Самоконтроль и самолечение больных с хронической

237
ОБЗОРЫ
Самоконтроль и самолечение больных
с хронической сердечной недостаточностью:
границы эффективности и безопасности
С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.М. Середенина, РМАПО
êÂÁ˛ÏÂ
çÂÒÏÓÚfl ̇ ‚̉ÂÌË ‚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÛ˛ Ô‡ÍÚËÍÛ Òڇ̉‡Ú‡ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl ïëç, ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ËÁÏÂÌÂÌËfl
˜‡ÒÚÓÚ˚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ÔÓ„ÂÒÒËË Á‡·Ó΂‡ÌËfl, ‡ Ú‡ÍÊ ÒÏÂÚÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Á‡ ÔÓÒΉÌ ‚ÂÏfl Ì ÔÓËÁÓ¯ÎÓ.
ëΉÛÂÚ ÓÚÏÂÚËÚ¸ ÌËÁÍÛ˛ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, ÓÒÓ·ÂÌÌÓ ‚ ÒÚ‡¯Ëı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı
„ÛÔÔ‡ı. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, flÒ̇ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ÌÓ‚˚ı ÔÓ‰ıÓ‰Ó‚ Í Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï Ò ïëç. é‰ÌËÏ ËÁ ÌËı fl‚ÎflÂÚÒfl
ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ҇ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ÔÂÂıÓ‰ Í ÔË̈ËÔÛ, ÍÓ„‰‡ ‚‡˜ Ë Ô‡ˆËÂÌÚ ‚˚ÒÚÛÔ‡˛Ú ‚ ÓÎË Ô‡ÚÌÂÓ‚. Ç Ó·ÁÓÂ
Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ÂÁÛθڇÚ˚ ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËÈ, ‰Ó͇Á‡‚¯Ëı, ˜ÚÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÔÓ„‡ÏÏ
Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÒÔÓÒÓ·ÌÓ ÛÎÛ˜¯‡Ú¸ ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÒÌËʇڸ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı.
Summary
Despite introduction of a standard drug treatment for CHF to clinical practice, no considerable change has occurred in the frequency of
admission for progression of CHF and in death rate of patients in the recent time. Low compliance with the drug therapy of patients
with CHF, especially in older age groups should be noted. Thus it is obvious that organization of aid to patients with CHF requires new
approaches. One of such approaches is the use of self-treatment and self-control, transition to the principle of partnership between a
physician and a patient. Review present results of randomized clinical trials having demonstrated that the use of self-treatment programs
can improve quality of life in patients and reduce the need for repeated hospitalizations
ÓÌ˘ÂÒÍË ÌÂËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ Á‡·Ó΂‡ÌËfl ‚Ó ÏÌÓ„Ëı
‡Á‚ËÚ˚ı ÒÚ‡Ì‡ı ÒÚ‡ÎË ÌÓÒËÚ¸ ı‡‡ÍÚÂ ԇ̉ÂÏËË.
èÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ÔÓ„ÌÓÁÓ‚, ‚ ëòÄ Í 2030 „. 148 ÏÎÌ. ˜ÂÎÓ‚ÂÍ ·Û‰ÛÚ ÒÚ‡‰‡Ú¸ ˝ÚËÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË [1]. ïÓÌ˘ÂÒ͇fl
ÒÂ‰Â˜Ì‡fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ (ïëç) Á‡ÌËχÂÚ ‚‡ÊÌÓ ÏÂÒÚÓ
ÒÂ‰Ë ˝ÚËı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ. Ç Ú˜ÂÌË ÚÂı ÔÓÒΉÌËı ‰ÂÒflÚËÎÂÚËÈ ÔÓËÒıÓ‰ËÎ ÌÂÛÍÎÓÌÌ˚È ÓÒÚ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ÌÓ‚˚ı ÒÎÛ˜‡Â‚ ïëç. Ç ‡Á‚ËÚ˚ı ÒÚ‡Ì‡ı ïëç Òڇ· Ó‰ÌËÏ ËÁ
‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌÌ˚ı Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍËı ÒÓÒÚÓflÌËÈ [2–4]. èÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò 1968 „. Ó·˘Â ˜ËÒÎÓ ÎÂڇθÌ˚ı ËÒıÓ‰Ó‚, ‚˚Á‚‡ÌÌ˚ı
ïëç, Û‚Â΢ËÎÓÒ¸ ‚ 4 ‡Á‡. ùÚÓ Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌÓ, ‚Ó-ÔÂ‚˚ı,
Û‚Â΢ÂÌËÂÏ ‚ Ó·˘ÂÈ ÔÓÔÛÎflˆËË ‰ÓÎË Îˈ ÔÓÊËÎÓ„Ó Ë ÒÚ‡˜ÂÒÍÓ„Ó ‚ÓÁ‡ÒÚ‡, Ë, ‚Ó-‚ÚÓ˚ı, ÒÓ‚Â¯ÂÌÒÚ‚Ó‚‡ÌËÂÏ ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍËı Ë Í‡‰ËÓıËÛ„˘ÂÒÍËı ÏÂÚÓ‰Ó‚ ΘÂÌËfl [3, 6–
8], ÔÓÁ‚ÓÎfl˛˘Ëı ·Óθ¯ÂÏÛ ˜ËÒÎÛ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰ÓÊËÚ¸ ‰Ó ÚÂı
ÒÚ‡‰ËÈ Á‡·Ó΂‡ÌËfl ÒÂ‰ˆ‡, ÔË ÍÓÚÓ˚ı ‡Á‚Ë‚‡ÂÚÒfl ïëç.
çÂÒÏÓÚfl ̇ ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚ¸ ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ÔÓ„ÌÓÁ‡ ·ÓθÌ˚ı
Ò ïëç Á‡ Ò˜ÂÚ Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÌÛ˛ ‚ ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı [9–17], ÌÂÚ ˜ÂÚÍËı
‰‡ÌÌ˚ı Ó· ÛÎÛ˜¯ÂÌËË ÔÓ„ÌÓÁ‡ ïëç ‚ Ó·˘ÂÈ ÔÓÔÛÎflˆËË [18].
óÂÚ˚ ˝ÔˉÂÏËÓÎӄ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ÓˆÂÌË‚‡˛˘Ë ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı ïëç Í‡Í ‚ ÔÂËÓ‰ ‰Ó ¯ËÓÍÓ„Ó
‚‚‰ÂÌËfl ËÌ„Ë·ËÚÓÓ‚ ‡Ì„ËÓÚÂÌÁËÌÔ‚‡˘‡˛˘Â„Ó ÙÂÏÂÌÚ‡ ‚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÛ˛ Ô‡ÍÚËÍÛ [19, 20], Ú‡Í Ë Ì‡ ÙÓÌ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ˝ÚËı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ [21, 22] Ì ‚˚fl‚ËÎË ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ„Ó ËÁÏÂÌÂÌËfl ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ÎÂڇθÌÓÒÚË Á‡ 40-ÎÂÚÌËÈ ÔÂËÓ‰.
Ç Ë̉ÛÒÚˇθÌÓ ‡Á‚ËÚ˚ı ÒÚ‡Ì‡ı ïëç – ̇˷ÓΠ˜‡ÒÚ‡fl
Ô˘Ë̇ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË Îˈ ÔÓÊËÎÓ„Ó ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ [23, 24]. ùÔˉÂÏËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË 7286 ˜ÂÎÓ‚ÂÍ, ‰ÓÒÚË„¯Ëı 70 ÎÂÚ,
Ôӂ‰ÂÌÌÓ ‚ ëòÄ, ÔÓ͇Á‡ÎÓ, ˜ÚÓ Á‡ 8-ÎÂÚÌËÈ ÔÂËÓ‰ Ò 1984 ÔÓ
1991 „„. 15,1% Îˈ ËÁ Ó·ÒΉÛÂÏÓÈ ÔÓÔÛÎflˆËË ıÓÚfl ·˚ Ó‰ËÌ ‡Á
„ÓÒÔËÚ‡ÎËÁËÓ‚‡ÎËÒ¸ Ò ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ËÎË ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘ËÏ ‰Ë‡„ÌÓÁÓÏ ïëç. Ç ‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ „ÛÔÔ 80–84 ÎÂÚ ËÒÍ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË
ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ïëç Á‡ Û͇Á‡ÌÌ˚È ÔÂËÓ‰ ·˚Î ÔÓ˜ÚË ‚ 2 ‡Á‡ ‚˚¯Â,
˜ÂÏ ‚ „ÛÔÔ 70–74 ÎÂÚ (21,1% Ë 11,5% ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ). Ç ÌÂÍÓÚÓ˚ı „ÓÓ‰‡ı üÔÓÌËË ÛÊÂ Í 1996 „. ‰ÓÎfl Îˈ. ‰ÓÒÚË„¯Ëı 65
ÎÂÚ, ÒÓÒÚ‡‚Îfl· 34% ̇ÒÂÎÂÌËfl [26], ˜ÚÓ ÒÓÔÓ‚Óʉ‡ÎÓÒ¸ Á̇˜ËÚÂθÌ˚Ï ÓÒÚÓÏ Á‡Ú‡Ú ̇ ωˈËÌÒÍÓ ӷÒÎÛÊË‚‡ÌËÂ.
ç‡Ë·Óθ¯‡fl ˜‡ÒÚÓÚ‡ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ Ò‰Ë
·ÓθÌ˚ı Ò ïëç Ú‡ÍÊ ÓÚϘÂ̇ ‚ ‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ „ÛÔÔ ÒÚ‡¯Â
65 ÎÂÚ: Ó̇ ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÓÚ 40 ‰Ó 57% [27–29]. ó‡ÒÚÓÚ‡ ‡ÌÌËı
ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ (‚ Ú˜ÂÌË 3–6 ÏÂÒ. ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡) ÒÂ‰Ë ÔÓÊËÎ˚ı ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ‰ÓÒÚË„‡ÂÚ
27–47% [29, 30].
íÓθÍÓ ‚ ëòÄ ˜ËÒÎÓ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ, Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌÌ˚ı
ïëç, ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÓÍÓÎÓ 1 ÏÎÌ. ‚ „Ó‰ [31]. ã˜ÂÌË ïëç Ú·ÛÂÚ ·Óθ¯Ëı ÙË̇ÌÒÓ‚˚ı Á‡Ú‡Ú. ê‡ÒıÓ‰˚ ̇ ΘÂÌË ïëç
ÒÓÒÚ‡‚Îfl˛Ú 1–2% ‚ÒÂı ‡ÒıÓ‰Ó‚ ̇ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌË [32, 33],
ï
www.OSSN.ru
‰ÓÒÚË„‡fl ‚ ëòÄ ·ÓΠ$20 ÏÎ‰. ‚ „Ó‰ [34]. éÚ 67 ‰Ó 75%
‚ÒÂı ÙË̇ÌÒÓ‚˚ı Ò‰ÒÚ‚, ‚˚‰ÂÎflÂÏ˚ı ‰Îfl ÓÔ·Ú˚ ΘÂÌËfl
·ÓθÌ˚ı Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç, ÔËıÓ‰ËÚÒfl ̇ ‡ÒıÓ‰˚, Ò‚flÁ‡ÌÌ˚Â Ò „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÂÈ ·ÓθÌ˚ı [33, 35].
Ä̇ÎËÁ Ô˘ËÌ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, Ôӂ‰ÂÌÌ˚È ‚ ÌÂÒÍÓθÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı, ÔÓ͇Á‡Î, ˜ÚÓ ‚ ·Óθ¯ËÌÒÚ‚Â ÒÎÛ˜‡Â‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË ÏÓÊÌÓ ·˚ÎÓ ·˚ Ô‰ÓÚ‚‡ÚËÚ¸
Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚. í‡Í, ‚ ËÒÒΉӂ‡ÌËË
Ghali J.K. Ë ÒÓ‡‚Ú. [36] 64% „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ÛÒËÎÂÌËfl ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ïëç ·˚ÎË Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌ˚ ÌÂÒӷβ‰ÂÌËÂÏ
·ÓθÌ˚ÏË Ô‰ÔËÒ‡ÌÌÓÈ Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË Ë/ËÎË ‰ËÂÚ˚. Ç ·ÓΠÔÓÁ‰ÌÂÏ ËÒÒΉӂ‡ÌËË Bennett S.J. Ë ÒÓ‡‚Ú. [37]
ÔÓ͇Á‡ÎË, ˜ÚÓ ‚ 55% ÒÎÛ˜‡Â‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËfl ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ïëç ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂ̇ Á‡‰ÂÊÍÓÈ ËÁ·˚ÚÓ˜ÌÓ„Ó ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ ÔËÌflÚÓ„Ó Ò ÔˢÂÈ Ì‡ÚËfl.
éÒÓ·ÂÌÌÓ ÒÎÓÊ̇ ÔÓ·ÎÂχ ÌËÁÍÓÈ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË Ë ÌÂÙ‡χÍÓÎӄ˘ÂÒÍËÏ ÂÍÓÏẨ‡ˆËflÏ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÒÚ‡¯Ëı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı „ÛÔÔ [38]. Ç Ì‡·Î˛‰‡ÚÂθÌ˚ı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı ·˚ÎÓ Ó·Ì‡ÛÊÂÌÓ, ˜ÚÓ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË ÒÂ‰Ë ÔÓÊËÎ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÓÍÓÎÓ 50%, ‚ ÚÓ ‚ÂÏfl Í‡Í Ó·˘‡fl ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ÒÂ‰Ë ·ÓθÌ˚ı ‚ÒÂı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı „ÛÔÔ ÔË·ÎËʇÂÚÒfl
Í 80% [39, 40]. í‡Í‡fl Ê ÚẨÂ̈Ëfl ÓÚϘÂ̇ Ë ‚ ÓÚÌÓ¯ÂÌËË
ÌÂÙ‡χÍÓÎӄ˘ÂÒÍËı ÏÂÓÔËflÚËÈ [41].
í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, Í ÒÂ‰ËÌ 1990-ı „„. Òڇ· Ә‚ˉ̇ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ÌÓ‚˚ı ÔÓ‰ıÓ‰Ó‚ Í Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï Ò ïëç, ÍÓÚÓ˚ ÔÓÁ‚ÓÎËÎË ·˚ ·ÓΠÔÓÎÌÓ
ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ú¸ ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl ωˈËÌÒÍÓÈ Ì‡ÛÍË ‚ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÏ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËË [42–45]. ëÂ‰Ë ˝ÚËı ÔÓ‰ıÓ‰Ó‚ ‚‡ÊÌÓÂ
ÏÂÒÚÓ Á‡ÌËχ˛Ú ÔÓ‰ıÓ‰˚, Ò‚flÁ‡ÌÌ˚Â Ò Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÂÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç.
ÖÒÎË ·˚ 10 ÎÂÚ Ì‡Á‡‰ ÔÓÒÚÓflÌÌÓÏÛ ˜ËÚ‡ÚÂβ ÔÓÔÛÎflÌÓ„Ó
‚ ̇¯ÂÈ ÒÚ‡Ì ÊÛ̇· «á‰ÓÓ‚¸Â» ÒÓÓ·˘ËÎË Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ Ò‡ÏÓΘÂÌË ·ÓθÌÓ„Ó Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç Ì ÚÓθÍÓ Ì ‚‰ÌÓ,
ÌÓ, ̇ÔÓÚË‚, fl‚ÎflÂÚÒfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚Ï ÛÒÎÓ‚ËÂÏ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ„Ó
ΘÂÌËfl ˝ÚÓ„Ó ÚflÊÂÎÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl, ˜ËÚ‡ÚÂθ ˝ÚÓÚ ‚ ÎÛ˜¯ÂÏ
ÒÎÛ˜‡Â ۉ˂ËÎÒfl ·˚. íÂÏ Ì ÏÂÌ ҇ÏÓΘÂÌË (self-care, selfmanagement) Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓθ (self-monitoring) Í ÍÓÌˆÛ XX –
̇˜‡ÎÛ XXI ‚‚. ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ÌÂÓÚ˙ÂÏÎÂÏÓÈ ˜‡ÒÚ¸˛ ÔÓ„‡ÏÏ
ΘÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‡Á΢Ì˚ÏË ıÓÌ˘ÂÒÍËÏË ÌÂËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË [1, 46–48], ‚Íβ˜‡fl ïëç [49–52].
