заместительная терапия наркомании
advertisement
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Минск, 2012 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Сборник публикаций, обобщающих опыт пятилетней работы программы заместительной терапии наркомании в рамках исполняемых Программой развития ООН в сотрудничестве с Министерством здравоохранения грантов Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в Беларуси Минск, 2012 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ПРЕДИСЛОВИЕ Программа заместительного лечения наркомании – одно из ведущих направлений реализации грантов Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, исполняемых с 2004 г. Программой развития ООН в сотрудничестве с Министерством здравоохранения. По словам Представителя ООН/ПРООН в Республике Беларусь (на фото слева), «программа заместительного лечения – это реальная возможность социализации пациентов, а также снижения уровня преступности. Все страны СНГ, за исключением России, используют заместительную терапию метадоном как метод лечения опиоидной зависимости. То, что он эффективно работает, мы видим и на примере Беларуси». Заместительное лечение является одним из важнейших компонентов комплекса мер по снижению темпов распространения ВИЧ инфекции. Это факт, признанный авторитетнейшими международными организациями. Вместе с тем, недостаточное понимание сути оказываемой помощи и распространение намеренно или ненамеренно искаженной информации о ней снижает эффективность принимаемых государством и международными организациями мер по минимизации количества новых случаев ВИЧ-инфекции в стране, приводит к увеличению прямых и косвенных расходов, как государства, так и международных доноров. Открытие кабинета заместительной терапии в Борисове 29.03.2012 Данный сборник издан на средства гранта Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и посвящен пятилетию заместительного лечения наркомании в Беларуси. Целью сборника является представление в одном издании достаточных как для медицинских работников, так и для других заинтересованных читателей сведений теоретического и практического характера. В отдельном разделе издания также собраны интервью с пациентами заместительного лечения, их родными и близкими. 4 Под редакцией координатора группы управления грантами Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в Беларуси Олега Скрипко © Программа развития ООН в Республике Беларусь ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ СОДЕРЖАНИЕ Ситуация в мире 6 Совместное заявление ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС о заместительной поддерживающей терапии 9 СТАТЬИ 10 Максимчук В.П. Краткая история внедрения заместительной поддерживающей терапии опиоидной зависимости в Республике Беларусь 11 Веруш А.И. Наркобизнес - угроза безопасности государства Александров А.А. Теоретические основы. Опиоиды. Фармакология опиоидов. Коноваленко А.Я Законодательная база для развития и внедрения программ лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, в том числе программ ЗМТ в Республике Беларусь Айзберг О.Р. Сопротивление внедрению программ опиоидной заместительной терапии Айзберг О.Р. Применение метадона для заместительной терапии опиоидной зависимости. Методические рекомендации для врачей Айзберг О.Р. Зависимость от опиоидов в общей медицинской практике 17 22 29 35 41 65 Станько Э.П. Медико-социальная характеристика потребителей инъекционных наркотиков, находящихся на заместительной метадоновой терапии 72 Молочко С.М., Пикиреня В.И, Скрипко О.А. Организация работы кабинета заместительной терапии метадоном 77 Голубицкий Е.А. Заместительная терапия беременных женщин, страдающих опиоидной зависимостью 81 Жук А.Н. «Зачем мне нужна работа?» – личность как источник мотивации к профессиональному обучению и трудовой деятельности участников программы ЗТМ 85 Бондарева Н.П., Шабалина Л.В. Проблемы трудоустройства участников программы заместительной терапии 88 Шабалина Л.В., Тумелевич В.В. Социально-психологическое сопровождение участников программы заместительной терапии 89 Варвашеня И.М. Подготовка пациентов к выходу из программы 91 Гурина Е.П. Изменение качества жизни у наркозависимых пациентов, находящихся на заместительной терапии метадоном 93 Гурина Е.П. Опыт работы групп взаимопомощи пациентов, получающих заместительную терапию метадоном 95 Истории пациентов (под. ред. Малиновской М.Т.) Глоссарий 98 102 5 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Ситуация в мире* По всему миру насчитывается около полумиллиона людей, страдающих опиоидной зависимостью и получающих заместительную терапию метадоном, в том числе почти 400 000 человек – в Европейском регионе. Их число растет практически во всех регионах мира. Заместительная терапия метадоном была введена сначала в Австралии, США и странах Западной Европы. Затем ее стали применять в странах Центральной и Восточной Европы, Восточного Средиземноморья и Азии. Терапевтическая потребность в метадоне в некоторых европейских странах удовлетворяется на 80%, в других – в гораздо меньшем объеме. В Европейском регионе метадон используется в 76% программ заместительной терапии. В США в конце 1998 г. заместительную терапию метадоном получали 179 329 пациентов, сегодня эта цифра составляет от 200 000 до 300 000 человек. Метадон используется также в Австралии, Аргентине, Индонезии, Иране, Канаде, Китае, Новой Зеландии, Таиланде и других странах. По прогнозам, в ближайшие 5 лет заместительную терапию метадоном будет получать миллион человек. Заместительную терапию бупренорфином во всем мире получают около 200 000 человек, и их число растет практически во всех регионах. Самый богатый опыт использования бупренорфина накоплен во Франции, где с 1995 г. препарат широко применяется врачами общей практики. К 1998 г. во Франции бупренорфин получали около 65 000 пациентов ежегодно, к 2001 г. – 74 000 пациентов в год, тогда как метадон применялся у 9600 пациентов. В Австралии бупренорфин был разрешен для лечения опиоидной зависимости в 2001 г., а к июню 2003 г. этот препарат получал 8641 пациент. В 2005 г. бупренорфин был одобрен во многих странах, включая Австралию, Австрию, Бельгию, Великобританию, Германию, Грецию, Данию, Израиль, Индию, Индонезию, Исландию, Италию, Китай (особый административный район Гонконг), Литву, Люксембург, Малайзию, Нидерланды, Норвегию, Португалию, Сингапур, Словацкую Республику, Словению, США, Украину, Финляндию, Францию, Чешскую Республику, Швейцарию, Швецию, Эстонию и ЮАР. * ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь, клинический протокол для Европейского региона ВОЗ 2007 г. Страна Год начала реализации ОЗТ Препараты, используемые для ОЗТ Количество клиентов Количество пунктов предоставления ОЗТ География пунктов Предоставляется ли ОЗТ в тюрьмах Выдаются ли препараты ОЗТ на дом Финансирование 2005 Метадон 593 6 Тирана, Корка, Дуррес (Эл-басан) Да Да Институт «Открытое общество» (ИОО), Глобальный фонд (5-й раунд) Армения Албания Таблица 1. Заместительная терапия в Евразии* 6 2009 Метадон 147 2, планируется открытие еще двух пунктов до конца 2011 года Ереван ОЗТ предоставляется в Центральной больнице для осужденных Нет Глобальный фонд (8-й раунд); софинансирование за счет государственного бюджета (персонал и т.д.) Венгрия Эстония Чехия Болгария Босния и Герцеговина Страна Беларусь Азербайджан ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 2004 2007 Метадон 110-150 Метадон 751 2 Баку 13 Минск (2),Солигорск, Гомель, Жлобин, Светлогорск, Мозырь, Гродно, Пинск, Полоцк, Борисов, Бобруйск, Слуцк Нет Нет Нет Государственный бюджет Нет Глобальный фонд (8-й раунд), RCC (механизм непрерывного финансирования), софинансирование за счет государственного бюджета (персонал и т.д.) КолиГод ПреКоличество Предо- Выдаются начала параты, чество География ставляет- ли препареали- использу- клиен- пунктов предопунктов ся ли ОЗТ раты ОЗТ зации емые тов ставления в тюрьмах на дом ОЗТ для ОЗТ ОЗТ 1989 (возоб- Метадон, новлена субоксон в 2002) 800 (2010) Метадон, Субститол 3104 (2009) 1996 8 Сараево, Мостар, Зеница, Санский мост, Тузла, Бихац, Добой Нет Нет информации Нет информации 31 12 городов Да Да Государственный бюджет, пациенты (в коммерческих лечебных центрах) Метадон 1991 72 пункта, (форсубутекс мализо4800 от 150 вана и Метадон, (оцен.), -до 240 стан- субутекс, 67 -в психидарти- субоксон тюрьатров и зиромах врачей вана в общей 1998) практики 1012 (2009), 8-10, Метадон, 48 - в также 1998 Бупретюрь- доступна норфин мах во всех (март тюрьмах 2011) 1989 Метадон, Субоксон 992 (2009) Финансирование 10 Да Да В восьми ПрепараОЗТ, Государственный бюджет тюрьмах ты кроме - за счет государственпредо- метадона, ного медицинского ставпрострахования ляется в метадон даются аптеках Будапешт (4 лечебных центра), Эгер, Дьюла, Мишкольц, Печ, Сегед, Веспрем Да Национальная стратегия профилакНет тики ВИЧ-инфекции, информа- муниципальный бюджет ции Таллинна; пенитенциарные учреждения Да Нет Национальный фонд меинформа- дицинского страхования ции 7 Грузия Метадон, субоксон 10001200 14 2008 Метадон 98 3 Латвия Кыргызстан Косово 2005 Казахстан ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Тбилиси, ДетоксиКутаиси, кация с Поти, Баиспольтуми, Гори, зованием Озургети, метадо-на Зугдиди, в одной Телави тюрьме Темиртау, Павлодар, Нет Усть-Каменогорск Нет Государственный бюджет, Глобальный фонд,пациенты (в коммерческих лечебных центрах) Нет Глобальный фонд (7-й раунд), софинансирование за счет государственного бюджета (персонал и т.д.) Да Глобальный фонд (7-й и 10-й раунды), CDC, софинанси-рование за счет государственного бюджета (персонал и т.д.) Отсутствует 1013 (в том числе 119 -в тюрьмах) 2002 Метадон 1996 271 (метаМетадон, дон), 49 Бупре- (бупренорфин норфин) (2010) Бишкек, Ош, Чуйская об17-20, 3 ласть, Джатюрьмы лал-Абад, Кызыл-Кия, Узген Да Рига, Елгава, Лиепая, Юрмала, Олайне, Саласпилс, Даугавпилс, Кулдига, Резекне, Тукумс Нет 10 Да (в бюджет, исключи- Государственный пациенты, тельных УНП ООН случаях) * Серия информационных документов Международного консорциума по наркополитике по вопросам лечения наркотической зависимости №1 «Опиоидная заместительная терапия в Евразии: как повысить доступ и улучшить качество». Алишер Латыпов, Ася Бидординова, Авет Хачатрян, январь 2012. Данные по Республике Беларусь обновлены по состоянию на 1.07.2012г. 8 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Совместное заявление ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС о заместительной поддерживающей терапии Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС «Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧинфекции и СПИДа» Опиоидная зависимость – сложное состояние, часто требующее длительного лечения и ухода,– связана с высоким риском инфицирования ВИЧ в случае инъекционного введения опиоидов с использованием зараженного инструментария. Лечение наркотической зависимости способствует существенному улучшению благополучия и социального функционирования людей с опиоидной зависимостью и предупреждению серьезных медицинских и социальных последствий, включая инфицирование ВИЧ. Поскольку не существует единственного метода лечения, эффективного для всех индивидов с опиоидной зависимостью, должен быть доступен достаточно широкий арсенал разнообразных методов. Заместительная поддерживающая терапия – один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости. С помощью этого метода можно снизить высокие издержки, связанные с опиоидной зависимостью, для самих индивидов, их семей и для общества в целом – главным образом благодаря сокращению употребления героина, уменьшению количества связанных с ним смертельных исходов, сокращению числа случаев поведения, сопряженных с риском инфицирования ВИЧ, а также снижению преступного поведения. Заместительная поддерживающая терапия – основной компонент приближенных к населению подходов к ведению пациентов с опиоидной зависимостью и профилактике инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Организацию заместительной поддерживающей терапии – с учетом результатов научных исследований и при обеспечении практической подготовки специалистов и аккредитации – следует рассматривать как важный вариант выбора среди возможных методов лечения в районах с высокой распространенностью опиоидной зависимости, особенно там, где вследствие употребления инъекционных наркотиков их потребители подвержены риску заражения ВИЧ и другими вирусами, которые передаются с кровью. Выдержки из «Совместной позиции…» «…Не существует единственного метода лечения, эффективного для всех людей с опиоидной зависимостью. Для гибкого реагирования на варьирующиеся потребности таких людей следует обеспечивать надлежащий доступ к широкому спектру вариантов форм лечения». «Заместительная поддерживающая терапия – эффективный, безопасный и экономически оправданный метод лечения опиоидной зависимости. Многократные строгие оценки этого метода наглядно продемонстрировали, что такая терапия является ценным и важным компонентом эффективного ведения пациентов с опиоидной зависимостью и профилактики инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков». «Накапливается все больше данных о том, что наиболее благоприятным результатам опиоидной заместительной поддерживающей терапии способствуют такие факторы, как своевременное начало, более продолжительное и непрерывное лечение, а также адекватно подобранные дозы препарата». «Заместительная поддерживающая терапия приносит пользу индивидам с опиоидной зависимостью, стабилизируя их состояние, улучшая общее благополучие и социальное функционирование. У лиц, получающих заместительную терапию, возможно существенное улучшение физической и эмоциональной сторон их жизни, а также взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, повышается их способность вносить значимый вклад в жизнь ближайшего окружения и общества в целом». «Общество в целом получает выгоду от заместительной поддерживающей терапии благо- 9 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ даря уменьшению количества новых случаев преступного поведения, сокращению затрат на медицинскую помощь и уголовное судопроизводство, снижению риска распространения ВИЧ и других вирусов, передающихся с кровью, повышению производительности труда. Имеются убедительные основания вкладывать средства в опиоидную заместительную поддерживающую терапию, поскольку экономия, получаемая в результате лечения индивида, значительно превышает затраты». «Проведение заместительной поддерживающей терапии при опиоидной зависимости – эффективная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа. Следует поставить на рассмотрение вопрос о ее реализации – как можно более оперативной – для потребителей инъекционных наркотиков с опиоидной зависимостью в сообществах, находящихся под угрозой эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа... Метод заместительной поддерживающей терапии следует объединять с другими профилактическими вмешательствами и услугами, а также с теми видами лечения и медицинской помощи, которые используются в лечении людей, живущих с ВИЧ/СПИДом». «Практическое применение заместительной поддерживающей терапии должно базироваться на данных научных исследований и поддерживаться проведением надлежащей профессиональной подготовки специалистов и аккредитации, а также оценок полученных результатов. Чтобы свести к минимуму возможные неблагоприятные последствия, следует придерживаться передовых стандартов клинической практики, вести непрерывное наблюдение за качеством и результатами лечения, а также вводить надлежащие меры и правила по контролю за использованием препаратов, не допуская их утечки из системы оказания медицинской помощи и распространения по незаконным каналам». Этот документ доступен в Интернете по следующим адресам: http://www.who.int/substance_abuse/ http://www.unodc.org/ http://www.unaids.org/ СТАТЬИ Общий эпиграф: «Изначально мы были скептически настроены по отношению к метадоновой программе, хотя и ожидали снижения преступлений, связанных с наркотиками. Мол, если есть «бесплатная доза», у наркомана не будет необходимости искать на наркотик деньги, часто уголовно наказуемыми способами. Так вот, из 50 человек, которые участвовали в пилотном проекте на базе Гомельского областного наркодиспансера в 2007 году, только один был осужден. С другой стороны, мы регулярно задерживаем партии «грязного», «уличного» метадона, не имеющего ничего общего с медицинским препаратом. ...Но ведь это совсем другая проблема, и отношения к ней участники метадоновой программы не имеют. По нашим данным, 70 процентов пациентов, принимающих заместительную терапию, смогли трудоустроиться, многие вернулись в семьи, восстановились в родительских правах. Немало и тех, кто выбрался сам и помог выбраться из наркотического болота своим супругам». Заместитель начальника управления по наркоконтролю и противодействию торговлей людьми МВД подполковник Василий Лосич, цитата из публикации в газете «Советская Белоруссия» («Беларусь сегодня»), номер от 11.02.2011 г. 10 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Максимчук В.П., заведующий сектором наркологии ГУ «РНПЦ психического здоровья» КРАТКАЯ ИСТОРИЯ НАЧАЛА ВНЕДРЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Зависимость от наркотиков является одним из заболеваний, распространенность которого за последние десятилетия в Беларуси возросла в несколько раз. Пациенты, страдающие зависимостью от наркотиков, имеют повышенный риск приобретения ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, других заболеваниями, преждевременно умирают из-за передозировок наркотиками, СПИДа, туберкулеза, самоубийств и убийств. Внедрение современных и эффективных методов оказания помощи пациентам с зависимостью от наркотиков необходимо и для преодоления негативных социальных последствий наркопотребления – преступлений, прекращения образования и безработицы, семейной дезадаптации, нарушения родительских обязанностей и низкого качества жизни. Под наблюдением наркологической службы Министерства здравоохранения Республики Беларусь (далее – Минздрав) на 01.01.2012 г. находилось 13839 лиц, потребляющих наркотики, из них под диспансерным наблюдением находилось 9230 пациентов, страдающих наркотической зависимостью, и 4609 лиц, эпизодически употребляющих наркотические средства. Основным методом лечения опиоидной зависимости является заместительная терапия, которая представляет собой назначение пациенту лекарственных средств группы агонистов опиоидов в постоянной суточной дозировке для длительного приема под контролем врача. В настоящее время чаще всего в мире для заместительной терапии наркозависимости используется метадон. Эффективность заместительной терапии в предотвращении ВИЧ инфекции подтверждена многочисленными исследованиями. С 1999 г. по инициативе офиса Программы развития ООН (ПРООН) в Республике Беларусь и наркологических учреждений предпринимались попытки внедрения проекта заместительной терапии бупренорфином потребителям инъекционных наркотиков в г. Светлогорске в связи с высокой долей ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в данному городе и в г. Минске в связи с наибольшим числом ПИН среди жителей г. Минска. Но в дальнейшем связи с более высокой стоимостью бупренорфина по сравнению с метадоном было принято решение об изменении препарата, используемого в проекте. В январе 2002 г. в Минздрав было внесено предложение Министерства внутренних дел Республике Беларусь о возможности использования заместительной терапии для лечения и реабилитации больных наркоманией в г. Витебске по итогам ознакомительного визита сотрудников управлению по наркоконтролю МВД в Польшу. В 2002 г. в Министерство здравоохранения Республики Беларусь дважды вносилось проектное предложение ПРООН по пилотному проекту «Улучшение здоровья наркозависимых с помощью терапии метадоном» в г. Минске и г. Светлогорске. Данный проект был поддержан Министерством внутренних дел Республике Беларусь, которое в своем письме указывало, что эффективность метадоновых программ существенно повышается при наличии комплекса социотерапевтических и реабилитационных мероприятий, профессионально-трудовой реабилитации. В 2003 г. повторно в Министерство здравоохранения вносилось предложение ПРООН по проекту «Внедрение заместительной терапии метадоном в Республике Беларусь» в г. Минске и в г. Светлогорске для 75 и 25 пациентов соответственно, поддержанному Министерством внутренних дел Республике Беларусь, но проект реализован не был. В 2004 г. в Министерство здравоохранения вносилось новое проектное предложение ПРООН по пилотному проекту «Внедрение заместительной терапии метадоном в Республике Беларусь» в г. Минске и в г. Гродно, также поддержанному МВД Республики Беларусь, но данный проект также не был реализован. 11 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 12 Таким образом, на протяжении 5 лет (1999-2003гг.) попытки внедрении заместительной терапии в Республике Беларусь не были реализованы. В 2003 г. Республиканский межведомственный совет по профилактике ВИЧ-инфекции и венерических болезней (Страновой координационный комитет) подал в Секретариат Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФ) проектную заявку-предложение «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Беларуси», которая предусматривала внедрение в Республике Беларусь заместительной терапии метадоном в районах с высокой распространенностью наркомании. В соответствие с заявкой, предполагалось в течение 5 лет создание 5 центров заместительной терапии, которые будут охватывать 5% от общего к тому моменту числу наркозависимых (2500). Подготовка к проведению пилотного проекта заместительной терапии в г. Гомеле и г. Минске возобновилась в ноябре 2004 г. в связи с началом реализации в сотрудничестве с Министерством Здравоохранения Республики Беларусь проекта Программы развития ООН «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь», финасируемого грантом Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее – проект ПРООН), в рамках реализации которого предполагалось проведение мероприятий по внедрению заместительного лечения метадоном в районах с высокой распространенностью наркомании. Первоначально планировалось проведение заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью в г. Минске г. Гомеле. Министерство здравоохранения Республики Беларусь решило, что целесообразно провести пилотный проект на ограниченном контингенте, тем самым проверив на практике эффективность применения заместительной терапии в условиях Республики Беларусь, в Гомельской области с охватом 50 ВИЧ-положительных больных наркоманией. В рамках реализации компонента 1.5 проекта ПРООН, в конце 2004 г. был подготовлен проект постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об условиях и порядке проведения заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью», согласованный с Государственным комитетом пограничных войск Республики Беларусь; Министерством юстиции Республике Беларусь; Минским городским, Минским и Гомельским областными исполнительными комитетами; Министерством внутренних дел Республике; Государственным таможенным комитетом Республики Беларусь; Комитетом государственной безопасности Республики Беларусь. Для реализации проекта ПРООН было принято Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.09.2005 г. № 31 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения заместительной терапии метадоном в Гомельском областном наркологическом диспансере лицам с наркотической зависимостью больным СПИД в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь» и начата подготовка реализация пилотного проекта по применению заместительной терапии. По проекту планировалось проведение ЗТМ 50 пациентам с наркотической зависимостью ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. На основании утвержденных критериев в конце 2006 г. была отобрана группа кандидатов на получение ЗТМ в количестве 50 человек (16 женщин и 34 мужчины) с ВИЧ/СПИДом. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 4 сентября 2007 г. № 718 «О реализации в Гомельском областном наркологическом диспансере пилотного проекта по применению заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь» в конце сентября 2007 г. в Гомельском областном наркологическом диспансере было начато включение пациентов в пилотную программу заместительной терапии метадоном. В 2009 г. лечебно-контрольный совет Министерства здравоохранения Республики Беларусь, оценив результаты пилотного проекта, пришел к выводу о возможности применения метода заместительной терапии метадоном для лечения пациентов, страдающих опиодной зависимости, в учреждениях здравоохранения нашей страны. К 1 января 2010 г. кумулятивное количество пациентов, находящихся на лечении, составило ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 178 человек, работали два кабинета в Минске и Гомеле. К середине 2012 года работают кабинеты в Минске, Гомеле, Светлогорске, Жлобине, Мозыре, Гродно, Солигорске, Минске (областной), Пинске, Полоцке, Бобруйске, Слуцке, Борисове. Итого в 13 кабинетах заместительного лечения получают медицинскую помощь 751 человек. Проводятся работы по организации аналогичных кабинетов в Речице и Лиде, готовится к работе второй кабинет в Минске. Приложение 1. Таблица 2. Учреждения здравоохранения, осуществляющие заместительную поддерживающую терапию Наименование учреждения Адрес кабинета заместительной поддерживающей терапии Телефон, по которому можно получить консультацию Учреждение «Гомельский областной наркологический диспансер» г. Гомель, ул. Богданова, 13 8 (0232) 50-30-82 Светлогорский психонаркологический диспансер учреждения здравоохранения «Светлогорская центральная районная больница» Гомельская область, г. Светлогорск, ул. Школьная, 4 8 (02342) 23794. Жлобинский межрайонный наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Жлобинская центральная районная больница» Гомельская область, г. Жлобин, ул. Воровского,1. 8 (02334) 27274. Мозырский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Мозырская центральная городская поликлиника» Гомельская область, г. Мозырь, ул. Малинина, 9. 8 (02351) 410-99. Учреждение здравоохранения «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска г. Минск, ул. Передовая, 11 8 (017) 310-38-87 Учреждение здравоохранения «Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» г. Минск, ул. П.Бровки, 7. 8 (017) 331-35-88 Солигорский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Солигорская центральная районная больница» Минская область, г. Солигорск, ул. Коржа, 1 8 (01742) 25486. Учреждение здравоохранения «Слуцкая центральная районная больница» Минская область, г. Слуцк, ул. Чайковского, 21, 8 (01795) 71-7-75 Борисовский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Борисовская центральная районная больница» Минская область, г. Борисов, ул. Связная, 47 8 (01777) 36-5-12 13 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Учреждение здравоохранения «Гродненский областной клинический центр «Психиатрия–наркология» г. Гродно, пр. Космонавтов, 60/6 8 (0152) 75-67-54 Пинский межрайонный наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Пинская центральная поликлиника» Брестская область, г. Пинск, ул. Рокоссовского, 8 8 (01653) 36409. Учреждение здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» Витебская область, г. Полоцк, ул. Гвардейцев, 4а 8 (0214) 43-41-84 Бобруйский наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Бобруйская центральная районная больница» Могилевская область, г. Бобруйск, ул. Гагарина, 4 8 (0225) 43-27-81 8 (0225) 43-16-37 Приложение 2. Таблица 3. Учреждения здравоохранения, в которых можно пройти детоксикацию (лечение абстинентного синдрома) при наркотической зависимости 14 Наименование учреждения Адрес Телефон, по которому можно получить консультацию Учреждение «Гомельский областной наркологический диспансер» г. Гомель, ул. Богданова, 13 тел. 50-30-82 Учреждение здравоохранения «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска, отделение лечения наркомании г. Минск, ул. Передовая, 11 8 (017) 299-93-63 Учреждение здравоохранения «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска, кабинеты лечения наркомании г. Минск, ул. Передовая, 11 8 (017) 245-14-01, 8 (017) 345-71-57 Учреждение здравоохранения «Минский областной клинический центр «Психиатриянаркология» г. Минск, ул. Осипенко, 23 8 (017) 288-05-41 Солигорский психоневрологический диспансер Минская область, г. Солигорск, ул. учреждения здравоохранения «Солигорская центральная районная больница», кабинет Коржа, 1 нарколога 8 (01742) 25486. Молодечненский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Молодечненская центральная районная больница», кабинет нарколога Минская область, г. Молодечно ул. В. Гостинец, 58 8 (017) 53-4-08 Учреждение здравоохранения «Гродненский областной клинический центр «Психиатрия– наркология» Наркологическое отделение г. Гродно, пр. Космонавтов, 60/6 8 (0152) 75-67-62 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ психоневрологическое отделение учреждения здравоохранения «Лидская центральная районная больница», кабинет нарколога Гродненская область, г. Лида. ул. Кирова,16 8- (01561) 2-65-09 Учреждение здравоохранения «Брестский областной наркологический диспансер», наркологическое отделение г. Брест, ул. Северный городок, к. 7 8 (0162) 235627, 28-57-64. Речицкий психонаркологический диспансер учреждения здравоохранения «Речицкая центральная районная больница» Гомельская область, г. Речица, ул. ул.Трифонова, 117. 8 (02340) 4 44 06 Учреждение здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» 8 (0214) 43-41-84 Витебская область, г. Полоцк, ул. Гвардейцев, 4а Учреждение здравоохранения «Могилевский областной наркологический диспансер», анонимный кабинет г.Могилев, ул. Ленинская, д.22 8 (0222) 226096 РНПЦ психического здоровья, отделения для лечения наркомании №37 г. Минск, Долгиновский тракт, 152 8 (017) 289-88-33. Приложение 3. Таблица 4. Учреждения здравоохранения, в которых можно пройти медицинскую реабилитацию при наркотической зависимости Наименование учреждения Адрес Телефон для консультаций Учреждение «Гомельский областной наркологический диспансер» г. Гомель, ул. Богданова, д.13, 8(0232) 547225, 500500 Учреждение здравоохранения «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска, реабилитационная программа «Радуга» г. Минск, ул. Чигладзе, 22. 8 (017) 250-90-62 Учреждение здравоохранения «Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» реабилитационный центр «Исток» г. Минск, ул. П.Бровки, 7 8 (017) 331 72 65; 8 (017) 331 71 98 + 375 29 609 65 18 +375 29 379 57 20 Учреждение здравоохранения «Гродненский областной клинический центр «Психиатрия–наркология» Наркологическое реабилитационное отделение Гродно пр. Космонавтов 60/4 8 (0152) 757462 г. Витебск, ул. Гагарина, 10а. г. Витебск, (п. Витьба) 80212 432319 8 0212 231662 80212 201287 Учреждение здравоохранения «Витебский областной клинический центр «Психиатрия–наркология», психонаркологическое отделение отделение реабилитации и психосоматических расстройств 15 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ тел. 801545 42782 Учреждение здравоохранения «Областная психоневрологическая больница «Островля», наркологическое стационарное отделение для реабилитации Гродненская область, Лидский район, Островля, Учреждение здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» Витебская область, г. Полоцк ул. Гвардейцев, 4а Учреждение здравоохранения «Лепельская областная психиатрическая больница» Витебская область, Лепель. ул. К. Маркса, 24 Учреждение здравоохранения «Могилевский областной наркологический диспансер» , реабилитация в наркологическом отделении г.Могилев, пер. 4-й Мечникова, д. 17 8 (0222) 243471, 248276 Учреждение здравоохранения «Могилевская областная психиатрическая больница», реабилитация в наркологическом отделении г.Могилев, Витебский проспект, 70 тел.(80222)-461049 ГУ «РНПЦ психического здоровья» Реабилитационное наркологическое отделение № 21 Отделение лечения и реабилитации № 18 г. Минск, Долгиновский тракт 162 д. 8(0214) 434184 г. 8(0213) 241605 8(017)2898010 8(017)2898080 Приложение 4. Таблица 5. Центры социальной реабилитации лиц с наркотической зависимости 16 Наименование Адрес Телефон Республиканское общественное объединение «Матери против наркотиков», реабилитационная программа. Благотворительная общественная организация «Альтернатива», реабилитационная программа Благотворительная религиозная миссия «Возвращение» объединенной церкви христиан веры евангельской в Республике Беларусь, программа реабилитации Республиканская благотворительная общественная организация «Жизнь», христианская программа реабилитации г. Минск, ул. Охотская, 135/3 8 (017) 2930759 Гомельская область, г. Светлогорск, ул. Интернациональная 1. г. Барановичи, ул. Т. Шевченко 96 8 (02342)2-69-52 +375 29 343-61-50 altern70@mail.ru 8 (0163)469374, 464062, +375 29 647-15-87 tcbelarus@mail.ru Минск ул. Корженевского 24, п.Радошковичи д. Светлый путь, 9. 8 (017) 2781072 +375 29 115-50-15 wof@anitex.by ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Молодежное общественное объединение «Реальный мир», социальнопсихологическая реабилитация Международная общественная благотворительная организация «Социально-христианские службы»«ТОSВайсрусланд» Программа «Удача» Гомельская область 8 (02342) 4-52-11, г. Светлогорск, ул. Зеленая, 10 4-17-52 realw@gomel.unibel.by Гомельская область, Светло- 8(02342) 6-90-97 горский район +375 29 693-44-34 д. Островчицы tos-belarus@mail. Центр Исцеления gomel.by Брест, ул. Встречная 25 8 (0162) 41-37-21 Религиозная община христиан веры евангельской «Церковь Христос для всех» Центр реабилитации молодежи Центр реабилитационный «Право на жизнь» Минская обл., г. Солигорск, ул. Строителей 35. Минск, ул. К.Чорнага, 8а Гомельская область Мозырьский район, д.Рудня, ул. Сосновая, 3,-1. Минская область, Минский район, п. Ратомка Группа на П.Бровки, 7 Вс.16.00-18.00, ср. пт. 18.30-20.00 Центр здоровой молодежи (реабилитационный) Анонимные наркоманы +375 (29) 778-22-94, 8(0174) 24-08-54 +375 (29)7564229 8 (02351) 91 976 +375 (29) 9534545 +375 (29) 817 76 53 +375 (25) 903 04 56 Горячая линия +375(29) 2742274 Узнайте, где ближайшая группа Веруш А.И. кандидат политических наук, доцент кафедры теории и практики государственного управления Академии управления при Президенте Республики Беларусь НАРКОБИЗНЕС - УГРОЗА БЕЗОПАСНОСТИ ГОСУДАРСТВА Мир вступил в стадию кардинальных экономических, общественных, военно-политических и иных изменений, большая часть которых порождены процессами глобализации. Неся в себя множественные социально-экономические изменения, имеющие позитивный характер, глобализация, стала одной из наиболее влиятельных сил, определяющих дальнейший ход развития нашей планеты. Однако у глобализации имеет и теневая сторона. В настоящее время все более очевидной ставится тенденция к росту уязвимости всех членов международного сообщества перед лицом разнообразных вызовов и угроз, спектр и острота которых эволюционируют, видоизменяются и приобретают трансграничный характер. Так глобализации сопутствует заметная активизация незаконных видов деятельности, таких как организованная преступность, международный терроризм и наркобизнес. Сегодня наркобизнес и наркомания причислены мировым сообществом к глобальным проблемам современности. Масштабы борьбы с наркоманией велики, однако масштабы самой наркомании еще больше. С точки зрения Концепции общественной безопасности (далее – Концепция), представляющей собой в настоящее время достаточно востребованную тему среди тех, кто интересуется социальным устройством, культурными и общественными процессами, происходящими в мире, наркотики (включая алкоголь и табак) являются средством управления общественными процессами либо средством ведения войны. В упомянутой концепции средства управления 17 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 18 группируются по приоритетам, то есть по скорости воздействия на общество и по устойчивости достигнутых результатов. Всего таких приоритетов в ней выделено шесть. На шестом месте находятся обычное оружие, армии и силовые структуры, а на первом – информационное оружие. Наркотики же, согласно Концепции, занимают 5-е место в группе оружия геноцида. Это значит, что действие наркотиков более медленное, чем открытая военная агрессия, но зато ими можно достигнуть более надежных результатов по сравнению с обычной войной. Наркобизнес и наркомания подрывают фундаментальные основы безопасности человека, общества и государства, разрушают генофонд нации, ее нравственные, социальные, политические и экономические устои. В нашей стране общечеловеческие ценности и национальные духовные традиции нашли отражение в идеологии белорусского государства, базовыми принципами которой являются единство нации, социальная справедливость, солидарность, нравственность. Среди наших основных национальных интересов, обозначенных в Концепции национальной безопасности Республики Беларусь, важнейшее место принадлежит таким как: • обеспечение общественной безопасности и безопасности жизнедеятельности населения, снижение уровня преступности и криминализации общества; • развитие интеллектуального и духовно-нравственного потенциала общества, сохранение и преумножение его культурного наследия, укрепление духа патриотизма; • устойчивый рост численности белорусской нации на основе последовательного увеличения рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни, снижения смертности населения; • повышение общего уровня здоровья населения, охрана здоровья матери и ребенка; • укрепление института семьи как социального института, наиболее благоприятного для реализации потребности в детях, их воспитания. Очевидно, что наркомания препятствует реализации национальный интересов как личности, общества, таки и государства в целом, подрывая его основы, разрушая традиционную систему ценностей. Очевидно, что ком проблем, связанных с наркоманией и требует постоянного решения и противодействия. Масштабы и последствия деятельности наркоструктур и рост преступности в сфере незаконного оборота наркотиков на территории многих стран оказали самое существенное влияние на приоритеты государственной политики в сфере борьбы с наркоугрозой и обеспечение национальной безопасности этих государств. Специалистами отмечается, что проблема наркомании имеет ряд аспектов, и трудно выделить, какой из них является самым главным. Несомненно, выделяется политический аспект проблемы. Уже давно стало очевидным, что наркомания из проблемы сугубо медицинской превратилась в проблему общенационального масштаба, постепенно приобретая, по оценкам аналитиков, статус главной угрозы для безопасности стран. По подсчетам специалистов, от одного наркомана напрямую страдают в среднем 10 человек (члены семьи, соседи), но практически все население страны испытывает панический страх от наркоугрозы, соотнося ее с будущим своих детей. У многих возникает вопрос: эффективна ли борьба государства в целом и его институтов с этим злом? Экономический аспект проблемы связан с тем, что незаконный оборот наркотиков порождает колоссальный по своим масштабам теневой оборот денежных средств. Торговля и потребление наркотиков выступают как чрезвычайно мощный механизм перекачивания денежных средств в теневой оборот. Операции с наркотиками приносят от 300 до 2000 % прибыли, что делает их привлекательными и для транснациональных преступных организаций, и для отдельных преступных группировок, цель которых – получение максимальной прибыли. При этом наркоиндустрия неуклонно совершенствуется, повышая технический и финансовый потенциал, адаптируя новейшие достижения научно-технического прогресса к своим потребностям. По оценкам специалистов, наркобизнес ежегодно вкладывает около 125 млн долларов в закупку новой “техники сигнальной разведки” [1]. