доступ женщин, употребляющих наркотики, к услугам снижения
advertisement
ДОСТУП ЖЕНЩИН, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ, К УСЛУГАМ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ 2014 www.harm-reduction.org Funded by the Оглавление 1. КРАТКИЙ ОБЗОР 3 2. ВВЕДЕНИЕ 6 Неотложная эпидемия6 Риски ВИЧ для женщин, употребляющих наркотики7 3. ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ СРЕДИ ЖЕНЩИН, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ ИНЪЕКЦИОННЫЕ НАРКОТИКИ11 Современные стратегии профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков11 Развитие научно-обоснованных услуг для женщин, употребляющих наркотики12 4. ДАННЫЕ ПО ШЕСТИ СТРАНАМ ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ15 Азербайджан Беларусь17 Грузия Молдова 16 18 19 Россия20 Украина 5. 21 БАРЬЕРЫВ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВИЧ 23 Гендерная дискриминация23 Жестокое обращение и физическое насилие23 Услуги, не отвечающие потребностям24 Дискриминация в медицинских учреждениях Гендерные аспекты потребления наркотиков 6. 25 26 ХАРАКТЕРНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТРАН ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ 27 Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики выше27 Число женщин - потребителей инъекционных наркотиков - серьезно недооценивается28 Женщины, употребляющие наркотики, не охвачены мероприятиями по профилактике ВИЧ 28 Государственные системы мониторинга не учитывают женщин 29 7. 2 ПЛАНЫ НА БУДУЩЕЕ30 КРАТКИЙ ОБЗОР В настоящем докладе освещаются потребности женщин, употребляющих инъекционные наркотики, а также возможность их доступа к необходимым медицинским и социальным услугам в шести странах Восточной Европы и Центральной Азии: Азербайджане, Беларуси, Грузии, Молдове, России и Украине. За последние 30 лет в мире наблюдается существенный прогресс в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа, однако до сих пор роли, уникальным рискам и препятствиям, с которыми сталкиваются женщины, употребляющие инъекционные наркотики, уделяется недостаточно внимания в программах профилактики ВИЧ. Встранах Восточной Европы и Центральной Азии назрела крайняя необходимость реагировать на проблемы, с которыми сталкивается эта группа риска. Употребление инъекционных наркотиков является основным фактором увеличения количества новых случаев ВИЧ-инфекции в данном регионе, где проживает почти 3,7 миллиона их потребителей. Восточная Европа и Центральная Азия являются теми двумя регионами мира, где количество новых случаев ВИЧ-инфекции продолжает расти. Успешное противодействие распространению ВИЧ в этом регионе, следовательно, требует профилактических мероприятий, охватывающих все группы потребителей инъекционных наркотиков. Данные по шести странам, включенные в настоящий доклад, далеко не полные, однако, даже по ним понятно, что наиболее высокие темпы роста ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии наблюдаются среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Необходимо разработать специальные программы снижения вреда и профилактики ВИЧ, направленные на эту группу, поскольку именно женщины наиболее уязвимы к ВИЧ-инфекции. Бóльшая их уязвимость связана не только с биологическими половыми различиями, но также с гендерной дискриминацией и системным насилием, которые толкают женщин в секс-бизнес, ставят их в зависимость и подчиненное положение от партнеров-мужчин в плане приобретения и употребления инъекционных наркотиков, а также стигматизируют их по признаку употребления инъекционных наркотиков гораздо больше, чем мужчин. Женщины, употребляющие инъекционные наркотики, также сталкиваются с бóльшим количеством препятствий лечению, нежели мужчины с такой же проблемой. Неравенство гендерных ролей часто приводит женщин к обвинению самих себя за физические и психологические последствия употребления наркотиков. В результате женщины реже обращаются за необходимой медицинской помощью, боясь, что факт употребления ими наркотиков будет обнаружен, и они подвергнутся открытой дискриминации со стороны медицинского персонала, либо потому, что они усвоили социальную стигму, которая сопровождает их поведение, и считают, что таким, как они, лечение не требуется или они его не заслуживают. Когда они все же обращаются за медицинской помощью, особенно за гинекологической или услугами по репродуктивному здоровью, многие встречаются с неприкрытой дискриминацией со стороны медицинских работников, которые отказываются их лечить или делают это плохо. Многие медицинские работники даже на самом базовом уровне не осведомлены о специфических проблемах наркозависимых 3 женщин а, следовательно, не могут предоставить им адекватную медицинскую помощь. Для контроля за распространением ВИЧ-инфекции в Восточной Европе и Центральной Азии требуются достоверные данные о женщинах, употребляющих инъекционные наркотики, и их доступе к необходимым социальным и медицинским услугам. Это значит, что требуется серьезный государственный надзор со сбором и публикацией данных, распределенных по полу. К сожалению, на сегодняшний день довольно сложно получить такую статистику, так как ни одна из шести стран, рассматриваемых в данном отчете, не располагает надежными статистическими данными о количестве женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Частично это связано с тем, что на сегодня отсутствуют международные стандарты для сбора и обработки таких данных; в результате, лишь некоторые страны внедрили детализированные механизмы надзора. Поэтому очень вероятно, что данные по выявленным государственными системами мониторинга и регистрации наркозависимым женщинам даже самым отдаленным образом не отражают истинного количества или доли женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Очевидно, что женщины недостаточно представлены в числе клиентов программ профилактики ВИЧ в этих странах. Усилия, направленные на борьбу с эпидемией ВИЧ в регионе, подрываются недостатком достоверных статистических данных. В отсутствие научно обоснованных данных разработка и проведение успешных мероприятий с учетом гендерных аспектов и специфических потребностей женщин невозможна. Ситуация осложняется также тем, что международные организации, представленные в данном регионе, не разработали стандартов или базовых требований для программ снижения вреда с учетом женской специфики. Результатом этого бездействия является молчаливое одобрение национальных стратегий борьбы с ВИЧ, которые не только не способны предоставлять женщинам нужные им услуги, но часто практически исключают их из системы оказания медицинской помощи. В настоящем отчете дается краткий обзор известных на сегодняшний день сведений о женщинах, употребляющих наркотики, в шести странах региона, а также информация о сервисах снижения вреда, доступных для этой группы женщин. Кроме того, на основе этих сведений, а также в результате тщательного изучения социальных, политических и экономических факторов, определяющих рискованное поведение женщин, и препятствия, с которыми они сталкиваются, отчет предлагает ряд рекомендаций. Они определяют следующие ключевые шаги, которые необходимо предпринять на местном, национальном и международном уровнях, с целью предложения действительно эффективного ответа на потребности женщин, употребляющих инъекционные наркотики, как группы, которая наиболее страдает от ВИЧ в данном регионе. Основные рекомендации: • Разработка международно признанных стандартов для программ снижения вреда с учетом гендерных аспектов. • Сбор и публикация данных о группах потребителей инъекционных наркотиков в данном регионе с учетом гендерного фактора. • Выделение отдельного государственного и негосударственного финансирования для поддержки услуг, учитывающих гендерные аспекты и ориентированных на женщин, употребляющих инъекционные наркотики. 4 • Интеграция медицинских и социальных услуг для женщин, употребляющих инъекционные наркотики, в действующие сервисы оказания гинекологической помощи и центры репродуктивного здоровья, которые широко распространены в государственных системах здравоохранения и имеют гарантированное финансирование из государственного бюджета. Исследование, представленное в настоящем докладе, было проведено в рамках проекта Евразийской сети снижения вреда (ЕССВ) “Развитие неправительственных организаций в ответ на растущие потребности женщин, употребляющих наркотики” при поддержке Европейской Комиссии1. 1 Подробную информацию о проекте можно найти на сайте www.harm-reduction.org 5 ВВЕДЕНИЕ В настоящем докладе освещаются потребности женщин, употребляющих инъекционные наркотики, в шести странах Восточной Европы и Центральной Азии: Азербайджане, Беларуси, Грузии, Молдове, России и Украине. В частности, представлены данные об охвате и предоставлении услуг снижения вреда, особенно программ обмена игл и шприцев (ПОШ) и опиоидной заместительной терапии (ОЗТ), наличии других услуг, учитывающих гендерные аспекты и улучшающих доступ к ПОШ и ОЗТ, а также доступность и приверженность к лечению ВИЧ-инфекции (например, уход за детьми, группы поддержки женщин, интегрированное лечение наркомании и пренатальный уход), об объеме достоверной информации о пробелах в сфере здравоохранения и социальных услугах, в которых нуждаются женщины, употребляющие инъекционные наркотики, а также о существующих барьерах к получению этих услуг. Отчеты, подготовленные международными и национальными организациями по профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах Восточной Европы и Центральной Азии, редко содержат данные о доступе к ПОШ и ОЗТ с распределением по полу. Как правило, они почти не дают информации об услугах с учетом гендерных аспектов в рамках низкопороговых программ профилактики ВИЧ. Настоящий доклад призван оценить размер этих пробелов в информации об оказании услуг в надежде их заполнить. Исследование, представленное в настоящем докладе, было проведено в рамках проекта Евразийской сети снижения вреда (ЕССВ) «Развитие неправительственных организаций в ответ на растущие потребности женщин, употребляющих наркотики» при поддержке Европейской Комиссии2. Авторы надеются, что информация, содержащаяся в настоящем отчете, поможет государственным структурам здравоохранения, а также агентствам ООН и организациям гражданского общества улучшить качество существующих программ снижения вреда и инновационных программ оказания услуг женщинам, употребляющих наркотики как ключевой группе в борьбе с эпидемией ВИЧ. НЕОТЛОЖНАЯ ЭПИДЕМИЯ По оценкам экспертов в настоящее время в странах Восточной Европы и Центральной Азии с ВИЧ живут 1,4 миллиона человек, и это число с 2000 года увеличилось почти втрое3. Для успешного противодействия распространению ВИЧ требуется глубокое понимание специфических особенностей эпидемии в этом регионе, поскольку она является уникальной по двум ключевым факторам. Во-первых, Восточная Европа и Центральная Азия являются одними их тех регионов мира, где употребление инъекционных наркотиков остается основным путем передачи ВИЧ-инфекции, в отличие от других стран, где распространение ВИЧ происходит, как 2 3 6 Подробную информацию о проекте можно найти на сайте www.harm-reduction.org ЮНЭЙДС (2011). Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа за 2010 год. правило, из-за полового или вертикального (от матери к ребенку) путей передачи. Это отличие обусловлено, в частности, тем, что в регионе проживает 3,7 миллиона потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), что составляет почти 25% от мирового количества (оценивается в 15,9 миллиона4). Согласно данным ООН в Украине насчитывается почти 300 000 потребителей инъекционных наркотиков , а в России – 1,8 миллиона5. Эта особенность эпидемии ВИЧ в евразийском регионе определяет направления работы в сфере профилактики и лечения ВИЧ: потребности потребителей инъекционных наркотиков в сфере здравоохранения и социальной поддержки должны постоянно отслеживаться, изучаться и получать адекватные ответные меры. Во-вторых, регион Восточной Европы и Центральной Азии – один из двух регионов мира, в которых количество новых случаев ВИЧ-инфекции и число смертей, обусловленных СПИДом6, продолжает расти7. По оценкам, в настоящий момент 75% людей, живущих с ВИЧ в регионе, которые нуждаются в лечении, не получают его8, что для вновь выявленных случаев ВИЧ является мрачной перспективой, если только в ходе развития ответа на эпидемию не произойдет кардинальных изменений. Эффективность усилий по противодействию ВИЧ в этом регионе снижается из-за отсутствия гендерной статистики о потребителях наркотиков. Без этой информации планирование, реализация и расширение услуг, направленных на женщин, употребляющих наркотики, невозможны. Однако имеется достаточно данных, чтобы показать, что именно среди женщин уровень распространения ВИЧ выше. Этот факт еще больше оправдывает усилия, направленные на предоставление эффективных необходимых услуг этой группе и подчеркивает, что Цели развития тысячелетия не могут быть достигнуты, если потребности женщин, употребляющих наркотики, не будут адекватно оценены. Риски ВИЧ для женщин, употребляющих наркотики Факторы, повышающие риск инфицирования ВИЧ, больше влияют на женщин, чем на мужчин, а женщины, употребляющие наркотики, еще более уязвимы к ВИЧ. Исследования, проведенные в 9 странах Европейского Союза с 2002 по 2005 год, показали, что заболеваемость ВИЧ среди женщин, употребляющих наркотики, выше на 50%, чем среди мужчин этой же группы9. Недавно опубликованный мета-анализ исследований, проведенных в Центральной Азии, обнаружил, что в этом регионе заболеваемость ВИЧ также выше среди женщин, употребляющих наркотики, чем среди мужчин этой же группы. Тот же тренд наблюдается и на уровне отдельных государств региона. Поведенческое исследование, проведенное в Украине в 2011 году, выявило, что риск 4 5 6 7 8 9 ЮНЭЙДС (2011). Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа за 2010 год. Harm Reduction International (2012). Глобальное состояние снижения вреда: На пути к интегрированному ответу. http://www.ihra.net/files/2012/07/24/GlobalState2012_Web.pdf ЮНЭЙДС (2012). Доклад к Международному дню борьбы со СПИДом, 2012. http://www.unaids.org/ en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/jc2434_worldaidsday_results_ en.pdf ЮНЭЙДС (2012). Доклад к Международному дню борьбы со СПИДом, 2012. http://www.unaids.org/ en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/jc2434_worldaidsday_results_ en.pdf ЮНЭЙДС (2012). Доклад к Международному дню борьбы со СПИДом, 2012. http://www.unaids.org/ en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/jc2434_worldaidsday_results_ en.pdf Состояние проблемы наркотиков в Европе. Годовой отчет 2006. Лиссабон, Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости, 2006. http://ar2006.emcdda.europa.eu/en/home-en. html 7 ВИЧ-инфекции среди женщин, употребляющих наркотики, в 1,7 раза выше, чем среди мужчин этой же группы10. Наконец, эпидемиологическое исследование, проведенное в России в 2012 году, выявило, что риск ВИЧ среди женщин, употребляющих наркотики, в два раза выше, чем среди мужчин этой же группы11. Таким образом, высокая уязвимость женщин, употребляющих наркотики, особенно в странах Евразии, очевидна и несомненна. Имеется множество факторов, которые увеличивают риск инфицирования ВИЧ среди женщин, употребляющие наркотики. Во-первых, в силу биологических особенностей женщина вдвое уязвимее с точки зрения инфицирования ВИЧ от сексуального партнерамужчины, чем мужчина от сексуального партнера-женщины12. Это биологически обусловленное неравенство касательно уязвимости к ВИЧ сильнее культурных и поведенческих различий и является мощным фактором, формирующим эпидемию ВИЧ во всем мире. Во-вторых, уязвимость женщин к ВИЧ увеличивают многочисленные социальноэкономические факторы. Коммерческий секс является распространенным занятием среди потребителей наркотиков во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии. В силу того, что женщины часто претерпевают бóльшую социальную и финансовую маргинализацию, они чаще мужчин прибегают к коммерческому сексу с целью получения денег, крова или других материальных ресурсов13. Например, недавнее исследование, проведенное в Беларуси, показало, что 10,4% контрольный группы женщин, употребляющих наркотики, вовлечены в коммерческие секс-услуги, тогда как среди мужчин этот процент составил всего 4,3%14. Кроме того, хозяйственные обязанности женщин и уход за детьми часто являются препятствиями к получению необходимых услуг по профилактике ВИЧ и доступу к услугам лечения15. Употребление инъекционных наркотиков и отсутствие лечения зависимости создает дополнительные барьеры, которые уменьшают объем медицинской помощи для беременных женщин и родителей-потребителей наркотиков. В целом, ВИЧ-положительные беременные женщины имеют вдвое меньше шансов 10 11 12 13 14 15 8 Международный Альянс по ВИЧ / СПИД в Украине (2012). Аналитический отчет. Поведенческий мониторинг и распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков как компонент второго поколения дозорного эпидемиологического надзора (по результатам поведенческого опроса, 2011). НП ЭСВЕРО (2011). Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла, 2011 Согласно мета-анализу 43 исследований, проведенных в странах с высоким доходом, риск передачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-положительного мужчины биологической женщине при незащищенном вагинальном сексе составляет 0.08%, тогда как риск передачи инфекции от ВИЧ-положительной женщины мужчине составляет 0.04%. (Boily MC et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infect Dis 9(2): 118-129, 2009) Международная программа снижения вреда (2010). Организация снижения вреда для женщин: украинский опыт. http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/harm-reduction-wom en-ukraine_20100429.pdf Республика Беларусь (2012). Национальный доклад о прогрессе в борьбе с эпидемией СПИДа. Отчетный период: январь 2010 - декабрь 2011, Минск. Шульга Л., Токарь А, Смирнов А., Двинских Н. (2011). Развитие гендерно-чувствительных подходов к методам профилактики ВИЧ среди женщин, употребляющих наркотики. http://www. aidsalliance.org.ua/ru/library/pdf/razvitie%20engl.pdf 1. Почему женщины, употребляющие инъекционные наркотики более уязвимы к ВИЧ? Психологические различия: •Женщины примерно в два раза больше, чем мужчины, рискуют инфицироваться ВИЧ из-за незащищенного секса. Социально-экономические факторы: •Женщины, употребляющие наркотики, чаще вовлекаются в сексуальные отношения за вознаграждение, тем самым увеличивая экспозицию инфекции. •Уход за детьми снижает возможность своевременного обращения за медицинской помощью, особенно, если у женщины есть также история употребления наркотиков. Фактор межличностных отношений: •Женщины чаще, чем мужчины, употребляют наркотики вместе с сексуальным партнером-потребителем. •Мужчины чаще контролируют использование презерватива, приготовление наркотиков и практику инъекции, ограничивая возможности женщины проверять свои персональные риски. •Женщинам часто требуется помощь в приготовлении и инъекциях наркотиков. Более низкий социальный статус приводит к тому, что часто они оказываются «последними на игле» в ситуации, когда наркотики употребляются в группе, что увеличивает риски инфицироваться от других потребителей. получить медицинскую помощь необходимую для профилактики передачи ВИЧ своему ребенку, если у них есть история употребления наркотиков16. В третьих, межличностные отношения часто увеличивают уязвимость женщин к ВИЧ. Женщины, употребляющие наркотики, склонны заводить романтические/сексуальные отношения с мужчинами, которые также являются потребителями17. В гетеросексуальных отношениях с доминирующей ролью мужчины, именно он принимает решение об использовании презерватива или практике инъекции18. Также мужчина-партнер может контролировать решение женщины об участии в коммерческом сексе19. Каждая из описанных ситуаций ограничивает возможности контроля и профилактики собственных рисков по отношению к ВИЧ для женщин. 