Улитовский С.Б. Гиперсенситивность атакует.
advertisement
Гиперсенситивность атакует Проф. С.Б. Улитовский Заслуженный врач России В последнее время мы все больше говорим о повышенной чувствительности зубов – что это, дань моде или актуальная проблема современности? Нельзя рассматривать гиперсенситивность как самостоятельное заболевание, так как повышенная чувствительность зубов является следствием очень многих причин. Это всего лишь признак, который сопровождает многие стоматологические заболевания. На сегодняшний день стоматологам хорошо знакома ситуация, когда болевая реакция со стороны зуба, часто интактного, возникает после проведения процедуры профессиональной гигиены полости рта, сопровождает такие патологические состояния, как заболевания пародонта, характеризующиеся рецессией десны и резорбцией альвеолярного отростка, кариес корня зуба, патологическая стираемость твердых тканей зуба, эрозия эмали, клиновидный дефект, раскол, откол зуба. При этом лечение основной причины заболевания либо растянуто во времени, либо не позволяет устранить её полностью. В этих случаях необходимо использовать средства, позволяющие уменьшить или на время устранить болевые симптомы, что дает пациенту возможность почувствовать себя комфортно и увереннее. Устраняя явления повышенной чувствительности, возникающие во время стоматологического лечения, стоматолог во-первых делает такое лечение более рутинным, комфортным и не вызывающим стресса, а значит – более эффективным. Во вторых, доверие к лечащему врачу со стороны пациента не испытывающего страха боли, возрастает в разы. Средства гигиены полости рта, применяемые с целью устранения или уменьшения болевой реакции зубов в описанной ситуации, получили название десенситайзеры. Для того чтобы понять принцип их действия, нам необходимо четко понимать происхождение боли при повышенной чувствительности зубов. Чтобы добраться до сути вопроса, обратимся к анатомическим особенностям строения твердых тканей зубов. А для того вспомним строение дентина. Дентин пронизан множеством дентинных трубочек (их плотность на 1 мм2 может варьировать от 30 до 75-80 тысяч). Внутри эти трубочки заполнены циркулирующей жидкостью. Кроме этого, в просвет дентинных канальцев проникают отростки одонтобластов. Такое морфологическое строение зуба объясняет изменения, ведущие к возникновению повышенной чувствительности зубов. Гидродинамическая теория (Branstorm, 1961), наиболее признанная в научном мире, так объясняет происхождение гиперчувствительности. При оголении дентина и контакта его с внешней средой, стимулы различной природы, среди которых наиболее частыми являются температурные (холодное, горячее), химические (сладкое, кислое) и тактильные (давление на зуб при чистке зубной щеткой и т.п.), изменяют характер течения внутриканальциевой жидкости, что приводит к увеличению давления жидкости на отросток одонтобласта. А это приводит к генерации нервного импульса, который по эфферентным нервным волокнам достигает мозга. Так мы воспринимаем различные воздействия на оголенный дентин в виде острой, внезапной и четко локализованной зубной боли. В настоящее время существуют следующие подходы для снижения и профилактики гиперчувствительности зубов: 1. Обтурация открытых дентинных канальцев. С этой целью используют ГИДРОКСИАПАТИТ, ТРИКАЛЬЦИЙФОСФАТ, ФТОРИДЫ; 2. Снижение возбудимости нервных окончаний. Данный эффект достигается при использовании в средствах гигиены солей калия: нитрат калия, цитрат калия и др.; На сегодняшний день, на рынке средств гигиены для полости рта представлено большое количество лечебно-профилактических паст и ополаскивателей, предназначенных для снижения повышенной чувствительности зубов. Резонно возникновение вопроса, на что необходимо ориентироваться при выборе оптимального десенситизирующего средства. В данной ситуации нужно понимать, что использование, к примеру, зубной пасты, содержащей только соли калия в качестве активного компонента, конечно, приведет к снижению гиперчувствительности зубов. Однако клинически выраженный эффект наступает не сразу, а как правило через 1.5 – 2 недели. И, к сожалению, принцип использования солей калия не позволяет говорить о лечении, направленном на устранение причины возникновения повышенной чувствительности. Речь идет только о своего рода маскировании симптоматики, когда за счет изменения концентрации ионов калия на наружной поверхности