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Есть, как говорится, и другая сторона этой медали. Экономика некоторых стран мира тесно связана с наркобизнесом в силу того, что «страна не обладает для выживания и развития своей экономики ничем, кроме «конопляной лужайки и пары ослов для перевозки “ресурса” за границу». Тогда теневой наркобизнес является единственной экономикой страны [2]. Несомненно, что государства, невольные потребители наркотиков, затрачивают на противодействие распространению наркотиков, медицинское обслуживание наркоманов значительные ресурсы, отвлекая тем самым средства от решения других проблем. Количество потребителей наркотиков увеличивается в основном за счет поражения наркотиками наиболее уязвимой части населения – молодежи, что представляет угрозу демографической безопасности страны. Активный наркоман живет недолго, его средняя продолжительность жизни 3–6 лет, при этом он не возвращает обществу затраченные на его воспитание и образование средства, не участвует в производстве, а его медицинское лечение и обслуживание дорого и малоэффективно. Высокая смертность среди наркоманов приводит к значительному росту числа «бездетных» и беспризорных стариков, о которых некому будет позаботиться. В результате систематического употребления наркотиков происходит стремительная деградация личности с разрушением морально-нравственных аспектов ее поведения. Постепенно у наркомана рушится моральная основа регуляции поведения. Ценности жизни разрушаются, постепенно формируется наркоманская система координат и наркоманский способ жизни. Человек превращается в социальный труп. Социальная опасность потребления наркотиков не ограничивается материальными потерями общества. Развитие организованной преступности, распространение СПИДа и других опасных заболеваний, финансирование террористов – далеко не полный список последствий распространения наркотиков, разрушающих человеческий потенциал общества. Последствиями функционирования международного наркобизнеса является подрыв фундаментальных основ безопасности человека, общества и государства, разрушение генофонда нации, ее нравственных, социальных, политических и экономических устоев. По признанию экспертов Программы ООН по международному контролю над наркотиками и предупреждению преступности (ЮНДКП) несмотря на координацию усилий и принимаемые меры, международному сообществу не удается пока переломить глобальную наркоситуацию к лучшему. Глобальная комиссия по политике в области наркотиков, в которую входят бывшие президенты ряда стран, объявила войну с наркомафией в мире провальной. Республика Беларусь, географически находящаяся в центре Европы, в полной мере подвержена общемировым тенденциям, связанным с наркоманией и наркопреступностью. На протяжении последних 10 лет в Беларуси сложилась устойчивая тенденция к увеличению уровня наркотизации общества. По информации Министерства здравоохранения Республики Беларусь, по состоянию на 1 января 2012 года под наблюдением наркологической службы находится 9230 больных наркоманией и 4609 лиц, эпизодически употребляющих наркотические средства. Практика показывает, что реальное количество наркоманов превышает число находящихся на учете в 7–8 раз. Увеличивается количество состоящих на наркологическом учете детей и подростков. За последние 15 лет число пациентов с наркологической или токсикологической зависимостью в возрастных группах до 15 лет увеличилось в 14,5 раза. Настораживает тенденция по увеличению соотношения женщин в числе наркоманов. Наркотики приводят к необратимым изменениям в женском организме довольно быстро, в результате чего женщина теряет способность иметь детей. Если ей все же удается зачать, то дети всегда рождаются с жуткими патологиями. На нелегальном рынке Беларуси распространены все основные виды наркотических средств и психотропных веществ: стимуляторы (кокаин, амфетамин, первитин (метамфетамин), эфедрин, МДМА (экстази), галлюциногены (ЛСД, фенциклидин), депрессанты (опиаты и опиоиды, барбитураты, бензодиазепины). В последние несколько лет на наркорынке стали активно появляться 19 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 20 новые психотропные вещества серии JWH, CP, пара-метилэфедрон и пара-метилэткатион, которые еще рекламируют как соль для ванн. Географическое расположение и транспортная инфраструктура, составляющие транзитные возможности Республики Беларусь, широко используются участниками международного наркотрафика для превращения Беларуси в рынок сбыта психоактивных веществ, а также транзитного канала их контрабандного перемещения между странами Западной Европы, с одной стороны, и Российской Федерацией и странами Средней Азии – с другой. Этому процессу способствует активная интеграция России, Беларуси и Казахстана в рамках Таможенного союза, «стирающая» между ними погранично-таможенные барьеры и упрощающая транзитное перемещение наркопродукции от северных границ Афганистана, Таджикистана и Китая до восточных границ Евросоюза. Изготовлению наркотиков в подпольных лабораториях способствуют наличие технологий их изготовления в сети Интернет и возможность заказа, преимущественно в Российской Федерации, посредством интернет-магазинов необходимых для производства прекурсоров. Существует прямая связь между наркотиками и ростом преступности и насилия. По данным управления по наркоконтролю и противодействию торговле людьми Министерства внутренних дел Республики Беларусь, в 2011 году выявлено 4471 наркопреступление, из них 4182 – непосредственно связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе 1020 – со сбытом. Что государство, общество, граждане могут противопоставить наркотическому злу, которое, по сути, стало вызовом всем нам? Борьба с наркобизнесом и наркоманией предполагает единство действий государственных органов власти, которые берут на себя весь комплекс задач – от противодействия транснациональному наркобизнесу до профилактической антинаркотической деятельности, и институтов гражданского общества, сосредоточивающих свои усилия на социальном противодействии наркомании. В борьбе с наркотическим злом разные страны придерживаются различных моделей поведения. Китай, Малайзия, Иран и Пакистан борьбу ведут жестко и самыми суровыми средствами, вплоть до смертной казни. Законодательство в отношении распространителей наркотиков максимально ужесточено. Вторая группа стран, таких как США, Франция, Швеция, осуществляет жесткий контроль над всеми видами наркотиков, ведется активное противостояние наркомафии, но крайние меры здесь не предпринимаются. Третья – «либеральная группа», наиболее известными ее представителями является Голландия, Чехия, а также Швейцария. У каждый из этих групп государств имеется свой результативный опыт, правда у некоторых он весьма спорный. Отдельно следует выделить опыт борьбы с наркоманией Грузии, где проблема наркотизации стоит крайне остро. Одна из причин, обостряющих ситуацию, – транзитные возможности этой страны. В Грузии разработана национальная стратегия контроля за наркотиками с комплексным планом действий. http://antimak.by/narkotiki-gruzia/ [3]. Действует жесточайшее законодательство против реализаторов наркотиков. За продажу или перевозку нескольких граммов героина преступника приговаривают к пожизненному заключению. Наркоман, употребивший даже самые легкие наркотики, может лишиться свободы сроком от трех до пяти лет. Подвергаются жесткому преследованию наркобароны: если их ловят, то, кроме срока и конфискации собственности, конфискуется собственность близких родственников, которые не смогли показать доходы, на которые она приобретена. Работников госорганов, зачастую внезапно отправляют на тесты на наличие наркотиков в крови и моче [4]. И эти меры дают реальные результаты. Наша страна прилагает много усилий в борьбе с наркоманией и связанной с ней преступностью. С целью консолидации деятельности государственных органов и иных организаций при осуществлении комплекса мероприятий, направленных на эффективную профилактику, выявление и пресечение незаконного оборота наркотических средств и сопутствующих ему правонарушений, по инициативе МВД в 2008 году разработана и принята Государственная программа комплексных мер противодействия наркомании, незаконному обороту наркотиков и связанным с ними правонарушениям в Республике Беларусь на 2009-2013 годы. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Проведена большая работа по совершенствованию национального антинаркотического законодательства с целью выработки своевременных и эффективных мер реагирования на изменившуюся в стране за последние несколько лет наркоситуацию. Однако, как свидетельствует практика, борьба с наркотиками должна вестись на всех уровнях. Статистика показывает, что если постоянно проводятся лекции с демонстрацией видеоматериалов о вреде наркотиков, последствиях их приема, то уровень наркомании снижается от 30 до 60 %. Можем ли сказать, что такие лекции на регулярной основе имеют место в учебных заведениях всех уровней? Вряд ли. Необходимо внедрять в образовательный процесс средних и высших учебных заведений селективные и факультативные курсы по основам здорового образа жизни, включающих разделы, раскрывающие угрозы наркотизма для физического и духовного здоровья личности. Должны получить поддержку молодежные группы, деятельность которых должна быть направлена на популяризацию здорового образа жизни в обществе и позитивных моделей поведения. Необходимо систематически и последовательно разъяснять в передачах и статьях катастрофические последствия распространения наркомании в обществе, особенно среди молодежи. Ответственность за воспитание ребенка в первую очередь несут родители. Норвежские ученые доказали: чем больше времени родитель проводит со своим ребенком, тем меньше вероятность того, что ребенок станет пробовать запрещенные наркотики. Наркоман – это человек, который не пошел по пути взросления. Для него ценности взрослой жизни не стали его внутренними ценностями, поскольку он останавливается в своем развитии на том возрасте, в котором начал употреблять наркотики. Если родители не научили своего ребенка ценить жизнь во всех ее проявлениях, жить естественными радостями, не прибегая к помощи допинга, последствия могут быть плачевными. Необходимо доносить молодежи, что можно быть счастливыми и веселыми естественным путем. Нужно всего лишь определить правильные цели и посвятить их достижению время, научиться чему-то и приложить, конечно, усилия, чтобы их осуществить. Важна и просветительная работа с родителями, которые должны четко знать внешние признаки потребления наркотиков и токсикантов. Возможно, мы уже созрели и до общественной дискуссии по вопросу о необходимости внедрения обязательного тестирования на предмет употребления наркотиков учащимися старших классов и студентами ряда вузов. Сам факт вероятности проведения такого тестирования мог бы стать серьезным сдерживающим фактором. Очевидно, что готовых рецептов противостояния этой глобальной угрозе, а по сути эпидемии, не существует. Однако очевидно, что эффективность нашей борьбы с наркоманией зависит от условий максимальной консолидации всех заинтересованных государственных органов, неправительственных объединений и широкой общественности. Литература 1. 2. 3. 4. Репецкая, А.Л. Криминологическая характеристика мировой индустрии наркобизнеса – ведущего направления деятельности транснациональной организованной преступности / А.Л. Репецкая. – М.: Юрист, 2003. Глушков, Н. Экономика наркомании: выгоды реальные и мнимые / Н. Глушков // Независимая Газета [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.ng.ru/ideas/2003-02-28/10_ narkomany.html. – Дата доступа: 07.05.2012 Грузия, Россия: два похода к проблеме наркомании // Новости Грузии [Электронный ресурс]. – 2003. – Режим доступа: http://newsgeorgia.ru/society/20110923/214201756.html. – Дата доступа: 12.05.2012 Борьба с наркоманией: грузинский опыт / За Беларусь без наркотиков Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://antimak.info/?p=1042. – Дата доступа: 29.07.2012 21 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ Александров А.А., заведующий организационно-методическим консультативным отделением Минского областного клинического центра «Психиатрия-наркология» ОПИОИДЫ. ФАРМАКОЛОГИЯ ОПИОИДОВ Выделяют следующие фармакологические группы препаратов, действующих на опиоидные рецепторы: 1. Полные агонисты – метадон, морфин, героин; 2. Агонисты-антагонисты – бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, буторфанол; 3. Полные антагонисты – налоксон, налтрексон, налмефен. Основными соматическими эффектами опиоидов являются аналгезия, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, запор, тошнота и рвота, задержка мочи, зуд, миоз. Обычно при длительном применении отмечается аменорея, снижение аппетита и массы тела. Основными эффектами на психическое состояние являются эйфория, сонливость, снижение либидо. Толерантность Толерантность проявляется в отношении следующих эффектов: эйфория, седация, угнетение дыхания, тошнота, анальгезия. В меньшей степени толерантность проявляется в отношении запоров, зуда, миоза. При увеличении дозы может быть достигнуто плато – доза, выше которой нет увеличения эйфорического эффекта. Для героина это составляет около 600 мг. Опиоиды подвергаются биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Героин после внутривенного введения метаболизируется в моноацетилморфин и морфин. В течение 24-96 часов из организма выводится около 80% дозы героина. В механизме развития токсического действия опиоидов имеют значение 2 фактора: • загрязнение раствора в процессе его приготовления (волокнами ткани, растворителем); • комбинированное применение с другими препаратами – амфетамины, кокаин, бензодиазепины, димедрол. Таблица 6. Примеси в растворах кустарно изготовляемых опиатов и вызываемые ими эффекты Примеси Дополнительные эффекты Уксусная кислота, растворители Гемолиз Бензодиазепины Потенцирование угнетения дыхания, увеличение риска передозировки, агрессивность, амнестические эпизоды Маннит, сахар, тальк, хинин Гранулемы на клапанах сердца, некардиогенный отек легких Амфетамины Психотические расстройства, аритмии, артериальная гипертензия Димедрол Антихолинергический синдром, делирий, судорожный синдром 22 Клиника зависимости Зависимость от опиатов наступает быстро, психическая – может наступить после 1-2 инъекций, для развития физической надо 2-3 недели непрерывного применения. Основным препаратами, которые используются в Беларуси, являются героин, кустарно изготовленный экстракт маковой соломы и метадон. Героин вводят внутривенно, внутримышечно, интраназально, курят. Обычно героиновые наркоманы делают 2-3 инъекции в день. Часто они ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ употребляют для усиления эйфории амфетамины (этот способ называется “качели”), оральные или парентеральные бензодиазепины и алкоголь. Течение синдрома отмены опиатов Синдром отмены опиатов характеризуется несколькими группами симптомов: • Психопатологические – влечение к опиатам, тревога, дисфория, неусидчивость; • Вегетативные – зевота, потливость, насморк, слезотечение, гипертензия, тахикардия, тахипноэ, тошнота, диарея, рвота, мидриаз; • Алгические – боли в суставах и мышцах. Синдром отмены является мучительным для больного, но не является опасным для жизни состоянием. При синдроме отмены опиатов не бывает судорожных приступов и галлюцинаторно-бредовых расстройств. При инъекционном употреблении наркотиков часто встречаются соматические заболевания (гепатиты B и C, сифилис, ВИЧ, сепсис, эндокардит правых отделов сердца), кожные заболевания – акне, фурункулы, абсцессы, панариции, а также флебиты и тромбофлебиты. Изменения личности Наиболее часты следующие изменения: эмоциональная лабильность, отсутствие способности к планированию собственной жизни, сужение круга интересов, страх перед будущим. Больные озабочены в основном поиском денег для покупки наркотика. Они сохраняют, как правило, критику к своему состоянию. При зависимости от опиатов обычно не наблюдается деменция или амнестический синдром. Они могут быть только в следующих случаях: 1. многократные передозировки с остановкой дыхания и развитием постгипоксической энцефалопатии; 2. сопутствующее употребление других ПАВ – димедрол, барбитураты, бензодиазепины, амфетамины. Судорожные приступы у таких больных могут наблюдаться: 1. при передозировке с развитием дыхательной недостаточности; 2. при употреблении некоторых синтетических опиатов (трамадол, пропоксифен); 3. при сочетании опиатов с другими ПАВ либо с психотропными средствами; 4. при синдроме отмены у полинаркоманов, когда имеет место зависимость от седативных средств. Исходы опиатной зависимости Течение опиатной зависимости хроническое, с малой частотой спонтанных ремиссий. Причиной смерти больных могут являться СПИД, передозировка наркотиков, вирусный цирроз печени, несчасные случаи, убийства, суициды. Довольно часто встречается переход на употребление алкоголя с быстрым формированием зависимости от него. Диагностика При откровенном изложении пациентом анамнестических данных диагностика не представляет никакой трудности. При диссимуляции диагностика сложна и основывается на комплексе лабораторных и клинических данных. При осмотре следует обращать внимание на следы от инъекций: • линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен («дорожки»); • признаки недавней инъекции в те же места (красная сыпь); • выступающие шрамы в виде кнопок («шахты»). 23 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Следует учесть, что в последнее время участились случаи систематического употребления героина интраназально и путем курения. В некоторых случаях во время осмотра пациент может находиться в состоянии наркотического опьянения или абстиненции, однако он старается скрыть симптоматику. Могут быть полезными данные, сообщаемые родственниками пациента. Весьма ценные сведения можно получить при наблюдении за размером зрачков. Как известно, непосредственно после употребления опиоидов они узкие. Больные могут маскировать этот эффект опиоидов, закапывая в глаза для расширения зрачков холинолитические средства, а также нафтизин. Необходимо обращать внимание на следующие косвенные признаки употребления наркотиков: • Нарастающая скрытность; • Изменение круга знакомых; • Пропажа денег и ценностей; • Резкие и частые изменения настроения и общей активности вне зависимости от ситуации; • Нарушения ритма сна и бодрствования (поздно ложатся – поздно встают); • Употребление жаргонных выражений. Доказательством факта употребления наркотиков может быть обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче обнаруживаются не опиаты, а бензодиазепины или каннабис, которые больные могут употреблять параллельно. Причиной является то, что бензодиазепины и каннабис имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако, само по себе обнаружение наркотика в моче еще не позволяет поставить диагноз зависимости. Часто необходимы многократные анализы мочи, т.к. применяемые методики не всегда чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления. Следует учесть, что обследуемый может совершить подмену анализируемой мочи, поэтому ее сбор необходимо производить в присутствии медработника. Для того, чтобы затруднить обнаружение опиатов, обследуемые могут добавлять в мочу анальгин и аспирин. Всем пациентам, употребляющим наркотики внутривенно, необходимо провести следующие исследования: • серологические исследования на сифилис; • определение маркеров гепатитов В и С, при наличии HBV-инфекции – определение маркеров дельта-гепатита; • исследование на наличие ВИЧ-инфекции; • определение АЛТ и АСТ. Следует учесть, что в европейской популяции потребителей инъекционных наркотиков частота инфицированности вирусом гепатита С достигает 80-90%, вирусом гепатита В 30-50%, ВИЧинфекции 3-40%. Перед взятием анализов на эти инфекционные заболевания необходимо предтестовое консультирование. После объявления пациенту результатов проводится посттестовое консультирование. 24 Лечение Необходимо учесть, что мотивы обращения больных за медицинской помощью могут быть самыми разными. Для части пациентов важными причинами для обращения к врачу служат давление со стороны родственников, наличие долгов, стремление избежать назначения принудительного лечения, желание уменьшить необходимую для поддержания комфортного состояния дозу наркотика. Больные могут искусно маскировать истинные цели лечения, и определение их мотивации на воздержание от приема ПАВ возможно только при длительном наблюдении. В терапии пациентов выделяют несколько фаз – диагностическая фаза, фаза отнятия наркотика, фаза реабилитации, фаза постреабилитации. Диагностическая фаза необходима для определения целесообразности лечебных мероприя- ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ тий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы.С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности. Применяются специальные опросники – BASI и др. В фазе отнятия наркотика основными целями являются купирование синдрома отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от недели до 1 месяца. Реабилитационная фаза подразумевает психотерапевтическую и социальную работу с пациентом. Психотерапию желательно проводить в специализированном стационарном отделении. В постреабилитационной фазе рекомендуется амбулаторная психотерапия, посещение группы взаимопомощи. Лечение синдрома отмены Показания к стационарному лечению синдрома отмены: • отсутствие поддержки со стороны родственников; • зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление транквилизаторов; • безуспешноть попыток амбулаторного лечения; • легкий доступ к наркотику в амбулаторных условиях; • зависимость от алкоголя в анамнезе; • Психопатоподобное поведение при синдроме отмены; • Повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь; • Агрессивные и суицидальные тенденции; • Наличие коморбидных психических заболеваний; • Декомпенсированные соматические заболевания. При купировании синдрома отмены применяют следующие группы лекарственных средств: • Антиадренергические средства – клонидин; • Опиаты – метадон, бупренорфин, трамадол; • Нейролептики – хлорпротиксен, левомепромазин; • Антидепрессанты – доксепин, амитриптилин; • Транквилизаторы – диазепам, хлоразепат; • Селективно действующие опиаты - лоперамид, дифеноксилат; • Препараты, уменьшающие тонус мышц – баклофен; • Противорвотные средства – метоклопрамид, домперидон; • Ненаркотические анальгетики – кеторолак, ибупрофен. При наличии острого или хронического активного гепатита назначение фармакотерапии проводится с большой осторожностью. От назначения фенотиазиновых нейролептиков, трициклических антидепрессантов, карбамазепина лучше воздержаться. Рекомендуется трамадол, клонидин, тиаприд. Выделяют следующие методики купирования абстинентного синдрома: • Монотерапия сильнодействующими агонистами – метадон; • Монотерапия агонистами-антагонистами – бупренорфин; • Сочетание клонидин + транквилизаторы; • Сочетания нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов между собой;;• Метод ультракороткой детоксикации под наркозом. Детоксификация при помощи клонидина и диазепама Клонидин является агонистом центральных альфа-2-адренорецепторов и хорошо купирует вегетативный компонент синдрома отмены [6]. Он используется в лечении синдрома отмены опиоидов с 1978 года [7]. Недостатками препарата являются слабое воздействие на болевую и психопатологическую симптоматику, возможно развитие выраженной гипотензии, атриовентрикулярной блокады, брадикардии, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга артери- 25 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ального давления в перед приемом каждй дозы препарата. Если на момент приема очередной дозы давление ниже 90/60 мм рт ст., или ЧСС меньше 60 уд/мин, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС. Препарат применяют в суточной дозе 450 – 1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40-60 мг/сут, привыраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным) инъекциям. Детоксификация при помощи сочетаний различных медикаментов В условиях Республики Беларусь наиболее удачным про соотношению цены и качества является лечение комбинациями различных фармакопрепаратов. Можно использовать клонидин по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом 400 мг/сут внутрь и диазепамом 30-60 мг/сут внутрь. Вместо клонидина можно использовать трициклический антидепрессант доксепин 75200 мг/сут или нейролептик хлорпротиксен 100-400 мг/сут или левомепромазин 100-30 мг/сут. Все эти препараты применяют перорально. Побочные действия доксепина и хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом – делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Преимущества этих препаратов в том, что они оказывают довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам 30-60 мг/сут внутрь. Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид или домперидон. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, ортофен) и препараты, воздействующие на мышечный тонус (баклофен, мидокалм). При упорной бессоннице возможно дополнительное назначение на ночь оксибутирата натрия по 1-2 г внутрь. Все эти препараты применяют 5-7 дней, затем неободимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней. Не показаны при синдроме отмены опиатов гемодиализ, гемосорбция, форсированный диурез. Внутривенное капельное введение глюкозы и полиионных растворов проводиться только при упорной рвоте и дегидратации, невозможности приема жидкости внутрь. Длительное лечение Основным методом поддерживающего фармакологического лечения опиоидной зависимости является заместительная терапия. Заместительная терапия – это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных препаратов группы сильнодействующих опиоидов в постоянной суточной дозировке для длительного приема под контролем врача. В настоящее время для заместительной терапии используют в основном метадон и бупренорфин, реже – морфин, и героин. Преимущества заместительной терапии: • Пероральный прием препаратов; • Прием 1 раз в день; • Уменьшение частоты потребления уличных наркотиков; • Снижение криминальной активности; • Улучшение социального функционирования; • Возможность более эффективного психотерапевтического вмешательства; • Снижение риска распространения ВИЧ, гепатитов В и С; Заместительная терапия, не являясь радикальным средством лечения зависимости, позволяет минимизировать наиболее тяжелые последствия употребления “уличных” опиоидов, снизить смертность больных, увеличить их качество жизни. 26 Острое отравление опиоидами Происходит обычно в следующих ситуациях: • Эпизодическое употребление героина, при котором пациент не знает своей толерантности; • Возобновление употребления наркотика после перерыва. При этом значительно снижается толерантность; ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ • • Употребление героина вместе с психотропными препаратами с седативным эффектом (бензодиазепины, фенотиазиновые нейролептики, трициклические антидепрессаны, димедрол) либо с алкоголем; Намеренное употребление высокой дозы наркотика с суицидальной целью («золотой укол»). Главными симптомами отравления героином являются угнетение сознания, миоз и гиповентиляция. Как следствие респираторной гипоксии возникают цианоз, брадикардия и гипотензия. При возникновении нарушений сердечного ритма или отека легких следует думать о смешанном отравлении. Основным средством лечения острого отравления опиоидами является налоксон. Следует помнить, что период действия налоксона меньше, чем у большинства опиоидов, и поэтому больной должен находиться под наблюдением врача не менее суток. Отсутствие эффекта от налоксона может быть связано со следующими причинами: • Состояние после эпилептического припадка; • Отравление седативными средствами; • Отравление смесями психоактивных веществ; • Гипоксическая энцефалопатия; • Иные причины комы (черепно-мозговая травма, гипогликемия). При подозрении на сопутствующее употребление бензодиазепинов необходимо дополнительно ввести флумазенил (анексат). После введения налоксона возможно развитие выраженного синдрома отмены опиатов, артериальная гипертензия, в редких случаях – пароксизм мерцательной аритмии, отек легких. Однако налоксон является единственным эффективным средством при лечении отравления опиатами. Редким осложнением является героиновый отек легких. Считается, что он развивается как псевдоаллергическая реакция (героин является либератором гистамина). Отек легких может также развиваться как реакция на примеси, которые есть в уличном героине. Курение героина может также сопровождаться развитием тяжелых астматических приступов. Опиоидная заместительная терапия Опиоидная заместительная терапия – это система оказания медицинской помощи пациентам с опиоидной зависимостью путем назначения в постоянной суточной дозировке для длительного употребления под контролем врача лекарственных препаратов из группы опиоидов. В настоящее время для заместительной терапии используют, в основном, два препарата: метадон и бупренорфин, реже – морфин и героин. В настоящее время в развитых странах более половины пациентов с опиоидной зависимостью получают лечение агонистами опиоидных рецепторов. В 1959 году канадский врач Роберт Холлидей, а в 1963 году американские врачи Винсент Доул (V. Dole) и Мэри Нисвандер (M. Nyswander) впервые применили метадон для поддерживающей терапии. В Европе метадон для заместительной терапии впервые употребил шведский психиатр Л. Гунне (L. Gunne) в 1967 году. Метадон был выбран из всего спектра опиоидных препаратов по той причине, что он хорошо всасывается, и для поддержания постоянной концентрации в крови его достаточно принимать один раз в сутки. Метадон связывается с опиоидными рецепторами, вследствие чего употребление героина перестает вызывать эйфорию. При проведении заместительной терапии пациенту подбирают дозу, при приеме которой он чувствует себя комфортно. Расширение программ заместительной терапии началось вместе с эпидемией ВИЧ-инфекции в 80-х–90-х годах. Используемые препараты Метадон является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов и отличается от героина фармакокинетикой. При проведении заместительной терапии его назначают обычно внутрь в виде раствора или сиропа, а также таблеток. Действие метадона после однократного приема продолжается в течение 24–36 часов. Рекомендуется, чтобы в начале лечения пациент после приема метадона в течение 3-4 часов находился под наблюдением медицинских работ- 27 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ников. Метадон назначается обычно 1 раз в день. Начальная суточная доза составляет 20-30 мг, затем ее постепенно увеличивают. Большинство пациентов метадоновых программ получают 60-120 мг метадона в сутки, но некоторым необходимы более высокие дозы (при повышенной метаболической активности в отношении данного препарата). Основные результаты заместительной терапии метадоном зависят от суточной дозы – в большинстве случаев не менее 60 мг. При постоянном приеме метадон депонируется в жировой ткани, и его концентрация в крови колеблется незначительно. Преимуществами метадона по сравнению с другими препаратами заместительной терапии является низкая стоимость, прием 1 раз в сутки и хорошая переносимость. Побочные действия метадона возникают у 20% пациентов и проявляются в виде потливости, запоров, снижения полового влечения и нарушений концентрации внимания. Бупренорфин принадлежит к агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов и применяется для лечения наркозависимых с 1978 года. В двух европейскихх странах – Франции и Финляндии – бупренорфин более распространен, чем метадон. Недостатком бупренорфина является его высокая стоимость. Есть данные, что бупренорфин реже, чем метадон, вызывает абстинентный синдром у новорожденных. При употреблении бупренорфина значительно меньше, чем при употреблении метадона, риск смертельной передозировки, так как в больших дозах начинает доминировать антагонистический эффект препарата. Суточная доза бупренорфина составляет от 8 до 32 мг, употребляется он сублингвально (под языком, до полного рассасывания). В связи с фармакологическими особенностями препарата рекомендуемый прием – 1 раз в сутки каждый день или через день. Основные результаты заместительной терапии К положительным результатам заместительной терапии для общества относятся: • значительное снижение криминальной активности наркозависимых (из-за отсутствия необходимости добывать деньги на наркотики); • снижение риска распространения на общее население гемоконтактных инфекций: гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции (уменьшается частота инъекций, или пациенты полностью отказываются от них); • уменьшение промискуитета и проституции среди наркозависимых женщин. К положительным результатам заместительной терапии для пациента относятся: нормализация жизненного стиля и улучшение механизма социального функционирования; возможность проведения этиотропной химиотерапии ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С; большая доступность услуг социальной и психологической помощи; снижение смертности от передозировки наркотиками; отказ от инъекционного употребления наркотиков или уменьшение частоты такого употребления; • улучшение физического и психического состояния здоровья; • уменьшение риска передачи ВИЧ-инфекции и гепатита; • дистанцирование от сообщества потребителей наркотиков. • • • • • 28 Литература 1. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence, WHO, 2009 2. Magura S., Rosenblum A. Leaving methadone treatment: lessons learned, lessons forgotten, lessons ignored. // Mount Sinai Journal of Medicine. – 2001. - Vol. 68, №1. – P. 62-74. 3. Poznyak V. Ball A. Proposal for the inclusion of buprenorphine in the WHO model list of essential medicines. WHO, 2004 4. Poznyak V. Ball A. Proposal for the inclusion of methadone in the WHO model list of essential medicines. WHO, 2004 5. Solberg U., Burkhart G., Nilson M. An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway. // International Journal of Drug Policy. – 2002. - Vol. 13. –P. 477- 484. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 6. 7. 8. Stallwitz A, Stöver H. The impact of substitution treatment in prisons--a literature review. Int J Drug Policy. 2007 Dec;18(6):464-74. Van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge about methadone maintenance treatment. RAND Europe, 2001 Ward J., Hall W., Mattick R. P. Role of maintenance treatment in opioid dependence. // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P.221–26. Коноваленко А.Я., координатор проекта заместительной терапии метадоном, врач-психиатр-нарколог. Гродненский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ БАЗА ДЛЯ РАЗВИТИЯ И ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОГАММ ЗМТ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Законодательная база, необходимая для развития и внедрения программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь содержит более 30 законодательных и нормативных актов, что позволяет в полной мере решать поставленные в этом плане задачи. В Беларуси функционирует орган, координирующий работу правоохранительных органов на политическом уровне – Межведомственная комиссия по борьбе с преступностью, коррупцией и наркоманией при Совете Безопасности, которая была создана Указом Президента Республики Беларусь от 30 июня 1995 г. В состав Комиссии, возглавляемой Генеральным прокурором, вошли руководители ключевых министерств и других республиканских органов государственного управления, а также председатели Верховного Суда и Высшего хозяйственного суда. О ситуации с распространением наркотиков постоянно информируются Президент Республики Беларусь и Совет Безопасности. В основу деятельности Комиссии в самом начале была положена необходимость выработки стратегии противодействия распространению наркотизации населения. Беларусью были подписаны следующие Конвенции Организации Объединенных Наций: Единая конвенция ООН «О наркотических средствах» (Нью-Йорк), 30 марта 1961 г. ; Конвенция ООН «О психотропных веществах» (Вена), 21 февраля 1971 г. ; Конвенция ООН «О борьбе с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (Вена), 1988 г.; одобрены Таблицы и Списки наркотических и психотропных веществ, которые находятся под международным контролем. В 1996 г. Кабинет Министров Республики Беларусь утвердил Концепцию государственной политики по контролю за наркотическими средствами и психотропными веществами и их злоупотреблением в Республике Беларусь. Основными положениями Концепции являются: совершенствование порядка регулирования законного оборота наркотических средств и психотропных веществ; борьба с их незаконным оборотом; предупреждение незаконного потребления указанных средств; лечение и социальная реабилитация больных наркоманией; законодательное обеспечение и международное сотрудничество. Основные документы по законодательной базе: Закон Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении» Закон Республики Беларусь от13 июля 2012 г. № 408-З «О наркотических средствах, психотропныхвеществах, их прекурсорах и аналогах» 3. Закон Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 4. Государственная программа комплексных мер противодействия наркомании, незаконному обороту наркотиков и связанных с ними правонарушениями в Республике Беларусь на 1. 2. 29 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 5. 2009-2013 годы, утвержденная постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 октября 2008 г. № 1634. Государственная программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2011 - 2015 годы утвержденная постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 04.03.2011 N 269 В Программах определены место и роль общественных организаций, занимающихся профилактикой наркомании, формы и методы активизации деятельности средств массовой информации по пропаганде здорового образа жизни, формированию общественного мнения против употребления наркотиков, особенно среди подростков и молодежи, объединению усилий государственных учреждений и общественных организаций по воспитанию здорового, гармонично развитого подрастающего поколения. По данным наркологической службы Министерства здравоохранения Республики Беларусь, потребители опиатных наркотиков составили большую часть от всех зарегистрированных наркопотребителей во все годы наблюдения. Среди опиатных наркотиков преобладало потребление опия кустарного приготовления и героина. В меньшей степени наблюдалось потребление синтетических опиатных наркотиков, однако количество их потребителей увеличивалось с каждым годом. Под наблюдением наркологической службы на 1 января 2012 года наблюдается 9230 больных наркоманией и 4609 лиц, эпизодически употребляющих наркотические средства1. Основное количество случаев инфицирования в Беларуси наблюдается среди лиц, употребляющих наркотики инъекционно, причем доля этого пути заражения ВИЧ-инфекцией уменьшается с каждым годом за счет увеличения случаев заражения половым путем. В Беларуси стратегия снижения вреда осуществляется в рамках программ международно-технической помощи, направленных на снижение распространения ВИЧ-инфекции. В частности, с 2004 г. в рамках проекта «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Беларуси» при финансовой поддержке Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией проводится работа по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков Законодательное обеспечение заместительной терапии метадоном в Республике Беларусь Закон Республики Беларусь от 13 июля 2012 г. «О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах» не запрещает использование наркотических средств для лечения зависимости от наркотиков; Метадон не входит в список запрещенных к использованию препаратов в Республике; Заместительная терапия метадоном в Республике Беларусь проводится в государственных наркологических учреждениях. Наркологическая служба Беларуси представляет собой сеть специализированных амбулаторных и стационарных подразделений в системе медицинского обслуживания населения, которые осуществляют лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкогольной и наркотической зависимостью. Территориально наркологические учреждения представлены наркологическими или психоневрологическими диспансерами в областных центрах и некоторых крупных городах республики. В малых населенных пунктах работают так называемые «наркологические кабинеты» по обслуживанию больных наркологического профиля. Заместительная терапия метадоном в Республике Беларусь реализуется с 2007 года, развивается ускоренными темпами. На сегодняшний день при финансовой поддержке глобального фонда ООН около 700 наркопотребителей привлечены к участию в данной программе. Клиники, проводящие заместительное лечение метадоном, одновременно осуществляют консультирование потребителей инъекционных наркотиков с целью способствования их реабилитации. 1 По оценочным данным, в Республике Беларусь сегодня может насчитываться до 88000 потребителей инъекционных 30 наркотиков. Более точные данные получить невозможно из-за латентного характера наркопотребления (прим. ред.). ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Список действующих нормативных документов Министерства здравоохранения: 1. Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь 28 мая 2003 г. № 26 «Об утверждении Республиканского перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролюв Республике Беларусь (в ред. постановления Минздрава от 19.02.2008 № 39)». Метадон и бупренорфин входят в Список 2 особо опасных наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных к контролируемому обороту в Республике Беларусь и использованию; 2. Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь № 31 от 16.09.2005 г. «Об утверждении Инструкции о порядке проведения заместительной терапии метадоном в Гомельском областном наркологическом диспансере лицам с наркотической зависимостью больным СПИД в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь» согласованное с Министерством внутренних дел Республике Беларусь 16.09.2005 г.; 3. Приказ Минздрава № 718 от 04.09.2007 г. «О реализации в Гомельском областном наркологическом диспансере пилотного проекта по применению заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь»; 4. Приказ управления здравоохранения Гомельского облисполкома от 24.04.2006 г. № 359 «О реализации в учреждении «Гомельский областной наркологический диспансер» пилотного проекта по применению заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь»; 5. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 107 от 15.02.2008 г. «О реализации в Минском городском клиническом наркологическом диспансере пилотного проекта по применению заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь»; 6. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1185 от 31.12.2008 «Об утверждении плена реализации отдельных мероприятий, предусмотренных Государственной программой комплексных мер противодействия наркомании, незаконному обороту наркотиков и связанным с ними правонарушениями на 2009 – 2013 годы»; 7. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 30 от 15.01.2010 «О применении заместительной терапии в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь»; 8. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 16 от 4.02.2010 « О внесении изменений и дополнений в Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 апреля 2008 года №81; 9. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1233 от 16.11.2010 «О применении заместительной терапии у лиц с наркотической зависимостью»; 10. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 48 от 21.01.2011 «Об оказании медицинской помощи пациентам с наркотической зависимостью»; 11. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 657 от 17.06.2011 «О некоторых вопросах профилактики, лечения и реабилитации наркотической зависимости». Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 16.11. 2010 г. № 1233 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ применения заместительной терапии у лиц с наркотической опиодной зависимостью Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь. 31 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 32 Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь. Наркотическая опиоидная зависимость – это заболевание, обусловленное психической и физической зависимостью от опиоидов. Заместительная терапия у лиц с наркотической опиоидной зависимостью (далее – заместительная терапия) осуществляется путем назначения лицу с установленным диагнозом наркотической опиоидной зависимостью (далее – наркомания) лекарственного средства из группы наркотических аналгетиков под контролем медицинских работников. Основным лекарственным средством для заместительной терапии является наркотический аналгетик метадона гидрохлорид (далее - метадон). Выделяют два вида заместительной терапии: краткосрочная (терапия состояния отмены опиоидов); долгосрочная (поддерживающая). Целью краткосрочной заместительной терапии является терапия состояния отмены опиоидов у лиц с наркоманией путем применения метадона в снижающейся дозировке в течение установленного времени под контролем медицинских работников. Краткосрочная заместительная терапия с применением метадона может проводится в стационарных или амбулаторных условиях. При проведении заместительной терапии метадона назначают внутрь в виде сиропа (5 мг/ мл) в начальной дозе 15-20 мг в сутки. Если симптомы отмены не устранены далее доза может быть увеличена на 5-10 мг в сутки, до 40 мг в сутки. Если пациент зависим от высоких доз опиоидов доза может быть увеличена до 60 мг в сутки. Применение лекарственного средства может продолжаться в течение 2-3 дней, затем доза метадона должна быть снижена. Режим понижения дозы определяется индивидуально. У пациентов, находящихся в стационарных условиях ежедневное снижение на 20% дозы является приемлемым. У амбулаторных пациентов должен вестись протокол медленного понижения дозы. При этом, каждый день понижают суточную дозу на 5 мг до достижения дозы 25 мг в сутки, затем понижают на 5 мг через сутки. После полной отмены лекарственного средства рекомендуется предложить пациенту направление в реабилитационный центр. Повторение краткосрочной заместительной терапии рекомендуется не ранее чем через 4 недели после прекращения предыдущей терапии. После двух и более попыток применения краткосрочной заместительной терапии, которые не привели к ремиссии, пациенту следует рекомендовать долгосрочную заместительную терапию. Если при проведении краткосрочной заместительной терапии дальнейшее снижение дозировки метадона гидрохлорида невозможно (возобновление симптомов состояния отмены или влечения к опиоидам), и его применение продолжается более чем три недели, то данный пациент должен быть переведен с лечения состояния отмены опиоидов на долгосрочную (поддерживающую) заместительную терапию. Целью долгосрочной (поддерживающей) заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ. Длительность долгосрочной заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентов, но, как правило, для достижения эффекта, она должна составлять от одного до нескольких лет, а при согласии пациента - неопределенно длительное время. Показаниями к заместительной поддерживающей терапии являются установленный у пациента диагноз синдрома зависимости от опиоидов (наркотической опиоидной зависимости) и возраст старше 18 лет. Опиоидная зависимость у беременных женщин служит показанием к назначению заместительной поддерживающей терапии на весь срок беременности и в течение срока до 6 месяцев после родов. При наличии соматических или инфекционных заболеваний (хронический гепатит В или С, ВИЧ-инфекция, туберкулез), требующих этиотропного лечения, назначение долгосрочной заместительной терапии может быть рекомендовано у пациента более раннего возраста (с 16 лет). При наличии сопутствующих хронических психических заболеваний (расстройств) (шизофре- ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ нии, биполярного аффективного расстройства), соматических хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (например, эпилепсии, сахарного диабета), хронических инфекционных заболеваний - ВИЧ-инфекции или СПИД, вирусного гепатита В или С, туберкулеза), долгосрочная заместительная терапия назначается в первую очередь. Противопоказанием к долгосрочной заместительной терапии является употребление опиоидов без наличия синдрома зависимости. Обязательный объем обследования пациента перед назначением долгосрочной заместительной терапии включает в себя диагностику опиоидной зависимости в соответствии с критериями Международной классификации болезней, определение показаний к проведению заместительной терапии, сбор анамнеза и диагностику (выявление) сопутствующих соматических и психических заболеваний. Анамнез необходим для составления плана лечения и включает: 1. Анамнез заболевания (наркологический анамнез – анамнез употребления опиоидов, а также алкоголя, других наркотических средств, психотропных веществ (далее - психоактивные вещества)): - первое потребление психоактивных веществ; - начало и регулярность употребления, длительность и способ употребления психоактивных веществ; - описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие психоактивных веществ); - наличие толерантности к психоактивным веществам; - наличие синдрома отмены и его описание (субъективно переживаемое); - применявшееся ранее лечение наркологических расстройств; - осложнения при детоксификации (судорожные приступы при сопутствующей зависимости от алкоголя или седативных средств); - наличие передозировок психоактивными веществами; - наличие спонтанных и терапевтических ремиссий; - контекст употребления психоактивных веществ; - проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ (семейные, социальные, трудовые, образовательные, медицинские, юридические, финансовые, психологические, юридические). 2. Соматический анамнез, в т. Ч. Наличие в настоящее время инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ, гепатиты, туберкулез), а также применяемые лекарственные средства, в.т.ч. для лечения ВИЧ. 3. Психиатрический анамнез: лечение по поводу психических заболеваний (расстройств), суицидальные попытки, наличие в прошлом психопатологической и неврологической симптоматики (бред и галлюцинации, нарушения пищевого поведения, периоды пониженного или повышенного настроения, обмороки, судорожные припадки и др.) 4. Семейный анамнез: наличие наркологических и психических заболеваний (расстройств) в семье. 5. Социальный анамнез: занятость, жилье, образование, социальные связи (наличие семьи/ партнера, детей, друзья), занятия пациента в свободное время (хобби), проблемы с законом (судимости) и т.д. Обследование соматического состояния проводится в организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) пациента. Лабораторные и инструментальные обследования, проводимые перед началом применения заместительной терапии, включают: - исследование мочи на наличие психоактивных веществ; - исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез; - флюорография или рентгенография грудной клетки. 33 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 34 Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект «плато»: при повышении суточной дозы метадона эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост его дозы приводит только к седации. При проведении заместительной терапии необходимо подобрать дозу, при приеме которой пациент будет находиться в состоянии психофизического комфорта. Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60-150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта («блокирующее» действие). Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности. В процессе проведения долгосрочной заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими лекарственными средствами и другое). На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20-30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь и затем через 3 часа еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2-3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5-10 мг каждые 3 дня. В случае, если пациент испытывает выраженное состояние отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 -10 мг в день каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффекта. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона. На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60-150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, приводящие к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с такими лекарственными средствами рекомендуется прием 2 раза в сутки. При подозрении на передозировку метадона необходимо оказание экстренной помощи. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении долгосрочной заместительной терапии для достижения эффективного лечения должна составлять, как правило, не менее 60 -100 мг в сутки. Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие влечения к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены опиоидов, сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя, психотропных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарственных средств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. Сопутствующее употребление психостимуляторов, в том числе злоупотреблением кофеином (чай, кофе), может быть следствием слишком высокой суточной дозы метадона. Если пациент не явился на прием и пропустил очередную дозу метадона, то рекомендуется снижение дозы метадона при возобновлении его приема. При этом суточная доза снижается на 20% от первоначальной за каждый пропущенный день. Если пациент пропустил 5 дней, то начальная суточная доза метадона не должна превышать 40 мг. При подозрении на употребление алкоголя показано измерение его концентрации в выдыхаемом воздухе. Метадон выдается при концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе ниже 0,3 – 0,5 промилле. Исследование мочи на наличие психоактивных веществ осуществляют как ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ на регулярной основе (от 1 до 4 раз в месяц), так и случайным образом. Прекращение долгосрочной заместительной терапии метадоном должно сопровождаться постепенным снижением дозировки метадона в целях предотвращения развития у пациента состояния отмены опиоидов. При неэффективности заместительной терапии должны применяться психотерапия, методы психосоциального воздействия, выявление и лечение сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Лечение сопутствующего синдрома зависимости от алкоголя и (или) психоактивных веществ у пациента, получающего заместительную терапию, производится так же, как и без сочетания данных расстройств. Для кодирования диагноза пациента рекомендуется использование кода F11.22 МКБ-10 «Синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время под клиническим наблюдением на заместительной терапии». О.Р. Айзберг, кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО СОПРОТИВЛЕНИЕ ВНЕДРЕНИЮ ПРОГРАММ ОПИОИДНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Система помощи наркологическим больным в СССР была рассчитана в основном на пациентов с алкогольной зависимостью, и бурный рост употребления опиатов с середины девяностых годов застал врасплох наркологические учреждения. Были сделаны попытки адаптировать уже существующую систему лечения к больным с героиновой зависимостью, которые, по нашему мнению, потерпели неудачу, так как принципиально ничего не меняли в старых подходах к лечению. Для многих специалистов основной целью лечения пациентов с опиоидной зависимостью является полное воздержание их от наркотиков (т. н. абстинентная парадигма), другие же цели являются для них неприемлемыми. По-видимому, в этом случае имеет место автоматический перенос критериев успеха при лечении алкогольной зависимости (полное воздержание) на опиоидную. При этом не учитывается, что основной целью лечения любого заболевания является продление жизни пациента, улучшение его психического и физического состояния. По удачному выражению швейцарского психиатра D. Meili, «полное воздержание может быть одним из побочных продуктов успешного лечения». Первичная профилактика употребления наркотиков, не всегда проводимая в адекватных формах невольно способствовала стигматизации наркозависимых, которую можно сравнить со стигматизацией психически больных в средние века. Заместительная терапия в форме назначения наркозависимым пациентам опиатов использовалась еще в начале 20 века. Современная модификация опиоидной заместительной терапии была предложена в начале 60-х годов Винсентом Доулом и Мэри Нисвандер, которые внедрили в практику ОЗТ метадоном (до этого использовались настойка опиума, морфин). Проведено огромное количество научных исследований в разных странах, которые доказали эффективность метадона и бупренорфина в отношении снижения смертности наркозависимых, улучшения их качества жизни, снижения риска инфицирования парентеральными инфекциями, снижения уровня преступности среди наркозависимых. Метадона и бупренорфин включены в список основных лекарственных веществ ВОЗ, а программы заместительной терапии применяются в 77 странах. В настоящее время на заместительной терапии в мире находится более 1 миллиона пациентов. Оппозиция по отношению к заместительной терапии наблюдается среди врачей, психологов, религиозных организаций, сотрудников правоохранительных органов, гораздо реже среди самих больных и их родственников. Интересно, что и при других хронических психических забо- 35 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ леваниях (шизофрения, аффективные расстройства) пациентам требуется длительное лечение психотропными препаратами, которое часто вызывает побочные явления. Необходимость такого лечения не вызывает сомнений у психиатров и не провоцирует сейчас большого сопротивления со стороны общественности (кроме сторонников антипсихиатрического движения). Побочные действия метадона гораздо менее выражены, чем у нейролептиков, препаратов лития и антидепрессантов. Тем более удивительно, что оппозиция к заместительной терапии имеет такой стойкий характер именно со стороны профессионалов. Эта ситуация напоминает отношение многих западноевропейских и американских психиатров к терапии нейролептиками в пятидесятые годы, когда считалось, что «настоящее» лечение шизофрении – это психотерапия (или инсулиновые комы), а нейролептики только подавляют симптомы. Известный американский эпидемиолог и специалист области общественного здоровя Д. де Жарле выделяет несколько препятствий у внедрению программ ОЗТ: 1. Эйфорофобия – страх удовольствия. Во многих культурах субъективно приятные состояния негативно оцениваются с моральной точки зрения. Пуританская традиция американской культуры может служить ярким примером уравнивания удовольствия с аморальностью. Важным компонентом этого страха является убежденность в том, что удовольствие будет настолько сильным, что человек не сможет устоять перед соблазном повторять его снова и снова, постепенно превращаясь в раба. Эта традиция, по-видимому, ставит под сомнение медицинский характер проблем наркозависимых, рассматривая их проблемы как грех Некоторые программы, направленные на защиту здоровья лиц, употребляющих психоактивные вещества, встречают сильное сопротивление, поскольку воспринимаются как «освобождающие от ответственности» за это пагубное занятие. 2. Ксенофобия – страх всего чужого или иного. Характерным является подчеркнуто негативное отношений к нелегальным наркотикам, при довольно терпимом отношении к алкоголю. С момента появления программ опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) в странах бывшего СССР их внедрение наталкивается на сопротивление представителей общественности и ряда профессионалов (врачей, психологов, сотрудников правоохранительных органов, священников и др). Мы проанализируем эти аргументы в основном на примере статьи А. Берестова и Н. Каклюгина «Снижение вреда от опиатов методом заместительной терапии». Их можно разделить на несколько групп. Первая группа аргументов - это обвинения сторонников заместительной терапии в том, что они подкуплены фармацевтическим фирмами и действуют в их интересах. Подобный аргумент можно применить и к противникам ОЗТ, они могут действовать в интересах частных реабилитационных центров и отделений для купирования синдрома отмены. Ведь большинство из этих структур зарабатывают на лечении больных немалые деньги. Вторая группа аргументов касается неэффективности заместительной терапии. Метадон вошел в список основных лекарственных средств ВОЗ, его эффективность подтверждена не только многочисленными рандомизированными клиническими испытаниями, но и отражена в систематических обзорах с метаанализом. Заместительная терапия является составной частью лечения во всех странах Европе (кроме России), США, Австралии, большинстве азиатских стран (включая Китай, Индию, Иран) и входит в протоколы лечения, утвержденные национальными психиатрическими ассоциациями. 36 Третья группа аргументов касается легитимности ссылок на зарубежную научную литературу. Этот довод напоминает о борьбе с космополитизмом в науке в СССР в 40-е и 50-е годы. Типичным примером такого рода аргументации является пассаж из статьи, где авторы пишут, что «единичные ссылки на исследования каких-то зарубежных исследователей здесь абсолютно неуместны». Но ведь в работах А. Берестова с соавторами, а также других противников ОЗТ представлены именно единичные ссылки, причем даже не на результаты исследований, а ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ просто на личные мнения отдельных российских специалистов. Обычно оппоненты используют в своей аргументации статьи российских наркологов, которые в свою очередь базируются на зарубежной литературе 60-х и 70-х годов. Четвертый аргумент против заместительной терапии – это наличие альтернативных терапевтических программ, ориентированных на полное воздержание. А. Берестов и Н. Каклюгин совершенно справедливо указывают в своей статье. «Но даже метод групповой психотерапии не может внести каких-либо кардинальных изменений в духовную сферу человека, глубоко повлиять на его мировоззрение, обучить новым навыкам и занятиям. Это относится в особенности к молодым больным наркоманиями с гру6о деформированными представлениями о нормах поведения, которых они должны придерживаться. Для достижения указанных целей необходимо длительное, в течение 1-2 лет, пребывание пациента в иной социальной среде, по сравнению с той, в которой он существовал до этого. При этом на человека должно оказываться глубокое влияние со стороны нового сообщества в целом и позитивных лидеров в частности. Очень полезным является привлечение к работе «бывших» больных алкоголизмом и наркоманиями. Необходимы жесткий распорядок дня и интенсивная трудовая деятельность, приносящая, однако, творческое удовлетворение. Наркологи называют такого рода учреждения реабилитационными центрами». Рассмотрим предлагаемую авторами альтернативу – лечение, ориентированное на полное воздержание. Авторы работают в реабилитационном центре и, контактируя с наиболее мотивированными больными, имеют излишне оптимистический взгляд на эффективность реабилитации в целом. Из всех действующих наркозависимых на наркологическом учете находятся не более 15-20 %. Предположим, что все находящиеся на учете имеют желание лечиться и госпитализируются в отделение для детоксификации. Предположим, что все они успешно прошли детоксификацию. Из успешно прошедших детоксификацию больных в лучшем случае 20% пойдет на лечение в реабилитационный центр. Но хорошо, предположим, что пройти курс реабилитации готово 50% пациентов. Несложный арифметический подсчет показывает, что из общего числа потребителей наркотиков на реабилитации оказывается не более 10%. Предлагая реабилитацию, направленную на полное воздержание, как единственный способ лечения наркомании, авторы отказывают в помощи 90% больных, что не согласуется ни с какими принципами врачебной этики и здравого смысла. В ответ на это можно было бы возразить – надо повышать эффективность реабилитации, вкладывать в это силы и средства, чтобы сделать лечение в реабилитационных центрах более привлекательным для больных и более эффективным. К сожалению, такая точка зрения является утопической. Следует отметить, что содержание ребилитационных центров – это дорогостоящее и сложное в организационном отношении мероприятие. Наркология никогда не была приоритетом в развитии здравоохранения ни в СНГ, ни в иных странах. Причин для этого много – стигматизация больных, стигматизация профессионалов, работающих в наркологии, а основная причина – то, что в сознании лиц, принимающих решения, и общественности наркомания так и не стала болезнью, а продолжает оставаться просто распущенностью. Реабилитационные центры, где действительно с пациентами занимаются психотерапией, являются редкостью на постсоветском пространстве. В Беларуси успешно работают 3 государственных реабилитационных центра, однако общее количество коек в них недостаточно, если учитывать общее количество нуждающихся в лечении. К сожалению, в условиях дефицита средств и подготовленных специалистов для работы в реабилитационных учреждениях, идея реабилитации в реальности превращается в свою противоположность. Типичным примером псевдореабилитации является деятельности организации «Город без наркотиков» Каким образом протекает получение информированного согласия на нахождение в реабилитационном центре, описано в интервью с Евгением Ройзманом, одним из руководителей реабилитационного центра этой организации в Екатеринбурге «Я им говорю: «Ну, где ваш мерзавец?» Они говорят: «Да здесь он, внизу. Мы его уговорили пойти к психологу на консультацию». Поднимается этот сын и внук. 19 лет. Одет, между прочим, хорошо. Под два метра ростом. Держится уверенно. Садится ногу 37 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 38 на ногу. «Ну и что, – говорит, – вы мне можете сделать?» В голове у меня все побелело… Ну, тут долго рассказывать. Короче, выпороли его в присутствии мамы и бабушки. Как он верещал!.. Стали снова разговаривать. Стоит, ревет, не стесняясь, размазывает сопли и слезы. «Понял чтонибудь?» – спрашиваем. «Понял», – отвечает. «Ну что ж ты понял?» – «Понял, что маму с бабушкой очень люблю, а героин не люблю вовсе». А вот отрывок из интервью наркозависимого, находившегося на реабилитации в центре Ройзмана «Пацан как-то от того, что вот такие условия содержания, и работы нет на бараке, а сидеть просто так тупо тоже надоедает, так вот он сидел и читал книжку. Может любой ключник зайти, посмотреть обложку, и спросить, про чего там пишется. Так и было. Один спросил, а тот адекватно не смог дать ответ. За это его заставляют приседать два часа. Или случай. Был там пацан, у него 60 клеток иммунитета осталось. То есть там на три раза покурить жизни у него осталось. И он и еще двое уходят в побег. Эти двое знают, как у него со здоровьем, и они говорят: «Ты беги за нами, и мы тебя отобьем». Короче, эти двое сбегают, а этого пацана ловят. Привозят его обратно на барак, вечером приезжает ключник – есть там такой Алладин Костя. Заходит в карантин, одевает боксерские перчатки и начинает его х…рить. Очень жестко. Ногами, руками. Вечером, когда всех уже сводили в туалет, на бочку, где все сделали все свои дела, других выводят в карантин. Кого за побег, кого там за курево. Ну разные моменты бывают. Короче, там такой есть тренажер, на него встаешь и качаешь ноги. И вот это я сам видел. Так вот этого беглеца вывели, на него надели бронежилет, в карманах у него по пять килограмм блины от штанги. Итого – на нем 15 килограмм. И вот он стоит упражняется на этом тренажере и приседает одновременно. Два часа. Если филонит, то ему могут п..дюлин дать за это. Там одна поговорка на все – «нах..й ты кололся». Так и говорят. Потом реабилитанты – там за них платит мама, жена, батя там. Ну, родственники. Платят 8 тысяч в месяц. Но куда они идут, непонятно. По еде, которую там дают, ну человек съедает на одну тысячу рублей. Каша, хлеб и вода. И еще плюс все ездят на объекты вот там, в Березовске стройка есть, там евро дома строят. Вот они и строят. Оплетку эту арматурную делают. Самая сложная и тяжелая работа. И там за каждого человека фонду платят по тысяче в день». Пятый аргумент авторов – это попытка привести аналогии опиоидной зависимости с алкогольной. А. Берестов и Н. Каклюгин утверждают «Если провести аналогию с тем же алкоголизмом, то после массивного вечернего возлияния при приеме утром сравнительно небольшого количества, допустим, водки, мысли о продолжении алкоголизации на некоторое время угаснут. Однако вскоре возникнут вновь, что потребует обязательного принятия очередной дозы спиртного. Сколько же можно называть данный подход лечением?!» Аналогия приема метадона с приемом спиртных напитков не очень корректна. В медицинской литературе мы не найдем указаний на то, что метадон вызывает хронические и тяжелые поражения ЦНС или внутренних органов. Его побочные действия встречаются не чаще, чем побочные действия современных препаратов и значительно реже, чем у большинства нейролептиков и антидепрессантов. Сведения об этом любой читатель может найти в системе Pubmed, где индексируются статьи почти всех рецензируемых научных журналов по медицине. Тяжелые соматоневрологические последствия алкогольной зависимости известны даже неспециалистам. Шестой аргумент, с которым частично можно согласиться, апеллирует к биопсихосоциальной парадигме в наркологии. А. Бересов и Н. Каклюгин утверждают «Но, пожалуй, главной является вторая причина, по которой методы биологического воздействия не могут обеспечить в наркологии необходимый результат. Прямая связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом отсутствует. Любое биологическое вмешательство в организм человека не позволяет нужным образом изменить поведение человека. Оно формируется при повторении одного и того же действия сотни и тысячи раз путем, как говорят в психологии, научения. Тем более это невозможно сделать, поскольку поведение наркологического больного представляет собой не просто комплекс определенных действий, а специфический образ жизни, основанный на сформировавшемся мировоззрении человека. Результаты лечения наркологических больных с точки зрения отказа от ПАВ зависят в большей степени не от состояния их организма в целом, и головного мозга, в частности, а от наличия ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ или отсутствия установки на воздержание от веществ, а также глубины и стойкости этой установки. Следует отметить, что сам термин установка был позаимствован наркологами у социальных психологов». Достаточно странным для врачей является тезис о том, что отсутствует связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом. За последние 20 лет произошел значительный прогресс в изучении механизмов поведения, который связан с развитием молекулярной генетики и нейровизуализации. Существует большое число публикаций, где показана конкретная связь между определенными формами поведения и биологическим субстратом, который отвечает за их развитие. Кроме того, заместительная терапия не является просто выдачей фармакологического препарата, а предполагает проведение сопутствующих психотерапевтических мероприятий и социальной реабилитации. Существуют научные исследования, которые показывают, что проведение когнитивнобихевиоральной терапии повышает эффективность заместительного лечения. Седьмой аргумент – это апелляции авторов к Библии. «Достаточно просто взглянуть на текст Библии, где можно найти немало примеров деградации людей, попавших в сети зависимости от того или иного порока, включая чрезмерные алкогольные возлияния. Однако подавляющее большинство из них, обретя Веру, кардинальным образом меняли свой образ жизни, превращаясь со временем в добропорядочных и законопослушных людей, до конца своих дней стремящихся работать на благо общества. Эти факты из истории не могут быть объяснены даже с точки зрения современной, так называемой доказательной медицины, за которую сегодня выступает тот же профессор В.Д.Менделевич вместе с некоторыми коллегами, подготовивший критическую статью в наш адрес. Безусловно, в библейские времена не было проблемы наркомании, однако суть грехопадения неизменна, лишь его скорость и глубина могут несколько отличаться в зависимости от величины искушения и степени сохранности духовного и интеллектуального потенциала в структуре личности человека. И выделять опийную наркоманию в отдельную графу в данном случае не имеет никакого смысла». Про заместительную терапию метадоном в Библии тоже ничего не сказано, поэтому мы не можем принять этот аргумент всерьез. К тому же в Писании сказано о милосердном отношении к людям, в том числе и к грешникам. Авторы же берут на себя роль морального судьи по отношению к другим людям, что всегда таит множество подводных камней. Здесь хочется вспомнить известные слова из Библии: «Кто без греха, пусть первый бросит в меня камень». А. Берестов и его сторонники пытаются войти в роль духовных наставников для своих пациентов, но тот образ, который складывается при чтении их статей, напоминает скорее о Торквемаде и Савонароле. Другие ассоциации, которые возникли у автора при чтении работы Берестова с соавторами – это известная книга «Молот ведьм» авторства Шпенглера и Инститориса. Роль ведьм в данном случае отводится пациентам, страдающим наркотической зависимостью. Восьмой аргумент – апелляция к «русской врачебной этике» – представляется также несостоятельным. Не существует такого термина как «русская врачебная этика», как не существует украинской, литовской, французской и прочих врачебных этик. Существует православная, католическая, протестантская этика (и этики других конфессий), в которой мы не находим никаких аргументов против заместительной терапии. Само по себе отношение к больному прежде всего как к верующему (или атеисту), и только потом как пациенту, нуждающемуся в помощи, является довольно грубым нарушением врачебной этики. В кодексах врачебной этики утверждается, что врач должен оказывать помощь пациентам независимо от их религиозных, политических и прочих воззрений. На общественное мнение влияют в основном СМИ, в которых предоставляется трибуна только противникам заместительной терапии, а не ее сторонникам. К тому же сам факт, что большое количество людей разделяют определенную точку зрения, не является решающим аргументом в пользу правильности этой точки зрения. По-видимому, причина общего пессимистического настроя в отношении применяемых во всем мире методов лечения наркозависимости коренится в тотальном разочаровании в науке. В середине 20 века на науку вообще и психиатрию, психотерапию и психологию в частности возлагались неоправданно 39 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ большие надежды (время показало, что многие из них не оправдались, и до сегодняшнего дня нет каких-либо радикальных средств лечения хронических психических заболеваний). Позицию «идейных» противников заместительной терапии можно назвать антинаркологией (по аналогии с антипсихиатрией, термин предложен белорусским психиатром А.А. Александровым). Используя самую разнообразную аргументацию, противники ОЗТ подводят аудиторию к одной мысли – по отношению к больным с опиоидной зависимостью следует применять какие-то другие критерии (научные, этические, медицинские) нежели ко всем остальным пациентам. Таким образом, они выражают не врачебную и научную, а обывательскую точку зрения. Тем самым они «выносят» больных опиоидной зависимостью за рамки действия медицинской этики. Кроме содержания аргументов противников ОЗТ представляет также интерес и форма их презентации. Основные риторические приемы, используемые противниками ОЗТ, были исследованы в работе С.В. Дворяка и В.Д. Менделевича. Ниже приведены прямые цитаты из статей противников ОЗТ. Мы оставляем читателям самостоятельно оценить стилистические особенности высказываний: «Метадон был назван в честь Гитлера адольфином», «Те, кто собираются лечить метадоном наркоманов, пытаются служить Богу и Дьяволу». Есть противники заместительной терапии и в тех странах, где она применяется давно. В своей речи перед конгрессом США в 1999 году известный политик Джон Маккейн заявил «Лечение метадоном кормит наркозависимых долларам налогоплательщиков, это в высшей степени аморально». Другую группу противников ОЗТ представляют адепты антипсихиатрии. Метадон расценивается ими как средство контроля за наркозависимыми со стороны общества, которое при этом не приносит пользу пациентам. К сожалению, следует отметить, что информация, распространяемая о поддерживающей терапии в некоторых СМИ и многих российских профессиональных изданиях, нередко отличается тенденциозностью. Результатом является то, что в глазах общественности поддерживающая терапия смешивается с легализацией наркотиков. В России, несмотря на обращения в органы власти большого количества психиатров с просьбой разрешить применение заместительной терапии, ситуация остается прежней. На наш взгляд, ситуацию могла бы улучшить публикация на русском языке руководства по наркологии2, где бы подробно описывались современные методы лечения наркотической зависимости, основанные на научных доказательствах. Литература 1. Берестов А., Каклюгин Н.В Снижение вреда от опиатов методом заместительной терапии. http://www.narkotiki.ru/expert_6458.html 2. Дворяк С.В., Менделевич В.Д. Духовность и эффективность в наркологии. // На пути к профессиональной наркологии. Под ред. В.Д. Менделевича. Москва, 2008 3. Дворяк С.В, Власенко Л.В., Думчев К.В., А.Б. Карачевский А.Б., А.В. Подсвирова А.В., Приб Г.А., Трецкая Т.А., Макаренко Е.В., Штенгелов В.В. Поддерживающая терапия агонистами опиоидов: Методическое пособие. – К.: УИИПОЗ, 2010. – 172 с. 4. Де Жарле Д. Перспективы отношения к употреблению психоактивных веществ с позиций общественного здравоохранения. Обзор современной психиатрии 2001 5. Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. Под. Ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с. 6. Латыпов А., Бидординова А. Хачатрян А. Опиоидная заместительная терапия в Евразии: как повысить доступ и улучшить качество. Международный консорциум по наркополитике, 2012 23 стр. 7. Линский И. В. О заместительной терапии наркоманов метадоном и не только о ней. Вопросы наркологии, 2007.-N 2.-С.8-11 8. Первомайский Э. Б., Линский И. В. Метадон: за и против // Український вісник психоневрології. — 1998. — Т. 6, вип. 3. — С. 9–12. 9. Gowing L., Farrell M.F., Bornemann R., Sullivan L.E., Ali R. Oral substitution treatment of 40 2 Саранг А. Интервью с человеком, освободившимся из центра “Город без наркотиков http://rylkov-fond.org/ blog/lichnye-svidetelstva/gbn-renewed/ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. injecting opioid users for prevention of HIV infection. The Cochrane Library 2011, Issue 8 Keane H. Foucault on methadone: Beyond biopower. International Journal of Drug Policy 20 (2009) 450–452 Malivert M., Fatseas M., Denis C., Langlois E., Auriacombe M. Effectiveness of Therapeutic Communities: A Systematic Review. Eur Addict Res 2012;18:1–11 Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. The Cochrane Library 2009, Issue 3 Mattick R.P., Kimber J., Breen C., Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence The Cochrane Library 2005, Issue 2 Meili D, Dober S., Eyal E. Jenseits des Abstinenzparadigmas – Ziele in der Suchttherapie. Suchttherapie 2004 – Vol.5: 2–9 Minozzi S, Amato L, Davoli M Maintenance treatments for opiate dependent adolescent. The Cochrane Library 2009, Issue 2 The Global State of Harm Reduction 2012 Towards an integrated response Edited by Claudia Stoicescu. 2012 Harm Reduction International 190 p. WHO, 2009 Guidelines for the psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. World Health Organization, Geneva. О.Р. Айзберг, кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО ПРИМЕНЕНИЕ МЕТАДОНА ДЛЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Данные методические рекомендации предназначены для врачей, которые предоставляют медицинскую помощь пациентам с опиоидной зависимостью от опиоидов. При их подготовке были использованы научные обзоры литературы по вопросам лечения опиоидной зависимости, систематические обзоры Кохрейновского общества и Всемирной организации здравоохранения, а также руководства по лечению опиоидной зависимости, выпущенные в Украине, Великобритании, Австралии, Германии, Новой Зеландии, Канаде и США. Заместительная терапия – это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных препаратов группы сильнодействующих опиоидов в постоянной суточной дозировке для длительного приема под контролем врача. В настоящее время для заместительной терапии используют в основном метадон и бупренорфин, реже - морфин и героин. Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект “плато” при употреблении опиоидов. При повышении суточной дозы опиоида эйфорический эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост дозы приводит только к седативному эффекту. При проведении заместительной терапии пациенту необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта. Заместительный препарат прочно связывается с опиоидными рецепторами головного мозга и препятствует психотропному эффекту вводимых извне опиоидов. Раздел 1. Фармакокинетика и фармакодинамика метадона Метадон является сильнодействующим агонистом мю- и каппа-опиоидных рецепторов синтетического происхождения. