, О. Б. Степура, Д. С. Курильченко
[и др.] // Российский медицинский журнал. – 1998. – № 3. – С. 55-58.
22. Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний
Европейского общества кардиологов (ESC) (редакция 2009 г.) // Новости
медицины и фармации.- Кардиология. - 2009. - (тематический номер).
23. Серкова В. К. Внекардиальные проявления дисплазии
соединительной ткани у больных с пролабированием митрального клапана / В.
К. Серкова, Н. Ю. Осовская // Український кардіологічний журнал. – 2007. – №
4. – С. 77-80.
24. Mitral valve prolapse in the general population: the benign nature of
echocardiographic features in the Framingham Heart Study / LA. Freed, EJ.
Benjamin, D. Levy [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2002. - № 40. - P. 1298.
25. Вoudoulas H. Mitral valve: Floppy Mitral Valve, Mitral Valve prolapse,
Mitral Valve Regurgitation / H. Вoudoulas, C. F. Wooley // Futura Publishing
Company NY. - 2000. – P. 753.
26. Mitral valve prolapse in the general population: the benign nature of
echocardiographic features in the Framingham Heart Study / LA. Freed, EJ.
Benjamin, D. Levy [et all.] // J Am Coll Cardiol. – 2002. - № 40. - P. 1298
27. Эхокардиография (2-е издание): под.ред. М.К. Рыбакова. - Видар-М.
- 2008. - 512 с ил.
28. Рекомендации рабочей группы по функциональной диагностики
Ассоциации кардиологов Украины и Украинской ассоциации специалистов по
эхокардиографии
(2009).
http://www.ukrcardio.org/UserFiles/File/Recomendations-AKUUAFEEcho.
29. Особенности современного течения инфекционного эндокардита в
многопрофильном стационаре / Т.А.Федорова, В.И. Яковлев, О.И.Левина //
Клиническая медицина. - 2008.- № 10. – С. 62-66
30. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective
endocarditis (new version 2009) // European Heart Journal.- 2009.- № 30.- Р. 2369 –
2413
53
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 31. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular
Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. - № 48. – Р.598-675.
Стаття надійшла до редакції 29.03.2013:
М.Я. Доценко, С.С. Боєв, І.О. Шехунова, Л.В.Герасіменко, Гвоздецька Г.А.
ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»
СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОЛАПС МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ЯК
ОДНОГО З ПРОЯВІВ ВРОДЖЕННОЇ АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ
СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ
У статті відображені результати аналізу сучасних підходів до
діагностики, клінічної картині і загальних принципів лікування пролапсу
мітрального клапана у хворих з проявами розвитку аномалії сполучної тканини.
Наводяться відомості про зв'язок ступеня пролапсу мітрального клапана і
перебігом основних синдромів і зовнішніх фенотипічних ознак у хворих з
даною патологією. Представлені данні про зв'язок ступеня пролапсу
мітрального клапана, основних синдромів і зовнішніх фенотипічних ознак у
пацієнтів з даною патологією. Представили інформацію про ступінь тяжкості
пролапсу мітрального клапана та основними зовнішніми фенотипічними
особливості хворих з цією патологією. Доведено, що люди з класичним
варіантом ПМК значні мітральної регургітації слід ретельно контролювати і
своєчасне, при необхідності, провести корекцію серцевих захворювань. Це
пов'язано з тим, що сполучні особливість морфогенезу тканини є її участь у
формуванні каркасу серця практично на всіх етапах онтогенезу. Дано
рекомендації з профілактики у пацієнтів цієї категорії. У більшості випадків під
час ПМК є доброякісний характер, але наші дані підтверджують необхідність
раннього виявлення вродженої аномалії сполучної тканини, яка буде не тільки
чітко визначені діагностичні підходи до ідентифікації патологічний стан,
оцінити прогностичні маркери його подальший хід, а й розробити план
лікування, для запобігання можливих ускладнень. Дослідження показало, що
розроблені плани програмного втручання у хворих з первинним ПМК
ефективні і можуть бути успішно використаний у першому контакті лікаря.
Ключові слова: дисплазія, сполучна тканина, серце, пролапс мітрального
клапана.
Н.Я. Доценко, С.С. Боев, И.А. Шехунова, Л.В.Герасименк, Гвоздетцкая А.А.
ГЗ «ЗМАПО МЗ Украины»
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
КАК ОДНОГО ИЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИИ
РАЗВИТИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
В статье отображены результаты анализа современных подходов к
диагностике, клинической картине и общим принципам лечения пролапса
54 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 митрального клапана у больных с проявлениями развития аномалии
соединительной ткани. Приводятся сведения о связи степени пролапса
митрального клапана и течением основных синдромов и внешних
фенотипических признаков у больных с данной патологией. Представлена
информацию о связи степени пролапса митрального клапана, основных
синдромов и внешних фенотипических признаков у пациентов с данной
патологией. Представлены данные о степени связи митрального клапана
пролапс синдром и основные внешние фенотипические особенности больных с
этой патологией. Доказано, что люди с классическим вариантом ПМК
значительные митральной регургитации следует тщательно контролировать и
своевременное, при необходимости, провести коррекцию сердечных
заболеваний. Это связано с тем, что соединительные особенность морфогенеза
ткани является ее участие в формировании каркаса сердца практически на всех
этапах онтогенеза. Даны рекомендации по профилактики у пациентов этой
категории. В большинстве случаев во время ПМК является доброкачественный
характер, но наши данные подтверждают необходимость раннего выявления
врожденной аномалии соединительной ткани, которая будет не только четко
определены диагностические подходы к идентификации патологическое
состояние, оценить прогностические маркеры его дальнейший ход, но и
разработать план лечения, для предотвращения возможных осложнений.
Исследование
показало,
что
разработанные
планы
программного
вмешательства у больных с первичным ПМК эффективны и могут быть
успешно использован в первом контакте врача.
Ключевые слова: дисплазия, соединительная ткань, сердце, пролапс
митрального клапана.
Dotsenko N.Ya., Boev S.S., Shehunova I.A., Gerasimenko L.V.,
Gvozdettskaya A.A.
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate EducationMinistry
of Health of Ukraine "
THE MODERN VIEW OF THE MITRAL VALVE PROLAPSE AS ONE OF
THE MANIFESTATIONS OF CONGENITAL ANOMALIES OF
DEVELOPMENT OF CONNECTIVE TISSUE.
The article finds the results of the analysis of the modern approaches to
diagnosis, clinical picture, and the General principles of treatment of prolapse of the
mitral valve in patients with manifestations of developmental anomalies of the
connective tissue. The article proved analysis of current approaches to the diagnosis,
clinical presentation, and the general principles of treatment of mitral valve prolapse
in patients with manifestations of abnormal development of connective tissue. This is
due to the fact that the connective tissue morphogenesis feature is its participation in
the formation of the carcass hearts practically all stages of ontogeny. Provided
information on the relationship degree of mitral valve prolapse syndrome and major
55
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 external phenotypic features of patients with this pathology. It is proved that
individuals with a classic version of PMCand significant mitral regurgitation should
be carefully monitored and timely, if necessary, carry out the correction of cardiac
disease. The recommendations for prophylaxis in patients in this category. In most
cases, during the PMK is benign in nature, but our findings support the need for early
detection of congenital anomalies of the connective tissue that will not only be clearly
defined diagnostic approaches to the identification of a pathological condition, to
assess the prognostic markers of its further course, but also to develop a plan
(medication and / or surgical) to prevent possible complications. The study showed
developed and tested software intervention in patients with primary PMC efficient
and can be used successfully in the first contact physician.
Key words: dysplasia, connective tissue, heart, mitral valve prolapse.
УДК 614.876:[614.1:312.6]
І.В. Кочін*, О.М. Акулова*, П.І. Сидоренко**, В.М. Василенко***,
О.О.Гайволя*, В.М.Ільїна****, Т.М. Гут**, Д.О. Трошин*,І.Ф. Шило*,
*кафедра ЦЗ та МК ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»;
** - директор Кіровоградського БМК;
*** - КУ «Обласний ЦЕМД та МК» Запорізької обласної Ради»;
**** - НМЦ ЦЗ та БЖД населення Запорізької області
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ НАСЛІДКИ ГЛОБАЛЬНОЇ ТЕХНОГЕННОЇ
АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АТОМНІЙ ЕЛЕКТРОСТАНЦІЇ
Ключові слова: Чорнобильська катастрофа, здоров’я, захворюваність, населення,
радіоактивні речовини.
Проведено аналіз медико-соціальних наслідків техногенної аварії на
ЧАЕС та її впливу на формування особливостей захворюваності населення.
Визначено, що катастрофа призвела до виникнення негативних соціально-економічних
наслідків, які тривають й нині, і віддзеркалилася майже на всіх медико-соціальних
процесах життєдіяльності населення України. Найбільш чутливою до радіаційного
опромінення з органів і систем людини є імунна система, пригнічення якої
сприяє підвищенню ризику виникнення різних захворювань та смертності від
серцево-судинних та онкологічних захворювань.
Вступ. Чорнобильська катастрофа призвела до виникнення негативних соціальноекономічних наслідків, які тривають й нині, і віддзеркалилася майже на всіх медикосоціальних процесах життєдіяльності населення України. Десяткам тисяч наших
громадян, як констатує медична статистика, дістався досить широкий перелік тяжких
захворювань, який продовжує поповнюватися [8, с. 71-80; 13, с. 50-84]. В зв’язку з цим,
Всесвітня організація охорони здоров’я ініціює створення інституту з аналізу наслідків
Чорнобильської катастрофи. З допомогою майбутнього науково-медичного закладу
планується створення механізму із відстежування негативного впливу радіоактивних
56 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 речовин на здоров’я потерпілих, оцінка якого буде формуватися на основі тривалості
життя чорнобильців та індивідуальної реконструкційної дози опромінення, яку вони
отримали. В результаті довгострокового моніторингу планується з’ясувати, чи пов’язані
рівні та структура захворюваності населення чорнобильської зони (в тому числі
онкологічної) з аварією на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), чи це
наслідок інших впливів - образу, способу та стилю життя [2, с. 455 - 457].
Метою роботи є аналіз медико-соціальних наслідків глобальної
техногенної аварії на ЧАЕС та її вплив на формування особливостей
захворюваності населення чорнобильської зони, забрудненої радіоактивними
речовинами.
Матеріали та методи. За матеріалами наукових джерел та власних
досліджень проведено аналіз стану здоров’я населення, що зазнало
радіоактивного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи.
Результати досліджень та їх обговорення. Як наслідок глобальної
техногенної аварії на ЧАЕС, на початок 2013 р. в Україні ареал радіаційного
забруднення охоплював 2163 населених пункти, включаючи 73 райони і 8 міст
обласного підпорядкування, розташованих на території 12 областей (Вінницької,
Волинської, Житомирської, Івано-Франківської, Київської, Рівненської, Сумської,
Тернопільської», Хмельницької, Черкаської, Чернівецької та Чернігівської). Загалом,
на забрудненій території мешкають близько 3,7 млн. осіб, у тому числі 2,4 млн.
сільських жителів [8, с. 71-72; 11, с. 6-13].
Відразу після вибуху ядерного реактора головною медичною проблемою
Чорнобиля була гостра променева хвороба [5, с. 12-18; 6 с. 16-21; 7, с. 7-12]. До
найбільш ураженої частини населення тоді потрапили, в першу чергу, учасники
ліквідації наслідків, серед яких 237-ом відразу поставили гостру променеву
хворобу (ГПХ), а в 145-ти - діагноз ГПХ був підтверджений в 1989 р. Більше
того, за статистичними даними, у 30% осіб, які перенесли ГПХ, спостерігалися
пізні радіаційні ураження шкіри різного ступеня тяжкості: від легких клінічних
форм хронічного променевого дерматиту до тяжких, із пізніми трофічними
виразками [4, с. 58-59; 10, с. 18-19]. Крім цього, в осіб, які перенесли ГПХ, за час
після аварії народилось 26 дітей, які також перебувають під постійним медичним
наглядом фахівців. Більшість із них, починаючи з першого року життя, часто
хворіють на гострі респіраторні захворювання. Результати оцінки їхнього імунного
статусу свідчать про більш високу частоту відхилень імунологічних параметрів від
норми. Згодом фіксувалися різні онкологічні захворювання [1, с. 48-49].
В останні роки з’явилася нова проблема - це зростання смертності від
серцево-судинних захворювань серед населення, яке зазнало впливу
Чорнобильської аварії. Учасники ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на ЧАЕС із
України мають підвищений ризик смертності від артеріальної гіпертонії,
ішемічної хвороби серця та інших серцево-судинних захворювань. Очікується
підвищення частоти випадків раку, передусім - це рак молочних залоз, легенів,
нирок [2. с. 452 - 453; 3, с. 27 - 28; 4, с. 58 - 59]. Через 30-50 років після аварії
прогнозується підвищення частоти виникнення інших видів онкологічних
захворювань. Науково і практично доведено, що збільшення кількості випадків
57
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 захворювання на рак щитовидної залози впродовж останніх 27 років є наслідком
аварії на ЧАЕС. Відповідно, у регіонах, які більше постраждали від радіаційного
забруднення, людей із цим захворюванням значно більше, ніж на відносно
чистих територіях. Якщо ми порівняємо захворюваність осіб, яким на момент
аварії (26.04.1986 р.) було від нуля до 18 років, та захворюваність осіб, які
народилися вже після 1987 р., тобто тих, хто не зазнав впливу радіоактивного
йоду, то побачимо, що показники відрізняються в десятки разів. Із загальної
кількості осіб, які на момент вибуху реактора були дітьми та підлітками, за
медичною статистикою, шість тисяч прооперовані з приводу раку щитовидної
залози. Серед дітей, які народилися після аварії, починаючи з 1987 р., дотепер
зареєстровано лише 45 випадків захворювання. Але рак щитовидної залози
може виникати навіть через десятки років після контакту з радіоактивним
йодом. Тому особи, які потрапили у велику групу ризику (зокрема ті, кому в
квітні 1986 р. виповнилося від нуля до 18 років), повинні пройти обстеження
щитоподібної залози [1, с. 50; 5, с. 20-22; 6. с. 49-50; 7, с. 28-31].
Перший узагальнений висновок щодо впливу наслідків Чорнобильської
катастрофи на людське здоров’я експерти з ООН та МАГАТЕ оприлюднили лише у
вересні 2005 р. на Чорнобильському форумі (Відень), хоча дослідження в цьому
напрямку вчені зі всього світу, зокрема й України, розпочали практично відразу після
аварії. З цього висновку випливало, що чорнобильська катастрофа насправді вже й не
така страшна. А негативні зміни у стані здоров’я, в тому числі й психічного, у
постраждалого від наслідків аварії на ЧАЕС населення, на думку міжнародних
експертів, спричинені не стільки дією радіації, скільки впливом несприятливих
чинників нерадіаційного походження: погіршення умов життя та харчування, тривалого емоційно-психологічного напруження, інших негативних чинників
забрудненого довкілля хімічної та біологічної природи. Саме така позиція ООН дала
привід швейцарськими філіями організацій «Лікарі за соціальну відповідальність» і
«Лікарі світу проти ядерної війни» організувати в Берні (Швейцарія) Міжнародний
науковий симпозіум «Здоров’я ліквідаторів: 20 років після чорнобильського
вибуху», щоб обговорити та напрацювати наукові аргументи з приводу переоцінки
озвучених на Чорнобильському форумі медичних ефектів серед УЛНА на ЧАЕС та
постраждалого населення [1, с. 50-51; 11. с. 6-17; 12, с. 59-61; 13, с. 59-62].
З часом у експертів ООН оцінки щодо ризиків чорнобильського
радіоактивного опромінення на людське здоров’я дещо змінювалися, однак і
дотепер у цьому питанні багато невизначеностей. Найголовніша з них полягає в
тому, що нез’ясованими залишаються наслідки впливу малих доз [9, с. 21-22].
Звідси й невизнання експертами ООН, що деякі хвороби не лише у ліквідаторів, а й у
постраждалого населення є віддаленим наслідком Чорнобильської катастрофи. Про
це говорить завідувач відділення радіаційної педіатрії, вродженої і спадкової
патології НЦРМ АМН України Є.Степанова: «З чим пов’язане погіршення здоров’я
дітей? Не треба забувати, що після Чорнобильської катастрофи стався і розвал
СРСР. Настала тяжка економічна криза, що нашарувалася на наслідки
Чорнобильської катастрофи. Увесь цей комплекс складних проблем - радіаційний
вплив, стрес, який пережили сім’ї з дітьми під час евакуації, тяжка економічна
58 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ситуація - сприяло такому різкому погіршенню здоров’я дітей. Тому не можна
цілком відкидати вплив самого радіаційного чинника. І яскравий приклад цьому зростання випадків раку щитовидної залози у дітей, оскільки до 1986 р. це
захворювання у дітей-підлітків фіксувалося в поодиноких випадках. Діти, які
проживають на радіоактивно забруднених територіях, споживають забруднені
радіонуклідами продукти харчування: шлунково-кишковий тракт є тими
вхідними воротами, куди надходять радіонукліди. Вони безпосередньо
впливають на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, і, всмоктуючись,
поширюються приблизно рівномірно по всіх органах і тканинах, викликаючи
порушення їх функціонування. Найбільш радіочутливою з органів і систем є
імунна система. Впливаючи на неї, радіонукліди сприяють пригніченню
імунітету, чим сприяють виникненню різних захворювань» [1, с. 50; 2, с. 452;
3, с. 26-27].
Впливом
Чорнобильської катастрофи треба вважати збільшення
захворюваності на хронічну лейкемію в Україні [5, с. 19-20; 6, с. 46-49; 7, с. 29].
Причини цього захворювання тривалий час не відносили до опромінення
чорнобильською радіацією. Складним і дискусійним питанням, за словами
вчених, є вроджені вади розвитку. За статистичними даними МОЗ України, в
постчорнобильський період кількість вроджених вад розвитку збільшилася
майже вдвічі [10, с. 21]. Окрема проблема - вагітні жінки. Медичні працівники з
Інституту педіатрії, акушерства і гінекології МОЗ України після аварії на ЧАЕС
тривалий час спостерігали за ними та їхніми дітьми і з’ясували, що кількість
ускладнень під час вагітності у жінок із забруднених чорнобильською
радіацією регіонів є значно вищою, ніж у решти з так званих «чистих» регіонів
[2, с. 456].
Недооцінено й дотепер міжнародними експертами вплив іонізуючого
випромінювання на психічне здоров’я постраждалого від цієї катастрофи населення,
хоча це питання й нині залишаються пріоритетною медико-соціальною проблемою,
причому вкрай дискусійною. Між тим, експерти Чорнобильського форуму ООН
серед актуальних медичних проблем Чорнобиля зазначили чотири головні
нейропсихіатричні ефекти, а саме: пов’язані зі стресом розлади; ефекти радіаційного
впливу на головний мозок, що розвивається; органічне ураження мозку в УЛНА на
ЧАЕС і суїциди [2, с. 454; 3, с. 29; 4, с. 59]. Визнано ними також зростання рівня
серцево-судинних захворювань в УЛНА, які зазнали дії опромінення у значних
дозах. Тож головними проблемами визначення нейропсихіатричних наслідків
Чорнобильської катастрофи залишаються: відсутність міжнародного консенсусу
щодо діагностики нервово-психічних розладів та значний брак доказових
нейропсихіатричних епідеміологічних досліджень із надійним дозиметричним
супроводом [9, с. 24].
Однак деякі сучасні дослідження в цьому напрямку надають досить
переконливі факти. В рамках франко-німецько-чорнобильської ініціативи
обстежено групу з 154 внутрішньоутробно опромінених дітей, народжених між 26
квітня 1986 р. і 26 лютого 1987 р., від жінок евакуйованих із Прип’яті та з Києва.
Встановлено, що в дітей-прип’ятчан частіше зустрічаються хвороби нервової
59
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 системи та психічних розладів. Зокрема в багатьох із них підвищена частота
психічних розладів унаслідок ураження та дисфункції головного мозку: порушень
психологічного розвитку; пароксизмальних розладів (синдромів головного болю,
мігрені, епілептичних синдромів); поведінкових і емоційних розладів дитячого
віку [9, с. 26-27]. Крім цього, чимало дітей від мам із колишньої Прип’яті мали
нижчий загальний IQ через нижчий вербальний IQ, відповідно й підвищену частоту
дисгармонійного інтелекту. І це притому, що в матерів обох груп (прип’ятських і
київських) не було розбіжностей у вербальному інтелекті, але в евакуйованих
виявлено значно більше стресів від пережитих подій і депресивних та невротичних
розладів, тривоги й безсоння, а також соціальної дисфункції, ніж у контрольних
матерів з Києва [1, с. 51; 2, с. 456 - 457].
Виявлені нервово-психічні розлади у деяких осіб, що мали на період
обстеження віддалений період ГПХ. Причому, в більшості (62±3,1)% хворих із
дозами опромінення >1 Зв, ці розлади фіксувалися у вигляді апатичного синдрому з
прогресуючим характером перебігу, хоча офіційно встановлено, що природне
фонове іонізуюче випромінювання в середньому дорівнює 2,4 мЗв/рік. За даними
епідеміологічних досліджень опромінення у дозах понад 250 мЗв (або 25 бер),
теж є чинником ризику нервово-психічних і церебро-васкулярних захворювань,
хоча за загальновизнаними нормами такі дози ще не можуть спричиняти
шкідливі для здоров’я людини наслідки [4, с. 29-31; 5, с. 22-23; 6, с. 16-23; 7, с. 2930]. Цереброваскулярні хвороби - група захворювань головного мозку,
обумовлених патологічними змінами церебральних судин з порушенням
мозкового кровообігу. Найбільш поширеними причинами цих захворювань є
атеросклероз і артеріальна гіпертензія, які призводять до звуження просвіту судин
головного мозку і зниження мозкового кровообігу [4, с. 59]. Часто такі
захворювання пов’язані з цукровим діабетом, нераціональним харчуванням,
курінням, ішемічною хворобою серця. Розрізняють минущі, гострі і хронічні
прогресуючі порушення мозкового кровообігу. Порушення мозкового кровообігу
є другою за поширеністю причиною смертності в групі захворювань серцевосудинної системи після ішемічної хвороби серця [9, с. 23-24].
Однак дослідження репрезентативної групи УЛНА за допомогою
стандартизованого психіатричного інтерв’ю в рамках франко-німецькочорнобильської ініціативи свідчить про майже подвійне збільшення поширеності
психічних розладів (36,1±2,6)% серед УЛНА у порівнянні з українською
популяцією (20,5±1,9)%, а також про значне зростання депресії (24,5±2,1)% в
УЛНА у порівнянні із популяцією (9,1±0,8)%. Більше того, починаючи із 1990 р.,
було зареєстровано значне підвищення захворюваності на шизофренію у персоналу
чорнобильської зони відчуження - 5,4±0,5 на 10 тисяч осіб у зоні відчуження в
порівнянні з 1,1±0,2 на 10 тисяч осіб в Україні [2, с. 451 - 452; 4, с. 59].
Серед значної частини УЛНА, які зазнали дії малих доз (<0,3 Зв), а також у
персоналу чорнобильської зони відчуження, зокрема об’єкта «Укриття»,
виявляється патологія, яка відповідає критеріям синдрому хронічної втоми [3, с.
29-30; 9, с. 21-22]. Між тим, в евакуйованих опромінення щитоподібної залози у
дозах більше за 0,3 Зв є чинником ризику судинних і церебро-васкулярних
60 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 захворювань, а опромінення цього органу в дозах понад за 2 Зв асоційоване із
зростанням психічних розладів, судинної і церебро-васкулярної патології та
захворювань периферичної нервової системи [2, с. 453 - 454; 3, с .28-29; 4, с. 58].
ВИСНОВКИ
1. Чорнобильська катастрофа призвела до виникнення масштабних негативних
соціально-економічних наслідків, які тривають й нині, і віддзеркалилася майже на всіх
медико-соціальних процесах життєдіяльності населення України.
2. Основні радіологічні наслідки аварії на ЧАЕС доцільно класифікувати:
на ранні - гостру променеву хворобу, локальні ушкодження шкіри та ока,
гематологічні, імунологічні, цитогенетичні порушення в учасників ліквідації
наслідків аварії та населення; на віддалені (25-річний період) - зростання
захворюваності на рак щитоподібної залози та лейкемію, підвищення частоти
раків у ліквідаторів та окремих форм солідних раків у населення, зростання
загальної смертності та смертності від судинної патології серед учасників
ліквідації наслідків аварії і евакуйованих, радіаційні катаракти.
3. Учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС мають підвищений ризик
смертності від артеріальної гіпертонії, ішемічної хвороби серця та інших
серцево-судинних захворювань.
4. В найближчі роки очікується підвищення частоти випадків раку,
передусім - це рак молочних залоз, легенів, нирок. Через 30-50 років після аварії
на ЧАЕС прогнозується підвищення частоти виникнення інших видів
онкологічних захворювань.
5. Науково і практично доведено, що збільшення кількості випадків
захворювання на рак щитовидної залози впродовж останніх 27 років є наслідком
аварії на ЧАЕС. У регіонах, які більше постраждали від радіаційного
забруднення, людей з захворюванням на рак щитовидної залози значно більше,
ніж на відносно чистих територіях.
6. Найбільш чутливою до радіаційного опромінення з органів і систем
людини є імунна система. Впливаючи на неї, радіонукліди сприяють
пригніченню імунітету, чим сприяють виникненню різних захворювань.
7. Впливом Чорнобильської катастрофи треба вважати збільшення
захворюваності на хронічну лейкемію в Україні.
8. Доведено, що за умов радіаційної аварії з викидом у довкілля
радіонуклідів йоду при малих дозах зовнішнього опромінення, також можливе
опромінення плоду та ушкодження його головного мозку не лише на найбільш
критичному періоді вагітності (8-15-й тижні), а й у пізніші терміни.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1.
Аксьонова А. Чорнобильських хвороб стає все більше / А. Аксьонова //
Надзвичайна ситуація. – 2012. - № 2. – С.48 – 51.
2.
Бебешко В.Г. Вплив радіаційного та інших чинників Чорнобильської
катастрофи на здоров’я дітей: сьогодення і майбутнє / В.Г. Бебешко // Журнал
АМН України. – 2001. – Т. 7, № 3. – С. 450 – 458.
3.
Зак К.П. Гематологический и иммунологический мониторинг
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС через 5-12 лет / К.П.
61
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Зак, Э.В. Михайловская, М.А. Грузов и др. // Український медичний часопис. –
2000. - № 3. – С. 26 – 31.
4.
Иванов В. Медицинские радиологические последствия Чернобыля:
данные национального регистра / В. Иванов, А. Цыб // Врач. – 2005. - № 6.-С.58
- 59.
5.
Костенецкий М.И. Техногенные радиационные аварии – организация
защиты и медицинской помощи: Учебное пособие/ М.И. Костенецкий, И.В.
Кочин / Запорожье: ЗГИУВ, 2003. - 34 с.
6.
Кочін І.В. Іонізуюча радіація і захист: Навчальний посібник / І.В. Кочін, Г.О.
Черняков М.І. Костенецький / Під ред. докт. мед. наук, академіка І.В.Кочіна. Запоріжжя: ЗДІУЛ, 2000. - 79 с.
7.
Кочин И.В. Защита населения при авариях на атомных
электростанциях: Учебное пособие / И.В. Кочин, М.И. Костенецкий, Г.А.
Черняков / Под ред. докт. мед. наук, академика И.В. Кочина. - Запорожье:
ЗГИУВ, 2000. - 39 с.
8.
Кочін І.В. Медицина катастроф: Виробниче видання / І.В. Кочін, Г.О. Черняков,
П.І. Сидоренко // За ред. проф. І.В.Кочіна. – К.: Здоров’я, 2008. – 724 с.
9.
Логановський К.Н. «Малі дози» іонізуючого опромінення і нейропсихіатричні
ефекти: огляд сучасних доказів / К.Н. Логановський, К.Ю. Антипчук, М.О. Бомко та
ін. // Жунал практичного лікаря. – 2005. - № 4. – С.19 - 29.
10. Піщиков В.А. Закономірність реалізації медико-соціальних наслідків
Чорнобильської катастрофи / В.А. Піщиков, В.П. Терещенко, В.І. Чебан // Вісник
соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2007. - № 3. –С.16–24.
11.
Черняков Г.А. Компьютерная оценка радиационной обстановки при
авариях на атомных электростанциях: Учебное пособие / Г.А. Черняков, И.Ф.
Кармазь, И.И. Чирков // Под ред. докт. мед. наук, профессора Р.М. Портуса. Запорожье: ЗГИУВ, 1993. - 92 с.
12.
Черняков Г.О. Основи організації та діяльності служби медицини
катастроф у надзвичайних ситуаціях: Підручник / Г.О. Черняков, І.В. Кочін,
П.І. Сидоренко та ін. // Під заг. ред. докт. мед. наук І.В.Кочіна. - Запоріжжя:
ЗДІУЛ, 2000. - 252 с.
13. Черняков Г.О. Медицина катастроф: Підручник / Г.О. Черняков, І.В.
Кочін, П.І. Сидоренко та ін. // За ред. докт. мед. наук І.В.Кочіна. - Київ:
Здоров’я, 2002. - 352 с.
Стаття надійшла до друку: 14.03.2013
І.В. Кочін, О.М. Акулова, П.І. Сидоренко, В.М. Василенко, О.О.Гайволя,
В.М.Ільїна, Т.М. Гут, Д.О. Трошин, І.Ф. Шило
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ НАСЛІДКИ ГЛОБАЛЬНОЇ ТЕХНОГЕННОЇ
АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АТОМНІЙ ЕЛЕКТРОСТАНЦІЇ
62 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Проведено аналіз медико-соціальних наслідків техногенної аварії на
ЧАЕС та її впливу на формування особливостей захворюваності населення.
Визначено, що катастрофа призвела до виникнення негативних соціально-економічних
наслідків, які тривають й нині, і віддзеркалилася майже на всіх медико-соціальних
процесах життєдіяльності населення України. Через 30-50 років після аварії
прогнозується підвищення частоти виникнення інших видів онкологічних
захворювань. Науково і практично доведено, що збільшення кількості випадків
захворювання на рак щитовидної залози впродовж останніх 27 років є наслідком
аварії на ЧАЕС. Відповідно, у регіонах, які більше постраждали від радіаційного
забруднення, людей із цим захворюванням значно більше, ніж на відносно
чистих територіях. Впливом Чорнобильської катастрофи треба вважати збільшення
захворюваності на хронічну лейкемію в Україні. Причини цього захворювання
тривалий час не відносили до опромінення чорнобильською радіацією. Складним і
дискусійним питанням, за словами вчених, є вроджені вади розвитку. За
статистичними даними МОЗ України, в постчорнобильський період кількість
вроджених вад розвитку збільшилася майже вдвічі. Відповідно, у регіонах, які
більше постраждали від радіаційного забруднення, людей із цим захворюванням
значно більше, ніж на відносно чистих територіях. Доведено, що за умов
радіаційної аварії з викидом у довкілля радіонуклідів йоду при малих дозах
зовнішнього опромінення, також можливе опромінення плоду та ушкодження
його головного мозку не лише на найбільш критичному періоді вагітності (8-15й тижні), а й у пізніші терміни. Найбільш чутливою до радіаційного опромінення
з органів і систем людини є імунна система, пригнічення якої сприяє
підвищенню ризику виникнення різних захворювань та смертності від серцевосудинних та онкологічних захворювань.
Ключові слова: Чорнобильська катастрофа, здоров’я, захворюваність, населення,
радіоактивні речовини.
И.В. Кочин, О.М. Акулова, П.И. Сидоренко, В.Н. Василенко,
А.А.Гайволя, В.М.Ильина, Т.М. Гут, Д.А. Трошин, И.Ф. Шило
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования Министерства Здравоохранения Украины»
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГЛОБАЛЬНОЙ
ТЕХНОГЕННОЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ
ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ
Проведен анализ медико - социальных последствий техногенной аварии на
ЧАЭС и ее влияния на формирование особенностей заболеваемости населения.
Определено, что катастрофа привела к возникновению негативных социальноэкономических последствий, которые продолжаются и сейчас, и отразилась
почти на всех медико - социальных процессах жизнедеятельности населения
Украины. Через 30 - 50 лет после аварии прогнозируется повышение частоты
возникновения других видов онкологических заболеваний. Научно и
63
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 практически доказано, что увеличение количества случаев заболевания раком
щитовидной железы в течение последних 27 лет является последствием аварии
на ЧАЭС. Соответственно, в регионах, которые больше пострадали от
радиационного загрязнения, людей с этим заболеванием значительно больше,
чем на относительно чистых территориях.
Влиянием Чернобыльской
катастрофы нужно считать увеличение заболеваемости хронической лейкемией
в Украине. Причины этого заболевания долгое время не относили к облучению
чернобыльской радиацией. Сложным и дискуссионным вопросом, по словам
ученых, являются врожденные пороки развития. Статистические данные
Минздрава Украины свидетельствуют, что в постчернобыльский период
количество врожденных пороков развития увеличилась почти вдвое.
Соответственно, в регионах, которые больше пострадали от радиационного
загрязнения, людей с этим заболеванием значительно больше, чем на
относительно чистых территориях. Доказано, что в условиях радиационной
аварии с выбросом в окружающую среду радионуклидов йода при малых дозах
внешнего облучения, также возможно облучение плода и повреждения его
головного мозга не только на наиболее критическом периоде беременности (815-й недели), но и в более поздние сроки. Наиболее чувствительной к
радиационному облучению из органов и систем человека есть иммунная
система, подавление которой способствует повышению риска возникновения
различных заболеваний, а так же увеличение смертности от сердечнососудистых и онкологических заболеваний.
Ключевые слова: Чернобыльская катастрофа, здоровье, заболеваемость,
население, радиоактивные вещества.
I.V. Kochin, O.M. Akulova, P.I. Sidorenko, V.M. Vasilenko,
O.O. Gajvolya, V.M. Il’ina, T.M.Gut, D.O. Troshin, I.F. Shilo
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
MEDICO - SOCIAL IMPLICATIONS FOR HLOBAL AND TECHNOGENIC
ACCIDENT CHERNOBYL NUCLEAR POWER PLANT
The analysis of medical - social consequences of the catastrophe at the
Chernobyl NPP and its influence on the formation features of morbidity of the
population. Determined that the accident resulted in negative socio-economic
consequences, on-going, and affected almost all medico - social processes of vital
activity of the population of Ukraine. In 30 to 50 years after the accident, the
predicted increase in the frequency of other cancers. Scientifically and practically
proven that the increasing number of cases of thyroid cancer for the last 27 years is a
consequence of the Chernobyl NPP. Accordingly, the regions that suffered from
radioactive contamination of people with the disease significantly more than in the
relatively clean territories. The influence of the Chernobyl disaster should be
considered an increase in the incidence of chronic leukemia in Ukraine. The cause of
this disease for a long time not attributed to exposure to Chernobyl radiation.
64 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Difficult and controversial issue, according to the scientists, are congenital
malformations. Statistical data of the Ministry of health of Ukraine show that in the
post - Chernobyl period, the number of congenital malformations increased almost
twice. Accordingly, the regions that suffered from radioactive contamination of
people with the disease significantly more than in the relatively clean territories. It is
proved that in the conditions of radiation accident with the environmental impact of
radionuclides of iodine in the small doses of external irradiation also possible
exposure of the fetus and the damage to his brain not only the most critical period of
pregnancy (8-15 weeks), but in the later period. The most sensitive to irradiation of
organs and systems of the human immune system, the suppression of which
contributes to the increase of the risk of various diseases, as well as an increase in
mortality from cardiovascular diseases and cancer.
Key words: Chernobyl disaster, health, disease, population, radioactive
substances.
УДК 614.88-083.98:615.2
І.В. Кочін*, С.В. Горпенко**, Д.О. Трошин*, О.М. Акулова*,
П.І. Сидоренко***, Т.М. Гут***, О.О.Гайволя*, В.М. Василенко****,
В.М.Ільїна*****, І.Ф. Шило*
* - кафедра ЦЗ та МК ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»,
** - аптека № 162 м. Запоріжжя,
*** - Кіровоградський БМК,
**** - КУ «Обласний ЦЕМД та МК» Запорізької обласної Ради»,
***** - НМЦ ЦЗ та БЖД населення Запорізької області
МЕТОДОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ОРГАНІЗАЦІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ
ДОПОМОГИ УРАЖЕНИМ В УМОВАХ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
Ключові слова: фармацевтична допомога, лікарські засоби, організація,
надзвичайна ситуація, Державна служба медицини катастроф.
Розроблені науково обґрунтовані теоретичні і методологічні основи та
схеми лікарського забезпечення при надзвичайних ситуаціях. Запропоновано
формулу визначення загальної потреби лікарських засобів, а також загальної
потреби в лікарського препаратах за всіма медичними стандартами надання
екстреної медичної допомоги.
Вступ. В осередках надзвичайних ситуацій (НС) утворюється
екстремальні умови, суттєво відмінні від повсякденної діяльності Державної
служби медицини катастроф (ДСМК) України і органів її лікарського
забезпечення [3, с. 19-25]. Обстановка НС визначається, по-перше, специфікою
діючих вражаючих факторів, по-друге, масовістю медико-санітарних втрат, і
як наслідок, диспропорцією між потребою населення в екстреній медичній
допомозі (ЕМД), фармацевтичній допомозі (ФД) та можливістю їх своєчасного
65
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 надання в оптимальному обсязі. НС вимагає специфічної організованості дій і
використання особливих форм і методів управління ДСМК і її лікарського
забезпечення [5, с. 50-51]. Досвід ліквідації медико-санітарних наслідків НС
доводить, що медичні працівники ДСМК та служби екстреної медичної
допомоги (СЕМД), які залучаються для надання ЕМД, в реальних умовах НС
іноді виявляють розгубленість, недостатню кмітливість, припускають помилки
організаційного та лікувального характеру. Причиною цих недоліків є
відсутність чіткої системи управління ЕМД та ФД в НС [2, с.35-37; 3, с.30-32].
Мета роботи. Розробити науково обґрунтовані теоретико-методологічні
і методичні основи організації фармацевтичної допомоги ураженим щодо
забезпечення їх лікарськими засобами та засади сумісної діяльності ДСМК і
фармацевтичної служби (ФС) в умовах НС.
Матеріали і методи дослідження. Аналіз законодавчої та нормативноправової бази України у сфері організації і надання ЕМД, лікарського
забезпечення, сумісної праці ФС та ДСМК України в умовах повсякденної
діяльності та НС [6, с. 28; 8 - 10]. Методологічну основу дослідження склади
принципи системного, комплексного, процесного, логіко-структурного
підходу до вивчення основ і специфіки організації сумісної діяльності
фармацевтичної служби та ДСМК [1, с. 12; 2, с. 34].
Результати досліджень та їх обговорення. Головне завдання ДСМК
при НС – надання ЕМД і як наслідок - збереження життя і здоров’я населення
[8-10]. В її функції входить проведення комплексу заходів щодо попередження
медико-санітарних наслідків і медико-санітарне забезпечення населення при
НС. В умовах НС особовий склад ДСМК надає дошпитальну і шпитальну
(кваліфіковану і спеціалізовану) ЕМД [6, с. 34]. Природно, що надання будьякого виду ЕМД неможливо без лікарських засобів (ЛЗ) і виробів медичного
призначення, а збереження життя, запобігання медичних ускладнень та
виникнення стійкої втрати працездатності серед постраждалих є результатом
спільної злагодженої діяльності медичного та фармацевтичного персоналу.
ФС являє собою сукупність взаємопов’язаних структурних елементів
(спеціалістів з фармацевтичною освітою, підрозділів, взаємин між ними,
відповідних функцій з фармацевтичної діяльності), що забезпечує реалізацію
завдань, пов’язаних з забезпеченням ЛЗ медико-лікарняних технологій,
виконання яких спрямовано на надання ефективної ЕМД постраждалим при
НС [4, с.122]. Питання, пов’язані з організацією ФС, не були предметом
комплексного наукового дослідження, а розглядалися тільки в якості окремих
елементів та аспектів. Організація діяльності ФС в структурі ДСМК при НС є
новим напрямом для медичних та фармацевтичних працівників України і в
сучасних умовах має свою специфіку і особливості, що вимагає виконання
наукових досліджень і проведення поглибленого аналізу законодавчої та
нормативно-правової бази [6, с. 57; 8-10].
В результаті вивчення законодавчих, нормативних, методичних і науководослідних матеріалів нами було виявлено, що функції з лікарського
забезпечення в ДСМК покладаються на відділи постачання, які здійснюють
66 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 свою діяльність, тільки в режимі НС. Комплексні питання лікарського
забезпечення формувань ДСМК відповідно до їх сучасних завдань в різних
режимах роботи в законодавчих і нормативно-правових актах не відображені і
не були предметом наукових досліджень та дискусій в науковій літературі.
Тому, питання формування ФС у ДСМК необхідно розглядати спільно з
особливостями надання ЕМД на дошпитальному і шпитальному етапі,
використовуваних медико-лікарняних технологій та професійною діяльністю
медичного персоналу, у зв’язку з чим були розроблені спеціальні методичні
підходи: аналіз структури уражень, складання схем лікарського забезпечення,
розрахунок потреб у ЛЗ [2, с. 40; 5, с. 53]. Володіючи інформацією про
кількісні та якісні за характером та тяжкістю ушкодження, розмір медикосанітарних втрат при НС, за якою відбувається надання ЕМД, можна
планувати потребу у конкретних ЛЗ. Встановлено, що за період 2009-2012 рр.
на території Запорізької області структура техногенних НС становила (67,7 ±
2,2) %; дорожньо-транспортні аварії та події ДТП (29,2 ± 2,4) %; соціальні НС
(3,1 ± 0,2) % [7, с. 267]. Аналіз структури постраждалих при ДТП показав, що в
загальній структурі уражень переважають поєднані травми, пов’язані з
ушкодженням хребта і кінцівок (22,0 ± 2,1) %, закриті черепно-мозкові травми
(7,5 ± 2,1) %, стресові реакції (21,6 ± 2,5) % .
Схеми лікарського забезпечення були складені шляхом аналізу карт
викликів бригад СЕМД (лікарські призначення) при наданні ЕМД при ДТП.
При складанні схем лікарського забезпечення включені всі ЛЗ, необхідні для
надання ЕМД [4, с. 124]. Лікарські препарати систематизували з урахуванням
фармакологічних груп (ФГ), хімічної будови (ХБ), враховували сумарну
частоту призначень, орієнтовну денну дозу. Розрахунок потреби проводили за
формулою:
П = BУ . З . VФГ . VХБ . VЛЗ . ОДД,
(1)
де П - кількість одиниць виміру окремого лікарського засобу;
ВУ - відсоток уражених (по певній нозології) при НС у %;
З - загальна кількість випадків надання екстреної медичної допомоги;
VФГ - частота призначення фармакологічної групи;
VХБ - частота призначення препаратів за хімічним будовою;
VЛЗ - частота призначення лікарських засобів;
ОДД - орієнтовна денна доза.
Загальну потребу у лікарських
засобах
визначають
шляхом
підсумовування за всіма схемами лікарського забезпечення за формулою:
П загальне = П ЛЗ нозологія 1+ П ЛЗ нозологія 2 +…+ П ЛЗ нозологія n, (2)
де П загальне - сумарна потреба в лікарських засобах за всіма
стандартами надання екстреної медичної допомоги;
П ЛЗ нозологія 1+ П ЛЗ нозологія 2 +…+ П ЛЗ нозологія n - відповідна
кількість певного лікарського засобу в окремих схемах лікування.
Запропонований формульний підхід розрахунків надає можливість
завчасного планування, а при необхідності - і прогнозування потреби у ЛЗ, що
67
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 забезпечує більш якісну підготовку фармацевтичної служби ДСМК до надання
ЕМД при виникненні НС.
ВИСНОВКИ
1. Для організаційної оптимізації надання екстреної медичної допомоги
постраждалому населенню при НС необхідно фармацевтичну службу
об’єднати з ДСМК в одній організаційній структурі під єдиним керівництвом.
2. Ефективна організація діяльності фармацевтичного персоналу у складі
ДСМК в сучасних умовах має свої особливості і становить актуальну наукову
проблему.
3. Кількість і якісний склад ушкоджень, отриманих при НС, є об’єктивною
інформаційною основою для планування роботи фармацевтичної служби і
забезпечення лікарськими засобами ДСМК.
4. Загальні потреби у лікарських засобах для забезпечення безперебійної
діяльності ДСМК, виконання лікарняно-медичних технологій, забезпечення у
повному обсязі потреб постраждалих у екстреній медичній допомозі можуть
бути розраховані за запропонованими формулами.
5. Результати проведеного аналізу уражень постраждалих при ДТП
можуть бути використані у якості моделі розрахунків при інших видах НС і
дозволяють визначити схему лікарського забезпечення і потребу у лікарських
засобах.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Гончаров С.Ф. Основы организации ликвидации медико-санитарных
последствий чрезвычайных ситуаций / С.Ф. Гончаров, Г.П.Лобанов, И.И.
Сахно // Медицина катастроф. - 2003. - № 1 (25). - С.10 -14.
2. Демин С.А. Особенности медицинского обеспечения центра медицины
катастроф и станции скорой медицинской помощи / С.А. Демин, С.Ф.
Семочкин, М.Л. Чернов // Медицина катастроф. – 2003. – № 2 (26). – С.33–41.
3.Кочін І.В. Медицина катастроф: Виробниче видання / І.В. Кочін, Г.О.
Черняков, П.І. Сидоренко // За ред. І.В. Кочіна. - К.: Здоров’я, 2008. – 724 с.
4. Кочін І.В. Оптимізація надання екстреної медичної допомоги при
надзвичайних ситуаціях / І.В. Кочін, Д.О. Трошин, В.Л. Курочка та ін. //
Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наук. праць. – Вип.
78. – Т. 1, Кн. 1. - Запоріжжя: ЗМАПО, 2011. – С. 121 – 125.
5. Кочін І.В. Убезпечення населення у техногенних надзвичайних
ситуаціях при забрудненні атмосферного повітря небезпечними хімічними
речовинами / І.В. Кочін, Д.О. Трошин, П.І. Сидоренко та ін. // Актуальні
питання медичної науки та практики: Збірник наук. праць. – Вип. 79. – Т. 1,
Кн. 1. - Запоріжжя: ДЗ «ЗМАПО МОЗ України», 2012. – С. 49 – 54.
6. Рощін Г.Г. Правові основи Державної служби медицини катастроф
України / Г.Г. Рощін, В.О. Волошин, І.М. Рогач та ін. // За загальн. ред. В.О.
Волошина: Видання друге. - Ужгород: Гражда, 2003. – 244 с.
7. Трошин Д.О. Оптимізація роботи служби швидкої медичної допомоги
в зоні надзвичайних ситуацій / Д.О. Трошин, І.В. Кочін, О.М. Акулова та ін.
68 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наук. праць. – Вип.
77. – Т. 2, Кн. 2. - Запоріжжя: ЗМАПО, 2010. – С. 265 – 270.
8.Україна. Верховна Рада. Закон. «Про захист населення і територій від
надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру» № 1809-III від
08 червня 2000 р.
9. Україна. Верховна Рада. Закон «Про правові засади цивільного захисту»
№ 1859-IV від 24 червня 2004 р.
10. Україна. Кабінет Міністрів. Постанова «Про затвердження Державної
програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на
період до 2010 року» № 1290 від 05 листопада 2007 р.
Стаття надійшла до редакції:14.03.2013
І.В. Кочін, С.В. Горпенко, Д.О. Трошин, О.М. Акулова, П.І. Сидоренко, Т.М.
Гут, О.О.Гайволя, В.М. Василенко, В.М.Ільїна, І.Ф. Шило
МЕТОДОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ОРГАНІЗАЦІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ
ДОПОМОГИ УРАЖЕНИМ В УМОВАХ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
В осередках надзвичайних ситуацій утворюється екстремальні умови,
суттєво відмінні від повсякденної діяльності Державної служби медицини
катастроф України і органів її лікарського забезпечення. Обстановка
надзвичайних ситуацій визначається, по-перше, специфікою діючих
вражаючих факторів, по-друге, масовістю медико-санітарних втрат, і як
наслідок, диспропорцією між потребою населення в екстреній медичній
допомозі, фармацевтичній допомозі та можливістю їх своєчасного надання в
оптимальному обсязі. Надзвичайні ситуації вимагають специфічної
організованості дій і використання особливих форм і методів управління
Державної служби медицини катастроф України і її лікарського
забезпечення. Досвід ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних
ситуацій доводить, що медичні працівники Державної служби медицини
катастроф України та служби екстреної медичної допомоги, які залучаються
для надання екстреної медичної допомоги, в реальних умовах надзвичайних
ситуацій іноді виявляють розгубленість, недостатню кмітливість, припускають
помилки організаційного та лікувального характеру. Причиною цих недоліків є
відсутність чіткої системи управління екстреною медичною допомогою та
фармацевтичною допомогою в надзвичайних ситуаціях. Розроблені науково
обґрунтовані теоретичні і методологічні основи лікарського забезпечення при
надзвичайних ситуаціях, складені схеми лікарського забезпечення. Дана
формула загальної потреби лікарських засобів, а також сумарній потребі в
медичних препаратах по всіх стандартах надання екстреної медичної
допомоги.
Ключові слова: фармацевтична допомога, лікарські засоби, організація,
надзвичайна ситуація, Державна служба медицини катастроф.
69
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 И.В. Кочин, С.В. Горпенко, Д.А. Трошин, О.М. Акулова, П.И. Сидоренко, Т.М.
Гут, А.А.Гайволя, В.Н. Василенко, В.М.Ильина, И.Ф. Шило
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В УСЛОВИЯХ
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
В очагах чрезвычайных ситуаций образуются экстремальные условия,
существенно отличающиеся от повседневной деятельности Государственной
службы медицины катастроф Украины и органов ее лекарственного
обеспечения. Обстановка чрезвычайных ситуаций определяется, во-первых,
спецификой действующих поражающих факторов, во-вторых, массовостью
медико-санитарных потерь, и как следствие, диспропорцией между
потребностью
населения
в
экстренной
медицинской
помощи,
фармацевтической
помощи
и
возможностью
их
своевременного
предоставления в оптимальном объеме. Чрезвычайные ситуации требуют
специфической организованности действий и использования специальных
форм и методов управления Государственной службы медицины катастроф
Украины и ее лекарственного обеспечения. Опыт ликвидации медикосанитарных последствий чрезвычайных ситуаций показывает, что
медицинские работники Государственной службы медицины катастроф
Украины и экстренной медицинской помощи, привлекаемые для оказания
экстренной медицинской помощи, в реальных условиях чрезвычайных
ситуаций
иногда
обнаруживают
растерянность,
недостаточную
сообразительность, допускающих ошибки организационного и лечебного
характера . Причиной этих недостатков является отсутствие четкой системы
управления экстренной медицинской помощи и фармацевтической помощи
при чрезвычайных ситуациях. Разработаны научно - обоснованные
теоретические и методологические основы лекарственного обеспечения при
чрезвычайных ситуациях, составлены схемы лекарственного обеспечения.
Приведена формула общей потребности лекарственных средств, а также
суммарной потребности в медицинских препаратах по всем стандартам
оказания экстренной медицинской помощи.
Ключевые слова: фармацевтическая помощь, лечебные средства,
организация, чрезвычайная ситуация, Государственная служба медицины
катастроф.
I.V. Kochin, S.V. Gorpenko, D.O. Troshin, O.M. Akulova, P.I. Sidorenko,
T.M.Gut, O.O. Gajvolya, V.M. Vasilenko, V.M. Il’ina, I.F. Shilo
THE METHODOLOGICAL BASIS FOR THE ORGANIZATION OF
PHARMACEUTICAL CARE AFFECTEDIN EMERGENCY SITUATIONS
70 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 In the foci of emergency situations are formed extreme conditions that differ
significantly from the daily activities of the State service of catastrophe medicine of
Ukraine and bodies of drug supply. Furnished emergency situations is that, first, the
specifics of the existing damaging factors, secondly, to mass health losses, and as a
consequence, the disproportion between the demand for emergency medical aid,
pharmaceutical assistance and the possibility of a timely manner in the optimal
volume. Emergency situations require specific concerted action and the use of
special forms and methods of management of Public service of catastrophe medicine
of Ukraine and its pharmacological support. Experience the elimination of health
consequences of emergency situations shows that medical personnel of the State
service of catastrophe medicine of Ukraine and emergency medical care, involved in
providing emergency medical care, in real emergencies sometimes discover
confusion, lack of intelligence, allowing error organizational and medical. The
reason for these shortcomings is the lack of clear management system of emergency
medical care and pharmaceutical assistance in emergency situations. Development
of science - based theoretical and methodological bases of medicinal maintenance in
emergency situations, schemes of medicinal maintenance. Formula for the total need
of medicines, as well as the total demand for medicines by all standards of medical
emergencies.
Key words: pharmaceutical help, medical means, organization, emergency
situation, Public service of medicine of accidents.
УДК 614.88-083.98:57:614.7
І.В. Кочін*, Е.В. Хандога**, О.О.Гайволя*
* - кафедра цивільного захисту та медицини катастроф
ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»,
** - Василівський міжрайонний відокремлений підрозділ
ГУ ЗОЛЦ ДСЕС України
БІОЛОГІЧНИЙ ЗАХИСТ ЯК СКЛАДОВА БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ У
ПРОТИДІЇ БІОЛОГІЧНИМ ТЕРОРИСТИЧНИМ АКТАМ В СИСТЕМІ
УПРАВЛІННЯ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ МЕДИЦИНИ
КАТАСТРОФ УКРАЇНИ
Ключові слова: біозахист, біологічна безпека, Державна служба
медицини катастроф, система управління, біологічний тероризм, патогенні
біологічні агенти.
У статті надано визначення понять біобезпека, біозахист та біозагроза.
Обґрунтовано сучасний стан системи боротьби з біозагрозами в Україні та
необхідність створення повноцінної державної системи захисту. Запропоновано
комплекс заходів щодо вдосконалення системи медичної протидії біотероризму.
71
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ВСТУП. Дані про використання патогенних біологічних агентів (ПБА) в
якості біологічної зброї з метою знищення людей досить численні і сягають
стародавніх часів. До середини XX ст., початку «золотої пори» мікробіології, її
застосування спиралося на емпіричні дані. Розповсюдження інфекційних
захворювань, їх небезпека для здоров’я і життя людей, висока вражаюча
здатність приваблювала політиків та військових до використання збудників в
якості зброї масового ураження. За останні десятиліття в Україні відбулися
значні політичні, соціальні та економічні зміни, розширилися міжнародні
зв’язки, одержано вражаючі наукові досягнення в галузі мікробіології,
біотехнологій та молекулярній біології. У світі мали місце непоодинокі випадки
терористичних актів з використанням ПБА, тому питання пов’язані з
поліпшенням біозахисту та біологічної безпеки України для системи
управління Державної служби медицини катастроф (ДСМК) є своєчасними та
актуальними [1, c.14; 2, c.24-28].
Метою роботи є визначення стану та перспективи розвитку біологічного
захисту та біологічної безпеки в Україні.
Матеріали та методи. Використано історичний, аналітичний та
компаративний методи дослідження фахової спеціальної літератури, а також
правова та нормативна база щодо біозахисту та біологічної безпеки в Україні і в
світі.
Результати та їх обговорення. Указ Президента України за № 220/2009
стосовно стану біологічної безпеки видано 06.04.2009 р. [3], який ввів у дію
відповідне рішення РНБО України [4]. В Указі наголошується, що розв’язання
проблеми біологічної безпеки України є однією з найважливіших складових
національної безпеки держави. Указом назва „Міжвідомча комісія з питань
біологічної та генетичної безпеки" була змінена на „Комісія з біобезпеки і
біологічного захисту" (КББЗ). Рішення про зміну назви комісії було прийняте
тому, що змістовно терміни біологічний захист та біологічна безпека є суттєво
різними поняттями. Біобезпека - це захист людей, тварин, рослин і довкілля від
біозагроз. А біозахист (чи біозахищеність) - це захист від свідомого чи
несвідомого проникнення та розповсюдження ПБА, здатних створити
біозагрози [2, c.57]. Колекції особливо небезпечних ПБА (наприклад, чуми,
сибірки, холери тощо) знаходяться на території України у науково-дослідних
інститутах АМН України, МОЗ України, Державного комітету ветеринарної
медицини та в Українській академії аграрних наук [5, c. 65].
Біозагрози завжди були реальними в Україні. Це, перш за все,
захворювання, що є дуже небезпечними з соціальної чи економічної поля
бачення: туберкульоз, ВІЛ-СНІД, гепатити, сальмонельоз, пандемії грипу тощо.
Їх розповсюдження пов’язане, насамперед, з тяжким соціально-економічним
станом країни та маргіналізацією певних верств населення. До біозагроз також
відноситься свідоме чи несвідоме створення небезпечних мікроорганізмів,
токсинів, біологічно-активних речовин при проведенні наукових досліджень, а
також при біотехнологічний діяльності або у фармацевтичній чи харчовій
промисловості [6, c.76]. Свідоме створення або використання біозагроз проти
72 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 людей, тварин чи рослин є основою біотероризму [7, c.32]. Усім згаданим
комплексом проблем - виявленням і попередженням розвитку біозагроз, а у
випадку їх появи - ефективною боротьбою з ними має опікується державна
система біобезпеки, що є обов’язком України як учасника Конвенції про
заборону біологічної і токсинної зброї (КЗБТЗ). Конвенція була проголошена у
1972 р., а вступила в силу у 1975 р. і повністю заборонила створення
біологічної зброї, її використання, передачу, накопичення тощо. Але в Україні
досі не створено цілісної та ефективної загальнодержавної системи боротьби із
біозагрозами. Лабораторії, які існують, користуються різними методами, порізному оснащені, кадри мають різну фахову підготовку. Для протидії
біологічним загрозам та поліпшення біозахисту необхідно створити в Україні
цілісну систему взаємодії між існуючими лабораторіями із стандартними
методами досліджень, аналізу даних та підходів до реагування. Угода між МОЗ
України та Міністерством оборони Сполучених Штатів Америки стосовно
співробітництва у галузі запобігання розповсюдженню технологій, ПБА та
знань, які можуть бути використані в ході розробки біологічної зброї була
підписана 29.08.2005 р. [8]. США зобов’язалися допомогти Україні у зменшенні
рівня біозагроз та у відверненні загрози біотероризму. В рамках цієї угоди,
США зобов’язалися надати устаткування для покращення фізичних умов
збереження ПБА в Україні (тобто системи біозахисту), допомогти налагодити
систему взаємодії між різними установами і, головне, створити центральні
референтні лабораторії (ЦРЛ), де будуть зберігатись колекції патогенних і
особливо патогенних мікроорганізмів. Такі ЦРЛ будуть облаштовані таким
чином, що дослідження ПБА можливо буде проводити у найсучасніших
безпечних умовах. Така діяльність дозволить створювати, наприклад, нові
лікарські препарати, вакцини, антидоти тощо. Існування власної (національної)
біотехнологічної промисловості, виробництва стратегічних медичних і
ветеринарних препаратів для боротьби із найважливішими біозагрозами є
основою біобезпеки для будь-якої країни. Тому створення національного
центру сучасних клітинних і генних технологій є одним із найголовніших
завдань для системи біобезпеки у нашій країні, що передбачено рішенням
РНБО [4]. В Україні потрібно також розробити і впровадити ефективну систему
боротьби з можливими проявами біотероризму. Згідно Положення про КББЗ,
вона є дорадчим органом при РНБО і Президенті України, і виконує функції,
передбачені Положенням, до складу якої, входять: перший заступник міністра
охорони здоров’я, заступники міністра аграрної політики, освіти і науки
України, віце-президенти АМНУ і УААН, представники міністерств і відомств,
пов’язаних з питаннями біобезпеки і біозахисту [4].
Відносна доступність ПБА (особливо природних збудників інфекційних
захворювань), їх низька вартість, легкість застосування і масовість ураження, а
також тяжкість наслідків і труднощі виявлення виконавця диверсії роблять їх
вкрай привабливими для використання в якості біологічної зброї. При розробці
надійної системи контролю у державі за дотриманням вимог КЗБТЗ та розробці
заходів протидії біотероризму наріжним каменем є чітке обґрунтування
73
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 переліку ПБА і технологій, які можуть бути використані для виробництва
біологічної зброї та свідчити про проведення науково-дослідних робіт у цьому
напрямку. В теперішній час розроблено критеріально-рейтингову систему
оцінки ймовірності використання ПБА в якості бактеріологічної зброї, в якій
враховано чутливість населення до ПБА, індекс контагіозності, можливі шляхи
інфікування, характер захворювання тощо [9]. У відповідності до цієї системи
оцінки, служба протидії тероризму звертає увагу на можливість використання з
терористичною метою, в першу чергу, збудників натуральної віспи, чуми,
сибірки, туляремії та токсинів ботулізму, тому що за наведеною класифікацією
саме ці збудники мають найбільшу ймовірність ураження великої кількості
людей та спричинення епідемії (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл патогенних біологічних агентів за ймовірністю
їх використання в якості біологічної зброї
I група
висока ймовірність
Натуральна віспа
Чума
Сибірка
Ботулізм
Туляремія
Грип
Висипний тиф
II група
середня ймовірність
Холера
Бруцельоз
Жовта лихоманка
Правець
Дифтерія
III група
слабка ймовірність
Сказ
Черевний тиф
Дизентерія
ВІЛ
Парентеральні гепатити
Система захисту від застосування ПБА в якості біологічної зброї має
включати:
експрес-індикацію,
експрес-діагностику,
деконтамінацію,
специфічну та неспецифічну профілактику, лікування та інші протиепідемічні
заходи (ПЗ) [2, c.47; 5, c.31; 10; 11, c.73-78]. Стан спеціальних засобів захисту
від найнебезпечніших ПБА наведено у табл. 2.
