ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: АЛГОРИТМ
advertisement
Фах кардіологія №5 (61) 2009 р. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: АЛГОРИТМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ СС В.А. Бобров, д. мед. н., профессор, И.В. Давыдова, к. мед. н., доцент ердечная недостаточ1) ингибиторы АПФ (капто/ Национальная медицинская академия последипломного образования ность (СН) является прил, эналаприл, лизиноприл, им. П.Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики/ одной из наиболее важрамиприл, трандолаприл); ных проблем здравоохранения 2) β-блокаторы (бисопро3. Мероприятия по улучшению фивсех развитых стран мира, так лол, карведилол, метопролола зического состояния: пациенты с СН как ее признаки имеются у 1,5–2 % сукцинат, небиволол); не должны ограничивать свою физиченаселения. Проблема распространен3) антагонисты рецепторов альдоскую активность, их следует приобщить ности хронической СН (ХСН) во мностерона (спиронолактон, эплеренон); к выполнению умеренных физических гом определяется увеличением про4) антагонисты рецепторов ангионагрузок с целью предупреждения и должительности жизни людей, то есть тензина II (АРА II) (кандесартан, валторможения ухудшения функциональ«старением» населения планеты. В сартан); ной активности. странах Западной Европы ХСН встре5) комбинация гидралазина с 4. Мероприятия для определенных чается у 2,9–3,9 % населения. Покаизосорбидом-динитратом; затель распространенности СН зависит категорий больных: 6) сердечные гликозиды (дигокот возраста пациента и увеличивается – контроль частоты желудочковых син); с каждым десятилетием жизни. В возсокращений у больных с фибрилляци7) диуретики. растной группе 25–34 года он составей предсердий и другими суправентриВсе лекарственные средства приляет 0,02 на 1000 населения, от 45 кулярными тахикардиями; меняются согласно классификации и до 54 лет – 2,1, а от 75 до 84 лет – – антикоагулянтная терапия у больрейтинговой оценке пользы или эф54 случая на 1000 населения. ных с фибрилляцией предсердий или фективности, а также уровня доказаНа сегодняшний день своевременэпизодами тромбоэмболии в анамнезе тельности (табл. 1). ное и адекватное применение фарма(возможно, и у пациентов высокого риСогласно данной классификации котерапии у больных с ХСН приводит, ска); группы лекарственных средств назнанаряду с улучшением качества жизни, – коронарная реваскуляризация чаются по следующему алгоритму в зак снижению смертности. пациентов со стенокардией, особенвисимости от функционального класса Согласно рекомендациям по диано с жизнеспособным гибернирующим ХСН (табл. 2). гностике и лечению острой и хроничесмиокардом. кой сердечной недостаточности, раз5. Исключение факторов, споработанным Европейским обществом собствующих прогрессированию забокардиологов, Ассоциацией сердечной левания, в том числе и приема некотонедостаточности и Европейским общестрых лекарственных средств. Первым исследованием, доказаввом медицины интенсивной помощи Медикаментозное лечение больных шим способность ИАПФ снижать смерт(2008), лечение больных СН должно СН не может быть курсовым, а предность больных с самой тяжелой ХСН (IV проводиться в таких направлениях. полагает пожизненный прием преФК), было CONSENSUS [3]. В данном 1. Мероприятия, направленные на паратов. Врачу необходимо выбрать исследовании было продемонстриропредупреждение развития новых понаиболее эффективное и хорошо перевано, что ИАПФ эналаприл в дозе до носимое лекарственное средство среди 40 мг/сут при добавлении к традицивреждений миокарда: отказ от куреразличных классов препаратов. Более онной терапии гликозидами и мочегонния, уменьшение массы тела у больных того, и среди одного класса, наприными препаратами снижал риск смерти с ожирением, контроль АГ, гиперлипимер, β-блокаторов, ингибиторов АПФ, (по сравнению с плацебо) у пациентов демии и СД, отказ от приема алкоголя. имеются различия по дополнительным 2. Мероприятия по стабилизации с тяжелой ХСН на 40 % после 6 меся- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента баланса жидкости: пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости. 16 www.health-medix.com фармакологическим эффектам. Основными группами лекарственных средств, используемых при лечении больных с ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка, являются следующие: цев и на 31 % после 12 месяцев лечения [4]. После года наблюдения по этическим соображениям исследование было остановлено, и все больные были переведены на лечение ИАПФ. В 1999 г. провели повторный анализ результатов 10-летнего снижения ри- Фах кардіологія Дистанційне