èÓ ÏÌÂÌ˲ ÍÓÓ‰Ë̇ÚÓ‡ ÔÓ„‡ÏÏ˚ ÇÒÂÏËÌÓÈ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl ÔÓ „‡‡ÌÚËflÏ ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚ı ÔÓ‰ÛÍÚÓ‚ L. Rago, «Ò‡ÏÓΘÂÌË ˄‡ÂÚ ‚‡ÊÌÛ˛
Óθ ‚ Óı‡Ì Á‰ÓÓ‚¸fl Ë ÔÓ ÏÂ ÔÓ‚˚¯ÂÌËfl Ó·‡ÁÓ‚‡ÚÂθÌÓ„Ó ÛÓ‚Ìfl ̇ÒÂÎÂÌËfl Ë ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ÒӈˇθÌÓ-˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒÍËı ÛÒÎÓ‚ËÈ Â„Ó ÊËÁÌË ÛÒÔ¯ÌÓ ËÌÚ„ËÛÂÚÒfl ‚ ÒËÒÚÂÏ˚
Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl ÏÌÓ„Ëı ÒÚ‡Ì ÏË‡» [53].
ÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
238
ОБЗОРЫ
é‰ËÌ ËÁ Ó„‡ÌËÁ‡ÚÓÓ‚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl ëòÄ, ‰ÓÍÚÓ Don
Berwick, ÍÓÚÓ˚È ·˚Î Ô˄·¯ÂÌ Ô‡‚ËÚÂθÒÚ‚ÓÏ ÇÂÎËÍÓ·ËÚ‡ÌËË ‰Îfl ÏÓ‰ÂÌËÁ‡ˆËË ç‡ˆËÓ̇θÌÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl, Ú‡Í ÒÙÓÏÛÎËÓ‚‡Î ÔÂËÏÛ˘ÂÒÚ‚‡ ‡ÍÚË‚ÌÓ„Ó Û˜‡ÒÚËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ ΘÂÌËË: «äÓ„‰‡ Ô‡ˆËÂÌÚ˚ ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ‡‚Ì˚ÏË ÚÂÏ,
ÍÚÓ Ëı ΘËÚ, ‚ ÛÔ‡‚ÎÂÌËË Î˜·Ì˚Ï ÔÓˆÂÒÒÓÏ, ÔËÌflÚËË ¯ÂÌËÈ, ‡ Ú‡ÍÊ ÒÔÓÒÓ·Ì˚ÏË Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ ÔÓÒΠÒÔˆˇθÌÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl, ÛÎÛ˜¯‡˛ÚÒfl ÂÁÛθڇÚ˚ ΘÂÌËfl, ÒÌËʇÂÚÒfl „Ó
ÒÚÓËÏÓÒÚ¸, ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ÂÚ Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓÂÌÌÓÒÚ¸ Â„Ó ÂÁÛθڇڇÏË,
Ë ‰‡Ê ӷ˙ÂÍÚË‚Ì˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ÎÛ˜¯Â» [54].
ÅÓΠ¯ËÓÍÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ҇ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ÔÓˆÂÒÒ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï
ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÛÂÚ ÒÓ‚ÂÏÂÌÌ˚Ï ÍÓ̈ÂÔˆËflÏ ‡Á‚ËÚËfl Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ Ï‰ˈËÌ˚. Ç ÔÓÒΉÌË ‰ÂÒflÚËÎÂÚËfl ωˈË̇ ÔÂÂıÓ‰ËÚ
ÓÚ ÔË̈ËÔÓ‚ Ô‡ÚÂ̇ÎËÁχ, ÍÓÚÓ˚ Ô‰ÔÓ·„‡˛Ú ÔËÌflÚËÂ
‚‡˜‡ÏË ‚ÒÂı ÍÎËÌ˘ÂÒÍË ¯ÂÌËÈ Ë Ô‡ÒÒË‚ÌÓ ۘ‡ÒÚË ·ÓθÌÓ„Ó ‚ ΘÂÌËË, Í ·ÓΠ‰ÂÏÓÍ‡Ú˘ÂÒÍËÏ ÔË̈ËÔ‡Ï, ÔË ÍÓÚÓ˚ı ‚‡˜ Ë Ô‡ˆËÂÌÚ ‚˚ÒÚÛÔ‡˛Ú ‚ ÓÎË Ô‡ÚÌÂÓ‚ [55–58].
Основные цели практики самолечения
и самоконтроля больных ХСН
ë‡Ï‡fl Ó·˘‡fl ˆÂθ ÔÓ„‡ÏÏ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò ‡Á΢Ì˚ÏË ıÓÌ˘ÂÒÍËÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË, ‚Íβ˜‡fl ïëç, – Ô‰ÓÒÚ‡‚ËÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚ¸ ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl χÍÒËχθÌÓ ‚˚ÒÓÍÓ„Ó ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl Ë Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË, ÌÂÒÏÓÚfl ̇ ̇΢ËÂ Û ÌËı
ıÓÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl [51].
ÑÛ„ËÏË ÒÎÓ‚‡ÏË, Ӊ̇ ËÁ „·‚Ì˚ı ˆÂÎÂÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ÔË ïëç – ÔÓ‰‰ÂʇÌË ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÒÚ‡·ËθÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚ‡. èÓ‰ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÒÚ‡·ËθÌÓÒÚ¸˛ ·ÓθÌÓ„Ó Ò ïëç Ó·˚˜ÌÓ ÔÓÌËχ˛Ú ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ë ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ÔËÁ̇ÍÓ‚ Á‡ÒÚÓfl (ÓÚÓÔÌÓ˝, ÔÂËÙÂ˘ÂÒÍË ÓÚÂÍË Í‡‰Ë‡Î¸ÌÓ„Ó ÔÓËÒıÓʉÂÌËfl, ·˚ÒÚÓ ۂÂ΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú· ËÎË ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚˚¯ÂÌËË ‰ÓÁ˚ ‰ËÛÂÚËÍÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊ ÔÓ‚˚¯ÂÌËÂ
‰‡‚ÎÂÌËfl ‚ flÂÏÌ˚ı ‚Â̇ı ·ÓΠ8 ÒÏ ‚Ó‰ÌÓ„Ó ÒÚÓη‡ [59]).
äÓÌÚÓÎËÓ‚‡ÌË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ Á‡ÒÚÓfl Ó˜Â̸ ‚‡ÊÌÓ ÌÂ
ÚÓθÍÓ ‰Îfl ÔÓ‰‰ÂʇÌËfl ÔËÂÏÎÂÏÓ„Ó Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË
Ë ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl, ÌÓ, ‚ÓÁÏÓÊÌÓ, Ë ‰Îfl ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ÔÓ„ÌÓÁ‡. Å˚ÎÓ ÔÓ͇Á‡ÌÓ, ˜ÚÓ ·ÓθÌ˚Â Ò ÒËÏÔÚÓχÏË
ïëç IV ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó Í·ÒÒ‡ (îä) NYHA, ıÓÓ¯Ó ÍÓÌÚÓÎËÛ˛˘Ë Á‡ÒÚÓÈ, ËÏÂ˛Ú 2-ÎÂÚÌ˛˛ ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸, ÔË·ÎËʇ˛˘Û˛Òfl Í ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı III îä [60].
ì ·ÓθÌ˚ı, ̇ıÓ‰fl˘ËıÒfl ‚ ÒÚ‡·ËθÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË ‚ ÔÓÍÓÂ,
‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌ˚È ÏËÌÛÚÌ˚È Ó·˙ÂÏ ÒÂ‰ˆ‡. Ç ·Óθ¯ËÌÒÚ‚Â ÒÎÛ˜‡Â‚ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ ‡ÚÂˇθÌÓ ‰‡‚ÎÂÌË (ÄÑ)
≥80 ÏÏ. Ú. ÒÚ. Ë ÔÛθÒÓ‚Ó ‰‡‚ÎÂÌË ≥25% ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Û˛Ú
‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÏÛ ÏËÌÛÚÌÓÏÛ Ó·˙ÂÏÛ [61]. ÅÓθÌ˚Â, ̇ıÓ‰fl˘ËÂÒfl
‚ ÒÚ‡·ËθÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË, Í‡Í Ô‡‚ËÎÓ, ÏÓ„ÛÚ ·ÂÁ ÓÚ‰˚ı‡ Ӊ‚‡Ú¸Òfl Ë ÔÓıÓ‰ËÚ¸ Ó‰ËÌ „ÓÓ‰ÒÍÓÈ Í‚‡Ú‡Î.
è˘Ë̇ÏË ÌÂÒÚ‡·ËθÌÓÒÚË ÒÓÒÚÓflÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç
ÏÓ„ÛÚ ·˚Ú¸ Á̇˜ËÏ˚ ÔÓ·Ó˜Ì˚ ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, ÚÂ·Û˛˘Ë ÓÚÏÂÌ˚ ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊÂ
ÛÒËÎÂÌË ÒÚÂÌÓ͇‰ËË ËÎË ˆˉ˂ËÛ˛˘Ë ̇Û¯ÂÌËfl ËÚχ ÒÂ‰ˆ‡. èÎÓıÓÈ ÍÓÌÚÓθ ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘Ëı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ, ‚ ˜‡ÒÚÌÓÒÚË, ıÓÌ˘ÂÒÍËı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ Î„ÍËı ËÎË
Ò‡ı‡ÌÓ„Ó ‰Ë‡·ÂÚ‡ (ëÑ), Ú‡ÍÊ ÏÓ„ÛÚ ·˚Ú¸ Ô˘Ë̇ÏË ÌÂÒÚ‡·ËθÌÓÒÚË ÒÓÒÚÓflÌËfl [61].
Содержание понятий самолечения
и самоконтроля пациентами с ХСН
çÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ Û˜‡ÒÚËfl ‚ Θ·ÌÓÏ ÔÓˆÂÒÒÂ Í‡Í ÔÓÙÂÒÒËÓ̇ÎÓ‚-ωËÍÓ‚, Ú‡Í Ë ÌÂÔÓÙÂÒÒËÓ̇ÎÓ‚, ‡ Ú‡ÍÊ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ·˚· ÓÒÓÁ̇̇ ¢ ‚ ÒÂ‰ËÌ 80-ı „Ó‰Ó‚. íÓ„‰‡ ·˚ÎÓ ÔÓ͇Á‡ÌÓ, ˜ÚÓ ÔÓÙÂÒÒËÓ̇θÌ˚È Ë ÌÂÔÓÙÂÒÒËÓ̇θÌ˚È ÔÓ‰ıÓ‰ Í Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı ÏÓ„ÛÚ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ ‰ÓÔÓÎÌflÚ¸ ‰Û„ ‰Û„‡ [62].
íÂÓÂÚ˘ÂÒÍÓÈ ÓÒÌÓ‚ÓÈ ÒÓÁ‰‡ÌËfl ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
·ÓθÌ˚ı Ò ıÓÌ˘ÂÒÍËÏË Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË Òڇ· ÚÂÓËfl Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Orem D.E. [63, 64]. ëӄ·ÒÌÓ ˝ÚÓÈ ÚÂÓËË «Ò‡ÏÓΘÂÌË Ô‰ÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÒÓ·ÓÈ ˆÂÎÂ̇Ô‡‚ÎÂÌÌ˚È Ë ËÁÛ˜ÂÌÌ˚È
ÒÚÂÂÓÚËÔ Ôӂ‰ÂÌËfl ˜ÂÎÓ‚Â͇, ÌÓÒfl˘ËÈ ı‡‡ÍÚÂ Ô‰̇ÏÂÂÌÌÓÈ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË. ë ÔÓÏÓ˘¸˛ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë̉˂ˉÛÛÏ˚ ‚ÎËfl˛Ú ̇ ‚ÌÛÚÂÌÌËÂ Ë ‚̯ÌË هÍÚÓ˚ Ò ˆÂθ˛ ÂÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
„ÛÎflˆËË Ò‚ÓÂ„Ó ‡Á‚ËÚËfl Ë ‚ÌÛÚÂÌÌÂ„Ó ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËfl.
èÓˆÂÒÒ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ô‰ÒÚ‡‚ÎflÂÚ ÒÓ·ÓÈ ÒÎÓÊÌ˚È ÍÓÏÔÎÂÍÒ ÔËÓ·ÂÚÂÌÌ˚ı ̇‚˚ÍÓ‚ ‰Îfl Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓÂÌËfl ÔÓÚ·ÌÓÒÚÂÈ ‚ Ò‡ÏÓΘÂÌËË. èÓˆÂÒÒ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl „ÛÎËÛÂÚ
ÔÓˆÂÒÒ˚ ÊËÁ̉ÂflÚÂθÌÓÒÚË Ë ÒÔÓÒÓ·ÒÚ‚ÛÂÚ ÒÓı‡ÌÂÌ˲
‰ËÌÒÚ‚‡ ÒÚÛÍÚÛ˚, ÙÛÌ͈ËË Ë ‡Á‚ËÚËfl Ó„‡ÌËÁχ.
ÑÎfl ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËfl ÔÓˆÂÒÒ‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚
ÓÔ˚Ú, ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌ˚È ÔÓËÒÍ, ‡ Ú‡ÍÊ ËÌÒÚÛ͈ËË Ë ÔÓÒÚÓÓÌÌflfl ÔÓÏÓ˘¸» [63, 65].
çÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ÒÚ‡Ú„ËÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ Ô‡ÍÚË͠ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÛÊÂ
Í 1994 „. ·˚· Á‡ÍÂÔÎÂ̇ ‚ êÂÍÓÏẨ‡ˆËflı ÔÓ Ó·ÒΉӂ‡Ì˲ Ë Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı Ò ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓÈ ‰ËÒÙÛÌ͈ËÂÈ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ (ãÜ) Ä„ÂÌÚÒÚ‚‡ ÔÓ ÔÓÎËÚËÍ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl Ë ËÒÒΉӂ‡ÌËflÏ ëòÄ (Agency for Health Care Policy
and Research guidelines for the evaluation and care of patients
with left-ventricular systolic dysfunction) [66]. Ç ˝ÚÓÏ ‰ÓÍÛÏÂÌÚ ÔÓ‰˜ÂÍË‚‡ÂÚÒfl ‚‡ÊÌÓÒÚ¸ ÍÓÌÒÛθÚËÓ‚‡ÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ë ˜ÎÂÌÓ‚ Â„Ó ÒÂϸË, ‡ Ú‡ÍÊ ӷÂÒÔ˜ÂÌË ÒÚ‡Ú„ËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ‚ ÓÚÌÓ¯ÂÌËË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, ‰ËÂÚ˚
Ë ÙËÁ˘ÂÒÍÓÈ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË. ì͇Á˚‚‡ÂÚÒfl ̇ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸
ËÌÙÓÏËÓ‚‡ÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ó ı‡‡ÍÚÂÂ Â„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl,
ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÒËÏÔÚÓχı Ë ÔÂ‚˚ı ÏÂÓÔËflÚËflı ÔË ÛıÛ‰¯ÂÌËË ÒÓÒÚÓflÌËfl.
ë‡ÏÓΘÂÌË (self-care) ÓÔ‰ÂÎfl˛Ú, Í‡Í ÔÓÁ̇‚‡ÚÂθÌ˚È
ÔÓˆÂÒÒ ÔËÌflÚËfl ¯ÂÌËÈ, Ô‰ÔËÌËχÂÏ˚È ‚ ÓÚ‚ÂÚ Ì‡
˝ÔËÁӉ˘ÂÒÍË ÓÚÍÎÓÌÂÌËfl ‚ ËÒıÓ‰ÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË Á‰ÓÓ‚¸fl
[67, 68]. èÓ‰ Ò‡ÏÓΘÂÌËÂÏ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎÂÏ ·ÓθÌ˚ı ïëç
Ó·˚˜ÌÓ ÔÓÌËχ˛Ú ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ‚ˉ˚ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË [69]:
1. Öʉ̂ÌÓ ‚Á‚¯˂‡ÌË (ÛÚÓÏ ‰Ó Á‡‚Ú‡Í‡ ‚ Ó‰ÌÓÈ
Ë ÚÓÈ Ê ӉÂÊ‰Â Ë Ì‡ Ó‰ÌËı Ë ÚÂı Ê ‚ÂÒ‡ı).