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора. Он применяется в виде рацемата (D-,L-метадон) или левовращающего изомера (L-метадон, поламидон). Левовращающий изомер в 2 раза более активен, чем рацемат. Вся нижеследующая информация о дозировках касается рацемического метадона. Метадон представляет собой белый порошок, горький на вкус. Его применяют в форме 0,5% раствора (1 мл раствора содержит 5 мг метадона). При пероральном применении он появляется в крови через 30 41 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ минут. Он хорошо всысывется при приеме внутрь, биодоступность составляет 70-95 %. Пиковая концентрация в крови достигается через 2-4 часа после его приема. Метаболизм метадона происходит в основном в печени, выведение метаболитов – с мочой и желчью. Продолжительность полужизни препарата в плазме составляет от 14 до 30 часов. Для достижения равновесной концентрации в крови необходим прием метадона в постоянной дозе в течение 5 суток. Метадон прочно связывается с тканевыми белками и белками крови, что обеспечивает его стабильную концентрацию в крови. При постоянном приеме он накапливается в жировой ткани, создавая тем самым депо, и его концентрация в крови колеблется незначительно. В дозе 60-120 мг/сут он связывается с опиоидных рецепторами таким образом, что при параллельном употреблении другие опиоиды не оказывают эйфоризирующего эффекта. Эйфоризирующий эффект метадона при приеме внутрь практически отсутсвует. Эффект “прихода” при употреблении героина внутривенно обусловлен быстрым нарастанием его концентрации в головном мозге. Метадон является менее липофильным и поэтому медленней проникает через гематоэнцефалический барьер. Как правило, при приеме стабильной дозы препарата пациент является работоспособным, так как при правильно подобранной дозе седативный эффект препарата незначителен. Метадон назначается обычно 1 раз в день, начальная суточная доза составляет 20-30 мг, затем ее медленно поднимают до более высокого уровня. Рекомендуется, чтобы больной в начале лечения находился под наблюдением медицинских работников в течение 3-4 часов после приема метадона. В литературе описаны смертельные исходы от передозировки при ошибочном назначении слишком больших доз метадона пациентам с низкой толерантностью к опиоидам. Большинство пациентов метадоновой программы нуждаются в суточной дозе метадона 60-120 мг в сутки, но некоторым необходимы более высокие дозы (если пациент является “быстрым метаболизатором”). Основные результаты заместительной терапии метадоном зависят от его суточной дозы – она должна быть не менее 60 мг. При назначении метадона в сочетании с препаратами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки, часто приходится увеличивать суточную дозу. Побочные действия препарат возникают у 20 % пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания. Раздел 2. Основные цели при проведении заместительной терапии Заместительная терапия рекомендуется пациентам в том случае, когда лечение, направленное на полное воздержание, не имеет больших шансов на успех. Вопрос о назначении заместительной терапии следует в каждом случае решать индивидуально с учетом медицинского и социального анамнеза пациента, его социального и семейного окружения, наличия сопутствующих психических и соматических заболеваний. К основным целям заместительной терапии с точки зрения общества относятся: • • • • • 42 • • значительное уменьшение криминальной активности больного, т.к. нет необходимости добывать деньги для приобретения наркотиков; снижение риска распространения гемоконтактных инфекций внутри популяции наркопотребителей, т. к. пациент сокращает частоту инъекций или полностью отказывается от них; уменьшение промискуитета и проституции среди наркозависимых женщин, что уменьшает риск распространения ВИЧ-инфекции, гепатитов в и С, а также других ЗППП на общую популяцию; привлечение наркозависимых к лечению в учреждениях здравоохранения; снижение экономического ущерба от многократной госпитализации пациентов в наркологические, токсикологические и инфекционные отделения. К основным целям, которые должен достичь пациент, относятся: нормализация жизненного стиля и улучшением социального функционирования пациента улучшение экономического статуса; ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ • • • • • • • • • • • восстановление трудоспособности улучшение семейных отношений возможность проведения этиотропной химиотерапии ВИЧ, гепатитов В и С, туберкулеза, других соматических и психических заболеваний; проведение психотерапевтического вмешательства и социальной поддержки; снижение смертности от передозировки наркотиков; отказ от инъекций “уличных” наркотиков или уменьшение частоты инъекций; уменьшение потребления уличных наркотиков улучшение состояния физического и психического здоровья; уменьшение риска инфицирования ВИЧ и гепатитами; создание условий для предродового и послеродового медицинского обслуживания женщин, употребляющих наркотики; дистанцирование от микросоциума наркопотребителей. Раздел 3. Показания для применения заместительной терапии В соответствии с приказом Министерства здравоохранения показаниями к заместительной терапии являются: 1) установленный диагноз зависимости от опиоидов; 2) информированное согласие пациента на этот вид лечения 3) возраст 18 лет и более. Правом преимущественного назначения заместительной терапии пользуются следующие группы пациентов: • Беременные женщины; • Пациенты с хроническими инфекционными заболеваниями - ВИЧ-инфекция, гепатит В, гепатит С, туберкулез; • Пациенты, употребляющие опиоиды инъекционным путем более 2 лет; • Пациенты, имеющие в анамнезе безуспешные попытки лечения, ориентированного на воздержание от наркотиков; • Пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями, требующими постоянного наблюдения и лечения – сахарный диабет, эпилепсия; • Пациенты с сопутствующими хроническими психическими заболеваниями – шизофрения, биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, эмоционально-неустойчивое расстройств личности; В порядке исключения заместительная терапия может быть назначена пациентам младше 18 лет при наличии сопутствующих соматических заболеваний, требующих лечения или беременности. Таблица 7. Относительные показания к заместительной терапии и к лечению ориентированному на полное воздержание Заместительная терапия Лечение, ориентированное на полное воздержание Длительность заболевания более 2 лет Длительность заболевания менее 2 лет Отсутствие ремиссий Наличие в прошлом ремиссий Социальное окружение – лица с зависимостью Социальное окружение – в основном лица без от ПАВ зависимости от ПАВ 43 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 44 Коморбидные психические расстройства Нет коморбидных психических расстройств Коморбидные соматические заболевания Безуспешные попытки лечения в прошлом Поддерживающее семейное окружение Нет коморбидных соматических заболеваний Нет попыток лечения Семьи нет или члены семьи употребляют наркотики Раздел 4. Диагностическая оценка пациента Диагностическая оценка пациента должна включать в себя диагностику опиоидной зависимости в соответствии с критериями МКБ-10, диагностику сопутствующих соматических и психических заболеваний и определение показаний к проведению заместительной терапии. Сбор анамнестических данных должен помочь врачу в составлении плана лечения. Анамнестический данные следует собирать в соответствии со следующим планом: 1. Биографический анамнез; 2. Наркологический анамнез – употребление психоактивных веществ (легальных и нелегальных): • первое употребление психоактивного вещества; • начало и регулярность употребления, длительность употребления; • способ употребления; • наличие толерантности; • наличие синдрома отмены; • наличие влечения к употреблению вещества; • мотивы употребления вещества в настоящее время и ранее; • применявшееся ранее лечение; • осложнения при детоксификации (психотические состояния, судорожные приступы при сопутствующей зависимости от алкоголя или седативных препаратов); • наличие передозировок; • наличие спонтанных и трапевтических ремиссий; • контекст употребления ПАВ; • отношение к ПАВ в кругу друзей; • описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие вещества) и синдрома отмены; • негативные последствия употребления ПАВ на семейную жизнь, работу или учебу. • криминальная актвность (воровство, агрессивные действия); • нехимические зависимости (гэмблинг и др.); • Проблемы, связанные с употреблением наркотиков (семейные, социальные, медицинские, юридические, финансовые, психологические, юридические); • Причина для настоящего обращения за наркологической помощью; • Цели пациента в краткосрочной и долгосрочной перспективе. 3. Соматический анамнез; 4. Наличие инфекционных заболеваний – сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, туберкулез; 5. Применяемые в настоящее время лекарственные средства; 6. Психиатрический анамнез – лечение по поводу психических заболеваний, суицидальные попытки, наличие в прошлом психопатологической и неврологической симптоматики (бред и галлюцинации, нарушения пищевого поведения, периоды пониженного или повышенного настроения, обмороки, судорожные приступы и др.); 7. Соматический статус; 8. Семейный анамнез – нличие наркологических и психических заболеваний в семье; 9. Социальная ситуация – жилье, образование, наличие долгов, Социальные связи – наличие партнера, детей, друзья. Поведение пациента в свободное время, хобби; ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 10. 11. 12. Проблемы с законом – судимости и т.д.; Сексуальность – сексуальные нарушения, применение противозачаточных средств; Мотивация и психологические ресурсы пациента – представления о своем будущем, причины, которые побудили обратиться за лечением, мотивы употребления и мотивы прекращения употребления; 13. Психический статус – память, внимание, нарушения мышления, обманы восприятия, аффект, способность к интроспекции; Весьма желательной является беседа с родственниками больного (с его согласия). Необходимо также изучение медицинской документации, если больной в прошлом лечился в наркологическом или психиатрическом лечебном учреждении. Наиболее частыми соматическими заболеваниями у наркозависимых являются: • Тромбофлебиты; • Банальные инфекции мягких тканей – абсцессы; • Туберкулез; • ВИЧ-инфекция; • Гепатиты B и С; • Венерические заболевания – сифилис, гонорея. У женщин необходимо собрать гинекологический анамнез и, поскольку при приеме метадона восстанавливается менструальный цикл и возрастает вероятность забеременеть, обсудить приемлемые для пациентки способы контрацепции. Раздел 5. Лабораторные обследования К необходимым обследованиями относятся: 1) Исследование мочи на психоактивные вещества перед началом лечения и затем каждые 1-2 недели. 2) Исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис в начале терапии и затем ежегодно 3) Флюорография или рентгенография грудной клетки в начале терапии и затем ежегодно Первое исследование мочи на наличие психоактивных веществ необходимо выполнить перед приемом пациента в программу лечения. Особое внимание нужно обратить на наличие в моче бензодиазепинов, т.к. это увеличивает риск осложнений заместительной терапии. Необходимо помнить, что пациенты нередко прибегают к различным приемам, чтобы замаскировать употребление ПАВ, поэтому они должны сдавать анализ в присутствии медицинского работника. Некоторые лекарственные препараты могут давать ложноположительные результаты (препараты L-ДОФА – на амфетамины, амброксол – на LSD, тримипрамин – на опиаты). Нейролептики тиоксантеновой группы (хлорпротиксен, клопентиксол, флупентиксол) могут давать ложноположительную реакцию на фенциклидин. Раздел 6. Информированное согласие и терапевтический контракт Перед началом заместительной терапии необходимо получить письменное информированное согласие пациента. Информирование пациентов включает в себя следующие основные компоненты: • описание смысла заместительной терапии; • описание целей лечения; • информация о преимуществах и недостатках лечения; • формы контроля за пациентом; • ожидаемая длительность лечения; • побочные эффекты метадона; • риск сопутствующего употреления психоактивных веществ; • возможные альтернативные способы лечения (налтрексон, амбулаторная психотерапия, стационарная реабилитация); • Критерии исключения пациента пациента из программы лечения; • Разъяснение, что прием метадона ведет к снижению уровня внимания и связанным с этим 45 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ограничения (запрет на вождение автомобиля и др.). После информирования пациента о программе лечения с ним заключается терапевтический контракт. В контракте должны быть отражены обязанности участвующих сторон. Сотрудники наркологической службы обязуются: • обсуждать возможные изменения в схеме терапии с клиентом; • встречаться с клиентом через определенные интервалы; • быть готовым уделить больше времени клиенту в оговоренные часы, если клиент попросит продлить беседу; Клиент обязуется; • регулярно встречаться с врачом и другими сотрудниками наркологической службы; • со всей ответственностью относиться к назначениям врача; • по первому требованию сдавать образцы мочи для проверки на содержание наркотиков; • минимизировать потребление психоактивных вешеств; • при прохождении терапевтического курса не обращаться к другим врачам за назначением психотропных препаратов без согласования с лечащим врачом программы заместительной терапии; • запрещается любое проявление агрессии со стороны клиента. Пациента информируют, что при серьезном нарушении соглашения курс лечения может быть прерван. Цели лечения вырабатываются совместно с пациентом. Так как эти цели могут меняться в процессе лечения, первоначально они могут определяться на небольшой заранее оговоренный срок (около 3 месяцев). После истечение этого срока проводится оценка результатов терапии и пересмотр целей лечения. Раздел 7. Фазы заместительной терапии. Назначение и дозирование метадона Таблица 8. 2 Фазы заместительной терапии. Начальная фаза – от нескольких дней до нескольких месяцев Диагностика Постепенное увеличение дозы препарата до оптимальной Определение целей терапии Уменьшение потребления нелегальных психоактивных веществ установление контакта пациента с медицинскими учреждениями установление терапевтических отношений Помощь пациенту при обращении к врачам других специальностей Фаза стабилизации - от нескольких месяцев до нескольких лет Постоянная доза препарата Уменьшение потребления психоактивных веществ Процесс медицинской, профессиональной и социальной реабилитации Лечение рецидивов При необходимости сопутствующее психотерапевтическое лечение Развитие инсайта в отношении наркотической зависимости Уменьшение контактов с активными потребителями наркотиков Улучшение ситуации в семье Получение работы Поддерживающая фаза Отсутствие сопутствующего употребления ПАВ Стабильная доза препарата Высокий уровень психосоциального функционирования и качества жизни 46 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Начало лечения – стадия индукции Индукция – это процедура назначения первых доз метадона и первая фаза его приема под медицинским наблюдением. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы препарата до оптимальной. У большинства пациентов назначение препарата и подбор дозы можно производить в амбулаторных условиях. У ряда пациентов рекомендуется производить первоначальное назначение препарата в стационаре. Это касается, прежде всего, следующих групп пациентов 1) пациенты изначально склонные к сопутствующему употреблению алкоголя, бензодиазепинов и барбитуратов 2) пациенты с сопутствующими тяжелыми психическим расстройствами 3) пациенты, принимающие лекарственные препараты, которые обладают фармакокинетическим взаимодействием с метадоном Первый прием метадона возможен через 6–8 часов от последнего приема уличных опиоидов. Начальная доза препарата составляет обычно 20–30 мг. После выдачи первой дозы метадона пациента необходимо наблюдать не менее 3 часов (когда достигается пик его концентрации в крови). Повышение дозы на протяжении первого дня допустимо через 3–4 часа при наличии синдрома отмены. К начальной дозе добавляется 5–10 мг, и продолжается наблюдение за состоянием пациента. Еще через 3–4 часа можно добавить 5 мг при наличии объективных и субъективных признаков синдрома отмены. Суммарная доза метадона в первый день не должна превышать 40 мг. Концентрация метадона в крови и его субъективный эффект будут усиливаться на протяжении первых 3–4 дней даже при постоянной суточной дозе, поэтому повышать дозу во 2-й и 3-й день не рекомендуется. Начиная с 4-го дня дозу метадона можно повышать на 5–10 мг каждые 1-3 дня, но так чтобы повышение суммарно составляло не более 20 мг за неделю. Так как в первые 2–3 недели концентрация и эффект препарата растет даже при постоянной дозе, необходимо делать перерывы в повышении дозы. Главным критерием адекватности дозы в первые 2 недели является состояние пациента на пике действия метадона – через 3–6 часов после приема препарата. Если в этот период сохраняются признаки синдрома отмены, то дозу нужно повысить на 5–10 мг. Если пациент жалуется, что назначенная доза метадона не действует в течение всех суток (бессонница, синдром отмены утром), то это не повод увеличивать дозу в тот же день. Во время осмотра следует опираться как на субъективные, так и на объективные симптомы абстинентного синдрома. Следует учитывать, что некоторые пациенты могут преувеличивать степень дискомфорта. Пациент должен быть проинформирован о том, что метадон при пероральном приеме достигает максимальной концентрации через 4 часа. Необходимо также объяснить пациенту, что в процессе подбора дозы метадона могут наблюдаться явления синдрома отмены и тяга к наркотику. Состояние дискомфорта в силу недостаточности дозы у пациента может спровоцировать прием уличного наркотика, а это, в свою очередь, может привести к передозировке. Пациенту необходимо в процессе подбора дозы постоянно объяснять, что метадон действует иначе, чем героин или раствор опиатов из маковой соломки. Эффект наступает постепенно и для достижения желаемого результата – полного подавления абстинентного синдрома – требуется время, обычно это 5–7 дней. В этот период пациенту следует полностью отказаться от уличных наркотиков и снотворных, а также алкоголя, так как совместный прием этих веществ существенно увеличивает риск передозировки. Длительность фазы индукции составляет от 7 до 14 дней. Крайне важно соблюдать осторожность во время индукции метадоном. Любой симптом передозировки (сонливость, заторможенность) во время индукции требует снижения дозы. В случае, если пациент испытывает выраженные явления синдрома отмены, темп повышения дозы может составлять 5 мг ежедневно. В начале лечение прием метадона должен происходить утром, чтобы период возможных побочных действий (угнетение дыхательного центра) не приходился на ночное время. В начале терапии врач может столкнуться с определенными сложностями при дозировании метадона. Он часто находится под определенным давлением пациента, желающего быстро купировать психофизический дискомфорт и получить более высокую дозу препарата. 47 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Критериями правильно подобранной дозы метадона являются: Отсутствие признаков абстинентного синдрома Отсутствие влечения у употреблению опиоидов Блокирование эфйфории при употреблении уличных опиатов Уменьшение интенсивности употребления уличных опиатов У некоторых пациентов (получающие препараты-индукторы печеночных ферментов, быстрые метаболизаторы) необходимо назначение метадона 2 раза в сутки. • • • • Стадия стабилизации Задача данной стадии – устранение влечения к нелегальным опиатам путем блокирова-ния всех опиатных рецепторов, а также достижение перекрестной толерантности. Данный эффект заключается в том, что блокируются эйфорические ощущения в случае употребления пациентом нелегальных опиатов. Длительность фазы стабилизации 2–6 недель, в среднем 4 недели. При проведении фазы стабилизации метадоном доза может постепенно повышаться, но не более 20 мг за неделю. Оптимальный диапазон доз метадона для большинства пациентов составляет от 80 мг до 120 мг. Для ряда пациентов достаточной может быть доза от 40 мг до 60 мг, а в некоторых случаях дозу следует повысить до 180 мг. При получении пациентом препаратов, ускоряющих выведение метадона (напр., антиретровирусные и противотуберкулезные средства) доза метадона может достигать 400 мг и более. Доза метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. О недостаточной дозе метадона свидетельствуют – влечение к употреблению опиоидов, признаки синдрома отмены и сопутствующее употребление седативных веществ, опиатов и алкоголя. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. О слишком высокой суточной дозе метадона говорит избыточная седация пациента, головкружение, тошнота, сопутствующее употребление психостимуляторов. У ряда пациентов (быстрые метаболизаторы, принимающие препараты-индукторы ферментов печени) может помочь прием метадона 2 раза в день, что обеспечивает лучшую стабильность его концентрации в крови. Пациенты нередко считают, что метадон как заменитель героина вызовет у них схожие ощущения. Непонимание различий между этими средствами порой заставляет пациентов просить о назначении им повышенных доз метадона. Возможно, в прошлом многие из них иногда принимали нелегальный метадон и обнаруживали, что не испытывают той привычной эйфории, которую вызывают опиаты. Это привело их к заключению о необходимости принимать метадон в больших количествах, если он должен выступать заменителем героина. Для большинства пациентов различие между метадоном и героином носит подчеркнуто качественный характер отсутствие “кайфа” после приема и ослабленный эйфорический эффект типичны для метадона в противоположность героину. Увеличение дозы метадона обычно не создает ощущения, что это замена героина: пациент просто чувствует, что принял много метадона. 48 Стадия поддерживающей терапии В данной фазе достигается основная цель лечения – физическая, психическая и социальная стабилизация пациента. Длительность этой фазы составляет как минимум 1 год, но четких рамок она не имеет, поскольку не существует надежных предикторов течения наркотической зависимости после прекращения заместительной терапии. Большинству пациентов заместительная терапия показана на неопределенно долгий срок. Во время стадии поддерживающей терапии этой доза метадона должна при необходимости корректироваться. Необходимость коррекции суточной дозы метадона в фазе стабилизации может происходить из-за следующих причин: 1) инфекционные заболевания, 2) цирроз печени 3) прием медикаментов, изменяющих фармакокинетику метадона 4) выраженный психосоциальный стресс. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Пропуск дозы метадона Если пациент не явился на прием и имел место пропуск очередной дозы метадона, то рекомендуется снижение дозы при возобновлении приема метадона. Суточная доза снижается на 20% от первоначальной за каждый пропущенный день. Если пациент пропустил 5 дней, то начальная суточная доза не должна превышать 30 мг. Рвота Если рвота произошла менее чем через 15 мин после приема метадона, то необходим повторный его прием и наблюдение пациента в течение 6 часов. Если рвота произошла в течение 15-30 минут после приема метадона, то необходима выдача дополнительно половины суточной дозы и наблюдение в течение 6 часов. Раздел 8. Измерение концентрации метадона в крови Измерение концентрации метадона не является обязательным компонентом лечебного процесса и рекомендуется в некоторых клинических ситуациях. Для большинства пациентов терапевтическое окно метадона составляет 400 - 600 нг/мл в плазме крови, а для некоторых пациентов достаточной концентрацией является 100-400 нг/мл. Измерение концентрации метадона необходимо проводить после того как пациента принимает постоянную дозу препарата в течение 7 дней, т.к. за это время успевает установиться равновесная концентрация. Забор крови нужно проводить через 24 часа после послденего приема препарата и до приема его очередной дозы. Относительными показаниями к исследованию концентрации метадона в крови являются: • недостаточный клинический эффект препарата, если доза составляет 120 мг и более • побочные эффекты метадона, которые не купируются снижением дозы препарата до 60 мг • лекарственные взаимодействия, которые могут изменять концентрацию препарата в крови • сопутствующее заболевания, которые могут влиять на фармакокинетику ( напр., гепатит), • беременность, • смена торговой формы препарата, • пациенты младше 18 и старше 60 лет. Раздел 9. Окончание заместительной терапии метадоном Окончание заместительной терапии может быть добровольным и недобровольным. Недобровольное окончание заместительной терапии производится при грубом нарушении пациентом терапевтического контракта - регулярные состояния тяжелой интоксикации из-за параллельного применения психоактивных веществ (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, димедрол, нелегальные опиоиды), угрозы в адрес медицинского персонала, любые проявления насилия в отношении персонала. При недобровольном прекращении заместительной терапии необходимо предоставить пациенту информацию о других возможностях лечения наркозависимости. Отмена метадона проводится со скоростью 5 мг/сут до достижения дозы 25 мг/ сут, затем со скоростью 2,5 мг/сут. Необходимо предложить пациенту альтернативные методы лечения – реабилитацинный центр, посещение групп самопомощи, прием налтрексона. Добровольное прекращение лечения производиться по желанию пациента. При суточной дозе более 80 мг рекомендуется снижение дозы со скоростью 10 мг в неделю. При суточной дозе 40-80 мг темп снижения составляет 5 мг в неделю, при дозе менее 40 мг – 2,5 мг в неделю. При добровольном прекращении заместительной терапии следует учитывать следующие факторы: • Стбильное психическое состояние пациента; • Отсутствие параллельного употребления психоактивных веществ; • Способность переносить стрессы; • Готовность пациента к воздержанию; • Дистанцирование от наркосцены; • Социальная стабильность; 49 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Пациенты могут также прекращать лечение по ряду других причин: неудобный для пациента режим лечения получения препарата в медицинском учреждении; • конфликты с персоналом; • нереалистичные надежды на способность жить трезвой жизнью; • стигма по отношению к пациентам метадоновой программы со стороны близких и общества. После полной отмены метадона рекомендуется лечение в реабилитационном центре для наркозависимых либо интенсивное психотерапевтическое лечение в условиях дневного стационара, а также посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы”. Пациентам можно рекомендовать лечение антагонистом опиоидных рецепторов налтрексоном. Он применяется в виде капсул для перорального приема по 50 мг 1 раз в сутки либо в виде внутримышечных инъекций пролонгированного действия (частота инъекций составляет 1 раз в месяц). Налтрексон можно назначать после полного купирования синдрома отмены опиоидов, но не ранее чем через 10 дней после последнего приема метадона. • Раздел 10. Сопутствующее употребление психоактивных веществ Сопутствующее употребление психоактивных веществ у пациентов программы заместительной терапии встречается достаточно часто. Основными классами ПАВ, которые употребляют пациенты, являются алкоголь, бензодиазепины и опиоиды. Употребление опиоидов или других ПАВ во время лечения должно рассматриваться как рецидив хронического заболевания и вести к пересмотру лечебной тактики. Само по себе сопутствующее употребление не должно быть поводом к исключению пациента из программы. Сопутствующее употребление ПАВ наиболее часто встречается в начале лечения, но также и после периода воздержания возможно возвращение у употреблению ПАВ. Основными факторам, которые способствуют развитию срыва, являются контакт с обстоятельствами, которые ассоциируются с приемом наркотиков (встреча с активными потребителями наркотиков) и эмоционально негативные состояния. Основными мотивами употребления ПАВявляются • Компенсация недостаточной дозы метадона; • Получение эйфории; • Самолечение бессонницы, • Самолечение тревожных и депрессивных расстройств; • Купирование стрессовых ситуаций и эмоционально негативных состояний, • Наличие зависимости от бензодиазепинов или алкоголя и патологического влечения к ним • употребление психоактивных веществ членами семьи пациента. Наличие ПАВ в моче само по себе не должно являться причиной прекращения заместительной терапии. Профилактика и лечение дополнительного потребления ПАВ включает в себя следующие мероприятия: • Регулярное проведение токсикологического анализа мочи, • Диагностика коморбидной зависимости от алкоголя и бензодиазепинов, • Диагностика коморбидных психических расстройств (прежде всего, тревожных и депрессивных), • Лечение коморбидных психических расстройств – психотерапия, назначение при необходимости антидепрессантов и нейролептиков, • Лечение сопутствующей зависимости от алкоголя и бензодиазепинов. 50 Сопутствующее употребление бензодиазепинов При параллельном употреблении бензодиазепинов рекомендуются следующие мероприятия: 1. Анализ причин употребления (недостаточная суточная доза метадона, зависимость от бензодиазепинов, тревожные и депрессивные расстройства); 2. Информирование пациента о рисках, связанных с употреблением бензодиазепинов; ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 3. При необходимости повышение дозы метадона для достижения максимально комфортного состояния у пациента; 4. Проведение анализов мочи на содержание бензодиазепинов; 5. При необходимости проведение частичной детоксификации в стационаре; 6. По показаниям назначение фармакологического лечения бессонницы, тревожных и депрессивных состояний. Если у больного до приема в программу заместительной терапии сформировалась зависимость от бензодиазепинов, то их необходимо назначить параллельно с метадоном, т.к. прием одного метадона не может купировать синдром отмены бензодиазепинов. Назначают транквилизатор длительного действия (клоназепам, диазепам) в постепенно понижающейся дозировке. При невозможности проведения амбулаторной детоксификации от транквилизаторов ее проводят стационарно. В случае, если принято решение о назначение бензодиазепинов, то начальная доза диазепама составляет не более 30 мг/сут. Ее понижают на 2,5 – 5 мг в неделю до суточной дозы 20 мг диазепама. Затем темп понижения составляет 2,5 мг в неделю. Бензодиазепины необходимо выдавать пациентам ежедневно. Для профилактики судорог, связанных с синдромом отмены бензодиазепинов, назначают вальпроаты 600 – 1800 мг/сут на весь срок уменьшения дозы транквилизаторов и в течение 2-4 недель после их полной отмены. Для купирования бессонницы рекомендуется назначать препараты, указанные в табл. 10. Сопутствующее употребление алкоголя Параллельное употребление алкоголя является частой проблемой у пациентов, находящихся на заместительной терапии. Комбинация метадона и алкоголя усиливает риск передозировки, поэтому следует стремиться к минимизации употребления алкоголя пациентами программ заместительной терапии. При проведении заместительной терапии употребление алкоголя у части пациентов увеличивается. Следует учитывать, что у многих пациентов еще до приема в программу заместительной терапии уже сформировалась алкогольная зависимость. Для разработки плана лечения пациента необходимы следующие мероприятия: • оценка уровня потребления алкоголя у пациентов; • регулярное тестирование уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе при посещении медицинского учреждения; • исследование ферментов печени, являющихся маркерами употребления алкоголя. Лечение алкогольной зависимости у пациентов лучше всего начинать с частичной детоксификации в стационарных условиях. Лечение синдрома отмены алкоголя проводят бензодиазепинами либо карбамазепином. При назначении карбамазепина, как правило, необходимо повышение дозы метадона из-за фармакокинетического взаимодействия этих препаратов. В последующем рекомендуется лечение аверсивным препаратом дисульфирамом (тетурам, эспераль) в течение 3–12 месяцев для профилактики рецидивов. Суточная доза дисульфирама составляет 0,25–0,5 г. Для увеличения эффективности лечения дисульфирам может выдаваться ежедневно вместе с метадоном. Для уменьшения патологического влечения к алкоголю можно назначать дополнительно топирамат 100-400 мг/сут. Пациентам следует также рекомендовать лечение у психотерапевта и посещение групп самопомощи. При подозрении на сопутствующее употребление алкоголя показано измерение алкометром его концентрации в выдыхаемом воздухе. При концентрации алкоголя 0,3 – 0,5 промилле суточная доза метадона, выдаваемая в этот день, уменьшается в 2 раза; при концентрации более 0,5 промилле метадон в этот день не выдается. В этом случае можно также дождаться, пока концентрация алкоголя упадет ниже 0,5 промилле, и затем выдать больному метадон. Сопутствующее потребление нелегальных опиоидов Дополнительное потребление опиоидов пациентами чаще встречается на этапе индукции при недостаточной дозировке опиоидов и отсутствии эффекта блокады. Чем ниже суточная доза метадона, тем выше частота потребления уличных опиатов. Об их употреблении говорят положительные результаты анализов мочи, следы от инъекций, зафиксированные эпизоды 51 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ интоксикации, продолжение асоциального образа жизни, частые пропуски доз метадона, ухудшение физического и психического состояния, несмотря на нахождение в программе заместительной терапии. Дополнительное потребление опиатов свидетельствует о неполной блокаде опиоидных рецепторов в ЦНС, т.е. о недостаточной дозе заместительного препарата и недостаточной блокаде опиатных рецепторов. Мероприятия по предотвращению дополнительного потребления опиоидов заключаются в следующем: 1) постепенное повышение дозы метадона до адекватной; 2) назначение фармакологических препаратов для купирования сопутствующих психопатологических синдромов (тревоги, депрессии, бессонницы). Следует избегать назначения бензодиазепинов и гипнотиков циклопирролоновой группы (зопиклон, золпидем, залеплон). Таблица 9. Время возможного выявления метаболитов ПАВ в моче Вещество 52 Психостимуляторы Амфетамин МДМА (экстази) Метамфетамин (первитин) Кокаин Метаболит кокаина бензоилэкгонин Барбитураты Кратковременного действия (циклобарбитол) Среднее времени действия (пентобарбитол) Длительного действия (фенобарбитал) Производные бензодиазепина Кратковременного действия (триазолам) Среднее время дейcndbzя (темазепам, хлордиазепоксид) Длительного действия (диазепам, нитразепам) Опиоиды Метадон (при постоянном приеме) Кодеин/морфин Морфина глюкуронид 6-Моноацетилморфин (6-МАМ) Кодеина глюкуронид Пропоксифен/норпропоксифен Дигидрокодеин Бупренорфин Метаболиты бупренорфина Каннабиноиды (марихуана) Однократное употребление Употребление со средней частотой Ежедневное употребление Длительное ежедневное употребление Время возможного выявления 2–3 суток 30–48 часов 48 часов 6–8 часов 2 суток 24 часа 48–72 часа 7 суток 24 часа 40-80 часов 7 суток 7–9 суток 24 часа 48 часов 2-8 часов 3 суток 6–48 часов 24 часа 48–56 часов 7 суток 3 суток 4 суток 10 суток 36 суток ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Раздел 11. Коморбидные психические расстройства Бессонница Из-за риска развития зависимости применение бензодиазепинов и циклопирролоновых небензодиазепиновых гипнотиков (зопиклон, золпидем) не рекомендуется (они могут быть назначены на коротких срок в исключительных случаях). Наиболее подходящими препаратами являются антидепрессанты или нейролептики, обладающие седативным эффектом. Таблица 10. Лечение бессонницы у пациентов, получающих заместительную терапию Миртазапин 7,5 – 60 мг Амитриптилин 12,5 – 100 мг Миансерин 15 – 90 мг Хлорпротиксен 15 – 150 мг Кветиапин 50 – 400 мг Депрессивные и тревожные состояния Депрессивные состояния у пациентов с опиоидной зависимостью проявляются чаще всего в виде депрессивных эпизодов, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии, а также смешанного депрессивного и тревожного расстройства. Препаратами выбора для лечения депрессивных состояний у данной группы больных являются ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. При наличии стойкой бессонницы рекомендуют антидепрессант с седативным эффектом – амитриптилин, миртазапин, миансерин. Применение флувоксамина противопоказано, т.к. препарат вызывает выраженное повышение концентрации метадона в крови. Не рекомендуется применение тианептина, т.к. пациенты могут растворять таблетки и вводить их внутривенно для получения эйфорического эффекта. Применение ингибиторов МАО (пиразидол, моклобемид) категорически противопоказано. При биполярном аффективном расстройстве рекомендуют вальпроаты и атипичные антипсихотики. Применение карбоната лития и карбамазепина не рекомендуется. Лечение тревожных расстройств у пациентов на заместительной терапии осуществляется антидепрессантами. Назначение бензодиазепинов не рекомендуется из-за риска зависимости и передозировки. При резистентных формах тревожных расстройств дополнитльно к антидепрессантам рекомендуется назначение прегабалина либо кветиапина. У многих пациентов хороший эффект дает индивидуальная или групповая психотерапия. Таблица 11. Препараты для лечения тревожных и депрессивных состояний у пациентов на заместительной терапии Международное название Пароксетин Флуоксетин Циталопрам Эсциталопрам Сертралин Венлафаксин Миртазапин Миансерин Амитриптилин Суточная доза 10-60 мг 20-60 мг 20-60 мг 5-20 мг 50-200 мг 37,5 – 225 мг 15-60 мг 30-90 мг 75 – 150 мг 53 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Кломипрамин Прегабалин Кветиапин 75-150 мг 75 – 600 50 – 800 Психозы шизофренического спектра у пациентов на заместительной терапии При лечении шизофрении отдают предпочтение атипичным антипсихотикам, т.к. при их назначении значительное реже проявляются экстрапирамидные расстройства. Следует учитывать, что опиоиды (героин и метадон) обладают некоторым антипсихотическим эффектом, поэтому при их отмене возможно обострение психотического состояния. Таблица 12. Лекарственные взаимодействия между метадоном и психотропными препаратами Препарат Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Сертралин Циталопрам Миртазапин Дулоксетин Амитриптилин Гелариум Кветиапин Рисперидон Арипипразол Оланзапин Зипразидон Характер взаимодействия Повышение концентрации метадона в крови Повышение концентрации метадона в крови, противопоказан Повышение концентрации метадона в крови Нет взаимодействия Нет взаимодействия Не изучен Не изучено Повышение концентрации метадона в крови. Повышенный риск развития аритмии. Снижение концентрации метадона в крови, часто необходимо повышение дозы метадона Повышение концентрации метадона в крови Не изучено Не изучено Не изучено Не изучено Раздел 12. Коморбидные соматические заболевания Гепатиты B и С и заместительная терапия Следует учитывать, что препараты интерферона часто вызывают у пациентов. У пациентов с циррозом печени заместительная терапия в принципе может ускорить развитие портосистемной энцефалопатии. Особую осторожность надо соблюдать в начале лечения, т.к. у таких пациентов повышен риск передозировки при назначении дозировок выше 50 мг метадона в сутки. 