Скачать: Статья. Возможности выбора и замены

"Российские аптеки", 2006, N 3
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА И ЗАМЕНЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ В АПТЕКЕ
В соответствии с пунктом 2.11. приказа Министерства здравоохранения и социального развития
РФ N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств" от 14.12.2005 г., "... в случае отсутствия в
аптечном учреждении (организации) выписанного врачом лекарственного средства... аптечный
работник может осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента". Такая ситуация
заслуживает особого внимания, поскольку здесь задача работника аптеки усложняется: появляется
необходимость не только информировать пациента о препарате в обычном режиме, но и
взаимодействовать с ним при выборе альтернативы.
СЛУЧАИ ЗАМЕНЫ
Потребность в замене выписанного лекарства может возникнуть при следующих
обстоятельствах:
- Отсутствие конкретного препарата.
Пример 1: больному выписаны капсулы Палин в дозировке 200 мг N 20. Если этой позиции в
аптеке нет, провизор после согласования с пациентом может отпустить ему препарат Пимидель или
другой синоним с тем же числом капсул, содержащих пипемидовую кислоту в указанной дозе.
Пример 2: пациент предоставил рецепт на таблетки Сиофор 850 N 60. Провизор в случае
отсутствия запрошенного препарата может с согласия посетителя заменить его на эквивалентное
средство Глюкофаж или другое лекарство с соответствующим числом таблеток, содержащих 850 мг
метформина.
Пример 3: врач назначил больному внутримышечные инъекции Спазгана по 5 мл в количестве 5
ампул. Если этого наименования в аптеке нет, аптечный работник имеет право по согласованию с
пациентом отпустить ему Максиган или иной препарат, содержащий идентичную комбинацию
активных компонентов (метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) в тождественной
форме выпуска.
- Лекарственное средство недоступно пациенту по цене.
Пример: больному выписан Орунгал в количестве 14 капсул. Провизор по просьбе покупателя
вправе заменить этот препарат на более дешевый - скажем, на Ирунин в капсулах N 14.
- Нет в наличии назначенного "льготного" препарата. Здесь необходимо важное нормативное
уточнение. Согласно вышеупомянутому приказу МЗ РФ N 785 "при отпуске лекарственного средства,
включенного в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а
также иного ЛС, отпускаемого бесплатно или со скидкой, работник аптечного учреждения
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
(организации) может осуществлять синонимическую замену... по согласованию с врачом,
выписавшим рецепт".
Пример: больному по бесплатному рецепту прописаны таблетки Энап в дозе 2,5 мг N 20. При
отсутствии данного средства провизор, если есть такая возможность, может связаться с лечащим
врачом и по получении его одобрения предложить пациенту в качестве замены Эднит, Энам или
какой-либо иной препарат из списка ДЛО, содержащий эналаприла малеат в указанной форме
выпуска.
- У пациента есть желание приобрести другой препарат.
Пример: больному прописаны глазные капли Окумед в концентрации 0,25% 5 мл. Если пациент
хочет приобрести тождественный препарат другой страны-производителя, ему можно предложить,
скажем, Арутимол или Офтантимолол в той же форме выпуска.
- Лекарственное средство выписано по международному непатентованному названию (лат. aut
idem).
В данном случае речь скорее не о замене препарата как таковой, а о возможности выбора
клиентом необходимого ЛС из ряда предложенных препаратов-синонимов.
Пример: больной представил рецепт на "acidi thioctici 0,6 in tab.; d.t.d. N 30". Провизор вправе
предложить ему препараты Тиоктацид 600, Эспалипон и др., содержащие указанный ингредиент в
соответствующей дозе и
количестве .
СХЕМА АЛЬТЕРНАТИВНОГО ПОДБОРА
Во всех перечисленных случаях схема альтернативного подбора ЛС состоит из 2-х основных
этапов:
- поиск препарата-синонима (тождественного по составу прописанному);
- поиск идентичной либо аналогичной лекарственной формы (допустима замена одной твердой
ГЛФ на другую, например, в парах "драже - таблетки" или "таблетки в оболочке - капсулы"); в ряде
случаев - еще и поиск альтернативной дозировки.
