Эффективность терапевтического лечения кариеса зубов и его
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЕДУЩЕЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.314-002-06-08 Сулковская Светлана Павловна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МИНСК 2004 Работа выполнена в Белорусском государственном медицинском университете Научный руководитель: доктор медицинских наук, заведующий 1-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, профессор Леус П.А. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, лауреат государственной премии Республики Беларусь, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, профессор Луцкая И.К. доктор медицинских наук, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, профессор Наумович С.А. Оппонирующая организация: Смоленская государственная медицинская академия (Российская Федерация) Защита состоится 4 марта 2004г. в 15 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.02 при Белорусском государственном медицинском университете (220116, г. Минск, проспект Дзержинского, 83, тел. 272-55-98). С диссертацией можно ознакомиться в государственного медицинского университета. Автореферат разослан Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент библиотеке Белорусского «____» _____________2004 г. А.С. Ластовка 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. Лечение кариеса зубов и его осложнений является актуальной и в то же время сложной проблемой современной стоматологии. Это обусловлено, прежде всего, высокой частотой распространения данной патологии у всех групп населения [Азаренко В.И., 1989; Мельниченко Э.М., 1995; Леус П.А., 1997; Терехова Т.Н., 1998]. В Белоруссии распространённость кариеса составляет 91,7% у 15-летних и достигает 100% в возрастной группе 35-44 года [Казеко Л.А., Агиевцева С.В., Борисенко Л.Г., 1996]. Интенсивность заболевания также увеличивается с возрастом. Так, если у 15-летних среднее значение индекса КПУ – 4,7, то у лиц 65 лет и старше повышается до 22,5. В республике каждый второй молодой человек 18-летнего возраста теряет зуб из-за осложнений нелеченного кариеса или осложнений после его лечения [Леус П.А., 2000]. Так как основным симптомом кариеса зубов является образование полости, метод лечения его заключается в пломбировании кариозной полости. На сегодняшний день в республике одним из общепринятых показателей, оценивающих качество работы врача-стоматолога, является количество пломб в день. Вместе с тем ежегодный прирост количества поставленных пломб не уменьшает интенсивности кариеса зубов, а в некоторых случаях неоднократное их пломбирование приводит к утяжелению патологии и даже к потери зуба. Однако количество пломб должно быть не беспредельным, а чётко определяться приростом интенсивности кариеса, которая, например, в г. Минске составляет 0,3 зуба на одного взрослого жителя в год [Лобко С.С., Казеко Л.А., 1996]. Следовательно, при 100%-м удовлетворении потребности в пломбировании необходимо в среднем 0,3 пломбы в год на одного жителя. Статистика, однако, показывает, что ежегодно каждому взрослому жителю Минска пломбируют 1,2 зуба, что в 4 раза превышает потребность в этом виде лечения, а фактически указывает на многократное некачественное пломбирование одних и тех же зубов. Плохое качество лечения подтверждается ещё и тем, что количество ежегодно удалённых зубов примерно соответствует количеству ежегодного прироста кариеса [Леус П.А., 2000]. В связи с этим выявление и анализ факторов, влияющих на сроки функционирования зубов в полости рта, а также на причины их потери после лечения кариеса, пульпита или периодонтита является важным для осознания ситуации и планирования мероприятий, способных существенно повысить качество лечения. Связь работы с крупными научными программами, темами. Выполненная работа является частью тематики НИР 1-ой кафедры терапевтической стоматологии БГМУ по теме: «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта» (Государственная регистрация №019920006450). 2 Цель исследования. Совершенствование качества лечения кариеса зубов и его осложнений и обоснование рекомендаций по улучшению лечебно-профилактической помощи на терапевтическом приеме. Задачи исследования. 1. Изучить результаты лечения кариеса зубов и его осложнений в ближайшие и отдалённые сроки. 2. Выявить причины возникновения ошибок и осложнений при лечении кариеса, пульпита и апикального периодонтита. 3. Обосновать целесообразность использования в практическом здравоохранении новых методов лечения кариеса зубов и его осложнений. 4. Оценить медицинскую эффективность новых технологий и методов лечения. Объект и предмет исследования. Объектом нашего исследования явились 3180 взрослых жителей различных регионов Республики Беларусь, проживающих в городской и сельской местности: Минской, Гродненской, Могилевской, Витебской и Брестской областей. Возраст больных составил 1565 лет. Проведен ретроспективный анализ 3180 историй болезни обследованных пациентов. Проанализировано 550 ортопантомограмм пациентов, обратившихся за консультацией и лечением в Республиканскую клиническую стоматологическую поликлинику г. Минска. Исследование проводилось с 1996 по 2002 годы. Лечебно – профилактические мероприятия при лечении кариеса зубов проведены у 164 человек, при лечении пульпита и апикального периодонтита у 253 человек, получены отдаленные результаты наблюдения до 5 лет. Изучены результаты лечения кариеса зубов и его осложнений в ближайшие и отдаленные (до 5 лет) сроки. Определены причины возникновения ошибок и осложнений при лечении. Апробированы новые методы лечения кариеса, пульпита и апикального периодонтита. Оценена медицинская эффективность новых технологий и методов лечения. Методология и методы проведенного исследования. В настоящей работе использованы клинические и клинико-лабораторные методы исследования: опрос; стоматологический осмотр больных: оценка гигиены полости рта с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI-S, GreenVermillion, 1964), оценка состояния периодонта с помощью десневого индекса (GJ, Loe, Silness, 1963) и комплексного периодонтального индекса (КПИ, Леус П.