2. ëÓÓ·˘ÂÌˠωˈËÌÒÍÓÏÛ ‡·ÓÚÌËÍÛ Ó· Û‚Â΢ÂÌËË Ï‡ÒÒ˚ Ú· ·ÓΠ˜ÂÏ Ì‡ 3 ÙÛÌÚ‡ (ÔËÏÂÌÓ 1,4 Í„) Á‡ 1 ̉Âβ
(ÔË ÓÚÒÛÚÒÚ‚ËË ËÁÏÂÌÂÌËÈ ‚ ‰ËÂÚÂ).
3. èÓ‰‰ÂʇÌË ÌËÁÍÓÒÓ΂ÓÈ ‰ËÂÚ˚ (‚Íβ˜‡fl ÛÔÓÚ·ÎÂÌË ÔÓ‰ÛÍÚÓ‚ Ò ÌËÁÍËÏ ÒÓ‰ÂʇÌËÂÏ ıÎÓˉ‡ ̇ÚËfl).
4. èËÂÏ ‚ÒÂı Ô‰ÔËÒ‡ÌÌ˚ı ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚;
Á̇ÌË ̇Á‚‡ÌËÈ, ‰ÓÁ, ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ˝ÙÙÂÍÚÓ‚ Ë ÏÂı‡ÌËÁχ ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl Í‡Ê‰Ó„Ó ËÁ ̇Á̇˜ÂÌÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚.
5. ëÓÓ·˘ÂÌˠωˈËÌÒÍÓÏÛ ‡·ÓÚÌËÍÛ Ó Î˛·˚ı ÔÓ·Ó˜Ì˚ı
‰ÂÈÒÚ‚Ëflı ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ ËÎË ÔÓ·ÎÂχı, Ò‚flÁ‡ÌÌ˚ı Ò Ëı ÔËÂÏÓÏ.
6. á̇ÌË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË (ëç); ·˚ÒÚÓ ÒÓÓ·˘ÂÌˠωˈËÌÒÍÓÏÛ ‡·ÓÚÌËÍÛ Ó· ÛÒËÎÂÌËË Ó‰˚¯ÍË, ÔÓ‚˚¯ÂÌËË ÛÚÓÏÎflÂÏÓÒÚË, ÓÚÂ͇ı ÎÓ‰˚ÊÂÍ ËÎË ÊË‚ÓÚ‡).
7. Ç˚ÔÓÎÌÂÌË „ÛÎflÌ˚ı ÙËÁ˘ÂÒÍËı ̇„ÛÁÓÍ Ë ÛÔ‡ÊÌÂÌËÈ ‚ ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ËË Ò Ô‰ÔËÒ‡ÌËflÏË.
8. è·ÌËÓ‚‡ÌË Ôӂ҉̂ÌÓÈ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË Ò ˆÂθ˛ ˝ÍÓÌÓÏÌÓ„Ó ‡ÒıÓ‰Ó‚‡ÌËfl ˝ÌÂ„ËË.
í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ÓÒÌÓ‚Ì˚ÏË ÏÓÏÂÌÚ‡ÏË ‚ Ò‡ÏÓΘÂÌËË
Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËË ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç fl‚Îfl˛ÚÒfl: ̇·Î˛‰ÂÌË Á‡
‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚ¸˛ ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ (Ó‰˚¯Í‡, ÛÚÓÏÎflÂÏÓÒÚ¸, ÓÚÂÍË,
·˚ÒÚÓ ۂÂ΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú·), Âʉ̂Ì˚È ÍÓÌÚÓθ χÒÒ˚ Ú·, ‡ Ú‡ÍÊ Á̇ÌË ÒËÚÛ‡ˆËÈ, ÔË ÍÓÚÓ˚ı ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ
Ó·‡˘‡Ú¸Òfl Í ‡·ÓÚÌËÍÛ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl [79]. ë‡ÏÓÍÓÌÚÓθ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ Ë̉˂ˉۇÎËÁËÓ‚‡Ì.
ì ÌÂÍÓÚÓ˚ı ·ÓθÌ˚ı ÔÂ‚˚ÏË ÔËÁ͇̇ÏË ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË
ïëç ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Ì ÛÒËÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ËÎË ÓÚÂÍÓ‚, ‡ ÔÓfl‚ÎÂÌË ÚÓ¯ÌÓÚ˚ ËÎË Ó·˘Â„Ó Ì‰ÓÏÓ„‡ÌËfl. ì Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓÊËÎÓ„Ó Ë ÒÚ‡˜ÂÒÍÓ„Ó ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ ÔÂ‚˚ÏË ÔÓfl‚ÎÂÌËflÏË Ì‡˜Ë̇˛˘ÂÈÒfl ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl ·˚‚‡ÂÚ ÛÒËÎÂÌË ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓ-ÏÌÂÒÚ˘ÂÒÍËı ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚ [79].
Ç ÔÓˆÂÒÒ ҇ÏÓΘÂÌËfl ‚˚‰ÂÎfl˛Ú ˜ÂÚ˚ ÒÚ‡‰ËË: 1) ‚˚fl‚ÎÂÌË ËÁÏÂÌÂÌËÈ ‚ ÒÓÒÚÓflÌËË Á‰ÓÓ‚¸fl; 2) ÓˆÂÌ͇ ‚˚fl‚ÎÂÌÌ˚ı ËÁÏÂÌÂÌËÈ; 3) ÔËÏÂÌÂÌË ÓÔ‰ÂÎÂÌÌÓÈ ÒÚ‡Ú„ËË Î˜ÂÌËfl; 4) ÓˆÂÌ͇ ÂÁÛθڇÚÓ‚ ΘÂÌËfl [50, 70].
é·˚˜ÌÓ ·ÓθÌÓÏÛ Ò ïëç ÌÛÊ̇ ÔÓÏÓ˘¸ ‚ ‡ÒÔÓÁ̇‚‡ÌËË
ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ïëç, ÓˆÂÌÍË Ëı Á̇˜ËÏÓÒÚË (̇ÔËÏÂ, ÓÔ‡ÒÌÓÒÚ¸
·˚ÒÚÓ„Ó Û‚Â΢ÂÌËfl χÒÒ˚ Ú· ≥ 1,4 Í„) Ë, ÔË ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚË, ‚ ÔËÌflÚËË ¯ÂÌËfl Ó Ì‡Á̇˜ÂÌËË ËÎË ËÁÏÂÌÂÌËË Î˜ÂÌËfl
[51]. ÑÎfl Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ Ó·Û˜ËÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç
ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl.
www.OSSN.ru
239
ОБЗОРЫ
Таблица 1. Темы и план занятий с больными ХСН [69]
Тема занятия
План занятий
Сведения о ХСН
Определение сердечной недостаточности. Общие механизмы развития ХСН.
Контроль массы тела
Необходимость ежедневного взвешивания по утрам до завтрака в одной и той же одежде и на одних и тех же
весах. Необходимость сообщения об увеличении массы тела на 3 фунта (примерно 1,4 кг) наблюдающему
пациента медицинскому работнику (врачу или медицинской сестре) при условии отсутствия изменений в диете.
Питание
Навыки распознавания диеты с низким и высоким содержанием соли. Необходимость ведения журнала
с ежедневными записями о принятой пище с целью последующей коррекции диеты в сторону низкосолевой.
Симптомы ХСН
Выявление симптомов ХСН: увеличение массы тела, одышка, снижение толерантности к нагрузкам, отеки,
повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье. Необходимость своевременного сообщения
о симптомах усиления ХСН прикрепленному медицинскому работнику.
Режим
медикаментозной терапии
Установление всех предписанных медикаментозных препаратов. Подробное обсуждение необходимости назначения
каждого из препаратов. Обсуждение возможных побочных эффектов препаратов. Обсуждение адекватных доз препаратов.
Необходимость приема препаратов точно в соответствии с предписанием. Необходимость ведения личной документации,
в которой отражены названия принимаемых препаратов, дата и время приема. Необходимость своевременного сообщения
о побочных эффектах препаратов прикрепленному медицинскому работнику (врачу или медицинской сестре).
Установление переносимых физических нагрузок (количество ступенек или кварталов, которые пациент может
преодолеть без усиления симптомов ХСН). Способы сохранения энергии во время повседневной активности.
Физическая активность
Структурированное терапевтическое обучение
больных с ХСН как основа организации
их самолечения и самоконтроля
ã˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ‚Ó ÏÌÓ„Ëı ÒÎÛ˜‡flı fl‚ÎflÂÚÒfl
ÌÂÔÓÒÚÓÈ Á‡‰‡˜ÂÈ Ì ÚÓθÍÓ ËÁ-Á‡ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚË ÒËÏÔÚÓÏÓ‚
Ë ÓÒÓ·ÂÌÌÓÒÚÂÈ Ú˜ÂÌËfl Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓˆÂÒÒ‡, ÌÓ Ú‡ÍÊÂ
‚ÒΉÒÚ‚Ë ÒÎÓÊÌÓÒÚË ÔÓÚÓÍÓ· ÚÂ‡ÔËË, ‚˚ÔÓÎÌÂÌË ÍÓÚÓÓ„Ó Ú·ÛÂÚ ÓÚ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ë ˜ÎÂÌÓ‚ Ëı ÒÂÏÂÈ ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı
Á̇ÌËÈ, ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚‡ Ë ‡ÍÚË‚ÌÓ„Ó Û˜‡ÒÚËfl [69, 71, 72]. íÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ ӷۘÂÌË ·ÓθÌ˚ı – Ó‰ÌÓ ËÁ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ı
Ò‰ÒÚ‚ ÓÔÚËÏËÁ‡ˆËË Î˜ÂÌËfl ïëç. èÓ-‚ˉËÏÓÏÛ, ÌÂÒÎÛ˜‡ÈÌÓ ÒÎÓ‚Ó «‰ÓÍÚÓ» ÔÓËÁÓ¯ÎÓ ÓÚ Î‡ÚËÌÒÍÓ„Ó ÒÎÓ‚‡, ÍÓÚÓÓÂ
Ó·ÓÁ̇˜‡ÂÚ «Û˜ËÚÂθ» [73]. èÓ‰ ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍËÏ Ó·Û˜ÂÌËÂÏ
·ÓθÌ˚ı ÔÓÌËχ˛Ú ÒÚÛÍÚÛËÓ‚‡ÌÌÓ ӷۘÂÌˠωˈËÌÒÍËÏ ÔÂÒÓ̇ÎÓÏ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ÏË (Ó·˚˜ÌÓ ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌÌ˚ÏË) Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË, ˆÂθ˛ ÍÓÚÓÓ„Ó fl‚ÎflÂÚÒfl
ÛÎÛ˜¯ÂÌË ͇˜ÂÒÚ‚‡ ΘÂÌËfl Á‡ Ò˜ÂÚ ÔÓ‚˚¯ÂÌËfl ÒÚÂÔÂÌË ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl ·ÓθÌ˚ÏË ‚‡˜Â·Ì˚ı ÂÍÓÏẨ‡ˆËÈ, ÓÒÌÓ‚‡ÌÌ˚ı ̇
‰Ó͇Á‡ÌÌ˚ı ωˈËÌÒÍËı Ù‡ÍÚ‡ı [83].
íÂÓÂÚ˘ÂÒÍÓÈ ÓÒÌÓ‚ÓÈ ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı fl‚Îfl˛ÚÒfl ÌÂÒÍÓθÍÓ ÚÂÓËÈ Ôӂ‰ÂÌËfl. ëÂ‰Ë ˝ÚËı ÚÂÓËÈ ‚˚‰ÂÎfl˛Ú ‰‚Â: ÏÓ‰Âθ ‰Ó‚ÂËfl Í Á‰ÓÓ‚¸˛ (Health Belief
Model) [74] Ë ÚÂÓ˲ ÒÚ‡‰ËÈ ËÁÏÂÌÂÌËfl (stages of change)
[75]. äβ˜Â‚˚Ï ÏÓÏÂÌÚÓÏ ‚ ÏÓ‰ÂÎË ‰Ó‚ÂËfl Í Á‰ÓÓ‚¸˛ fl‚ÎflÂÚÒfl Ô‰ÔÓÎÓÊÂÌËÂ Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ ‚ÓÒÔËflÚË ÔÓÎÓÊËÚÂθÌ˚ı
Ë ÓÚˈ‡ÚÂθÌ˚ı ÒÚÓÓÌ ‚ Ôӂ‰ÂÌËË, ÒÔÓÒÓ·ÒÚ‚Û˛˘Â ÛÎÛ˜¯ÂÌ˲ Á‰ÓÓ‚¸fl (health behavior), ‚ÎËflÂÚ Ì‡ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸
Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ΘÂÌ˲. Ç Ì‡˜‡Î ӷۘÂÌËfl, Òӄ·ÒÌÓ ˝ÚÓÈ ÚÂÓËË,
·Óθ¯Ó ‚ÌËχÌË ‰ÓÎÊÌÓ Û‰ÂÎflÚ¸Òfl ÓˆÂÌÍ ÏÌÂÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ó ÚÓÏ, ͇ÍË ÔÂËÏÛ˘ÂÒÚ‚‡ ‚ ÒÓÒÚÓflÌËË Á‰ÓÓ‚¸fl ÓÌ ÏÓÊÂÚ
ÔÓÎÛ˜ËÚ¸, ËÁÏÂÌË‚ Ò‚ÓË ÔË‚˚˜ÍË (ÛÏÂ̸¯Ë‚ ÛÔÓÚ·ÎÂÌËÂ
ÒÓÎË, Ó„‡Ì˘˂ ÔÓÚ·ÎÂÌË ÊˉÍÓÒÚË, ·ÓΠ‡ÍÍÛ‡ÚÌÓ
ÔˉÂÊË‚‡flÒ¸ ÂÊËχ Ô‰ÔËÒ‡ÌÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, Âʉ̂ÌÓ
‚Á‚¯˂‡flÒ¸). Bennett S.J. Ë ÒÓ‡‚Ú. [76] ÔËÏÂÌËÎË ÒÔˆˇθÌÛ˛ ¯Í‡ÎÛ ‰Îfl ÓˆÂÌÍË ·ÓθÌ˚ÏË Ò ïëç ‰Ó‚ÂËfl Í ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË Û‚Â΢ÂÌËfl ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË Ë ‰ËÂÚÂ. èÓÒΠÔÓÎÛ˜ÂÌËfl ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓÈ ËÌÙÓχˆËË
Ó ÔÓÎÓÊËÚÂθÌ˚ı Ë ÓÚˈ‡ÚÂθÌ˚ı ÔÂÒÔÂÍÚË‚‡ı, ‰ÓÒÚË„‡ÂÏ˚ı Á‡ Ò˜ÂÚ ËÁÏÂÌÂÌËfl Ôӂ‰Â̘ÂÒÍËı ÔË‚˚˜ÂÍ, ÒÓÒÚ‡‚ÎflÎÒfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚È ÔÎ‡Ì Ó·Û˜ÂÌËfl Ë ÏÓÚË‚‡ˆËË.