16 17 18 19 Торн, К., Семенко, И., Пилипенко, Т., Малюта Р., и украинская исследовательская группа совместного европейского исследования. 2009. Прогресс в профилактике передачи ВИЧ- инфекции от матери к ребенку в Украине: результаты когортного исследования. BMC Infectious Diseases 9 (40) Шульга Л., Токарь А, Смирнов А., Двинских Н. (2011). Развитие гендерно-чувствительных подходов к методам профилактики ВИЧ среди женщин, употребляющих наркотики. http://www. aidsalliance.org.ua/ru/library/pdf/razvitie%20engl.pdf Международная программа снижения вреда (2010). Организация снижения вреда для женщин: украинский опыт. http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/harm-reduction-wom en-ukraine_20100429.pdf Международная программа снижения вреда (2010). Организация снижения вреда для женщин: украинский опыт. http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/harm-reduction-wom en-ukraine_20100429.pdf 9 Наконец, женщинам чаще нужна помощь (или они, выполняя подчиненную роль, просят о помощи) в приготовлении и инъекциях наркотиков20, а если они употребляют в группе, то часто, имея более низкий статус, оказываются «последними на игле», что увеличивает их риск инфицирования ВИЧ и другими заболеваниями по сравнению с другими членами группы, практикующими те же модели поведения21. Таблица 1. Данные по распространенности ВИЧ среди потребителей наркотиков с распределением по полу. Страна Распространенность ВИЧ-инфекции среди мужчин, употребляющих инъекционные наркотики Распространенность ВИЧ-инфекции среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики Азербайджан 9,5% 0% В целом по стране: В целом по стране: Беларусь Грузия Молдова младше 25 лет - 3,3%, старше 25 младше 25 лет - 2,7%, старше 25 - 15,1% -19,5% Минск: 15,5% Минск: 20,9%, 3.95% 2.08% Кишинев: 8,5% Кишинев: 29,8% Бельцы: 41,8% Бельцы: 40,5% В целом по стране: НЕТ ДАННЫХ В целом по стране: НЕТ ДАННЫХ Россия Украина Москва: 16,7% Москва: 20,1% Екатеринбург: 53,7% Екатеринбург: 67,8% Омск: 15,0% Омск: 23,4% Орел: 5,4% Орел: 9,2% 18.8% 22.4% Все перечисленные факторы приводят к существенному повышению риска инфицирования ВИЧ среди женщин и усилению барьеров в получении ими профилактики и лечения ВИЧ, что не настолько характерно для мужчин. Таким образом, мероприятия по профилактике и лечению ВИЧ для женщин, употребляющих наркотики, должны быть специализированными, комплексными, научно обоснованными, они должны соответствовать их уникальным потребностям и жизненным реалиям. 20 21 10 Шульга Л., Токарь А, Смирнов А., Двинских Н. (2011). Разработка гендерно-чувствительных подходов к профилактике ВИЧ среди женщин-потребителей инъекционных наркотиков. http:// www.aidsalliance.org.ua/ru/library/pdf/razvitie%20engl.pdf Международная программа снижения вреда (2010). Организация снижения вреда для женщин: украинский опыт. http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/harm-reduction-wom en-ukraine_20100429.pdf ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ СРЕДИ ЖЕНЩИН, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ ИНЪЕКЦИОННЫЕ НАРКОТИКИ Современные стратегии профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков ВОЗ, UNDOC, и ЮНЭЙДС совместно одобрили «комплексный пакет» профилактики, лечения и ухода при ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Эта стратегия включает в себя следующие мероприятия: • ПОШ. • Программы ОЗТ. • Тестирование на ВИЧ и консультирование. • Антиретровирусная терапия. • Профилактика и лечение инфекций, передающихся половым путем. • Программы по обеспечению презервативами наркотиков и их сексуальных партнеров. потребителей инъекционных • Специализированные информационные, образовательные и коммуникационные материалы для потребителей инъекционных наркотиков и их половых партнеров. • Вакцинация, диагностика и лечение вирусных гепатитов. • Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза22. Этот комплекс составляет основу международного подхода в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа. Стандартизированные модели и лучшие практики для внедрения этих мероприятий были детально документированы международными организациями, их внедряющими. К сожалению, Техническое руководство ВОЗ, UNDOC и ЮНЭЙДС не содержит официальных рекомендаций относительно услуг снижения вреда с учетом гендерных особенностей23. За тринадцать лет со времени принятия Целей развития тысячелетия этот ключевой элемент противодействия эпидемии ВИЧ был обойден вниманием международных организаций. Стереотип потребителя наркотиков-мужчины приводит к неспособности адекватно учитывать гендерные особенности потребностей, что увеличивает структурные и физические риски для здоровья женщин. Абсолютно необходимо разработать стандарты услуг с учетом гендерных аспектов, включая базовые понятия того, из чего они должны состоять. Ответственность за создание и продвижение этих 22 23 Всемирная организация здравоохранения (2009). Техническое руководство ВОЗ, UNDOC и ЮНЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков: https://www.unodc.org/documents/hiv-aids/idu_target_setting_guide.pdf Всемирная организация здравоохранения (2009). Техническое руководство ВОЗ, UNDOC и ЮНЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков: https://www.unodc.org/documents/hiv-aids/idu_target_setting_guide.pdf 11 стандартов должна лежать на международных организациях, которые осуществляют финансовый и политический контроль над противодействием глобальной эпидемии ВИЧ. Развитие научно-обоснованных услуг для женщин, употребляющих наркотики Организация эффективных сервисов ПОШ и ОЗТ требует сильной и эффективной системы надзора за здоровьем населения и глубокого понимания потребностей и реалий группы риска. ВОЗ описывает это необходимое условие в двух четких формулировках «знай свою эпидемию» и «знай свои ответные меры”24. Вставка 2. Стратегия ВОЗ для научно-обоснованных мероприятий “Знай свою эпидемию” Меры профилактики ВИЧ должны быть разработаны в соответствии с детальной базовой информацией об эпидемии в регионе, включающей: •где, как, в какой группе населения случаются новые случаи инфицирования; •какие наблюдаются социальные и структурные барьеры, увеличивающие риск инфицирования ВИЧ и/или препятствующие доступу к услугам по профилактике. Для разработки целевых услуг по профилактике ВИЧ для женщин, употребляющих инъекционные наркотики, необходимы следующие данные: •о распространенности и особенностях употребления инъекционных наркотиков среди местного населения с распределением по полу; •о распространенности и заболеваемости ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков с распределением по полу. “Знай свои ответные меры” Ответные действия на эпидемию должны руководствоваться государственным процессом стратегического планирования, который рассматривает, планирует и определяет приоритеты конкретных мероприятий и моделей предоставления услуг, наилучшим образом отвечающих национальным потребностям в области здравоохранения. Эти потребности определяются: •эпидемиологическими и демографическими обращающегося за услугами; характеристиками населения, •действующими механизмами и моделями предоставления услуг; •доступностью и охватом групп риска. Мониторинг деятельности по борьбе с ВИЧ-инфекцией среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики, требует для анализа следующе данные, в дополнение к информации для мониторинга и оценки действующих моделей предоставления услуг: ••о численности населения, обращающегося и получающего целевые услуги (особенно ПОШ и ОЗТ) с распределением по полу. 24 12 Всемирная организация здравоохранения (2011). Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, 2011-2015. http://whqlibdoc.who.int/publica tions/2011/9789241501651_eng.pdf Согласно ВОЗ, для разработки научно обоснованных программ профилактики ВИЧ необходима базовая информация, включающая данные с распределением по полу, о текущей ситуации с потреблением инъекционных наркотиков и его социальноэкономических характеристиках, а также о распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в группе потребителей, также с распределением по полу. Кроме того, необходима информация, в том числе с распределением по полу, о целевых группах, на которые направлены мероприятия – услуги по профилактике ВИЧ, включая ПОШ и ОЗТ, а также о проблемах охвата этими услугами. Наконец, для осуществления необходимых изменений в модели предоставления услуг и формирования доступности этих услуг для уязвимых групп населения, требуется тщательное исследование их социального, политического и профессионального окружения. Например, важно не только то, чтобы услуги ОЗТ и по профилактике передачи от матери к ребенку (ППМР) были доступны. Интеграция этих услуг и возможность одной выступать промежуточным звеном к другой также имеет большое значение для успешного противодействия ВИЧ. Следует тщательно изучить социальнополитический контекст предоставления услуг – финансовые структуры, инфраструктуру здравоохранения – все, что может препятствовать разработке и реализации научнообоснованных мероприятий Таблица 2. Оценочная доля женщин среди потребителей инъекционных наркотиков Страна Оценочное количество потребителей инъекционных наркотиков Оценочная доля женщин, употребляющих инъекционные наркотики нет данных Азербайджан 70,000 (2005) 1,3% пациентов, состоящих на наркологическом учете, женщины нет данных Беларусь 75,000 (2012) 18,6% пациентов, состоящих на наркологическом учете, женщины Грузия 45,000 10% Молдова 30,320 Россия Украина 1,815,000 (2008) 310,000 (2012) Кишинев: 12,2% Бельцы: 20,0% 30% 25% (23.5-30%) (2012) 13 К сожалению, данные с распределением по полу сложно получить. Отчасти это связано с тем, что