РЕЕР эффективный инструмент

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
РЕЕР при ОДН:
эффективный инструмент
управления газообменом
А.И.Ярошецкий
РЕЕР - восполнение дефицита
ФОЕ!
РЕЕР - восполнение дефицита
ФОЕ!
•
Цель инфузионной терапии - восполнение
дефицита жидкости
РЕЕР - восполнение дефицита
ФОЕ!
•
Цель инфузионной терапии - восполнение
дефицита жидкости
•
Цель питания - восполнение дефицита
нутриентов
РЕЕР - восполнение дефицита
ФОЕ!
•
Цель инфузионной терапии - восполнение
дефицита жидкости
•
Цель питания - восполнение дефицита
нутриентов
•
Цель РЕЕР - восполнение дефицита ФОЕ
Поддержание ФОЕ:
другие методы???
• Маневры рекрутирования альвеол???
• APRV?
• Высокочастотная осцилляторная ИВЛ?
• Экзогенный сурфактант???
Рекрутирование альвеол:
инструмент управления
газообменом?
Рекрутирование альвеол открывает, но,,,
Рекрутирование альвеол открывает, но,,,
PaO2 после маневра открытия альвеол
зависит от уровня PEEP
S-C Lim, Crit Care Med 31(2):411-418, 2003
Есть ли преимущества маневра открытия альвеол
по сравнению с увеличением уровня PEEP?
РМ и PEEP
Только PEEP
РМ
начало
начало
Время, Мин
Время, Мин
S-C Lim, Crit Care Med 31(2):411-418, 2003
Рекрутирование альвеол???- в соответствии с
рекрутабельностью
Объем открытия альвеол при проведении маневра открытия альвеол
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с,21-26
Рекрутирование: влияние на PaO2
Различия между группами с разными методами
рекрутирования недостоверны
*
#
рост
*
*
*
283,7
*
271,1
270,7
268,5
*
*
300
268
236
# - снижение
250,3
204
194,7
172
140
до
во время
после
30 мин
245,1
243,3
* - p<0,0001 по сравнению с
исходом
60 мин
120 мин
1 сут
2 сут
Р.М.Магомедов, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, А.И.Ярошецкий, БР.Гельфанд Анестезиология и реаниматология 2011, №6, с 69-72
Влияние на сердечный индекс (CI)
различных
манёвров открытия альвеол
Различия между группами с разными методами рекрутирования недостоверны
3,0
2,6 2,7
#
2,1
*
2,2
1,8
#
1,8
1,4
1,0
до
#
*2,2
*
во время
*2,3
#
*2,6
# 2,8
#
2,7
* - p<0,001 по сравнению с
исходом
после
30 мин
60 мин
120 мин
1 сут
2 сут
Р.М.Магомедов, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, А.И.Ярошецкий, БР.Гельфанд Анестезиология и реаниматология 2011, №6, с 69-72
Рекрутирование: влияние на
кровообращение
• Увеличение постнагрузки на правый желудочек
Jardin R. et al, (1981) Influence of positive end-expiratory pressure
on left ventricular performance. N Engl J Med 304:387–392
Снижение конечно-диастолического объема левого
желудочка
Nielsen J. Et al, (2005) Lung recruitment maneuver depresses central
hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Med 31:1189–1194
• Увеличение PEEP до 14 см
Н2О - не влияет КДО
левого желудочка и фракцию изгнания, а PEEP более
21 см Н2О - снижает преднагрузку и ударный объем
левого желудочка
Luecke T. et al (2004)Assessmentof cardiac preload and left ventricularfunction
under increasing levels of positiveend-expiratory pressure. Intensive Care Med; 30:119–126
Сердце-легкие
Маневр открытия альвеол
Перерастяжение - увеличение шунта
↓
Увеличение постнагрузки на правый
желудочек
↓
Перегрузка правого желудочка
↓
Смещение перегородки
↓
Снижение конечно-диастолического объема
левого желудочка
Antoine Vieillard-Baron et al. Lung “recruitment” or lung overinflation maneuvers?
Intensive Care Med (2006) 32:177–178
Сердце-легкие
Маневр открытия альвеол
Перерастяжение - увеличение шунта
↓
Увеличение постнагрузки на правый
желудочек
↓
Перегрузка правого желудочка
↓
Смещение перегородки
↓
Снижение конечно-диастолического объема
левого желудочка
Antoine Vieillard-Baron et al. Lung “recruitment” or lung overinflation maneuvers?