54 ВИЧ-инфекция и заместительная терапия При назначении лечения нужно иметь в виду следующее: • женщинам, которые хотят забеременеть, нельзя назначать эфавиренз; • невирапин может обострять течение активного гепатита в большей степени, чем другие • АРВ-препараты; • повреждение печени может быть связано как с гепатотоксичностью АРВ-препаратов, ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ • • • • • • • • так и с синдромом восстановления иммунитета у пациентов с вирусными гепатитами; ламивудин и тенофовир активны и против ВИЧ, и против вируса гепатита B; диданозин повышает риск панкреатита у пациентов, употребляющих алкоголь; ставудин повышает риск полинейропатии у пациентов, употребляющих алкоголь; при сопутствующем туберкулезе предпочтителен эфавиренз или абакавир; не следует назначать рифампицин пациентам, получающим ингибиторы протеазы (возможен лекарственный гепатит), однако допустимо назначение рифабутина непереносимость ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы из-за заболеваний печени (гепатитов C и B) или психических расстройств может потребовать включения в схему первого ряда ингибиторов протеазы или абакавира. Таблица 13. Лекарственные взаимодействия между препаратами, которые применяются для терапии при ВИЧ-инфекции, и метадоном (по С. Дворяку с соавт., 2010, с изменениями) Препарат Влияние на метадон Влияние на препарат Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Абакавир (ABC) Снижение концентрации в крови снижение концентрации в крови Диданозин (ddI) Нет изучалось увеличение концентрации в крови Диданозин (ddI), кишечнора- Не изучалось створимые таблетки Отсутсвует Эмтрицитабин (FTC) Не изучалось Не изучалось Ламивудин (3TC) Отсутствует Отсутствует Ставудин (d4T) Отсутствует Снижение концентрации в крови Тенофовир (TDF) Нет изучалось Отсутствует Залцитабин (ddC) Не изучалось Не изучалось Зидовудин (AZT) Отсутствует Увеличение концентрации в крови Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Делавирдин (DLV) Отсутствует Отсутствует Эфавиренз (EFV) Не изучалось Снижение концентрации метадона на 50%; как правило, требуется увеличение дозы метадона Этравирин (ETV) Отсутствует Не изучалось 55 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Невирапин (NVP) Снижение концентрации Не изучалось метадона на 46%; как правило, требуется увеличение дозы метадона Ингибиторы протеазы Ампренавир (APV) Снижение концентрации Снижение концентрации преметадона, коррекция дозы как парата на 25% правило не требуется Атазанавир (ATV) Не изучалось Не изучалось Дарунавир (DRV) Снижение концентрации метадона, может потребоваться увеличение дозы Отсутствует Фосампренавир (fAPV) Снижение концентрации преСнижение концентрации метадона на 13%, как правило парата на 25% коррекции дозы не требуется Индинавир (IDV) Отсутствует Отсутствует Лопинавир/ритонавир (LPV/r) Иногда снижение концентрации метадона. У некоторых пациентов необходимо повышение дозы метадона Не изучалось Нелфинавир (NFV) Иногда снижение концентрации метадона. У некоторых пациентов необходимо повышение дозы метадона Отсутствует Ритонавир (RTV) Умеренное повышение концентрации метадона Не изучалось Саквинавир (SQV) Снижение концентрации активного (R) изомера метадона на 32%; У некоторых пациентов необходимо повышение дозы метадона. Не изучалось Типранавир (TPV) Снижение концентрации метадона на 50%; часто необходимо повышение дозы метадона. Отсутствует Не изучался; взаимодействие маловероятно Не изучалось Ингибиторы слияния Енфувиртид (T20) 56 Антагонисты поверхностных рецепторов хемокинеза (CCR5-корецепторов) ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Маравирок (MVC) Не изучался; взаимодействие маловероятно Не изучалось Не изучался; взаимодействие маловероятно Не изучалось Ингибиторы интегразы Ралтегравир (RAL) Таблица 14. Лекарственные взаимодействия между метадоном и препаратами для лечения инфекционных заболеваний Препарат Изониазид Рифампицин Рифабутин Интерферон Рибавирин Флуконазол Кетоконазол, Итраконазол, Вориконазол Ципрофлоксацин Кларитромицин Интерферон Азитромицин Ко-тримоксазол, Эритромицин, Характер взаимодействия Повышение концентрации метадона Снижение, часто необходимо повышение дозы метадона Нет взаимодействия Нет взаимодействия Не изучено Повышение концентрации метадона в крови Повышение концентрации метадона в крови Повышение концентрации метадона в крови Повышение концентрации метадона в крови Побочные эффекты препарата могут быть похожими на синдром отмены опиоидов. Нет взаимодействия Повышение концентрации метадона в крови Повышение концентрации метадона в крови Бронхиальная астма Способность опиатов вызывать выброс гистамина означает, что теоретически метадон может стать причиной ухудшения состояния лиц, страдающих бронхиальной астмой. В то же время, метадон способствует стабилизации состояния наркозависимого пациента, снижает уровень стресса и, тем самым, улучшает общее состояние здоровья пациента. Сахарный диабет В водном растворе метадона может содержаться глюкоза, что может оказать отрицательное влияние на состояние больных диабетом. Эпилепсия Если пациент страдает эпилепсией, важно учитывать какое противосудорожное средство он принимает. Не рекомендуется применения карбамазепина, фенитоина и фенобарбитала, т.к. эти препараты ускоряют выведение метадона и могут спровоцировать развитие абстинентного синдрома. 57 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Таблица 15. Лекарственные взаимодействия между противосудорожными препаратами и метадоном Препарат Карбамазепин Фенитоин Фенобарбитал Окскарбамазепин Ламотриджин Топирамат Характер взаимодействия Снижение, часто необходимо повышение дозы метадона Снижение, часто необходимо повышение дозы метадона Снижение, часто необходимо повышение дозы метадона Нет взаимодействия Нет взаимодействия Нет взаимодействия Болевой синдром Анальгетический эффект метадона может колебаться в зависимости от обстоятельств. При снижении дозировок метадона многие потребители опиатов жалуются на появление сильных болей. Часто это обычное проявление синдрома отмены, но тем не менее, врачи должны удостовериться, что боли не вызваны иными причинами и ранее не ощущались из-за высокого уровня опиатов в организме. Следует учитывать, что сохранение болевых ощущений, может способствовать рецидиву употребления наркотиков. Если болевой синдром возникает на фоне лечения метадоном, то возможно повышение его суточной дозировки либо сочетание с анальгетиками с неопиоидным механизмом действия (нестероидные противовоспалительные препараты, флупиртин, антиконвульсанты, амитриптилин). Раздел 13. Побочные действия метадона Метадон и нарушение внутрижелудочковой проводимости Метадон может увеличивать интервал QT и приводить к опасным нарушениям ритма сердца в виде полиморфной желудочковой тахикардии. Риск таких нарушений составляет не более 1 % и сам по себе не препятствует проведению заместительной терапии. При назначении метадона в дозе выше 120 мг/сут, а также при наличии факторов риска удлинения интервала QT, рекомендуется регулярный контроль ЭКГ. Необходимо информировать пациента о риске развития аритмии при назначении метадона. Врач должен собрать анамнез в отношении заболеваний сердца, обмороков, аритмии, приема лекарственных препаратов, которые могут изменять интервал Q-T или повышать уровень метадона в крови. Необходимо выполнение ЭКГ с измерением интервала Q-T до начала лечения и через 30 дней назначения препарата. Если интервал QTc составляет 450-500 мс, необходим более частый контроль ЭКГ. Если интервал QTc превышает 500 мс, необходимо уменьшение дозы метадона. Таблица 16. Факторы риска удлинения интервала Q-T на ЭКГ 58 Суточная доза метадона выше 120 мг QTc > 450 мс или увеличение QTc на 60 мс и более Прием препаратов, повышающих концентрацию метадона в крови Антиаритмические препараты хинидин, новокаинамид, амиодарон, соталол Антидепрессанты трициклические Амитриптилин, кломипрамин, мапротилин Антидепрессанты ингибиторы захвата Флуоксетин, пароксетин, сертралин серотонина Антидепрессанты ингибиторы захвата Венлафаксин норадреналина и серотонина Типичные антипсихотики аминазин, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, трифлуоперазин ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Атипичные антипсихотики Нормотимик Антибиотики Антигистаминные препараты Другие препараты • • • • • • • • • • • • • рисперидон, кветиапин, зипразидон, оланзапин, кветиапин Карбонат лития кларитромицин, ко-тримоксазол, эритромицин, спирамицин, кетоконазол, флуконазол, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спрафлоксацин, пентамидин, фоскарнет астемизол, димедрол, гидроксизин, терфенадин, клемастин Сердечные гликозиды, тизанидин, индапамид, суматриптан, амантадин, сальметерол, тамоксифен, домперидон Удлиненный интервал QT брадикардия ИБС Сердечная недостаточность Гипертрофия ЛЖ Нарушения пищевого поведения Гипокалиемия Гипомагниемия Гипокальциемия гипотиреоз Алкоголизм Черепно-мозговая травма Обмороки в анамнезе Седативный эффект Все опиоиды оказывают на организм седативное воздействие, но у тех, кто постоянно принимает стабильную дозу метадона, ощущение вялости появляются достаточно редко. Причиной может слишком высокая суточная метадона, сопутствующий прием седативных препаратов, приеме медикаментов, увеличивающих концентрацию метадона в крови. Стойкий седативный эффект является сигналом к уменьшению суточной дозы препарата. Запоры Лучшими средствами от запора является прием грубоволокнистой пищи и увеличение потребления жидкости. При хроническом запоре показано применение слабительных средств (напр., лактулоза). Тошнота и рвота Рекомендуется ограничить прием кофеинсодержащих напитков и курение. При сохранении тошноты показан прием противорвотных препаратов метоклопрамида или домперидона. Повышенное потоотделение Повышенная потливость наблюдается у 50-70 % пациентов. Рекомендуется ограничить прием кофеинсодержащих напитков и курение. При выраженной потливости показан нифедипин, препараты с центральным холиноблокирующим эффектом (хлорпротиксен, амитриптилин). Нарушение менструального цикла Нарушения менструального цикла наблюдаются у 90% женщин, употребляющих опиоиды внутривенно. Это связано не только с фармакологическим действием наркотика, но и со стрессами и плохим питанием. При проведении заместительной терапии нарушения менструального 59 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ цикла встречаются у 20 % женщин, что может быть связано с торможением выделения гонадотропин-релизинг фактора, фолликулостимулирующег и лютеинизирующего гормонов. При стойких нарушениях менструального цикла следует направить пациентку к врачу-гинекологу или гинекологу-эндокринологу. . Уменьшение либидо Все опиоиды в той или иной степени отрицательно влияют на сексуальное влечение. Во многих случаях при назначении метадона половое влечение нормализуется. У части пациентов уменьшается уровнь тестостерона и лютеинизирующего гормона в крови, что приводит к снижению либидо. При стойком нарушении либидо у мужчин рекомендуется назначение тестостерона под контролем эндокринолога. У некоторых пациентов сексуальные нарушения связаны с гиперпролактиемией, в этом случае показан прием дофаминомиметиков (бромкриптин, прамипексол) Увеличение массы тела Прибавка в весе может быть связана со следующими факторами: • повышенный аппетит у лиц, принимающих метадон (по сравнению с потребителями героина); • неправильное питание; • недостаточность веса в начале курса терапии; • недостаточно подвижный образ жизни; • уменьшение стрессов. При выраженной прибавке в весе рекомендуется увеличение физических нагрузок и уменьшение калорийности пищи, прием топирамата. Стоматологические побочные эффекты Метадон традиционно прописывается в виде водных растворов (на том или ином сиропе). При постоянных контактах зубов с жидкостью, содержащей сахар, возникает опасность кариеса. Для профилактики кариеса рекомендуется принимать водные растворы метадона без сахара. Пациентов необходимо информировать о том, что необходимо употреблять меньше сахара, следить за гигиеной полости рта; регулярно проходить осмотр у стоматолога, полоскать рот после приема метадона, регулярно чистить зубы. 60 Раздел 14. Передозировка метадона Для взрослых, у которых не выработалась толерантность к метадону, доза в 50 мг (0,8-1,5 мг/ кг) может оказаться смертельной. Летальными могут стать и меньшие дозы, если метадон принимают в сочетании с препаратами седативного воздействия (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, димедрол). Более чувствительными являются пациенты с дыхательной недостаточностью и нарушениями функции печени. Пациентов необходимо информировать о следующих правилах, которые они должны соблюдать, чтобы не допустить передозировки: • Нельзя оставаться в одиночестве в течение первых четырех часов после принятия первой дозы метадона; • Является опасным сопутствующий прием уличных опиоидов, барбитуратов, бензодиазепинов и алкоголя; • Если пациенту назначены какие-либо лекарства, то он должен сообщить об этом врачу метадоновой программы, т.к. это может потребовать коррекции дозировки метадона. Признаками отравления метадоном являются: тошнота и рвота, миоз, сонливость, цианоз, холодная и влажная кожа, брадикардия, гипотензия и гипотермия. Если дозировка велика, а пациенту не оказана медицинская помощь, развивается дыхательная недостаточность и апноэ (остановка дыхания). Также могут наблюдаться судороги в результате гипоксии. Смерть наступает от остановки дыхания. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ При подозрении на передозировку метадона необходимо оказание экстренной помощи. Если пострадавший потерял сознание, его следует положить на бок, чтобы он не захлебнулся при рвоте. Не рекомендуется искусственно вызывать у пострадавшего рвоту, так как при потере сознания он может захлебнуться. Врач должен дать пострадавшему 50 г активированного угля и наблюдать за его состоянием по крайней мере в течение суток. Пациентам, у которых не выработалось толерантности к метадону, в случае принятия дозы более чем в 30 мг, может потребоваться промывание желудка. Такое промывание может принести пользу и через 4 часа после приема повышенной дозы, так как метадон замедляет работу органов пищеварения. Взрослым, проходящим курс лечения метадоном, имеет смысл назначить промывание желудка, если они приняли метадон в количестве, вдвое превышающем обычную суточную дозу. Основным лекарстенным средством для лечения отравлений метадоном (и другими опиоидами) является налоксон. Он является конкурентным антагонистом опоидов за воздействие на рецепторы головного мозга. Налоксон показан при коматозных состояниях и брадипноэ при отравлении метадоном. Налоксон вводят внутривенно, начальная доза составляет 0,2-0,4 мг. Если дыхательная функция не восстанавливается, рекомендуется назначить повторные (более высокие) дозы налоксона через 2-3 минуты после первой. Учитывая весьма длительный период полувыведения метадона (15 часов для одноразовой дозы или 25 часов для постоянных потребителей), в случае передозировки налоксон часто приходится применять в виде повторных инъекций. Даже если у пациента намечается улучшение, оно может быть временным из-за короткого периода действия налоксона. Крайне важно, чтобы пострадавший от передозировки находился под наблюдением врачей по меньшей мере 24 часа. Если пациентам с угнетением дыхательной функции не помогает налоксон, необходимо применение искусственной вентиляции легких. Раздел 15. Беременность и заместительная терапия Для беременных женщин заместительная терапия метадоном является считается наиболее подходящим видом лечения. Женщины с опиоидной зависимостью, не получающие лечения, должны мотивироваться к тому, чтобы начинать. Беременных женщин, уже проходящих поддерживающее лечение метадоном, следует отговаривать от отказа от лечения во время беременности. Отмена опиоидов может спровоцировать спонтанный выкидыш в первом триместре беременности или преждевременные роды в последнем триместре. Рецидив употребления героина также может привести к осложнениям при беременности и родах. Считается, что поддерживающее лечение опиоидными агонистами оказывает минимальное долгосрочное воздействие на развитие ребенка по сравнению с риском употребления героина или иных «уличных» наркотиков матерью и обусловленного этим вреда. Заместительная терапия снижает уровень материнской и неонатальной смертности. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, их длительное применение может привести к развитию зависимости у ребенка. В результате после рождения ребенка развивается неонатальный абстинентный синдром. Назначение заместительной терапии в период беременности обеспечивает лучший комплайнс пациентки по отношению к акушерско-гинекологическому обследованию. Многим пациенткам необходима более высокая доза метадона, чем до беременности. Метадон не имеет тератогенного влияния на плод. Использование метадона на протяжении беременности сравнительно с употреблением нелегальных наркотиков стабилизирует состояние здоровья женщины и улучшает ход беременности и родов. Основными возможными последствиями употребления метадона во время беременности для грудных детей является недостаточный вес тела (до 25% случаев) и синдром отмены опиоидов (от 42% до 95% случаев). Употребление ПАВ беременными женщинами является фактором риска для плода, так как отсутствие медицинского патронажа беременных, находящихся вне лечения, может привести к появлению симптомов отмены и возможности преждевременных родов, употреблению различных ПАВ, алкоголя и, соответсвенно, передозировке и смертельному исходу; инфцированию ВИЧ гепатитами и бактериальными инфекциями. Несмотря на то, что незначительное количество метадона может проникать в грудное моло- 61 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ко, грудное вскармливание детей матерями, которые находятся на заместительной терапии, не имеет вредных последствий. ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты являются противопоказанием к грудному вскармливанию. Раздел 16. Противопоказания и ограничения при назначении метадона Абсолютным противопоказанием к назначению является аллергия на метадон. В нижеследующих случаях прием метадона может вызвать ухудшение состояния пациента. В этих случаях решение о целесообразности назначения заместительной терапии принимается в зависимости от конкретной клинической ситуации. 1. Заболевания, которые могут приводить к дыхательным нарушениям – тяжелый формы бронхиальной обструкции, синдром сонных апноэ, прогрессирующие мышечные дистрофии, хроническая дыхательная недостаточность 2. Заболевания, связанные с удлинением интервала Q-T на электрокардиограмме 3. Нарушения кишечной перистальники 4. Прием медикаментов, обладающих неблагоприятными фармакокинетическими взаимодействиями с метадоном . Раздел 17. Психосоциальная помощь пациентам в программе заместительной терапии. Роль различных специалистов в организации лечебного процесса. (При написании данного раздела использованы методические рекомендации С.В. Дворяка с соавт, 2010 и Т. Семигиной с соавт, 2008). 62 Как показали научные исследования, заместительная терапия дает значительно лучшие результаты в сочетании с психотерапией и социальной помощью. Для организации мультидисциплинарного подхода необходимым условием является создание мультидисциплинарной команды на базе учреждения, где осуществляется заместительная терапия. В состав бригады включают психиатра-нарколога (или врача другого профиля, прошедшего специальную подготовку), медицинскую сестру, психолога (психотерапевта) и социального работника. При необходимости в состав бригады может входить инфекционист, фтизиатр и юрист. Каждый участник команды выполняет свою роль в организации и проведении терапевтического процесса, но все важные решения должны обсуждаться совместно. Все решения, которые принимает бригада, излагаются в доступной форме пациенту. Ниже изложены рекомендуемые функциональные обязанности каждого из членов команды. Они могут меняться в зависимости от потребностей пациенты и организации работы лечебного учреждения. Врач: • оценивает психиатрический и наркологический статус пациента; • организовывает диагностику инфекционных заболеваний (ВИЧинфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза); • организовывает помощь смежных специалистов путем направления на консультацию и лабораторные исследования в соответствующие лечебные учреждения; • составляет и согласовывает с пациентом план лечения; • определяет показания к заместительной терапии, • Определяет дозу метадона • назначает другие лекарственные препараты при наличии сопутствующей патологии или изменений состояния пациента; • проводит динамическое наблюдение за состоянием пациента, отображая изменения в медицинской документации. Медицинская сестра: • выполняет врачебные назначения, выдает лекарственное средство и непосредственно контролирует его прием пациентами; ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ведет наблюдение за соматическим и психическим состоянием пациентов, своевременно информирует врача о замеченных изменениях в их состоянии и поведении; проводит контрль за сдачей анализа мочи согласно врачебным назначениям; помогает другим членам мультидисциплинарной команды в проведении реабилитационных мероприятий. Психотерапевт (психолог, консультант по вопросам химической зависимости): оценивает психологическое состояние пациентов. совместно с социальным работником и пациентом составляет индивидуальную программу психосоциальной реабилитации; проводит индивидуальные и групповые сессии психологического консультирования; проводит психологическое консультирование членов семьи пациентов или его близкого окружения; проводит мониторинг состояния пациента и оценку эффективности помощи; поддерживает работу групп самопомощи, организованную пациентами программы. планирует темы индивидуальных консультаций и графика встреч; помогает пациентам в выработке стратегий совладания с проблемными ситуациями; помогает пациентам в поиске новых жизненных целей. Социальный работник: оценивает потребности пациента в социальной и юридической сферах; проводит индивидуальное и групповое консультирование; проводит консультирование членов семей, доверенных лиц; предоставляет помощь в решении социальных проблем (оформление документов, поиск жилья, трудоустройство и т.д.); участвует в заседаниях мультидисциплинарной команды; выносит на обсуждение ситуации, которые способствуют нестабильности пациента, для коррекции лечебного плана членами мультидисциплинарной команды; помогает в оформлении группы инвалидности, субсидий, в получении материальной помощи; мотивирование и содействие в получении среднего образования или специальности; мотивирует пациентов на трудоустройство и оказывает помощь в поиске работы; направляет в другие общественные, благотворительные и государственные организации для консультирования в случаях, когда запрос пациента касается тех проблем, с которыми данное учреждение не работает. Предоставление социального сопровождения пациентам может осуществляться с привлечением общественных организаций, которые имеют опыт работы с потребителями наркотиков. Поскольку не существует единой успешной, пригодной для всех случаев схемы помощи при опиоидной зависимости, главным принципом лечения является формирование индивидуального плана реабилитации, который отвечает и медицинским, и социальным, и психологическим потребностям конкретного пациента. Этот план лучше составлять после прохождения этапа индукции. На начальном этапе работы с пациентом социальному работнику необходимо выявить все социальные факторы, которые, так или иначе, могут влиять на приверженность к лечению и выполнение рекомендаций, а также будут сдерживать или, наоборот, способствовать употреблению «уличных» наркотиков. Во время первичной консультации должны быть зафиксированы социальные и медицинские проблемы пациента. Это отсутствие стабильного финансового обеспечения, семейные неурядицы, невозможность должным образом обеспечить ребенка (детей), пребывание под следствием или наличие условной судимости, невозможность получить нужную медицинскую помощь и др. Необходимо совместно с пациентом сформулировать задачи, над решением которых в первую очередь нужно работать: восстановление документов, или преодоление влечения к упо- 63 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 64 треблению «уличных» наркотиков, или восстановление нормальных взаимоотношений в семье. Определение конкретной цели и задач задает направление процесса помощи, способствует выбору соответствующих стратегий и методов вмешательств, помогает осуществить пересмотр и конечное оценивание как отдельных вмешательств, так и процесса помощи в целом. Примеры формулирования цели пациента, который находится на заместительной терапии: • Научиться вести образ жизни, свободный от употребления наркотиков; • Научиться соблюдать режим дня; • Выработать умение достигать хорошего настроения без употребления наркотиков; • Научиться заполнять свой досуг; • Получить пособие по безработице; • Найти работу; • Начать лечение СПИД; • Начать лечение вирусного гепатита; • Улучшить взаимоотношения с членами семьи; • Сменить круг общения; • Вернуть родительские права; • Пройти курсы профессиональной переподготовки. К социальным проблемам пациентов, которые получают социальнопсихологическую поддержку в программах ПТАО, можно отнести: 1. утрата документов (паспорт, свидетельство о рождении, военный билет и пр.); 2. отсутствие постоянного места проживания; 4. отсутствие постоянного места работы; 5. отсутствие группы инвалидности у тех, кому она уже показана, субсидии на коммунальные услуги, помощи по уходу за ребенком и пр.; Многие пациенты не имеют или утратили навыки обращения за помощью в официальные инстанции. Поэтому социальный работник помогает пациенту защищать свои права, а иногда и представляет интересы подопечного. Это предполагает: • исследование потребностей и прав пациента (изучение документов, материальной ситуации семьи, состояния здоровья пациента, которые дают право на получение определенных социальных гарантий, а также знание законодательства и нормативноправовых документов, процедур и условий предоставления соответствующих услуг); • интерпретацию информации и согласование с пациентом плана действий (обсуждение с пациентом собранной информации, объяснение ему законодательства, определение стратегии и тактики действий, принятие решений, планирование последующих шагов); • достижение договоренности (проведение телефонных переговоров и личных встреч) с теми, кто предоставляет услуги); • использование официальных механизмов (написание формальных обращений, исков в суд, участие в рассмотрении дела в суде, обеспечение пациенту доступа к услугам профессионального юриста). Индивидуальный план рекомендуется периодически пересматривать. Основанием для этого могут быть изменения состояния пациента: ухудшение или относительное улучшение состояния здоровья, жалобы пациента относительно несоответствий услуг его потребностям, стремление пациента приобретать новые навыки и знания. Содержание юридических услуг для наркозависимых: • консультирование по вопросам, связанным с правом граждан на получение социальных услуг в государственных и коммунальных учреждениях; • предоставление помощи в оформлении документов для трудоустройства, получения паспорта и других документов, которые имеют юридическое значение; • предоставление помощи в подготовке и подаче жалоб на действия или бездействие служб, учреждений или их сотрудников, которые нарушают права пациентов. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Психотерапия и психологическое консультирование у пациентов на заместительной терапии. Существует несколько ситуаций, при которых психотерапия может оказать существенный эффект у данной группы пациентов: 1) рецидив употребления уличных наркотиков или алкоголя, 2) кризисные ситуации, 3) коморбидные тревожные и депрессивные расстройства, расстройства личности, 4) семейные конфликты. Психотерапия может проводиться в различных формах – индувидуальная, групповая, семейная. Доказан положительный эффект как когнитивно-поведенческой, так и психодинамической психотерапии. Подробное описание психотерапевтического процесса дается в монографии “Клиническое руководство по психическим расстройствам” под. ред Д. Барлоу [5] (главы „Расстройства, вызванные употреблением алкоголя и “Кокаиновая зависимость”), а также в руководстве Когнитивно-поведенческие поведенческие вмешательства в терапии зависимостей от психоактивных веществ [1]. Айзберг О.Р., доцент кафедры психиатрии и наркологии ГУО «БелМАПО» ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ОПИОИДОВ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Наркотическая зависимость в последние годы стала в Республике Беларусь актуальной не только для врачей наркологов и психиатров, но и для врачей общей практики, медицины в целом и для всего общества. Медицинская значимость определяется тратой существенных ресурсов на оказание помощи, высокой распространенностью сопутствующей патологии (парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция), высокой летальностью от передозировок и суицидов, частой обращаемостью за неотложной и хирургической помощью, низкой эффективностью доступных методов лечения. Социальная значимость обусловлена высокой криминализацией пациентов, безработицей семейными проблемами наркопотребителей. Негативные социальные стереотипы в отношении наркозависимых ведут к избеганию помощи, прогрессированию расстройства и увеличению незаконной активности. Рассмотрение проблемы зависимости в медицинском аспекте, образование всех медработников в области диагностики и оказания помощи этой группе пациентов позволит уменьшить и социальные последствия этой проблемы. Цель настоящей статьи – информирование врачей различных специальностей о клинике, диагностике и лечении опиоидной зависимости. Используемые вещества Выделяют следующие фармакологические группы препаратов, действующих на опиоидные рецепторы: 1) Полные агонисты – метадон, морфин, героин; 2) Агонисты-антагонисты – бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, буторфанол; 3) Полные антагонисты – налоксон, налтрексон, налмефен. Самым выраженным эйфорическим эффектом обладают полные агонисты опиоидных рецепторов. Полные антагонисты опиодных рецепторв не обладают собственным психотропынм эффектом, но блокируют действие других лигандов. Наиболее часто используемыми препаратами являются героин и метадон. Кроме этого, используется также кустарно изготовленный из маковой соломы раствор, который содержит смесь опиатов. Жаргонное название этого раствора – “черняшка”. Для его изготовления используются уксусный ангидрид и ацетонсодержащие растворители. Этот раствор содержит смесь алкалоидов – морфин, моноацетилморфин, героин, кодеин, папаверин. Такой раствор 65 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ наркозависимые часто вводят в сочетании с димедролом. В качестве исходного сырья могут быть также использованы семена мака. Зависимость от опиоидов наступает быстро, психическая – может наступить после 1-2 инъекций, для развития физической зависимости необходимо 2-3 недели непрерывного применения. Основными признаками героиновой зависимости являются: рост толерантности к опиату – увеличение дозы наркотика, необходимой для достижения эйфории; переход от эпизодического к ежедневному употреблению продолжение употребления наркотика, несмотря на очевидные негативные последствия для здоровья и социального статуса пациента; наличие синдрома отмены (абстинентного синдрома); выраженное психического влечение к наркотику, в том числе в период воздержания от него; безуспешные попытки прекратить прием наркотика. Синдром отмены (по старой терминологии – абстинентный синдром) развивается при внезапной отмене или быстром уменьшении дозы опиоида. Он, как правило, не приводит к каким-либо опасным для жизни расстройствам, однако является субъективно тягостным для больных. Обычно именно наличие синдрома отмены служит поводом для обращения за медицинской помощью. Синдром отмены длится при зависимости от героина 5-10 суток, при зависимости от метадона 10-21 суток. Симптомы и время их появления показаны в табл. 1 Таблица 17. Течение синдрома отмены опиоидов Симптомы влечение к опиатам, тревога зевота, потливость, насморк, слезотечение боли в суставах и мышцах, мидриаз, возбуждение гипертензия, тахикардия, тахипноэ, тошнота диарея, рвота Время после последней дозы (в часах) Героин Метадон 6 24-72 8 > 72 12 > 72 18-24 > 72 24-36 > 72 Синдром отмены может проявляться в некоторых случаях только одним или двумя из перечисленных выше симптомов. В самых легких случаях отмечается только неусидчивость и бессонница. Синдром отмены опиоидов не может быть причиной развития у больного психозов, деменции и судорожных приступов. При возникновении этих состояний следует искать другие причины (употребление других классов психоактивных веществ или иные сопутствующие заболевания). Диагностика употребления опиоидов При откровенном изложении пациентом анамнестических данных диагностика не представляет никакой трудности. При диссимуляции она сложна и основывается на комплексе лабораторных и клинических данных. При осмотре следует обращать внимание на следы от инъекций, которые бывают 3 видов: линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен (“дорожки”), признаки недавней инъекции в те же места (красная сыпь), выступающие шрамы в виде кнопок (”шахты”). Следует учесть, что в последнее время участились случаи систематического употребления героина интраназально и путем курения. В некоторых случаях во время осмотра пациент может находиться в состоянии наркотического опьянения или абстиненции, однако он старается скрыть симптоматику. 1. 66 Признаки опьянения, вызванного опиоидами Необычная сонливость в самое неподходящее время. Если оставить опьяневшего в покое, он начинает засыпать в любой позе и “клевать носом” (как говорят больные, «рубиться»), периодически просыпаясь. Если его окликнуть, он сразу включается в разговор, как будто и не спал; ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 2. 3. 4. 5. 6. Замедленная речь, больной растягивает слова. Но может быть оживленным, остроумным, легким в общении; Очень добродушен, покладист и предупредителен; Производит впечатление крайне рассеянного или задумчивого; Зрачок в это время необычно узкий и совершенно не расширяется в темноте, поэтому при сумеречном освещении острота зрения заметно снижается; Болевая чувствительность снижена. Могут быть полезными данные, сообщаемые родственниками пациента. Весьма ценные сведения можно получить при наблюдении за размером зрачков. Как известно, непосредственно после употребления опиоидов они узкие. Больные могут маскировать этот эффект опиоидов, закапывая в глаза для расширения зрачков холиноблокирующие средства, а также нафтизин. Необходимо обращать внимание на следующие косвенные признаки употребления наркотиков - нарастающая скрытность, изменение круга знакомых, пропажа денег и ценностей, резкие и частые изменения настроения и общей активности вне зависимости от ситуации, нарушения ритма сна и бодрствования (поздно ложатся - поздно встают) Доказательством факта употребления наркотиков может быть обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче обнаруживаются не опиаты, а бензодиазепины или каннабис, которые больные могут употреблять параллельно. Причиной является то, что они имеют более длительный период выведения, чем опиоиды. Однако, само по себе обнаружение наркотика в моче, еще не позволяет поставить диагноз зависимости. С другой стороны, отрицательный результат еще не говорит о том, что обследуемый не употреблял наркотик. Часто необходим многократные анализы мочи, т.к. применяемые методики не всегда чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления. Следует учесть, что обследуемый может совершить подмену анализируемой мочи, поэтому ее сбор необходимо производить в присутствии медработника. Для того, чтобы затруднить обнаружение опиатов, обследуемые добавляют в мочу анальгин и аспирин, реже – стиральный порошок. Несмотря на то, что само тестирование можно провести достаточно легко, интерпретировать его результаты в некоторых ситуациях достаточно сложно. О наличии вещества может свидетельствовать присутствие его метаболитов, а исходное соединение может обнаруживаться в относительно низких концентрациях или вообще не обнаруживаться. Например, героин редко обнаруживается в крови и в последующем не выделяется с мочой, так как быстро превращается в 6-моноацетилморфин (МАМ).Морфин может присутствовать в моче при употреблении кодеинсодержащих препаратов от кашля и многокомпонентных симптоматических средств, применяемых при простуде и головной боли (солпадеин, пенталгин и др.). Амфетаминоподобные вещества могут обнаруживаться при применении препаратов от насморка, содержащих фенилпропаноламин, а также при приеме противопаркинсонического препарата селегилин (юмекс). Время обнаружения в моче ПАВ и их метаболитов зависит от применяемых в лаборатории методов и в каждом отдельном случае эти данные необходимо получить в той лаборатории, где проводится исследование. Примерное время обнаружения ПАВ в моче показано в таблице 2. У больных, которые употребляют психоактивные вещества внутривенно, часто встречаются гемоконтактные инфекции – ВИЧ, гепатиты В, С и дельта. Поэтому пациент таким пациентам необходимо обследование при помощи специфических методов выявления данных инфекций. Передозировка опоидов (острое отравление) Передозировка опиоидов является частой причиной коматозных состояний у лиц молодого возраста. Сведения о ее диагнотсике и лечении необходимы всем врачам, оказывающим неотложную медицинскую помощь. Главные симптомы отравления опиоидами – это угнетение сознания, миоз и гиповентиляция. Как следствие респираторной гипоксии возникают цианоз, брадикардия и гипотензия. Передозировка происходит обычно в следующих ситуациях: 67 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ • • • 68 эпизодическое употребление героина, при котором пациент не знает своей толерантности; возобновление употребления наркотика после перерыва; употребление героина вместе с психотропными препаратами с седативным эффектом (бензодиазепины, фенотиазиновые нейролептики, трициклические антидепрессаны, димедрол) либо с алкоголем; • намеренное употребление высокой дозы наркотика с суицидальной целью. Необходимо проведение ИВЛ методом “рот в рот” или при помощи мешка Амбу. Основным средством лечения острого отравления опиоидами является анагонист опиатных рецепторов налоксон. Налоксон вводят внутривенно, порциями по 0,2-0,4 мг, до восстановления спонтанного дыхания. Если нет возможности ввести внутривенно, то вводят подкожно или внутримышечно. Введение налоксона показано также в тех случаях, когда имеется подозрение на острое отравление опиоидами, в этом случае это также является дифференциально-диагностическим мероприятием. Если возможность введения налоксона отсутствует, то необходимо проводить аппаратное ИВЛ до восстановления у больного спонтанного дыхания. Следует помнить, что период действия налоксона меньше, чем у большинства опиоидов, и поэтому больной после передозировки опиоидов должен находиться под наблюдением врача не менее суток. Причинами отсутствия эффекта от введения налоксона могут быть: • состояние после эпилептического припадка; • отравление опиоидами в сочетании с другими средствами, угнетающими ЦНС; • отравление неопиатными препаратами; • гипоксическая энцефалопатия у больного, если он длительное время находился в коматозном состоянии; • иные причины комы (черепно-мозговая травма, гипогликемия). После введения налоксона возможно развитие выраженного синдрома отмены опиоидов, артериальная гипертензия, в редких случаях – пароксизм мерцательной аритмии, отек легких. Тем не менее, налоксон является единственным эффективным средством при лечении отравления опиоидами. Лечение синдрома отмены опиоидов Сведения о методах лечения синдрома отмены опиоидов необходимы врачам различных специальностей, т.