А., 1988), определение интенсивности кариеса с помощью индекса КПУ зубов, оценка состояния пломб по методике Д.М. Каральника (1979); рентгенологическое и электроодонтометрическое исследование зубов; анализ историй болезни. Применены методы статистической обработки результатов исследования. 3 Научная новизна и значимость полученных результатов 1. Впервые в Республике Беларусь проведено массовое клиникорентгенологическое обследование населения с целью изучения ближайших и отдалённых (сроком до 5 лет) результатов лечения кариеса зубов и его осложнений. 2. Впервые в Республике Беларусь дан подробный анализ ошибок и осложнений, возникающих в результате лечения, а также выявлены причины их возникновения. 3. Впервые в Беларуси обоснована целесообразность использования в практическом здравоохранении новых методов лечения кариеса зубов и его осложнений. 4. Впервые оценена медицинская эффективность новых технологий и методов лечения. Практическая значимость полученных результатов 1. На основании проведенного анализа ошибок и осложнений, возникающих при лечении кариеса зубов, пульпита и апикального периодонтита определены средства и методы их устранения и профилактики. 2. Разработаны научно-обоснованные рекомендации по улучшению качества лечения кариеса зубов и его осложнений с применением современных методов и технологий. Результаты работы внедрены в практику в терапевтическом отделении Республиканской клинической стоматологической поликлиники г. Минска, 5-й стоматологической поликлиники г. Минска, используются в учебном процессе на 1-й и 2-й кафедрах терапевтической стоматологии БГМУ. Имеются акты внедрения. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Эффективность лечения кариеса в отдаленные сроки (через 5 лет после лечения) составила 2,02±0,26%. Чаще всего на стоматологическом приеме для пломбирования кариозных полостей использовались силикатные и силикофосфатные цементы (45,01±0,93%). Средний срок функционирования цементных пломб составил 7,00±1,2 месяцев. Среди осложнений чаще всего встречались выпадение пломб, замена пломб в связи с жалобами на боль в зубе, вторичный кариес. Пломбы неудовлетворительного качества чаще всего обнаруживались на апроксимальных поверхностях зубов (63,50±0,90%). 2. Установлена высокая распространенность осложнений кариеса среди обследованных лиц – 92,55±1,10%, высокая потребность в эндодонтическом лечении − 6,19 зуба на человека. В течение 5 лет после 4 проведенного лечения осложнения обнаруживались в 89,80±0,78% наблюдений. В результате некачественного эндодонтического лечения удалено 34,10±1,23% зубов. 3. Для пломбирования корневых каналов у 97,52±0,40% зубов использовалась методика одной пасты. Неудовлетворительное качество пломбирования каналов при использовании данной методики обнаружено у 80,72±1,02% зубов. Резорцин-формалиновый метод пломбирования корневых каналов применялся при лечении 17,00±0,97% зубов. Осложнения при использовании данной методики обнаружены в 93,55±1,56% наблюдений. Рентгенологическое исследование при постановке диагноза использовалось в 16,80±0,97% наблюдений, на этапах лечения в 20,95±1,05% наблюдений. 4. Апробированные методы лечения кариеса, пульпита и апикального периодонтита с использованием новых технологий позволяют повысить качество лечения и избежать возникновения осложнений в 90,61% наблюдений в ближайшие и отдалённые сроки. Личный вклад соискателя. Цель и задачи диссертации сформулированы соискателем совместно с научным руководителем. Основные этапы исследования выполнены автором самостоятельно: стоматологическое обследование взрослых жителей различных регионов Республики Беларусь, изучение историй болезни обследованных пациентов, анализ ортопантомограмм, мотивация, обучение индивидуальной гигиене полости рта, профилактика и лечение кариеса зубов и его осложнений в группах наблюдения. Автором самостоятельно проведен анализ научных литературных данных по изучаемой проблеме, создана база данных, проведена статистическая обработка результатов с использованием персонального компьютера, написаны все главы диссертации. Апробация результатов диссертации. Основные положения работы изложены на врачебной конференции в РКСП (г. Минск, 1999 г.), на международной научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2000» (г. Минск, 2000 г.), на научной сессии МГМИ (г. Минск, 2001 г.), на 8-й Ежегодной Конференции Европейской Ассоциации Стоматологического Здоровья (EADPH) (г. Яаваскала Павильенки, Финляндия, 2003 г). Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Статьи в журналах – 8, тезисы докладов съездов, конференций – 3. Количество работ за рубежом – 1. Количество работ без соавторов – 3. Общее количество страниц опубликованных материалов – 20. Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста и состоит из следующих разделов: общей характеристики работы, 4 глав (обзор литературы, материал и методы 5 исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложений. Список использованных источников включает 260 работ. Из них: 92 - русскоязычных авторов и 168 – иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 16 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Обследование пациентов проводилось по стандартной методике с использованием утверждённых Минздравом Республики Беларусь амбулаторных карт стоматологического здоровья. Клиническое обследование пациента состояло из сбора жалоб и анамнеза, полученных в ходе устного опроса, а также стоматологического обследования. План стоматологического обследования пациента включал следующие этапы: внешний осмотр, осмотр слизистой оболочки полости рта и тканей периодонта, оценку состояния твердых тканей зубов, интенсивности кариеса, оценку состояния пломб по методике Д.М. Каральника. Экспертиза качества пломбирования корневых каналов проводилась по данным ортопантомограмм и прицельной рентгенографии. Оценивалось состояние периапикальных тканей, степень обтурации каналов корня, число каналов зуба, которые подвергались эндодонтическому лечению. Мы не проводили экспертную оценку состояния третьих моляров обеих челюстей. Осмотр полости рта проводили в стоматологическом кресле при адекватном освещении с помощью обычного набора стоматологических инструментов, с заполнением карты обследования. Обследование проводилось одним исследователем. Ретроспективный анализ историй болезни обследуемых пациентов проводился по следующим аспектам: 1) диагноз, по поводу которого пломбировался зуб; 2) групповая принадлежность пломбировочного материала, используемого для пломбирования зуба и корневого канала; 3) применяемые методы обследования и лечения; 4) сроки возникновения осложнений; 5) характер осложнений. В своей работе мы использовали классификацию заболеваний, применяемую в практическом здравоохранении Беларуси. Статистическая обработка результатов исследований выполнена с помощью PC на базе процессора Intel Pentium III с использованием компьютерной программы Microsoft Excel c применением критерия t Стьюдента и элементов описательной статистики. 6 Результаты и обсуждение Результаты лечения кариеса на стоматологическом приеме В результате проведенного исследования нами установлено: через полгода после лечения кариеса осложнения отмечались в 14,00 ± 0,65% наблюдений, через 2 года за повторным лечением обратилось 49,00 ± 0,93% пациентов, через 5 лет эффективным оказалось лечение всего 2,02 ± 0,26% зубов. Характер осложнений был следующим: в 36,06±0,9% наблюдений это было выпадение пломбы; 35,54±0,9% принадлежало замене пломб в связи с жалобами на боль в зубе; "вторичный" кариес наблюдался у 14,01±0,65% зубов; дефекты пломб (нарушение краевого прилегания и анатомической формы пломб) составили 6,76±0,47% наблюдений; удаление зуба – 5,61±0,43%. Как видно из представленных данных, чаще всего причиной обращения за повторным лечением послужили дефекты пломбирования (выпадение пломб, дефекты пломб, вторичный кариес) – всего 56,83±0,93% наблюдений. Наши исследования показали, что одной из основных причин низкого качества лечения кариеса является неадекватный выбор пломбировочных материалов. В таблице 1 представлены данные о частоте использования врачами различных пломбировочных материалов. Табл.1. Частота использования пломбировочных материалов Вид пломбировочного материала Цементы (силикатные и силикофосфатные) Композиционные материалы I поколения (эвикрол и др.) Акриловые пластмассы (акрилоксид, карбодент) Амальгама Другие пломбировочные материалы Число обследованных пломб абс. относ. % 1292 45,01 ± 0,93 934 32,54 ± 0,87 429 14,95 ± 0,67 143 72 4,98 ± 0,41 2,51 ± 0,29 Чаще всего для пломбирования зубов врачи использовали силикатные и силикофосфатные цементы - 45,01±0,93% наблюдений. Средняя продолжительность функционирования цементных пломб составила 7,0±1,2 месяцев. Второе место по частоте использования занимали композиционные материалы 1-го поколения (эвикрол и др.) - 32,54±0,87%. В основном эти материалы использовались для пломбирования фронтальной группы зубов 7 (86,40±1,12% наблюдений). Однако качественными эти пломбы были лишь в течение первых 6 месяцев (95,93±0,65%). Затем качество резко снижалось за счет изменения цвета пломб (что особенно важно для фронтальных зубов), развития вторичного кариеса и других причин. Через три года только 24,95±1,42% пломб можно было считать удовлетворительными. В 14,95±0,67% наблюдений зубы пломбировались пластмассами типа “акрилоксид” и “карбодент”. Согласно нашим данным через год качественными можно было считать только 79,95±1,93% таких пломб, через 3 года лишь 11,89±1,56% пломб. Довольно редко – всего в 4,98±0,41% наблюдений при пломбировании кариозных полостей использовалась амальгама. Как показали наши исследования даже пломба из амальгамы ОСТА-01, содержащая фазу гамма – 2, имела срок службы в 6 раз больше цементных пломб (через 3 года сохранялось 71,33±3,78% пломб из амальгамы и только 12,00 ± 0,90% пломб из цемента). Данные осмотра показали, что пломбы неудовлетворительного качества чаще всего встречались на апроксимальных поверхностях зубов (63,50±0,90% наблюдений). Причем нами не установлена достоверность различий показателей качества (р>0,05) у цементных, пластмассовых, металлических и композитных пломб. Из 1020 таких пломб 68,00±1,46% (694 пломбы) не обеспечивали восстановления контактного пункта, в 32,00±1,46% наблюдений (326 пломб) на смежных полостях они были "склеены", или имели "нависающие" края, что привело к развитию патологии периодонта. Так, при отсутствии контактного пункта в 78,00±1,30% наблюдений развился гипертрофический папиллит, при закрытии межзубного промежутка пломбировочным материалом в 