Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования
advertisement
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» На правах рукописи Селезнева Елена Владимировна РАЗВИТИЕ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель доктор экономических наук, Шишкин Сергей Владимирович Москва - 2014 2 Содержание ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................................ 4 ГЛАВА 1. УЧАСТИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ЗАРУБЕЖНАЯ ПРАКТИКА .......................................................................................................... 12 1.1. ОСОБЕННОСТИ СПРОСА НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ................................................................................... 12 1.2. ФОРМЫ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ............................................................. 23 1.3. ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ РАЗВИТИЯ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ .............. 38 1.3.1. Тенденции изменения роли частного финансирования здравоохранения и оплаты населением медицинской помощи ...................................................................................................................................... 38 1.3.2.Прямая официальная оплата медицинской помощи........................................................................... 42 1.3.3. Неформальные платежи...................................................................................................................... 43 1.3.4. Соплатежи ............................................................................................................................................ 46 1.3.5. Накопительные счета .......................................................................................................................... 54 1.3.6. Частное страхование........................................................................................................................... 56 1.4.7. Сооплата назначаемых врачом лекарств........................................................................................... 59 1.4. ВЫВОДЫ К ГЛАВЕ 1 ......................................................................................................................................... 60 ГЛАВА 2. УЧАСТИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ В 19902000-Е ГОДЫ ........................................................................................................................................................... 64 2.1. УСЛОВИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГРАЖДАНАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УЧАСТИЯ В ЕЕ ОПЛАТЕ ........................... 64 2.2. ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ...................... 74 2.3. ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 1990–2000-Е ГОДЫ .................................................................................................... 86 2.3.1. Динамика распространенности различных форм оплаты медицинской помощи .......................... 86 2.3.2. Факторы обращения пациентов за платной медицинской помощью.............................................. 96 2.4. РАСХОДЫ НАСЕЛЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ..................................................... 104 2.4.1. Структура расходов населения на медицинскую помощь .............................................................. 104 2.4.2. Вклад частных расходов в финансирование здравоохранения........................................................ 108 2.4.3. Динамика расходов населения на оплату различных видов медицинской помощи в 2005-2010 годах ............................................................................................................................................................... 112 2.4.4. Распределение бремени расходов на лечение.................................................................................... 116 2.5. АКТУАЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ В РОССИИ НОВЫХ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ .............................................................................................................................................................. 118 2.6. ОТНОШЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ФОРМАМ УЧАСТИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ............ 124 2.7. ВЫВОДЫ К ГЛАВЕ 2 ....................................................................................................................................... 139 ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ И ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА ................................... 142 3.1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ФОРМ ОПЛАТЫ НАСЕЛЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ .................................................................................................................................... 142 3.2. МЕТОД ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ И КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА ......................................................................................................... 150 3.3. ОЦЕНКИ ЭЛАСТИЧНОСТИ ОБЪЕМОВ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ЛЕКАРСТВ ПО ДОХОДУ ......... 170 3.3.1. Потребление медицинских услуг........................................................................................................ 170 3.3.2. Потребление лекарств для амбулаторного лечения........................................................................ 174 3.4. ВЛИЯНИЕ ВВЕДЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СООПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОБЪЕМЫ ЕЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ, РАСХОДЫ НАСЕЛЕНИЯ, ДОХОДЫ И РАСХОДЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ..................................................... 177 3.4.1. Последствия введения соплатежей за амбулаторную помощь ..................................................... 177 3.4.2. Последствия введения соплатежей за стационарную помощь ..................................................... 183 3.4.3. Последствия введения возмещения расходов на лекарства для амбулаторного лечения, назначенные врачом ...................................................................................................................................... 187 3.5. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УВЕЛИЧЕНИЮ ТОЧНОСТИ МЕТОДА ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ................................................................................................ 191 3.6. ВЫВОДЫ К ГЛАВЕ 3 ....................................................................................................................................... 194 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .................................................................................................................................................... 197 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................... 203 3 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ТИПЫ РЕГИОНОВ ПО УРОВНЮ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ТИПОЛОГИЯ НЕЗАВИСИМОГО ИНСТИТУТА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ) ........ 214 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ВЫВОД ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТОВ ЭЛАСТИЧНОСТИ ПОТРЕБЛЕНИЯ ДЛЯ СЛУЧАЕВ, КОГДА ДОХОД ИЛИ ПОТРЕБЛЕНИЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ В ВИДЕ НАТУРАЛЬНЫХ ЛОГАРИФМОВ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ....................................................................... 216 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. РАСЧЕТ ВЕСОВ ДЛЯ ПРИВЕДЕНИЯ ВЫБОРКИ РМЭЗ НИУ ВШЭ К МАСШТАБАМ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ .............................................................................. 217 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПО ОЦЕНКЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ .................................................................................................................................................... 218 1.ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПО ОЦЕНКЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ ЗА АМБУЛАТОРНЫЕ ПОСЕЩЕНИЯ ....................................................................................................................................................... 218 2. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПО ОЦЕНКЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ ЗА КОЙКО-ДНИ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ.................................................................................................................................................... 220 3. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПО ОЦЕНКЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА ............................................................................................................................................................................. 222 ПРИЛОЖЕНИЕ 5. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗА ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ЛЕКАРСТВ....................................................................................................... 224 ПРИЛОЖЕНИЕ 6.ПОСЛЕДСТВИЯ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ И СООПЛАТЫ ГОСУДАРСТВОМ ЧАСТИ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА........................................... 230 4 Введение Глобальным вызовом современным системам здравоохранения является рост затрат, необходимых для оказания медицинской помощи населению (Economist Intelligence Unit, 2011). Если страны с низким уровнем экономического развития и низким уровнем государственных расходов на здравоохранение испытывают дефицит ресурсов для предоставления населению минимального набора медицинских услуг, то развитые страны, которые уже тратят достаточно большой объем средств на поддержание здоровья граждан и предоставляют доступную помощь достаточно широкому кругу потребителей, вынуждены год за годом увеличивать финансирование здравоохранения, что приводит к росту нагрузки на бюджет. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, увеличение продолжительности жизни и низкая рождаемость влекут рост доли населения старше трудоспособного возраста, которое отличает повышенный спрос на медицинскую помощь. Во-вторых, развитие медицинских технологий сопровождается ростом их стоимости и способствует увеличению затрат на лечение. В-третьих, растет информированность населения о возможностях медицины, и растут его запросы в отношении системы оказания медицинской помощи. Наконец, развитие сложных институтов по обеспечению равенства, социальной солидарности расходов населения на лечение, объединению рисков катастрофических расходов приводит к повышению административных издержек в системе здравоохранения. В таких условиях, если государство не намерено сокращать принятые ранее гарантии по предоставлению медицинской помощи, возможны три стратегии. Первый вариант – увеличение бюджетных расходов на здравоохранения за счет изменения приоритетов в распределении средств бюджета. Такие решения являются политическими и не всегда возможными. Второй вариант – увеличение поступлений в бюджет при увеличении общих налогов или страховых взносов на здравоохранение. Однако увеличение 5 налогового бремени может негативно сказаться на частном секторе экономики. Третий вариант – расширение непосредственного участия населения в финансировании здравоохранения. С одной стороны, это позволяет сделать людей более ответственными в плане отношения к собственному здоровью, к лечению и профилактике. С другой стороны, такой вариант действий создает проблему создания эффективных институтов, которые бы регулировали процесс оплаты населением медицинского обслуживания. Пытаясь решить данную проблему, разные страны используют различные формы участия населения в оплате медицинской помощи. Для России вопросы участия населения в оплате медицинской помощи являются на сегодняшний день актуальными. С начала 1990-х годов существует значительный разрыв между обязательствами государства по предоставлению бесплатных медицинских услуг и размерами их финансового обеспечения. Увеличение государственных расходов на здравоохранение во второй половине 2000-х годов не сдержало рост расходов населения на медицинские услуги и лекарства (Шишкин, Шейман, 2009). Вплоть до последнего времени стоимость программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению не покрывается государственным финансированием: в 2012 г. дефицит средств составил 9,6% (Минздрав РФ, 2013а). Сохраняющийся дефицит ресурсов обусловливает необходимость и неизбежность участия пациентов в финансировании оказания медицинской помощи. Кроме того, рост доходов населения и формирование среднего класса, платежеспособного социального слоя, готового инвестировать в свое здоровье (Ясин и др., 2011), увеличивают спрос на платные медицинские услуги. В существующей структуре расходов населения на лечение превалируют формы прямой оплаты (оплата в кассу медицинских учреждений, неформальные платежи медицинским работникам). Вследствие 6 асимметрии информации между пациентами и поставщиками медицинских услуг механизм прямой оплаты медицинских услуг не обеспечивает эффективного контроля качества оказываемых услуг и обусловливает высокие риски возникновения катастрофических по величине расходов. Существующим формам участия населения в оплате медицинской помощи за рубежом и в нашей стране посвящено большое число исследований. Позитивные и негативные эффекты, возникающие при использовании различных форм, представлены у Дж.Асато, С.Ван де Воорде, М.Стабиле, Е.Схоккаэрт, С.Томсон. Существующие формы участия и их особенности достаточно хорошо описаны. Позитивные и негативные эффекты, возникающие при использовании различных форм, представлены в работах П.Готтрет, П.Гроотендорста, А.Диксона, Дж.Катцина, Дж.Лексхит, Э.Моссиалоса, М.Мразек, А.Прекера, Р.Робинсона, Л.Сицилиани, П.Смита, С.Томсон, Дж.Фалкингхама, С.Фиорио, Г.Шибер, Б.Эванса, Т.Энсора, М.Якаб. Оценки перспектив внедрения таких новых для России форм, как соплатежи, медицинские накопительные счета представлены у В.Гришина, Ф.Кадырова, Л.Попович, И.Шеймана, С.Шишкина. Исследователи также обращаются к проблемам существующих в России форм оплаты: платежей «из кармана», неформальных платежей, добровольного медицинского страхования (Г.Бесстремянная, С.Шишкин, Д.Балабанова, И.Клямкин, М.Льюис, Л.Тимофеев, В.Чернец, А.Чирикова, Л.Попович). Дискуссии о целесообразности и возможности использования таких механизмов продолжаются. Но ведутся они преимущественно на качественном уровне. На сегодняшний день практически отсутствуют количественные оценки возможных последствий введения новых для России форм участия населения в оплате медицинской помощи, и в частности соплатежей за медицинскую помощи, соучастия государства и населения в возмещении расходов на лекарственные средства, и именно этим вопросам в первую очередь посвящена данная работа. 7 Объектом настоящего исследования является участие населения России в оплате медицинской помощи, включая оплату медицинских услуг и приобретение лекарственных средств. Предметом исследования выступают изменения в формах такой оплаты и их социально-экономические последствия. Цель работы – выявить направления изменений в использовании различных форм участия населения России в оплате медицинской помощи и оценить изменения в объемах потребления медицинской помощи и расходах населения на лечение в результате введения новых форм такого участия. Данная цель определяет постановку следующих задач: 1. Провести сравнительный анализ существующих форм участия населения в оплате медицинской помощи и их функций в системе финансирования здравоохранения. 2. Выявить изменения в формах участия населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы и определить факторы, влияющие на распространенность такой оплаты. 3. Исследовать факторы, определяющие отношение населения к изменению условий участия в оплате медицинской помощи. 4. Предложить метод оценки изменений в объемах потребления медицинской помощи, расходах населения на лечение, доходах и расходах системы здравоохранения при введении новых форм оплаты населением медицинской помощи. 5. Апробировать предложенный метод на примере оценки последствий введения частичной оплаты пациентами услуг поликлиник и стационаров и сооплаты государством и населением лекарств для амбулаторного лечения. Методологическая основа исследования. Сравнительный анализ форм участия населения в оплате медицинской помощи и их функций в системе финансирования здравоохранения проводится на основе 8 предложенных в экономической теории подходов к описанию поведения потребителя (пациента) на рынке медицинских услуг. Для изучения тенденций развития форм участия населения России в оплате медицинской помощи используются распределения показателей распространенности различных форм для разных социально- демографических групп. Моделирование влияния различных факторов на обращение российских производится с пациентов использованием к платной бинарной медицинской логистической помощи регрессии. Выявление факторов отношения населения к различным формам участия в оплате проводится с помощью регрессионного анализа (используется мультиномиальная логистическая регрессия) и дискриминантного анализа. Оценка возможных последствий введения сооплаты для объемов потребления медицинской помощи, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения проводится с использованием оценок эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу, полученных методом регрессионного анализа панельных данных обследования населения. Диссертация по своему содержанию соответствует специальности 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг), в части пункта 1.6. Сфера услуг и подпункта 1.6.110. Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг. Информационная база исследования. Анализ развития форм участия населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы и прогноз последствий введения новых форм производится на данных волн Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ. распространенности Для указанных оценки форм региональных используются различий данные в опроса «Георейтинг», проведенного в 2010 году Фондом «Общественное мнение» по 9 заказу НИУ ВШЭ. Отношение населения к различным формам сооплаты изучается на данных обследования населения по вопросам здорового образа жизни и конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи, проведенного в 2011 году Аналитическим центром Юрия Левады по заказу НИУ ВШЭ. Научная новизна результатов исследования 1) Дана сравнительная характеристика влияния различных форм оплаты медицинской помощи на изъяны рынка медицинских услуг и лекарств и изъяны государственного финансирования здравоохранения. Показано, что частичная оплата медицинских услуг пациентами (соплатежи), в отличие от других форм оплаты, может обеспечить выполнение одновременно следующих медицинской помощи, здравоохранения, функций: контроля дополнительного сокращения риска объемов потребления финансирования возникновения системы катастрофических расходов на лечение у пациентов. 2) На основе данных РМЭЗ НИУ ВШЭ выявлены главные тенденции изменений в формах участия населения России в оплате медицинской помощи в 1990-2000-е годы: рост распространенности платежей за амбулаторную помощь и их легализация при сохранении на высоком уровне доли плативших неформально за стационарную помощь. Получены оценки структуры расходов населения по видам медицинской помощи и установлено, что расходы населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи. 3) Выявлено, что основными факторами, определяющими отношение населения к различным формам участия в оплате медицинской помощи, являются условия ее получения: оснащение медицинских учреждений, а также развитость частного сектора. Влияние социальнодемографических характеристик граждан, а также состояния их здоровья на 10 выбор формы участия в оплате медицинской помощи является менее выраженным. 4) Разработан метод оценки последствий введения новых форм оплаты населением медицинской помощи для объемов ее потребления, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения, основанный на использовании оценок эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу пациентов. 5) Проведена апробация разработанного метода на примере введения соплатежей пациентов в трудоспособном возрасте за медицинскую помощь, покрывающих 30% стоимости оказываемых услуг, а также введения компенсации гражданам 30% стоимости приобретенных медикаментов для амбулаторного лечения. Получены количественные оценки роста расходов граждан на амбулаторную и стационарную помощь, изменений в объемах потребления медицинских услуг и медикаментов, доходах и расходах системы здравоохранения, обусловленные введением новых форм участия населения в оплате. Практическая значимость результатов исследования Результаты исследования могут быть использованы в экспертноаналитической работе в интересах органов государственной власти по определению перспектив введения новых форм участия российского населения в оплате медицинской помощи. Данная работа состоит из 3 глав. В главе 1 представлены общие теоретические рамки анализа форм участия населения в оплате медицинской помощи. Описываются особенности спроса на медицинские услуги и лекарства, изъяны рынка медицинских услуг. Проводится сравнительный анализ форм, с точки зрения их способности корректировать различные изъяны рынка и государственного финансирования здравоохранения. Характеризуется опыт стран по внедрению различных форм участия населения в оплате медицинской 11 помощи. Выделяются критерии для оценки последствий введения различных форм сооплаты Глава 2 посвящена анализу развития форм участия в оплате в России. В начале главы представлен обзор законодательства о гарантиях по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи. Далее приводятся результаты анализа данных РМЭЗ об участии населения России в оплате медицинской помощи в 1990-е - 2000-е годы. Выделяются группы населения, в которых распространение форм участия происходило наиболее активно. Представлены данные о структуре и динамике расходов населения на различные виды медицинской помощи. Характеризуются факторы отношения населения к перспективе внедрения различных форм участия. На основе проведенного анализа выносится рекомендация по внедрению в России фиксированных соплатежей и программы возмещения расходов населения на лекарство. Глава 3 посвящена проблеме оценки последствий введения соплатежей. Охарактеризован опыт исследований по оценке эффекта соплатежей. Описаны проблемы и возможности оценки эластичности спроса на медицинские услуги и лекарства как инструмента моделирования последствий введения различных форм участия. Предложен метод оценки последствий введения соплатежей за медицинскую помощь и сооплаты государством расходов населения на лекарства в России на данных РМЭЗ НИУ ВШЭ. Приводятся количественные оценки роста расходов граждан на амбулаторную и стационарную помощь, изменений в объемах потребления медицинских услуг и медикаментов, доходах и расходах системы здравоохранения, обусловленные введением новых форм участия населения в оплате. 