Таблиця 2
Стан спеціальних засобів захисту від найнебезпечніших ПБА
ПБА
Натуральна
віспа
Чума
Сибірка
Ботулізм
Висипний
тиф
Грип
Бруцельоз
Туляремія
Експресіндикація
+
Експресдіагностика
+
Деконтамі- Специфічна Лікування Протиепіденація
профілактика
мічні заходи
–
–
х
–
–
–
+
+
–
–
+
–
–
+
+
–
+
+
–
+
+
–
+
–
–
–
+
–
+
+
+
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
+
Примітки: + наявність засобів, які відповідають вимогам; х наявність
засобів, які не відповідають вимогам; – відсутність засобів.
74 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Стосовно найбільш небезпечних ПБА спеціальні засоби не відповідають
вимогам системи захисту або взагалі відсутні, що породжує низку
першочергових проблем, які вимагають від КББЗ їх найскорішого вирішення.
Проте, наявна у теперішній час в Україні матеріально-технічна база
спеціалізованих медичних закладів заснована на утворених у кінці 80-хпочатку 90-х років ХХ ст. засобах індикації, діагностичних та лікувальнопрофілактичних препаратах, дезінфектантах, які не відповідають сучасним
критеріям чутливості, швидкодії та ефективності [1, c.58; 2, c.122; 11, c.85]. В
Україні відсутні автоматичні засоби виявлення ПБА у навколишньому
середовищі, в місцях найбільш ймовірного здійснення терактів (метро, вокзали,
аеропорти). Відсутній також запас вакцин, імунобіологічних препаратів та
антибіотиків. Практично не фінансуються наукові дослідження з розробки та
організації виробництва високоефективних засобів діагностики, профілактики,
лікування особливо небезпечних інфекцій та засобів дезінфекції.
ВИСНОВКИ
1. Прийняти державний нормативно-правовий акт про регулювання
співпраці державних спеціальних служб у випадку виникнення біологічної
загрози або здійснення терористичного акту з використанням патогенних
біологічних агентів.
2. Розробити державну наукову програму для вивчення проблем
медичних аспектів запобігання та протидії біотероризму в Україні.
3. Створити в профільних науково-дослідних інститутах та державних
спеціальних службах – санітарно-епідеміологічній, ветеринарній, медицини
катастроф, військовій медичній службі групи біологічної розвідки для експресіндикації та експрес-діагностики з метою визначення виду патогенного
біологічного агенту.
4. Створити в Україні власну біотехнологічну промисловість,
виробництво стратегічних медичних і ветеринарних препаратів, що є важливим
елементом у забезпеченні біологічної безпеки держави.
5. Забезпечити систему біологічної безпеки держави кваліфікованими
медичними і ветеринарними фахівцями шляхом впровадження до програм
вищих навчальних закладів спеціального курсу з медичних та ветеринарних
аспектів біологічного захисту держави.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Андрейчин М.А. Біотероризм. Медична протидія / М.А. Андрейчин, В.С
Копча. – Тернопіль: «Укрмедкнига», 2005. – 298 с.
2. Кочін І.В. Медицина катастроф: Виробниче видання / І.В. Кочін, Г.О.
Черняков, П.І.Сидоренко/за ред. проф. І.В.Кочіна.–К.: Здоров’я, 2008.–724с.
3.
Указ Президента України від 27.02.2009 р. «Про рішення Ради
національної безпеки і оборони України» «Про біологічну безпеку України» №
220/2009
[Електронний
ресурс].
Режим
доступу:
http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/ 220/2009.
75
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 4. Інформаційне повідомлення щодо засідання Ради національної безпеки і
оборони України від 27.02.2009 р. [Електронний ресурс]. – Режим доступу:
http://www.rnbo.gov.ua/news/835.htm
5. Онищенко Г.Г. Обеспечение биологической, химической и радиационной
безопасности при террористических актах / Г.Г. Онищенко, А.А. Шапошников,
В.Г. Субботин и др. / под ред. акад. РАМН, проф. Г.Г. Онищенко. – М.: МП
Гигиена, 2005. – 431 с.
6. Кочин И.В. Научные основы эпидемиологии катастроф: Учебное пособие
в 2 т. / И.В. Кочин, Г.А.Черняков, П.И.Сидоренко и др. / под ред. д.мед.н., акад.
И.В. Кочина. - Запорожье: Полиграф, 2004. – Т. 1.- 284 с.; Т. 2. – 292 с.
7. Barnaby W. Guerra e terrorismo biologico.Gli arsenali segreti nel mondo. –
Roma: Fazi Editore, 2003. – 256 p.
8. Угода між Міністерством охорони здоров’я України та Міністерством
оборони Сполучених Штатів Америки […] США, МОЗ України; Угода,
Міжнародний документ від 29.08.2005.
9. Воробьев А.А. Критериально-рейтинговая оценка степени опасности
биоагентов и концепция создания международной коалиционной программы по
биобезопасности / А.А. Воробьев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и
иммунобиологии. – 2007. – № 1. – с. 105 – 108.
10. Кочін І.В. Алгоритм ідентифікації біологічного терористичного акту:
Інформаційний лист / І.В. Кочін, О.М. Акулова, І.Ф. Шило та ін. //
Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2009. – № 209. – 4 с.
11. Кочін І.В. Діяльність Державної служби медицини катастроф України з
протидії біологічному, хімічному та ядерному тероризму: навчальний посібник
/ І.В. Кочін, О.М. Акулова. - Запоріжжя: ЗДМУ, 2010. – 128 с.
Стаття надійшла до редакції: 05.03.2013
І.В.Кочін, Е.В. Хандога, О.О. Гайволя
БІОЛОГІЧНИЙ ЗАХИСТ ЯК СКЛАДОВА БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ
УКРАЇНИ В ПРОТИДІЇ БІОЛОГІЧНИМ ТЕРОРИСТИЧНИМ АКТАМ В
СИСТЕМІ УПРАВЛІННЯ ДЕРЖАВНОЮ СЛУЖБОЮ МЕДИЦИНИ
КАТАСТРОФ УКРАЇНИ
За останні роки в Україні відбулися значні політичні, соціальні та
економічні зміни, у світі одержано вражаючі наукові досягнення в галузі
мікробіології, біотехнології та молекулярної біології, мали місце випадки
терору з використанням патогенних біологічно агентів, тому питання пов’язані
з вдосконаленням біозахисту та біологічної безпеки для системи управління
Державної служби медицини катастроф України є актуальними.
У статті надано визначення понять біобезпека, біозахист та біозагроза.
Дослідження були проведені з використанням наукової літератури,
історичного, аналітичного методів та методів теорії систем.
76 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Обґрунтовано сучасний стан системи боротьби з біозагрозами в Україні
та необхідність створення повноцінної системи захисту, вдосконалення
міжнародної співпраці щодо створення спеціально облаштованих центральних
референтних лабораторій з метою збереження колекцій патогенних і особливо
патогенних мікроорганізмів. Класифіковано біологічні агенти щодо ймовірності
їх використання в якості біологічної зброї. Досліджено стан спеціальних засобів
захисту від найнебезпечніших біологічних агентів. Зроблено висновок, що в
Україні відсутні автоматичні засоби виявлення біологічних агентів в
навколишньому середовищі, що зазвичай немає можливості надійно захистити
суспільство від добре спланованої біологічної атаки. У висновках наведено
комплекс заходів щодо вдосконалення системи медичної протидії біотероризму
в Україні.
Ключові слова: біозахист, біозагроза, біологічна безпека, Державна
служба медицини катастроф, система управління, біологічний тероризм.
И.В. Кочин, Е.В. Хандога, А.А. Гайволя
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ
БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ УКРАИНЫ В
ПРОТИВОДЕЙСТВИИ БИОЛОГИЧЕСКИМ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИМ
АКТАМ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБОЙ
МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ УКРАИНЫ
За последние годы в Украине состоялись значительные политические,
социальные и экономические изменения, в мире сделаны значительные
научные открытия в отрасли микробиологии, биотехнологии и молекулярной
биологии, имели место случаи террора с использованием патогенных
биологических агентов, потому вопросы, связанные с совершенствованием
биозащиты и биологической безопасности, для системы управления
Государственной службы медицины катастроф Украины являются
актуальными. В статье предоставлено определение понятий биобезопасность,
биозащита и биоугроза. Исследования были проведены с использованием
изучения научной литературы, исторического, аналитического методов и
методов теории систем. Обоснованно современное состояние системы борьбы с
биоугрозами в Украине и необходимость создания полноценной системы
защиты, совершенствования международного сотрудничества, касающегося
создания специально оборудованных центральных референтных лабораторий с
целью
сохранения
коллекций
патогенных
и
особо
патогенных
микроорганизмов. Классифицированы биологические агенты относительно
вероятности их использования в качестве биологического оружия. Исследовано
состояние специальных средств защиты от опаснейших биологических агентов.
Сделан вывод, что в Украине отсутствуют автоматические средства выявления
биологических агентов в окружающей среде, что обусловливает невозможность
надежно защитить общество от тщательно спланированной биологической
77
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 атаки. В выводах приведен комплекс мероприятий по совершенствованию
системы медицинского противодействия биотерроризму в Украине.
Ключевые слова: биозащита, биоугроза, биологическая безопасность,
Государственная служба медицины катастроф, система управления,
биологический терроризм.
I.V.Kochin, E.V.Khandoga, О.О. Gajvolya
BIOLOGICAL DEFENCE AS CONSTITUENT OF BIOLOGICAL SAFETY
OF UKRAINE IN COUNTERACTION BIOLOGICAL ASSASSINATIONS IN
CONTROL SYSTEM BY GOVERNMENT SERVICE OF DISASTER
MEDICINE OF UKRAINE
In the last few years considerable political, social and economic changes took
place in Ukraine, in the considerable scientific openings are the world done in
industry of microbiology, biotechnology and molecular biology, the cases of terror
took place with the use of biologically pathogenic agents, that is why questions,
related to perfection of biodefence and biological safety, for control system
Government service of disaster medicine of Ukraine are actual. In the article
determination of concepts is given biosafety, biodefence and biothreat. Researches
were conducted with the use of professional literary, historical, analytical methods
and methods of theory of the systems. Grounded the modern state of the system of
fight against biothreats in Ukraine and necessity of creation of the valuable system of
defence, perfections of international cooperation, touching creation of the specially
equipped central reviewer laboratories with the purpose of maintainance of
collections pathogenic and especially pathogenic microorganisms. Biological agents
are classified in relation to probability of their use as a biological weapon. The state
of the special facilities of protecting is investigational from the most dangerous
biological agents. A conclusion is done, that in Ukraine automatic facilities of
exposure of biological agents absent in an environment, that stipulates impossibility
reliably to protect society from the carefully planned biological attack. In conclusions
the complex of measures is resulted on perfection of the system of medical
counteraction bioterrorism in Ukraine.
Key words: biodefence, biothreat, biological safety, Government service of
disaster medicine, control system, biological terrorism
УДК 616.12-008.331.1:618.173-085
В.И.Кошля, А.С.Кульбачук, Н.Т.Ивахненко, И.И.Мироненко,
Н.К.Соседкина, О.А.Марченко, Ю.А.Клицунова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
В ПОСТМЕНОПАУЗЕ – ТАКТИКА СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
78 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Отчётливо проявившаяся в последние годы тенденция к увеличению
продолжительности жизни послужила причиной того, что современная
популяция женщин проводит одну треть жизни в состоянии постменопаузы. С
возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное значение
приобрели разнообразные аспекты, которые определяют как качество жизни
женщин этого возраста, так и существенное повышение значимости проблем
этой возрастной группы населения для общества в целом.
В климактерическом периоде жизни женщины на фоне общих возрастных
изменений в организме преобладают процессы инволюции в репродуктивной
системе. В яичниках женщины в постменопаузе из трёх эстрогенных гормонов
(эстрон, 17-β-эстрадиол, эстриол) основным является эстрон, обладающий
биологической активностью. В течение первого года после менопаузы
содержание
фолликулостимулирующего
гормона
(ФСГ)
в
плазме
периферической крови возрастает в 13 раз.
Эстрогены оказывают влияние на ренин-ангиотензиновую систему – они
подавляют превращение ангиотензина – 1 в ангиотензин- 2, а также снижают
чувствительность ангиотензин – 2- рецепторов. Активность ренина в плазме у
женщин ниже, чем у мужчин, однако она повышается после наступления
менопаузы, при этом симпатическая активность также усиливается в этот
период. Исследования выявили более высокую секрецию норадреналина у
женщин с АГ по сравнению с женщинами, имеющими, имеющими нормальный
уровень АД, причём после наступления менопаузы данное различие было ещё
более выраженным [6].
Эстрогены благоприятно влияют на функцию эндотелия, способствуя
синтезу
вазодилатирующих
субстанций
–эндотелийзависимого
релаксирующего фактора и простациклина, и снижая содержание эндотелина –
1, обладающего вазоконстрикторным действием. Кроме того, эстрогены
оказывают эндотелийнезависимый сосудорелаксирующий эффект, подавляя ток
кальция через потенциалзависимые кальциевые каналы гладкомышечных
клеток сосудов и снижая чувствительность сосудистой стенки к различным
прессорным агентам.
У 40%-60% женщин, достигших менопаузы, развиваются вазомоторные,
нервно-психические, эндокринно-обменные нарушения. К числу наиболее
значимых последствий и клинических проявлений относятся артериальная
гипертензия (АГ), нарушения липидного и углеводного обмена, ускоряющих
развитие атеросклероза.
По данным эпидемиологических исследований, у женщин после 49-53 лет
в течение последующих 4-5 лет частота АГ удваивается и в климактерическом
периоде составляет более 50%. Это, в свою очередь, повышает риск развития
ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, мозгового инсульта – в 7 раз [1].
С каждым последующим десятилетием частота смерти женщин от
сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастают в 3-5 раз [2].
79
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 К клиническим особенностям течения АГ у женщин в постменопаузе
относятся: суточная нестабильность повышения АД, увеличение частоты
патологических суточных профилей АД с выраженным снижением АД в
ночные часы и быстрым повышением в утренние, что сопряжено с высоким
риском нарушений мозгового и коронарного кровообращения; кризовый
характер заболевания с выраженной вегетативной окраской кризов;
полиморфизм жалоб; большая частота астеноневротических проявлений [4,5].
Анализ эхокардиографических данных показал, что у 53% женщин в этом
возрасте встречается концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка
(ГЛЖ). В настоящее время ГЛЖ рассматривается не только как наиболее
специфическое поражение сердца при АГ, но и как независимый фактор риска
развития инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной
недостаточности и внезапной смерти.
Диагноз АГ устанавливается на основании данных анамнеза, жалоб,
клинического обследования, определения уровня ФСГ, эстрадиола,
тестостерона, проведение суточного мониторинга артериального давления,
ЭКГ.
Для улучшения прогноза здоровья женщин в постменопаузе особое
внимание необходимо уделять наиболее раннему и эффективному лечению
патологии ССЗ, в первую очередь АГ. Ключевыми моментами лечения АГ
являются определение риска прогрессирования сердечно – сосудистых
осложнений у больной, подбор медикаментозной терапии в соответствии со
степенью риска и проведение поддерживающей терапии. Стратификацию риска
и медикаментозную терапию нужно проводить при уровне АГ 160/100 мм рт.ст.
и выше вне зависимости от наличия факторов риска, поражения органовмишеней и сопутствующих заболеваний, при уровне АД 140/90-159/99 мм
рт.ст. и наличии высокого риска (три и более факторов риска или поражения
органов-мишеней, сахарного диабета (СД) и других сопутствующих
заболеваний [7].
При лечении АГ у лиц в постменопаузе следует отдавать предпочтение
антигипертензивным препаратам, которые не оказывают отрицательного
метаболического действия. К таким препаратам относят: ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов
ангиотензина - 2 (АРА- ІІ), антагонисты кальция и высокоселективные βадреноблокаторы, диуретики.
ИАПФ наиболее показаны у женщин в постменопаузе с АГ и наличием
диастолической дисфункции левого желудочка, хронической сердечной
недостаточности (ХСН), при сахарном диабете 2-го типа, протеинурии и
нефропатии. Среди ИАПФ предпочтение следует отдавать наиболее изученным
в рамках доказательной медицины препаратам: эналаприлу, моэксиприлу,
периндоприлу, мезиноприлу, фозиноприлу, каптоприлу [8].
Моэксиприл метаболически нейтрален, сопоставим по эффективности с
другими антигипертензивными препаратами, не оказывает отрицательного
влияния на благоприятные эффекты заместительной гормональной терапии, в
80 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 частности на костную ткань, липидный спектр и инсулинорезистетность,
хорошо переносится. Применяется в дозе 7,5-15 мг в зависимости от степени
АГ однократно в сутки..
Блокаторы рецепторов к ангиотензину - 2 целесообразно применять при
непереносимости
и
неэффективности
ИАПФ.
Наиболее
высокий
антигипертензивный эффект обнаруживается у ирбесартана, телмисартана и
кандесартана. Хорошо зарекомендовал себя препарат эпросартан (теветен),
применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой
является возможность уменьшения симпатико-адреналовой активности, что
актуально для перименопаузы.
Значительный интерес в лечении АГ у женщин в постменопаузе
вызывают β-адреноблокаторы [2]. Эти высокоселективные лекарственные
средства длительного действия без внутренней симпатомиметической
активности, неблагоприятного влияния на метаболические показатели с
минимумом побочных эффектов. К таким препаратам относят небивалол,
бисопролол, бетаксолол. Возможно применение β-адреноблокаторов с Lадреноблокирующими свойствами (карведилол, лабеталол). В настоящее время
целесообразно использовать метопролол (корвитол) начиная с 50 мг 2 раза в
сутки.
При наличии метаболического синдрома наиболее перспективным
является использование небиволола (небилет). Он может быть применён в дозе
2,5-5 мг 1 раз в сутки. Особенностью его является физиологическое снижение
АД и частоты сердечных сокращений, положительно влияет на диастолическую
функцию левого желудочка, стимулирует выработку оксида азота в сосудистой
стенке, способствуя нормализации функции эндотелия.
Из группы антагонистов кальция препаратами первого выбора являются
представители дигидропиридинового ряда длительного действия
ІІІ поколения – амлодипин, лацидипин, которые высокоэффективны в пожилом
возрасте, способствуют нивелированию метаболических нарушений у больных
СД-2типа, атерогенной дислипопротеидемией [5]. Однако у женщин, для
которых свойственны задержка жидкости, снижение тонуса вен, явления
гипотиреоза, указанные средства могут способствовать их усугублению.
Такое побочное действие практически не проявляется у нового
представителя этой группы препаратов - лерканидипина.
Имидазолиновые
рецепторы
активно
регулируют
состояние
симпатической нервной системы. Селективным агонистом имидазолиновых
рецепторов является моксонидин (физиотенз). Особо показан физиотенз при
наличии метаболического синдрома, на ранних этапах формирования АГ на
фоне нейровегетативной симптоматики. Назначается по 200 мг один раз в
сутки.
Диуретики являются препаратами, которые могут быть использованы в
моно- и комбинированной терапии.
Наилучшие
результаты
даёт
применение тиазидоподобных диуретиков – индапамид (арифон, индап) в дозе
2,5 мг утром натощак, или арифон-ретард (1,5 мг однократно в сутки).
81
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Лечение АГ у женщин в постменопаузальный период можно проводить
как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии. Наиболее
эффективны двухкомпонентные комбинации; β-адреноблокаторы (ИАПФ или
АРА ІІ) в сочетании с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (или
тиазидными диуретиками); агонисты имидазолиновых рецепторов в сочетании
с малыми дозами тиазидных диуретиков или антагонистами кальция
дигидропиридинового ряда.
Особенности клинических проявлений постменопаузального синдрома
достаточно отчётливо свидетельствует о патогенетической обоснованности
заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Использование
препарата
Дивина на протяжении 4-х месяцев способствует стабилизации эмоционального
статуса, нормализации вегетососудистых проявлений, снижению артериального
давления. Гормональные исследования показали, что в состоянии симпатико адреналовой системы происходят позитивные сдвиги: тенденция к повышению
экскреции дофамина на фоне относительного снижения уровня народреналина.
У всех пациентов повышается уровень суммарных эстрогенов [3].
Таким образом, в результате дефицита эстрогенов снижается их
кардиопротективное действие, что приводит к нарушению липидного и
углеводного обмена, гиперкоагуляции, гиперсимпатикотонии и эндотелиальной
дисфункции, а также изменениям в психоэмоциональной сфере. В связи с этим
у женщин в постменопаузальном периоде часто возникает АГ,
общесоматические и кардиогемодинамические проявления, которые снижают
как качество, так и продолжительность жизни женщин. Применение
гипотензивных препаратов в сочетании с ЗГТ способствует снижению
кардиоваскулярного риска от ССЗ у этого контингента женщин.
Расширение представлений о патогенезе АГ в постменопаузе позволяет
более эффективно решать актуальную проблему данной многочисленной
категории женщин подбором антигипертензивной терапии с учётом состояния
адаптационнозащитных систем организма, в первую очередь симпато адреналовой системы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання у жінок: підводна
частина айсбергу. //Нова медицина. – 2005. - № 4 (21).-С.12-13.
2.
Лікування артеріальної гіпертензії в особливих клінічних ситуаціях /За
ред. В.М. Коваленко, Е.П.Свіщенко та ін. – Кам’янець - Подільський: П.П.
Мощак М.І., 2005.-504 с.
3.
Луценко Н.С. Шикаєва Ф.В. и др. Влияние заместительной
гормонотерапии на артериальную гипертензию у женщин с климактерическим
синдромом.
Материалы
региональной
конференции.
«Артериальная
гипертензия». Ивано - Франковск, 2006.-С.60-61.
4.
Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром. // Нова медицина.2005.- № 4 (21).-С.18-23.
5.
Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та
лікування артеріальної гіпертонії.-Київ, 2004.-83 с.
82 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 6.
Шикаева Ф.В., Луценко Н.С. и др. состояние симпатико – адреналовой
системы и уровень альдостерона при климактерическом синдроме у женщин.
Буковинський медичний вісник. Том 9, № 2, 2005.- С 267-269.
7.
АНА Scientific Statement. Evidence-Based. Gnidelines for Cardiovascular
Disease Prevention in wonen. Circulation 2004; 109: 672-693.
8.
The Sevent Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003.-Vol.289.- No 19.-P.2560 2572.
Стаття надійшла до редакції: 20.03.2013
В.І.Кошля, О.С.Кульбачук, Н.Т.Івахненко, І.І.Мироненко, Н.К.Соседкіна, О.О
Марченко., Ю.О.Кліцунова
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯВ ПОСТМЕНОПАУЗІ - ТАКТИКА
СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
Естрогений дефіцит, який виникає у клімактерії, є одним з чинників
артеріальної гіпертензії. Патогенетично обґрунтована терапія артеріальної
гіпертензії сприяє зниженню кардіоваскулярного ризику від серцево-судинних
захворювань.
Контроль АГ у жінок в постменопаузі - найважливіший елемент
зниження серцево-судинного ризику. Показано, що досягнення цільових цифр
АТ у таких пацієнток дозволяє знижувати ризик розвитку серцево-судинних
ускладнень більш ніж на 50%, що істотно вище, ніж у чоловіків порівнянного
віку. У лікуванні АГ в постменопаузі (у т.ч. при наявності менопаузального
метаболічного синдрому) можуть використовуватися всі п'ять базисних класів
антигіпертензивних препаратів, однак найбільш доцільно вибирати лікарські
засоби з сприятливими ефектами на ліпідний і глікемічний профіль або,
щонайменше, метаболічно нейтральні. Широке застосування при цьому
знаходять інгібітори АПФ (цілком можливе застосування квінаприлу квінаприлу, що демонструє стійкі сприятливі ефекти на функцію ендотелію) і
антагоністи рецепторів ангіотензину II. Також можуть застосовуватися
блокатори кальцієвих каналів (що не викликають рефлекторної гіперактивації
симпатичної системи: дигідропіридинові препарати 3-го покоління, такі як
амлодипін - норваск, дуже приваблива фіксована комбінація амлодипіну з
аторвастатином - кадует; а також препарати груп верапамілу і дилтіазему).
Серед β-адреноблокаторів (β-АБ) бажаний вибір лікарських засобів з найбільш
високою кардіоселективні або з наявністю додаткових α1-адреноблокуючу
властивостей. Застосування β-АБ особливо виправдано у пацієнток, які мають
ІХС. Оскільки β-АБ у обговорюваної категорії хворих будуть
використовуватися, як правило, не у вигляді монотерапії, але як компонент
комбінованого лікування, слід ще раз підкреслити небажаність їх комбінації з
верапамілом і дилтіаземом (ризик порушень провідності). Серед діуретиків для
83
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 тривалої антигіпертензивної терапії у жінок з АГ в постменопаузі прийнятним
вибором може з'явитися індапамід (особливо його ретардна форма).
Особливе місце в комбінованої антигіпертензивної терапії у жінок в
постменопаузі відводиться застосуванню препаратів центральної дії нового
покоління (моксонідин). Поряд з виразними симпатолитического ефектами
(сприятливими в умовах симпатичної гіперактивації, притаманною
постменопаузі) препарат має ряд позитивних метаболічних ефектів: знижує
інсулінорезистентність і гіперінсулінемію, сприятливо впливає на глікемічний
профіль.
Ключові
слова:
постменопауза,
артеріальна
гіпертензія,
антигіпертензивні препарати.
В.И.Кошля, А.С.Кульбачук, Н.Т.Ивахненко, И.И.Мироненко,
Н.К.Соседкина, О.А.Марченко, Ю.А.Клицунова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
В ПОСТМЕНОПАУЗЕ – ТАКТИКА СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Эстрогенный дефицит, который возникает в климактерии, является одной
из причин артериальной гипертензии. Патогенетически обоснованная терапия
артериальной гипертензии способствует снижению кардиоваскулярного риска
от сердечно - сосудистых заболеваний у этого контингента женщин.
Контроль АГ у женщин в постменопаузе — важнейший элемент снижения
сердечно-сосудистого риска. Показано, что достижение целевых цифр АД у
таких пациенток позволяет снижать риск развития сердечно-сосудистых
осложнений более чем на 50 %, что существенно выше, чем у мужчин
сравнимого возраста. В лечении АГ в постменопаузе (в т.ч. при наличии
менопаузального метаболического синдрома) могут использоваться все пять
базисных классов антигипертензивных препаратов, однако наиболее
целесообразно выбирать лекарственные средства с благоприятными эффектами
на липидный и гликемический профиль или, по меньшей мере, метаболически
нейтральные. Широкое применение при этом находят ингибиторы АПФ
(вполне возможно применение квинаприла — аккупро, демонстрирующего
устойчивые благоприятные эффекты на функцию эндотелия) и антагонисты
рецепторов ангиотензина II. Также могут применяться блокаторы кальциевых
каналов (не вызывающие рефлекторной гиперактивации симпатической
системы: дигидропиридиновые препараты 3-го поколения, такие как амлодипин
— норваск, весьма привлекательна фиксированная комбинация амлодипина с
аторвастатином — кадуэт; а также препараты групп верапамила и дилтиазема).
Среди β-адреноблокаторов (β-АБ) желателен выбор лекарственных средств с
наиболее высокой кардиоселективностью либо с наличием дополнительных α1адреноблокирующих свойств. Применение β-АБ особенно оправдано у
пациенток, имеющих ИБС. Поскольку β-АБ у обсуждаемой категории больных
будут использоваться, как правило, не в виде монотерапии, но как компонент
84 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 комбинированного лечения, следует еще раз подчеркнуть нежелательность их
комбинации с верапамилом и дилтиаземом (риск нарушений проводимости).
Среди диуретиков для длительной антигипертензивной терапии у женщин с АГ
в постменопаузе приемлемым выбором может явиться индапамид (особенно
его ретардная форма).
Особое место в комбинированной антигипертензивной терапии у женщин
в постменопаузе отводится применению препаратов центрального действия
нового поколения (моксонидин). Наряду с отчетливыми симпатолитическими
эффектами (благоприятными в условиях симпатической гиперактивации,
присущей постменопаузе) препарат обладает рядом положительных
метаболических
эффектов:
снижает
инсулинорезистентность
и
гиперинсулинемию, благоприятно влияет на гликемический профиль.
Ключевые
слова:
постменопауза,
артериальная
гипертензия,
антигипертензивные препараты.
VI Koshlay, AS Kulbachuk, NT Ivachnenko, II Myronenko, N.Sosedkina,
O.A. Marchenko, Y.A. Klitsunova
ARTERIAL HYPERTENSIONIN POSTMENOPAUSAL WOMEN - A
TACTIC FAMILY DOCTOR
The estrogen deficit appears in the climacteric is one of the reasons of arterial
hypertension. The nosotropic reasonable therapy of arterial hypertension contributes
to reduction of cardiovascular risk from cardiovascular diseases among this
contingent of women.
Control of hypertension in postmenopausal women - a key element to reduce
cardiovascular risk. It is shown that achieving target blood pressure numbers such
patients can reduce the risk of cardiovascular complications for more than 50%,
which is significantly higher than in men of comparable age. In treating hypertension
in postmenopausal women (including the metabolic syndrome, menopausal available)
can be used all five basic classes of antihypertensive agents, but the most appropriate
to select drugs with favorable effects on lipid and glycemic profile or at least
metabolically neutral. Widespread use with ACE inhibitors are (quite possibly the use
of quinapril - akkupro demonstrating sustained beneficial effects on endothelial
function) and angiotensin receptor antagonists II. Also suitable calcium channel
blockers (not causing reflex sympathetic hyperactivity: dihydropyridine drugs third
generation, such as amlodipine - Norvasc very attractive fixed combination of
amlodipine with atorvastatin - Caduet, as well as preparations of verapamil and
diltiazem). Among the β-adrenergic blockers (β-AP) desired range of drugs with the
highest cardioselective or the availability of additional α1-adrenoceptor blocking
properties. The use of β-AB is especially warranted in patients with coronary artery
disease. Since β-AB discussed in the category of patients to be used, as a rule, not as
a single agent, but as a component of combination therapy, we must again emphasize
the undesirability of a combination of verapamil and diltiazem (risk of conduction
85
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 abnormalities). Among diuretics for long-term antihypertensive therapy in women
with hypertension in postmenopausal women may be a viable option indapamide
(especially his retard).
A special place in the combined antihypertensive therapy in postmenopausal
women assigned to treatment with the central action of the new generation (MOX).
Along with distinct sympatholytic effects (favorable in terms of sympathetic
hyperactivity inherent in postmenopausal women), the drug has a number of positive
metabolic effects: it reduces insulin resistance and hyperinsulinemia, a positive effect
on blood glucose profile.
Key words : postmenopause, arterial hypertension antihypertension
preparations.
UDC: 616.12-008.331-1:612.141-085
V.I. Koshlia, O.O. Goloborodko
Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education, the Department of
Family Medicine (the head – Professor V.I. Koshlia), Zaporizhzhya.
CHANGES IN ENDOTHELIUM VASOMOTOR FUNCTION UNDER THE
ACTION OF IVABRADINE AT IHD IN OPERATED ONCOLOGY WOMEN.
Key words: effort angina, Ivabradine.
Introduction. The problem in general and its connection with important
scientific and practical tasks: the analysis of the literature suggests that the main
cause of premature disability, disability and mortality of Ukrainian people is
cardiovascular and oncological diseases [1,3]. IHD in operated oncology women
specifies the necessity to find and improve treatment approaches. Endothelial
dysfunction in IHD patients plays an important role in the regulation of procoagulant
potential with a predisposition to thrombosis, vascular occlusion and atherosclerotic
progression. The scientific research is closely connected with the planned research of
the Department of Family Medicine of Zaporizhzhya Medical Academy of
Postgraduate Education.
The analysis of recent researches.
Effort angina treatment in operated oncology women [4,7] is currently
neglected [2], standard treatment regimens are prescribed, as a rule, without the
consideration of changes in the endothelial function and blood flow indices in
regional arteries.
The number of scientific works, aimed at active research of endothelium
functional status in effort angina patients (EA) [8], defines the required permanent
control not only over antianginal therapy effectiveness [5], but over vasoactive
function as well [6].
86 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 However, today Ivabradine effect on endothelium vasomotor function is not
enough studied resulting in the present study.
Study material and methods. The study of Ivabradine effect (Coraxan) was
performed during the treatment of 28 operated oncology women with a stable effort
angina (SEA) of ІІ (14 patients) and ІІІ (14 patients) functional class. A group of
healthy 20 women was examined for control purposes. Examination was performed
prior to treatment and at the end of the treatment course. Ivabradine was for the
patients of ІІ angina functional class in a daily dose of 5 mg 2 times a day, and for
the patients of ІІІ effort angina functional class in a daily dose 7.5 mg 2 times a day.
The treatment course lasted 3 months.
The study of brachial artery vasomotor function was carried out by scanning it
with the definition of diameter and blood flow velocity before and after compression.
The material was processed by the analysis of variance on a personal computer
in standard programs.
Study results and discussions. Studies have shown that prior to treatment, the
brachial artery vasomotor function in healthy patients tended to reduce both brachial
artery initial diameter (DО) and the brachial artery diameter after a compression test
(D1): control – DО - 3,9±0,1mm and D1 - 4,4±0,1mm; SEA of ІІ functional class.: DО
- 3,7±0,1mm; D1 - 4,2±0,1mm; SEA of ІІІ functional class.: DО – 3,5±0,1mm
(р<0,01); D1 - 3,9±0,1mm (р<0,001). The rate of blood flow in the brachial artery
before its compression (V0) in healthy patients was 32,7±1,0 cm/sec, after
compression (V1) - 91,3±4,1 cm/sec; in patients with SEA of ІІ functional class: V0 30,8±2,0 cm/sec and V1 - 61,3±1,9 cm/sec (р<0,001), and in patients with SEA of ІІІ
functional class: V0 - 29,6±2,0 cm/sec and V1 - 43,2±2, cm/sec (р<0,001). The
analysis of endothelium sensitivity factor to shear stress (К) shows its evident and
progressive decrease with the increase of SEA functional class.
The treatment with Ivabradine at SEA ІІ and ІІІ functional classes was
accompanied by increase in Do and D1, that in patients with SEA of ІІ functional
class made respectively 8,1% (4,0±0,1mm, р<0,05) and 7,1% (4,5±0,1mm, р<0,05),
and in patients with SEA of ІІІ functional class – Do - 11,4% (3,9±0,1mm, р<0,01),
D1 - 7,7% (4,2±0,1mm, р<0,05).
The study of changes in the blood flow rate of the brachial artery during the
treatment have shown the increase in the specified indices in both groups of patients,
namely in patients with SEA of ІІ functional class for V0 made 31,6±1,5 cm/sec and
for V1 – 79,4±2,2 cm/sec (р<0,001), and in patients with SEA of ІІІ functional class,
respectively – 30,1±1,8 cm/sec and 65,9±2,3 cm/sec (р<0,001). At the same time, the
dynamic of endothelium sensitivity factor to shear stress explained the increased
endothelium sensitivity (SEA of ІІ functional class - 0,085±0,001, р<0,001; SEA of
ІІІ functional class – 0,076±0,002, р<0,001).
The analysis also showed that in 28 cases of ischemic episodes ran with a
predominance of sympathetic activity of the autonomic nervous system, in 12 cases,
with a predominance of parasympathetic autonomic nervous system and in 25 cases without a clear predominance of one or another of the autonomic nervous system . In
87
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 the process conducted by the treatment Ivabradine was noted a significant decrease in
the total number of episodes of ischemic myocardium by 36,6% (p<0,001) in patients
with angina pectoris II functional students in the first group and 42,5% (p< 0,001) in
group 1-B. Patients with Other classes funktional of angina changes of these
indicators, respectively, equaled 39,0% (p<0,001) and 42,3% (p<0,001).
Study of changes of end metabolites of nitrogen under the influence of
treatment with ivabradine in cancer patients operated women testified normalization
NOx in all groups, respectively: the first group – 18,3% (p <0.01); 1-B group –
39,9% (p <0.001), second group – 31,7% (p <0.001), 2-B group – 52,6% (p <0.001).
In analyzing the data, it should be noted that during the correlation analysis
functional indicators vasoactive brachial artery function and systemic hemodynamics
established direct high link between EF and Vcf and Vo (r = + 0,412; r = + 0,479), as
well as NOx - r = + 0,506 and r = + 0,375) and the inverse of ZPSO - r = - 0,386.
Episodes of ischemia study showed that in most cases with a predominance of
sympathetic activity of the autonomic nervous system, in 12 cases, with a
predominance of parasympathetic autonomic nervous system and in 25 cases without a clear predominance of one or another of the autonomic nervous system . In
the process conducted by the treatment with Ivabradine noted a significant decrease
in the total number of episodes of myocardial ischemia on 36,6% (p<0,001) patients
with angina pectoris II functional tional (p<0,001) in group 1-B. students in the first
group and 42,5% Patients with III funktsional class of angina changes of these
indicators (p< 0,001) and 42,3% respectively, equaled 39,0% (p< 0,001).
In analyzing the impact of treatment on the prevalence of angina episodes
sympathetic activity of the autonomic nervous system (LF component) was noted,
which combined with Ivabradine number of episodes of ST segment depression for
days in both groups as patients without additional surgery ovariectomy (p< 0,001)
and in patients who by 42,2% (p< 0,001) and 39,3% (p< 0,001) - respectively and
conducted an additional operations ovariectomy 41,7% (p< 0,001) and 40,6%, (p<
0,001). However, as was noted that episodes of ischemia with a predominance of
parasympathetic activity of the autonomic nervous system, also was marked
influence of the applied treatment.
When analyzing changes in these indicators also was noted that in the context
of treatment there was a significant reduction in the total duration of episodes of ST
segment depression for days.
CONCLUSION
The use of Ivabradine in treatment of operated oncology women with effort
angina of ІІ and ІІІ functional classes significantly improved endothelium vasomotor
function in the brachial artery and explained the increased endothelium sensitivity to
antianginal therapy.
Future research prospects. Future research prospects shall include the study
of antianginal therapy effect on coronary angiogenesis factors.
88 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 REFERENCES
1.
M.I. Lutay. Modern approaches of stable angina medical treatment /Ukrainian
cardiology magazine.-2008.-№3.-P. 32-36
2.
The attitude of primary care physicians to the problem of a secondary ischemic
heart disease prevention (according to the results of a special survey)/ D. M. Aronov,
N. M. Akhmedzhanov, O. Y. Sokolova et al. // Cardilology.-2006.-№8.-P.14-18
3.
The results of an international study of life quality in patients with stable
angine during the treatment with nitrates /Y.N. Belenkov, I.E. Chazova, L.G. Ratova
et al.// Cardilology.-2003.-№9.-P.18-24.
4.
V.I. Tarutinov. Mammary gland: cancer and pre-malignant condition.-Kiev.2006.-415p.
5.
Anti-ischemic effects of ivabradin, a selective heart-rate reducing agent, in
exercise-induced myocardial ischemia in pigs/Vilaine J.P., Bidouard J.P., Lesage L.
et al.//J. Cardiovascular Pharmacol.-2003.-V.42.-P.688-696.
6.
Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M-C. Long-term prognostic value of resting
heart rate in patients with suspected of proven coronary artery disease.//Eur heart J.2005.-V.26.-P.967-974.
7.
Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary:
The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European
Society of Cardiology /Fox, K. et al.// Eur. Heart J. -2006.-V.27.-P.1341–1381.
8.
Heart rate reduction during exercise-induced myocardial ischemia and
stunning/Monnet X., Colin P., Ghaleh B. et al.//Eur Heart J. 2004.-V.25.-P.579-586.
Стаття надійшла до редакції: 15.04.2013
В.І.Koшля, О.О.Голобородько
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
ЗМІНИ ВАЗОМОТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ЕНДОТЕЛІЯ ПІД ВПЛИВОМ
ІВАБРАДИНУ У ПРООПЕРОВАНИХ ОНКОЛОГІЧНО
ХВОРИХ ЖІНОК З ІХС
Актуальним питанням сучасної онкології залишається оптимізація
лікування хворих зі стабільною стенокардією II і III функціонального класу, які
були прооперовані у зв'язку з раком молочної залози,, поліпшення їх якості
життя і збільшення тривалості життя.
Рак молочної залози є найпоширенішим онкологічним захворюванням у
жінок, займаючи в структурі захворюваності. Хіміотерапевтичне лікування
поряд з хірургічним та променевою терапією - один з компонентів, що
дозволяють значно знизити смертність хворих. В огляді представлені способи
діагностики, існуючі методи лікування. На підставі експериментальних і
89
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 клінічних досліджень обговорюються можливості застосування івабрадину у
прооперованих онкологічно хворих жінок з ІХС.
Вплив івабрадину на вазомоторну функцію ендотелію був вивчений у 26
хворих з стабільною стенокардією напруги ІІ і ІІІ функціонального класу, які
були прооперовані у зв’язку з раком молочної залози. Дослідження показали,
що терапія івабрадином дозволяє істотно покращити вазомоторну функцію
ендотелію плечової артерії внаслідок збільшення її діаметра і збільшення
швидкості кровообігу. При цьому вивчення змін рівня кінцевих метаболітів
азоту під впливом лікування івабрадином у прооперованих онкологічно хворих
жінок свідчить про нормалізацію їх рівня у всіх групах. При цьому і
кореляційний аналіз підтвердив високу вірогідність отриманих даних.
Ключові слова: стенокардія напруги, івабрадин.
В.И.Koшля, А.А.Голобородько
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования
Министерства Здравоохранения Украины»
ИЗМЕНЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПОД
ДЕЙСТВИЕМ ИВАБРАДИНА У ПРООПЕРИРОВАННЫХ
ОНКОЛОГИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН С ИБС.
Актуальным вопросом современной онкологии остается оптимизация
лечения больных со стабильной стенокардией II и III функционального класса,
которые были прооперированные в связи с раком молочной железы,
,улучшение их качества жизни и увеличение продолжительности жизни.
Рак
молочной
железы
является
самым
распространенным
онкологическим заболеванием у женщин, занимая в структуре заболеваемости.
Химиотерапевтическое лечение наряду с хирургическим и лучевой терапией –
один из компонентов, позволяющих значительно снизить смертность больных.
В обзоре представлены способы диагностики, существующие методы лечения.
На основании экспериментальных и клинических исследований обсуждаются
возможности применения ивабрадина у прооперированных онкологически
больных женщин с ИБС.
Влияние ивабрадина на вазомоторную функцию эндотелия было изучено
у 26 больных со стабильной стенокардией II и III функционального класса,
которые были прооперованные в связи с раком молочной железы.
Исследования показали, что терапия ивабрадином позволяет существенно
улучшить вазомоторную функцию эндотелия плечевой артерии вследствие
увеличения ее диаметра и увеличения скорости кровотока. При этом изучение
изменений уровня конечных метаболитов азота под влиянием лечения
ивабрадином у прооперированных
онкологически больных женщин
свидетельствует о нормализация их уровня во всех группах. При этом и
кореляционный анализ подтвердил высокую достоверность полученных
данных.
90 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Ключевые слова: стенокардия напряжения, ивабрадин.
V.I.Koshlia, O.О.Goloborodko
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
CHANGE IN VASOMOTOR FUNCTIONS UNDER THE ACTION OF
IVABRADINE AT IHD IN OPERATED ОNCOLOGY WOMEN
Actual problems of modern oncology is optimized treatment of patients with
stable angina II and III functional class that were who underwent surgery due to
breast cancer, improving their quality of life and increase life expectancy.Breast
cancer is the most common cancer in women taking in disease patterns.
Chemotherapy in addition to surgery and radiation therapy - one of the components to
significantly reduce the mortality rate of patients. In the review the methods of
diagnosis, current methods of treatment. On the basis of experimental and clinical
studies discussed the possibility of using ivabradine in patients operated on
oncological women with coronary artery disease.
Change in endothelial vasomotor function under the action of ivabradine in
oncological patients operated on women with coronary artery disease.
Effect of ivabradine on endothelial vasomotor function was studied in 26 patients
with stable angina, II and III, functional class which were who underwent surgery due
to breast cancer. Studies have shown that treatment with ivabradine significantly
improves endothelial vasomotor function of the brachial artery by increasing its
diameter and increase the speed of blood flow. Learn the changes at the same level of
end-metabolites of nitrogen under the influence of ivabradine in the treatment of
cancer patients operated on women indicates the normalization of their levels in all
groups. At the same time, and the correlation analysis confirmed the high accuracy of
the data.
Key words: effort angina, Ivabradine.
UDC: 616.12-008.1:796.015-053.81
Alexandra Кovalyova*, Olga Kovalyova **
Zaporozhian national university, Zaporozhye, Ukraine*
Zaporozhian medical academy of postgraduate education, Zaporozhye, Ukraine**
DISTINCTIONS IN ORIENTATION OF PULSE LOW-FREQUENCY
ELECTRIC CURRENT INFLUENCE ON CARDIOVASCULAR SYSTEM
FUNCTIONAL CONDITION AT TRAINED AND UNTRAINED PERSONS
Key words: pulse low-frequency electric current, functional condition, trained
young men, untrained young men, physical efficiency
91
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 INTRODUCTION. The need for studying physiological mechanisms which
underlie changes of human functional condition under the pulse low-frequency
electric current (PLFEC) influence, estimation of an optimality of such changes and
their specific orientation have been considered in a considerable number of studies
[1-3]. Some studies attempted to study physiological mechanisms which define
positive reactions of cardiovascular system, locomotor apparatus, external respiration
system and other physiological characteristics of an organism to this exposure [4, 5].
The cumulated data enable their application in clinical practice and achieving positive
medical effect [6-11].
However, studies of changes of organism functional condition following
exposure to PLFEC are extremely insufficient. There are few data [4, 5], which were
received in different conditions and on different tool base and which are not
systematized. Absence of the unified approach to estimation of functional condition
measurements in methodical and methodological maintenance of such studies
restricts possibilities of the analysis and practical use of the practically obtained
results. It particularly concerns the area of high level maintenance of general and
special physical efficiency, and also estimation and correction of restoration stages
after intensive physical activities in sportspeople at different stages of training
process.
AIM. The aim of the study was to compare the characteristics of a pulse lowfrequency electric current influence on cardiovascular system functional condition in
trained and untrained persons (17-24 years old) during the physical activity and
restoration. The study included 56 healthy young men (23 trained and 33 untrained),
who were divided into the main group (11 trained and 16 untrained persons) and
control group (12 trained and 17 untrained persons).
MATERIALS AND METHODS. 56 healthy young men (17-24 years old)
participated in research. The group of trained young men was presented by qualified
sportsmen (n=23). Examined people have been divided into the main (n = 11 trained
and 16 untrained persons) and control (n = 12 trained and 17 untrained persons)
groups.
The study included two stages: the first stage – the baseline functional condition
was estimated in both groups; the second – the functional condition state reaction to
repeated pulse low-frequency electric current during the physical activity was
recorded.Indices of central blood circulation were defined by rheographic method.
The following measurements were taken: systolic arterial pressure (SAP, mm Hg),
diastolic arterial pressure (DAP, mm Hg), heart rate (HR, bpm), systolic blood
volume (SBV, ml), minute blood volume (MBV, ml/min), cardiac index (CI, l/m2),
general peripheric vascular resistance (GPVR, din·s·cm-1). Reaction to physical
activity was studied by PWC170 method through the use of bicycle ergometer. Also
absolute (аPWC170, kgm/min) and relative (rPWC170, kgm/min/kg) physical
efficiency were assessed [12]. Diagnostics of heart rate variability included research
of stress index (SI, s.u.), vegetative balance index (VBI, s.u.), index of centralization
(IC, s.u.) [13]. The obtained results were processed statistically. Exposure to PLFEC
was carried out by means of LEIT device according to a standard technique [14].
92 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 RESULTS AND DISCUSSION. The obtained data indicate uniformity of all
studied groups according to initial anthropometrical and functional indices. Such
uniformity, with high degree of a correctness, has allowed to estimate those changes
which have been received as a result of the experiment.
The analysis of changes of all registered indices on control groups have shown
quite small difference in the investigated indices and do not allow to judge about
optimizing influence of physical activities on functional condition correction. At the
same time synergic effect of physical activities and PLFEC leads to increase in
degree of studied indices changes.
Prolonged practice in a graduated physical activity by untrained young men,
accompanied with exposure to PLFEC, shows more pronounced changes on all
components of regulation in comparison with persons who were not submitted to
such influence. The repeated graduated physical activity causes significant,
comparing to baseline values, reduction of SAP by 17,00±1,14 % (from 174,06±3,82
mm Hg under single exercise to 144,06±2,42 mm Hg under repeated exercise). DAP
level following repeated physical activity significantly did not differ from values
under a single graduated physical activity (decrease by 0,64±1,28 %, from
70,00±2,04 mm Hg to 69,38±1,82 mm Hg). The index of chronotropic heart function
on HR size following a repeated graduated physical activity shows significant
decrease of heart function by 13,52±0,80 % in comparison with a single graduated
physical activity (from 136,44±4,71 bmp to 118,13±4,46 bmp). SBV amount
following MBV decrease by 4,07±0,86 % (from 12818,45±738,09 ml/min to
12320,47±738,32 ml/min), CI by 4,07±0,86 % (from 6,67±0,35 l/min·m2 to
6,40±0,35 l/min·m2) and GPVR by 5,78±1,48 % (from 682,20±37,97 din·s·cm-5 to
644,71±39,47 din·s·cm-5) significantly increased by 10,94±0,19 % in comparison
with a single graduated physical activity (from 93,37±3,13 ml to 103,58±3,48 ml)
(fig. 1).
Dynamics of integrated indices of blood circulation in trained young men under
a repeated graduated physical activity shows absence of significant changes in the
level of arterial blood pressure in comparison with indices under a single graduated
physical activity. So, SAP level slightly not significant decreases by 0,66±0,44 %
(from 135,00±1,78 mm Hg to 134,09±1,76 mm Hg), and DAP – by 1,86±1,32 %
(from 65,91±1,63 mm Hg to 64,55±1,25 mm Hg). At the same time HR under a
repeated graduated physical activity rises slightly, in comparison with indices under a
single graduated physical activity by 0,89±0,98 % (from 81,55±1,18 bmp to
82,27±1,46 bmp), that can indicate certain stimulation of mechanisms of system
blood circulation regulation by exposure to PLFEC. SBV, MBV and CI values in the
trained young men of the main group against the baseline of repeated exercise
showed increase by 12,52±0,32 % (from 125,69±15,51 ml to 141,36±17,36 ml), by
13,51±1,07 % (from 10242,26±1245,27 ml/min to 11508,80±1303,18 ml/min) and by
13,51±1,07 % (from 5,31±0,63 l/min·m2 to 5,97±0,66 l/min·m2) respectively
following GPVR decrease by 12,98±1,01 % (from 805,40±97,74 din·s·cm-5 to
695,73±80,78 din·s·cm-5) in comparison with values under a single graduated
physical activity (fig. 1).
93
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 20
15
Daparture, %
10
5
untrained
trained
0
-5
-10
-15
-20
HR
SAP
DAP
SBV
MBV
CI
GPVR
Fig. 1. PLFEC influence on dynamics of functional condition of blood circulation
system of young men organism under a repeated graduated physical activity
(% increase in comparison with values under a single decreased physical activity)
Indices of vegetative nervous system in untrained young men under a graduated
physical activity under exposure to PLFEC decreased significantly: SI by 58,56±1,57
% (from 646,96±6,94 s.u. to 268,16±10,52 s.u.), VBI by 52,03±1,82 % (from
57,79±1,85 s.u. to 27,71±1,42 s.u.), IC increased by 0,76±1,02 % (from 2,56±0,11 s.u.
to 2,57±0,09 s.u.) in comparison with indices under a single graduated physical activity
that can indicate certain sedative effect of PLFEC influence. At the same time, taking
into consideration the data received in control group of untrained young men, available
dynamics indicates synergic effect of physical activity and PLFEC influence on
optimization of vegetative regulation (fig. 2).
20
10
Daparture, %
0
-10
-20
untrained
-30
trained
-40
-50
-60
-70
SI
VBI
IC
Fig. 2. PLFEC influence on dynamics of neurohumoral mechanisms condition of
regulation of young men organism under a repeated graduated physical activity
(% increase in comparison with values under a single graduated physical activity)
94 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 There was a significant increase in trained young men’s SI of cardiovascular
system under a repeated graduated physical activity comparing to values under a
single graduated physical activity by 9,69±3,16 % (from 355,28±5,91 s.u. to
390,12±14,34 s.u.), which was accompanied with significant VBI increase by
8,73±3,01 % (from 52,45±1,40 s.u. to 56,96±2,05 s.u.) and significant IC decrease by
9,63±0,75 % (from 0,59±0,04 s.u. to 0,54±0,04 s.u.). Significant increase of SI
testifies that exposure to PLFEC, partially stimulating vegetative, allows realizing
parasympathetic function (fig. 2).
The index of general physical efficiency in untrained young men made
155,61±41,06 kgm/min and corresponded to both low level of organism energy
supply conformity to the offered exercise and relative working efficiency, which
made 2,43±3,77 kgm/min/kg Thus, there is general decrease in organism power
possibilities against the background of unusual constant physical work that indicates
certain exhaustion of power stores. Thereby, on the one hand, low SI and VBI indices
described above can be interpreted as additional confirmation of inadequate physical
exercise for the given group. On the other hand, comparison of vegetative indices
with cardiovascular system parameters can indicate optimization of actual
cardiovascular regulation and its optimization under PLFEC use.
The index of general physical efficiency in trained young men made
1773,76±280,91 kgm/min (relative physical efficiency – 24,74±3,86 kgm/min/kg)
and corresponded to an average level of organism energy supply under the offered
exercise.
Processes of restoration after the graduated physical activity, monitored for 20
minutes, in control group of untrained young men show that returning of the basic
indices of cardiovascular system to initial values occurred at different times and
averaged on HR 2,06±0,18 min, on SAP – 4,35±0,26 min, on DAP – 4,18±0,23 min,
on SBV – 8,41±0,23 min, on MBV, CI and GPVR – 8,47±0,33 min. Indices of
vegetative nervous system also showed quite fast returning to norm. SI, VBI and IC
reached initial values not later than in 5 minutes (SI on average for 5,35±0,32 min,
VBI on average for 5,24±0,26 min and IC on average for 5,29±0,34 min) (fig. 3).
Indices following restoration, registered after each influence in control group of
trained young men, indicate slight reduction of restoration time on a vegetative
component and absence of changes in time of restoration of the majority of the
surveyed indices of cardiovascular system activity. Thus, HR indices were restored in
1,08±0,08 min, SAP – in 1,92±0,19 min, DAP – in 1,75±0,22 min, SBV – in
5,08±0,23 min, and MBV, CI and GPVR – in 4,92±0,19 min. Indices of vegetative
nervous system also showed relatively fast restoration to norm. Thus, SI, VBI and IC
reached initial values within 3 minutes (fig. 3).
95
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 10
Restoration time, min
9
8
7
6
control group of untrained
5
control group of trained
4
3
2
1
0
HR
SAP
DAP
SBV
MBV
CI
GPVR
SI
VBI
IC
Fig. 3. Restoration time of main parameters of organism functional condition of
trained and untrained young men in control group
Indices following restoration, registered after each influence in the main group
of untrained young men, indicate definite optimization of restoration of all studied
indices. Attention is attracted to the pronounced effect of PLFEC influence on a
vegetative component of organism physiological functions regulation. Dynamics of
all studied indices shows unequivocal and unidirectional stabilization of restoration
processes after each exposure to both physical activity and PLFEC. Processes of
restoration after a repeated graduated physical activity, monitored for 20 minutes,
show that returning of the main indices of cardiovascular system to initial values
occurred at different times and averaged on HR – 1,51±0,19 min, on SAP –
3,44±0,19 min, on DAP – 3,31±0,19 minute, on SBV – 7,13±0,27 min, on MBV, CI
and GPVR – 7,25±0,38 min. Indices of vegetative nervous system also showed quite
fast returning to norm: SI – for 4,56±0,37 min, VBI – 4,38±0,26 min, IC – for
4,54±0,34 min (fig. 4).
Indices following restoration, registered after each influence in the main group
of trained young men, indicate considerable significant reduction of restoration time
on a vegetative component and indices of system blood circulation. Processes of
restoration after a repeated graduated physical activity, monitored for 20 minutes,
show that returning of the main indices of cardiovascular system to initial values
averaged on HR – 0,79±0,09 min, on SAP – 1,21±0,21 min, on DAP – 1,13±0,24
min, on SBV – 3,82±0,23 min, on MBV, CI, GPVR – 3,91±0,25 min. Indices of
vegetative nervous system also showed quite fast returning to norm: SI – 2,67±0,27
min, VBI – for 2,58±0,18 min, IC – for 2,41±0,21 min (fig. 4).
Thus, optimizing PLFEC effect on the trained organism in greater degrees
covers the cardiac component that is expressed in significant increase of contractile
heart function and volume indices of blood circulation. Following general
optimization of system haemodynamics, young sportsmen keep stable regulation of
vegetative functions and stably high general physical efficiency usual for people who
do physical exercise regularly.
96 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 9
R e s to ra tio n tim e , m in
8
7
6
main group of
untrained
5
main group of
trained
4
3
2
1
0
HR
SAP
DAP
SBV
MBV
CI
GPVR
SI
VBI
IC
Fig. 4. Restoration time of main parameters of functional condition organism
functional condition of trained and untrained young men of main group
In untrained young men optimization process in greater degree covered
vegetative indices, which can be regarded as additional positive influence of PLFEC
on processes of organism adaptation to such stress influence which physical activity
is. It is quite clear, that it is obviously impossible to improve indices of the general
physical efficiency essentially during such a short time interval, but improvement of
restoration parametres allows considering the use of such influence as corrective
means which allows intensification of adaptation to physical exercise with people
who lead sedentary life.
Comparing the data obtained in control and main groups, it is possible to draw a
conclusion that the given influence promotes maintenance of high level of working
capacity in people who do sports, due to increase in cardiovascular system efficiency
following restoration processes improvement while in untrained people influence
promotes leveling of hypodynamia functional displays including psychoemotional
pressure removal.
The obtained data have allowed to generalize some aspects of physiological
mechanism of PLFEC influence on functional condition of untrained young men
organism and to specify systems in which there is the most expressed reaction to the
specified influence (fig. 5).
97
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Fig. 5. The mechanism of PLFEC influence on the general physical efficiency
of untrained young men.
As there are certain differences in the mechanism of PLFEC influence on
functional condition of an organism of untrained and trained young men, we also
made generalization of PLFEC influence on trained young men functional condition
(fig. 6).
Fig. 6. The mechanism of PLFEC influence on the general physical efficiency
of trained young men
98 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 CONCLUSIONS
1. It has been found that PLFEC influence carries out regulating influence on
physiological systems of young men organism following physical activities and has
character of cardiovascular system activity and vegetative functions optimization.
2. PLFEC influence on healthy young man who do not sports has positive
influence of physical activities, optimizing system blood circulation due to vegetative
nervous system activity level.
3. PLFEC influence on trained young men organism is represented in significant
increase in cardiotropic function, optimization of system blood circulation indices,
stabilization of vegetative nervous system regulation. In trained healthy young men
PLFEC influence is synergic to effects from exercise amount that proves to be true by
indices of system blood circulation.
4. PLFEC influence is displayed in optimization of cardiovascular and
vegetative nervous systems indices in the period of restoration against the
background of significant reduction of restoration time.
5. PLFEC influence on general physical efficiency is shown in increase of index
РWС170.
REFERENCES
1. Боголюбов В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н.
Пономаренко. – М., СПб.: Медицина, 2003. – 480 с.
2. Краткий справочник физиотерапевта: Методические рекомендации /
Л.Т. Гильмутдинова, С. А. Вечерова. – Уфа: ДизайнПолиграф-Сервис, 2007. –
40 с.
3. Пономаренко Г.Н. Биофизические основы физиотерапии: учебное
пособие / Г.Н.Пономаренко, И.И. Турковский. – М.: ОАО «Издательство
«Медицина», 2006. – 176 с.
4. Попадюха Ю.А. Применение нетрадиционных средств в профилактике
остеохондроза у спортсменов силовых видов спорта / Ю.А. Попадюха, С.А.
Сычев // Педагогіка, психологія та медико-біологічні проблеми фізичного
виховання і спорту. – 2007. – №4. – С. 170-174.
5. Высоцкая Е.Ф. Скэнар-реабилитация при вертеброгенном болевом
синдроме / Е.Ф. Высоцкая, Н.В. Степанова // Педагогіка, психологія та медикобіологічні проблеми фізичного виховання і спорту. – 2007. – №4. – С. 35-36.
