Автореферат Онищуковой Е.А.

На правах рукописи
Онищукова Елена Андреевна
СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
14.01.09 – инфекционные болезни
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Сундуков Александр Вадимович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Еровиченков Александр Анатольевич
Доктор медицинских наук
Ермак Татьяна Никифоровна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы
народов»
Защита диссертации состоится «
» декабря 2011 года в 14.30 часов на
заседании диссертационного совета Д. 208.114.01 ФБУН «Центральный
научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по
адресу: г. Москва, 111123, ул. Новогиреевская, 3А
Автореферат разослан « » октября 2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
-2-
Горелов Александр Васильевич
Актуальность проблемы
За прошедшие 30 лет эпидемия ВИЧ-инфекции переросла в пандемию
и стала представлять большую социальную, медицинскую и экономическую
проблему (Покровский В.В.,2001 и Покровский В.И., 2004). Более чем у 20%
ВИЧ-инфицированных больных диагностируется ХГС. Эпидемиологическая
ситуация по ВИЧ-инфекции и ХГС в России остается сложной, вследствии
неуклонного их увеличения (Ющук Н. Д., 2008). В группе ВИЧинфицированных
больных,
потребляющих
инъекционные
наркотики
маркеры ХГС определяется более чем у 50% больных (Кожевникова Г.М.,
2006).
Наличие ВИЧ-инфекции у больных ХГС приводит к быстрому
прогрессированию гепатита и возрастанию риска развития цирроза печени
(Кравченко А.В., 2004).
Внедрение в инфекционную практику ВААРТ с 1995 г. привело к
значительному увеличению продолжительности жизни больных ВИЧинфекцией. При этом, если до 2000 г. случаев гибели пациентов от
декомпенсированного цирроза печени не наблюдалось, то в 2002 г. цирроз
печени, как причина летальности составлял 7,1%, а к настоящему времени
возросла более в 4,5 раза.
Лечение
ХГС
у
ВИЧ-инфицированных
больных
имеет
свои
особенности: реже наблюдается стойкая ремиссия и чаще, из-за побочных
эффектов, приходится отменять терапию (Kuehne F., 2002, Sulkowski M.S.,
2008).
Этиотропная
интерфероны
в
терапия
сочетании
ХГС
с
включает
рибавирином.
в
себя
рекомбинантные
Существует
множество
противопоказаний для назначения противовирусной терапии ХГС: тяжелые
заболевания сердца, печени, почек, депрессия, употребление наркотиков,
низкий уровень СD 4 клеток (менее 200 клеток/мл) и другие.
-3-
На фоне этой терапии часто развиваются побочные эффекты:
тромбоцитопения,
нейтропения,
гриппоподобный
синдром,
депрессия,
бессонница, снижение массы тела, диспепсические явления и другие. Все это
заставляет прекратить или не назначать традиционную терапию. При этом
формируется большая группа ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным
Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со
СПИД более 70 %), которые не могут получать терапию по поводу ХГС.
В связи с этим ведется активный поиск препаратов других
фармакологических групп, одним из средств данного направления являются
препараты
СЭТ.
Данные
препараты
оказывают
противоотечное,
анальгезирующее действие, улучшают реологию и микроциркуляцию,
обладают
иммуномодулирующим
действием
и
противовирусной
активностью (Стернин Ю.Г., 2008).
В многочисленных работах показана эффективность и дано клиникопатогенетическое обоснование СЭТ при различных заболеваниях печени: при
аутоиммунных гепатитах (Василенко А.М., 1996), при остром и хроническом
гепатите В (Шабулина Е.И., 1999) и при хроническом гепатите С (Ющук
Н.Д., 2000, Сундуков А.В., 2004, Малеев В.В., 2006). Между тем, анализ
литературы показал, что в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных
препараты СЭТ ранее не использовались.
Нет данных о влиянии препаратов СЭТ на течение ВИЧ-инфекции. Все
это обуславливает актуальность изучения этой проблемы и несомненно
является важнейшей задачей здравоохранения.
Цель исследования
Провести
патогенетически
всестороннюю
обосновать
клинико-лабораторную
применение
препаратов
оценку
и
системной
энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных
больных.