12 Глава 1. Участие населения в оплате медицинской помощи: теоретический анализ и зарубежная практика 1.1. Особенности спроса на медицинскую помощь Теоретико-методологической основой анализа участия населения в оплате медицинской помощи выступают модели, описывающие поведение потребителя (пациента) на рынке медицинских услуг. Спрос на медицинскую помощь является производным от спроса на здоровье. Обращаясь к врачу, индивид, в конечном счете, предъявляет спрос не на сами медицинские процедуры и лекарства, а на улучшение собственного здоровья и излечение от заболеваний. При этом приобретение на рынке товаров и услуг, способных улучшить здоровье, не означает автоматического приобретения здоровья. В работе А.Вагстафа (Wagstaff, 1986) предложена теоретическая модель, в которой реализация спроса на здоровье представляет собой процесс производства, который осуществляет потребитель на основе приобретенных на рынке благ (медицинских услуг, лекарств), затрачивая собственное время (см. рисунки 1.1, 1.2). В квадранте I представлены кривые безразличия IC1 и IC2, изображающие полезность индивида при потреблении различных вариантов сочетания того или иного состояния здоровья и различного количества других приобретенных благ. В условии ограниченности ресурсов он может тратить ресурсы либо на поддержание здоровья и лечение, либо на потребление других благ. Чтобы определить оптимальный вариант потребления, необходимо построить линию cab, отражающую разные варианты сочетания уровня здоровья и потребления благ, осуществимые для индивида при его заданных бюджетных ограничениях (квадрант III) и производственной функции здоровья (квадрант II). 13 Здоровье Ресурсы для поддержания здоровья Потребление Потребление Рис. 1.1. Модель производства здоровья на основе рыночных благ Источник: (Wagstaff, 1986) Рисунок 1.2 описывает реакцию индивида на уменьшение дохода. Если индивид становится беднее, его кривая бюджетных ограничений в квадранте III смещается к точке начала координат, как и, в результате, линия реальных сочетаний различных уровней состояния здоровья и объемов потребления других благ в квадранте I. Новая точка равновесия b будет соответствовать меньшему уровню полезности. При изменении цены благ, служащих укреплению здоровья, или цен других благ кривая бюджетных ограничений моделирование будет произведено сходным образом. изменит наклон, и 14 Здоровье Ресурсы для поддержания здоровья Потребление Потребление Рис. 1.2. Эффект уменьшения дохода в модели производства здоровья на основе рыночных благ Источник: (Wagstaff, 1986) Важно отметить, что выпуклость производственной функции здоровья, имеющая место в результате закона убывающего предельного продукта, индивидуальна для каждого человека и определяется его текущим состоянием здоровья и возрастом. Поэтому при одних и тех же предпочтениях в отношении здоровья и одинаковом уровне дохода полезность тех или иных мер по поддержанию здоровья будет разной, разными будут и реакции индивидов на изменение дохода и цены на рыночные блага, укрепляющие здоровье. Полезность хорошего состояния здоровья и хорошего самочувствия в данный момент времени - лишь один из аспектов ценности данного фундаментального блага. Согласно теории М. Гроссмана, с экономической точки зрения, здоровье имеет двоякое значение. С одной стороны, оно является благом, которое приносит полезность в данный момент, подобно другим потребительским благам, с другой стороны, здоровье - это ресурс, составляющая человеческого капитала (Grossman, 1972). Во-первых, здоровье определяет количество времени жизни индивида, свободное от 15 болезни, а значит и количество времени, которое может быть посвящено труду и получению дохода. Во-вторых, от здоровья зависит продолжительность жизни индивида – располагаемое количество времени, которое может быть потрачено как на потребление благ, так и на инвестиции в собственный человеческий капитал – образование, что также способно повысить уровень доходов индивида через увеличение ставки его заработной платы. А чем выше ставка заработной платы и заработки индивида, тем больше его потери в случае болезни и потери трудоспособности, а значит, и выше его склонность к инвестициям в здоровье. В модели М.Гроссмана эффект от инвестиций в здоровье (лечения или профилактических мер) может проявляться с временным лагом, особенно если речь идет о мерах по укреплению здоровья. Индивид выступает в роли инвестора, принимающего решение о величине инвестиций в здоровье, сравнивая полезность от этих средств, потраченных сейчас на потребление, и полезности от дисконтированной отдачи от данных ресурсов, вложенных в поддержание здоровья. При этом на результат решения влияют не только ставки дисконтирования, но и норма отдачи от инвестиций в здоровье – мера того, насколько здоровье индивида способно улучшиться в ответ на усилия по его укреплению. Факторы спроса на медицинскую помощь С точки зрения функции спроса, основным фактором, определяющим объемы потребления товаров и услуг, является цена блага. Поскольку потребление медицинской помощи сопряжено с вопросами здоровья и жизни индивида, при решении о потреблении медицинских услуг и лекарств индивиды в меньшей степени руководствуются соображениями экономии, чем при обретении других не столь жизненно важных благ. Кроме того, при возникновении проблем со здоровьем сложно найти благо-субститут услугам врачей. Мерой чувствительности спроса на медицинские услуги к изменению их цен и дохода потребителя являются ценовая эластичность и эластичность 16 по доходу, которые показывают, на сколько процентов изменится спрос на услуги при изменении цены/дохода на 1%. Для вычисления коэффициента ценовой эластичности используется формула (1). p Q / Q , P / P (1) где Q и P – соответственно, абсолютное изменение объема потребления услуг и их цены, P и Q – первоначальные значения потребления и цены. Для вычисления эластичности по доходу применяется формула (2): p где Q и I Q / Q , I / I (2) – соответственно, абсолютное изменение объема потребления услуг и дохода индивида, P и I – первоначальные значения потребления и доходов. Спрос на медицинские услуги находится в обратной зависимости от их цены, и соответственно ценовая эластичность медицинских услуг – величина отрицательная. При этом, как показывают экспериментальные данные, в большинстве случаев значение ценовой эластичности колеблется от 0 до -1, а спрос является неэластичным по цене (Ringel et al., 2005). Потребители медицинских услуг относительно нечувствительны к изменению цен, поскольку в случае болезни отказ от медицинской помощи может повлечь серьезные последствия для здоровья и жизни пациента (Folland et al., 2010). Однако для медицинских услуг, сопряженных с выбором нескольких вариантов лечения, а также лекарств, которые часто имеют аналоги, спрос является более эластичным (Henderson, 1999). Спрос на экстренную помощь является менее эластичным по цене, чем спрос на прочие виды помощи (Selby et al., 1996), однако, как отмечают С.Луи и Д.Шоле (Lui и Chollet, 2006) различия не так велики, как можно 17 было бы ожидать. Дж.Ньюхауз (Newhouse, 1993) показал, что спрос на стационарную помощь чуть менее эластичен по цене (ε=-0,14), чем спрос на амбулаторную помощь (ε =-0,31). Согласно результатам эмпирических исследований, большая ценовая эластичность отличает спрос на медицинскую помощь, оказываемую в течение долгого времени: так, эластичность спроса на услуги по уходу за тяжелобольными пациентами по цене почти достигает единицы (Reschovsky, 1998). Являясь неэластичным по цене, спрос на медицинскую помощь малоэластичен и по доходу: будучи больным, пациент предпочтет искать средства для оплаты необходимого лечения, нежели откажется от лечения изза низких доходов. Данное положение подтверждают и эмпирические оценки величины эластичности спроса на медицинскую помощь по доходу: в большинстве западных исследований она колеблется от 0 до 0,2 (Ringel et al., 2005). Вместе с тем, с ростом дохода пациенты начинают расходовать все большую его долю на лечение и укрепление здоровья, что роднит медицинские услуги с товарами роскоши (Milne, Molana, 1991). Кроме того, в ряде исследований зафиксированы высокие показатели эластичности по доходу при межстрановых сравнениях, в которых показателями доходов и расходов на медицинские услуги выступали агрегированные показатели отдельных стран (Folland et al., 2010). Помимо цены и доходов, существует ряд неценовых факторов, которые определяют спрос на медицинские услуги. Поведение пациента, оплачивающего часть стоимости оказываемой медицинской помощи, определяется изменением цен и его доходов, однако для оценки их чистого эффекта необходимо контролировать влияние и других факторов. Состояние здоровья. Важнейшим неценовым фактором спроса на медицинскую помощь является состояние здоровья индивида. Пациенты с худшим состоянием здоровья имеют большую склонность к потреблению медицинской помощи, по сравнению с потреблением других благ, а также 18 отличаются меньшей чувствительностью к изменению цен на услуги и их доходов. Возраст. Более старший возраст сопряжен с худшими показателями здоровья, а значит, и с более высокими объемами потребления медицинской помощи. Процессы старения и связанные с ней проблемы изменения структуры спроса на медицинскую помощь детально исследованы в работах: Freedman et al., 2002; Crimmins, 2004; Perenboom et al. 2004; Goldman et al., 2006; Martini et al., 2007; Morris et al., 2007; Parker, 2007. Пол. У женщин спрос на медицинскую помощь выше, чем у мужчин. Во-первых, значительная часть этого спроса связана с репродуктивной функцией женщин. Во-вторых, имея большую продолжительность жизни, по сравнению с мужчинами, женщины составляют подавляющее большинство среди пожилых пациентов, потребность которых в медицинской помощи намного выше (Folland et al., 2010). Гендерным особенностям спроса на медицинскую помощь посвящены работы: Doyal, 1995; Bertakis et al., 2000; Wizeman, Pardue, 2001; Payne, 2006, WHO, 2008. Образование определяет лучшие показатели здоровья, поскольку обеспечивает лучшую информированность о способах поддержания здоровья (Folland et al., 2010). С одной стороны, это позволяет меньше обращаться к врачам по поводу болезни. С другой стороны, более внимательное отношение к здоровью может проявляться в более высоком спросе на медицинскую помощь. Место проживания. Важным фактором спроса на медицинскую помощь является ее пространственная доступность. Во-первых, расстояние до ближайшего врача определяет размер расходов на лечение, влияя на величину транспортных расходов. Во-вторых, говоря об издержках на лечение, необходимо учитывать и время, потраченное на получение медицинской помощи и дорогу в лечебно-профилактическое учреждение. Втретьих, лечебно-профилактические учреждения, оказывающие отдельные виды медицинской помощи (стационарную, высокотехнологичную), 19 располагаются не во всех населенных пунктах, а лишь в относительно крупных. Следовательно, жители больших городов находятся в более благоприятных условиях: при возникновении потребности в сложном лечении им проще добраться до специалистов соответствующего уровня. Наконец, сравнивая жителей населенных пунктов различного типа, следует принимать во внимание не только пространственный, но и культурный фактор. Так, жители села склонны реже обращаться за медицинской помощью не только из-за более низкого для них уровня пространственной доступности медицинской помощи, но и вследствие особого образа жизни и культуры, определяющей приверженность традиционным методам лечения (Folland et al., 2010). Изъяны рынка медицинских услуг. Спрос на медицинскую помощь, испытывает влияние такого изъяна рынка, как неполнота информации. Сложность знаний о состояние здоровья человека, а также о технологиях лечения заболеваний обуславливает недостаток информации для принятия решений у участников рынка медицинских услуг: пациента, врача и третьей стороны, оплачивающей лечение пациента. Отсутствие информации о состоянии своего организма обусловливает неожиданность ситуаций, когда возникает спрос на медицинскую помощь. Поскольку люди не в силах прогнозировать изменение собственного здоровья, расходы на лечение могут быть для них непредвиденными, что побуждает их страховаться от риска возникновения катастрофических расходов, прибегая к страховым схемам (Gubb, Meller-Herbert, 2009) Асимметрия информации, состоящая в различии знаний о медицинских услугах у врача и пациента и неспособности больного оценить их качество, создает стимулы для недобросовестного поведения врачей, назначающих пациентам избыточное или чрезмерно дорогостоящее лечение (Arrow, 1963). Асимметрия информации также характерна для взаимоотношений больного и страховщика: страховая компания не имеет полных и достоверных сведений о состоянии здоровья потенциальных клиентов. 20 Неполнота информации страховщиков о состоянии здоровья пациентов выливается в проблему неблагоприятного отбора. Усредненная одинаковая премия для здоровых и больных людей является достаточно высокой для первых, но выгодной для вторых. Покупая полис, люди с плохим здоровьем собираются активно пользоваться приобретаемым правом на лечение. В результате среди клиентов страховых компаний больных людей оказывается больше, чем здоровых, что приводит к убыткам страховщика. Еще одним последствием неполноты информации является моральный риск, выражающийся в смене поведения застрахованного уже после приобретения права на оплаченную третьей стороной медицинскую помощь. Результатом морального риска является избыточность потребления медицинских услуг и товаров. Более детальная классификация провалов рынка медицинских услуг, проявляющихся в системе частного страхования, представлена у П.Цвайфеля и В.Мэннинга (Zweifel, Manning, 2000). Авторы различают моральный риск ex ante и ex post, которые являются видами статического морального риска, а также динамический моральный риск. Моральный риск ex ante свойственен здоровым индивидам, купившим страховой полис, и означает снижение стимулов к профилактике. Моральный риск ex post возникает в случае, когда застрахованный индивид заболел и стремится потребить как можно больше медицинских услуг, поскольку их стоимость для него снижена или является нулевой. Источником возникновения динамического морального риска служит наличие в страховом плане стоимостного порога услуг, по достижении которого индивид получает право лечиться бесплатно. Такой порог устанавливается в пределах длительного периода, в течение которого застрахованный может обратиться за помощью несколько раз. Если он понимает, что достигает данный предел, а страховой период еще не истек, это стимулирует его дополнительные обращения за помощью. Классическая микроэкономическая модель рынка предполагает, что все издержки по приобретению благ лежат на самом потребителе. На рынках 21 медицинских услуги лекарств используется такой инструмент, как сооплата расходов на лечение пациентом и третьей стороной. Разделение расходов между конечным потребителем и другим игроком рынка способствует преодолению одних изъянов рынка и возникновению других. Ш.Фолланд и соавторы предлагают микроэкономическую модель сострахования (Folland et al., 2010). В случае, если часть стоимости услуги оплачивается третьей стороной, кривая спроса поворачивается по часовой стрелке вокруг ее точки пересечения с осью Q - точки В на рисунке 1.3. На этом рисунке представлено изменение спроса при введении возмещения расходов на лечение в пределах 50% от стоимости услуги. При полной оплате услуг пациент имеет кривую спроса D0, потребляя услуги по рыночной цене P1 в количестве Q1. При введении сострахования эффективная цена пациента снижается до P1‘= 0,5*P1. В соответствии с первоначальной кривой спроса D0, объем потребляемых услуг возрастет до Q1‘. Поскольку в действительности рыночная цена сохраняется на уровне P1, новое равновесие устанавливается в точке E, через которую проходит новая кривая спроса D1. В ситуации, когда пациент получит полную оплату стоимости, кривая спроса станет вертикальной, эффективная цена сократится до нуля, а потребление увеличится еще значительнее до уровня точки В. Таким образом, при частичной оплате медицинской помощи страховой компанией или государством: 1) потребление услуг возрастает; 2) спрос на медицинскую помощь становится менее эластичным. Справедливы и обратные утверждения. При введении или увеличении доли участия пациента в оплате медицинской помощи потребление сокращается, а спрос становится еще более чувствительным к значению цены. 22 P D1 D0 P1 0.5P1 =P1’ B Q1 Q Q1’ Рис. 1.3. Изменение потребления при возмещении части стоимости блага Источник: (Folland et al., 2010). Асимметрия информации на рынке медицинских услуг определяет спрос, спровоцированный предложением. Поскольку врач обладает значительно большей информацией о возможностях лечения, он является не только поставщиком услуг, но и лицом, дающим рекомендации пациенту по поводу его действий в ходе лечения. В экономической теории ситуация, в которой одно лицо представляет интересы другого, носит название агентских отношений. Агент (врач), воспользовавшись своей информированностью, может действовать в собственных корыстных интересах вместо того, чтобы представлять интересы принципала (пациента). Врач заинтересован в том, чтобы прописать пациенту более дорогое или длительное лечение, чтобы повысить собственный доход (Henderson,1999). Другое объяснение данного феномена связано с особенностями организации оказания медицинской помощи и носит название закона Ромера: «созданная койка – занятая койка» (“built bed is a filled bed”) (Roemer, Shain, 1959). Медицинские работники стремятся оказывать помощь в тех объемах, при которых располагаемые медицинскими учреждениями мощности не будут простаивать. 23 Д. Паркин и Б. Юл (Parkin, Yule, 1984) указывают на необходимость отличать спрос, спровоцированный предложением, от избыточного лечения. Лечение может быть избыточным по вине пациента, а не врача, если больной сам настаивает на большем количестве услуг, чем прописывает доктор. И, наоборот, при действии спроса, спровоцированного предложением, объем оказываемых услуг может не быть избыточным, если врач настоял на лечении, от которого больной сам предпочел бы отказаться. Таким образом, определяющим критерием спроса, спровоцированного предложением, является не недовольство пациента по поводу непредвиденно большого объема лечения, а уместность процедур, с медицинской точки зрения, которые рекомендует врач. Данный эффект указывает на способность врачей увеличивать спрос больных в различных ситуациях. Необходимо отметить, что избыточный спрос на лечение, спровоцированный медицинскими работниками, а не оппортунистическим поведением пациента, не подлежит корректировке сооплатой. Мерой по его сокращению является контроль третьей стороны (страховой компании или государственного страхового фонда) за объемами и содержанием оказываемых услуг. Опираясь на описанные выше модели поведения потребителя на рынке медицинских услуг и на рынке страховых медицинских услуг, перейдем к рассмотрению на теоретическом уровне ситуации софинансирования медицинских услуг потребителями и государством. 1.2. Формы участия населения в оплате медицинской помощи Во всех странах система финансирования здравоохранения является смешанной: оно осуществляется как из государственных, так и из частных источников. В целом в мире соотношение государственных и частных расходов на здравоохранение составило в 2011 г. 58 к 42 (таблица 1.1) 24 Таблица 1.1. Доля частных расходов на здравоохранение в общих расходах на здравоохранение по группам стран в 2011, % Во всем мире Страны с высоким уровнем доходов Страны с Страны с уровнем уровнем доходов доходов ниже выше среднего среднего 42,2 39,8 44,3 62,9 Источник: WHO. Global Health Observatory Data Repository Страны с низким уровнем доходов 60,7 Частные расходы на здравоохранение включают затраты пациентов на оплату предоставляемых им медицинских услуг и покупку лекарства, соучастие населения в финансировании медицинской помощи вместе с государством, расходы работодателей и граждан на частное страхование и др. Для решения задач данного исследования специального рассмотрения требует функциональная роль софинансирования оказания медицинской помощи, когда пациенты оплачивают часть стоимости услуг. Как отмечают Е.Схоккаэрт и С.Ван де Воорде (Schokkaert, Van de Voorde, 2011), участие пациентов в оплате медицинской помощи отвечает двум потребностям системы финансирования здравоохранения: ограничение морального риска при потреблении медицинских услуг и увеличение доходов системы здравоохранения. Более широкий состав функций участия населения в оплате медицинской помощи (в противовес полному покрытию государством стоимости ее оказания) представлен в работе Дж.Асато (Asato, 2006): 1) Ограничение спроса. При обращении за медицинской помощью, предоставляемой в ситуации, когда оплачивающая сторона не в состоянии оценить обоснованность спроса со стороны пациента, возникает риск «избыточного потребления». В этом случае, с экономической точки зрения, предельные затраты на предоставление услуг превышают их предельную полезность. С медицинской точки зрения, пациент получает не нужные ему или даже вредные услуги (Kutzin, 1998). Ответной мерой в данной ситуации, 25 способной сократить «избыточный» спрос, является участие пациентов в оплате потребляемой помощи: необходимость заплатить и ограниченность личных ресурсов заставляют больного выбирать только те услуги, которые ему действительно нужны. Стоит заметить, что данная функция частного финансирования подвергается сомнению на том основании, что в условиях асимметрии информации главенствующая роль в выборе стратегии лечения и объемов потребляемой помощи принадлежит не пациенту, а врачу (Evans, 1984; Rice, 1998). 2) Увеличение государственных доходов. Государство не всегда может покрыть растущие потребности в финансировании здравоохранения. Необходимость увеличения государственных расходов обусловливается увеличением демографической нагрузки, удорожанием технологий лечения вследствие развития их технического оснащения. 3) Альтернатива общему налогообложению. Увеличение налогового бремени может вызвать негативную реакцию у налогоплательщиков. Недовольство, однако, может иметь меньшую выраженность, если дополнительные средства в систему здравоохранения приносят те, кто в первую очередь выигрывает от повышения финансирования за счет повышения платежей – пациенты в момент получения медицинской помощи. 4) Инструмент увеличения равенства. При надлежащих схемах расчета сумм платежей механизмы участия населения в оплате могут выполнять функцию социальной солидарности, если размер платежа определяется не только и не столько стоимостью услуги, сколько платежеспособностью индивида. Однако если система скидок или освобождений от платежей является неэффективной, она, напротив, может стать препятствием к повышению равенства в доступности медицинской помощи. Освобождение же от оплаты или сооплаты медицинской помощи, как правило, применяется к группам, наиболее активно потребляющим 26 медицинские услуги (бедным, детям, пожилым, беременным женщинам), на обслуживание которых приходится до 85% стоимости назначенного лечения. Исходя из заключений Дж.Асато (Asato, 2006) и С.Смит (S.Smith, 2006), можно констатировать, что ситуация, в которой большое количество потребителей помощи являются неплатежеспособными, характеризуется, с одной стороны, небольшим неосвобожденных невелико), административными количеством а затратами на с сборов другой контроль стороны, за (количество - высокими величиной расходов населения. При таких обстоятельствах роль механизмов участия населения в оплате как дополнительного источника финансирования сводится к минимуму. 