В отношении последнего пункта (альтернативной дозировки) необходимо заметить следующее.
Установление режима дозирования того или иного препарата - конечно, прерогатива врача. Тем не
менее в ряде случаев провизор может заменить средство, выписанное в определенной дозе, на
синонимичный препарат с иным содержанием активного компонента. Это оговорено в пункте 2.7.
упомянутого выше приказа N 785: "при наличии в аптечном учреждении (организации) ЛС с
дозировкой, отличной от дозировки, выписанной в рецепте врача, работник аптечного учреждения
(организации) может принять решение об отпуске больному имеющихся ЛС в случае, если дозировка
ЛС меньше дозировки, указанной в рецепте врача, с учетом перерасчета на курсовую дозу. В случае,
если дозировка имеющегося ЛС превышает дозировку, указанную в рецепте, решение об отпуске
больному ЛС принимает врач, выписавший рецепт".
Пример: врач прописал больному препарат Атенолол в дозе 50 мг N 30, установив режим
приема по 1 таблетке в день. При отсутствии в аптеке назначенного средства в указанной дозе
провизор может предложить посетителю таблетки, содержащие 25 мг Атенолола, но уже,
соответственно, N 60. При этом больному предоставляется информация об изменении разовой дозы
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
приема ЛС (вместо 1 таблетки по 50 мг 1 раз в день - 2 таблетки по 25 мг 1 раз в день). Однако еще
раз подчеркнем, что в этой сфере вмешательство провизора должно быть предельно осторожным, т.к.
в клинической фармакологии 2+2 далеко не всегда равно 4. Например, если врач предписал больному
принимать препарат Диакордин 90 ретард по 1 таблетке 2 раза в день, то в случае его отсутствия
работник аптеки не вправе рекомендовать пациенту в качестве замены Диакордин 60 по 1 таблетке 3
раза в день. Это обусловлено тем, что динамика высвобождения действующего вещества из ретардформы другая, нежели в случае с "обычными" таблетками.
КЛЮЧЕВЫЕ ПРАВИЛА
На что же следует обратить особое внимание при использовании схемы альтернативного
подбора ЛС?
1. Если производится отпуск по рецепту с МНН, то прежде всего выясняют диагноз пациента и
наличие соответствующего показания в инструкции.
Как известно, в языке понятие "слова-синонимы" далеко не всегда подразумевает их
абсолютную смысловую идентичность. Та же картина наблюдается и в случае с лекарствамисинонимами: имея тождественную действующую субстанцию, они нередко существенно различаются
по целому ряду свойств, даже если выпускаются в одинаковых лекарственных формах. Например,
врач назначил больному принимать Диклофенак по 50 мг 3 раза в день. Выбирая, скажем, между
номинально синонимичными таблетированными препаратами Раптен-рапид и Диклофенак-натрий,
провизор в данном примере непременно должен внести ряд уточнений относительно клинической
картины заболевания, поскольку первое средство содержит действующее вещество в виде калиевой
соли, второе же - в виде натриевой, а, как мы помним, ионы K+ и Na+ являются биохимическими
антагонистами. Синонимичные препараты могут отличаться и по широкому спектру
биофармацевтических параметров, таких как область всасывания, биодоступность и т.д., а значит, и
по степени конечного действия на организм больного.
Наконец, нельзя упускать из виду и маркетинговые приемы компаний-производителей,
которые, стремясь найти для своего "детища" неосвоенную рыночную нишу, позиционируют
препарат так, чтобы его показания по возможности минимально совпадали с показаниями
конкурентных лекарств-синонимов, которые уже успели утвердиться на рынке.