íÂÓËfl ÒÚ‡‰ËÈ ËÁÏÂÌÂÌËfl ‡Á‰ÂÎflÂÚ ÔÓˆÂÒÒ ËÁÏÂÌÂÌËfl
Ôӂ‰Â̘ÂÒÍËı ÔË‚˚˜ÂÍ. ÓÚÌÓÒfl˘ËıÒfl Í Á‰ÓÓ‚¸˛, ̇ ÌÂÒÍÓθÍÓ ÒÚ‡‰ËÈ. èÂ‚‡fl ÒÚ‡‰Ëfl – Ô‰‚‡ËÚÂθ̇fl („ÂÒÓÔtemplation) (ÒÓÔÓÚË‚ÎÂÌË ËÁÏÂÌÂÌËflÏ Ôӂ‰ÂÌËfl, ÓÚ͇Á
ÓÚ ÓÒÓÁ̇ÌËfl ÔÓ·ÎÂÏ˚ ËÁÏÂÌÂÌËfl ÔË‚˚˜ÂÍ); ‚ÚÓ‡fl – ÒÚ‡‰Ëfl ‡ÒÒÏÓÚÂÌËfl (contemplation) (‡ÒÔÓÁ̇‚‡ÌË ÔÓ·ÎÂÏ˚). ÚÂÚ¸fl – ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÍË (preparation) (̇ÏÂÂÌË ̇˜‡Ú¸
ËÁÏÂÌÂÌËfl), ˜ÂÚ‚ÂÚ‡fl – ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl (action) (‚ˉËχfl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔÓ ËÁÏÂÌÂÌ˲ Ôӂ‰ÂÌËfl), ÔflÚ‡fl – ÔÓ‰‰ÂʇÌËfl (maintenance) (ÒÚ‡·ËÎËÁ‡ˆËfl ËÁÏÂÌÂÌËÈ Ôӂ‰ÂÌËfl Ë ‡·ÓÚ‡ ÔÓ Ô‰ÛÔÂʉÂÌ˲ ˆˉ˂‡ ÌÂÊ·ÚÂθÌÓ„Ó Ôӂ‰ÂÌËfl), ¯ÂÒÚ‡fl – ÒÚ‡‰Ëfl ˆˉ˂‡ (relapse) (‚ÓÁ‚‡Ú Í ÒÚ‡ÓÏÛ ÌÂÊ·ÚÂθÌÓÏÛ Ôӂ‰ÂÌ˲) [75]. éÔ‰ÂÎÂÌË ÒÚ‡‰ËË ËÁÏÂÌÂÌËfl
ÒÚÂÂÓÚËÔ‡ Ôӂ‰ÂÌËfl ËÎË Ó·‡Á‡ ÊËÁÌË, ‡ Ú‡ÍÊ ۘÂÚ Ì‡ÎËwww.OSSN.ru
˜Ëfl ËÎË ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ëfl Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÓÔ˚Ú‡ ÔÓ ËÁÏÂÌÂÌ˲ Ôӂ‰ÂÌËfl, ÔÓÏÓ„‡ÂÚ ‚˚·‡Ú¸ ̇˷ÓΠ˝ÙÙÂÍÚË‚Ì˚È ÔÓ‰ıÓ‰ Í Ó·Û˜ÂÌ˲ ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl.
éÙˈˇθÌ˚Ï ‰ÓÍÛÏÂÌÚÓÏ, ‚ ÍÓÚÓÓÏ ÓÔ‰ÂÎÂÌ˚ ÚÂÏ˚
‰Îfl ÒÚÛÍÚÛËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, fl‚Îfl˛ÚÒfl êÂÍÓÏẨ‡ˆËË ÔÓ Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı
Ò ëç ̇ ÙÓÌ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓÈ ‰ËÒÙÛÌ͈ËË ãÜ, ‡Á‡·ÓÚ‡ÌÌ˚ ĄÂÌÚÒÚ‚ÓÏ ÔÓ ÔÓÎËÚËÍ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl Ë ËÒÒΉӂ‡ÌËflÏ ëòÄ (Agency for Health Care Policy and Research) [77].
êÂÍÓÏẨ‡ˆËË Ô‰·„‡˛Ú 8 ÚÂÏ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl: Ó·˘‡fl ËÌÙÓχˆËfl Ó ïëç, ÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍË هÍÚÓ˚ ÔË ïëç,
Ù‡ÍÚÓ˚ ËÒ͇ ÔË ïëç. ωË͇ÏÂÌÚÓÁ̇fl ÚÂ‡ÔËfl ïëç,
‰ËÂÚ‡ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, ÙËÁ˘ÂÒ͇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔË ïëç,
ÔÓ„ÌÓÁ ïëç Ë ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç. ä ̉ÓÒÚ‡ÚÍ‡Ï ÔÓ‰ıÓ‰‡
Í ‚˚·ÓÛ ÚÂÏ, ÍÓÚÓ˚È ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÎÒfl ÔË ÒÓÒÚ‡‚ÎÂÌËË ‰‡ÌÌÓ„Ó ‰ÓÍÛÏÂÌÚ‡, fl‚ÎflÂÚÒfl ÚÓ, ˜ÚÓ Û͇Á‡ÌÌ˚ ‚ ÌÂÏ ÚÂÏ˚ ‰Îfl
Ó·Û˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÒÙÓÏÛÎËÓ‚‡Ì˚ Ì ̇ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË ‰‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËÈ Ë/ËÎË ÏÌÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ‡ Î˯¸ ̇ ÓÒÌÓ‚Â ÒÛ·˙ÂÍÚË‚ÌÓ„Ó ÏÌÂÌËfl ˝ÍÒÔÂÚÓ‚-ωËÍÓ‚ [78]. ç‡ Ô‡ÍÚËÍ ‰Îfl ÔÓ„‡ÏÏ Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı
Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ÔËÂÏ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ̇˷ÓΠ˜‡ÒÚÓ ‚˚·Ë‡˛Ú ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ÔflÚ¸ ÚÂÏ: ÒËÏÔÚÓÏ˚
ïëç, ωË͇ÏÂÌÚÓÁ̇fl ÚÂ‡ÔËfl ïëç, ‰ËÂÚ‡ ÔË ïëç,
ÍÓÌÚÓθ χÒÒ˚ Ú·, ÙËÁ˘ÂÒ͇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔË ïëç
[42, 69, 79]. èËÏÂÌ˚È ÔÎ‡Ì Á‡ÌflÚËÈ Ò ·ÓθÌ˚ÏË ïëç Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ ‚ Ú‡·Îˈ 1.
ä‡Ê‰Û˛ ÚÂÏÛ ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı
Ò ïëç ˆÂÎÂÒÓÓ·‡ÁÌÓ ÒÓÔÓÒÚ‡‚ÎflÚ¸ Ò ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚Ï ‡Á‰ÂÎÓÏ Ô‡ÍÚËÍË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl [79]. èËÏÂÌÓÂ
ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Ë ÚÂÏ Ó·Û˜ÂÌËfl Ë ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı ‚ˉӂ ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, ÒÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ëı Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËÂ, Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ‚ Ú‡·Îˈ 2.
é·Û˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÏÓÊÂÚ ÔÓ‚Ó‰ËÚ¸Òfl Í‡Í ‚‡˜‡ÏË [80] Ë/ËÎË ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏË Ù‡χˆÂ‚Ú‡ÏË [44, 81, 82], Ú‡Í
Ë Ôӯ‰¯ËÏË ÒÔˆˇθÌÛ˛ ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÍÛ Ï‰ˈËÌÒÍËÏË ÒÂÒÚ‡ÏË, Ô˘ÂÏ ‚ ·Óθ¯ËÌÒÚ‚Â ÍÎËÌËÍ ËÏÂÌÌÓ ÒÂÒÚ˚ ÌÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌÓ Á‡ÌËχ˛ÚÒfl Ó·Û˜ÂÌËÂÏ ·ÓθÌ˚ı [83–85]. íÂÏ Ì ÏÂÌ ‚ÓÔÓÒ Ó ÚÓÏ, ̇ÒÍÓθÍÓ ÒÂÒÚ˚ ÏÓ„ÛÚ ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓ Ó·Û˜‡Ú¸
Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, ‰Ó ÍÓ̈‡ Ì ¯ÂÌ. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Albert
N.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [86] ·˚Î Ôӂ‰ÂÌ ‡Ì‡ÎËÁ ͇˜ÂÒÚ‚‡ Á̇ÌËÈ 300
ωÒÂÒÚÂ, ‡·ÓÚ‡˛˘Ëı Ò ·ÓθÌ˚ÏË Ò ïëç. éˆÂÌË‚‡ÎËÒ¸ Á̇ÌËfl ÔÓ ÒÎÂ‰Û˛˘ËÏ ÚÂχÏ: ‰ËÂÚ‡, ÏÓÌËÚÓËÓ‚‡ÌË Á‡‰ÂÊÍË
ÊˉÍÓÒÚË/χÒÒ˚ Ú·, ÔËÁ̇ÍË/ÒËÏÔÚÓÏ˚ ÛÒËÎÂÌËfl ïëç,
ωË͇ÏÂÌÚÓÁ̇fl ÚÂ‡ÔËfl, ÙËÁ˘ÂÒÍË ̇„ÛÁÍË. ìÓ‚Â̸ ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ̇ ‚ÓÔÓÒ˚ Ó ÏÓÌËÚÓËÓ‚‡ÌËË Á‡‰ÂÊÍË ÊˉÍÓÒÚË/χÒÒ˚ Ú· ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Ó‚‡Î 24,3% ÓÚ ÔÓÎÌÓ„Ó, ̇ ‚ÓÔÓÒ˚
Ó Ú‡ÍÚËÍ ÔË ·ÂÒÒËÏÔÚÓÏÌÓÏ ÒÌËÊÂÌËË ÄÑ – 26.3%, Ó Ú‡ÍÚËÍ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË Í‡ÚÍÓ‚ÂÏÂÌÌÓ„Ó „ÓÎÓ‚ÓÍÛÊÂÌËfl ÔË
‚ÒÚ‡‚‡ÌËË – 19%, Ó· ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË ÌÂÒÚÂÓˉÌ˚ı ÔÓÚË‚Ó‚ÓÒÔ‡ÎËÚÂθÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ – 49%, Ó ÙËÁ˘ÂÒÍËı ̇„ÛÁ͇ı –
72%. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ÔÓ-‚ˉËÏÓÏÛ, ÒÂÒÚ˚, Ó·Û˜‡˛˘Ë ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, Ò‡ÏË ‰ÓÎÊÌ˚ ÔÓıÓ‰ËÚ¸ ·ÓΠڢ‡ÚÂθÌÓ ӷۘÂÌË ÔÓ ÚÂχÏ, ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Û˛˘ËÏ ‡Á΢Ì˚Ï ‡ÒÔÂÍÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ÔË ïëç.
ÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
240
ОБЗОРЫ
Таблица 2. Соответствие тем терапевтического обучения больных с ХСН
и определенных видов активности, составляющих самолечение и самонаблюдение [79]
Тема занятия
План занятий
Симптомы ХСН.
о которых следует сообщать
медсестре или врачу
Немедленный телефонный звонок медсестре или врачу при появлении или усилении следующих симптомов:
увеличение массы тела >2 фунта (примерно 1 кг) за 1–2 дня, одышка, боли в грудной клетке, отеки, увеличение
живота в объеме, головокружение, слабость, учащенное сердцебиение
Ежедневное взвешивание
Приобретение весов и взвешивание каждое утро после опорожнения мочевого пузыря и до завтрака (в одежде
с одинаковой массой)
Ограничение поваренной соли
(≤2 г в сутки)
Чтение этикеток на пищевых продуктах и ограничение потребления соли. Поиск приемлемых пищевых
альтернатив поваренной соли. Постановка целей в диете и поощрение себя за их достижение. Мониторирование
потребления поваренной соли.
Ограничение потребления
жидкости (≤2000 мл в сутки)
Измерение и запись суточного потребления жидкости в мл. Контролирование жажды.
Медикаментозная терапия
Постоянное следование предписанной схеме приема медикаментозных препаратов. Коррекция дозы диуретиков в зависимости от утренней массы тела. Контроль наличия препаратов и своевременное их пополнение. Создание системы усиления и мониторинга личной приверженности терапии (специальные коробки, расписание приема препаратов).
Ограничение
употребления кофеина
Ограничение употребления напитков с содержанием кофеина до 2 доз в сутки
Ограничение
употребления алкоголя
При наличии злоупотребления алкоголем в анамнезе полный отказ от алкоголя. В остальных случаях ограничение
употребления до 2 доз в неделю (1 доза 12–14 г чистого алкоголя).
Отказ от курения
Постановка цели бросить курить и планирование отказа от курения. Выполнение мероприятий по отказу от курения сигарет и употребления других табачных изделий.
Отдых и сон
Чередование периодов активности и отдыха с целью контролирования утомляемости. Мониторирование симптомов, нарушающих сон (ортопноэ, никтурия).
Активность
Прогулки (при переносимости) или участие в специальных программах физической активности, проводимых под
наблюдением специалистов. Разработка приемлемой повседневной активности. Избежание сильных нагрузок, воздействия чрезмерных температур и подъема тяжестей.
Методы контроля качества самолечения
и самоконтроля больных с ХСН
èÓ·ÎÂχ ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ë ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ËÏÂÂÚ
·Óθ¯Ó Á̇˜ÂÌË ‰Îfl Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË ‰‡ÌÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓÏÓ˘Ë ·ÓθÌ˚Ï Ò ïëç.
Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Bushnell F.K. [69] ‡Ì‡ÎËÁ ͇˜ÂÒÚ‚‡ Á̇ÌËÈ
Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç, Ì Ôӯ‰¯Ëı ÒÔˆˇθÌÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl, ‚˚fl‚ËÎ, ˜ÚÓ 97% ·ÓθÌ˚ı Ì ÏÓ„ÎË Ô‡‚ËθÌÓ ÓÔ‰ÂÎËÚ¸ ÔÓÌflÚË «ÒÂ‰Â˜Ì‡fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸», ÚÓθÍÓ 42% ÏÓ„ÎË Ì‡Á‚‡Ú¸
‚Ò ÔÓÔËÒ‡ÌÌ˚ ËÏ ÔÂÔ‡‡Ú˚, 71% ‚Á‚¯˂‡ÎËÒ¸ ÂÊ ӉÌÓ„Ó ‡Á‡ ‚ ̉Âβ, 17% – ‚Á‚¯˂‡ÎËÒ¸ 1 ‡Á ‚ ̉Âβ
Ë ÚÓθÍÓ 12% ·ÓθÌ˚ı Âʉ̂ÌÓ ÍÓÌÚÓÎËÓ‚‡ÎË Ï‡ÒÒÛ Ú·.
Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ni ç. Ë ÒÓ‡‚Ú. [87], ÔË ËÁÛ˜ÂÌËË 113 ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç (60% ËÏÂÎË îä NYHA III ËÎË IV) ·˚ÎÓ ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÓ, ˜ÚÓ 71% (80 ËÁ 113) ·ÓθÌ˚ı ‚ ÔÓˆÂÒҠΘÂÌËfl ÔÓÎÛ˜‡ÎË
ÔËÒ¸ÏÂÌÌ˚ χÚÂˇÎ˚ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl, 75% (85 ËÁ 113) Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰‡‚‡ÎËÒ¸ ÛÒÚÌ˚ ÂÍÓÏẨ‡ˆËË Ï‰ˈËÌÒÍËÏË ‡·ÓÚÌË͇ÏË
ÔÓ ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌ˲ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ‡ 60% (68 ËÁ 113) ·ÓθÌ˚ı ÔÓÎÛ˜‡ÎË Í‡Í ÔËÒ¸ÏÂÌÌÛ˛, Ú‡Í Ë ÛÒÚÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛.
èÓ‚Â͇ Á̇ÌËÈ, ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ı ‰Îfl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ„Ó ÔËÏÂÌÂÌËfl ÒÚ‡Ú„ËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ÔÓ͇Á‡Î‡,
˜ÚÓ ÌÂÒÏÓÚfl ̇ ÙÓχθÌÓ ӷۘÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚, ÛÓ‚Â̸ Ëı
Á̇ÌËÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÂÌ ‰Îfl Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ ‡ÎËÁ‡ˆËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ç‡ ‚ÓÔÓÒ Ó ÚÓÏ, Í‡Í ÏÌÓ„Ó ÓÌË Á̇˛Ú Ó ëç, 37% ÓÚ‚ÂÚËÎË «Ï‡ÎÓ ËÎË Ì˘„ӻ, 49% – «ÌÂÏÌÓ„Ó» Ë Î˯¸ 14% ‰‡ÎË ÓÚ‚ÂÚ «‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓ ÏÌÓ„Ó». èÓ˜ÚË 40%
Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ì ÔÓÌËχÎË ‚‡ÊÌÓÒÚË Âʉ̂ÌÓ„Ó ‚Á‚¯˂‡ÌËfl,
‡ 27% ÍÓÌÚÓÎËÓ‚‡ÎË Ï‡ÒÒÛ Ú· 2 ‡Á‡ ‚ ÏÂÒflˆ ËÎË ÂÊÂ.