5) Поддержка общественного сектора. В случае если участие в оплате дает пациенту право выбора при получении медицинской помощи, которого может не быть при бюджетном финансировании (пациент может лечиться только там, куда были направлены бюджетные средства для оплаты получаемой им помощи), общественный сектор становится более привлекательным для больных, для которых важна возможность выбора поставщика услуг. Помимо указанных функций, Дж.Асато (Asato, 2006) выделает следующие негативные особенности участия населения в оплате медицинской помощи. Первым и наиболее серьезным риском при введении сооплаты является опасность дискриминации менее платежеспособных групп населения, которые, несмотря на систему скидок и освобождений, могут не справиться с увеличивающимся бременем расходов на лечение. В защиту данной позиции автор приводит результаты нескольких исследований, проведенных в странах Европы, которые свидетельствуют о сокращении потребления медицинской помощи среди бедных после введения или усиления механизмов участия пациентов в ее оплате. Отказ от относительно недорогого лечения на ранних этапах заболевания, вызванный 27 экономическими причинами, может привести к необходимости более серьезного и более дорогостоящего лечения в будущем. Второе, не менее важное ограничение связано с высокими административными издержками функционирования системы скидок и исключений, которая является неотъемлемой частью механизма, в противном случае он может иметь только негативные эффекты. М.Стабиле и С.Томсон (Stabile, Thomson, 2013) отмечают, что участие населения в оплате действительно финансирования адекватным является лишь в случае дополнением острой бюджетного нуждаемости системы здравоохранения в дополнительных источниках финансирования. Третье ограничение к развитию участия населения в оплате медицинской помощи связано с угрозой отступления от принципов государства благосостояния, подразумевающих бесплатное предоставление социально значимых услуг. Напрямую связанные с рациональным потребительским выбором отдельных экономических субъектов, частные расходы обостряют проблемы, связанные с изъянами рынка в сфере здравоохранения. Существенным негативным свойством частного финансирования здравоохранения (в противоположность бюджетному финансированию и социальному страхованию) является отсутствие гарантий по предоставлению услуг населению. В случае частного финансирования только личная платежеспособность потребителя определяет его доступ к благам системы здравоохранения (Gottret, Schieber, 2006). Существование частных расходов на здравоохранение ставит вопрос о социальной справедливости. При нерегулируемом частном финансировании большее бремя расходов приходится на долю людей с плохим здоровьем, которое часто сочетается с низкими доходами. С одной стороны, риск заболеваний выше для бедных, испытывающих материальные затруднения с хорошим питанием, профилактикой, восстановлением сил и вредными привычками. С другой стороны, плохое здоровье ограничивает шансы индивидов на рынке труда и 28 сокращает их доходы (Назарова, 2003; Рощина, 2007; Тапилина, 2004). В случае же возникновения катастрофическими тяжелых расходами на заболеваний, лечение сопровождающихся (например, в случае необходимости получения высокотехнологичной медицинской помощи), в уязвимом положении могут оказаться даже лица со средними и высокими доходами. Сократить бремя расходов на лечение позволяют механизмы социальной солидарности и объединения рисков. С.Смит (S.Smith, 2006) показывает, что использование участия населения в оплате медицинской помощи в целях регулирования спроса эффективно, лишь если потребление имеет негативные экстерналии (как, например, повышенная загруженность дорог в случае активного использования личными автомобилями). Если же потребляемое благо сопряжено с позитивными внешними эффектами (как в случае с медицинской помощью) потери от сокращения потребления могут быть существенными. Выполняя важные функции, частное финансирование здравоохранения предполагает дополнительный контроль и регулирование со стороны государства по нейтрализации описанных выше негативных эффектов. Во многом эти задачи решает развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи. В классификациях, предложенных зарубежными исследователями (Моссиалос, Диксон, 2002; Прекер, Якаб, Шнайдер, 2002; Томсон и др., 2010), выделяется 4 группы форм участия населения в оплате медицинской помощи: (рисунок 1.4): 1) Прямые платежи, предусматривающие полное или существенное (в случае неформальных платежей) покрытые стоимости лечения непосредственно в момент их приобретения. Пациент может официально оплачивать полную стоимость оказанной услуги по прейскуранту. Кроме того, существует практика неформальной оплаты, предполагающая внесение 29 средств, не оговоренных правилами, по инициативе медицинского работника или самого пациента. Наконец, больной может оплачивать не полную стоимость лечения, а какую-либо фиксированную (как правило, в абсолютном выражении) ее часть, тогда речь идет о соплатежах. Прямые платежи Накопительные счета Прямая официальная оплата Частное страхование Замещающее Неформальные платежи Дополняющее (услуги) Дополняющее (стоимость услуг)/ сострахование Соплатежи Добавляющее/ альтернативное Рис. 1.4. Классификация форм участия населения в оплате медицинской помощи Необходимо отметить, что в англоязычной литературе понятие соплатежи (co-payments) часто используется в широком смысле, обозначая любую частичную оплату населением медицинской помощи: в виде фиксированных соплатежей в момент получения помощи, а также в виде сострахования. В данной работе понятие соплатежи используется в узком смысле, обозначая уплату фиксированной суммы в момент получения помощи за единицу оказанных услуг. 2) Медицинские накопительные (депозитные) счета, покрывающие расходы на лечение из средств, отложенных ранее самим пациентом. Данная форма участия населения в оплате медицинской помощи является относительно новой. Накопительный счет создается персонально на каждого 30 гражданина. Работников (и их работодателей) обязывают регулярно перечислять на счет определенную долю доходов. Финансирование оказанной медицинской помощи осуществляется с персонального счета больного. При этом государство может также участвовать в оплате лечения. Остатки средств на счете умершего могут наследовать его родственники. Предварительный характер оплаты роднит накопительные счета с частным страхованием, однако последнее предполагает создание общего пула для всех застрахованных по принципу солидарности. Накопительные же счета организованы по принципу индивидуального обеспечения – больной оплачивает лечение только со своего счета, а перечисленные им взносы используются для покрытия издержек на предоставление медицинской помощи только ему. Основной функцией данной формы оплаты является формирование индивидуальной ответственности за расходы на собственное лечение, повышение заинтересованности в сохранении здоровья. 3) Частное страхование, покрывающее расходы на лечение из страхового пула, куда пациент предварительно делает взносы. Частное страхование, в противоположность социальному страхованию, финансируемому из государственных источников, предполагает расходы самих потребителей на покрытие собственных рисков. В отличие от перечисленных выше форм, при которых каждый пациент платит за получаемую им лично помощь, частное страхование предполагает действие механизма солидарности: «здоровый платит за больного». Страховые взносы обязаны регулярно вносить все пациенты, вне зависимости от того, проходят ли они лечение в данный момент или нет. Из собранных средств осуществляется оплата услуг заболевшим. По роли, которую рынок частного страхования играет в национальной системе здравоохранения, частное страхование может быть заменяющим (substitutive), дополняющим (complementary) (набор услуг или их стоимость), а также добавочным (или альтернативным) (supplementary) (Моссиалос и Томсон, 2002). 31 В первом случае частное страхование выполняет функцию обеспечения ресурсами населения, исключенного из системы государственного медицинского обслуживания, или добровольно покинувших ее. Во втором случае частному страхованию подлежат расходы на услуги, выходящие за пределы гарантий государства, или возмещение части стоимости медицинских услуг, которую государство оплачивает лишь частично (сострахование). По своей сути сострахование перекликается с соплатежами. Но если последние предполагают оплату фиксированной суммы и в момент обращения за лечением, то при состраховании оплачивается доля стоимости, а средства перечисляются из страхового пула, куда были перечислены деньги данного и других застрахованных ранее. В третьем случае страхование обеспечивает более высокий уровень удобств, ускоренный доступ к лечению и т.п. Предметом и потребителями добавочного страхования являются услуги и пациенты, охваченные государственной системой здравоохранения. Функция же данного вида страхования состоит в том, чтобы предоставлять лечение на более высоком уровне: сократить сроки ожидания, повысить комфортность, предоставить более широкий выбор для потребителя. Частное медицинское страхование предполагает возможность и желание населения (с высокой материальной обеспеченностью) регулярно направлять часть своих средств на нужды здравоохранения, в том числе в моменты, когда медицинская помощь не требуется. При увеличении платежеспособного спроса на частное здравоохранение развитие именно этой формы участия в финансировании является желательной, поскольку обладает рядом преимуществ перед прямой оплатой и накопительными счетами. Вопервых, объединяя риски, страхование способствует сокращению вероятности катастрофических расходов. Во-вторых, закупка медицинской помощи в системе страхования способствует большей эффективности расходования средств, контролю назначаемого лечения, защите прав потребителя. Важная функция частного страхования состоит в том, что оно 32 способно заполнить ниши, не охваченные сектором государственного здравоохранения, финансируя услуги или часть их, не покрываемые государственными гарантиями (дополняющее страхование), а также предоставить оказание услуг на более высоком уровне (дополнительное страхование) или позволить государству не оплачивать оказание помощи наиболее состоятельному населению, перераспределив высвободившиеся средства на менее обеспеченные слои населения (Thomson, 2011). Описанные выше формы участия населения в оплате относятся к финансированию оказания медицинских услуг. Однако услуги врачей является лишь одним аспектом лечения. Вторая, не менее важная составляющая лечения – лекарственные средства. В США и странах Западной Европы расходы населения на лекарства при амбулаторном лечении частично компенсируются за счет государственных средств. С.Томсон и Э.Моссиалос (Томсон, Моссиалос, 2004a) выделяют следующие формы участия населения в оплате лекарств: единообразная ставка – внесение фиксированной суммы за каждую единицу товара (упаковку препарата) или за каждое назначение медикаментов; частичное страхование – оплата фиксированной доли стоимости лекарств; франшиза – определенная сумма, которую пациент должен внести один раз, в какой-либо ситуации или в течение периода (например, года). Все расходы сверх франшизы покрываются из средств системы. Различные формы участия населения в оплате медицинской помощи в разной степени способствуют преодолению провалов рынка медицинских услуги и лекарств. Так, частное страхование и соплатежи в разной степени активизируют механизм солидарности, уравнивая выплаты для больных и здоровых, а следовательно, и доступность помощи. Соплатежи и накопительные счета призваны решить проблему морального риска, 33 характерную для любого вида страхования. Неформальные платежи позволяют сгладить изъяны государственной системы здравоохранения, однако практически не страхуют от рисков, характерных для прямой оплаты. Ни одна из рассмотренных форм не способна полностью нейтрализовать все риски. Более того, недостаточное государственное регулирование или особенности стартовых условий реформ по внедрению той или иной формы приводят к тому, что вводимая форма оплаты не решает поставленных перед ней задач. Обратившись к работам, описывающим последствия внедрения тех или иных форм, к обзорам исследований по данной проблематике, сравним различные формы оплаты по их эффективности в сглаживании различных изъянов рынка и изъянов государственного финансирования здравоохранения. Проблема избыточного потребления. Как уже было отмечено, страхование способствует избыточному потреблению, причиной которого является моральный риск. Решение данной проблемы видится в соучастии населения в расходах через сострахование, использование накопительных счетов и соплатежей. Хотя исследователи приводят данные о сокращении объемов потребления медицинской помощи при введении данных двух методов (von Eif et al., 2002), эффективность накопительных счетов и соплатежей существенно может быть понижена так называемым «моральным соблазном» врачей, который возникает вследствие стремления медицинских работников оказывать более дорогостоящую помощь и назначать избыточное лечение (Робинсон, 2002). Поскольку пациент не располагает полной информацией о способах лечения, у него может не быть оснований возражать против назначенных врачом процедур. В случае накопительных счетов при взаимодействии врача и пациента отсутствует третья сторона – квалифицированный закупщик, что увеличивает вероятность эффекта «морального соблазна» со стороны врачей, по сравнению с ситуацией соплатежей, когда закупщиком является государство. 34 Рост расходов на здравоохранение. Вместе с тем, по мнению экспертов, соплатежи сокращают общие затраты на здравоохранение только в краткосрочном периоде (Томсон и др., 2010), когда сокращается потребление непосредственно блага, обложенного соплатежом. Со временем же потребители могут переключиться на субституты данного блага, свободные от необходимости вносить сооплату. Так, при введении соплатежей на лекарства в Италии отмечалось увеличение спроса на экстренную помощь. Авторы проводят параллель с ситуацией в России, где проблема с доступностью лекарств выливается в увеличение вызовов скорой медицинской помощи, вызванных желанием больных получить инъекцию с использованием препаратов «скорой» (Fiorio, Siciliani, 2010). Частное страхование в целом, безусловно, способствует росту расходов на здравоохранение. Доказательством этому может служить затратная система здравоохранения государственного США. страхования, В в отличие системе от частного обязательного страхования функционируют разрозненные закупщики, которые (каждый в отдельности) не способны повлиять на поставщиков, завышающих цены (Майнард, Диксон, 2002). В системе частного страхования отсутствует функция привратника (Моссиалос, Томсон, 2002): личное решение пациента обратиться за помощью сложно ограничить чем-либо, кроме условий его страхового плана. Отчасти контроль за ростом затрат на лечение можно осуществлять с помощью сострахования. Вклад в увеличение расходов на здравоохранения могут внести и административные издержки. В большей или меньшей степени и соплатежи, и накопительные счета создают дополнительные расходы на государственное регулирование: на сбор данных, подтверждающих право не платить соплатеж и организацию системы накопительных счетов. Частное же страхование отличают более высокие маркетинговые расходы на продвижение страхового продукта. 35 Эффективность. Комплексная оценка эффективности различных форм участия производится в работе И.Шеймана (Шейман, 2007). В ней обосновывается, что неформальные платежи могут повышать медикоэкономическую эффективность (при оплате можно рассчитывать на «особое» отношение врача), однако данное влияние сложно проконтролировать. Врача невозможно обязать относиться к платящим пациентам лучше. На локальную эффективность неформальная оплата влияния не оказывает, поскольку средства поступают непосредственно врачу и в реализации целей медицинского учреждения не участвует. Влияние же на структурную эффективность является негативным: неформальные платежи смещают приоритет первостепенного оказания медицинской помощи от нуждающихся к платежеспособным, а также снижают действенность механизмов оплаты за результат. Прямая оплата повышает качество потребляемых пациентом услуг, поскольку открывает доступ к более эффективным технологиям лечения, которые могут не входить в состав гарантий по предоставлению бесплатных услуг. Вырученные от платных услуг средства могут использоваться для нужд лечебно-профилактического учреждения и мотивации персонала. На структурную же эффективность прямая оплата оказывает негативное влияние, поскольку средства выводятся из системы коллективной закупки. Данный недостаток нейтрализует частное страхование, однако, как уже указывалось, лишь при условии наличия у страховщика мотивации к оптимизации затрат. По мнению И.Шеймана, наиболее эффективной формой участия в оплате являются соплатежи, поскольку в этом случае средства поступают в государственные фонды и участвуют в реализации политики. Накопительные счета автор не рассматривает, однако, на наш взгляд, данная форма способствовала бы эффективности в небольшой степени. Не обладая достаточной информацией о методах лечения и их ценовой эффективности пациент, принимая индивидуальное решение о потреблении услуг, может выбрать не самый эффективный вариант. Более того, при 36 стремлении сэкономить средства на счете (Гришин) (что особенно актуально для стран с невысоким уровнем дохода и инструментальной ценностью здоровья у населения) больной может отказаться от необходимого лечения, что снизит эффективность самого взаимодействия с системой здравоохранения. Прозрачность системы финансирования. При развитости неформальных платежей возникает проблема непрозрачности система здравоохранения. С одной стороны, при обращении за лечением пациенты не всегда могут предугадать, на каких этапах с них будет запрошена дополнительная оплата и в каком размере. С другой стороны, неформальные платежи являются неучтенным потоком средств населения, которые могли бы быть использованы при планировании оказания медицинской помощи государством. В отличие от страхования, накопительных счетов, соплатежей и даже прямых расходов, они не могут быть подвергнуты субсидированию со стороны государства. Пример Киргизии, в которой соплатежи были введены с целью легализации неформальных платежей, показывает, что в некоторой степени соплатежи позволяют сократить уровень теневой оплаты (Falkingham et al., 2010). Однако, по-видимому, их эффект не стоит переоценивать: для более радикального сокращения неформальных платежей важнее устранить породившие их изъяны государственной системы здравоохранения. Риск возникновения катастрофических расходов и механизм солидарности. Наибольший риск возникновения катастрофических расходов соответствует прямой оплате, когда каждый пациент оплачивает полную стоимость своего лечения. Накопительные счета исключают солидарность между различными владельцами счетов, но персональный пул у отдельного человека создается при долговременном неиспользовании средств. При неформальных платежах механизм солидарности может привноситься врачом, который может дифференцировать размер платежа в зависимости от предполагаемой платежеспособности пациента. Однако, как показывают 37 эмпирические исследования, страны с развитой неформальной оплатой характеризуются достаточной большой регрессивностью распределения бремени расходов, следовательно, выравнивающее влияние неформальной оплаты невелико (Thomson, 2011). В большей степени принцип солидарности характерен для соплатежей – как результат того, что люди с различной сложностью заболеваний вносят одинаковые суммы. На принципе солидарности основано действие страхования. Однако необходимо оговориться, что это действие ослабевает при сегментировании страхового рынка – при сокращении охвата населения и спектра услуг страхованием. И.Шейман (Шейман, 2007) проранжировал формы участия по возрастанию их степени влияния на уровень общественной солидарности. Минимальное влияние оказывает прямая оплата, чуть большее – неформальные платежи, далее – соплатежи. Максимальный эффект, в большей степени сопоставимый с обязательным медицинским страхованием, создается при добровольном медицинском страховании. Исходя из данных сопоставлений, с точки зрения солидарности «выигрывает» частное страхование. Но данный вид участия является не самым доступным с экономической точки зрения для бедного населения. Как мы уже отмечали, по причине существования проблем негативного отбора и морального риска, величина страховой премии может быть достаточно высока, в то время как соплатеж предполагает оплату незначительной части стоимости услуги. Различные формы участия населения в оплате медицинской помощи позволяют корректировать разные изъяны рынка и изъяны государственного финансирования здравоохранения. На первый взгляд взаимоисключающими являются такие функции, как контроль избыточного потребления медицинских услуг, обеспечение дополнительного финансирования системы здравоохранения и снижение риска возникновения катастрофических расходов. Первые две функции предполагают взимание платежей с пациентов, третья, напротив, сокращение величины расходов населения на 38 лечение. Соплатежи сочетают в себе исполнение этих трех функций одновременно (таблица 1.2). Таблица 1.2. Функциональная роль различных форм участия населения в оплате медицинской помощи в преодолении изъянов рынка медицинских услуг и изъянов государственного финансирования здравоохранения Изъяны рынка медицинских услуг и государственного финансирования здравоохранения Формы участия населения в оплате медицинской помощи Прямая оплата (в т.ч. Накопительные неформальные счета платежи) Непредсказуемость Риск максимален, Существует риск мер защиты не возникновения спроса и риск существует расходов, не возникновения покрываемых катастрофических средствами на счету расходов на лечение Соплатежи Риск снижен: обеспечивается солидарность расходов вследствие единой величины соплатежа для различных категорий пациентов Отсутствует: Снижен: потребление Моральный риск и Отсутствует: риск роста расходов больной полностью покрытие расходов ограничивается оплачивает лечение на лечение необходимостью системы ограничено вносить соплатежи за здравоохранения размером средств на (каждую) единицу личном счете потребляемых услуг Сокращается но Сокращается: Сокращается: Дефицит больные сами оплата услуг дополнительные финансирования оплачивают осуществляется со доходы системы государственной потребляемые счета пациента, но зависят от составам системы услуги; из системы освобождаемых от здравоохранения финансирования соплатежей групп исключаются неиспользуемые средства на счетах Частное страхование Риск полностью устранен или существенно снижен вследствие покрытия затрат из страхового пула Велик в случае отсутствия механизма сострахования Может увеличиваться за счет роста затрат системы вследствие морального риска Они обеспечивают вклад населения в оплату оказания медицинской помощи и осознание больными стоимости потребляемых ими услуг, однако, относительно небольшая и одинакова для людей с различными проблемами со здоровьем величина платежей позволяет контролировать величину бремени расходов на лечение на бюджет пациентов. 1.3. Зарубежный опыт развития форм участия населения в оплате медицинской помощи 1.3.1. Тенденции изменения роли частного финансирования здравоохранения и оплаты населением медицинской помощи 39 Роль частного финансирования здравоохранения неодинакова в странах с разным уровнем доходов. Наибольшей она является в странах низкими доходами и доходами ниже среднего, где почти две трети средств система здравоохранения получает от частных агентов (рисунок 1.5). Чем более богатым является здравоохранения государство, получает тем именно большее развитие общественный сектор, в сфере способный компенсировать изъяны, характерные для медицинских рынков (Gottret, Schiber, 2003). В странах с высокими доходами доля частных расходов в финансировании здравоохранения ниже, чем в странах со средними доходами и доходами ниже среднего, и в последние 15 лет остается примерно на одном и том же уровне - 40%. 