к. пациенты с опиоидной зависимостью часто лечатся по поводу сопутствующих соматических заболеваний и не могут быть из-за них госпитализированы в наркологическое отделение. Существуют следующие методы лечения синдрома отмены опиоидов: • монотерапия сильнодействующими агонистами опиоидных рецепторов в постепенно снижающейся дозировке (чаще всего используют метадон); • монотерапия агонистами-антагонистами опиатных рецепторов – бупренорфин; • монотерапия клонидином; • различные сочетания лекарственных препаратов – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, клонидин, слабые агонисты опиатных рецепторов (трамадол); • метод ультракороткой детоксикации под наркозом – введение налоксона осуществляется после погружения пациента в наркоз. Часто встречающиеся в литературе рекомендации о назначении больших доз витаминов парентерально, интенсивной инфузионной терапии, гемосорбции, форсированного диуреза не имеют под собой никаких фармакологических, патофизиологических и клинических обоснований. Такого рода назначения могут быть оправданы в случае наличия достаточных показаний при тяжелом течении гепатита, их целесообразность должен определять врачинфекционист. В некоторых случаях больные с синдромом отмены опиоидов поступают в состоянии дегидратации, обусловленной поносом и рвотой, в этом случае показана инфузионная терапия с применением полиионных растворов и 5% раствора глюкозы. Оптимальными препаратами для купирования синдрома отмены, по-видимому, являются ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ метадон и бупренорфин. Метадон пока еще недопущен у применению в Республике Беларусь. Бупренорфин разрешен к применению как наркотический анальгетик для обезболивания у онкологических больных. Вместе с тем отсутствуют удобные для применения в наркологической практике лекарственные формы бупренорфина (таблетки по 2 мг и 4 мг для сублингвального приема). Из-за отсутствия этих препаратов приходится прибегать к препаратам, которые менее эффективны и чаще дают осложнения. Наиболее изученным из них является клонидин (клофелин). Клонидин назначают сначала в дозе 75 мкг и измеряют через 30 минут артериальное давление и пульс. Если АД меньше 90/50 или пульс меньше 50 уд/мин, то клонидин противопоказан. В противном случае начинают лечение по методике Клебера: первый день по 150 мкг 3 раза вдень, второй и третий день по 150-300 мкг 3раза в день, четвертый день 75-150 мкг 3 раза в день, пятый день – по 75 мкг утром и на ночь. Перед каждым приемом клонидина необходимо измерить пульс или артериальное давление. Если АД ниже 90/50 или пульс меньше 50 уд/мин, то очередной прием клонидина необходимо отменить и выждать, когда АД и пульс поднимутся выше указанных цифр. После этого лечение клонидином можно продолжать. Альтернативой лечению клонидином (но не в комбинации с ним) может быть назначение нейролептика хлорпротиксена в дозе 100-300 мг/сут. С целью седации дополнительно к вышеуказанным препаратам можно применять диазепам 20-60 мг/сут внутрь или внутримышечно. Для купирования рвоты назначают метоклопрамид или домперидон, при поносе – лоперамид. С целью обезболивания можно применять трамадол 200-400 мг/сут внутрь. Синдром отмены опиоидов при наличии сопутствующей патологии может являться провоцирующим фактором для развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Для их профилактики рекомендуется прием Н2-гистаминоблокатора фамотидина или антацидных препараты. Таблица 18. Время возможного выявления метаболитов ПАВ в моче Вещество Психостимуляторы Амфетамин МДМА (экстази) Метамфетамин (первитин) Кокаин Метаболит кокаина бензоилэкгонин Барбитураты Кратковременного действия (циклобарбитол) Среднее времени действия (пентобарбитол) Длительного действия (фенобарбитал) Производные бензодиазепина Кратковременного действия (триазолам) Среднее время дей-я (темазепам, хлордиазепоксид) Длительного действия (диазепам, нитразепам) Опиоиды Метадон (при постоянном приеме) Кодеин/морфин Морфина глюкуронид 6-Моноацетилморфин (6-МАМ) Время возможного выявления 2–3 суток 30–48 часов 48 часов 6–8 часов 2 суток 24 часа 48–72 часа 7 суток 24 часа 40-80 часов 7 суток 7–9 суток 24 часа 48 часов 2-8 часов 69 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Кодеина глюкуронид Пропоксифен/норпропоксифен Дигидрокодеин Бупренорфин Метаболиты бупренорфина Каннабиноиды (марихуана) Однократное употребление Употребление со средней частотой Ежедневное употребление Длительное ежедневное употребление 3 суток 4 суток 10 суток 36 суток Список литературы Буизман В. Оттен Э., Ялтонский В., Сирота Н. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимостей от психоактивных веществ Москва, УНП ООН, 2007 2. Верстер А. Бунинг Э. Ключевые аспекты заместительного лечения опиатной зависимости. 3. Должанская Н. А., Егоров В. Ф. Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения история внедрения, оценка эффективности. // Вопросы наркологии. – 1992. № 2 – c. 4 – 13 4. Дворяк С.В., Власенко Л.В., Думчев К.В., Карачевский А.Б., Подсвирова А.В., Приб Г.А., Трецкая Т.А., Макаренко Е.В., В.В. Штенгелов В.В.. Поддерживающая терапия агонистами опиоидов: Методическое пособие. – К.: «УИИПОЗ», 2010. – 172 с. 5. Клиническое руководство по психическим расстройствам. Под ред. Д. Барлоу 6. Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением. Всемирная организация здравоохранения, 2010. 148 стр. 7. Семигіна Т., Дворяк С., Карачевський А., Бойко А., Дума Л., Філь С., Грига I., Соцiальнопсiхологiчна пiдтрiмка клiентiв програм замiсноi пiдтримувальноi терапii Київ — 2008 8. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Клиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании // Ж. неврол. и психиатрии. 2000. - № 6. - С. 66-70. 9. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология и клиническое применение. // Вопр. наркол. – 1999. - № 4. - c. 57-66. 10. Снижение порога: модели доступного метадонового и бупренорфинового лечения. 2010. Институт «Открытое oбщество» 40 стр. 11. Современные подходы к лечению наркотической зависимости и профилактике инфекций, передающихся через кровь, среди потребителей инъекционных наркотиков. Под ред. Ю. Саранкова. Минск, 2008 – 126 стр. 12. Субата Э. Заместительное лечение метадоном. Каунас: “Vitae litera” 13. Предоставление лечения и ухода при ВИЧ-инфекции для людей, употребляющих наркотики. Под. Ред. М. Кэртиса. Open Society Institute, 2006 274 стр. 14. Престон А. Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. 15. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости. Сборник научных статей под ред. Ю. Саранкова Киев, 2001. 156 стр. 16. Busch M., Haas S., Weigl M., Wirl Ch., Horvath I., Stürzlinger H. Langzeitsubstitutionsbehandlung Opioidabhängiger. Health Technology Assessment. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. Köln, 2009 – 151 17. Connock M., Juarez-Garcia J., Jowett S., Frew E., Liu Z.,Taylor R.J., Fry-Smith A., Day E., Lintzeris N., Roberts T., Burls A., Taylor R.S. Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation Health Technology Assessment 2007; Vol. 11: No. 9 18. Consensus Statement of the Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Use. National Drug and Alcohol Research Centre University of New South Wales Australia. 2010 1. 70 3 суток 6–48 часов 24 часа 48–56 часов 7 суток ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 152 pp. Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. Urban & Fischer, 1999 Goelz J. Moderne Suchtmedizin. Thieme, 1999 Guidance No. 42 on Medical Treatment of Drug Abusers in Substitution Treatment for Opioid Dependence. National Board of Health, 2008, Denmark 132pp Guideline for Physicians Working in California Opioid Treatment Programs, CSAM 2008. 152 pp Harm reduction: evidence, impacts and challenges. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2010 468 стр. Krantz, M.J., Martin J., Stimmel B., Mehta D., Haigney M.C.P. QTc Interval Screening in Methadone Treatment. Ann Intern Med. 2009; 150: 387-395. Krausz M., Raschke P., Naber D. Substitution von Heroinabhangigen mit Methadon. // Internist. – 1999. - Vol. 40. – P. 645–650. Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, 2010. 62 p. Magura S., Rosenblum A. Leaving methadone treatment: lessons learned, lessons forgotten, lessons ignored. // Mount Sinai Journal of Medicine. – 2001. - Vol. 68, №1. – P. 62-74. Mattick R.P., Breen C., Kimber J., Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence (Review) The Cochrane Library2009, Issue 3 Meili D.Broers B. Bruggmann P. Fink A., Hämmig R., Caspar I., Eyal E., Herold M., Falcato L., Disler T. Stohler R. Medizinische Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit. Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin, SSAM 2006 Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs, 2005. Methadone maintenance handbook. College of Physicians and Surgeons of British Columbia, 2010. Vancouver, 62 p. Havemann-Reinecke U., Küfner H., Schneider U., Günthner A., Schalast N., Vollmer H.C. Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide. Sucht 2004: 226-257 Opiatabhдngigkeit. Interdisziplinдre Aspekte für die Praxis. Eds. E. Beubler, H. Haltmayer, A. Springer. Springer Wien New York, 2007 352 pp. Pharmacotherapies for the treatment of opioid dependence. Efficacy, cost-effectiveness and implementation guidelines. Ed. R. Mattick, R. Ali, N.Lintzeris. 2009 by Informa Healthcare 522 pp Practice guideline for the treatment of Patients With Substance Use Disorders. Second Edition. American Psychiatic Association. Am J Psychiatry. 2006 Aug;163(8 Suppl):5-82 White W.L., Mojer-Torres L. Recovery – Oriented Methadone Maintenance. Philadelphia Department of Behavioral Health, 2010 168 pp Scherbaum N.Die Substitutionsbehandlung Opiatabhangiger. Nervenarzt 2007 · 78:103–110 Seivewright N. Community Treatment of Drug Misuse. More than Methadone. Cambridge University Press 2009 192 cnhThe Global State of Harm Reduction 2010. Edited by Catherine Cook. International Harm Reduction Association, 2010 129 pp 71 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Станько Э.П. Гродненский государственный медицинский университет, г. Гродно, Республика Беларусь МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ Широкая распространенность социально-значимых заболеваний как наркозависимость и ВИЧ-инфекция, выраженность социальной дезадаптации и психических расстройств при этих заболеваниях обуславливают актуальность изучения особенностей медикосоциального функционирования потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), в том числе инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Акцентируя внимание на демографических и социально-экономических последствиях наркозависимости и ВИЧинфекции, отмечая при этом возрастание расходов государственного здравоохранения, исследователи меньше внимания уделяют проблеме социального функционирования и психического здоровья заболевших и окружающих их лиц, вопросам реабилитации пациентов. Достаточно широко в публикациях освещаются вопросы социального функционирования ВИЧ-негативных ПИН (ВНН), в меньшей степени, ВИЧ-позитивных ПИН (ВПН). Вместе с тем, неблагоприятный прогноз заболевания, особенности передачи возбудителя, молодой возраст заразившихся, наличие среди больных лиц с инверсией полового поведения – все эти факторы делают социально - психологическую ситуацию ВПН более тяжелой, даже в сравнении с онкологическими больными, больными туберкулезом, также заболеваниями, передающимися половым путем (Malyon et al., 1983). Злоупотребление инъекционными наркотиками является одним из факторов риска инфицирования ВИЧ. Потребление наркотиков меняет сексуальное поведение наркозависимых пациентов, стимулируя вступление в беспорядочные половые контакты и способствует появлению различных осложнений у ВПН. Психические расстройства среди ВПН встречаются достаточно широко, связаны с реакцией личности на факт инфицирования ВИЧ, представлены невротической или неврозоподобной симптоматикой психогенного характера, либо обусловлены приемом наркотиков, либо вследствие органического поражения головного мозга. Вначале в клинической картине заболевания доминирующими являются повышенная тревожность, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с выраженной потерей веса, сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Иногда пациенты ипохондрически фиксированы на своем состоянии, занимаются поиском симптомов болезни, перечитывают доступную литературу с медицинской направленностью. Одной из первых психологических проблем, с которыми сталкиваются ВПН является их социальная изоляция и семейные проблемы – распад семьи, отказываются родственники, потеря друзей, невозможность трудоустроиться. Находясь в специализированном отделении больницы, пациенты иногда ощущают недопонимание между собой и медперсоналом: при возможности медперсонал дистанцируется, игнорирует просьбы, жалобы и нужды ВПН, иногда откровенно выражает свое пренебрежение и брезгливость. Как следствие, часть пациентов увеличивает частоту потребления наркотиков, проявляет антисоциальные тенденции и, являясь инфицированными ВИЧ, стремится к расширению сексуальных связей. 72 Формирование психических расстройств обусловлено негативным воздействием комплекса проблем, вызванных социальной изоляцией пациентов и прогрессированием неизлечимой болезни, продолжительностью оставшейся жизни и активной наркотической зависимостью. Хронический стресс, обусловленный наличием неизлечимого заболевания, семейные, интерперсональные и социальные проблемы, психические расстройства чрезвычайно осложняют жизнь пациентов. Трудовая дезадаптация, финансовые проблемы вследствие ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ вынужденной незанятости, совершение противоправных действий, в том числе с целью добычи наркотика усугубляют, в свою очередь, социальную дезадаптацию наркозависимых пациентов. Одной из важных причин роста заболеваемости наркоманией и связанной с ней ВИЧинфекцией является недостаточная эффективность системы лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, применяемых у больных с зависимостью от психоактивных веществ. Лечение ПИН, особенно ВПН должно быть комплексным, включая терапию ВИЧинфекции (восстановление иммунитета и подавление инфекции) и лечебные программы по купированию состояния отмены, подавление патологического влечения к наркотикам, нивелирование психических расстройств, характерных для наркомании (М. Л. Рохлина, Н.Н. Иванец, 1999). Зарубежные исследователи отмечают существенное улучшение социального функционирования ВПН при проведении заместительного лечения метадоном и указывают на необходимость применения сочетанной медицинской помощи, включающей лечение ВИЧ-инфекции и заместительную метадоновую терапию (Batki S.Z., London J. еt al., 1991; Bowersox J.A., 1994; Connor O.G., Selwyn P.A., 1994; Ward J., Darve S. et al., 1992). ПИН составляют подавляющее большинство больных СПИДом в Восточной Европе, однако высокоактивную антиретровирусную терапию (ВАРВТ) они получают реже других [1, 2, 4]. Потребителям наркотиков сложнее получить ВАРВТ и они чаще других начинают лечение на более поздних стадиях инфекции [5]. Вместе с тем, большая часть ПИН охотно соглашается на лечение ВИЧинфекции и соблюдает врачебные рекомендации при условии, что всесторонняя медицинская помощь оказывается непредвзято и справедливо. Ряд авторов отмечает, что особенно хороших результатов удается достичь в случаях сочетанного лечения ВИЧ/СПИДа и наркозависимости, включая мероприятия по снижению вреда, детоксикации и заместительной терапии а также психосоциальную поддержку [3, 4, 6-8]. Целью исследования является оценка социального функционирования и медико-социальных последствий инъекционного потребления наркотиков у лиц с различным ВИЧ-статусом, находящихся на заместительной метадоновой терапии. Материал и методы. Материал работы включает сведения о 91 наркозависимом пациенте, обследованном в УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер». В исследование не включались пациенты с острым психотическим состоянием или с выраженным дефектом. Основную группу (n=36) составили ВПН (I группа) и контрольную (n=60,4) – ВНН (II группа). Средний возраст больных I группы составил 35,5±4,9 лет, II группы – 31,1±5,9 лет. Исследование вида потребляемого наркотика показало, что 92,3% ВПН и 58,2% ВНН принимали кустарно приготовленный опий. Способ введения наркотического средства во всех случаях был внутривенный. Основным методом исследования был клинико-психопатологический, дополнительным – экспериментально-психологический метод. Анализ взаимозависимостей между полученными показателями осуществлен с использованием коэффициента Спирмена. Результаты и обсуждение. Отсутствие семейных устоев, нарушение межличностных взаимоотношений, трудовая дезадаптация, противоправная активность являются факторами, способствующими рецидивированию заболевания у наркозависимых. 38,8% ВПН и 10,9% ВНН нигде не работали и не учились, уклонялись от труда. Часто меняли работу, отмечались перерывы в работе у 41,6% ВПН и 54,5% ВНН. На временной (сезонной) работе были заняты 25% ВПН и 50,9% ВНН. Систематические нарушения трудовой дисциплины с частыми увольнениями были характерны для 11,1% ВПН и 10,9% ВНН. Имели инвалидность 13,9% ВПН. Большинство из обследованных были рабочими (67,3% ВНН и 69,4% ВПН) или не имели профессии (27,3% ВНН и 33,3% ВПН). Уровень образования у подавляющего большинства пациентов был средним (69,1% ВНН и 66,7% ВПН), Неполное среднее образование, низкий образовательный уровень имели 16,7% ВПН и 18,2% ВНН. 73 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Семейное положение обследованных характеризовалось тем, что 30,5% ВПН и 41,8% ВНН собственной семьи не имели. 19,4% ВПН и 23,6% ВНН проживали в неполной семье. В первичном браке состояли 19,4% ВПН и 20% ВНН. В гражданском браке проживали 47,2% ВПН и 30,9% ВНН. При этом, 50% ВПН и 43,6% ВНН имели детей, с собственной семьей проживали лишь 27,7% ВПН и 20% ВНН. Конфликтные отношения, обстановка в семье отмечены у 54,5% ВНН и 47,2% ВПН. Отсутствие достаточных средств к существованию, низкий уровень доходов в семье отметили 5,5% ВПН и 18,2% ВНН. Злоупотребление близкими родственниками алкоголя в семье наблюдалось у 8,3% ВПН и 7,3% ВНН. Состояние на момент осмотра большинства ВПН (83,3%) и ВНН (81,8%) характеризовалось, как неустойчивая компенсация. Средний возраст начала первых проб наркотика у ВПН составил 18,3±2,9 лет, у ВНН – 19,5±1,3 лет. Основным типом употребляемого наркотика у 97,2% ВПН и 96,4% ВНН были опиаты. Не соблюдали стерильность наркотика или емкости, в которой он находился при инъекционном потреблении наркотиков 19,4% ВПН и 14,5% ВНН. При введении наркотика 2,7% ВПН использовали неодноразовые шприцы и иглы. Ведущим мотивом злоупотребления наркотиками у 86,1% ВПН и 72,7% ВНН было стремление избавиться от тягостных проявлений состояния отмены. При этом, лишь 8,3% ВПН и 38,2% ВНН испытывали стремление вызвать эйфорию, приятное чувство измененного настроения. Желание выйти из апатического состояния, улучшить работоспособность приняв наркотик, испытывали 33,3% ВПН и 40% ВНН, желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания – 5,5% ВПН и 7,3% ВНН. Большинство обследованных пациентов (58,3% ВПН и 83,6% ВНН) наркотик предпочитали употреблять в одиночку, самостоятельно. Однако, характер приема наркотиков у определенной части наркопотребителей (47,2% ВПН; 23,6% ВНН) отличался склонностью к группированию, когда прием наркотика осуществлялся в криминализированной компании. 30,5% ВПН и 27,3% ВНН использовали другие ПАВ при невозможности достать «основной наркотик». Употребление наркотика в сочетании с алкоголем или лекарствами практиковали 2,7% ВПН и 3,6% ВНН. Реакция на употребление наркотика у подавляющего большинства наркопотребителей (80,5% ВПН и 90,9% ВНН) была позитивной с эйфорией, приятной расслабленностью, ощущением покоя; 19,4% ВПН и 10,9% ВНН характеризовали ее, как нейтральную. Содержанием основного типа опьянения при употреблении наркотиков у 75% ВПН и 74,5% ВНН была приятная расслабленность, ощущение покоя, углубленное самосозерцание; у 19,4% ВПН и 21,8% ВНН – стремление к деятельности, ощущение «полноты жизни». Эйфорию, эмоциональное возбуждение, приподнятость в картине опьянения отметили 5,5% ВПН и 10,9% ВНН. В большинстве случаев, длительность потребления наркотиков без формирования зависимости у 50% ВПН и 70,9% ВНН составляла до 1 месяца. Прогредиентность развития зависимости или первые признаки абстиненции у 47,2% ВПН и 72,7% ВНН появились до 1 месяца; у 19,4% ВПН и 18,2% ВНН – более 6 месяцев от начала приема наркотиков. Длительность заболевания или давность потребления наркотиков у 88,9% ВПН и 49,1% ВНН составила более 10 лет. У большинства обследованных (86,1% ВПН и 89,1% ВНН) наблюдалось плато, снижение толерантности отметили 5,6% ВПН. Основным мотивом обрыва потребления наркотиков у 83,3% ВПН и 85,5% ВНН было стремление полностью отказаться от потребления наркотиков, стремление уменьшить дозу наркотика испытывали 11,1% ВПН и 3,6% ВНН. Финансовые затруднения, связанные с приобретением наркотика испытывали 5,5% ВПН и 10,9% ВНН. Морально-нравственный прессинг родственников, как мотив обрыва наркотизации, отметили 11,1% ВПН и 20% ВНН. 74 Влечение к употреблению наркотиков у 66,7% ВПН и 65,5% ВНН было компульсивным с направленным поиском наркотика (его заменителя) со стремлением к контактам с наркопотребителями для получения наркотика, причем у 16,7% ВПН и 5,45% ВНН компульсивное влечение протекало с выраженным поведенческим компонентом – с повышенной раздражительностью, возбудимостью и внутренней напряженностью. Ситуационное влечение, ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ обусловленное «двойной стигматизацией» имело место у 5,6% ВПН, ситуационное при попадании в привычную обстановку наблюдалось в 5,6% случаев у ВПН и в 27,3% случаев у ВНН. Количество перенесенных абстиненций у 55,5% ВПН и 56,4% ВНН составляло до 5 абстиненций, у 30,5% ВПН и 16,4% ВНН – до 10 абстиненций. При этом, продолжительность абстинентного периода у 69,4% ВПН и 43,6% ВНН составила до 10 дней. Содержанием основной формы абстинентных состояний у подавляющего большинства ПИН (72,2% ВПН и 92,7% ВНН) были болевой синдром и судорожные расстройства. Разнообразные соматические и нейровегетативные расстройства, тремор, потливость, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались у 27,8% ВПН и 9,1% ВНН. Психопатологические расстройства в виде страха, тревоги, депрессии, возбуждения превалирующими были у 8,3% ВПН и 9,1% ВНН. Выраженность абстинентного состояния у большинства обследованных (86,1% ВПН и 76,4% ВНН) была умеренной. Тяжелое абстинентное состояние было характерным для 13,9% ВПН и 18,2% ВНН. В постабстинентном состоянии у подавляющего большинства пациентов (97,2% ВПН и 85,5% ВНН) наблюдалась астеническая симптоматика с общей слабостью, недомоганием, тошной и головокружением. Поведенческие и характерологические расстройства имели место у 5,6% ВПН и 10,9% ВНН. Продолжительность постабстинентного состояния до 1 месяца наблюдалась у 61,1% ВПН и 56,4% ВНН. Интересным представляется анализ отношения наркопотребителей к употреблению наркотиков. Так, в большинстве случаев (86,1% ВПН и 70,9% ВНН) наблюдалась частичная критика со сниженной способностью к критической оценке состояния, сохранностью влечения к наркотику, эмоционально-волевыми расстройствами и искажением основных личностных качеств. Необходимо отметить, что 86,1% ВПН и 90,9% ВНН не имели опыта прохождения реабилитационных программ. Только лишь 8,3% ВПН и 5,4% ВНН проходили реабилитацию в центре, созданном христианскими миссиями. Коморбидная патология, представленная психическими расстройствами в виде аффективных нарушений отмечена у 83,3% ВПН и 45,5% ВНН, невротических расстройств – у 33,3% ВПН и 12,7% ВНН. Заболевания печени наблюдались у 97,2% ВПН и 85,4% ВНН. Заслуживает внимания анализ изменений образа жизни наркопотребителей, вызванных наркозависимостью и ВИЧинфекцией. Так, подавляющее большинство обследованных (94,4% ВПН и 92,7% ВНН) указали на общение с лицами с асоциальным поведением; незаконченное образование – 22,2% ВПН и 27,3% ВНН; проблемы в семейных отношениях, неспособность создать семью, иметь детей – 22,2% ВПН и 3,63% ВНН; повышенный риск утраты работы, занятости, смену места работы – 44,4% ВПН и 1,81% ВНН; различные жилищные и финансовые проблемы, долги – 86,1% ВПН и 72,7% ВНН; активное продолжение потребления наркотиков, других ПАВ из-за безысходности – 2,7% ВПН; необходимость приема АРВП в определенные часы, не допуская пропусков – 5,6% ВПН; появление побочных эффектов при проведении АРВТ – 2,7% ВПН. Способность выполнять социальные функции у большинства пациентов (94,4% ВПН и 100% ВНН) была сохранной. Вместе с тем, 5,6% ВПН испытывали затруднения при выполнении домашних, социальных и профессиональных обязанностей, а 2,7% ВПН были не способны выполнять социальные функции. Полученные результаты свидетельствуют о том, что около 40% ВПН находясь в трудоспособном возрасте нигде не работали и не учились, а некоторые из них если и работали, то были заняты низкоквалифицированным трудом или часто меняли место работы. В большинстве случаев, ПИН были рабочими, а почти 30% из них не имели профессии. Основной уровень образования – средний, причем около 20% ПИН имели низкий образовательный уровень. Почти 20% ПИН проживали в неполной семье, 30-40% ПИН вообще не имели собственной семьи. Вместе с тем, более 30% ПИН проживали в гражданском браке, почти половина из них имела детей и лишь 2027% проживали с собственной семьей. Однако, доминирующими отношениями в собственной семье были конфликтные отношения. Начав наркотизацию с 18-19 лет, ПИН предпочитали употреблять инъекционные наркотики 75 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ (опиаты), преимущественно в криминализированной компании. При этом, в 15-20% случаев стерильности не соблюдали либо использовали неодноразовые шприцы и иглы. Среди ПИН превалировала т.н. «негативная зависимость» когда, ведущим мотивом приема наркотиков было стремление избавиться от тягостных проявлений состояния отмены. Нередко прием наркотика сопровождался в сочетании с алкоголем или лекарствами. Скорость развития наркозависимости колебалась в пределах 1 месяца, стаж злоупотребления наркотиками составлял более 10 лет. Основным мотивом обрыва наркотизации было стремление полностью отказаться от потребления наркотиков. Однако, стремление уменьшить дозу наркотика испытывали 11,1% ВПН и 3,6% ВНН В большинстве случаев влечение к приему наркотика было компульсивным с направленным поиском наркотика причем у 16,7% ВПН компульсивное влечение протекало с выраженным поведенческим компонентом – с повышенной раздражительностью, возбудимостью и внутренней напряженностью. Наиболее частой формой коморбидной патологии ПИН являются психические расстройства и гепатопатии. В клинической картине состояния отмены превалировали болевой синдром и судорожные расстройства, также наблюдалась смешанная симптоматика с разнообразными соматическими и нейровегетативными расстройствами. В большинстве случаев выраженность состояния отмены была умеренной. В постабстинентном состоянии в течение месяца доминировала разнообразная астеническая симптоматика. Для большинства ВПН характерным была частичная критика со сниженной способностью к критической оценке состояния, сохранностью влечения к наркотику, эмоционально-волевыми расстройствами и искажением основных личностных качеств. Вместе с тем, в 90% случаев, ПИН не имели опыта прохождения реабилитационных программ. Для подавляющего большинства ВПН характерны разнообразные изменения образа жизни, обусловленные коморбидной патологией, от финансовых проблем, общения с асоциалами до активного потребления наркотиков вследствие безысходности. Большинство обследованных ПИН способны были выполнять социальные функции, хотя определенная часть ВПН испытывала затруднения, либо была не способна выполнять социальные функции. Таким образом, совокупность биологических, клинико-социальных и психологических факторов в их взаимодействии, усугубляющихся комплиментарностью социальных условий формируют биопсихосоциальную модель дезадаптивного поведения наркозависимых пациентов с различным ВИЧ-статусом, что указывает на необходимость проведения определенных лечебно-реабилитационных мероприятий. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 76 Aceijas C et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries one year before the end of the “Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO strategy” (3 by 5) // Addiction, 2006 in press. Breaking down barriers: lessons on providing HIV treatment to IDUs. New York, International Harm Reduction Development Program (IHRD), Open Society Institute, 2004. Clarke S. Directly observed antiretroviral therapy for injection users with HIV infection / S. Clarke et al. // AIDS Reader. – 2003. – Vol. 12, № 7. – P. 312-316. Comprehensive care and treatment of HIV – positive injecting drug users. Geneva, WHO, in press (Evidence for Action Technical Paper). Kohli R. Mortality in an urban cohort of HIV-infected and at-risk drug users in the era of highly active antiretroviral therapy / R. Kohli et al. // Clinical Infectious Diseases. – 2005. – № 41. – P. 864-872. Mesquita F. Brazil: Giving IDUs access to HAART as a response to the HIV/AIDS epidemic. In: Breaking Down Barriers. Lessons on Providing HIV treatment to IDUs. New York, International Harm Reduction Development (IHRD), Open Society Institute, 2004. Sambamoorthi U. Drug abuse, methadone treatment and health services use among injection ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 8. drug users with AIDS / U. Sambamoorthi et al. // Drug and Alcohol Dependence. – 2000. – № 60. – P. 77-89. World Health Organization (WHO), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Antiretroviral therapy and injecting drug users. Geneva, WHO, 2005 (Evidence for Action Policy Brief, WHO/HIV/2005.01). Молочко С. М., Пикиреня В. И, Скрипко О.А. УЗ «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска. Группа управления грантами Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в Республике Беларусь ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КАБИНЕТА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАДОНОМ Оценен опыт создания и организации работы кабинета заместительной терапии в УЗ «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минск, с июля 2009 и по май 2012 года. Дано описание сущности метода заместительной терапии опиоидной зависимости. Описаны критерии и порядок включения наркопотребителей в программу заместительной терапии, ведение отчетности по работе кабинета. Подведены итоги работы кабинета заместительной терапии, в котором в настоящее время получает лечение 114 человек. В последние десятилетия, как во всем мире, так и в Республике Беларусь растет количество потребителей инъекционных наркотиков [1,2,3]. Только на учете в Беларуси на конец 2010 г. состояло 8943 человек с наркотической зависимостью, а общее количество инъекционных потребителей наркотиков, по мнению Винницкой А.Г., Разводовского Ю. Е., Лелевича В. В. (2011) может достигать 88400 человек [4]. Незаконный оборот наркотиков наносит существенный экономический ущерб государству [5] и включает в себя затраты на лечение заболеваний, приобретенных в результате злоупотребления наркотиками, смертность, медицинский уход, преступность и др.[6]. Кроме того, использование инъекционного способа введения наркотиков является основным путем передачи ВИЧ и вирусных гепатитов у наркопотребителей. В связи с этим в мире разрабатываются и внедряются различные методы профилактики, лечения и борьбы с наркоманией. Эти методы, в основном, ориентированы на полное воздержание наркозависимых от употребления психоактивных веществ. Однако, несмотря на все усилия ученых и клиницистов, на данный момент существует только два направления показавших себя эффективными в долгосрочной фармакотерапии с точки зрения доказательной медицины - это заместительная опиоидная терапия и терапия антагонистами опиоидных рецепторов [7,8]. Заместительная опиоидная терапия является классическим представителем стратегии снижения вреда и помогает снизить активность, связанную с риском инфицирования ВИЧ, гепатитами В и С, повысить приверженность потребителей инъекционных наркотиков антиретровирусной терапии, снизить их криминальную активность и улучшить социальную адаптацию [9,10]. Кроме заместительной опиоидной терапии в нашей стране действуют и другие программы, направленные на снижение ущерба от инъекционного потребления наркотиков – это программы обмена шприцев и игл, консультирование и информационное просвещение. В других странах мира применяют также меры по снижению или отмене уголовного наказания за нарушения, связанные с наркотиками и организуют комнаты для безопасного введения наркотиков. Заместительная терапия метадоном в Республике Беларусь начата в 2007 году, когда в Гомельском областном наркологическом диспансере совместно с ВОЗ был реализован пилотный проект по применению заместительной терапии метадоном. Метадон – один из первых синтетических опиоидов (второй после меперидина) был синтезирован в Германии в 1944 году в процессе поиска анальгетиков, не обладающих наркогенны- 77 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 78 ми свойствами. По химической структуре метадон относится к производным дифенилгептана и является полным агонистом опиоидных рецепторов. Метадон обладает выраженной агонистической активностью в отношении μ-рецепторов и имеет практически идентичный с морфином фармакологический профиль. Однако снотворное действие метадона выражено слабее, чем у героина и морфина [11]. Метадон – это первый препарат, который начал использоваться в заместительной терапии зависимости от опиатов (V. Dole и М. Nyswander 1964 г. США). Такой выбор обусловлен рядом уникальных свойств метадона. К ним относятся: высокая биодоступность (до 90%) при пероральном приеме, что позволяет избежать инъекций; замедленная элиминация, время полувыведения метадона составляет 14 — 30 ч, а при систематическом употреблении в среднем — 22 ч. В то же время период полувыведения для морфина колеблется около 1,9 ч, а для героина — 30 мин. Это дает возможность назначать метадон один раз в сутки. Важно отметить, что при пероральном приеме метадон не оказывает эйфоризирующего эффекта. На данный момент в Беларуси функционирует 13 кабинетов заместительного лечения, в которых почти 800 человек получают заместительную терапию метадоном и еще 3 кабинета готовятся к открытию. В настоящее время по количеству получающих заместительную терапию метадоном кабинет заместительной терапии УЗ «Городской клинический наркологический диспансер», г. Минска является вторым после Гомельского областного наркологического диспансера. Он действует с июля 2009 года [12]. Всего со времени открытия кабинета в программу было принято 177 человек и по состоянию на 1 мая их количество составляет 114. Включенными в программу заместительной терапии на базе ГКНД могут быть только пациенты, состоящие на учете с подтвержденным на основании критериев МКБ-10 диагнозом опиоидной зависимости, возраст которых не менее 18 лет, подтвержденный стаж употребления наркотиков более 3 лет и, по крайней мере, тремя безуспешными попытками прекратить употребление опиатов, способность к осознанному согласию на неанонимное участие в программе и соблюдение требований программы (дееспособность). Приоритетом включения в программу является лица, имеющие ВИЧ и гепатит С позитивный статус. Перед включением в программу участковый нарколог проводит интервью, по результатам которого оценивает степень зависимости, историю предыдущего лечения, возникшие осложнения в результате употребления наркотиков, определяет другие медицинские и социальные проблемы пациента, выясняет мотивацию и цели пациента и выносит предварительное заключение о возможности проведения заместительного лечения в отношении этого пациента. Противопоказаниями для принятия в программу заместительной терапии являются: 1. малый стаж наркотизации; 2. отсутствие зарегистрированных попыток детоксикации; 3. тяжелые соматические заболевания, которые не позволят пациенту ежедневно посещать пункт выдачи метадона; 4. полинаркомания; 5. аллергия на метадон либо компоненты сиропа. В случае, когда, по мнению участкового нарколога, пациент подходит для заместительной терапии или он настаивает на включении в программу, наркопотребителю выдается список документов, которые необходимо собрать для принятия в программу заместительной терапии: 1. справка из психоневрологического диспансера; 2. выписка из амбулаторной карты поликлиники по месту жительства; 3. консультативное заключение врача-инфекциониста. Также до вступления в программу пациент обязательно должен пройти собеседование с психологом. Когда все документы собраны и психолог провел психодиагностическое интервью, участковый врач-нарколог еще раз объясняет суть заместительной метадоновой терапии и заполняет утвержденную приказом главного врача УЗ ГКНД №75 от 11 мая 2009 года регистрационную форму для назначения метадона. Пациент подписывает соглашение о проведении заместитель- ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ ной терапии метадоном, в котором указаны обязанности и права пациента и обязанности диспансера, а так же ответственность за несоблюдение пунктов соглашения и условия исключения из программы. После того, как соглашение подписано, проводится заседание ВКК в составе участкового врача-нарколога, врача-нарколога кабинета заместительной терапии, психолога, заведующего наркологическим отделением, где проводится начальный подбор дозы метадона, заведующего лабораторией, заместителей главного врача по лечебной и амбулаторной частях. Председателем ВКК является главный врач. Комиссии представляется доклад участкового врача-нарколога, проводится собеседование с представляемым пациентом и в результате открытого голосования решается вопрос и принятии в программу. При вступлении в программу на участника заводится индивидуальная карта участника программы. Она заполняется врачом-наркологом кабинета заместительной терапии и содержит: 1. клинический диагноз; 2. протоколы осмотров; 3. динамику терапии; 4. клиническую динамику; 5. социальную динамику; 6. обоснования исключения из программы. Первоначальный подбор дозировки метадона проводится в стационаре ГКНД. При выписке из стационара анализируется концентрация свободного метадона в плазме крови. Дальнейшая корректировка дозы происходит в амбулаторных условиях. При завершении лечения индивидуальная карта сдается в архив. Метадон назначается в индивидуально подобранной дозировке и выдается медицинской сестрой кабинета заместительной терапии. Пациент обязан принять метадон непосредственно в пункте выдачи под наблюдением персонала. В процессе заместительной терапии пациенты находятся под ежедневным наблюдением медицинского персонала. Не реже 2 раз в месяц проводится химико-токсикологический анализ анализ мочи с использованием иммунохимического, хромато-масс-спектрометрического и метода тонкослойной хроматографии. Условия хранения, выдачи и назначения метадона описаны в инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целя, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2004 № 51. Метадон назначается лечащим врачом после осмотра пациента с указанием дозировки препарата. Назначение и применение лекарства оформляется в индивидуальной карте больного и в листе назначений. Старшая медицинская сестра ежедневно (за исключением выходных и праздничных дней) сдает использованные флаконы из-под метадона главной медсестре для утилизации. Кроме непосредственного назначения и выдачи метадона со всеми участниками заместительной терапии проводится реабилитационная работа. Для этого в штате ГКНД есть социальный работник, который предлагает помощь в трудоустройстве, в решении правовых и жилищных проблем. Психолог кабинета заместительной терапии проводит индивидуальное и групповое психологическое консультирование не реже одного раза в неделю. К работе привлекаются врачи-инфекционисты, терапевты, гинекологи, хирурги, у которых пациенты могут получить грамотную консультацию по интересующих их вопросах. Многие наркозависимые, находясь в программе заместительной терапии сами начинают работать в различных программах снижения вреда в качестве консультантов «равный равному» и аутрич-работников анонимных консультативных пунктов. Участие в программе заместительной терапии и необходимость ежедневно посещать ГКНД привязывает пациентов к одному местоположению и может служить одним из противодействующих вступлению в программу факторов, однако уже внедрена и успешна действует схема, когда пациенты могут выезжать за пределы города и даже страны. В этом случае пациент со- 79 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ вместно с лечащим врачом определяют место, где есть кабинет заместительной терапии. На имя главного врача организации здравоохранения, где планируется прохождение заместительной терапии, посылается запрос, и в случае положительного ответа согласовывается день переезда и условия прохождения лечения. Право на временное прохождение заместительной терапии в другой организации здравоохранения на территории Республики Беларусь имеют пациенты, у которых за последние 6 месяцев не было нарушений режима. А в другую страну могут выехать те участники программы, которые не нарушали режим заместительной терапии более 1 года. С целью сбора и систематизации информации о пациентах в каждом кабинете заместительной терапии созданы компьютерные база данных, в которые заносится информация о каждом пациенте, включающая паспортные данные, количество детей, дата вступления в программу, подобранная дозировка метадона, ВИЧ и гепатит С статусы, прием антиретровирусной терапии, количество судимостей, трудовой статус. С помощью этой базы каждый кабинет ежеквартально формирует отчет о своей деятельности и передает данные в группу управления грантами Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в Республике Беларусь и Министерство здравоохранения. В настоящее время из 114 человек, находящихся на заместительной терапии в ГКНД 35 являются ВИЧ-инфицированными, из которых 21 принимают антиретровирусную терапию. За все время программы заместительной терапии ни у одного человека не было случаев впервые выявленного ВИЧ и гепатита С. Из 114 человек, получающих метадон, работают 63 человека (56,75%). За 5 месяцев 2012 года в программу принято 10 человек, из которых 3 уже устроилось на работу Таким образом, опыт проведения заместительной терапии в нашем учреждении еще раз подтвердил эффективность этого метода лечения зависимости от опиоидов в отношении улучшения социальной адаптации, снижения риска инфицирования ВИЧ, гепатитом С и улучшении качества жизни наркозависимых. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 80 Литература: UNODCCP (2002) Global illicit Drug Trends 2002. New York: United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention. Всемирный доклад о наркотиках, 2009 год (издание Организации Объединенных Наций, в продаже под № R.09.XI.12) Psychotropic Substances: Statistics for 2010; Assessments of Annual Medical and Scientific Requirements for Substances in Schedules II, III and IV of the Convention on Psychotropic Substances of 1971 (E/INCB/2011/3) Винницакая А. Г., Разводовский Ю. Е., Лелевич В. В. Оценка численности инъекционных потребителей наркотиков в Беларуси с использованием метода повторного захвата // Вопросы наркологии. - 2011. - №5 — С. 46-50. Лечение потребителей инъекционных наркотиков, живущих с ВИЧ-инфекцией: обзор барьеров и путей их преодоления The Lancet, Volume 376, Issue 9738, Pages 355 - 366, 31 July 2010 doi:10.1016/S0140-6736(10)60832-X Thomas M. Wickizer, Ph.D., M.P.H. Rohm & Haas Professor of Public Health Sciences Department of Health Services University of Washington Seattle, «The Economic Costs of Drug and Alcohol Abuse in Washington State», 1996, WA. March 1999 WHO (2002) Prevention of psychoactive substance use: a selected review of what works in the area of prevention. Geneva: World Health Organization. Е.М.Крупицкий, Р.Д.Илюк, О.Ф.Ерышев, М.В.Цой-Подосенин. «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева №1 2009 «Современные фармакологические методы стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов в наркологии», СанктПетербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова; СанктПетербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 9. 10. 11. 12. Hoffman J.A., Moolchan E.T. «The phases of treatment model for methadone maintenance: implementation and evaluation.» J Psychoact Drugs 1994; 26 (2): 181–97. Marsch LA. «The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behaviour and criminality: a meta-analysis.» Addiction 1998; 93: 515–32. Сиволап Ю. П. «Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость» / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков – М., ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 59 — 63 Приказ главного врача УЗ «Городской клинический наркологический диспансера» от 11.05.2009 №75 Е.А.Голубицкий. Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ Опиоидная зависимость во время беременности представляет большую опасность для здоровья плода, матери, семьи и общества. Во многих странах мира программы метадоновой поддерживающей терапии считаются стандартом для лечения опиоидной зависимости во время беременности. Заместительная терапия метадоном повышает вероятность благоприятного исхода беременности и родов и снижает частоту экстрагенитальных, акушерских и неонатальных осложнений у беременных женщин. В итоговом докладе Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 1999 год отмечается неуклонный рост наркотизации населения большинства стран мира. Обращает на себя внимание продолжающееся повышение потребления наркотиков и наркоманий среди женщин. Их удельный вес в общем контингенте не снижается и в настоящее время составляет 20-25% всех больных наркоманией в мире. Средний возраст женщин, страдающих наркотической зависимостью, составляет 19.2 года, то есть это женщины детородного возраста. Так же отмечается увеличение числа беременных женщин, употребляющих наркотики. Так, например, в США они составляют 1-2%, а по данным некоторых авторов до 21% [2]. По данным Deborah J. Powers ежегодно около 7000 новорожденных подвергаются опиатной экспозиции во время внутриутробного развития. Наркотические препараты, в частности препараты опиоидного ряда, вызывают серьезные патологические изменения в организме женщины, влияющие на течение беременности, родов, состояние внутриутробного плода и новорожденного. Обычно эти женщины не заботятся о своем здоровье, не соблюдают правил гигиены. У беременных, страдающих наркотической зависимостью, часто наблюдаются соматические заболевания [5]. У них повышена частота бактериемии, анемии, эндокардита, болезней мочевого тракта (цистита, уретрита, пиелонефрита), острого и хронического гепатита, артериальной гипертензии, флебита, септицемии, пневмонии и болезней, передающихся половым путем (трихомониаза, хламидиоза, гонореи, сифилиса, а так же вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) )[10]. Эти женщины истощены и подвержены туберкулезу. При опиоидной наркомании значительно чаще регистрируются такие акушерские осложнения, как выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестоз, маловодие, задержка внутриутробного развития плода [5, 10]. Частые акушерские и соматические осложнения беременности у женщин, страдающих наркотической зависимостью, дополняются еще и различными социальными и психологическими проблемами, а также психической патологией. У таких беременных часто возникают состояния тревоги, депрессии, и контакт с ними затруднен. Заместительная терапия метадоном (ЗТМ) – это один из видов заместительной терапии, применяемой во многих развитых странах мира для лечения опиоидной зависимости. В настоящее время метадон является единственным лекарственным препаратом, получившим одобрение 81 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 82 Управления по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами США (FDA), для лечения женщин, страдающих наркотической зависимостью во время беременности [12, 13]. Метадоновая поддерживающая терапия совместно с адекватной пренатальной заботой уже более 30-лет является золотым стандартом для лечения данной группы пациентов (21 CFR 291.505, Drugs Used in the Treatment of Narcotic Addicts). Она позволяет снизить частоту медицинских, акушерских и неонатальных осложнений, сопровождающих опиоидную зависимость во время беременности [10, 25, 26]. Суть заместительной терапии у беременных женщин состоит в переходе с нелегального употребления опиоидов, которое сопровождается экстрагенитальной патологией, акушерскими осложнениями и неблагоприятным влиянием на плод, на легальный прием метадона. В отличие от опиатов растительного и полусинтетического (героин) происхождения метадон эффективен при приеме внутрь. Следовательно, больные не используют нестерильных игл и шприцов, что снижает распространенность ВИЧ и гепатита. Уменьшается так же возможность передозировки и криминальная активность больных [20]. В результате лечения метадоном концентрация опиоида в материнском кровообращении поддерживается на постоянном уровне, что препятствует развитию абстинентного синдрома у матери и, что более важно, физиологического стресса у плода [12]. С точки зрения сохранения здоровья больных наркоманией прием химически чистого метадона предпочтительнее приема высокотоксичных наркотиков кустарного изготовления [14]. В рамках ЗТМ беременная опиоидзависимая женщина обеспечивается соответствующим медицинским наблюдением. Это приводит к своевременной диагностике и лечению экстрагенитальных заболеваний [11, 13]. При применении ЗТМ наблюдается более длительный гестационный период, и новорожденные, подвергшиеся действию метадона внутриутробно, имеют более высокую массу тела, чем дети, матери которых употребляли во время беременности героин [11, 19]. Заместительная терапия метадоном имеет преимущества по сравнению с риском проведения медицинской детоксикации во время беременности. Несмотря на то, что детоксикация беременных женщин, страдающих наркотической зависимостью, является идеальной целью, она, с одной стороны, труднодостижима, а с другой-может привести к неблагополучным последствиям для плода. Сама по себе, беременность не является достаточным стимулом для воздержания от употребления наркотиков, то есть беременные женщины, подвергшиеся опиоидной детоксикации, имеют такую же высокую частоту рецидивов, как и небеременные женщины. Возврат к употреблению героина и, как следствие, скачки концентрации опиоида в крови матери неблагоприятно воздействуют на плод и приводят к депрессии плода, сменяемой периодом абстиненции. В результате повышается риск развития физиологического стресса плода и преждевременных родов. Маточные сокращения в период абстиненции матери могут приводить к нарушению плацентарного кровообращения и гипоксии плода. Поэтому, детоксикация женщины, страдающей наркотической зависимостью во время беременности, значительно увеличивает пренатальную заболеваемость и смертность [10, 12]. Тем не менее, если женщина решительно настроена на прекращение ЗТМ, детоксикацию не следует проводить до 14 недели, т.к. это высоко сопряжено с риском спонтанного аборта, и после 32 недели беременности, т.к. это может спровоцировать дистресс плода и преждевременные роды. Условно, наиболее благоприятным периодом для детокса является 2 триместр беременности. В связи с неблагоприятными последствиями медицинской детоксикации у беременной женщины, страдающей наркотической зависимостью, и еще более неприемлемым дальнейшим употреблением героина, таким женщинам рекомендуется поддерживающая терапия с применением минимальной эффективной дозы метадона. До сих пор нет стандартных рекомендаций о том, какой должна быть эта доза. Как указывает американский центр по лечению наркотической зависимости, наиболее эффективной дозой метадона является та, которая индивидуально подобрана, адекватна и предупреждает развитие симптомов отмены у матери (Center for Substance Abuse Treatment, USA, 1993). В общей сложности, для приема беременной женщиной рекомендованы дозы метадона 60-150 мг/сут [19]. Путем проведения клинических исследований было доказано, что режим применения более низких доз, приводит к рецидиву приема героина и выходу женщины из программы [7]. Следует иметь в виду, что в 3 триместре беременности, воз- ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ можно, понадобится увеличение дозировки метадона, в связи ускорением его метаболизма и связыванием с протеинами в крови, количество которых увеличивается в этот период. С другой стороны, употребление беременной женщиной любых наркотиков в большинстве случаев приводит к развитию пассивной опиоидной зависимости у плода. Героин, морфин или другие наркотические вещества, в том числе метадон, могут проникать через плаценту и поступать в кровообращении плода. В родах, вследствие перевязки пуповины, их доставка к плоду резко прекращается. В результате, приблизительно у 75% новорожденных, подвергшихся действию наркотиков внутриутробно, развивается неонатальный абстинентный синдром (НАС). Если матери находились на ЗТМ, абстинентный синдром развивался у 60-80% новорожденных [18]. Установлено, что употребление беременной женщиной героина приводит к развитию более тяжелого НАС, требующего более длительного госпитального лечения, чем при приеме метадона [9]. В большинстве случаев абстинентный синдром новорожденных хорошо купируется фармакотерапией. До сих пор нет единого мнения о том, существует ли зависимость между частотой и интенсивностью развития абстинентного синдрома новорожденных и дозой метадона, принимаемой матерью. Одни авторы не смогли обнаружить эту зависимость, а другие доказывают ее наличие [4, 6, 17, 24]. Развитие НАС напрямую зависит от концентрации метадона в кровообращении плода. Ряд исследований, указывает на то, что функционирование плаценты может оказывать влияние на количество опиоида, проникающего из материнского в плодовое кровообращение, а следовательно, на частоту и интенсивность развития НАС. Так, экспериментально было доказано, что метадон метаболизируется плацентарным ферментом Цитохромом Р 450 (CYP) 19 [21]. На модели двойственной перфузии дольки плаценты человека было показано, что метадон хорошо проникает через плаценту человека из материнского в плодовое кровообращение [23]. Интересно, что при сравнении прохождения метадона через плаценту в направлении мать-плод и плод-мать, перенос опиоида и его клиренс из плодового в материнское кровообращение были значительно выше, чем в обратном направлении [23]. Доказана активная роль плацентарного белка-переносчика – П-гликопротеин в регуляции транспорта метадона, который способствует возврату опиоида из плаценты в материнское кровообращение, выполняя, тем самым, защитную функцию [22]. Следовательно, плацентарная диспозиция, перенос и метаболизм метадона во время беременности являются важнейшими факторами, оказывающими влияние на его концентрацию в плодовом кровообращении, а значит, и на частоту и интенсивность развития абстинентного синдрома новорожденных. Помимо высокой частоты развития неонатального абстинентного синдрома, не было обнаружено неблагоприятного влияния метадона на плод или организм новорожденного. В экспериментах, проводимых на животных, не выявлено тератогенного действия метадона [12]. Оценки новорожденных по шкале Апгар были в пределах нормальных значений [1]. Средние показатели биофизического профиля, более точного метода определения внутриутробного благополучия плода, не имели значительного различия до и после назначения метадона [3]. Более того, долговременные наблюдения за детьми, подвергшихся действию метадона внутриутробно, не зафиксировали каких-либо нарушений их нервно-психического или физического развития [15, 16]. Таким образом, у женщин, страдающих наркотической зависимостью, ЗТМ повышает вероятность благоприятного исхода беременности и родов и снижает частоту экстрагенитальных, акушерских и неонатальных осложнений. Заместительная терапия метадоном имеет преимущества по сравнению с продолжением употребления нелегальных опиоидов или с проведением медицинской детоксикации во время беременности. Список литературы: 1. Anyaegbunam A., Tran T., Jadali D. et al. Assessment of fetal well-being in methadonemaintained pregnancies: abnormal nonstress tests / / Gynecol Obstet Invest. – 1997. – Vol. 43, N 1. – P. 25 – 8. 2. Brown H. L., Britton K. A., Mahaffey D. et al. Methadone maintenance in pregnancy: A reappraisal / / American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 1998. – Vol. 179. – P. 459 – 463. 83 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 84 25. Cejtin H. E., Mills A., Swift E. L. Effect of methadone on the biophysical profile / / J Reprod Med. – 1996. – Vol. 41, N 11. – P. 819 – 22. Dashe J. S., Sheffield J. S., Olscher D. A. et al. Relationship between maternal methadone dosage and neonatal withdrawal / / Obstet Gynecol. – 2002. – Vol. 100. – P. 1244 – 9. Dattel B. Substance abuse in pregnancy / / Seminars in Perinatology. – 1990. – Vol. 14, N 2. – P. 179 – 187. Doberczak T. M., Kandall S. R., Friedmann P. Relationship between maternal methadone dosage, maternal-neonatal methadone levels, and neonatal withdrawal / / Obstet Gynecol. – 1993. – Vol. 81. – P. 936 – 40. Drozdick J 3rd., Berghella V., Hill M. and Kaltenbach K. Methadone trough levels in pregnancy / / Am J Obstet Gynecol. – 2002. – Vol. 187, N 5. – P. 1184 – 8. Eap C. B., Buclin T., Baumann P. Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: implications for the treatment of opioid dependence / / Clin Pharmacokinet. – 2002. – Vol. 41, N 14. – P. 1153 – 93. Fajemirokun-Odudeyi O., Sinha C., Tutty S. et al. Pregnancy outcome in women who use opiates / / Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2005. – Sep 30. [Epub ahead of print]. Finnegan L. P. Treatment issues for opioid-dependent women during the perinatal period / / Journal of Psychoactive Drugs. – 1991. – Vol. 23. – P. 191 – 201. Finnegan L. P. Are we there yet? / / In: Dewey WL, editor. NIDA Research Monograph 184, Problems of Drug Dependence. – 2003. – Proceedings of the 65th Annual Scientific Meeting, The College on Problems of Drug Dependence (CPDD), Inc. Washington, DC: US Department of Health and Human Services. – 2003. – P. 55 – 8. Jarvis M. A., Schnoll S. H. Methadone treatment during pregnancy / / Journal of Psychoactive drugs. – 1994. – Vol. 26, N 2. – P. 155 – 161. Jarvis M. A., Schnoll S. H. Methadone use during pregnancy / / NIDA Res Monogr. – 1995. – Vol. 149. – P. 58 – 77. Joseph H., Stancliff S., Langrod J. Methadone maintenance treatment (MMT): a review of historical and clinical issues / / The Mount Sinai Journal of Medicine. – 2000. – Vol. 67 (Nos. 5, 6). – P. 347 – 369. Kaltenbach K., Finnegan L. P. Developmental outcome of children born to methadone maintained women: a review of longitudinal studies / / Neurobehav Toxicol Teratol. – 1984. – Vol. 6, N 4. – P. 271 – 5. Kaltenbach K., Finnegan L. P. Perinatal and developmental outcome of infants exposed to methadone in-utero / / Neurotoxicol Teratol. – 1987. – Vol. 9, N 4. – P. 311-3. Kandall S. R., Albin S., Gartner L. M. et al. The narcotic-dependent mother: fetal and neonatal consequences / / Early Hum Dev. – 1977. – Vol. 1. – P. 159 – 69. Kandall S. R. Treatment options for drug-exposed infants / / NIDA Res Monogr. – 1995. – Vol. 149. – P. 58 – 77. Kandall S. R., Doberczak T. M., Jantunen M. and Stein J. The methadone-maintained pregnancy / / Clin Perinatol. – 1999. – Vol. 26. – P. 173 – 83. Kreek M. J., Vocci F. J. History and current status of opioid maintenance treatments: blending conference session / / Journal of Substance Abuse Treatment. – 2002. – Vol. 23. – P. 93 – 105. Nanovskaya T. N., Deshmukh S. V., Nekhayeva I. A. et al. Methadone metabolism by human placenta / / Biochem Pharmacol. – 2004. – Vol. 68. – P. 583 – 91. Nanovskaya T., Nekhayeva I., Karunaratne N. et al. Role of P-glycoprotein in transplacental transfer of methadone / / Biochem Pharmacol. – 2005. – Vol. 69, N 12. – P. 1869 – 78. Nekhayeva I.A., Nanovskaya T.N., Deshmukh S.V. et al. Bidirectional transfer of methadone across human placenta / / Biochemical Pharmacology. – 2005. – Vol. 69, N 1. – P. 187 – 97. Rosen T. S., Pippenger C. E. Disposition of methadone and its relationship to severity of withdrawal in the newborn / / Addictive Diseases: an International Journal. – 1975. – Vol. 2. – P. 169 – 78. Stimmel B., Goldberg J., Reisman A. et al. Fetal outcome in narcotic dependent women: The ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 26. importance of the type of maternal narcotic used / / American Journal of Drug and Alcohol Abuse. – 1983. – Vol. 9, N. 4. – P. 383 – 395. Wang E. C. Methadone treatment during pregnancy / / JOGNN. – 1999. – Vol. 28. – P. 615 – 622. А.Н.Жук, психолог, гештальт-терапевт, магистр социальных наук, УЗ «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска «ЗАЧЕМ МНЕ НУЖНА РАБОТА?» – ЛИЧНОСТЬ КАК ИСТОЧНИК МОТИВАЦИИ К ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ОБУЧЕНИЮ И ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММЫ ЗТМ И советская теория деятельности, и традиции гуманистической психологии обозначают желание человека преобразовывать окружающую действительность, влиять на нее, как одну из движущих сил личности. Следует отметить важность сочетания именно этих двух факторов – свободы и желания деятельности. Например, принуждение, которое используется пеницитарной системой и которое направлено на «исправление», нередко приводит к усугублению ситуации и обратному эффекту – попав в «исправительное» учреждение, человек получает такой жизненный опыт, который в дальнейшем усложняет социализацию, приводит к деформации личности. Данный подход также использовался в так называемой «карательной» медицине при лечении зависимостей, когда зависимость (алкогольная, наркотическая), рассматривались как порок личности, который нужно было исправить – с помощью силы воли, принудительного лечения. Как пример мы можем обратиться к ЛТП в качестве терапии алкогольной зависимости или тюремное заключение как способ «исправления» наркомана. Вокруг зависимостей от ПАВ существует большое количество искажений и стереотипов, когда личность зависимого от демонизируется, при этом игнорируются социальные условия развития зависимости. Применение заместительной терапии метадоном представляет нам подход качественно иной медицинской модели: при этом человек, страдающий зависимостью, рассматривается как нуждающийся в помощи. Обязательным становиться оказание помощи для уменьшения страдания, и метадон представляется как препарат, подобный лекарствам, применяемым для лечения других заболеваний (инсулин при диабете). Таким образом, основной акцент ставится на проблему купирования симптомов патологического влечения, и ожидается, что для успеха лечения необходимым является только адекватно подобранная доза метадона, а остальные проблемы решает время, проведенное в программе. Так же важно отметить, что основная цель при этом – «снижение вреда» (распространение ВИЧ-инфекции, предупреждение развития преступности) в масштабах «общества» (4). При этом не принимаются во внимание социальные и психологические проблемы зависимости (включенность зависимого в социальное окружение, «завязанное» на употреблении и обороте наркотических веществ, криминальный способ получения дохода, возникающую изоляцию участника ЗТМ вследствии стигматизации от «здорового» сообщества, отсутствия навыка функционирования в новой для них системе окружения). Эти особенности и призван решать биопсихосоциальный подход к терапии зависимости, когда делается попытка оказания разносторонней помощи человеку, зависимому от ПАВ. Участники ЗТМ в прямом смысле зависимы от программы. Велик соблазн в этом случае обратится к манипуляции. Например, сделать условие трудоустройства или обучение условием нахождения в программе. Это с первого взгляда и не противоречит цели программы в масштабах общества – снижение вреда. Ведь трудоустроенный участник программы встраивается в общество, получает легальный способ получить средства к существованию. Однако это ставит в позицию надзирателя, пусть более тонко завуалировано, чем в обозначенном подходе «карательной»(2) медицины. Что, в конечном итоге может привести к неутешительным последствиям, которые мы можем наблюдать при использовании модели «власть- 85 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 86 наказание». Поэтому, вероятно, стоит подойти к этому вопросу с другой стороны. А именно, исходить из предпосылки, что деятельность входит в структуру мотивации человека. Обратимся к пирамиде потребностей А.Маслоу. (3, 462) Согласно этой модели человеческие потребности организованы в последовательность уровней. Часть из этих уровней представляют собой так называемые базовые, первичные потребности – потребность в безопасности, обеспечении физиологический нужд. Более высоким уровнем считаются потребности социальные – потребность в принятии и уважении, любви и самоактуализации через деятельность. Даже исходя из этой модели можно понять, что деятельность не является чем-то внешним, что необходимо навязывать, а исходит их самой структуры мотивации человека и является потребностью. При этом, только когда удовлетворены первичные потребности, (потребность в безопасности, например), социальные потребности более низких уровней (потребности в принадлежности к группе и т.д.) освобождается место для пробуждения других мотивов, более высокого уровня, которые связаны с познавательными функциями и потребностью в самореализации. Приходя в ЗТМ, человек чаще всего находится в состоянии кризиса, который и приводит его к решению об обращении к программе ЗТМ как средства терапии зависимости. Это и нарушенные взаимоотношения с семьей, и угроза тюремного заключения, проблемы со здоровьем – именно такие мотивы обозначают как решающие потенциальные участники программы ЗТМ на психодиагностическом интервью при вступлении в программу. В таком состоянии, когда под угрозой находятся первичные потребности, вряд ли можно ожидать пробуждения более высоких мотивационных сфер. Человек постоянно находится в состоянии фрустрации. Решения, принятые из этого состояния, нередко продиктованы стремлением избежать неудач, а не стремлением к успеху, мотивация является более внешней, чем внутренней. При этом наблюдается некоторая импульсивность и подражательность – имея перед собой позитивный пример успеха социализации более «ранних» участников программы, «новенький» может пытаться копировать их путь, игнорируя собственные потребности, способности, особенности -- устраиваться на аналогичную работу, посещать те же курсы. С одной стороны, это обеспечивает включенность в социальный контекст, с другой – может привести к неожиданным последствиям, когда, находясь в достаточно неустойчивом адаптационном процессе, человек сталкивается с проблемами, решать которые на данном этапе не готов. Например, один из участников программы понял, что проблемы с памятью значительно уменьшают возможность обучения по выбранной специальности , проблемы здоровья могут сделать невозможным процесс трудоустройства по полученной специальности или трудоустройства.Так, выбрав профессиональные курсы, связанные со строительством, участник программы, приступив к работе, понял, что длительное употребление ПАВ сильно ухудшило его физическое состояние. И он просто не может выполнять действия, связанные с физической нагрузкой – только на данном этапе или и в дальнейшем также. В данном случае, получив негативный опыт, человеку сложнее в дальнейшем включиться в процесс реабилитации. Выходом в данной ситуации я вижу: 1. Проф. консультирование на ранних этапах включения в программу (использование тестирования, диагностики личностных свойств); 2. Исследование наличных ресурсов – знаний, умений, навыков, способностей; 3. Исследование собственной мотивации – желаний, мечты, ответа на вопрос «Кто я и каким хочу быть», «Зачем мне нужна работа», изучение мотивационных листов участия в программе; 4. Смещение акцента с обязательной необходимости скорейшего трудоустройства на гармоничный постепенный процесс психосоциальной реабилитации, работа с родственниками участника программы ЗТМ; 5. Информирование участников ЗТМ о имеющихся вакансиях, возможностях профессионального образования. Обратимся к участникам программы. Участник И.(1976 г.р.) отмечает, что изначально включение в программу было для него продуманным решением. Перед этим он безуспешно пробовал другие виды реабилитации – прошел курс лечения в реабилитационном центре, посещал груп- ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ пу АН, неоднократно пытался самостоятельно прекратить употребление ПАВ. В настоящее время он окончил курсы по евроремонту, шиномонтажу и компьютерной грамотности, устроился на работу, где находится на хорошем счету и даже помогает с трудоустройством другим участникам программы. Он доволен своим заработком, любит свою работу. Он стремится к постоянному саморазвитию, не упускает возможности получить дополнительное образование и очень хочет помогать людям. Из проблем он отмечает несколько пониженное настроение и проблемы построения межличностных отношений. На вопрос, что способствовало его желанию обучаться, трудоустройству, он отмечает следующее: «А все очень просто. Все зависит от того, хочешь жить ты или хочешь умереть. Когда шел на программу, я просил: «Господи, дай мне другую жизнь, или забери. Вот и все тут. /…/Мама от меня полностью отказалась. Она уехала жить в деревню. Я остался в квартире голодный и холодный. Красть? Я пошел на метадон, и не хотел это терять, поэтому воровать не пойдешь./…/Просто мама мне рамки поставила свои, что если хочешь – живи, или садись. Я ходил, мне было тяжело: сигареты, чуть ли не корку хлеба просил… А сейчас это уже – не хочется на достигнутом останавливаться, хочется развиваться.» Таким образом, можно понять, что на начальном этапе важным для него стали достаточно четкие границы и личная значимость программы. В дальнейшем, по мере стабилизации жизненной ситуации, в силу вступили потребности более высокого уровня – потребность саморазвития. От себя отмечу, что, на мой взгляд, не менее важной были и предыдущие попытки реабилитации. Пусть они и не привели к полному отказу от употребления ПАВ, однако подготовили почву для дальнейшей социализации. На вопрос, чем можно помочь другим участникам программы, И. отвечает: «Нужно брать в программу и оставлять в ней только тех, кому это действительно нужно.» Он говорит, например, что следует исключать из программы тех, кто «пришел за кайфом», что это поможет остальным участникам программы, с более серьезными намерениями, более успешно включаться в процесс реабилитации. Правда, отмечает, что в первое время пробовал «экспериментировать» с употреблением ПАВ, однако в дальнейшем отказался. Собственное решение заставило использовать его все доступные ресурсы – посещение групп самопомощи, возможности ЦСС, профессиональное обучение. «Был в реабилитационном центре, христианском центре, и даже сейчас, будучи в программе, ходил пол-года к ним. То есть это как бы путь». Таким образом, как фактор успешной социализации участников ЗТМ, из данного интервью можно выделить следующие: 1. Отбор в программу мотивированных участников; 2. Четкие границы, правила участия в программе и необходимость их соблюдения; 3. Адекватное отношение со стороны близких, которое поддерживает и формирует самостоятельное поведение участника ЗТМ; 4. Предварительная работа по психосоциальной реабилитации; 5. Возможность получения поддержки (группы самопомощи, ЦСС); 6. Собственное решение И. о дальнейшей жизни. Конечно, это только один из голосов участников ЗТМ, однако важно, что он указывает путь для успешной социализации, дальнейшего развития личности в противоположность трудоустройству «для галочки». Литература: Заместительная терапия метадоном. Пособие для врачей. Фуко, М. «Рождение клиники». М.: Смысл, 1998. Немов Р.С. Психология: учебник для студ. высш.пед.учеб.зведений: В 3 кн. – 4-е изд. – М.: Гуманит.изд.центр Владос, 2001, Кн.1 4. Эффективность метадоновой терапии и снижение риска заражения ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества.//Обзор современной психиатрии. Выпуск 8 (4), 2000. – ст.-80-90 1. 2. 3. 87 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Бондарева Н.П., специалист по социальной работе Шабалина Л.В. психолог, зав. медико-психологического отделения УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» ПРОБЛЕМЫ ТРУДОУСТРОЙСТВА УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Одна из основных задач программы заместительной терапии метадоном – это ресоциализация ее участников, важным компонентом, которой является трудоустройство и профориентация. Основные проблемы связанные с трудоустройством участников программы ЗТМ обусловлены тем, что в большинстве случаев наркопотребители не имеют профессиональных навыков: они либо их еще не получили, либо уже утратили. Часть клиентов программы еще не приступали к трудовой деятельности, другие работали не по специальности или долгое время вообще не были заняты. Большинство наркопотребителей если и устраивались на работу, то, как правило, долго не удерживались на новом месте. Они часто меняли работу, имели большие интервалы бездействия. Кроме, того у многих утеряны документы (трудовая книжка, паспорт, военный билет и т.д.), имеются проблемы с правоохранительными органами. По результатам проведения собеседований большинство участников программы заместительной терапии не устраивают предлагаемые размеры заработных плат. В целом, следует отметить наличие характерных для этого контингента стремление иметь «легкие» деньги и отсутствие желания работать. С целью преодоления указанных проблем, нами разработана программа оказания помощи в трудоустройстве и профессиональной обучении. Программа включает комплекс мероприятий, направленных на повышение уровня мотивации клиентов к профессиональному обучению, трудоустройству и успешной трудовой деятельности: анкетирование, мотивационное интервью, встречи со специалистами, посещение ярмарок вакансий, помощь в восстановлении документов, тренинги, патронаж обязанных лиц и др. В рамках реализации данной программы удалось наладить эффективное сотрудничество с Управлением по труду, занятости и социальной защите населения при Гомельском областном исполнительном комитете. Результатом данного сотрудничества стала практическая помощь в решении вопросов трудоустройства клиентов программы заместительной терапии. Систематически при содействии сотрудников Управления проводятся встречи с администрацией предприятий города, на которых обсуждаются вопросы, связанные с трудоустройством клиентов программы заместительной терапии, являющихся обязанными лицами. Осуществляется совместный патронаж. Благодаря сотрудничеству с РОО «Матери против наркотиков» нуждающиеся клиенты программы могут пройти профессиональное обучение на платных курсах. По результатам использования на этапе включения клиента в программу заместительной терапии специально разработанной анкеты был проведен анализ уровня образования и занятости. Из 120 участников программы высшее образование имеют 2 %; 10% имеют неоконченное высшее; 40% среднее специальное; 30% общее среднее; 18% менее 10 классов средней школы. На момент включения в программу 26% клиентов имели постоянное место работы; 52% не работают и не учатся 6 месяцев и более; 22% менее 6 месяцев назад прекратили учиться или работать. За время реализации программы заместительной терапии на базе УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» удалось трудоустроить 57 человек, прошли обучение на профессиональных курсах 14 клиентов программы; перенаправлены в Управление по труду занятости и социальной защите населения 42 клиента. 88 Список литературы: 1. Кулаков С.А., Ваисов С.Б. Руководство по реабилитации наркозависимых. – СПб.: Речь, 2006.-240с., илл. 2. П.П.Украинец, С.В.Лапина, С.Н.Бурова и др.; Под ред. П.П. Украинец. Социальная работа: ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 3. 4. 5. 6. Теория и организация: Учеб.пособие\ Мн.: Тетра Системс, 2005.-288с. Дудко, Т.Н. Роль социального работника в процессе реабилитации наркологических больных: методические рекомендации / Т.Н. Дудко, В.Е. Пелипас, В.И. Ревенко. М, 1998. - С. 356. Валентик, Ю.В., Зыков О.В., Сидоров П.И., Цетлин М.Г. Медико-социальная работа в наркологии Архан-гельск, изд. Архангельской гос. мед. акад.- 2007. - С. 301; Холостова, Е.И.Теория социальной работы: Учеб. пособие для ВУЗов - М.:Юрист,1998. С. 420. Иванец, Н.Н., Цетлин, М.Г. Концепция реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями, в учреждениях здравоохранения М.: Ось - 89. 2008. С.43. Шабалина Л.В., Тумелевич В.В. УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Структура социально-психологического сопровождения участников программы заместительной терапии метадоном на базе Гомельского областного наркологического диспансера представлена следующими направлениями: 1. Формирование приверженности к АРТ; 2. Социальное сопровождение; 3. Психологическая помощь; 4. Организация работы групп взаимопомощи; 5. Работа с равными консультантами; 6. Тренинги, семинары, встречи со специалистами. Работа по приверженности к АРТ состоит из трех этапов: Мотивационный этап - предоставление достоверной информации, формирование у участников программы заместительной терапии ответственного отношения к состоянию здоровья. На данном этапе работу по приверженности осуществляют социальный работник, равный консультант, психолог. 2) Проведение диагностических исследований - определение иммунного статуса, вирусной нагрузки. На данном этапе работу по приверженности осуществляют социальный работник, равный консультант, психолог, специалист ЦГЭиОЗ. 3) Работа по формированию и поддержанию приверженности –клиент с результатами диагностического исследования направляется на консультацию к инфекционисту; принимает участие в работе группы взаимопомощи; приглашается на тренинги по приверженности. На данном этапе работу по приверженности осуществляют социальный работник, равный консультант, психолог, врач- инфекционист. 1) Социальное сопровождение участников программы заместительной терапии включает: Постановку социального диагноза; Установление причин социального неблагополучия, определение характера и объема необходимой социальной помощи; Предоставление информации о возможности получения консультативной помощи врачей различных специальностей; Предоставление информационно-образовательных материалов (лекционные блоки, 89 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ видеолектории, дискуссии); Содействие в трудоустройстве, переподготовка, обучение, помощь в восстановлении документов. Повышение уровня социальной адаптации пациента, формирование ответственного поведения; Сотрудничество с семьей; Оказание эмоциональной поддержки клиентам; Помощь в получении адресной помощи; Сопровождение на этапе восстановления родительских прав. Психологическое сопровождение участников программы заместительной терапии включает: • Комплексную диагностику; • Мотивационную терапию; • Индивидуальное консультирование; • Групповую работу; • Семейное консультирование; • Работу с созависимыми; • Психопрофилактику и психопросвещение. Основные направления работы психолога с клиентами программы заместительной терапии метадоном: • Обучение навыкам распознавания и выражения эмоций; • Создание предпосылок для формирования саморегуляции эмоциональных состояний; • Коррекция негативных эмоциональных состояний; • Обучение конструктивным способам взаимодействия; • Коррекция самооценки; • Обучение ответственному поведению; • Коррекция стиля и содержания внутрисемейных отношений; • Сопровождение на этапе возобновления/начала приема АРТ; • Сопровождение на этапе планирования семьи и беременности. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 90 Список литературы: Авдеев А. и др. Пособие по организации и работе лечебно-реабилитационного центра для больных алкоголизмом и наркоманией на основе программы «12 шагов». — Полтава: Издво «Терра», — 2001. — 212 с. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико - психопатологический аспект. М. «Гениус». 2005. - с. 296. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных. Глава в книге «Руководство по наркологии». Том II / Под редакцией Н.Н. Иванца. М. «Медпрактика - М». 2002. - с. 222 - 270. Должанская Н. А., Бузина Т. С. ВИЧ-инфекция в наркологической практике. – М.: Анахарсис», 2000. – 44 с. Кулаков С.А., Ваисов С.Б. Руководство по реабилитации наркозависисимых. — СПб.: Издательство «Речь», 2002 Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. Под ред. Эндрю Престона, пер. с англ., JSDD, Лондон, 2000, 160 с. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во «Анахарсис», - 2001.- с. 208. Руководство по наркологии. Под. ред. Н. Н. Иванца. В 2 т. — М.: ИД Медпрактика-М, 2002. - 948 с ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Варвашеня И.