мембраны нервной клетки происходит удлинение её рефрактерного периода генерации нервного импульса. Или иными словами, периода, во время которого нервная клетка не чувствительна к воздействиям различного рода раздражителей. Использование средств гигиены для полости рта, обладающих обтурирующим механизмом действия, является в настоящее время более предпочтительным. Гигиенические средства такого действия как бы «запечатывают» наружные отверстия оголенных дентинных канальцев, делая невозможным воздействие внешнего раздражителя на нервный отросток, располагающийся в их просвете. В качестве активных компонентов в состав таких средств гигиены, как правило, входят либо гидроксиапатит, который идентичен по своей структуре апатиту эмали зуба, либо трикальций фосфат, являющийся источником ионов кальция, либо различные соединения фтора. И если первые два вещества выполняют функцию «пробки», благодаря которой открытые отверстия временно запечатываются, то фториды действуют комплексно. Дело в том, что запечатывание в данном случае происходит глобулами соли, которая образуется при взаимодействии ионизированного фтора с ионами кальция ротовой жидкости. Речь идет об образовании фторида кальция, который играет ведущую роль в профилактике кариеса. Как показывают многочисленные исследования последних 25-30 лет, образование слоя фторида кальция на поверхностях твердых тканей зубов способствует значительному повышению их кислоторезистентности, делая их более устойчивыми к действию органических кислот, вырабатываемых и выделяющихся во внешнюю среду кариесогенными бактериями полости рта (Улитовский С.Б., 2006; Renggli, H. H., 1997; Petersson L, Lynch E., 2001; Bachanek T, Krajewski W, W. , 2007 и др.). Наиболее распространенная гиперчувствительности зубов, причина рецессия десны, появления в частности обусловленная возрастными инволюционными процессами, очень часто сопровождается кариесом корня зуба. В данной ситуации применение фторидов оправдано не только потому, что за счет описанного механизма это приведет к уменьшению выраженности гиперчувствительности, но и потому, что образование фторида кальция на поверхности оголенного дентина корней зуба кариеспрофилактическое и будет оказывать реминерализирующее действие. Кариеспрофилактика будет достигаться ещё и за счет того, что, уменьшая болевую чувствительность во время читки зубов, пациент разрывает своего рода порочный круг, когда выраженная боль не позволяет провести адекватные индивидуальные гигиенические мероприятия, что влечет за собой неэффективное удаление зубного налета, рост патогенной микрофлоры и, в итоге, провоцирует развитие кариеса. Но все ли фториды одинаково эффективны и в равной мере способствуют образованию высокоадгезивного слоя фторида кальция? Современные работы (Улитовский С.Б., 2006; Renggli, H. H., 1997; Petersson L, Lynch E., 2001; Bachanek T, Krajewski W, W. , 2007 и др.) по данному вопросу показали высокую эффективность использования аминофторидов в составе зубных паст и ополаскивателей для полости рта с целью снижения чувствительности и восстановления твердых тканей зубов. Аминофториды, являясь органическими фторидсодержащими соединениями, обеспечивают образование слоя CaF2 не только на поверхности дефекта, но и внутри просвета самих дентинных канальцев. За счет данного свойства, которое обусловлено поверхностной активностью аминофторидов в отличие от других соединений фтора, происходит сужение просвета дентинной трубочки, и со временем она полностью закрывается. С этой целью эффективно используют зубную пасту «элмекс® СЕНСИТИВ ПЛЮС» (1400 ppm Fиз АmF). Далее мне бы хотелось провести обзор недавних исследований, посвященных изучению эффективности снижения повышенной чувствительности зубов не только при применении отдельных средств гигиены для полости рта, но и при использовании системы «паста – ополаскиватель для полости рта». Начну с исследования in vivo, проведенного Л. Петерссон с соавторами в 2007 году. Целью исследования являлась оценка эффективности ежедневного применения средства для полоскания полости рта, содержащего аминофторид (АmF), в дополнение к зубной пасте «элмекс® СЕНСИТИВ ПЛЮС» с аминофторидом, на первичное кариозное поражение корней зубов взрослых пациентов с повышенным риском развития кариеса. В данном контролируемом, параллельном групповом исследовании участвовали 70 человек обоего пола в возрасте от 55 лет