70% 65% Весь мир 60% 55% Страны с низкими доходами 50% Страны с доходами ниже среднего Страны с доходами выше среднего Страны с высокими доходами Россия 45% 40% 35% 30% 25% 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 20% Рис.1.5. Доля частных расходов на здравоохранение в общих расходах на здравоохранение в странах с разным уровнем доходов 1 (по типологии Всемирного банка), % Источник: WHO. Global Health Observatory Data Repository Зависимость соотношения государственных и частных источников финансирования 1 здравоохранения от уровня ВВП проявилась в Используется группировка стран по методике Всемирного банка: http://data.worldbank.org/about/countryclassifications 40 постсоциалистических странах. В конце 1980-х - начале 1990-х годов при переходе к рынку сокращение ВВП и доходов государственного бюджета привели к нехватке достаточного количества ресурсов для покрытия прежних гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (Gotsadze, Gaal, 2011). И чем серьезнее был экономический кризис переходного периода в стране, тем существеннее сократились гарантии и возникли более существенные финансовые барьеры к получению лечения. Наиболее критическая ситуация сложилась в странах Закавказья, Центральной Азии и Албании. В начале переходного периода сокращение охвата населения происходило не «сверху», через пересмотр конституционных гарантий по предоставлению государством бесплатных услуг, а «снизу», стихийно через распространение практик прямой оплаты медицинской помощи населением, в том числе неофициальной, индуцированной самими медицинскими работниками в ответ на нехватку ресурсов. Вторым этапом трансформации стали целенаправленные реформы по развитию официальных и контролируемых государством форм участия населения в оплате медицинской помощи 2 , которые будут рассмотрены ниже. Как показывают данные Всемирной организации здравоохранения, в странах с высокими доходами около половины частного финансирования производится в формах, предполагающих предварительную оплату помощи – по разного рода страховым схемам (рисунок 1.6), позволяющим защитить население от возникновения непредвиденных и катастрофических расходов на лечение. В группах стран с более низкими доходами на долю данных форм приходится менее четверти частных расходов. Подавляющий объем частного финансирования в странах с низкими доходами и ниже среднего осуществляется в форме прямых платежей (рисунок 1.7) 2 Обзор опыта реформирования гарантий представлен у Г.Готсаадзе и П.Гаала (Gotsadze, Gaal, 2011) 41 60% Весь мир 50% Страны с низкими доходами 40% Страны с доходами ниже среднего 30% Страны с доходами выше среднего 20% Страны с высокими доходами 10% Россия 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 0% Рис. 1.6. Доля расходов в форме предварительной оплаты в частных расходах на здравоохранение Источник: WHO. Global Health Observatory Data Repository 100% 90% Весь мир 80% Страны с низкими доходами 70% Страны с доходами ниже среднего Страны с доходами выше среднего Страны с высокими доходами Россия 60% 50% 40% 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 30% Рис. 1.7. Доля расходов в форме прямых платежей в частных расходах на здравоохранение Источник: WHO. Global Health Observatory Data Repository 42 Рассмотрим более подробно зарубежный опыт использования различных форм участия населения в оплате медицинской помощи. 1.3.2.Прямая официальная оплата медицинской помощи Как уже было отмечено, прямая официальная оплата медицинских услуг используется повсеместно и является основным источником доходов системы здравоохранения в странах с низким доходом. При прямой оплате пациент оплачивает полную стоимость услуг, не покрываемых государственным здравоохранением или таких, доступ к которым ограничен в силу недостаточного предложения или долгих сроков ожидания (Моссиалос, Диксон, 2002). В развитых странах в данной форме обычно оплачиваются услуги стоматологов, фармацевтов (по предоставлению патентованных лекарств или лекарств, исключенных из стандартной номенклатуры), врачей частных клиник. Поскольку такая форма участия населения в оплате медицинской помощи не предполагает каких-либо механизмов социальной солидарности и разделения рисков, ее стремятся заменить более сложными формами, выполняющими такие функции. В небольших и контролируемых масштабах прямые платежи способствуют развитию частного сектора в сфере здравоохранения и поэтому субсидируются государством, не облагаясь налогами. Так, в Португалии субсидии правительства по возмещению прямых расходов на лечение составляют 4,8% прямых налоговых поступлений, или 0,2-0,3% ВВП (Моссиалос, Диксон, 2002). В странах СНГ и Восточной Европы, испытавших наиболее значительное сокращение финансирования здравоохранения в переходный период, данный источник доходов системы играет важную роль. Так доля платежей наличными в общей структуре расходов на здравоохранение в конце 1990-х годов составляла 87% в Грузии, 82% в Азербайджане, 60% в Киргизии и 46% в Молдавии (Прекер, Якаб, Шнайдер, 2002, с.102.) Данные цифры включают не только официальные, но и неформальные платежи. 43 Причем реформы здравоохранения в этих странах в 1990-е годы были нацелены в большей степени на легализацию платежей населения, нежели на увеличение государственного финансирования. 1.3.3. Неформальные платежи Единого общепринятого определения данной формы участия населения в оплате медицинской помощи не существует, очевидно, по причине разнообразия форм и условий такого рода платежей в различных странах. В обзоре определений, представленном у П.Гаала, М.Якаб и С.Шишкина (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011), фигурируют такие отличительные особенности данной формы, как коррупция, незаконность, нарушение формальных требований. Однако, как отмечают эти авторы, неформальные платежи не всегда рассматриваются как противозаконные или исключенные из официальной отчетности. Так, в Кыргызстане и Таджикистане они не караются властями как коррупционная практика, а в Венгрии медицинские работники обязаны декларировать подобного занимающиеся проблемой проблемой отнесения рода доходы. неформальных расходов населения Российские платежей, на исследователи, столкнулись покупку лекарств с и перевязочных материалов в аптеках вне больницы для лечения в стационаре: в официальной бухгалтерской отчетности (аптек) такие средства отражаются, однако само требование купить эти лекарства дополнительно противоречит правилам предоставления медицинской помощи в стационарах (Шишкин и др., 2004). Исходя из этого, по мнению исследователей, неформальные платежи следует понимать, принимая во внимание набор бесплатных гарантий со стороны государства. При этом «неформальные платежи являются формой прямых выплат в дополнение к тому, что…определяется правовыми условиями» (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011, с. 351). Чаще всего исследователи, занимающиеся данной проблемой в странах Центральной и Восточной Европы, неформальными называют «платежи 44 медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами вне официальных каналов или приобретение того, что должно быть гарантировано бесплатно» (ГУ-ВШЭ, 2008, с.339). Неформальные платежи получили широкое распространение в странах СНГ, Центральной и Восточной Европы в период перехода от плановой экономике к рыночной вследствие сокращения ресурсов государственной системы здравоохранения и неразвитости частного сектора в сфере здравоохранения. По результатам обзора исследований, в конце 1990-х – начале 2000-х годов (ГУ-ВШЭ, 2008), доля случаев неформальной оплаты среди обращений за любой медицинской помощью составила от 5% в Чехии до 75% в Киргизии, среди обращений за амбулаторной помощью – от 8% в России до 66% в Таджикистане, среди обращений за стационарной помощью – от 30% в России до 91% в Армении. При этом, как показывают оценки, представленные у Льюиса (Льюис, 2002), по распространенности неформальных платежей стационарная помощь опережает прочие виды медицинской помощи, несколько реже неформальных платежи взимаются при амбулаторном лечении и незначительно - при назначении лекарств. Как уже было отмечено, разнообразие ситуаций и предметов неформальной оплаты достаточно велико. На основе опроса российских пациентов была разработана типология моделей неформальной оплаты на основании того, когда производится платеж (до или после оказания услуг) и кто назначает цену (врач или пациент). Можно выделить оплатублагодарность, которая носит добровольный характер, оплату по договоренности между врачом и пациентом, оплату по просьбе врача и оплату по тарифу, при которой пациент, чтобы получить доступ к услуге, обязан заплатить сумму, строго определенную неформальным рынком (Шишкин и др., 2004). В работе П.Гаала, М.Якаб и С.Шишкина (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011) предпринята неформальной попытка оплаты увязать с разнообразие уровнем существующих финансовой форм обеспеченности и 45 существующими проблемами системы здравоохранения (рисунок 1.8). В странах с высокой обеспеченностью системы здравоохранения и достаточно высокой оплатой труда медицинских работников (Чехии, Словении) неформальная оплата существует в виде подарков-благодарностей. В других странах (Венгрии, Словакии, Хорватии, Литве) распространена оплата деньгами медицинским работникам. Это страны, в которых сокращение бюджетного заработной финансирования плате государственного врачей. здравоохранения В странах здравоохранения, с выражается большей испытывающих в низкой дефицитностью проблемы с обеспеченностью медицинским оборудованием и материалами (Польша, Россия, Украина, Таджикистан, Армения, Кыргызстан, Грузия), неформальные платежи медицинским работникам дополняются оплатой лекарств и материалов для лечения. Кроме того, в некоторых из перечисленных стран кризис был настолько глубоким, что возникали проблемы с выплатой зарплаты работникам здравоохранения, что привело к увеличению круга лиц, вымогающих оплату. Рис.1.8. Масштабы дефицита финансирования здравоохранения и типология неформальных платежей Источник: (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011). 46 Таким образом, сокращение финансирования здравоохранения в переходный период стало основным стимулом к развитию неформальных платежей. Дисбаланс в системе здравоохранения между декларируемыми гарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и реально располагаемыми ресурсами для их обеспечения стал важнейшим фактором распространения практик неформальной оплаты в постсоветских государствах (Шишкин и др., 2004). Однако, как указывают эксперты, занимавшиеся проблемой факторов развития неформальных платежей (Kornaji, 2000; Льюис, 2002; Моссиалос, Томсон, 2002; Шишкин и др., 2004; Allin et al.; Liaropoulos et al. 2008; Liu, Sun, 2012) эта причина является не единственной. Развитию неформальных практик способствовало отсутствие инструментов контроля со стороны государства за деятельностью агентов системы, незнание пациентами собственных прав, в то время как поставщики помощи (в особенности врачи) имеют большую свободу действий и распоряжения ресурсами собственного рабочего места (Льюис, 2002). В ответ на это пациенты могут использовать неформальные платежи как рычаг воздействия на медицинских работников: оплата-благодарность по окончании лечения, а также деньги и подарки при обращении предлагаются врачу в надежде на «особое» отношение (Моссиалос, Диксон, 2002). Еще одной причиной развития неформального рынка медицинской помощи является отсутствие развитого легального рынка медицинских услуг (там же). 1.3.4. Соплатежи Одной из форм смягчения негативных эффектов прямых платежей за лечение в странах Европы являются соплатежи – установленные законом фиксированные суммы, которые пациенты платят при обращении за медицинской помощью либо лекарствами. Обычно сумма соплатежа является незначительной по сравнению с реальной стоимостью блага. 47 Основная цель введения такой формы – это стремление предотвратить избыточное потребление. Считается, что необходимость заплатить даже такую незначительную сумму способна заставить больных отказаться от избыточных услуг или товаров, которые финансирует государство (Томсон и др., 2010). Однако чтобы защитить население от катастрофических расходов в случае серьезных проблем со здоровьем, общему размеру соплатежей, отчисленных пациентом, назначается потолок. Так, в Германии пациенты доплачивают 10 евро за каждый день пребывания в стационаре, но оплачивают не более 14 дней в году. Также от соплатежей могут быть освобождены социально уязвимые группы – дети, пожилые, люди с низкими доходами (Робинсон, 2002). Помимо описанных послаблений, для контроля расходов пациента используются годовые максимумы расходов (максимальная сумма соплатежа, которая может быть заплачена за год), «скидки» по сооплате в случае обращения за определенными видами услуги или их получение по особым условиям (например, визит врача-специалиста только после направления врача общей практики), налоговые льготы (Kaiser Family Foundation, 2009). А тот факт, что люди с различной сложностью случаев лечения за одно обращение платят одинаковую сумму, вносят в соплатеж компонент социальной солидарности (Шейман, 2000). Результатом анализа кейсов стран по введению соплатежей в странах Евросоюза, представленного у Р.Робинсона (Робинсон, 2002), стал вывод о том, что основной областью соучастия государства и пациентов в финансировании здравоохранения является лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении. Данный вывод соотносится с заявлением итальянских исследователей (Fiorio, Siciliani, 2010) о том, что соплатежи имеет смысл использовать для контроля за потребления эластичных по цене благ. Лекарства являются достаточно эластичным по цене товаром, по сравнению с медицинской помощью (если речь не идет о профилактике и 48 косметических услугах). При назначении лекарственного препарата возможно отыскать эквивалент с более низкой ценой. В большинстве стран Евросоюза практика разделения затрат применяется к оплате консультаций врачей-специалистов. Соплатежи назначаются при обращении к врачам первичного звена и за амбулаторным лечением (в Ирландии и Швеции). В Австрии, Германии, Нидерландах, Бельгии и Ирландии соплатежи применяются при стационарном лечении – пациентам необходимо доплачивать за каждый день лечения. За пределами Европейского союза сооплата в различных формах применяется в Австралии, Новой Зеландии, Сингапуре, США, Тайвани, Чили, Японии. Проведенный в 2003 году анализ распространенности соплатежей в странах Евросоюза позволил сделать вывод о том, что соплатежи непосредственно за медицинские услуги (как в виде фиксированных сумм, так и в виде сострахования) введены в странах со страховым финансированием здравоохранения, в то время как в странах с бюджетным финансированием здравоохранения, если сооплата и вводится, то лишь за лекарственное обеспечение (Kaiser Family Foundation, 2009). Кроме того, необходимо различать цели, которые преследовали реформы по введению соплатежей в менее экономически развитых странах Центральной и Восточной Европы (Албании, Болгарии, Венгрии, Киргизии, Латвии, Македонии, Польше, Словакии, Хорватии, Чехии, Эстонии) и более развитых странах Западной Европы. Последние сталкиваются с проблемой повышения демографической нагрузки, в результате которой расходы страховой системы здравоохранения увеличиваются (с увеличением количества пожилого населения спрос на медицинскую помощь растет), а ее доходы сокращаются (источником доходов системы здравоохранения со страховым финансирования являются взносы работающего населения, доля которого в общем населении стран сокращается). Возникает необходимость сдерживание объемов потребления медицинской помощи и затрат на их оплату. 49 В странах с переходной экономикой, сохранивших со времен социализма широкие государственные гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи и столкнувшихся с крупным дефицитом государственного финансирования здравоохранения при переходе к рынку, целями введения соплатежей, помимо контроля объемов потребления, также является стремление легализовать неформальные платежи и расширить источники финансирования здравоохранения. Опыт именно этих стран по внедрению соплатежей представляет особый интерес, поскольку исходные условия реформы в этих странах близки особенностям российского здравоохранения. Результаты различных исследований по эффективности соплатежей по контролю за объемами потребления являются крайне противоречивыми. Проблеме избыточного спроса (потребления услуг, которые не оказывают существенного эффекта на течение заболевания индивида) посвящена работа Р.Фельдмана (Feldman, 1993). Согласно постулату, верность которого стремится проверить автор, соплатежи сокращают лишь избыточный спрос, оставляя неизменным спрос на эффективное лечение. Р.Фельдман подвергает сомнению данное положение, указывая на неспособность пациента (и, до определенного момента, его лечащего врача) оценить эффективность того или иного лечения. Пытаясь опровергнуть данное высказывает, он приводит результаты эмпирических исследований по оценке эффекта сооплаты, подтверждающих ухудшение состояния здоровья групп населения, в которых были введены соплатежи, чего не должно произойти, если бы соплатежи заставляли пациентов отказаться лишь от того лечения, без которого они могли бы обойтись. Таким образом, соплатежи сокращают потребление медицинской помощи, но далеко не всегда она является избыточной. Исследование, проведенное в Тайвани, зафиксировало значительное сокращение количества визитов в поликлиники и увеличение расходов на лечение среди пожилых пациентов с хроническими заболеваниями в результате повышения соплатежей (Jen-Hung Huang, Cheng-Mei Tung, 2006) 50 По результатам опроса врачей, пациенты Австралии часто вынуждены отказываться от назначений в связи с обязанностью вносить соплатежи, даже если испытывают реальную потребность в их выполнении. По заявлению авторов работы, население Австралии сталкивается с самыми крупными по величине соплатежами в ряду стран ОЭСР. Иллюстрируя негативные последствия сооплаты в стране, ученые также ссылаются на результаты исследований об увеличении уровня госпитализации пожилых, сопутствующего введению соплатежей (Russel et al., 2011). При этом введение соплатежей в Германии в 2004 году (в виде платежа в размере 10 евро в квартал за визит к врачу) не оказала существенного эффекта на долю больных, отказывающихся от медицинской помощи (Augurzky et al., 2006). Авторы работы предполагают, что сила влияния соплатежей на объемы потребления медицинской помощи обусловлена величиной платежа (какова она по сравнению с доходами больного), а также условий его внесения: подлежит ли сооплате каждая потребляемая единица помощи (в этом случае эффект сильнее) или только какая-то их часть. Таковы оценки влияния соплатежей на потребление медицинской помощи в странах со страховым финансированием здравоохранения. Исследователями из Венгрии проанализированы последствия введения соплатежей на родине, а также в Польше, Словакии и Чехии (Baji et al., 2012). Данными об увеличении ресурсной обеспеченности системы здравоохранения в результате введения соплатежей авторы не располагают, однако оценивают влияние реформ по развитию сооплаты на объемы потребления населением медицинской помощи и оценивают реакцию населения на введение соплатежей. Результаты исследования свидетельствуют о сокращении объемов потребления медицинских услуг (на величину от 10% до 36% в зависимости вида помощи, амбулаторной или стационарной, а также страны). Эти цифры подтверждают эффективность соплатежей в контроле объемов потребления медицинской помощи, однако, если учесть, что цель введения сооплаты была связана с увеличением 51 доступности медицинской помощи (в результате повышения финансирования здравоохранения), а не со снижением объемов потребления, эффект соплатежей может быть охарактеризован, скорее как негативный. Также авторы работы о четырех странах Центральной Европы отмечают, что введение сооплаты встретило негативную реакцию пациентов и стало в рассматриваемых странах инструментом борьбы политических сил, что иллюстрирует важность для населения данной проблемы (Baji et al., 2012). Ярким примером протеста населения по поводу введения сооплаты является реформа в Венгрии. В этой стране соплатежи вводились поэтапно в ответ на все меньшую финансовую обеспеченность гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи. В начале 1990-х годов охват услуг государственным финансированием оставался достаточно высоким, соплатежи были введены за отпускаемые по рецепту лекарства, предметы медицинского назначения, санаторно-курортное лечение, процедуры для эстетических и рекреационных целей. В последующие годы дефицит государственного финансирования здравоохранения в стране все более нарастал, и в 2005-2006 годах были проведены преобразования по достаточно серьезному сокращению глубины охвата (доле оплачиваемой стоимости) государственными гарантиями по оказанию медицинской помощи. Была введена так называемая «плата за посещение» - невысокий фиксированный соплатеж для каждого пациента за посещение врача и день пребывания в стационаре. При этом при обращении в стационар или к врачу без направления налагало оплату 30% стоимости услуги по сострахованию. Но эта реформа вызвала большое социальное напряжение, и 80% населения страны выступили за отмену произошедших изменений на референдуме (Gotsadze, Gaal, 2011). Прецеденты отмены под сильным общественным давлением соплатежей и перехода к полностью бесплатной медицинской помощи имели место в последние годы и в некоторых других европейских странах. Так, Австрия в 2003 году отменила оплату амбулаторного обслуживания в 52 стационаре, а итальянское правительство - соучастие в оплате лекарственных средств. В 2004 году в Эстонии и в 2006 году в Словакии была отменена частичная оплата первичной медицинской помощи. Большой интерес представляет опыт Киргизии по введению соплатежей, который обсуждается в целом ряде работ: Meimanaliev et al., 2005; Шейман, 2006; Gotsadze, Gaal, 2011; Falkingham et al., 2010. Поскольку реформа финансирования здравоохранения в этой стране была комплексной и помимо введения соплатежей предусматривала развитие системы закупки медицинской помощи, реструктуризацию сети медицинских учреждений и другие меры, то с одной стороны, оценить «чистый» эффект введения соплатежей оказалось весьма затруднительным. Вместе с тем, реформа ясно показала, что введение соплатежей в системе, где сохраняются прежние диспропорции, не приносит желаемых результатов. Необходимость проведения реформы была продиктована низким уровнем финансовой обеспеченности системы здравоохранения (размер расходов на здравоохранение сократился до 2% от ВВП в 2000 году), широким распространением неформальных платежей за лечение, усиливающих неравенство в доступности медицинской помощи в обществе, в котором к середине 2000-х годов около половины населения (46%) жило за чертой бедности (Falkingham et al., 2010). В 1996 году была разработана национальная программа реформирования здравоохранения на 1996-2005 годы, главными направлениями которой стали: реструктуризация сети медицинских учреждений (развитие первичного звена, экономия на коммунальных платежах за содержание избыточных помещений), развитие принципов закупки медицинской помощи (переход множественности источников финансирования к единому закупщику в лице Фонда обязательного медицинского страхования, от оплаты объемов оказанной помощи к оплате, стимулирующей результативность). Важным звеном реформы стало введение соплатежей, призванных легализовать неформальные платежи. Неуправляемые потоки неформальных платежей 53 должны были попасть в распоряжение созданного единого закупщика и учитываться при планировании закупки. Кроме того, полученные от пациентов соплатежи должны были поступать в фонд лечебно- профилактического учреждения на возмещение затрат на стимулирование персонала. В результате реформы специализированную были амбулаторную введены и соплатежи стационарную за помощь, диагностические обследования, а также за лекарства, прописываемые врачами, что создало инструмент контроля потоков больных от первичного звена на более высокие уровни. Размер соплатежа являлся фиксированным и дифференцируемым по регионам, по видам медицинской помощи (обычной или высокотехнологичной) и нозологиям, категориям населения (не застрахованные в системе ОМС должны были платить больше, а льготники меньше), порядку получения помощи (при отсутствии направления от врача необходимо доплачивать больше). Преобразования начали внедрять в пилотных регионах: в 2000 году в Нарынской и Таласской областях, в 2001 году – в Чуйской и Иссык-Кульской областях), постепенно расширяя число участвующих регионов. В 2006 году было принята программа продолжения реформы (Meimanaliev et al., 2005). Результаты реформы, достигнутые к 2010 году были двойственными. С одной стороны, удалось добиться сокращения распространенности неформальных платежей, в большей степени в стационарах (при этом средняя величина неформального платежа увеличилась), повысить обращаемость, сократить расходы на стационарную помощь, повысить доступность помощи в период беременности и родов. Вместе с тем, увеличение частного финансирование сопровождалось сокращением государственного (Falkingham et al., 2010), дополнительные средства от соплатежей всего лишь заместили государственные расходы и не возымели ожидаемого эффекта. Кроме того, по оценкам экспертов, распределение 54 бремени расходов населения среди групп населения, различающихся по доходу, сохранило свой регрессивный характер (там же). 