Часть 3 * - D
advertisement
Работа врача с диабетиком в режиме on-line – единственный эффективный метод компенсации диабета. И.Чайковский, Кафедра математики университета им. Бен-Гуриона, Беер-Шева, Израиль. chaik@cs.bgu.ac.il ( Доклад на 1-м Всемирном Конгрессе “Спорные вопросы ожирения, диабета и гипертонии”, Берлин, 26-29 октября 2006 года. ) Посвящаю доклад памяти гениальной медсестры Florence Nightingale, основоположнице науки об уходе за больными. Florence Nightingale создала бригаду сестер милосердия, работа которых снизила смертность в госпитале во время Крымской войны 1854 года с 42% до 2%. (из статьи “Florence Nightingale”, The Hutchinson Pocket Encyclopedia, Helicon, Oxford) В основу доклада лег мой опыт диабетика с 30-летним стажем. Но наибольшим стимулом к ее написанию послужили мои наблюдения за состоянием медицинской помощи диабетикам со стороны семейных врачей и эндокринологов в Израиле. Мои контакты с больными, которым я помог в компенсации диабета, привели меня к выводу о чрезвычайной остроте проблемы, а именно: при отличном снабжении лекарствам и наличии у диабетиков средств самоконтроля, нормальном питании, задача компенсации решается врачами плохо, хотя, все необходимые научные и технические предпосылки ее успешного решения уже имеются. Препятствиями, по моему мнению, являются: - неправильная по современным понятиям организация службы диабета, - необученность диабетиков, - недостаточные знания некоторых врачей. Я надеюсь, что этот доклад будет способствовать положительным изменениям в области лечения диабетиков и это позволит им жить полноценной жизнью – активно и без страхов. 1. Введение Возьмите любую книгу по диабету и вы прочтете: - в основе лечения сахарного диабета лежит его компенсация, вернее, компенсация – и есть его лечение, - чтобы избежать осложнений при диабете необходимо поддерживать уровень сахара вблизи нормы и избегать его скачков, т.е., добиваться компенсации, - некоторые осложнения плохо лечатся медикаментозно и требуют, в первую очередь, компенсации: ретинопатия, нейропатия, заживление ссадин, ушибов, остановка гангрены, предотвращение почечной недостаточности, и д.р. Большинство смертей диабетиков как раз и связаны с осложнениями. Итак, компенсация диабета есть задача номер один для людей, заболевших этим недугом. Этому процессу посвящены горы книг и журнальных статей. Читая эту литературу, даже трудно представить, какие тонкости процесса компенсации еще не описаны. Конечно, остаются еще нерешенные проблемы, особенно, связанные с инсулинорезистентностью. Но трудности этой проблемы обходят при компенсации отдельного диабетика, проводя серию экспериментов и грамотно их анализируя. Отработаны различные приемы подбора доз лекарств в соответствии с характером питания, режимов поведения, с учетом других заболеваний и т.д. Имеется широкий спектр инсулинов с различными свойствами по продолжительности действия, по кинетике всасывания, по содержанию различных типов пролонгаторов. Внедрены также таблетки с широким спектром действия. На этом фоне создается впечатление, что нет фактических препятствий для компенсации диабета у человека и время, необходимое для компенсации, зависит лишь от тяжести заболевания, от типа диабета, от физиологии человека. Однако это время не может измерятся месяцами или годами. В этой работе показано, что при ведении компенсации диабета в соответствии с характером заболевания этот процесс почти во всех случаях требует не более нескольких недель. Тогда возникает вопрос: почему даже в странах с высоко развитой медициной процент диабетиков с HbA1c < 7 не превышает в лучшем случае 20% от всех больных? Ответ на этот вопрос, на мой взгляд, лежит в несоответствии метода работы врача с диабетиком при выработке режима компенсации и характером самого заболевания. Если, в частности, говорить о диабете 1 типа, то время установления процессов корреляции между углеводами из пищи и введенным инсулином составляет несколько часов. Однако, после назначения лечения инсулином следующая встреча врача с диабетиком происходит в лучшем случае через 3-4 недели. Ясно, что если назначенная врачом доза была выбрана неправильно (а это почти всегда так), то диабетик не может внести корректировку (если он специально не обучен). В таком неправильном режиме с постоянно высокими сахарами или, наоборот низкими, когда он вынужден спасаться от гипогликемии приемом простых сахаров, диабетик живет в полном неведении до следующего свидания с врачом. Я говорю об этом поскольку в своей волонтерской практике помощи диабетикам постоянно это наблюдаю, причем я консультировал диабетиков которые лечатся в различных больничных кассах Израиля у врачей различного уровня профессионализма. В связи со сказанным я хочу сформулировать сначала теоретически один общий принципб который назову оптимальный путь компенсации диабетика. 