Ушиб и гематома спинного мозга

Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Ключевые аспекты. Определение: отек спинного мозга или интрамедуллярное
кровоизлияние травматического генеза.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: изменение МР-сигнала от спинного мозга.
Локализация.
- Наиболее часто травматическое повреждение спинного мозга происходит на
уровне C5, на втором месте — уровни C4 и С6.
- Причиной параплегии обычно является повреждение спинного мозга на уровне
T12, реже — на уровне L1, T10.
Рентгено-семиотика
Рентгенография позволяет выявить сопутствующие переломы и подвывихи позвонков.
Миелография.
Ушиб спинного мозга проявляется его локальным утолщением.
Гематома может имитировать законтрастированную сирингомиелическую кисту.
Плотность заполненной контрастом кисты достигает 140—300 HU.
1 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
При перерыве спинного мозга на изображениях в аксиальной плоскости спинной мозг в
просвете позвоночного канала не визуализируется.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления.
Ушиб может проявляться локальным понижением плотности спинного мозга.
При интрамедуллярных гематомах в структуре спинного мозга выявляется гиперденсный
участок плотностью 50-90 HU.
СКТА: методика скрининга повреждения сосудов
КГ с костным алгоритмом реконструкции.
Позволяет выявлять сопутствующие переломы и подвывихи позвонков.
Предрасполагающим фактором к повреждению спинного мозга является стеноз
позвоночного канала и спондилез.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
Ушиб в остром периоде:
2 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
- может проявляться локальным отеком спинного мозга;
- МР-сигнал от паренхимы спинного мозга в зоне ушиба изо- или гипоинтенсивен по
сравнению с интактными участками.
Гематома: Т1-ВИ позволяет визуализировать кровоизлияния в спинной мозг только
через сутки после их формирования, когда появляется метгемоглобин,
характеризующийся гиперинтенсивным МР-сигналом.
Перерыв спинного мозга: наиболее информативной последовательностью в выявлении
перерыва спинного мозга является Т1-ВИ в сагиттальной плоскости.
Ушиб в хроническом периоде: очаговая или муль-тисегментарная атрофия спинного
мозга.
Т2-ВИ.
Ушиб в остром периоде: участок повышения интенсивности МР-сигнала в структуре
спинного мозга.
Гематома: стадии деградации гемоглобина при кровоизлиянии в спинной мозг не
отличаются от таковых при внутримозговых кровоизлияниях.
Спинальная травма может сопровождаться формированием спинномозговых грыж.
Ушиб в хроническом периоде: очаговый или мультисегментарный глиоз спинного мозга
имеет вид гиперинтенсивной зоны.
3 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Хроническая гематома: отличительным признаком является гипоинтенсивный ободок
гемосидерина.
STIR: наиболее информативная последовательность для выявления отека костного
мозга, связок и околопозвоночных мышц.
Т2*-ВИ gradient echo: наиболее чувствительная последовательность в выявлении
интрамедуллярных кровоизлияний за счет эффекта восприимчивости.
МРА: методика скрининга повреждения сосудов.
УЗ-семиотика
Интраоперационная сонография.
Острый ушиб спинного мозга имеет вид гиперэхогенного участка.
Тяжесть неврологической симптоматики прямо пропорциональна размеру очага
измененной эхо-структуры спинного мозга.
Интраоперационная сонография является эффективным вспомогательным методом при
установлении шунта и дренировании интрамедуллярной гематомы.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики: МРТ.
Рекомендации к методике исследования: протокол исследования следует дополнять
последовательностью STIR и gradient echo.
4 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Дифференциальный диагноз
Миелит
Демиелинизирующий процесс (например, рассеянный склероз), острый
диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), латеральный миелит.
При всех перечисленных нозологиях очаги измененной структуры спинного мозга могут
накапливать контрастный препарат.
Опухоль спинного мозга
Астроцитома, эпендимома, гемангиобластома.
Сопровождаются локальным утолщением спинного мозга, фактически во всех случаях
накапливают контрастный препарат.
Кавернозная мальформация
Наиболее контрастно визуализируется в последовательности gradient echo.
Может протекать бессимптомно.