6. Лечение гипертонических кризов с цефалгической формой / [Ковалева
О.В., Фуштей И.М., Поталов С.А. и др.] // Сборник статей Харьковской
городской клинической больницы скорой неотложной помощи «Неотложная
медицинская помощь» / Харьків: ХМАПО, 2005. – С. 176-183.
7. Опыт лечения кардиалгий, не связанных с патологией сердца на
догоспитальном этапе / [Ковалева О.В., Поталов С.А., Голдовский Б.М. и др.] //
Проблемні питання медицини невідкладних станів: Матеріали симпозіуму (V
школа-семінар), Київ, 5-6 квітня 2007 р. – Київ, 2007 – С. 75-76.
8. Особенности изменения вегетативного гомеостаза при лечении
артериальной гипертензии / [Ковалева О.В., Фуштей И.М., Селивоненко В.Г. и
99
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 др.] // Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині: Матеріали
науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200 –
річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету,
Харків, 17-18 січня 2005р. – Харьків, ХДМУ, 2005. – С. 120-121.
9. Адаптація осіб молодого віку при зміні кліматичних умов / [Токаренко
О.І., Маликов Н.В., Ковель Н.М. та інш.] // Український Бальнеологічний
журнал науково-практичний журнал. – 2006. – № 1-2. – С. 52-56.
10. Вариабельность сердечного ритма у больных с патологией желудочнокишечного тракта / А.И. Токаренко, И.М. Фуштей, Л.В. Порада // Лекарства –
человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации
лекарственных средств: материалы научно-практической конференции с
международным участием, (Харьков, 23 марта 2006 г.). – Харьков, 2006. – С.
234-239.
11. Зміни серцевого ритму у хворих з патологією жовчо-вивідної системи /
[Токаренко О.І., Ковальова О.В., Ковбель Н.М. та інш.] // Український
Бальнеологічний журнал науково-практичний журнал. – 2006. – № 1-2. – С. 5660.
12. Особенности изменения вегетативного гомеостаза при лечении
артериальной гипертензии / [Фуштей И.М., Ковалева О.В., Селивоненко В.Г. и
др.] // Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині: матеріали
науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200 –
річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету
(Харків, 17-18 січня 2005 р.) – Харків, ХДМУ, 2005. – С. 120-121.
13. Маліков М.В. Фізіологія фізичних вправ: навчальний посібник для
студентів вищих навчальних закладів / М.В. Маліков. – Запоріжжя: ЗДУ, 2003. –
112 с.
14. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании
различных электрокардиографических систем./ [Баевский P.M., Иванов Г.Г.,
Чирейкин Л.В. и др.] //Вестник аритмологии. – 2001. - №24. – С. 65-86.
15. Ковалева О.В. Аппарат волновой энергоинформационной терапии
LEIT®. MODEL No. AT-30897. Цифровой медицинский прибор: руководство
по эксплуатации / О.В. Ковалева, А.В. Ковалева, С.Н. Проценко [и др.] –
Запорожье. Днепропетровск, 2011. – 61 с.
Стаття надійшла до редакції: 15.04.2013
О.В.Ковальова, О.В.Ковальова
ВІДМІННОСТІ В НАПРАВЛЕНОСТІ ВПЛИВУ ІМПУЛЬСНОГО
НИЗЬКОЧАСТОТНОГО ЕЛЕКТРИЧНОГО СТРУМУ НА
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У
ТРЕНОВАНИХ І НЕТРЕНОВАНИХ ОСІБ
100 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Дослідження з оцінки змін функціонального стану організму на фоні
впливу імпульсного низькочастотного електричного струму (ІНЕС) вкрай
недостатні. Існують малочисельні дані, які не систематизовані, отримані в
різних умовах і на основі різної інструментальної бази.
Мета дослідження – порівняти особливості впливу ІНЕС на
функціональний стан організму нетренованих і тренованих практично здорових
юнаків (17-24 років) в процесі фізичної роботи і відновлення.
В дослідженні брали участь 56 практично здорових юнаків (23 тренованих
і 33 нетренованих), які були розділені на основну (11 тренованих і 16
нетренованих осіб) і контрольну (12 тренованих і 17 нетренованих осіб) групи.
Дослідження складалося з двох етапів: на першому етапі в обох групах
була проведена оцінка вихідного (фонового) функціонального стану, на
другому – оцінювалась реакція на багаторазовий вплив ІНЕС на фоні фізичного
навантаження. Вплив ІНЕС здійснювався за допомогою приладу LEIT.
Встановлено, що впливе ІНЕС здійснює регулюючий вплив на фізіологічні
системи організму юнаків на фоні фізичних навантажень і носить характер
оптимізації діяльності серцево-судинної системи і вегетативних функцій.
Ключові слова: імпульсний низькочастотний електричний струм,
функціональний стан, нетреновані юнаки, треновані юнаки, фізична
працездатність
А.В.Ковалева, О.В.Ковалева
РАЗЛИЧИЯ В НАПРАВЛЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ИМПУЛЬСНОГО
НИЗКОЧАСТОТНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА НА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ У ТРЕНИРОВАННЫХ И НЕТРЕНИРОВАННЫХ ЛИЦ
В работе дана краткая характеристика изменений функционального
состояния тренированных и нетренированных юношей во время физической
нагрузки и процессов восстановления после нее, проанализировано
многократное воздействие импульсного низкочастотного электрического тока
на указанные процессы.
Ключевые слова: импульсный низкочастотный электрический ток (ИНЭТ),
функциональное состояние, нетренированные юноши, тренированные юноши
физическая работоспособность
A.V.Кovalyova, O.V.Kovalyova
DISTINCTIONS IN ORIENTATION OF PULSE LOW-FREQUENCY
ELECTRIC CURRENT INFLUENCE ON CARDIOVASCULAR SYSTEM
FUNCTIONAL CONDITION AT TRAINED AND UNTRAINED PERSONS
Studies of changes of organism functional condition following exposure to pulse
low-frequency electric current (PLFEC) are extremely insufficient. There are few
101
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 data, which were received in different conditions and on different tool base and
which are not systematized.
The aim of the study was to compare the characteristics of a pulse low-frequency
electric current influence on cardiovascular system functional condition in trained
and untrained persons (17-24 years old) during the physical activity and restoration.
The study included 56 healthy young men (23 trained and 33 untrained), who were
divided into the main group (11 trained and 16 untrained persons) and control group
(12 trained and 17 untrained persons).
The study included two stages: the first stage – the baseline functional condition
was estimated in both groups; the second stage – the functional condition state
reaction to repeated pulse low-frequency electric current during the physical activity
was recorded. The pulse low-frequency electric current influence was produced using
the device “LEIT”. The results suggest that the pulse low-frequency electric current
carries out regulating influence on physiological systems of young men during the
physical activity and has the character of cardiovascular system activity optimization
and vegetative functions optimization.
Key words: pulse low-frequency electric current, functional condition, trained
young men, untrained young men, physical efficiency
УДК:796.012.1:[615.015.4]
Л. І. Левченко
Запорізький державний медичний університет
ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОЛОГІЧНОЇ ДІЇ ЕКЗОГЕННИХ
МАКРОЕРГІЧНИХ ФОСФАТІВ ПРИ ВИСНАЖЛИВИХ ФІЗИЧНИХ
НАВАНТАЖЕННЯХ
Ключові слова: виснажливі фізичні навантаження, макроергічні фосфати,
нектон.
Вступ. Виснажливі фізичні навантаження, які є характерними для спорту
вищих досягнень, призводять до ішемічно-аноксичного пошкодження різних
органів та тканин організму спортсменів [2,3,6]. Сформованими напрямками
дослідження
молекулярних
механізмів
патогенезу
гіпоксичних
«пошкоджень», та шляхів їхньої фармакологічної корекції, є доказаною
можливість формування активної резистентності клітин до дефіциту кисню
шляхом нормалізації основних показників метаболізму [2,3,5].. Однак
практика свідчить, що ще не визначені принципи метаболічної терапії, які
регламентують науково обґрунтований підбір препаратів, режим дозування,
раціональне комбінуваннях їх. Фізичні навантаження різного ступеня
інтенсивності призводять до зниження в організмі рівня субстанцій з
енергетично (багатим фосфорним зв'язком. Найбільш логічним способом
поповнення мало би бути призначення екзогенних макроергичних фосфатів.
102 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Звісно, що уся м'язова діяльність людини супроводжується різноманітними
метаболічними шляхами, які мають залежність від багатьох факторів. В
останні роки показано, що скорочення ішемізованої м'язової тканини
припиняється при вичерпанні клітинних запасів фосфокреатину, не дивлячись
на те, що у клітинах залишається близько 90 відсотків аденозин три
фосфату(АТФ).Навантажувальні дослідження свідчили, що зменшення
сили скорочення м’язів корелює зі зменшенням тканинного вмісту
фосфокреатину [2,4,6]. Враховуючи зазначене, нами було виконане
дослідження на основі вивчення окремих патогенетичних змін, що виникають
при виснажливих фізичних навантаженнях.
Мета дослідження: Визначити необхідність та ефективність призначення
екзогенних макроєргічних фосфатів (АТФ та неотону) при виснажливих
фізичних навантаженнях у експериментальних тварин.
Матеріали та методи. Дослідження проведено на білих щурах лінії Вістар,
вагою 200-220 гр, які отримувалися на стандартному раціоні віварію.
Враховуючи, що для вивчення впливу фармакологічних засобів на фізичну
витривалість експериментальних тварин, найбільш часто використовують
методичні підходи, які дозволяють оцінювати способність тварин виконувати
різноманітні навантаження до відказу. Нами було обрано плавальну пробу с
навантаженням. Використовувалися короткочасні плавальні навантаження з
навантажувальним вантажем 8 відсотків від маси тіла. Подібне навантаження
супроводжується такими ж змінами обміном речовин, які є характерними для
змішаних аеробно-анаеробних, або аеробних навантаженнях у людей.
Препарати вводили експериментальним тваринам за 1 годину до фізичного
навантаження, інтраперитонеально, креатин фосфат (препарат «нектон») у
разовій дозі 250мг/кг, аденозінтрифосфорну кислоту (комплекс 25 мкМ MgCl і
25 мкМ АТФ) у разовій дозі 250 мг/кг ваги тіла. Контрольній і
експериментальній групі інтраперитонеально, в еквівалентній кількості
призначали фізіологічний розчин. Після плавання до відказу тварини
виводилися із експерименту. Для аналізу біохімічних змін в сироватці крові
загальноприйнятими методами були досліджені: активність ізоформ (MM- MB, BB) креатинфосфокінази (КФК). У заморожених у рідинному азоті
тканинах головного мозку, міокарду та скелетній мускулатурі вивчали
активність наступних ферментів: гексокінази (ГК), сукцинатдегідрогенази
(СДГ) мітохондріальної та цитоплазматичної КФК, а також вміст, у
безбілковому екстракті , аденозінтрифосфорної, аденозіндіфосфорної та
аденозінмонофосфорної кислот (АТФ, АДФ, АМФ) тa фосфокреатину.
Обговорення отриманих результатів. Отримані результати свідчили, що
фізичне навантаження є етіологічним фактором, який призводить до
розвитку ланцюга патогенетичних змін в основі якого полягає ішемічноаноксичне «пошкодження» різних органів та тканин. При цьому
пошкодження мають місце як у виконувальчих органах, так і у вісцеральних та
органах центральної регуляції гомеостазу. Свідоцтвом пошкоджень було
зростання рівня активності у сиворотці крові ізоформ КФК (див. табл.. № 1).
103
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 При цьому зріст активності MM- ізоформ свідчив о порушеннях цілісності
мембранних утворень клітин скелетної мускулатури, МВ_ ізоформ о
пошкодженні клітинних структур міокарду, а ВВ- ізоформ клітин головного
мозку. Враховуючи той факт, що в основі розвитку ланцюга патогенетичних
змін є порушення адекватного функціонування реакцій вуглеводноенергетичного обміну, нами було досліджено рівень ендогенних
макроергичних фосфатів, а також активність ключових ферментів, які
складають основу полі ферментних комплексів, які відповідають за реакції
внутрішньоклітинного синтезу та транспорту сполук с енергетично багатим
фосфорним зв'язком. Так було встановлено, що в усіх тканинах, які
досліджувались, знижувався рівень АТФ, і особливо виразно знижувалась
кількість ФК. При цьому збільшувався рівень АДФ і АМФ (таблиця 2).
Дослідження активності ферментів свідчило, що у тканинах міокарду та
скелетної мускулатури активізувалася реакція анаеробного гліколізу, а в
тканинах головного мозку спостерігалося пригнічення активності реакції
Ебдена-Мейєргоф-Парнасу. Подібна спрямованість метаболізму певно
обумовлена ініціацією, у відповідь на дефіцит кисню та зниженню рівня
ендогенних макроергичних фосфатів, компенсаторних реакцій - ефекту
Пастера, сутність якого полягає в активації анаеробно-гликолітичних
реакцій. При цьому різко збільшується споживання клітинами глюкози,
виснажуються ендогенні запаси глікогену, різко зростає кількість кінцевого
продукту - лактату. Ендогенні запаси глюкози і глікогену у тканинах
головного мозку, поряд з кетоновими тілами, здатні підтримувати гліколіз
усього декілька хвилин. В усіх тканинах, які досліджувались, дефіцит кисню
лімітував функціонування кінцевого ферменту дихального ланцюгу цитохромоксидази і спряжений з диханням ре синтез АТФ. Реакції аеробного
гліколізу каталізується ферментами, які утворюють функціональний полі
ферментний комплекс (метаблон), що фіксується на внутрішній поверхні
внутрішньої мітохондріальної мембрани. Зниження активності СДГ (таблиця
3), ферменту, який безпосередньо пов'язаний з внутрішньою
мітохондріальною мембраною і входить до складу метаблона, свідчило о різкій
знижці інтенсивності функціювання реакцій аеробного гліколізу. Викладене
вище показує, що фізичне навантаження супроводжується різкими
порушеннями шляхів синтезу макроергичних фосфатів. Порушуються також і
шляхи транспорту енергії, що підтверджувалося падінням активності
цитоплазматичної та мітохондріальної КФК, ферментів, що відповідають за
транспорт дихальної АТФ із місць синтезу - мітохондрій, до енергозалежних
цитоплазматичних систем клітин в різних органах та тканинах.
Таким чином, виснажливі фізичні навантаження призводять к
інгібуванню основних метаболічних шляхів с формуванням дефіциту
макроергичних хімічних зв'язків, що в свою чергу сприяє прогресивному
пошкодженню мембранних утворень клітин. При цьому слід зазначити, що
порушення в більшому ступеню відбиті у тканинах головного мозку і мають
місце у виконавчих органах - міокарду та скелетній мускулатурі.
104 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Призначення екзогенних макроергичних фосфатів призводило до різного
ступеню вияву змінам метаболічних шляхів у тканинах, які вивчалися. Мали
місце ознаки нормалізації показників вмісту АТФ, АДФ, АМФ та ФК.
Найбільш виразними ці зміни були при призначенні „нектону". При цьому,
курсове уведення препаратів практично не впливало на активність
ферментів гліколізу та дихального ланцюга.
Призначення екзогенного фосфокреатину («нектону») спричиняло
активізацію цитоплазматичної та мітохондріальної КФК.
Отриманні
результати
є
відбитком
фармакокінетичних
та
фармакодінамічних особливостей їхньої фармакологічної дії. Досить
малоімовірним є те, що за рахунок безпосереднього включення
екзогенних АТФ та ФК в ендогенний макроергічний пул.
Фармакологічний ефект АТФ, який катаболізується через декілька хвилин
після уведення до аденозіну, імовірно обумовлений біологічною дією
останнього. Впливаючи на пурінові рецептори (А1Р та А2Р), які регулюють
активність аденілатциклази, фермента, який приймає участь у вуглеводному
обміну, аденозін має регулюючу дію на реакції вуглеводно-єнергетичного
обміну. Крім того аденозін відіграє суттєву роль модулятора, який спрягає
нейрональну активність та енергетичний обмін. Екзогенно уведений АТФ,
а також продукти його метаболічного катаболізму знижують викид у
синоптичну щілину ацетилхоліну. Тим самим зменшується передача у
синапсах нервової системи, що в свою чергу економізує енергетичні витрати
клітин головного мозку необхідні для синтезу нейромедиатору та підтримці
енергетичного потенціалу на плазматичній мембрані нейронів.
Відзначають також нормалізуючий вплив аденозіну на кровообіг, за рахунок
безпосередньої регуляції церебрального кровообігу і розширення артерій.
Фармакологічні ефекти ніотону обумовлені накопиченням його у
позаклітинному середовищі, що у свою чергу зменшує деформування
клітинних мембран і зменшує ступінь їхнього ішемічного пошкодження. Крім
того, не виключена можливість проникнення препарату та продуктів його
катаболізму (креатин) в середину клітини і позитивного впливу на
функціонування «шатл Сакса». Так, у дослідженнях показано, що призначення
цього препарату викликало збільшення активності внутрішньоклітинних
креатинкеназних реакцій, що в свою чергу покращує транспорт АТФ, яка
синтезується в мітохондріях до енергозалежних утворень у цитоплазмі клітин.
Крім того, деякі автори свідчать на безпосередній вплив неотону на
центральні регуляторні кільця життєдіяльних функцій. Таким чином,
виснажливі фізичні навантаження призводять до суттєвих порушень
функціонування реакцій вуглеводно-енергетичного обміну в органах та
тканинах організму. Найбільш негативними для гомеостазу є порушення, які
виникають у клітинах головного мозку. Призначення ендогенних
макроергичних фосфатів має позитивний вплив на стан обміну речовин. До
особливостей дії екзогенного АТФ є характерним його регуляторний вплив на
мікроциркуляторне русло кровообігу екзогенний фосфокреатин має
105
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 протекторний ефект відносно мембранних утворень клітин. Раціональним
комбінування для АТФ є сумісне призначення з ксантінами, інгібіторами
АМФ і т.п., для фосфокреатину раціональним є комбінування з
пластифікаторами мембран (ессенціальні фосфоліпіди, альфа токоферол і т.п.).
Таблиця 1
Зміна активності ізоформ КФК при анаеробно-аеробному типі фізичного
навантаження (в точці втоми) та призначенні екзогенних макроергічних
фосфатів
Групи тварин
КФК акт. ізоф
Інтактн.
Контроль
+КФ
+АТФ
(Mg-АТФ)
+АМФ
ММ-
1,145±0,053
1,930±0,050
1,690±0,052
1,800±0,111
1,790±0,074
МВ-
0,730±0,019
1,010±0,018
0,775±0,043
0,930±0,038
0,837±0,023
ВВ-
0,410±0,007
0,658±0,026
0,612±0,030
0,640±0,034
0,640±0,019
Примітки:
• ГМ - тканина головного мозку;
• М - тканина міокарду;
• CM - тканина скелетної мускулатури.
Таблиця 2
Зміни вмісту ендогенних макроергічних фосфатів в тканинах при
анаеробно-аеробному типі фізичного навантаження та призначенні
екзогенних макроергічних фосфатів
АТФ
АДФ
АМФ
КФ
106 Інтактн.
Контроль
+КФ
ГМ
1,83±0,20
1,64±0,04
1,77±0,038
1,61±0,037
1,58±0,027
М
4,67±0,03
4,2±0,03
4,52±0,022
4,26±0,026
4,28±0,023
CM
4,53±0,028
4,21±0,009
4,25±0,009
4,20±0,009
4,24±0,015
ГМ
0,58±0,014
0,77±0,015
0,72±0,019
0,79±0,021
0,73±0,014
М
1,18±0,011
1,27±0,012
1,24±0,009
1,26±0,013
1,26±0,011
CM
0,73±0,023
0,87±0,022
0,83±0,018
0,82±0,011
0,82±0,012
ГМ
0,12±0,007
0,210,007
0,18±0,006
0,20±0,004
0,19±0,006
М
0,24±0,007
0,46±0,017
0,34±0,011
0,39±0,012
0,41±0,014
CM
0,26±0,008
0,42±0,009
0,40±0,012
0,41±0,011
0,38±0,012
ГМ
3,5±0,06
2,01±0,054
2,68±0,048
2,24±0,027
2,19±0,018
М
3,09±0,089
2,46±0,029
2,76±0,032
2,51±0,045
2,39±0,022
CM
6,93±0,096
5,58±0,028
6,01±0,087
5,62±0,05
5,14±0,161
+АТ
Ф (MgАТФ)
+АМФ
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таблиця 3
Зміни активності окремих ферментів вуглеводно-энергетичного обміну в
тканинах при анаэробно-аэробному типі физичного навантаження (в
точці втоми) при призначенні экзогенних макрозргічних фосфатів
Інтактні
Группи
тварин
Гексокіназа
СДГ
КФК
КФК
і
Контроль
+ФК
+АТФ
+АМФ
ГМ 42,75±1,54 ГМ 31,99±0,89 ГМ 36,83±1,47 ГМ 31,07±1,29 ГМ
32,36±1,16
М
58,21±1,83
37,1±1,62
М
59,6±1,85
М 51,45±1,33 М
62,18±1,33 М
CM 46,41±1,43 CM 60,2±1,44 CM 55,57±0,95 CM 60,04±0,98 CM
60,16±1,87
ГМ 1,83±0,027 ГМ 1,13±0,045 ГМ 1,33±0,036 ГМ 1,07±0,51 ГМ
1,11±0,038
М
1,15±0,021
2,52±0,025 М 1,19±0,026 М 1,21±0,016 М
1,21±0,032 М
CM 2,77±0,44 CM 1,03±0,44 CM 1,07±0,026 CM 1,08±0,019 CM
1,14±0,018
ГМ 0,36±0,011 ГМ 0,28±0,008 ГМ 0,31±0,007 ГМ 0,25±0,012 ГМ
0,26±0,019
М
0,35±0,009
0,49±0,012 М 0,35±0,019 М 0,39±0,011 М
0,34±0,017 М
CM 0,51±0,009 CM 0,26±0,016 CM 0,46±0,014 CM 0,24±0,013 CM
0,25±0,013
ГМ 0,42±0,011 ГМ 0,21±0,007 ГМ 0,39±0,009 ГМ 0,24±0,011 ГМ
0,20±0,011
М
0,35±0,08
0,49±0,009 М 0,34±0,015 М 0,44±0,012 М
0,35±0,012 М
CM 0,52±0,011 CM 0,37±0,016 CM 0,48±0,008 CM 0,39±0,014 CM
0,37±0,011
ЛІТЕРАТУРА
1.
Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.
//М. «Медицина» - 1989 – 368 с.
2.
Иванов К.П. Основы енергетики организма // Л. «Наука» - 1990 – 307 с.
3.
Сакс В.А., Розенштраух Л.В. Энергетика клеток міокарда // Физиология
кровообращения «Физиология сердца // Л. «Наука» - Т.3-с.36-50.
4.
Фуштей И.М., Левченко Л.И. Макроэргические фосфаты в коррекции
функціонального физического состояния спортсменов – футболистов //
Запорожье – А.А. Тандело – 2010 – 108 с.
5.
Anserud R.Gramvik P., Olsen S.R. Creatine supplement-ation delays onset of
atigue during repeated of sprint running // Scand J.Med. Sei Sports – 1998 – P. 247251.
6.
Conway M.A., Clark J.F. Creatine and Creatine Phasphate Scientifuc and
Clinical Perspectives // Orlando FL:Academic – 1996 – 322 p.
Стаття надійшла до редакції: 17.04.2013
107
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Л.І.Левченко
Запорізький державний медичний університет
ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОЛОГІЧНОЇ ДІЇ ЕКЗОГЕННИХ
МАКРОЕРГІЧНИХ ФОСФАТІВ ПРИ ВИСНАЖЛИВИХ ФІЗИЧНИХ
НАВАНТАЖЕНЬ
Виснажливі фізичні навантаження які є характерними для спорту високих
досягнень, призводить до ішемічно-аноксичного пошкоджень різних органів та
тканин організму спортсменів.
Мета дослідження: визначити необхідність та ефективність призначення
макроергічних фосфатів (АТФ та неотону) при виснажливих фізичних
навантаженнях у експериментальних тварин. Дослідження проводили на білих
щурах лінії Вістар, вагою 200-220 гр., які утримувалися на стандартному
раціоні віварію. У плавальний тест включили вагове навантаження, вагою 8 %
від маси тіла щура. За годину до плавального тесту в басейн к щурам основної
групи вводили внутрішньочеревинно препарат неотон (250мг/кг ). Після
плавального навантаження щурів (до відмови) на базі вивчення біохімічних
препаратів
–
ферментів
м’язової
діяльності
(ММ,
МВ,
ВВ),
креотинфосфокіназа,
гексокіназа,
сукцинатдегідрогеназа.
Виявляли
макроергічні фосфати аденозинтри – ди та-монофосфату (АТФ, АДФ, АМФ).
У щурів основної та контрольної груп. Було встановлено, що неотон значно
зменшує деформування клітинних мембран та ступінь їх ішемічного
походження. Окрім цього, проникаючи у внутрішнє середовище клітини
препарат позитивно впливає на функціонування в процесі «шатл Сакса».
Ключові слова: виснажливі фізичні навантаження, макроергічні фосфати,
неотон.
Л. И.Левченко
Запорожский государственный медицинский університет
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
ЭКЗОГЕННЫХ МАКРОЭРГИЧЕСКИХ ФОСФАТОВ ПРИ
ИСТОЩАЮЩИХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК
Истощающие физические нагрузки, которые характеризуют спорт
высших достижений, приводят к ишемически-аноксическим повреждениям
различных
органов
и
тканей
организма
спортсменов.
Цель
исследования:определитьне обходимость и эффективность назначения на
макроэргических факторов (АТФ и неотона) при истощающих физических
нагрузках у экспериментальных животных
Исследования проводили на белых крысах линии Вистар, весом 200-220
г. В плавательный тест включили весовую нагрузку, весом 8% массы крысы.За
час до плавательного теста в бассейне крысам основной группы вводили
внутричревно препарат неотон (доза 250мг / кг).После плавательной нагрузки
крыс (до отказа) на базе изученых биохимических параметров ферментов
108 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 мышечной деятельности (ММ, МВ, ВВ), криатинфосфокиназа, гексокиназа,
сукцинатдегидрогеназы, определили макроэргические фосфаты: аденозинтриди и – монофосфосфатазо (АТФ, АДФ, АМФ) у крыс основной и контрольной
групп, выявлено, что неотон значительно снижал деформирования клеточных
мембран и степень их ишемического повреждения. Кроме этого, понижая во
внутреннюю среду клетки, препарат позитивно влияет на функционирование
процессов «шатл Сакса».
Ключевые слова: истощающие физические нагрузки, макроэргические
фосфаты, неотон.
L. I. Levchenko
Zaporozhye State Medical University
PECULIARITIES OF PHARMACOLOGICAL EFFECTS OF
MACROERGIC PHOSPHATES AT HARASSING
PHYSICAL EXERTIONS
Harassing physical exertions at sportsmen's leads to ischemically-anoxic
damage of different organs and tissues of the body.
Investigation was conducted on the Wistar albino rats (weight 200-220 gr).
Rats were housed in vivariums with natural light cycle and on the standard
vivariums food ration. Swimming test was included weight load, which was
corresponded to 8% of rat body mass.
One hour before the swimming test Creatinphosphate (Neoton, dose 250
mg/kg) was administered to the rats of the main group intraperitoneally. After
swimming until "to refusal" animals were taken out from the experiment.
Following biochemical parameters were investigated: isoforms activity (MM, MB,
BB), creatinephosphokinase (CPK), hexokinase (HK), succinatedehydrogenase
(SDG), adenosinetriphosphate, adenosinediphosphate and Adenosine monophosphate
(ATP, ADP, AMP) acids.
It was revealed, that Neoton significantly decreases ischemic cardiac
hystiocyte membrane damage, improves function with "shuttle Sax1 phenomenon"
with increasing of intracellular cretinkinase reacrions, which improves ATP
transport.
Key words: harassing physical exertions, of macroergic phosphates, neoton.
УДК 616.61-006.6-089-036.8
А.А.Люлько, А.О.Бурназ, А.С.Сагань, И.Н.Никитюк
Кафедра урологии
Запорожская медицинская академия последипломного образования
(зав. - д-р мед. наук, проф. А.А. Люлько)
109
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК
Ключевые слова: лапароскопия, рак почки, ретроперитонеально,
трансперитонеально.
Злокачественные опухоли почек занимают 10-е место по уровню
заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню
прироста уступают только раку предстательной железы [1, 2]. Радикальная
нефрэктомия долгие годы оставалась единственным и надежным методом
хирургического лечения почечно – клеточного рака. Резекция почки, ранее
представляла собой метод выбора, в случае двухстороннего опухолевого
поражения при единственной или единственно-функционирующей почке. За
последние годы совершенствование современных высокоинформативных
методов диагностики привело к значительному повышению частоты выявления
рака почки в начальных стадиях заболевания. В настоящее время показания
к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней
выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см.
Результаты многочисленных исследований, сравнивающих нефрэктомию и
резекцию при здоровой контрлатеральной почке, говорят о правомочности
органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для
резекции локализации. В связи с этим, в последние годы отмечается тенденция
к более широкому внедрению резекции почки при почечно-клеточном раке.
Общая 5-летняя выживаемость после резекции не уступает
выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 95-100%
для стадий Т1 и Т2. Показатели специфической выживаемости варьируют от
78% до 96% и также соответствуют результатам органоуносящего лечения [36].
Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических
больных привело к активному изучению возможностей использования
современных технологий в хирургии рака почки. При небольших опухолях
бурно развивается лапароскопическая хирургия. При выборе доступа и метода
резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования.
Большинство авторов отдают предпочтение лапараскопическому доступу,
преимущественно растущих экстраренально. В связи с широким
распространением новых медицинских технологий в виде лапароскопии, во
многих ведущих клиниках Украины и ближнего зарубежья, альтернативой
полостной резекции почки стала лапароскопическая органосохраняющая
резекция. Последняя может выполняться, как ретроперитонеально так и
трансперитонеально, в зависимости от размеров опухоли, ее локализации,
состояние окружающих тканей и органов, квалификации оперирующего
хирурга.
Цель исследования: Провести анализ результатов лечения больных раком
почки в стадии Т1-2 NoMo после выполненной органосохраняющей
110 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 лапароскопической
резекции
почки
ретроперитонеальным
и
трансперитонеальным доступом у 19 пациентов.
Материалы и методы исследования. С 2011 по 2012 год в урологической
клинике
Запорожской
медицинской
академии
выполнено
19
лапароскопических резекций почки по поводу злокачественных опухолей
почек в стадии Т1-2 NoMo. Мужчин было 12 (63,2%), женщин 7 (36,8%).
Средний возраст составлял 55 лет. Поражение правой почки было у 42%, левой
у 57%, двусторонние опухоли у 1. Резецированное новообразование
локализовалось в верхнем полюсе у 11 (57,9%) пациентов, в нижнем у 6
(31,6%), в среднем сегменте почки у 2 (10,5%).
Всем 19 пациентам было выполнено комплексное обследование:
рентгенография легких, УЗИ органов мочевой системы и брюшной полости,
компьютерная томография, селективная ангиография.
Средний диаметр опухоли составил 4,3 см. Стадия опухоли Т расценена
как Т1 у 53,6%,
Т2 – у 46,4% пациентов. Поражения регионарных
лимфатических узлов не выявлено ни в одном наблюдении. Отдаленные
метастазы в легкие, печень, кости, контрлатеральный надпочечник у всех 19
пациентов отсутствовали. Светлоклеточный почечно-клеточный рак имел
место в 89,5 %, ангиомиолипома – в 10,5 %. Степень анаплазии опухоли G1
выявлена у 10 (52,6 %) пациентов, G2 у 7 (36,9 %), ангиомиолипомы у 2
(10,5%).
Эндохирургическое вмешательство из трансперитонеального доступа
выполнено 15 (79%), из ретроперитонеального 4(21%).
Комплексные лабораторные исследования в полном объеме были
выполнены всем 19 пациентам.
Для определения метода лапароскопического доступа, локализация и
размер опухолей имеет большое значение, трансперитонеальный доступ
применяли чаще при локализации опухоли в верхнем и среднем сегментах по
передней поверхности почки. При этом визуализация опухоли и почечной
ножки осуществлялась без технических трудностей. В остальных случаях
применяли ретроперитонеальный доступ.
При трансперитонеальном доступе, пациент находился на боку, под
эндотрахеальным наркозом создавался пневмоперитонеум и вводился 10 мм
троакар на 1 см выше пупка, дополнительно по средней аксиллярной линии
вводили 2 дополнительных троакара для введения манипуляторов. После
определения топографической анатомии почки и вскрытия брюшины
производили выделение паранефральной клетчатки и мобилизацию почки с
опухолью. Затем производили мобилизацию почечной ножки. Пережатие
почечной артерии для лучшей визуализации зоны резекции и предотвращения
интраоперационной кровопотери использовалось в 52,6% случаев. Среднее
время почечной ишемии составило 8,9 минуты. Каким – либо методом
гипотермии почки во время резекции не подвергались. Выполняли резекцию
почки с опухолью, отступя от нее 0,5 – 0,7 см. Срочное гистологическое
исследование краев резекции не выполнялось. При выполнении резекции
111
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 почки считается общепринятым, при выполнении полостной операции,
отступить от видимого каря опухоли не менее чем на 1 см. Однако данное
положение в последнее время развития лапароскопии оспаривается, т.к. при
гистологическом исследовании краев резекциии опухоли как правило
злокачественных клеток не обнаруживают. Так и у наших 19 пациентов, края
резекции опухоли были отрицательные. Для энуклеорезекци почки
использовались эндоножницы с коагуляцией, резецированный участок почки с
опухолью извлекался лапароскопом и оправлялся на исследование. Для
остановки кровотечения использовалась коагуляция в моно и биполярном
режиме, далее производился тщательный осмотр ложа опухоли с
дополнительной коагуляцией. После восстановления артериального почечного
кровотока, при необходимости, в ложе почки устанавливалась гемостатическая
губка, иногда с неизмененной околопочечной клетчаткой и тщательным
эндошвом до полного гемостаза.
При ретроперитонельном лапароскопическом доступе, пациент находился
в положении на здоровом боку, в поясничном треугольнике делался разрез
кожи длиной 1 см и с помощью инструмента (корнцанга) достигалось
забрюшинное пространство. Затем в забрюшинное пространство вводился
троакар с оптикой и инсуффляцией СО2 создавалось рабочее пространство.
Первый дополнительный троакар вводился у конца 12 ребра, примерно по
средней подмышечной линии, второй чуть выше верхней задней подвздошной
ости. Троакары вводились в забрюшинное пространство под контролем
лапароскопа, не повреждая париетальную брюшину. Рассекали почечную
фасцию и мобилизовали латеральную поверхность почки. Сначала
мобилизировали ее, а затем полюса почки. На этом этапе рекомендуется
устанавливать третий дополнительный троакар по передней подмышечной
линии напротив первого, введенного в поясничном треугольнике. Третий
троакар нужен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее
задней поверхности и воротам.
В большинстве случаев опухоль легко определялась по выбуханию над
поверхностью почки. После того как с поверхности опухоли аккуратно
удалялись соединительная ткань и жировая клетчатка опухоль выглядела как
объемное образование темно – серого цвета, четко ограниченная от
окружающей почечной паренхимы. Далее выполнялась энуклеорезекция почки
с опухолью, которая отправлялась на гистологическое исследование.
Тщательный гемостаз выполнялся по ситуации и вышеописанной методике, и
только лишь после этого, выполнялось дренирование забрюшинного
пространства. Затем удаляли троакары и ушивали участки проколов.
Страховые дренажи удалялись на 2-3 сутки, в зависимости от количества
отделяемого. Активация пациентов производилась на следующие через день,
выписка на следующие сутки после удаления последнего дренажа. Средняя
продолжительность
операции
при
трансперитонеальном
или
ретроперитонеальном доступе составила 60 минут (45-120 минут). С
приобретением опыта время операции прогрессивно значительно сокращалось.
112 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Всем 17 пациентам имеющим злокачественный процесс почки, были
проведены курсы адьювантной иммунотерапии альфарейкином по 3-4 курса, в
суммарной общей дозировке каждого курса 30 млн. единиц.
Наблюдение за пациентами заключалось в их активной диспансеризации
в сроки 1,3,6 и 12 месяцев. Сроки наблюдения составили от 1 месяцев до 14
месяцев. Сроки выздоровления варьировали от 4 до 7 суток. Средняя
продолжительность койка дня составила 5 дней. Результаты лечения были
оценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Критерии оценки
эффективности лечения оценивались по данным результатов постоянного
послеоперационного обследования больных. Комплексное урологическое
обследование было проведено всем 19 пациентам.
В 19(100%) случаев получен удовлетворительный результат лечения.
Удовлетворительным результатом считали наличие безопухолевого ложа
резецированной почки и безрецидивного периода в вышеуказанные сроки
наблюдения, как в самой почке, так и в контрлатеральных органах. Таким
образом у всех 19 пациентов по данным контрольных исследований, рецидива
почечно – клеточного рака выявлено не было.
Осложнения возникшие во время лапароскопической резекции почки
были отмечены у 4 пациентов, в виде периренальной гематомы от 2 до 4 см,
что не потребовало никаких дополнительных мероприятий в лечении.
Активного интраоперационного кровотечения мы не наблюдали ни в
одном из случаев. Объем кровопотери составил от 20 до 100 мл. Следует
отметить, что в большинстве случаев осложнения наблюдались на этапе
освоения метода. При правильных критериях оценки локализации опухоли, ее
объема, выполняемых в этой зоне ранее оперативных вмешательств, наличие
полной
технической
оснащенности
и
лапароскопического
опыта
оперирующего хирурга, можно избежать практически всех возможных
осложнений при этом методе лечения.
ВЫВОДЫ
1. Лапараскопическая резекция почек при почечно-клеточном раке Т1-2
NoMo позволяет добиться безрецидивного периода в сроки, не уступающие
открытой резекции при транскостальных или субкостальных доступах.
2. Метод, выбираемого лапароскопического доступа зависит от размеров,
локализации опухоли и анатомических особенностей оперируемой зоны.
3. Малоинвазивный лапароскопический доступ позволяет снизить
послеоперационный койко день и улучшить качество жизни пациента в раннем
послеоперационном периоде при безрецидивной выживаемости.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аляев Ю.Г., Крапивин АА. Резекция почки при раке. - М.: Медицина,
2001. - С. 42-51.
2.
Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-керівництво з урології: У 3-х т. – 2-е
вид., переробл. та доп. – Дніпропетровськ: РВА “Дніпро-VAL”, 2001. – 519 с. –
т. 3.
113
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 3.
Akcetin Z., Zugor У., Elsasser D. Does the distance to normal renal
parenchyma (DTNRP) in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an
effect on survival? // Anticancer Res. - 2005. - Vol.25,N3A. - Р.І629-І632.
4.
Hafez K.S, Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized
renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and
TNM staging //J. Urol. - 1999. - Vol.162, N6. - P.1930-1933.
5.
Jescbke K., Peschel R., Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing
surgery for renal tumors // Urology. - 2001. - Vol. 58. - P. 688-692.
6.
Leibovich B.C, Blute M.I., Cheville J.C. Nephron sparing surgery for
appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome
similar to radical nephrectomy //J. Urol. - 2004. - Vol.171, N3. - P.1066-1070.
7.
Li Q.L., Guan H.W., Zhang Q.P. Optimal margin in nephron-sparing surgery
for renal cell carcinoma 4 cm or less // Europ. Urol. - 2003. - Vol.44, N4. - P.448451.
8.
Meng M.V., Freise С.E., Stoller M.L. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo
excision and autotransplantation for complex renal tumors //J. Urol. - 2004. Vol.172, N2. - Р.461-464.
9.
Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for
all T1 tumors based on an international multicenter experience //J. Urol.- 2004. Vol.171(6 Pt 1). - P.2181-2185, quiz 2435.
10. Piper N.Y., Bisboff J.T., Magee C. Is a 1-CM margin necessary during
nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma? // Urology. - 2001. - Vol.58, N6. P.849-852.
11. Ramani A.P., Desai M.M., Steinberg A.P. Complications of laparoscopic
partial nephrectomy in 200 cases //J. Urol. - 2005. - Vol.173, N1.-P.42-47.
12. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy,
the European experience // Urol. Clin. N. Amer. - 2000. - Vol. 27. - P. 721-736.
13. Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M. Complications of contemporary
open nephron,sparing surgery: a single institution experience //J. Urol. - 2005. Vol.174, N3. - P.855-858.
Стаття надійшла до редакції: 19.03.2013
О.О.Люлько, А.О.Бурназ, О.С.Сагань, І.М.Никитюк
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ ЛІКУВАННЯ
ПУХЛИН НИРОК
У статті наведено результати лікування 19 хворих на рак нирки в стадії
Т1-2 NoMo після виконаної органозберігаючої лапароскопічної резекції нирки
ретроперітонеальним і трансперитонеальнымдоступом. Аналіз отриманих
результатів показав, що лапароскопічна резекція нирок при нирковоклітинному раку Т1-2 NoMo дозволяє домогтися безрецидивного періоду у
114 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 строки, що не поступаються відкритої резекції при транскостальних або
субкостальных доступи. Метод, вибираного лапароскопічного доступу
залежить від розмірів, локалізації пухлини і анатомічних особливостей
оперуємої зони. Малоінвазивний лапароскопічний доступ дозволяє знизити
післяопераційний ліжко-день та поліпшити якість життя пацієнта в ранньому
післяопераційному періоді при безрецидивної виживаності.
Для визначення методу лапароскопічного доступу, локалізація і розмір
пухлин має велике значення, трансперитонеальний доступ застосовували
частіше при локалізації пухлини в верхньому і середньому сегментах по
передній поверхні нирки. При цьому візуалізація пухлини і ниркової ніжки
була без технічних труднощів. В інших випадках застосовували
ретроперитонеальний доступ. При правильних критерії оцінки локалізації
пухлини, її обсягу, виконуваних у цій зоні раніше оперативних втручань,
наявність повної технічної оснащеності і лапароскопічного досвіду оперує
хірурга, можна уникнути практично всіх можливих ускладнень при цьому
методі лікування.
Ключові слова: лапароскопія, рак нирки, ретроперитонеально,
трансперітонеально.
А.А.Люлько, А.О.Бурназ, А.С.Сагань, И.Н.Никитюк
Кафедра урологии
Запорожская медицинская академия последипломного образования
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК
В статье приведены результаты лечения 19 больных раком почки в
стадии Т1-2 NoMo после выполненной органосохраняющей лапароскопической
резекции почки ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступом.
Анализ полученных результатов показал, что лапароскопическая
резекция почек при почечно-клеточном раке Т1-2 NoMo позволяет добиться
безрецидивного периода в сроки, не уступающие открытой резекции при
транскостальных или субкостальных доступах. Метод, выбираемого
лапароскопического доступа зависит от размеров, локализации опухоли и
анатомических
особенностей
оперируемой
зоны.
Малоинвазивный
лапароскопический доступ позволяет снизить послеоперационный койко день
и улучшить качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде
при безрецидивной выживаемости.
Для определения метода лапароскопического доступа, локализация и размер
опухолей имеет большое значение, трансперитонеальный доступ применяли
чаще при локализации опухоли в верхнем и среднем сегментах по передней
поверхности почки. При этом визуализация опухоли и почечной ножки
осуществлялась без технических трудностей. В остальных случаях применяли
ретроперитонеальный доступ. При правильных критериях оценки локализации
115
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 опухоли, ее объема, выполняемых в этой зоне ранее оперативных
вмешательств,
наличие
полной
технической
оснащенности
и
лапароскопического опыта оперирующего хирурга, можно избежать
практически всех возможных осложнений при этом методе лечения.
Ключевые слова: лапароскопия, рак почки, ретроперитонеально,
трансперитонеально.
O.O.Lyulko, O.O.Burnaz, I.M.Nikituk, O.S.Sagan
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
LAPAROSCOPIC RENAL CANCER ORGAN-SAFETY TREATMENT
The purpose of the study was to analyze the long-term results of treatment of
patients with kidney cancer in stage T1-2 NoMo after you have made sparing surgery
(partial nephrectomy) in 127 patients.
When you select method of access and partial nephrectomy should consider the
location and size of tumors. Most authors prefer laparoscopic access, mainly growing
on extra. Extracorporeal partial nephrectomy may be recommended in situations
where performance of nephron-sparing surgery in corpore technically not possible, in
the presence of a large tumor, its localization in the central regions of the kidney,
intraparenchymal growth, as well as multiple lesions. In other cases, the abdominal
resection of the kidney in situ.
For the purpose preserving therapy for multiple tumor foci, large tumor
masses, hard-to-resection localization technique is used extracorporeal partial
nephrectomy followed by autologous transplantation.
The remote results Analysis of organ-safety surgical treatment of 67 Renal
Cancer T1-2N0M0 patients (kidney resection) has allowed to do the following findings.
The Absolute indications to resections is double-sided lesions in stage T1-2N0M0, as
well as single or single functionning kidney. The radical resection is possible at size
of the extrarenal tumors not more than 7 cm.
The radical resection is possible at size of the intrarenal tumors not more than
5 cm. Post resection at stage T1-2 5 year non-recidive period and survivability was
89,6%. It allows to say about kidney resection results do not yield such after radical
nephrectomy.
Key words: renal cancer, kidney resection, resection border, ischemia time.
УДК 618.13:616.74-009.1:618.6
Люлько А.А; Луценко Н.С., Евтерева И.А., Потебня В.Ю.
Кафедра акушерства и гинекологии ГЗ ”ЗМАПО МЗ Украины,г.Запорожье
ОСОБЕННОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МЫШЦ
ТАЗОВОГО ДНА В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
116 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Ключевые слова: сила сокращения (СС) мышц тазового дна (МТД).
Статья посвящена изучению сократительной активности мышц тазового
дна, определяемой пневматическим аппаратом Муранивского в раннем
послеродовом периоде.Введение. Во время беременности и родов организм
женщины испытывает нагрузку на МТД, что в послеродовом периоде приводит
к значительным изменениям, которые связаны с прохождением плода по
родовым путям, и как следствие этого, увеличением размеров влагалища,
ослаблением
силы сокращения мышц урогенитальной диафрагмы.
Вышеописанные явления могут приводить к таким осложнениям как
недержание мочи, пролапс органов малого таза, диспареуния, аноргазмия,
снижение либидо[1,с.15]. Процесс развития данных осложнений длительный.
Однако, к огромному сожалению, как пролапс органов малого таза, так и
недержание мочи выявляются на поздних стадиях заболевания, что делает
возможность излечения пациентки, предупреждение рецидива заболевания
минимальной.
Распространенность пролапса органов малого таза (ПОМТ) колоссальна:
ПОМТ в странах Европы наблюдается у47% женщин репродуктивного возраста
(Кулаков В.И.2003,Линева О.И 2006) и в 34%—56,3 % среди женской популяции некоторых стран, например, Египта, Гамбии, Иордании, 28-38,9% среди
гинекологических заболеваний, составляет около 15% в структуре «больших»
гинекологических операций [3,с.64]. В структуре плановых показаний к
оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место
после доброкачественных опухолей и эндометриоза. Более того
диспансеризация женщин с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) и
его основным осложнением ПОМТ ни в одной стране мира не имеет единых
стандартов, а подчас вообще не проводится. Удивляет тот факт, что при такой
масштабной распространенности ПОМТ как врачи, так и пациенты не
относятся к этой патологии с полной серьезностью. Вероятнее всего, это
связано с тем, что ПОМТ не ведет к летальному исходу [2,с 297]. Следует
отметить, что ПОМТ имеет тенденцию к «омоложению». Женщины
фертильного возраста составляют 1/3 пациенток с пролапсом [3,с.67].Это и
является причинами роста заболеваемости ПОМТ.
Цель исследования: изучить силу сокращения мышц тазового дна (МТД)
в раннем послеродовом периоде.
Материалы и методы. Говоря о методах лечения целесообразно
упомянуть достаточно известный терапевтический метод лечения НМТДметод биологической обратной связи (БОС). Эта уникальная система позволяет
пациенту координировать работу мышц тазового дна с определенными
визуальными образами, которые отображаются на экране компьютера.
Совместно с терапией методом БОС, может эффективно применяться и
электростимуляция
МТД.
Электростимуляция
мышц
способствует
восстановлению нервной и мышечной ткани, улучшению нервно-мышечной
передачи импульса. В настоящее время методы биологической обратной связи
117
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 и электростимуляции мышц тазового дна, представляющие интерес для
практической гинекологии, малоизучены и редко применяются в Украине.
В данном исследовании СС МТД был использован пневматический
аппарат Муранивского. Ниже представлено изображение внешнего вида
данного аппарата (рис.1).
Для исследования были набраны следующие группы пациенток: группа № 1пациентки, родоразрешенные путем операции Кесарева сечения (КС), у
которых нет в анамнезе влагалищных родов, группа № 2 (основная ) пациентки, рожавшие через естественные родовые пути (ЕРП), в которую
входили 2 подгруппы: подгруппа №2.1- с нарушением целостности МТД и
подгруппа №2.2- без нарушения целостности МТД, группу № 3 составили
нерожавшие пациентки. Общее количество пациенток составило 130 женщин.
Рис. 1. Внешний вид пневматического аппарата Муранивского.
На рисунке 1 под номером 1 изображена вагинальная камера, под
номером 2- манометр для визуального контроля давления в верхней части
вагинального канала, под номером 3- насос для создания начального давления
в тренажере, под номером 4- внешняя камера для массажа и упражнения
"сопротивление", под номером 5- зажим для отключения внешней камеры при
работе с применением внутрибрюшного давления.
Результаты исследования и их обсуждение. В группе №1 было набрано 29
пациенток, что составило 22,3 % от общего количества исследованных женщин,
в группе № 2.1 количество пациенток составило- 43 пациентки и 33,1 % от
общего числа обследованных, в группе № 2.2 насчитывается 28 пациенток, что
118 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 составило 21,5 % от общего числа обследованных, в группе №3- 30 пациенток,
что составляет 23,1 % от общего количества исследованных женщин.
Очевидно, что подгруппа № 2.1,т.е пациентки, рожавшие через ЕРП - с
нарушением целостности МТД, составляет наибольшую группу по количеству
пациенток- 43 женщины, а остальные группы имеют приблизительно
одинаковое количество обследованных.
Пневматический датчик аппарата Муранивского вводился в верхнюю
часть вагинального канала пациенткам групп № 1, № 2, лежащих на спине с
согнутыми коленями. После этого на манометре выставлялось начальное
давление 20 мм.рт.ст. Пациентка сжимала мышцы влагалища для удержания
датчика. В последующем попытки извлечь датчик проводились при 40,50,60
мм.рт.ст и более. Объективными считались минимальные цифры давления, при
которых пациентка удерживала датчик вагинальными мышцами. В
контрольной группе (группа № 3) начальное давление пневматического
аппарата Муранивского было выставлено на 0 мм.рт.ст. В последующем
попытки извлечь датчик проводились при 0,10,20 мм.рт.ст и более.
Следует отметить, что в группе № 1 СС МТД колебалась в пределах от 20
до 90 мм.рт.ст, при этом средняя СС МТД составила 50 мм.рт.ст, Следует
учитывать ,что в группе № 1 количество женщин с минимальной СС МТД
равной 20 мм.рт.ст составило 2 пациентки, что соответствует 7% от общего
количества исследуемых женщин. С максимальными значениями СС МТД
равной 90 мм.рт.ст количество женщин в группе №1 составило 1, что
соответствует 3,5 % от общего количества исследуемых женщин. Наибольшее
число женщин (7 пациенток) в группе № 1 составили пациентки с СС МТД 70
мм.рт.ст., что соответствует 24,1%.
Согласно полученным результатам в группе № 2 подгруппе 2.1 СС МТД
колебалась в пределах от 40 до 120 мм.рт.ст, при этом средняя СС МТД
составила 82 мм.рт.ст, Количество пациенток с минимальной СС МТД
составило 1, что соответствует 2,32% от общего количества женщин в
исследуемой группе № 2 подгруппе 2.1, а с максимальной СС МТД составило 2
женщины, что соответствует 4,7 %. Наибольшее количество пациенток (12
женщин, что соответствует 27,9%) имело СС МТД равной 90 мм.рт.ст. При
этом у 10 пациенток данной группы наблюдалась полная рефрактерность МТД,
что составляет 23,25 % от общего количества пациенток от общего количества
пациенток в группе № 2 подгруппе 2.1.
По результатам исследования в группе № 2 подгруппе 2.2 СС МТД
колебалась в пределах от 50 до 120 мм.рт.ст, при этом средняя СС МТД
составила 83 мм.рт.ст, Минимальная СС МТД составила 50 мм.рт.ст у 3
женщин, что соответствует 10,7%,а максимальная-120 мм.рт.ст у 1 женщины,
что соответствует 3,6 %. Наибольшее число женщин (по 6 пациенток) имели
СС МТД 90 и 100 мм.рт.ст, что составило по 21,4%. Следует отметить, что в
данной группе у 9 пациенток наблюдалась полная рефрактерность МТД, что
составляет 32,2 % от общего количества пациенток в группе № 2 подгруппе 2.2
119
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Установлено, что в группе № 3 СС МТД колебалась от 0 до 20 мм.рт.ст.
При этом у 19 пациенток СС МТД составила 0 мм.рт.ст, что соответствует 63,3
%,у 7 пациенток СС МТД составила 10 мм.рт.ст, что соответствует 23,3 %,а у 4
женщин СС МТД составила 20 мм.рт.ст, что соответствует 13,4 %.
Результаты исследования показали, что у нерожавших пациенток
(контрольная группа) сила сокращения МТД составила в среднем 5 мм.рт.ст и
представляет собой физиологическую норму СС МТД, так как пациентки в
данной группе не имели в анамнезе родов и КС. В группу № 1 входили
пациентки, родоразрешенные путем КС. В данной группе СС МТД составила в
среднем 50 мм.рт.ст, что свидетельствует о том, что у пациенток после
операции КС СС МТД в 10 раз снижена по сравнению с физиологической
нормой, которая, в среднем, составляет 5 мм.рт.ст. Эти данные говорят о том,
что несмотря на отсутствие у пациенток данной группы в анамнезе
влагалищных родов, беременность (давление плода на МТД) и гормональные
изменения (повышение прогестерона) во время беременности оказывают
влияние на СС МТД, ослабляя ее. В группу № 2 входили пациентки, рожавшие
через ЕРП с нарушением целостности мышц промежности (подгруппа №2.1) и
без нее ( подгруппа №2.2).В данных подгруппах СС МТД составила в среднем
82 и 83 мм.рт.ст соответственно, что свидетельствует о том, что у пациенток
данных подгрупп СС МТД снижена в 16 раз по сравнению с физиологической
нормой. Эти данные также свидетельствуют о том, что прохождение плода по
родовому каналу сопровождается выраженным снижением тонуса мышц,
вплоть до полной их рефрактерности, так что полученная травма мышц
практически не отражается на их сократительной деятельности. Это
подтверждается отсутствием достоверной разницы в силе сокращения мышц
(82 и 83мм рт ст соответственно). В то время как после КС выраженность
нарушения СС меньше на 66,0%.
ВЫВОД
1. В норме сила сокращения мышц тазового дня колеблется от 0 до 20
мм.рт.ст.
2.Изменения гормонального фона, связанные с беременностью и
длительное механическое воздействие плода вызывают функциональные
изменения мышц тазового дна, что проявляется снижением их сократительной
активности, в среднем, в 10 раз.
3.Прохождение плода по родовым путям усиливают нарушение
сократительной активности мышц (в 16 раз), вплоть до их полной
рефрактерности.
4.Необходимы дальнейшие исследования для изучения периода
физиологического восстановления сократительной активности мышц тазового
дна, определения возможности профилактики нарушений и проведения
реабилитационных мероприятий.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Кулаков В.И, Бутова Е.А Акушерский травматизм мягких тканей родовых
путей.-М.: «Медицинское информационное агенство»,2003-128 с.
120 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 2.
Лихачев В.К Практическое акушерство с неотложными состояниямиМ.:ООО «Медицинское информационное агенство»,2010-720 с.
3.
Радзинский В.Е Перинеология.-М.:ООО «Медицинское информационное
агенство»,2006-336с.
Стаття надійшла до редакції:18.03.2013
А.А Люлько, Луценко Н.С., Евтерева І.А., Потебня В.Ю
Кафедра акушерства і гінекології
ДЗ "ЗМАПО МОЗ України, м.Запоріжжя
ОСОБЛИВОСТІ СКОРОТЛИВУАКТИВНІСТЬ М'ЯЗІВ ТАЗОВОГО ДНА
В РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІКЛЮЧОВІ СЛОВА:
СИЛА СКОРОЧЕННЯ (СС) М'ЯЗІВ ТАЗОВОГО ДНА (МТД).
Під час вагітності та пологів організм жінки піддається стресу на MPF,
ось результати в післяпологовому періоді. Ці зміни, пов'язані з проходженням
плоду через родовий канал, і, як наслідок, збільшити розмір піхви, ослаблені
сили скорочення м'язів сечостатевої діафрагми. Вище явища можуть призвести
до ускладнень, таким як нетримання сечі, пролапс тазових органів, діаспорян,
аноргазмія, зниження лібідо. Процес розвитку цих довгострокових ускладнень.
Проте, на жаль, як пролапс тазових органів і нетримання сечі виявляються на
пізніх стадіях захворювання, що робить можливість затвердіння пацієнтів,
профілактика рецидивів мінімальним.
Ключові слова: сила скорочення (СС) м'язів тазового дна (МТД).
А.А. Люлько, Н.С.Луценко, И.А.Евтерева, В.Ю.Потебня
Кафедра акушерства и гинекологии ГЗ ”ЗМАПО МЗ Украины,г.Запорожье
ОСОБЕННОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МЫШЦ
ТАЗОВОГО ДНА В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Во время беременности и родов организм женщины подвергается стрессу
на MPF, вот результаты в послеродовом периоде. Эти изменения, связанные с
прохождением плода через родовой канал, и, как следствие, увеличить размер
влагалища,
ослабленные
силы
сокращения
мышц
мочеполовой
диафрагмы.Выше явления могут привести к осложнениям, таким как
недержание мочи, пролапс тазовых органов, диспареуния, аноргазмия,
снижение либидо. Процесс развития этих долгосрочных осложнений. Тем не
менее, к сожалению, как пролапс тазовых органов и недержание мочи
выявляются на поздних стадиях заболевания, что делает возможность
отверждения пациентов, профилактика рецидивов минимальным.
Ключевые слова: сила сокращения (СС) мышц тазового дна (МТД).
121
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 A.A. Lyulko, N.S. Lutsenko, I.A. Evtereva, V.Y. Potebnya
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
FEATURES CONTRACTILE ACTIVITY OF THE PELVIC FLOOR
MUSCLES IN THE EARLY POSTPARTUM PERIOD
Introduction. During pregnancy and childbirth a woman's body undergoes
stress on MPF, that’s results in the postpartum period. These changes are associated
with the passage of the fetus through the birth canal, and as a consequence, increase
the size of the vagina, the weakened by the force of contraction of muscles of the
urogenital diaphragm. The above phenomena can lead to complications such as
urinary incontinence, pelvic organ prolapse, dyspareunia, anorgasmia, decreased
libido The process of development of these long-term complications. However,
unfortunately, as prolapse of pelvic organs, and urinary incontinence are identified in
the later stages of the disease, which makes the possibility of curing patients,
prevention of recurrence minimal.
Materials and methods. In this study of contractile power(CP) of muscles of
pelvic floor (MPF) was used pneumatic device Muranivskogo. For the study were
taken the following groups of patients: group number :1 - the patient, delivery by
caesarean section (CS), which do not have a history of vaginal delivery, the group
number 2 (basic) - patient giving birth vaginally (ERP) in which included two
subgroups: subgroup № 2.1-in violation of the integrity of the MTD and the subgroup
№ 2.2-without breaking the MTD, the group number 3 were nulliparous patient. The
total number of patients was 130 women.
Results and their discussion. In the group number 1 were taken 29 patients,
consisting of 22.3% of the total number of researched women; in the group № 2.1,
the number of patients was 43 patients and 33.1% of the total number of examined
patients; in the group № 2.2, there are 28 patients that amounted to 21.5% of the total
number examined; in the group number 3 - 30 patients, representing 23.1% of women
studied. It is clear that the subgroup № 2.1- patients, giving birth through ERP - in
violation of the integrity of the MPF, is the largest group in the number of patients,
43 women, and other groups have approximately the same number of patients.
Pressure sensor of device Muranivskogo injected into the top of the vaginal canal
patients group number 1, № 2, lying on your back with your knees bent. After that,
the pressure gauge exhibited an initial pressure of 20 mm Hg The patient squeezing
the vaginal muscles to hold the sensor. In subsequent attempts to remove the probe
were carried out at 40,50,60 mm Hg or more. The objective considered minimum
figures the pressure at which the patient is kept sensor vaginal muscles. In the control
group (group number 3) the initial pressure of the pneumatic device Muranivskogo
been exposed to 0 mm Hg In subsequent attempts to remove the probe were
performed at 0,10,20 mm Hg or more.