2. Принцип компенсации on-line. 1. Процесс компенсации для всех типов диабета изучен хорошо и описан в научной литературе. 2. Диабетик, зная свой тип диабета, может изучить соответствующие методы компенсации. При наличии лекарств (инсулин или сахароснижающие таблетки), глюкометра и пищи он компенсирует себя в соответствии с рекомендациями. Необходимые решения диабетик принимает сам непосредственно после измерения глюкозы крови и подсчета количества углеводов в пище. Для установления режима компенсации такие действия производятся несколько раз в день в течение одной двух недель. Такой путь компенсации является наиболее коротким. В этом случае в диабетике совмещаются две функции: диабетика и врача. 3. В случае, когда диабетик не обучен, для его компенсации необходимо участие врача, и при этом обе функции разорваны. Чтобы достичь тех же целей и столь же коротким путем, как в первом случие, необходимо, чтобы врач работал с диабетиком в режиме on-line. И это есть доказательство утверждения, вынесенного в заголовок доклада. 3. Экспериментальная реализация принципа on-line компенсации. Я перехожу к практической части моей работы с диабетиком, который обратился ко мне за помощью по причине невозможности понизить уровень сахара до близкого к норме. А также с проблемами, возникающими на этой почве. В течение одного года я в качестве волонтера помог в компенсации диабета 25 больным. Они до этого страдали диабетом уже несколько лет и HbA1c у них был больше 9% . А. Первая встреча с диабетиком. Как правило, первое знакомство происходит по телефону. Тогда я и задаю несколько необходимых вопросов и в зависимости от ответов решаю, буду ли я работать с этим диабетиком, т.е., под силу ли мне задача его компенсации. Для меня, кроме объективных данных о диабетике важно его желание лечиться и, одновременно, обучаться искусству компенсации. При положительном ответе на этот вопрося, как правило, соглашался помочь этому диабетику. После этого решения я договариваюсь с диабетиком о “живой” встрече. При этом я прошу его иметь при себе результаты последних анализов крови и мочи, а также медицинские документы, которые он считает нужным показать. Эта встреча продолжается обычно 2–3 часа. В первую очередь я прошу ответить диабетика на вопросы моего стандартного вопросника, после чего мы и вырабатываем вместе с диабетиком стратегию компенсации. Ниже привожу текст моего вопросника . 1. Возраст. Сколько лет болен диабетом. Какой тип диабета. Есть ли анализ на содержание собственного инсулина? 2. Последние результаты на гликемированный гемоглобин (HbA1c). 3. Вес, рост. 4. Есть ли осложнения диабета? 5. Если диабет I типа, то какой инсулин использует, Доза инсулина. Режим уколов. 6. Если диабет II типа, то какие таблетки принимает, или только на диете, или применяет специальную терапию (уколы + таблетки)? 7. Ваш режим питания. 8. Сколько раз в сутки проверяет сахар крови и в в какое время? 9. Физические нагрузки в течение дня. 10. Способен ли сам управлять своим диабетом? Знал ли о способах компенсации диабета? Взаимодействие с врачом. 11. Были ли госпитализации по диабету? В. Важные особенности, выявленные в ответах на вопросы. Хочу сразу предупредить, что в этом разделе, когда буду писать о диабетиках, будут иметься ввиду те пациенты, которым я помогал в компенсации. 1. Большинство диабетиков не знают о существовании анализа на содержание собственного инсулина (анализ на С-пептиды) и не делали его. В этой связи трудно понять, как выбиралась врачом тактика компенсации, особенно в случае с диабетом 2 типа, когда выбор таблеток существенно зависит от этого исследования. Когда по моей рекомендации диабетики просили такое направление у врача, в большинстве случаев они его не получали “за ненадобностью”. 2. Диабетики знали свои результаты по HbA1c (у всех - более 9%, а у некоторых 12 – 14%). Однако, никто не знал, какому среднему сахару крови в мг/% эти цифры соответствуют. По-моему, знание такого соответствия имеет большое значение, поскольку диабетик мыслит в понятиях сахара крови, а не HbA1c. Я наблюдал, что если я сообщал больному, что HbA1c = 12% соответствует среднему сахару за 3 месяца 350 мг/%, он тогда хорошо сознавал свое состояние и быстрее шел на контакт. 3. Диабетики хорошо сознают, что избыточный вес вреден диабетику, но не понимают, какую роль это играет, особенно, в усвоении инсулина. 