Кавернозные мальформации часто бывают множественными.
Миеломаляция
Уменьшение объема спинного мозга, глиоз.
На Т1-ВИ очаг миеломаляции не изоинтенсивен цереброспинальной жидкости.
5 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Патоморфология
Этиология.
Причиной ушиба и гематомы спинного мозга наиболее часто являются автодорожная
травма, падения с высоты, избиения и огнестрельные ранения, спортивная травма:
- наиболее часто из спортивных травм спинальные повреждения возникают
вследствие ныряния;
- у лиц старше 45 лет спинальная травма преимущественно является следствием
падения.
Спондилез существенно увеличивает риск повреждения спинного мозга.
Эпидемиология.
Ежегодно регистрируется около 15 000 новых случаев спинальной травмы, из которых
только в 10 000 случаев пострадавший выживает, получив медицинскую помощь.
Макроскопические черты
Травматические повреждения спинного мозга в порядке нарастания степени тяжести.
-
Отек спинного мозга без кровоизлияний.
Петехиальные кровоизлияния в спинной мозг.
Размозжение спинного мозга с интрамедуллярным кровоизлиянием.
Перерыв спинного мозга.
Микроскопические черты
6 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Нарушение микроциркуляции спинного мозга достигает максимума на вторые сутки
после травмы.
Интрамедуллярный отек и кровоизлияния с поражением серого вещества.
- Отек достигает пика на 3—6 день после травмы и регрессирует в течение 1—2
недель.
Распространенность отека зависит от тяжести травмы.
В области ушиба могут сформироваться геморрагический некроз и рарефикация.
В исходе в зоне повреждения развиваются демиелинизация и кистозная миеломаляция.
- Реактивный глиоз, пролиферация сосудов по краям зоны ушиба.
Классификация и стадирование
Классификация, предложенная Американской ассоциацией спинальной травмы
(ASIA).
Неврологическим уровнем в данной классификации называется наиболее
каудальный сегмент спинного мозга, в котором сохранена сенсорная и моторная
функция с обеих сторон тела.
Класс А: отсутствие сенсорной и моторной функции в крестцовых сегментах S4-5.
7 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Класс В:
- утрата моторной и сохранение сенсорной функции ниже неврологического уровня;
- сохранение функции крестцовых сегментов S4-5.
Класс С:
- сохранение моторной функции ниже неврологического уровня;
- у более 50% ключевых мышц мышечная сила менее 3/5.
Класс D:
- сохранение моторной функции ниже неврологического уровня;
- у более 50% ключевых мышц мышечная сила более 3/5.
Класс Е: норма.
Классификация Kulkarni.
I тип:
- острое кровоизлияние в спинной мозг, проявляющееся локальной
неоднородностью его структуры на Т1-ВИ;
- прогноз наименее благоприятный.
II тип (наиболее распространенный):
- локальное повышение интенсивности сигнала от спинного мозга на Т2-ВИ при
8 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
отсутствии изменений наТ1-ВИ;
- прогноз благоприятный.
III тип (редкий):
- на Т2-ВИ локальное утолщение спинного мозга с наличием в нем центрального
участка пониженного МР-сигнала, окруженного зоной повышенного МР-сигнала, при
отсутствии изменений на Т1-ВИ;
- прогноз лучше, чем при I типе, но хуже, чем при II типе.
Клиника
Симптоматика
Передний спинальный синдром.
Отражает повреждение передних 2/3 спинного мозга.
Сопровождается нарушением болевой и температурной чувствительности.
Тактильная и вибрационная чувствительность сохранены.
Часто формируется при спинальных грыжах.
Центральный спинномозговой синдром.
Чаще сопровождается изменениями со стороны верхних конечностей.
9 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Преимущественно встречаются у пациентов старшего возраста, когда повреждение
спинного мозга обусловлено спондилезом, а не переломами позвонков.
Исторически данный синдром описан для центральных интрамедуллярных гематом,
типично преимущественное повреждение белого вещества.
Задний спинальный синдром.
Встречается редко, сопровождается нарушением функции задних столбов спинного
мозга.
Синдром Броун—Секара.