-4-
Задачи исследования
1.
Выявить особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-
инфицированных больных на современном этапе.
2.
Изучить влияние системной энзимотерапии на клиническое
течение у больных с хроническим гепатитом С при ВИЧ-инфекции.
3.
Оценить влияние системной энзимотерапии на биохимический
статус пациентов и вирусную нагрузку РНК HCV.
4.
Провести
анализ
влияния
системной
энзимотерапии
на
иммунный статус и вирусную нагрузку РНК ВИЧ.
5.
Разработать
оптимальные
дозы,
схемы,
показания
и
противопоказания системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у
ВИЧ-инфицированных.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности течения ХГС у ВИЧ-инфицированных
больных, не получающих противовирусную терапию пегелированным
интерфероном и рибавирином (ПЕГ-ИНФ+РБВ).
Дана клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ у больных
ХГС и ВИЧ-инфекцией. Проведенный анализ клинических, лабораторных и
инструментальных исследований позволил оптимизировать терапию ХГС.
Показано, что препараты СЭТ не оказывают отрицательного влияния на
иммунный статус и вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированных больных.
Выяснено, что на фоне приема СЭТ отмечается нормализация со стороны
биохимического анализа крови. На основании сопоставления клинических и
-5-
лабораторных показателей в динамике заболевания определены показания и
противопоказания для проведения СЭТ у больных ВИЧ/ХГС.
Практическая значимость
На основе анализа клинико-лабораторных и инструментальных
методов исследования определены оптимальные дозы и схемы терапии
Вобэнзимом, определены группы пациентов, которым показано назначение
данного препарата и которым назначение Вобэнзима не показано. Доказано,
что использование СЭТ приводит к достоверному клинико-лабораторному
улучшению, что способствует значительному повышению качества жизни
ВИЧ-инфицированных пациентов хроническим гепатитом С (патент на
изобретение № 2412699). Полученные результаты позволяют улучшить
течение заболевания и снизить экономические затраты.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу отделения для лечения
больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом ИКБ № 2. Сведения о клиническом и
патогенетическом влиянии системной энзимотерапии хронического гепатита С у ВИЧинфицированных используются при подготовке лекций и практических
занятий на тему «Вирусные гепатиты» и «ВИЧ-инфекция» на кафедре
инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного
медико-стоматологического
университета
и
используются
в
учебном
процессе, так и на постдипломном уровне.
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании кафедры инфекционных болезней
и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ 22 июня 2011 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-6-
-
VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни
и антимикробные средства» (Москва 2-3 октября 2008, стр. 53);
-
I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным
болезням (Москва 30 марта-1 апреля 2009 стр. 181-182);
-
IV научно-практической конференции южного федерального
округа с международным участием (Анапа 28-29 апреля 2009, стр. 181-182);
-
V научно-практической конференции южного федерального
округа (Сочи, 2010, стр. 189-190);
-
IX Научно-практической конференции «Инфекционные болезни
антимикробные средства» (Москва, 6-7 октября 2011г, стр.70-71).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в
журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем
Материалы диссертации изложены на 124 страницах машинописи.
Работа состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 3-х глав частей
собственных исследований, обсуждений результатов, выводов.
Библиографический указатель включает 228 источника, из них 154
отечественные авторы и 74 зарубежные. Иллюстративный материал
представлен 25 таблицами, 31 рисунком и 3 клиническими примерами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнялась с 2008 по 2011 гг. на кафедре инфекционных
болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, на базе
Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы и Московского
Городского Центра по Борьбе с ВИЧ/СПИД.
-7-
ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании эпидемиологических
и клинических данных, подтверждалась обнаружением методом ИФА и
иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита
человека.
Диагноз гепатита С подтверждался определением в сыворотке крови
больных a-HCV класса Ig G методом ИФА с использованием тест-систем
„Abbot North Chicаgo“, с последующем обнаружением РНК HCV в плазме
методом полимеразной цепной реакции.
Для
оценки
безопасности
проводимой
терапии
применяли
общеклинические методы исследования, которые включали в себя сбор
анамнеза, осмотр пациента.
