возможные пути улучшения результатов оказания медицинской

126
■ MEDICAL SCIENCES ■
УДК 616-006.86
ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
КАРЦИНОИДАМИ ТОНКОЙ КИШКИ
Мовчан К.Н., Хижа В.В., Чернов К.Е., Артюшин Б.С., Алексеев П.С.,
Тарасов А.Д.
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская
медицинская академия последипломного образования Росздрава»,
Санкт-Петербург, е-mail: apink1@yandex.ru
Среди 305 больных карциноидом желудочно-кишечного тракта Ес-клеточные
новообразования тонкой кишки выявлены у 29 (9,5 %) пациентов. Даже в условиях многопрофильных специализированных стационаров при обследовании больных
карциноидами тонкой кишки отмечаются затруднения в диагностике. До хирургического вмешательства карциноид тонкой кишки заподозрен лишь в одном случае.
По неотложным показаниям прооперированы 23 пациента. Лечение больных карциноидом тонкой кишки осуществляется по самым общим принципам оказания медицинской помощи пациентам с онкологической патологией. Выбор методик послеоперационной терапии у больных карциноидом тонкой кишки нередко осуществляется
без учета специфики клинического течения, данных специальных морфологических
исследований и прогноза Ес-клеточных новообразований. В результате исследования
выявлены особенности клинического течения у больных карциноидом тонкой кишки, оценено их лечение и предложены пути улучшения результатов оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: карциноиды, желудочно-кишечный тракт, тонкая кишка
нейроэндокринных
данной патологии и в связи с отсутстви-
опухолей (НЭО) желудочно-кишечного
ем возможностей использования специ-
тракта (ЖКТ) наиболее часто встречаются
альных методов обследования пациентов
серотонинпродуцирующие
новообразо-
на этапах оказания больным неспециали-
вания, или так называемые Ес-клеточные
зированных видов медицинской помощи
опухоли ‒ карциноиды (Крц) [1]. Сре-
[9]. Трудности диагностики Крц Тнк об-
ди Ес-клеточных новообразований ЖКТ
условлены и тем, что очевидные проявле-
Крц тонкой кишки (Тнк) констатируются
ния карциноидного синдрома выявляют-
в 29 % наблюдений [5]. Верификация Крц
ся лишь в 5 % случаев. Заболевание в ос-
Тнк представляет определенные трудно-
новном манифестируется уже при разви-
сти [8]. Нередко это связано с недостаточ-
тии метастатического поражения или ос-
ным опытом врачей по причине редкости
ложнений, обусловленных местным про-
В
структуре
■ FUNDAMENTAL RESEARCH
№1, 2011 ■
127
■ МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ■
грессированием онкологического процес-
сандровская больница», ГУЗ «Ленин-
са [4]. Несмотря на расширившиеся воз-
градская областная клиническая больни-
можности верификации Крц Тнк с помо-
ца», ГУЗ «Ленинградский областной он-
щью современных специальных техно-
кологический диспансер», ФГУЗ «Воен-
логий обследования пациентов, доопера-
но-медицинская академия им. С.М. Ки-
ционная диагностика продолжает оста-
рова», ГУЗ «Госпиталь для ветеранов
ваться недостаточно эффективной [1, 10].
войн» в период с 1954 по 2010 гг. Среди
Хирургические вмешательства являют-
них Крц Тнк выявлены в 29 (9,5 %) кли-
ся одним их этапов комплексного лече-
нических
ния больных Крц Тнк [2, 3, 7]. Метаста-
контингентов мужчин и женщин соста-
зы в брюшной полости при операциях,
вилио 1:1 (15:14). Большинство пациен-
проводимых по поводу карциноидов тон-
тов (25 чел.) ‒ люди старшей возрастной
кой кишки, выявляются в 31-39 % случа-
группы (60 лет и старше). Сопутствующие
ев [6]. При наличии региональных мета-
заболевания, в основном со стороны сер-
стазов в случаях Крц Тнк 5-летняя выжи-
дечно-сосудистой системы, выявлены у 23
ваемость составляет 65 %, отдаленных ‒
из 29 пациентов.
наблюдениях.