Развивается при повреждении 1/2 спинного мозга.
Проявляется утратой тактильной чувствительности и двигательной функции со стороны
повреждения.
И утратой температурной и болевой чувствительности с противоположной стороны.
Нередко накладывается на центральный спинальный синдром.
Автономная гиперрефлексия.
10 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Формируется при повреждениях спинного мозга на уровне выше T6.
Проявляется пароксизмальной гипертензией и агонизирующими головными болями.
Может вызывать внутримозговые кровоизлияния, припадки, сердечную аритмию и
летальный исход.
Ушиб спинного мозга не всегда проявляется клинической симптоматикой.
Течение заболевания
Ушиб спинного мозга.
- Регрессирует в течение 1—2 недель.
- Имеет благоприятный прогноз, как правило, неврологический статус
восстанавливается в полном объеме.
При интрамедуллярной гематоме прогноз неблагоприятный, неврологическая
симптоматика регрессирует редко.
Неблагоприятные прогностические факторы.
- Повреждение на уровне C4—C5, возраст пациента старше 50 лет.
При переднем спинальном синдроме способность к самостоятельному передвижению
восстанавливается у 70% больных.
При центральном спинальном синдроме у пациентов моложе 50 лет способность к
самостоятельному передвижению восстанавливается в 70% случаев, у пациентов
11 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
старше 50 лет — в 40% случаев.
При заднем спинальном синдроме двигательная активность, как правило,
восстанавливается, но может быть затруднена при нарушении проприоцепции.
Спинальная травма, проявляющаяся синдромом Броун—Секара, в 90% случаев
позволяет восстановить способность пациента к самостоятельному передвижению.
Посттравматическая прогрессирующая миелопатия.
- Развивается после спинальной травмы в менее чем 2-3% случаев.
- Проявляется клиникой повреждения спинотала-мических путей (утрата
чувствительности, боли).
- При этом выше или ниже уровня повреждения спинного мозга в его структуре
формируются кисты.
- Место и размеры таких кист не связаны с локализацией первичного повреждения и
его тяжестью.
- Данные изменения могут развиваться через несколько месяцев или даже лет после
первичной спинальной травмы.
Лечение
Оперативное лечение направлено на обеспечение стабильности позвоночного
столба.
Медикаментозное лечение.
Стандартом лечения при спинальной травме в раннем периоде является болюсное
введение метилпред-низолона.
12 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Респираторная поддержка.
При спинальном шоке:
- происходит утрата функции симпатической иннервации ниже уровня повреждения;
- гипертонус блуждающего нерва может вызвать асистолию, что требует введения
атропина.
Автономная гиперрефлексия:
- развивается у 85% пациентов с нарушением целостности спинного мозга выше T5;
- требуется снижение системного давления, понизить внутричерепное давление
позволяет сидячее положение пациента;
- инициирующим фактором обычно являются переполнение мочевого пузыря или
кишки, конкременты в мочевыводящих путях и ряд других факторов.
Нейрогенный мочевой пузырь:
- дренирование мочевого пузыря позволяет снизить риск потенциальных
осложнений;
- обычно это обеспечивается периодической катетеризацией.
В отсроченном периоде после травмы для пациентов со спинальной травмой важна
адекватная реабилитация.
Ушиб и гематома спинного мозга представлены на рисунке.
13 / 14
Ушиб и гематома спинного мозга
19.05.2013 09:39 - Обновлено 23.09.2015 07:32
Ушиб
При
МРТ
(разные
структуре
стрелки).
тел
Труфанов Г.Е.
позвонков
магнитно-резонансной
и гематома
пациенты)
Также
спинного
за
иопределяется
счет
др.
спинного
выявляются
мозга
Лучевая диагностика травм позвоночника
отека
затомографии
имозга
счет
компрессии
повышение
участки
отека
шейного
повышения
ишейного
интрамедуллярных
тел
интенсивности
(а)
(тонкие
иигрудного
грудного
интенсивности
стрелки).
МР-сигнала
(б)
отделов
кровоизлияний
отделов
и спинного
МР-сигнала
позвоночника
отпозвоночника.
костного
мозга
(толстые
в мозга
14 / 14