Системная энзимотерапия
Базисным препаратом являлся Вобэнзим, который назначался по схеме
5 драже 3 раза в день от двух недель до 6 месяцев.
Лабораторные методы исследования
Общий
анализ крови: определение лейкоцитов (4,5-10,5*109/л),
эритроцитов (3,72*1012/л), гемоглобина (110-180 г/л), тромбоцитов (7,8-450
*106/л), формула крови. Исследования проводились на базе клинической
лаборатории инфекционной клинической больницы № 2.
Биохимический анализ крови: определение билирубина общего и
прямого (норма до 20,5 – 0 мкмоль/л), АЛТ (до 55 Ед/л), АСТ (5-34 Ед/л),
щелочной фосфатазы (40-150 Ед/л), гамма-ГТП (12-64 Ед/л) на сроках до
лечения через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев.
Исследование
проводилось
методом
IFCC
на
автоматическом
биохимическом анализаторе „Cobac Mira Plus“ фирмы «Hoffman-La-Roche»,
Швейцария.
Исследование
РНК ВИЧ, РНК HCV и показатели клеточного
иммунитета проводилось на базе лаборатории МГЦ по профилактике и
борьбе с ВИЧ/СПИД, заведующий лабораторией Ольшанский А.Я.
Определение РНК ВИЧ (вирусная нагрузка)
-8-
Определялся уровень РНК ВИЧ до начала лечения, через 3 месяца,
через 6 месяцев. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме определялся методом ПЦР
при помощи наборов Amplicor Roche HIV-1 Monitor.
Определение РНК HCV
Определялся уровень РНК HCV с генотипированием до начала
лечения, через 3 месяца, через 6 месяцев. Исследования проводили с
помощью тест-системы «Amplicor HCV monitor test» фирмы «Hoffman-LaRoche» Швейцария.
Показатели клеточного иммунитета
Процентное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов
исследовали методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, Becton
Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton
Dickinson. Данное исследование проводили до лечения, через 3 месяца и
через 6 месяцев.
Инструментальные методы исследования включали в себя УЗИ
брюшной полости, гастроскопия, электрокардиография.
Статистическая обработка и анализ полученных данных проводилась
на персональном компьютере с использованием программ „Microsoft Excel
2007“, „Microsoft Office 2007“ для Windows XP Professional. Материалы
исследования обрабатывался методом вариационной статистики, используя
среднеарифметическое, выборочное стандартное отклонение и стандартную
ошибку. Для определения достоверности использовался критерий Стьюдента
(для сравнения 2 групп) и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (для
множественного сравнения). Различие между показателями считались
достоверными при p< 0,05 и недостоверными при
Стьюдента).
-9-
p> 0,05 (критерии
Результаты исследования и обсуждение
Всего под нашим наблюдением находилось 151 человек с ХГС и ВИЧинфекцией.
Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании эпидемиологических,
клинических данных и подтверждался обнаружением антител к ВИЧ-1
методом ИФА и иммунным блотингом. Для определения стадии ВИЧинфекции использовалась общепринятая классификация (Покровский В.И.,
2001).
Диагноз гепатита С подтверждался определением антител a-HCV IgG
(методом ИФА) и обнаружением РНК HCV (ПЦР).
В зависимости от схемы лечения больные были разделены на 3 группы.
1
группа
состояла
из 56
(37,1%)
человек,
которые
помимо
патогенетической терапии получали Вобэнзим.
2 группа состояла из 50 (33,1%) больных, которые получали только
патогенетическую терапию.
3 группа состояла из 45 (29,8%) пациентов, которые получали
стандартную противовирусную терапию пегасис+рибавирин. Все больные
этой группы лечились и обследовались амбулаторно.