Соотношение
36 % [5]. Поэтому заинтересованный ана-
По локализации Крц Тнк распредели-
лиз данных о Крц Тнк позволяет оценить
лись следующим образом: в четырех наблю-
возможности современного обследова-
дениях опухоль располагалась в двенадца-
ния и лечения пациентов и акцентировать
типерстной кишке (в одном из этих случа-
внимание специалистов как многопро-
ев ‒ в области большого дуоденального со-
фильных лечебно-профилактических уч-
сочка (БДС)); еще у 4 пациентов ‒ в тощей
реждений, так и врачей первичного звена
и у 21 больного ‒ в подвздошной кишках.
здравоохранения на необходимости улуч-
В трех из 29 случаев выявлены синхронные
шения качества оказания медицинской
и метахромные опухоли.
помощи больным данной патологией.
Материалы и методы исследования
Результаты исследования
и их обсуждение
Проанализированы результаты об-
По неотложным показаниям госпи-
следования и хирургического лечения
тализированы 23 из 29 больных Крц Тнк.
305 больных с Крц ЖКТ. Пациенты про-
На догоспитальном этапе у них подозре-
ходили обследование и лечение в ряде ле-
вались заболевания, относящиеся к груп-
чебно-профилактических
учреждений
пе «острый живот» (острая кишечная не-
Санкт–Петербурга: ГУЗ «Городская Алек-
проходимость ‒ 16 наблюдений, ущемлен-
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
№1, 2011 ■
128
■ MEDICAL SCIENCES ■
ная послеоперационная вентральная гры-
ной клиническая картина заболевания воз-
жа ‒ один больной, острый холецистит, ме-
никла на фоне послеоперационной вен-
ханическая желтуха ‒ 1 человек, острый
тральной грыжи, и для проведения хирур-
живот ‒ 5 случаев). Как случайная наход-
гического вмешательства она была взята
ка в плановом порядке карциноидная опу-
с предварительным диагнозом «ущемлен-
холь Тнк выявлена у 6 больных при обсле-
ная послеоперационная вентральная гры-
довании пациентов по поводу других за-
жа». Однако в ходе операции было уста-
болеваний, не связанных с эндокринной
новлено, что причиной ОКН явилось не
системой организма. В частности, у трех
ущемление содержимого грыжевого меш-
больных в луковице двенадцатиперстной
ка, а опухоль, карциноидный генез кото-
кишки (ДПК) при фибрагастродуоденоско-
рой был установлен при морфологическом
пии (ФГДС) диагностированы полипы, при
исследовании во время операции. В тече-
морфологическом исследовании которых
ние года до операции у этой пациентки от-
установлена карциноидная природа заболе-
мечались эпизоды расстройства стула (по-
вания. Еще у трех пациентов Крц Тнк выяв-
носы до 5-6 раз в сутки), в связи с чем она
лены при операции по поводу новообразо-
неоднократно госпитализировалась в ин-
вания толстой кишки.
фекционные отделения с подозрением
В 28 наблюдениях клинические про-
на острую кишечную инфекцию. Ретро-
явления карциноидного синдрома отсут-
спективно оценивая этот случай, можно
ствовали. Для пациентов с Крц тонкой
предположить, что отмечаемые наруше-
кишки характерными оказывались жало-
ния со стороны ЖКТ в виде диареи могли
бы на невыраженные (без четкой локали-
быть связаны с гиперпродукцией серото-
зации) боли в животе, немотивированную
нина, и это можно было рассматривать как
слабость, длительные (до 5-6 дней) запоры,
один из симптомов «карциноидного син-
потерю массы тела. В 10 случаях до появ-
дрома».
ления клинической картины острой кишеч-
Трудности диагностики Крц Тнк ока-
ной непроходимости (ОКН) отмечалось не-
зывались причиной постановки неправиль-
мотивированное повышение температуры
ного дооперационного диагноза у 28 боль-
тела до субфибрильных цифр.
ных. Только у одного пациента с полипом
О проявлениях карциноидного син-
ДПК диагноз карциноида был установлен
дрома можно было судить лишь у одной
до операции после проведения биопсии
пациентки, оперированной по неотлож-
и выполнения микроморфологического ис-
ным показаниям по поводу ОКН. У боль-
следования.