Intensive Care Med (2006) 32:177–178
Рекрутирование альвеол
•
•
•
•
Может кратковременно улучшать оксигенацию
Выраженно угнетает гемодинамику!!!
Не влияет на летальность
Оксигенация после маневра зависит от
настройки РЕЕР!!!
Varpula T et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anesthesiol Scand 2004; 48(6): 722-31
Maxwell RA et al. A randomized prospective trial of airway pressure release ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory failure. J Trauma 2010;
69(3): 501-10
Airway Pressure Release Ventilation
(APRV)
Airway Pressure Release Ventilation
(APRV)
•
•
•
•
Может улучшать оксигенацию
Угнетает гемодинамику
Не влияет на летальность (увеличивает?)
Не имеет преимуществ без настройки РЕЕР!!!
Varpula T et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anesthesiol Scand 2004; 48(6): 722-31
Maxwell RA et al. A randomized prospective trial of airway pressure release ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory failure. J Trauma 2010;
69(3): 501-10
ВЧО при ОРДС- доказательная
медицина (2013)?
OSCAR
OSCILLATE
ВЧО при ОРДС- доказательная
медицина (2013)?
OSCAR
Возможно…Дорого…Доступность?
Не показано преимуществ у рекрутеров при
настройке РЕЕР
OSCILLATE
Экзогенный сурфактант
•
Может кратковременно улучшать оксигенацию
(несколько часов)
•
•
•
•
•
•
Не влияет на летальность
Риск гипоксемии
Риск дерекрутирования альвеол
Риск обструкции бронхов
Дорого
Эффект максимален при адекватной настройке
РЕЕР!!!
Meng S et al. Exogenous surfactant may improve oxygenation but not mortality in adult patients with acute lung injury/acute respiratory
distress syndrome: a meta-analysis of 9 clinical trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Oct;26(5):849-56
РЕЕР - оптимален по
соотношениям:
«цена-качество» и
«эффективность-безопасность»!
РЕЕР - практически
безальтернативный метод
поддержания ФОЕ!
РЕЕР: единственный
патогенетический инструмент
•
Поддерживает открытыми коллабированные
альвеолы
•
Препятствует коллапсу альвеол «здоровых» легких
(при риске коллабирования)
•
ОТКРЫВАЕТ АЛЬВЕОЛЫ (за счет увеличения
инспираторного давления)!!!
•
Противодействует внешнему давлению (плевральное,
абдоминальное, медиастинальное)
Настройка РЕЕР: применять с умом
•
•
•
•
•
Учитывать рекрутабельность
Гомогенность повреждения
Прямое или непрямое повреждение («матовое стекло»
или «консолидация»)
Податливость грудной стенки
Давление в пищеводе и брюшной полости
РЕЕР - если альвеолы
рекрутабельны:
Рекрутабельность альвеол может
быть оценена прикроватно!
Оценка рекрутабельности:
внесосудистая вода легких
Кузьков В.В., Смёткин А.А., Суборов Е. В., Бьертнес Л. Я., Киров М. Ю . Внесосудистая вода легких и рекрутмент альвеол у пациентов с острым
респираторным дистресс-синдромом. Вестник анестезиологии и реаниматологии.2012. № 2. С 15–21.
Объем РЕЕР-индуцированного
открытия альвеол, мл
Оценка рекрутабельности: эффективная
податливость
Эффективная податливость, мл/мбар
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с,21-26
Оценка рекрутабельности: петля с рекрутированием
типа «40*40»
Объем рекрутирования
(рекрутабельность)
Объем открытия альвеол
при рекрутировании, мл
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с,21-26
Эквивалент ФОЕ: объем легких в
конце выдоха (EELV)
EELV при ZEEP (РЕЕР =0) = ФОЕ
Оценка рекрутабельности: EELV
Jonson B et al. PV curves and compliance in ALI: evidence of recruitment above LIP. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1172-8
Оценка рекрутабельности: EELV
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Нет открытия альвеол
(ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл)
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Нет открытия альвеол
(ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл)
EELV = 1000 + 300 =
= 1300 мл
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Нет открытия альвеол
(ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл)
EELV = 1000 + 300 =
= 1300 мл
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Нет открытия альвеол
Открытие альвеол
(ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл)
(увеличение объема больше ожидаемого)
EELV = 1000 + 300 =
= 1300 мл
Оценка рекрутабельности: EELV
EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP
PEEP 10 мбар
Нет открытия альвеол
Открытие альвеол
(ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл)
(увеличение объема больше ожидаемого)
EELV = 1000 + 300 =
= 1300 мл
EELV = 1000 + 300 + Vrecr =
=1600 мл
РЕЕР - если гомогенное
повреждение:
Рекрутабельность альвеол больше
при гомогенном повреждении!