навчання Таблица 1 ска смерти под влиянием ИАПФ, которое составило 30 %. Было подсчитано, что эналаприл продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза [5] Многочисленные исследования с ИАПФ подтвердили способность препаратов этой группы не только улучшать клиническое состояние, но и продлевать жизнь пациентов с различными стадиями ХСН. В 1995 г. R. Garg и S. Yusuf суммировали имеющиеся данные в виде мета-анализа 32 контролированных исследований, включивших более 7000 пациентов. Было показано, что применение ИАПФ достоверно снижало на 23 % риск смерти больных с ХСН [8]. Причем положительное влияние ИАПФ на прогноз и выживаемость больных с ХСН проявляется уже в первые месяцы лечения: снижение риска смерти в первые 3 месяца терапии составляет 44 % [6]. В проведенном мета-анализе были зафиксированы и другие положительные эффекты ИАПФ. Смертность от прогрессирующей ХСН снижается на 31 %, сумма смертей и госпитализаций – на 35 %. Даже летальность, не связанная напрямую с ХСН, имеет тенденцию, хотя и недостоверную, к снижению. Так, риск смерти от нарушений ритма сердца снижался на 9 %, а летальность от острого инфаркта миокарда – на 18 % [7]. Основываясь на принципах медицины доказательств, к основным препаратам для лечения ХСН с полным правом могут быть отнесены лишь те ИАПФ, ко- Классификация и рейтинговая оценка пользы или эффективности рекомендованной процедуры и/или метода лечения, а также уровни доказательности Уровень А Множественные (> 5) исследования. Всеобщее согласие о пользе методики Уровень В Ограниченное число (3–5) исследований. Уровень С Очень ограниченное число (< 3) исследований Класс III Польза ≤ риска Не должно быть выполнено, поскольку бесполезно или вредно Класс I Польза >>> риска Должно быть выполнено Класс Iа Польза >> риска Целесообразно выполнено Класс IIb Польза ≥ риска Можно рассмотреть выполнение Вмешательство рекомендовано как полезное/ эффективное Обосновано множественными рандомизированными исследованиями или метаанализами Вмешательство рекомендовано как видимо полезное/эффективное. Обосновано несколько противоречивыми множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами Польза вмешательства недостаточно доказана. Обосновано сильно противоречивыми множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами От вмешательства нет пользы, или возможен вред. Обосновано множественными рандомизированными исследованиями или метаанализами Вмешательство рекомендовано как полезное/ эффективное Обосновано единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями Вмешательство рекомендовано как видимо полезное/ эффективное Обосновано единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями Польза вмешательства недостаточно доказана. Обосновано сильно противоречивыми единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями От вмешательства нет пользы, или возможен вред. Ограниченные данные единственного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований Вмешательство рекомендовано как полезное/ эффективное На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов Вмешательство рекомендовано как видимо полезное/ эффективное На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов Польза вмешательства недостаточно доказана. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов От вмешательства нет пользы, или возможен вред. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов Таблица 2 Алгоритм лечения больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ ФК ХСН ИАПФ b-АБ АА АРА II Г-ИСДН Сердечные гликозиды Диуретики Уровень доказательств IA IA IB I А-B, IIa B IIa A-B IС, IIa B IB при непереносимости ИАПФ – – (+ при ФП) – (+ при ФП, при улучшении на фоне синусового ритма) – + (при задержке жидкости) + в комбинации с ИАПФ или без них • Альтернатива ИАПФ, АРА при непереносимости. • дополнение к ИАПФ/АРА при их недостаточной эффективности. • Афро-американцы (неэффективность ИАПФ/АРА + + (комбинации) – (+ после ИМ) I – II III + + IV + www.health-medix.com 17 Фах кардіологія №5 (61) 2009 р. Таблица 3 Эффективность ИАПФ по снижению риска смерти при ХСН Протокол Препарат ФК ХСН CONSENSUS [6] Эналаприл III-IV Риск смерти -31 % AIRE [7] Рамиприл III -27 % SAVE 10 Каптоприл II-III -21 % SOLVD (t) [9, 13] Эналаприл II -17 % ATLAS Лизиноприл II – III - 15 % TRACE [11] Трандолаприл II – III - 22 % Таблица 4 Дозы ИАПФ, используемые для лечения хронической сердечной недостаточности Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг 50–100 Каптоприл 6,25–12,5 три раза в день Эналаприл 2,5 два раза в день 10–20 Лизиноприл 2,5–5 один раз в день 20–35 Рамиприл 