Распределение больных в группах осуществлялось методом простой
рандомизации. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (группа 1–
63,4%, группа 2 – 62%, группа 3 – 71,1% соответственно) и в наиболее
трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (группа 1 – 71,4%, группа 2 – 54%,
группа 3 – 80%). Сопутствующие заболевания встречались во всех группах,
однако учитывая, что пациенты 3-ей группы лечились амбулаторно и к врачу
обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей
патологии у данной группы больных достоверно реже. В 1 и 2 группах
наиболее часто встречались такие заболевания, как хронический панкреатита
(30,4% и 32% соответственно), хронический бронхит (25% и 24%
- 10 -
соответственно), пневмония (19,6% и 18% соответственно) и наркомания
(25% и 24% соответственно) (таб. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии.
Сопутствующая
патология
Группа 1 (n-56)
Группа 2(n-50) Группа 3(n-45)
Хронический панкреатит
17 (30,4%)
16 (32%)
0
Хронический бронхит
14 (25%)
12 (24%)
5 (11,1%)
Пневмония
11 (19,6%)
9 (18%)
7 (15,6%)
Синуситы
4 (7,1%)
3 (6%)
0
Наркомания
14 (25%)
12 (24%)
6 (13,3%)
Злоупотребление
алкоголем
34 (60,7%)
27 (54%)
3 (6,7%)
Орофарингиальный
кандидоз
9 (16,1%)
7 (14%)
3 (6,7%)
Себорейный дерматит
5 (8,9%)
3 (6%)
4 (8,9%)
Туберкулез легких
2 (3,6%)
4 (8%)
0
Распределение по генотипу вируса гепатита С выявило, что наиболее
часто встречался 1 генотип вируса HCV (рис. 1).
- 11 -
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от генотипа вируса
гепатита С
В структуре больных во всех группах чаще всего встречались пациенты
в стадии ВИЧ-инфекции III (бессимптомная) и IV А. При этом, в
вышеуказанных стадиях в группе 1 было 44 (78,5%) пациента, во 2 группе 36
(72%) пациентов и в 3-ей группе 45 (100%) пациентов (табл. 2). В 3 группе
не было больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, т.к. это является
противопоказанием
для
назначения
стандартной
терапии
(интерферон+рибавирин).
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
№
Кол-во
больных
Стадия ВИЧ-инфекции
Группа 1
56
Стадия III
24 (42,9%)
Стадия IV А
20 (35,7%)
Стадия IV Б
12 (21,4%)
Группа 2
50
25 (50,0%)
11 (22,0%)
14 (28,0%)
Группа 3
45
35 (77,8%)
10 (22,2%)
0
Смешанная форма гепатита (HCV+токсический) диагностировалась у
31 пациента (55%) в 1 группе и в 27 случаев (54%) во 2 группе (рис. 2). У
этих
больных
токсическое
поражение
- 12 -
печени
было
связано
со
злоупотреблением алкоголя у 91,5% больных в 1 группе и в 92,6% случаев в
группе 2.
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от хронического
гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени.
Больные в 1 и 2 группах не получали этиотропную терапию в
следствии следующих основных причин: злоупотребление алкоголем (60,7%
и
58%
соответственно),
низкий
иммунный
статус
(33,9%
и
36%
соответственно), наркомания (19,6% и 20% соответственно) и другие.
Большую группу составили пациенты, которым терапия назначалась, но была
отменена в результате побочных эффектов 9 (16,1%) человек и 8 (16%)
больных соответственно в 1 и 2 группе и/или неэффективности лечения (4
(7,1%) и 3 (6%) соответственно) (таб.3).
Летальные исходы отмечались только у пациентов в 1 и 2 группе
соответственно в 1 и 2 случаях. Причиной летальных исходов был
декомпенсированный цирроз печени.
В результате проведенного исследования было выявлено, что через 2
недели после приема Вобэнзима достоверно реже встречались следующие
жалобы: тяжесть в правом подреберье (в 2 раза), слабость (в 2,3 раза),
тошнота (в 5 раз) и снижение аппетита (в 2 раза). Так же снижалась частота
клинических
синдромов,
так
в
1
группе
диспептический
синдром
регистрировался в 1,7 раза реже, а астеновегетативный в 1,9 раза реже чем в
- 13 -
группе 2. Снижение желтухи так же происходила в обеих группах, однако
между группами статистически значимого различия не выявлено.
Таблица 3
Основные причины отказа от стандартной терапии ХГС
(пегасис+рибавирин).