до 81 года, имевших, по крайней мере, два участка начального кариеса корня. Все участники были произвольно разделены на две группы по 35 человек в каждой. Участники первой группы в течение 12 месяцев осуществляли ежедневную гигиену полости рта дважды в день с использованием зубной пасты «элмекс® СЕНСИТИВ ПЛЮС» (1400 ppm F- из АmF) и в дополнение использовали ополаскиватель для полости рта «элмекс® СЕНСИТИВ ПЛЮС» (250 ppm F- из которых АmF – 125 ppm). В другой группе (группа 2) участники исследования так же в течение 12 месяцев дважды в день чистили зубы зубной пастой «элмекс® СЕНСИТИВ ПЛЮС» (1400 ppm F- из АmF), а в качестве жидкого средства гигиены применялся ополаскиватель без фтора (плацебо). Для оценки степени реминерализации участков начального кариеса корня использовали мониторинг электрического сопротивления эмали с помощью метода электрометрии. Электрическое сопротивление пораженных участков, указывавшее на степень минерализации, измерялось в начале эксперимента, и далее каждые 3 месяца. По прошествии 12 месяцев количество участков начального кариеса корня зубов в группах 1 и 2 равнялось, соответственно, 182 и 143. Число участков деминерализации, подвергшихся реминерализации и превратившихся в минерализованные, в группе 1 оказалось значительно выше, по сравнению с группой 2. Кроме того, электрическое сопротивление выбранных участков поражения было значительно выше в группе 1, чем в группе 2, что свидетельствовало о более высокой степени реминерализации очагов начального кариеса при дополнительном использовании ополаскивателя с аминофторидом (рис.1). После 12-месячного курса лечения в группе 1 наблюдалось значительное снижение повышенной чувствительности зубов (на 56% в сравнении с 20% в группе 2). Не удивительно, что количество участников, удовлетворенных результатами исследования (в процентном соотношении) было выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (82% против 63%). Рис. 1 Электрическое сопротивление выбранных участков первичного кариеса корней зубов в зависимости от времени лечения. В группе 1. (Зубная паста Элмекс® «Сенситив плюс» (1400 промилле F- из АмФ) + ополаскиватель для полости рта элмекс® «Сенситив плюс» — 2 раза в день) отмечено значительное увеличение значений электрического сопротивления* в участках первичного кариеса после 12 месяцев применения указанных средств оральной гигиены по сравнению с группой 2. *Повышение значений сопротивления указывает на реминерализацию первичных участков кариеса корней зубов. В другом, более раннем исследовании Н. Ренгли (1997) сравнил эффективность различных фторидов в составе средств гигиены для полости рта, предназначенных для снижения повышенной чувствительности зубов. Результаты его работы свидетельствовали о 60% снижении повышенной чувствительности дентина к холодному воздуху в результате использования в течение 6 дней зубной пасты «элмекс®СЕНСИТИВ ПЛЮС». В тоже время в группе, применяющей пасту с фторидом натрия, снижение повышенной чувствительности составило не более 24% от исходных значений. Т. Баханек, В. Краевски, В. Мачонг (2007) провели оценку эффективности системы «элмекс®СЕНСИТИВ ПЛЮС» в снижении повышенной чувствительности дентина и пришли к выводу, что данная система отличается высокой эффективностью в лечении повышенной чувствительности дентина, не вызывает местных или общих побочных реакций и имеет приятный вкус. На сегодняшний день считается, что в России 62% населения в возрасте 30 – 59 лет страдают гиперчувствительностью зубов. По этой причине для нас играет важную роль появление и внедрение средств, способствующих снижению интенсивности и распространенности данной патологии среди населения страны. Только проведение массовых исследований, в том числе и социально-стоматологических, позволяет определить нам реальную эффективность используемых средств оральной гигиены. С этой целью в Москве было проведено исследование с привлечением стоматологов столичных клиник, в ходе которого пациентам, страдающим повышенной чувствительностью дентина, предлагали в течение 3-х недель использовать зубную пасту для чувствительных зубов «элмекс®СЕНСИТИВ ПЛЮС» и зубную щетку «элмекс®СЕНСИТИВ», после чего заполнить специально разработанную анкету. В данном исследовании приняло участие 596 человек. Анализ основных причин, вызывающих характерную острую боль, выявил, что наиболее частой причиной называлась реакция на