2,5 один раз в день 5 Трандолаприл 0,5 один раз в день 4 Таблица 5 Обоснование применения β-блокаторов в при ХСН: данные доказательной медицины Препарат Средняя продолжительность наблюдения, мес Основные результаты по сравнению с группой плацебо USСР (1996) n=1094, II–IV ФК с ФВ ЛЖ <35 % 6 ↓ смертности на 65 %, ↓ внезапной смерти на 56 % СОРЕRNIСUS (2001) n=2289, IV ФК с ФВ ЛЖ <25 % 21 ↓ смертности на 35 % МЕRІТ-НF (1999) n=3991, II–IV ФК с ФВ ЛЖ < 40 % 21 ↓ смертности на 38 %, ↓ внезапной смерти на 41 % СІВІS-ІІ (1999) n=2647, III–IV ФК с ФВ ЛЖ <35 % 15 ↓ смертности на 35 %, ↓ внезапной смерти на 44 % 21 ↓ комбинированного показателя кардиоваскулярной смерти и госпитализаций на 14 % Исследование, год публикации Пациенты Карведилол Метопролол сукцинат (форма СR/XL) Бисопролол Небиволол SENIORS (2004) n=2128, II–III ФК, возраст >70 лет торые были проверены в длительных контролируемых исследованиях выживаемости больных с ХСН. Эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз больных с ХСН) и безопасность были доказаны для следующих ИАПФ – каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл. 18 www.health-medix.com В таблице 3 приведены основные исследования, доказывающие эффект ИАПФ у больных с различными стадиями ХСН. Хотя процент снижения смертности при лечении ИАПФ тем выше, чем тяжелее больные, он сохраняется и у пациентов с начальными стадиями ХСН. В классическом исследовании SOLVD prevention эналаприл не толь- ко снижал риск смерти больных с I ФК ХСН (на 8 %), но и на 57 % замедлял прогрессирование декомпенса-ции [9]. ИАПФ следует назначать в обязательном порядке всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости). С точки зрения рациональной фармакотерапии следует обратить внимание на некоторые фармакологические особенности ИАПФ. В целом ряде исследований было показано, что применение аспирина, индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) снижает антигипертензивное действие ИАПФ, уменьшает их положительное влияние на гемодинамику и ухудшает прогноз заболевания. Наиболее убедительные доказательства отрицательного взаимодействия ИАПФ и аспирина были получены в ретроспективном анализе результатов исследования HOPE [12]. Аналогичные данные были получены в многоцентровом исследовании SOLVD: отмечено уменьшение кардиопротективного действия эналаприла у больных с ХСН при совместном его применении с аспирином [13]. Предполагают, что НПВС и пролекарственные формы ИАПФ, в частности эналаприла малеат, могут конкурировать в процессе печеночного метаболизма (оба препарата проходят стадию гидролиза под действием неспецифических эстераз, активность которых не зависит от возраста, пола и не может быть увеличена приемом повторных доз препарата) [14]. Известно, что лизиноприл не требует дополнительной активации путем биотрансформации молекулы в печени, не взаимодействует с алкоголем и лекарственными веществами, метаболизирующимися в печени. Лизиноприл не связывается с белками плазмы крови (кроме ангиотензинпревращающего фермента) и не изменяет фармакокинетику других препаратов, поэтому может применяться в составе комбинированной терапии одновременно с сер- Фах кардіологія Дистанційне навчання дечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмическими средстваПрепарат ми и др. Исходя из вышепереМетопролол численных данных, можасукцинат но сделать вывод, что Бисопролол лечение лизиноприлом Карведилол сопровождается мень(дважды в шим риском аспиринсутки) индуцированного сниНебиволол жения эффективности ИАПФ, что делает предпочтительным его применение при необходимости проведения комбинированной терапии ИАПФ с аспирином с точки зрения рациональной фармакотерапии. Необходимо стремиться к достижению целевых доз препаратов, которые соответствуют дозам, применяемым в многоцентровых исследованиях, и доказали существенное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели. Поддерживающая доза ИАПФ должна совпадать с целевой, а если в силу различных причин ее достичь не удалось, то с максимально приближенной к ней. В таблице 4 приведены начальные и целевые дозы ИАПФ, рекомендуемые при ХСН. Бета-адреноблокаторы О первом успешном применении β-блокаторов у больных с ХСН сообщили ученые Гетеборгского университета [15]. К настоящему времени благоприятные клинические эффекты β-блокаторов показаны в более чем 20 крупных плацебо-контролируемых клинических исследованиях . Длительный прием β-блокаторов улучшает выживаемость, уменьшает потребность в повторных госпитализациях, улучшает качество жизни значительного контингента больных. Бета-блокаторы должны назначаться всем пациентам с клиническими