1.3.5. Накопительные счета Введение индивидуальных медицинских накопительных счетов исходит из предположения, что контроль за поступлением и расходованием средств на личном счету развивает чувствительность пациента к цене потребляемых товаров и услуг, сокращают его предрасположенность к моральному риску и способствуют сокращению объемов потребления (Моссиалос, Диксон, 2002; Moser, 2005). Первые медицинские накопительные счета появились в 1984 году в Сингапуре, в 1990-е годы были внедрены в Китае, Южной Корее и США. В Сингапуре введение накопительных счетов было обусловлено стремлением контролировать рост расходов системы здравоохранения путем сокращения потребления второстепенных услуг и снижения морального риска. Было предложено финансировать здравоохранение из собственных средств граждан, позволив расходовать на лечение часть средств, перечисляемых на пенсионное обеспечение. К началу 2000-х годов система накопительных счетов Сингапура включала в себя три программы: Medisave, Medishield и Medifund (von Eif et al., 2002). Программа Medisave предполагает обязательные отчисления в размере от 6 до 8% (в зависимости от возраста гражданина) от заработка, которые освобождаются от налоговых вычетов. Данные средства используется для оплаты амбулаторной и стационарной помощи в государственных или частных клиниках в пределах определенных тарифов. Расходы на лечение, превышающие данные тарифы, оплачиваются «из кармана» самим пациентом. Средства Medisave могут также использоваться для оплаты лечения членов семьи владельца счета. В 1990 году была организована программа Medishield для дополнительного финансирования крупных непредвиденных расходов, а также медицинского обслуживания людей, чьи перечисления в общий фонд невелики по причине 55 низких заработков. В зависимости от возраста на данные цели ежегодно необходимо было перечислить от 12 до 390 долларов. В данной программе к 2002 году участвовало более половины населения. В отличие от первых двух, программа Medifund, предложенная в 1993 году, финансируется государством и служит цели субсидирования граждан с низкими доходами, для которых дополнительные прямые расходы оказываются слишком высокими. Введение накопительных счетов позволило остановить рост государственных расходов на здравоохранение. Однако, как справедливо указывают А.Майнард и А.Диксон, а также В.фон Айф и соавторы (Майнард, Диксон, 2002; von Eif et al., 2002), в достаточной мере успех реформы был обусловлен экономическими и культурными особенностями этого государства. Сингапур характеризуется достаточно высоким уровнем ВВП на душу населения, высокой долей экономически активного населения и, следовательно, высокой способностью делать отчисления. Эффективному использованию средств на личных счетах во многом способствовало высокое чувство индивидуальной ответственности, в том числе за собственное здоровье, присущее жителям страны. В США накопительные счета были введены в 1996 году. Открытие и пополнение счетов осуществляется в добровольном порядке и стимулируется налоговыми льготами. Внедрение накопительных счетов должно было способствовать решению проблем морального риска и негативного отбора, присущих страховой системе финансирования. Однако в условиях недостатка информации и отсутствия квалифицированного покупателя медицинской помощи, действующего от их имени, пациенты далеко не всегда имеют возможность принять решение, способствующее реальной экономии средств (Моссиалос, Диксон, 2002). 56 1.3.6. Частное страхование В странах с развитой экономикой в течение 2000-х годов доля частных средств, отчисляемых на здравоохранение через частное страхование, росла. Вместе с тем, до сих пор его доля в финансировании здравоохранения стран Евросоюза невелика и превышает уровень 5% лишь в Австрии, Германии, Нидерландах, Словении и Франции (Томсон и др., 2010). Вместе с тем в отдельных странах (Швейцария, Уругвай, Саудовская Аравия) частное страхование является обязательным и интегрировано с государственным финансированием здравоохранения. В странах СНГ, Центральной и Восточной Европы вклад частного страхования в финансирование здравоохранения является минимальным, и его доля редко превышает 1%. Словения, характеризуемая 13%, является исключением (Thomson, 2011). В качестве примеров стран с замещающим частным страхованием можно привести Нидерланды и Германию. В Германии в результате реформ 1970 и 1989 годов люди с высоким заработком получили право выйти из системы обязательного страхования и делать взносы лишь в пользу частных страховщиков. При этом для населения старших возрастов такой выход был необратимым. Однако, как и в Нидерландах, это повлекло за собой сегментирование страхового рынка. Из системы вышли люди с низкими рисками возникновения заболеваний (для них переход в частный сектор был выгоден, поскольку страховка стоила не много). В результате в государственной страховой системе повысилась доля людей с высокими рисками, в то время как величина страховых взносов понизилась в результате ухода состоятельных граждан, чьи взносы на государственное страхование были высоки. В результате в 2006 году в Нидерландах данная практика была отменена, а Германия упростила процесс возвращения из частной системы страхования в государственную (Томсон и др., 2010). Дополняющее (услуги) частное страхование не получило широкого распространения в мире в связи с неготовностью страховых компаний 57 покрывать менее рентабельные услуги, от которых отказалось государство. Кроме того, в данном случае проблемой для страховщиков становятся неблагоприятный отбор и моральный риск. Довольно успешным признается развитие дополняющего страхования лекарств в Канаде, которому удалось частично нейтрализовать действие изъянов рынка за счет своего коллективного характера (страхование осуществляется работодателями, которые страхуют своих работников) и широкого охвата (около двух третей населения) (там же). В странах Европы данный вид страхования покрывает, как правило, стоматологические услуги, а также дополнительные и нетрадиционные методы лечения. Дополняющее (стоимость услуг) страхование, при котором пациенты участвуют в расходах на все потребляемые медицинские услуги, позволяет снизить расходы государства на здравоохранение, распределив при этом сборы по всему населению. Примерами стран с высоким охватом данной формой страхования являются Франция и Словения (соответственно 90 и 98%). Успех Словении как страны с переходной экономикой должен представлять особый интерес для исследователей, занимающихся вопросами развития форм сооплаты в России, также недавно прошедшей путь трансформации экономики от командной к рыночной. Развитию дополняющего страхования в Словении способствовали изначально низкий уровень неформальных платежей (в результате чего средства населения было сравнительно просто перенаправить с прямой оплаты на страховые взносы), а также активная роль государства в продвижении страхового рынка (Thomson, 2011). Развитие добавочного (альтернативного) страхования характерно в большей степени для стран с переходной экономикой, в которых рынок частного страхования сформировался, но является не достаточно развитым и не взаимодействует с государственным сектором. По данным исследований в странах Евросоюза, при отсутствии барьера между государственным сектором здравоохранения и частным, функционирующим в рамках системы 58 добавочного страхования, возможно возникновение проблем с доступностью медицинской помощи. Работая и для участников систем государственного финансирования, и для владельцев полиса частного страхования, врачи заинтересованы в оказании большего внимания второй группе больных (Томсон и др., 2010). Это создает очереди для пациентов с государственным финансированием. Таким образом, частное страхование является важным дополняющим элементом к системе государственного финансирования здравоохранения, но способствует формированию здравоохранения. Без некоторых государственного перекосов субсидирования в системе приобретения страховки снижается доступность медицинской помощи для бедного населения. Негативный эффект отсутствия государственного регулирования частного страхования достаточно ярко иллюстрирует пример Чили. Система здравоохранения этого государства характеризуется высоким уровнем неравенства. Существование в стране двух государственной (FONASA) и частной (ISAPRE) систем здравоохранения ведет к отбору частными страховщиками населения с низкими рисками. Кроме того, отсутствие законодательно оформленных гарантий со стороны частных страховых организаций дает страховщикам право на взимание с пациентов дополнительных к страховым взносам соплатежей, что делает расходы на лечение непредсказуемыми для населения. Распределение бремени расходов носит регрессивный характер, поскольку большие суммы приходится доплачивать тяжелым больным, чьи материальные возможности могут быть ограничены (Holst et al., 2004). В странах с крайне низким уровнем финансирования здравоохранения (страны Западной и Восточной Африки), и странах с высокой долей самозанятого населения и развитым неформальным сектором экономики (аграрные районы Китая, Армения) получила развитие такая разновидность частного страхования как страхование в рамках общины (community-based insurance) (Hassan et al,. 2008; Polonsky et al., 2010). Оно является важным 59 инструментом защиты от катастрофических расходов при заболеваниях. Однако страхование общин не является надежным способом обеспечения населения медицинской помощью. Объединяя небольшое количество небогатого населения, общины не способны мобилизовать большие ресурсы, а также не имеют достаточного веса в отстаивании интересов пациентов перед поставщиками услуг. Тем не менее, они выполняют важную функцию в системах здравоохранения, в которых какие-либо другие инструменты отсутствуют (Gottret, Shieber, 2006). 1.4.7. Сооплата назначаемых врачом лекарств В США и странах Западной Европы получили развитие схемы частичной оплаты населением медикаментов, прописанных врачом. В подавляющем большинстве посткоммунистических стран практика софинансирования приобретения медикаментов в какой-либо форме не получила широкого распространения - имеет место практика освобождения от уплаты всей или части стоимости для отдельных групп граждан, выделенных по тяжести заболевания или потребляющих те или иные препараты. Прочее население вынуждено оплачивать всю стоимость лекарств из личных средств (Мразек и др., 2004). Для стран СНГ и Восточной Европы стоит проблема, противоположная избыточному потреблению: отсутствие широкого распространения механизмов компенсации стоимости лекарств ограничивает доступность медикаментов для населения. В связи с этим основной базой для оценки последствий введения различных форм сооплаты лекарств являются страны Западной Европы и США. В этих странах самой распространенной формой участия населения в оплате лекарств является частичное страхование (Томсон, Моссиалос, 2004b). По фиксированной ставке за прописанные лекарства доплачивают в Австрии и Великобритании; с другими формами участия в оплате данная форма сочетается в Финляндии, Германии и Италии. Дания, Ирландия и Швеция используют франшизу для контроля потребления лекарств. С 60 частичным страхованием практика уплаты франшизы используется в Финляндии и Швейцарии. Обширный обзор исследований, посвященных оценке последствий внедрения различных форм участия населения в оплате лекарств содержится у Дж.Лексхит и П.Гроотендорста (Lexchin, Grootendorst, 2002), а также С.Томсон и Э.Моссиалоса (Томсон, Моссиалоса, 2004b). Серьезной базой для выводов об эффективности форм сооплаты стали результаты исследования исследовательской корпорации RAND (Rigel et al., 2005). Заключения о влиянии механизмов сооплаты на объемы потребления лекарств, полученные в разных странах, противоречивы. Так, исследования, проведенные Дании, где между 1988 и 1990 годами были введена франшиза, а также в Швеции, где были увеличены сборы с потребителей на лекарства, свидетельствуют о сокращении потребления с развитием сооплаты. В то же время, опыт Исландии, увеличившей обязательные платежи граждан за лекарства в 1997 году, не подтверждает данное положение. В Италии введение сооплаты в 1980-е годы вызвало кратковременное сокращение спроса на лекарства, после чего эффект введения этого инструмента уменьшился (Томсон, Моссиалос, 2004b). Ряд исследований, упомянутых у ДжЛексхит и П.Гроотендорста (Lexchin, Grootendorst, 2002), подтверждают влияние сооплаты на потребление как основных, так и дополнительных лекарств. Кроме того, результатом обзора стал вывод о том, что хотя сооплата лекарств снижает потребление медикаментов, она может стимулировать потребление медицинской помощи различных видов (прежде всего, стационарной и экстренной). 1.4. Выводы к главе 1 Участники рынка медицинских услуг и медицинского страхования сталкиваются с неполнотой информации. Информационная асимметрия в отношениях врача и пациента не позволяет последнему оценить 61 эффективность назначаемого лечения и препятствовать случаям, когда доктор назначает ему избыточное лечение. Асимметрия информации между пациентом и страховщиком является стимулом для неблагоприятного отбора (страховой полис склонны покупать индивиды с более слабым здоровьем), а также морального риска (человек, купивший страховой полис, стремится потребить как можно больше услуг). Кроме того, индивид сам не всегда может адекватно оценить состояние своего здоровья и прогнозировать возникновение серьезных проблем со здоровьем, которые потребуют крупных и неизбежных расходов на лечение. Различные формы участия населения в оплате медицинской помощи в разной степени способствуют корректировке различных изъянов рынка. Формы предварительной оплаты, получившие наибольшее развитие в экономически развитых странах, эффективно страхуют пациентов от риска возникновения катастрофических расходов на лечение, однако создают проблему избыточного спроса на медицинскую помощь, выливающуюся в рост расходов системы здравоохранения. Формы прямой оплаты населением медицинской помощи, наиболее характерны для стран со средним и низким уровнем дохода. Прямые платежи являются самой вероятной формой участия населения в оплате медицинской помощи в условиях, когда ресурсы государственной системы здравоохранения не позволяют полностью покрыть спрос населения на медицинские услуги. Такая форма получает стихийное развитие (особенно показательны в этом отношении неформальные платежи), если участие населения в оплате не регулируется. Прямая оплата не создает проблему избыточного спроса, напротив, для стран с такой формой оплаты характерна проблема доступности медицинской помощи. Сравнительный соплатежи позволяют анализ форм реализовать оплаты ряд показывает, разных функций что именно в системе финансирования здравоохранения. Соплатежи позволяют, с одной стороны, увеличить доходы государственной системы здравоохранения, ослабить 62 проблему морального риска (необходимость вносить небольшие суммы при посещениях врача сдерживает избыточное потребление медицинской помощи), снизить риск возникновения у пациентов катастрофических затрат на лечение (соплатежи обеспечивают солидарность расходов). Этим объясняется широкое использование этого института в мире. На основе проведенного анализа теоретических исследований механизма сооплаты, а также опыта внедрения различных форм участия населения в оплате медицинской помощи можно выделить параметры, по которым целесообразно оценивать результаты введения соплатежей. В указанных выше исследованиях при моделировании эффектов соплатежей ключевым параметром являются объемы потребления медицинской помощи. Этот показатель связан с одной из двух ключевых функций соплатежей – контролем (избыточных) объемов потребления помощи. Однако этот параметр отражает лишь один из нескольких результатов введения соплатежей, которые необходимо учитывать при принятии решения о внедрении этой формы сооплаты. Если соплатежи выбраны в связи с их второй функцией - увеличением доходов системы здравоохранения, то важен размер средств, полученных от сбора соплатежей с населения. Не менее важные эффекты соплатежей связаны с изменением в уже упомянутых в главе 1 эффективностью и солидарностью. Соплатежи могут повлиять на эффективность в плане конечных целей системы здравоохранения, вызвав ухудшение или улучшение здоровья населения в целом. Однако этот эффект является сложным для фиксации, поскольку изменения состояния здоровья населения могут проявляться с лагом. Соплатежи могут повлиять на эффективность работы медиков, создавая для них стимулы для лучшей работы (если часть вырученных средств направляется на оплату труда) или увеличения необоснованных объемов медицинской помощи (если премирование осуществляется не по результатам лечения пациентов, а за объемы оказанной помощи). 63 Индикатором солидарности расходов является распределение бремени расходов на лечение в группах с разной потребностью в медицинской помощи и платежеспособностью. Обсуждая целесообразность введения соплатежей, вполне очевидно, необходимо учитывать возможный рост социальной напряженности и политические издержки для руководителей государства, инициировавших пересмотр прежних гарантий в сфере здравоохранения. 64 Глава 2. Участие населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы 2.1. Условия получения гражданами медицинской помощи и участия в ее оплате Советский Союз предоставлял своим гражданам широкие гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Конституция СССР 1977 года определяла право граждан на охрану здоровья, которое должно было обеспечиваться «бесплатной квалифицированной медицинской оказываемой государственными учреждениями помощью, здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан» (Конституция СССР, 1977, статья 42). Однако конкретные виды медицинской помощи, предоставляемые населению бесплатно для реализации данного права, а также условия получения бесплатной медицинской помощи законом не определялись. Вместе с тем, существовавшая в эпоху социализма система Семашко была ориентирована на профилактику и лечение прежде всего инфекционных заболеваний и, как следствие, на использование достаточно простых технологий и предоставление населению относительно недорогих услуг. С середины 1960-х годов система здравоохранения страны сталкивается с вызовом эпидемиологического перехода: увеличивается продолжительность жизни и демографическая нагрузка, постепенно изменяется структура заболеваемости населения. Одновременно с этим происходит развитие и удорожание медицинских технологий. В совокупности эти факторы обусловливают долгосрочную тенденцию удорожания стоимости предоставляемых медицинских услуг и роста расходов на здравоохранение. Кризис начала 1990-х годов, связанный с трансформацией экономики, резко сократил доходы государства и соответственно государственные расходы на здравоохранение. В результате для России и стран СНГ разрыв 65 между принятыми гарантиями и возможностями системы по их финансовому обеспечению оказался значительным (Шишкин, Заборовская, 2004). Преодоление этого разрыва требует либо пересмотра государственных гарантий и их сокращения до уровня, который обеспечивается объемом располагаемых государством ресурсов, либо повышения доходов государственной системы здравоохранения, в том числе за счет новых источников, среди которых важное место занимает частное финансирование. Ряд постсоветских стран, в которых сокращение доходов государственной системы здравоохранения было наиболее существенным (Армения, Грузия, Молдавия), вынуждены были официально сократить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи (Balabanova et al., 2004). Некоторые страны (Киргизия, Эстония) законодательно оформили участие населения в оплате медицинской помощи, введя соплатежи при обращении за медицинской помощью, которые позволили увеличить доходы системы здравоохранения. Россия же не избрала ни один из описанных путей, формально сохранив для граждан страны универсальное право на получение бесплатной медицинской помощи. Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации, принятой в 1993 году, «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно» (Конституция РФ, 1993). Конституция РФ подтвердила право граждан на получение бесплатной медицинской помощи, однако, как и в СССР, конечный состав услуг, которые могут быть предоставлены бесплатно, законом не был четко определен. Принятый в 1991 году закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (Закон о медицинском страховании граждан, 1993) расширил ресурсную базу для обеспечения государственных гарантий. Если в Советской России единственным источником финансирования здравоохранения являлся государственный бюджет, то с принятием закона государственная система здравоохранения получила в распоряжение 66 средства других экономических агентов - работодателей – в виде их взносов на медицинское страхование работников. Взносы на неработающее население перечисляются из бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Согласно этому закону, объемы и условия оказания гражданам медицинской помощи устанавливают программы ОМС: базовая и территориальные (программы отдельных субъектов РФ). Однако объемы финансирования, закрепленные в первых программах, не были увязаны с реальными потребностями в ресурсном обеспечении предпринята попытка оказываемой медицинской помощи. В 1998 году была конкретизации государственных гарантий: Правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. В ней были впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны были быть оказаны населению за счет средств государства, в том числе за счет средств ОМС. Программа закрепила основные виды медицинской помощи, оказываемой населению по ОМС (амбулаторнополиклиническая помощь, стационарная помощь, скорая помощь), а также общие условия оказания данных медицинских услуг. В последующем такая Программа стала утверждаться на каждый последующий год, а с 2013 года – на три года вперед. При разработке первой Программы были рассчитаны усредненные нормативы затрат на единицу медицинской помощи: на 1 амбулаторное посещение, 1 койко-день в стационаре и 1 день пребывания в дневном стационаре, на 1 вызов скорой помощи. С 2005 года данные целевые показатели включаются в текст каждой Программы. На основе этих нормативов субъекты Программы в расчете РФ на утверждают нормативы финансирования 1 и финансирования человека объемы здравоохранения из бюджетов субъектов РФ и системы ОМС. 67 Вместе с тем, важно отметить, что принятые нормативы отражают не реальную потребность государственной системы здравоохранения в ресурсах, а базируются на сложившемся, но недостаточном уровне финансирования (Шишкин, 2007). Кроме того, в конце 1990-х – начале 2000х годов утвержденные нормативы финансирования Программы государственных гарантий не выполнялись в полной мере – все последующие годы Программа была дефицитной. В 2012 году совокупный дефицит территориальных программ госгарантий составил 164,5 млрд. рублей. Средний дефицит территориальной программы государственных гарантий по субъектам РФ составил 19,8% (Минздрав РФ, 2012). В своем послании Федеральному Собранию в мае 2004 года Президент РФ среди задач реформирования здравоохранения обозначил конкретизацию государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи через разработку стандартов «с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи» (Президент РФ, 2004). Основной массив стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях был разработан и утвержден Министерством здравоохранения РФ в 2012-2013 годах. Но экономическое положение страны и бюджетная политика, проводимая с 2012 годм, делают проблематичным необходимое финансовое обеспечение этих стандартов. Новая бюджетная политика вследствие прогнозируемого в среднесрочной перспективе сокращения бюджетных доходов предусматривает сокращение финансирования здравоохранения из федерального бюджета в 1,8 раза в 2016 году по сравнению с 2012 годом (с 555 млрд. руб. до 311 млрд. руб.) (Минфин РФ, 2013). Общие планируемые размеры государственного финансирования здравоохранения в 2013-2016 годах в реальном выражении останутся практически неизменными по сравнению с 2012 годом (предполагаемый рост в 2016 году составит лишь 4%) 68 В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ об основах охраны здоровья, 2011), принятым в 2011 году, стандарты определяют состав медицинских услуг и препаратов, предоставление которых больному бесплатно при лечении соответствующего заболевания должно быть обеспечено за счет государственных средств. Обследования и медикаменты, не включенные в стандарт, предоставляются пациенту бесплатно при наличии необходимых медицинских показаний. Однако объемы финансирования здравоохранения напрямую с этими стандартами не увязаны. Принятый в 2010 году федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ФЗ об обязательном медицинском страховании, 2010) не внес принципиальных изменений в условия получения бесплатной медицинской помощи. Но в нем было четко закреплено право пациента на получение медицинской помощи в пределах базовой программы ОМС на территории всей страны и в пределах территориальной программы ОМС на территории региона, где пациент был застрахован (статья 16). Отсутствие четкого определения содержания государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи не только препятствует точным расчетам объема финансирования здравоохранения, но и создает благоприятные условия для развития платных услуг. В последние три года предприняты попытки разграничить платные и бесплатные услуги в законодательстве. Ранее какие-либо федеральные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание платных медицинских услуг, отсутствовали. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ об основах охраны здоровья, 2011), закрепляет права граждан на получение медицинской помощи, «оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий» и определяет возможности их участия в оплате медицинской помощи – в виде 69 прямой оплаты услуг и по договору добровольного медицинского страхования (статья 19). Закон определил условия, при которых медицинские учреждения, участвующие в реализации программы государственных гарантий, могут оказывать пациентам и платные медицинские услуги: - в случае если оплачиваемые услуги не предусмотрены базовой и территориальными программами государственных гарантий, а также целевыми программами бюджетного финансирования; - при оказании медицинской помощи анонимно; - незастрахованным иностранным гражданам и лицам без гражданства; - при самостоятельном обращении граждан за медицинской помощью, для бесплатного получения которой требуются направления (статья 84). Условия оказания платных медицинских услуг были далее конкретизированы в Постановлении Правительства РФ №1006 от 4 октября 2012 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (Правительство РФ, 2012). Документ повторяет положение ФЗ «Об основах охраны здоровья…» в части случаев, когда могут предоставляться платные медицинские услуги, а также положение о том, что отказ пациента от платных услуг не является основанием для отказа ему в оказании помощи, предусмотренной программой государственных гарантий. В целом же правила в большей степени призваны определить не характеристики услуг, оказываемых за плату, а процедурные моменты взаимодействия пациента и врача, оказывающего платные услуги: содержание договора, заключаемого между поставщиком и потребителем медицинских услуг, необходимая информация, которая должна быть предоставлена поставщиком о себе и оказываемых услугах. Как позволяет заметить представленный обзор законодательной базы, процесс определения государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи был начат в 1990-е годы, получил развитие после 2011 года, однако к настоящему моменту не завершен. Существует 70 общий перечень видов медицинской помощи, подлежащих финансовому обеспечению из средств системы ОМС и бюджетов различных уровней, законодательно введено понятие «стандарт оказания медицинской помощи при различных заболеваниях», которое приближает содержание и объем государственных гарантии к реальной потребности граждан в медицинской помощи и позволяет более точно рассчитать потребность системы здравоохранения в финансировании. Но поскольку процесс внедрения медицинских стандартов не завершен, в том числе по причине ограниченных возможностей системы по обеспечению заложенных в стандартах гарантий, проблема разрыва между декларируемыми гарантиями и их финансовым обеспечением сохраняется, актуализируя постановку вопроса об участии населения в оплате медицинской помощи. В отношении медикаментов в России сложилась противоположная ситуация. Согласно федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан РФ», бесплатно предоставляются лекарства и перевязочные материалы, используемые при оказании услуг амбулаторной и стационарной помощи в рамках стандарта и входящие в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ФЗ об основах охраны здоровья, 2011). Однако основной объем необходимых лекарств, для лечения дома, большинство граждан вынуждены приобретать самостоятельно за их полную рыночную цену. Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 года №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения лекарственными населения средствами и и учреждений изделиями здравоохранения медицинского назначения» устанавливает право на получение бесплатных лекарственны средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении по рецепту врача для такой широкой группы населения, как дети первых трех лет жизни (Правительство РФ, 1994). С 2005 года в России реализуется программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), по которой льготные 71 категории населения (большинство таких льготников составляют инвалиды 1-3 групп) получают возможность бесплатно получить лекарства, входящие в утвержденный перечень. С 2008 года действует приказ Минздравсоцразвития РФ «О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами» (Минздравсоцразвития РФ, 2007), в соответствии с которым бесплатные лекарства предоставляются лицам, страдающим тяжелыми заболеваниями (гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а нуждающиеся в иммунодепрессантах после трансплантации органов). В 2008 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования была разработан проект Концепции лекарственного страхования, которая, однако, не была принята (ФФОМС, 2008). Согласно Концепции, программа должна была стать неотъемлемой частью программы ОМС, средства которой позволяли бы населению приобретать лекарства, входящие в утвержденный список и выписанные врачом, с 50%-й скидкой. Первая половина стоимости должна быть оплачена пациентом в момент покупки препарата, вторая половина должна была возмещаться из средств системы ОМС по соответствующему запросу от аптеки. Принципами программы лекарственного страхования должны были стать: всеобщность: программа охватывает всех граждан Российской Федерации, застрахованных в системе ОМС; обязательность: участие в программе носит обязательный характер, граждане Российской Федерации не вправе отказаться от участия в ней; целевая ориентация на сохранение здоровья трудового потенциала населения Российской Федерации: центральным элементом программы является обеспечение условий повышения качества 72 медицинской помощи, оказываемой застрахованным по ОМС гражданам, не утратившим трудовую функцию, за счет повышения доступности современной высокоэффективной лекарственной терапии; инкорпорирование в систему ОМС: являясь составной частью государственного социального страхования, программа лекарственного страхования реализуется как неотъемлемая часть программы государственных гарантий; принцип паритетного солидарного участия: важнейший принцип реализации программы – предполагает реализацию программы на принципе паритетного софинансирования гражданами стоимости фактически отпущенных им лекарственных средств; принцип отделения социальной составляющей: данный принцип предполагает обеспечение равных условий доступа к лекарственной помощи, оказываемой в рамках программы, вне зависимости от социального статуса застрахованного гражданина; принцип организационной простоты: с учетом масштаба программы успех ее реализации во многом обусловлен выбором простой модели ее реализации (ФФОМС, 2008, с.6-7). В итоге данная концепция не была принята. Перспективы введения подобных схем были заложены в один из проектов «Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года» (Проект Стратегии лекарственного обеспечения). Данный вариант стратегии предусматривал апробацию в ряде пилотных регионов в течение 2014-2015 годов различных схем возмещения пациентам расходов на приобретение лекарств для амбулаторного лечения. С 2016 года наиболее успешная схема должна была поэтапно внедряться на территории всей страны. рассматривались следующие: Среди возможных схем возмещения 73 При приобретении лекарств все застрахованные по ОМС граждане оплачивают 50% стоимости, после этого льготные категории граждан (инвалиды, лица с тяжелыми и социально значимыми заболеваниями) получают в виде компенсации потраченные ими средства. Отпуск лекарств производится по расчетной референтной цене. Если цена приобретаемых лекарств не превышает референтную, они бесплатны для пациента. Если их цена выше, то расходы сверх этого норматива возмещаются государством для льготных категорий граждан, а прочие пациенты уплачивают сумму превышения самостоятельно. Доля стоимости лекарств, подлежащая возмещению со стороны государства, определяется принадлежностью пациента к одной из групп, выделенных по наличию работы и принадлежности к льготной категории, а также по наличию серьезного заболевания. Для разной группы определяется доля, подлежащая возмещению. Основным источником финансирования такого возмещения должны были стать средства системы ОМС, которые могли быть дополнены средствами бюджетных фондов, а также личными средствами граждан от добровольного лекарственного страхования. «Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года» была принята в феврале 2013 года (Минздрав РФ, 2013b), однако задача по внедрению различных моделей компенсации расходов на лекарства в итоговом варианте стратегии отсутствует. Таким образом, существующие программы льготного обеспечения медикаментами охватывают далеко не все категории больных, нуждающихся в дорогостоящих лекарствах. Массовые же программы по компенсации расходов на медикаменты для всего населения, подобные тем, что используются в США и странах Европы, в России отсутствуют. И если в 74 отношении медицинской помощи существует проблема развития участия населения в оплате медицинской помощи, то расходы населения на медикаменты, напротив, нуждаются в ведении частичной компенсации со стороны государства. 2.2. Опыт изучения форм участия населения России в оплате медицинской помощи Отсутствие однозначно определенных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи, а также их недостаточное их финансовое обеспечение создали в России 1990-х - 2000-х годов стимулы для развития участия населения в оплате медицинской помощи. Данные ВОЗ, представленные на рисунке 1.5 (глава 1), демонстрируют динамику доли частных расходов в общих расходах на здравоохранение в России и странах с различными уровнем доходов. Удельный вес частных расходов в финансировании здравоохранения в нашей стране соответствует уровню стран с уровнем доходов выше среднего. В 1990-е и начале 2000-х годов эта доля росла, достигнув максимума в 2003 г. – 41,2%, после чего происходило незначительное ее сокращение, отражавшее увеличение государственных расходов на здравоохранение. С 2009 года рост доли частных расходов продолжается. В их структуре доминирует прямая оплата населением медицинской помощи и лекарств, на нее в 2011 г. приходится 87,9% частных расходов, в то время как на предварительную оплату (в виде частного медицинского страхования) всего 7% (WHO Global Health Observatory Data Repository). Причем доля предварительной оплаты в частных расходах в последние годы снизилась (см. рисунки 1.6 и 1.7 (глава 1)). В ряде работ (Шишкин, Шейман, 2009; Popovich et al., 2011; OECD 2012) отмечается, финансирования что, несмотря здравоохранения, на в увеличение 2000-е годы, государственного частные расходы продолжали расти. Главной причиной сохраняющейся необходимости 75 участия населения в оплате медицинской помощи является неустраненный разрыв между декларируемыми системой гарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и реальными финансовыми возможностями государственного здравоохранения по их обеспечению. В работе С.Шишкина и Л.Попович (Шишкин, Попович, 2009) указывается, что важнейшим фактором развития рынка частных медицинских услуг является состояние государственного сектора здравоохранения: доступность предоставляемой им медицинской помощи для населения, отзывчивость поставщика нуждам пациентов. При ухудшении условий получения медицинской помощи в государственных ЛПУ, увеличивается конкурентное преимущество частных клиник, которые отличаются не нулевой или более высокой ценой услуг, однако и более высоким качеством услуги или оказанием услуг, отсутствующих в государственном секторе. Состояние рынка ДМС и основные препятствия к его развитию описаны у С.Шишкина и Л.Попович (там же). Сформировавшийся к концу 2000-х годов рынок в значительной степени ориентирован на корпоративных клиентов. Большинство населения предпочитает тратить деньги на лечение лишь при возникновении проблем со здоровьем, а страховые полисы приобретаются частными лицами лишь в случае возникновения потребности получить медицинскую помощь, относительно же здоровые граждане не видят серьезных причин для приобретения полиса. В связи с этим для российского рынка ДМС в значительной мере характерны проблемы неблагоприятного отбора, а также морального риска. В результате страховщики вынуждены увеличивать страховую премию, что снижает доступность частного ДМС и еще больше снижает его привлекательность для населения. Работа с корпоративными клиентами получила развитие, поскольку она позволяет увеличить страховые пулы и частично устранить проблему неблагоприятного отбора. Состояние и перспективы развития рынка частных медицинских услуг позволяют оценить данные репрезентативного опроса российских частных 76 медицинских организаций, проведенного в 2011 г. (Шишкин, Потапчик, Селезнева, 2013). Вопреки представлениям о частной медицине 1990-х годов, согласно которым, деятельность частных клиник сосредоточена в ограниченном числе профилей (стоматология, гинекология и урология), имея целевой аудиторией очень богатых людей, существующие сейчас в России частные медицинские организации позиционируют свои услуги в достаточно массовой нише «для среднего класса» и оказывают помощь по достаточно широкому числу профилей. Условиями развития частной медицины в России являются рост «среднего класса», обеспеченного слоя населения, предъявляющего повышенный спрос на здоровье и готового вкладывать в его укрепление собственные средства, а также встроенность частного сектора в систему государственно-частного партнерства. Как отдельную группу работ по проблематике участия населения в оплате необходимо отметить маркетинговые исследования рынка платных медицинских услуг и медицинского страхования (Ромир, 2007; Ромир, 2012; Росбизнесконсалтинг, 2010). Помимо количества пациентов, прибегающих к данным формам участия в оплате, и характеристик типичных потребителей, данные исследования предоставляют оценки емкости рынка платных медицинских услуг и ДМС. К сожалению, результаты таких исследований полностью или частично закрыты для цитирования и, кроме того, в указанных источниках не описываются методология проведения этих маркетинговых исследований, характеристики выборок опрашиваемых респондентов, и потому достоверность приводимых оценок остается под вопросом. Основной формой участия населения России в оплате медицинской помощи являются прямые платежи населения за медицинские услуги. Данные социологических опросов позволили оценить распространенность обращений за медицинской помощью, которые оплачивались пациентами в кассу или в руки, величину таких платежей, их нагрузку на бюджеты семей пациентов, сравнить различные социальные группы по значению данных 77 показателей, а также выявить мотивы обращения за медицинской помощью того или иного вида. Результаты таких исследований представлены в следующих работах: Balabanova et al., 2004; Бесстремянная, Шишкин, 2005; Панова, Русинова, 2005; Алексунин, Митьков, 2006; НИСП, 2008; Росздравнадзор, 2009; Nazarova, 2009. В исследовании Независимого института социальной политики (НИСП, 2008) на данных Российского мониторинга социального положения и здоровья населения (РМЭЗ), Национального обследования благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУС), а также Индекса потребительских настроений (ИПН) были выделены группы населения, которые в начале 2000-х годов чаще платили за амбулаторную и стационарную помощь, а также за обследования и процедуры. Удалось выяснить, что платными услугами, как в поликлиниках, так и больницах, с большей вероятностью пользовались те, чей уровень благосостояния выше: проживающие в семьях с высокими доходами, в крупных городах, а также население в трудоспособном возрасте. Выявленные зависимости соответствуют выводам Л.Пановой и Н.Русиновой о распространении практик оплаты медицинской помощи (Панова, Русинова, 2005). Очевидно, вследствие более высокой ценности собственного здоровья с большей готовностью оплачивали лечение женщины, люди с высшим образованием. Повышенный риск оплаты стационарного лечения имели люди с хроническими заболеваниями. По причине скорее низкой доступности качественной бесплатной помощи, чем большей возможности заплатить, за платной стационарной помощью обращались жители менее экономически развитых регионов (НИСП, 2008). Одной из важных причин обращения к платной медицинской помощи, являются проблемы с качеством и доступностью медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования. При этом под качеством медицинской помощи понимается не только эффективность лечения, но также и обращение персонала с пациентами. 78 Удовлетворенности качеством услуг, предоставляемых государственным здравоохранением, посвящена работа, выполненная под руководством Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор, 2009). Н.Антонова (Антонова, 2007) выделяет две модели поведения в случае неудовлетворенности каким-либо аспектом бесплатной медицинской помощи, существующие в России в 1990-2000-е годы: обращение за платными услугами и отказ от посещения врача. Вторая модель поведения имеет место, когда доверие государственному здравоохранению мало, а возможности обратиться за платными услугами нет. В.Алексунин и С.Митьков (Алексунин, Митьков, 2006), проводившие исследование в частных клиниках Красноярского края, отмечают, что в основном в них обращались не столько те, кто не мог получить помощь бесплатно, сколько те, кто мог и был готов потратить деньги на собственное лечение. Описывая выбор российскими пациентами бесплатной или платной помощи нельзя не отметить, что платность является сигналом более высокого качества оказания помощи лишь для части пациентов. Так, для населения, придерживающегося правила советского здравоохранения, что любая медицинская помощь должна быть оказана бесплатно, деньги и деятельность врача, связанная с продлением жизни людей, являются несовместимыми. По мнению людей, врач, оказывающий платные услуги, будет думать не об их здоровье, а о собственной прибыли. Такая позиция находит большую поддержку у населения более старших возрастов (Пиетиля и др., 2007). Отдельным предметом исследований стали распространенные в России неформальные платежи за медицинскую помощь. Причины и негативные последствия данной формы участия в оплате описаны в работах: Накатис, Кадыров, 2002; Ensor, 2004; Gaal et al., 2011. Существуя еще в советскую эпоху как форма благодарности, в начале 1990-х годов с развитием дефицита финансирования здравоохранения неформальные платежи в России стали своеобразной формой частного 79 финансирования здравоохранения. С одной стороны, пациенты восполняли дефицит материальных ресурсов системы, покупая лекарства для стационарного лечения, оплачивая материалы и даже отдавая деньги на ремонт помещений. С другой стороны, неформальные платежи пациентов являлись доплатой к резко сократившейся заработной плате медицинских работников. И.Клямкин и Л.