В качестве наглядной иллюстрации (табл.) предлагаем вам сравнить инструкции к таким
препаратам, как Корвитол 50, Метопролол-Акри и Эгилок (действующее вещество - метопролол). Как
мы видим, например, Эгилок и Метопролол-Акри не показаны для лечения инфаркта миокарда
(только для профилактики), а Корвитол 50 "не задействован" в терапии экстрасистолии.
Таким образом, если производится подбор лекарственного средства по МНН или замена
конкретного выписанного препарата на лекарство с тождественным действующим веществом,
необходимо удостовериться в том, что предлагаемый препарат содержит в описании то показание, из
которого исходил врач при выписке рецепта. При этом основой выбора служит официально
одобренная (утвержденная при государственной регистрации) информация о лекарственном
препарате, содержащаяся в инструкции по его применению.
2. Если пациент оговаривает свою платежеспособность, то при подборе подходящего ЛС
провизор должен учесть и этот фактор. Отчасти мы уже касались данного вопроса, когда
рассматривали случаи замены выписанного препарата. Добавим, что подбор лекарства в данной
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
ситуации не обязательно должен быть ориентирован в сторону абсолютного удешевления покупки.
Предположим, врач рекомендовал пациенту таблетки Атенолола 50 мг N 30. Если пациент с
ограниченной платежеспособностью принимает это лекарство регулярно, провизор после
согласования с лечащим врачом (п. 2.7. приказа N 785) может предложить покупателю приобрести то
же средство в дозе 100 мг при наличии у таблеток делительной риски. В этом случае более высокая
абсолютная цена покупки компенсируется относительной выгодой - более низкой стоимостью
однократной дозы.
3. При отсутствии предпочтений пациента в выборе из нескольких ЛС с одинаковым составом,
формой выпуска, дозировкой и незначительными различиями в цене приоритет отдается тому ЛС,
которое пациент принимал раньше при хроническом заболевании, либо препарату, дольше других
находящемуся на фармацевтическом рынке и доказавшему свою эффективность и безопасность в
повседневной практике. Такая практика принята во многих странах, в частности в Германии согласно
Рекомендации Аптечной палаты Земли Гессен по замене лекарственных средств при аптечном
отпуске в связи с Законом об ограничении затрат на лекарственные средства: "Leitlinie zur
Arzneimittelsubstitution (btr. Gesetz ueber Arztneimittelumsaetze)" - AK-Hessen, 2002).
И, наконец, последнее - то, о чем всегда должен помнить работник аптеки: при всем богатстве
выбора альтернативных препаратов никогда не следует забывать про здоровый профессиональный
консерватизм, заложенный в фундаментальном медицинском законе - "Не навреди!".
Таблица
Сравнение инструкций к препаратам
(действующее вещество - метопролол)
Препараты
Корвитол 50
Показания
Артериальная
гипертония I и II
степени (в т.ч.
монотерапия)
Метопролол-Акри
Эгилок
Артериальная
гипертензия
Артериальная
гипертензия
(монотерапия или в
комбинации с другими
АГ-препаратами),
в т.ч.
гиперкинетический тип
ИБС, профилактика
стенокардии
напряжения
Инфаркт миокарда
(вторичная
профилактика)
Стенокардия
напряжения
Профилактика
приступов стенокардии
Острый инфаркт
миокарда и лечение в
постинфарктный
период
Вторичная
профилактика после
перенесенного
инфаркта миокарда
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Идиопатическая
дилатационная
кардиомиопатия
Тахиаритмия
Гиперкинетический
кардиальный синдром
Профилактика мигрени
Профилактика мигрени
Экстрасистолия,
тахиаритмия
Наджелудочковые
аритмии,
экстрасистолии
Профилактика мигрени
Гипертиреоз
(комплексная терапия)
Д.ф.н., директор Института
информации и информационных
технологий ФГУ "Научный центр
экспертизы средств медицинского
применения" Росздравнадзора
Р.И.ЯГУДИНА
Подписано в печать
22.02.2006
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.