The results showed that the nulliparous patients (control group), the force
reduction MPF was on average 5 mm Hg and is the physiological norm CP MPF, as
patients in this group hadn’t a history of childbirth and the CS. The group included
122 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 the number one patient, delivery by CS. In this group, CP MPF averaged 50 mm Hg,
indicating that the patients after the operation CS PC MPF reduced 10 times as
compared with physiological norm, which, on average, is 5 torr . These data suggest
that, despite the absence of the patients in this group in the history of vaginal
childbirth, pregnancy (the pressure of the fetus on the MPF) and hormonal changes
(increased progesterone) during pregnancy have an effect on the PC MPF, weakening
it. The group consisted of patient number 2, giving birth through natural the birth
canal in violation of the integrity of the muscles of the perineum (the subgroup №
2.1) and without (subgroup № 2.2). These subgroups PC MPF averaged 82 and 83
mm Hg, respectively, indicating that that these subgroups of patients PC MPF
reduced 16 times as compared with physiological norms. These data also suggest that
the passage of the fetus through the birth canal is accompanied by a pronounced
decrease in muscle tone, until they are completely refractory, so that the resulting
muscle injury has practically no effect on their contractile activity. This is confirmed
by the absence of significant differences in muscle strength (82 and 83mm Hg,
respectively). While the severity of violations after CS PC MPF lower by 66.0%
Conclusion.
1. Normally, the force of contraction of the pelvic of the day varies from 0 to
20 mm Hg
2.Change of hormonal levels associated with pregnancy and fetal effects of
prolonged mechanical cause functional changes in the pelvic floor muscles, which is
manifested by reduced their contractile activity, on average, 10 times.
3.Prohozhdenie fetus through the birth canal reinforce violation of contractile
muscle activity (16 times) until they are fully refractory.
4.Neobhodimy further research to study the physiological period of recovery of
contractile activity of the pelvic floor, determine whether prevention of disorders and
rehabilitation measures.
УДК 616-036.8-021.272]:616.61-003.7-089.879-024.87
А. А. Люлько, А. В. Стец, А. О. Бурназ, И. Н. Никитюк, А. С. Сагань
Запорожская медицинская академия последипломного образования
кафедра урологии
(зав. каф. – д. м. н., проф. А. А. Люлько)
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ С РАЗЛИЧНОЙ
ЧАСТОТОЙ ГЕНЕРАЦИИ УДАРНОЙ ВОЛНЫ
Ключевые слова: дистанционная литотрипсия, частота импульсов
ударной волны, эффективность разрушения камня, повреждение почечной
ткани.
123
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) является золотым стандартом лечения
мочекаменной болезни во всём мире и выполняется в 80% случаев, поскольку
сочетает в себе высокую эффективность, малую травматичность, лёгкую
переносимость, отсутствие необходимости длительного нахождения в
стационаре, быстрое восстановление трудоспособности, относительно
небольшую стоимость и минимальную вероятность осложнений.
За более чем тридцатилетнее существование метода был накоплен
огромный опыт исследований, позволивших выработать безопасные и
эффективные режимы проведения литотрипсии. В то же время, ряд вопросов
остаются изученными не в полной мере. Так, в литературе фактически
отсутствуют данные, отражающие влияние частоты ударной волны на
эффективность и безопасность ДЛТ. Delius M. et al. (1988) [1] и Koga H. et al.
(1996) [3] провели ряд экспериментальных исследований на собаках и
установили, что тяжесть повреждений почечной ткани, обусловленная
проведением ДЛТ, пропорционально возрастает с повышением частоты
ударных волн (число импульсов в секунду). Согласно рекомендациям
Европейской Ассоциации урологов (руководство 2012г. [5]), для наиболее
эффективного разрушения камней частота ударной волны должна находиться в
диапазоне 60-120 импульсов в минуту [2, 6, 7, 8, 9, 15]. Также указывается, что
с повышением частоты импульсов возрастает повреждение почечной ткани [10,
4].
Цель исследования: повышение эффективности и безопасности
дистанционной литотрипсии путём выбора оптимальной частоты импульсов
ударной волны.
Материалы и методы исследования. В исследовании участвовало 125
пациентов с наличием конкремента верхних мочевых путей размером от 8 до 20
мм. В исследование включались пациенты с сохранённой функцией почек без
признаков активного пиелонефрита и уретерогидронефроза. Пациентам был
проведен один сеанс ДЛТ с одинаковым количеством импульсов и их
мощностными характеристиками (4000 импульсов, 21кВ, 0,06мкФ на
литотрипторе Урат-П). В зависимости от частоты импульсов, при проведении
ДЛТ, пациенты распределялись на 3 группы: в группе 1 – 50 импульсов в
минуту, во 2 – 100 и в 3 – 150. Каждая группа распределялась на две
подгруппы. В первой конкремент локализовался в области лоханки и
пиелоуретерального сегмента. В этом случае ткань почки находилась в
проекции прохождения ударной волны, оказывающей на неё повреждающее
воздействие. Во второй подгруппе конкремент локализовался в мочеточнике.
Набор пациентов в каждую подгруппу осуществлялся до достижения 25
человек для повышения статистической достоверности результатов
исследования. При развитии у пациента осложнений после сеанса ДЛТ,
связанных с отхождением фрагментов (обструкция, активация пиелонефрита),
пациент исключался из исследования и его результаты не учитывались.
Эффективность разрушения конкремента оценивалась относительным (в
%) уменьшением его максимального диаметра. Проводилось сравнение с
124 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 диаметром оставшегося конкремента или наиболее крупного фрагмента среди
нескольких. При отсутствии фрагментов после сеанса ДЛТ, относительная
эффективность разрушения, соответственно, составляла 100%. Контрольное
исследование проводилось на 7 сутки после литотрипсии (обзорная урография
или ультразвуковое исследование при рентгеннегативных камнях).
Для оценки степени повреждения тканей ударной волной перед ДЛТ и на
следующие сутки после в моче определялись 3 биохимических маркера:
Гидроксигуанозин (ГГ), являющийся наиболее показательным маркером
повреждения нуклеиновых кислот при различных патологических состояниях
[11, 12, 14, 15, 17].
И 2 почечноспецифических фермента: глютатионаминотрансфераза
(ГАТ) и ацетилглюкозаминидаза [14, 15, 17, 13, 16].
Нормальные значения были определены у 19 здоровых лиц, которые
составили контрольную группу [18].
Результаты исследования. Была проведена оценка показателей средних
значений эффективности разрушения конкрементов (таблица 1). Результаты
исследования показывают, что конкременты расположенные в почке, в
среднем, на 5% эффективнее разрушались, чем расположенные в мочеточнике.
Полученные
результаты
демонстрируют
зависимость
между
возрастанием частоты импульсов ударной волны и эффективностью
разрушения конкрементов. Однако, данная зависимость не являлась линейной:
так, при увеличении частоты импульсов с 50 до 100 в минуту, рост
эффективности разрушения был незначительным, менее 1%, в тоже время, при
увеличении частоты импульсов до 150 в минуту эффективность возр
осла на 5%.
Таблица 1
Результаты эффективности ДЛТ в зависимости от частоты импульсов и
локализации конкремента (%)
Группа
1группа
(50 имп./мин.)
2группа
(100 имп./мин.)
3группа
(150 имп./мин.)
1 подгруппа
(локализация
камня
в почке)
Относительная
эффективность,
%
(М±m)
2 подгруппа
(локализация
камня
в мочеточнике)
Относительная
эффективность,
%
(М±m)
1.1
81,9±5,4
2.1
76,0±5,5
2.1
82,4±5,3
2.2
76,7±5,3
3.1
86,4±5,2
2.3
81,1±5,4
Стоит отметить, что статистически значимых отличий, при сравнении
результатов между каждой группой, выявлено не было (достигнутый уровень
значимости, при проведении анализа Стьюдента находился в рамках: р=0,20,5). Это обусловлено широким диапазоном колебаний результатов
эффективности разрушения конкрементов в пределах каждой группы, что
125
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 связано с большим колебанием размеров конкрементов и их различным
составом.
Биохимические показатели у здоровых лиц составили следующие
значения: концентрация ГГ в суточной моче - 18,71±0,55 нмоль/ммоль
креатинина; активность ГАТ в моче - 16,54±0,91 мкмоль/мин/ммоль
креатинина; активность НАГ в моче - 17,97±0,94 мкмоль/мин/ммоль
креатинина. Результаты уровня биохимических маркеров у пациентов до и на
следующие сутки после ДЛТ представлены в таблицах 2, 3, 4.
Таблица 2
Уровни концентрации ГГ перед и после дистанционной литотрипсии
(нмоль/ммоль креатинина)
Группы
1 подгруппа
(локализация камня
в почке)
2 подгруппа
(локализация камня
в мочеточнике)
Концентрация ГГ перед ДЛТ
27,97±0,83
(М±m)
Концентрация ГГ после ДЛТ (М±m)
1группа (50 имп./мин.)
41,17±1,18
2группа (100 имп./мин.)
43,21±1,24
3группа (150 имп./мин.)
47,59±1,83
37,24±0,91
40,03±1,09
39,97±1,11
41,54±1,36
Установлено, что показатели всех трёх биохимических маркеров, у
пациентов перед ДЛТ, статистически достоверно (р<0,001) выше уровня
контрольных значений.
Результаты исследования показывают, что у пациентов 2 подгруппы, где
конкременты локализовались в мочеточнике, уровень всех показателей
достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов 1 подгруппы. Это связано с тем, что
конкременты мочеточника вызывают нарушение уродинамики, что является
дополнительным фактором, оказывающим повреждающее воздействие на ткань
почки.
Установлено, что прохождение ударной волны через паренхиму почки
приводит к её травматизации. Так в 1 подгруппе, на первые сутки после
проведения литотрипсии, уровень исследуемых маркеров статистически
значимо (р<0,001) увеличился в 1,5-2,5 раза, в сравнении с исходными
показателями. В то время как во второй подгруппе, где камень локализовался в
мочеточнике и ударная волна не затрагивала ткань почки, показатели
достоверно (p<0,05) выросли в 1,1-1,6 раза.
126 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таблица 3
Уровни активности ГАТ перед и после дистанционной литотрипсии
(мкмоль/мин/ммоль креатинина)
Группы
1 подгруппа
(локализация камня
в почке)
Активность ГАТ перед ДЛТ
(М±m)
Активность ГАТ после ДЛТ (М±m)
1группа (50 имп./мин.)
2группа (100 имп./мин.)
3группа (150 имп./мин.)
2 подгруппа
(локализация камня
в мочеточнике)
18,29±1,31
21,03±1,44
51,74±3,54
54,42±4,02
61,17±4,71
34,86±3,43
35,11±3,71
37,02±4,05
Полученные результаты исследования демонстрируют возрастание
травматического воздействия ударной волны при повышении частоты
импульсов. В наибольшей степени данная тенденция прослеживается в 1
подгруппе, где ударная волна оказывает повреждающее воздействие на
паренхиму почки: имеет место статистически значимое (p<0,05) возрастание
активности ферментов между каждой группой и концентрации ГГ в 3 группе 1
подгруппы.
Таблица 4
Уровни активности НАГ перед и после дистанционной литотрипсии
(мкмоль/мин/ммоль креатинина)
Группы
1 подгруппа
(локализация камня
в почке)
Активность НАГ перед ДЛТ
(М±m)
Активность НАГ после ДЛТ (М±m)
1группа (50 имп./мин.)
2группа (100 имп./мин.)
3группа (150 имп./мин.)
2 подгруппа
(локализация камня
в мочеточнике)
20,07±1,03
31,03±1,44
44,87±3,64
45,11±3,71
50,13±4,26
37,28±1,03
37,11±1,14
39,06±1,71
Обращает на себя внимание неравномерное возрастание уровня маркеров
с ростом частоты импульсов, так если с повышением числа импульсов с 50 до
100 в минуту отмечается небольшой рост показателей, то дальнейшее
повышение частоты до 150 в минуту приводит к более заметному росту уровня
биохимических показателей.
Во второй подгруппе также наблюдается небольшое возрастание средних
значений показателей с повышением роста частоты импульсов, однако
127
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 статистически значимых отличий между результатами трёх групп выявлено не
было со стороны всех исследуемых маркеров.
ВЫВОДЫ
1.
Проведение дистанционной литотрипсии камней локализованных в почке
рекомендовано с частотой ударной волны - 100 импульсов в минуту.
Увеличение частоты импульсов приводит к более выраженному повреждению
почечной ткани. Уменьшение частоты импульсов нецелесообразно, поскольку
это уже не приводит к значимому снижению травматизации почки, но
несколько снижается эффективность разрушения конкремента и увеличивает
время сеанса литотрипсии.
2.
При камнях расположенных в мочеточнике целесообразно проведение
дистанционной литотрипсии с частотой ударной волны – 150 импульсов в
минуту, поскольку частота импульсов, при данной локализации, не оказывает
значимого влияния на рост травматизации тканей, в то же время, с ростом
частоты импульсов возрастает эффективность разрушения конкрементов.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Biological effects of shock waves: kidney haemorrhage by shock waves in
doge administration rate dependence / M. Delius, M. Jordan, H. Eizenhoefer [et al.] //
Ultrasound Med. Biol. - 1988. - Vol. 14. - P. 689-694.
2.
Clinical predictors of stone fragmentation using slow-rate shock wave
lithotripsy / W.M. Li, W.J. Wu, Y.H. Chou [et al.] // Urol. Int. – 2007. – Vol. 79, №2.
– P. 124-128.
3.
Cumulative renal damage in dogs by repeated treatment with extracorporeal
shock waves / H. Koga, K. Matsuoka, S. Noda [et al.] // Int. J. Urol. - 1996. - Vol. 3,
№2. - Р. 134-140.
4.
Extracorporeal shock wave lithotripsy at 60 shock waves/ min reduces renal
injury in a porcine model / B.A. Connors, A.P. Evan, P.M. Blomgren [et al.] // B.J.U.
Int. – 2009. – Vol. 104, №7. – P. 1004-1008.
5.
Guidelines on Urolithiasis / C. Turk, T. Knoll, A. Petrik [et al.] // European
Association of Urology. - 2012. - P. 29-30.
6.
Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy: prospective
randomized study / Е. Yilmaz, Е. Batislam, М. Basar [et al.] // Urology. – 2005. №6. – P. 1160-1164.
7.
Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute: a randomized, doubleblind trial. Pace KT, D. Ghiculete, M. Harju [et al.] // J. Urol. – 2005. Vol. 174, №2.
– P. 595-599.
8.
Slow versus fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis: a prospective
randomized study / K. Madbouly, A.M. El-Tiraifi, M. Seida [et al.] // J. Urol. – 2005.
– Vol. 173, №1. – P. 127-130.
9.
The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy: a
meta-analysis / M.J. Semins, B.J. Trock, B.R. Matlaga // J. Urol. – 2008. – Vol. 179,
№1. – P. 194-197.
128 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 10. Why stones break better at slow shockwave rates than at fast rates: in vitro
study with a research electrohydraulic lithotripter / Y.A. Pishchalnikov, J.A.
McAteer, J.C. Williams [et al.] // J. Endourol. – 2006. – Vol. 20, №8. – P. 537-541.
11. 8-гідроксі-2-гуанозін як біохімічний маркер оцінки ушкодження тканини
нирки після дистанційной літотрипсії / О. О. Люлько, О. В. Стець, І. Ф.
Бєленічев [та ін.] // Тези доп. наук. конф. Зап. мед. акад. післядип. освіти "Акт.
пит. мед. науки та практики". – Запоріжжя. – 2006. – Вип. 69. - С. 389.
12. Деклараційний патент на корисну модель 17908 UA, МПК (2006) G01N
33/00 Спосіб визначення ступеня ушкодження тканини нирки / Стець О. В.,
Люлько О. О., Бєленічев И. Ф.; заявник та патентовласник Запорізький держ.
мед. ун-т. – № u200604481; заявл. 21.04.2006; опубл. 16.10.2006, Бюл № 10.
13. Ензимуричні критерії визначення об'єму та послідовності методик
діагностики вродженої обструкції сечоводу у дітей / Д. А. Сеймівський, В. Ф.
Петербургський, Л. Я. Мигаль [та ін.] // Методичні рекомендації, Київ – 2005. 23 с.
14. Люлько О. О. Зменшення ушкодження тканини нирки шляхом вибору
найбільш безпечних термінів повторної ударно-хвильової літотрипсії у хворих
на сечокам’яну хворобу / О. О. Люлько, О. О. Бурназ, О. В. Стець // Методичні
рекомендації. – Київ. – 2007. – 21 с.
15. Оцінка ступеня пошкодження і термінів відновлення нирки після
дистанційної літотрипсії каменів нирок / О. О. Люлько, О. В. Стець, І. Ф.
Бєленічев [та ін.] // Урологія. - 2006. - №1. – С. 19-25.
16. Переслягина И. А. Активность антиоксидантных ферментов слюны
здоровых детей / И. А. Переслягина // Лаб. дело. - 1989. - №11. - С. 20–22.
17. Стець О. В. Визначення оптимального проміжку часу між повторними
сеансами літотрипсії каменів нирок / О. В. Стець // Урологія. - 2007. - №2. – С.
28-33.
18. Стець О.В. Зменшення ушкодження тканини нирки шляхом вибору
безпечних термінів повторної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на
сечокам'яну хворобу: дис. … канд. мед. наук: 14.01.06 / Стець Олександр
Віталійович. – К., 2009. – 242 с. 8
Стаття надійшла до редакції:19.03.2013
О. О. Люлько, А. В. Стець, А. О. Бурназ, І. Н. Никитюк, А. С. Сагань
Запорізька медична академія післядипломної освіти
ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ТА БЕЗПЕКИ
ПРОВЕДЕННЯ ДИСТАНЦІЙНОГО ЛІТОТРИПСІЇ З РІЗНОЮ ЧАСТОТУ
ГЕНЕРАЦІЇ УДАРНИХ ХВИЛЬ
У статті наведені результати дослідження, метою якого було підвищення
ефективності та безпеки дистанційної літотрипсії шляхом вибору оптимальної
частоти імпульсів ударної хвилі. У дослідженні брало участь 125 пацієнтів з
наявністю конкременту верхніх сечових шляхів розміром від 8 до 20 мм. У
129
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 дослідження включалися пацієнти зі збереженою функцією нирок без ознак
активного пієлонефриту і уретерогидронефроза. Для оцінки ступеня
ушкодження тканин ударною хвилею перед дистанційної літотрипсією і на
наступну добу після в сечі визначалися 3 біохімічних мітки: гидроксигуанозин,
що є найбільш показовим маркером ушкодження нуклеїнових кислот при
різних патологічних з-станах і два почечноспецифических ферменту глютатионаминотрансфераза і ацетилглюкозаминидаза.
Встановлено, що проведення дистанційної літотрипсії каменів
локализованних в нирці найбільш оптимальна частота ударної хвилі - 100
імпульсів у хвилину. Збільшення частоти імпульсів призводить до більш
вираженого пошкодження ниркової тканини. Зменшення частоти імпульсів
нецелезгідно, оскільки це вже не призводить до значного зниження
травматизації нирки, але дещо знижується ефективність руйнування
конкременту і збільшує час сеансу літотрипсії. При каменях розташованих в
сечівнику доцільно проведення дистанційної літотрипсії з частотою ударної
хвилі - 150 імпульсів у хвилину, оскільки частота імпульсів, при даній
локалізації, не чинить значного впливу на зростання травматизації тканин, в
той же час, із зростанням частоти імпульсів зростає ефективність руйнування
конкрементів.
Ключові слова: дистанційна літотрипсія, частота імпульсів ударної хвилі,
ефективність руйнування каменю, ушкодження ниркової тканини.
А. А. Люлько, А. В. Стец, А. О. Бурназ, И. Н. Никитюк, А. С. Сагань
Запорожская медицинская академия последипломного образования
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ С РАЗЛИЧНОЙ
ЧАСТОТОЙ ГЕНЕРАЦИИ УДАРНОЙ ВОЛНЫ
В статье приведены результаты исследования, целью которого являлось
повышение эффективности и безопасности дистанционной литотрипсии путём
выбора оптимальной частоты импульсов ударной волны. В исследовании
участвовало 125 пациентов с наличием конкремента верхних мочевых путей
размером от 8 до 20 мм. В исследование включались пациенты с сохранённой
функцией
почек
без
признаков
активного
пиелонефрита
и
уретерогидронефроза. Для оценки степени повреждения тканей ударной волной
перед дистанционной литотрипсией и на следующие сутки после в моче
определялись 3 биохимических маркера: гидроксигуанозин, являющийся
наиболее показательным маркером повреждения нуклеиновых кислот при
различных патологических состояниях и два почечноспецифических фермента
– глютатионаминотрансфераза и ацетилглюкозаминидаза.
Установлено, что проведение дистанционной литотрипсии камней
локализованных в почке наиболее оптимальна частота ударной волны - 100
импульсов в минуту. Увеличение частоты импульсов приводит к более
130 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 выраженному повреждению почечной ткани. Уменьшение частоты импульсов
нецелесообразно, поскольку это уже не приводит к значимому снижению
травматизации почки, но несколько снижается эффективность разрушения
конкремента и увеличивает время сеанса литотрипсии. При камнях
расположенных в мочеточнике целесообразно проведение дистанционной
литотрипсии с частотой ударной волны – 150 импульсов в минуту, поскольку
частота импульсов, при данной локализации, не оказывает значимого влияния
на рост травматизации тканей, в то же время, с ростом частоты импульсов
возрастает эффективность разрушения конкрементов.
Ключевые слова: дистанционная литотрипсия, частота импульсов
ударной волны, эффективность разрушения камня, повреждение почечной
ткани.
A.A.Lyulko, A.V.Stets, A.O. Burnaz, I.N.Nikityuk, A.S.Sagan
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
COMPARATIVE EFFICACY AND SAFETY OF LITHOTRIPSY WITH
VARYING FREQUENCY SHOCK WAVE GENERATION
The results of the study, the purpose of which was to increase the efficiency
and safety of extracorporeal lithotripsy by selecting the optimum pulse frequency of
the shock wave. The study included 125 patients having upper urinary tract calculi in
size from 8 to 20 mm. The study included patients with preserved renal function
without evidence of active pyelonephritis and ureterohydronephrosis.
To assess the degree of tissue damage to the shock wave lithotripsy and the
next day in the urine were determined after 3 bio-chemical markers: gidroksiguanozin
being the most revealing marker of damage to nucleic acids in various pathological
conditions, and two pochechnospetsificheskih enzyme - glyutationaminotransferaza
and acetylglucosaminidase.
It is established that the conduct of extracorporeal lithotripsy stones localized
in the kidney is the most optimal frequency shock waves - 100 pulses per minute.
Image pulse frequency leads to a more pronounced Nome renal tissue damage.
Reducing the pulse frequency according inexpedient, as it does not lead to a
significant reduction of injury tion buds, but slightly reduced the effectiveness of the
destruction of the stone and extends lithotripsy session.
When the stones are located in the urine source by appropriate holding
lithotripsy shock wave with a frequency - 150 ppm as the frequency of pulses at a
given location without significant effect on the growth of tissue trauma at the same
time, increasing the pulse frequency increases the efficiency of destruction
concretions.
Keywords: ESWL, the pulse of the shock wave, the effectiveness of destruction
of the stone, damaged kidney tissue.
131
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 УДК 616.61-006.6-089-036.8
А.А.Люлько, А.О.Бурназ, А.С.Сагань, И.Н.Никитюк
Кафедра урологии
Запорожская медицинская академия последипломного образования
(зав. - д-р мед. наук, проф. А.А. Люлько)
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК
Ключевые слова: лапароскопия, рак почки, ретроперитонеально,
трансперитонеально.
Злокачественные опухоли почек занимают 10-е место по уровню
заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню
прироста уступают только раку предстательной железы [1, 2]. Радикальная
нефрэктомия долгие годы оставалась единственным и надежным методом
хирургического лечения почечно – клеточного рака. Резекция почки, ранее
представляла собой метод выбора, в случае двухстороннего опухолевого
поражения при единственной или единственно-функционирующей почке. За
последние годы совершенствование современных высокоинформативных
методов диагностики привело к значительному повышению частоты выявления
рака почки в начальных стадиях заболевания. В настоящее время показания
к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней
выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см.
Результаты многочисленных исследований, сравнивающих нефрэктомию и
резекцию при здоровой контрлатеральной почке, говорят о правомочности
органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для
резекции локализации. В связи с этим, в последние годы отмечается тенденция
к более широкому внедрению резекции почки при почечно-клеточном раке.
Общая 5-летняя выживаемость после резекции не уступает
выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 95-100%
для стадий Т1 и Т2. Показатели специфической выживаемости варьируют от
78% до 96% и также соответствуют результатам органоуносящего лечения [36].
Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических
больных привело к активному изучению возможностей использования
современных технологий в хирургии рака почки. При небольших опухолях
бурно развивается лапароскопическая хирургия. При выборе доступа и метода
резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования.
Большинство авторов отдают предпочтение лапараскопическому доступу,
преимущественно растущих экстраренально. В связи с широким
распространением новых медицинских технологий в виде лапароскопии, во
многих ведущих клиниках Украины и ближнего зарубежья, альтернативой
полостной резекции почки стала лапароскопическая органосохраняющая
132 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 резекция. Последняя может выполняться, как ретроперитонеально так и
трансперитонеально, в зависимости от размеров опухоли, ее локализации,
состояние окружающих тканей и органов, квалификации оперирующего
хирурга.
Цель исследования: Провести анализ результатов лечения больных раком
почки в стадии Т1-2 NoMo после выполненной органосохраняющей
лапароскопической
резекции
почки
ретроперитонеальным
и
трансперитонеальным доступом у 19 пациентов.
Материалы и методы исследования. С 2011 по 2012 год в урологической
клинике
Запорожской
медицинской
академии
выполнено
19
лапароскопических резекций почки по поводу злокачественных опухолей
почек в стадии Т1-2 NoMo. Мужчин было 12 (63,2%), женщин 7 (36,8%).
Средний возраст составлял 55 лет. Поражение правой почки было у 42%, левой
у 57%, двусторонние опухоли у 1. Резецированное новообразование
локализовалось в верхнем полюсе у 11 (57,9%) пациентов, в нижнем у 6
(31,6%), в среднем сегменте почки у 2 (10,5%).
Всем 19 пациентам было выполнено комплексное обследование:
рентгенография легких, УЗИ органов мочевой системы и брюшной полости,
компьютерная томография, селективная ангиография.
Средний диаметр опухоли составил 4,3 см. Стадия опухоли Т расценена
как Т1 у 53,6%, Т2 – у 46,4% пациентов. Поражения регионарных
лимфатических узлов не выявлено ни в одном наблюдении. Отдаленные
метастазы в легкие, печень, кости, контрлатеральный надпочечник у всех 19
пациентов отсутствовали. Светлоклеточный почечно-клеточный рак имел
место в 89,5 %, ангиомиолипома – в 10,5 %. Степень анаплазии опухоли G1
выявлена у 10 (52,6 %) пациентов, G2 у 7 (36,9 %), ангиомиолипомы у 2
(10,5%).
Эндохирургическое вмешательство из трансперитонеального доступа
выполнено 15 (79%), из ретроперитонеального 4(21%).
Комплексные лабораторные исследования в полном объеме были
выполнены всем 19 пациентам.
Для определения метода лапароскопического доступа, локализация и
размер опухолей имеет большое значение, трансперитонеальный доступ
применяли чаще при локализации опухоли в верхнем и среднем сегментах по
передней поверхности почки. При этом визуализация опухоли и почечной
ножки осуществлялась без технических трудностей. В остальных случаях
применяли ретроперитонеальный доступ.
При трансперитонеальном доступе, пациент находился на боку, под
эндотрахеальным наркозом создавался пневмоперитонеум и вводился 10 мм
троакар на 1 см выше пупка, дополнительно по средней аксиллярной линии
вводили 2 дополнительных троакара для введения манипуляторов. После
определения топографической анатомии почки и вскрытия брюшины
производили выделение паранефральной клетчатки и мобилизацию почки с
опухолью. Затем производили мобилизацию почечной ножки. Пережатие
133
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 почечной артерии для лучшей визуализации зоны резекции и предотвращения
интраоперационной кровопотери использовалось в 52,6% случаев. Среднее
время почечной ишемии составило 8,9 минуты. Каким – либо методом
гипотермии почки во время резекции не подвергались. Выполняли резекцию
почки с опухолью, отступя от нее 0,5 – 0,7 см. Срочное гистологическое
исследование краев резекции не выполнялось. При выполнении резекции
почки считается общепринятым, при выполнении полостной операции,
отступить от видимого каря опухоли не менее чем на 1 см. Однако данное
положение в последнее время развития лапароскопии оспаривается, т.к. при
гистологическом исследовании краев резекциии опухоли как правило
злокачественных клеток не обнаруживают. Так и у наших 19 пациентов, края
резекции опухоли были отрицательные. Для энуклеорезекци почки
использовались эндоножницы с коагуляцией, резецированный участок почки с
опухолью извлекался лапароскопом и оправлялся на исследование. Для
остановки кровотечения использовалась коагуляция в моно и биполярном
режиме, далее производился тщательный осмотр ложа опухоли с
дополнительной коагуляцией. После восстановления артериального почечного
кровотока, при необходимости, в ложе почки устанавливалась гемостатическая
губка, иногда с неизмененной околопочечной клетчаткой и тщательным
эндошвом до полного гемостаза.
При ретроперитонельном лапароскопическом доступе, пациент находился
в положении на здоровом боку, в поясничном треугольнике делался разрез
кожи длиной 1 см и с помощью инструмента (корнцанга) достигалось
забрюшинное пространство. Затем в забрюшинное пространство вводился
троакар с оптикой и инсуффляцией СО2 создавалось рабочее пространство.
Первый дополнительный троакар вводился у конца 12 ребра, примерно по
средней подмышечной линии, второй чуть выше верхней задней подвздошной
ости. Троакары вводились в забрюшинное пространство под контролем
лапароскопа, не повреждая париетальную брюшину. Рассекали почечную
фасцию и мобилизовали латеральную поверхность почки. Сначала
мобилизировали ее, а затем полюса почки. На этом этапе рекомендуется
устанавливать третий дополнительный троакар по передней подмышечной
линии напротив первого, введенного в поясничном треугольнике. Третий
троакар нужен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее
задней поверхности и воротам.
В большинстве случаев опухоль легко определялась по выбуханию над
поверхностью почки. После того как с поверхности опухоли аккуратно
удалялись соединительная ткань и жировая клетчатка опухоль выглядела как
объемное образование темно – серого цвета, четко ограниченная от
окружающей почечной паренхимы. Далее выполнялась энуклеорезекция почки
с опухолью, которая отправлялась на гистологическое исследование.
Тщательный гемостаз выполнялся по ситуации и вышеописанной методике, и
только лишь после этого, выполнялось дренирование забрюшинного
пространства. Затем удаляли троакары и ушивали участки проколов.
134 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Страховые дренажи удалялись на 2-3 сутки, в зависимости от количества
отделяемого. Активация пациентов производилась на следующие через день,
выписка на следующие сутки после удаления последнего дренажа. Средняя
продолжительность
операции
при
трансперитонеальном
или
ретроперитонеальном доступе составила 60 минут (45-120 минут). С
приобретением опыта время операции прогрессивно значительно сокращалось.
Всем 17 пациентам имеющим злокачественный процесс почки, были
проведены курсы адьювантной иммунотерапии альфарейкином по 3-4 курса, в
суммарной общей дозировке каждого курса 30 млн. единиц.
Наблюдение за пациентами заключалось в их активной диспансеризации
в сроки 1,3,6 и 12 месяцев. Сроки наблюдения составили от 1 месяцев до 14
месяцев. Сроки выздоровления варьировали от 4 до 7 суток. Средняя
продолжительность койка дня составила 5 дней. Результаты лечения были
оценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Критерии оценки
эффективности лечения оценивались по данным результатов постоянного
послеоперационного обследования больных. Комплексное урологическое
обследование было проведено всем 19 пациентам.
В 19(100%) случаев получен удовлетворительный результат лечения.
Удовлетворительным результатом считали наличие безопухолевого ложа
резецированной почки и безрецидивного периода в вышеуказанные сроки
наблюдения, как в самой почке, так и в контрлатеральных органах. Таким
образом у всех 19 пациентов по данным контрольных исследований, рецидива
почечно – клеточного рака выявлено не было.
Осложнения возникшие во время лапароскопической резекции почки
были отмечены у 4 пациентов, в виде периренальной гематомы от 2 до 4 см,
что не потребовало никаких дополнительных мероприятий в лечении.
Активного интраоперационного кровотечения мы не наблюдали ни в
одном из случаев. Объем кровопотери составил от 20 до 100 мл. Следует
отметить, что в большинстве случаев осложнения наблюдались на этапе
освоения метода. При правильных критериях оценки локализации опухоли, ее
объема, выполняемых в этой зоне ранее оперативных вмешательств, наличие
полной
технической
оснащенности
и
лапароскопического
опыта
оперирующего хирурга, можно избежать практически всех возможных
осложнений при этом методе лечения.
ВЫВОДЫ
1. Лапараскопическая резекция почек при почечно-клеточном раке Т1-2
NoMo позволяет добиться безрецидивного периода в сроки, не уступающие
открытой резекции при транскостальных или субкостальных доступах.
2. Метод, выбираемого лапароскопического доступа зависит от размеров,
локализации опухоли и анатомических особенностей оперируемой зоны.
3. Малоинвазивный лапароскопический доступ позволяет снизить
послеоперационный койко день и улучшить качество жизни пациента в раннем
послеоперационном периоде при безрецидивной выживаемости.
135
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аляев Ю.Г., Крапивин АА. Резекция почки при раке. - М.: Медицина,
2001. - С. 42-51.
2.
Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-керівництво з урології: У 3-х т. – 2-е
вид., переробл. та доп. – Дніпропетровськ: РВА “Дніпро-VAL”, 2001. – 519 с. –
т. 3.
3.
Akcetin Z., Zugor У., Elsasser D. Does the distance to normal renal
parenchyma (DTNRP) in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an
effect on survival? // Anticancer Res. - 2005. - Vol.25,N3A. - Р.І629-І632.
4.
Hafez K.S, Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized
renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and
TNM staging //J. Urol. - 1999. - Vol.162, N6. - P.1930-1933.
5.
Jescbke K., Peschel R., Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing
surgery for renal tumors // Urology. - 2001. - Vol. 58. - P. 688-692.
6.
Leibovich B.C, Blute M.I., Cheville J.C. Nephron sparing surgery for
appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome
similar to radical nephrectomy //J. Urol. - 2004. - Vol.171, N3. - P.1066-1070.
7.
Li Q.L., Guan H.W., Zhang Q.P. Optimal margin in nephron-sparing surgery
for renal cell carcinoma 4 cm or less // Europ. Urol. - 2003. - Vol.44, N4. - P.448451.
8.
Meng M.V., Freise С.E., Stoller M.L. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo
excision and autotransplantation for complex renal tumors //J. Urol. - 2004. Vol.172, N2. - Р.461-464.
9.
Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for
all T1 tumors based on an international multicenter experience //J. Urol.- 2004. Vol.171(6 Pt 1). - P.2181-2185, quiz 2435.
10. Piper N.Y., Bisboff J.T., Magee C. Is a 1-CM margin necessary during
nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma? // Urology. - 2001. - Vol.58, N6. P.849-852.
11. Ramani A.P., Desai M.M., Steinberg A.P. Complications of laparoscopic
partial nephrectomy in 200 cases //J. Urol. - 2005. - Vol.173, N1.-P.42-47.
12. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy,
the European experience // Urol. Clin. N. Amer. - 2000. - Vol. 27. - P. 721-736.
13. Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M. Complications of contemporary
open nephron,sparing surgery: a single institution experience //J. Urol. - 2005. Vol.174, N3. - P.855-858.
Стаття надійшла до редакції: 19.03.2013
О.О.Люлько, А.О.Бурназ, О.С.Сагань, І.М.Никитюк
Запорізька медична академія післядипломної освіти
ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ ЛІКУВАННЯ
ПУХЛИН НИРОК
136 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 У статті наведено результати лікування 19 хворих на рак нирки в стадії
Т1-2 NoMo після виконаної органозберігаючої лапароскопічної резекції нирки
ретроперітонеальним і трансперитонеальнымдоступом. Аналіз отриманих
результатів показав, що лапароскопічна резекція нирок при нирковоклітинному раку Т1-2 NoMo дозволяє домогтися безрецидивного періоду у
строки, що не поступаються відкритої резекції при транскостальних або
субкостальных доступи. Метод, вибираного лапароскопічного доступу
залежить від розмірів, локалізації пухлини і анатомічних особливостей
оперуємої зони. Малоінвазивний лапароскопічний доступ дозволяє знизити
післяопераційний ліжко-день та поліпшити якість життя пацієнта в ранньому
післяопераційному періоді при безрецидивної виживаності.
Для визначення методу лапароскопічного доступу, локалізація і розмір
пухлин має велике значення, трансперитонеальний доступ застосовували
частіше при локалізації пухлини в верхньому і середньому сегментах по
передній поверхні нирки. При цьому візуалізація пухлини і ниркової ніжки
була без технічних труднощів. В інших випадках застосовували
ретроперитонеальний доступ. При правильних критерії оцінки локалізації
пухлини, її обсягу, виконуваних у цій зоні раніше оперативних втручань,
наявність повної технічної оснащеності і лапароскопічного досвіду оперує
хірурга, можна уникнути практично всіх можливих ускладнень при цьому
методі лікування.
Ключові слова: лапароскопія, рак нирки, ретроперитонеально,
трансперітонеально.
А.А.Люлько, А.О.Бурназ, А.С.Сагань, И.Н.Никитюк
Запорожская медицинская академия последипломного образования
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК
В статье приведены результаты лечения 19 больных раком почки в
стадии Т1-2 NoMo после выполненной органосохраняющей лапароскопической
резекции почки ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступом.
Анализ полученных результатов показал, что лапароскопическая
резекция почек при почечно-клеточном раке Т1-2 NoMo позволяет добиться
безрецидивного периода в сроки, не уступающие открытой резекции при
транскостальных или субкостальных доступах. Метод, выбираемого
лапароскопического доступа зависит от размеров, локализации опухоли и
анатомических
особенностей
оперируемой
зоны.
Малоинвазивный
лапароскопический доступ позволяет снизить послеоперационный койко день
и улучшить качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде
при безрецидивной выживаемости.
Для определения метода лапароскопического доступа, локализация и
размер опухолей имеет большое значение, трансперитонеальный доступ
применяли чаще при локализации опухоли в верхнем и среднем сегментах по
137
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 передней поверхности почки. При этом визуализация опухоли и почечной
ножки осуществлялась без технических трудностей. В остальных случаях
применяли ретроперитонеальный доступ. При правильных критериях оценки
локализации опухоли, ее объема, выполняемых в этой зоне ранее оперативных
вмешательств,
наличие
полной
технической
оснащенности
и
лапароскопического опыта оперирующего хирурга, можно избежать
практически всех возможных осложнений при этом методе лечения.
Ключевые слова: лапароскопия, рак почки, ретроперитонеально,
трансперитонеально.
O.O.Lyulko, O.O.Burnaz, O.S.Sagan, I.M.Nikituk
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
LAPAROSCOPIC PRESERVING TREATMENTS KIDNEY CANCER
The results of treatment of 19 patients with renal cancer in stage T1-2 NoMo
made after sparing retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and
transperitoneal access.
Analysis of the results showed that laparoscopic resection of the kidney for
renal cell cancer T1-2 NoMo achieves bezretsi-wondrous period of time without
conceding open resection for transkostalnyh or subkostalnyh access. The method
chosen by laparoscopic approach depends on the size, location of the tumor and the
anatomical features of the operated area. Minimally invasive laparoscopic approach
reduces postoperative hospital day and improve the quality of life of the patient in the
early postoperative period with disease-free survival.
For laparoscopic access method definition, location and size of the tumors is
of great importance, transperitoneal access often used for tumor localization in the
upper and middle segments of the anterior surface of the kidney.
In this visualization of the tumor and renal pedicle carries out without
technical difficulties.
In other instances, the retroperitoneal approach. With the right criteria for
assessing the localization of the tumor, its volume performed in this area before
surgery, the presence of a complete technical equipment and laparoscopic experience
of the operating surgeon, you can avoid almost all the possible complications of this
treatment.
Key words: laparoscopy, kidney cancer, retroperitoneal, transperitoneal.
УДК 616.65-002-036.65-036.12+616.65-008.6.8]- 07-085
А.А. Люлько, Н.А. Горбатый, А.А.Бурназ, Никитюк И.Н., А.С.Сагань
Кафедра урологии, ГЗ «ЗМАПО МОЗ Украины»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ СТЕПЕНИ РИСКА РЕЦИДИВОВ
138 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ХРОНИЧЕСКОГО АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ПО
КЛИНИЧЕСКИМ И БИОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ В СЕКРЕТЕ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ключевые слова: хронический абактериальный простатит, рецидив
хронического простатита, секрет предстательной железы, интерлейкины,
секреторный иммуноглобулин А, степень риска рецидива хронического
простатита, локальный иммунитет.
Вступление: Хронический простатит является самым распространенным
урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте
урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной
гиперплазии и рака простаты), составляя 8% амбулаторных визитов к урологу
[2,9]. По данным некоторых авторов хроническим простатитом (ХП) страдают
от 40 до 73% мужчин [6,7,10]. В Украине заболеваемость простатитом
составляет около 19% мужского населения от 20 до 60 лет [4].
В результате рецидивирования хронического простатита могут
происходить нарушения биохимических процессов, снижение местного
иммунитета в предстательной железе. Как результат этого могут появляться
факторы рецидивирования хронического простатита [11,]. Хронический
абактериальный простатит остаётся довольно частым заболеванием, с частыми
рецидивами, в тоже время недостаточно критериев оценки степени поражения
предстательной железы и прогностических критериев оценки частоты
рецидивирования.
Цель исследования: Определение корреляции между выраженностью
болевого синдрома, дизурических и других клинических проявлений с частотой
рецидивов у пациентов с ХАП при оценке показателей цитокина ИЛ-1β, и
sIgA, как возможных маркеров рецидивирования ХАП.
Материалы и методы: Проведён анализ лечения и отдалённых
результатов 560 пациентов ХАП, которые проходили курс лечения с 2006 по
2007 годы на стационарном и амбулаторном лечении в отделении урологии7-й
МСЧ г. Запорожья, и на кафедре урологии в Запорожской областной
клинической больнице. После проведенного анализа из 560 историй болезней
больных ХАП определили, что у 150 из них рецидивы отмечались более 1 раза
в год и они были включены в курс исследования после соответствующего
обследования.
Все больные ХП разделены на 3 группы по длительности заболевания.
I-группа – длительность заболевания ХП до 1года (n=45).
II-группа - длительность заболевания ХП от 1 года до 5 лет (n=56).
III-группа - длительность заболевания ХП более 5 лет (n=49).
Группа контроля составила 30 здоровых мужчин сопоставимых по
возрасту с 150 больными хроническим абактериальным простатитом (возраст
от 22 до 66, в среднем 45,7±1,74 лет). Длительность заболевания ХП составила
от 1 до 12 лет. Всем больным проводили общеклинические и дополнительные
обследования, включавшие: выяснение анамнеза заболевания и жизни,
139
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 пальцевое ректальное исследование, микроскопия секрета предстательной
железы, мазок из уретры с последующим посевом на наличие микрофлоры и
специфической инфекции, посев секрета предстательной железы на
микрофлору, УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря с
трансректальным датчиком (аппарат SA 9900 PRIM MEDISON. производство
Ю. Корея).
Для оценки уровня цитокина ИЛ-1β, и sIgA проводили забор секрета
предстательной железы в количестве 0,3-0,5 мл, и исследовали его с помощью
иммуноферментных тест-систем ''BTS-330'' фирма “Biosystems” пр-во Испания
и “Stat-fax-303 plus”, фирма “Avareness Technology-inc” пр-во США.
Количественное измерение уровня ИЛ-1β проводилось с помощью наборов
реагентов ProCon, производитель: ООО “Протеиновый контур”, г. СанктПетербург. Количественная оценка уровня sIgA в секрете предстательной
железы проводилась с помощью набора реагентов для иммуноферментного
определения секреторного IgA в слюне, Производитель: ФООО<<ХемаМедика>>, Санкт-Петербург.
Результаты исследования и их обсуждение.
Одной из задач нашей работы является определение корреляции между
выраженностью болевого синдрома, дизурических и других клинических
проявлений с частотой рецидивов у пациентов с ХАП. По предварительной
оценке нами отмечено, что нередко у пациентов с выраженной картиной ХАП
(наличие болевого синдрома, повышенного количества лейкоцитов в соке
простаты и т.п.) частота рецидивов заболевания отмечалась редко и наоборот:
вялотекущая клиника заболевания сопровождалась частыми рецидивами. Нам
было не понятно по каким критериям оценивать степень риска рецидива, а
следовательно длительность курса лечения и реабилитационной терапии. По
нашему мнению несмотря на наличие огромного количества схем лечения (как
антибактериального, так и противовоспалительного, восстанавливающего
кровоток, иммунитет и т.д.) а также контроля стадии заболевания, должны
быть прогностические критерии оценки коррелляции с частотой рецидивов
ХАП. Наличие таких критериев позволит практическому врачу продлить,
изменить курс реабилитационной терапии, тем самым снизить частоту
рецидивов ХАП. При изучении 560 историй болезни было изучено, что 120
пациентам назначались препараты группы макролидов (амикацин,
гентомицин),
250
группы
фторхинолонов
(офлоксин,
ципрофлоксацин,левофлоксацин), 130 препараты группы цефалоспоринов
(цефтриаксон, цефтазидим, цефпиром), 60 пациентов принимали препараты
группы тетрациклинов (юнидокс-солютаб, доксибене, вибрамицин). Но при
анализе историй болезни частота рецидивов не изменялясь, антибактериальные
препараты разных групп, но рецидивы хронического простатита встречались с
одинаковой частотой.
Для нас остался не понятным вопрос почему у одних пациентов при
нормальных показателях секрета предстательной железы, ТРУЗИ,
незначительных жалобах и изменений простаты при ректальном осмотре
140 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 частота рецидивов 1-2 раза в год, а у других более 2-3 и более раз в год, для
этого исследовали показатели активности секреторного IgA и цитокина
IL1b, в секрете предстательной железы у пациентов ХАП в различных стадиях, с
различной длительностью заболевания.
При исследовании общего анализа мочи у 8 (5%) пациентов определили
количество эритроцитов 5-10 в поле зрения, но при комплексном обследовании,
исследовании мочи на скрытую эритроцитурию органической патологии не
выявлено и при повторном исследовании патологических изменений в общем
анализе мочи не определяли. Нами данный анализ расценен, как результат
повышенного артериального давления и после проведенной терапии,
нормализации показателей АД и контрольных анализов мочи пациенты были
включены в программу обследования.
У 45 (30%) пациентов в 1-ой порции мочи было выявлено 10 и более
лейкоцитов в поле зрения, что после микроскопического исследования мазка из
уретры и посева на микрофлору указывало о наличии неспецифического
уретрита, что послужило показанием для проведения противовоспалительной
терапии одновременно с хроническим простатитом. Пациенты были включены
в программу исследования.
Больные с наличием специфической инфекции (гонорея, трихомониаз,
урогенитальный кандидоз, вирусная инфекция) методом диагностики ПЦР и
мазков из уретры исключались из дальнейшего исследования.
В результате изучения общего анализа крови у 18 (12%) пациентов
определялось повышение лейкоцитов до 9,4 ±1,4*109/л, повышение СОЭ до
12,01±1,3 мм/ч, что указывало о наличии воспалительного процесса. После
дообследования у смежных специалистов у 4 пациентов установлен диагноз острый тонзиллит, у 5 пациентов - хронический бронхит в стадии обострения, у
3 пациентов – острый гайморит. Данная группа пациентов была направлена на
консультацию и лечение к смежным специалистам, и после проведенного
лечения и нормализации клинического состояния и отсутствия симптомов
воспаления ЛОР органов, дыхательных путей, ЖКТ, и других органов и систем
была включена в программу исследования. У данных пациентов после
проведенного курса противовоспалительного лечения симптоматика ХАП
уменьшилась, у 8 пациентов снизилась интенсивность болей, а у 4 пациентов
дизурические явления остались, при ректальном осмотре отмечалась у 6
пациентов болезненность и отёчность предстательной железы, а у 6 пациентов
предстательная железа умеренно болезненная и незначительная отёчность, при
проведении ТРУЗИ
отмечались изменения в предстательной железе
характерные для хронического простатита и данная группа пациентов была
включена в программу исследования.
При воспалительных изменениях крови у 6 пациентов у которых были
исключены воспалительные заболевания ЛОР органов, органов дыхательной
системы, желудочно-кишечного тракта, заболеваний кожи по нашему мнению
изменения в анализах крови были вызваны проявлениями хронического
простатита. После проведения противовоспалительной и симптоматической
141
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 терапии показатели общего анализа крови у данных пациентов
нормализовались, и они были внесены в курс обследования.
При оценке клинических проявлений особое внимание уделяется
определению локализации, интенсивности боли и симптомов нижних мочевых
путей, анамнезу заболевания. Наиболее частыми симптомами хронического
простатита (табл. 2.2.1.) являются боль, дискомфорт в промежности, яичках,
крестце, прямой кишке с иррадиацией в половой член, расстройства
мочеиспускания, сексуальные расстройства.
При обследовании 150 пациентов было выявлено, что у 108(72%)
больных хронический простатит проявлялся болевым синдромом, из них боль в
промежности беспокоили 24 (22%) пациентов, отмечалась боль в яичках у
17(16%), в прямой кишке 15(14%), с иррадиацией в половой член 14(13%),
боль в паховой области 13 (12%), в крестце 13(12%), над лоном 12(11%).
У 96(64%) больных отмечали дизурический синдром. Учащенное
мочеиспускание отмечали у 53(54%), слабая или прерывистая струя мочи
19(18%), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 16(16%), боль или
рези во время мочеиспускания 12(12%).
Сексуальные расстройства наблюдали у 105(70%) пациентов, у 64 (43%)
отмечали сглаженность оргазма, у 44 (42%) больных проявлялись эректильной
дисфункцией, 32(31%) характеризовались преждевременной эякуляцией,
17(16%) – снижением либидо, 7(7%) – болевыми ощущениями во время
семяизвержения, гемоспермия определялась у 5 обследованных лиц (4%). У 72
(48%) больных были проявления сочетания болевого и дизурического
синдромов. У 15 (10%) пациентов отмечалось наличие боли в промежности и
слабой струи мочи, у 42 (28%) имелась эректильная дисфункция, дизурия и
болевой синдром, боль во время мочеиспускания, боль в паховой области и
преждевременная эякуляция беспокоили 10 (7%) пациентов, боль во время и
после семяизвержения, слабая струя мочи, частые позывы к мочеиспусканию
проявлялись у 5(4%) больных, гемоспермия и боль в яичках имелась у 6(4%),
16(12%) характеризовались снижением либидо, дизурией и болевым
синдромом.
С учётом частоты рецидивов, нами проведено исследование частоты
рецидивов ХАП в среднем за год у 150 пациентов в 3 группах. В результате
проведенных исследований были определены группы пациентов, у которых
количество рецидивов ХАП отмечалось на протяжении 3 лет 1-2 раз в год – 1
группа, 2-3 раза в год -2 группа, а также более 3 раз в год-3 группа. Особый
интерес мы проявили к 3 группе пациентов у которых частота рецидивов
превышала более 3 раз в год.
Из 150 пациентов у 85 была диагностирована стадия обострения, в стадии
ремиссии 65 пациентов ХАП, соответственно.
В 1 группе в фазу обострения из 85 больных
142 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таблица 1
Симптомы хронического простатита (150 пациентов)
Боли в тазовой области
n=108
В промежности
24 (22%)
В половом члене 14
(13%)
В яичках 17 (16%)
В прямой кишке
15 (14%)
Боль или ее усиление во
время мочеиспускания
12 (12%)
В паховой области 13
(12%)
В крестце 13 (12%)
Над лоном 12 (11%)
Расстройства мочеиспускания
n=96
Учащенное мочеиспускание 53
(54%)
Слабая или прерывистая струя
мочи 19 (18%)
Неполное опорожнение мочевого
пузыря 16 (16%)
Сексуальные
расстройства
n=105
Эректильная дисфункция
44 (42%)
Преждевременная
эякуляция 32 (31%)
Снижение либидо
17 (16%)
Боли во время или после
эякуляции 7 (7%)
Гемоспермия 5 (4%)
у 45(53%) пациентов имел место выраженный болевой синдром, который
проявлялся по субъективным жалобам, а так же при ректальном осмотре.
Предстательная железа была увеличена в размерах, отёчная, болезненная,
эластической консистенции, поверхность гладкая, контуры чёткие, междолевая
бороздка сглажена, слизистая прямой кишки подвижная, увеличенное
количество лейкоцитов в секрете простаты более 1/2 в поле зрения.
Во 2 подгруппе у 40(47%) из 85 пациентов в стадии обострения
пациентов умеренный болевой синдром и по жалобам больного и при
ректальном осмотре. Размеры предстательной железы были умеренно
увеличены, отмечалась болезненность и пастозность предстательной железы, а
количество лейкоцитов в соке простаты было в пределах нормы до 1/2 в поле
зрения.
В 3 подгруппе пациентов при контрольном исследовании у 22(30%) из
65 больных отсутствие болевого синдрома, но отмечались дизурические
явления или сексуальные расстройства. При ректальном осмотре отмечалась
умеренная болезненность предстательной железы, последняя представляла
собой плотно-эластическую консистенцию, поверхность гладкая, контуры
чёткие, края ровные, междолевая бороздка сглажена, слизистая прямой кишки
подвижная, в то же время в соке простаты увеличено количество лейкоцитов
(более 1/2 в поле зрения), а у 43(70%) количество лейкоцитов в пределах нормы
( до 1/2 в поле зрения).
Из 85 пациентов у 24(30%) больных хроническим простатитом при
микроскопическом исследовании секрета предстательной железы в стадии
обострения отмечалось 2/3 лейкоцитов в поле зрения, у 12(15%) больных 1/2 в
поле зрения, у 12(15%) больных 1/3 в поле зрения.
143
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 В 37(40%) больных в стадии обострения количество лейкоцитов
соответствовало норме. При этом отмечалась болезненность предстательной
железы при ректальном осмотре.
Целью нашей работы было определить критерии по которым можно
определить продолжение воспалительного процесса и изучить функциональное
состояние предстательной железы, а также состояние местного иммунитета и
провести коррелляцию с частотой рецидивов.
С этой целью мы изучали показатели секреторного IgA и цитокина IL-1b,
в секрете предстательной железы у пациентов ХАП в различных стадиях, с
различной длительностью заболевания, но особое внимание нас интересовал
вопрос динамики этих показателей у пациентов с частыми рецидивами
заболевания.
Первоначально данные показатели были определены в контрольной
группе 30 пациентов (здоровых мужчин).
В таблице 2.2.2 указаны показатели секреторного IgA, IL-1b,контрольной
группы (n=35).
Таблица 2
Средние показатели секреторного IgA, IL-1b
Среднее
Стандартная ошибка
репрезентативности
sJgA
122,3711
iL-1β
235,3797
4,803535
6,88269
Диапазон нормальных значений – межквартильный интервал 25-75
перцентили здоровых мужчин (соответствует 2 сигмам при нормальном
распределении). Но, учитывая небольшой объем выборки исследования и
негауссово распределение вариант, рассчитывали не 95% доверительный
интервал, а верхний (75 перцентиль ) и нижний (25 перцентиль) квартили
значений.
Критические значения верхней границы нормы рассчитывали как 95
перцентиль здоровых лиц (трактовалось как «повышение») или нижней
границы как 5-25 перцентиль группы здоровых лиц (трактовалось как
«снижение»). При превышении значений 95 перцентиля больных с ХП
рассматривалось как «выраженное повышение», а снижение ниже 5 перцентиля
группы практически здоровых лиц (трактовалось как «выраженное или
существенное снижение»).При исследовании 30 пациентов (здоровых мужчин),
отбросив критические цифры, мы получили верхнюю и нижнюю границу
нормы. Данные приведены в таблице 2.2.3.
У 17% больных с ХП в стадии ремиссии и длительностью заболевания до
1 года показатель sIgA значительно ниже нормы. При длительности
заболевания от 1 года до 5 лет sIgA достоверно снижен у 46% пациентов, а
свыше 5 лет – у 84% больных.
144 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таблица 3
Показатели контрольной группы и критических значений
секреторного IgA, IL-1b.
Цитокин
Трактовка
sIgA, мкг
/мл
ИЛ-1β,
пг/мл
5 перцентиль
здоровых
5-25
перцентили
здоровых
25-95
перцентили
здоровых
Выраженное
снижение
менее 50
Снижение
Норма
95 перцентиль
здоровых-95
персентиль
больных
Повышение
95
перцентиль
больных с ХП
50-85
85-180
180-250
Выраженное
повышение
более 250
менее 80
80-150
150-300
300-480
более 480
Частота
рецидивов
и
длительность
заболевания
имеет
обратнопропорциональную корреляцию с уровнем sIgA (показателем местного
иммунитета). Чем выше уровень sIgA, тем степень риска частоты рецидива
ниже. Предложено для использования в клинической практике показатель
критического значения уровня sIgA (нижняя граница практически здоровых
лиц – 90 мкг/мл). Наличие у пациента с ХП значений sIgA ниже указанного
значения требует дополнительного наблюдения и профилактического лечения
для предупреждения развития рецидивов и осложнений заболевания.
В ходе исследования выяснено, что больные с ХП характеризуются
статистически значимым увеличением уровня цитокина ИЛ-1β простатического
сока в сравнении со здоровыми добровольцами (48,01%).
Методом бинарной регрессии построена математическая модель прогноза
риска развития рецидива ХП на основании данных показателя секреторного
ИЛ-1β, с высокой чувствительностью прогнозирования обострения заболевания
(более 93%). Критическое значение ИЛ-1β принято округленно за 300пкг/мл –
показатель указывает-критическое значение верхней границы контрольной
группы, выше которого высокая вероятность развития рецидива хронического
простатита. Чем выше показатель IL-1β в секрете предстательной железы по
отношению к критическому значению (300пкг/мл), тем выше степень риска
рецидивирования хронического простатита, и чем ближе значение показателя
IL-1β в секрете предстательной железы к контрольному, тем степень риска
рецидивирования хронического простатита достоверно ниже.
При наличии повышенного уровня провоспалительного цитокина секрета
ПЖ–ИЛ-1β (более 480пг/мл) в сочетании с низким уровнем секреторного IgA
(менее 50 мкг/мл), достоверно характеризуются высокой (более 3 раз в год)
частотой рецидивов (вероятность более 95%).
ВЫВОДИ
1. Частота рецидивов ХАП по результатам проведённого исследования не
зависит от клинических проявлений, длительности заболевания и назначенной
противовоспалительной антибактериальной терапии. У одной и той же
145
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 возрастной группы пациентов с ХАП, с одинаковой
длительностью
заболевания частота рецидивов может отличаться, что по нашему мнению
связано с состоянием местного гуморального иммунитета и может
определяться по показателям уровня секреторного IgA и цитокина IL-1b в
секрете предстательной железы.
2. Длительность лечения и курс реабилитации по нашему мнению должны
определяться не по показателям сока простаты и результатам ректального
осмотра, ТРУЗИ мочевого пузыря и простаты, а по показателям уровня
секреторного IgA и цитокина IL-1b в секрете предстательной железы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Posner G., Krotoszyner M. Diagnosis and treatment of chronic prostatitis are
worthy of notice // Int. Or. Url.-1893.-P.363
2. Кан Д.В., Сегал А.С., Кузьменко А.Н. Диагностика и лечение хронического
неспецифического простатита: Метод.рекомендации.-М., 1980.
3. Проскура О.В.// Руководство по клинической урологии / Под ред.
Л.Я.Пытеля.-М., 1970.-С.198-207.
4. Тиктинский О.Л. // Руководство по клинической андрологии / Под ред.
О.Л.Тиктинского.-Л., 1990.-С.51-97.
5. Bennett B.D., Culberson D.E., Petty C.S., Gardner V.A. // J.Urol. (Baltimore).1990.-Vol.143.-P.265A.
6. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М.: Медицина. 1991. 288с.
7. Bennet B.D., Richardson P.H., Gardner W.A. Histopatology and cytology of
prostatitis // Prostate diseases / Eds. H. Lepor, R.K. Lawson. PhИЛadelphia: 1993. P.
399 – 413.
8. Histopatology of prostatitis / B.D. Bennet, D.E. Culberson, C.S. Petty et al. //
Urology. 1990. Vol. 143. P. 265.
9. Мавров И.И., Бабюк И.А. Применение ультразвуковых ис следований в
диагностике простатита // Вестн. дермато логии и венерологии. 1992. № 9. С. 55
– 57.
10. Молочков В.А., Трапезников М.Ф., Уренков С.Б. Методы диагностики
хронического уретрогенного простатита // Рос. журн. кожных и венерич.
болезней. 1998. № 2. С. 57 – 61.
11. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Простатит – мужская болезнь. СПб.: 1994.
64 с.