ïÓÚfl 80% ·ÓθÌ˚ı Á̇ÎË Ó ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚË Ó„‡Ì˘ÂÌËfl ÛÔÓ-
Ú·ÎÂÌËfl ÒÓÎË, Î˯¸ ÚÂÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌÓ ËÁ·Â„‡ÎË ÛÔÓÚ·ÎÂÌËfl ÒÓÎÂÌÓÈ ÔˢË. äÓÏ ÚÓ„Ó, Î˯¸ 25%
·ÓθÌ˚ı ÔËÌËχÎË ‚Ó ‚ÌËχÌË ÓÔ‡ÒÌÓÒÚ¸ ˜ÂÁÏÂÌÓ„Ó ÛÔÓÚ·ÎÂÌËfl ‡ÎÍÓ„ÓÎfl, ‡ 36% Ò˜ËÚ‡ÎË, ˜ÚÓ ÓÌË ‰ÓÎÊÌ˚ ‚˚ÔË‚‡Ú¸ ‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓ ·Óθ¯Ó ÍÓ΢ÂÒÚ‚Ó ÊˉÍÓÒÚË [87].
ÑÎfl ÓˆÂÌÍË Í‡˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ni ç. Ë ÒÓ‡‚Ú. [87] ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÎË ‰‚‡ ‚ÓÔÓÒÌË͇.
èÂ‚˚È ÒÎÛÊËÎ ‰Îfl ÓˆÂÌÍË Á̇ÌËÈ ·ÓθÌ˚ı Ó· ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ˝ÎÂÏÂÌÚ‡ı Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÔË ïëç. 臈ËÂÌÚ ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Î Û͇Á‡Ú¸,
ËÒÚËÌÌ˚Ï ËÎË ÎÓÊÌ˚Ï fl‚ÎflÂÚÒfl ͇ʉÓ ËÁ 8 Ô‰·„‡ÂÏ˚ı
‚ ‚ÓÔÓÒÌËÍ ÛÚ‚ÂʉÂÌËÈ (Ú‡·Î. 3).
ÇÚÓÓÈ ‚ÓÔÓÒÌËÍ ÔËÏÂÌflÎË ‰Îfl ÓˆÂÌÍË ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl. Ç ˝ÚÓÏ ‚ÓÔÓÒÌËÍ ‰Îfl ÓÚ‚ÂÚ‡ ̇ ·Óθ¯Û˛ ˜‡ÒÚ¸
‚ÓÔÓÒÓ‚ ·ÓθÌÓÈ ‚˚·Ë‡Î Ó‰ËÌ ËÁ ÌÂÒÍÓθÍËı ‚‡ˇÌÚÓ‚ ÓÚ‚ÂÚÓ‚ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ¯Í‡Î˚ ãËÍÂÚ‡ (Ú‡·Î. 4).
å‡ÍÒËχθÌÓ Á̇˜ÂÌË ¯Í‡Î˚ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı
Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl,
‚˚˜ËÒÎflÂÏÓ ÔÓ ÒÛÏÏ Á̇˜ÂÌËÈ ÓÚ‚ÂÚÓ‚, ‡‚ÌÓ 30, ÏËÌËχθÌÓ 5. é·‡ ˝ÚË ‚ÓÔÓÒÌË͇, ̇ ̇¯ ‚Á„Îfl‰, ÏÓÊÌÓ ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ú¸ ‰Îfl ÓˆÂÌÍË Í‡˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓ„Ó Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl.
Ç ˝ÚÓÏ Ê ËÒÒΉӂ‡ÌËË Ni H. Ë ÒÓ‡‚Ú. [87] ·˚ÎÓ ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÓ, ˜ÚÓ Ì‡ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï
Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ‚ÎËfl˛Ú ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË: ÒÂÏÂÈÌÓ ÔÓÎÓÊÂÌË (=0,03), ÒÔˆˇθÌÓÒÚ¸ ̇·Î˛‰‡˛˘Â„Ó ‚‡˜‡ (͇‰ËÓÎÓ„/ÌÂ͇‰ËÓÎÓ„) (=0,05) Ë Û‚ÂÂÌÌÓÒÚ¸
·ÓθÌÓ„Ó ‚ ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ÔÓ‰‰ÂÊË‚‡Ú¸ ÒÓÒÚÓflÌË ҂ÓÂ„Ó Á‰ÓÓ‚¸fl ̇ ÓÔ‰ÂÎÂÌÌÓÏ ÛÓ‚Ì (=0,05). Ç ‰Û„ÓÏ ËÒÒΉӂ‡ÌËË
Таблица 3. Вопросник для оценки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности
№№
Истинное или ложное утверждение
Типы ответа
1
Ежедневное взвешивание не важно для больного с ХСН
2
Вы должны взвешиваться перед отходом ко сну
Истинно / Ложно
3
Необходимо обращаться к медицинскому работнику при увеличении
массы тела на 3–5 фунтов (примерно 1,4–2,3 кг) за 2 или более дней
Истинно / Ложно
4
Вы должны избегать расположения солонки на обеденном столе
Истинно / Ложно
5
Вы должны ограничить употребление поваренной соли менее 2 чайных ложек в день
Истинно / Ложно
6
Алкоголь не вредит Вашему сердцу
Истинно /Ложно
7
Вы должны прекратить половую жизнь из-за развития хронической сердечной недостаточности
Истинно / Ложно
8
Вы должны выпивать большое количество воды
Истинно / Ложно
ÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
Истинно / Ложно
www.OSSN.ru
241
ОБЗОРЫ
Таблица 4. Вопросник для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля [87]
№№
Вопросы
Типы ответа
1
Пропускаете ли Вы прием препаратов при хорошем самочувствии?
Да (1) Нет (0)
2
Принимаете ли Вы лекарства в точном соответствии с предписаниями врача?
Постоянно (7) Почти постоянно (6) Большую часть
времени (5) Иногда (4) Редко (3) Очень редко (2)
Никогда (1)
3
В течение последнего месяца Вы избегали употребления соленой пищи?
Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3)
Редко (2) Никогда (1)
4
Перед тем как купить пищевые продукты или съесть их,
Вы читаете этикетку с указанием содержания соли?
Постоянно (5) Большую часть времени (4)
Иногда (3) Редко (2) Никогда (1)
5
Избегаете ли Вы употребления в пищу продуктов или закусок, посыпанных
солью – картофельные чипсы, претцель (сухой кренделек, посыпанный солью)?
Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3)
Редко (2) Никогда (1)
6
Как часто Вы определяли массу своего тела за последний месяц?
Ежедневно (7) Через день (6) Два раза в неделю (5)
Один раз в неделю (4) Два раза в месяц (3) Один раз
в месяц (2) Реже 1 раза в месяц или никогда (1)
Rockwell J.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [88] ·˚ÎË ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌ˚ ‰Û„Ë Ô‰ËÍÚÓ˚ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓβ: ÛÓ‚Â̸ Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl Ë ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚ¸ ïëç. óÂÏ ‚˚¯Â ·˚Î ÛÓ‚Â̸ Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl Ë ˜ÂÏ ·ÓΠ‚˚‡ÊÂÌ˚ ÒËÏÔÚÓÏ˚ ïëç,
ÚÂÏ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ó͇Á˚‚‡Î‡Ò¸ ‚˚¯Â.
Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Linne A.B. Ë ÒÓ‡‚Ú. [89] ‰Îfl ÓˆÂÌÍË ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓβ
ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÎË ‚ÓÔÓÒÌËÍ, ‚ ÍÓÚÓÓÏ ·ÓΠ‰ÂÚ‡ÎËÁËÓ‚‡Ì‡
ÓˆÂÌ͇ Á̇ÌËÈ Ó Ò‡ÏÓΘÂÌËË, ͇҇˛˘ËıÒfl ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ
ÚÂ‡ÔËË (Ú‡·Î. 5).
á̇˜ÂÌË ¯Í‡Î˚ ‰‡ÌÌÓ„Ó ‚ÓÔÓÒÌË͇ ÔÓÎÛ˜‡˛Ú ÔÛÚÂÏ
ÔÓÒÚÓ„Ó ÒÛÏÏËÓ‚‡ÌËfl ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚.
å‡ÍÒËχθÌÓ Á̇˜ÂÌË ¯Í‡Î˚ ‚ÓÔÓÒÌË͇ ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ 28.
é͇Á‡ÎÓÒ¸, ˜ÚÓ ‰‡Ê ‚ „ÛÔÔ ·ÓθÌ˚ı, Ôӯ‰¯Ëı Ó·Û˜ÂÌËÂ, ÔÓˆÂÌÚ Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ˜ÂÂÁ 6 ÏÂÒ. ÍÓη‡ÎÒfl ÓÚ
16% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 3 ‰Ó 96% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 16. Ç ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ ڇÍÊ ·˚· ‚˚fl‚ÎÂ̇ ·Óθ¯‡fl ‚‡ˇ·ÂθÌÓÒÚ¸ ‰ÓÎË Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ÓÚ 5% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 3 ‰Ó 88% ‰Îfl ‚ÓÔÓÒ‡ ‹ 5. ÑÓÎfl Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚ ̇ ˜ÂÚ˚ ‚ÓÔÓÒ‡
(‹‹ 4, 7, 15 Ë 20) Ó͇Á‡Î‡Ò¸ ‡‚ÌÓÈ Û Ó·Û˜ÂÌÌ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Ë Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚. ÑÓÎfl Ô‡‚ËθÌ˚ı ÓÚ‚ÂÚÓ‚
̇ ‚ÓÔÓÒ˚ ‹‹ 1, 6, 12, 14 Ë 16 ·˚· ‚˚¯Â ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Í‡ÈÌÂÈ ÏÂ ̇ 25%. é‰Ì‡ÍÓ ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÏÂÌ 50% ·ÓθÌ˚ı Ô‡‚ËθÌÓ ÓÚ‚ÂÚËÎË Ì‡ ‚ÓÔÓÒ˚
‹‹ 3, 7, 9, 18 Ë 20. Ç ˜‡ÒÚÌÓÒÚË, ÓÚϘÂÌÓ, ˜ÚÓ ·ÓθÌ˚ ÔÎÓıÓ ÛÒ‚ÓËÎË Ú‡ÍÚËÍÛ ËÁÏÂÌÂÌËfl ‰ÓÁ˚ Ë Í‡ÚÌÓÒÚË ÔËÂχ ‰ËÛÂÚËÍÓ‚ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË ‰Ë‡ÂË, ‚ÓÚ˚ ËÎË ÎËıÓ‡‰ÍË [89].
ê¯ËÚ¸ ÔÓ·ÎÂÏÛ ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ÏÓÊÌÓ ÔÂʉ ‚ÒÂ„Ó Á‡ Ò˜ÂÚ ÓÔÚËÏËÁ‡ˆËË ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò Ó·flÁ‡ÚÂθÌ˚Ï ÍÓÌÚÓÎÂÏ ÛÓ‚Ìfl Á̇ÌËÈ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ ‡Á΢Ì˚ ÒÓÍË
ÔÓÒΠӷۘÂÌËfl. é˜Â̸ ‚‡ÊÌÓÈ fl‚ÎflÂÚÒfl Ó„‡ÌËÁ‡ˆËfl Ó·Û˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ú‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ˜ÚÓ·˚ Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓθ ÒÚ‡ÎË ˝ÙÙÂÍÚË‚Ì˚Ï Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌ˚Ï Ò‰ÒÚ‚ÓÏ ÛÔ‡‚ÎÂÌËfl Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍËÏ ÔÓˆÂÒÒÓÏ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç.
Роль мультидисциплинарного подхода в организации
самолечения и самоконтроля больных с ХСН
ùÙÙÂÍÚË‚ÌÓ ‚̉ÂÌË ‚ Ôӂ҉̂ÌÛ˛ Ô‡ÍÚËÍÛ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç Ò‚flÁ˚‚‡˛Ú Ò ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËÂÏ Ú‡Í Ì‡Á˚‚‡ÂÏ˚ı ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË
(«disease management programs»). èÓ‰ ÔÓ„‡ÏχÏË Î˜ÂÌËfl
·ÓÎÂÁÌË ÔÓÌËχ˛Ú ΘÂÌË ÓÔ‰ÂÎÂÌÌÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl ËÎË
ÒÓÒÚÓflÌËfl, ÍÓÚÓÓ ·‡ÁËÛÂÚÒfl ̇ ÒËÒÚÂÏÌÓÏ ÔÓ‰ıÓ‰Â. ùÚÓÚ
ÔÓ‰ıÓ‰ ÒÓÒÚÓËÚ ‚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍËı ÂÍÓÏẨ‡ˆËÈ
ÔÓ Î˜ÂÌ˲ ‰‡ÌÌÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËfl, ÓÒÌÓ‚‡ÌÌ˚ı ̇ ÔË̈ËÔ‡ı
‰Ó͇Á‡ÚÂθÌÓÈ Ï‰ˈËÌ˚ («evidence-based medicine»), Ó·Û˜ÂÌËË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, Ó·˙‰ËÌÂÌËË ÛÒËÎËÈ ÔÓÙËθÌ˚ı ÒÔˆˇÎËÒÚÓ‚ ‰Îfl ¯ÂÌËfl ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÈ ÔÓ·ÎÂÏ˚, ‡ Ú‡ÍÊ ÔÓÎÌÓÏ
Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËË ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚ÏË ÔÂÔ‡‡Ú‡ÏË Ë ‰ÓÔÓÎÌËÚÂθÌ˚ÏË Ò‰ÒÚ‚‡ÏË [90]. ùÚÓÚ ÔÓ‰ıÓ‰ ‚ÔÂ‚˚ ·˚Î ËÒÔÓθÁÓ‚‡Ì
¢ ‚Ó ‚ÂÏÂ̇ ã. è‡ÒÚÂ‡ ÔË ·Ó¸·Â Ò ˝ÔˉÂÏËflÏË ËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚ı ·ÓÎÂÁÌÂÈ [91]. ä 1999 „. ÓÍÓÎÓ 200 ÍÓÏÔ‡ÌËÈ Ô‰·„‡ÎË ÛÒÎÛ„Ë ÔÓ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ ‡ÎËÁ‡ˆËË ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl
·ÓÎÂÁÌË ‰Îfl ÓÔÚËÏËÁ‡ˆËË Î˜ÂÌËfl Ú‡ÍËı Á‡·Ó΂‡ÌËÈ, Í‡Í ëÑ,
·ÓÌıˇθ̇fl ‡ÒÚχ Ë ïëç [92]. Ç 2001 „. ‚ ëòÄ ‰‚ ÍÓÏÔ‡www.OSSN.ru
ÌËË ÔÓ ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌ˲ ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË American
Healthways Ë Life Masters Supported Self Care Inc. ‰ÓÎÊÌ˚ Ó„‡ÌËÁÓ‚‡Ú¸ ΘÂÌË ·ÓΠ30 000 Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç [93].
ùÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔËÏÂÌÂÌËfl ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË ÔË ïëç ‰Ó͇Á‡Ì‡ ‚ ÏÂÚ‡-‡Ì‡ÎËÁ 11 ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËÈ [94]. åÂÚ‡-‡Ì‡ÎËÁ ‚˚fl‚ËÎ, ˜ÚÓ Ì‡Ë·ÓΠ˝ÙÙÂÍÚË‚Ì˚ÏË ˝ÎÂÏÂÌÚ‡ÏË ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË fl‚Îfl˛ÚÒfl: (1) ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇Ì˚È ÔÓ‰ıÓ‰
Í Î˜ÂÌ˲, (2) ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍÓ„Ó Ó·Û˜ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, (3) ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ҇ÏÓΘÂÌËfl, (4) ‰ÓÒÚÛÔÌ˚ ÒÔˆˇÎËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ ÍÎËÌËÍË ËÎË ÔÓÏÓ˘¸ ̇ ‰ÓÏÛ [94]. èÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò Ó·˚˜Ì˚Ï Î˜ÂÌËÂÏ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÔÓ„‡ÏÏ˚ ΘÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË, ËÒÔÓθÁÓ‚‡‚¯Ë Û͇Á‡ÌÌ˚ ˝ÎÂÏÂÌÚ˚, ÔÓÁ‚ÓÎËÎË ‰Ó·ËÚ¸Òfl ÒÌËÊÂÌËfl ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı (ÓÚÌÓÒËÚÂθÌ˚È ËÒÍ 0,87; 95% ‰Ó‚ÂËÚÂθÌ˚È ËÌÚÂ‚‡Î ÓÚ 0,79
‰Ó 0,96) Ë ˝ÍÓÌÓÏËË ‰ÂÌÂÊÌ˚ı Ò‰ÒÚ‚. í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ÂÁÛθڇÚ˚ ÏÂÚ‡-‡Ì‡ÎËÁ‡ ÔÓÁ‚ÓÎfl˛Ú Ò˜ËÚ‡Ú¸ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸
Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ̇ۘÌÓ ‰Ó͇Á‡ÌÌ˚Ï Ù‡ÍÚÓÏ.
åÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇Ì˚È ÔÓ‰ıÓ‰, fl‚Îfl˛˘ËÈÒfl Ó‰ÌËÏ ËÁ
‚‡ÊÌ˚ı ÔË̈ËÔÓ‚ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓ„‡ÏÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓÎÂÁÌË
ÔË ïëç [95], Ë„‡ÂÚ ‚‡ÊÌÛ˛ Óθ ‚ ‰ÓÒÚËÊÂÌËË ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÈ
ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓβ, Ú‡Í
Í‡Í Í‡Ê‰˚È ÒÔˆˇÎËÒÚ Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÂÚ Ì‡Ë·ÓΠ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÂ
Ó·Û˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËfl ‚ Ò‚ÓÂÈ Ó·Î‡ÒÚË. åËÌËχθÌ˚È ÒÓÒÚ‡‚ ÒÔˆˇÎËÒÚÓ‚,
‚ıÓ‰fl˘Ëı ‚ ÍÓÎÎÂÍÚË‚ ‰Îfl ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç ‚ ‡Ï͇ı
ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡, ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ
‚‡˜ÓÏ-͇‰ËÓÎÓ„ÓÏ (ËÎË ÒÔˆˇÎËÒÚÓÏ ÔÓ Î˜ÂÌ˲ ïëç).
ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ Ù‡χÍÓÎÓ„ÓÏ, ‰ËÂÚÓÎÓ„ÓÏ, ÎˈÂÌÁËÓ‚‡ÌÌ˚Ï
ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ ÒӈˇθÌ˚Ï ‡·ÓÚÌËÍÓÏ [51], ‡ Ú‡ÍÊ ÒÔˆˇθÌÓ Ó·Û˜ÂÌÌÓÈ Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÒÂÒÚÓÈ [96].
LJÊÌÓÒÚ¸ ‚Íβ˜ÂÌËfl ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Ù‡χÍÓÎÓ„‡ ‚ ÔÓˆÂÒÒ
Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ò ïëç ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂÌ ÚÂÏ, ˜ÚÓ Ì‡ ÒÓ‚ÂÏÂÌÌÓÏ ˝Ú‡Ô ԇˆËÂÌÚ˚ Ò ïëç ÔÓÎÛ˜‡˛Ú Ì ÏÂÌ 5 ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ [51]. éÒÌӂ̇fl Á‡‰‡˜‡ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Ù‡χÍÓÎÓ„‡ – Ó·ÂÒÔ˜ÂÌË χÍÒËχθÌÓÈ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË [97]. Çϯ‡ÚÂθÒÚ‚Ó ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓ„Ó Ù‡χÍÓÎÓ„‡ ÓÒÌÓ‚˚‚‡ÂÚÒfl ̇ ‰ÓÔÛ˘ÂÌËË Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ ÂÒÎË Ô‡ˆËÂÌÚ Á̇ÂÚ, Á‡˜ÂÏ ÂÏÛ Ì‡Á̇˜ÂÌ ÔÂÔ‡‡Ú, ˜Â„Ó ÏÓÊÌÓ ÓÊˉ‡Ú¸ ÓÚ Â„Ó ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl Ë ˜ÚÓ Ì‡‰Ó ‰Â·ڸ
ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ˝ÙÙÂÍÚÓ‚, ÚÓ ‚ÂÓflÚÌÓÒÚ¸ ÚÓ˜ÌÓ„Ó ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl Ô‰ÔËÒ‡ÌÌÓ„Ó ÂÊËχ ÔËÂχ ÔÂÔ‡‡Ú‡ ÔÓ‚˚¯‡ÂÚÒfl. éÒÓ·Ó ‚ÌËχÌË ۉÂÎflÂÚÒfl ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ‡ÎÎÂ„˘ÂÒÍËı ‡͈ËÈ Ë ÒÔˆËÙ˘ÂÒÍËı ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ˝ÙÙÂÍÚÓ‚ [51].
ÑËÂÚÓÎÓ„ ÛÚÓ˜ÌflÂÚ Ôˢ‚˚ ÔË‚˚˜ÍË ·ÓθÌÓ„Ó Ë ‚˚fl‚ÎflÂÚ ÓÒÌÓ‚Ì˚ ‰ËÂÚ˘ÂÒÍË ÔÓ·ÎÂÏ˚, ÚÂ·Û˛˘Ë ‡Á¯ÂÌËfl ‚ Ò‚flÁË Ò Ì‡Î˘ËÂÏ ïëç. ÑËÂÚÓÎÓ„ ‚ÏÂÒÚÂ Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ
‚˚‡·‡Ú˚‚‡ÂÚ ÔË˘Â‚Û˛ ÒÚ‡Ú„˲, Ó·ÂÒÔ˜˂‡˛˘Û˛ ÌËÁÍÓÒÓÎÂ‚Û˛ ‰ËÂÚÛ. é·ÒÛʉ‡˛ÚÒfl ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ÔÂÓ‰ÓÎÂÌËfl Ì„‡ÚË‚Ì˚ı ‚ÍÛÒÓ‚˚ı ÔÓÒΉÒÚ‚ËÈ ÛÔÓÚ·ÎÂÌËfl ‚ ÔË˘Û ÔÓ‰ÛÍÚÓ‚ Ò ÌËÁÍËÏ ÒÓ‰ÂʇÌËÂÏ ÒÓÎË, ‚ ˜‡ÒÚÌÓÒÚË, ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË Ú‡‚, ˜ÂÒÌÓ͇, ÎËÏÓ̇.
ãˈÂÌÁËÓ‚‡ÌÌ˚È ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÈ ÒӈˇθÌ˚È ‡·ÓÚÌËÍ
‡ÒÒχÚË‚‡ÂÚ Í‡Ê‰Ó„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÚÓ˜ÍË ÁÂÌËfl Â„Ó ÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍËı, ÒӈˇθÌÓ-˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒÍËı, ÍÛθÚÛÌ˚ı, ÂÎË„ËÓÁÌ˚ı Ë ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍËı ÔÂÒÔÂÍÚË‚ [98]. éÒÓ·Ó ËÒÍÛÒÒÚ‚Ó ÒÓÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
242
ОБЗОРЫ
Таблица 5. Вопросник для оценки уровня знаний пациентов, отражающих их способность к самолечению и самоконтролю
№№
Вопросы
Максимальное число
правильных ответов(баллов)
1
Какие препараты могут уменьшить отеки Ваших ног?
2
2
Каков механизм действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента? Из предложенных
вариантов ответа выберете один правильный: (1) сужают сосуды (2) расширяют сосуды
(3) улучшают сократимость сердца (4) уменьшают содержание соли и воды в организме
1
3
Какие препараты могут уменьшить одышку?
2
4
В случае увеличения массы тела, что можно сделать с диуретиком, который Вы обычно принимаете?
2
5
Какой препарат заставляет Вас мочиться более часто?
1
6
В каких случаях Вам следует принять дополнительную дозу диуретика?
2
7
Если у Вас возникла диарея, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком?
2
8
Если у Вас возникают приступы рвоты, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком?
2
9
Какой один из перечисленных препаратов надо принимать точно в той дозе, в какой прописано?
(1) Нитроглицерин (2) Дигоксин (3) Фуросемид
1
10
Какое побочное действие может у Вас возникнуть при приеме ингибитора ангиотензинпревращающего
фермента? Из предложенных вариантов ответа выберете один: (1) головокружение (2) потеря калия и
магния (3) дискомфорт в животе
1
11
Какое максимальное количество жидкости в день Вы можете выпивать?
1
12
Если у Вас появились или усилились отеки ног, что Вы можете сделать с диуретиком?
2
13
Что Вы можете сделать, если у Вас появилась сильная жажда? Из предложенных вариантов ответа
выберете один или более правильных ответов: (1) пососать кусочек льда (2) пососать леденец
(3) утолить жажду с помощью питья (4) сделать что-нибудь еще, если да, то что?
1
14
Что Вам можно принять для устранения временной боли, например, головной?
1
15
Если у Вас повысилась температура, как это должно повлиять на прием Вами диуретиков?
2
16
Советовали ли Вам делить таблетки или капсулы с длительным эффектом (например, лазикс-ретард)?
1
17
Может ли у Вас развиться кашель за счет лечения дигоксином?
1
18
Советовали ли Вам хранить быстродействующий нитроглицерин в коробке для
распределения доз принимаемых препаратов?
1
19
Что Вы можете принять для устранения боли, вызванной, например, люмбаго, или боли в суставе?
1
20
Какой из следующих препаратов может вызвать дискомфорт в животе и повысить риск кровотечения,
например, если Вам предстоит операция? Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный:
(1) Дигоксин (2) Фуросемид (3) Аспирин
1
ˆË‡Î¸ÌÓ„Ó ‡·ÓÚÌË͇ Á‡Íβ˜‡ÂÚÒfl ‚ ÚÓÏ, ˜ÚÓ·˚ ‚ ıӉ ·ÂÒ‰˚ Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ ‚˚flÒÌËÚ¸, ‚ ͇ÍÓÈ ÒÚÂÔÂÌË ·ÓÎÂÁ̸ ÔËÂÏÎÂχ ‰Îfl Ì„Ó, ‚ ͇ÍÓÈ ÒÚÂÔÂÌË ÓÌ ÔÓÌËχÂÚ ËÁÏÂÌÂÌË ҂Ó„Ó
ÔÓÎÓÊÂÌËfl, ‚˚Á‚‡ÌÌÓ„Ó Á‡·Ó΂‡ÌËÂÏ, Ë Ì‡ÒÍÓθÍÓ ÒÔÓÒÓ·ÂÌ
Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ [51].
Ç˚ÒÓ͇fl ˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒ͇fl ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í Î˜ÂÌ˲ ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç Ó·˙flÒÌflÂÚÒfl,
Ò Ó‰ÌÓÈ ÒÚÓÓÌ˚, Ì‚˚ÒÓÍÓÈ ÒÚÓËÏÓÒÚ¸˛ Â„Ó ‡ÎËÁ‡ˆËË
(ÓÍÓÎÓ $300 ̇ Ó‰ÌÓ„Ó ·ÓθÌÓ„Ó ‚ Ú˜ÂÌË 6 ÏÂÒ.), ‡ Ò ‰Û„ÓÈ
ÒÚÓÓÌ˚, ‚˚ÒÓÍÓÈ ÒÚÓËÏÓÒÚ¸˛ ÒÚ‡ˆËÓ̇ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl (ÓÍÓÎÓ $10000), ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÍÓÚÓÓÏ ÛÏÂ̸¯‡ÂÚÒfl Á‡ Ò˜ÂÚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ [51].
Использование телекоммуникационных систем для
организации оптимальной самопомощи и самоконтроля
ÑÎfl ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl
‚ ÔÓÒΉÌË „Ó‰˚ Ô‰ÔËÌËχ˛ÚÒfl ÔÓÔ˚ÚÍË ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl
‡‚ÚÓχÚËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌ˚ı ÚÂÎÂÍÓÏÏÛÌË͇ˆËÓÌÌ˚ı
ÒËÒÚÂÏ, Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÍÓÚÓ˚ı ‚‡˜ ÔÂËӉ˘ÂÒÍË ÔÓÎÛ˜‡ÂÚ ËÌÙÓχˆË˛ Ó· ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÒÚË ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ‚ ˜‡ÒÚÌÓÒÚË Í‡Ò‡˛˘Â„ÓÒfl ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË.
ë ÔÓÏÓ˘¸˛ ‰‡ÌÌ˚ı ÒËÒÚÂÏ ‚ÓÁÏÓÊ̇ ÍÓÂ͈Ëfl Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl, ‡ Ú‡ÍÊ Ôӂ‰ÂÌË ÍÓÌÒÛθڇˆËÈ Ë Ó·Û˜ÂÌËfl.
Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Heidenreich P.A. Ë ÒÓ‡‚Ú. [100] ˝ÎÂÍÚÓÌÌ˚ Ò‰ÒÚ‚‡ ÏÓÌËÚÓËÌ„‡ ÔËÏÂÌflÎËÒ¸ ‚ ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓÈ ÔÓ„‡ÏϠΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç II–III îä NYHA.
ì 68 ·ÓθÌ˚ı „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ‚Ó‰ËÎÓÒ¸ Ó·Û˜ÂÌËÂ,
Âʉ̂ÌÓ ҇ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËÂ Ò Û‚Â‰ÓÏÎÂÌËÂÏ ‚‡˜‡ Ó Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓÏ Û‚Â΢ÂÌËË Ï‡ÒÒ˚ Ú· Ë Û„Óʇ˛˘Ëı ÊËÁÌË ÒËÏÔÚÓχı. ä‡Ê‰˚È Ô‡ˆËÂÌÚ Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÎÒfl ˝ÎÂÍÚÓÌÌ˚Ï ÔË·ÓÓÏ ËÁÏÂÂÌËfl ÄÑ. Öʉ̂ÌÓ Ô‡ˆËÂÌÚ ÔÓ ·ÂÒÔ·ÚÌÓÏÛ ÚÂÎÂÙÓÌÌÓÏÛ ÌÓÏÂÛ Ò‚flÁ˚‚‡ÎÒfl Ò ÍÓÏÔ¸˛ÚÂËÁËÓ‚‡ÌÌÓÈ „ÓÎÓÒÓ‚ÓÈ ÒËÒÚÂÏÓÈ Ë ‚‚Ó‰ËÎ ˆËÙ˚ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó Ë ‰Ë‡ÒÚÓÎËÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
˜ÂÒÍÓ„Ó ÄÑ, ÔÛθ҇, χÒÒ˚ Ú·, ‡ Ú‡ÍÊ ÓÚϘ‡Î ÒËÏÔÚÓÏ˚
ïëç. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÒËÒÚÂχ ‡Ì‡ÎËÁËÓ‚‡Î‡ ÔÓÎÛ˜ÂÌÌ˚Â
‰‡ÌÌ˚Â Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÒÔˆˇθÌÓ„Ó ‡Î„ÓËÚχ, ÔÓÁ‚ÓÎfl˛˘Â„Ó
ÓÔ‰ÂÎËÚ¸ ÔËÂÏÎÂÏ˚ „‡Ìˈ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ. ÖÒÎË ˝ÚË „‡Ìˈ˚ ‚˚ıÓ‰ËÎË Á‡ ‰ÓÔÛÒÚËÏ˚ Ô‰ÂÎ˚ ËÎË ÔÓfl‚ÎflÎËÒ¸ ÌÓ‚˚ ÒËÏÔÚÓÏ˚ (ÛÒËÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË, ·ÓÎË ‚ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍ ËÎË
ÓÚÂÍË), ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÔÓ„‡Ïχ ÓÔӂ¢‡Î‡ ωÒÂÒÚÛ, ÍÓÚÓ‡fl Ò‚flÁ˚‚‡Î‡Ò¸ Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ ÔÓ ÚÂÎÂÙÓÌÛ Ë ÔÓ‚Âfl· ÔÓÎÛ˜ÂÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚Â. ÖÒÎË ‰‡ÌÌ˚ ÔÓ‰Ú‚Âʉ‡ÎËÒ¸, Ó Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍËı ËÁÏÂÌÂÌËflı ÒÓÓ·˘‡ÎË ‚‡˜Û. ÑÎËÚÂθÌÓÒÚ¸ ̇·Î˛‰ÂÌËfl ÒÓÒÚ‡‚Ë· ‚ Ò‰ÌÂÏ 7,4 ÏÂÒ. Ç „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘ‡Î‡Ò¸ ÚẨÂ̈Ëfl Í ÒÌËÊÂÌ˲ ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ
ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ (̇ Ó‰ÌÓ„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡
1,9±3,8 Ë 3,4±6,7 ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ; =0,19), ‡ Ú‡ÍÊ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ÛÏÂ̸¯‡Î‡Ò¸ Ó·˘‡fl ‰ÎËÚÂθÌÓÒÚ¸ ÒÚ‡ˆËÓ̇ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl
(̇ Ó‰ÌÓ„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ 4,8±10 Ë 17±38 ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ; =0,05).