■ FUNDAMENTAL RESEARCH
№1, 2011 ■
129
■ МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ■
При обследовании больных Крц Тнк
ван по поводу ОКН, вызванной аденокар-
до операции применялись методики, позво-
циномой прямой кишки. В ходе операции,
ляющие верифицировать карциноиды су-
осуществляемой по неотложным показа-
губо как опухолевые процессы без подо-
ниям, опухоль тонкой кишки диаметром
зрения на нейроэндокринную природу за-
до 1 см выявлена не была. Через 3 меся-
болевания. В частности, при применении
ца после операции Гартмана и курса хи-
биохимических, рентгенологических мето-
миотерапии этот пациент повторно проо-
дов диагностики, ФГДС, фиброколоноско-
перирован. В ходе второго хирургическо-
пии (ФКС), ультразвукового исследования
го вмешательства, кроме новообразова-
(УЗИ), компьютерной томография (КТ) ис-
ния толстой кишки, в подвздошной киш-
тинный диагноз заболевания установлен не
ке диагностирована симультанная опу-
был. Вместе с тем выполнение радиоим-
холь 0,6×0,5см. При морфологическом
мунных и радиоизотопных исследований,
исследовании удаленного новообразова-
направленных на определение уровня се-
ния тонкой кишки верифицирован карци-
ротонина в крови и его метаболитов в моче,
ноид. Такой же (метахромный) характер
а также проведение сцинтиграфии на доо-
новообразования выявлен и еще у одно-
перационном этапе позволяет констатиро-
го больного с аденокарциномой восходя-
вать нейроэндокринную природу новооб-
щего отдела толстой кишки. В этом слу-
разования и в связи с последним спланиро-
чае выявлен карциноид в подвздошной
вать адекватный объем хирургического вме-
кишке. Еще у одного больного с множе-
шательства и мероприятий консервативного
ственными полипами прямой кишки при
лечения.
выполнении передней резекции прямой
Все больные с Крц Тнк опериро-
кишки в ходе ревизии органов брюшной
ваны. Планово хирургические вмеша-
полости в подвздошной кишке выявлена
тельства выполнены 6 пациентам. У трех
опухоль 0,5×0,5 см. При микроморфоло-
больных карциноидные полипы ДПК уда-
гическом исследовании диагностировано
лены при ФГДС. Эндоскопическое ис-
синхронное поражение карциноидом тон-
следование для этих пациентов явилось
кой и толстой кишок.
и завершающим этапом лечения. Еще
Больным Крц Тнк, оперированным
у трех пациентов Крц Тнк верифицирова-
по неотложным показаниям, выполнялась
ны в ходе хирургического вмешательства
резекция тонкой кишки. У 19 пациентов
по поводу новообразования толстой киш-
Крц локализовался в подвздошной кишке
ки. Один из этих больных ранее опериро-
в 15‒80 см от илеоцекального угла, у четы-
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
№1, 2011 ■
130
■ MEDICAL SCIENCES ■
рех ‒ в тощей кишке (на расстоянии 1‒1,5 м
нем послеоперационном периоде не было.
от связки Трейтца). В 5 случаях ее резекция
Все прооперированные больные выписаны
на протяжении не менее чем 1 м выполне-
из стационаров.
на в связи с явными расстройствами кровообращения в тонкой кишке.
После операции всем пациентам выполнены морфологические исследования,
У двух больных при верификации
по данным которых онкологический про-
острой хирургической патологии со сто-
цесс IV стадии выявлен у 23 (79,3 %) боль-
роны органов брюшной полости допуще-
ных. Морфологически верификация диа-
ны ошибки дооперационной диагностики.
гноза карциноида Тнк осуществлялась при
У одного пациента опухоль тонкой кишки,
окраске микропрепаратов лишь с помощью
обусловившая ОКН, локализовалась в гры-
обычных гистологических методов на ос-
жевом мешке. Этот больной оперирован
новании характерного для большинства
с предварительным диагнозом «ущемлен-
Ес-клеточных новообразований варианта
ная послеоперационная вентральная гры-
гистологического строения опухоли. Имму-
жа». Второй пациент с Крц БДС опери-
ногистохимические исследования в наблю-
рован при механической желтухе на фоне
даемой группе больных проводились лишь
клинической картины острого калькулез-
в одном случае.