Стаття надійшла до редакції: 19.03.2013
О.О. Люлько, Н.А. Горбатий, А.А.Бурназ, Никитюк І.М., А.С.Сагань
ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»
ВИЗНАЧЕННЯ КРИТЕРІЇВ СТУПЕНЯ РИЗИК РЕЦИДИВУ
ХРОНІЧНОГО АБАКТЕРІАЛЬНАЯ ПРОСТАТИТУ КЛІНІКИ ТА
БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ У СЕКРЕТІ ПРОСТАТИ
146 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Проведено аналіз лікування та віддалених результатів 560 пацієнтів, які
проходили курс лікування на стаціонарному та амбулаторному лікуванні. Після
проведеного аналізу з 560 історій хвороб хворих визначили, що у 150 з них
рецидиви спостерігалися більше 1 рази в рік, і вони були включені в курс
дослідження після відповідного обстеження.
Метою дослідження було визначення кореляції між вираженістю
больового синдрому, дізуричних і інших клінічних проявів з частотою
рецидивів у пацієнтів з хронічним простатитом при оцінці показників цитокіна
ИЛ-1β і sIgA, як можливих маркерів рецидивування хронічного простатиту.
Рецидиви і тривалість захворювання обратно корелює з рівнем імуноглобуліну
(індикатор місцевого імунітету). Чим вище рівень імуноглобуліну А, тим нижче
ризик рецидиву. Частота рецидивів не залежить від клінічних симптомів і
тривалості захворювання. Наявність у пацієнта з хронічним простатитом
значень sIgA нижче вказаного значення вимагає додаткового спостереження і
профілактичного лікування для попередження розвитку рецидивів і ускладнень
захворювання.
Тривалість лікування і курс реабілітації визначається за показниками
рівня секреторного IgA і цитокіна IL - 1b в секреті передміхурової залози.
При наявності підвищеного рівня прозапального цитокіну секрету ПЖІЛ-1β (більш 480пг/мл) в поєднанні з низьким рівнем секреторного IgA (менше
50 мкг/мл), достовірно характеризуються високою (більше 3 разів на рік)
частотою рецидивів (ймовірність більше 95%).
Ключові слова: хронічний простатит абактеріальний, рецидив хронічного
простатиту, секрет передміхурової залози, інтерлейкіни, секреторний
імуноглобулін А, ступінь ризику рецидиву хронічного простатиту, локальний
імунітет.
А.А. Люлько, Н.А. Горбатый, А.А.Бурназ, Никитюк И.Н., А.С.Сагань
Кафедра урологии, ГЗ «ЗМАПО МОЗ Украины»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ СТЕПЕНИ РИСКА РЕЦИДИВОВ
ХРОНИЧЕСКОГО АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ПО
КЛИНИЧЕСКИМ И БИОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ В СЕКРЕТЕ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Проведён анализ лечения и отдалённых результатов 560 пациентов,
которые проходили курс лечения на стационарном и амбулаторном лечении.
После проведенного анализа из 560 историй болезней больных определили, что
у 150 из них рецидивы отмечались более 1 раза в год и они были включены в
курс исследования после соответствующего обследования.
Целью
исследования
было
определение
корреляции
между
выраженностью болевого синдрома, дизурических и других клинических
проявлений с частотой рецидивов у пациентов с хроническим простатитом при
оценке показателей цитокина ИЛ-1β и sIgA, как возможных маркеров
рецидивирования хронического простатита.
147
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Рецидивы и продолжительность заболевания обратно коррелирует с
уровнем иммуноглобулина (индикатор местного иммунитета). Чем выше
уровень иммуноглобулина А, тем ниже риск рецидива. Частота рецидивов не
зависит от клинических симптомов и длительности заболевания. Наличие у
пациента с хроническим простатитом значений sIgA ниже указанного значения
требует дополнительного наблюдения и профилактического лечения для
предупреждения развития рецидивов и осложнений заболевания.
Длительность лечения и курс реабилитации определяется по показателям
уровня секреторного IgA и цитокина IL-1b в секрете предстательной железы.
При наличии повышенного уровня провоспалительного цитокина секрета
ПЖ–ИЛ-1β (более 480пг/мл) в сочетании с низким уровнем секреторного IgA
(менее 50 мкг/мл), достоверно характеризуются высокой (более 3 раз в год)
частотой рецидивов (вероятность более 95%).
Ключевые слова: хронический абактериальный простатит, рецидив
хронического простатита, секрет предстательной железы, интерлейкины,
секреторный иммуноглобулин А, степень риска рецидива хронического
простатита, локальный иммунитет.
O.O.Lyulko, O.O.Burnaz, I.M.Nikituk, O.S.Sagan, N.A.Gorbaty
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
DEFINING THE CRITERIA OF RISK OF RELAPSE OF CHRONIC
ABACTERIAL PROSTATITIS CLINICAL AND BIOCHEMICAL
PARAMETERS IN THE SECRET OF CANCER
The analysis of the long-term results of treatment and 560 patients who were
treated at the hospital and outpatient care. After the analysis of 560 case histories of
patients determined that 150 of these relapses occurred more than 1 time per year,
and they were included in the study course after appropriate examination.
The purpose the study was to determine the correlation between the intensity
of pain, of dysuric and other clinical manifestations of the frequency of relapses in
patients with chronic prostatitis in assessing the performance of cytokine IL-1β and
sIgA, as potential markers of recurrence of chronic prostatitis.
Relapses and disease duration is inversely correlated with the level of
immunoglobulin (an indicator of local immunity). The higher levels of
immunoglobulin A, the lower the risk of recurrence. The recurrence rate is not
dependent on clinical signs and duration of disease. Having a patient with chronic
prostatitis sIgA values below this value will require additional monitoring and
prophylactic treatment to prevent relapse of disease and complications.
The duration of treatment and rehabilitation is based on the level of secretory IgA
indices and cytokine IL-1b in prostatic secretions.
In the presence of elevated levels of proinflammatory cytokines IL-pancreatic
secretion-1β (more than 480pg/ml) in combination with low level of secretory IgA
148 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 (less than 50 ug / ml) are highly significantly (more than 3 times a year) relapse rate
(probability of more than 95% ).
Key words: abacterial prostatitis chronic, recurrent chronic prostatitis,
prostatic secretions, interleukins, secretory immunoglobulin A, the risk of relapse of
chronic prostatitis, the local immunity.
УДК 616.71-006
С.А.Мягков, А.П.Мягков, А.С.Семенцов, С.Ю.Наконечный,
Г.Ф.Писаренко, Н.Д.Еремеева
ДЗ ”ЗМАПО МОЗ Украины”, КУ ”ЗОКБ”
ВАРИАНТЫ КОНВЕРСИИ КОСТНОГО МОЗГА В ПОЯСНИЧНОМ
ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА – РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Ключевые слова: магнито-резонансная томография, желтый костный
мозг, красный костный мозг.
Введение. Данные о возрастных закономерностях строения красного и
желтого костного мозга (ККМ, ЖКМ) очень важны при изучении и
интерпретации магнитно-резонансных томограмм (МРТ). МРТ, как
неинвазивный метод,
стала активно применяться при многочисленных
патологических состояниях костного мозга [1-7]. Так в работах Vogler J.B., and
Murphy W.A. (1988) и Vande Berg B.C. et al. (1998) были впервые приведены
сигнальные характеристики нормального костного мозга [1,2]. МРТ
изображение нормального костного мозга позвоночника в основном зависит от
соответствующей пропорции кровеобразующих клеток и адипоцитов внутри
мозгового вещества тел позвонков [3].
На МРТ обычно определяются два типа костного мозга – активный,
функционирующий ККМ и неактивный - ЖКМ. Последний, из-за большого
содержания жировой ткани, имеет интенсивность МР-сигнала, аналогичную
подкожному жиру.
Значительным подспорьем при описании состояния костного мозга при
МРТ исследовании является общеизвестный феномен возрастного,
прогрессивного превращения красного КМ в желтый КМ – так называемая
конверсия КМ. В единичных работах, посвященных изучению закономерностей
конверсии КМ в костях осевого скелета, при работе на высокопольных
томографах, было выделено 3-4 варианта данных изменений в т.ч. и в
позвоночнике [8], а в 2010-2011 годах они были уточнены [9,10].
Цель работы - определение и систематизация признаков конверсии
костного мозга в поясничном отделе позвоночника с помощью низкопольных
магнитно-резонансных томографов.
149
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Материал и методы исследования. Были изучены 60 МРТ поясничного
отделов позвоночника (ПОП) у пациентов в возрасте от 21 года и более 70 лет,
у которых изначально отсутствовали изменения ККМ. Среди этих пациентов
выделено 6 возрастных групп (21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70 и старше 70
лет), а в каждой из групп было по 5 женщин и 5 мужчин. Из исследования были
исключены пациенты с диагностированными болезнями ККМ, местными
поражениями, включая опухоли и компрессионные переломы, а так же больные
после лучевой и химиотерапии. МРТ проводили на низкопольных аппаратах с
напряженностью магнитного поля 0,2 и 0,36 Тс (AIRIS Mate фирмы “Hitachi” и
“I-Open 0, 36” производства КНР) в 3-х проекциях с получением Т1- и Т2
взвешенных изображений (ВИ) и изображений с подавлением сигнала от
жировой ткани (STIR) по стандартному протоколу, дополненному Т1ВИ
изображениями с короткими TR – 80 и TE - 8, 2мс. Тщательному анализу
подвергались сагиттальные изображения с толщиной среза 5мм. При оценке
исследований определялись типы изменений сигнальных характеристик в
костном мозге для ПОП, а затем определялась частота каждого варианта для
каждой возрастной группы.
Обсуждение результатов исследования. В результате проведенных
исследований в позвоночнике были выявлены основные закономерности
распределения желтого костного мозга в виде V вариантов, которые
представлены на рис. 1.
При I варианте (центральном) тело позвонка имело одинаково низкую
интенсивность, кроме линейных, неравномерных участков высокой
интенсивности, размерами больше 3 мм и расположенных вдоль (выше и ниже)
базивертебральной вены за счет участков ЖКМ. ККМ при этом располагается
по периферии тела позвонка.
Рис. 1. Схематическое изображение вариантов конверсии костного
мозга в поясничном отделе позвоночника.
Слева направо: центральный; периферический; диффузномелкоочаговый; диффузно-крупноочаговый; сосудистый
II вариант (периферический) характеризовался участками высокой
интенсивности сигнала лентообразной и треугольной формы, расположенными
в периферических отделах тел позвонков (ЖКМ) - под обеими замыкательными
пластинками и в зонах апофизов.
Этот вариант может быть вызван механическими повреждениями,
которые обычно менее интенсивны в грудном отделе из-за стабилизирующего
эффекта грудной клетки, а также могут ассоциироваться с дегенерацией
соседних межпозвонковых дисков [1, 9].
150 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 При III варианте (диффузно-мелкоочаговый или тип “пестрого узора”)
определялись мелкие, диффузно расположенные точечные участки высокой
интенсивности сигнала (от 1 до 3 мм) за счет вкраплений ЖКМ.
IV вариант (диффузно-очаговый) характеризовался немногочисленными,
как правило, округло-овальной формы очагами высокой интенсивности
сигнала, местами сливного характера, с нечеткими, неровными контурами при
размерах последних от 10 до 40 мм с преимущественной ориентацией вдоль
базивертебральных вен.
Кроме этого, нами также выделен еще один вариант – сосудистый,
который представлен базивертебральной веной, колбовидно расширяющейся в
центре тела позвонка, а вдоль ее располагались линейные, тонкие (2-3 мм)
участки ЖКК.
Этот вариант визуализировался преимущественно у пациентов старших
возрастных категорий. Эти изменения, как показали наши исследования,
сопровождаются остеопорозом (остеопенией), что было доказано с помощью
двухэнергетической абсорбционной денситометрии (ДХА). Результаты
исследований представлены на рис. 2.
Рис. 2. Варианты конверсии костного мозга в зависимости от возраста
пациентов в поясничном отделе позвоночника
Как видно из представленных данных I вариант конверсии максимально
был представлен в возрастной категории 21-30 лет и отсутствовал у лиц старше
50 лет.
Частота II варианта, по мере увеличения возраста, отражала постепенное
увеличение замещения красного костного мозга желтым по периферическому
варианту, достигая максимальных его проявлений у лиц до 70 лет.
151
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 III вариант конверсии неравномерно отражал замещения костного мозга с
максимальным его превалированием у лиц в возрасте 31- 40 лет.
Частота IV варианта отмечена в возрастных категориях 31-70 лет с
наибольшими проявлениями данного варианта у пациентов на пятом и шестом
десятилетии при отсутствии этого варианта у молодых лиц (до 30 лет).
V вариант не был выявлен на изображениях ПОП у пациентов до 50 лет и
был наиболее ярко представлен у пациентов после 60 лет, соответственно, от 40
до 60 %.
Таким образом, полученные нами данные согласуются с результатами
изучения закономерностей конверсии ККМ в позвоночнике при работе на
высокопольных томографах [8,9,10], а выделенный нами V вариант конверсии
отражает дальнейшее замещение ККМ желтым КМ и, в какой-то степени,
может свидетельствовать о развитии остеопороза.
ВЫВОДЫ
1. В поясничном отделе позвоночника при использовании низкопольных
МР томографов констатирован феномен прогрессирующей возрастной
конверсии красного костного мозга в желтый.
2. Выделенные V вариантов
конверсии костного мозга являются
нормальными отображением состояния костного мозга в период его
инволютивных изменений.
3. При анализе конверсионных изменений костного мозга в поясничном
отделе позвоночника выявлены некоторые закономерности в виде отсутствия I
варианта у пациентов после 50 лет и IV варианта у молодых лиц; а у лиц старше
60 лет превалирует V вариант конверсии.
4. Предложенные варианты конверсии окажут практическую пользу при
анализе МРТ изображений нормального и измененного костного мозга.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Vogler J.B., Murphy W.A. Bone marrow imaging / Radiology. – 1988. - V.168. –
P. 679-693.
2. Vande Berg B.C., Malghem J., Lecouvet FE, et al. Magnetic resonance imaging of
the normal bone marrow / Skeletal. Radiol. – 1998. –V. -,27. –P. :471– 483.
3. Porter B.A., Shields A.F., Olson D.O. Magnetic resonance imaging of bone
marrow disorders / Radiol.Clin. North. Am. -1986. –V.24. –P. 269-289.
4. Mitchell D.G., Rao V.M., Dalinka M. et al. Hematopoietic and fatty bone marrow
distribution in the normal and ischemic hip: new observations with 1.5-T MR
imaging / Radiology. -1986. –V. 161. – P. 199-202.
5. Stabler A., Doma A.B., Baur A. et al. Reactive bone marrow changes in infectious
spondylitis: quantitative assessment with MR imaging /. Radiology.- 2000. –V.217. –
P. 863–868.
6. Bordalo-Rodrigues M., Galant C., Lonneux M. et al. Focal nodular hyperplasia of
the hematopoietic marrow simulating vertebral metastasis on FDG positron emission
tomography / AJR. – 2003. –V.180. –P. 669–671.
7. Poulton T.B., Murphy W.D., Duerk J.L. et al. Bone marrow reconversion in adults
who are smokers: MR imaging findings /AJR.- 1993. –V.161. –P. 1217– 1221.
152 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 8. Ricci C., Cova M., Kang Y.S., Yang A. et al. Normal age-related patterns of
cellular and fatty bone marrow distribution in the axial skeleton: MR Imaging
Study1/ Radiology.-1990.- V. 177. –P.83-87.
9. Poe L. B. Evaluating the varied appearances of normal and abnormal varrow. MRI
Web
Clinic
December
2010.
www.
protopracs.
com
10. Shah L.M., Hanrahan C. MRI of spinal bone marrov: Part I, techniques and
normal age-related appearances / AJR.- 2011. –V.197. –P. 1298– 1308.
11. Шармазанова Е.П., Мягков С.А., Еремеева Н.Д и др.. Магнитно-резонансно
томографическая семиотика острых остеопоротических компрессионных
переломов позвоночника / Ортопедия, травматология и протезирование. –
2012.- № 4. – С. 62-69
Стаття надійшла до редакції: 19.03.2013
А.П.Мягков, С.А.Мягков, О.С.Семенцов, С.Ю.Наконечний, Г.Ф.Писаренко,
Н.Д.Єремєєва
ДЗ «ЗМАПО МОЗ України», КУ «ЗОКЛ»
ВАРІАНТИ КОНВЕРСІЇ КІСТКОВОГО МОЗКУ У ПОПЕРЕКОВОМУ
ВІДДІЛІ ХРЕБТА - РЕЗУЛЬТАТИ МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНОЇ
ТОМОГРАФІЇ
У даній роботі при використанні низькопольних томографів вивчені 60
магнітно-резонасной томографій поперекового відділів хребта у пацієнтів у віці
від 21 року і більше 70 років. На основі даних досліджень були визначені і
систематизовані ознаки конверсії кісткового мозку у вигляді п'яти варіантів.
Отримані нами дані узгоджуються з результатами вивчення конверсії червоного
кісткового мозку в хребті при роботі на високопольних томографах і нададуть
практичну користь при аналізі магнітно-резонансних зображень нормального і
зміненого кісткового мозку.
Комплексна променева діагностика ХСМТ на основі більш широкого
застосування СКТ та МРТ розширює можливості традиційного клінікорентгенологічного обстеження, дозволяє виявити весь спектр ушкоджень кісток
і м'яких тканин, детально оцінити обсяг, характер і поширеність, а також
вплинути на тактику обираного лікування. Алгоритм променевої діагностики
при ХСМТ залежить від клінічних проявів, рівня та обсягу ураження, а також
механізму травми.
Слід підкреслити, що в більшості спостережень базовими методом є
спіральна комп'ютерна томографія, яка у порівнянні зі стандартною
рентгенографією дозволяє отримати додаткову інформацію у виявленні лінії
переломів тіл і дужок хребців і наявності кісткових фрагментів в хребетному
каналі. Магнітно-резонансна томографія необхідна у випадку пошкодження
спинного мозку за наявності неврологічних розладів.
Ключові слова: магнітно-резонансна томографія, жовтий кістковий
мозок; червоний кістковий мозок.
153
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 А.П.Мягков, С.А.Мягков, А.С.Семенцов, С.Ю.Наконечный,
Г.Ф.Писаренко, Н.Д.Еремеева
ДЗ «ЗМАПО МОЗ Украины», КУ «ЗОКБ»
ВАРИАНТЫ КОНВЕРСИИ КОСТНОГО МОЗГА В ПОЯСНИЧНОМ
ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА – РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
В данной работе при использовании низкопольных томографов изучены
60 магнитно-резонасных томографий поясничного отделов позвоночника у
пациентов в возрасте от 21 года и более 70 лет. На основе данных исследований
были определены и систематизированы признаки конверсии костного мозга в
виде пяти вариантов. Полученные нами данные согласуются с результатами
изучения конверсии красного костного мозга в позвоночнике при работе на
высокопольных томографах и окажут практическую пользу при анализе
магнитно-резонансных изображений нормального и измененного костного
мозга.
Комплексная лучевая диагностика ПСМТ на основе более широкого
применения СКТ и МРТ расширяет возможности традиционного клиникорентгенологического обследования, позволяет выявить весь спектр
повреждений костей и мягких тканей, детально оценить объем, характер и
распространенность, а также повлиять на тактику выбираемого лечения.
Алгоритм лучевой диагностики при ПСМТ зависит от клинических
проявлений, уровня и объема поражения, а также механизма травмы.
Следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений базовыми методом
является спиральная компьютерная томография, которая в сравнении со
стандартной
рентгенографией
позволяет
получить
дополнительную
информацию в выявлении линии переломов тел и дужек позвонков и наличии
костных фрагментов в позвоночном канале. Магнитно-резонансная томография
необходима в случае повреждения спинного мозга при наличии
неврологических расстройств.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, желтый костный
мозг; красный костный мозг.
A.P.Myagkov, SA.Myagkov, A.S.Sementsov, S.Y.Nakonechnyi, G.F.Pisarenko,
N.D.Eremeeva
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
VARIANTS OF THE BONE MARROW CONVERSION IN LUMBAR SPINE
– RESULTS OF MAGNETIC RESONANCE IMAGINGS
Magnetic resonance imaging usually describes two types of bone marrow – active,
functioning cellular bone marrow and inactive fatty bone marrow. Certain
researches on the high-field magnetic resonance imaging, dedicated to the bone
154 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 marrow conversion patterns in the axial skeleton, show several variants of such
changes including changes in the spine column.
Study objective – to determine and classify the features of bone marrow
conversion in the lumbar spine by means of low-filed magnetic resonance imaging.
We analyzed magnetic resonance images of the lumbar spine from 60 patients aged
21 to 70 years old with the absence of any known conversion of the bone marrow.
As the result of the spine studies we have found four main patterns of the fat
bone marrow distribution.
Additionally, we have divided another variant – vascular, that is represented by
the basivertebral vein, which is bulb shaped expanding in the center of the vertebral
body. Along this vein the linear thin (2-3 mm) areas of fatty bone marrow are
located.
In several cases (10, 16,6%) we encountered the combination of several
variants like II and III or II and IV.
The researched information fits with the study results of bone marrow
conversion in the spine column gained on the high-field tomographs. Thus it will be
practically useful for studying the MRI of normal and converted bone marrow.
Key words: magnetic resonance imaging, fatty bone marrow, cellular bone marrow.
УДК 616.71-007.234-073.75
С.А.Мягков, А.П.Мягков, А.С.Семенцов, С.Ю.Наконечный,
Г.Ф.Писаренко, Н.Д.Еремеева
ДЗ ”ЗМАПО МОЗ Украины”, КУ ”ЗОКБ”
СОВРЕМЕННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА
Ключевые слова: магнито-резонансная томография, компьютерная
томография, ультразвуковая диагностика, системный остеопороз.
Введение. По оценке Всемирной организации здравоохранения проблема
остеопороза (ОП) по социально-экономической и медицинской значимости
занимает четвёртое место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими
заболеваниями и сахарным диабетом. В настоящее время в диагностике ОП
ведущее место занимают инструментальные лучевые исследования.
Анализ факторов риска ОП при опросе и осмотре помогает принять
решение о проведении дополнительных исследований, но не позволяет
поставить диагноз – не случайно ОП известен как «безмолвная эпидемия»,
редко дающая о себе знать до развития переломов. Подавляющее большинство
лучевых методов используют рентгеновское излучение (при этом доминируют
количественные методики) или ультразвуковые волны (количественное
ультразвуковое исследование, КУИ). Оба метода распространены достаточно
широко.
155
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Остеопороз определяют как системное заболевание скелета,
характеризующееся снижением костной массы и микронарушениями в
архитектонике костной ткани, которые приводят к значительному увеличению
хрупкости костей и возможности их переломов [16]. Это комплексная
характеристика, описывающая состояние не только массы кости, но и её
микроструктуры. По мнению ряда исследователей, основным изменением при
ОП является снижение общей костной прочности [18]. Это важный постулат,
поскольку главной опасностью ОП являются переломы. Костная прочность
определяется совокупностью нескольких факторов. В исследованиях in vitro
показано, что 70 – 80 % её вариабельности определяется истинной плотностью
костной ткани [6], которую сегодня измерить in vivo невозможно. Существуют
различные способы косвенной оценки костной плотности, ведущим методом
исследования является рентгенологический. Цель работы – оценить
возможности современных методов диагностики остеопороза.
Методы исследования. Традиционное рентгенологическое исследование
не является средством ранней диагностики ОП, так как визуально снижение
костной плотности можно определить при её снижении не менее чем на 25 – 30
%. Тем не менее это исследование остаётся незаменимым с клинической точки
зрения, поскольку им часто приходится пользоваться для дифференциального
диагноза. Кроме того, возможно исследование многих участков скелета;
особенно важной является рентгенография грудных позвонков, снижение
плотности которых часто начинается раньше, чем в других позвонках. Наконец,
немаловажное преимущество традиционной рентгенографии – её доступность в
практических условиях.
Рентгеновская морфометрия позвоночника имеет ценность в
распознавании и дифференциальной диагностике характерных для ОП
деформаций тел позвонков. При анализе боковых спондилограмм грудного и
поясничного отделов измеряют передние, средние и задние размеры (высоту)
тел позвонков, вычисляют соотношения этих величин между собой и с
размером заднего отдела позвонка в норме. Хотя деформации позвонков
обычно означают наличие выраженного ОП, высказывается мнение, что
возможна и достаточно ранняя диагностика этого заболевания по минимальным
деформационным изменениям [2].
Радиограмметрия используется в основном в исследовательских целях.
Оцениваются рентгенограммы трубчатых костей – чаще пястных, иногда
лучевой. Оценивается ширина кортикального слоя, рассчитывается
кортикальный индекс (ширина кортикального слоя, делённая на диаметр
кости). Этот метод не чувствителен к изменению состояния трабекулярных
структур [19].
Рентгеновская денситометрия. С практической точки зрения,
большинство исследователей придерживается мнения, что измерение костной
массы является наилучшим подходом к выявлению лиц, страдающих и
склонных к развитию ОП [36]. Рентгенологический метод как способ изучения
строения и функции кости при патологических процессах лучше других
156 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 позволяет качественно и количественно оценить изменения, проявляющиеся
уменьшением количества костного вещества. Абсорбция рентгеновских лучей
костью зависит от энергии квантов, массы вещества и его плотности. Основное
значение при исследовании костей имеет количество соединений кальция,
имеющего сравнительно высокий атомный номер. Для количественной оценки
плотности костной ткани используются приборы, измеряющие уровень
поглощения рентгеновских лучей костным веществом (костная денситометрия).
Установлена связь между величиной поглощения энергии ионизирующего
излучения и плотностью ткани. В единице минерализованного костного объёма
содержание кальция является постоянным [27, 29], и поэтому при полной
минерализации кости современные денситометры позволяют оценивать массу
костей скелета.
В
специально
разработанных
денситометрических
методиках
определяется проекционная минеральная плотность (в г/см2). Содержание
минеральных веществ в кости связано с её прочностью сильнее других
параметров. Его вклад в прочность in vitro составляет 70 – 80 % [39].
Некоторые исследователи, однако, полагают, что прочность кости не зависит от
количества минеральных солей, содержащихся в ней, а определяется
состоянием белковой матрицы, старением белка [7]. Денситометрические
методики не лишены недостатков. Во-первых, известно, что ОП является
заболеванием белкового матрикса кости, а содержание минералов изменяется
вторично. Во-вторых, эти методики определяют лишь проекционную
минеральную плотность и, таким образом, точность существенно зависит от
толщины кости. Кроме того, костная ткань неоднородна, увеличение с
возрастом содержания жира в костном мозгу снижает коэффициент
поглощения в области измерения и, следовательно, показатель МПКТ, что, в
свою очередь, ведёт к ухудшению точности [3].
Двухэнергетическая
рентгеновская
абсорбциометрия
позволяет
исследовать несколько областей осевого и периферического скелета (наиболее
информативны поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел
бедренной кости). Рентгеновские лучи двух энергий делают возможным
исследование и периферического, и осевого скелета, поскольку на плотность
окружающих мягких тканей программным обеспечением делается
соответствующая поправка.
Методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии признана
«золотым стандартом» в диагностике ОП [9], поскольку она сочетает в себе ряд
выгодных качеств: возможность исследования осевого скелета, хорошая
чувствительность и специфичность, высокая точность и низкая ошибка
воспроизводимости, низкая доза облучения (менее 0,03 мЗв), относительная
дешевизна, быстрота исследования. При латеральном сканировании
позвоночника возможен автоматизированный морфометрический анализ
позвонков для выявления деформационных изменений. Одноэнергетическая
рентгеновская абсорбциометрия, использующая лучи одной энергии, делает
157
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 возможным исследование только периферических костей, окружённых
минимальным количеством мягких тканей.
Компьютерная
томография
позволяет
получать
трёхмерные
изображения костной структуры и определять границы слоёв костной ткани
[20]. Наибольшее распространение в диагностике ОП получила количественная
компьютерная томография, которая представляет собой особый вид
сканирования. Возможно исследование любой части скелета, наиболее часто
проводят сканирование позвоночника [11]. Имеются сообщения об
исследованиях
бедренной
кости
[28].
Используется
специальный
калибровочный фантом; вследствие трёхмерного характера методики
определяется объёмная минеральная плотность (в мг/см3) – отдельно
трабекулярного и кортикального вещества [1]. Недостатками являются низкая
точность, значительное облучение, высокая стоимость. Периферическая
количественная компьютерная томография была разработана специально для
диагностики ОП, позволяет отдельное исследование кортикального и
трабекулярного вещества [41]. Рассчитываются показатели костной
минеральной плотности (общей и трабекулярной), площадь кортикального и
трабекулярного слоёв, эндостальный и периостальный периметры [23]. Как
правило, исследуются лучевая или малоберцовая кости; в последнее время
стало возможным исследование шейки бедренной кости. Основным
недостатком метода является невозможность исследования осевого скелета.
Прогресс количественной компьютерной томографии привёл к развитию
КТ с высокой разрешающей способностью. Возможно исследование как
позвоночника (объёмная спиральная КТ), так и бедренной кости. Главной
частью этих исследований является оценка трабекулярной структуры, или
архитектоники [31]. Разрешающая способность в несколько десятков микрон
позволяет рассчитывать стандартные гистоморфометрические параметры –
объём трабекулярного вещества, число и ширину трабекул, пространство
между ними [22]. Преимущество над гистоморфометрией, кроме
неинвазивности, заключается в трёхмерной оценке трабекулярной структуры.
Кроме того, проводится автоматический расчёт специфических показателей,
отражающих качество соединения трабекул в единую сеть, имеющее прямое
отношение к остеопорозу и прочности кости.
Одним из последних шагов в улучшении визуализации явилось внедрение
компьютерной микротомографии (микро-КТ) [17]. С помощью основанной
на принципе синхротронного излучения микро-КТ возможно достичь
разрешающей способности менее 1 микрона, что позволяет в
экспериментальных условиях визуализировать отдельные трабекулы, клетки
костной ткани, оценивать пространственное распределение минералов и другие
параметры [21].
Другим методом, предлагаемым для диагностики ОП и определения
риска переломов, является количественное ультразвуковое исследование,
часто неправильно называемое ультразвуковой денситометрией. Оно основано
на взаимодействии звуковых (то есть механических) волн с костной тканью,
158 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 близкой по своим свойствам к твёрдому телу, и в силу своей природы должно
оценивать механические свойства кости. Методики КУИ являются
параметрическими, результаты исследований представляются в виде
количественной информации, связанной со свойствами кости: её массой и
структурой [4]. В большинстве приборов определяется скорость ультразвука в
костной ткани (в м/с), отражающая её плотность [42]. Скорость прохождения
ультразвука является важной характеристикой биологических тканей и более
объективно характеризует процесс распространения акустических волн по
сравнению, например, с коэффициентом затухания [8]. Иногда (например, при
исследовании пяточной кости) вычисляется и ослабление волны (в дБ/МГц),
отражающее не только плотность ткани, но и состояние костных трабекул – их
количество, пространственную ориентацию, наличие микроповреждений [5].
Скорость ультразвука и его затухание коррелируют между собой с
коэффициентом 0,7, что предполагает воздействие на них разных свойств кости
[19]. Если определяются оба параметра, то с помощью программного
обеспечения в некоторых приборах они комбинируются в совокупный
показатель (например, «жёсткость» [37]), что упрощает интерпретацию для
клиницистов. Это делается и для достижения лучшей воспроизводимости, при
этом, однако, может страдать диагностическая чувствительность методики.
Наиболее часто исследуемые кости: пяточная [14], большеберцовая [12],
фаланги пальцев [13, 43]. Применяется исследование и других костей,
находящихся близко к поверхности тела: пястных, плюсневых, костей
предплечья. Метод имеет ряд существенных недостатков, ограничивающих
возможность его применения в практических условиях. Хотя для оценки
результатов используются уже упоминавшиеся Т- и Z-критерии, не установлено
значение Т-критерия, которое следует считать «пороговым»; за редким
исключением исследуются только периферические кости; многие аппараты
пропускают ультразвуковые волны только по кортикальному слою. Тем не
менее, поскольку это исследование даёт информацию не только о содержании
минералов, но и о других свойствах кости, определяющих её «качество»
(прочность), метод может иметь определённые перспективы [38, 40].
Радионуклидный (изотопный) метод ранее применялся достаточно
широко. Использовались радиоизотопы гадолиния (153Gd) и йода (125I)
соответственно для двухфотонной и однофотонной абсорбциометрии.
Впоследствии их для генерации излучения заменили рентгеновской трубкой.
Нейтронно-активационный анализ [34] в настоящее время редко используется
для диагностики ОП ввиду его сложности. Его суть заключается в
бомбардировке участков скелета нейтронами для получения нестабильного
изотопа кальция (49Ca). Энергия, выделяющаяся при его распаде, отражает
количество костных минералов.
Продолжается поиск новых методов изучения и диагностики ОП.
Перспективным методом является магнитно-резонансная томография,
сходная по своим возможностям с компьютерной томографией. При МРТ с
высокой разрешающей способностью можно исследовать как осевой, так и
159
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 практически любые участки периферического скелета [30, 32, 33]. Всё более
широко в экспериментах используется магнитно-резонансная микротомография
(микро- МРТ). Показано, что эта методика позволяет в опытах на животных
фиксировать мельчайшие изменения костной архитектоники при развитии ОП,
лекарственном воздействии и т. д. [15, 21]. Интересным аспектом микро-МРТ
(как и микро-КТ) является возможность изучения состоятельности
трабекулярной сети при её биомеханическом тестировании – динамическая
микро-МРТ и микро-КТ [35]. Хотя есть сообщения об использовании методик
со сверхвысокой разрешающей способностью в обследовании больных in vivo
[26], основное применение такие методики нашли в доклинических условиях,
что открыло новый этап изучения ОП и других метаболических заболеваний
костной ткани.
С целью непосредственной оценки прочностных характеристик кости
предпринимаются попытки определять её биомеханические свойства, в
определённой степени моделируя устойчивость костей перед нагрузками.
Механический анализ костной ткани использует низкочастотную вибрацию для
получения ответа костной ткани, известного как «сгибательная жёсткость».
Этот показатель является производным модуля эластичности Юнга и момента
инерции и характеризует прочность кости. Наиболее часто для анализа
используется локтевая кость [25]. В клинических условиях данный метод
применения также пока не нашёл.
ВЫВОДЫ
Другим направлением в развитии диагностических средств при ОП
является изучение и оценка костной микроструктуры. Необходимость её
изучения вытекает из того важного в практическом отношении факта, что на
риск остеопоротических переломов микроархитектоника и костная масса
оказывают независимое друг от друга влияние. В этой связи наиболее
перспективным является сочетание обоих подходов в исследовании костной
ткани при остеопорозе.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Baran D. T., Faulkner K. G., Genant H. K., Miller P. D., Pacifici R.
Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной
денситометрии // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 3. – С. 10 – 16.
2.
Белосельский Н. Н. Рентгеновская морфометрия позвоночника в
диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 1. – С. 23 –
26.
3.
Власова И. С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза //
Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 2. – С. 13 – 15.
4.
Gluer C. C. Роль количественной ультразвуковой денситометрии в
диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. – 1999. – № 3. – С. 33 –
39.
5.
Дамбахер М. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина
D: англ. – Basle, Switzerland: Eular Publishers, 1996. – 140 с.
160 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 6.
Оценка риска переломов и её применение для скрининга
постменопаузального остеопороза. Доклад Рабочей группы ВОЗ. – Женева:
Всемирная организация здравоохранения, 1994. – 184 с.
7.
Поляков В. А., Чемянов Г. Г. Искусственная синтетическая костная ткань.
– Москва: Издательство Российской медицинской академии последипломного
образования, 1996. – 70 с.
8.
Применение ультразвука в медицине. Физические основы: англ. / Под
ред. К. Хилла. – Москва: Мир, 1989. – 568 с.
9.
Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. Москва: КРОН-ПРЕСС, 1996. –
208 с.
10. Чечурин Р. Е., Аметов А. С., Рубин М. П. Сравнительная оценка
рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии
пяточной кости // Остеопороз и остеопатии. – 1999. – № 4. – С. 7 – 10.
11. Andresen R., Haidekker M. A., Radmer S., Banzer D. CT determination of
bone mineral density and structural investigations on the axial skeleton for estimating
the osteoporosis-related fracture risk by means of a risk score // Br. J. Radiol. – 1999.
– V. 72. – № 858. – P. 569 – 578.
12. Augat P., Fan B., Lane N. E., Lang T. F., LeHir P., Lu Y., Uffmann M.,
Genant H. K. Assessment of bone mineral at appendicular sites in females with
fractures of the proximal femur // Bone. – 1998. – № 22. – Р. 395 – 402.
13. Benitez C. L., Schneider D. L., Barrett-Connor E., Sartoris D. J. Hand
ultrasound for osteoporosis screening in postmenopausal women // Osteoporos. Int. –
2000. – V. 11. – № 3. – P. 203 – 210.
14. Bone ultrasonometry: is it equal or superior to DEXA? // Lunar News. – 2000;
Winter. – Р. 3 – 6.
15. Borah B., Dufresne T. E., Cockman M. D., Gross G. J., Sod E. W., Myers W.
R., Combs K. S., Higgins R. E., Pierce S. A., Stevens M. L. Evaluation of changes in
trabecular bone architecture and mechanical properties of minipig vertebrae by threedimensional magnetic resonance microimaging and finite element modeling // J.
Bone Miner. Res. – 2000. – V. 15. – № 9. – P. 1786 – 1797.
16. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of
osteoporosis // Am. J. Med. – 1993. – № 94. – Р. 646 – 650.
17. Engelke K., Karolczak M., Seibert U., Lutz A., Kalender W. A. Micro-CT at
10 micron spatial resolution // Osteoporos. Int. – 2000. – V. 11. – Suppl. 3. – P. S9.
18. Frost H. M. Perspective: changing views about 'osteoporoses' (a 1998
overview) // Osteoporos. Int. – 1999. – V. 10. – № 5. – P. 345 – 352.
19. Genant H. K., Guglielmi G., Jergas M. (eds.). Bone Densitometry and
Osteoporosis. – Springer, 1998. – 604 p.
20. Grampp S., Henk C. B., Imhof H. CT and MR assessment of osteoporosis //
Semin. Ultrasound CT MR. – 1999. – V. 20. – № 1. – P. 2 – 9.
21. Gross G. J., Dufresne T. E., Smith T., Cockman M. D., Chmielewski P. A.,
Combs K. S., Borah B. Bone architecture and image synthesis // Morphologie. –
1999. – V. 83. – № 261. – P. 21 – 24.
161
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 22. Haidekker M. A., Andresen R., Werner H. J. Relationship between structural
parameters, bone mineral density and fracture load in lumbar vertebrae, based on
high- resolution computed tomography, quantitative computed tomography and
compression tests // Osteoporos. Int. – 1999. – V. 9. – № 5. – P. 433 – 440.
23. Horikoshi T., Endo N., Uchiyama T., Tanizawa T., Takahashi H. E. Peripheral
quantitative computed tomography of the femoral neck in 60 Japanese women //
Calcif. Tissue Int. – 1999. – V. 65. – № 6. – P. 447 – 453.
24. Jergas M., Schmid G. Conventional radiology of osteoporosis and radiographic
absorptiometry // Radiologe. – 1999. – V. 39. – № 3. – P. 174 – 185.
25. Kiebzak G. M., Box J. H., Box P. Decreased ulnar bending stiffness in
osteoporotic caucasian women // J. Clin. Densitom. – 1999. – V. 2. – № 2. – P. 143 –
152.
26. Kohlbrenner A., Ruegsegger P. Multiple fan beam microtomography for invivo examinations of humans and laboratory animals // Osteoporos. Int. – 2000. – V.
11. – Suppl. 3. – P. S9.
27. Krane St. M. Assessment of mineral and matrix turnover. In: Frame B., Potts J.
T. Jr. (eds.). Clinical disorders of bone and mineral metabolism. – Excerpta medica.
Internat. Congress Series 617. Amsterdam, Oxford, Princeton. – 1983. – P. 95 – 98.
28. Lang T., Augat P., Majumdar S., Ouyang X., Genant H. K. Noninvasive
assessment of bone density and structure using computed tomography and magnetic
resonance // Bone. – 1998. – V. 22. – № 5 (Suppl.). – P. 149S – 153S.
29. LeGeros R. Z. Biological and synthetic apatites. In: Brown P. W., Constantz B.
(eds.). Hydroxyapatite and related materials. – CRC, Boca Raton, 1994. – P. 3 – 28.
30. Link T. M., Majumdar S., Augat P., Lin J. C., Newitt D., Lu Y., Lane N. E.,
Genant H. K. In vivo high resolution MRI of the calcaneus: differences in trabecular
structure in osteoporosis patients // J. Bone Miner. Res. – 1998. – V. 13. – № 7. – P.
1175 – 1182.
31. Link T. M., Majumdar S., Grampp S., Guglielmi G., van Kuijk C., Imhof H.,
Gluer C., Adams J. E. Imaging of trabecular bone structure in osteoporosis // Eur.
Radiol. – 1999. – V. 9. – № 9. – P. 1781 – 1788.
32. Majumdar S., Genant H. K. High resolution magnetic resonance imaging of
trabecular structure // Eur. Radiol. – 1997. – V. 7. – Suppl. 2. – P. S51 – S55.
33. Majumdar S. A review of magnetic resonance (MR) imaging of trabecular
bone micro-architecture: contribution to the prediction of biomechanical properties
and fracture prevalence // Technol. Health Care. – 1998. – V. 6. – № 5. – P. 321 –
327.
34. Muller C. G., Harrison J. E., Sturtridge W. C., Becker E. J., Lui S., Strauss A.,
Goodwin S. Relative sensitivities of dual-energy X-ray absorptiometry and in vivo
neutron activation analysis for the diagnosis of osteoporosis // Basic Life Sci. – 1993.
– № 60. – P. 45 – 48.
35. Muller R., Gerber S. C., Hayes W. C. Micro-compression: a novel technique
for the nondestructive assessment of local bone failure // Technol. Health Care. –
1998. – V. 6. – № 5. – P. 433 – 444.
162 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 36. Peck W. A., Burckbardt P., Christiansen C. et al. Consensus development
conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis // Am. J. Med. –
1993. – № 94. – P. 646 – 650.
37. Pluskiewicz W., Drozdzowska B. Ultrasound measurements at the calcaneus in
men: differences between healthy and fractured persons and the influence of age and
anthropometric features on ultrasound parameters // Osteoporos. Int. – 1999. – № 10.
– Р. 47 – 51.
38. Schott A. M., Weill-Engerer S., Hans D., Duboeuf F., Delmas P. D., Meunier
P. J. Ultrasound discriminates patients with hip fracture equally well as dual energy
x-ray absorptiometry and independently of bone mineral density // J. Bone Miner.
Res. – 1995. – № 10. – Р. 243 – 249.
39. Smith J., Shoukri K. Diagnosis of osteoporosis // Clin. Cornerstone. – 2000. –
V. 2. – № 6. – P. 22 – 33.
40. Turner C. H., Peacock M., Schaefer C. A., Timmermann L., Johnston C. C. Jr.
Ultrasonic measurements discriminate hip fractures independently of bone mass // J.
Bone Miner. Res. – 1994. – № 9 (suppl. 1). – Р. S157.
41. Van Rietbergen B., Majumdar S., Pistoia W., Newitt D. C., Kothari M., Laib
A., Ruegsegger P. Assessment of cancellous bone mechanical properties from microFE models based on micro-CT, pQCT and MR images // Technol. Health Care. –
1998. – V. 6. – № 5. – P. 413 – 420.
42. Walsh W. R., Labrador D. P., Kim H. D., Guzelsu N. Annals of Biomedical
Engineering. – 1994. – № 22. – Р. 404 – 415.
43. Wuster C., Albanese C., De Aloysio D., Duboeuf F., Gambacciani M.,
Gonnelli S., Gluer C. C., Hans D., Joly J., Reginster J. Y., De Terlizzi F., Cadossi R.
Phalangeal osteosonogrammetry study: age-related changes, diagnostic sensitivity,
and discrimination power. The Phalangeal Osteosonogrammetry Study Group // J.
Bone Miner. Res. – 2000. – V. 15. – № 8. – P. 1603 – 1614.
Стаття надійшла до редакції:19.03.2013
О.П.Мягков, С.О.Мягков, О.С.Семенцов, С.Ю.Наконечний,
Г.Ф.Писаренко, Н.Д.Єремєєва
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
СУЧАСНІ ПРОМЕНЕВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ СИСТЕМНОГО
ОСТЕОПОРОЗУ
В огляді узагальнено діагностичні можливості сучасних методів
променевої діагностики системного остеопорозу. Зроблено висновок про те, що
вибір дослідження та оцінка результатів повинна бути заснована на знанні
структури кістки, його фізіології, особливостей патогенезу остеопорозу. В
даний час найкращої методикою, опосередковано оцінює кісткову масу,
вважається двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія, измеряющая
мінеральну щільність кісткової тканини.
163
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таким чином, вибір методу дослідження та оцінка його результатів
повинні грунтуватися на знанні будови кісткової тканини, її фізіології,
особливостей патогенезу конкретного варіанту ОП і можливостей
застосовуваних методів і методик. У клінічних умовах безпосередньо виміряти
кісткову масу і кісткову міцність поки неможливо. Тому в діагностиці ОП
використовуються показники, що оцінюють їх побічно. В даний час найкращої
методикою, опосередковано оцінює кісткову масу, вважається двохенергетична
рентгенівська абсорбціометрія, измеряющая мінеральну щільність кісткової
тканини.
Ключові слова: магніто-резонансна томографія, комп'ютерна томографія,
ультразвукова діагностика, системний остеопороз.
С.А.Мягков, А.П.Мягков, А.С.Семенцов, С.Ю.Наконечный,
Г.Ф.Писаренко, Н.Д.Еремеева
ГЗ ”ЗМАПО МЗ Украини”, КУ ”ЗОКБ”
СОВРЕМЕННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА
В обзоре обобщены диагностические возможности современных методов
лучевой диагностики системного остеопороза. Сделан вывод о том, что выбор
исследования и оценка результатов должна быть основана на знании структуры
кости, его физиологии, особенностей патогенеза остеопороза. В настоящее
время наилучшей методикой, опосредованно оценивающей костную массу,
считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, измеряющая
минеральную плотность костной ткани.
Таким образом, выбор метода исследования и оценка его результатов
должны основываться на знании строения костной ткани, её физиологии,
особенностей патогенеза конкретного варианта ОП и возможностей
применяемых методов и методик. В клинических условиях непосредственно
измерить костную массу и костную прочность пока невозможно. Поэтому в
диагностике ОП используются показатели, оценивающие их косвенно. В
настоящее время наилучшей методикой, опосредованно оценивающей костную
массу, считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия,
измеряющая минеральную плотность костной ткани.
Ключевые слова: магнито-резонансная томография, компьютерная
томография, ультразвуковая диагностика, системный остеопороз.
S.A. Mjagkov, A.P.Mjagkov, A.S.Sementsov, S.Y.Nakonechnyj, G.F.Pisarenko,
N.D. Eremeeva
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
BEAM CURRENT METHODS OF DIAGNOSIS SYSTEM OF
OSTEOPOROSIS
164 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 This review summarizes the diagnostic capabilities of modern methods of
radiation diagnosis systemic osteoporosis. It is concluded that the choice of the study
and evaluation must be based on knowledge of bone structure, its physiology
characteristics pathogenesis of osteoporosis. Currently the best method indirectly
evaluates bone mass is dual-energy x-ray absorptiometry, measuring bone mineral
density.
Thus, the choice of research and evaluation of the results should be based on
knowledge of the structure of the bone, its physiology, the characteristics of a specific
embodiment of the pathogenesis of OA and features of the methods and techniques.
In clinical settings directly measure bone mass and bone strength is not yet possible.
Therefore, the diagnosis of OP used indicators that assess them indirectly. Currently
the best method indirectly evaluates bone mass is dual-energy x-ray absorptiometry,
measuring bone mineral density.
Keywords: magnetic resonance imaging, computed tomography, ultrasound,
systemic osteoporosis.
УДК: 616-053.3:616.3-056.3-07-085
Л.С.Овчаренко, О.В.Кряжев, Н.В.Жихарева, О.О.Степаненко *
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
*КЗ «Центральна лікарня Комунарського району»
БІОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КАЛЬЦІЙ-ФОСФОРНОГО ОБМІНУ У
ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З ПРОЯВАМИ ХАРЧОВОЇ АЛЕРГІЇ
Ключові слова: діти, харчова алергія, кальцій, фосфор, остеоґенез.
У дослідженні було встановлено, що діти у віці від 1 року до 3 років з
харчовою алергією мають порушення фосфорно-кальцієвого обміну, що є
негативним чинником щодо фізіологічного формування кісток. Дослідження
сироваткового вмісту біохімічних маркерів порушення остеогенезу у дітей з
харчовою алергією дозволяє встановлювати підвищений ризик остеопенії та
здійснювати моніторинг ефективності проведеної терапії.
Розвиток дитини вимагає підвищеного надходження незамінних і
частково замінних метаболічних субстратів і стосується як функціонування
багатьох ферментних систем нейроімунно-ендокринної регуляції, так і процесів
формування кісткової тканини, які є одним з віддзеркалень і визначальних
моментів нормального фізичного стану дитини, а їх нормальний перебіг
вважається одним з маркерів загального поняття про здоровий організм [2].
Створення оптимальних умов для розвитку і формування кісток скелету в
дитячому віці сприяє зменшенню будь-яких пошкоджень кісток і є головним
чинником профілактики остеопорозу в майбутньому [1]. З таких позицій
особливої уваги потребують діти раннього віку з проявами харчової алергії
165
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 (ХА), яка зумовлює зменшення в їх харчовому раціоні вживання основних
макро- і мікронутрієнтів в результаті суворої елімінаційної дієти та обумовлює
порушення процесів фізіологічного перетравлення їжі, що є особливо
небезпечним в періоди інтенсивного росту дитини, коли потрібний позитивний
баланс вітамінів і мінералів для забезпечення адекватного кісткового
метаболізму [3].
Таким чином, діти раннього віку з ХА, які знаходилися на елімінаційній
дієті, потребують додаткового ретельного контролю стану кісткової тканини,
що обумовлює необхідність розробки методів ранньої діагностики можливих
порушень, оптимізації підходів до лікування, профілактики і реабілітації [4].
Метою нашого дослідження було покращення діагностики порушень
кальцій-фосфорного обміну у дітей з проявами харчової алергії та
удосконалення методів корекції виявлених нутрітивних розладів.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
З метою визначення частоти ХА в м. Запоріжжя був проведений аналіз
амбулаторних карт та історій хвороб 1422 дітей віком від 1-го до 3-х років,
чоловічої і жіночої статі за період з 2008 по 2010 рр. Було встановлено, що
частота ХА (підтвердженої анамнестично і клініко-лабораторно) серед них
склала 10,5 % (150 дітей).
У зв'язку з тим, що у дітей з ХА з раціону харчування були виключені
молочні та молочнокислі продукти, що ймовірно могло сприяти формуванню
дефіциту кальцій-фосфорного забезпечення, у них було проведено визначення
рівнів загального кальцію та неорганічного фосфору в сироватці крові. В
результаті дослідження дефіцит кальцію у сироватці крові був виявлений у
56 дітей з ХА (37,3 %). В залежності від результатів обстеження були
сформовані 3 групи спостереження: І група – діти з проявами ХА і
порушеннями кальцій-фосфорного обміну (n = 56); ІІ група – діти з проявами
ХА без порушень кальцій-фосфорного обміну (n = 94); ІІІ група – контрольна
група (умовно здорові діти) (n = 30).
Забір крові для дослідження здійснювався з кубітальної вени вранці,
натще. Обстеження проводилося в динаміці: до і після лікування. Визначення
рівня кальцію в сироватці крові проводилося титрометричним методом із
застосуванням мурексиду за Мойжисом та Заком (набір «Кальцій» АТ
«Реагент» м. Дніпропетровськ); фосфору – за уніфікованою методикою
відновлення фосфорно-молібденової кислоти (набір «Фосфор» АТ «Реагент» м.
Дніпропетровськ); лужної фосфатази – шляхом фотометрії розщепленого
фенілфосфату до фенолу. Остеокальцин, вітамін 25(ОН)Д3, паратиреоїдний
гормон визначали в сироватці крові методом електрохемілюмінісцентного
імуноаналізу «ECLIA» на автоматичному аналізаторі системи Elecsys 2010
(Roche Diagnostics GMBH, Німеччина).
Отримані результати оброблялися методом варіаційної статистики і за
допомогою непараметричних критеріїв – критерію знаків, точність якого
перевірялася критерієм U Вілкоксона-Манна-Уїтні (при вибірках, що не зв'язані
попарно), критерієм Q Розенбаума (при кількості спостережень більше 60), та
166 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 параметричних – визначення середньої похибки (m). В процесі обробки
отриманих результатів використовувався персональний комп'ютер із
залученням пакету програм Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Проведені дослідження та аналіз біохімічних показників дали можливість
встановити вплив різних ендогенних та екзогенних чинників на процеси
остеогенезу. Вміст загального кальцію, неорганічного фосфору, остеокальцину,
паратгормону, вітаміну Д3 та активності лужної фосфатази в сироватці крові
представлений в табл. 1.
Таким чином, концентрація загального кальцію в сироватці крові у дітей
1-ї групи була нижчою на 15,7 %, ніж у дітей 2-ї групи та контрольної групи (Р
< 0,05), що вказує на більш виражений дефіцит цього макроелементу у дітей 1-ї
групи. Аналогічна ситуація була стосовно концентрації неорганічного фосфору;
відмічалося його зниження на 17,8 % в сироватці крові у дітей 1-ї групи, ніж у
дітей 2-ї групи та контрольної групи (Р < 0,05).
Активність лужної фосфатази у дітей перших двох груп була
підвищеною, причому найбільше підвищення (на 89,8 %) реєструвалося у дітей
1-ї групи (Р < 0,05). Враховуючи те, що даний показник свідчить про
підвищення кісткової резорбції, можна препустити, що у дітей 1-ї групи
відбувається активніший процес, ніж у дітей 2-ї групи, можливо, для
компенсації зниженої концентрації кальцію в сироватці крові.
Таблиця 1
Концентрація загального кальцію, неорганічного фосфору,
остеокальцину, паратгормону, вітаміну Д3 та активності лужної фосфатази
в сироватці крові у дітей груп спостереження (М ± m)
Група спостереження
Показник, (одиниці
Контрольна група,
вимірювання)
1, n = 56
2, n = 94
n = 30
Кальцій, ммоль/л
2,06 ± 0,05* #
2,38 ± 0,07
2,42 ± 0,11
Фосфор, ммоль/л
1,48 ± 0,06* #
1,77 ± 0,09
1,80 ± 0,12
Вітамін D3, нг/мл
25,51 ± 1,30
24,87 ± 1,40
25,23 ± 1,56
Лужна фосфатаза,
427,60 ± 22,60*
361,40 ± 18,30
225,17 ± 17,51
Од/л
Паратгормон, пг/мл
75,60 ± 7,20
54,60 ± 4,40
62,25 ± 5,46
Остеокальцин,
128,10 ±
88,50 ± 6,10*
27,12 ± 2,62
нг/мл
11,40** #
Примітки. * – Р < 0,05 – достовірність різниці з контрольною групою;
** – Р < 0,01 – достовірність різниці з контрольною групою;
# – Р < 0,05 – достовірність різниці з 2-ю групою.
Статистично достовірних змін концентрації паратгормону в сироватці
крові не було виявлено. Концентрація остеокальцину була підвищеною в обох
167
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 перших групах, проте найбільш значний рівень даної речовини спостерігався у
дітей 1-ї групи (Р < 0,05), що вказувало на наявність у них максимальної
активності біохімічних процесів у кістковій тканині.
Таким чином, дослідженням встановлено, що діти з харчовою алергією
мають порушення кальцій-фосфорного обміну, яке є негативним фактором
щодо фізіологічного
формування кісткової
тканини. Дослідження
сироваткового вмісту біохімічних маркерів порушення остеоґенезу у дітей з ХА
дозволяє встановлювати ризик розвитку остеопенії та контролювати
ефективність запропонованої терапії.
ВИСНОВКИ
1. У дітей у віці від 1-го до 3-х років на тлі харчової алергії у 37 %
виявляються відхилення в показниках, характеризуючих процес остеогенезу,
що свідчить про наявність у даного контингенту потенційного підвищеного
ризику розвитку порушень формування кісткової тканини.
2. При харчовій алергії у дітей 1-ї групи спостереження встановлено
порушення показників характеризуючих обмінні процеси остеогенезу, у вигляді
вірогідного зниження концентрації загального кальцію на 15,7 % в сироватці
крові (Р < 0,05), неорганічного фосфору - на 17,8 % (Р < 0,05), підвищення
активності лужної фосфатази на 89,8 % (Р < 0,05), концентрації остеокальцину
в 4,4 рази.
3. На підставі проведеного математичного і системного аналізів в якості
найбільш інформативніших маркерів порушення формування кісткової тканини
визначені - зниження концентрації загального кальцію (більш ніж 2,1 ммоль/л),
неорганічного фосфору (більш ніж 1,3 ммоль/л), підвищення концентрації
остеокальцину (більш ніж 50 нг/мл), паратгормону (більш ніж 75 пг/мл) та
активності лужної фосфатази (більш ніж 380 Од/л).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Коденцова В. М. Проблема остеопороза и остеопении в детском возрасте
/ В. М. Коденцова, Б. С. Каганов, А. А. Светикова // Вопр. детской диетологии.
– 2008. – Т. 6, № 2. – С. 18–26.
2.
Кузнецова Г. В. Минерализация костной ткани у детей с различным
уровнем физического развития / Г. В. Кузнецова, А. Г. Ильин // Педиатрическая
фармакология. – 2008. – Т. 5, № 6. – С. 58–61.
3.
Почкайло А. С. Факторы риска нарушений формирования костной ткани
у детей с хронической аллергической патологией / А. С. Почкайло, В. Ф.
Жерносек // Медицина. – 2009. – № 3 – С. 45–48.
4.
Эффективность пищевой профилактики нарушений роста в дошкольном
возрасте / Л. А. Щеплягина, Е. Н. Самохина, Е. Н. Сотникова, И. В. Круглова //
Педиатрия. – 2008. – Т. 87, № 3. – С. 68–72.
Стаття надійшла до редакції: 15.03.2013
168 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Л.С.Овчаренко, А.В.Кряжев, Н.В.Жихарева, Є.О.Степаненко
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
БІОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КАЛЬЦІЙ-ФОСФОРНОГО ОБМІНУ У
ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З ПРОЯВАМИ ХАРЧОВОЇ АЛЕРГІЇ
У дослідженні було встановлено, що діти у віці від 1 року до 3 років з
харчовою алергією мають порушення фосфорно-кальцієвого обміну, що є
негативним фактором для фізіологічного формування кісток. Дослідження
сироваткового вмісту біохімічних маркерів порушення остеогенезу у дітей з
харчовою алергією дозволяє встановлювати підвищений ризик остеопенії і
здійснювати моніторинг ефективності проведеної терапії.
Ключові слова: діти, харчова алергія, кальцій, фосфор, остеогенез.
Л.С.Овчаренко, А.В.Кряжев, Н.В.Жихарева, Е.А.Степаненко
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования
Министерства Здравоохранения Украины»
БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КАЛЬЦИЙ-ФОСФОРНОГО
ОБМЕНА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
В исследовании было установлено, что дети в возрасте от 1 года до 3 лет
с пищевой аллергией имеют нарушения фосфорно-кальциевого обмена, что
является негативным фактором для физиологического формирования костей.
Исследование сывороточного содержания биохимических маркеров нарушения
остеогенеза у детей с пищевой аллергией позволяет устанавливать
повышенный риск остеопении и осуществлять мониторинг эффективности
проводимой терапии.
Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, кальций, фосфор, остеогенез.
L.S. Ovcharenko, O.V. Kryazhev, N.V. Zhikhareva, O.O. Stepanenko
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
BIOCHEMICAL FEATURES OF CALCIUM-PHOSPHORUS METABOLISM
IN YOUNG CHILDREN WITH FOOD ALLERGY MANIFESTATIONS
Young children with food allergies, who have dairy elimination diet without
milk, require further close monitoring of bone tissue.
The aim: improving the diagnosis of disorders of calcium-phosphorus
metabolism in children with manifestations of food allergy and the improvement of
methods for correction of nutritive disorders.
169
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Materials and methods. For trial were formed 3 groups: I group - children with
manifestations of asthma and disorders of calcium-phosphorus metabolism (n = 56),
II group - children with manifestations of asthma without disturbances of calciumphosphorus metabolism (n = 94), III group - the control group (healthy children) (n =
30).
Results. In children of group 1 has a serum decreased of total calcium
concentration of 15.7% (P <0.05), inorganic phosphorus - by 17.8% (P <0.05),
osteocalcin 4,4 fold, increase of alkaline phosphatase activity by 89.8% (P <0.05).
Based on the mathematical and system analysis the most informative markers of bone
formation disorders were identified - reducing the concentration of total calcium
(more than 2.1 mmol / l), inorganic phosphorus (over 1.3 mmol / l), increasing
concentrations of osteocalcin (50 ng / ml), PTH (more than 75 pg / ml) and alkaline
phosphatase activity (more than 380 U / l).
Conclusions. Children with food allergies have impaired calcium-phosphorus
metabolism, which is a negative factor for the physiological formation of bone tissue.
Keywords: children, food allergy, calcium, phosphorus, osteogenesis.
