двигательные и мимические реакции внутриутробного пациента

block41.qxd
05.06.2012
14:43
Page 39
3 ‘2012
Оригінальні дослідження
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ И МИМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ВНУТРИУТРОБНОГО ПАЦИЕНТА
В ДИНАМИКЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
Резюме
Проведена ультразвуковая оценка эмоциональных реакций 80 внутриутробных детей от
здоровых матерей в различные сроки гестации (21—24, 28—30 и 38—39 недель). По!
лученные реакции сопоставлены с эмоциональными реакциями этих детей в периоде
новорожденности. Изучались исходные эмоциональные реакции плодов, оценивались
их реакции после получения матерью положительных эмоций, пальпации матки, прослу!
шивания приятной мелодичной музыки. Выделены 4 типа эмоциональных реакций внут!
риутробных детей: "улыбчивый", "хмурый", "подвижный", "лабильный". Сделан вывод о
возможностях ультразвуковой оценки характера эмоциональных реакций здоровых
внутриутробных детей. Отмечены особенности эмоциональных реакций у детей в раз!
личные сроки гестации. Показана связь эмоциональных реакций внутриутробных детей
с эмоциональным состоянием матери. Установлено, что особенности эмоциональных
реакций детей в пренатальном периоде соответствуют типу эмоциональных реакций в
периоде новорожденности и в грудном возрасте.
Ключевые слова: эмоциональные реакции, внутриутробные дети, ультразвуковое ис
следование.
С.Р. Галич1,
Б
урное развитие технологий ме)
дицинской визуализации поз)
воляет наблюдать за жизнью чело)
веческого зародыша задолго до его
рождения, а значит — вдумчивее и
бережнее относиться к внутриут)
робному периоду жизни человека.
Имеющиеся многочисленные сви)
детельства адекватных реакций
внутриутробного пациента (ВП) на
происходящие с его матерью собы)
тия побуждают исследователей ана)
лизировать их в динамике развития
беременности, изыскивая маркеры
благополучного и нарушенного со)
стояния. При этом большинство ма)
терей, вынашивая своего ребенка,
умеют и без участия специалиста
довольно точно определять его со)
стояние только на основании собст)
венных ощущений.
Известно, что нервная система
зародыша начинает формировать)
ся с 3—4)й недели внутриутробной
жизни и развивается на протяже)
нии всего последующего внутриут)
робного периода с поэтапным ус)
ложнением и специализацией реак)
ций на различные внешние и внут)
ренние воздействия, отражающих
поэтапное развитие мозга ВП [7, 9,
11]. Большинство исследователей
полагают, что человек как личность
также начинает формироваться за)
Жіночий Лікар
долго до своего физического рожде)
ния, а пережитые во внутриутроб)
ном периоде жизни "впечатления",
наряду с генетически детерминиро)
ванными реакциями, формируют
его характер и поведенческие реак)
ции [2, 3, 6, 8]. Весомым теоретичес)
ким обоснованием важности прена)
тальных событий в формировании
личности человека стала предло)
женная Станиславом Грофом тео)
рия "перинатальных матриц" [4].
Современные высокотехнологи)
ческие исследования позволяют ви)
зуализировать
анатомические
структуры (внутриматочная видео)
съемка, УЗИ в 3D и 4D режимах,
МРТ), оценивать состояние кровото)
ка в жизненно важных орга)
нах (допплерометрия), определять
некоторые биофизические характе)
ристики (биофизический профиль
плода — БПП) внутриутробных па)
циентов [1, 5, 10]. Последователь)
ность изменений отдельных показа)
телей БПП при нарушениях состоя)
ния ВП расценивается как маркер
для определения уровня поражения
ЦНС. Согласно "концепции посте)
пенного ступенчатого проявления
гипоксии" (gradual hypoxia concept),
сформулированной A.M. Vintzileos et
al. в 1983 г., в условиях гипоксии
вначале поражаются "молодые"
Е.В. Долгушина2,
И.А. Четверикова3
1Одесский национальный
медицинский университет
2Центр реабилитации детей)
инвалидов
3КП
"Родильное объединение №1"
г. Одесса
39
block41.qxd
05.06.2012
14:43
Page 40
Оригінальні дослідження
структуры мозга ВП с последующим
вовлечением в процесс более "ста)
рых" центров, что считается прогно)
стически неблагоприятным [12, 13].