ного холецистита. Однако во время опера-
Ряд зарубежных авторов полагает це-
ции подозрения о желчнокаменной болез-
лесообразным при хирургическом лечении
ни не подтвердились, несмотря на то, что
больным Крц Тнк выполнять холецистэк-
по данным УЗИ они были. Крц БДС у этого
томию. Подобная рекомедация основыва-
пациента диагностирован только в после-
ется на мнении исследователей о том, что
операционном периоде, после повторной
в послеоперационном периоде при дли-
ФГДС и выполнения биопсии ткани из фа-
тельной специфической терапии октреоти-
терова соска.
дом повышается риск формирования кам-
Дооперационные осложнения Крц
ней в желчном пузыре. В наших наблю-
Тнк в виде абсцесса брюшной полости
дениях так называемая профилактическая
со значительным объемом содержимого
холецистэктомия больным Крц Тнк не вы-
(до 1000 мл), без повышения температу-
полнялась, так как ни в одном случае ле-
ры тела верифицированы у двух больных.
чения пациентов терапия октреотидом не
Нагноение послеоперационной раны и аб-
проводилась.
сцесс брюшной полости диагностированы
Анализ представленных данных по-
у 2 пациентов. Летальных исходов в ран-
зволяет считать, что даже в условиях мно-
■ FUNDAMENTAL RESEARCH
№1, 2011 ■
131
■ МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ■
гопрофильных специализированных ста-
несомненно, позволяет улучшить каче-
ционаров, где имеются практически все
ство оказания медицинской помощи боль-
возможности для обследования и лече-
ным Крц Тнк, осуществлять выбор специ-
ния пациентов в любое время суток, от-
фической консервативной терапии и про-
мечаются очевидные затруднения в диа-
гнозировать течение заболевания. Однако
гностике случаев карциноидных опухо-
иммуногистохимические методики доро-
лей тонкой кишки. Как и другие авторы
гостоящие и не всегда могут применять-
[4, 6], мы полагаем, что трудности диа-
ся вне специализированных лечебных уч-
гностики карциноидов тонкой кишки обу-
реждений, куда по неотложным показани-
словлены отсутствием специфических (за
ям, как правило, поступают больные Крц
исключением карциноидного синдрома)
Тнк. Поверхностный подход в изучении
клинических проявлений данного забо-
особенностей карциноидных новообра-
левания. Очевидно также, что эффектив-
зований, как и в отношении других ней-
ность обычных лабораторно-инструмен-
роэндокринных опухолей, неприемлем.
тальных методов исследования без при-
Практикующим врачам необходимо пом-
менения ряда специальных методов диа-
нить о возможностях применения для ди-
гностики при верификации случаев кар-
агностики Крц Тнк гистохимических ме-
циноидов невелика. Объективные трудно-
тодик окраски микропрепаратов по Гри-
сти до-, итра- и послеоперационной диа-
мелиусу, Массону-Гамперлю, Сивье-Мун-
гностики Крц Тнк обусловливают несво-
геру. Эти методики морфологических ис-
евременную и неполноценную диагности-
следований недвусмысленно позволяют
ку данного заболевания. Отсутствие пред-
установить нейроэндокринную природу
ставлений у многих специалистов хирур-
опухоли, а с учетом проведения морфоме-
гического профиля об обследовании боль-
трии ‒ степень ее злокачественности. Ис-
ных с данной нейроэндокринной патоло-
пользование доступных методик импрег-
гией ЖКТ способствует назначению неа-
нации препаратов серебром возможно во
декватной терапии в послеоперационном
всех гистологических лабораториях, а сле-
периоде. Выполнение иммуногистохими-
довательно, данное обстоятельство позво-
ческих исследований микропрепаратов,
лят осуществлять верификацию нейроэн-
направленных на определение принадлеж-
докринных новообразований.
ности опухоли к нейроэндокринному про-
Выводы
исхождению, степени его злокачественно-
Верификация Крц Тнк затруднитель-
сти и характеру продуцируемых гормонов,
на. Однако она возможна при четком со-
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
№1, 2011 ■
132
■ MEDICAL SCIENCES ■
блюдении алгоритма диагностики и лечения
больных данной патологией. Типовые подходы при выполнении хирургических вме-
3. Lal A., Chen H. Treatment of advanced
carcinoid tumors// Curr. Opin. Oncol. ‒ 2006. ‒
Vol. 18. ‒ Р. 9-15.
