компьютерно-томографическая перфузия в оценке динамики

Диагностика
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРФУЗИЯ
В ОЦЕНКЕ ДИНАМИКИ ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Е.Ю. Хомутова – к.м.н., ассистент каф. луч. диаг. и луч. терапии ОГМА,
врач1рентгенолог
Ю.Т. Игнатьев – д.м.н., проф., зав. каф. луч. диаг. и луч. терапии ОГМА
Ю.Г. Филиппова – ассистент каф. луч. диаг. и луч. терапии ОГМА
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
ГУЗ Омской области
«Областная клиническая больница»
Цель. Оценка изменений в перфузии опухоли прямой кишки после комбинированной неоадъювантной лучевой и
химиотерапии с помощью компьютернотомографической перфузии (КТП) и определение связи между ее значения
ми и реакцией опухоли на терапию.
Материалы и методы. В исследование были включены 5 пациентов от 48 до 62 лет с гистологически подтвержден
ной аденокарциномой прямой кишки. Всего было обследовано 4 больных со стадией опухоли T3N0M0 и один паци
ент с T3N1M0. Всем исследуемым были назначены комбинированная неоадъювантная лучевая и химиотерапия и
хирургическое вмешательство. Виртуальную колоноскопию с КТП проводили до и после курсов лучевой и химиоте
рапии на дооперационном этапе.
Результаты. Сравнение параметров перфузии в опухоли прямой кишки и нормальной кишечной стенки у 5 пациен
тов показало, что BV (blood volume) выше в ткани опухоли, чем в нормальной стенке, MTT (mean transit time) – уме
ренно короче. BV (blood volume) опухоли у пациентов, которые ответили на комбинированную терапию, – значитель
но выше, чем у больных со слабым ответом на лечение. Этот показатель снижался, а МТТ повышался после лучевой
и химиотерапии.
Выводы. КТП – метод отбора пациентов для комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии.
Ключевые слова: виртуальная колоноскопия, рак прямой кишки, компьютернотомографическая перфузия.
Введение
В лечении рака прямой кишки (РПК) важную
роль занимает лучевая терапия, часто комби1
нируемая с химиотерапией, позволяя умень1
шить стадию процесса и способствуя перево1
ду неоперабельной опухоли в операбельную.
Эта методика увеличивает как безрецидив1
ную, так и общую выживаемость пациентов
[1]. До сих пор ведущим методом в лечении
Статья поступила в редакцию в декабре 2009 г.
РПК остается хирургический. Максимально
точное предоперационное стадирование
очень важно, поскольку помогает правильно
планировать лечебную тактику. Таким обра1
зом, улучшение отдаленных результатов лече1
ния РПК может быть достигнуто за счет, с
одной стороны, точности диагностики этого
заболевания, с другой – разработки комбини1
29
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
рованных и комплексных методов его лечения.
Именно последние десятилетия характеризу1
ются поисками оптимальных схем комбиниро1
ванного и комплексного лечения РПК за счет
сочетания хирургического метода с лучевой
или химиотерапией [2].
Целью данного исследования было определе1
ние связи между значениями перфузии опухо1
ли и реакцией опухоли на комбинированную
неоадъювантную лучевую и химиотерапию с
помощью компьютерно1томографической пер1
фузии (КТП).
Материалы и методы
В исследование были включены 5 пациентов от
48 до 62 лет с гистологически подтвержденной
аденокарциномой прямой кишки. Наблюда1
лись 4 больных со стадией опухоли T3N0M0 и
один пациент с T3N1M0. Среди них 3 мужчин и
2 женщины. Всем больным были назначены
комбинированная неоадъювантная лучевая и
химиотерапия и последующее хирургическое
вмешательство [3]. Виртуальную колоноско1
пию (ВКС) с КТП проводили до и после курса
лучевой и химиотерапии на дооперационном
этапе [4]. Также всем была сделана эндоскопи1
ческая колоноскопия с гистологической вери1
фикацией опухоли. Этические моменты были
соблюдены.
Мультиспиральную, или многосрезовую ком1
пьютерно1томографическую методику выпол1
няли на томографе Brilliance 6 фирмы «Philips».
Подготовку пациентов к исследованию (очист1
ка кишечника) осуществляли двумя способа1
ми – c помощью клизм («до чистой воды») или
только приемом препарата фортранс (изо1
осмотический раствор полиэтиленгликоля и
электролитов) [5].
ВКС предполагает предварительное раздува1
ние толстой кишки воздухом (или углекислым
газом), который подается аппаратом Боброва
через прямую кишку под давлением 20–40 мм
рт. ст. в объеме 2–3 л. Для контроля давления
вводимого газа при заполнении толстой кишки
использовали модифицированную модель
аппарата Боброва, на которую получен патент
(патент на полезную модель № 71072 от
14.05.2007 г.) [6].
Степень заполнения воздухом оценивали
после проведения компьютерно1томографиче1
ской топограммы. Для исключения диском1
форта при введении воздуха пациентам был
рекомендован прием спазмолитического пре1
парата за 1–1,5 часа до исследования.
30
Том 4 № 1 2010
стр. 29–33
Выявленные образования были внесены в про1
токолы интерпретации с обязательным указа1
нием их локализации, размера, описания
формы, количества в определенном сегменте.
КТП проводили после внутривенного введения
50 мл неионного йодсодержащего контраста
(Iopromide, Ultravist 370, «Schering», Berlin,
Germany).
Функциональные карты представлены в цвете
для таких показателей: объем крови (BV – blood
volume, мл/100 г ткани), среднее время транзи1
та (MTT – mean transit time, сек) и уровень кро1
вотока (BF – blood flow, ml / 100 g/min). Область
интереса (ROI – region of interest) определяли
вручную со стандартной (постоянной) площа1
дью в опухолевой ткани и вдоль нормальной
кишечной стенки (рис. 1).