в настоящее время отсутствуют международные стандарты по сбору и обновлению таких данных, поэтому лишь немногие страны внедрили такие детальные механизмы мониторинга. Однако, без этих данных, национальные планы по борьбе с ВИЧ не могут быть эффективно реализованы. Кроме того, национальные заявки на финансирование, которые были поданы в ЮНЭЙДС и Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, без таких данных будут слабее, а любые возможные исследования экономической эффективности – ненадежными. Без статистики с распределением по полу, борьба с ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии может не увенчаться успехом. Таблица 3. Распространенность ВИЧ-инфекции среди женщин Страна Процент женщин среди всех ВИЧ+ за 2014 год Процент женщин от всех новых случаев ВИЧ Оценочное количество взрослых женщин, инфицированных ВИЧ в 2014 году Азербайджан 18.30% 24.5% (2011) <1,000 − 1,400 Беларусь 39.20% 48.0% (2011) 4,600 – 9,300 Грузия 35.82% 19.08% (2014) <1,000 − 2,000 47,71% (2011) Молдова 42.0% 51,57% (2010) 4,600 – 6,600 46% (ГОД?) 40% (2013) 291 260 официально зарегистрированных ВИЧ-положительных женщин (нет оценочных данных), 2013 44.7% (2012) 86,000 (2012) 41.0% (2009) Россия Украина 14 36.4% (2013) 45% (2012) 32.0% (2002) ДАННЫЕ ПО ШЕСТИ СТРАНАМ ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ Очевидна потребность в надежных данных о женщинах, употребляющих инъекционные наркотики, включая их количество, модели поведения, географию проживания, темпы распространения инфекции, доступ к услугам. Без такой информации мероприятия, направленные на профилактику и лечение ВИЧ-инфекции среди этих женщин, обречены на провал. Ни одна из шести стран, описываемых в данном докладе, не располагает достоверными данными (то есть, собранными с помощью методологий, одобренных ООН) о количестве женщин, употребляющих инъекционные наркотики25. Лишь в четырех странах за последние три года была проведена национальная оценка группы потребителей наркотиков: в Украине (2012), Грузии (2010), Молдове (2011) и Азербайджане (2011). Только в Украине результаты этой оценки были опубликованы и имели данные о распределении по полу26. Другими словами, в пяти из шести целевых стран отсутствуют опубликованные данные о численности женщин, употребляющие инъекционные наркотики. Данные, собранные в Молдове27 и Грузии28 не содержат распределения по полу, а полученные в Азербайджане 29 не были опубликованы. Оценка размера и состава группы потребителей наркотиков в Беларуси и России не проводилась уже более трех лет . Представленная в отчете информация о России и Грузии содержит данные о доле женщин среди потребителей наркотиков, опубликованные в докладе 2010 года о профилактике ВИЧ-инфекции в 14 странах30. Хотя информация, приводимая в данном отчете, была получена от национальных экспертов, ссылки на конкретные исследования в ней 25 26 27 28 29 30 В соответствии с Техничеcким руководством ВОЗ, UNODC и ЮНЭЙДС, полезными методиками оценки ПИН являются косвенные методы оценки (расчеты множителя и реперные вычислительные расчеты на основе доступных данных) или методы двойного охвата: Техническое руководство ВОЗ, UNDOC и ЮНЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков: https:// www.unodc.org/documents/hiv-aids/idu_target_setting_guide.pdf International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2012 http://www.aidsalliance.org.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/en/library/our/index.htm Information on conducted IDU population evaluation – in accordance with Moldova country report prepared for UNGASS (Republic of Моldova. Progress Report on HIV/AIDS, 2011). http://www. unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/knowyourresponse/ countryprogressreports/2012countries/ce_MD_Narrative_Report[1].pdf Sirbiladze T (2010). Estimating the prevalence of injecting drug use in Georgia. Consensus report. Public Union Bemoni. Azerbaijan report, prepared in 2012 for UNGASS, states that in 2011 the first evaluation of high risk group, including IDUs, was conducted, and the evaluation results were still being processed (Republic of Azerbaijan (2012). Reporting on Progress in Global AIDS Response in 2012. Reporting period: January 2010 – December 2011) Needle R., Zhao L. (2010). HIV Prevention among Injection Drug Users. Strengthening U.S. support for Core Interventions. A Report of the CSIS Global Health Policy Center. 15 отсутствуют. В Азербайджане, Беларуси и Молдове, национальные и даже локальные (на уровне конкретных городов) оценки группы женщин, употребляющих инъекционные наркотики, до сих пор не опубликованы. По этой причине, часто наилучший показатель из имеющихся – это информация о доле женщин, зарегистрированных в местных наркологических клиниках, поэтому она приводится в нашем отчете, хотя эти данные дают представление скорее о том, сколько женщин имеют доступ к услугам, а не сколько из них действительно нуждаются в помощи. В целом, имеющиеся данные по этим шести странах, в лучшем случае, фрагментарны. Далее в отчете приводятся данные о текущем состоянии в этих странах распространенности ВИЧ-инфекции, профилактики и лечения среди женщин, употребляющих наркотики, в том виде, в котором они имеются и доступны. Азербайджан Согласно по официальной статистике, обнародованном в 2015-ом году, в Азербайджане, число зарегистрированных наркопотребителей в Наркологическом центре Министерства здравоохранения составило 28 тысяч 946 человек. Из зарегистрированных наркоманов 554 составили женщин. 20 тысяч 276 человек инъекционные наркоманы, в числе которых 409 – женщины.31 По последним исследовательским данным, оценочное число потребителей наркотиков в Азербайджане составляет 71283 человек. имеющимся 32. Нет возможности определить их гендерный состав. Однако, в настоящее время в Азербайджане проживает около 7 миллионов человек в возрасте старше 15 лет (в 2005 году эта цифра была ближе к 5 миллионам)33. Получается, что 300 тысяч активно употребляющих инъекционные наркотики потребителей – это 6% взрослого населения. Такая статистика очень подозрительна, и ставит под сомнение достоверность данных государственных систем мониторинга здравоохранения Азербайджана. Известно, что среди состоящих на наркологическом учете с диагнозом «наркомания» женщины составляют лишь 1,3%34. Наиболее вероятным и разумным объяснением такого незначительного процента может быть то, что женщины, употребляющие наркотики, не были охвачены медицинскими услугами и программами профилактики ВИЧ. Об этом также свидетельствуют отчеты НГО «Правовое развитие и демократия», в которых говорится, что среди 151 клиентов ПОШ, обслуживаемых двумя клиниками Азербайджана, есть лишь одна женщина (2011 год). По отчету на 2014-ый год эта цифра составляет 5 женщин. 31 32 33 34 16 http://ru.apa.az/news/290585 http://www.unaids.org/sites/default/files/country/documents//AZE_narrative_report_2014.pdf CIA World Factbook. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/aj.html Предположение базируется на данных Отчета, подготовленного Рабочей группой при Государственной комиссии Азербайджана по предотвращению незаконного оборота наркотиков, 1 декабря 2011 Портрет 1. Амина (Азербайджан). За пять месяцев до рождения ребенка местная НГО начала помогать Амине получить метадоновую заместительную терапию в роддоме. Амина была наркозависимой, больной туберкулезом и гепатитом С, у нее не было дома и она не получала помощь от своего бывшего мужа даже для того, чтобы растить их 13-летнюю дочь. Она стояла на метадоновой программе, но согласно по правилам выдачи метадона, оне не могла с собой роддом взять этот препарат. В конечном итоге оказалось проще восстановить документы Амины и убедить мужа помогать дочери, чем начать ОЗТ в роддоме. С помощью программ снижения вреда, которая реализовались в стране, Амина была зарегистрирована в женском медицинском центре в Баку, несмотря на то, что на то время у нее не было документов. После звонков, писем и встреч с представителями Министерства здравоохранения, ЮНИСЕФ и вице-президентом Национального координационного механизма Глобального Фонда в Азербайджане, удалось решить эту проблему выдачи метадона в роддом. Но только после того, как она родила и ей было крайне тяжело с болью. После родов, когда Амина должна была выйти из роддома, оставив 1 дневную дочь и пойти за метадон самостоятельно, чтобы уменьшить боль, тогда уже и врачам программы метадона и врачам в роддоме стало нетрудно ее понять. Метадон принести в роддом для ее, сотрудниками Наркологического Центра в тот период, когда она оставалась там. Несмотря на то, что данных о женщинах, употребляющих инъекционные наркотики, в Азербайджане почти нет, имеется базовая информация о влиянии женщин и потребителей инъекционных наркотиков в целом на развитие эпидемии ВИЧ в стране. Известно, что по оценочным данным женщины составляют 18,3% всех случаев ВИЧинфекции и 22% всех новых случаев инфицирования ВИЧ в Азербайджане (2011-2013 г.г.)35. Также известно, что потребление инъекционных наркотиков является основным путем передачи ВИЧ в этой стране. По кумулятивным данным (1987-2013 гг.), 56,9% новых случаев ВИЧ-инфекции в 2013 году можно отнести к употреблению инъекционных наркотиков, и лишь 31,9% новых случаев инфицирования были связаны с половым гетеросексуальным путем передачи.36 Кроме того, оценочная распространенность ВИЧинфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в целом по стране в 2011 году составила 9,7%. Таким образом, хотя информация о женщинах-ПИН практически не представлена имеющимися системами мониторинга, совершенно очевидно, что употребление инъекционных наркотиков является основным фактором распространения ВИЧ-инфекции в Азербайджане. Подавляющее большинство женщин, употребляющих инъекционные наркотики, невидимы для существующих в стране систем мониторинга и оценки, и поэтому их потребности не удовлетворяются (в действительности, они даже не были выявлены) в рамках существующих мероприятий по профилактике ВИЧ в Азербайджане.