температурные раздражители (холодное, горячее). На втором и третьем месте стоят вкусовые (кислое, сладкое) и механические (соприкосновение зуба с какой-либо поверхностью) раздражители. Полученные данные не противоречат данным мировой стоматологической науки, рассматривающей реакцию на холодное или горячее, как наиболее частую и типичную для людей страдающих гиперчувствительностью. Общеизвестно, что интенсивность болевой реакции при повышенной чувствительности может варьировать от едва заметных ощущений дискомфорта до нестерпимой боли. Данные этого исследования говорят, что только у 17% пациентов возникала сильная или очень сильная, четко локализованная боль в ответ на действие раздражителя. У 250 участников (43%) боль хорошо переносилась, оценивалась как слабая или едва беспокоящая. Во многом именно этим объясняется факт, что подавляющее большинство участников, а это 64%, ранее не использовало специальные средства гигиены для полости рта, предназначенные для снижения повышенной чувствительности зубов. Отсутствие повышенной элементарного понимания чувствительности и причин достаточно возникновения низкая культура профилактики и бережного отношения к собственному здоровью, приводят к тому, что большинство людей не знает и не понимает того, что решение проблемы зачастую требует лишь применения специально предназначенных средств гигиены. А ситуация, при которой пациент готов не придавать значения мало беспокоящим его проявлениям заболевания, только лишь усугубляет положение. Согласно рекомендациям, полученным от стоматологов при осмотре, все участники исследования должны были использовать полученную зубную пасту «элмекс®СЕНСИТИВ ПЛЮС» минимум дважды в день, после еды. Забегая вперед, скажу, что 91% участников позитивно оценили эффективность указанной зубной пасты. И этот результат обусловлен скоростью действия используемого средства. Вполне естественно, что любой пациент стремится к наиболее быстрому избавлению от боли. Заметное улучшение состояния было отмечено у 262 из 596 (44%) участников уже в первые дни с момента начала применения десенситизирующей зубной пасты. К концу первой недели, уменьшение боли, связанной с повышенной чувствительностью, наблюдалось уже у 414 участников исследования, что составило 70% от общего числа респондентов (рис.3). Число людей, у которых болевая реакция на раздражители полностью исчезла к концу первой недели, составило 277 или 46%, т.е. практически у половины участвующих. Спустя 2 недели использования число пациентов, отметивших снижение болевой чувствительности, достигло 484 (82%), а полное исчезновение признаков гиперчувствительности к этому сроку наблюдалось у 396 человек (68%). В более поздние сроки наблюдалось снижение и исчезновение болевой реакции у 34 (6%) и 82 (14%) человек соответственно. У определенного количества участников за время исследования не произошло ни снижения, ни тем более исчезновения симптоматики повышенной чувствительности зубов (26 (4%) и 77(13%) человек, соответственно). Однако 92% рекомендовать принявших своим повышенной участие, близким выразили и знакомым, чувствительности зубов, свою готовность страдающим от использовать десенситизирующую зубную пасту «элмекс®СЕНСИТИВ ПЛЮС». Таким образом, мы видим, что попытка решить данную проблему очень важна для населения, особенно на фоне дороговизны стоматологических услуг, но что самое главное, - это то, что паста работает и работает эффективно. Данное обстоятельство подтверждено ответами респондентов участвовавших в данном исследовании. Безусловно, не было 100% эффективности, как мы стали видеть в последнее время в отдельных результатах, но это и закономерно, ведь далеко не все состояния гиперчувствительности у лиц разных возрастно-половых групп были одинаковыми, соответственно и результаты отличались. стоматологическое Тем не исследование менее, данное показало социально- эффективность использования зубной пасты «элмекс®СЕНСИТИВ ПЛЮС» на фоне истинной гиперчувствительности, что подтверждает имеющиеся в распоряжении отечественных специалистов результаты многочисленных, проведенных зарубежом, клинических исследований. Литература 1. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. М., 2006.268 с. 2. Petersson L, Lynch E., 79th General Session and Exb. of the IADR, 2001, R#2132. 3. Renggli, H. H., Acta Med Dent Helv, 1997, 2, 1-5. 4. Bachanek T, Krajewski W, W. Mag Stomatol, 2007, 5, 32–36.