М., психолог УЗ «Солигорская ЦРБ» ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ВЫХОДУ ИЗ ПРОГРАММЫ Практически каждый пациент кабинета ЗТМ, только приходящий на программу, спрашивает: «а как мне потом выйти из этой программы?». Проходит время, пациент втягивается в ритм, и этот вопрос временно уходит на второй план. Действительно, как ему выйти из этой программы? Есть, конечно, очень простой способ – нарушать дисциплину и условия договора, тогда его просто из программы исключат. Но что, если человек решил выйти осознано, то какие шаги он должен предпринять для того, чтобы процесс выхода был наименее болезненным, а результат наиболее эффективным? Какова роль персонала кабинета и других медицинских и социальных служб? Солигорский кабинет ЗТМ работает чуть более 2-х лет и за этот период самостоятельно выходили из программы 10 человек. Из этого числа шестеро вернулись назад, а остальные возобновили употребление уличных наркотиков. Кроме того, из числа исключенных из программы, а за весь период работы кабинета это 38 человек, двое находятся в ситуации эпизодического, но не полного отказа от наркотиков. Таким образом, на сегодняшний день, в опыте солигорского кабинета, нет ни одного человека, который по выходу из программы осуществил бы полный отказ от наркотиков. Конечно, такая перспектива, а точнее ее отсутствие, пугает многих наших пациентов и кто-то принимает основную идею ЗТМ, соглашаясь посещать программу настолько долго, насколько это будет возможно. Но есть и такие, кто хочет в будущем выйти окончательно и не возвращаться к наркотикам. Как мы можем им в этом помочь? Метадоновая программа не преследует своей основной целью реабилитацию пациентов, но она может стать важным этапом на пути к этой цели. На этом этапе пациенту важно восстановить утраченное здоровье, найти постоянный источник доходов, наладить отношения в семье и с близкими, наметить планы на будущее. Это необходимо для того, чтобы у человека сформировалась надежная почва под ногами, которая будет поддерживать его как во время, так и после реабилитации. Мы провели встречу с 3 желающими выйти из программы в ближайшее время и попросили их заполнить разработанную нами анкету, в которой заданы вопросы из всех основных направлений: работа, семья, увлечения, здоровье, планы на будущее и план выхода из программы. Цель анкеты – выявить изменения, произошедшие в жизни наших пациентов за период нахождения в программе и обсудить с ними возможные варианты выхода. Получены следующие результаты: 1. 2. 3. Свою готовность к выходу оценивают в среднем на 8 баллов (из 10, где 10 полностью готов); Оценивают боязнь неудачи в среднем на 8,5 баллов (из 10, где 10 совсем не боюсь неудачи); План выхода из программы сводится к максимальному снижению дозы, затем прием препаратов нацеленных на купирование синдрома отмены. Один человек ответил, что хочет на какое-то время уехать вместе с партнером из города; 4. Из планов на будущее выделяют работу, воспитание детей, получение образования; 5. Два человека имеют работу, один находится в декретном отпуске; 6. До программы ни у кого не было работы (включая тех, кто не заполнял анкету); 7. У всех обследуемых есть дети; 8. Все проживают с партнером. Интересно, что у двоих человек партнеры также посещают программу, но выходить не хотят; 9. У двоих есть друзья, не употребляющие наркотики; 10. У всех троих основные увлечения – интернет; 11. Отношения с близкими и родными оценивают в среднем на 9 баллов из 10 (где 10 – это прекрасные отношения); 12. У одного обследуемого нет соматических заболеваний требующих немедленного или по- 91 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ стоянного лечения. Двое имеют ВИЧ. Из них один начал принимать АРВТ еще до программы, второй АРВТ не принимает; 13. Один человек нуждается в помощи психолога после выхода из программы и хотел бы пройти курс реабилитации в соответствующем центре. Двое в помощи не нуждаются и не хотят проходить курс реабилитации; 14. Никто из троих не собирается посещать группу анонимных наркоманов после выхода из программы. Основные причины выхода из программы называют такие: хочу выспаться, избавиться от привязки к режиму работы кабинета, снять ограничения по работе, жить обычной жизнью. Конечно, за всеми этими причинами стоит одна самая главная – желание получить полную свободу и самому распоряжаться своим временем. В то же время одна обследуемая говорила о том, что ей страшно получить полную свободу, так как за это время она привыкла к постоянному контролю. Другой обследуемый говорил о том, что ему страшен только период отмены. По результатам анкетирования можно сделать следующие выводы: пациенты уверены в своей готовности к выходу, хотя и испытывают некоторый страх перед дальнейшей жизнью. Практически все имеют работу, хорошие отношения с близкими и относительно хорошее здоровье. В то же время ни у кого из них нет четкого плана на будущее, практически никто не видит смысла в дальнейшей реабилитации и никто до конца не осознает своих мотивов, подталкивающих к выходу. Таким образом, на основании полученных данных, можно наметить следующие этапы в подготовки пациентов, желающих выйти из программы ЗТМ: 1. За период нахождения в программе пациентам необходимо: трудоустроиться, поправить свое здоровье, наладить отношения с родными и близкими, найти интересы вне работы, т.е. необходимы конкретные мероприятия по ресоциализации и психологической адаптации; 2. Наметить дату выхода из программы и постепенно снижать ежедневную дозу метадона; 3. Начать посещение группы анонимных наркоманов до выхода из программы; 4. Совместно с психологом проработать свои страхи, свои истинные мотивы, чувства и эмоции. По необходимости пройти курс семейной психотерапии; 5. Совместно с психологом и/или социальным работником разработать четкий план по выходу из программы и строго придерживаться его; 6. Сразу после выхода из программы пройти курс купирования синдрома отмены; 7. После курса купирования отмены, пройти реабилитационный курс в соответствующем центре; 8. После курса реабилитации продолжить посещение группы анонимных наркоманов. Конечно, обсуждая этот план, каждому из наших пациентов захотелось перейти к здоровой жизни сразу, не прилагая к этому серьезных усилий, рассчитывать только на себя, но резкий и быстрый переход без посторонней помощи чреват срывами и повторением чужих ошибок. Нам очень хочется, чтобы хотя бы один наш пациент сказал, выйдя из программы: «ЗТМ это не конец, а только начало». Список использованной литературы: 1. 2. 3. 4. 5. 92 Ключевые аспекты заместительного лечения опиатной зависимости. Аннете Верстер и Эрнст Бунинг. Учебное пособие. Аналитическая справка по медикаментозной поддерживающей терапии. Февраль 2008. Фармакологические подходы к лечению опиатной зависимости. Сборник научных статей, Киев, 2001. Метадон. Популярный справочник по метадону для врачей и представителей прочих сфер здравоохранения составление, написание и общая редакция - Эндрю Престон. Поддержка метадоном и вероятность случаев совместного использования игл. Джон Р.М. Кэплхорн и Майкл У. Росс. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 6. Сравнение эффективности метадоновой терапии и 180-дневной детоксикации с применением психосоциальной коррекции в лечении зависимости от опиатов. Контролируемое исследование случайной выборки. Карен Л.Сейс, DO; Кевин Л.Делуччи, PhD; Кармен Массон, PhD; Эми Розен, PsyD; Х. Вестли Кларк, MD; Хелен Робиллард, RN, MSN, MA; Петер Банис, MD; Шарон М.Халл, PhD. УЗ ГКНД, психолог, координатор реабилитационной программы для зависимых «Радуга», Гурина Е.П. ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАДОНОМ В процессе получения ЗТМ (заместительная терапия метадоном) у пациентов оценивалось качество жизни при приеме на программу ЗТМ и через каждые 6 месяцев получения терапии. Целью исследования было выявить качество жизни (КЖ) наркозависимых пациентов до включения в программу ЗТМ и в процессе получения ЗТМ. Исследование проводилось с помощью опросника-анкеты, предназначенного для оценки качества жизни (P.I. Hugenholtz and R.A.M. Erdman, 1995). Качество жизни включает в себя различные аспекты жизни человека: состояние здоровья, профессиональные способности, удовлетворенность своим физическим, психическим и социальным благополучием, способность человека функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни во всех ее аспектах. Данный опросник позволяет выявить качество жизни человека по 6 шкалам: физическая подвижность, эмоциональное состояние, сексуальная функция, социальная функция, познавательная функция и экономическая функция. Шкала физической подвижности отражает общую активность, подвижность, личный уход за собой. Шкала эмоционального состояния и сексуальной функции включают в себя в себя данные об эмоциональном состоянии человека, включающие чувства тревоги, депрессии, враждебности, а также данные о критической оценке самого себя и сексуальной активности. Шкала социальных функций охватывает ощущение общего благополучия, способность выполнять социальную роль, поддержку семьи и друзей. Шкала экономического положения определяет степень функционирования познавательных процессов и материальное обеспечение. Интегральный показатель дает общее представление о качестве жизни человека. В исследовании принимало участие 16 женщин. По полученным данным можно видеть (см. табл.19), что КЖ по всем сферам жизни женщин улучшилось уже через 6 месяцев пребывания на ЗТМ. Особенно существенные изменения произошли в эмоциональном состоянии пациентов (увеличение показателя КЖ на 18,7%) и улучшилась познавательная функция (увеличение показателя КЖ на 17,6%). То есть, женщины отмечают общее улучшение эмоционального состояния, снижение напряжения, раздражительности, депрессивности. Увеличилась их способность усваивать, анализировать информацию, применять ее в практических навыках. эмоц. состояние секс. функция соц. функция познават. функция эконом. функция интегральн. показатель до ЗТМ физ. подвижность Таблица 19. Изменение качества жизни пациентов на ЗТМ. 40,4 37,5 51,6 39,2 60,7 32,7 44,3 6 месяцев на зтм 56,4 56,2 64,0 52,9 78,3 45,5 59,6 12 месяцев на зтм 46,2 68,5 64,3 53,8 79,4 45,7 61,0 93 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Рис. 1 94 Показатель физической подвижности увеличился на 16%, что говорит об улучшении общего физического состояния пациенток, а также повышении энергии в течении дня. Показатель социальной функции повысился на 13,7%, что свидетельствует о восстановлении семейных и дружеских контактов, потерянных в активном употреблении ПАВ, а также приобретении новых социальных отношений. Показатель сексуальной функции улучшился на 12,4%. На 12,8% произошло увеличение экономического показателя. Улучшение в материальном положении связано в первую очередь с отсутствием необходимости в приобретении наркотика и соответственно высвобождением свободных денежных средств, которые могут пойти на другие нужды, а также трудоустройством, будучи уже в программе ЗТМ. Интегральный показатель КЖ улучшился на 14,8%. Так же можно говорить о том, что практически все показатели КЖ на момент вступления в программу были ниже 50% (исключая познавательную и сексуальную функцию), что говорит о значительном снижении КЖ пациентов при приеме в программу. Через пол года пребывания в программе ЗТМ можно говорить о том, что практически все показатели КЖ находятся в рамках умеренного снижения (от 50 до 75%). А снижение в познавательной функции (способность усваивать, анализировать информацию, применять ее в практических навыках) незначительно (78,3%). Через год пребывания в программе существенных изменений в качестве жизни у пациенток не отмечается (см. рис.1). Кроме дальнейшего улучшения эмоционального состояния. С момента включения в программу показатель эмоционального состояния увеличился на 31% (с 37,5% до 68,5%). А показатель физического состояния к году пребывания в программе несколько снизился, но все же выше, чем до включения в программу ЗТМ. Такая тенденция связана с тем, что с увеличением стабилизации своего состояния пациентки на ЗТМ начинают сталкиваться с проблемами здоровья, наработанными за годы внутривенного употребления ПАВ (инфекционные заболевания, гинекологические и стоматологические проблемы), на которые раньше не обращали внимания. Подытоживая все выше написанное, можно сделать вывод о том, что качество жизни наркозависимых женщин улучшилось с момента получения заместительной терапии метадоном по сравнению с качеством жизни до назначения ЗТМ. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Из включенных в программу женщин 18,1% (6 человек) работало, устроилось на работу в процессе получения ЗТМ 27,1% (9 человек). Причем, из уже работающих только у одной женщины был ребенок до 18 лет. Из устроившихся на работу дети есть у 7 человек. Общий процент работающих женщин в программе ЗТМ составляет 45,4%. Практически все женщины, находящиеся на ЗТМ, отмечают улучшение в отношениях с детьми, и увеличение времени, проводимого с ними. Литература: 1. Drug addiction maintenance treatment and quality of life measurements.Vanagas G, Padaiga Z, Subata E. Medicina (Kaunas). 2004 УЗ ГКНД, психолог, координатор реабилитационной программы для зависимых «Радуга», Гурина Е.П. ОПЫТ РАБОТЫ ГРУПП ВЗАИМОПОМОЩИ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ МЕТАДОНОМ Первая программа заместительной терапии метадоном (ЗТМ) в городе Минске начала свою работу в июне 2009 года в Городском клиническом наркологическом диспансере. Группы взаимопомощи пациентов, получающих заместительную терапию метадоном, работают на базе данной программы на настоящий момент около двух лет. К моменту создания первой группы взаимопомощи среди пациентов ЗТМ назрела потребность в специальном месте, где они могли бы получить эмоциональную поддержку друг от друга, обменяться опытом нахождения в программе и получить недостающую им информацию от специалистов по поводу проводимого лечения, своего психологического и соматического состояния. Потребность в данной группе также была обусловлена тем, что пациенты, начавшие получать ЗТМ, оказались в изоляции. Отказавшись от своего привычного круга общения активных наркопотребителей, получить поддержку в среде выздоравливающих наркозависимых, ориентированных на полную трезвость (группы Анонимных Наркоманов), они также не смогли. Обусловлено это было тем, сообщество Анонимных Наркоманов рассматривает людей, получающих ЗТМ, как принимающих психоактивные вещества (ПАВ). На первых группах взаимопомощи были приняты традиционные правила взаимодействия в группе, позволяющие поддерживать структуру группы, безопасность ее членов и психологический комфорт участников. Участниками группы было принято важное правило о том, что на группе не может присутствовать человек, употребивший запрещенные в программе какие-либо психоактивные вещества. Для участников группы были предоставлены возможности групповых и индивидуальных консультаций специалистов, в услугах которых они нуждались. Это врач-инфекционист, поскольку около 90% пациентов, принимающих ЗТМ, имеют гепатиты В, С. И гинеколог-эндокринолог, так как многие женщины-наркопотребители имеют патологию в данной области. Так же их волновали вопросы по теме репродуктивного здоровья. Группа взаимопомощи проходила два часа один раз в неделю в вечернее время, Данный график был выбран так как многие пациенты, посещающие группу, работали днем. Групповые занятия проходили в двух режимах: структурированная тематическая группа и динамическая группа, имеющая более свободный формат и направленная на выстраивание взаимодействия между участниками группы, обмен опытом и взаимоподдержку. Тематика структурированных групп предлагалась психологом, исходя из тем, поднимаемых участниками на группе, и важности темы в контексте основного диагноза пациентов – зависимости от ПАВ. Темы, обсуждаемые на группе условно можно разделить на два блока: особенности программы ЗТМ и блок тем, касающихся проявления и коррекции зависимого поведения. 95 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ 96 К тематике особенностей программы ЗТМ можно отнести информацию о фармакологическом действие препарата метадон, его влиянии на физическое и психологическое состояние пациентов, порядок подбора дозы метадона, побочные эффекты при приеме ЗТМ. Данные вопросы в основном интересовали пациентов, недавно пришедших в программу. Часто ожидания участников программы требовали коррекции в отношении ожидаемого эйфоризирующего эффекта от употребления препарата. Несмотря на озвученную готовность к отсутствию эйфории при приеме метадона, пациенты ожидали подобных эффектов и стремились достигнуть этого путем увеличения дозировки. Получая тем самым в итоге дискомфортное состояние апатии и сонливости. Так как уровень доверия к медицинским работникам у наркозависимых часто невысок, очень важным для таких пациентов было услышать мнение других участников программы, получающих терапию несколько месяцев. Информация, получаемая от других пациентов, как правило, воспринималась более доверительно, так как была направлена от «равного к равному». Участие в группах взаимопомощи «новичков», пациентов недавно пришедших в программу ЗТМ, позволяло снизить уровень их тревоги по поводу негативного воздействия препарата метадона на организм, эмоциональное и физическое самочувствие при длительном его приеме. Подобный миф достаточно устойчив в среде активных потребителей уличных наркотиков и требовал адекватного разъяснения. Важным моментом в групповой работе была возможность для пациентов получить опыт общения друг с другом на темы, которые не касаются наркопотребления. Жизнь наркопотребителя сосредоточена на наркотике, так как он является главной жизненной ценностью, и все время препровождение построено вокруг него. Все мысли наркопотребителя касаются того, как добыть средства для приобретения вещества, купить его и употребить. При получении ЗТМ ценность наркотика для пациентов исчезает, но навык общения на другие темы друг с другом отсутствует. Постепенно с посещением групп и увеличения длительности пребывания в программе пациенты смогли перейти на более близкие отношения между собой и говорить на более доверительные темы. Для многих участников группы актуальным стал вопрос о планировании дня и разумном использовании времени, освободившимся от употребления ПАВ. Группа взаимопомощи служила поддержкой нового образа жизни пациентов, способствовала формированию новых жизненных ценностей. Проблематика созависимых отношений в семье была актуальна для всех участников ЗТМ, поскольку приемом медикаментозных препаратов патологические механизмы семейных взаимоотношений не коррегируются. На первых этапах получения терапии пациенты, как правило, сталкивались с тотальным недоверием своих близких, подозрении в параллельном употреблении запрещенных в программе ПАВ, попытками контроля посещения кабинета ЗТМ, их свободного времени. Участникам программы было важно узнать о сути созависимого поведения и возможностях его коррекции во взаимоотношениях с близкими. Пациентам, получающим терапию около полугода, актуальным становилась тематика патологического влечения (тяги) к употреблению запрещенных в программе ПАВ. Применение метадона блокирует опиатные рецепторы и снижает желание употреблять опиаты, но желание испытать измененное состояние сознания полностью не исчезает. Поэтому у многих пациентов появлялось желание употреблять алкоголь либо какие-либо запрещенные медикаментозные средства для получения подобного состояния. Важным становилась тематика о процессе формирования тяги, возможностях ее контроля. Здесь же рассматривались вопросы о соблюдении правил собственной безопасности для профилактики срыва. Одной из важных тем групп взаимопомощи было обучение участников навыкам регуляции своего эмоционального состояния, так как многие пациенты, получающие ЗТМ, имели различные эмоциональные расстройства. Участники группы имели возможность научиться социально приемлемым способам обхождения с чувствами гнева, стыда, вины. 30% участников групп взаимопомощи - пациенты, имеющие статус ВИЧ-положительных. Поэтому тема жизни в обществе с ВИЧ-позитивным статусом также была актуальна. Вопросы о ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ стигматизации, дискриминации, с которой встречаются люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), сложностях трудоустройства, особенностях подбора дозы метадона на фоне приема антиретровирусной терапии (АРВТ) также обсуждались. 14% участников группы с положительным ВИЧ-статусом принимали антиретровирусную терапию до прихода в программу. 43% ЛЖВ, посещающим группу, она также была назначена врачом-инфекционистом. Но пациенты не начинали принимать АРВТ из-за страхов и мифов, распространенных среди наркозависимых по поводу ухудшения физического и психологического состояния при приеме лечения. Важным моментом для принятия решения о начале приема АРВТ для многих участников групп явилась грамотная информация о данном лечении от врача-инфекциониста и опыт других участников, получающих АРВТ уже длительный промежуток времени. В итоге в течение года работы группы все участники, которым была показана АРВТ, начали лечение при поддержке остальных членов группы. Также удалось сформировать достаточно высокий уровень приверженности к терапии: ни один из членов группы не прекратил лечения. Группу посещали три дискордантные пары, т.е. пары, где один из партнеров является ВИЧпозитивным. Были подняты важные аспекты профилактики инфицирования вирусом иммунодефицита в парах и обсуждены вопросы о возможностях рождения здоровых детей. В данный момент одна из пар планирует официально зарегистрировать свои отношения и ждет ребенка. Постоянные участники группы взаимопомощи получили возможность побывать на экскурсии в культурно-этническом комплексе «Дудутки». Все участники остались очень довольны мероприятием. Данная поездка позволила еще больше объединить группу и помогла приобрести ее участникам необходимый опыт проведения досуга без употребления ПАВ, показала возможность получения радости и удовольствия без запрещенных веществ. Для многих из них это был первый опыт проведения досуга без употребления ПАВ. Ближе к году нахождения в программе ЗТМ для участников группы стала важна тема об окончании лечения. Многих пациентов стали беспокоить ограничения, связанные с участием в программе: узкий выбор мест трудоустройства из-за не большого временного диапазона выдачи препарата, ограничения по передвижению из-за необходимости ежедневного посещения кабинета выдачи метадона, социальные ограничения, вызванные нахождением на учете в наркодиспансере (ограничение в трудоустройстве, возможность иметь права на управлением автомобиля). Тревогу вызывал процесс выхода из программы, страх перед состоянием отмены. Важным было обсудить процесс и этапы окончания терапии, сформировать у пациентов представление о возможности согласования всех действий с лечащим врачом. У многих пациентов программы часто встречалась иллюзия о том, что, завершив программу, они избавятся от наркозависимости, желания употребления ПАВ. Необходимо было сформировать понимание, что метадон – синтетический опиоид. При его применении зависимость от наркотиков как таковая не устраняется. Благополучное эмоциональное состояние, при получении заместительной терапии во многом обусловлено стабильным присутствием опиата в крови. После прекращения принятия метадона эмоциональное состояние с большой вероятностью будет нестабильным, реакция на стрессовые ситуации будет чрезмерной. С исчезновением заместительной терапии исчезает своего рода «подушка», которая смягчает эмоциональную реакцию на конфликтные ситуации. Для сохранения дальнейшей трезвости необходимо приобретение новых способов регулирования эмоционального состояния. Таким образом, риск к возврату в активное употребление незаконных психоактивных веществ либо алкоголя после ухода с заместительной терапии достаточно велик без серьезной реабилитационной программы, направленной на адаптацию к новому жизненному статусу абсолютно трезвого человека. Поэтому одной из задач групповой работы было формирование у пациентов реального представления о своем заболевании и грамотном завершении лечения ЗТМ. Для поддержки пациентов, ориентированных на завершение программы, проводились совместные группы с выздоравливающими наркозависимыми, членами движения Анонимных Наркоманов. В настоящий момент в программе заместительной терапии в Городском клиническом нарко- 97 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ логическом диспансере работает две группы взаимопомощи. Первая из них, ориентирована на пациентов только пришедших в программу, вторая – для пациентов, получающих лечение уже какой-то промежуток времени. Группы были разделены, так как тематика групп отличается. И пациентам, уже имеющим некоторый стаж лечения ЗТМ, становятся неинтересны темы, важные в начале лечения. Однако они свободны для посещения для всех пациентов и посещаются по собственному выбору участников. За время работы групп их посетило 76 пациентов, из них 27 стали посещать группы стабильно. Для пациентов, получающих ЗТМ, важно иметь возможность посещать группу взаимопомощи. Здесь они могут получить необходимую им эмоциональную поддержку, тепло и принятие, которого они часто были лишены в жизни, почувствовать свою значимость и важность для других членов группы, обсудить возникающие жизненные проблемы друг с другом и возможные пути их решения. Группа взаимопомощи служит началом для дальнейшей социальной адаптации, Здесь пациент ЗТМ может впервые попробовать общаться без употребления запрещенных ПАВ, получить поддержку и сформировать мотивацию на новый образ жизни. Большинство пациентов, получающих ЗТМ, не имело специальности и профессиональных навыков, либо же они утратили их за время употребления наркотических веществ. Пациенты программы имели возможность окончить бесплатные профессиональные курсы при Центре социального сопровождения. 73% пациентов, получивших новые специальности на программе ЗТМ, посещали группу взаимопомощи. В течение полугода 62% участников группы трудоустроились. Группа предоставляет дополнительную возможность получить правдивую и профессиональную информацию о методе выбранного лечения, сопутствующих заболеваниях, возможностях дальнейшего выздоровления, что важно для снижения уровня тревоги пациентов, получающих ЗМТ, эпизодов самолечения, профилактики употребления запрещенных в программе ПАВ, повышения качества жизни пациентов и их дальнейшей социализации. Литература: 1. De Leon, G. (2000). The Therapeutic Community: theory, model and method. Springer Publishing Company: New York. 2. Позитивное развитие: создание групп поддержки и помощь в изменении ситуации. Руководство для людей, живущих с ВИЧ/СПИД. Таллин, 1999. 3. Березин С.В., Лисецкий К.С., Назаров Е.А. Психология наркотической зависимости и созависимости. Монография. - М.: МПА, 2001. 4. Менделевич, В. Д. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации) / В. Д. Менделевич, Р. Г. Садыкова // Вестник клинической психологии. - 2003. - № 2. - С. 153-158 Под ред. Малиновской М.Т., координатора по информационной работе группы управления грантами Глобального фонда в Беларуси ИСТОРИИ ПАЦИЕНТОВ Рассказ одного из первых участников программы в Беларуси: 98 «Сначала я не хотел идти в эту программу, думал – пусть другие идут, а я посмотрю. Но потом все же решился. И не жалею. Единственное, что тяжело – нельзя надолго отлучаться, а сейчас, когда я чувствую себя хорошо, и у меня наладилась жизнь, очень хочется съездить куда-нибудь в отпуск, как все… Но условия программы таковы, что невозможно сделать большой перерыв. Если когда-нибудь придумают, как решить эту проблему – я буду очень рад. Проверки меня не напрягают, я ведь понимаю, зачем они нужны. Я повзрослее тех, кто вместе со мной проходит ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ программу, может поэтому ответственности больше. Понимаю, зачем мне это надо. Знаете, начал забывать номера телефонов – старые контакты мне уже не нужны. Сейчас я работаю, меня уважают… Это страшно – на игле сидеть. Я знаю случаи, когда украшения у матери крали, чтобы достать денег на наркотик. А сейчас многие наши вернули семью, детей». Рассказы пациентов кабинета ЗМТ на базе Солигорского наркодиспансера: История 1. Тюрьма или ломка? Я употребляю наркотики с 17 лет, c перерывами. Ну, перерывы какие – когда посадили… Я пыталась бросить, но долго не смогла продержаться. В программу обратилась вместе с мужем. Раньше что только ни делали, но выдерживали от силы двенадцать дней. И все равно мысли об одном и том же: где найти дозу? Больше ничего не волновало, даже ребенок. Хуже всего становилось, когда кончались деньги, и начиналась депрессия. Было так плохо, что мы выносили из квартиры последнее, только добыть бы рубли. Я начала понимать, что если не брошу сейчас, то вообще утону. Порой казалось, лучше уж посадили бы. В тюрьме, по крайней мере, останешься живой. Люди думают, что мы приходим – и нам просто наркотики бесплатные разливают. С нами работают. У меня теперь семья. Ребенок мой часто утром напоминает: «Только не опоздай на программу!» История 2. Сила матери У меня история – одна из тысячи. Я очень люблю детей, сын родился – умничка! Он всегда был отличником, спортом занимался, перечитал все книги в доме, не курил. Всех вечно ругали за плохое поведение, а мой – самый лучший. Я никогда не поверила бы, что с ним такое может случиться и он попадет в этот омут. На двадцать лет. Шестнадцать раз он прошел через «Новинки». Началось все, когда ему было восемнадцать. А у меня еще дети, я тогда осталась одна, без мужа. И не успела за ним уследить. У него была такая зависимость, что страшно вспомнить. Он, бывало, год-полтора не кололся. А потом говорил – «я все понимаю, но я не могу из мозга это убрать». Сам хотел от этого избавиться. Любит жизнь, хочет работать, общаться с детьми. Но наркотик все в нем подавлял. Я, как могла, помогала, даже деньги давала на наркотики. Он на коленях просил, и я отдавала все, что у нас было, все, что в квартире… В другой раз и поесть нечего. У меня теперь такой опыт, что, кажется, по телефону могу сказать, обколотый или нет… (Сын: «Это правда, она всегда могла сказать, сколько я уколол, просто посмотрев в глаза».) Это беда матерей. Я знаю много женщин, у которых такая же проблема. А как он работал на эти наркотики! Сколько денег уходило! Мог бы сегодня иметь коттедж и хорошую машину. Врачи наши солигорские помогали. Только когда эта программа началась, я снова смогла улыбаться. Сейчас наслаждаюсь жизнью. Сын не колется. Я люблю жизнь. Верю в Бога. Надеюсь, что у нас все будет хорошо. Мы еще потом на даче картошку посадим… (Сын: «Ну уж нет. Будет газон и все! Купим газонокосилку».) И клубники много… (Сын: «Ладно, клубнику оставим…».) История 3. Доверие Я начала колоться в 18 лет в деревне. Знали бы родители, куда отправляют нас на лето… А мы там варили мак. Кололась я два года. Вышла замуж. И мужа «подсадила» на наркотики. Начали с баловства. А потом… Я работала, а когда «кумарит» – знобит, очень плохо. На работе стали замечать, что я болею, слухи поползли. А у моей коллеги по работе ребенок умер от передозировки наркотиков. Она поняла, что со мной происходит. Позвала меня как-то и говорит – я тебе помогу, ты только признайся. Я пришла тогда к родителям, упала на колени: «Все, что про меня говорят, – правда. Помогите». Меня поставили на учет, и начали мы с мужем лечиться. Думали, что больше никогда, никогда не будем употреблять наркотики. Продержались полтора месяца. С прошлой работы пришлось уволиться, на новую пришла 99 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ устраиваться – слухи впереди меня бегут. Я все-таки устроилась на завод. И попросилась в программу. Увидела, как тут люди меняются. Они ремонт начинают делать. Мне раньше даже на хлеб деньги не давали, потому что знали, что не куплю. А сейчас – вот, смотрите (достает из кармана джинсов деньги). Я была в деревне, мне бабушка одна и вторая, вот видите, сколько денег надавали! Понимаете, мне доверяют. Какая жизнь, когда наркотик? Одна и та же: проснуться и кого-то «развести», где-то украсть и уколоться. Сейчас мы каждый день с детьми ходим на речку. Раньше я не хотела с ними общаться, отталкивала их. Если есть возможность, делайте такие центры. Моя мама всю жизнь из-за меня страдала, а теперь не нарадуется. И кошелек от меня больше не прячет. История 4. Цена У меня старшая подруга кололась, а мне интересно было. Однажды осталась одна дома на несколько дней. И наши дворовые хлопцы попросились ко мне – «дурь» сварить. Я их впустила, а они мне за это дозу отмерили. Мне было 13 лет. В 18 я уже всерьез сидела на наркотиках. Вещи из дома выносила. Все изменилось, когда пришла в программу. Свекровь раньше кричала, что ненавидит меня. Теперь мы с ее сыном оба в программе. И она не боится на нас дом оставить. Сейчас мы всегда при деньгах. Захотел сходить в кафе – пошел. Захотел – купил еду. Я слышу, что люди боятся, что никогда не выйдут из программы. Я твердо знаю: через год выйду. За время терапии начала прием АРВТ. Из-за этого мне пришлось увеличить дозу метадона до 25 миллилитров. Но я каждый месяц понемногу снижаю ее, сейчас принимаю уже 10 миллилитров. Чувствую себя хорошо. История 5. Возвращение Я попробовал наркотики поздно – в 21 год. Близкий человек предложил. Клялся и божился, что ничего не будет «от одного раза», но одним разом не ограничилось. Я работал, очень уставал. А с «допингом» работать было легко. Все удивлялись – летаю, усталости не чувствую. Так и «подсел». Не ради кайфа, а ради желания чувствовать себя неутомимым. Финансовых проблем у меня не было никогда. Но как только понял, что крепко «подсел», попробовал слезть. Когда «ломало», просил закрывать меня и не выпускать. Жена все это время была рядом. Если мы и ругались, то только из-за того, что я кололся. Но понял: сил не хватает совсем бросить. На работе узнали. И начальник пошел на принцип – лучше увольняйся сам, а то найдем за что. Очень хотел попасть в программу. А комиссия – в будний день. Попросил начальника отпустить меня с работы. А тот – ни в какую: мол, засчитаю за прогул и уволю. Вот так и пришлось уволиться. В программе у меня однажды был срыв. Все, кто срывался, говорят – ощущение не из приятных. Подтверждаю. Давление поднимается, в голове пульсирует. «Приход» ужасно болезненный. И страх, что выгонят. Никто из близких, кроме жены, не верил, что у меня получится. Но сейчас все хорошо, я теперь предприниматель, другим могу дать работу... БЕЗ ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ЖИТЬ (интервью посетителя областного кабинета заместительной терапии в Минске) Я видел галлюцинации, но кому это мешало? Чехов, «Черный монах» 100 – Нам немало приходится пережить в жизни. Наверное, к счастью, многие не представляют, что это такое на самом деле – проблема наркотиков… – Есть неурядицы в жизни, и есть проблемы, связанные с наркотиками. Первые, на мой взгляд, ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ пережить легче. А наркотики – это ведь уже аномально. Почти о любой проблеме можно рассказать родным и друзьям. Но как расскажешь, что ты наркоман? Сразу будет другое отношение. – Ты сам столкнулся с таким отношением? – Да, столкнулся. Я к тому же еще и ВИЧ-инфицированный. – А здесь, в кабинете заместительной терапии? – Здесь для меня единственный уголок, где врачи не смотрят на мой социальный статус: наркоман и уголовник… Я иногда в глазах читаю – у тебя СПИД, ты наркоман. – Родные знают? – Догадываются. Ведь 15 лет уже. И начал я в 15. Первый раз тогда попробовал траву. Обычная «трава-хохотушка»… – А кто предложил? – Ребята чуть постарше меня. Это было не то чтобы модно… Просто выходишь во двор, там сидят наши «дворовые» на лавке: «Подходи, будешь?» А что? Интересно же. – Трава считается легким наркотиком. Но ты перешел к «тяжелым»? – Любой «легкий» наркотик – это мостик к более сильному. Вроде как калитку приоткрыл – уже все, можно заходить. А тогда, в 1990-х, там, где я жил, появился героин, много и сравнительно дешево. Многие мои знакомые ровесники как раз с того времени «скололись». Тот, кто мне героин предложил, был постарше лет на шесть. И он говорит: ну что ты нюхаешь, только добро переводить. Давай, попробуй. И азарт какой-то, и страха немножко, хотелось то ли повзрослеть, то ли что… – Предполагаешь, когда мог заразиться ВИЧ? – Не имею представления. Может, на зоне. – 15 лет – уже взрослый. В это время мальчики начинают понимать, что рядом есть девочки. Ты им рассказывал, что употребляешь наркотики? – Да. – Как девочки реагировали? – По голове не гладили. Но девчонки такого возраста смотрят так: о, ничего себе, далеко пойдет… если не остановят… А таких, чтобы сказали: нет, я с наркоманом не буду общаться, – не встречал. Но продолжается это все равно недолго. Потом наркотик убивает все, не нужны ни девушки, ни что-то еще. – То есть как, желания нет вообще? Неужели наркотики заменяют все? – Кроме наркотиков ничего не остается. Человек может начать из дома красть, лишь бы добыть дозу. – Но ты ведь не крал? – Да тоже выносил вещи из дома, а покажи мне других. Тут все такие. Это наркотики. Мой приятель у жены последние деньги из заначки достал, а у них маленький ребенок. Оставил ее без средств к существованию. – Что происходит, когда человек принимает наркотик? Он уже не принадлежит себе? – Да, это другой человек. Бывают просветления, но они проходят. Два состояния – или тебе плохо, или ты употребляешь. Других нет. – Что было хуже всего? Объясню, зачем спрашиваю – для тех 15-летних, которые тебе, может, поверят больше, чем кому-то другому. – Каждый день видел, как кого-то ломало. Да и сам… У каждого по-разному. Меня рвало сильно. Сутками жил в обнимку с унитазом. Пот заливает, слабость такая, что ни подняться, ни умыться, ни зубы почистить. Иной раз к этому унитазу подползти и то не мог. Потом боль. Болит все абсолютно. Руки начинали трястись. И боль выкручивает… – Когда был переломный момент, после которого ты понял – все, так дальше нельзя? – Моментом это не назвать. Это длинная дистанция. Долго решение принимал. Ведь сначала не можешь осознать даже, почему тебе плохо. Потом становится все тяжелее. И потом начинаешь понимать, что живешь для наркотиков. Однажды я увидел парня моих лет с ребенком. Он 101 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ своего сына фотографировал. Я смотрел на его лицо – я таким счастливым от наркотиков не бываю. Почему я так не могу? Я трачу только на себя, не могу даже купить для ребенка фотоаппарат. Только все себе, себе, себе… Потихоньку от тебя все отворачиваются. И это даже не из-за наркотиков. Когда освободился, бывало, домой к кому-нибудь захожу и вижу – оп! – деньги спрятали. Зашел однажды к приятелю, так жена его говорит: кого ты домой привел… Вот это все и сработало, одно за другим. А потом мне предложили программу заместительной терапии. Сначала, помню, когда не знал, что это лечебная программа, еще подумал: в Беларуси будут давать наркотики бесплатно, совсем «того»… Врач здесь сделал заключение, что у меня сужение круга интересов. Сразу не дошло. Но потом понял, что действительно – у меня нет никаких интересов! А сейчас хочется деньги зарабатывать. У меня была в свое время машина – опять вот машину захотелось. Я помню, раньше вообще ничего не хотел. – Какая музыка тебе нравится? – (Задумывается.) Как-то я даже и забыл, какая музыка мне нравится! – А какие фильмы ты любишь, какие книги? Ну, например, хотя бы всякие модные блокбастеры смотрел? – А блокбастеры мне не нравятся. Я когда-то много читал… – Кто из писателей больше всего нравится? – Чехов. Рассказы. Мне нравится у него один необычный рассказ – называется «Черный монах». Там герой также не мог понять, что с ним. Я Чехова не перескажу... Но мне показалось, что он знал, что это такое, раз смог так написать. ГЛОССАРИЙ АВР – терапия с применением антиретровирусных препаратов ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГФ – Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией ЗМТ, ЗТМ – заместительная терапия наркомании с использованием лекарственного средства «метадон» ИППП – инфекции, передаваемые половым путем ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ МВД – Министерство внутренних дел Республики Беларусь ООН – Организация Объединенных Наций ПИН – потребители инъекционных наркотиков ПРООН – Программа развития Организации Объединенных Наций СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека ЮНЭЙДС – Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу 102 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Заместительная терапия наркомании - одно из приоритетных направлений реализуемых Программой развития ООН грантов Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в Беларуси. В торжественном открытии большинства кабинетов заместительной терапии наркомании в разных регионах страны принял участие Представитель ООН/ПРООН в Республике Беларусь Антониус Брук. 103 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАРКОМАНИИ ▪ ОПЫТ БЕЛАРУСИ Кабинет ЗМТ на базе Солигорского наркологического диспансера. На снимке: психолог Игорь Варвашеня, медсестра Светлана Попова, координатор программы ЗМТ Олег Скрипко и психиатрнарколог Сергей Махнач Лекарственное средство выдается в виде специального сиропа 104 Министерство здравоохранения Республики Беларусь