84,00±1,15% наблюдений диагностировался периодонтальный карман. Вышеизложенное указывает на неправильное использование матрицы при пломбировании или пломбирование без её использования. Довольно часто после лечения возникал вторичный или рецидивный кариес (14,01±0,65% наблюдений). Скорее всего, непосредственной причиной рецидива кариеса могло быть недостаточное удаление поражённого дентина со стенок кариозной полости, что зачастую может быть связано с болезненностью этого этапа лечения. Вместе с тем, по данным нашего исследования, под анестезией лечилось только 1,24±0,27% зубов со средним и 1,66±0,41% зубов с глубоким кариесом. В 35,54±0,90% наблюдений причиной повторного обращения пациента за лечением послужила боль в зубе. Уже через год после пломбирования у 5,99±0,44% пациентов возникло осложнение в виде пульпита или апикального периодонтита. Через 2 года доля этих осложнений составила 19,65±0,74%, через 5 лет 38,99±0,91% леченых зубов давали осложнения в виде пульпита, периодонтита, а 5,61±0,43% зубов удалялись. Не всегда можно с достоверностью утверждать, что такой результат связан с качеством пломбирования. Возможны и диагностические ошибки. 8 Однако при анализе результатов лечения зубов с кариесом, где в качестве пломбировочных материалов использовались акрилоксид и карбодент в 38,00±2,34% наблюдений, а при пломбировании композиционными материалами I поколения (эвикрол и др.) в которых отсутствуют адгезивные системы – в 27,00±1,45% наблюдений возникали осложнения после проведенного лечения в виде боли. Непродолжительное время, в течение которого пломба удерживается в зубе, приводит не только к частым посещениям пациентами врача по поводу лечения одного и того же зуба, но и к усугублению патологии в 54,11±0,93% наблюдений. Так, при повторном посещении отмечено, что: поверхностный кариес в 46,76±3,39% наблюдений перешел в средний, в 8,80±1,93% – в глубокий, в 4,17±1,36% развился пульпит. После лечения глубокого кариеса в 41,83±1,59% возник пульпит, в 21,12±1,32% – апикальный периодонтит, в 8,53±0,9% наблюдений зуб пришлось удалить. Глубокий кариес достоверно чаще (p<0,001), чем другие формы кариеса перешел в более тяжелые заболевания. Некачественное лечение кариеса в свою очередь приводит к необходимости более сложного и дорогостоящего эндодонтического лечения. Результативность эндодонтического лечения на стоматологическом приеме По данным наших исследований распространенность осложнений кариеса в обследованной группе составила 92,55±1,1%, потребность в эндодонтическом лечении - 6,19 зуба на одного человека, причем в первичном эндодонтическом лечении нуждались 2,7 зуба, а в повторном лечении - 3,5 зуба. То есть больший объём потребности в эндодонтическом лечении составляет перелечивание ранее пломбированных зубов. Анализируя данные по качеству пломбирования корневых каналов, мы определили, что полноценная обтурация корневых каналов отмечалась всего у 18,77±0,76% зубов. Из них однокорневые зубы были запломбированы качественно в 27,49±1,09% наблюдений, а многокорневые только в 3,65±0,6% наблюдений. Анализ амбулаторных карт пациентов дал возможность выяснить частоту и характер возникновения осложнений после проведенного эндодонтического лечения. Так, через полгода после лечения процент осложнений был равен 9,00±0,74%, через 3 года он вырос в 5 раз и составил 45,10±1,29%, а через 5 лет – эффективным оказалось лечение только 10,20±0,78% зубов (процент осложнений 89,80±0,78%). 9 В ранние сроки (до 1 года) наиболее частыми причинами обращения пациентов за повторным лечением были выпадение пломбы и фрактура коронки зуба. В отдаленные сроки наблюдения (более 2 лет) преобладали осложнения, связанные с возникновением или обострением (прогрессированием) воспаления в периапикальных тканях, приводящие к повторному эндодонтическому вмешательству или удалению зуба. Так, в течение 5 лет после проведенного лечения было удалено 34,10±1,23% зубов. Причинами удаления были – обострение заболевания (41,00±1,27%), фрактура коронки (39,00±1,26%), ортопедические показания (20,00±1,03%). Согласование возможности использования зуба в ортопедических конструкциях между стоматологами дало бы возможность в ряде случаев (20,00±1,03%) избежать трудоемкого эндодонтического лечения. По нашему мнению есть несколько основных причин неудач в лечении пульпита и апикального периодонтита. Первая – врачи испытывают трудности при создании доступа к полости зуба. Нами проанализировано качество раскрытия полости зуба и устьев корневых каналов у 384 зубов, которые нам пришлось лечить повторно в связи с возникшими осложнениями после проведенного ранее лечения. Чаще всего ошибки допускались при раскрытии дистально расположенной кариозной полости у моляров, что выражалось в сохранении навеса над устьями щечных каналов. Особенно часто (69,80±2,34%) это наблюдалось у моляров нижней челюсти, щечный медиальный канал которых значительно смещен к вестибулярной (щечной) поверхности. Наличие навеса над устьем канала делало его “непроходимым”. В молярах верхней челюсти навес над устьями щечных каналов имелся в 63,46±2,46% наблюдений. Этап расширения устья канала не менее важен, чем предыдущий. Он дает возможность придать каналу определенную форму, обеспечивающую его полноценное прохождение и пломбирование. Вместе с тем качественное раскрытие устьев корневых каналов, дающее возможность придать каналу воронкообразную форму, наблюдалось лишь у 28,00±2,29% зубов. Причем даже у однокорневых зубов в 22,50±2,13% наблюдений отмечалось недостаточное препарирование устья корневого канала. Вторая проблема для