Группа 1
(n- 56)
34 (60,7%)
11 (19,6%)
19 (33,9%)
Группа 2
(n- 50)
29 (58%)
10 (20%)
18 (36%)
Отказ пациента
Развитие побочных действий на
стандартную терапию
13
9
(23,2%)
(16,1%)
10 (20%)
8 (16%)
Декомпенсированный цирроз печени
7
(12,5%)
9
(18%)
Лейкопения
Тромбоцитопения
Отсутствие эффекта от стандартной
терапии
8
12
4
(14,3%)
(21,4%)
(7,1%)
6
9
3
(12%)
(18%)
(6%)
Причины отказа
Злоупотребление алкоголем
Наркомания
Низкий иммунный статус(CD4<350
клеток/мл)
На фоне приема препарата СЭТ уменьшалась продолжительность
основных
клинических
симптомов.
При
этом
достоверно
быстрее
купировались диспептические проявления, улучшался аппетит, снижалась
слабость и уменьшались боли в правом подреберье (таб. 4).
Была проведена оценка эффективности СЭТ и патогенетической
терапии у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При этом у лиц, которые
принимали
СЭТ
достоверно
реже
астеновегетативный синдромы.
- 14 -
встречались
диспептический
и
Таблица 4
Продолжительность основных клинических симптомов (дни).
Клинические показатели (дни) Группа 1 (n-56)
Группа 2(n-50)
Р
Продолжительность желтухи
14,1 ±6,5
17,8 ±7,9
Р>0,05
Боли в правом подреберье
13,4 ±8,5
20,9 ±7,8
P<0,05
Тошнота, рвота
12,7 ±4,9
18,1 ±5,8
P<0,05
Слабость
12,4 ±3,2
19,9 ±4,1
P<0,05
Снижение аппетита
10,3 ±3,3
17,7 ±3,6
P<0,05
Таким образом препараты СЭТ показали высокую клиническую
эффективность в период обострения как при хроническом гепатите С, так и
при смешанной форме ХГС+токсический.
Рис. 3. Динамика показателей общего билирубина
(мкмоль/л)
в
различных группах в зависимости от схемы лечения.
Лабораторная
оценка
эффективности
СЭТ
при
ХГС
у ВИЧ-
инфицированных больных проводилась у 106 пациентов (в 1 и 2 группах).
При исследовании пигментного обмена было выявлено, что у больных,
получавших СЭТ отмечалось достоверное снижение билирубина как в
- 15 -
динамике заболевания, так и по сравнению с группой, получающей
патогенетическую терапию (рис 3).
Активность АЛТ снижалась в обеих группах, при этом в 1 группе
отмечалось достоверное снижение уже через 1 месяц терапии. Снижение
активности АСТ так же отмечалось в обеих группах. При амбулаторном
исследовании через 3 и 6 месяцев уровень активности АСТ, в группе
пациентов, получавших СЭТ, продолжал снижаться и уже через 3 месяца был
достоверно ниже, чем в группе, получавших патогенетическую терапию. У
пациентов 2 группы через 3-6 месяца отмечалось увеличение активности
АСТ, что по всей видимости было связано с токсическим воздействием,
рецидивом гепатита и прогрессированием заболевания (рис.4 и рис.5).
Рис. 4. Динамика активности АЛТ (Ед/л) в зависимости от метода
лечения.
Рис.5. Динамика активности АСТ (Ед/л) в зависимости от метода
лечения.
- 16 -
При анализе показателей ЩФ не было выявлено различий как в
динамике заболевания, так и между группами, разделенными в зависимости
от метода лечения. Показатель ГГТП у пациентов обеих групп через 1 месяц
терапии достоверно снижался, однако у пациентов, получавших СЭТ, данный
показатель был достоверно ниже, чем у больных в группе 2.
При анализе динамики РНК HCV отмечалось снижение вирусной
нагрузки в 1 группе в течение всего периода наблюдения, в то время как в
группе 2 на фоне патогенетической терапии она снижалась, а потом
повышалась до первоначального уровня (рис.6).
Рис. 6. Динамика РНК HCV при различных схемах лечения.
