Влияние дозы тромбоцитов и клинических факторов на

Влияние дозы тромбоцитов
и клинических факторов на
эффективность
трансфузий
тромбоцитных
концентратов
Костин А.И.
ГУЗ СОКБ №1 г. Екатеринбург
• Значительное количество
неэффективных трансфузий
тромбоцитных концентратов (ТК) –
одна из основных проблем
организации трансфузионной
терапии у онкогематологических
больных
Неточное прогнозирование
эффективности трансфузий ТК
Неэффективные
трансфузии
Эффективные
трансфузии
Врач
Нерациональное
планирование
трансфузий ТК
☺
Пациенты
Недостаток ТК
при наличии
потребности
Значимые
геморрагические
осложнения
Ненужные
трансфузии
Избыток ТК
при отсутствии
потребности
Дополнительные
финансовые
затраты
Эффективность трансфузий тромбоцитных
концентратов при ТСКК
Около половины трансфузий не соответствуют критерию
эффективности СПТ16ч≥5 ×109/л
Norol F, Bierling P, Roudot-Thoraval F et al. Platelet transfusion: A
dose-response study. Blood 1998;92:1448-53
• 3 категории факторов,
влияющих на эффективность
трансфузий ТК: технические,
иммунные и клинические
Inverardi D, Bocchio C, Rossi L. Clinical,
immunologic, and technical factors affecting
recovery of platelet count after platelet
transfusion\\ Haematologica 2002; 87:893-894
(http://www.haematologica.ws/2002_08/893.htm)
Связанные с пациентом факторы,
оказывающие влияние на эффективность
трансфузий ТК
(6379 transfusions given to 533 patients in the Trial to Reduce
Alloimmunization to Platelets)
• Улучшение эффективности: спленэктомия,
увеличение возраста пациента
• Ухудшение эффективности: 2 предшествующие
беременности, пол (мужской),
спленомегалия, кровотечение, лихорадка,
инфекция, ДВС, наличие ЛЦТ-антител, увеличение
количества трансфузий ТК, увеличение веса и роста
пациента, назначение гепарина и Амфо-В.
Sherrill J. Slichter, Kathryn Davis, Helen Enright., Factors affecting
posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion
intervals in thrombocytopenic patients//Blood, 15 May 2005, Vol. 105, No. 10, pp.
4106-4114.
Связанные с тромбоцитным концентратом,
факторы, оказывающие влияние на
эффективность трансфузий ТК
(6379 transfusions given to 533 patients in the Trial to Reduce
Alloimmunization to Platelets)
• Улучшение эффективности: АВО-совместимось,
хранение 48ч и менее, трансфузии больших доз ТК
• Ухудшение эффективности: УФО-В и гаммаоблучение ТК
• У аллоиммунизированнных пациентов применение
УФО-В облученных ТК связано с большим приростом
тромбоцитов ч/з 1ч в сравнении с необработанными
ТК
Sherrill J. Slichter, Kathryn Davis, Helen Enright., Factors affecting posttransfusion
platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in
thrombocytopenic patients//Blood, 15 May 2005, Vol. 105, No. 10, pp. 4106-4114.
Известные критерии для
определения эффективности
трансфузий ТК
• У конкретного пациента: СПТ1ч =7-10
СПТ18-24ч=4,5-7,5
• Для сравнения между группами: прирост
ч/з 1ч, прирост ч/з 18-24ч, интервал
между трансфузиями ТК(длительность
сохранения прироста тромбоцитов),
корреляция доза-эффект.
СПТ1ч ?, СПТ18-24ч ?
Цель исследования
• разработать критерий для мониторинга
за эффективностью трансфузий ТК,
изучить влияние неблагоприятных
клинических факторов на
эффективность трансфузий ТК, и
разработать способ прогнозирования
эффективности трансфузий
тромбоцитов.
Дизайн исследования
Характеристика группы
больных
26 больных
Средний
возраст 40
лет
(15-73 лет)
М-12 Ж-14
Критерии
включения в
исследование
Тромбоцитопения < 50 × 109/л
+
потребность в
трансфузиях ТК
Критерии
исключения:
ИТП, СПТ1ч<7,5,
спленомегалия
Материал
исследования
Трансфузии
ТК n=79
(автом.