отечественных стоматологов – работа с искривлёнными каналами. Так в 98,00±0,49% наблюдений недостаточная степень пломбирования была определена в зубах, имеющих ту или иную степень искривления канала корня. Причем чем дальше от устья канала расположен изгиб, тем в большем проценте случаев удалось достаточно хорошо подготовить канал для пломбирования и запломбировать его. Так, при изгибе канала в верхней трети в 96,20±0,67% наблюдений каналы не были запломбированы. При наличие изгиба в средней трети каналы не удалось запломбировать у 86,90±1,18% зубов, при локализации начала изгиба в нижней трети - у 67,20±1,64%. Неполноценное раскрытие полости зуба, а также сложности анатомического строения зубов, особенно многокорневых, отсутствие инструментария, времени приводят к тому, что на 10 массовом приеме в поликлинике врач применяет методы мумификации пульпы в 29,80±1,18% наблюдений. Однако вышеназванные методы лечения, к сожалению, не гарантируют хороших результатов в отдалённые сроки. При частичном удалении пульпы изменения в тканях периодонта были обнаружены у 90,79±1,37% зубов. Третьей причиной неудовлетворительного исхода лечения, по нашему мнению, является отсутствие объективного (рентгенологического) контроля качества лечения. Считается общепризнанным, что до начала эндодонтического лечения во всех случаях должно проводиться рентгенологическое обследование, на основании которого составляется план проводимого лечения, так как отсутствие информации о положении зуба (наклон), количестве корней и каналов, их облитерации нередко приводит к осложнениям в процессе лечения. По нашим же данным рентгенологическое исследование до начала лечения проводилось в 16,80±0,97% наблюдений, причём при диагнозе «периодонтит» в 31,24±1,88%, а при диагнозе «пульпит» всего в 6,97±0,85%. На этапах подготовки и пломбирования канала корня рентгенологический контроль проводился в 20,95±1,05% наблюдений, из них при диагнозе «пульпит» в 20,13±1,34%, при диагнозе «периодонтит» в 22,15±1,69%. Полученные данные могут служить объяснением частых ошибок, которые встречаются при препарировании как полости зуба, так и корневых каналов. Четвёртая причина заключается в неадекватном выборе материала для пломбирования корневого канала и методики обтурации. Анализ амбулаторных карт пациентов показал, что врачи в большинстве случаев – 59,50±1,27% при заполнении корневых каналов применяли цинкэвгеноловую пасту. Фосфат-цемент использовался ими в 21,02±1,05% наблюдений, в 17,00±0,97% - резорцин-формалиновая паста. На долю прочих корневых наполнителей пришлось 2,48±0,40%. В эти 2,48±0,40% входят и наиболее качественные корневые наполнители - гуттаперчевые штифты. При использовании цинк-эвгеноловой пасты до апикального отверстия были запломбированы 28,68±1,51% зубов. Резцы обтурировались полноценно в 48,79±2,74% наблюдений, а моляры всего в 2,28±0,8% наблюдений. Частичная обтурация отмечалась у 63,33±1,62% зубов. При использовании в качестве пломбировочного материала для заполнения корневых каналов фосфат-цемента полноценная обтурация до верхушки отмечалась в 8,60±1,58% наблюдений, что достоверно ниже по сравнению с количеством таких же зубов, пломбированных цинк-эвгеноловой пастой (р < 0,05). Вместе с тем выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани встречалось в 6 раз чаще при использовании фосфат-цемента, чем цинкэвгеноловой пасты (46,18±1,81% и 7,99±0,91% наблюдений соответственно). Это связано, возможно, с техникой пломбирования при работе с фосфатцементом. Обычно при этом используется каналонаполнитель, не 11 позволяющий дозировать и контролировать количество вводимого в канал корня зуба пломбировочного материала. При применении резорцин-формалиновой пасты пломбирование заведомо проводилось не на всю длину канала, исходя из самой техники проведения этого метода лечения. При оценке состояния периапикальных тканей зубов, леченных с использованием резорцин-формалинового метода, мы установили, что из 254 зубов в 248 зубах корневые каналы пломбировались частично, что составляет 97,64±0,95%. Периапикальные изменения имели место в 93,55±1,56% наблюдений. Таким образом, в 97,52±0,40% наблюдений при пломбировании корневых каналов использовалась методика одной пасты. Эта методика не гарантирует надёжной обтурации корневого канала, т.к. отсутствует контроль количества вводимой пасты, что приводит к недопломбированию или к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. Так, нами обнаружено, что прерывистое, рыхлое пломбирование имелось у 63,79±1,24% зубов, причём в 28,78±1,17% наблюдений прерывистое пломбирование сочеталось с выведением за апикальное отверстие. Всё это привело к возникновению осложнений. Анализ рентгенограмм показал, что через год после лечения у 26,00±1,13% зубов наблюдались изменения в периапикальных тканях, через 5 лет их количество возросло и составило 77,12±1,09% . При одинаковом уровне заполнения канала корня (до апикального отверстия) изменения в периапикальных тканях определялись в 18,03±2,40% наблюдений при использовании цинк-эвгеноловой пасты, и в 7,41±5,04% наблюдений при пломбировании фосфат-цементом. При частичном заполнении канала изменения в периапикальных тканях наблюдались одинаково часто как при использовании цинк-эвгеноловой пасты, так и фосфат-цемента - 93,96±1,00% и 94,37±1,93% соответственно. При выведении пломбировочного материала в периапикальные ткани изменения в области верхушки корня были отмечены в 91,55±3,3% при использовании цинк-эвгеноловой пасты и в 98,62±0,97% при пломбировании фосфат-цементом. Наиболее достоверные результаты о влиянии уровня и техники пломбирования каналов на состояние периапикальных тканей можно получить при анализе рентгенограмм пациентов, которым проводили депульпирование зубов с целью ортопедического лечения. Анализ 364 таких рентгеновских снимков показал, что у 42,70±2,59% зубов имелись изменения в периапикальных тканях различной степени в отдалённые сроки (до 5 лет) после лечения. Корневые каналы этих зубов были запломбированы некачественно: рыхлое пристеночное расположение материала, обтурация канала значительно выше физиологического отверстия и т.