4. Диабетики воспринимают выражение “высокий сахар крови” как отвлеченное понятие, сознавая, что это плохо. Но, так как во многих случаях до серьезных осложнений при диабете ничего не болит, то не считают очень важным быть в состоянии компенсации. И в этом месте я хочу обратить внимание на хорошо известные факты из медицинской литературы, но не ведомые больным. Очень часто делается оговорка, что глюкоза в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. Вот этим исключением являются так называемые инсулинонезависимые ткани, которые забирают сахар из крови независимо от наличия инсулина, и если сахара очень много, то он проникает в эти ткани в избыточном количестве. Вот эти ткани: головной мозг, нервные окончания и нервные клетки, хрусталик глаза, эритроциты и внутренняя оболочка кровеносных сосудов. Следовательно, в этих тканях и появляются первые последствия “высокого сахара крови”, а значит, и начало всех будущих осложнений. С первого дня заболевания диабетик должен знать, чем он платит при плохой компенсации диабета, хотя нет при этом физических болей и дискомфорта. 5. Большинство диабетиков не знали, что для компенсации необходимо иметь понятие о гликемическом индексе продукта и кинетике всасывания инсулина. Они твердо придерживались схемы, предложенной врачом. Но реальная жизнь, зачастую, требует изменения этой схемы, но диабетик без знаний неспособен этого сделать. Мой опыт работы с такими диабетиками показал, что при последовательной работе с ними в режиме on-line, они усваивают приемы компенсации и способны затем принимать решения в различных новых обстоятельствах. С. Как осуществляется компенсация. 1. На первом этапе я исходил из того, что установил врач для данного диабетика, а именно: тип диабета, предложенное лечение, результаты анализов. В течение всего периода компенсации я работал только с теми инсулинами, которые были прописаны врачом (диабет 1 типа), либо таблетками (диабет 2 типа). И только в тех случаях, когда я убеждался, что выписанное лекарство неэффективно, я просил диабетика рассказать об этом врачу и попросить заменить это лекарство. Часто врач соглашался. Например, в случаях, когда мы убеждались, что данный инсулин не действует. 2. Связь с диабетиком on-line осуществлялась по телефону. В назначенное мной время диабетик сообщал результат измерения сахара крови. Таких обязательных звонков было несколько: натощак, перед завтраком, перед обедом, перед ужином, перед сном. Интервалы между звонками обычно соответствовали времени окончания действия коротких инсулинов с продолжительностью действия 4 – 5 часов и времени введения новой дозы инсулина. В качестве базального инсулина обычно использовались микстарды или лантус. Иногда, по обстоятельствам, приходилось связываться в течение дня большее число раз. При каждом звонке мы обсуждаем результат измерения, исходя из того, что диабетик перед этим съел и какую дозу инсулина он сделал в уколе; диабетик сообщает, что он будет есть, и мы устанавливаем ноую дозу. За основу расчетов принемается коэффициент компенсации К, который мы определили в начале эксперимента в соответствии с методом, предложенным в моём докладе “Компенсация диабета с точки зрения физика” ( стенд Д9 на этой конференции). Отмечу, что во время сеанса связи с диабетиком я объясняю ему ход моих мыслей для установления дозы, т.е. одновременно происходит обучение. На все сеансы связи в течение дня затрачивается в сумме не более 1 часа. Отмечаю, что первые положительные результаты компенсации появляются через несколько дней, а их доводка может продолжаться 1-3 недели, в зависимости от тяжести заболевания и многих других причин. Я полагаю, что на практике осуществил работу будущего кабинета компенсации в системе медицинского обслуживания диабетиков. Д. Несколько примеров осуществления on-line компенсации. Диабетик А. Женщина, 50 лет, диабет 1 типа с 1981 года. Инвалид, перенесла год назад операцию по удалению большого пальца ноги. Осложнения: гипертония, нефропатия. Инсулины: новорапид в течении дня, лантус (1 укол вечером). Новорапид колола 3 раза в день до еды. Доза была фиксирована врачом (без привязки к еде). HbA1c = 10.1%. Беседа с диабетиком показала, что у нее нет никаких знаний о диабете, умеет только измерять сахар крови. Измерения записывала, но без указания того, что она перед этим съела. Следовательно, нельзя дать никакой интерпретации этим измерениям. Приведу ее сахара за день до начала on-line компенсации: 336 – натощак; 201; 144; 236; 257; 388 - перед сном. Сделала за сутки 20 единиц новорапида, 36 единиц лантуса. В первый день работы мы определили К=1/8 и эта величина использовалась в дальнейшем. Благодаря on-line работе я установил, что у больной А. лантус прекращает действие уже через 18 часов и неучет этого факта приводил к повышениям сахара крови уже после 16 часов дня, за 6 часов до укола лантуса. Учет этого факта в уколе новорапида привел к исчезновению вечерних скачков сахара. Приблизительно через три недели удалось выйти на уровень сахаров крови не выше 200 мг/% . Новых измерений HbA1c пока нет. Думаю, что при сохранении такого режима он станет ниже 10%. Дополнительный результат компенсации: А. стало гораздо