аферез
n=37
из доз крови
n=42)
Исследуемые параметры
-Количество тромбоцитов в
крови пациента
-Оценка геморрагического
синдрома (по шкале ВОЗ)
-Доза тромбоцитов в ТК
Мониторинг эффективности
трансфузий ТК
-Прирост тромбоцитов ч\з 1ч
и ч\з18-24ч
-СПТ1ч и СПТ18-24ч ,
корреляция доза-эффект
-Длительность сохранения
прироста тромбоцитов после
трансфузии ТК
Оптимальный критерий
эффективности трансфузий
Способ прогнозирования
эффективности
трансфузий ТК
Оценка клинических
факторов
Комплексная оценка тяжести
состояния пациента по шкале
ШПОД (Левит и соавт., 2000)
Сравнительная характеристика
ТК (автоматический аферез)
и ТК из доз крови
Показатель
ТК,
(автоматичес
кий аферез)
n=37
Объем ТК, мл
186,4± 7,2
Концентрация тромбоцитов
(подсчет на анализаторе), ×109/л
1056± 56,9
ТК из доз
крови
n=42
253 ±
15,75
(5ед)
P*
<0,0001
823± 25,87 <0,0001
Доза ТК (подсчет на
анализаторе), ×1011
1,9±0,12
2,2±0,16
0,44
Доза ТК (расчет на сепараторе или
по формуле**), ×1011
5,64±0,25
2,89± 0,17
<0,0001
* критерий сравнения по Манну-Уитни
**Доза ТКА рассчитывается сепаратором, ТК из доз крови по формуле 1ед= 0,55×1011
Сравнительная оценка параметров
эффективности трансфузий ТК из доз
крови и ТК (автоматический аферез)
Исследуемый параметр
эффективности трансфузии
ТКС
n=42
ТКА
n=37
P*
Исходный уровень тромбоцитов,×
109/л
6,1±0,82
6,4±0,93
0,93
Прирост через 10 минут,× 109/л
30,7±3,21
26,2±3,28
0,23
Прирост через сутки,× 109/л
13,8±2,29
11,5±2,09
0,49
Длительность сохранения прироста
тромбоцитов, сутки
2,7±0,35
2,6±0,37
0,84
СПТ 10 мин**
27.3±3.03
24.6±2.7
0,51
СПТ 18-24ч***
10.6±1.6
9.5±2.3
0,51
* Критерий сравнения по Манну-Уитни
** Скорректированный прирост тромбоцитов через 10 минут после трансфузии ТК
*** Скорректированный прирост тромбоцитов через 18-24ч после трансфузии ТК
Выбор параметра для
определения эффективности
трансфузий ТК
Изучаемый
параметр
эффективности
трансфузий ТК
Длительность
сохранения прироста
тромбоцитов
≥3сут (n=24)
Длительность
сохранения прироста
тромбоцитов
< 3 сут (n=33)
P*
M
m
Me
M
m
Me
СПТ10 минут
28,79
3,437
24,45
21,12
3,131
19,7
0,07
СПТ18-24 ч
17,47
1,714
13,735
3,34
0,897
3,02
<0,0001
* Критерий Манна-Уитни
Характеристическая кривая для определения
порогового значения СПТ18-24 позволяющего выделять
трансфузии с длительностью сохранения прироста
тромбоцитов 3 и более суток.
ROC Curve of UdCirc
1.00
Criterions
prdoza24
9
Sensitivity
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
Прирост тромбоцитов через 18-24 часа,
× 109/л
Связь дозы ТК с выживаемостью
тромбоцитов после трансфузий,
соответствующих критерию
эффективности СПТ18-24ч ≥ 9×109 /л
70.0
52.5
35.0
17.5
0.0
1.0
1.8
2.5
Доза ТК, × 1011
3.3
4.0
Прирост тромбоцитов через 10 минут,×109/л
Восстановление тромбоцитов (прирост ч/з
10 мин) в зависимости от дозы ТК и
соответствия критерию СПТ18-24 ≥9, либо
СПТ18-24 < 9
70
60
50
40
30
20
10
0
Доза до 2
Доза 2-3
Доза 3 и более
Дозы ТК, ×1011
Высокая дозозависимость
СПТ18-24≥9
Низкая дозозависимость
СПТ18-24<9
Прирост тромбоцитов через 18-24 часа,
×109/л
Выживаемость тромбоцитов (прирост через
18-24ч) в зависимости от дозы ТК и
соответствия критерию СПТ18-24 ≥9, либо
СПТ18-24 < 9
50
40
30
20
10
0
Доза до 2
Доза 2-3
Доза 3 и более
Дозы ТК, ×1011
Высокая дозозависимость
Низкая дозозависимость
Длительность сохранения прироста
тромбоцитов, сут.