Исследовалась динамика биохимических показателей у больных с
циррозом печени. При этом в показателях билирубина, активности АСТ и
АЛТ не было выявлено достоверных различий между группами в
зависимости от схемы лечения.
Таким образом клинико-биохимическая оценка эффективности СЭТ
показала, что Вобэнзим обладает выраженными гепатопротективными
свойствами, улучшает качество жизни больных и приводит к длительной
ремиссии. Однако при циррозах печени не было выявлено клиниколабораторной эффективности.
В многочисленных исследованиях показано влияние препаратов СЭТ
на различные звенья иммунитета (Малеев В.В., 2007, Abbas K.A., 2000, Kolas
C., 1996). Известно, что прогрессирование иммунодефицита приводит к
- 17 -
ухудшению течения ХГС (Fulz S.L. et al, 2004, Nunez M. et al, 2005).
Применение препаратов ВААРТ в большинстве случаев приводит к
снижению вирусной нагрузки и увеличению CD 4+ и CD8+ лимфоцитов.
Влияние СЭТ на иммунный статус и вирусную нагрузку у ВИЧинфицированных больных до сих пор не изучено.
При изучении иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных, не
получающих ВААРТ, было выявлено, что во всех исследуемых группах
отмечалось снижение CD4+лимфоцитов на всех стадиях ВИЧ-инфекции (рис.
7). При этом в 3 группе, получавших ПЕГ-ИНФ+РБВ, отмечалось более
выраженное снижение CD4+лимфоцитов, что согласуется с данными
литературы (Иванова Л.М., 2007). Достоверного различия в динамике
CD8+лимфоцитов между группами через 3 и 6 месяцев выявлено не было.
При исследовании вирусной нагрузки у пациентов, не получавших ВААРТ, в
1 и 2 группах отмечалось незначительное увеличение РНК ВИЧ в динамике
заболевания, в то время как в 3 группе происходила снижение данного
показателя.
При исследовании иммунного статуса и вирусной нагрузки у
пациентов 1 и 2 групп, получающих ВААРТ, было выявлено увеличение
CD4+лимфоцитов и снижение РНК ВИЧ. При этом не было выявлено
достоверного различия как в динамике заболевания, так и между группами
(таб. 5).
В результате анализа клеточного звена иммунитета и вирусной
нагрузки было показано, что препараты СЭТ не влияют на иммунный статус
пациентов, на количество РНК ВИЧ, совместимы с ВААРТ.
- 18 -
Рис. 7. Динамика CD4+ лимфоцитов (абс) в зависимости от схемы
лечения у пациентов на стадии ВИЧ-инфекции III, не получающих ВААРТ.
Таблица 5
Иммунный статус и вирусная нагрузка у пациентов с ВААРТ.
Показатели
группа 1 (n-11)
до лечения
через 3 мес
через 6 мес
CD4+ (абс)
205 ±143
244 ±132
267 ±165
CD4+ (%)
27 ±8,9
32 ±9,1
36 ±9,6
CD8+ (абс)
714 ±534
699 ±528
656 ±531
CD8+ (%)
66 ±7,6
59 ±7,3
46 ±6,8
550 ±490
458 ±420
463 ±412
РНК ВИЧ (коп/мл)
Показатели
Группа 2 (n-12)
CD4+ (абс)
214 ±130
242 ±156
253 ±143
CD4+ (%)
28 ±7,9
30 ±8,2
32 ±8,4
CD8+ (абс)
739 ±605
708 ±586
673 ±573
CD8+ (%)
62 ±6,4
56 ±6,1
48 ±7,2
637 ±590
573 ±468
535 ±498
РНК ВИЧ (коп/мл)
- 19 -
Таким образом, проведенная всесторонняя клинико-лабораторная
оценка эффективности СЭТ в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных
показала, что Вобэнзим улучшает функцию печени, приводит к наступлению
биохимической ремиссии и при этом не оказывает отрицательного влияния
на
течение
ВИЧ-инфекции.
Все
это
обосновывает
применение
полиферментных препаратов в комплексной терапии ХГС у ВИЧинфицированных больных, т.к. они оказывают влияние на основные
физиологические патофизиологические процессы, протекающие в организме
человека.