В настоящее время продолжается
изучение реакций ВП в условиях
прогрессирования физиологичес)
кой беременности и поиск марке)
ров, свидетельствующих о ранних
функциональных нарушениях в
ЦНС при осложнениях гестационно)
го процесса.
Сегодня описаны некоторые наи)
более частые, в том числе, специфи)
ческие реакции ВП (на звук, на ис)
точник света и т.д.), определенные с
помощью УЗИ, однако их сопостав)
ление с таковыми после рождения
ребенка не проводилось. При этом
известно, что в развитии некоторых
личностных характеристик челове)
ка, например, способности к тем
или иным видам эмоций, участвуют
как более "старые" структуры моз)
га (лимбическая система, гипотала)
мус, лимбическая область среднего
мозга), так и лобные доли коры [9].
Следовательно, сам факт появления
адекватных реакций ВП в процессе
прогрессирования беременности
может свидетельствовать об опреде)
ленной "степени зрелости" его моз)
га, а неадекватные реакции, в осо)
бенности при осложненном течении
беременности, могут быть проявле)
нием серьезных нарушений в раз)
витии мозга. Современная ультра)
звуковая аппаратура высокой чув)
ствительности позволяет визуали)
зировать двигательные и некоторые
мимические реакции ВП, а значит,
анализировать характер реакций и
оценивать их прогностическую цен)
ность.
Целью данного исследования
было изучить двигательные и мими)
ческие реакции здоровых внутриут)
робных детей в различные сроки ге)
стации при помощи УЗИ, сопоста)
вить их с таковыми этих же детей в
периоде новорожденности и мла)
денчества, оценить их возможную
роль в формировании характера ре)
бенка.
Дизайн исследования
В исследовании приняли участие
80 беременных женщин)доброволь)
цев, которым трижды за время бере)
менности (в сроках 21—24 недели,
28—30 недель и 38—39 недель) осу)
40
3 ‘2012
ществлялось УЗИ по приведенному
ниже протоколу с целью определе)
ния реакций внутриутробного па)
циента. Критерием отбора женщин
для исследования было физиологи)
ческое течение беременности, в том
числе, отсутствие признаков дис)
тресса плода, нормальный кровоток
в фето)плацентарном комплексе
при допплерометрии.
Всем пациенткам в течение 40—
60 минут осуществляли УЗИ аппа)
ратами Sonoline Elegra (В)режим)
фирмы Siemens и(или) Medisson (3D
режим). Использовано несколько ре)
жимов изучения реакций внутриут)
робных пациентов.
1. Исследование исходных двига)
тельных и мимических реакций ВП
в различные сроки гестации (10 ми)
нут).
2. Оценка реакций ВП после
получения матерью положитель)
ных эмоций (эмоциональное воз)
действие) — прослушивание сер)
дечной деятельности ребенка,
разглядывание ребенка на экране
монитора (10 минут).
3. Определение двигательных и
мимических реакций ВП после
пальпации матки акушером (физи)
ческое воздействие — 10 минут).
4. Изучение двигательных и ми)
мических реакций ВП при прослу)
шивании матерью приятной мело)
дичной музыки (музыка А. Виваль)
ди — 10—20 минут).
Выявленные посредством УЗИ
реакции ВП мы разделили на двига)
тельные и мимические. К мимичес)
ким реакциям ВП при УЗИ относи)
ли: изменение расстояния между
надбровными дугами ("нахмурива)
ние") (рис. 1); изменение формы рта
в виде поднятия его уголков ("улыб)
ка") (рис. 2) или их опускания ("недо)
вольство") (рис. 3). Обращала на се)
бя внимание кратковременность пе)
речисленных мимических реакций,
в особенности реакции "улыбки",
что некоторым образом затрудняло
их документирование.
Двигательными реакциями ВП
считали изменение частоты движе)
ний конечностей (изолированные
"толчки" — разгибание одной ножки
или ручки). Отдельно регистрирова)
ли уклонение ВП от источника УЗИ,
которое именовали "феномен укло)
нения".