проявлениями ХСН (II–IV ФК), а также пациентам с I ФК после перенесенного инфаркта миокарда. В-блокаторами, которые могут применяться у пациентов с ХСН на Таблица 6 Схема титрования β-блокаторов при ХСН Схема титрования общей суточной дозы, мг Начальная доза, мг Целевая доза, мг Неделя лечения 1 2 3 4 5 6 7 12,5/25 25 25 50 50 100 100 200 1,25 1,25 2,5 3,75 5 5 5 5 3,125 6,25 6,25 12,5 12,5 25 25 50 1,25 1,25 1,25 2,5 2,5 5,0 5,0 10,0 основании доказательной медицины, являются бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат (форма с замедленным высвобождением препарата) и небиволол (табл. 5). Кроме увеличения продолжительности жизни пациентов с ХСН и снижения риска их повторных госпитализаций, указанные препараты способны улучшать при длительном применении клиническое состояние больных (снижать ФК заболевания), уменьшать дилатацию и повышать ФВ ЛЖ. При выборе препарата для лечения ХСН следует обращать внимание не только на фукциональный класс ХСН, но и наличие сопутствующей патологии, профиль безопасности того или иного препарата. Несмотря на то, что существуют результаты исследований, продемонстрировавших возможность применения бета-блокаторов первыми при ХСН (перед назначением ИАПФ), в последних рекомендациях ЕОК по лечению больных с ХСН указывается, что β-адреноблокаторы должны добавляться вторым или третьим (после диуретиков) препаратом к ИАПФ. В таблице 6 представлена титрационная схема β-адреноблокаторов при ХСН. Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ Роль БРА в лечении ХСН — одна из наиболее важных и интересных проблем, которая начала активно изучаться вскоре после появления препаратов этого класса. Ангиотензин II играет важную роль в процессах ремоделирования сердца и 8-11 12-15 200 7,5 10 10 50 10 сосудов, прогрессировании ХСН, поэтому появление БРА, которые обеспечивают наиболее полную блокаду его эффектов, открыло новые перспективы в лечении этого заболевания. К настоящему времени завершены несколько крупномасштабных контролируемых исследований представителей этого класса при ХСН ELITE и ELITE II (лозартан), Val-HeFT (валсартан). Их результаты оказались неоднозначными. Так, если в ELITE было выявлено выраженное статистически значимое снижение смертности (вторичная конечная точка) на фоне терапии лозартаном, то в более крупном исследовании ELITE II (3152 больных) не было получено достоверных различий общей смертности между группами каптоприла и лозартана. Необходимо отметить, что в исследованиях ELITE и ELITE II лозартан назначали в сравнительно небольшой дозе (50 мг/сут), в то время как доза каптоприла приближалась к максимальной (150 мг/сут). Вторым крупным исследованием стало Val-HeFT, в которое были включены 5010 больных, которых наблюдали в среднем в течение 2 лет. Целью исследования было изучение возможности повышения эффективности терапии ХСН при добавлении к стандартному режиму лечения (подавляющее большинство больных получали ингибиторы АПФ, около трети — бета-адреноблокаторы) валсартана в высокой дозе (целевая суточная доза 320 мг, в среднем 254 мг). Достоверных различий общей смертности или смертности от ХСН между группами валсартана и плацебо не выявили, однако применение валсартана привело к значительному снижению частоты госпитализаций по поводу www.health-medix.com 19 Фах кардіологія №5 (61) 2009 р. Таблица 7 Дозы антагонистов рецепторов агниотезина II при лечении больных с ХСН Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг Валсартан 40 160/максимально переносимая Кандесартан 4 32/максимально переносимая Таблица 8 Дозы антагонистов альдостерона при лечении больных с ХСН Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг Спиронолактон 25 50/максимально переносимая 25 50/максимально переносимая Эплеренон Таблица 9 Дозы диуретических лекарственных средств, применяемых при лечении больных с ХСН Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг Петлевые Фуросемид 20–40 Буметанид 0,5–1,0 40–240 1–5 Торасемид 5–10 10–20 Тиазидные и тиазидоподобные Гидрохлортиазид Индапамид 25 25–100 2,5 2,5–5 Калийсберегающие Спиронолактон/эплеренон 12,5–25 (50 без ИАПФ/АРА) Амилорид 2,5 (5 без ИАПФ/АРА) 20 (40 без ИАПФ/АРА) Триамтерен 25 (50 без ИАПФ/АРА) 100 (200 без ИАПФ/АРА) декомпенсации ХСН (на 24 %, р<0,001). В небольшой (7 %) подгруппе пациентов, не получавших ингибиторы АПФ в связи с непереносимостью, валсартан вызывал снижение общей смертности и заболеваемости. МасштабныйпроектCHARM(Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) стал самым крупным исследованием в истории изучения вопроса о влиянии БРА на прогноз больных ХСН. В программу включили 