Тимофеев (Клямкин, Тимофеев, 2000) характеризуют неформальные платежи как форму кооперации «между нищей медициной и нищим населением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных». Научным коллективом Независимого института социальной политики было проведено комплексное исследования, решающее целый ряд задач по изучению неформальных платежей в пореформенной России (Шишкин и др., 2004): оценена распространенность неформальных платежей в зависимости от типов медицинских учреждений, видов медицинских услуг, условий финансирования предоставления медицинской помощи населению; выявлены индивидуальные установки и коллективные нормы, регулирующие поведение сотрудников организаций здравоохранения в связи неформальными платежами населения; проведен анализ уровня информированности и отношения субъектов управления и финансирования здравоохранения и руководителей медицинских учреждений к практике неформально оплаты медицинской помощи; оценены перспективы трансформации неформальных институтов и возможные последствия легализации оплаты населением медицинских услуг; описаны правила неформальной оплаты медицинской помощи и правила распределения неформальных платежей среди медицинских работников. Выделены модели неформальных платежей по времени платежа (до или после лечения) и стороне, инициирующей оплату 80 (пациент, вносящий оплату-благодарность или врач, вымогающий деньги) (рисунок 2.1). Рис. 2.1. Модели неформальной оплаты медицинских услуг. Источник: (НИСП, 2004), По данным опроса населения, проведенного НИСП, если пациент платит за амбулаторную помощь, то это, скорее всего, оплата по тарифу, реже – благодарность. Что касается стационарной помощи, то различные модели получили приблизительно одинаковое распространение. Чуть чаще имеет место оплата-благодарность. В целом же неформальные платежи больше распространены в стационарах. При обращении к стоматологу чаще платят в кассу, очевидно, потому, что эти услуги в большей степени являются платными официально. Достаточно острой для России в настоящий момент является проблема расходов на лекарства для амбулаторного лечения. Как уже отмечалось, расходы населения на медикаменты велики и увеличиваются с каждым годом. В 2008-2009 годах ситуацию осложнил резкий рост цен на медикаменты, ставший последствием экономического кризиса. По данным ВЦИОМ, в 2010 году лишь 21% россиян имели возможность приобрести все необходимые им лекарства без существенного ущерба для собственного бюджета (ВЦИОМ, 2010). 81 При этом финансовая поддержка по приобретению лекарств оказывается лишь отдельным льготным категориям граждан в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), в которой участвуют лишь 3-4% граждан (НЦСИ, 2008). Среди основных проблем системы льготного лекарственного обеспечения недостаточное количество необходимых лекарств в аптеках и увеличение нагрузки на первичное звено оказания медицинского помощи, возникающее в связи с необходимостью принимать дополнительное количество пациентов, нуждающихся в рецептах (Юргель, Тельнова, 2009). Еще одним фактором, препятствующим увеличению доступности лекарств для населения России является относительная неразвитость национального фармацевтического рынка, что ведет к увеличению цены на лекарства в связи с тем, что значительная их часть импортируется (Мешковский, 2008). Некоторые страховые компании предлагают услугу лекарственного страхования расходов на медикаменты, прописанные при оказании помощи по полису дополнительного медицинского страхования (ДМС). Однако данные программы пока не имеют широкого распространения. В данный момент большинство российских пациентов приобретают лекарства на личные средства и подвержены риску возникновения незапланированных и крупных расходов на медикаменты в случае болезни. Помимо работ, оценивающих существующие в России формы участия населения в оплате, существует ряд публикаций, посвященных перспективам развития новых форм такого участия. Проблемам и перспективам возможного сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования посвящена работа (Гудков, Попович, Шишкин, 2002). В работе (Шишкин Попович, 2009) оцениваются перспективы внедрения соплатежей, медицинских накопительных Перспективу внедрения счетов соплатежей и в лекарственного России также страхования. рассматривают И.Шейман (Шейман, 2000, 2007) и Ф.Кадыров (Кадыров, 2004). 82 В фиксированных соплатежах за посещение или койко-день в стационаре в размере авторы видят механизм более солидарного распределения бремени расходов населения, чем при прямой оплате помощи. Вместе с тем указываются следующие риски введения соплатежей. Вопервых, это риск социальной напряженности при введении обязательных платежей в противоречие конституционному праву граждан России на бесплатную медицинскую помощь. Во-вторых, соплатежи могут снизить доступность медицинской помощи для граждан с низкими доходами. Частично избежать последнего позволит система льгот и освобождения от соплатежей. С.Шишкин и Л.Попович (Шишкин Попович, 2009) поддерживают введение в России программы лекарственного страхования, а также считают состоятельной перспективу развития добровольного лекарственного страхования в частных страховых организациях. Введение же медицинских накопительных счетов авторы работы считают нежелательным для России, поскольку этот институт может увеличить неравенство в доступности медицинской помощи, которое является ощутимым и при существующих формах участия. И.Шейман (Шейман, 2000, 2007) считает фиксированные соплатежи в момент обращения за амбулаторной или стационарной помощью позитивным институтом для российского здравоохранения, поскольку они позволяют повысить социальную солидарность (люди с различными проблемами со здоровьем вносят одинаковые суммы за единицу оказанной помощи), а также эффективность оказания медицинской помощи (в связи с тем, что передают дополнительные объемы финансирования, которые могут быть централизованно распределены государственной системой на достижение приоритетных целей ее развития). В экспертной разработке, получившей наименование «Стратегия-2020» предложено введение соплатежей за отдельные виды медицинской помощи, не являющиеся общераспространенными – лечебные и профилактические 83 манипуляции, связанные с новыми медицинскими технологиями (Якобсон и др., 2013). Будучи дополнительным источником финансирования, данные соплатежи должны способствовать развитию и повышению доступности инновационных методов лечения. Упомянутые выше исследования оценивают перспективы внедрения тех или иных форм участия населения в оплате медицинской помощи, однако количественные оценки возможных последствий их введения отсутствуют. Вопросам получения таких оценок посвящена глава 3 диссертации. Наиболее исследованными аспектами проблематики участия населения России в оплате медицинской помощи являются распространенность прямых форм оплаты (официальных и неформальных платежей), а также отношение населения к этим формам. Вместе с тем в выполненных исследованиях существует целый ряд пробелов, заполнение которых важно для понимания особенностей частного финансирования здравоохранения в России. Представленные выше исследования содержат лишь точечные оценки распространенности той или иной формы участия населения в оплате в отдельные годы либо предлагают достаточно короткие динамические ряды, оканчивающиеся данными первой половины 2000-х годов. Отсутствуют исследования, посвященные детальному изучению структуры расходов граждан на лечение. Для принятия решения о внедрении той или иной формы оплаты, а также для определения групп населения, которые требуется исключить из числа плательщиков, необходимы данные о тенденциях распространения платежей и о величине бремени расходов на лечение в группах населения, различающихся по полу, возрасту, уровню доходов и месту жительства. Отсутствующие и неполные данные по указанным аспектам получены в ходе анализа, которому посвящена данная глава. Наконец, для адекватной оценки реакции населения на введение сооплаты необходимы оценки количества населения, гипотетически поддерживающего реформу по установлению той или иной формы или 84 схемы оплаты. Анализ факторов, определяющих позитивное или негативное отношение к платным медицинским услугам в целом и соплатежам в частности, до сих пор не производился. Как показал обзор исследований, посвященный проблеме участия населения России в оплате медицинской помощи, перспектива введения соплатежей рассматривается в целом ряде работ. Однако данные о возможной реакции населения на введение соплатежей крайне скудны. В третьем квартале 2012 года компания Synovate Comcon в рамках исследования HealthIndex попыталась выяснить мнение респондентов о возможных вариантах участия в оплате стоимости лекарств (Фармвестник, 2013). В качестве одного из вариантов, предложенных к оценке респондентами, выступали соплатежи. Согласно исследованию, соплатежи получили наименьшую поддержку у населения. Но поскольку результаты данного исследования отсутствуют в открытом доступе, по итогам данного исследования какие-либо выводы о перспективе развития соплатежей сделать крайне затруднительно. Информация о том, какие формы участия получили у опрошенных большую поддержку, в публикации по данному исследованию отсутствует. Для заполнения указанных пробелов в изучении вопросов участия населения России в оплате медицинской помощи необходимо решить следующие исследовательские задачи: 1) Проанализировать тенденции в распространении существующих форм участия населения России в оплате медицинской помощи, в том числе в разрезе различных социально-демографических групп, в 1990-2000-е годы. 2) Выявить факторы, определяющие обращение населения к платным услугам в целом и неформальным платежам в частности. 3) Оценить структуру расходов граждан на лечение. 4) Измерить здравоохранения. вклад частных расходов в финансирование 85 5) Проанализировать динамику расходов населения на различные виды медицинской помощи. 6) Оценить величину бремени расходов на лечение на бюджет домохозяйств. 7) Выявить факторы, определяющие отношение населения к перспективе внедрения новых форм участия в оплате медицинской помощи. Об изменениях в распространенности практик оплаты населением медицинской помощи, в том числе официальной оплаты, неформальных платежей, а также добровольного медицинского страхования можно судить по данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) «Высшая школа Национального экономики», исследовательского представляющего университета собой панельное исследование, проводимое ежегодно и содержащее блок вопросов о здоровье и обращении за медицинской помощью. Выборка РМЭЗ является репрезентативной для населения России в целом. В исследовании принимают участие все члены домохозяйств, попавших в панельную выборку. В разные годы выборка РМЭЗ насчитывает от 3,2 до 6,4 тысяч домохозяйств и от 8,3 до 17 тысяч индивидов. Данное обследование проводится с 1994 года по настоящее время, однако попыток анализа динамики комплекса показателей участия населения в оплате медицинской помощи на основе всех доступных данных РМЭЗ до сих пор не предпринималось. Региональные различия в развитии форм участия населения в оплате медицинской помощи позволяют проанализировать данные «Георейтинга», проведенного Фондом «Общественное мнение» в 2010 году по заказу НИУ ВШЭ. Выборка исследования насчитывает 41 тысячу респондентов в возрасте 18 лет и старше и является репрезентативной для каждого из субъектов РФ. Оценить отношение населения к перспективе внедрения новых форм участия в оплате, а также факторы такого отношения позволят опрос населения, проведенный Аналитическим центром Юрия Левады по заказу 86 НИУ ВШЭ в 2011 году. Выборка данного исследования насчитывает 4000 респондентов, является всероссийской и репрезентирует мнение населения в возрасте 14 лет и старше. 2.3. Изменения в распространения различных форм участия населения России в оплате медицинской помощи в 1990–2000-е годы 2.3.1. Динамика распространенности различных форм оплаты медицинской помощи Данные РМЭЗ свидетельствуют, что в 1990-е годы наблюдается увеличение количества случаев прямой оплаты как амбулаторной, так и стационарной медицинской помощи, а в 2000-е годы тренды показателей, характеризующих различные виды медицинских услуг, различаются (рисунок 2.2). Доля пациентов, для которых визит к медработникам стал платным, увеличилась с 8,5% в 2000 году до 13,2% в 2010. Некоторыми колебаниями, но в целом растущим трендом характеризуются распространенность платных случаев обращения за дополнительными обследованиями и процедурами, а также требующего платежей лечения в стационаре. При этом за счет сокращения количества пациентов, доплачивающих за лекарства и перевязочные материалы при лечении в стационарах, с 50% до 22% в 2000-2010 годы почти в 2 раза сократилось количество больных, платящих за что-либо получении стационарной помощи. Последняя тенденция улучшении ресурсной может свидетельствовать обеспеченности больниц в о некотором 2000-е годы. По результатам корреляционного анализа данных «Георейтинга», в 2010 году за лекарства или перевязочные материалы при лечении в стационарах чаще доплачивали пациенты субъектов РФ с низким уровнем валового 87 регионального продукта на душу населения. Значение коэффициента корреляции составило -0,3. В практики оплаты как амбулаторной, так и стационарной помощи наиболее активно вовлечены пациенты с высокими доходами (рисунки 2.3 и 2.4). Особенно ярко эта тенденция выражена для амбулаторной помощи. В период с 2000 по 2010 год по распространенности случаев оплаты выделяется пятая квинтильная группа с самыми высокими доходами. Доля плативших в обращавшихся за амбулаторной помощью среди таких пациентов выросла с 14% в 2000 году до 20,8% в 2010 году. Прочие пациенты с более низкими доходами платили в рассматриваемый период более чем в 2 раза реже. Частота случаев оплаты при обращении за амбулаторной и стационарной помощью находится в прямой зависимости и от размера населенного пункта, в котором проживает пациент (рисунки 2.5 и 2.6). В 2000-е годы за данные медицинские услуги реже всего платили жители села. Жители городов, в особенности крупных, а также Москвы и СанктПетербурга, прибегали к оплате помощи чаще. В Москве и СанктПетербурге, где отмечаются самые высокие показатели оплаты, в 2000-2010 годах наблюдался особенно активный рост распространенности таких обращений. Это может быть связано с более высокой платежеспособностью жителей этих городов, более ранним появлением и большей развитостью частной практики в Москве и Санкт-Петербурге, а также с проблемами доступности медицинской помощи в крупных городах. 88 60% 50% 40% 30% 20% 10% 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 0% За визит к медработникам За дополнительные обследования и процедуры В стационаре - за что-либо В стационаре - за лечение и пребывание В стационаре - за медикаменты Рис. 2.2. Доля плативших пациентов среди обращавшихся за различными видами медицинской помощи Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2000 2004 1 (бедные) 2007 2 3 2009 4 2010 5 (богатые) Рис. 2.3. Доля плативших за визит к медработникам среди пациентов с разным уровнем дохода Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 89 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2000 2004 2007 1 (бедные) 2 3 2009 4 2010 5 (богатые) Рис. 2.4. Доля плативших за лечение в стационаре среди пациентов с разным уровнем дохода Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2000 2004 Москва и Санкт-Петербург 2007 большие города 2009 средние и малые города 2010 село Рис. 2.5. Доля плативших за визит к медработникам в населенных пунктах различного типа 3 Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 3 Большие города – города с населением 300 тысяч человек и более, средние и малые города – города с населением менее 300 тысяч человек 90 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2000 2004 Москва и Санкт-Петербург 2007 большие города 2009 2010 средние и малые города село Рис. 2.6. Доля плативших за лечение и пребывание в стационаре в населенных пунктах различного типа Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Высокой распространенностью случаев оплаты медицинской помощи и медикаментов в стационаре отличаются регионы «аутсайдеры» - субъекты РФ с низким уровнем доходов населения и душевым ВРП, а также слабой освоенностью территории (таблица 2.1). К таковым относятся большинство республик юга европейской части России и Сибири (см. приложение 1). Таблица 2.1. Распространенность случаев оплаты в группах регионов с различным уровнем социально-экономического развития Лидеры и развитые в освоенной зоне Развитые в слабоосвоенной зоне "Середина" - освоенная зона "Середина" - слабоосвоенная зона "Аутсайдеры" Доля плативших за медицинскую помощь в стационаре (среди обращавшихся за стационарной помощью) Доля плативших за медикаменты для лечения в стационаре (среди обратившихся) 20% 12% 28% 28% 44% 27% 19% 36% 31% 54% Доля плативших неофициально среди плативших за амбулаторную помощь 25% 16% 33% 29% 61% Источник: данные «Георейтинга» (2010 г.), ФОМ по заказу НИУ ВШЭ Еще одним фактором потребления платных медицинских услуг является возраст больного. При обращении за амбулаторной помощью, а 91 также за дополнительными обследованиями и процедурами население трудоспособного возраста платит существенно чаще, чем больные страшнее трудоспособного возраста и дети (рисунки 2.7 и 2.8). В самом начале рассматриваемого периода, в 2000-2004 годы, пациенты трудоспособного возраста наиболее активно включаются в практики оплаты амбулаторной помощи – доля плативших среди обращавшихся возрастает с 13,7% до 19%, сохраняясь на данном уровне до 2009 года. Распространенность случаев оплаты у пожилых граждан возрастает постепенно с 5,5% в 2000 году до 13,1% в 2009 году. Среди детей на протяжении 2000-х годов доля плативших за визит к медработникам, а также за медицинские обследования и процедуры остается самой низкой, однако рост также имеет место. Если в 2000 году в 3,4% случаев посещений врача детьми оказалось платным, то в 2010 году величина этой доли составила уже 8,2%. 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2000 2004 младше трудоспособного 2007 трудоспособный 2009 2010 старше трудоспособного Рис. 2.7. Доля плативших за визит к медработникам среди пациентов разного возраста Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Как для пациентов трудоспособного возраста, так и для пожилых, увеличение распространенности случаев оплаты дополнительных обследований и процедур произошло в 2000-2004 годах (с 21,3% до 29% и с 13,7% до 20,3% соответственно), и затем значения этих показателей сохранялись на указанных уровнях для каждой из групп. 92 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 2000 2004 2007 младше трудоспособного старше трудоспособного 2010 трудоспособный Рис 2.8. Доля плативших за дополнительные обследования и процедуры среди пациентов разного возраста Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Прямая оплата (официальная или неформальная), не предполагающая разделения рисков возникновения катастрофических расходов для пациента и его семьи, доминирует над добровольным медицинскими страхованием. По данным РМЭЗ, в период с 2000 по 2010 год доля застрахованных по ДМС среди населения старше 13 лет едва превысила 6% в 2007 году, после чего достигла до 4,3% в 2012 году (рисунок 2.9). По данным «Георейтинга», охват населения региона ДМС слабо, но значимо коррелирует со значением подушевого ВРП 4 : чем более экономически развитым является регион, тем большая часть его населения охвачена ДМС. Такая тенденция соответствует положению о том, что данный вид участия в оплате медицинской помощи развивается в России за счет корпоративных программ медицинского страхования сотрудников. Уровень экономического развития региона напрямую связан с функционированием на его территории успешных предприятий – работодателей, которые готовы вкладывать часть собственных средств в здоровье работников. 4 Значение коэффициента корреляции составляет 0,25. 93 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Рис. 2.9. Доля имеющих полис добровольного медицинского страхования среди населения старше 13 лет Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ В 2000-2010 годах наблюдалось сокращение распространенности неформальной оплаты амбулаторной помощи – консультаций специалистов, обследований и процедур (рисунок 2.10). Таким образом, происходила частичная легализация оплаты амбулаторной помощи. Оплата стационарной помощи в большинстве случаев остается теневой (рисунок 2.10): с 2002 года доля неформальных платежей в общем количестве случаев оплаты колеблется на уровне 70%. Сопряженное с более серьезными и, следовательно, более дорогостоящими случаями лечения, стационарное лечение может предполагать высокие расходы пациента. Будучи с большой вероятностью неформальными, эти расходы не поддаются регулированию со стороны государства. В результате риск возникновения катастрофических расходов при стационарном лечении остается достаточно высоким. Более активному выходу оплаты амбулаторной помощи «из тени» могло способствовать развитие частной практики в данной сфере. Будучи менее дорогостоящим, оказание амбулаторной помощи является более привлекательным для частных медицинских организаций, чем стационарная помощь. Для больного полная оплата стационарного лечения в частной 94 клинике также может быть непосильной. С экономической точки зрения, более выгодным вариантом является частичная оплата лечения в неофициальной форме. В связи с этим количество пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью в частные медицинские организации или к частным врачам, растет, в то время как число больных, пролеченных в частных стационарах, остается крайне малым (рисунок 2.11). По данным РМЭЗ, доля пациентов частных клиник или частных врачей среди обращавшихся за амбулаторной помощью возросла с 2,5% в 1994 году до 4,1% в 2000 году и 9,8% в 2012 году. Доля обратившихся в частные стационары среди всех в рассматриваемый период колебалась на уровне 12%. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 За визит к медработникам За дополнительные обследования и процедуры В стационаре - за лечение и пребывание В стационаре - за медикаменты Рис. 2.10. Доля плативших неформально среди плативших за данный вид помощи Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 95 12% 10% 8% 6% 4% 2% 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 11 20 12 0% За амбулаторно-поликлинической помощью За стационарной помощью Рис. 2.11. Доля обращавшихся в частные медицинские организации Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Имея же достаточное количество средств, чтобы заплатить за амбулаторное лечение, неформальным платежам в государственном ЛПУ пациент может предпочесть обращение в частную клинику. Однако, как показывают данные РМЭЗ, данная стратегия в большей степени характерная для обеспеченного населения: доля обращавшихся в частные медицинские организации и к частным врачам за амбулаторной помощью для пациентов пятой квинтильной группы в 2000-2009 годах более чем в 2 раза превышает значение этого показателя в прочих группах с более низкими доходами. По результатам корреляционного анализа данных «Георейтинга», более высокая распространенность официальной оплаты амбулаторной помощи сочетается с более высоким уровнем ВРП в регионе (значение коэффициента корреляции - 0,3). Высокая распространенность неформальных платежей за амбулаторную помощь отличает регионы «аутсайдеры» (таблица 2.1). Регионы с низким значением валового регионального продукта на душу населения отличает большая развитость неформальных платежей за лечение в стационаре (значение коэффициента корреляции - 0,23). 