УДК 616.327.2-053.4/.5-07-085-035
Л.С. Овчаренко, В.Ю. Ткаченко, Т.Г. Андриенко
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ
Украины»
ТЕРАПИЯ АДЕНОИДИТОВ У ДЕТЕЙ С РЕКУРРЕНТНЫМИ
РИНОСИНУСИТАМИ
Ключевые слова: дети, риносинусит, аденоидит, назальные ирригации.
Использование назальных ирригаций солевым раствором 3% NaCl
является эффективным и безопасным методом терапии и профилактики
аденоидита у детей с рекуррентными риносинуситами, что реализуется
благодаря комбинации следующих положительных эффектов: восстановление
барьерно-очистительной функции назального эпителия, повышение эрадикации
патогенной и условно-патогенной микрофлоры со слизистой носоглотки,
повышение концентрации секреторного sIgA в слюне.
У детей, болеющих частыми повторными (рекуррентными) острыми
инфекционными риносинуситами, лимфоидная ткань глоточной миндалины
может являться резервуаром бактериальной микрофлоры, поддерживающей
хронический характер инфекционного поражения ЛОР-органов, в частности –
S. aureus (21,2%, в том числе метициллин-резистентные штаммы – около 8 %)
[1], Haemophilus influenzae (около 48 %) [2], ассоциации Haemophilus influenzae,
стрептококков, Bacteroides, Fusobacteria, Pseudomonas и Burkholderia (около 83
%) [10].
170 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Особенностью описанных процессов является то, что большинство
указанных бактерий покрыты толстым слоем воспалительного инфильтрата
(даже при отсутствии симптомов воспаления) или находятся в макрофагах, что
может быть причиной небольшой эффективности лечения антибиотиками. При
этом все перечисленные патогенные микроорганизмы способны образовывать
стойкие и жизнеспособные биопленки на поверхности аденоидов, что также
обусловливает торпидность данной патологии к стандартной терапии с
высоким риском развития хронического или рекуррентного течения инфекций.
В настоящее время доказано, что биопленки участвуют, по крайней мере, в
формировании 60 % всех хронических и / или рекуррентных инфекций [8]. Так,
у 42 детей (в возрасте 4-18 лет) с хроническим аденоидитом биопленки,
содержащие патогенные бактерии, были обнаружены в 73,8 % мазков с
эпителия носоглотки и в 69,1 % биопсий слизистой [4]. Аденоидит,
являющийся важным фактором риска развития рекуррентных и хронических
форм среднего отита, выявлен у 60 % детей с данным заболеванием [6].
Патогенные бактериальные биопленки были обнаружены у 57,5 % детей с
хроническим аденоидитов одновременно со вторичным поражением
мерцательного эпителия, что не только объясняет устойчивость этих инфекций
к лечению антибиотиками, но также представляет собой важный элемент,
который способствует поддержанию хронической воспалительной реакции [9].
В таких случаях хирургическое удаление аденоидов нередко неэффективно и
требует повторных вмешательств [5].
Таким образом, разработка дополнительных мероприятий по очищению
слизистых оболочек носоглотки от патогенных микроорганизмов способна
снизить вероятность формирования патологических биопленок, уменьшить
воспаление
миндалин,
и,
следовательно
–
снизить
количество
пролиферативных сигналов на лимфоидную ткань, что приведет к уменьшению
ее размеров и ограничению хронических очагов инфекции. Одной из
возможностей позитивного влияния на эффекторные участки слизистых
оболочек носоглотки является использование комплексных свойств стерильной
морской воды с сохраненным природным составом микроэлементов [7].
Цель работы: оптимизация программы терапии и профилактики
аденоидитов у детей, болеющих рекуррентными формами инфекционных
риносинуситов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 60 поддающихся оценке пациентов в
возрасте от 2 до 7 лет, случайно распределенных в 2 группы по 30 детей в
каждой: 1) дети с аденоидитом и рекуррентным риносинуситом, получавшие
терапию с включением назальных ирригаций 3 % раствором натрия хлорида; 2)
дети с аденоидитом и рекуррентным риносинуситом, не получавшие назальные
ирригации.
Согласно
рекомендациям
Американской
Академии
Оториноларингологии, рекуррентный риносинусит у детей в данном
исследовании определялся как наличие у ребенка 3-х или более эпизодов
171
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 острого инфекционного воспаления околоносовых пазух в год, несмотря на
адекватное медицинское лечение [3].
Клинический метод исследования состоял из оценки данных анамнеза
(социального, биологического, генеалогического), клинической картины
заболевания, общеклинических методов исследования (общий анализ крови,
общий анализ мочи). Микробиологическое исследование проводилось утром до
приема пищи путем взятия стерильным ватным тампоном материала с
поверхности слизистой носа и небных миндалин, его посевом на кровяной агар
с последующей оценкой полученных изолированных колоний. Забор материала
для цитоморфологического анализа небных миндалин и слизистой оболочки
носа производился утром до приема пищи путем взятия мазков ватным
тампоном по модифицированной методике П.Ошват (1983). Количественное
определение
секреторного
sIgA
в
слюне
проводилось
методом
иммуноферментного анализа на фотометре-анализаторе Sunrise (“TECAN”
Австрия) с использованием ИФА тест-систем «Секреторный sIgA-ИФА» (ЗАО
«Вектор-Бест», Россия).
Полученные результаты обрабатывались посредством критерия U МаннаУитни и углового критерия Фишера φ. Исследование было проведено в
соответствии с этическими принципами Медицинского исследования,
проводимого на людях, которые были приняты Хельсинской Декларацией, и
Качественной Клинической Практикой (GCP).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При внешнем осмотре детей групп наблюдения регистрировались:
бледность кожных покровов (25 – в 1-й группе, 24 – во 2-й), полуоткрытый рот
(14 – в 1-й группе, 12 – во 2-й), гнусавый оттенок голоса (11 – в 1-й группе, 10 –
во 2-й), отвисание нижней челюсти (8 – в 1-й группе, 6 – во 2-й), сглаженность
носогубных складок (6 – в 1-й группе, 5 – во 2-й), мацерация и припухлость
кожи верхней губы (5 – в 1-й группе, 5 – во 2-й).
В качестве целевой точки оценки эффективности ирригации был выбран
3-хдневный срок. В процессе использования назальных ирригаций 3 % NaCl
восстановление носового дыхания к данному сроку отмечалось у 23 (76,7 %)
детей, а среди пациентов 2-й группы – только у 8 (26,7 %) (P<0,05). У всех
детей 1-группы носовое дыхание было восстановлено к 4-му дню терапии, у
детей 2-й группы данный эффект был достигнут только к 6-му дню лечения.
Объективным показателем восстановления нормальной работы
носоглотки является целостность и нормальная архитектоника ее мукозальной
поверхности. Данные цитоморфологического исследования слизистой носа в
процессе использования 3 % NaCl приведены в таблице 1.
Как видно из данных, представленных в таблице, использование 3 % NaCl
приводило к статистически значимому уменьшению количества дистрофически
измененных клеток назального эпителия, чего не наблюдалось у детей 2-й
группы. Параллельное статистически значимое уменьшение числа детей с
наличием нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов на слизистой оболочке
носа, по сравнению с детьми 2-й группы, указывает на снижение
172 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 воспалительного процесса в носоглотке, причем как острого (нейтрофилы), так
и хронического (лимфоциты, эритроциты, фибрин). Следствием нормализации
процессов иммунного очищения назальной слизистой при орошении 3 % NaCl
явилось уменьшение количества бактериальной микрофлоры, мицелия и спор
грибов на мукозальной поверхности носоглотки.
Таблица 1
Данные цитоморфологического исследования слизистой носа
(количество детей с диагностическими показателями)
Группа наблюдения
1, n=30
Показатель
Дистрофически измененный
эпителий
Эритроциты, фибрин
Эозинофильные гранулоциты
Нейтрофильные гранулоциты
Лимфоциты
Мицелий и/или споры грибов
Микрофлора (кокки, бациллы)
2, n=30
до терапии
после
терапии
до терапии
после
терапии
28
12∆*
27
23
12
6
29
13
11
24
2∆
2
11∆*
5∆
4∆
10∆
11
5
29
14
11
22
4∆
3
20∆
8
7
16
Примечание:
1. ∆ - P<0,05 (от показателей до терапии)
2. * - P<0,05 (от показателей группы 2)
Восстановление оптимальных свойств назальных мукозальных структур
подтверждалось результатами микробиологического исследования носоглотки.
Результаты представлены в таблице 2 (учитывались только пациенты с титрами
микрофлоры более 105).
Таблица 2
Данные микробиологического обследования пациентов в динамике
наблюдения
Количество КОЕ
Показатель
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactiae
Streptococcus mitis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Proteus mirabilis
1, n=30
после
до терапии
терапии
9
2∆
8
3∆
11
3∆*
7
1∆
8
4
8
2∆
1
0
2, n=30
после
до терапии
терапии
8
5
8
4
12
8
6
4
7
4
9
6
0
0
Примечание:
1. ∆ - P<0,05 (от показателей до терапии)
2. * - P<0,05 (от показателей группы 2)
173
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Зарегистрировано
статистически
значимое
уменьшение
числа
колониеобразующих единиц (КОЕ) Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus mitis, Staphylococcus
epidermidis.
Результаты исследования уровня секреторного sIgA слюны у детей групп
наблюдения представлены в таблице 3.
Таблица 3
Данные исследования секреторного sIgA в слюне в динамике наблюдения
Показатель
Количество детей,
достигших целевого
значения (целевое
значение sIgA – 2,0 г/л)
Секреторный sIgA, г/л
(среднее значение)
Группы наблюдения
1, n=30
2, n=30
после
после
до терапии
до терапии
терапии
терапии
2
14∆*
3
6
1,11
1,86∆*
1,12
1,49
Примечание:
1. ∆ - P<0,05 (от показателей до терапии)
2. * - P<0,05 (от показателей группы 2)
Полученные данные указывают, что использование 3 % NaCl приводит к
восстановлению одного из главных гуморальных факторов локальной
иммунной защиты – секреторного sIgA. Это касается как статистически
значимого количества детей, достигших целевого значения sIgA 2,0 г/л, так и
среднего уровня данного иммунного белка у детей групп наблюдения. Этот
результат является одним из элементов, объясняющих высокую эффективность
3 % NaCl в отношении элиминации патогенной и условнопатогенной
микрофлоры с поверхности слизистых оболочек носоглотки.
ВЫВОДЫ
Применение назальных ирригаций 3 % NaCl является эффективным и
безопасным средством терапии и профилактики аденоидитов у детей с
рекуррентными риносинуситами, что обусловлено комплексом эффектов:
восстановлением барьерно-очищающей функции назального эпителия;
регенерацией слизистой оболочки носоглотки; эрадикацией патогенной и
условнопатогенной микрофлоры; повышением концентрации секреторного
sIgA в слюне.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Association of adenoid hyperplasia and bacterial biofilm formation in
children with adenoiditis in Taiwan / C.D. Lin, M.H. Tsai, C.W. Lin [et al.] // Eur.
Arch. Otorhinolaryngol. – 2012. – Vol. 269 (2). – P. 503-511.
174 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 2. Biofilm formation by Haemophilus influenzae isolated from adeno-tonsil
tissue samples, and its role in recurrent adenotonsillitis / J. Galli, L. Calò, F. Ardito
[et al.] // Acta Otorhinolaryngol. Ital. – 2007. – Vol. 27 (3). – P. 134-138.
3. Clinical Indicators Compendium. – 2000. – Vol. 19. Alexandria, VA: June.
2000 American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
4. Diagnostic accuracy of nasopharyngeal swabs in detecting biofilmproducing bacteria in chronic adenoiditis: a preliminary study / Torretta S., Drago L.,
Marchisio P. [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2011. – Vol. 144 (5). – P.
784-788.
5. Incidence of revision adenoidectomy in children / Grindle C.R., Murray
R.C., Chennupati S.K. [et al.] // Laryngoscope. – 2011. – Vol. 121 (10). – Vol. 21282130.
6. Increased risk of otitis media with effusion in allergic children presenting
with adenoiditis / Marseglia G.L., Pagella F., Caimmi D. [et al.] // Otolaryngol. Head
Neck Surg. – 2008. – Vol. 138 (5). – P. 572-575.
7. Lie D. Nasal saline irrigation may relieve chronic sinonasal / D. Lie //
Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2007. – Vol. 133. – Р.1115-1120.
8. Pintucci J.P. Biofilms and infections of the upper respiratory tract / J.P.
Pintucci, S. Corno, M. Garotta // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2010. – Vol. 14
(8). – P. 683-690.
9. Role of biofilms in chronic inflammatory diseases of the upper airways /
Calò L., Passàli G.C., Galli J. [et al.] // Adv. Otorhinolaryngol. – 2011. – Vol. 72. –
P. 93-96.
10. Spatial organisation of microbiota in quiescent adenoiditis and tonsillitis /
A. Swidsinski, O. Göktas, C. Bessler [et al.] // J. Clin. Pathol. – 2007. – Vol. 60 (3). –
P. 253-260.
Стаття надійшла до редакції: 15.03.2013
Л.С. Овчаренко, В.Ю. Ткаченко, Т.Г. Андрієнко
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования
Министерства Здравоохранения Украины»
ТЕРАПІЯ АДЕНОЇДИТІВ У ДІТЕЙ З РЕКУРЕНТНИМ
РИНОСИНУСИТОМ
Використання назальних іригацій сольовим розчином 3% NaCl є
ефективним і безпечним методом терапії та профілактики аденоїдиту у дітей з
рекурентними риносинуситами, що реалізується завдяки комбінації наступних
позитивних ефектів: відновлення бар'єрної-очисної функції назального
епітелію, підвищення ерадикації патогенної та умовно-патогенної мікрофлори
зі слизової носоглотки , підвищення концентрації секреторного sIgA в слині.
Ключові слова: діти, риносинусит, аденоїдит, назальні іригації.
175
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Л.С. Овчаренко, В.Ю. Ткаченко, Т. Андриенко
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования Министерства Здравоохранения Украины»
ТЕРАПИЯ АДЕНОИДИТ У ДЕТЕЙ С РЕКУРРЕНТНОЙ
РИНОСИНУСИТА
Использование назальных ирригацией солевым раствором 3% NaCl
является эффективным и безопасным методом терапии и профилактики
аденоидита у детей с рекуррентными риносинусита, что реализуется благодаря
комбинации следующих положительных эффектов: восстановление барьернойочистительной функции назального эпителия, повышение эрадикации
патогенной и условно-патогенной микрофлоры с слизистой носоглотки,
повышение концентрации секреторного sIgA в слюне.
Ключевые слова: дети, риносинусит, аденоидит, назальные
ирригации.
L.S. Ovcharenko, V.Yu. Tkachenko, T.G. Andrienko
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
ADENOIDITIS THERAPY IN CHILDREN WITH RECURRENT
RHINOSINUSITIS
Development of measures to cleanse the nose and throat of pathogens can
reduce of the tonsils inflammation and reduce the number of proliferative signals to
the lymphoid tissue, resulting in a reduction of its size and limitation of chronic foci
of infection.
Objective: to optimize treatment and prevention programs adenoiditis in
children suffering from recurrent forms of infectious rhinosinusitis.
Materials and methods. We observed two groups of patients aged 2 to 7 years
to 30 children in each: 1) children with recurrent rhinosinusitis, adenoiditis and
receiving therapy with nasal irrigations of 3% sodium chloride, and 2) children with
recurrent rhinosinusitis and adenoiditis not treated with nasal irrigation.
Results. Use of 3% NaCl resulted in a decrease in the nasal mucosa of
dystrophic modified nasal epithelial cells, neutrophils and lymphocytes, bacterial
flora, fungi mycelium and spores, colonies of Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus mitis,
Staphylococcus epidermidis. Using a 3% NaCl resulted in an increase in secretory
sIgA in nasal mucus.
Conclusions. The use of nasal 3% NaCl irrigations is an effective and safe
method of treatment and prevention adenoiditis in children with recurrent
rhinosinusitis.
Keywords: children, sinusitis, adenoiditis, nasal irrigation.
176 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 УДК 611.1(09)
Р.М.Портус, Л.Р.Портус
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
10-а Запорізька міська клінічна лікарня
ХРОНОЛОГІЯ ВИВЧЕННЯ АНАТОМІЇ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ
СИСТЕМИ ЛЮДИНИ
Ключові слова: анатомія, серцево-судинна система, історія медицини,
хронологія.
Вступ. Науковий і практичний інтерес до анатомії серцево-судинної
системи існує на протязі всього життя людини на землі. Знання про серцевосудинну систему постійно поповнювались і систематизувалися відповідно до
розвитку та інтересів практичної медицини. Поглиблення знань анатомії
серцево-судинної системи людини дозволяли постійно вдосконалювати
діагностику і лікування серцево-судинних захворювань.
Мета – систематизувати хронологію досліджень анатомії серцевосудинної системи людини.
Матеріал. Вивчення анатомії серця і судин сягають доісторичних часів.
Окремі знання про серце знаходять в стародавній китайській книзі
«Нейцин» (XI – VII ст. до н. е.) та в індуїстській книзі «Знання життя» (VI в. до
н. е.).
Один із перших вчених античної Греції Гіппократ (460-377рр. до н.е.),
якого називають батьком медицини, описував в своїх книжках відомості про
будову тіла людини, серед них про серце і крупні судини. Аристотель (384 –
322рр. до н.е.) назвав головну кровоносну судину людини «аортою».
Засновником описової анатомії в стародавній Греції вважається Герофіл, який
перший розпочав розтини трупів. Він описав легеневу артерію і дав назви
легеневим венам. Ера- зістрат (300 - 250рр. до н. е.) під час розтинів трупів
людей вивчав будову серця, його клапанів, запровадив термін «артерія».
Клавдій Гален (131 – 201 роки) видатний вчений стародавнього світу
узагальнив знання того часу з анатомії внутрішніх органів серед них і серця, а
також описав деякі кровоносні судини. Панування церкви в Європі в V–X
століттях і мусульманських релігій, забороняючих розтини трупів, гальмувало
розвиток знань з анатомії людини. Тому у цих країнах на протязі 14 століть
праці Гіппократа, Аристотеля і Галена залишалися єдиним джерелом знань з
анатомії і медицини.
Ібн аль-Нафіз в 1242 році припустив, що правий і лівий шлуночки серця є
незалежними і виявив легеневий кровообіг і коронарний кровообіг.
В 1326 році Мондино да Люцці (1275-1327) видав перший підручник з
анатомії людини на основі розтинів двох жіночих трупів. Цей підручник в XIV
– XVI століттях перевидавався 25 разів.
Андрій Везалій (1514–1564) засновник систематичної анатомії в 1543р. в
науковій праці «Про будову людського тіла» описав будову серця. Б.Євстахій
177
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 (1510-1574) учень А.Везалія в «Посібнику з анатомії» виклав будову вен.
Джироламо Фабрицій (1537-1819) описав венозні клапани. Іспанський лікар
Мігель Сервет (1511-1553) одночасно з італійським анатомом Реальдо Коломбо
(1516-1559) описує циркуляцію крові через легені – мале легеневе коло
кровообігу (Сервета–Коломбо). В 1556р. Амато Лузітано описав клапани
непарних вен. Леонардо Боталло (1530-1600) виявив отвір міжпередсердної
перегородки і одночасно з Джуліо Аранці (1530-1589) артеріальну протоку,
з’єднуючу леге- невий стовбур з аортою. Франсуа Сільвій (1478-1555) і
Бартоломео Євстахій (1510-1574) виявили заслінку нижньої порожнистої вени.
В 1628р. Вільям Гарвей (1578-1657) пояснює, що артеріовенозна система це
замкнута петля і що серце працює як насос, що штовхає кров в одному
напрямку, яка рухається по замкнутому колу – велике коло кровообігу (Гарвея).
Гаспаре Азеллі (1581-1626) описав лімфатичні судини брижі тонкої кишки. В
1661 році Г.М.Мальпігі вперше охарактезував легеневі альвеоли і капіляри, які
є зв’язуючою ланкою між артеріями і венами легенів. Антоніо Вальсальва
(1666-1723) звернув увагу на пазухи аорти – поглиблення між півмісяцевими
клапанами і стінкою аорти, де починаються вінцеві артерії. Адам Тебезій (16861732) виявив заслінку вінцевої пазухи і описав одночасно з Раймондом
В’єссеном (1641-1715) найменші серцеві вени, які впадають в праве передсердя.
Чеський вчений Ян Пуркиньє (1787- 1869) виявив провідну систему серця.
Англійські вчені Артур Кіс (1866-1955) і Мартін Флек (1882-1931) описали
начальну частину провідної системи серця - пазухо-передсердний вузол,
утворений провідними серцевими міоцитами. Німецький патологоанатом
Людвіг Ашофф (1866-1942) і японський анатом Сунао Тавара (1873 - ?) виявили
передсердно-шлуночковий вузол провідної системи серця. Вильгельм Гисмолодший (1863-1934) описав передсердно-шлуночковий пучок провідної
системи серця, який ділиться на праву і ліву ніжки до відповідних шлуночків
серця.
Французький анатом і лікар Жан Ріолан (1577-1657) вивчив
міжартеріальний анастомоз між середньою і лівою ободовою артеріями в брижі
поперечної ободової кишки. Німецький анатом Франсуа Сільвій (1614-1672)
вивчав середню мозкову артерію і середні мозкові вени. Англійський анатом
Томас Віллізій (1621-1675) описав передню і задні сполучні артерії та
артеріальне коло головного мозку (Вілізія). Швейцарський анатом Альбрехт
Галлер (1708-1777) вивчив черевний стовбур (триніжок Галлера), який ділиться
на три артерії – ліву шлункову, загальну печінкову і селезінкову артерії.
Німецький анатом Губерт Лушка (1820-1875) описав глибоку артерію плеча.
Американський анатом і хірург Фредерік Робінсон (1855-1910) виявив
міжартеріальний анастомоз між висхідною гілкою маткової артерії і
яєчниковою артерією. Англійський анатом Карл Тольд (1840-1920) і німецький
анатом Август Раубер (1841-1917) вивчили власну печінкову артерію.
Російський анатом Микола Іванович Ансеров (1898-1945) описав артерії
головки стегна. В.Н.Тонков (1872-1954) і Шевкуненко В.М. (1872-1952)
обґрунтували вчення про колатаральне і редуцироване кровозабезпечення
178 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 важливе для судинної хірургії. Крім того, Шевкуненко В.М. відпрацював
вчення про індивідуальну мінливість, а також детально вивчив варіанти будови
венозної системи. Іосифов Г.М. (1870-1954) заклав основи вивчення
лімфатичної системи, а Жданов Д.А. (1909-1972) обґрунтував функціональне
направлення у вивченні лімфатичної системи. Академик Куприянов В.В. вивчав
мікроциркуляцію, за що отримав (1977) Державну премію.
На протязі ХХ століття більш детально вивчали кровозабезпечення
внутрішніх органів людини. З цією метою використовували такі методи
дослідження артерій серця, як препарування (М.С.Лісицин, 1927), зарисовка і
фотографування (Р.Н.Яшвілі,1962), корозія і просвітлення (Н.В.Казакова,1955),
контрасна оглядова і стереорентгенографія (М.Я.Арьєв,1935; Р.В.Бардина,
1946;
П.А.Соколов, 1956; Moberg Anders 1967; В.В.Соколов, 1968;
О.Ю.Роменский, 1969; Р.М.Портус, 1976; J.H.Dean, 1980), а також прижиттєва
коронарографія (G.Jonsson, 1948; Ю.Є.Березов, Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман,
1964), гістологічний, гістохімічний і електонномікроскопічний методи
дослідження (А.В.Смольянніков, Т.А.Наддачина, 1960, В.А.Головнев, 1974;
N.Grande, 1982).
У другій половині ХХ століття в Радянському Союзі захистили докторські
дисертації з питань кровозабезпечення серця здорових людей і при патології:
Кузьміна-Приградова,1949р. – передсердно-шлуночковий пучок (Гіса)
серця і його кровозабезпечення;
Тофіло П.І., 1955р. – артерії серця та ішемія міокарда в експерименті;
Лопухін Ю.М., 1960р. – топографія серцево-судинного комплекса при
митральних пороках і гіпертонічній хворобі;
Дементьєва Н.М., 1961р. – зміни артерій і м’яза серця у людей з
атеросклерозом коронарних артерій;
Воробйов Б.І., 1962р. – кровозабезпечення серця при достатньому і
недостатньому кровообігу;
Кульчицький К.І., 1962р. – кровоносні судини і нерви серця в умовах
експериментальної патології;
Роменський О.Ю., 1969р. – порівняльна анатомія судин серця у людей і
хребетних тварин;
Суллінг Т.А., 1972Рр. – коронарографія при ішемічній хворобі серця;
Бусленко Н.С., 1974р. – клініка, діагностика ішемічної хвороби серця і
принципи добору хворих для аорто-коронарного шунтування;
Іоселіані Д.Г., 1979р. – ішемічна хвороба серця в аспекті хірургічного
лікування;
Казаков Є.Н., 1979р. – аорто-коронарне шунтування у хворих з ішемічною
хворобою серця;
Мамедкулієва А.А., 1979р. – функція міокарда при ураженні коронарних
артерій;
Іркін І.В., 1980р. – мікроциркуляторне русло серця при віковій адаптації і
серцево-судинній патології;
179
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Портус Р.М., 1980р. – порівняльний аналіз артеріальних змін в різних
шарах і відділах серця при коронаросклерозі, інфарті міокара і анатомічне
обґрунтування аорто-венозного шунтування.
Крім докторських дисертацій з цієї тематики на той час захищено понад 30
кандидатських дисертацій і надруковано тисячі статей. Ці дослідження мали не
тільки теоретичне наукове значення, але і прикладну практичну спрямованість.
Багато досліджень присвячено порівняльній характеристиці стану серцевосудинної системи у здорових людей і при різних захворюваннях, що давало
можливість розробляти нові методи діагностики і лікування цих захворювань.
Для розуміння обсягів вивчення анатомії серцево-судинної системи у ХХ
столітті на
прикладі докторської дисертації Портуса Р.М. на тему:
«Особливості атеросклеротичного ураження первинних і вторинних гілок
коронарних артерій при ішемічній хворобі серця в аспекті їх реваскуляризації»,
захищеної в Інституті серцево-судиної хірургії ім.О.М.Бакулєва в 1986р.,
використано по темі дисертації 370 джерел вітчизняної і 337 джерел іноземної
літератури. На той час то були типові вимоги, які залишаються і тепер.
Вивчення особливостей атеросклеротичного ураження коронарних артерій при
ішемічній
хворобі серця показало, що воно проявляється переважним
ураженням проксимальних сегментів вінцевих артерій і субепікардіальних
гілок, переважним ураженням інтрамуральних гілок або тотальним ураженням
коронарних артерій на всьому їх протязі. Виявлено, що інтенсивність
кровозабезпеченя серця залежить від сумарного показника атеросклеротичного
ураження коронарних артерій і їх гілок. Якщо бальна оцінка кровозабезпечення
серця на основі сумарних показників діаметра вінцевих артерій і їх гілок у
здорових людей дорівнює 240 балам, то при ішемічній хворобі серця
інтенсивність кровозабезпечення зменшується в 2,3 раза, а при інфаркті
міокарда – в 4,9 раза. Особливості кровозабезпечення серця у здорових людей і
при ішемічній хворобі серця показало, що ефективне хірургічне лікування при
ішемічній хворобі серця можливе у випадку повного відновлення інтенсивності
кровозабезпечення серця. Виявлено, що операбільність коронарних артерій у
хворих на ішемічну хворобу серця складає 38,7% випадків і може бути
збільшена за рахунок аорто-коронарного шунтування вторинних гілок в
середньому на 8,3% . На той час в Інституті серцевосудинної хірургії ім.
О.М.Бакулєва АМН СССР виконано 120 операцій аорто-коронарного
шунтування вторинних гілок діагональної і огинальної лівої коронарної
артерії, а також вторинних гілок правої коронарної артерії.
Зараз розповсюджується паліативний спосіб лікування ішемічної хвороби
серця шляхом стентування стенозованних коронарних артерій.
ВИСНОВКИ
Історичний аналіз хронології вивчення анатомії серцево-судинної системи
показав, що перші знання про будову серцево-судинної системи сягають
доісторичних часів (XI – VI століть до н. е.). Найбільший розвиток вивчення
анамії серцево-судинної системи досяг в ХХ столітті. Це дало можливість
постійно вдосконалювати діагностику і лікування серцево-судинних
180 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 захворювань. Особливо великий розвиток отримала серцево-судинна хірургія
лікування вад розвитку серця і судин, вроджених і набутих пороків серця,
хірургічне лікування ішемічної хвороби серця і пересадка серця.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Портус Р.М. Особенности атеросклеротического поражения первичных и
вторичных ветвей коронарных артерий при ишемической болезни сердца в аспекте их реваскуляризации: Дис.д-ра мед. Наук – 1986 – 320с.
2. Портус Р.М. Словник-довідник з клінічної анатомії. Російсько-українськолатинський – Запоріжжя – 2005 – 555с.
3. Портус Р.М., Портус Л.Р. Епоніми в анатомії серцево-судинної системи. //
Збірник наукових праць ЗМАПО – 2008 – випуск 74 – книга 2 – С. 174-178.
4. Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Справочник. Эпонимы в морфологии – 1989 Москва – «Медицина» - 352с.
5. Сапин М.Р. Анатомия человека в двух томах – том I – Москва – 1987 – С.12.
6. Кульчицьуий К.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія – Київ –
«Вища школа» - С.9-15.
Стаття надійшла до редакції: 19.04.2013
Р.М.Портус, Л.Р.Портус
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
10-а Запорізька міська клінічна лікарня
ХРОНОЛОГІЯ ВИВЧЕННЯ АНАТОМІЇ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ
СИСТЕМИ ЛЮДИНИ
Науковий і практичний інтерес до анатомії серцево-судинної системи
існує з давніх часів. Знання про серцево-судинну систему постійно
поповнювались і систематизувалися відповідно до розвитку та інтересів
практичної медицини. Поглиблення знань анатомії серцево-судинної системи
людини дозволяли постійно вдосконалювати діагностику і лікування серцевосудинних захворювань.
Метою роботи є систематизація хронології досліджень анатомії серцевосудинної системи людини.
Історичний аналіз хронології вивчення анатомії серцево-судинної систе- ми
показав, що перші знання про будову серцево-судинної системи сягають
досторичних часів (XI – VI століть до н. е.). Найільший розвиток вивчення анамії серцево-судинної системи досяг в ХХ столітті. Це дало можливість постійно
вдосконалювати діагностику і лікування серцево-судинних захворювань. Особливо великий розвиток отримала серцево-судинна хірургія лікування вад розвитку серця і судин, вроджених і набутих пороків серця, хірургічне лікування
ішемічної хвороби серця і пересадка серця.
Ключові слова: анатомія, серцево-судинна система, історія медицини,
хронологія.
181
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Р.М.Портус, Л.Р.Портус
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МЗ Украины», 10-я Запорожская городская клиническая больница
ХРОНОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ АНАТОМИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА
Научный и практический интерес к анатомии сердечно-сосудистой
системы существует с давних времен. Знание о сердечно-сосудистой системе
постоянно пополняются и систематизируются в соответствии с развитием
интересов практической медицины. Углубление знаний анатомии сердечнососудистой системы человека позволяли постоянно совершенствовать
диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
Целью работы является систематизация хронологии исследований
анатомии сердечно-сосудистой системы человека.
Исторический анализ хронологии изучения анатомии сердечнососудистой системы показал, что первые знания о строении сердечнососудистой системы достигают досторических времен (XI - VI веков до н. Э).
Наибольшее развитие изучения анамии сердечно-сосудистой системы достигло
в ХХ веке. Это дало возможность постоянно совершенствовать диагностику и
лечение сердечно-сосудистых заболеваний. В особенности большое развитие
получила сердечно-сосудистая хирургия, лечение пороков развития сердца и
сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение
ишемической болезни сердца и пересадка сердца.
Ключевые слова: анатомия, сердечно-сосудистая система, история
медицины, хронология.
R.M.Portus, L.R.Portus
"Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education of Health of Ukraine" ,
10th Zaporizhia City Hospital
CHRONOLOGY OF STUDY ANATOMY OF CARDIOVASCULAR
SYSTEM RIGHTS
Scientific and practical interest in the anatomy of the cardiovascular system has
existed since ancient times. Knowledge of the cardiovascular system is constantly
replenished and systematized according to the interests of development and practical
medicine. Deepening knowledge of the anatomy of the cardiovascular system of the
person allowed to continuously improve the diagnosis and treatment of
cardiovascular diseases.
The aim is to systematize the chronology studies anatomy of the cardiovascular
system of man.
Historical analysis of the chronology of the study of anatomy cardiovascular
system, we showed that the first knowledge of the structure of the cardiovascular
system reaches dostorychnyh times (XI - VI centuries BC. E.). Nayilshyy
development study ana-Mii cardiovascular reached in the twentieth century. This
182 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 enabled us to continually improve diagnosis and treatment of cardiovascular diseases.
Persons-cially great development has received cardio-vascular surgery treatment of
defects of develop-ment heart and vessels, congenital and acquired vices hearts,
surgical treatment coronary heart disease and transplanting heart.
Keywords: anatomy, the cardiovascular system, the history of medicine timeline.
УДК 616.24-002.5-085
Ю.В. Просвєтов, С.М. Кудильчак, Н.О.Скороходова, А.Ю. Гусарова
Кафедра фтизіатрії і пульмонології ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»
Науковий керівник: зав.каф., д.мед.н., проф. Ю.В. Просвєтов
CУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА
ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
(огляд літератури)
Ключові слова: хіміорезистентний туберкульоз, патогенетичне
лікування.
ВСТУП. Туберкульоз в Україні, як і в багатьох країнах світу, є однією з
найбільш поширених інфекційних хвороб. З 90-х років, коли в усьому світі
відбулося зростання частоти медикаментозної стійкості збудника, та до
теперішнього часу актуальною проблемою є епідемія хіміорезистентного
туберкульозу (ТБ). На сьогодні, дуже серйозну епідеміологічну небезпеку являє
збільшення кількості хворих на мультирезистентний туберкульоз (МРТБ).
Основним і найбільш ефективним методом лікування хворих на туберкульоз є
антимікобактеріальна терапія протитуберкульозними препаратами (ПТП),
поєднання і комбінація яких дозволяє вилікувати це захворювання. Проте,
ефективність лікування хіміорезистентного ТБ майже у два рази нижча, оскільки
застосовуються протитуберкульозні препарати ІІ ряду, які мають значно меншу
активність, гіршу переносимість і вищу вартість. Хіміотерапія (ХТ) ж хворих на
мультирезистентний ТБ, коли є стійкість мікобактерій туберкульозу (МБТ), як
мінімум, до двох основних ПТП – ізоніазиду та рифампіцину, стає взагалі
малоефективною.
Враховуючи
ситуацію
з
хіміорезистентним
ТБ,
антибактеріальна терапія часто вимагає доповнення її патогенетичними
засобами, особливо для забезпечення доброї переносимості протитуберкульозних
препаратів ІІ ряду, покращення загального стану організму, його імунітету, обміну
речовин, більш швидкої регресії патологічного процесу і його симптомів, а
також із метою зменшення середньої вартості лікування таких осіб і отримання
економічного ефекту [1,5,7,13].
Мета дослідження – дослідити загальні принципи та сучасні погляди на
вирішення проблеми підвищення ефективності комплексного лікування
хіміорезистентного туберкульозу легень (ТБЛ).
Матеріали і методи дослідження. Були переглянуті та проаналізовані
183
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 вітчизняні та іноземні літературні джерела, які включали в себе наукові статті
періодичних видань, методичні рекомендації, автореферати, кандидатські та
докторські дисертації, в яких було висвітлено сучасні погляди на проблему
підвищення ефективності комплексного лікування хіміорезистентного ТБЛ та її
вдосконалення.
Результати та їх обговорення. У 1995 році в нашій державі проголошена
епідемія з цієї недуги. У ці ж роки починає зростати частота хворих на ТБЛ з
медикаментозною стійкістю збудника до ПТП. Зараз уже говорять навіть про
епідемію хіміорезистентного ТБ, актуальність проблеми якої в наш час є
незаперечною [17]. Частота первинної мультирезистентності МБТ коливається
від 5,8 % до 16 %, вторинної – 30-55 %. Проте, на сьогодні дані про частоту
медикаментозної резистентності МБТ у різних регіонах України обмежені через
відсутність відповідного епідеміологічного моніторингу [22].
Лікування хворих на мультирезистентний ТБ є складною проблемою через
обмежений спектр ПТП, високу вартість препаратів ІІ ряду, їх незадовільну
переносимість та дворічну тривалість лікування. Частота виліковування
нового випадку, за даними Звіту з Глобального контролю за туберкульозом 2012 р.
становить 85%, та стосовно туберкульозу із мультирезистентністю цей показник
сягає відповідно 48 та 33% [39].
Хворі на хіміорезистентний ТБ отримують не менше 5-6
антимікобактеріальних препаратів І та ІІ рядів, які зареєстровані на території
України, а саме: пірзинамід, етамбутол, канаміцин, амікацин, капреоміцин,
циклосерин,
етіонамід,
офлоксацин,
левофлоксацин,
гатифлоксацин,
моксифлоксацин та ПАСК [28, 32].
Одним із шляхів підвищення ефективності лікування хворих на
мультирезистентний ТБ є інтенсифікація режимів ХТ за рахунок збільшення
кількості препаратів та їх дозування. Проте, така інтенсифікація має обмеження
щодо безпечності. Іншим методом інтенсифікації режимів ХТ є застосування
ін’єкційних форм ліків. Парентеральні інфузії забезпечують точне дозування,
яке не залежить від стану шлунково-кишкової системи, швидкий ефект з
утворенням максимальних концентрацій препарату в крові, що посилює його
проникнення в тканини і може бути ефективним при тяжких формах
туберкульозу [23].
Терапія хіміорезистентного ТБ препаратами ІІ ряду пов’язана з такими
труднощами як тривалі строки лікування (1,5 – 2 роки), виражені побічні
реакції на ПТП. Тому не всі хворі здатні витримувати такі жорсткі умови
лікування [4,5,6].
На сьогодні препарати з групи фторхінолонів є основними в схемах
лікування хворих на хіміорезистентний ТБ, оскільки на відміну від інших
протитуберкульозних препаратів ІІ ряду мають бактерицидну дію на МБТ.
Особливістю застосування фторхінолонів при ТБ є тривалість. Зазвичай
приймають фторхінолони при МРТБ 18–24 міс. При ТБ з широкою
резистентністю лікування може тривати до 36 міс. Тому профіль безпечності
має неабияке значення для їх призначення. Побічні ефекти зумовлені хімічною
184 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 структурою фторхінолонів. Найчастішими проявами побічних реакцій при їх
застосуванні є фототоксичність, вплив на ЦНС, кардіотоксичність, кардіоваскулярні ефекти, артропатії, вплив на травний канал, медикаментозна
взаємодія з антацидами [12,14,15].
Ускладнення з боку печінки (підвищення рівня трансаміназ, токсичний
гепатит) відзначались у 29,9% хворих при ХТ протитуберкульозними
препаратами ІІ ряду [24].
При проведенні курсу ХТ переривання лікування хворими складає 11,3
%, що пов’язано як із соціальними факторами, так і з незадовільною
переносимістю ПТП [25].
У зв’язку з вище сказаним великого значення у комплексному лікуванні
хіміорезистентного ТБ набуває патогенетична терапія. Ця категорія хворих
вимагає також, через малу масу тіла, анемію, поганий апетит внаслідок як
туберкульозної інтоксикації, так і побічної дії протитуберкульозних препаратів
ІІ ряду, посиленого харчування, яке збагачено білками та вітамінами.
При активному туберкульозному процесі може спостерігатися збільшення
виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор), що вимагає моніторингу за їх
рівнем, та при потребі рекомендується приймати препарати до складу яких
зазначені мінерали входять. Хворі на хіміорезистентний ТБ страждають також
на дефіцит вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А та вітамінів
групи В), що вимагає періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти та
5 мг вітаміну А на добу. Для запобігання нервово-психічних, гепатотоксичних
та інших побічних реакцій треба додатково призначати піридоксин в
терапевтичній дозі до 50 мг на добу [16].
При легеневій недостатності, а також виражених інфільтративних
утвореннях в легенях, для кращого їх розсмоктування хворим на
хіміорезистентний ТБ призначають кортикостероїди, зазвичай преднізолон [32].
Складовою
частиною
комплексного
лікування
хворих
на
хіміорезистентний ТБ є також хірургічне лікування. Його застосовують при
неефективності або недостатній ефективності ХТ. Хірургічні методи лікування
хворих на хіміорезистентний ТБЛ спрямовані на усунення основного джерела
інтоксикації та запобігання подальшому прогресуванню хвороби. Хірургічні
втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації туберкульозного
процесу [16].
Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на хіміорезистентний ТБЛ
займають проміжне місце між консервативним і оперативним лікуванням.
Найважливішими із них є штучний пневмоторакс та пневмоперитонеум.
Штучний пневмоторакс – це введення повітря в плевральну порожнину з
лікувальною метою. Його позитивний вплив на перебіг туберкульозного
процесу пояснюється спадінням ураженої легені і надання їй функціонального
спокою. При цьому створюються умови для загоєння каверн, часткового
розсмоктування і ущільнення вогнищ, розвитку рубців. Штучний пневмоторакс
має також нервово-рефлекторний вплив. Пневмоперитонеум – це введення
повітря в черевну порожнину, зокрема в піддіафрагмовий простір, з лікувальною
185
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 метою аби обмежити екскурсію діафрагми та здавити уражену легеню [14,2].
Значну роль в легеневій патології відіграє порушення у системі
імунологічної реактивності та сурфактантній системі. У випадках, коли легеневі
макрофаги впадають в стан депресії під впливом бактерій, перевантаження
процесами катаболізму відпрацьованого сурфактанту, виникає загроза стійкого
інфікування легень. Інгаляційне застосування сурфактанту дозволяє скоротити
терміни лікування уражених легень [37].
Включення у комплексне лікування хворих із хіміорезистентним ТБЛ
гепарину та проведення плазмаферезу дозволяє підвищити ефективність
комплексного лікування специфічного процесу [37].
Враховуючи ситуацію з мультирезистентним ТБ антибактеріальна терапія
часто вимагає доповнення її патогенетичними засобами, особливо з огляду на
забезпечення доброї переносимості ПТП другого ряду, покращання загального
стану організму, імунної системи, обміну речовин, більш швидкої регресії
патологічного процесу та його симптомів, а також з метою зменшення
середньої вартості лікування цієї категорії хворих.
У відділені легеневого туберкульозу №3 КУ «ЗОПКТД» ЗОР хворим, які
отримують лікування по категорії 4 в інтенсивну фазу призначався аргініну
гідрохлорид внутрішньовенно крапельно протягом 10 днів. У хворих
зменшувались симптоми інтоксикації, покращувались функціональні показники
печінки.
ВИСНОВКИ
Лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз легень на теперішній
час є однією з найважливіших та найтяжчих проблем фтизіатрії. Не дивлячись
на те, що проблемі підвищення ефективності лікування хворих на
хіміорезистентний туберкульоз легень приділяється значна увага, ефективність
лікування цієї категорії хворих залишається низькою і потребує вдосконалення.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1.
Стандарти діагностики і лікування туберкульозу: [методичні
рекомендації; Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського]. – К.,
2004. – 67 с.
2.
Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза
и ее значение в практике диспансерной работы // Пробл. туб. - 1996. - № 3. - С.
6-7.
3.
Лечение лекарственно-резистентного туберкулёза: пособие для
врачей фтизиатров / Г.Б. Соколова, С.Е. Борисов, А.Д. Куничан и др. – М., 2003
– 24с.
4.
Лікування туберкульозу / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, І.Г.
Ільницький та ін. – К.: Логос, - 1996. – 120с.
5.
Рекомендации по лечению резистентних форм туберкулёза / Дж.
Крофтон, П. Шоле, Д. Маер и др. – Женева: ВОЗ/ТБ/96, 1988. – 48с.
186 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 6.
Руководство по лечению туберкулёза с множественной
лекарственной устойчивостью: Международное издание / Ред. А. Пасечников,
М.Л. Рич. – Бостон, 2003. – 173с.
7.
Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Кобилянська А.В. Хіміорезистентний
туберкульоз. – К.: Здоров’я, 2003. – 136с.
8.
Єпидемиология и результаты лечения остропрогрессирующих форм
туберкулёза лёгких // О.Г. Челнокова, Б.С. Кибрик, Ю.В. Маковей и др. //
Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2004. - №6. – С.35 – 37.
9.
Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасні методи діагностики,
лікування і профілактики туберкульозу. – К.: Здоров’я, 2002.
10.
Сучасна стратегія боротьби з туберкульозом в Україні: [Виробниче
видання] / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник. – К.: Здоров’я, 2007. – 664с.
11.
Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и
лечение // Пробл. туб. – 2001 - № 3 – С. 22 – 29.
12.
Сучасні можливості підвищення результатів хіміотерапії хворих
на хіміорезистентний туберкульоз легень. / Бялик Й.Б., Петренко В.М., Давиденко
В.В. // Укр. пульмонол. журн. – 2008. - № 3. – С. 16 – 17.
13.
Епідеміологія, діагностика та лікування хіміорезистентного
туберкульозу органів дихання // Фещенко Ю.І., Петренко В.М., Черенько С.О.
та ін. // Укр. пульмонол. журн. – 2002. - № 4. – С. 5 – 12.
14.
Безаппратная коллапсотерапия туберкулеза легких. / Норейко Б.В.,
Мозговой В.В. , Норейко С. Б. и др. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛінфекція. - 2012.- № 3. - С.13-16.
15. Малиев Б.М. Характеристика механизмов защиты у больных с
лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких // Пробл. туб. – 2005 - № 6. – С.
33 – 35.
16.
Фещенко Ю.І. та співавт. Надання медичної допомоги хворим на
хіміорезистентний туберкульоз: стандарт. – К.: МОЗ України, 2008. – 83с.
17. Фещенко Ю.І. Контроль за туберкульозом в Україні на сучасному
етапі // Фещенко Ю.І., Черенько С.О. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛінфекція. - 2010.- №3. с.5-13.
18. Фещенко Ю.І. Міжнародні стандарти ведення хворих на
мультирезистентній туберкульоз: огляд рекомендацій ВООЗ // Фещенко Ю.І.,
Черенько С.О. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція.- 2012.- №1.- с.817
19. Клініко-лабораторні особливості перебігу мультирезистентного
туберкульозу легень в Україні // Ліскіна І.В., Кузовкова С.Д., Журило О.А. та
ін. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. - 2011. №1.- с.5-10.
20. Тодоріко
Л.Д.,
Єремчук
І.В.
Ретроспективний
аналіз
хіміорезистентного туберкульозу легень на Буковині / Тодоріко Л.Д., Єремчук
І.В. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. - 2010.- № 3. С. 24-29.
21.
Приминение искусственного пневмоторакса в комплексном
лечении больных с мультирезистентным туберкульозом легких // Норейко Б.В.,
187
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Прищун Ю.А., Подчос Н.А. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція 2010.- № 3. С.60-63.
22. Прогностичні критерії розвитку розширеної резистентності
мікобактерій туберкульозу у хворих на мультирезистентний туберкульоз.
//Литвиненко Н.А., Погребна М.В., Черенько С.О. та ін. // Туберкульоз, легеневі
хвороби, ВІЛ-інфекція - 2011.- № 4. С.31 -35.
23.
Єфективність лікування
хворих на мультирезистентний
туберкульоз легень із застосуванням єтамбутолу внутрішньовенно у режимах
інтенсивної фази хіміотерапії/ Черенько С.О., Литвиненко Н.А., Василенко С.П.
та ін. //Український пульмонологічний журнал – 2010. - № 3. – С.33 – 35.
24.
Эффективность химиотерапии
у больных деструктивным
туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью
возбудителя к основным и резервным препаратам./ Хорошилова Н.Е., Мишин
В.Ю., Кононец А.С. и др.// Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 3. - С. 215216.
25. Эффективность
лечения туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью
в Орловской области./
Хорошева Т.М.,
Казенный Б.Я., Кирьянова Е.А. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 3. С. 214-215.
26.
Сурфактант-терапия при лечении деструктивного туберкулеза
легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. /Розенберг О.Я., Ловачева
О.В., Васильева И.А. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 3. - С. 136-137.
27. Гепарин и плазмоферез в комплексном лечении
больных
туберкулезом легких с множественной
и обширной лекарственной
устойчивостью M. tuberculosis. /Файзуллин Д.Р., Комисарова О.Г., Абдуллаев
Р.Ю. и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 3. - С. 197-198.
28. Радиш Г.В. Ефективність застосування геміфлоксацину для
лікування хворих на хіміорезистентний деструктивний туберкульоз легень /
Радиш Г.В. // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. - 2012.- № с. 27-34.
29.
Наказ МОЗ України № 45 від 06.02.2002р. «Інструкція про
бактеріологічну діагностику туберкульозної інфекції».
30.
Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 р. «Про затвердження
Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз»
31.
Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006р. «Про затвердження
Інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз»
32. Наказ МОЗ України № 600 від 22.10.2008р. «Про затвердження
стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний
туберкульоз»
33.
Banavalicer J., Bose M. Drug susceptibility study of MBT isolates
from treatment failure
patients of pulmonary tuberculosis // Intern. J. Tuberc. and
Lung Dis. - 2001. - Vol. 5, № 11. - Suppl. 1. - P. 82.
34. Forssborn M., Sagebie D., Hauer B., Loddenkemper R. Drug-resistant
tuberculosis in Germany // Intern. J. Tuberc. and Lung Dis. - 2001. - Vol. 5, № 11. Suppl. 1. - P. 83-84.
188 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 35.
Marcos A. Espinal, Dr. PH. Sang Jac Kim, Pedro J. Suar et all. Standart
Short-Course Chemotherapy for Drug-Resistant Tuberculosis Treatment Outcomes in
6 Countries // JAMA. - 2000. - Vol. 283, № 19. - 2537-2545.
36. Miskinis K., Kaminskaite A. Treatment outcomes of multidrug resistant
tuberculosis // The Europen respiratory Journal. Abstracts ERS Annual Congress.
Geneva, Switzerland. - 1998. - P. 368.
37.
Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson Hk, et all. Pulmory resection for
multi-drug resistant tuberculosis // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121:448-453.
38. Udwadia Z., Almeida D., Rodrigues C. Fluoroquinolone resistant
tuberculosis in Bombay. Germany // Intern. J. Tuberc. and Lung Dis. - 2001. - Vol. 5,
№ 11. - Suppl. 1. - P. 79-80
39. WHO. Global tuberculosis control. - 2012.
Стаття надійшла до редакції:12.04.2013
Ю.В. Просвєтов, С. М. Кудильчак, Н.О. Скороходова, О. Ю. Гусарова
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОГО
ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГКИХ
Стаття присвячена дослідженню сучасних методів лікування стійкого до
препаратів легеневого туберкульозу. У ньому описані різні методи лікування
стійкого до препарату легеневого туберкульозу. Сьогодні багато уваги
приділяють цій проблемі, але ефективність лікування пацієнтів з цією
патологією залишається низькою і вимагає поліпшення.
Ключові слова: стійкий до препаратів легеневий туберкульоз,
патогенетичне лікування.
Ю.В. Просветов, С. М. Кудыльчак, Н.О. Скороходова, А. Ю. Гусарова
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования
Министерства Здравоохранения Украины»
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ХИМИОРЕЗИСТЕНТНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЕГКИХ
Статья посвящена исследованию современных методов лечения стойкого
к препаратам легочного туберкулеза. В нем описаны различные методы
лечения стойкого к препарату легочного туберкулеза. Сегодня много внимания
уделяют этой проблеме, но эффективность лечения пациентов с этой
патологией остается низкой и требует улучшения.
Ключевые слова: стойкий к препаратам легочный туберкулез,
патогенетическое лечение.
189
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Yu.V. Prosvyetov, S.M. Kudylchak, N.O. Skorokhodova, A.Yu. Gusarova
Research advisor: head of the department, doctor of medical sciences, professor
Yu.V. Prosvyetov
Department of Tuberculosis and Pulmonology SI “Zaporizhia Medical
Academy of Post Graduate Education Ministry of Health of Ukraine”
MODERN METHODS OF TREATMENTS OF CHEMORESISTANT
PULMONARY TUBERCULOSIS
(REVIEW)
In 1995 our country declared an epidemic of tuberculosis (TB). During these
years, starts to increase the frequency of patients with drug-resistant parasite to antiTB drugs. Treatment of multiresistant TB is a difficult problem because of the limited
range of anti-TB drugs, the high cost of drugs second series of poor tolerability and
two-year duration of treatment. Cure rate of new cases according to the report Global
Tuberculosis Control 2012 is 85%, and in respect of multiresistant tuberculosis this
figure rises by 48 and 33%.
During the course of chemotherapy treatment interruption patients is 11.3%,
which is tied to social factors and poor tolerability of anti-TB drugs.
Significant role in lung pathology plays a breach in the system of
immunological reactivity and surfactant system. In cases where pulmonary
macrophages fall into a state of depression by bacteria, waste handling processes of
catabolism of surfactant, a threat of persistent infection of the lungs. Inhaler use of
surfactant reduces treatment time affected the lungs. Inclusion in the complex
treatment of patients with pulmonary TB chemoresistant of plasmapheresis and
heparin improves the efficiency of complex treatment of a specific process.
Given the situation with multi-TB antibiotic therapy often requires completion
of pathogenic agents, particularly with a view to the good tolerability of second-line
anti-TB drugs, improving overall health, immune system, metabolism, more rapid
regression of the pathological process and its symptoms, as well as to decrease in the
average cost of treating these patients.
In the department of pulmonary tuberculosis № 3 Municipal Institution
“Zaporizhia regional clinical TB dispensary” Zaporizhia Regional Council patients
receiving treatment for category 4 in the intensive phase of arginine hydrochloride
was administered intravenously for 10 days. In patients with decreased symptoms of
intoxication, upgraded functional indices of liver.
Treatment of patients with chemoresistant pulmonary tuberculosis at present is
one of the most important and the most difficult problems of tuberculosis. Despite the
fact that the problem of increasing the effectiveness of treatment of patients with
chemoresistant pulmonary tuberculosis h received considerable attention, the
effectiveness of treatment these patients is poor and needs improvement.
Key words: chemoresistant pulmonary tuberculosis, pathogenetic treatment.
190 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 УДК 616.433.664-053.31-08
Ю.І.Решетілов, І.І.Редько, Н.М.Проценко, О.Ю.Васильченко, Л.П.Кузнецова,
Т.В.Богослав, Н.А.Коляда
ДЗ “Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України”
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ЛАКТАЗНОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ ТА ДОРОСЛИХ З ПОЗИЦІЇ
СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
Ключові слова: лактазна недостатність, новонароджені, діти раннього та
старшого віку, дорослі, ферментотерапія, “Мамалак”.
Вступ. Непереносимість молочного цукру є однією із найбільш
розповсюджених причин синдрому мальабсорбції як серед дітей, так і серед
дорослих [9,11] . Найбільшу значимість проблема має для новонароджених
(НН) та дітей раннього віку, оскільки в цей віковий період молочні продукти
складають значну частку в дієті, а на першому році життя є основним
продуктом харчування. Так як поняття “непереносимість лактози” є
узагальнюючим та розуміє появу будь-яких клінічних симптомів у відповідь на
прийом молочного цукру, даний термін не може використовуватися в якості
клінічного діагноза. Термін “лактазна недостатність” (ЛН) розуміє, що клінічна
симптоматика обумовлена саме недостатнім розщепленням лактози у тонкому
кішечнику [4-5].
Згідно міжнародної класифікації виділяють первинну та вторинну
непереносимість лактози (МКХ-10 Е73) [6,11]. Первинна ЛН – це зниження
активності лактази при морфологічно незміненому ентероциті (транзиторна ЛН
недоношених НН, вроджена ЛН – генетично детермінована, ЛН дорослого типу
– конституціональна). Вторинна ЛН – це зниження активності лактази, яке
пов’язують із пошкодженням ентероцитів. Найчастіше вторинна ЛН у дітей та
дорослих виникає на фоні різноманітної патології шлунково-кишкового тракту
(ШКТ) при запальних процесах в тонкому кишечнику (вірусні та бактеріальні
кишкові інфекції), гастроінтестинальних формах алергії (непереносимість білка
коров”ячого молока), атрофічних змінах ворсин кишечника – целіакія, після
довгого періода повного парентерального харчування, при глистних інвазіях
(аскаридоз), лямбліозі [3,8,12].
В нормі активність лактази у людини суттєво змінюється в процесі
онтогенеза. Значне зниження активності лактази відбувається к 3-5 рокам.
Вразливість клінічної симптоматики при ЛН у дітей та дорослих широко
вар”ярує, так як обумовлено: різним рівнем зниження активності фермента,
різницею біоценозу кишечника, індивідуальними особливостями чутливості
кишечника, різною кількістю лактози, яка поступає з іжею.
Встановлено, що ні у дорослих, ні у дітей не виявлено кореляції між
вразливістю клінічних симптомів та рівнем активності лактази (по даним
191
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 біопсії кишечника) або рівнем водню у видихаємому повітрі. У кожного
конкретного хворого спостерігається дозозалежний ефект від кількості лактози
в дієті: збільшення навантаження лактозою веде до більш вразливої
симптоматики.
Клінічна картина ЛН складається із симптомів, які пов’язані з
ферментацією лактози молочно-кислими бактеріями (метеоризм, здуття
кишечника, піністий стілець з кислим запахом), симптомів, які обумовлені
наявністю неферментованої лактози (рідке часте випорожнення) та в деяких
випадках із симптомів, які пов’язані з розмноженням патогенної флори [3-5].
Сучасні дані літератури свідчать, що в постановці діагнозу ін
толерантності до лактози лікар повинен перш за все орієнтуватися на клінічну
картину та визначати об”єм обстежень та на підставі виразливості
симптоматики.
У дітей раннього віку для скринених-діагностики ЛН та контролю
правильного харчування цілком достатньо клінічні дані та визначення
загального вмісту вуглеводів у випорожненях. Метод відображає загальну
спроможність засвоювати вуглеводи, а також є доступним та економічним. Але
у дітей 1-го року життя аналіз випорожнень на вуглеводи може бути неточним,
що пов”язано із ще неповністю зформованою мікрофлорою кишечника.
Для діагностики та диференцировки різних видів дісахаридазної
недостатності між собою у дорослих та дітей існують інвазивні методи
обстеження (морфологічне дослідження біоптата слизової тонкої кішки) та
застосування радіоізотопних речовин. Але на сучасному етапі є можливість
достовірно визначати ЛН у дорослих та дітей старшого віку за допомогою
неінвазивних методів [5, 8, 11].
В основі лікування ЛН у НН та дітей раннього віку лежить
диференційований підхід в залежності від генезу (первинна або вторинна ЛН),
ступінню клінічних прояв, віку дитини (НН доношена або недоношена, 1-й рік
життя, 2-3-й рік життя), характеру вигодовування на першому році життя
(грудне, змішане або штучне) [1-3]. Довго існуюча практика переводу дитини з
ЛН з грудного вигодовування на змішане або штучне має, з сучасних позицій,
цілий ряд недоліків в аспекті лікування, так як знижує вирогідність своєчасного
відновлення лактазної активності при транзиторних (пов’язаних з незрілістю)
та вторинних формах захворювання [4-5].
Враховуючи, що повне виключення лактози з харчування порушує
формування біоценозу товстої кишки, тривале застосування лікувальних
низько- або базлактозних сумішей у дітей при штучному вигодовуванні може
негативно вплинути на здоров’я дитини, в тому числі на її психомоторний
розвиток [5, 7].
Основними методами лікування у дітей та дорослих є не тільки
виключення або обмеження вживання продуктів, які мають лактозу (молоко та
молочні продукти), а також застосування харчових добавок, які містять
фермент лактазу отриману промисловим шляхом [6-7], [9-10].
192 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Все вищенаведене підтверджує необхідність ранньої діагностики ЛН як у
дітей так і дорослих та застосування замісної ферментотерапії препаратами
лактази.
Мета даної роботи-оптимізувати ранню діагностику ЛН на підставі
клініко-анамнестичних даних, впровадження сучасних неінвазивних методів
діагностики та оцінити ефективність ферментотерапії із застосуванням
препарату лактази “Мамалак” у дітей та дорослих при ЛН.
Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 52
дитини та 47 дорослих пацієнтів. Серед дітей – 20 НН (10 доношених, 10
недоношених), 9 – віком від 1 до 6 місяців, 8 – від 6 до 12 місяців, 5 – від 1 до 2
років, 10-від 6-12 років Серед них дівчаток-31 (59, 6 %), хлопчиків – 21 (40,4
%). Серед 37 дітей 1-го року життя на грудному вигодовуванні знаходилося 16
(43,2%), на змішаному – 13 (35,1%), на штучному – 8 (21,6%) дітей. Серед
дорослих було 27 (57, 4 %) чоловіків і жінок – 20 (42,6 %). Вік пацієнтів- від 18
до 65 років.