Важно отметить, что оптимальный клинико-лабораторный эффект
достигается при длительном приеме СЭТ, который должен составлять не
менее 3 и не более 6 месяцев до достижения клинико-лабораторной
ремиссии.
Выводы
1. Современное течение хронического вирусного гепатита С у ВИЧинфицированных больных, находящихся на стационарном лечении,
характеризуется
преобладанием
смешанной
формы
гепатита
(ХГС+токсический - 56,5%) и преобладанием пациентов с 1 генотипом
вируса HCV. Основной причиной токсического поражение печени
является злоупотребление алкоголем (92%).
2. Среди больных ХГС и ВИЧ-инфекцией формируется большой
контингент пациентов, не получающих этиотропную терапию по
поводу ХГС вследствии противопоказаний к терапии (злоупотребление
алкоголем, психоактивными веществами, выраженный иммунодефицит
и другими), развитием побочных эффектов, отсутствием эффекта от
традиционной терапии и отказом пациента от лечения.
- 20 -
3. Применение препарата Вобэнзим приводит к сокращению частоты
встречаемости и длительности основных симптомов заболевания ХГС
(диспептический, астеновегетативный). При этом более выраженный
эффект отмечается у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
4. У больных ВИЧ/ХГС СЭТ оказывает положительное влияние на
пигментный обмен, синдром цитолиза и ГГТП, а так же приводит к
незначительному снижению вирусной нагрузки (РНК HCV), которое
определяется сроками терапии. При этом наибольшая эффективность
отмечается через 3-6 месяцев лечения. Использование Вобэнзима при
циррозах печени мало эффективно.
5. При
длительном
приеме
препарат
Вобэнзим
не
оказывает
отрицательного воздействия на течение ВИЧ-инфекции, и не влияет на
иммунный статус и вирусную нагрузку.
Практические рекомендации
1. При лечении хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных
больных Вобэнзим рекомендуется принимать за 40 минут до еды или
через 2 часа после еды, запивать 200-250 мл воды. Дозы препарата 5-7
драже 3 раза в день.
2. Оптимальный курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев при
постоянном контроле за биохимическими показателями до достижения
ремиссии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю.
Системная энзимотерапия при инфекционных болезнях // VI
Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и
антимикробные средства»: Тезисы докладов. – М., 2008. – С.53-54.
- 21 -
2. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г. Подходы к лечению
хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов //
Материалы
научно-практической
IV
Федерального
округа
«Актуальные
конференции
вопросы
Южного
инфекционной
патологии», - Анапа, 2009. – С.181-182.
3. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю.
Использование системной энзимотерапии в инфекционной практике
//
Материалы
Ежегодного
I
Всероссийского
конгресса
по
инфекционным болезням (Москва, 30 марта-1 апреля 2009 г.) //
Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, N 2. - С. 181-182.
4. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю.
Системная
энзимотерапия
Материалы
лечении
научно-практической
V
Федерального
в
округа
«Актуальные
вирусных
болезней
конференции
вопросы
//
Южного
инфекционной
патологии», Сочи, 2010. – С 189-190.
5. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю.
Системная энзимотерапия вирусных инфекций // Инфекционные
болезни. - 2010. - Т. 8, N 1. - С. 92-97.
6. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г. Системная
энзимотерапия
в
инфицированных
междисциплинарной
лечении
вирусного
больных
//
гепатита
Сборник
научно-практической
С
у
ВИЧ-
материалов
III
конференции
«Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клиниколабораторная диагностика и терапия». – М., 2010. – С. 67.
7. Онищукова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Голубев А.М.
Системная
энзимотерапия:
современный
метод
лечения
хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных // Инфекционные
болезни. - 2011. - Т. 9, N 3. - С. 73-76.
- 22 -
8. Онищукова Е.А., Сундуков А.В. // IX Научно-практическая
конференция «Инфекционные болезни антимикробные средства». –
М., 2011. – С. 70-71.
9. Получен патент на изобретение № № 2412699. Способ лечения
хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных
- 23 -