4. Maggard M.A., O’Connel J.B., Ko C.Y.
шательств в неотложном порядке и верифи-
Updated population-based review of carcinoid
кация заболевания в послеоперационном пе-
tumors // Ann. Surg. ‒ 2004. ‒ Vol. 240, №1. ‒
риоде не способствуют надлежащему каче-
P. 117-122.
ству оказания медицинской помощи больным Крц Тнк. Эту проблему не замечать
нельзя. Однако можно констатировать, что
даже в многопрофильных специализированных стационарах при оказании медицинской
помощи больным Крц Тнк в алгоритме обследования и лечения должны быть заложе-
5. Modlin I.M. A 5 ‒ Decade Analysis of
13,715 Carcinoid Tumors/ Modlin I.M., Lye K.D.,
Kidd M. // Cancer. ‒ 2003. ‒ Vol. 97, № 4. ‒
P. 934-959.
6. Modlin
I.M.
Gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumours// Lanc. Oncol. ‒ 2008. ‒
Vol. 9, №1. ‒ P. 61-72.
7. Ohrvall U. Method for dissection of
mesenteric metastases in mid-gut carcinoid tu-
ны критерии исключения (подтверждения)
mors // World J. Surg. ‒ 2000. ‒ Vol. 24, №11. ‒
опухолевых образований Ес-клеточной при-
Р. 1402-1418.
роды. Кроме рутинных, в алгоритме диагностики карциноидов Тнк должны применяться радиоиммунные, радиоизотопные, имму-
8. Shebani K.O. Prognosis and survival
in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors // Ann. Surg. ‒ 1999. ‒ Vol. 229. ‒ Р. 815-821.
9. Sippel R.S., Chen H. Carcinoid tumors //
ногистохимические и другие специфиче-
Surg. Oncol. Clin. N. Am. ‒ 2006. ‒ Vol.15, №3. ‒
ские методы исследования. Выработка окон-
P. 463-478.
чательной тактики мониторинга состояния
и лечения больных Крц Тнк не должна переноситься на постстационарный этап ока-
10. Warner R. Carcinoid tumor: A guide to
diagnosis and treatment/ Warner R., Rauben C. //
CA, Glendale: S.E.A., 2005. ‒ P. 26-27.
зания медицинской помощи.
Список литературы
1. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта: принципы диагностики
и лечения: рук. для врачей / под ред. В.А. Горбуновой, А.В. Егоровой, А.В. Кочатковой. ‒М.:
Б.и., 2009. ‒ 195 с.
2. Hellman P. Effect of surgery on the outcome of midgut carcinoid disease with lymph node
and liver metastases// World J. Surg. ‒ 2002. ‒
Vol. 26, №8. ‒ Р.991-997.
Рецензенты:
Белов Д.Ю., к.м.н., зав. отделом стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационноаналитический Центр»;
Сулиманов Р.А., д.м.н., профессор, зав.
кафедрой госпитальной хирургии Института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».
■ FUNDAMENTAL RESEARCH
№1, 2011 ■
133
■ МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ■
POSSIBLE WAYS IMPROVEMENT RESULTS RENDERING
OF MEDICAL AID BY PATIENTS WITH CARCINOID TUMORS
OF THE SMALL INTESTINE
Movchan K.N., Khizha V.V., Chernov K.E., Artyshin B.S., Alekseev P.S.,
Tarasov A.D.
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies,
Chair of surgery of a name of N.D. Monastyrskyi, St-Petersburg,
е-mail: apink1@yandex.ru
The EC-cellular of new growth of small intestine are revealed at 29 (9,5 %) patients
from 305 with carcinoid tumors of gastroenteric path. The difficulties in diagnostics are
marked even in the conditions of diversified specialized hospitals while inspection of
patients with carcinoid lumps of small intestine. The carcinoid tumor of small intestine was
suspected only in one case before the surgical agression. 23 patients were operated under
urgent indications. Treatment of patients carcinoid tumors small intestine is carried out
by the most general principles of rendering of medical aid to patients with an oncological
pathology. The choice of techniques of postoperative therapy at patients carcinoid tumors
small intestine is quite often carried out without specificity of the clinical current, the given
special morphological researches and the forecast of the EC-cellular of new growths. As
result of research features of clinical current patients carcinoid tumors small intestine are
revealed, their treatment is estimated and ways of improvement results rendering medical
aid are offered.
Keywords: carcinoids, gastrointestinal tract, small intestine
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
№1, 2011 ■