Длительность сохранения прироста
тромбоцитов в зависимости от дозы ТК и
соответствия критерию СПТ18-24 ≥9, либо
СПТ18-24 < 9
6
5
4
3
2
1
0
Доза до 2
Доза 2-3
Доза 3 и более
Дозы ТК, ×1011
Высокая дозозависимость
СПТ18-24≥9
Низкая дозозависимость
СПТ18-24<9
Эффективность прогнозирования ответа
реципиента на трансфузии ТК по
наличию значимого ГС(2-3балла по ВОЗ)
Выраженность
геморрагического
синдрома по ВОЗ
Эффективные
трансфузии
СПТ18-24ч ≥9
Неэффективные
трансфузии
СПТ18-24ч <9
0-1 балл
33 (97,1%)
27 (60%)
2-3 балла
1 (2,9%)
18 (40%)
Всего наблюдений:
34 (100%)
45 (100%)
Критерий Фишера, р=0,0001, коэффициент корреляции 0.43
Эффективность прогнозирования
ответа реципиента на трансфузии
ТК по выраженности гипертермии
Выраженность
гипертермии
Эффективные
трансфузии
СПТ18-24ч ≥9
Неэффективные
трансфузии
СПТ18-24ч <9
Нет гипертермии
30 (88,2%)
19 (42,2%)
4 (11,8%)
26 (57,8%)
34 (100%)
45 (100%)
Любая
гипертермия
выше 38,00С
Всего наблюдений:
Критерий Фишера, р=0,0001, коэффициент корреляции 0.47
Эффективность прогнозирования ответа
реципиента на трансфузии ТК по активации
внутрисосудистого свертывания
Активация
внутрисосудистого
свертывания
Эффективные
трансфузии
СПТ18-24ч ≥9
Неэффективные
трансфузии
СПТ18-24ч <9
Нет повышения
уровня РФМК
20 (58,8%)
12 (26,7%)
Есть повышение
уровня РФМК
14 (41,2%)
33 (73.3%)
Всего наблюдений:
34 (100%)
45 (100%)
Критерий Фишера, р=0,003, коэффициент корреляции 0.32
• Проведение логлинейного анализа
выявило, что для прогнозирования
неэффективных трансфузий
значимыми (p<0,05) являются
такие клинические факторы как
геморрагический синдром (2-3
балла по ВОЗ), гипертермия,
сочетание гипертермии и
активации внутрисосудистого
свертывания.
Прогнозирование значимого ГС по
сочетанию гипертермии и активации
внутрисосудистого свертывания
Гипертермия +
активация
внутрисосудист
ого свертывания
Нет данного
сочетания
Сочетание
факторов
Всего наблюдений:
Эффективные
трансфузии
СПТ18-24ч ≥9
Неэффективные
трансфузии
СПТ18-24ч <9
30 (88,2%)
21 (46,7%)
4 (11,8%)
24 (53,3%)
34 (100%)
45 (100%)
Система оценки состояния пациента ШПОД (Левит и соавт.,2000)
Состояние системы
Система
Параметр
Норма
Терморегуля
ция
Сердечно
сосудистая
(ОССН)
Компенсация
(Z)
Декомпенсация (X)
Температура
36,0 - 37,9
34,5 - 35,9
38,0-38,9
30,0 – 33,9
39,0 –
40,0
<29,0
>40,9
Среднее АД, mm
HG
80 - 99
70 - 79
100 - 119
60 - 69
120 129
<59
>130
ЧСС, уд. в мин.
70 - 109
55 - 69
110 - 139
140 179
<55
>180
ЦВД, мм. вод. ст.
80 - 120
60 - 80
120 140
Отрица
тельное
Более 140
Гемоглобин, г/л
>100
80 - 100
60 - 80
<60
1-3
5-7
Больше 10
–
Доза вазопрессоров
Допамин мкг/кг/мин
Дыхательная
(ОДН)
Почки
(ОПН)
Субкомпенсация (Y)
10 -11
0 - 60
ЧДД, в мин.
12 - 24
25 - 34
6-9
34 - 49
<5
>50
PaO2, mm HG
80 - 96
79 - 65
64 - 50
<50
PaCO2, mm HG
36 - 44
46 - 55
56 - 90
91 - 130
SpO2, %
94 - 97
93 - 90
89 - 80
<79
ИВЛ
---
Плановая
послеоперационная
ДН без РДСВ
РДСВ∗
Почасовой диурез,
мл/час, мл/кг/ч
>60
>1
30 - 60
0,5 - 1
<30
<0,5
анурия
Креатинин плазмы,
мг/л
0,006 – 0,14
0,15 – 0,19
0,2 – 0,34
>0,35
Калий плазмы
ммоль/л
3,5 – 5,4
5,5 – 5,9
6,0 – 6,9
>7,0
Диуретики
---
единично
Неоднократное использование
Не эффективны, потребность в ГД
Система оценки состояния пациента ШПОД (Левит и соавт.,2000)
Калий плазмы
ммоль/л
3,5 – 5,4
Натрий плазмы,
ммоль/л
130 - 149
3,0 – 3,4
2,5 – 2,9
<2,5
<110
120 - 129
150 - 154
110 - 119
155 - 159
>160
<7,15
рН артер.