д. 12 Вместе с тем, в 9,20±1,51% наблюдений даже при полноценном пломбировании канала при депульпировании зубов определялись изменения в периапикальных тканях. На отрицательном результате лечения сказалось, возможно, отсутствие надлежащей механической и химической обработки корневого канала. Самое большее количество отрицательных результатов обнаружено при лечении многокорневых зубов. Так, качественно запломбированными были 3,65±0,6% многокорневых зубов, из них 6,99±1,29 двукорневые премоляры, 1,39±0,49% - моляры. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости изменения подходов и внедрения современных эффективных методов лечения. Лечение кариеса и его осложнений апробированными нами методами Наши подходы к диагностике и лечению сформулировали в виде следующих положений: кариеса зубов мы 1. Тщательное выполнение гигиенической фазы лечения перед началом реставрации зуба. 2. Использование рентгенографии для точной диагностики кариеса в стадии "пятна" на апроксимальных поверхностях зубов и фиссурного кариеса. Мы применяли рентгенологическое исследование при диагностике апроксимального кариеса в 26,53±3,31% наблюдений. 3. Адекватный выбор тактики препарирования кариозной полости. 4. Обеспечение безболезненности всех манипуляций. В нашем исследовании мы использовали анестезию при лечении кариеса у 75,41±2,26% зубов. 5. Широкое использование профилактического пломбирования с инвазивной и неинвазивной герметизацией фиссур. Мы использовали метод профилактического пломбирования для лечения 69,77±4,95% премоляров и 80,43±4,14% моляров. Сохранность профилактических пломб через 5 лет составила 100%. 6. Пломбирование необходимо проводить современными, качественными материалами с использованием концепции влажного бондинга и направленной полимеризации. 7. При пломбировании кариозных полостей жевательных зубов использовать "сандвич-технику" и методику Бертолоччи. 8. Обязательно применять "расклинивание" зубов при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях. 9. При работе с композитами для профилактики нарушения краевого прилегания и развития "рецидивного кариеса" применять постбондинг. 10. Работать с ассистентом в 4 руки. Применённая нами тактика лечения кариеса зубов позволила получить в 90,61±1,53% наблюдений хорошие и удовлетворительные результаты в отдалённые сроки до 5 лет. 13 При лечении осложненного кариеса мы выполняли следующие требования: 1. Эндодонтическому лечению должны подвергаться зубы мотивированных пациентов с хорошей гигиеной и готовностью сотрудничать с врачом. 2. Пациента необходимо ознакомить с планом эндодонтического лечения, должно быть получено согласие на проведение всех этапов лечения. 3. Обеспечение безболезненности всех лечебных манипуляции. 4. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики. 5. Обязательное проведение механического препарирования корневого канала с применением гелей для химического расширения каналов и медикаментозной обработкой. 6. При лечении апикального периодонтита использовать пломбирование каналов препаратами гидроокиси кальция. временное 7. Корневой канал должен быть пройден, отпрепарирован, запломбирован на всем протяжении, «корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки корня зуба (на расстоянии 0,5-1,5 мм от анатомической верхушки). 8. Обязательное рентгенологическое эндодонтического лечения. подтверждение качества При лечении пульпита мы отказались от использования девитализирующих средств, для пломбирования корневых каналов при пульпите и апикальном периодонтите использовали метод латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов с силерами, лечение проводили под обязательным рентген – контролем. В результате нам удалось в 90,62±1,49% наблюдений качественно запломбировать корневой канал без возникновения или прогрессирования изменений в периапикальных тканях в последующие 5 лет. Полученные в результате нашего исследования данные свидетельствуют, что в условиях клинического приема можно добиться высокой эффективности эндодонтического лечения. 14 Заключение Анализ результатов, полученных при решении поставленных в данном исследовании задач, позволяет сделать следующие выводы: 1. По данным комплексной оценки качества и долговечности пломб при лечении кариеса в лечебно-профилактических стоматологических учреждениях эффективность пломбирования зубов в отдаленные сроки (через 5 лет после лечения) составила 2,02±0,26%. Чаще всего на стоматологическом приеме для пломбирования кариозных полостей использовались силикатные и силикофосфатные цементы (45,01±0,93%). Средний срок сохранности цементных пломб составлял 7,00±1,2 месяцев. Среди осложнений после лечения кариеса чаще всего встречались: выпадение пломб (36,06±0,9%), замена пломб в связи с жалобами на боль в зубе (35,54±0,9%), вторичный кариес (14,01±0,65%). Пломбы неудовлетворительного качества чаще всего обнаруживались на апроксимальных поверхностях зубов (63,50 ± 0,90%). При повторном обращении для замены пломб выявлено прогрессирование патологии у 54,11± 0,93% зубов, в 5,61± 0,43% наблюдений зубы подлежали удалению. Анестезия при лечении кариеса использовалась в 1,29±0,21% наблюдений [1, 5, 10]. 