Полученные результаты и их
обсуждение
Большинство детей в возрасте от
21)ой до 24)ой недели гестации с на)
чалом исследования уклонялись от
источника ультразвука, что под)
тверждает высказывавшееся ранее
предположение о возможной лока)
ции ВП ультразвуковых волн. В про)
цессе "внутриутробного взросления"
достоверно уменьшалось количест)
во детей, демонстрировавших "фе)
номен уклонения" (р<0,001 для всех
сравнений) (рис. 4).
На основании полученных дан)
ных нельзя однозначно утверждать,
что с увеличением срока гестации
уменьшается способность ВП реаги)
ровать на источник ультразвука, так
как более "спокойное" поведение ре)
бенка в сроке родов могло быть обус)
ловлено уменьшением свободного
пространства вокруг него, а не быть
проявлением исключительно реак)
ций мозга.
С увеличением срока гестации
отмечалось уменьшение количества
двигательных реакций ВП в ответ
на физическое воздействие (р<0,05),
эмоции матери достоверно влияли
на указанный показатель только в
28—30 недель (р<0,05), а частота
двигательных реакций, вызванных
музыкой, оставалась стабильной на
протяжении всей беременнос)
ти (р>0,05) (рис. 5).
Существенным представляется
то, что описанные реакции были за)
регистрированы нами в ответ на
прослушивание матерью мелодич)
ной, спокойной музыки. Возможно
также, что неоднородность двига)
тельных реакций ВП может быть
объяснена специфичностью изучае)
мых воздействий.
Мимические реакции ВП были
более разнообразными. Общеизве)
стно, что реакция в виде "улыбки" у
взрослого человека обычно появля)
ется в связи с положительными эмо)
циями, таким же образом мы расце)
нивали указанную реакцию у ВП.
При этом частота указанной реак)
ции в ответ на все виды воздействия
прогрессивно возрастала с увеличе)
нием срока гестации (рис. 6). Как по)
казали наблюдения, в сроках геста)
ции 21—24 недели частота указан)
ной мимической реакции в покое и
при всех видах воздействия досто)
Жіночий Лікар
block41.qxd
05.06.2012
14:43
Page 41
3 ‘2012
Рис 1. Мимическая реакция "нахмуривание" ВП беременной
Б. (3D)режим).
Рис 2. Мимическая реакция "улыбка" ВП беременной Г. (В)
режим).
Рис 3. Мимическая реакция "недовольство" ВП беременной Л.
(3D)режим).
верно не различалась (р>0,05). В 28—30 недель она была
одинаковой в покое и при физическом воздейст)
вии (р>0,05), а наиболее часто отмечалась у ВП под вли)
янием эмоционального состояния матери (р<0,001) и во
время прослушивания музыки (р<0,001). Обращала на
себя внимание существенная разница в частоте указан)
ной реакции у ВП в покое и при воздействиях, связан)
Жіночий Лікар
Оригінальні дослідження
ных с эмоциональным фактором (эмоции матери, про)
слушивание музыки).
На наш взгляд, выявленные особенности свидетель)
ствуют об адекватности мимических реакций внутриут)
робных детей на происходящие с ними события.
Аналогом отрицательных эмоций ВП считали мими)
ческую реакцию "недовольства", ее частота в покое до)
стоверно не различалась в различные сроки геста)
ции (р<0,05) (рис. 7). Положительные эмоции матери не
вызывали учащения мимической реакции "недовольст)
ва" в ранние сроки беременности (21—24 недели —
р>0,05), однако частота их начинала возрастать в 28—
30 недель (р>0,05), приобретая максимальные значения
к сроку родов (р<0,001). Обращал на себя внимание факт
максимальной частоты указанной реакции под влияни)
ем физического воздействия и прослушивания музы)
ки (р<0,001 для всех сравнений).
Другую мимическую реакцию — "нахмуривание", ве)
роятно, нельзя однозначно расценивать как показатель
неудовольствия. Экстраполируя наблюдения за мими)
кой взрослого человека на мимику ВП, можно предполо)
жить некоторую сосредоточенность, сопровождающую)
ся указанным типом мимической реакции. В покое у ВП
частота этой реакции не различалась в ранние (21—
24 недели) и в более поздние (28—30 недель) сроки бере)
менности (р>0,05), достоверно возрастая к сроку ро)
дов (р<0,001) (рис. 8). При этом в III триместре беремен)
ности (28—30 недель) "нахмуривание" достоверно чаще
регистрировалось под влиянием музыки (р<0,05) и фи)
зического воздействия (р<0,001), а эмоции матери наи)
более часто вызывали указанную мимическую реакцию
в сроке родов (р<0,001).