7,33 – 7,49
7,25 – 7,32
7,5 – 7,59
7,15 – 7,24
7,6 – 7,69
>7,7
Метаболизм
< -10
ВЕ
0+/- 4.5
-5 -7
+5 +7
-7 -10
Осмолярность,
мосм/кг
280 - 290
275 - 280
290 - 300
270 - 275
300 - 310
HCO3-, мэкв/л
20-29,9
10-19,9
30-39,9
5-9,9
Более 40
Печеночная
недостаточность
0
1
2
3
Билирубин, мкмоль/л
3.4 - 20
20,1 - 60
60,1 - 120
Более 120
ПТИ, %
70 - 100
>50
30 - 50
<30
Фибринолиз,%
Нет
<40
40 - 100
>100
ПДФ (РФМК), мг%
нет
нет
До 10
Более 10
Фибриноген, г/л
1,5 - 4
<1,5 >4
Время свертывания,
сек
708 - 1280
<780 >1280
АВСК, сек
100 - 300
<100 >300
Лейкоциты, *109/л
3,0 - 10
10,1 - 15
Лейкоцитарный
индекс интоксикации
0,4 – 1,4
2-4
ЦНС
Балл по шкале Глазго
15
13 - 14
9 -12
<8
ЖКТ
(кишечная
недостаточ
ность)
Диарея
N стул
До 1 л
До 2 л
Более 2 л
Сброс по зонду
До 1 л
До 2 л
До 3 л
Более 3 л
Парез кишечника, сут
1
2
3
>3 и нет эффекта от стимуляции
Печень
(ОПечН)
Коагулопатия
Интоксикация
+7 +10
>+10
<270
>310
Менее 5
Показатели не информативны
15,1
- 25
1 – 2,9
Более 25,1
Менее 1
Средние молекулы
Больше 4
Связь эффективности трансфузий ТК
(критерия СПТ18-24) и комплексной
оценки состояния пациента по шкале
(Левит и соавт., 2000 г.)
30.0
Коэффициент
корреляции
Спирмена (ρ)=-0.60
(p<0.0001)
21.3
12.5
3.8
-5.0
0.0
150.0
300.0
450.0
600.0
Характеристическая кривая для определения
порогового значения ШПОД в прогнозировании
эффективности трансфузий ТК
ROC Curve
1.00
Criterions
TOTAL
101
Sensitivity
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00
0.25
0.50
1-Specificity
0.75
1.00
Определение чувствительности и
специфичности метода прогнозирования
эффективности трансфузий ТК по
общему баллу ШПОД
Комплексная
оценка состояния
пациента по
ШПОД,баллы
≤ 101
Эффективные
трансфузии
СПТ18-24ч ≥9
Неэффективные
трансфузии
СПТ18-24ч <9
25 (73,5%)
12 (26,7%)
> 101
19 (26,5%)
33 (73,3%)
Всего наблюдений:
34 (100%)
45 (100%)
Выводы
• Увеличение дозы ТК улучшает отсроченный
ответ реципиента на трансфузию, но ее
эффективность зависит от присутствия
клинических факторов
• Предложенные критерии оценки
эффективности трансфузий ТК и
прогнозирования эффективности трансфузий
ТК могут быть полезными при проведении
мониторинга и рациональном планировании
трансфузионной терапии
Благодарность
•
•
•
•
•
•
•
ГУЗ «СОКБ №1» г.Екатеринбург
Константинова Т.С. к.м.н., зав. гем. отд.
Левит А.Л. д.м.н., зав. РАО
Гаренских Н.В., зав. СПК, Жаркова Л.Н.
Костарева Н.И., врач ОСМТ
Карбовничая Е.А. и сотр. лаб. гемостаза
Врачи отделения гематологии: Чепуряева
Е.В., Шаров Л.Н., Юбкин В.И., Копылова Г.А.,
Демчук О.В., Свешникова Ю.В.
• Сотрудники клинической и экспресслаборатории