Гомогенное повреждение
Негомогенное повреждение
Нижняя точка перегиба, мбар
Статическая петля «давление-объем»
оценка гомогенности повреждения легких
Диффузное повреждение альвеол
Локальное повреждение альвеол
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Е.С.Ларин, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с 21-26
Нижняя точка перегиба, мбар
Статическая петля «давление-объем»
оценка гомогенности повреждения легких
НТП > 10 мбар - диффузное повреждение альвеол
(чувствительность 76%, специфичностью 85%,AUROC 0,81)
Диффузное
Д
иффузное повреждение
повреждение альвеол
альвеол
Локальное
Л
окальное п
повреждение
овреждение аальвеол
львеол
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Е.С.Ларин, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с 21-26
РЕЕР - если «матовое стекло»:
Рекрутабельность альвеол
больше…
КТ легких:
«матовое стекло» или «консолидация»
Рекрутабельно! РЕЕР!
Не-рекрутабельно! ЭКМО?
Goodman et al. ARDS due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations: Radiology
1999;213:545-552
РЕЕР - если высокое давление
снаружи альвеол:
позволяет препятствовать коллапсу
альвеол извне
Дайвер дышит только благодаря
РЕЕР = 3000 см вод.ст.!!!
Дайвер дышит только благодаря
РЕЕР = 3000 см вод.ст.!!!
•
Каждые 10 метров - +1 атмосфера (1 бар или 1000 см
вод.ст.)
Дайвер дышит только благодаря
РЕЕР = 3000 см вод.ст.!!!
•
Каждые 10 метров - +1 атмосфера (1 бар или 1000 см
вод.ст.)
•
Ответ: Ppl = 3 000 см вод.ст. (3 000 мбар)
Высокое давление на альвеолы
РЕЕР - если жесткая грудная
стенка:
позволяет препятствовать коллапсу
альвеол извне
Жесткость грудной стенки при ОДН
Жесткая грудная стенка встречается
редко?
Сниженная податливость грудной стенки
(ниже 100 мл/мбар) отмечена у 46%
пациентов
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Причины повышенной
жесткости грудной стенки
•
Самая частая - переливание больших объемов
жидкости, приводящее к накоплению жидкости
в брюшной полости, грудной стенке, отеку
внутригрудных и внутрибрюшных тканей
•
•
Ожирение
Внутрибрюшная гипертензия (32-58% всех
пациентов)
Mutoh T et al.Volume infusion produces abdominal distension, lung compression and chest wall stiffening in pigs. J Appl Physiol
1992; 72(2):575-82
Malbrain et al. Crit Care Med 2005; 33: 315-323
Malbrain et al. Prevalence of IAH in critically ill pts: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004; 30(5): 822-9
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар)
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар)
Панкреонекроз:
РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для
мягкой - плохо
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар)
Панкреонекроз:
Ppl = 30 * 0,8 = 24 мбар (Ptp = 30 - 24 = 6 мбар)
РЕЕР - для предотвращения
вентилятор-ассоциированного
повреждения легких
Вентилятор-ассоциированное
повреждение легких (VALI)
Ателектатическое повреждение
Циклическое открытие - закрытие альвеол и мелких
дыхательных путей
«Выдавливание» сурфактанта
Травма альвеол
Капиллярная «утечка»
Воспаление
Slutsky. Сhest 1999; 116:9s-15s
Концепция RACE (скАчки)!
Repetitive Alveolar Closing and Expansion =
= Повторяющееся закрытие-открытие
альвеол (скАчки альвеол)
20
14
го
д
Современные детерминанты
повреждения легких при ИВЛ - stress и
strain
•
Современная стратегия предотвращения
повреждения легких основана на
суррогатных показателях- ДО < 6 мл/кг ИМТ
и давление плато < 30 мбар
•
•
Stress (напряжение) dPtp
Strain (перерастяжение) dV/FRC
Chiumello D et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for ARDS. AJRCCM 2008; 178: 346-55
РЕЕР- ЗА!
•
•
•
•
•
•
•
Если мы учли диагноз и патогенез…
Если легкие рекрутабельны…
Если мы знаем гомогенность…
Если мы знаем «матовое стекло» или «консолидация»…
Если мы знаем транспульмональное давление…
Если мы знаем влияние на перераздувание…
Если мы знаем о равномерности…
То мы выбираем правильный РЕЕР и все работает!!!