Критерієм відбору дітей в обстеження були клінічні прояви ЛН –
метеоризм та кишкові кольоки, переважно відразу після годування дитини,
порушення частоти випорожнень (часті) та їх характеру (рідкі, пінисті, іноді із
домішками слизу), відсутність самостійних випорожнень. Критерієм відбору в
обстеження у дітей старшого віку та дорослих були дані анамнезу:
непереносимість білків коров”ячого молока та клінічні симптоми: метеоризм,
абдоминальний синдром та у половини хворих – порушення характеру стільця
та його частоти на фоні вживання молочних продуктів.
Всім пацієнтам проводилося загальноклінічні дослідження, щоденне
клінічне спостереження за дітьми раннього віку та копрологічне дослідження
випорожнень в динаміці лікування. Дітям старшого віку та дорослим
застосовували також біохімічні та інструментальні методи, а також дихальний
тест як неінвазивний аероіонний нерадіоізотопний метод діагностики порушень
перетравлення не тільки вуглеводів, але і білків та жирів. Даний тест
розроблений на кафедрі сімейної медицини та гастроентерології ДЗ «ЗМАПО
МОЗ України» завідуючим кафедри, професором Решетіловим Ю. І..
Обстеження проводилося натще (базальний рівень) і після навантаження
напротязі 2-3 годин. Реєстрація даних проводилась спеціальними
сертифікованими датчиками, які визначають концентрацію СО2, NH3, CH4,
H2S, C2H5OH, O2, H. Після аналізу дихального тесту ми одержуємо графіки,
які показують концентрацію цих речовин у видихуваному пацієнтом повітрі
(базальний рівень і після навантаження).
Всі пацієнти методом рандомізації були розподілені на 2 групи залежно
від лікування: 1-а група-32 дитини та 25 дорослих, які отримували дієтичну
добавку «Мамалак»-єдиний зареєстрований в Україні препарат лактази
(вирбництво National Enzyme Company, USA); 2-ая група -20 дітей та 22
дорослих пацієнта, у яких застосовували традиційну симптоматичну терапію
(пепарати семитикону, спазмолітики, М-холіноблокатори). При вторинній ЛН
193
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 проводили лікування основного захворювання та всім пацієнтам до комплексу
терапії було включено пробіотики.
В 1-ій групі дітям грудного віку «Мамалак» призначали в дозі 7 мг (700
ОД)-1 капсула на кожні 100мл молока при кожному годуванні протягом 2-х
тижнів. Дітям старшого віку та дорослим препарат призначали в дозі 30мг
(3000 ОД) 1 капсула під час кожного прийому їжі, яка містила молочні
продукти, протягом 2-х тижнів.
Результати дослідження та їх обговорення
Дані анамнезу та обстеження дітей виявили відсутність можливих
чинників вторинної недостатності ЛН тільки у 6 (11,5 %) дітей раннього віку.
За даними анамнезу встановлено, що в сім”ях цих дітей ЛН мали один чи обої
батьки, старші діти або клінічні прояви ЛН розвинулись поступово на фоні
порушення вікових норм харчування (переважно молочний раціон).
У більшості дітей (88, 5 %) мала місце вторинна ЛН. При цьому у НН та
дітей перших місяців життя найчастіше виявлялися перинатальні чинники ЛН,
у тому числи гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС-у 27 дітей,
внутрішньоутробна інфекція-у 19 дітей, діабетична фетопатія- у 8 дітей; 4
дитини в анамнезі мали некротичний ентероколіт, 2-оперативні втручання на
кишечнику, 10 дітей були піздно прикладені до грудей матері, 14 дітей в періоді
новонародженості отримували штучні суміші. Лікування у відділенні
інтенсивної терапії пройшли 17 дітей; 19 дітей отримували антибактеріальну
терапію в періоді новонародженості.
Серед обстежених НН 4 дитини мали недоношеність (темін гестації від 34
до 36 тижнів), 3 дитини – затримку внутрішньоутробного розвитку 1-2 ступеня,
що визначало вірогідний розвиток у них первинної (транзиторної) ЛН. Але всі
ці діти мали також іншу перинатальну патологію: гостру інтранатальну
асфексію, хронічну пренатальну гіпоксію за рахунок фетоплацентарної
недостатності, гіпоксичну-ішемічне ураження ЦНС, РДС, ВУІ, отримували
інтенсивне лікування в період ранньої неонатальної адаптації, тому ЛН у них
розцінено як вторинна на фоні первинної функціональної незрілості.
Обстеження дітей більш старшого віку (2-е півріччя та 2-й рік життя)
показало, щр клінічні прояви ЛН найчастіше розвивались на фоні ентероколіту
та глибокого дисбіозу кишечника внаслідок вірусних або бактеріальних
кишкових інфекцій. Обстеження дітей у віці від 6 до 12 років обстеження
показало, що клінічні прояви ЛН у 3 (30, 0 %) розвивалися на фоні дисбіозу
після перенесеної ротовірусної інфекції, у 4 (40,0 %) на фоні
гастроінтестинального синдрому при полівалентній алергії, з непереносимістю
білків коров”ячого молока в анамнезі, у 3 (30,0 %)-на фоні загострення
хронічного гастродуоденіту з лямбліозом кишечнику. Клінічні прояви ЛН у
всіх дорослих розвинулися на фоні хронічних захворювань ШКТ. В процесі
комплексного дослідження виявлено, що у дорослих пацієнтів поряд з ЛН
виявлено порушення перетравлювання білків у 16 (34,1 %) жирів-у 12 (25,5 %)
та одночасно білків і жирів у 10 (21,3 %).
194 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 На фоні замісної ферментотерапії у дітей 1-ої групи було відмічено
швидке зменшення т наступне зникнення симптомів ЛН. При цьому відмічена
послідовність-спочатку зменшувались виразність метеоризму та кишкових
кольок після годування дитини в середньому на 3,0 ± 0,8 добу, а також зміна
консистенції випорожнень до кашкоподібної в середньому на 4,2 ± 0,7 добу, а
також нормалізація сну на 2-3 добу у 40, 0% дітей. Нормалізація частоти
випорожнень відбувалась пізніше-на 5,7±1,1 добу.
У дітей старшого віку та дорослих на фоні лікування «Мамалаком»
відмічено зникнення метеоризма, больового синдрому в середньому до 4,5 ± 2
доби від початку терапії.
Клінічний ефект (поступове зменшення та зникнення ЛН) був досягнутий
у переважної більшості пацієнтів 1-ої групи (у 29-90,6 %). При цьому швидкість
зникнення симптомів залежало від тривалості захворювання в анамнезі.
Клінічна ефективність терапії у дітей 1-ої групи в жодному випадку не
вимагала корекції харчування із заміною грудного молока або звичайних
молочних сумішей на лікувальні суміші. Тільки у 3-ох дітей 1-ої групи
відмічено низьку ефективність застосування «Мамалаку», так як поглиблене
обстеження цих дітей дозволило встановити у них харчову алергію до білків
коров´ячого молока, що вимагала корекції терапії.
У 2-ій групі клінічні симптоми ЛН також зменшувались в динаміці
лікування, але темпи покращення були більш повільними. Явища метеоризму
залишались протягом 7,9 ± 1,3 доби, кишкові колики зберігались протягом 9,0 ±
1,6 доби, діарейний синдром утримувався до 13,2 ± 2,4 доби. У 40 % дітей
повного зникнення основних симптомів не відмічено. Недостатня ефективність
симптоматичної терапії при лікуванні 5 дітей потребувала часткової заміни
звичайних молочних сумішей на лікувальні (низько-або безлактозні), 3-є дітей
були повністю переведені на лікувальні суміші.
У дітей старшого віку та дорослих 2-ої групи позитивна динаміка
клінічних симптомів при лікуванні також була менш виразливою. Зменшення
або зникнення метеоризму та больового синдрому в середньому спостерігали
до 6,2 ± 2 доби від початку терапії.
Паралельно із клінічним покращенням у дітей 1-ої групи спостерігалась
позитивна динаміка лабораторних показників-на 7-му добу лікування
патологічних домішок в калі не виявляли та результати калу на вміст
вуглеводів були негативними. У дорослих пацієнтів 1-ої групи після лікування
відмічено позитивну динаміку результатів дихального тесту. На підставі
одержаних графіків спостерігали зниження концентрації Н, СО2, NH3, СН4,
О2.
Переносимість дієтичної добавки «Мамалак» була хорошою, випадків
відміни не було, побічних ефектів при застосуванні як у дітей так і у дорослих
не відмічено.
ВИСНОВКИ
Результати даної роботи показали, що первинна лактазна недостатність у
дітей раннього віку спостерігається досить рідко. У більшості дітей та дорослих
195
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 має місце вторинна лактазна недостатність, що визначає необхідність
детального обстеження пацієнтів із ЛН та лікування основного захворювання.
Застосування неінвазивного методу діагностики лактазної недостатності
– дихального тесту у дорослих та дітей старшого віку дає можливість визначати
порушення травлення не тільки вуглеводів але порушення обміну білків та
жирів. Даний метод є доступним та економічним при застосуванні в практичній
діяльності сімейним лікарем.
Використання ферменту «Мамалак» як у дітей так і у дорослих показало
високу клінічну ефективність та позитивну динаміку лабораторних показників з
доброю переносимістю даного препарату.
Застосування ферменту «Мамалак» при лактазній недостатності дозволяє
зменшити об´єм медикаментозної терапії а також зберегти споживання лактози
при грудному вигодовуванні та уникнути застосування низько-або
безлактозних сумішей для новонароджених та дітей перших місяців життя.
У дорослих та дітей старшого віку з лактазною недостатністю
застосування «Мамалаку» дозволяє повноцінно вживати у раціон харчування
молочні продукти.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Абрамова Т. В. Терапия лактазной недостаточности у детей первых месяцев
жизни / Т. В. Абрамова // Лечащий врач. -2009. - №1.
2. Беляева И. А. Дисфункции пищеварительного тракта у детей грудного
возраста, перенесших церебральную ишемию: автореф. Дис. …д-ра мед.
наук / И. А. Беляева. – М., 2007. – 47 с.
3. Вторичная лактазная недостаточность в клинике ротавирусных уишечных
инфекций у детей / Халиуллина С. В., Анохина В. А., Гутор И. А. (и соавт.) //
Практич. Медицина. -2010. -№6 (45). – с. 110-112.
4. Зиатдинова Н. В. Лактазная недостаточность у детей / Н. В. Зиатдинова, Р.
А., Файзуллина // Практич. медицина.- 2010. - №3 (42). – С. 44-47.
5. Корниенко Е. А. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста / Е. А.
Корниенко , Н. И Митрофанова, Л. В. Ларченкова // Вопр. совр. педиатрии. 2006. –Т. 5, №4. – С. – 38-42.
6. Мисник В. П. Непереносимость лактозы. Современные принципы
патогенетической терапии / В. П. Мисник // Therapia. – 2007.- №12.- С. 60-64.
7. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни. Лечебное
питание при непереносимости углеводов и целиакии / Боровик Т. Э.,
Росланцева Е. А., Яцык Г. В. (и др.) // Практика педиатра. – 2009. – №2. – С.
10-13.
8. Усенко Д. В. Лактазная недостаточность у детей / Д. В. Усенко, А. В.
Горелов // Педиатрия. – 2009. -№1.- С. 33-36.
9. Хавкин А. И. Лактазная недостаточность / А. И. Хавкин, Н. С. Жигарева //
Гастроентерология . – 2009. - №1. – С. 78-82.
10. Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при
лактазной недостаточности у новорожденных / Чубарова А. И., Гераськина
196 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 В. П., Кыштымов М. В. (и др.) // Вопр. детской диетологии. -2003. –Т. 1, №4.
–С. 21-24.
11. Heyman M. B. Lactose intolerance in infants, children and adolescents / M. B.
Heyman // Pediatrics. -2006. – Vol. 118 (3). – P. 1279-86.
12. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral
Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk / Arroyo R., Martin V.,
Maldonado A. (at all.) // Clin Infect. Dis. – 2010. – Vol. 50 (12). – P. 1551-1558.
Стаття надійшла до редакції:26.04.2013
Ю. І. Решетілов, І. І. Редько, Н. М. Проценко, О. Ю. Васильченко, Л. Ф.
Кузнєцова, Т. В. Богослав, Н. А. Коляда
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І ТЕРАПІЇ ЛАКТАЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
У ДІТЕЙ І ДОРОСЛИХ З ПОЗИЦІЇ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
У статті висвітлено сучасні уявлення про механізми і причини розвитку
лактазной недостатності у дітей і дорослих. Обговорюються особливості
клінічного перебігу лактазной недостатності у новонароджених, дітей раннього
віку і дорослих. Висвітлено методи діагностики для диференціювання різних
видів лактазної недостатності між собою у дорослих і дітей. Доведено
ефективність сучасного неінвазивного методу діагностики даної патології дихального тесту, що дозволяє у дорослих діагностувати одночасно порушення
обміну вуглеводів, білків і жирів. Обговорюються проблеми лікування
лактазной недостатності у дітей і дорослих. Доведена терапевтична
ефективність препарату лактази «Мамалак» в якості замісної ферментотерапії
при лікуванні лактазної недостатності у дітей і дорослих, що дозволяє зберегти
високий рівень споживання лактази і зменшити обсяг медикаментозної терапії.
Призначення лактази в дозі 7 мг (700 ОД) на кожні 100 мл зцідженого грудного
молока у новонароджених дозволило зберегти природне вигодовування,
достовірно знизити екскрецію вуглеводів з калом і ліквідувати клінічні прояви
захворювання до 5 ± 1 доби захворювання. Призначення лактази дітям
старшого віку і дорослим в дозі 300 мг (3000 ОД) під час кожного прийому їжі,
яка містила молочні продукти, дозволило зберегти споживання лактази.
Ключові слова: новонароджені, діти раннього віку, діти старшого віку і
дорослі, лактазная недостатність, ферментотерапія, Мамалак.
Ю. И. Решетилов, И. И. Редько, Н. Н. Проценко, Е. Ю. Васильченко, Л. Ф.
Кузнецова, Т. В. Богослав, Н. А. Коляда
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ЛАКТАЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ С ПОЗИЦИИ
СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
197
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 В статье освещены современные представления о механизмах и причинах
развития лактазной недостаточности у детей и взрослых. Обсуждаются
особенности
клинического
течения
лактазной
недостаточности
у
новорожденных, детей раннего возраста и взрослых. Освещены методы
диагностики для дифференцировки разных видов лактазной недостаточности
между собой у взрослых и детей. Доказана эффективность современного
неинвазивного метода диагностики данной патологии – дыхательного теста, что
позволяет у взрослых диагностировать одновременно нарушения обмена
углеводов, белков и жиров. Обсуждаются проблемы лечения лактазной
недостаточности у детей и взрослых. Доказана терапевтическая эффективность
препарата лактазы «Мамалак» в качестве заместительной ферментотерапии при
лечении лактазной недостаточности у детей и взрослых, что позволяет
сохранить высокий уровень потребления лактазы и уменьшить объем
медикаментозной терапии. Назначение лактазы в дозе 7 мг (700 ЕД) на каждые
100 мл сцеженного грудного молока у новорожденных позволило сохранить
естественное вскармливание, достоверно снизить экскрецию углеводов с калом
и ликвидировать клинические проявления заболевания к 5±1 суткам
заболевания. Назначение лактазы детям старшего возраста и взрослым в дозе
300 мг (3000 ЕД) во время каждого приема пищи, которая содержала молочные
продукты, позволило сохранить потребление лактазы.
Ключевые слова: новорожденные, дети раннего возраста, дети старшего
возраста и взрослые, лактазная недостаточность, ферментотерапия, Мамалак.
Y. I. Reshetilov, I. I. Redko, N. N. Prosenko, E. Y. Vasilchenko, L. F. Kuznesova,
T. V. Bogoslav, N. A. Kolyada
CHALLENGES OF LACTOSE THERAPY OF THE CHILDREN AND
ADOLESCENTS FROM THE POSITION OF FAMILY DOCTOR
The article demonstrates modern conception of the mechanisms and causes of
disease in children and adults. Are discussed the features of the clinical course of the
disease in newborns, infants and adults. Are presented diagnostic methods for
differentiation of various types of lactase deficiency between adults and children.
Proven the effectiveness of the modern non-invasive method of diagnosis of this
pathology is the breath test, which allows adults to diagnose in same time violations
in the metabolism of carbohydrates, proteins and fats. Are discussed the problems of
the disease treatment in children and adults. Proven therapeutic effectiveness of the
preparation of lactase, "Mamalac" as a substitution fermentotherapy in the treatment
of the disease in children, adults , which allows to preserve the high level of
consumption of lactase and reduce the amount of amental therapy. The purpose of
lactase in the dose of 7 mg (700 units) per 100 ml of expressed breast milk in
newborns helped preserve the natural feeding, significantly reduce the excretion of
carbohydrates with faeces and eliminate the clinical manifestations of the disease to 5
±1 days of the disease. The purpose of lactase, for older children and adults in a dose
198 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 of 300 mg (3000 units) during each meal which included dairy products, allowed to
maintain consumption of lactase. Key words: infants, lactose, therapy, Mamalac
Key words: infants, children, adolescents, enzyme therapy, lactose therapy,
Mamalac.
УДК 616.72-089
А.С. Семенцов, А.В. Высоцкий*, В.В. Войтков*
Кафедра лучевой диагностики ДЗ «ЗМАПО МЗ Украины»,
*Херсонская ОКБ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ
Ключевые слова: интервенционная ультразвуковая диагностика,
протезирования суставов, воспалительные осложнения
Введение. Определение локализации и характера воспалительных
осложнений крупных суставов после установки эндопротезов и различных
металлоконструкций является актуальной проблемой современной ортопедии и
травматологии [1, 2, 3].
Традиционно используемая ортопедами-травматологами пункция
патологического очага «вслепую» с получением материала для
бактериологического
исследования
не
позволяет
определить
распространенность воспалительного процесса и получить нативный материал
непосредственно из основного воспалительного очага [1, 3]. КТ и МРТ не
позволяют контролировать процесс пункции в реальном времени, имеют ряд
ограничений (в частности, при наличии металлического импланта), требуют
дорогостоящего оборудования. Контрастная фистулография возможна только
при наличии свищевого хода, однако и она не всегда достаточно информативна
(ограничена наличием в свищевых ходах гранулем, абсцедированием и др.).
Цель
исследования
–
разработка
и
внедрение
новых
высокоинформативных методов диагностики и оценки воспалительных
осложнений крупных суставов после установки эндопротезов и
металлоконструкций.
Для решения данной проблемы был модифицирован метод
диагностической пункции крупных суставов под УЗ-контролем [4].
Метод позволяет:
1) выявить патологию;
2)
определить
распространенность,
объем
и
локализацию
воспалительного процесса относительно импланта и окружающих тканей;
3) получить пункционный материал из очага воспаления для
последующего бактериологического исследования.
199
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Материал и методы. Интервенция проводилась в амбулаторных
условиях с использованием специализированных пункционных игл и игл для
спинномозговой пункции (с мандреном). Для УЗИ использовали аппараты HDI3500 и Toshiba Nemio с мультичастотными датчиками – конвексным (3-5 МГц)
и линейным (5-12 МГц). Осуществляли визуализацию в В-режиме, при
необходимости (для определения выраженности воспалительного процесса и
выявления крупных нервных стволов и магистральных кровеносных сосудов с
целью избежания их повреждения) применяли энергетическое допплеровское
картирование.
Показаниями к вмешательству считали наличие (по клиническим данным,
результатам МРТ, КТ и УЗИ) в области п/о имплантов признаков
воспалительных осложнений, как при наличии, так и при отсутствии клиники
воспалительного процесса.
Абсолютных противопоказаний к вмешательству нами не выявлено.
Относительными противопоказаниями считали затруднение визуализации
вследствие проведенных ранее лечебных и диагностических процедур
(внутрисуставные инъекции, рентгенография и КТ с контрастированием);
тяжелое состояние пациента.
Предварительной подготовки к вмешательству не требовалось.
Интервенцию в области тазобедренного сустава производили из латерального и
переднелатерального доступов при непрерывном УЗИ-контроле, используя
поперечное и продольное сканирование; пункционную иглу стремились
провести параллельно или под максимально острым углом относительно оси
шейки тазобедренного эндопротеза (рис). В области имплантов бедра, голени и
плеча траекторию пункционного канала избирали с учетом наилучшей
визуализации и наименьшей травматизации окружающих тканей.
Рис.1. Схематическое изображение пункции параимплантного абсцесса под
контролем УЗИ
Примечания:
1.
Полость параимплантного абсцесса.
200 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 2.
3.
Пункционная игла.
Датчик УЗ сканера.
При диагностике объемного образования определяли интевенционноакустическое окно, производили местную анестезию и выполняли пункцию под
контролем УЗИ. Полученный в результате нативный материал маркировали,
отправляли в бактериологическую лабораторию для выявления возбудителя и
определения чувствительности к антибиотикам.
Результаты обследования и их обсуждение. За последние 4 месяца 2012
года под контролем УЗИ произведена диагностическая пункция полостных
образований в области имплантов у 12 пациентов, направленных на повторное
оперативное вмешательство. Из них у 8 пациентов установлены импланты в
области тазобедренного, у 3 – плечевого, 1 – локтевого суставов.
При бактериологическом исследовании полученного материала в 9 (75%)
случаях выявлен рост патогенной флоры, наиболее часто встречался St. aureus
(58%), реже – E. coli (17%) и A. proteus (8%). В 3 (25%) случаях материал был
стерилен. Всем пациентам в соответствии с полученной антибиотикограммой
назначено адекватное дооперационное лечение.
Отмечалось практически полное соответствие результатов, полученных
при исследовании материала, полученного при пункции под контролем УЗИ, с
результатами интраоперационального бактериологического исследования.
Значимых осложнений после проведенных вмешательств не наблюдали.
При последующем оперативном лечении обследованных пациентов
расхождений в локализации и распространенности воспалительного процесса
не наблюдалось.
Эффективность метода иллюстрирует следующий клинический пример.
Мужчина 57 лет, 12.11.08 г. прооперирован по поводу правостороннего
коксартроза 3-4 ст. с асептическим некрозом головки бедра, выраженным
болевым синдромом и нарушением функции ходьбы 2 степени, установлен
тотальный цементный эндопротез тазобедренного сустава.
Из анамнеза: пациент в течение 10 лет находился на диспансерном
наблюдении и длительном лечении по поводу лимфогранулематоза.
В течение 2-х месяцев п/о периода чувствовал себя удовлетворительно,
затем внезапно проявился острый болевой синдром в области сустава, на фоне
отсутствия типичных признаков воспалительного процесса (повышения
температуры тела, местного отека, гиперемии и гипертермии, лейкоцитоза).
При общем анализе крови выявлено повышение СОЭ, что позволило
предположить инфекционно-воспалительный характер болевого синдрома.
Больному 21.01.09 проведено УЗИ, выявлена обширная полость в области
большого вертела и шейки эндопротеза, идущая к вертлужной впадине, со
среднедисперсным жидкостным содержимым. Произведена пункция полости
под контролем УЗИ, получено до 5 мл мутной желтоватой жидкости. Материал
отправлен на бактериологическое исследование, при котором выявлен St.
aureus, с определением чувствительности к антибиотикам. В результате
201
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 больному назначена адекватная антибактериальная терапия, после чего
произведена повторная операция, достигнут лечебный эффект.
ВЫВОДЫ
Использование данного метода дает возможность максимально быстро и
точно в дооперационном периоде определить объем предстоящего
оперативного пособия, назначить адекватную, максимально эффективную
антибактериальную терапию, прогнозировать результаты лечения.
Диагностическая пункция крупных суставов под УЗ-контролем является
высокоэффективным методом диагностики и оценки воспалительных
осложнений крупных суставов после установки эндопротезов и
металлоконструкций. Низкая себестоимость метода, отсутствие лучевой
нагрузки и абсолютных противопоказаний позволяют проводить исследования
многократно, как в дооперационном периоде, так и после операции для ранней
диагностики возможных рецидивов. Полипозиционность, динамичность и
возможность проведения исследования в реальном режиме времени, высокая
информативность и достоверность данного метода позволяет предложить его к
широкому использованию и внедрению в стандарты диагностики
постоперационных осложнений в ортопедии и травматологии.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Парапротезная инфекция //
http://www.radiomed.ru/publications/kss-travma-perelomy-oslozhneniya-posleendoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava-rentg
2.
Юджин Макнелли Ультразвуковая диагностика костно-мышечной
системы. Практическое руководство. М., Видар. – 2007
3.
Горбатенко С. А., Велиев Н. А., Еськин Н. А., Хондкарян Г. Ш.
Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений опорнодвигательного аппарата // Актуальные вопросы травмотологии и одропедии. М., 1991 - С. 135- 140.
4.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под редакцией
В.В. Митькова – М.: Видар, том 2, 1998
Стаття надійшла до редакції: 15.03.2013
О.С. Семенцов, А.В. Висоцький*, В.В. Войтков*
Кафедра променевої діагностики ДЗ «ЗМАПО МЗ України»,
*Херсонська ОКЛ
ВИКОРИСТАННЯ ИНТЕРВЕНЦІЙНОЇ УЛЬТРАЗВУКОВОЇ
ДІАГНОСТИКИ В ОЦІНЦІ ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ
ПРОТЕЗУВАННЯ СУГЛОБІВ
Виявлення локалізації та характеру запальних ускладнень великих
суглобів після встановлення протезів – актуальна проблема сьогоденної
ортопедії та травматології. Використання запропонованого методу дає
можливість максимально точно та швидко в доопераційному періоді виявити
202 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 обсяг подальшого оперативного втручання, призначити адекватну,
максимально ефективну антибактеріальну терапію, спрогнозувати результати
лікування.
Ключові слова: інтервенційна ультразвукова діагностика, протезування
суглобів, запальні ускладнення.
А.С. Семенцов, А.В. Высоцкий*, В.В. Войтков*
Кафедра лучевой диагностики ДЗ «ЗМАПО МЗ Украины»,
*Херсонская ОКБ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ
Определение локализации и характера воспалительных осложнений
крупных суставов после установки протезов – актуальная проблема
современной ортопедии и травматологии. Использование данного метода дает
возможность максимально быстро и точно в дооперационном периоде
определить объем предстоящего оперативного пособия, назначить адекватную,
максимально эффективную антибактериальную терапию, прогнозировать
результаты лечения.
Ключевые слова: интервенционная ультразвуковая диагностика,
протезирования суставов, воспалительные осложнения.
A.S. Sementsov, A.V. Vysotsky *, V.V. Voytkov *
Department of Radiology, SI "ZMAPE MH Ukraine"
*Kherson EDO
USE INTERVENTIONAL ULTRASOUND IN EVALUATION OF
INFLAMMATORY COMPLICATIONS AFTER JOINT PROSTHESIS
Determining the location and nature of the inflammatory complications of large
joints after installation of implants and various metal is an actual problem of modern
orthopedics and traumatology.
The purpose of the study - the development and implementation of new
methods of diagnosis and highly informative assessment of inflammatory
complications after the installation of the large joints and metal implants.
The intervention was carried out in an outpatient setting with the use of specialized
puncture needles and needles for spinal puncture.
The indications for surgery was considered the presence of implants signs of
inflammatory complications.
Noted the almost complete agreement between the results obtained in the study
of material obtained by puncture under ultrasound guidance, with the results of
bacteriological tests intraoperation.
203
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Significant complications after the intervention was not observed. In the
subsequent surgical treatment of patients examined differences in the location and
extent of inflammation was observed.
Using this method makes it possible to quickly and accurately in the
preoperative period to determine the amount of the forthcoming operational benefits,
assign adequate, the most effective antibiotic therapy, predict outcomes.
Key words: Interventional Ultrasound, prosthetic joints, inflammatory
complications
УДК 614.2:616-082:616.3
Ю.М. Степанов, І.Ю. Скирда
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»
ВІДНОШЕННЯ ОРГАНІЗАТОРІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДО ПРОБЛЕМ
УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ
Ключові слова: якість медичної допомоги, керівники охорони здоров’я.
Якість надання медичних послуг та організації медичного процесу в
цілому – одна з найважливіших та обговорюваних тем. Еволюція наукових
досліджень за проблемою, позначеною як «якість медичної допомоги» (ЯМД),
за короткий час зазнала шлях від постановки задачі до визначення ступеня
якості надання медичних послуг та медичної допомоги взагалі.
Проте до цих пір відсутня єдність думок експертів у визначенні поняття
«якість медико-соціальних послуг» та його компонентів, не розроблена
методика управління якістю та її забезпечення, існує проблема стандартів та
індикаторів якості [1].
Це означає, що перед організаторами охорони здоров’я постає
надзвичайно важлива задача – створити та налагодити у кожній лікувальнопрофілактичній установі (ЛПУ) комплексну систему управління якістю, яка
максимально виключить саму можливість появи конфліктних ситуацій.
З урахуванням того, що сама категорія «ЯМД» багатоаспектна та різні її
трактування викликають появу різних підходів та методів оцінки, ми провели
дослідження, присвячене вивченню думки управлінських кадрів ЛПУ різних
міст України про необхідність та способи впровадження системи оцінки та
забезпечення ЯМД, що надається на рівні муніципальної охорони здоров’я.
З цією метою за допомогою спеціально розробленої анкети було
проведено соціологічне дослідження серед керівників ЛПУ, їх заступників,
завідувачів відділень та ін.
Методи. Для вивчення думки організаторів охорони здоров’я щодо ЯМД
при патології органів травлення нами була розроблена оригінальна анкета для
204 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 організаторів охорони здоров’я (з 9 питань). Опитування проводилось за 3
блоками запитань:
1. Характеристика респондентів (обіймана посада, вік, стаж роботи).
2. Ставлення до структурної реорганізації системи медичного
обслуговування хворих гастроентерологічного профілю (оптимальність мережі
медичних установ та шляхи її удосконалення).
3. Відношення до покращення ЯМД.
Запитання 2 та 3 блоків передбачали можливий перелік варіантів
відповідей і разом з тим дозволяли учасникам дослідження запропонувати та
обґрунтувати свій погляд на проблему, залишаючи в кожному пункті анкети
можливість відкритої відповіді.
Наводимо схему основних критеріїв ЯМД, їх оцінки, а також факторів
для покращення роботи ЛПУ (рис. 1).
Основні критерії ЯМД Основні критерії оцінки ЯМД
Охоплення профілактичними заходами
Рівень кваліфікації медичного персоналу
Адекватність діагностики та лікування
Повний об’єм лікувально‐діагностичних послуг
Економічна ефективність медичної допомоги Задовільні умови догляду Дотримання деонтологічних принципів
Фактори для покращення роботи ЛПУ
Укріплення матеріально‐технічної бази
Підвищення обсягу фінансування та оснащення Компоненти ЯМД, як показники її стану
Правильність виконання медичної технології
Відсутність ризику для пацієнтів
Впровадження нових мед. технологій
Оптимальність використання ресурсів
Необхідність розробки заходів матеріального стимулювання Задоволеність споживачів Підвищення кваліфікації медичного персоналу Покращення системи експертизи якості медичних послуг Рисунок 1 – Схема основних критеріїв ЯМД, їх оцінки та факторів для
покращення роботи ЛПУ
205
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Анкетування проведено протягом 2012 р. у мм. Вінниця,
Дніпропетровськ, Донецьк, Запоріжжя, Кіровоград.
Анкети заповнювались респондентами самостійно та були анонімні.
У анкетуванні взяли участь 78 організаторів охорони здоров’я. Основну
частину опитаних складали завідувачі відділень – 41 (52,5 %), керівники
охорони здоров’я були представлені головними лікарями – 8 (10,3 %), їх
заступниками – 5 (6,4 %) та головним обласним гастроентерологом – 1 (1,3 %)
особа (рис. 2). На частку спеціалістів сільської охорони здоров’я припадає 29,5
% керівників. Міські установи представлені в основному територіальними
поліклініками для дорослих, а також багатопрофільними лікарнями.
Рисунок 2 – Розподіл керівників охорони здоров’я за посадою
Склад досліджуваної когорти респондентів за віком та стажем роботи
характеризує керівників закладів охорони здоров’я як зрілих та досвідчених
спеціалістів: 85,0 % опитаних відносяться до вікової групи 41-50 років та
старше з переважанням загального медичного стажу роботи 21 рік та більше
(72,5 %). Майже половина опитаних керують установами охорони здоров’я
більше 10 років.
Передусім було поставлено запитання стосовно системи медичної
допомоги, яка вважається організаторами охорони здоров’я найбільш
ефективною. Це розглядалось у 3 аспектах: відносно державної, страхової та
приватної систем. Слід зазначити, що більшість учасників опитування (59,0 %)
вважають найбільш ефективною страхову систему, менша кількість
респондентів (38,5 %) – державну систему та 2 особи (2,6 %) з опитаних
вважають такою приватну систему медичної допомоги (рис. 3).
Цікаві думки керівного складу охорони здоров’я стосовно оптимальності
діючої мережі ЛПУ. Звертає на себе увагу наступна обставина: основна група
респондентів (72,5 %) – це керівники, які вважають, що мережу ЛПУ, яка
склалась в країні не можна назвати оптимальною. Цю думку розділяють всі
керівники середньої ланки, 59,8 % головних лікарів та 72,4 % їх заступників.
206 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Рисунок 3 – Відношення до систем охорони здоров’я серед опитаних керівників
Кожен з організаторів установ охорони здоров’я, який вважав існуючу
мережу ЛПУ не оптимальною, зазначав не менше 5 напрямів змін, які
необхідно провести для того, щоб мережа відповідала вимогам сьогоднішнього
рівня розвитку організації медичної допомоги.
Результати опитування по трансформації мережі ЛПУ країни, обрані
респондентами з числа запропонованих у анкеті варіантів, мають наступний
вигляд. Значна кількість керівників охорони здоров’я (37 відповідей на 78
опитаних, 47,7 %) бачать спосіб покращення системи охорони здоров’я у
розвитку лікаря загальної практики/сімейної медицини.
Друге місце серед відповідей керівників у рівному ступені розділили
думки про необхідність укрупнення лікарень загального профілю із створенням
госпітальних округів (38,5 % опитаних ) та концентрацію високоспеціалізованої
допомоги на регіональному рівні (37,2 %).
Разом з цим, організатори охорони здоров’я вважають необхідними для
оптимізації медичної допомоги такі напрями змін, як розвиток
стаціонарзаміщуючих технологій та закладів для надання медико-соціальної
допомоги (по 32,1 % опитаних).
На наш погляд, найбільш важливим розділом соціологічного дослідження
серед організаторів охорони здоров’я, став аналіз їх пропозицій з покращення
якості надання медичної допомоги населенню.
Не дивлячись на різні значення показників у відсотках, респонденти, що
працюють в різних типах закладів, однаково розподіляють пріоритети у
використанні способів покращення якості медичної допомоги.
Перше місце віддається необхідності укріплення матеріально-технічної
бази, підвищення обсягу фінансування та оснащення ЛПУ (83,3 % опитаних).
Наступні за значущістю фактори доцільно використовувати як способи
реалізації у покращенні діяльності ЛПУ та якості надання медичної допомоги.
Ці фактори розташовані так: впровадження нових медичних технологій (66,7
%), необхідність розробки заходів матеріального стимулювання (62,8 %),
підвищення кваліфікації медичного персоналу (35,9 %) та покращення системи
експертизи якості медичних послуг (26,9 %).
Відзначимо, що компонентами ЯМД, які можна використовувати у
вигляді критеріїв та показників її стану, експерти ВООЗ вважають [2]:
- правильність виконання медичних технологій;
207
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 - відсутність ризику для пацієнтів;
- оптимальність використання ресурсів;
- задоволеність споживачів медичною допомогою.
Більшості респондентів було важко чітко визначити основні критерії
ЯМД, під якими розумілись різні аспекти організації лікувально-діагностичного
процесу, включаючи задоволеність пацієнтів, санітарний стан ЛПУ,
кваліфікацію персоналу, умови догляду за хворими, адекватність, ефективність,
економічність, науково-технічний рівень та ін.
Згідно думки 57,7 % респондентів, якість медичної допомоги в ЛПУ
повинні оцінювати внутрішні та зовнішні експерти, за думкою 35,9 % пацієнти, за думкою 17,9 % - внутрішні експерти, важко визначитись з
відповіддю було 6,4 % респондентів.
В нашому дослідженні була зосереджена увага на факторах, які мають
значення з точки зору здоров’я в популяції. Керівники охорони здоров’я при
прийнятті рішень повинні оцінити, яка буде захворюваність та смертність, якщо
пацієнт не отримає лікування з приводу певної хвороби, а також поширеність
цієї хвороби у загальній популяції [3].
В якості критеріїв оцінки ЯМД у порядку їх впливу на рівень
захворюваності населення на 1 місці 47,4 % опитаних керівників охорони
здоров’я розташували охоплення профілактичними заходами, 39,7 %
респондентів віддало перевагу адекватній діагностиці та лікуванню та 20,5 % економічній ефективності медичної допомоги.
На 2 місці 39,7 % організаторів розмістили адекватність діагностики та
лікування, 24,4 % - економічну ефективність медичної допомоги та 17,9 % охоплення профілактичними заходами.
На 3 місці 43,6 % керівників розташували економічну ефективність
медичної допомоги, 24,4 % - охоплення профілактичними заходами та 14,1 %
респондентів в якості критерію впливу на рівень захворюваності населення
розташували адекватність діагностики та лікування.
Серед основних критеріїв оцінки ЯМД у порядку їх важливості, 51,3 %
респондентів відзначили рівень кваліфікації медичного персоналу, 46, 2 % повний об’єм лікувальних та діагностичних послуг. На останніх позиціях
розташувались задовільні умови догляду та дотримання деонтологічних
принципів медичним персоналом.
Таким чином, дані проведеного дослідження свідчать про те, що
організатори охорони здоров’я розуміють необхідність впровадження системи
забезпечення якості у діяльність ЛПУ. В той же час отримані результати
указують на необхідність підвищення рівня підготовки керівників усіх ланок з
питань забезпечення, управління та удосконалення якості медичних послуг.
Соціологічні опитування об’єктивно відображають позитивні та негативні
тенденції розвитку охорони здоров’я та можуть служити важливим
інструментом оперативного контролю та управління ЯМД для органів
управління охороною здоров’я.
208 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1.
Интегрирование качества в учреждениях здравоохранения. Гл. 2 /
Руководство по обеспечению качества // Главный врач.- 2001.-№ 6.-С.39-43.
2. Дзяк Г.В. Підходи до визначення стратегії підвищення якості медичного
обслуговування в Україні, гармонізовані з загальноєвропейськими методами /
Г.В. Дзяк, В.М. Лехан, Л.В. Крячкова // Главный врач.-2010.- № 5(109).-С.36-39.
3. Woolf S.H., Batissa R.N., Anderson G.M., Logan A.G., Wang E. Assessing the
clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic
methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A
report by Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J. Clin
Epidemiol.-1990;43:891-905.
Стаття надійшла до редакції: 13.05.2013
Ю.М. Степанов, І.Ю. Скирда
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»
ВІДНОШЕННЯ ОРГАНІЗАТОРІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДО
ПРОБЛЕМ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ
Проведено дослідження, присвячене вивченню думки управлінських
кадрів ЛПУ різних міст України про необхідність та способи впровадження
системи оцінки та забезпечення ЯМД, що надається на рівні муніципальної
охорони здоров’я. За допомогою спеціально розробленої анкети було
проведено соціологічне дослідження серед керівників ЛПУ, їх заступників,
завідувачів відділень та ін. Отримані дані свідчать про те, що організатори
охорони здоров’я розуміють необхідність впровадження системи забезпечення
якості у діяльність ЛПУ. В той же час отримані результати указують на
необхідність підвищення рівня підготовки керівників усіх ланок з питань
забезпечення, управління та удосконалення якості медичних послуг.
Ключові слова: якість медичної допомоги, керівники охорони здоров’я.
Ю.М. Степанов, И.Ю. Скирда
ГЗ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины»
ОТНОШЕНИЯ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К ПРОБЛЕМАМ
УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Качество медицинских услуг и организация медицинского процесса –
наиболее важная проблема в организации здравоохранения.
209
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Однако, и до настоящего времени – отсутствует единомыслие экспертов в
определении понятия «качество медико-социальных услуг».
Авторами проведено исследование, которое посвящено изучений мнения
управленческих кадров лечебно-диагностических управлений различных
городов Украины о необходимости и способа внедрения системы оценки и
обеспечения качество медицинской помощи, которая дается на уровне
муниципального здравоохранения.
С
помощью
специально
разработанной
анкеты
проведено
социологические
исследования
среди
руководителей
лечебнопрофилактических учреждений, их заместителей, заведующих отделений и т.д.
Полученные результаты показывают организаторы здравоохранения понимают
необходимость внедрения системы обеспечения качества в деятельности ЛПУ.
В то же время полученные результаты указывают на необходимость
повышения уровня подготовки руководителей всех звеньев с вопроса
обеспечения, управления и усовершенствования качеств услуг.
Ключевые слова: медицинские услуги, качество медико-социальных
услуг, организаторы медицинской помощи.
Y.M. Stepanov, I.Y. Skyrda
SI "Institute of gastroenterology NAMSU"
ATTITUDE OF THE HEALTHCARE INSTITUTIONS TO THE
MANAGEMENT OF THE MEDICAL CARE QUALITY IN
GASTROENTEROLOGICAL PATIENTS
Quality of medical care and its organization is the most important problem
in health organization. However, there is no agreement of opinions between
experts in definition of concept "quality of medical social service".
Authors have surveyed of healthcare manager's opinions in different city
health care institutions in Ukraine. Necessity and way of implication system of
medical care quality provision and evaluation at the municipal level was
investigated.
Sociological study among the chief physicians, their assistants, heads of the
departments etc. was performed with original questionnaire. Results indicate
healthcare managers understand necessity of quality provision system implication in
medical institutions use. However, results indicate necessity of all ranges
healthcare managers' professional development in provision, management and
enhancement of service quality.
Key words: medical services, quality of medical social services, healthcare
managers.
210 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 UDC: 616.12-005.4:612.017.1]-002-07.
Fushtey I.M., Podsevahina S.L., Palamarchuk A.I.
State Establishment "Zaporozhye medical academy of postgraduate education of
Ministry of Health Care of Ukraine"
INFLUENCE OF PERINDOPRIL ON VASOMOTOR ENDOTHELIAL
FUNCTION AND INFLAMMATION MARKERS AT PATIENTS WITH
ISCHEMIC HEART DISEASE
Keywords: ischemic heart disease, vasomotor endothelial function, cytokines,
perindopril.
Cardiovascular diseases win first place in structure of death rate and physical
inability of the population of Ukraine. During last years, followersof a "vascular"
direction in the atherogenesis theory develop the inflammatory concept which
essence consists that inflammatory process in wall of arteries is the central part of a
pathogenesis and an atherosclerosis morphogenesis. In favour of such point of view
suggests presence of elements of an inflammation in the form of cellular reactions in
the field of atherosclerotic damages and hyperplasic reactions with an outcome to
fibrosis [2,4].
The inflammatory process characterized by activation both proliferation
endothelial and smooth muscle cells, cytokines formation and growth factors,
moleculas of adhesion and anti-inflammatory mediators, plays an important role in
development and progressing of an atherosclerosis [5]. The basic link between an
inflammation and increase of risk of occurrence of cardiovascular diseases is
endothelial dysfunction.
The great interest touches studying of specific markers of an inflammation cytokines which can be prognostically more significant in definition of processes of
an inflammation. There is a large cytokines spectrum which effects are connected
with inflammation activation. Some of them, for example the tumor necrosis factor α (TNF - α), interlejkin-1 β (IL1- β), IL-6 possess proinflammatory properties, action
of others, in particular IL-4 and IL-10, is connected to anti-inflammatory reactions [8,
10,12].
And if now practically there are no doubts in prognostic role of markers of an
inflammation in atherosclerosis development, influence of medications on this
process is studied to a lesser degree. Considering a significant role of reninangiotenin-aldosteron systems in endothelium dysfunction development, an
atherosclerosis and a cardiovascular pathology, in general [1], series of randomized
studies devoted to angiotensin-converting enzyme inhibitors use (ACEI) in treatment
of cardiovascular diseases and preventive maintenance of their complications [6,
7,13]. But influence of perindopril on markers of an inflammation and their
interrelation with endothelium vasomotion at patients with a stable angina (SA)
strains are studied insufficiently.
211
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 The goal of the study was to investigate interrelation between changes of
endothelium dependent vasodilatation (EDVD) of brachial artery (BA) and specific
markers of an inflammation (TNF - α, IL-1 β, IL-4, Il-6, IL-10) at patients with SA
receiving perindopril as basic therapy.
MATERIAL AND METHODS
61 patient of the age (62,1±4,2) year with verified SA III functional class (FC)
of NYHA. There were 59,1 % men and 41,9 % women. All patients received the
basic therapy, including nitrodrugs (kardiket 40 mg/day), β-adrenoblokers
(metoprolol 50 mg/day), aspirin (aspecard 100mg/day), statins (atorvastatine 10
mg/day) and nitroglycerine if necessary. 29 patients (1st group) who in the anamnesis
had adverse effects or intolerance to ACEI, received only basic therapy. To 32 patient
(2nd group) perindopril (prestarium, «Servier», France) was administered (dose 8mg
once daily).
Endothelium functional state was assessed by means of an ultrasonic
procedure of definition of EDVD of BA according to the common known
recommendations published in Guidelines for the ultrasound assessment of
endothelial - dependent flow - mediated vasodilatation of the brachial artery (2002)
[9] and determining of desquamated endotheliocites (DEC) in peripheral blood
according to method of J.Hladovec (1978) [11].
Level of proinflammatory (TNF - α, IL-1 β, IL-6) and anti-inflammatory (IL-4,
IL-10) cytokines was determined by means of immunofluorescent assay with use of
panels of the conforming reagents (ProCon ,St.-Petersburg, Russia). EDVD of BA
and levels of specific markers of an inflammation was made right after
hospitalization and in 30 days. Statistical analysis of the obtained results was
performed by means of program "STATISTICA 6.0".
RESULTS AND DISCUSSION
The data which represent endothelium functional state at initial state and on the
background of different kinds of therapy are resulted in table №1. Initially diameter
of the BA significantly did not differ in groups. Speed of a blood-groove before and
after a compression also significantly did not differ. After a compression of the BA
indexes variated: diameter of the BA was 4,91±0,24 mm, the gain has compounded
(1,02±0,06) % that did not answer a normal endothelium vasomotion in reply to
decompression (in norm a gain compounds more than 10 %). Indexes of blood flow
speed and quotients also were low.
In 30 days of treatment in 1st and 2nd groups BA diameter and blood flow
speed in it before compressive probe remained mostly unaltered. After BA
compression the gain of its diameter in 1st group has compounded 5,2 %, speed of a
blood-flow in it has increased by 21,5 %, and in 2nd group - 9,7 % and on 31,9 %
accordingly. Pulsator and resistance indexes in 1st group significantly have not
changed, then as in 2nd group their positive dynamics is noted.
If at the first research disorder of EDVD was revealed in 1st group at 85,6 %
of patients, and in 2nd - at 86,1 % in a month of basic therapy it was marked at 54,8
% of patients, and at addition of perindopril - only at 31,4 %. Number of DEC in
blood at primary investigation and after a month of standard therapy significantly has
212 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 not changed, exceeding level of conditional norm (no more than 5 cells in 100
microliters) at 88,5 % and 71,8 % accordingly. In a month of complex treatment with
perindopril administration endotheliaemia level has significantly decreased, though
has not reached normal level, exceeding that at 46,1 % of patients (Р <0,01).
Table 1
EDVD of BA state and endotheliaemia level at patients with stable effort angina
functional class III on the background of basic and complex treatment
Value
Initial
Basic therapy
BA diameter,
initial, mm
BA diameter,
after test, mm
Vmax, initial, m\sec
Vmax, after test,
m/sec
Vmin, initial, m/sec
4,15±0,16
4,55±0,23
Basic therapy
Perindopril
4,58±0,28
4,91±0,24
5,42±0,27
6,31±0,25
0,92±0,03
1,31±0,15
1,02±0,04
1,51±0,16
1,17±0,18
2,31±0,12
-0,21±0,02
0,12±0,08
0,25±0,06
0,11±0,01
0,16±0,04
0,28±0,03
P1-2<0,05
P1-3<0,05
P1-3<0,05
0,14±0,05
0,16±0,04
0,17±0,07
P>0,05
0,45±0,03
0,51±0,04
0,58±0,06
P>0,05
8,91±0,04
3,18±0,15
1,19±0,02
0,90±0,06
3,82±1,23
9,68±0,03
2,98±0,12
1,13±0,05
0,85±0,04
8,12±2,48
9,18±0,02
2,23±0,25
1,78±0,06
0,57±0,03
10,84±2,36
5,9±1,2
4,5±1,1
P>0,05
P1-3<0,05
P1-3<0,05
P1-3<0,05
P1-3<0,01
P2-3<0,05
P1-3<0,01
P2-3<0,05
Vmin, after test,
m/sec
TAMX,
initial,
m/sec
TAMX, after test,
m/sec
PI, initial
PI, after test
RI, initial
RI, after test
EDVD of BA, %
DEC, cells in 100 8,1±1,2
microliters
+ Р
P<0,05
P1-2<0,05
P1-3<0,01
P1-3<0,05
P1-3<0,01
Thus, at addition to basic therapy of SA пperindopril there is improving of a
functional state of vessels and endotheliaemia level decreasing.
At perindopril influence studying on specific markers of an inflammation
significant decrease in their concentration in a final point the researches significantly
differs from initial and basal data (table №2) is noted. So, at perindopril addition to
basic therapy, there were significant decreasing of the increased, in comparison with
initial level, proinflammatory cytokines levels: TNF - α - in 1,8 times, IL-1 β - in 2,1
times, IL-6 - and 1,5 times (Р <0,05). Also we determine increasing of antiinflammatory cytokines: IL-4 and IL-10, accordingly in 1,2 and 2,6раза (Р <0,05). At
initial state this parameters has significantly low levels.
Correlation analysis revealed significant (P<0,05) correlation relationship
between endotheliaemia indexes dynamics and EDVD of BA against complex
213
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 therapy with perindopril administration. So, endotheliaemia level decreasing was in
direct correlation dependence (r = + 0,63, Р <0,05) with anti-inflammatory cytokine
(IL-10) level, and inverse correlation with degree increasing of proinflammation
cytokines - IL-1 β (r =-0,53, Р <0,05) and IL-6 (r =-0,48, Р <0,05). Increasing of
EDVD of BA was in inverse correlation with dynamics of TNF - α concentration (r
=-0,56, Р <0,05)
Table 2
Specific markers of inflammation dynamics at patients with stable effort angina
functional class III on the background of basic and complex treatment
Value
Initial
Basic therapy
TNF-α,
picogram/ml
IL-1β,
picogram/ml
IL-6,
picogram/ml
IL-4,
picogram/ml
IL-10,
picogram/ml
76,91±5,83
59,24±5,63
62,14±4/96
48,44±4,56
47,36±5,84
42,24±5,65
20,23±6,87
22,14±3,86
Basic therapy + Р
Perindopril
40,78±4,85
P1-3<0,05
P2-3<0,05
31,42±2,65
P1-3<0,05
P2-3<0,05
32,14±3,64
P1-3<0,05
P2-3<0,05
25,52±4,28
P1-3<0,01
16,64±1/13
26,45±2,17
35,12±4,24
P1-2<0,05
P2-3<0,05
So, the obtained data indicates that perindopril addition to basic therapy of SA
results not only in improvement of vessels functional state, but also have antiinflammatory influence that was detected in depressing of proinflammatory cytokines
secretion and stimulation of anti-inflammatory mediators production.
CONCLUSIONS
1. At patients with stable effort angina of III functional class disturbances of EDVD
of BA and increased levels of endotheliaemia were revealed that confirms
endothelium involvement in pathological process.
2.There is significant (P<0,05) correlation of the indexes reflecting endothelium state
with specific inflammation markers activation: increasing of proinflammatory (TNF α, IL-1 β, IL-6) and decreasing of anti-inflammatory (IL-4, IL-10) cutokines.
3. Complex therapy with perindopril administration at subjects with stable effort
angina class III improved a endothelium functional state, that was evident by EDVD
of BA increasing and endotheliaemia level decreasing and led to more significant
anti-inflammatory action, than basic therapy.
REFERENCES
1. Алмазов В.А., Беркович О.А., Ситникова М.Ю. и др. Эндотелиальная
дисфункция у больных с дебютом ишемической болезнью сердца в раннем
возрасте //Кардиология. - №5 (49). – с. 26 – 29.
214 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 2, Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая
болезнь сердца, острый коронарный синдром. 2004., Четверта хвиля, Київ, 576с.
3. Ковалева И.Б., Мясоедова С.Е., Богатова И.К., Букина Е.А. Функция
эндотелия у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2004ю - №6 (3), ч.2. – с.4 – 8.
4. Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез
//Укр.кардіол.журнал. – 2003. - №1. – с.12 – 16.
5. Лутай М.И. Атеросклероз и воспаление // Серце і судини. – 2004. - №3 (7). –
с.89 – 100.
6. Результаты исследования ЕВРАПА: доказательная медицина в профилактике
кардиоваскулярных заболеваний //Здоров’я України. – 2003. - №19. – с.8 – 9.
7. Хирманов В.Н. Что лежит в основе эффективности лечения периндоприлом
больных ишемической болезнью сердца – небольшое снижение артериального
давления или нечто большее? Итоги и перспективы исследования EUROPA
//Consilium medicum. – 2004. – №1 (6). – с.13 – 18.
8. Boch X., Miranda F., Fileiia X. et al/ An inflammatory, but not an antiinflammatory, cytokine profile is present in patient with unstable angina and correlate
and with prognosis //Europ.Hearts.J. – 1999. – Vol.39, 20 (Abstr.suppl.). – P.522.
9. Coretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for ultrasound
assessment of entotelial-depandent flow-mediated vasodilatation of the brachial
artery //J.Am.Coll.Cardiol. – 2002. - №2. – P.257 – 265.
10. Guillen I., Blanes M., Gomes – Lechon M.-I., Castell V. Cytokine signaling
myocardial infarction sequential appearance of IL-1β and IL-6 //Amer.J.Pysiology. –
1998. – Vol.38. – P.229 – 235.
11. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions //
Phisiol.Bohemoslov. – 1978. – Vol.27, №2. – P.140 – 144
12. Mtairag E.M., Collet-Martin S., Qulghiri M. et al. Effect of interleukine-10 in
monocytes-endothelial
cells
adgession
and
MMP-9/TIMP-1
secretion
//Cardiovasc.Res. – 2001. – Vol.51, №2. – P.882 – 890.
13. The EUROPA investigator. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular
events among patient with stable coronary artery disease: randomized, double – blind,
placebo controlled, multicentre trial (the EUROPA study) //Lancet/ - 2003/ - Vol.312.
– P.782 – 788.
Стаття надійшла до редакції: 17.05.2013
І.М. Фуштей, С. Л. Подсевахина, О.І. Паламарчук
ДЗ "Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України"
ДОСЛІДЖЕННЯ ВПЛИВУ ПЕРИНДОПРИЛУ НА ФУНКЦІЮ
ЕНДОТЕЛІЮ І ДИНАМІКУ МАРКЕРІВ ЗАПАЛЕННЯ У ХВОРИХ
ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ
Метою роботи стало вивчення взаємозв'язку змін ендотелій-залежної
вазодилятації (ЕЗВД) плечової артерії (ПА) і специфічних маркерів запалення
215
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 (ФНП-α, ІЛ- 1β, ІЛ- 4, ІЛ- 6, ІЛ- 10) у хворих зі стабільною стенокардією яким
до базисної терапії призначався периндоприл.
Обстежено 61 пацієнта у віці (62,1±4,2) років з веріфікованою стабільною
стенокардією III функціонального класу (ФК) за NYHA. Чоловіки склали
59,1%, жінки 41,9%. 29 хворих (1-а група), у яких в анамнезі були вказівки про
побічні ефекти або непереносимість ІАПФ, отримували тільки базисну терапію.
32-м хворим (2-а група) призначався периндоприл (престаріум, "Servier",
Франція) в дозі 8 міліграм в добу. Вивчення ЕЗВД ПА і зміст специфічних
маркерів запалення проводилося відразу після госпіталізації і через 30 днів.
Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програми
"STATISTICA 6.0".
У хворих стабільною стенокардією напруги ІІІ ФК відзначається
порушення ЕЗВД ПА при пробі з механічною стимуляцією кровотоком і
підвищений рівень ендотеліемії, що підтверджує залучення ендотелію до
патологічного процесу. У хворих стабільною стенокардією напруги
відзначається достовірна кореляція показників, що відображає стан ендотелію з
активацією специфічних маркерів запалення: підвищенням прозапальних
(ФНП-α, ІЛ- 1β, ІЛ- 6) і зниженням протизапальних (ІЛ- 4, ІЛ- 10) цитокінів.
Комплексна терапія з використанням периндоприла у хворих стабільною
стенокардією напруги покращує функціональний стан ендотелію, що
проявляється збільшенням ЕЗВД ПА і зниженням рівня ендотеліемії а також
проявляє більш виражену протизапальну дію, ніж базисна терапія.
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, функція ендотелію, цитокіни,
периндоприл.
Fushtey I.M., Podsevahina S.L., Palamarchuk A.I.
State Establishment "Zaporozhye medical academy of postgraduate education of
Ministry of Health Care of Ukraine"
INFLUENCE OF PERINDOPRIL ON VASOMOTOR ENDOTHELIAL
FUNCTION AND INFLAMMATION MARKERS AT PATIENTS WITH
ISCHEMIC HEART DISEASE
The goal of the study was to investigate interrelation between changes of
endothelium dependent vasodilatation (EDVD) of brachial artery (BA) and specific
markers of an inflammation (TNF-α, IL-1 β, IL-4, Il-6, IL-10) at patients with SA
receiving perindopril as basic therapy.
61 patient of the age (62,1±4,2) year with verified SA III functional class (FC)
of NYHA. All patients received the basic therapy and divided on to two groups. 29
patients (1st group) who in the anamnesis had adverse effects or intolerance to ACEI,
received only basic therapy. To 32 patient (2nd group) perindopril (prestarium,
«Servier», France) was administered (dose 8mg once daily). EDVD of BA and levels
of specific markers of an inflammation was made right after hospitalization and in 30
days. Statistical analysis of the obtained data was performed by means of program
"STATISTICA 6.0".
216 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 At patients with stable effort angina of III functional class disturbances of
EDVD of BA and increased levels of endotheliaemia were revealed that confirms
endothelium involvement in pathological process. There were significant (P<0,05)
correlation of the indexes reflecting endothelium state with specific inflammation
markers activation: increasing of proinflammatory (TNF-α, IL-1β, IL-6) and
decreasing of anti-inflammatory (IL-4, IL-10) cytokines. Complex therapy with
perindopril administration at subjects with stable effort angina class III improved a
endothelium functional state, that was evident by EDVD of BA increasing and
endotheliaemia level decreasing and led to more significant anti-inflammatory action,
than basic therapy.
Keywords: ischemic heart disease, vasomotor endothelial function, cytokines,
perindopril.
УДК 616.24-002-085.281
И.М. Фуштей, О.А. Савченко, С.Л. Подсевахина, А.И. Паламарчук
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного
образования МЗ Украины»
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ключевые слова: резистентность, антибиотики, инфекции нижних
дыхательных путей.
В течение тысячелетий бактериальные инфекции были основной
причиной смерти больных во всём мире. Появление антибактериальных
препаратов, способных эффективно бороться с инфекцией, воспринималось
первоначально как панацея. Однако практически одновременно появилась и
проблема резистентности к антибиотикам. Масштабы этой проблемы на
сегодняшний день таковы, что она уже давно вышла за рамки чисто
медицинской. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам резко
ухудшает прогноз инфекционных заболеваний. Несмотря на большое
количество антибиотиков сегодня инфекционные болезни уносят более 17 млн
жизней в год. Во многих высокоразвитых странах резистентность
микроорганизмов рассматривают как угрозу национальной безопасности [3,5].
Причины развития резистентности микроорганизмов разнообразны, и
всё же основное значение имеет нерациональное использование антибиотиков.
По данным ВОЗ до 75% всех антибиотиков используется
нерационально [7].
Известно, что антибиотики не действуют на вирусную инфекцию [8].
Тем не менее, на практике очень часто назначаются антибиотики при ОРВИ,
остром бронхите, имеющем на 90% вирусную этиологию [8,13,16]. Назначение
антибиотиков при ОРВИ врачи аргументируют тем, что «видят эффект» от их
217
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 назначения. Но нельзя забывать о доброкачественном и саморазрешающемся
характере течения большинства ОРВИ (эффект антибиотиков сравним с
плацебо-эффектом). В РКИ доказано, что при остром бронхите антибиотики
сокращают длительность заболевания меньше чем на 1 сутки, поэтому они не
рекомендованы подавляющему большинству больных с данным заболеванием
[13].
Директор
НИИ
антимикробной
химиотерапии
Смоленской
государственной медицинской академии
Р.С. Козлов сформулировал
отношение современного врача к антибиотикам следующим образом:
- Хороший врач знает, какой антибиотик нужно назначить; очень
хороший врач – какой антибиотик и в какой дозе нужно его назначить; и
только самый лучший врач знает, когда антибиотик не нужен вообще!