7601 больного из 26 стран, что делает CHARM крупнейшим в истории исследованием БРА при ХСН [18]. При анализе результатов программы в целом было показано, что добавление кандесартана к терапии ХСН вне зависимости от фракции выброса левого желудочка и предшествующей терапии приводит к снижению смертности, преимущественно за счет сердечно-сосудистой, и уменьшению числа госпитализаций по поводу де- 20 www.health-medix.com 50 (100–200 без ИАПФ/АРА) компенсации кровообращения. Впервые получены данные о преимуществе БРА перед плацебо, а также комбинации БРА и ингибитора АПФ перед монотерапией ингибитором АПФ по влиянию на сердечнососудистую смертность у пациентов с ХСН. За период трехлетнего наблюдения терапия кандесартаном предупреждала один летальный исход на 63 пациента, одну первую госпитализацию по поводу ХСН на 23 пациента. Продемонстрировано статистически достоверное преимущество кандесартана в отношении "жесткой" конечной точки всей программы — смертности от всех причин. По влиянию на показатели первичной конечной точки для каждого из 3 исследований (суммарное количество случаев смерти от сердечно-сосудистых причин и число госпитализаций по поводу ХСН) выявлена однонаправленная тенденция как в CHARM-Added и CHARM- Alternative, так и в CHARM-Preserved. Однако результаты этих 3 независимых исследований несколько различаются. В исследованиях CHARM-Added и CHARMAlternative, в которые включали пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, кандесартан значительно уменьшал риск развития первичной конечной точки — соответственно, на 15 % и 23 %. В то же время в исследовании CHARM-Preserved у больных с сохранной систолической функцией, несмотря на уменьшение количества госпитализаций по поводу ХСН в группе кандесартана, значительного снижения смертности от сердечно-сосудистых причин не было (на 1 % меньше на фоне активной терапии, различие статистически недостоверно). Что касается комбинированной первичной конечной точки, в исследовании CHARM-Preserved продемонстрировано преимущество кандесартана (11 %), но результаты, в отличие от исследований CHARM-Added и CHARM-Alternative, имеют пограничную статистическую значимость. Благоприятные эффекты кандесартана на течение ХСН не зависели от сопутствующей терапии ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, спиронолактоном и аспирином. Это наблюдение представляется особенно важным в связи с выявленным в предыдущих исследованиях RESOLVD и Val-HeFT увеличением смертности в группах больных, получавших тройную терапию ингибитором АПФ, бета-адреноблокатором и БРА. Учитывая различия результатов завершившихся к настоящему моменту исследований эффективности различных представителей БРА при ХСН, встает вопрос о наличии у БРА общего классового эффекта. Чрезвычайно интересным представляется показанное в программе CHARM уменьшение числа случаев вновь выявленного сахарного диабета в группе кандесартана на 22 % (р<0,02), что соответствует одному предотвращенному случаю диабета на 71 пролеченного пациента. Примечательно, что сходные результаты были получены в недавно завершившемся исследовании лозартана (LIFE), однако они были расценены не как результат собственно действия БРА, а как следствие его метаболической нейтральности по от- Фах кардіологія Дистанційне навчання ношению к препарату сравнения атенололу. Таким образом, результаты программы CHARM, в которой, в отличие от исследования LIFE, кандесартан сравнивали с плацебо, свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения роли ренинангиотензин-альдостероновой системы в развитии сахарного диабета и роли БРА в его первичной профилактике. Результаты программы CHARM безусловно оказались успешными, поскольку были получены положительные ответы на поставленные проблемные вопросы применения БРА у пациентов с ХСН. Теперь мы можем с уверенностью говорить, что кандесартанимеет самую мощную доказательную базу относительно лечения больных с клиническими проявлениями ХСН и нарушением систолической функции, он должен рекомендоваться как основной препарат у больных с непереносимостью ингибиторов АПФ. У больных со сниженной фракцией выброса кандесартан следует назначать в дополнение к ингибиторам АПФ, бета-адреноб-локаторам, спиронолактону. Кроме того, назначение препарата может быть оправдано у больных ХСН с нормальной систолической функцией для улучшения клинической симптоматики и предупреждения повторных госпитализаций по поводу ХСН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) при ХСН показаны: а) в случае непереносимости или противопоказаний к ИАПФ; б) у пациентов с ФВ < 40 %, у которых не достигается