ив целом по стране информация -ПИН аупотребляющих, в стране систем яются, они Беларусь По самым последним оценкам, количество потребителей инъекционных наркотиков в Беларуси находится на уровне 75 000 человек37. Данные с распределением по полу в группе ПИН отсутствуют, однако известно, что женщины составляют 18,6% из числа состоящих на наркологическом учете граждан Беларуси38. Данные эпиднадзора свидетельствуют о том, что распространенность ВИЧ среди белорусских женщин растет. 35 36 37 38 http://www.unaids.org/sites/default/files/country/documents//AZE_narrative_report_2014.pdf http://www.unaids.org/sites/default/files/country/documents//AZE_narrative_report_2014.pdf Minutes of the Working Meeting for Final Evaluation of High Risk Groups (IDUs, MSM, SW). June 7, 2012 Lelevitch (2011). Drug Use Situation in Belarus in 2011. Drug Abuse Health Consequences in the Region. 17 В 2011 году женщины составили 39,2% от всех известных случаев ВИЧ-инфекции и 48% всех новых зарегистрированных случаев39. Кроме того, по оценкам, 21,2% новых случаев ВИЧ-инфекции в 2011 году связаны с инъекционным употреблением наркотиков, а 76,1% новых случаев — с гетеросексуальной передачей40. Несмотря на отсутствие достоверных данных о женщинах, употребляющих инъекционные наркотики, в Беларуси имеются некоторые детальные эпидемиологические данные, характеризующие эпидемию ВИЧ в стране. Например, по оценкам, в 2011 году 2,7% женщин-ПИН в возрасте до 25 лет и 19,5% старше 25 лет являлись ВИЧ-положительными. Среди мужчин-ПИН ВИЧ-положительными были 3,3% в возрасте до 25 лет и 15,1% старше 25 лет . В Минске, по оценкам, 17,1% всех потребителей инъекционных наркотиков являлись ВИЧ-положительными: 20,9% среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики, 15,5% — среди мужчин41. По оценкам НПО «Позитивное движение» 29,3% клиентов ПОШ —женщины, однако информация о доле женщин среди 792 клиентов ОЗТ Беларуси отсутствует42. Все эти статистические данные показывают, что женщины, особенно, употребляющие инъекционные наркотики, представляют непропорциональный процент всех случаев ВИЧ-инфекции в Беларуси, но, несмотря на это, они недостаточно представлены в существующей инфраструктуре профилактики и здравоохранения. Портрет 2. Лена (Беларусь) “Торч — не повод для того, чтобы плохо выглядеть”, замечает Лена. Она, сама бывший потребитель инъекционных наркотиков, организовала салон красоты на базе местной НГО. Эксперты проводят семинары для клиентов, рассказывая о том, как снимать отеки с рук, как ухаживать за сухой кожей. Эту идею Лена сама придумала и реализовала. Она задумалась, как привлечь больше женщин в пункт обмена шприцев и пришла к идее такого уникального сервиса, который оказался по душе клиенткам. Лена сама участвует в семинарах как равный консультант, понимая, что эта программа является очень важной частью подхода к снижению вреда с учетом гендерных аспектов. Грузия В республике Грузия проживает примерно 45 000 потребителей инъекционных наркотиков 43. Из них, по оценкам, примерно 10% — женщины 44. Эпидемиологические данные за 2013 г. свидетельствуют, что 35% новых случаев ВИЧ-инфекции связаны с инъекционным употреблением наркотиков и 49% — с гетеросексуальным путем передачи45. “Эти данные свидетельствуют, что употребление инъекционных наркотиков остается важным фактором распространения ВИЧ в Грузии. В целом по стране, 39 40 41 42 43 44 45 18 UNGASS (2012). Belarus country report—http://www.unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/ knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_BY_Narrative_Report[1].pdf UNGASS (2012). Belarus country report—http://www.unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/ knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_BY_Narrative_Report[1].pdf Republic of Belarus (2012). National Report on Progress in Global AIDS Response. Reporting period: Jan uary 2010 – December 2011, City of Minsk. http://www.unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/ knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_BY_Narrative_Report[1].pdf UNGASS (2012). Belarus country report—http://www.unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/ knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_BY_Narrative_Report[1].pdf Sirbiladze T (2010). Estimating the prevalence of injecting drug use in Georgia. Consensus report. Public Union Bemoni. Needle R., Zhao L. (2010). HIV Prevention among Injection Drug Users. Strengthening U.S. support for Core Interventions. A Report of the CSIS Global Health Policy Center UNGASS (2012). Report on Georgia, http://www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourresponse/coun tryprogressreports/2012countries распространенность ВИЧ среди ПИН оценивается примерно в 3,91% (2,08% среди женщин и 3,95% среди мужчин)46. В 2014 году женщины, по оценкам, составляли 35,82% от всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции и 19,08% новых случаев в Грузии (до 2011 года — примерно по 25% в обеих категориях) 47. Однако, если верить данным, что лишь 10% потребителей инъекционных наркотиков женщины и только 2% употребляющих наркотики женщин являются ВИЧ-положительными, то можно ожидать, что женщины будут представлять около 5% всех случаев ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Это означает, что женщины, употребляющие инъекционные наркотики, имеют риск инфицирования ВИЧ в шесть раз ниже, чем женщины в целом. Учитывая, что употребление инъекционных наркотиков является одной из самых опасных с точки зрения инфицирования ВИЧ моделей поведения, предположение о том, что женщины, употребляющие инъекционные наркотики имеют более низкий риск инфицирования ВИЧ, чем не употребляющие наркотики женщины, неразумно. Гораздо более правдоподобным объяснением будет то, что подавляющее большинство ВИЧположительных женщин, употребляющих инъекционные наркотики в Грузии, не выявляются и не учитываются существующими механизмами мониторинга и оценки и, следовательно, не получают доступа к медицинской помощи или услугам по профилактике ВИЧ. Этот вывод подтверждается тем фактом, что среди 1 500 клиентов ОЗТ в Грузии в 2011 году было лишь 19 (1,3%) женщин48. В 2013 году в рамках Государственной программы ОЗТ терапию получало 2300 человек, из них только 38 женщин (1,65%)49. Наконец, охват программами антиретровирусной терапии среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков в Грузии, по имеющимся данным, чрезвычайно высок, около 98%. Однако, лишь 75% всех ВИЧ-положительных пациентов и лишь 50% ВИЧ-положительных женщин, начавших антиретровирусную терапию в Грузии, продолжают лечение после 12 месяцев. Это говорит о том, что значительное число женщин теряются из программ лечения ВИЧ спустя непродолжительное время после начала лечения50. Молдова По имеющимся оценкам, инъекционные наркотики употребляют примерно 31 500 жителей Молдовы51. Данные о количестве женщин, употребляющих наркотики, отсутствуют, однако из числа состоящих на наркологическом учете пациентов их 6,7%52. Эпидемиологическая ситуация в группе женщин, употребляющих инъекционные наркотики, не совсем ясна, однако, было подсчитано, что примерно 47% новых случаев ВИЧ-инфекции, как и всех зарегистрированных случаев ВИЧ в целом, приходится на эту группу53. Хотя только 8,7% новых случаев ВИЧ-инфекции в 2014 году были отнесены к 46 47 48 49 50 51 52 53 Global AIDS Response Progress Report. GEORGIA. Country Progress Report. Reporting Period Janu ary 2010 – December 2011, http://www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourresponse/countrypro gressreports/2012countries UNGASS (2012). Report on Georgia http://www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourresponse/coun tryprogressreports/2012countries Institute of Drug Addiction (2012) http://www.drugabuse.gov/news-events/news-releases/2012/12/na tional-institute-drug-abuse-to-announce-results-2012-monitoring-future-survey Centre for Mental Health and Prevention of Addiction, Geo, 2014 UNGASS (2012). Report on Georgia – http://www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourresponse/coun tryprogressreports/2012countries Report on Illicit Drug Use and Trafficking in the Republic of Moldova, 2010 Republican drug Abuse Clinic (2012) UNGASS (2012). Report on Moldova – http://www.unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/knowyo urresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_MD_Narrative_Report[1].pdf 19 инъекционному употреблению наркотиков54, по оценочным данным, 29,8% женщинПИН Кишинева и 40,5% из города Бельцы имеют ВИЧ-положительный статус, и эти показатели значительно выше, чем среди мужчин-ПИН в этих же городах (14,2% и 39,5%, соответственно)55. Однако, женщины составляют лишь 18% клиентов ПОШ и 11% пациентов, получающих ОЗТ в Молдове56, что свидетельствует о том, что их доступ к услугам по профилактике и лечению ВИЧ искусственно ограничен, и что наиболее уязвимая группа женщин Молдовы практически не охвачена мероприятиями. Портрет 3. Надя (Молдова) Она живет в городе Бельцы со своим мужем и 14-летней дочерью, сейчас без работы. Муж, от которого она заразилась гепатитом С, недавно избил ее и Надя попала в больницу, где ее заметили сотрудники местного центра снижения вреда. Она хочет завязать с потреблением, но боится садиться на метадон и продолжает периодически употреблять наркотики. Благодаря сотрудникам центра снижения вреда Надя смогла получить гинекологическую помощь, консультацию в центре планирования семьи, начать на дому лечение выявленного туберкулеза. Россия По последним оценкам, общее количество потребителей инъекционных наркотиков в России превышает 1,8 миллиона57, среди них около 30% - женщины 58. В различных городах доля женщин-ПИН меняется: 19,9% в Москве, 17,6% в Орле, 27% в Омске и 35,5% в Екатеринбурге59. Оценки