Повреждения двенадцатиперстной кишки

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Климович В.В., Ильин И.А., Рылюк А.Ф.
БелМАПО, МОКБ, г. Минск
Введение. Повреждения двенадцатиперстной кишки (ПДПК) – редкий вид
травмы, отличающийся трудностями диагностики и особой тяжестью течения,
значительным
количеством
диагностических
ошибок
и
осложнений,
сопровождающийся высокой летальностью.
Материалы и методы. В работе проанализированы результаты лечения 15
больных с ПДПК, находившихся на лечении в хирургических отделениях
Минской областной клинической больницы в период с 1997 по 2007 год.
Пациенты распределились следующим образом: 1) мужчины и женщины
составили – 12 (80%) и 3 (20%) соответственно; 2) средний возраст больного –
47,6 лет (колебался от 19 до 72 лет). Средняя длительность пребывания
больного в стационаре составила 22,7 койко-дней (при максимальном и
минимальном койко-дне 86 и 1 соответственно).
При этом 6 (40%) поступили в сроки до 24 часов, 9 (60%) позже 24 часов
от момента получения травмы, что в свою очередь значительно ухудшало
прогноз и утяжеляло состояние больных в послеоперационном периоде. 3
больных поступили в состоянии алкогольного опьянения. У 3 диагностирована
закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): легкой степени тяжести – 2,
тяжелой степени тяжести с ушибом головного мозга и внутричерепным
кровоизлиянием – 1. Летальный исход наступил от отека головного мозга с
дислокацией и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
ПДПК у всех пациентов были учтены в соответствии со шкалой
дуоденальных повреждений (DIS – Duodenum Organ Injury Scale) американской
ассоциации хирургии и травмы (AAST – American Association for Surgery and
Trauma) по 5-ти степеням (G – Grade). При этом число случаев с GI составило 1
(6,7%), GII – 6 (40%), GIII – 6 (40%), GIV – 1 (6,7%), GV – 1 (6,7%). 7 (46,7%)
имели
изолированные
ПДПК.
Все
остальные
имели
сопутствующие
повреждения смежных органов. Повреждения печени отмечены у 5 (33,3%),
1
поджелудочной железы – 4 (26,7%); желчного пузыря, селезенки, ободочной
кишки и аорты по 1
наблюдению соответственно. Забрюшинная гематома
обнаружена в 6 (40%) наблюдениях. У 7 (46,7%) больных была закрытая
травма живота: полученная в результате избиения – 3, при падении с высоты у
2 и у 1 – после автодорожной травмы. Проникающее ножевое ранение
брюшной
полости
–
наблюдения.
2
У
4
пациентов
ПДПК
было
диагностировано после ранее перенесенных операций: гепатикодуоденостомии
– 1; аортобифеморального протезирования – 1; холедохоеюностомии на петле
по Ру – 1; холецистэктомии с антеградной папиллосфинктеротомией – 1. У 2
больных ПДПК сочеталось с очаговым панкреонекрозом и деструкцией стенки
двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также массивным кровотечением из
сосудов интрапанкреатической области.
Все больные были оперированы хирургами высшей категории. До
операции предположительный диагноз ПДПК был выставлен лишь в 2 (13,3%)
случаях. 4-ем пациентам была выполнена диагностическая видеолапароскопия.
Конверсия в лапаротомию составила 100%. От момента получения травмы
хирургические вмешательства производились: через 1 час – 1; через 3 часа – 2 ,
через 6 часов – 1, позже 24 часов – 11. Из них в ходе первичного вмешательства
диагноз ПДПК был установлен у 6. Однако у 9 больных диагноз ПДПК не был
установлен
даже
при
лапаротомии,
что
потребовало
последующих
вмешательств. Релапаротомия выполнена 9 больным (через 1 сутки – 1; через 3
суток – 3 , через 4 суток – 1, через 5 суток – 3, через 7 суток – 1).
Первичное ушивание дефекта стенки ДПК выполнено у 8 (53,3%),
резекция желудка по Б-II у 2 (13,3%). Дуоденоеюностомия на отключенной по
Ру петле у 2 (13,3%). Видоизмененная «простая» дивертикулизация,
направленная на «выключение» ДПК из пищеварения путем аппаратного
прошивания
привратника,
дуоденостомия
и
гастроэнтероанастомоз
с
брауновским соустьем выполнена у 1 (6,7%) больного. В 1 (6,7%) случае
ревизировали гематому в проекции ДПК (с мобилизацией всех отделов ДПК) и
2
забрюшинного пространства по поводу кровотечения из аорто-дуоденального
соустья. У 1 (6,7%) пациента выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Результаты. Из 15 больных умерли 6 (40%). В 1 случае смерть наступила
на операционном столе в результате развившейся острой сердечно-сосудистой
недостаточности из-за массивного желудочно-кишечного и внутрибрюшного
кровотечения из аорто-дуоденального соустья при мобилизации отделов ДПК.
Течение послеоперационного периода остальных 5 умерших было тяжелым.
Причинами летального исхода стали: рецидивирующие кровотечения из острых
язв ДПК у 1; тяжелая ЗЧМТ и СПОН у 1; несостоятельность швов
дуоденоеюноанастомоза на петле по Ру с формированием наружного
дуоденального свища у 1. Тяжелая сочетанная политравма с геморрагическим и
травматическим шоком на фоне профузного внутрибрюшного кровотечения из
сосудов панкреатодуоденальной зоны – 2. Кроме того, все они имели
сопутствующую патологию (ишемическая болезнь сердца, хронические
обструктивные болезни легких, мочекаменная болезнь), отягощавшую прогноз.
Выводы. Таким образом, на современном этапе лечение пострадавших с
ПДПК
остается
трудной
задачей,
требующей
дальнейшего
изучения.
Разработка новых методик диагностики и выполнения операций при обширных
повреждениях
способствовать
ДПК
с
адекватной
снижению
числа
медикаментозной
послеоперационных
терапией,
будут
осложнений
и
летальности у этой тяжелой категории пациентов.
3