ᇠÔÂËÓ‰ ̇·Î˛‰ÂÌËfl Ó·˘‡fl ÒÚÓËÏÓÒÚ¸ ΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı
‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÒÌËÁË·Ҹ ̇ $1500, ‡ ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ
„ÛÔÔ ‚ÓÁÓÒ· ̇ $8000 [100].
èËÏÂÌÂÌË ÚÂÎÂÏÓÌËÚÓËÌ„‡ Ò „ÓÎÓÒÓ‚ÓÈ ‡‚ÚÓχÚ˘ÂÒÍÓÈ Ò‚flÁ¸˛ ‚ ¯Ú‡Ú à̉ˇ̇ (ëòÄ) Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÎÓ ÔÓÒÚÓflÌÌÓ ӷۘÂÌËÂ Ë ÏÓÌËÚÓËÌ„ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ̇ ‰ÓÏÛ. ë‚Ó‚ÂÏÂÌ̇fl ÍÓÌÒÛθڇÚ˂̇fl ÔÓÏÓ˘¸ ÔÓÁ‚ÓÎË· ÒÌËÁËÚ¸ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸
‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ·ÓΠ˜ÂÏ Ì‡ 50% [101].
àÌÚÂÌÂÚ fl‚ÎflÂÚÒfl ‚‡ÊÌ˚Ï ÔÓÚÂ̈ˇθÌ˚Ï ËÒÚÓ˜ÌËÍÓÏ
Ó·ÂÒÔ˜ÂÌËfl ÔÓ‰‰ÂÊÍË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ÔË ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎÂÌËË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl [102]. çÂÒÏÓÚfl ̇ ‡Á‚ËÚË ËÌÙÓχˆËÓÌÌ˚ı ÂÒÛÒÓ‚, ÓÒÌÓ‚‡ÌÌ˚ı ̇ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌ˚ı ÚÂıÌÓÎÓ„Ëflı, Ëı ÔË„Ó‰ÌÓÒÚ¸ ‰Îfl ¯ËÓÍÓ„Ó ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ÏË ÔÓ͇ Ó„‡Ì˘Â̇. ÑÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌÓ, ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÛÂÚ ÓÍÓÎÓ
17000 ·ËÓωˈËÌÒÍËı àÌÚÂÌÂÚ-Ò‡ÈÚÓ‚, Ô‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ëı
Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï ¯ËÓÍÛ˛ ËÌÙÓχˆËÓÌÌÛ˛ ÔÓ‰‰ÂÊÍÛ, ÌÓ Í‡˜ÂÒÚ‚Ó Ô‰ÓÒÚ‡‚ÎflÂÏÓÈ ËÌÙÓχˆËË ËÏÂÂÚ ·Óθ¯Û˛ ‚‡ˇwww.OSSN.ru
243
ОБЗОРЫ
Таблица 6. Карта самонаблюдения больного с хронической сердечной недостаточностью [82]
Дни
Дата начала
______/______/______
1
2
3
4
1. Физическая активность:
Нет ограничений 0
Небольшие ограничения 1
Выраженные ограничения 2
Невозможность выполнять любую нагрузку 3
2. Утомляемость:
Нет 0
Небольшая 1
Значимая 2
Выраженная 3
3. Одышка
Нет 0
Небольшая 1
Значимая 2
Выраженная 3
4. Отеки лодыжек:
Нет 0
Небольшие 1
Значимые 2
Выраженные 3
5. Масса тела (кг)
6. Сколько раз за последнюю ночь Вы вставали,
чтобы помочиться? 0, 1, 2, 3 и т. д.
7. Медикаментозные
препараты
Название
препарата
Прописанная доза
Количество доз,
принятых в течение
последних 24 часов
·ÂθÌÓÒÚ¸, ‡ ÓˆÂÌËÚ¸ ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ ҂‰ÂÌËÈ Ò‡ÏËÏ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï
ÚÛ‰ÌÓ [102]. ç‡ Ò„ӉÌfl¯ÌËÈ ‰Â̸, Í ÒÓʇÎÂÌ˲, χÎÓ ‚‡˜ÂÈ „ÛÎflÌÓ ÍÓÌÚ‡ÍÚËÛ˛Ú ÒÓ Ò‚ÓËÏË Ô‡ˆËÂÌÚ‡ÏË Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ˝ÎÂÍÚÓÌÌÓÈ ÔÓ˜Ú˚ [102]. íÂÏ Ì ÏÂÌÂÂ, ÌÂÒÓÏÌÂÌÌÓ,
˜ÚÓ ÔÓ ÏÂ ‡Á‚ËÚËfl àÌÚÂÌÂÚ‡ ÓÌ ÏÓÊÂÚ ÒÚ‡Ú¸ Ó‰ÌËÏ ËÁ
„·‚Ì˚ı ËÒÚÓ˜ÌËÍÓ‚ ÔÓ‰‰ÂÊÍË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ïëç ‚ Ôӂ҉̂ÌÓÈ ‡ÎËÁ‡ˆËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë Ò‡ÏÓÍÓÌÚÓÎfl.
Практические результаты применения
программ самолечения у больных ХСН
ç‡Ï Û‰‡ÎÓÒ¸ ̇ÈÚË 4 ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı
ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ÔÓÒ‚fl˘ÂÌÌ˚ı ÓˆÂÌÍ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç.
Ç Ò‡ÏÓÈ ‡ÌÌÂÈ ËÁ ˝ÚËı ‡·ÓÚ Dark N.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [43] ‡Ì‡ÎËÁËÓ‚‡ÎË ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÔÓ„‡ÏÏ˚ Ó·Û˜ÂÌËfl 324 ÔÓÊËÎ˚ı ·ÓθÌ˚ı (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 70,4 ÎÂÚ) Ò Á‡·Ó΂‡ÌËflÏË ÒÂ‰ˆ‡, ‚Íβ˜‡fl ïëç (20% ·ÓθÌ˚ı), ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl. ç‡Á‚‡ÌË ÔÓ„‡ÏÏ˚ «Take PRIDE» – ‡ÍÓÌËÏ Ù‡Á,
ÓÚ‡Ê‡˛˘Ëı ¯‡„Ë ÔÓ ÛÒËÎÂÌ˲ Ò‡ÏÓ„ÛÎflˆËË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚,
Û˜‡ÒÚ‚Û˛˘Ëı ‚ ÔÓ„‡ÏÏÂ: Problem selecting (‚˚·Ó ÔÓ·ÎÂÏ˚); Researching one's daily routine (ËÁÛ˜ÂÌË Ôӂ҉̂ÌÓÈ
ÊËÁÌË); Identifying a behavioral goal (‚˚fl‚ÎÂÌË ˆÂÎÂÈ ËÁÏÂÌÂÌËfl Ôӂ‰ÂÌËfl); Developing a plan to reach one's goal (‡Á‡·ÓÚwww.OSSN.ru
͇ Ô·̇ ‰ÓÒÚËÊÂÌËfl Ë̉˂ˉۇθÌÓÈ ˆÂÎË); Establishing a
reward for making progress (ÒÓÁ‰‡ÌË ÒËÒÚÂÏ˚ ÔÓÓ˘ÂÌËÈ Á‡ ‰ÓÒÚË„ÌÛÚ˚È ÔÓ„ÂÒÒ). Ç ÓÒÌÓ‚Â Ó·Û˜ÂÌËfl ÎÂʇ· Ò‡ÏÓÒÚÓflÚÂθ̇fl ÔÓ‡·ÓÚ͇ χÚÂˇÎÓ‚ ÔÓ Ì‡Ë·ÓΠ‚‡ÊÌÓÈ ‰Îfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔÓ·ÎÂÏÂ. èËÏÂÌflÎËÒ¸ Ú‡ÍÊ „ÛÔÔÓ‚˚ Á‡ÌflÚËfl, ÍÓÚÓ˚ ÔÓ‚Ó‰ËÎËÒ¸ 1 ‡Á ‚ ̉Âβ ‚ Ú˜ÂÌË 4 ̉Âθ. èÓ·ÎÂÏ˚, ÚÂ·Û˛˘Ë ‡Á¯ÂÌËfl, ·˚ÎË Ò‚flÁ‡Ì˚: Ò ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚ¸˛
ËÁÏÂÌÂÌËfl ‰ËÂÚ˚ – Û 44% ·ÓθÌ˚ı, Ò Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËÂÈ – Û 5% ·ÓθÌ˚ı, Ò ÙËÁ˘ÂÒÍËÏË Ì‡„ÛÁ͇ÏË – Û 30%, Ò ˝ÏÓˆËÓ̇θÌ˚ÏË ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚‡ÏË – Û 4%, Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÂÈ ÔÂËÓ‰Ó‚
ÓÚ‰˚ı‡ – Û 3%, Ò ÍÛÂÌËÂÏ – Û 1%, Ò ÒӈˇθÌ˚ÏË ‚Á‡ËÏÓÓÚÌÓ¯ÂÌËflÏË – Û 2% Ë Ò ‰Û„ËÏË Ù‡ÍÚÓ‡ÏË – Û 11%. óÂÂÁ 12
ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘÂÌÓ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ (<0,05) ÛÎÛ˜¯ÂÌË ͇˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË, ÍÓÚÓÓ ӈÂÌË‚‡ÎÓÒ¸
Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Sickness Impact Profile (SIP); Û ÏÛʘËÌ
ÔÓ ¯Í‡Î‡Ï: ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ Í ÔÂ‰‚ËÊÂÌ˲ (ambulation) Ë ÓÚ‰˚ı
(recreation); Û ÊÂÌ˘ËÌ ÔÓ ¯Í‡Î‡Ï: Ó·˘‡fl ÔÒËıÓÒӈˇθ̇fl
¯Í‡Î‡ (total psychosocial dimension), Ú‚ÓÊÌÓÒÚ¸ (alertness)
Ë ‡·ÓÚ‡ (work). ãÂڇθÌÓÒÚ¸ Ë ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ‚ ‰‡ÌÌÓÈ ‡·ÓÚ Ì ۘËÚ˚‚‡ÎËÒ¸.
Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Dine C.M. Ë ÒÓ‡‚Ú. [103] Û 190 ·ÓθÌ˚ı
Ò ïëç (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 75,6 ÎÂÚ) ËÁÛ˜‡ÎË ‚ÎËflÌË ÏÛθÚˉËÒˆËÔÎË̇ÌÓ„Ó ÔÓ‰ıÓ‰‡ Í Î˜ÂÌ˲, ‚Íβ˜‡‚¯Â„Ó Ó·Û˜ÂÌËÂ
ÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
244
ОБЗОРЫ
·ÓθÌ˚ı ÓÒÌÓ‚‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ̇ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı Ë ˝ÍÓÌÓÏ˘ÂÒÍÛ˛ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ΘÂÌËfl ‚ Ú˜ÂÌËÂ
12 ÏÂÒ. é·Û˜ÂÌË ͇҇ÎÓÒ¸ Ò‡ÏÓÒÚÓflÚÂθÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË ‰ËÛÂÚË͇ÏË Ì‡ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl Á‡ ÒËÏÔÚÓχÏË ÛıÛ‰¯ÂÌËfl
ïëç (Û‚Â΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú·, ÓÚÂÍË ÎÓ‰˚ÊÂÍ, Ó‰˚¯Í‡,
ÛÚÓÏÎflÂÏÓÒÚ¸) ËÎË ˜ÂÁÏÂÌÓÈ ÔÓÚÂË ÊˉÍÓÒÚË (·˚ÒÚ‡fl
ÔÓÚÂfl χÒÒ˚ Ú·). ÅÓθÌ˚ „ÛÎflÌÓ Á‡ÌÓÒËÎË ‰‡ÌÌ˚Â
Ó Ï‡ÒÒ Ú·, ‚Â΢ËÌ ÓÍÛÊÌÓÒÚË ÎÓ‰˚ÊÂÍ Ë ÒËÏÔÚÓχı
ïëç ‚ ΢Ì˚È ÊÛ̇Π҇ÏÓÍÓÌÚÓÎfl.
èÓ„‡Ïχ Ó·Û˜ÂÌËfl ÒÓÒÚÓfl· ËÁ ‰‚Ûı 30-ÏËÌÛÚÌ˚ı Á‡ÌflÚËÈ, ÔÓ‚Ó‰ËÏ˚ı ωÒÂÒÚ‡ÏË ‚Ó ‚ÂÏfl Ô·˚‚‡ÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó ‚ ÒÚ‡ˆËÓ̇Â, ‡ Ú‡ÍÊ ӉÌÓ„Ó ˜‡ÒÓ‚Ó„Ó Á‡ÌflÚËfl ‰Îfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ë Â„Ó Ó‰ÒÚ‚ÂÌÌËÍÓ‚ ‚Ó ‚ÂÏfl ‚ËÁËÚ‡ ‚ ÍÎËÌËÍÛ ˜ÂÂÁ 2
̉ÂÎË ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË. ëÚÓËÏÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓ„Ó ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÒÓÒÚ‡‚Ë· $208 ̇ Ó‰ÌÓ„Ó ·ÓθÌÓ„Ó.
Ç Ú˜ÂÌË „Ó‰‡ ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘÂÌÓ ÒÌËÊÂÌË ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ̇ 15% ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲
Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ. чÊ Ì·Óθ¯Ó ÒÌËÊÂÌË ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ÒÓÔÓ‚Óʉ‡ÎÓÒ¸ ÒÌËÊÂÌËÂÏ Ó·˘Ëı
Á‡Ú‡Ú ̇ ΘÂÌË ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ̇ $1300 ̇ Ó‰ÌÓ„Ó Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‚ „Ó‰ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ. íÂÏ
Ì ÏÂÌ ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÓˆÂÌË‚‡ÂÏÓÂ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛
‚ÓÔÓÒÌËÍÓ‚ Quality of Life in Heart Failure questionnaire,
Nottingham Health Profile, Global Self Assessment, ÒÛ˘ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ Ì ‡Á΢‡ÎÓÒ¸ ÏÂÊ‰Û ·ÓθÌ˚ÏË „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡
Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ Í‡Í ËÒıÓ‰ÌÓ, Ú‡Í Ë ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ãÂڇθÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı ‚ Ó·ÂËı „ÛÔÔ‡ı Ú‡ÍÊ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ Ì ‡Á΢‡Î‡Ò¸.
Ç ËÒÒΉӂ‡ÌËË Varma S. Ë ÒÓ‡‚Ú. [104] Û 83 ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç
(Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 75,9 ÎÂÚ) ËÁÛ˜‡ÎË ‚ÎËflÌË ӷۘÂÌËfl ÓÒÌÓ‚‡Ï
Ò‡ÏÓΘÂÌËfl, ÔӂӉ˂¯Â„ÓÒfl ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ Ù‡χˆÂ‚ÚÓÏ.