распространенности ВИЧ среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики, также различаются от города к городу, но общая картина более высоких показателей инфекции среди женщин, чем среди потребителей-мужчин, сходна по регионам: 20,1% инъекционно употребляющих наркотики женщин в Москве являются ВИЧ-положительными (по сравнению с 16,7% употребляющих наркотики мужчин), 9,2% в Орле (по сравнению с 5,4% мужчин), 23,4% в Омске (по сравнению с 15% мужчин), и 67,8% в Екатеринбурге (по сравнению с 53,7% мужчин)60. Несмотря на эти оценки, лишь 16% состоящих на наркологическом учете потребителей инъекционных наркотиков в России составляют женщины61. Среди общего населения, по оценкам, 35,8% всех случаев ВИЧ-инфекции в 2011 году62 и 41% новых случаев в 2009 году63 были зарегистрированы среди женщин. В целом по 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 20 UNGASS (2012). Report on Moldova – http://www.unaids.org/sites/default/files/en/dataanalysis/knowyo urresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_MD_Narrative_Report[1].pdf BSS (2009) – http://aids.md/aids/index.php?cmd=item&id=1205 Soros Foundation – Moldova (2012) – http://www.opensocietyfoundations.org/about/offices-founda tions/soros-foundation-moldova Mathers B et al. (2008) Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review, Lancet, 372:1733–1745 Needle R., Zhao L. (2010). HIV Prevention among Injection Drug Users. Strengthening U.S. support for Core Interventions. A Report of the CSIS Global Health Policy Center ЭСВЕРО (2011). Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла, 2011 ЭСВЕРО (2011). Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла, 2011 National Research Center of Narcology (2012) Russia - Federal AIDS Center (2012), Bulletin 36 – http://2012.conf-hiv.ru/userfiles/pages/tesis/_ %D0%9E%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D0%BE%D0%B C%D0%BE%D1%89%D0%B8.pdf Russia progress report for 2011 UNGASS – Need full reference стране употребление инъекционных наркотиков является причиной примерно 57%64 новых случаев ВИЧ-инфекции и 78% суммарного количества случаев65. Эти оценки говорят о том, что потребители инъекционных наркотиков, в частности женщины, особенно уязвимы к ВИЧ, и представляют непропорционально высокий процент ВИЧположительных людей в России66. По оценкам, 34% клиентов ПОШ — женщины, и это положительный показатель, который соответствует оценочной доле потребителей наркотиков-женщин67. К сожалению, ОЗТ недоступна для ПИН России в связи с федеральными законами, которые запрещают ее, снижая тем самым эффективность всех остальных мер. Украина Приблизительно 290 000 жителей Украины употребляют инъекционные наркотики68. Женщины, по оценкам, составляют от 23% до 30% этой группы69. На Украине организован ряд ПОШ, которые предлагают программы с учетом гендерных аспектов, включая уход за детьми, ППМР и поддержку в случаях домашнего насилия70. В результате, около 27,4% клиентов украинских ПОШ 71 и почти 19% клиентов ОЗТ – женщины72. Употребление инъекционных наркотиков играет все меньшую роль в распространении ВИЧинфекции в Украине. По оценкам, оно стало причиной 62,2% новых случаев ВИЧ-инфекции в 2002 году, 38,2% – в 2011 г. и 19,7% – в 2013 г. Однако, эксперты полагают, что эти изменения в структуре распространения ВИЧ говорят о распространении инфекции среди половых партнеров потребителей инъекционных наркотиков, а не об усилении роли полового пути передачи среди населения в целом73. По оценкам, женщины составляют 45% всех новых и существующих случаев ВИЧ в Украине74, что косвенно подтверждает эту теорию. 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Russia - Federal AIDS Center (2012), Bulletin 36 – http://2012.conf-hiv.ru/userfiles/pages/te sis/_%D0%9E%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B F%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D0%B8.pdf Russia progress report for 2011 UNGASS Russia - Federal AIDS Center (2012), Bulletin 36 – http://2012.conf-hiv.ru/userfiles/pages/tesis/_ %D0%9E%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D0%BE%D0%B C%D0%BE%D1%89%D0%B8.pdf Open health Institute (2013) Министерство здравоохранения Украины (2012). Гармонизированный отчет Украины о достигнутом прогрессе в проведении национальных мероприятий в ответ на эпидемию СПИДа. Отчетный период: январь 2010 – декабрь 2011. http://www.aidsalliance.org. ua/ru/library/our/2012/me/garp_ru_2011.pdf International HIV/AIDS Alliance in Ukraine (2012), http://www.aidsalliance.org.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ en/library/our/index.htm International HIV/AIDS Alliance in Ukraine (2012) - http://www.aidsalliance.org.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ en/library/our/index.htm International HIV/AIDS Alliance in Ukraine (2012) - http://www.aidsalliance.org.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ en/library/our/index.htm Ukrainian Center for Disease Control (2013) – http://ucdc.gov.ua/en/ Ukraine country progress reports for 2012 UNGASS – http://www.unaids.org/sites/default/files/en/data analysis/knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_UA_Narrative_Report[1].pdf Ukraine country progress reports for 2012 UNGASS – http://www.unaids.org/sites/default/files/en/data analysis/knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_UA_Narrative_Report[1].pdf 21 Портрет 4. Олена (Украина) Олена живет столице, в Киеве. Она клиент местной программы снижения вреда. В июне один из друзей, которому она доверяла и имела опыт общения, пригласил ее к себе домой. Там их поджидали еще трое мужчин. Следующие шесть часов мужчины били и насиловали Олену. Между избиениями ее то душили, то топили в ванной. Несколько раз они позволяли ей ползти к двери, смеялись над тем, как она пытается спастись, а потом снова принимались издеваться над ней. Потом они смыли с нее кровь, одели и отвезли домой. У нее было множество переломов, а кровь в моче не исчезала целый месяц. Она не обращалась за помощью, но один из клиентов программы снижения вреда сообщил сотрудникам, что с ней произошло. В ходе короткого расследования выяснилось, что один из преступников был сотрудником правоохранительных органов. 22 БАРЬЕРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВИЧ Гендерная дискриминация Женщины в странах Восточной Европы и Центральной Азии могут встретиться с гендерной дискриминацией как в отдельных сферах жизни так и повсеместно. Эта дискриминация усиливает двойные стандарты социальных норм и необоснованно тяжелые последствия их нарушения для женщин. Например, в представлении жителей многих стран Восточной Европы женщина является слабой, матерью, хранительницей очага и символом морали75 76. Общество может неоднозначно относиться к мужчинам, употребляющим наркотики (в середине 1990-х годов употребление инъекционных наркотиков было даже в моде в некоторых частях региона), однако для женщин употребление наркотиков считается неприемлемым с точки зрения общества77. Женщины часто усваивают эти гендерные нормы, винят себя за употребление наркотиков, болезни, насилие и дискриминацию, которые являются результатов наркозависимости. Комплекс «жертвы» приводит к смирению перед лицом насилия и чувству заслуженности проблем со здоровьем, вызванных наркотиками78. В результате, женщины, употребляющие инъекционные наркотики, реже обращаются за медицинской помощью, либо, боясь, что факт употребления наркотиков будут обнаружен, и они будут подвергнуты открытой дискриминации со стороны медицинского персонала, либо потому, что они приняли стигму, навязанную обществом и считают, что они не требуют или вообще не заслуживают лечения79 80. Жестокое обращение и физическое насилие Физическое насилие в отношении женщин — явление широко распространенное в странах Центральной Азии и Восточной Европы. В Грузии почти каждая десятая замужняя женщина открыто признаётся, что подвергается физическому насилию со стороны своего мужа. Более трети женщин Грузии сообщают, что они испытывают насилие или жестокое обращение в той или иной форме со стороны своих партнеров, которые таким образом контролируют их поведение, столько же считают домашнее 75 76 77 78 79 80 Georgia Assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network Ukraine Assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations Georgia Assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network Ukraine Assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations”. Georgia Assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network Belarus Assessment – Доступ женщин, употребляющих наркотики, к услугам в области ВИЧ- инфекции, наркологической помощи и социальной поддержки (2012): отчет об исследовании. Минск: Позитивное движение 23 насилие приемлемым81. В России различные формы физического насилия встречаются примерно в 25% семей. Почти две трети всех убийств в России являются бытовыми, в результате чего почти 14 тысяч женщин погибают каждый год от рук своих супругов или родственников. Количество случаев сексуального насилия в России считается многократно недооцененным, так как по оценкам лишь 10% жертв сообщают о преступлениях, свершенных против них. Немало способствует этому и тотальное недоверие граждан к правоохранительным органам82. Физическое насилие ухудшает здоровье женщин, но особенно оно вредит тем, кто употребляет инъекционные наркотики. Многие женщины принимают как должное гендерную дискриминацию в отношении себя и воспринимают физическое насилие как «справедливое» и «заслуженное» наказание за употребление наркотиков83. Женщины, особенно находящиеся в отношениях, обусловленных наркозависимостью, чувствуют себя беспомощными, сталкиваясь с физическим насилием: они беззащитны дома и им некуда обратиться за его пределами84. Партнеры-мужчины часто прибегают к насилию (или угрожают им) для контроля за поведением женщин, что не только увеличивает риски для здоровья, но также еще более укрепляет внутренние барьеры, физически и психологически мешающие женщинам обращаться за медицинской помощью и социальной поддержкой, которые им так нужны. Услуги, не отвечающие потребностям Многие ключевые медицинские и социальные услуги являются абсолютно недоступными для женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Например, ОЗТ запрещена в России и недоступна для тех, кто страдает от наркотической зависимости85. В Азербайджане ОЗТ технически доступна, однако нет ни одного родильного дома, где она бы предоставлялась женщинам под наблюдением или по рецепту врача. Как правило, суды назначают женщинам, употребляющих инъекционные наркотики, принудительное лечение наркомании, несмотря на то, что ОЗТ не организована в тюрьмах86. Наконец, даже в тех регионах, где требуемые услуги кажутся доступными, на поверку они не всегда являются таковыми для женщин. Например, в Минске (Беларусь) есть две наркологических клиники. Одна принимает и мужчин и женщин, а другая обслуживает только мужчин. Из-за этого женщинам приходится ожидать в очереди, чтобы получить место в программе ОЗТ87. Женщины 81 82 83 84 85 86 87 24 Georgia Assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network Russia assessment. – Аня Саранг, Вера Акулова. Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network: отчет об исследовании и рекомендации (2013). Москва: Фонд имени Андрея Рылькова Georgia assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network Russia assessment. – Аня Саранг, Вера Акулова. Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network: отчет об исследовании и рекомендации (2013). Москва: Фонд имени Андрея Рылькова Russia assessment – Аня Саранг, Вера Акулова. Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network: отчет об исследовании и рекомендации (2013). Москва: Фонд имени Андрея Рылькова Azerbaijan assessment – Доступ ПИН женщин к услугам репродуктивного и сексуального здоровья и к наркологической помощи в Азербайджане (2012). Азербайджан: Правовое Развитие и Демократия Belarus assessment – Доступ женщин, употребляющих наркотики, к услугам в области ВИЧ- инфекции, наркологической помощи и социальной поддержки (2012): отчет об исследовании. Минск: Позитивное движение. часто встречаются с ограничениями доступа к услугам, даже если они технически доступны. Дискриминация в медицинских учреждениях Женщины, употребляющие инъекционные наркотики, сталкиваются в целом с более сильной социальной стигмой, однако нигде они не встречают такой жестокой дискриминации, как в медицинских учреждениях, оказывающих гинекологическую помощь и услуги в области репродуктивного здоровья. Женщины, употребляющие инъекционные наркотики, из Украины сообщали, что им отказывают в помощи, оказывают ее по завышенным ценам, если услуги платные, или требуют взяток. Они говорили о «бесчеловечном» обращении со стороны медицинских работников, которые крайне не одобряют употребления наркотиков и боятся ВИЧ-инфекции88. Женщины из Азербайджана также сообщали о том, что вынуждены оплачивать медицинские услуги по репродуктивному здоровью, такие как УЗИ, стимуляцию родов и аборты по более высокой цене; по иронии судьбы, практически всегда врачи рекомендуют таким женщинам прерывание беременности, так как считают их неспособными родить здорового ребенка89. В ходе исследования наркозависимые женщины из разных стран сообщали, что уровень дискриминации, с которой они встречались в медицинских учреждениях, приводит к тому, что они стараются избегать обращаться или совсем отказываются от медицинской помощи, включая лечение ИППП и дородовую помощь 90 91 92 . Многие медицинские работники даже на самом элементарном уровне не осведомлены об уникальных жизненных проблемах наркозависимых женщин и, следовательно, не способны предложить им необходимую медицинскую помощь. У женщин, употребляющих инъекционные наркотики, могут наблюдаться нарушения менструального цикла, что препятствует своевременному обнаружению беременности и обращению к врачу, что может привести к осложнениям при обнаружении беременности на поздних сроках. Позднее обнаружение беременности также не способствует проведению успешной профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку93. Многие врачи даже не знают, что ОЗТ может быть адекватным лечением94. В связи с этим, медицинские услуги для 88 89 90 91 92 93 94 Ukraine assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations Azerbaijan assessment – Доступ ПИН женщин к услугам репродуктивного и сексуального здоровья и к наркологической помощи в Азербайджане (2012). Азербайджан: Правовое Развитие и Демократия Belarus assessment – Доступ женщин, употребляющих наркотики, к услугам в области ВИЧ- инфекции, наркологической помощи и социальной поддержки (2012): отчет об исследовании. Минск: Позитивное движение Azerbaijan assessment – Доступ ПИН женщин к услугам репродуктивного и сексуального здоровья и к наркологической помощи в Азербайджане (2012). Азербайджан: Правовое Развитие и Демократия Ukraine assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations Azerbaijan assessment – Доступ ПИН женщин к услугам репродуктивного и сексуального здоровья и к наркологической помощи в Азербайджане (2012). Азербайджан: Правовое Развитие и Демократия Ukraine assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations 25 женщин-ПИН ограничены и соседствуют с эксплуатацией и жестоким обращением. Гендерные аспекты потребления наркотиков Многие способы приобретения, производства и потребления инъекционных наркотиков ставят женщин в более уязвимое положение, по сравнению с мужчинами. Если наркотики употребляются в группе, то она редко состоит только из женщин. Как правило, группы или исключительно мужские или смешанные. В этих группах, женщина, скорее всего, будет защищена своим партнером от угроз и насилия, но если у нее нет романтических/ сексуальных отношений с кем-либо из группы, она будет находится в опасности сексуального и других форм физического насилия95. Риски женщин при употреблении наркотиков в группе не ограничиваются физическим насилием; они часто бывают «последними на игле», что означает, что шприц, которым пользуется ее партнер или другой участник группы, доходит до женщины в последнюю очередь, увеличивая риски инфицирования96. Многие женщины зависят от мужчин-друзей или партнеров в плане приобретения наркотиков97. Чтобы получить наркотики они часто должны предоставлять сексуальные услуги своим партнерам, обычно без презерватива, а иногда это сопряжено и с жестоким обращением. Некоторые женщины вынуждены искать трех-четырех партнеров для оказания сексуальных услуг, чтобы приобрести необходимую им дозу наркотика каждый день98. Партнеры-мужчины могут принудить женщину к занятию коммерческим сексом, чтобы заработать денег на наркотики для них обоих99. Если сексуальные отношения происходят между членами одной группы потребителей, использование презервативов встречается редко, поскольку мужчины часто отказываются использовать их, тем самым увеличивая риск инфицирования женщины венерическими заболеваниями100. 95 96 97 98 99 100 26 Georgia assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network Ukraine assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations Ukraine assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations Azerbaijan assessment – Доступ ПИН женщин к услугам репродуктивного и сексуального здоровья и к наркологической помощи в Азербайджане (2012). Азербайджан: Правовое Развитие и Демократия Ukraine assessment – “Violation of the right of female drug users (FDUs) to access to medical and social services in the field of sexual and reproductive health: pregnancy planning period, as well as antenatal, natal and postnatal periods” (2012). Kiev: All-Ukrainian Charitable Foundation “Coalition of HIV service organizations Georgia assessment – Female Drug Users in Georgia: Needs Assessment study report (2013). Tbilisi: Georgian Harm Reduction Network ХАРАКТЕРНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТРАН ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ Качество собранных данных, а также выводы, которые можно сделать на их основе, в разных странах различны. На Украине, например, качество статистики с распределением по полу, по различным группам риска, а также профилактика ВИЧ и услуги по лечению неуклонно улучшаются на протяжении последних нескольких лет. В других странах, таких как Азербайджан, информация о женщинах, употребляющих наркотики, практически отсутствует. Несмотря на эти различия, можно выделить основные тенденции региона. Они, а также их последствия для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Восточной Европе и Центральной Азии, обсуждаются ниже. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики, выше Даже по имеющимся данным очевидно, что темпы роста ВИЧ являются самыми высокими среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Согласно официальной статистике, процент зарегистрированных ВИЧ-положительных женщин в период с 2010 по 2011 гг. вырос во всех странах, рассмотренных в этом докладе, кроме Молдовы, где количество ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин находится примерно на одном уровне (см. таблицу 4). Во всех странах, кроме Украины, также выросло и абсолютное количество ВИЧ-инфицированных женщин (см. таблицу 3). Впрочем, имеется тенденция, которая, на первый взгляд, противоречит этому выводу: роль гетеросексуальной передачи ВИЧ растет по всему региону (см. таблицу 3). По крайней мере, в трех рассматриваемых странах , количество новых случаев ВИЧ-инфекции в результате гетеросексуальных контактов фактически превысило показатели новых случаев, связанных с инъекционным употреблением наркотиков. Эта тенденция, похоже, может говорить о том, что потребители инъекционных наркотиков больше не являются ключевой целевой группой, работа с которой остановит эпидемию ВИЧ. Однако, согласно докладу ЮНЭЙДС за 2012 г., 40% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в Восточной Европе в настоящее время регистрируется в группе потребителей инъекционных наркотиков и их сексуальных партнеров101. Таким образом, ЮНЭЙДС и другие эпидемиологические органы в этих странах считают, что данная тенденция свидетельствует не столько о том, что эпидемия переходит в генерализованную стадию (развиваясь среди населения в целом, а не только в группах риска), сколько о том, что передача вируса происходит половым путем от потребителей инъекционных наркотиков к их сексуальным партнерам. Таким образом, потребители инъекционных наркотиков, в особенности женщины, остаются важнейшей целевой группой для профилактики ВИЧ в этом регионе. 