стабилизация состояния при использовании ИАПФ и β-блокаторов (применение антагонистов альдостерона противопоказано). В таблице 7 приведены дозы антагонистов рецепторов ангиотензина II, рекомендованные к применению при ХСН. Антагонисты альдостерона Антагонисты альдостерона (АА) рекомендуется назначать с целью снижения частоты госпитализации и смертности дополнительно к терапии ИАПФ или АРА II. • Пациентам с ФВ ЛЖ ≤ 30 %. • Больным с выраженной ХСН (III–IV ФК). Таблица 10 Рекомендации при терапии больных ХСН диуретиками Клиническая ситуация Тактика Гипокалиемия/гипомагниемия • повышение дозы ИАПФ/АРА • добавление АА • применение калий-магний препаратов Гипонатриемия • ограничение приема жидкости • отмена тиазидов или петлевых диуретиков (если возможно) • в/в инотропная поддержка • применение антагонистов вазопрессина (толваптан) • ультрафильтрация Гиперурикемия/подагра • аллопуринол • при симптомной подагре – колхицин • избегать назначения НПВС Резистентность к диуретикам • оценить комплайнс и объем употребляемой жидкости • увеличить дозу диуретиков • перейти с фуросемида на буметанид или торасемид • добавить АА • комбинировать петлевые диуретики с гидрохлортиазидом • применять петлевые диуретики дважды в сутки или натощак • в/в инфузии петлевых диуретиков ХПН • контроль гипонатриемии/дегидратации • не применять другие нефротоксичные агенты (НПВС, триметоприм) • отмена АА • отмена тиазидов • уменьшение дозы ИАПФ/АРА • ультрафильтрация Таблица 11 Дозы компонентов комбинации Г-ИСДН, применяемые при ХСН Препарат Начальная доза, мг Целевая доза, мг Гидралазин 37,5 75/максимально переносимая Изосорбид-динитрат 20 40/максимально переносимая Таблица 12 Дозы дигоксина, применяемые при ХСН Группа больных Начальная доза, мг Целевая доза, мг Пожилой возраст без ренальной дисфункции 0,25 0,25 Пожилой возраст/ренальная дисфукнция 0,0625–0,125 0,0625–0,125 • Дополнительно к стандартной терапии (оптимальная доза ИАПФ или АРА II, но не ИАПФ+АРА II). В таблице 8 приведены дозы АА, рекомендованные к применению при ХСН. Диуретики Показанием к началу терапии диуретиками являются очевидные призна- ки застоя, как правило, начиная со II ФК. Положительное действие диуретиков при СН основано на способности препаратов этой группы угнетать реабсорбцию натрия и/или воды в канальцах почек и усиливать диурез. Благодаря снижению объема циркулирующей крови под влиянием мочегонных препаратов уменьшается пред- и постна- www.health-medix.com 21 Фах кардіологія №5 (61) 2009 р. грузка и происходит гемодинамическая разгрузка сердца. Несмотря на очевидную целесообразность применения диуретиков, наблюдаемый выраженный клинический эффект и широкое использование, эта группа препаратов также имеет правила назначения: 1. Назначать диуретики следует только при наличии клинических признаков задержки жидкости. 2. Диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случае умеренно выраженной СН из-за усиления нейрогуморальной активации под влиянием данной терапии, так как они обладают рядом побочных эффектов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение СН. Лечение диуретиками больных с застойной СН включает 2 фазы: 1-я – фаза активной диуретической терапии или форсированного диуреза (устранение клинических признаков легочного застоя и задержки жидкости в организме, ортопноэ, периферических отеков, гепатомегалии, гидроторакса, асцита), при этом количество выделяемой мочи на 600– 800 мл должно превышать количество потребляемой жидкости. 2-я – фаза поддерживающей диуретической терапии (сохранение достигнутого эуволемического состояния). Терапия проводится путем ежедневного приема минимальной под-держивающей дозы диуретика. Применение ударных доз 1–2 раза в неделю нецелесообразно, так как увеличивает риск развития побочных эффектов. Контроль эффективности терапии мочегонными средствами следует осуществлять не только на основании измерения диуреза и сопоставления его с количеством принятой жидкости, а и путем взвешивания больного. Доза мочегонного считается оптимальной, если ежедневная потеря массы тела составляет от 0,5 до 1 кг в 1-ю фазу заболевания, а во 2-ю фазу масса тела стабилизируется. При недостаточном диуретическом эффекте целесообразно увеличить дозу, пересмотреть режим приема препаратов или путь введения (внутривенное 22 www.health-medix.com введение), или использовать комбинацию мочегонных средств с различным механизмом действия. При развитии резистентности к диуретикам следует использовать препараты, улучшающие почечный кровоток, например негликозидные инотропные средства. Диуретики начинают назначать с низких доз, постепенно