К сроку родов ВП чаще выглядел сосредоточенным,
пребывая в состоянии покоя или под влиянием физиче)
ского воздействия, а эмоциональные воздействия в
меньшей степени способствовали возникновению ука)
занной мимической реакции.
Анализируя и сопоставляя полученные данные, оче)
видно, что ВП в состоянии покоя активно отворачивает)
ся от источника ультразвука в ранние сроки беременно)
сти и достоверно реже — в сроке родов. Мимическая ре)
акция "улыбки" регистрировалась уже в 21 неделю бере)
менности, частота ее увеличивалась с возрастанием
срока гестации и была максимальной в сроке родов. По)
ложительные эмоции матери, в большинстве случаев,
сопровождались аналогичными эмоциональными реак)
циями их детей. Наиболее показательной представляет)
ся реакция ВП на безусловно приятный для матери про)
цесс — прослушивание сердечной деятельности ребен)
ка, разглядывание его на экране монитора. Так, реакция
на указанное воздействие в виде "улыбки" была харак)
терной для подавляющего большинства ВП. Число "улы)
бающихся" детей в ответ на положительные эмоции ма)
терей возрастало с увеличением срока гестации, при
этом количество детей, проявляющих мимическую ре)
акцию "недовольства" (опускание углов рта), оставалось
стабильным. Эмоциональные переживания матери со)
провождались появлением двигательных реакций у не)
которых ВП (усиление движений конечностями, учаще)
ние поворотов туловища), однако число таких детей
41
block41.qxd
05.06.2012
14:43
Page 42
Оригінальні дослідження
3 ‘2012
Рис 4. Частота (%) эпизодов "уклонения" ВП различного гестационного возраста
от источника ультразвука в покое и под влиянием различных воздействий.
Рис 5. Частота (%) двигательных реакций ВП в различные сроки гестации после
различных воздействий.
Рис 6. Частота (%) мимической реакции ВП "улыбки" в ответ на различные виды
воздействий в процессе развития беременности.
Рис 7. Частота (%) мимической реакции "недовольства" ВП в процессе развития
беременности под влиянием различных воздействий.
Рис 8. Частота (%) мимической реакции "нахмуривания" ВП в процессе развития
беременности под влиянием различных воздействий.
уменьшалось с возрастанием срока
гестации. Мимическая реакция "не)
довольства" у ВП, находящихся в по)
кое, встречалась с одинаковой час)
тотой в различные сроки гестации,
а "нахмуривание" чаще отмечалось
перед родами.
42
Пальпация матки (физическое
воздействие)
сопровождалась
уменьшением частоты регистрации
"феномена уклонения" ВП от источ)
ника ультразвука. Под влиянием
пальпации большинство детей уже в
сроке гестации 21—24 недели де)
монстрировали эмоциональную ре)
акцию "улыбки". Однако макси)
мальная частота аналогичных реак)
ций отмечалась среди ВП в сроке
38—39 недель. В возрасте 28—
30 недель "улыбкой" на пальпацию
матки реагировало минимальное
число детей. Именно в этом сроке
беременности достоверно увеличи)
лось количество детей, проявляю)
щих отрицательные эмоциональ)
ные реакции, возросло число детей,
продемонстрировавших двигатель)
ные реакции. Возможно, это связа)
но с тем, что данный срок является
одним из "критических сроков" бе)
ременности. Он характеризуется
максимальной нагрузкой на орга)
низм матери, что не может не ока)
зывать влияние на состояние ВП.
Очевидно, что следует максимально
ограничить внешние воздействия
на мать и ребенка в это время.