101 http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/ JC2434_WorldAIDSday_results_en.pdf 27 Число женщин - потребителей инъекционных наркотиков - серьезно недооценивается Имеется крайне мало данных о количестве (не говоря о характеристиках) женщин, употребляющих инъекционные наркотики в Восточной Европе и Центральной Азии (см. таблицу 4). На сегодняшний день лучшей из доступных статистик для оценки размеров этой группы считаются данные о наркологическом учете. Однако эта статистика имеет две проблемные особенности. Во-первых, наркологический учет – это карательная структура, применяющая устаревшие критерии, отражающая советский подход к наркотической зависимости и лечению наркомании, которые были нацелены на то, чтобы удалить наркозависимых лиц из рабочей среды. Несмотря на то, что для лечения наркомании (включая ОЗТ) потребители часто обязаны встать на наркологический учет, многие из них стараются этого избежать, поскольку это приводит к потере водительских прав и хорошо оплачиваемой работы. Во-вторых, учитывая, многочисленные специфические барьеры на пути к лечению для женщин, таких как, например, уход за детьми, стигматизация женщины, употребляющей наркотики, ВИЧинфекция и т.п., разумно предположить, что женщины систематически не попадают в фокус внимания официальных систем мониторинга, не нацеленных на предоставление равного доступа к услугам. Таким образом, поскольку женщины неадекватно учитываются системами мониторинга, и ПИН в целом стараются избегать этих систем, разумно предположить, что количество наркозависимых женщин, выявленных официальными системами мониторинга, не отражает хоть сколько-нибудь реальные размеры этой группы или их долю в числе потребителей наркотиков. Женщины, употребляющие наркотики, не охвачены мероприятиями по профилактике ВИЧ Даже если считать официальную наркологическую статистику относительно женщин, употребляющих наркотики, надежной (хотя мы доказали выше, что она не отражает реальности), очевидно, что женщины представлены крайне недостаточно в ПОШ и ОЗТ, действующих в странах Восточной Европы и Центральной Азии. В трех из четырех стран, где доступна статистика по ПИН, получающих ОЗТ, с распределением по полу (Азербайджан, Грузия, и Украина), доля женщин, получающих ОЗТ ниже, чем тех, кто находится на наркологическом учете (см. таблицу 5), что само по себе дает заниженную оценку истинного размера этой группы. В Азербайджане и Грузии женщины практически не представлены среди пациентов ОЗТ. В странах, где доступна статистика о клиентах ПОШ с разбивкой по полу, доля женщинклиентов, как правило, превышает количество состоящих на наркологическом учете. Это хороший показатель, ибо означает, что ПОШ более успешны, чем государственные программы привлечения и выявления женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Тем не менее, разница (29,3% против 18,6% в Беларуси, 27% против 23-30% в Украине) не является настолько значительной, чтобы свидетельствовать о продуманном целевом пакете услуг, направленных на выявление и удовлетворение специфических потребностей женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Важно помнить, что наличие услуг не означает их равную доступность для всех потребителей. Это также не означает, что услуги являются дружественными, адекватными потребностям клиентов и эффективными. В действительности, имеющиеся услуги «для женщин» не всегда 28 адекватны их потребностям. Эти небольшие различия статистики, вероятно, говорят о том, что государственный наркологический учет, как правило, – карательная мера, в то время как ПОШ таковыми не являются. Поэтому сложно доверять таким статистическим данным как свидетельствам того, что действующие программы снижения вреда отвечают потребностям женщин, употребляющих наркотики. Государственные системы мониторинга не учитывают женщин Отсутствие надежной, распределенной по полу статистики ПИН объясняется тем, что в большинстве случаев правительства стран Восточной Европы и Центральной Азии не умеют собирать такие данные. Например, если государство собирает информацию о пациентах программ ОЗТ или клиентах ПОШ и способно посчитать количество людей, находящихся на лечении в каждой клинике или программе, тогда системы отчетности – механизмы мониторинга информации о гендерной и другой релевантной специфике клиентов – работают и адекватны. Если этих статистических данных нет – значит, просто никто не заинтересован в их сборе. Если же имеется статистика по ВИЧ-положительным с учетом распределения по полу, то она, как правило, описывает всю группу ВИЧ-инфицированных женщин, или, в лучшем случае, женщин, занятых в секс-бизнесе. Подробные данные о женщинах, употребляющих инъекционные наркотики, недоступны. Даже в отчетах, которые эти шесть стран представляют к специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/ СПИДу, женщины, употребляющие инъекционные наркотики, практически «невидимы» в контексте эпидемии. Они просто не учитываются, их даже не стараются найти, не говоря о понимании их потребностей и оказании адекватной поддержки. Таким образом, имеющийся дефицит эпидемиологических и демографических данных о женщинах, употребляющих инъекционные наркотики, можно в значительной степени объяснить простым отсутствием желания со стороны государственных институтов собирать их. Некоторые данные имеются, но собираются они не целенаправленно и поэтому не информативны. Уже только из-за этого государственная политика этих стран неспособна ответить на потребности женщин и адекватно оценить их роль в контексте эпидемии. 29 ПЛАНЫ НА БУДУЩЕЕ Мы должны глубоко осознать и адекватно реагировать на риски, с которыми сталкиваются женщины, употребляющие инъекционные наркотики. Известны базовые стратегии, направленные на улучшение качества профилактики и лечения ВИЧ для женщин-ПИН, которые можно применить уже сегодня: • Разработка международно признанных стандартов программ снижения вреда с учетом гендерных аспектов. Международно признанные стандарты для услуг снижения вреда являются краеугольным камнем устойчивых и эффективных усилий по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции. Сегодня международные организации должны поддерживать дальнейшее развитие и адаптацию подходов снижения вреда, одобрив набор минимальных стандартов сервисов с учетом гендерных аспектов. С сильным руководством эти организации могут начать легитимный диалог и задать темп для развития необходимых мер. • Сбор и публикация данных о потребителях наркотиков в регионе с учетом пола. На сегодня мы располагаем обширными знаниями о том, как улучшить общее состояние здоровья и благополучия женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Однако, все еще не хватает информации по странам и отдельным группам населения, которая необходима для правильного планирования, финансирования и реализации мероприятий, доказавших свою эффективность. Институты здравоохранения и ВИЧ-сервисные организации, как государственные, так и негосударственные, в своей деятельности должны больше уделять внимание деятельности, направленной на женщин употребляющих наркотики, а также призваны создать политическое окружение, способствующее сбору данных и мониторингу стратегий, требуемых для внедрения эффективных целевых сервисов. • Целевое выделение государственного и негосударственного финансирования на поддержку услуг, ориентированных на женщин, употребляющих инъекционные наркотики. Местные организации и учреждения здравоохранения должны иметь свободу и возможности для разработки новых, инновационных ответов на локальные эпидемии ВИЧ. Это ответственность не только национальных правительств, но и международного сообщества, которые должны поддержать такие инновации и предоставить все необходимое медицинским учреждениям и сервисным организациям для внедрения проверенных мер, а также разработки новых, чтобы наиболее эффективно предоставлять профильные услуги населению. • Интеграция низкопороговых медицинских и социальных услуг для женщин, употребляющих инъекционные наркотики, в действующие сервисы указания гинекологической помощи и центры репродуктивного здоровья, которые широко используются государственными системами здравоохранения и имеют выделенное государственное финансирование. Многие системы здравоохранения и структуры, которые могли бы оказать существенное влияние на распространенность ВИЧ-инфекции среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики, уже существуют. Если связать основные услуги по профилактике ВИЧ 30 с популярными, хорошо финансируемыми и стабильными программами, уже являющимися частью системы здравоохранения, тогда усилия по профилактике ВИЧ с учетом гендерных аспектов и программы снижения вреда для женщин, употребляющих инъекционные наркотики, будут более устойчивыми, доступными и способными охватить значительную часть этой группы. Только при активном участии государства и гражданского общества мы сможем ответить на специфические риски женщин, употребляющих инъекционные наркотики, переломить ход эпидемии ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии и установить контроль над ней. Это возможно лишь в том случае, если мы сможем мобилизовать адекватную поддержку в регионе. 31
