Тромбоэластография

ФГБУ
Гематологический научный центр
Минздрава России
ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ В
СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
А.Ю. Буланов
г. Москва
Система гемостаза
Сосудистая стенка
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Тромбообразование
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Кровоточивость
Тромбообразование
Кровоточивость
ПРИЧИНЫ
Сосудистая патология
Онкология
Диабет
Сепсис
Тромбофилии
…
Патология печени
Травма
Наследственная патология
…
Тромбообразование
Кровоточивость
ЛЕЧЕНИЕ
Антиагреганты
Антикоагулянты
Фибринолитики
Компоненты крови
- СЗП и ее производные
- Тромбоциты
Фармацевтические средства
- Антифибринолитики
- Концентрат протромбинового
комплекса
- Факторы свертывания
- Десмопрессин
- rVIIa
Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез нарушений
Потеря
Потребление
Исходная патология
Лекарственный фон
ГЕМОСТАЗ
Действие
используемых
препаратов
Травма
Гиповолемия, шок
Ацидоз
Электролитные
нарушения
Гипотермия
Анемия
Хирургическая
техника
Гемодилюция
Гемостаз при острой кровопотере:
этапность нарушений
Дефицит фибриногена и тромбоцитопения
Дефект плотности тромба
Гиперфибринолиз и дефицит фактора XIII
Нарушение стабильности тромба
Множественный дефицит
факторов свертывания
Нарушение тромбообразования
S. Kozek-Langeneker, 2007
Методы оценки гемостаза
• Хронометрические
показатели
коагулограммы
• Факторы свертывания
• Активность
фибринолиза
• Функция тромбоцитов
• Тесты паракоагуляции
• Тромбоэластография
• Тест генерации тромбина
• Динамика объемного роста
сгустка
• SONOCLOT
Немного истории
H. Hartert
Blutgerinnungstudien mit der Thombelastografie,
einemneuen Untersuchgsverfahren.
Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583
Тромбоэластография: схема метода
Тромбоэластограмма
Показатели тромбоэластографии
TEG
Интервал r
Интервал k
Угол
mA
Индекс 30 мин лизиса
ROTEM
Coagulation time (CT)
Clot formation time (CFT)
Угол
Maximum clot firmness (MCF)
Индекс лизиса
Тромбоэластограмма – графическое изображение
динамики свертывания крови
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови
Propagation
(распространение)
Initiation
(инициация)
Amplification
(усиление)
Трактовка ТЭГ: норма
Трактовка ТЭГ: гиперкоагуляция
Трактовка ТЭГ: тромбоцитоз
Трактовка ТЭГ: гипокоагуляция
Трактовка ТЭГ: гипокоагуляция
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения
Трактовка ТЭГ: первичный
гиперфибринолиз
Трактовка ТЭГ: вторичный
гиперфибринолиз
Тромбоэластография
• Интегральная оценка гемостаза
Система гемостаза и ТЭГ
Сосудистая стенка
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
• Быстрота выполнения
Фактор времени в оценке гемостаза
10 мин
30 мин
20 мин
50 мин
40 мин
1 час
Типы тромбоэластограмм:
сравнение
Каолин +ТФ
Каолин
Нативная
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
ТЭГ: рабочее место
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез нарушений
• Гипотермия
Снижается активность ферментных
факторов свертывания, страдает функция
тромбоцитов
Нарушения проявляются при снижении
температуры до 35О С, наиболее значимы –
при снижении до 32О С и ниже.
M. Rohrer , A. Natale, 1992
G. Scharbert et al., 2006
M. Rundren, M. Engstrom et al., 2008
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
• Выявление гиперфибринолиза
Гиперфибринолиз
Специальные методики ТЭГ
• Тест с гепариназой
Тест с гепариназой для оценки
эффективности гепаринотерапии
Кювета с
гепариназой
Обычная
кювета
Схема строения гепаринов
НФГ
НМГ
Пентасахариды
ТЭГ: эффект
нефракционированного гепарина
ТЭГ: эффект
низкомолекулярных гепаринов
(надропарин)
ТЭГ: эффект
фондапаринукса
Специальные методики ТЭГ
• Тест с гепариназой
• Активный фибриноген
Специальные методики ТЭГ
• Тест с гепариназой
• Активный фибриноген
• PlateletMapping test
PlateletMapping test: схема метода
Технологические аспекты ТЭГ
• Правила забора крови не отличаются от
стандартных коагулогических тестов
• Используемые пробы крови
- нативная кровь
- цитрат-стабилизированная кровь
Технологические аспекты ТЭГ
• Используемые тесты
- native (обычный тест)
- каолин
- rapid-TEG
- другие активаторы и ингибиторы (селит,
апротинин и др.)
Применение тромбоэластографии
• Экспесс-оценка гемостаза в
предоперационном периоде, перед
инвазивными процедурами
• Динамический контроль гемостаза при
кровопотере и др.
• Дифференциальная диагностика
кровотечений
• Контроль антиагрегантной и
антикоагулянтной терапии
• Контроль гемостатической терапии
Дифференциальная диагностика
операционных кровотечений
Пациенты с тромбоцитопенией
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - 8
- апластическая анемия - 5
- сублейкемический миелоз - 2
- лимфопролиферативное заболевание - 4
- спленомегалия неясного генеза - 2
- болезнь Гоше -1
- вирусное поражение печени - 1
О.В. Щербакова и др., 2005
Результаты
Гипокоагуляция по данным ТЭГ8 (44%) пациентов
Дополнительная трансфузионная терапия
Отсутствие нарушений гемостаза по данным
ТЭГ – 10(56%) пациентов
Поиск и устранение источника кровотечения
О.В. Щербакова и др., 2005
ТЭГ и трансфузионная тактика
ТЭГ: комбинированые нарушения
гемостаза
ТЭГ: первичный гиперфибринолиз
(эффект терапии)
ТЭГ: дефицит протромбинового
комплекса
ТЭГ: эффект протромплекса
ТЭГ: комбинированный нарушения
гемостаза
ТЭГ: комбинированный нарушения
гемостаза (эффект терапии)