2. Установлена высокая распространённость осложнений кариеса (пульпита и апикального периодонтита) среди обследованных лиц − 92,55±1,10%, высокая потребность в эндодонтическом лечении − 6,19 зуба на человека, качественная обтурация корневых каналов отмечалась у 18,77±0,76% зубов. В течение 5 лет после проведенного лечения осложнения обнаруживались в 89,80±0,78% наблюдений. Установлено, что в результате некачественного эндодонтического лечения 34,10±1,23% зубов за данный период наблюдений были удалены [2, 6]. 3. Для пломбирования корневых каналов у 97,52±0,40% зубов использовалась методика одной пасты, которая не позволяет осуществить полноценную обтурацию корневых каналов. Неудовлетворительное качество пломбирования каналов при использовании данной методики обнаружено у 80,72±1,02% зубов. Установлено, что при лечении 17,00±0,97% зубов для пломбирования корневых каналов применяли резорцин-формалиновый метод. Осложнения при использовании данной методики обнаружены в 93,55±1,56% наблюдений. Витальный метод лечения пульпитов применялся в 1,24±0,37% наблюдений. В качестве девитализирующего средства в 26,88±1,50% наблюдений использовались препараты мышьяка. После применения мышьяковистой пасты у 25,85±2,85% пациентов обнаружен апикальный периодонтит. Рентгенологическое исследование при постановке диагноза использовалось в 16,80±0,97% наблюдений, на этапах лечения в 20,95±1,05% наблюдений [2, 3, 4, 8, 9]. 4. Апробированные нами методы лечения кариеса зубов и его осложнений с использованием новых технологий в виде светоотверждаемых 15 композиционных материалов и эндодонтического лечения с полной обтурацией каналов первично-твердыми материалами (гуттаперчевыми штифтами) под рентгенологическим контролем позволили значительно повысить качество лечения и избежать возникновения осложнений в 90,61% наблюдений в ближайшие и отдаленные сроки [6, 7, 11]. Практические рекомендации: 1. На основании проведенного исследования предлагаем при лечении кариеса зубов, пульпита и апикального периодонтита использовать долговечные пломбировочные материалы (современные композиционные материалы, серебряную амальгаму). 2. В целях улучшения качества эндодонтического лечения рекомендуем использовать для пломбирования корневых каналов первично-твердые материалы (гуттаперчевые штифты) с силерами. 3. Для оценки качества эндодонтического лечения постоянных зубов со сформированными корнями предлагаем ввести стандарт качества, включающий следующие критерии: а) корневой канал должен быть пройден, отпрепарирован, запломбирован на всем протяжении; б) «корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки корня (на расстоянии 0,5-1,5 мм от анатомической верхушки); в) обязательно должен проводиться рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения. 4. Ввиду большого количества осложнений предлагаем ограничить использование в качестве девитализирующего средства препаратов мышьяка. 5. Рекомендуем проводить депульпирование зубов только при наличии необходимого инструментария, пломбировочных материалов и профессиональных навыков стоматолога. 16 Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Сулковская С.П. Эффективность использования пломбировочных материалов на стоматологическом приеме / С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева // Современ. стоматология. – 1999. – № 1. – С. 20-21. 2. Сулковская С.П. Эффективность лечения осложненного кариеса в условиях поликлиники / С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева // Современ. стоматология. – 2000. – № 2. – С. 47-48. 3. Сулковская С.П. Анализ качества эндодонтического лечения на приеме у врача-стоматолога / С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева // Современ. стоматология. – 2000. – № 3. – С. 35-36. 4. Сулковская С.П. Анализ качества подготовки канала корня к пломбированию при лечении зубов с осложненным кариесом /С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева // Современ. стоматология. – 2000. – № 4. – С. 23-24. 5. Сулковская С.П. Эффективность лечения кариеса на стоматологическом приеме / С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева // Современ. стоматология. – 2001. – № 4. – С. 40-41. 6. Сулковская С.П. Результативность эндодонтического лечения на стоматологическом приеме / С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева, О.М. Тарасевич // Стоматол. журн.. – 2002. – № 1. – С. 38-39. 7. Сулковская С.П. Пути повышения эффективности лечения кариеса зубов //Стоматол. журн. – 2003. - № 4. – С. 41-42. 8. Сулковская С.П. Зависимость качества эндодонтического лечения от вида корневых наполнителей //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез.докл. междунар. научн.-практ. конф. молодых ученых. – Минск: БелМАПО, 2000. – С. 257. 9. Сулковская С.П. Рентгенологическая оценка отдаленных результатов лечения осложненного кариеса //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез.докл. междунар. научн.-практ. конф. молодых ученых. – Минск: БелМАПО, 2000. – С. 256. 10. Сулковская С.П. Зависимость долговечности пломбы от вида пломбировочного материала / С.П. Сулковская, Н.И. Дмитриева, Л.В. Белясова //Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси. – Витебск, 2000. – С. 269-270. 11. Leous P., Sulkovskaya S. Efficacy of dental care in public health care system //J. Community Dent. Health. – 2003. – Vol. 20, № 3. – P. 185-186. 