спокойней, она сама научилась подсчитывать дозы уколов и стала разнообразней питаться, она читает рекомендованную мной книгу по диабету. До этого она жила в страхе, страдала депрессией от непонимания происходящего с ней. Диабетик В. Женщина, 58 лет, больна диабетом 25 лет, диабет 1 типа, 6 лет назад попала в автокатастрофу, пережила сильнейший стресс, с тех пор находилась в постоянной депрессии. Принимала в день 6 психотропных таблеток. HbA1c =12%. Семейный врач считает, что сахар крови 250 - 300 мг/% это нормальное явление. Колола два вида инсулина: короткий хумулин Regular (не понимала, сколько колоть до еды) и продленный хумулин MPH (колола два раза в сутки, утром и перед сном, всего 40 единиц). Работал с ней уже описанным способом.После определения коэффициента К и учета количества углеводов в пище за короткое время научилась подбирать дозы хумулина Regular, а подбором вечерней дозы MPH добились устойчивых и сравнительно невысоких сахаров крови натощак. С больной В. пришлось работать не меньше 4 недель из-за ее сложного психологического состояния. Но с того момента, когда она увидела, что сахарами крови можно управлять, и она сама научилась это делать, она стала выходить из депрессии и постепенно перешла на одну таблетку антидепрессанта. Врач-психиатор отметил четкие положительные изменения в ее состоянии (она ему рассказала о работе со мной), был доволен также семейный врач (он не знал, что она работает on-line со мной). Проверка HbA1c через три месяца показала: HbA1c=8.1%. В дальнейшем диабетик В. все делала самостоятельно, уже без моего участия и понимает теперь смысл своего лечения. Диабетик С. Мужчина, 56 лет, диабет диагностирован 6 месяцев назад. Приобретен на фоне приема больших доз преднизалона, предполагается, что у С. стероидный диабет. До встречи со мной 5 месяцев лечился у семейного врача. Колет инсулин хумулин Regular три раза в течении дня через два часа после еды (?), 42 единицы в день, последний укол в 8 вечера. Не был предупрежден о возможности гипогликемии. Сахара измерял 6 раз в день, в произвольное время. Не указывал, какую пищу он ел и ее количество. Естественно, никакой интерпретации его измерениям нельзя было дать. Сахара крови в течение дня менялись от 110 мг/% до 400 мг/%. Однако, даже из этих данных можно было получить важную информацию, а именно: самые высокие сахара крови наблюдались с 13 до 18-1900, утром натощак сахар крови был не выше 140 мг/%, хотя последний укол хумулина Regular С. делал не позже 2000. Т.е., в районе 2400 инсулин из укола по–сушеству заканчивал свое действие. Отсюда я сделал вывод, что а) у С. есть собственный инсулин, б) наибольшее выделение глюкозы из печени преднизалон вызывает с 13 до 1900. На этом знании я построил тактику конпенсации, работая с больным С. online. В течение одной недели мне удалось ликвидировать пики сахара крови подборои соответствующих доз инсулина. По существу, я в домашних условиях провел небольшое научное исследование по компенсации стероидного диабета. В это же время больной С. был мной обучен и теперь он со своими диабетическими проблемами справляется сам. Отмечу, что в дальнейшем дозы преднизалона ему уменьшили в связи с улучшением состояния по основному заболеванию и, как следствие, сушественно уменшились и дозы уколов инсулина. Я привел здесь только 3 примера эффективности on-line компенсации. Хочу отметить, что во всех 25 случаях, о которых упоминал вначале, результаты on-line компенсации были положительными. Конечно, не в равной степени, ведь диабетики были разные. Заключение и выводы. 1 В этом докладе я обосновал теоретически и привел экспериментальные доказательства абсолютной эффективности метода on-line компенсации. Многие диабетики, при нынешней системе медицинского обслуживания не могут годами выработать режим компенсации, живут в состоянии депрессии и страха съесть лишний фрукт или кусок хлеба, приобретают ранние осложнения. В то же время при нынешнем состоянии медицинской науки задача компенсации может успешно решаться в абсолютном большинстве случаев. Я думаю, что если врач не может добиться хотя бы удовлетворительной компенсации (HbA1c < 8%), то такой случай следует считать медицинской ошибкой. 2. Я считаю также, что первостепенное значение необходимо придать обучению даибетиков и подойти к этой задаче подобно обучению на курсах вождения автомобиля. Ведь диабет требует очень часто принятия решения в нестандартных ситуациях. 3. Из изложенного ясно также, что в создавшихся условиях задача конпенсации не может быть эффективно решена врачом за время 15-минутного визита больного 1 раз в месяц. Я думаю, что создание специальных кабинетов компенсации , где осуществлялась бы работа с диабетиком on-line является насущной необходимостью. По-существу, в этом докладе уже описана работа такого кабинета.