Циркулярную ROI определяли в области левой
большой ягодичной мышцы как контрольный
параметр. Реконструкцию изображений прово1
дили по стандартным протоколам и передава1
ли на рабочую станцию, которая позволяла
работать в различных форматах.
Всем пациентам после курса комбинирован1
ной неоадъювантной терапии КТП была прове1
дена повторно.
При лучевой терапии суммарная очаговая доза
составляла 45 Гр (по 1,8 Гр за фракцию, всего
25 фракций за 5 недель).
Предоперационная химиотерапия состояла из
двух 51дневных циклов, проводившихся во
время 11й и 51й недели облучения. Фторурацил
назначали ежедневно в дозе 350 мг на 1 кв. м
площади поверхности тела в сочетании с лей1
коворином в дозе 20 мг на 1 кв. м в день [1].
Критерии оценки результатов терапии
по степени ответа заболевания на лечение [7]:
• полным считался ответ при полной
регрессии опухоли;
• частичным – при ее регрессии более чем
на 50%;
• прогрессирование заболевания – при
увеличении размеров опухоли более чем на
25% от исходных.
Оценку ее регрессии определяли путем вы1
числения разницы размеров опухоли при
первичном компьютерно1томографическом
исследовании и через 10 дней после курса
лечения. Для измерения опухоли применяли
различные методики [7]:
1. В соответствии с критериями ВОЗ [7]
проведено измерение в 2 плоскостях: опреде1
ление размера самой широкой части опухоли и
наибольший диаметр, перпендикулярный пер1
вой линии. Данная формула позволяет вычи1
Диагностика
а
б
в
Рис. 1.
г
ВКС пациента 72 лет с аденокарциномой прямой кишки
Визуализируется циркулярное сужение просвета на расстоянии от 5 до 15 см от начала исследования в
программе слепка кишки (а) и в программе тканевых переходов (б), на аксиальном изображении (в), пока
затели перфузии опухоли определены в программе КТперфузии (г)
слить размеры опухоли с экзофитным ростом и
неприемлема для эндофитно растущих обра1
зований.
2. Расчет объема по эллипсоидной формуле
(Lange E.E. et al., 1992):
X × Y × Z × 0,525,
где Х – протяженность опухоли, а Y и Z – ее
ширина и глубина (максимальные размеры в
2 измерениях).
3. Послойное измерение площади на после1
довательных компьютерно1томографических
сканах. Ориентирами для выполнения анало1
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
гичных срезов при повторной КТ служили кости
таза и подвздошные сосуды.
Результаты
По итогам комбинированной терапии полный
ответ отмечен у 2 из 5 пациентов, частичный –
у 2 из 5 больных и прогрессирование заболева1
ния – у одного. Сравнение параметров КТП в
опухоли прямой кишки и в нормальной кишеч1
ной стенке у 5 пациентов до лечения показало,
что BV был значительно выше в ткани опухоли,
чем в нормальной стенке, MTT умеренно коро1
31
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
стр. 29–33
Том 4 № 1 2010
Показатели КТП в опухоли и в нормальной стенке прямой кишки
до курса комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии
Параметр
Рак прямой кишки
Таблица 1.
Нормальная стенка прямой кишки
BF (ml /100 g/ min)
78,5
26,5
BV (ml /100 g)
5,6
2,3
MTT (sec)
8,9
10,4
Таблица 2.
Показатели КТП в опухоли
до и после курса комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии
Параметр
До лечения
После лечения
BF (ml /100 g/min)
78,5
43,3
BV (ml /100 g)
5,6
3,1
MTT (sec)
6,9
8,4
че (табл. 1). BV опухоли у больных с полным
ответом на комбинированную терапию был
значительно выше, чем у пациентов с частич1
ным ответом на лечение и прогрессированием
заболевания. BV в опухоли значительно сни1
жался, а МТТ повышалось после лучевой и
химиотерапии (табл. 2). По сравнению с перво1
начальными данными после курса терапии BV
и BF уменьшились на 45%, МТТ увеличилось
на 18%.
Полученные нами показатели специфичны
относительно программного обеспечения ком1
пьютерного томографа и методики сканирова1
ния, используемой в этом исследовании. Но
данные перфузии могут быть различными в
зависимости от аппаратного обеспечения и
методики сканирования.
Выводы
Таким образом, при добавлении КТП в прото1
кол ВКС при обследовании пациентов с
РПК возможно мониторирование и предсказа1
ние ответа опухоли на неоадъювантную
лучевую и химиотерапию. Основной показа1
тель для отбора – высокое значение BV в
ткани опухоли по сравнению с нормальной
стенкой.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
32
Bosset J.#F. et al. Chemotherapy with Preope#
rative Radiotherapy in Rectal Cancer. N. Engl.
J. Med. 2007; 357 (7): 728.
Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные
лекции по клинической онкологии. М.
2000; 736.
Bellomi M. et al. CT Perfusion for the Monito#
ring of Neoadjuvant Chemotherapy and Radi#
ation Therapy in Rectal Carcinoma. Initial
Experience. Radiology. 2007; 244: 486–493.
Sahani V. et al. Assessing Tumor Perfusion and
5.
6.
7.
Treatment Response in Rectal Cancer with
Multisection CT. Initial Observations. Radiolo
gy. 2005; 234: 785–792.
Yee J. Virtual colonoscopy. Ed. by Galdino G.
2008; 219.
Хомутова Е.Ю. и др. Устройство для разду#
вания толстой кишки. Патент на полезную
модель № 71072 от 14#05#2007 г. 2008.
Силантьева Н.И., Цыб А.Ф. и др. Компью#
терная томография в онкопроктологии.
М.: 2007; 144.