Огромная проблема по рациональному использованию антибиотиков –
это многократное использование одно и того же антибиотика. Это один из
важнейших факторов развития резистентности микроорганизмов к
антибиотикам [3,5,10,21,23]. Бактерии признаны «ultimate pathogens»
(«конечными, совершенными патогенами»), т.к. их способность к выживанию
не имеет границ. В настоящее время, в Украине самым популярным
антибиотиком является цефтриаксон. Неоправданно широкое и многократное
его использование привело к резкому росту резистентности грам (-) флоры к
бета-лактамным антибиотикам, в том числе и к цефтриаксону. Особенно это
касается таких микроорганизмов как клебсиэлла, кишечная палочка, которые
иногда могут вызывать развитие пневмонии [6,7,12,19]. Данные
микроорганизмы способны вырабатывать бета-лактамазы расширенного
спектра действия (ESBL). Такие штаммы могут разрушать практически все бета
-лактамные антибиотики, за исключением карбапенемов [2,11,14,20]. В
настоящее время распространенность таких штаммов пугающе возрастает с
каждым годом, в том числе и при инфекциях нижних дыхательных путей.
Некоторые авторы распространенность таких штаммов поспешили объявить
концом эры цефалоспоринов [14 ]. Кроме того, прослеживается прямая связь
распространения пенициллинрезистентных штаммов пневмококка
с
увеличением частоты применения цефалоспоринов [21,22].
Неадекватная дозировка антибиотиков также способствует росту
резистентности
микроорганизмов.
Низкая
дозировка
может
быть
недостаточной для эффективной эрадикации инфекции [2,3,5,21,23]. Только
мёртвые бактерии не мутируют!
Неадекватная длительность антибактериальной терапии также вносит
свой существенный вклад в развитие резистентности микроорганизмов. В
Украине чаще сроки антибактериальной терапии необоснованно завышаются.
Так, при лечении внебольничной пневмонии распространена практика лечения
антибиотиками при остаточных инфильтративных изменениях легочной ткани
на рентгенограмме, при сохранении хрипов в лёгких, сохранении
субфебрильной
температуры
(при
отсутствии
других
данных,
свидетельствующих о продолжении бактериальной инфекции) [6]. Согласно
218 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Европейским и отечественным рекомендациям по лечению внебольничной
пневмонии основным ориентиром в этом отношении является уменьшение
проявлений интоксикации, снижение температуры тела и отсутствие признаков
дыхательной недостаточности [6,23]. Чрезмерная антибактериальная терапия
способствует развитию резистентности физиологической бактериальной флоры
в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте. Эти микроорганизмы
могут мутировать в опасные патогены и представлять серьёзную опасность для
человека [2].
Неадекватным
и
способствующими
росту
резистентности
микроорганизмов могут оказаться и слишком короткие курсы антибиотиков. В
этом отношении хотелось бы остановиться на широком применении коротких
курсов лечения азитромицином внебольничной пневмонии. По данным
исследования Alexander Project отмечена высокая корреляция между ростом
резистентности пневмококка к макролидам и частотой применения
азитромицина. Известно, что период полувыведения у азитромицина 68 часов,
следовательно его полная элиминация произойдёт не раньше 14 дня после его
принятия. На протяжении всего этого периода времени концентрация
азитромицина будет ниже МПК, что обеспечивает «селекционное окно» для
развития нечувствительных штаммов [21,23]. В Alexander Project отмечена
высокая корреляция между резистентностью S. pneumoniae к макролидам и
частотой назначения длительно действующих макролидов [17]. Кроме того,
отмечен значительно более высокий рост резистентности пневмококка к беталактамным антибиотикам у больных получавших предварительно азитромицин
по сравнению с больными, получавшими другие макролиды [22].
Селекция резистентных штаммов антибиотиков связана и с широким
применением антибиотиков в животноводстве. По некоторым данным, в США
только для «профилактических нужд» животноводства используется более 11
млн кг антибиотика ежегодно. Это не только приводит к изменению генотипа
патогенов, вызывающих наиболее распространенные
инфекционные
заболевания человека, но и способствует росту резистентности бактериальной
флоры к антибиотикам [2].
Определённый вклад в развитие резистентности к антибиотикам
вносит и самолечение больных. При этом часто антибиотики применяются при
вирусных инфекциях, в неадекватных дозах и коротким курсом, что
способствует селекции резистентных штаммов бактериальной флоры [16].
Сегодня для адекватной антибактериальной терапии инфекционных
заболеваний врач не только должен знать спектр активности антибиотиков, но
и уровень региональной резистентности основных этиопатогенов к
антибиотикам [3,12,16].
Респираторные инфекции нижних дыхательных путей занимают
лидирующее положение в общей структуре заболеваемости и смертности. По
данным РКИ наиболее частыми респираторными патогенами являются
S.pneumoniae, H. Influensae, M. Catarrhalis [17,19]. И всё же наибольшую
значимость среди типичных респираторных патогенов имеет S.pneumoniae.
219
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Это не только наиболее частый возбудитель внебольничной пневмонии, но и
патоген высокого риска, т.к. основная масса осложнений и летальных исходов
при внебольничной пневмонии также связана с пневмококком [3,4,17]. Очень
важно, чтобы при эмпирической терапии внебольничной пневмонии
антибиотик имел высокую активность в отношении пневмококка и уровень
резистентности пневмококка к данному антибиотику был низкий.
S.pneumoniae способен вырабатывать резистентность практически ко
всем существующим на сегодняшний день антибиотикам за исключением
группы гликопептидов [4,19,22]. Резистентность пневмококка связана с
модификацией пенициллинсвязывающего белка (ПСБ), являющегося мишенью
воздействия бета - лактамных
антибиотиков [19,21,22,23]. Серьёзную
озабоченность в мире вызывает рост резистентности пневмококка к
пенициллину. Ведь в силу особенностей строения бактериальной стенки
стрептококков, для них характерна очень высокая чувствительность к
пенициллину [16,19]. В 70-е годы ХХ столетия, когда уровень резистентности
пневмококка к пенициллину был низким, летальность при пневмониях
составляла доли процента. В настоящее время распространённость
пенициллинрезистентных штаммов (ПРШ) пневмококка в мире колеблется от
2 до 74%, в среднем она составляет 18,2% [17]. В то же время, в России
резистентность пневмококка к пенициллину не превышает 10% [4]. По
данным РКИ в Украине также уровень резистентности пневмококка не
превышает 2% [3]. Следует отметить, что штаммы пневмококка, резистентные
к пенициллину часто резистентны и к другим бета-лактамным антибиотикам.
Так, высокорезистентные штаммы пневмококка, как правило, резистентны к
цефалоспоринам I, II поколения и в 25% резистентны к цефотаксиму, при этом
сохраняют чувствительность к цефтриаксону и цефипиму [3,4,22]. Часто
пенициллинрезистентные штаммы пневмококка резистентны и к другим
граппам антибиотиков - тетрациклинам, макролидам, ко-тримоксазолу
[4,17,22].
По данным Alexander Project отмечена высокая чувствительность
пневмококка к амоксициллину, акмоксициллину/клавуланату, респираторным
фторхинолонам [17]. Согласно исследованиям, проведенным в России, отмечен
очень
незначительный
рост
резистентности
пневмококка
к
амоксициллину/клавуланату. Так, в 1999-2003 годах резистентность
пневмококка к данному антибиотику составила 0%, а в 2007 - 2009 гг. – 0,6%
[18]. В то же время отмечен рост резистентности пневмококка в России к
цефтриаксону/цефотаксиму с 1,8% в 1999-2003гг. до 4,4% в 2007-2009 гг.[18].
Резистентность пневмококка к макролидам в мире, по данным
Alexander Project, в среднем 24,0%. Причем в 19 странах из 26 включённых в
исследование резистентность пневмококка к макролидам превышала таковую
к пенициллину[17]. Особенностью нашего региона является достаточно низкий
уровень резистентности пневмококка к макролидам. Так, по данным
исследования ПЕГАС- II, в России уровень резистентности пневмококка к
макролидам колеблется от 4,5 до 9% [4]. Однако следует отметить, что
220 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 повышение резистентности пневмококка к макролидам не ассоциируется с
увеличением летальности от внебольничной пневмонии. Возможное
объяснение этого феномена состоит в способности макролидов даже в
субингибирующих концентрациях уменьшать выработку пневмолизина одного из важнейших факторов вирулентности пневмококка (2).
Создание респираторных фторхинолонов породило определённый
оптимизм в плане развития резистентности пневмококка к этим антибиотикам.
Ведь для развития резистентности к респираторным фторхинолонам
необходимы мутации одновременно двух ферментов
ДНК-гиразы и
топоизомеразы – IV, что представлялось маловероятным [21,23]. Тем не менее,
уже через 2-3 года после их применения
появились сообщения о
резистентности пневмококка к респираторным фторхинолонам [2]. В 2005
году, в США были пересмотрены рекомендации по лечению внебольничной
пневмонии всвязи с ростом резистентности пневмококка к левофлоксацину,
что приводило к значительному ухудшению прогноза у больных с
внебольничной пневмонией. Кроме того, была отмечена связь между
применением левофлоксацина и ростом резистентности синегнойной инфекции
и распространением метициллинрезистентных штаммов
золотистого
стафилококка (MRSA). Это послужило поводом для рекомендаций ограничить
применение левофлоксацина при внебольничной пневмонии [1]. В 2006 году, в
Европе зарегистрирована вспышка пневмококковых пневмоний, которые были
полностью резистентны к респираторным фторхинолонам [2]. В России пока
что резистентные штаммы пневмококка к респираторным фторхинолонам не
зарегистрированы [4,18]. Однако такая ситуация может измениться, т.к. и в
нашей стране, и в России к сожалению необоснованно часто применяют
фторхинолоны II поколения для лечения внебольничной пневмонии (чаще
всего ципрофлоксацин). Кроме того, что эти препараты слабо активны в
отношении пневмококка и, соответственно не должны применяться для лечения
внебольничной пневмонии, наблюдается прямая корреляция между частым
назначением фторхинолонов II поколения и ростом резистентности
пневмококка ко всему классу фторхинолонов, включая респираторные [4,22].
В России наблюдается высокий уровень резистентности пневмококка
к ко-тримоксазолу (40,7%), к тетрациклинам (29,6%), что ограничивает их
применение для лечения внебольничной пневмонии [4].
H. influensae – второй по значимости этиопатоген при внебольничной
пневмонии и главный патоген при инфекционном обострении ХОЗЛ [7,9,17].
Резистентность H. Influensae связана с выработкой бета-лактамаз. Частота
беталактамаз-продуцирующих штаммов H. Influensae в мире колеблется от 2 до
38%, в среднем около 17% [17]. Такие штаммы разрушают природные и
полусинтетические пенициллины, при этом сохраняют
высокую
чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II - IV
поколения, респираторным фторхинолонам [17]. В России, по данным
исследования Пегас – II, резистентность к аминопенициллину не превышает 5%
[4]. Активность макролидов, цефалоспоринов I поколения в отношении H.
221
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Influensae низкая [9,16]. Резистентность к ко-тримоксазолу у H. Influensae в
России достигала 29,8% [4]. В последнее время появились отдельные
сообщения о том, что резистентность H. Influensae может быть связана не
только с выработкой бета-лактамаз, но и со снижением проницаемости
наружной мембраны, модификацией пенициллинсвязвающего белка,
выработкой бета-лактамаз расширенного спектра действия [22]. Такие штаммы
могут быть резистентны и к ингибитор-защищенным пенициллинам, а также
некоторым цефалоспоринам (цефтибутен, цефаклор, цефуроксим, цефотаксим)
[15]. Тем не менее, в последнем крупном РКИ SOAR практически все штаммы
H. Influensae были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. В тоже время
резистентность H. Influensae к тетрациклинам в этом исследовании достигала
34,9%, а к ко-тримоксазолу- 32,1% [3].
M. Catarrhalis за рубежом считается одним из ведущих возбудителей
внебольничной пневмонии [7, 17]. Особенностью нашего региона является
низкий удельный вес данного микроорганизма в этиологии пневмонии (3,2%).
Возможно это связано со сложностью типирования данного микроорганизма
[7]. В этиологии же инфекционного обострения ХОЗЛ на долю M. Catarrhalis
приходится
до 29% [15,17]. Резистентность микроорганизма связана с
выработкой бета-лактамаз. Более 90% штаммов M. Catarrhalis выделяют беталактамазы, что приводит к неэффективности природных и полусинтетических
пенициллинов,
при этом
сохраняется высокая чувствительность к
большинству
других
бета-лактамных
антибиотиков,
респираторных
фторхинолонов, макролидов [16, 17]. Поэтому лечение данной инфекции не
связано с большими трудностями.
Таким образом, наблюдается повсеместный рост устойчивости
основных респираторных патогенов к антибиотикам. Имеются существенные
различия по уровеню резистентности респираторных патогенов в разных
странах. При назначении антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных
путей необходимо учитывать не только спектр их активности, но и уровень
региональной резистентности основных респираторных патогенов к
конкретному антибиотику. Резистентность это неизбежное биологическое
явление, предотвратить которое невозможно, но уменьшить её распространение
это вполне реальная цель. Резистентность создана человеком и только человек
может решить эту проблему. Путь решения этой проблемы лежит через
рациональное использование антибиотиков.
Специальным
советом
по
рациональному
использованию
антибиотиков CARAT (Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy)
выделены 5 принципов рационального применения антибиотиков:
- применение, основанное на доказательной базе эффективности
антибиотика при данной патологии
- применение, основанное на преимуществах конкретного антибиотика
при данной патологии
- применение, основанное на доказанной безопасности антибиотика
- применение оптимальных доз антибиотика
222 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 - оптимальное соотношение цена/качество
На сегодняшний день при инфекциях нижних дыхательных путей
наиболее рационально использовать три группы антибиотиков: бета-лактамы,
макролиды и респираторные фторхинолоны. Но с учетом тенденций с
антиботикорезистентностью основных возбудителей инфекций нижних
дыхательных путей амоксициллина/клавуланат следует считать одним из
основных антибиотиков при данной патологии.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Богун Л.В. Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии/Л.В.
Богун // Клиническая антибиотикотерапия.- 2005.-№4.- С. 5-9.
2.
Блади Ф. Влияние антибиотикорезистентности на клинический исход
пациентов с внебольничной пневмонией. Перевод с англ./Ф. Блади // Здоров`я
України.- 2007. - №10. - С. 47- 48.
3.
Дзюблик А.Я. Антибиотикорезистентность основных возбудителей
внебольничных инфекций нижних дыхательных путей – глобальные и
региональные проблемы /А.Я. Дзюблик // Здоров`я України.- 2010.- №2.- С. 3031.
4.
Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность S. pneumoniae в России в 1999 –
2003 г.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПЕГАС – I
и ПЕГАС- II /Р.С.Козлов, О.В. Сивая, К.В. Шпынёв и др.// Клиническая
микробиология, антимикробная химиотерапия. - 2006.- №8 (1).- С.3-47.
5.
Кривопусков С.П. Преодолевая резистентность/С.П. Кривопусков //
Здоров`я України.- 2010.- №8.- С. 43-44.
6.
Негоспітальна та нозокоміальна пневмонія у дорослих. Наказ МОЗ
України від 19.03.2007р. № 128. Про затвердження протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».-К. «Верес», 2007.-146 с.
7.
Перцева Т.А. Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных
путей/ Т.А. Перцева, Т.А. Бонцевич // Клінічна імунологія.- 2007.-№2.- С.29-34.
8.
Страчунский Л.С. Практическое руководство по антимикробной
химиотерапии/ Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов.- М.: Боргес,
2002.- 381 с.
9.
Страчунский Л.С. Чувствительность к антибиотикам H. Inluensae,
выделенных у здоровых детей из организованных коллективов/ Л.С.
Страчунский, О.И.
Кречикова, Г.К. Ремедько и др.// Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2002.- 4.- С. 33-41.
10. Чучалин
А.Г.
Современные
клинические
рекомендации
по
антимикробной терапии/А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский.
Выпуск 2.- Смоленск: МКМАХ, 2007.- 608 с.
11. Эйдельштейн М.В. Динамика распространения и чувствительности
БЛРС- продуцирующих штаммов к различным антимикробным препаратам в
ОРИТ/ М.В. Эйдельштейн, Л.С. Страчунский, исследовательская группа
РОСНЕТ// Клиническая микробиология, антимикробная химиотерпия.- 2005.№7.- С. 26-36.
223
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 12. Юдина Л.В. Выбор антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии/
Л.В. Юдина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.2007.- №4.- С. 31-35.
13. Bent S. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis/S. Bent, S. Saint, E.
Vittinghoff, D.Grady// Am. J. Med.-1999. -Vol. 307. - P. 7 – 62.
14. Colodner R. Extended spectrum beta-lactamases: the end of cefalosporins? /R.
Colodner, R. Raz // Isr. Med. Assoc.J. - 2005.-Vol. 7.- P. 8 – 136.
15. Ishivada N. Characteristice of beta-lactamase-producting and amoxicillinclavulanat-resistent strains of H. influensae isolated /N. Ishivada //J. infect
chemotherapy. - 1998. - Vol. 4. - P. 112-115.
16. Finch R.H. Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in
therapy/ R.H. Finch, D. Greenwood, S.R. Norde, R.J. Whitley //Clin. Infect. Dis. 2005. – Vol. 26. - P. 17-62.
17. Jacobs M.R. The Alexander Project 1998 – 2000: susceptibility of pathogens
isolated from community- acquired respiratory tract infection to commonly used
antimicrobial agents/M.R. Jacobs, D. Flemigham, P.C. Appelbaum et al.//J.
Antimicrob. Chemother.- 2003.- Vol. 52 (2).- P. 46-229.
18. Kozlov R. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is
the horizon still bright? 20 ESMID Congress, Vienna, Austria, 10-13 Apr. 2010/ R.
Kozlov //Clinical microbiology and infection.- 2010.- Vol. 16.- P. 42.
19. Macfarlane J. Prospective study of incidence, aetiology and outcome of adult
lower respiratory tract illness in the community / J. Macfarlane, W. Holmes, P. Gard
et al. // Thorax.- 2001.- Vol. 56.- P. 109-114.
20. Mylotte J.M. Nursing home-acquired pneumonia update of treatment options/
J.M. Mylotte // Drugs Aging. - 2006. - Vol. 23.- P.90 – 377.
21. Opal S.M. Molecular mechanisms of antibiotic resistance in bacteria / S.M.
Opal, A.A. Medeiros. - Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004. – 253 p.
22. Otto G. Predicting Antimicrobal resistance Pneumococcal infections / G. Otto,
R. Vanderhool// Clinical Infections Diseas,- 2005.- Vol. 40.-P. 1288-1297.
23. Towner K.J. Mechanims of acquired resistance/ K.J, Towner // Clin. Infect.
Dis. - 2005. - Vol. 41. - P. 5-27.
Стаття надійшла до редакції: 15.04.2013
І.М. Фуштей, О.О.Савченко, С.Л. Подсевахіна, О.І. Паламарчук
Державний Заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства Охорони здоров'я України »
РАЦІОНАЛЬНА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ З
ІНФЕКЦІЯМИ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
В статті висвітлені актуальні питання резистентності мікроорганізмів
антибіотиків. На сьогодення зріст резистентності мікроорганізмів
антибіотиків є проблемою для країн всього світу. Стійкість
антибактеріальних препаратів має величезне соціально-економічне значення
224 до
до
до
ів
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 розвинутих країнах світу розглядається як загроза національній безпеці.
Інфекції, що зумовлені резистентними штамами, характеризуються тяжким,
довготривалим перебігом і значно погіршують прогноз для хворого з
інфекційним захворюванням.
Основною причиною стрімкого росту
резистентності мікроорганізмів до антибіотиків є
нераціональне
їх
використання. Респіраторні інфекції займають лідируюче
положення у
загальній структурі захворюваності та смертності. Раціональний вибір
антибіотиків для лікування інфекцій нижніх дихальних шляхів потребує від
лікаря не тільки знання
про ефективність конкретного антибіотика у
відношенні до основних збудників захворювання, але й знання про рівень їх
регіональної резистентності. В статті наведені літературні дані про рівень
світової та регіональної резистентності основних збудників інфекцій нижніх
дихальних шляхів (S.pneumoniae, H. Influensae, M. Catarrhalis) до трьох груп
антибіотиків: бета-лактамів, макролідів та респіраторних фторхінолонів. На
заставі цих даних був зроблений висновок, що на сьогоднішній день, для
лікування інфекцій нижніх дихальних шляхів одним із основних антибіотиків є
амоксіцілін/клавуланат.
Ключові слова: резистентність, антибіотики, інфекції нижніх дихальних
шляхів.
И.М. Фуштей, О.А. Савченко, С.Л. Подсевахина, А.И.Паламарчук
Государственное Заведение «Запорожская медицинская академия
последипломного образования
Министерства Здравоохранения Украины»
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С
ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В статье освещены актуальные вопросы резистентности микроорганизмов
к антибиотикам. На сегодня рост резистентности микроорганизмов к
антибиотикам является проблемой всех стран мира. Устойчивость к
антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое
значение и в развитых странах рассматривается как угроза национальной
безопасности.
Инфекции
вызванные
резистентными
штаммами,
характеризуются тяжёлым, длительным течением и значительно ухудшают
прогноз у больного с инфекционным заболеванием.
Основной причиной
стремительного нарастания резистентности микроорганизмов к антибиотикам
является их нерациональное
использование. Респираторные инфекции
занимают лидирующее положение в общей структуре заболеваемости и
смертности. Рациональный выбор антибиотиков для лечения инфекций нижних
дыхательных путей
требует от лечащего врача не только знаний об
эффективности конкретного антибиотика в отношении основных возбудителей
заболевания, но и знаний об уровне их региональной резистентности. В статье
приведены литературные данные об уровне мировой и региональной
225
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 резистентности основных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей
(S.pneumoniae, H. Influensae, M. Catarrhalis) к трём группам антибиотиков:
бета-лактамам, макролидам и респираторным фторхинолонам. На основании
этих данных сделан вывод, что на сегодняшний день, для лечения инфекций
нижних дыхательных путей одним из основних антибиотиков является
амоксициллин/клавуланат.
Ключевые слова: резистентность, антибиотики, инфекции нижних
дыхательных путей.
I.M. Fushtey, O.A. Savchenko, S.L. Podsevahina, A.I. Palamarchuk
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
RATIONAL ANTIBIOTIC TREATMENT OF PATIENTS WITH
INFECTIONS OF THE LOWER RESPIRATORY TRACT
The article highlights the urgent issues of microbial resistance to antibiotics. At
present, the growth of microbial resistance to antibiotics is a problem all over the
world. Antimicrobial resistance is of great socio-economic importance in the
developed countries is seen as a threat to national security. Infections caused by
resistant strains are characterized by heavy, prolonged course and significantly
worsen the prognosis of patients with infectious disease. The main reason for the
rapid growth of microbial resistance to antibiotics is their irrational use. Respiratory
infections occupy the leading position in the overall morbidity and mortality.
Rational choice of antibiotics to treat infections of the lower respiratory tract requires
the treating physician not only knowledge about the effectiveness of specific
antibiotics against major pathogens of the disease, but also knowledge about the level
of their regional resistance. The article presents the literature data on the level of
world and regional resistance major pathogens of lower respiratory tract infections
(S.pneumoniae, H. Influensae, M. Catarrhalis) to three groups of antibiotics: betalactams, macrolides and respiratory fluoroquinolones. Based on these data, it was
concluded that to date, for the treatment of infections of the lower respiratory tract by
one of the major antibiotic is amoxicillin / clavulanate.
Key words: resistance, antibiotics, infections of the low respiratory ways.
УДК: 616.12 – 008.331.1 – 008.9 – 07
И.М. Фуштей, С.Л. Подсевахина, А.И. Паламарчук, О.А. Савченко
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МОЗ Украины»
ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ,
226 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ОЖИРЕНИЕМ
Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование
артериального давления, метаболический синдром, липидный и углеводный
обмен, качество жизни, периндоприл, индапамид.
Современная терапия артериальной гипертензии (АГ) направлена, прежде
всего, на предотвращение сердечно-сосудистых катастроф. Однако для
достижения этой цели необходимо решение целого ряда тактических задач,
таких как ослабление симптоматики АГ и снижение частоты эпизодов
проявления симптомов, что способствует улучшению качества жизни (КЖ).
Отсутствие нежелательных сдвигов в различных субсферах КЖ является
залогом успешного лечения АГ, в первую очередь за счет хорошей
приверженности к такому лечению [1, 2].
Известно, что в значительном числе случаев АГ развивается как компонент
метаболического синдрома (МС), являясь наиболее частым его проявлением, и
отмечается у 85 – 87 % больных [4]. В этих случаях АГ сочетается с
инсулинорезистентностью (ИР), дислипидемией и попытки нормализовать АД
без учета сопутствующих метаболических нарушений могут не оказывать
существенного влияния на проатерогенный потенциал крови, риск развития
атеросклероза и ишемической болезни сердца. Абдоминальное ожирение (АО)
– наиболее существенный фактор клинических проявлений МС и маркер
дисфункции жировой ткани. Доказано, что у пациентов с АО частота
прогрессирования и формирования сердечно-сосудистых заболеваний
значительно выше, чем у лиц с преимущественным отложением жира в области
бедер (гиноидный тип ожирения) [7].
В многочисленных исследованиях (ALLHAT, INVEST, ASCOT)
продемонстрировано, что доля пациентов, нуждающихся в комбинации ≥2
антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня АД
независимо от класса применяемого антигипертензивного препарата,
составляет > 50% [3, 6, 9]. Комбинированная терапия обеспечивает более
выраженный антигипертензивный эффект, блокируя несколько механизмов
подъема АД наряду со снижением числа побочных эффектов и лучшей
переносимостью лечения. Также комбинированная терапия позволяет усилить
органопротекторный эффект разных антигипертензивных средств и,
следовательно, еще больше снизить риск развития сердечно-сосудистых
осложнений. Комбинация и АПФ и диуретик — одна из наиболее эффективных
и безопасных комбинаций для лечения артериальной гипертензии у больных с
МС и АО.
Цель исследования – изучить влияние длительной терапии комбинацией
периндоприла и индапамида на суточный профиль АД, показатели
метаболического статуса и КЖ у больных с МС и АО.
Материалы и методы исследования
227
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Обследовано 42 пациента с АГ 1 (25% больных) и 2 степени (75%), МС и
АО – 20 женщин и 22 мужчин в возрасте 46 – 72 года (средний возраст
(63,8±1,7) года) с длительностью заболевания (9,48±0,65) года. Верификацию
диагноза, определение стадии и степени АГ проводили согласно
рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов (2008). Диагностику МС
проводили по критериям Международной федерации по изучению сахарного
диабета (2007). Наличие и степень выраженности ожирения оценивали по
величине индекса массы тела (ИМТ): ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / рост (м2).
Для определения типа ожирения рассчитывали индекс АО (ИАО) как
соотношение объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ). В исследование не
включали больных с симптоматическими АГ, острыми и хроническими
воспалительными процессами, сахарным диабетом, СН III – IV
функциональным классом по NYHA и другими заболеваниями, которые могли
влиять на результаты исследования. Группу сравнения составили 20 пациентов
с АГ 1 – 2 степени без МС и АО. Исходное обследование проводили на 7 сутки
безмедикаментозного периода, повторное – через 6 месяцев терапии.
Всем больным проведено общеклиническое исследование, офисное
измерение АД по методу Н.С. Короткова и суточное мониторирование АД
(СМАД) на аппарате АВРМ-04 (Венгрия). Показатели регистрировали каждые
15 минут в дневной промежуток времени (с 6.00 до 22.00) и каждые 30 минут
ночью (с 22.00 до 6.00). Определяли следующие показатели СМАД: средние
значения САД и ДАД день, ночь, 24 ч; гипертоническую нагрузку по индексу
времени (ИВ) (процент величин АД выше пороговых значений: 140/90 мм рт.
ст. для дня и 120/80 мм рт. ст. — для ночи); вариабельность (ВАР) АД —
стандартное отклонение от средней величины (день, ночь). Проводили расчет
суточного индекса (СИ) по общепринятым формулам. Оптимальной считали
величину СИ в пределах 10–20%.
Определяли показатели, характеризующие состояние системного
метаболизма: содержание общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой
(ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и высокой (ЛПВП) плотности, свободных
жирных кислот (СЖК), рассчитывали коэффициент атерогенности (КА), как
отношение суммы ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП к ХС ЛПВП. Для контроля
углеводного обмена в сыворотке крови, взятой натощак после 14-часового
голодания, определяли содержание глюкозы глюкозооксидантным методом, как
информативный метод характеристики долгосрочного гликемического
контроля использовали определение гликолизированного гемоглобина (HbA1c)
с помощью набора «Диабет - тест». С помощью иммуноферментной методики
определяли уровень инсулина с использованием набора «DRG» (Чехия).
Наличие ИР оценивали с помощью гомеостатической модели или индекса
НОМА (Homeostasis Model Assessment), который рассчитывали по формуле:
глюкоза крови натощак (ммоль/л)×инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5.
Критерием ИР считали значение НОМА ≥ 3,0.
Для оценки качества жизни больных применяли опросник Марбургского
университета «General Well-Being Questionnaire» (GWBQ) (Siegrist J., Junge A.,
228 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 1989; Метелица В.И. и соавт., 1995). Опросник состоит из 7 клинических шкал:
оценка пациентами своего физического самочувствия (жалобы) (I),
работоспособности (II), положительного (III) или отрицательного (IV)
психологического самочувствия, психологических способностей (V),
межличностных отношений (VI) и социальных способностей (VII шкала). При
оценке динамики показателей шкал опросника GWBQ учитывалось, что
снижение показателей по I и IV шкале и повышение по остальным шкалам
свидетельствует об улучшении качества жизни.
После регистрации исходных данных пациентам назначали комбинацию
периндоприла и индапамида (нолипрел (SERVIER) - периндоприл 2 мг,
индапамид - 625 мкг и нолипрел форте - периндоприл - 4 мг, индапамид – 1,25
мг.). Титрование и повышение дозы проводили при необходимости на 2-й и 4-й
неделе исследования до достижения целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.).
Завершили титрование на 2 мг периндоприла и индапамид - 625 мкг у 47,5%
пациентов, на 4 мг периндоприла и 1,25 мг индапамида - у 52,5% пациентов.
Статистическую
обработку
полученных
результатов
проводили
стандартным методом вариационной статистики с использованием
статистических программ «Statistica 6». Достоверность результатов определяли
с помощью t-критерия Стьюдента. Для установления взаимосвязи между
изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ с расчетом
парных коэффициентов корреляции Пирсон (r).
Результаты и их обсуждения
Результаты офисного измерения АД и СМАД до начала и через 6 месяцев
непрерывной терапии представлены в табл. 1. Через 6 месяцев лечения больных
с МС и АО комбинацией периндоприла и индапамида произошло достоверное
снижение клинического АД. При этом целевого уровня АД достигли 94,5%
больных. Феномен «ускользания» антигипертензивного эффекта терапии у
обследованных пациентов не отмечен. По данным СМАД, через 6 месяцев
лечения достоверно снизились дневное САД (р<0,01) и ночное САД (р<0,01), а
также дневное ДАД (р<0,05) и ночное ДАД (р<0,05). Статистически значимого
изменения частоты сердечных сокращений не выявлено. По данным СМАД,
целевой уровень АД был достигнут у 86,3% пациентов, из них в дневные часы
— у 81,2% и в ночные — у 71,5%.
Таблица 1
Показатели офисного и суточного АД у больных с МС и ОА на фоне
комбинированной антигипертензивной терапии, (М±m)
Показатель
до лечения
через 6 мес
Офисное САД, мм рт.ст.
161,6±4,8
131,5±4,2*
Офисное ДАД, мм рт.ст.
97,7±5,1
83,2±4,6*
Среднесуточное САД, мм рт.ст.
155,3±4,8
142,4±6,7*
Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.
93,6±4,2
81,7±5,3*
Среднедневное САД, мм рт.ст.
153,2±6,2
126,5±5,4*
Среднедневное ДАД, мм рт.ст.
92,7±5,9
78,7±5,5*
ИВ САД, %
68,7±7,9
36,5±8,6*
229
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Показатель
ИВ ДАД, %
Средненочное САД, мм рт.ст.
Средненочное ДАД, мм рт.ст.
ИВ САД, %
ИВ ДАД, %
Вариабельность САД за день, мм рт.ст.
Вариабельность ДАД за день, мм рт.ст.
Вариабельность САД за ночь, мм рт.ст.
Вариабельность ДАД за ночь, мм рт.ст.
Утр. макс. САД, мм рт. ст.
Утр. макс. ДАД, мм рт. ст.
Суточный индекс САД, %
Суточный индекс ДАД, %
Продолжение таблицы 1
до лечения
через 6 мес
58,7±8,2
31,1±8,9*
146,2±5,7
128,7±6,3*
85,8±4,8
74,5±5,6*
67,7±8,1
35,7±9,1*
59,1±7,7
34,4±8,6*
16,5±0,5
17,2±0,3
12,5±0,3
13,4±0,4
13,4±0,3
12,5±0,4
12,6±0,4
10,9±0,3
176,2±7,6
135,7±6,6*
114,6±5,6
85,7±6,4*
7,7±0,5
10,6±0,8*
8,2±0,6
11,4±0,7*
Примечание: * - достоверность изменения показателей по сравнению с
исходными при P<0,05-0,001.
Через 6 месяцев лечения комбинацией периндоприла и индапамида
произошло существенное (р<0,05) снижение показателей «нагрузки давлением»
в дневные (ИВ САД снизился на 49,2%, ДАД — на 45,4%) и ночные часы (ИВ
САД снизился на 51,1%, ДАД — на 52,6%). В нашем исследовании у 67%
пациентов была повышена исходная вариабельность дневного АД, у 62% —
ночного АД. При этом у лиц с повышенной вариабельностью АД отмечены
высокие значения офисного АД — САД и ДАД — в исходных условиях. Через
6 месяцев терапии в целом по группе достоверных изменений показателей
вариабельности АД не выявлено. Вместе с тем отмечены особенности
гипотензивной эффективности комбинации периндоприла и индапамида у
пациентов с различными типами исходной вариабельности АД. У пациентов с
исходно повышенной вариабельностью АД на фоне терапии комбинацией
периндоприла и индапамида отмечали достоверно более выраженную
положительную динамику среднесуточного САД и ДАД и средненочного САД
и ДАД. Выявлена положительная корреляционная связь между исходной
вариабельностью САД и динамикой средненочного САД (r=0,69; р<0,01).
Анализ динамики типов суточных кривых АД по данным СМАД показал,
что через 6 месяцев терапии комбинацией периндоприла и индапамида
отмечена положительная динамика суточных профилей АД. Установлено
существенное (р<0,05) повышение средних показателей степени ночного
снижения САД (СИ САД) и ДАД (СИ ДАД) на 58,9 и 42,7 % соответственно.
Индивидуальный анализ суточного ритма АД показал, что у 13 пациентов«дипперов» степень ночного снижения АД не изменилась после курсового
лечения при равномерном снижении АД в дневные и ночные часы. Все 19
230 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД («нон-дипперы») в
исходных условиях, через 6 месяцев терапии благодаря более существенному
снижению САД и ДАД в ночное время перешли в группу «дипперов». Исходно
в группе было 10 пациентов «найт-пикеров», 8 из которых после проведенного
лечения перешли в группу «дипперов», а 1 - в группу «нон-дипперов». Таким
образом, длительная терапия комбинацией периндоприла и индапамида
оказывала модулирующее воздействие на различные варианты суточного ритма
АД с его нормализацией у большинства пациентов.
Анализ значений утреннего повышения АД показал, что комбинация
периндорила и индапамида нивелирует утреннюю гипертензию у пациентов с
МС и АО. Показатели утреннего максимума САД и ДАД через 6 месяцев
терапии комбинацией периндоприла и индапамида значительно (р<0,001)
снизились — на 21,8 и 23,2% соответственно. Эти данные имеют важное
значение, поскольку именно с утренним повышением АД во многом
связывается более чем трехкратный риск возникновения инфаркта миокарда,
нарушения ритма сердца и внезапной смерти больных с сердечно- сосудистыми
заболеваниями [10].
Высокие величины АД у лиц с МС и АО отмечались не изолировано, а в
сочетании с выраженными нарушениями метаболизма (табл.2). Отчетливо
прослеживалось повышение в крови ТГ и ХС ЛПОНП в основной группе по
сравнению с группой сравнения (на 29,4 %), в сочетании со снижением уровня
ХС ЛПВП (на 18,1 %). КА в группе сравнения был увеличен на 10,5 %, а в
основной – на 17,6 % по сравнению с контролем. Содержание СЖК в крови у
больных основной группы было выше, чем в группе сравнения на 20,4 %.
Отмечена тесная прямая зависимость между содержанием СЖК и уровнем САД
(r=0,42, р<0,001). Терапия периндаприлом и индапамидом сопровождалась
позитивными изменениями липидного профиля. Так, через 6 месяцев лечения
отмечено уменьшение атерогенного потенциала плазмы крови: уровень общего
ХС уменьшился на 11,3 %, ХС ЛПНП – на 14,3 %, ХС ЛПОНП – на 7,8 % и
увеличился уровень ХС ЛПВП на 8,9 %.
Проатерогенные изменения обмена липопротеинов крови сочетались с
нарушением метаболизма углеводов. Хотя уровень глюкозы крови натощак у
больных в обеих группах не имел достоверных изменений, содержание HbA1c
было достоверно увеличено в основной группе (р<0,001). Показатель индекса
ИР (НОМА) у пациентов при наличии МС и АО достоверно превышал таковой
в группе сравнения. При проведении корреляционного анализа установлена
достоверная позитивная зависимость между ИМТ и уровнями инсулина (r=0,45,
р<0,01), HbA1c (r=0,46, р<0,001) и индексом НОМА (r=0,38, р<0,01).
Содержание ТГ и СЖК прямо зависело от HbA1c (r=0,46, р<0,01 и r=0,62,
р<0,001, соответственно). Через 6 месяцев лечения отмечено достоверное
снижение уровней инсулина и глюкозы (р<0,001). Индекс НОМА на фоне
лечения уменьшился на 16,7 % (р<0,01).
231
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таблица 2
Изменение метаболического статуса у пациентов с МС и АО на фоне
комбинированной антигипертензивной терапии, (М±m)
Основная группа
Группа
Контроль
Через 6
Показатель
сравнения До лечения
(n=20)
месяцев
(n=20)
(n=42)
(n=42)
*
*,**
Общий ХС, ммоль/л
4,3±0,1
5,6±02
6,4±0,3
5,1±0,4***
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,4±0,1
3,3±0,1*
4,4±0,2*,**
3,2±0,3***
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,71±0,03
0,76±0,02 0,84±0,02*,**
0,77±0,03***
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,65±0,04 1,14±0,03* 1,07±0,02*,**
1,37±0,02***
ТГ, ммоль/л
1,1±0,1
1,5±0,2
2,3±0,2*,**
1,7±0,1***
КА
2,34±0,21 3,72±0,13* 4,98±0,15*,**
3,64±0,15***
СЖК, ммоль/л
0,69±0,02
0,74±0,01 1,21±0,02*,**
0,92±0,01***
Глюкоза крови,
5,2±0,1
5,8±0,1
5,7±0,1
5,4±0,2
ммоль/л
HbA1c, %
5,26±0,02
5,53±0,02 7,12±0,02*,**
6,01±0,03***
Инсулин, мкЕД/мл
15,5±0,67 18,85±0,67 37,53±0,27*,** 27,85±0,34***
Примечания: * - достоверность изменения показателей в сравнении с
контролем; ** - достоверность изменения показателей с группой сравнения;
***
- достоверность изменения показателей до и после лечения при P<0,05-0,001.
Таким образом, в настоящее время уже не вызывает сомнений
закономерность сочетания АГ с ИР и сопутствующими метаболическими
нарушениями [11]. Повышение чувствительности тканей к инсулину при
использовании иАПФ обусловлено, вероятно, улучшением микроциркуляции в
скелетных мышцах, что способствует увеличению поступления инсулина и
глюкозы к инсулинчувствительным тканям, снижением активности системного
воспаления, положительным эффектом стимуляции агиотензином II рецепторов
2-го типа, что способствует нормализации эндокринной функции жировой
ткани,
уменьшению
содержания
провоспалительных
цитокинов,
восстановлению нормального метаболизма липидов в гепатоцитах и миоцитах,
что и приводит к уменьшению ИР и улучшению утилизации глюкозы [8].
Неоднократно было показано, что эффективная антигипертензивная терапия у
больных с МС и АО и влияние ее на развитие сердечно-сосудистых
осложнений зависит от коррекции метаболических нарушений, в частности
липидного спектра [5].
При оценке динамики показателей шкал опросника КЖ учитывалось, что
снижение показателей по I и IV шкале и повышение по остальным шкалам
свидетельствуют об улучшении качества жизни. Длительный прием
комбинации периндоприла и индапамида приводил к улучшению показателей,
характеризующих КЖ больных с МС и АО (табл. 3).
232 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Таблица 3
Динамика показателей качества жизни (M±m, в баллах) на фоне
длительной комбинированной антигипертензивной терапии
у пациентов с МС и АО
Шкалы GWBQ
Исходно
Через 6 месяцев
Оценка пациентами своего
8,25±0,45
6,54±0,38*
физического самочувствия (I)
Работоспособность (II)
12,61±0,39
15,23±0,47*
Положительное психологическое
7,47±0,43
7,98±0,41
самочувствие (III)
Отрицательное психологическое
12,14±0,89
8,57±0,64*
самочувствие (IV)
Психологические способности (V)
13,43±0,57
15,58±0,49*
Межличностные отношения (VI)
8,12±0,37
8,39±0,51
Социальные способности (VII)
11,38±0,43
13,52±0,52*
Примечание: * - достоверность изменения показателей по сравнению с
исходными при P<0,05-0,001.
Установлено достоверное улучшение показателей I, II, IV, V и VII шкалы
опросника, охватывающих практически все составляющие КЖ. Так,
наблюдалось существенное улучшение психологической составляющей
качества жизни: психологических способностей (V шкала) и степени
выраженности негативного психологического самочувствия обследованных
пациентов (IV шкала). Подобное воздействие ингибиторов АПФ на
психологическую сферу качества жизни отмечено в ранее проведенных
исследованиях [3]. Положительное влияние на психологическую сферу,
возможно, связано и с воздействием на уровень ангиотензина II и опиоидных
пептидов (в частности бета-эндорфинов) в центральной нервной системе, а
также центральную катехоламинергическую функцию. Установлено улучшение
физического самочувствия (I шкала) больных с АГ и гипертензивной
нефропатией (по-видимому, вследствие коррекции АД). Кроме того, терапия
комбинацией периндоприла и индапамида оказывала благоприятное влияние на
работоспособность (II шкала), способность к социальным контактам (VII
шкала).
ВЫВОДЫ
1. Комбинация периндоприла и индапамида является высокоэффективным
средством лечения пациентов с МС и АО. По данным СМАД, 6 месячная
терапия обеспечивает стабильный и равномерный антигипертензивный эффект
в течение 24 ч, оказывает корригирующее влияние на суточный профиль АД:
достоверно снижает среднесуточный уровень САД, ДАД, нагрузку давлением и
вариабельность АД. Причем гипотензивная эффективность препарата выше у
пациентов с повышенной вариабельностью АД.
2. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что АГ у больных с
МС и АО взаимосвязана с развитием проатерогенного статуса и нарушением
233
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 метаболизма углеводов. На фоне терапии фиксированной формы периндоприла
и индапамида отмечено достоверное улучшение липидного спектра крови и
углеводного обмена.
3. Длительный прием фиксированной комбинации периндоприла и
индапамида оказывал благоприятное воздействие на качество жизни пациентов
с МС и АО. Наблюдалось улучшение показателей шкал, отражающих
физическое самочувствие, работоспособность, психологические способности,
степень выраженности негативного психологического самочувствия, а также
способность к социальным контактам.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреева Г.Ф. Влияние гипотензивных препаратов на качество жизни
больных с артериальной гипертонией / Г.Ф. Андреева, А.Д. Деев, В.М.
Горбунов // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2009. - №2 – С. 5558
2. Сыромятникова Л.И. Качество жизни кардиологических больных,
факторы его определяющие/ Л.И. Сыромятникова // Уральский мед. журн. –
2009. – № 9(63) Кардиология. – http://www.urmj.ru/2009/arh9_63.htm
3. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group (2002) Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker
vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial (ALLHAT). // JAMA. – 2002. - Vol. 288(23). – Р. 2981–2997.
4. Cheung B.M. Relationship between the metabolic syndrome and the
development of hypertension in the Hong Kong Cardiovascular Risk Factor
Prevalence Study-2 (CRISPS2) / B.M. Cheung, N.M. Wat, Y.B. Man // Amer. J.
Hypertens. – 2008. – Vol. 21, № 1. – P. 17-22.
5. Colussi G. Insulin resistance and hyperinsulinemia are related to plasma
aldosterone levels in hypertensive patients / G. Colussi, C. Catena, R. Lapenna [et al.]
// Diabetes Care. – 2007. – Vol. 30. – P. 2349-2354.
6. Dahlof B. ASCOT Investigators (2005) Prevention of cardiovascular events
with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus
atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomised controlled trial. / B. Dahlof, P.S. Sever, N.R. Poulter [et al.] // Lancet/ 2005. - Vol. 366(9489). – Р. 895–906.
7. Mancia G. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). / G. Mancia,
G. De Backer, A. Dominiczak [et al.] // J. Hypertens. – 2007. - Vol. 25(6). – Р. 1105–
1187.
8. Parving H.H. AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan
in type 2 diabetes and nephropathy / H.H. Parving, F. Persson, J.B. Lewis [et al.] // N.
Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358 (23). - S. 2433 - 2446.
234 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 9. Pepine C.J. INVEST Investigators (2003) A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery
disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized
controlled trial. / C.J. Pepine, E.M. Handberg, R.M. Cooper-DeHoff et [al.] // JAMA.
– 2003. - Vol. 290(21). – Р. 2805–2816.
10.
Rahmouni K. Obesity-associated hypertension / K. Rahmouni, M.L.
Correia, W.G. Haynes, A.L. Mark // Hypertension. – 2005. – Vol. 45. – P. 9-17.
11.
Reaven G.M. Insulin resistance, cardiovascular disease, and the
metabolic syndrome / G.M. Reaven // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 10111012.
Стаття надійшла до редакції: 17.04.2013
І.М. Фуштей, С.Л. Подсевахіна, А.І. Паламарчук, О.А. Савченко
ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти
МОЗ України »
ВПЛИВ КОМБІНОВАНОЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ НА
ДОБОВИЙ ПРОФІЛЬ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ, МЕТАБОЛІЧНИЙ
СТАТУС І ЯКІСТЬ ЖИТТЯ У ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМ
СИНДРОМОМ ТА ОЖИРІННЯМ
Обстежено 42 пацієнта з артеріальною гіпертензією 1 (25% хворих) і 2
ступеня (75%), метаболічним синдромом і абдомінальним ожирінням - 20 жінок
і 22 чоловіків (середній вік (63,8 ± 1,7) року ) з тривалістю захворювання (9,48 ±
0,65) року. Після реєстрації вихідних даних пацієнтам призначали комбінацію
периндоприлу та індапаміду (Ноліпрел (SERVIER) - периндоприл 2 мг,
індапамід - 625 мкг і Ноліпрел форте - периндоприл - 4 мг, індапамід - 1,25 мг.).
Завершили титрування на 2 мг периндоприлу та індапамід - 625 мкг у 47,5%
пацієнтів, на 4 мг периндоприлу та 1,25 мг індапаміду - у 52,5% пацієнтів. За
даними добового моніторування значно покращилися показники величини і
швидкості ранкового підйому артеріального тиску і варіабельності. Тривала
терапія комбінацією периндоприлу та індапаміду надавала модулюючий вплив
на різні варіанти добового ритму артеріального тиску з його нормалізацією у
більшості пацієнтів. За результатами нашого дослідження виявлено, що
артеріальна гіпертензія у
Ключові слова: артеріальна гіпертензія, добове моніторування
артеріального тиску, метаболічний синдром, ліпідний і вуглеводний обмін,
якість життя, периндоприл, індапамід.
И.М. Фуштей, С.Л. Подсевахина, А.И. Паламарчук, О.А. Савченко
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования
МОЗ Украины»
235
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ,
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ОЖИРЕНИЕМ
Обследовано 42 пациента с артериальной гипертензией 1 (25% больных) и
2 степени (75%), метаболическим синдромом и абдоминальным ожирением –
20 женщин и 22 мужчин (средний возраст (63,8±1,7) года) с длительностью
заболевания (9,48±0,65) года. После регистрации исходных данных пациентам
назначали комбинацию периндоприла и индапамида (нолипрел (SERVIER) периндоприл 2 мг, индапамид - 625 мкг и нолипрел форте - периндоприл - 4 мг,
индапамид – 1,25 мг.). Завершили титрование на 2 мг периндоприла и
индапамида - 625 мкг у 47,5% пациентов, на 4 мг периндоприла и 1,25 мг
индапамида - у 52,5% пациентов. Повторное исследование проводилось через 6
месяцев терапии. На фоне лечения целевого уровня артериального давления
достигли 94,5% больных. По данным суточного мониторирования значительно
улучшились показатели величины и скорости утреннего подъема артериального
давления и вариабельности. Длительная терапия комбинацией периндоприла и
индапамида оказывала модулирующее воздействие на различные варианты
суточного ритма артериального давления с его нормализацией у большинства
пациентов. По результатам нашего исследования выявлено, что артериальная
гипертензия у больных с метаболическим синдромом и абдоминальным
ожирением взаимосвязана с развитием проатерогенного статуса и нарушением
метаболизма углеводов. Через 6 месяцев лечения отмечено уменьшение
атерогенного потенциала плазмы крови и достоверное снижение уровней
инсулина и глюкозы (р<0,001). Индекс инсулинорезистентности на фоне
лечения уменьшился на 16,7 % (р<0,01). При оценке показателей качества
жизни отмечено достоверное улучшение показателей физического
самочувствия, работоспособности, психологических способностей и степени
выраженности негативного психологического самочувствия, а также
способности к социальным контактам.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование
артериального давления, метаболический синдром, липидный и углеводный
обмен, качество жизни, периндоприл, индапамид.
I.M.Fushtey, S.L.podsevahina, A.I.Palamarchuk, O.A.Savchenko
State Institution "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education
Ministry of Health of Ukraine "
INFLUENCE OF COMBINED ANTIHYPERENSIVE THERAPIES ON
BLOOD PRESSURE DAILY PROFILE THE METABOLIC STATUS AND
QUALITY OF LIFE AT PATIENTS WITH THE METABOLIC SYNDROME
AND OBESITY
236 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 42 patients with an arterial hypertension of stage I (25 % of patients) and II
degrees (75 %), a metabolic syndrome and abdominal type of obesity - 20 women
and 22 men (middle age (63,8±1,7) years) with duration of disease (9,48±0,65 year)
were investigated. After of the initial data registration combination therapy with
perindopril and indapamide (Nolip[rel, Servier) was administered - perindopril 2 mg,
indapamide - 625 mkg and noliprel-forte - perindopril - 4 mg, indapamide - 1,25
mg.). Titration was finished on 2 mg perindopril and indapamide - 625 mkg at 47,5 %
of patients, on 4 mg perindopril and 1,25 mg indapamide - at 52,5 % of patients.
Repeated research was performed in 6 months of therapy. Target blood pressure
levels reached 94,5 % of patients. According to blood pressure daily monitoring data
there were significant improvement of levels and speed of morning increasing of
blood pressure and its variability. Long-lasting therapy with perindopril and
indapamide combination had modulating influence on various variants of a day-night
rhythm of arterial pressure with its normalisation at the majority of patients. By
results of our research it is revealed that the arterial hypertension at patients with a
metabolic syndrome and abdominal obesity is interdependent to development
proatherogenic status and correlated with carbohydrate metabolism. After 6 months
treatment period there was reduction of atherogenic potential of a blood plasma and
significant decrease in levels of insulin and glucose (P<0,001). The insulinresistance
index has decreased for 16,7 % (P <0,01). Significant improvement of life quality
indexes - improvement of indexes of physical state of health, working capacity,
psychologic abilities and a degree of manifestation of negative psychologic state of
health, and also ability to social contacts is noted.
Keywords: arterial hypertension, blood pressure daily profile, metabolic
syndrome, lipid and carbohydrate metabolism, quality of life, perindopril,
indapamide.
237
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ЗМІСТ
Жаафар Акерми
СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП………………………………………..
3
Баранник Н.Г., Варжапетян С.Д., Мосейко А.А., Манухина О.Н.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ
И ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ НА ФОНЕ ПРИЕМА
НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ………………………………………
12
Бучакчийская Н.М., Клименко А.В., Серга В.В., Бахарева Л.В.,
Кравченко Е.А.
ПЕРСПЕКТИВЫ
ДИСТАНЦИОННОГО
ОБУЧЕНИЯ
В
ПОСЛЕДИПЛОМНОМ
ОБРАЗОВАНИИ
ИНТЕРНОВНЕВРОПАТОЛОГОВ………………………………………………………
20
Вертегел А.А.
ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЛЬЦИЙФОСФОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСТЕОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С
РЕКУРРЕНТНЫМ БРОНХИТОМ В РЕЗУЛЬТАТЕ МОДИФИКАЦИИ
РЕЖИМА ПИТАНИЯ И ОБРАЗА ЖИЗНИ……………………………….
27
Депутат В.А., Люлько А.А., Бурназ А.О., Сагань А.С., Никитюк И.Н.
ГРАНИЦЫ КРИТЕРИЕВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ С ДГПЖ………………………………………………………
34
Доценко Н.Я., Боев С.С., Шехунова И.А., Герасименко Л.В.,
Гвоздетцкая А.А.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА КАК ОДНОГО ИЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ВРОЖДЕННОЙ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ………………
46
Кочін І.В., Акулова О.М., Сидоренко П.І., Василенко В.М., Гайволя О.О.,
Ільїна В.М., Гут Т.М., Трошин Д.О., Шило І.Ф.
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ НАСЛІДКИ ГЛОБАЛЬНОЇ ТЕХНОГЕННОЇ
АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АТОМНІЙ ЕЛЕКТРОСТАНЦІЇ……..
56
Кочін І.В., Горпенко С.В., Трошин Д.О., Акулова О.М., Сидоренко П.І.,
Гут Т.М., Гайволя О.О., Василенко В.М., Ільїна В.М., Шило І.Ф.
МЕТОДОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ОРГАНІЗАЦІЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ
ДОПОМОГИ
УРАЖЕНИМ
В
УМОВАХ
НАДЗВИЧАЙНИХ
СИТУАЦІЙ………………………………………………………………….
65
238 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Кочін І.В. , Хандога Е.В., Гайволя О.О.
БІОЛОГІЧНИЙ ЗАХИСТ ЯК СКЛАДОВА БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ У
ПРОТИДІЇ БІОЛОГІЧНИМ ТЕРОРИСТИЧНИМ АКТАМ В СИСТЕМІ
УПРАВЛІННЯ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ
УКРАЇНИ …………………………………………………………………….
71
Кошля В.И., Кульбачук А.С., Ивахненко Н.Т., Мироненко И.И.,
Соседкина Н.К., Марченко О.А., Клицунова Ю.А.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ – ТАКТИКА
СЕМЕЙНОГО ВРАЧА…………………………………………………….
78
Koshlia V.I., Goloborodko O.O.
CHANGES IN ENDOTHELIUM VASOMOTOR FUNCTION UNDER
THE ACTION OF IVABRADINE AT IHD IN OPERATED ONCOLOGY
WOMEN…………………………………………………………………….
86
Кovalyova A., Kovalyova O.
DISTINCTIONS IN ORIENTATION OF PULSE LOW-FREQUENCY
ELECTRIC CURRENT INFLUENCE ON CARDIOVASCULAR SYSTEM
FUNCTIONAL CONDITION AT TRAINED AND UNTRAINED
PERSONS…………………………………………………………………..
91
Левченко Л. І.
ОСОБЛИВОСТІ
ФАРМАКОЛОГІЧНОЇ
ДІЇ
ЕКЗОГЕННИХ
МАКРОЕРГІЧНИХ ФОСФАТІВ ПРИ ВИСНАЖЛИВИХ ФІЗИЧНИХ
НАВАНТАЖЕННЯХ……………………………………………………….
102
Люлько А.А., Бурназ А.О., Сагань А.С., Никитюк И.Н.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК……………………………………………………….
109
Люлько А.А; Луценко Н.С., Евтерева И.А., Потебня В.Ю.
ОСОБЕННОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МЫШЦ
ТАЗОВОГО ДНА В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ………..
116
Люлько А. А., Стец А. В., Бурназ А. О., Никитюк И. Н., Сагань А. С.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ
И
БЕЗОПАСНОСТИ
ПРОВЕДЕНИЯ
ДИСТАНЦИОННОЙ
ЛИТОТРИПСИИ С РАЗЛИЧНОЙ ЧАСТОТОЙ ГЕНЕРАЦИИ
УДАРНОЙ ВОЛНЫ…………………………………………………………
123
Люлько А.А., Бурназ А.О., Сагань А.С., Никитюк И.Н.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК………………………………………………………..
132
239
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Люлько А.А., Горбатый Н.А., Бурназ А.А., Никитюк И.Н., Сагань А.С.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ СТЕПЕНИ РИСКА РЕЦИДИВОВ
ХРОНИЧЕСКОГО
АБАКТЕРИАЛЬНОГО
ПРОСТАТИТА
ПО
КЛИНИЧЕСКИМ И
БИОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ В
СЕКРЕТЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………….
138
Мягков С.А., Мягков А.П., Семенцов А.С., Наконечный С.Ю.,
Писаренко Г.Ф., Еремеева Н.Д.
ВАРИАНТЫ КОНВЕРСИИ КОСТНОГО МОЗГА В ПОЯСНИЧНОМ
ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА – РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ…………………………………………
149
Мягков С.А., Мягков А.П., Семенцов А.С., Наконечный С.Ю.,
Писаренко Г.Ф., Еремеева Н.Д.
СОВРЕМЕННЫЕ
ЛУЧЕВЫЕ
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА………………………………………..
155
Овчаренко Л.С., Кряжев О.В., Жихарева Н.В., Степаненко О.О.
БІОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КАЛЬЦІЙ-ФОСФОРНОГО ОБМІНУ У
ДІТЕЙ
РАННЬОГО
ВІКУ
З
ПРОЯВАМИ
ХАРЧОВОЇ
АЛЕРГІЇ……………………………………………………………………..
165
Овчаренко Л.С., Ткаченко В.Ю., Андриенко Т.Г.
ТЕРАПИЯ АДЕНОИДИТОВ У ДЕТЕЙ С РЕКУРРЕНТНЫМИ
РИНОСИНУСИТАМИ……………………………………………………..
170
Портус Р.М., Портус Л.Р.
ХРОНОЛОГІЯ ВИВЧЕННЯ АНАТОМІЇ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ
СИСТЕМИ ЛЮДИНИ……………………………………………………….
177
Просвєтов Ю.В., Кудильчак С.М., Скороходова Н.О., Гусарова А.Ю.
CУЧАСНІ
МЕТОДИ
ЛІКУВАННЯ
ХВОРИХ
НА
ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ
ТУБЕРКУЛЬОЗ
ЛЕГЕНЬ
(огляд літератури)……………………………………………………………
183
Решетілов Ю.І., Редько І.І., Проценко Н.М., Васильченко О.Ю.,
Кузнецова Л.П., Богослав Т.В., Коляда Н.А.
ОСОБЛИВОСТІ
ПЕРЕБІГУ
ТА
ЛІКУВАННЯ
ЛАКТАЗНОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ ТА ДОРОСЛИХ З ПОЗИЦІЇ
СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ………………………………………………………
191
Семенцов А.С., Высоцкий А.В. , Войтков В.В.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ
240 УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ……………………………….
199
Степанов Ю.М., ІСкирда.Ю.
ВІДНОШЕННЯ ОРГАНІЗАТОРІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДО ПРОБЛЕМ
УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ………………………………
204
Fushtey I.M., Podsevahina S.L., Palamarchuk A.I.
INFLUENCE OF PERINDOPRIL ON VASOMOTOR ENDOTHELIAL
FUNCTION AND INFLAMMATION MARKERS AT PATIENTS WITH
ISCHEMIC HEART DISEASE………………………………………………
211
Фуштей И.М., Савченко О.А., Подсевахина С.Л., Паламарчук А.И.
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ………………
217
Фуштей И.М., Подсевахина С.Л., Паламарчук А.И., Савченко О.А.
ВЛИЯНИЕ
КОМБИНИРОВАННОЙ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ
НА
СУТОЧНЫЙ
ПРОФИЛЬ
АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У
БОЛЬНЫХ
С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ
И
ОЖИРЕНИЕМ……………………………………………………………….
226
ЗМІСТ……………………………………………………………………..
237
241
ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 ДЛЯ НОТАТКІВ
242 ISSN АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ. 2013. Випуск 80. Т.1. Кн.1 Головний редактор:
Технічний редактор
Коректор
Верстальник
О.С. Никоненко
Підписано до друку 25.05.2013 Формат видання 60х84/16
Ум.друк.арк. 18,83
Виконавець
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
Бул.Вінтера,20. м.Запоріжжя, 69096
243