Прослушивание матерью прият)
ной, мелодичной музыки сопровож)
далось наименьшим числом "укло)
нений" ВП от источника ультразву)
ка. Возможно, это связано с тем, что
прослушивание музыки было по)
следним тестом в протоколе иссле)
дования. Нельзя отвергать возмож)
ность некоторой адаптации ВП к ус)
ловиям исследования. С увеличени)
ем срока гестации сохранялась тен)
денция к более редкой регистрации
"феномена уклонения". Этот факт,
скорее, свидетельствует в пользу
предположения о большей чувстви)
тельности мозга плода к источнику
ультразвука в ранние сроки геста)
ции, что является дополнительным
обоснованием для минимизации
внешних воздействий на ВП в более
ранние сроки. Мелодичная музыка
способствовала появлению "улыб)
ки" у большего числа ВП, частота
этой реакции увеличивалась с воз)
растанием срока гестации. Однако в
процессе музыкального воздейст)
вия выявлено максимальное коли)
чество детей, проявляющих и дру)
гие мимические реакции, в том чис)
ле "недовольства" и "нахмурива)
ния", а также минимальное число
ВП, демонстрирующих двигатель)
ные реакции. Следовательно, мож)
но говорить о том, что под влиянием
музыки оживлялась мимическая ак)
тивность и уменьшалась двигатель)
ная, что сопоставимо с аналогичны)
Жіночий Лікар
block41.qxd
05.06.2012
14:43
Page 43
3 ‘2012
ми реакциями взрослого человека.
На наш взгляд, полученные данные
дополнительно подтверждают опи)
санные ранее эффекты влияния ме)
лодичной музыки на человеческий
организм [2, 8].
Анализ совокупности признаков,
свидетельствующих о преоблада)
нии или сочетании различных эмо)
циональных реакций ВП, позволил
нам выделить среди них 4 типа:
"улыбчивый", "хмурый", "подвиж)
ный", "лабильный".
К "улыбчивому" типу были отне)
сены 34 ребенка (42,5%), мимичес)
кие реакции которых характеризо)
вались наличием "улыбки" при ис)
ходном исследовании, появлением
аналогичной реакции в ответ на
проведение всех перечисленных
проб, умеренно выраженными дви)
гательными реакциями. К "хмуро)
му" типу были отнесены 16 де)
тей (20,0%). Эти дети как при исход)
ном исследовании, так и при прове)
дении разнообразных проб реагиро)
вали "нахмуриванием" — сведением
бровей и "недовольством" — опуска)
нием углов рта. Третий тип реак)
ций — "подвижный" (20 детей —
25,0%) — был характерным для ВП,
реагировавших на изменения со)
стояния матери усилением двига)
тельной активности и не имевших
выраженных мимических реакций.
Дети четвертого типа ("лабильный"
тип — 10 детей — 12,5%) не прояв)
ляли однозначных реакций. Они ха)
рактеризовались наличием всех
изученных мимических реакций,
наличием умеренных двигательных
реакций.
Оригінальні дослідження
Роды у всех женщин исследуемой
группы протекали физиологически,
через естественные родовые пути.
Анализ особенностей родов позво)
лил исключить существенную роль
интранатальных факторов, влияю)
щих на состояние новорожденных.
Все дети в периоде адаптации нахо)
дились совместно с матерями и бы)
ли выписаны из родильного дома на
5)е сутки жизни.
Сопоставление эмоциональных
реакций детей в пренатальном и
неонатальном периодах продемон)
стрировало наличие некоторых ана)
логий. Так, большинство детей, кото)
рые в пренатальном периоде отнесе)
ны к "улыбчивому" типу (22 ребенка
из 34), медицинскими сестрами и
мамами оценены, как "спокойные".
В группу "раздражительных детей"
отнесены все дети "хмурого" типа и
двое пациентов из группы "лабиль)
ных" детей (всего 18 детей). "Подвиж)
ными" были названы 20 детей, имев)
ших аналогичную характеристику в
пренатальном периоде и 8 детей "ла)
бильного типа" (всего 28 детей). За)
труднялись определить тип эмоцио)
нальных реакций (формулировка
"трудно сказать") у 12 детей "улыбчи)
вого" типа. Через 6 и 12 месяцев ха)
рактеристики эмоциональных реак)
ций детей были аналогичными тако)
вым в периоде новорожденности.
Проведенные исследования поз)
воляют нам сделать некоторые
предварительные выводы.
1. Определенные посредством
УЗИ двигательные и мимические
реакции ВП в ответ на физичес)
кое (пальпация матки) и звуко)
вое (мелодичная музыка) воздейст)
вия, а также на положительные
эмоции матери изменяются в про)
цессе развития физиологической
беременности.