17 РЕЗЮМЕ Сулковская Светлана Павловна Эффективность терапевтического лечения кариеса зубов и его осложнений Ключевые слова: кариес, пломбировочные материалы, анализ причин, дефекты пломбирования, осложнения, корневые каналы, эффективность лечения, некачественное лечение. Объект исследования: объектом исследования были 3180 человек в возрасте от 15 до 65 лет, проживающих в сельской и городской местности различных регионов Республики Беларусь. Проведен ретроспективный анализ 3180 историй болезни обследованных пациентов. Проанализировано 550 ортопантомограмм. Проведены лечебно-профилактические мероприятия при лечении кариеса зубов у 164 человек, при лечении осложненного кариеса у 253 человек, получены отдаленные результаты наблюдения до 5 лет. Цель исследования: Совершенствование качества лечения кариеса зубов и его осложнений и обоснование рекомендаций по улучшению лечебнопрофилактической помощи на терапевтическом приеме. Методы исследования: клинические, эпидемиологические, статистические. Полученные результаты: впервые в Республике Беларусь проведено массовое клинико-рентгенологическое обследование населения с целью изучения ближайших и отдаленных (сроком до 5 лет) результатов лечения кариеса зубов и его осложнений, дан подробный анализ ошибок и осложнений, возникающих в результате проведенного лечения, выявлены причины их возникновения, обоснована целесообразность использования в практическом здравоохранении новых методов лечения кариеса зубов и его осложнений, дана оценка эффективности новых технологий и методов лечения. На основании результатов проведенного исследования разработаны научно-обоснованные рекомендации по улучшению качества лечения кариеса зубов и его осложнений с применением современных методов и технологий. Рекомендации по использованию: полученные результаты могут быть использованы в работе врачей-стоматологов. Область применения: стоматология. 18 Рэзюмэ Сулкоýская Святлана Паýлаýна Эфектыýнасць тэрапеýтычнага лячэння карыеса зубоý i яго ýскладненняý Ключавыя словы: карыес, пламбiровачныя матэрыялы, аналiз прычын, дэфекты пламбiравання, ускладненнi, каранёвыя каналы, эфектыýнасць лячэння, няякаснае лячэнне. Аб′ект даследвання: аб′ектам даследавання былi 3180 чалавек ва ýзросце ад 15 да 65 гадоý, якiя пражываюць у сельскай i гарадской мясцовасцях розных рэгiёнаý Рэспублiкi Беларусь. Праведзены рэтраспектыýны аналiз 3180 гiсторый хваробы абследаваных пацыентаý. Прааналiзавана 550 артапантамаграм. Праведзены лячэбна-прафiлактычныя мерапыемствы пры лячэннi карыеса зубоý у 164 чалавек, пры лячэннi ýскладненняу карыеса ý 253 чалавек, атрыманы аддаленыя вынiкi назiрання тэрмiнам да 5 гадоý. Мэта даследавання: Удасканаленне якасцi лячэння карыеса зубоý i яго ýскладненняý і абгрунтаванне рэкамендацый па паляпшэнню лячэбнапрафілактычнай дапамогі на тэрапеýтычным прыёме. Метады даследавання: клiнiчныя, эпiдэмiялагiчныя, статыстычныя. Атрыманыя вынiкi: упершыню ý Рэспублiцы Беларусь праведзена масавае клiнiка-рэнгеналагiчнае абследванне насельнiцтва з мэтай вывучэння блiжэйшых i аддаленых (тэрмiнам да 5 гадоý) вынiкау лячэння карыеса зубоý i яго ýскладненняý, дадзены падрабязны аналiз памылак i ýскладненняý, якiя ýзнiкаюць у вынiку праведзеннага лячэння, выяýлены прычыны iх узнiкнення, абгрунтована мэтазгоднасць выкарыстання ý практычным здаваахраненнi новых метадаý лячэння карыеса зубоý i яго ýскладненняý, дадзена ацэнка эфектыýнасцi новых тэхналогiй и метадаý лячэння. На аснове вынiкаý праведзенага даследавання распрацаваны навуковаабгрунтованыя рэкамендацыi па паляпшэнню якасцi лячэння карыеса зубоý i яго ýскладненняý з прымяненнем сучасных метадаý i тэхналогiй. Рэкамендацыi па выкарыстаннi: атрыманыя вынiкi могуць быць выкарыстаны ý рабоце ýрачоý-стаматолагаý. Галiна прымянення: стаматалогiя. 19 SUMMARY Soulkovskaja Svetlana Pavlovna The Effectiveness of the Therapeutic Treatment of Dental Caries and its Complications Key Words: caries, filling materials, the analysis of causes, restoration defects, complications, root canals, the effectiveness of treatment, poor quality treatment. Objects of the research: 3180 people aging from 15 to 65 living in rural and urban areas in different regions of the Republic of Belarus were the object of the research. The retrospective analysis of 3180 clinical records was made. 550 ortopantomograms were analyzed. Therapeutic and prophylactic measures had been carried out for treating dental caries in 164 people, for treating caries complications in 253 people. Fife year’s distant results have been received. Purpose of the research: to perfect the quality of treating caries and its complications and to prove recommendations for improving the quality of treatment and prophylaxis in dental practice. Methods of study: clinical, epidemiological, statistical. The results obtained: the mass clinico-radiological examination of population has been fulfilled in the Republic of Belarus for the first time. Its aim was to study immediate and 5 years distant results of treating dental caries and its complications, a detailed analysis of errors and complications due to treatment has been made, their causes have been revealed, using of the new methods of treating dental caries and its complications have been substantiated, evaluation of new approaches and methods has been given. On the basis of the results of the research scientifically proved recommendations for improving the quality of treating dental caries and its complications using modern methods and technologies have been worked out. Recommendations for application: the results of the research may be use by dentists. Area of application: dentistry.