̇ ÚÓÎÂ‡ÌÚÌÓÒÚ¸ Í ÙËÁ˘ÂÒÍËÏ Ì‡„ÛÁ͇Ï, ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË,
ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ÚÂ‡ÔËË, ̇ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌˠωˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë („ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË, Ó·‡˘ÂÌË ‚ ÓÚ‰ÂÎÂÌË ÌÂÓÚÎÓÊÌÓÈ
ÔÓÏÓ˘Ë, ‚˚ÁÓ‚˚ «ÒÍÓÓÈ ÔÓÏӢ˻), ‡ Ú‡ÍÊ ÛÓ‚Â̸ Á̇ÌËÈ
·ÓθÌ˚ı Ó ÒËÏÔÚÓχı ëç Ë Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌ˚ı ÔÂÔ‡‡Ú‡ı. 臈ËÂÌÚ˚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÒÚÛÍÚÛËÓ‚‡ÌÓ Ó·Û˜‡ÎËÒ¸
ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ Ù‡χˆÂ‚ÚÓÏ ÔÓ ÒÎÂ‰Û˛˘ËÏ ÚÂχÏ, ÔÓÁ‚ÓÎfl˛˘ËÏ ‚ ‰‡Î¸ÌÂȯÂÏ ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚ÎflÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ: ҂‰ÂÌËfl
Ó ïëç, ҂‰ÂÌËfl Ó Ì‡Á̇˜‡ÂÏ˚ı ÔÂÔ‡‡Ú‡ı (‚Íβ˜‡fl ÔËÒ¸ÏÂÌÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛), ‡ Ú‡ÍÊ ڇÍÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔË ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËË ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚ı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚. ëÔˆˇθÌÓ ‰Îfl ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ·˚· ËÁ‰‡Ì‡ ·Ó¯˛‡ ‰Îfl Ó·Û˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç, ÍÓÚÓ‡fl ‰‡‚‡Î‡Ò¸ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï Ì‡ ‰ÓÏ. Ç ˝ÚÓÈ ·Ó¯˛ ÒÓ‰Âʇ·Ҹ
ËÌÙÓχˆËfl Ó ïëç Ë Â ÒËÏÔÚÓχı, ÙÓÏÛÎËÓ‚‡ÎËÒ¸ ˆÂÎË
ΘÂÌËfl, ÔÂ˜ËÒÎflÎËÒ¸ ÔÂÔ‡‡Ú˚ ‰Îfl ΘÂÌËfl ïëç Ë Ëı ÔÓ·Ó˜Ì˚ ˝ÙÙÂÍÚ˚, ‡ Ú‡ÍÊ ÒÓ‰ÂʇÎËÒ¸ ÂÍÓÏẨ‡ˆËË ÔÓ ËÁÏÂÌÂÌ˲ ‰ËÂÚ˚ Ë Ó·‡Á‡ ÊËÁÌË ‚ Ò‚flÁË Ò Ì‡Î˘ËÂÏ ïëç.
äÓÏ ÚÓ„Ó, Ò Ô‡ˆËÂÌÚ‡ÏË ÔÓ‚Ó‰ËÎË ËÌÒÚÛÍÚ‡Ê ÔÓ Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌ˲ Á‡ Ò‚ÓËÏ ÒÓÒÚÓflÌËÂÏ (ÔËÁ̇ÍË Ë ÒËÏÔÚÓÏ˚
ïëç, ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË), ˜ÚÓ ‰ÓÎÊÌÓ ·˚ÎÓ fl‚ËÚ¸Òfl ÓÒÌÓ‚ÓÈ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚. ÑÎfl ÛÎÛ˜¯ÂÌËfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ·˚ÎË ‡Á‡·ÓÚ‡Ì˚ ÒÔˆˇθÌ˚Â
͇Ú˚ Ò‡ÏÓ̇·Î˛‰ÂÌËfl (Ú‡·Î. 6).
ÅÓΠ‚˚ÒÓ͇fl ÚÓÎÂ‡ÌÚÌÓÒÚ¸ Í ÙËÁ˘ÂÒÍÓÈ Ì‡„ÛÁÍÂ,
ÓˆÂÌË‚‡Âχfl Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ 2-ÏËÌÛÚÌÓ„Ó ÚÂÒÚ‡, ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ·˚· ÓÚϘÂ̇ ˜ÂÂÁ 6 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl,
ÌÓ ‡Á΢ˠËÒ˜ÂÁ‡ÎÓ Í 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl. ä ÍÓÌˆÛ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ ÓÚϘÂ̇ ÚẨÂ̈Ëfl Í ·ÓΠ‚˚ÒÓÍÓÏÛ Í‡˜ÂÒÚ‚Û ÊËÁÌË, ÓˆÂÌË‚‡ÂÏÓÏÛ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Minnesota
Living with Heart Failure Questionnaire. àÒıÓ‰ÌÓ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË
‚ÒÂı ¯Í‡Î ‚ÓÔÓÒÌË͇ «Medical Outcomes Study 36-Item
Short Form Health Survey» (SF-36) Ì ‡Á΢‡ÎËÒ¸ ÏÂʉÛ
„ÛÔÔ‡ÏË, ÌÓ ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ˚ „ÛÔÔ˚
‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ ËÏÂÎË
‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ·ÓΠ‚˚ÒÓÍË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË ÔÓ
¯Í‡Î‡Ï: ÙËÁ˘ÂÒÍÓ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËÂ, ˝ÌÂ„˘ÌÓÒÚ¸/ÊËÁÌÂÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ Ë ÒӈˇθÌÓ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËÂ. ìÓ‚Â̸ Á̇ÌËÈ ·ÓθÌ˚ı Ó ÔËÌËχÂÏ˚ı ÔÂÔ‡‡Ú‡ı
˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ·˚Î ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ‚˚¯Â ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡. éÚϘÂ̇ Ú‡ÍÊ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ·ÓΠ‚˚ÒÓ͇fl ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ ÚÂ‡ÔËË ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÜÛ̇ΠëÂ‰Â˜Ì‡fl ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ íÓÏ 3 ‹ 5
ÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ. Ç Ú˜ÂÌË 12 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl ‚ „ÛÔÔÂ
‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ·˚ÎÓ ÔÓ˜ÚË ‚ 2 ‡Á‡ ÏÂ̸¯Â ˜ËÒÎÓ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔÓÈ (14 Ë 27
ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ; =0,006). ãÂڇθÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı ‚ „ÛÔÔÂ
‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ. ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ Ì ‡Á΢‡Î‡Ò¸.
àÒÒΉӂ‡ÌË Jaarsma í. Ë ÒÓ‡‚Ú. [42] ·˚ÎÓ ÔÓÒ‚fl˘ÂÌÓ
ÔÓ‚ÂÍ „ËÔÓÚÂÁ˚ Ó ÚÓÏ, ‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂθÌÓ ÎË Ó·Û˜ÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç III–IV îä ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï
Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ë ÔÓ‰‰ÂÊ͇ Ëı ‚ ‚˚ÔÓÎÌÂÌËË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl
ÒÔÓÒÓ·Ì˚ ÛÏÂ̸¯ËÚ¸ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌË ÂÒÛÒÓ‚ Á‰‡‚ÓÓı‡ÌÂÌËfl. Ç ËÒÒΉӂ‡ÌË ·˚ÎÓ ‚Íβ˜ÂÌÓ 179 ·ÓθÌ˚ı (Ò‰ÌËÈ ‚ÓÁ‡ÒÚ 73,6 ÎÂÚ), ÒÓÍ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl ÒÓÒÚ‡‚ËÎ 9 ÏÂÒ.
ÇÓ ‚ÂÏfl Ô·˚‚‡ÌËfl ‚ ÒÚ‡ˆËÓ̇ Ï‰ÒÂÒÚ˚ Ó·Û˜‡ÎË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ˜ÎÂÌÓ‚ Ëı ÒÂÏÂÈ ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï ˝ÎÂÏÂÌÚ‡Ï Ò‡ÏÓΘÂÌËfl. èÂ‰ ‚˚ÔËÒÍÓÈ Ô‡ˆËÂÌÚ‡Ï
‚˚‰‡‚‡ÎË Í‡ÚÛ, ÒÓ‰Âʇ˘Û˛ ËÌÙÓχˆË˛ Ó ÒËÏÔÚÓχı
ÛÒËÎÂÌËfl ïëç, ÍÓÚÓ˚ ÚÂ·Û˛Ú Ó·‡˘ÂÌËfl Í ‚‡˜Û.
ÇÓ ‚ÂÏfl ÔÓÒ¢ÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ˜ÂÂÁ 10 ‰ÌÂÈ ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË
ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡ ωÒÂÒÚ‡ ÓˆÂÌË‚‡Î‡ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ‰ÓÔÓÎÌËÚÂθÌÓÈ ËÌÙÓχˆËË Ë Á‡ÍÂÔÎfl· Á̇ÌËfl Ó Ò‡ÏÓΘÂÌËË,
ÔÓÎÛ˜ÂÌÌ˚ ‚ ÒÚ‡ˆËÓ̇Â. Ç ÒÎÛ˜‡Â ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚ˚ ÏÓ„ÎË Ò‚flÁ˚‚‡Ú¸Òfl Ò ÔËÍÂÔÎÂÌÌÓÈ Í ÌËÏ Ï‰ÒÂÒÚÓÈ.
ëÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Í Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ ÓˆÂÌË‚‡ÎË Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇ Appraisal of Self-care Agency Scale [105],
‡ ÔË‚ÂÊÂÌÌÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌ˲ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‚ÓÔÓÒÌË͇
Heart Failure Self-care Behaviour Scale [42].
Ç Ú˜ÂÌË 9 ÏÂÒ. ̇·Î˛‰ÂÌËfl ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
„ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓ ÌÂ
‡Á΢‡Î‡Ò¸ (26% Ë 17% ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓ). óÂÂÁ 9 ÏÂÒ. Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ „ÛÔÔ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ÓÚϘ‡Î‡Ò¸ Á̇˜ËÚÂθÌÓ ·ÓΠ‚˚ÒÓ͇fl ÒÚÂÔÂ̸ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò ·ÓθÌ˚ÏË
ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ (=0,001). éÚϘÂ̇ ÚẨÂ̈Ëfl
Í ÛÏÂ̸¯ÂÌ˲ ÔÓÚ·ÌÓÒÚË ‚ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı ‚ „ÛÔÔ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡. Ç ˝ÚÓÈ „ÛÔÔ ‚ Ú˜ÂÌË 9 ÏÂÒ. ıÓÚfl ·˚ Ó‰ËÌ ‡Á
·˚ÎË „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁËÓ‚‡Ì˚ 37% ·ÓθÌ˚ı, ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ – 50% (=0,06).
ëÔˆˇÎËÒÚ˚ ËÁ Demford Hospital (ÇÂÎËÍÓ·ËÚ‡ÌËfl)
Ú‡ÍÊ ÒÓÓ·˘ËÎË Ó· ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÏ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Û 14 Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ïëç III–IV
îä NYHA [106]. èÂ‰ ‚˚ÔËÒÍÓÈ ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡ ·ÓθÌ˚ı
ËÌÙÓÏËÓ‚‡ÎË Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ Í‡Ê‰˚È ËÁ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ fl‚ÎflÂÚÒfl ÔËÁ̇ÍÓÏ ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl:
·˚ÒÚÓ ۂÂ΢ÂÌË χÒÒ˚ Ú· ̇ 1 Í„ Ë ·ÓΠ‚ Ú˜ÂÌËÂ
ÌÂÒÍÓθÍËı ‰ÌÂÈ, ÛÒËÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ÔË ÙËÁ˘ÂÒÍËı ̇„ÛÁ͇ı, ÌÂÓÊˉ‡ÌÌÓ ÔÓfl‚ÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ‚ ÌÓ˜ÌÓ ‚ÂÏfl, ÔÓfl‚ÎÂÌË Ӊ˚¯ÍË ‚ Ó·˚˜ÌÓÏ ‰Îfl ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÎÓÊÂÌËË Ò̇
Ë ÔÓfl‚ÎÂÌË ÓÚÂÍÓ‚ ÎÓ‰˚ÊÂÍ. èË ÔÓfl‚ÎÂÌËË Î˛·Ó„Ó ËÁ
˝ÚËı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚ ·ÓθÌÓÏÛ ÂÍÓÏẨӂ‡ÎË ‰Ó·‡‚ÎflÚ¸
Í Ó·˚˜ÌÓÈ ‰Îfl ÌÂ„Ó ÏӘ„ÓÌÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË ‰ËÛÂÚËÍ ÏÂÚÓ·ÁÓÌ 2,5 Ï„ 2 ‡Á‡ ‚ ‰Â̸ (ÛÚÓÏ Ë ‚ ӷ‰) ‰Ó ËÒ˜ÂÁÌÓ‚ÂÌËfl
Û͇Á‡ÌÌ˚ı ÒËÏÔÚÓÏÓ‚. ᇠÔÂËÓ‰ ̇·Î˛‰ÂÌËfl 6 ÏÂÒ. ÛÏÂÎË
4 ·ÓθÌ˚ı (ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ 29%) Ë 2 ‚˚·˚ÎË ËÁ ̇·Î˛‰ÂÌËfl.
ì ÓÒÚ‡‚¯ËıÒfl 8 ·ÓθÌ˚ı Á‡ 6-ÏÂÒfl˜Ì˚È ÔÂËÓ‰ Ì ·˚ÎÓ ÌË
Ó‰ÌÓÈ „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËË, ‚ ÚÓ ‚ÂÏfl Í‡Í Á‡ 6-ÏÂÒfl˜Ì˚È ÔÂËÓ‰ ‰Ó ‚Íβ˜ÂÌËfl ‚ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ͇ʉ˚È ËÁ ÌËı ·˚Î „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁËÓ‚‡Ì ‚ Ò‰ÌÂÏ 3 ‡Á‡. ç‡ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË ˝ÚÓ„Ó Ì·Óθ¯Ó„Ó Ë ÌÂ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ‡‚ÚÓ˚ ‰Â·˛Ú ‚˚‚Ó‰ Ó ÚÓÏ, ˜ÚÓ ÔӉӷ̇fl Ô‡ÍÚË͇ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ‰ËÛÂÚË͇ÏË ·ÂÁÓÔ‡Ò̇ Ë ˝ÙÙÂÍÚ˂̇, ÌÓ Ú·ÛÂÚ ÔÓ‚ÂÍË
Û ·Óθ¯Â„Ó ˜ËÒ· Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ [106].
í‡ÍËÏ Ó·‡ÁÓÏ, ‚ ÌÂÒÍÓθÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËflı, ‚Íβ˜‡fl 4
‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ‰Ó͇Á‡Ì‡
ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚ¸ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ÛÎÛ˜¯‡Ú¸ ͇˜ÂÒÚ‚Ó ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ë ÒÌËʇڸ ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËflı.
éÒÚ‡ÂÚÒfl ÌÂÒÍÓθÍÓ ÏÂÚӉ˘ÂÒÍËı Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÓÌÌ˚ı ‚ÓÔÓÒÓ‚ Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍÓÈ ‡ÎËÁ‡ˆËË ÔÓ„‡ÏÏ Ò‡ÏÓΘÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı Ò ïëç. ç‡ Ì‡¯ ‚Á„Îfl‰, ̇˷ÓΠ‚‡ÊÌ˚ÏË ‚ÓÔÓÒ‡ÏË fl‚Îfl˛ÚÒfl ÒÎÂ‰Û˛˘ËÂ: (1) äÚÓ ‰ÓÎÊÂÌ Ó·Û˜‡Ú¸ ·ÓθÌ˚ı – ‚‡˜Ë
ËÎË Ï‰ˈËÌÒÍË ÒÂÒÚ˚? (2) ä‡Í ‰Ó·ËÚ¸Òfl ÍÓÌÚÓÎfl ͇˜ÂÒÚ‚‡ Ë ·ÂÁÓÔ‡ÒÌÓÒÚË Ò‡ÏÓΘÂÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚? (3) ç‡ÒÍÓθÍÓ ËÌÚÂÌÒË‚Ì˚Ï ‰ÓÎÊÂÌ ·˚Ú¸ ÏÓÌËÚÓËÌ„ ÒÓÒÚÓflÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚,
ÓÒÛ˘ÂÒÚ‚Îfl˛˘Ëı Ò‡ÏÓΘÂÌËÂ?
www.OSSN.ru