2. Внутриутробный период разви)
тия ребенка характеризуется нали)
чием определенных двигательных и
мимических реакций, которые могут
рассматриваться как аналог эмоций
взрослого человека в ответ на раз)
личные виды внешнего (физическое,
воздействие музыки) и внутренне)
го (эмоции матери) воздействия.
3. В сроках гестации от 21 до
24 недели ВП реагирует на измене)
ние эмоционального состояния ма)
тери преимущественно усилением
двигательной активности, а с увели)
чением срока гестации преобладаю)
щее значение приобретают реакции
ВП мимического характера.
4. В сроках гестации от 28 до
30 недель отмечается максимальное
число отрицательных мимических и
двигательных реакций ВП в ответ
на внешнее воздействие (пальпация
матки), что диктует необходимость
минимизировать воздействие на ор)
ганизм матери в этот период.
5. Особенности эмоциональных
реакций детей в пренатальном пе)
риоде соответствуют типу эмоцио)
нальных реакций в периоде ново)
рожденности и в грудном возрасте.
6. Адекватность мимических и
двигательных реакций ВП происхо)
дящим событиям в условиях физио)
логической беременности позволяет
использовать их в качестве допол)
нительного показателя хорошего со)
стояния ВП.
Литература
1. Біофізичний моніторинг плода / [Маркін Л. Б., Венцківсь!
кий Б. М., Воронін К. В. та ін.]. — Львів : Світ, 1993. — 68 с.
2. Брехман Г.И. Эмоциональная жизнь плода: от туманных дога!
док до научных исследований / Г.И. Брехман // Жіночий лікар. —
2011. — № 2. — С. 10—15.
3. Брехман Г. И. Перинатальная психология и медицина: клю!
чевые вопросы теории и практики / Г. И. Брехман // Перинаталь!
ная психология и медицина : Всеросс. конф. с междунар. участи!
ем, 2001 г. : матер. — Иваново, 2001. — С. 14—16.
4. Гроф С. За пределами мозга: рождение, смерть и трансцеден!
тация в психотерапии / С. Гроф ; пер. с англ. под общ. ред. А. Дег!
тярева. — Москва : Издательство АСТ, 2002. — 504 с.
5. Допплерография в акушерстве / под. ред. В. В. Медведева,
А. Курьяка, Е. Д. Юдиной. — [1!е изд.]. — Москва : РАВУЗДПГ, Ре!
альное время, 1999. — С. 85—86.
6. Запорожан В. Н. Практические проблемы современной пери!
натологии / В. Н. Запорожан, Н. Л. Аряев // Российский вестник
перинатологии и педиатрии. — 1995. — № 5. — С. 10—15.
7. Запорожан В. Н. Эмбриология, тератология и основы репродук!
Жіночий Лікар
ции человека / Запорожан В. Н., Напханюк В. К., Холодкова Е. Л. —
Одесса : ОГМУ, 2000. — 378 с.
8. Психика и роды / Под ред. Э. К. Айламазяна. — Санкт!Петер!
бург, 1996.
9. Физиология человека : в 4!х томах. Т. 1 ; пер. с англ. под ред.
Р. Шмидта и Г. Тевса. — Москва : Мир, 1995. — С. 212.
10. Manning F. A. Fetal biophysical profile: a critical appraisal /
F. A. Manning // Clin. Obstet. Gynecol. — 2002. — N 45. — P. 975—
985.
11. Structural fetal abnormalities: the total picture / Ed. By
R. G. Sanders, Mosby!Year book, 1996. — 284 p.
12. Vintzileos A. M. Fetal biophysical profile scoring: current sta!
tus / A. M. Vintzileos, W. A. Campbell, J. F. Rodis // Clin. Perinatol. —
1989. — N 16 (3). — P. 661—689.
13. The fetal biophysical profile scoring and its predictive value /
A. M. Vintzileos, W. A. Campbell, D. T. Nochemson [et al.] // Obstet.
Gynecol. — 1983. — N 35. — 626—671.
14. Walsh M. W. The Biophysical Profile Glob. libr. Women's med
(ISSN; 1756—2228) July 2008.
43