увеличивая, пока не будет получен достаточный диуретический эффект. Предпочтение отдают петлевым диуретикам. В терапии застойной сердечной недостаточности особое место отводится торасемиду. В исследовании TORIC было показано не только выраженное клиническое улучшение на фоне приема торасемида, но и его способность улучшать прогноз пациентов с хронической СН. Выраженные положительные клинические результаты лечения торасемидом и его преимущество перед фуросемидом объясняются дополнительной антиальдостероновой активностью препарата. Как было показано в нескольких крупных международных исследованиях (RALES, EPHESUS), наличие у препаратов антиальдостеронового эффекта значительно улучшает прогноз больных ХСН. При этом наличие данных свойств у петлевого диуретика позволяет значительно уменьшить риск гипокалиемии. Тиазидные диуретики целесообразно применять пациентам с СН и АГ. При комбинированной терапии наиболее часто используют комбинацию фуросемида и гидрохло-ротиазида или фуросемида и антагониста альдостерона спиронолактона. В качестве тройной терапии может использоваться фуросемид + гипотиазид + верошпирон. В таблице 9 приведены названия диуретиков и дозы, рекомендованные к назначению при ХСН. Так как тиазидные диуретики целесообразно применять пациентам с СН и АГ, и при этом необходимо назначение ИАПФ, врачу приходиться выбирать комбинированный препарат. В таблице 10 приведены практические рекомендации по применению диуретиков у больных с ХСН. Комбинированное применение гидралазина и изосорбида динитрита С целью снижения частоты госпитализаций можно применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрита (Г-ИСДН) Г-ИСДН назначают: • при непереносимости ИАПФ/ АРА II как альтернативу им; • дополнительно к ИАПФ при непереносимости АА и бета-блокаторов или при симптомах ХСН, резистентных к комплексной терапии ИАПФ, бетаблокаторами и АА. В таблице 11 приведены дозы компонентов комбинации Г-ИСДН. Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды (дигоксин) даже у больных с I ФК являются обязательными при нали-чии у пациента фибрилляции предсердий тахисистолической формы. Синусовый ритм при сочетании с низкой фракцией выброса и у больных с упорной ХСН III–IV ФК являются показанием к началу терапии данным препаратом. В рекомендациях указано, что на сегодняшний день из всей группы сердечных гликозидов только дигоксин разрешен к применению для лечения больных с ХСН. У больных с ХСН при синусовом ритме и ФВ ≤ 40 % применение дигоксина может улучшить качество жизни, уменьшить частоту госпитализаций по причине декомпенсации ХСН, но не влияет на выживаемость. Показания к назначению дигоксина: 1. Симптомные больные (NYHA II–IV) с ФВ < 40 % с синусовым ритмом в дополнение к терапии: ИАПФ, β-блокатор и АРА или АА. 2. Фибрилляция предсердий: ЧСС в покое > 80/мин, ЧСС при нагрузке >110–120/мин. В таблице 12 приведены дозы дигоксина, рекомендуемые к назначению у больных с ХСН. Антикоагулянты (антагонисты витамина К) При фибрилляции предсердий назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от ФК болезни. Антиагреганты не могут Фах кардіологія Дистанційне навчання адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений. Применение варфарина приводит к снижению тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, более эффективно по сравнению с другими антитромбоцитарными препаратами. Показания к назначению антикоагулянтов: 1. ХСН в сочетании с пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой фибрилляции предсердий. 2. ХСН с синусовым ритмом при верифицированном внутрисердечном тромбе или данных о системной эмболии. Статины Статины снижают кардиоваскулярную госпитализацию у пожилых больных с симптомной ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ на фоне ИБС. Ценность назначения статинов у больных ХСН неишемической этиологии до настоящего времени не установлена. При неэффективности медикаментозной терапии с использованием всех групп препаратов и прогрессировании признаков СН или высоком риске внезапной смерти необходимо рассмотреть вопрос об использовании инвазивных и хирургических методов лечения СН: кардиальной ресинхронизирующей терапии, имплантации дефибриллятора-кардиовертера или пейсмейкера, хирургического вмешательства на клапанах сердца или кардиопластики (операция Батиста), а, может быть, и трансплантации. Критериями качества лечения являются: 1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН – одышки, сердцебиения, утомляемости. 2. Повышение фракции выброса. 3. Устранение признаков задержки жидкости в организме. 4. Улучшение качества жизни. 5. Увеличение промежутков между госпитализациями. Больные с выраженной СН (II–III ФК) подлежат диспансерному наблюдению с осмотрами не реже, чем раз в 2 мес или чаще (при наличии необходимости). Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М. Досвід застосування Вітоприлу у пацієнтів з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією//Укр. мед. часопис.– 2009.– №2(70). Руководство по кардиологии/Под ред. В.Н. Коваленко.– К.: Морион, 2008.– 1424 с. Савенков М.П., Иванов С.Н., Бродская С.А. Антигипертензивный эффект эналаприла и лизиноприла при применении нестероидных противовоспалительных препаратов//Терапевт. арх.– 2001.– №9.– С. 27–31. Целуйко В.И. Сердечная недостаточность//Здоровье Украины.– 2008.– №21/1.– С. 52–54. Guyatt G.H., Thompson P.I., Berman L.B. How should we measure function in patients with chronic heart and lang disease?//Chronic Dis.– 1985.– V.28.– P. 513–524. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure//N. Engl. J. Med.– 1987.– V.316.– P. 1429–1435. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortal-ity and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart fail-ure// Lancet.– 1993.– V.342.– P. 821–828. Garg R., Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure//JAMA.– 1995.– V.273.– P. 1450–1456. The SOLVD investigators: Effects of enalapril on mortality and the development of heart failure in a symptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction//N. Engl. J. Med.– 1992.– V.327.– P. 685–691. Vantrimpont P., Rouleau J. L., Wun C.C. Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the survival and ventricular enlargement (SAVE) study//J. Am. Coll. Cardiol.– 1997.– V.29.– P. 229–236. TRACE Study Group. A clinical trial of angiotensin-converting enzyme inhibitor Trandolapril in patients with left ventricular dys function after myocardial infarction. The Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study//N. Engl. J. Med.– 1995.– V.333.– P. 1670–1676. The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in higt-risk patients//N. Engl. J. Med.– 2000.– V.342.– P. 145–153. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejections and congestive heart failure//N. Engl. J. Med.– 1991.– V.325.– P. 293–302. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)//Сердечная недостаточность. – 2007.– Т.8, №2. Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy//Br. Heart J.– 1975.– V.37.– P. 1022. Сhatterje S.S.//J. Cardiovasc. Pharmacol.– 1986. 17. Heinemann I., Heise T., Ampudia J. et al. Four week administration of an ACE inhibitor and a cardioselective betablocker in healthy volunteers: no influence on insulin sensitivity//Eur. Heart J.– 1995.– V.25.– P. 595–600. 18. Pfeffer M.A. et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003; 362: 759–66. 19. The MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure//JAMA.– 2000.– V.283.– P. 1295–1302. 20. The BEST Study Group. Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial//Eur. J. Heart Failure.– 2000.– V.2.– P. 107–112. 21. Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF, and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-ad renergic blockers as antiarrhytmic and amifibrillatorv drugs?//J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther.– 2001.– V.6.– P. 107–110. 22. The CAPRICORN Investigator//Lancet.– 2001.– V.357.– P. 1385–1390. 23. The CHAPS Study Group//Circ.– 1997.– V.96.– P. 183–191. 24. Poole-Wilson P. et al. Rationale and design of the carvedilol or metoprolol European trial in patients with chronic heart failure: COMET//Eur. J. Heart Failure.– 2002.– V.4.– P. 321–329. 25. Remme W.J., Riegger G., Hildebrandt P. et al. Do patients necessarily have to start with an an-giotensin converting enzyme inhibitor in the treatment of heart failure? Results of the CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodelling Mild heart failure EvaluatioN) Study//J. Am. Coll. Car-diol.– 2003.– V.41 (Suppl.A).– P. 162A. 26. Willenheimer R., van Veldhuisen D.J., Silke B. et al. Effect on survival and hospitalization of initiating for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence. Results of the Randomized Cardiac Insufficiecy Bisoprolol Study (CIBIS III)//Circ.– 2005.– V.112.– P. 2426–2435. 27. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)//Eur. Heart J.– 2008.– V.29.– P. 2388–2442. 28. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive Blood–Glucose Control With Sul-phonylureas or Insulin Compared With Conventional Treatment and Risk of Complications in Pa-tients With Type 2 Diabetes (UKPDS 33)//Lancet.– 1998.– V.352.– P. 837–853. www.health-medix.com 23