96 2.3.2. Факторы обращения пациентов за платной медицинской помощью Линейные распределения доли плативших за различные виды медицинских услуг и доли плативших неформально в различных социальных группах позволяют выделить характеристики российских пациентов, наиболее активно участвующих в той или иной форме в оплате медицинской помощи. Разделить же их на наиболее важные и второстепенные факторы обращения пациента к платным услугам, позволяет регрессионный анализ. На данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ оценивались регрессионные модели риска оплаты визитов к медработникам и лечения в стационаре при обращении за данными видами помощи, а также риска неформальной оплаты при оплате услуг медицинских работников и стационарного лечения. Оценка описанных четырех моделей производилась с помощью бинарной логистической регрессии. В каждом случае оценивалась модель вида: Ln( где P ) 0 1 * X 1 ... i * X i , 1 P (3) P - риск оплаты медицинской помощи: отношение шансов, 1 P равное вероятности наступления события к вероятности ненаступления события, 0 - константа модели, i - коэффициенты при независимых переменных модели - ошибка модели, вариация зависимой переменной, не объясняемая моделью В качестве независимых переменных, влияние которых тестировалось в ходе регрессионного анализа, выступали: показатели состояния здоровья индивида (самооценка здоровья, наличие хронических заболеваний, наличие инвалидности), показатели потребления медицинской помощи (наличие полиса добровольного медицинского страхования), показатели доходов респондента (душевые доходы домохозяйства индивида), социально- 97 демографические характеристики респондента (пол, возраст, образование, наличие партнера, тип населенного пункта, в котором проживает респондент), характеристики региональной системы здравоохранения (объем коечного фонда, размер подушевого финансирования здравоохранения 5 , количество впервые выявленных заболеваний). Поскольку количество респондентов, оплачивающих визиты к медработникам и стационарную помощь, в выборке опроса не велико, использовались данных двух волн РМЭЗ – 2010 и 2011 годов. Доходы респондентов в 2010 году были приведены к ценам 2011 года с помощью индекса потребительских цен на товары и услуги, а государственные расходы на здравоохранение в 2010 году представлены в ценах 2011 года с использованием индекса-дефлятора ВВП 6 . Чтобы устранить различия в вероятности оплаты при обращении и неформального платежи при оплате помощи в 2010 и 2011 годах, в регрессионную модель была включена переменная «раунд». Для моделирования была выбрана сквозная регрессионная модель, а не модели с индивидуальными эффектами, поскольку количество индивидов, обращавшихся за амбулаторной и стационарной помощью, а также плативших за данные виды помощи, и в 2011 году, и в 2010 году оказалось пренебрежительно малым для построения регрессионных моделей, учитывающих панельный характер данных. Риск оплаты при обращении за амбулаторной и стационарной медицинской помощью Модель риска оплаты услуг медработников была протестирована на респондентах РМЭЗ, обращавшихся к врачам или другим медицинским работникам в течение 30 дней до момента опроса. Число таковых составило 5535 человек. Из них 10,8% респондентов (599 человек) сообщили, что 5 6 Использовались данные Докладов о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 и 2011 годах (Минздрав РФ, 2011, 2012) Для дефлирования использовались показатели Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/accounts/) 98 вносили оплату во время последнего визита к медработникам. Самым сильным предиктором оплаты данного вида услуг являет тип населенного пункта (таблица 2.2). С увеличением размера населенного пункта увеличивается риск оплаты услуг медработников, при этом в Москве и Санкт-Петербурге он значительно выше, чем в прочих городах и на селе. Вторым по значимости фактором оплаты является величина душевых доходов в семье пациента: с переходом в квинтильную группу с более высокими доходами риск получения платных услуг медработников увеличивается. Следующим по силе влияния фактором является состояние здоровья: те, кто оценивает свое здоровье как «очень плохое» в 2,3 раза чаще оплачивают услуги медработников, чем граждане со «средним» здоровьем, а люди, страдающие от хронических заболеваний – в 1,3 раза чаще тех, кто полностью здоров. По причине существования льгот инвалиды, напротив, пользуются платными услугами почти в 2 раза реже прочего населения. По результатам регрессионного анализа с увеличением уровня образования растет и готовность платить за услуги медработников. За визит к медработникам несколько чаще платят женщины, а также респонденты, состоящие в браке, официальном или неофициальном. При прочих равных люди старшего возраста менее склонны платить за лечение, чем более молодые, что может быть связано с привычкой получать медицинскую помощь бесплатно в советскую эпоху. Согласно результатам анализа, характеристики региональной системы здравоохранения оказывают относительно слабое влияние на вероятность оплаты услуг медработников. Так, в регионах с высоким уровнем выявляемости заболеваний, где результативность системы выше, население чуть реже обращается за платными услугами. Зависимость риска оплаты услуг от размеров финансирования здравоохранения является значимой, однако коэффициент близок к единице, следовательно, при устранении влияния прочих факторов финансовая влияет медработников слабо. на распространенность платежей за услуги 99 Факторы оплаты лечения в стационаре лишь отчасти повторяют факторы оплаты услуг медработников. В обоих случаях большая вероятность оплаты отличает людей, оценивающих свое здоровье как «очень плохое», имеющих хронические заболевания и высшее образование. Однако в отличие от платежей за услуги медработников, оплата стационарного лечения не зависит от типа населенного пункта, в котором проживает пациент, и его доходов. Меньший риск оплаты лечения в стационаре характерен для людей, имеющих полис ДМС. В незначительной мере риск оплаты лечения в стационаре снижает большой коечный фонд. Данные заключения были получены при тестировании регрессионной модели на подвыборке 1517 респондентов, обращавшихся за стационарной помощью в течение 3 месяцев до момента опроса. Из них 29,8% (452 человека) оплачивали в стационаре медицинские услуги, пребывание или медикаменты. Факторы оплаты услуг медработников оценивались ранее с помощью регрессионного анализа на данных волны РМЭЗ 2004 года (НИСП, 2008). Результаты регрессионного анализа данных РМЭЗ 2010-2011 годов свидетельствуют о том, что в целом структура факторов, определяющих риск оплаты при обращении за медицинской помощью, остается прежней. Ключевыми факторами, увеличивающими риск, являются: проживание в крупном населенном пункте, высокие душевые доходы, высокий уровень образования. Вместе с тем, различие результатов двух исследований, текущего и исследования 2008 года, указывают на то, что в период с 2004 по 2011 год происходили изменения причин платежей населения за визит к медработникам. Прежде всего, большее значение приобрел такой фактор, как состояние здоровья. Согласно данным 2004 года, наличие хронических заболеваний не оказывает влияние на риск оплаты услуг медработников. Данные 2010-2011 годов, напротив, свидетельствуют о том, что хронические заболевания, равно как и оценка своего здоровья как «очень плохое» увеличивают риск оплаты. В свою очередь, размеры государственного финансирования здравоохранения утратили свое влияние: на данных 2004 100 года наблюдается слабая, но обратная зависимость риска оплаты от величины государственных расходов, данные 2010-2011 годов свидетельствуют о том, что при фиксации влияния прочих факторов в регионах с разным уровнем финансирования риск оплаты услуг медработников является одним и тем же. Риск неформальной оплаты при обращении за платной амбулаторной и стационарной медицинской помощью На совокупности респондентов, оплачивающих услуги медработников, была протестирована регрессионная модель риска неформальной оплаты. Среди плативших за визит к медработникам 599 человек 34% (201 человек) произвели оплату непосредственно в руки сотрудникам ЛПУ деньгами или подарками. Регрессионный анализ позволил выделить два фактора неформальных платежей при визитах к медработникам – место жительства пациента и его состояние здоровья. При оплате услуг медработников в руки чаще платят жители Москвы, Санкт-Петербурга, а также больших городов (с населением 300 000 жителей и более). И если стремление заплатить за лечение наиболее характерно для людей с плохим состоянием здоровья, то именно к неформальной оплате прибегают те, кто оценивает свое самочувствие как «хорошее». Модель неформальной оплаты стационарной помощи тестировалась на подвыборке респондентов, оплативших лечение, пребывание или медикаменты при лечении в стационаре в течение 3 месяцев до момента опроса. Размер такой подвыборки составил 452 человека, из которых 28,8% (130 человек) передавали деньги непосредственно медицинскому персоналу больницы. Как и в случае с визитами к медработникам, риск неформальной оплаты стационарного лечения связан с типом населенного пункта, в котором проживает респондент. Но повышенная вероятность неформальной оплаты отличает лишь большие города (за исключением Москвы и СанктПетербурга). В отличие от оплаты визитов к медработникам, форма оплаты 101 лечения в стационаре не коррелирует с состоянием здоровья пациента. При этом важными факторами риска неформальной оплаты в стационаре являются размер душевых доходов в семье больного и наличие у него полиса ДМС. Регрессионный анализ зафиксировал повышенный риск неформальных платежей для второй и четвертой квинтильной групп, выделенных по величине дохода (по сравнению с первой квинтильной группой с самыми низкими доходами). Примечательно, что наличие полиса ДМС сокращается риск платежей в стационаре, но увеличивает вероятность того, что они будут неформальными, если платежи все-таки будут иметь место. По-видимому, пациенты, проходящие в стационаре платное лечение за счет средств страховой компании, считают, что не могут совсем ничего не заплатить врачам, поскольку это заставит последних быть к ним более равнодушными. Увеличивает вероятность неформальных платежей в стационаре и наличие партнера. А в регионах с высокой выявляемостью заболеваний и, вероятно, более эффективной системой здравоохранения вероятность неформальных платежей в стационаре в небольшой степени снижена. Таким образом, стимулом для развития практик оплаты медицинской помощи, является неспособность системы здравоохранения в полной мере реализовать собственные гарантии по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению. Однако факт оплаты медицинской помощи каждым отдельным пациентом определяется предложением платных услуг в населенном пункте, в котором он проживает, а также платежеспособностью больного, и именно эти факторы являются наиболее сильными для объяснения риска обращения к платным услугам. 102 Таблица 2.2. Регрессионные модели риска обращения за платной медицинской помощью и риска неформальной оплаты услуг 7 Независимые переменные Оплата за визит к медработникам Неформальная оплата при оплате стационарной помощи Пол: женский 0,213 Возраст, лет -0,015 0,985 *** 0,009 1,009 -0,002 0,998 -0,011 0,989 Наличие партнера Образоение ниже среднего vs высшее Образование среднее vs высшее Образование среднее специальное или профессионально-техническое vs высшее Тип населенного пункта Москва и СанктПетербург vs село Тип населенного пункта большие города vs село Тип населенного пункта средние и малые города vs село Наличие хронических заболеваний Наличие инвалидности Самооценка здоровья "очень хорошее" vs "среднее" 0,253 -1,005 -0,309 1,288 0,366 0,734 ** *** 0,121 0,244 -0,197 1,129 1,277 0,821 0,122 -0,330 -0,156 1,129 0,719 0,855 0,781 -0,158 -0,842 2,183 0,854 0,431 -0,362 0,697 *** 0,048 1,049 -0,329 0,719 -0,324 0,723 1,340 3,819 *** 1,347 3,846 ** -0,291 0,747 0,401 1,493 0,500 1,649 *** 0,711 2,036 ** -0,289 0,749 1,040 2,831 0,464 1,590 *** 0,325 1,384 0,225 1,252 0,267 1,306 0,294 -0,530 1,341 0,589 ** *** 0,243 0,435 1,276 1,546 0,385 -0,251 1,469 0,778 0,456 0,245 1,578 1,277 -0,338 0,713 0,832 2,297 -0,104 0,901 0,522 1,686 -0,103 0,902 0,743 2,102 -0,320 0,726 0,302 1,352 0,080 1,084 0,237 1,267 0,082 1,086 -0,424 0,654 Самооценка здоровья "хорошее" vs "среднее" Самооценка здоровья "плохое" vs "среднее" В ** * - значимо на уровне 0,1, ** - значимо на уровне 0,05, *** - значимо на уровне 0,01. -0,097 Exp (B) 0,9074 Оплата при обращении за стационарно помощью Exp (B) 1,237 В 7 Неформальная оплата при оплате визита к медработникам В 0,243 *** Exp (B) 1,2755 В 0,108 ** ** Exp (B) 1,114 *** *** 103 Независимые переменные Оплата за визит к медработникам В Exp (B) Самооценка здоровья "очень плохое" vs "среднее" 0,821 2,272 Душевые доходы 2 квинтиль vs 1 квинтиль 0,129 1,137 Душевые доходы 3 квинтиль vs 1 квинтиль 0,358 1,430 Душевые доходы 4 квинтиль vs 1 квинтиль 0,590 Душевые доходы 5 квинтиль vs 1 квинтиль Наличие полиса ДМС Число больничных коек в регионе на 1000 жителей Количество выявленных заболеваний в регионе на 100000 жителей Размер подушевого финансирования здравоохранения, рублей Влияние раунда: 2010 год по сравнению с 2011 годом Константа Величина подвыборки, на которой тестировалась модель, человек Объяснительная сила модели (процент правильно предсказанных случаев) Неформальная оплата при оплате визита к медработникам В *** Exp (B) Оплата при обращении за стационарно помощью В Неформальная оплата при оплате стационарной помощи Exp (B) В 0,047 1,048 0,731 2,077 0,515 1,674 0,014 ** 0,001 1,001 1,805 *** 0,104 0,904 2,470 *** -0,140 *** Exp (B) -0,069 0,933 1,014 0,850 2,340 0,187 1,205 0,339 1,403 1,110 0,277 1,319 0,924 2,520 0,153 1,166 0,337 1,401 0,754 2,126 0,869 -0,216 0,805 -0,812 0,444 ** 1,957 7,079 -0,006 0,994 -0,016 0,984 -0,013 0,987 ** -0,014 0,987 -0,001 0,999 *** -0,002 0,998 0,000 1,000 -0,005 0,995 0,000 1,000 *** 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,326 1,385 *** -0,401 0,669 -0,156 0,855 -0,442 0,643 -0,733 0,481 0,767 2,154 0,425 1,530 3,121 22,662 ** ** *** *** *** 5535 599 1517 452 89,1% 68,2% 70,9% 76,5% Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2010-2011 гг.) 104 2.4. Расходы населения на различные виды медицинской помощи 2.4.1. Структура расходов населения на медицинскую помощь Расходы на лечение по видам медицинской помощи По данным опроса, подушевые личные расходы на медицинскую помощь в расчете на одного жителя России составили в 2011 году 628 рублей (рисунок 2.12) в месяц. Эта сумма объединяет в себе расходы на профилактические мероприятия, амбулаторную, стоматологическую, скорую, стационарную помощь, медикаменты, а также взносы по добровольному медицинскому страхованию в расчете на 1 месяц. Большая часть расходов населения приходится на приобретение медикаментов (около 70%). Чуть менее пятой части расходов приходится на стоматологическую помощь, менее 10% приходится на оплату амбулаторной помощи. Наименьшую здравоохранение долю составляют в подушевых затраты добровольного медицинского страхования. на личных расходах приобретение на полисов 105 Общие расходы на лечение 628,1 руб. Расходы на медицинские услуги 183,4 рубля Расходы на лекарства 442,5 руб. Расходы на ДМС 2,2 рубля Амбулаторная помощь 44,6 рубля Лекарства для амбулаторного лечения 429,8 рубля Стационарная помощь 15,8 рубля Лекарства при лечении в стационаре 12,7 рубля «Скорая помощь» 0,23 рубля Стоматологическая помощь и зубопротезирование 111,1 рубля Профилактические мероприятия 11,7 рубля Рис. 2.12. Структура расходов населения на лечение в 2011 году (рублей на 1 человека в месяц) Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Полученные данные свидетельствуют о наличии четко выраженных закономерностей изменения подушевых расходов на медицинскую помощь для групп населения, различающихся по возрасту, уровню доходов, месту жительства. Так, совокупные расходы на лечение в расчете на одного ребенка составляют 394,4 рубля в месяц, на одного человека трудоспособного возраста – 536,1 рубль, на одного пожилого в среднем приходится по 1008,2 рубля. Наиболее существенный разрыв между трудоспособным населением и гражданами пожилого возраста наблюдается по величине расходов на медикаменты: средние расходы гражданина 106 трудоспособного возраста составляют 339 рублей, средний пожилой человек тратит в 2,3 раза больше – 776 рублей. Подушевые расходы на медицинскую помощь растут по мере увеличения уровня доходов. В первой квинтильной группе (группе с самыми низкими доходами) среднедушевые расходы составляли 251,0 руб. в месяц, во второй – 506,3 руб., в третьей – 566,3 руб., в четвертой – 735,3 руб, в самой состоятельной группе, пятой – 1238,8 руб. Расходы граждан на лечение уменьшаются по мере снижения численности населения населенного пункта. Жители мегаполисов (Москвы и Санкт-Петербурга) траитили в среднем 1187,6 руб. в месяц, жители больших городов 8 – 771,7 руб., средних и малых городов – 552,4 руб., в сельских поселениях – 367,4 рубля. Расходы на медицинскую помощь по формам оплаты Данные РМЭЗ позволяют определить величину расходов пациентов по формам оплаты: какие суммы были переданы в кассу медицинских учреждений, согласно утвержденным тарифам, какова была величина платежей, переданных неофициально в руки медицинским работникам. Расчет расходов на медикаменты по формам оплаты произведен не был, поскольку, за редким исключением, данные расходы осуществляются официально. Величина средств, переданных пациентами непосредственно в руки работникам стационаров, составляет 0,2% в общих расходах на лекарства (0,72 рубля от 442,5 рубля). Чтобы сравнить различные группы населения по степени предпочтения неформальной оплаты, для каждой из таких групп на основании данных о душевых расходах была вычислена доля неформальных платежей в общей величине расходов на данный вид помощи. Различия в значении этого показателя по возрасту являются существенными, однако единой для всех видов помощи тенденции выявить 8 Большие города – города с населением 300 тысяч человек и более, средние и малые города – города с населением менее 300 тысяч человек 107 не удалось (рисунок 2.13). Так, при оплате амбулаторной помощи официальную оплату предпочитают больные трудоспособного возраста, в группах населения младше и старше трудоспособного возраста большая часть сумм передается «в руки». Доля неформальных платежей в общей величине платежей в стационаре минимальна для населения пенсионного возраста, в то время как более молодое население склонно большую часть оплаты передавать неформально. При обращении за услугами стоматологов пациенты более старшего возраста более склонны к передаче денег «в руки», что, возможно, связано с тем, что неформально оплачиваются чаще именно услуги по зубопротезированию. При оплате профилактической помощи передавать деньги непосредственно медработникам более склонны родители пациентов-детей. 33% 35% 30% 30% 29% 25% 25% 25% 20% 22% 24% 19% 18% 15% 13% 10% 7% 5% 4% 0% Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дети Стоматологическая помощь, включая зубопротезирование Трудоспособный возраст Профилактическая помощь Пенсионный возраст Рис. 2.13. Доля неформальных расходов в общих расходах группы на данный вид помощи в группах населения разного возраста в 2011 году Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ По доле неформальных расходов в общей величине расходов по всем рассматриваемым видам помощи «лидируют» Москва и Санкт-Петербург (рисунок 2.14). По сравнению с жителями больших, а также средних и малых городов, довольно крупную часть платежей передают «в руки» жители села, 108 в первую очередь, при оплате услуг стоматолога и амбулаторной помощи. Данная тенденция может быть связана с проблемами в доступности медицинской помощи для жителей мегаполисов и села. 40% 35% 37% 32% 31% 30% 25% 25% 20% 35% 24% 20%19% 22% 21% 19% 17% 15% 15% 10% 6% 5% 8% 5% 0% Амбулаторная помощь Стационарная помощь Москва и Санкт-Петербург Стоматологическая помощь, включая зубопротезирование Большие города Профилактическая помощь Средние и малые города Село Рис. 2.14. Доля неформальных расходов в общих расходах группы на данный вид помощи в населенных пунктах различного типа в 2011 году Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 2.4.2. Вклад частных расходов в финансирование здравоохранения Полученные оценки расходов граждан на медицинскую помощь позволяют оценить вклад платежей населения в совокупные затраты на разные виды медицинской помощи. Для решения этой задачи были вычислены доли расходов на медицинскую помощь различных видов, произведенных официально, через кассу медицинских учреждений, в общей величине официальных расходов респондентов на медицинскую помощь. Неформальные расходы по видам помощи были представлены в виде оценок их отношения к общей величине официальных расходов респондентов на медицинскую помощь. Затем, используя эти структурные характеристики и 109 данные Росстата о расходах населения на медицинские услуги 9 , были рассчитаны оценки официальных и неформальных расходов всего населения на разные виды медицинской помощи. Полученная оценка расходов населения на амбулаторную помощь включает в себя официальные и неформальные платежи пациентов (в денежном выражении и в виде стоимости подарков) из личных средств при получении амбулаторной помощи (включая оплату консультаций врача, диагностических обследований, процедур, услуг стоматолога, в т.ч. зубопротезирование, а также визитов к медработникам с целью профилактики заболеваний). Расходы на стационарную помощь объединяют в себе официальные и неформальные платежи за лечение и пребывание в стационаре, а также расходы на лекарства и перевязочные материалы для стационарного лечения. Общая величина расходов населения на покупку медикаментов для стационарного лечения была получена на основе данных Росстата об объеме продаж лекарств и изделий медицинского назначения в розничной сети и полученной по данным РМЭЗ оценки расходов респондентов на лекарства для лечения в стационаре, исчисленных как доля в общих официальных расходах на лекарства. Расходы населения на услуги «скорой помощи» представлены неформальными платежами пациентов сотрудникам службы. Расходы населения на медикаменты для амбулаторного лечения были рассчитаны как разница между данными Росстата об объеме продаж лекарств и изделий медицинского назначения в розничной сети и полученной оценкой расходов населения на покупку медикаментов для стационарного лечения. По данным РМЭЗ было вычислено отношение расходов семей на добровольное медицинское страхование к их общим официальным расходам на медицинскую помощь. Совокупные расходы населения страны на добровольное медицинское страхование были вычислены умножением этого 9 Эта величина (211,2 млрд. руб.) получена путем вычитания из объема реализации платных медицинских услуг населению в 2011 г. (286,1 млрд. руб.), которая учитывает оплату медицинских услуг как населением, так и юридическими лицами, величины выплат по добровольному медицинскому страхованию (74,9 млрд. руб.). 110 показателя на величину расходов населения на медицинские услуги. Расходы юридических лиц на эти же цели были получены как разность данных Росстата о величине взносов на добровольное медицинское страхование и полученной оценки соответствующих расходов населения. Показатели структуры государственных расходов на здравоохранение рассчитаны по данным Минфина России и Росстата о затратах по уровням бюджетной системы и данных Минздрава России о структуре расходов в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи. Следует отметить, что согласно этим данным, почти половина расходов государства на здравоохранение в 2011 г. не была расходами непосредственно на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Это инвестиционные расходы на реализацию Национального проекта «Здоровье», региональных программ модернизации здравоохранения, и иные виды затрат, часть из которых, вероятно, могла бы быть отнесена к расходам на оказание отдельных видов медицинской помощи, но информации, которая позволила бы произвести корректировку, отсутствует. Полученные в итоге оценки представлены на рисунке 2.15. Ранее оценок структуры общих расходов на здравоохранение в России с такой степенью детализации не проводилось. Представленные данные свидетельствуют, что расходы населения на оплату амбулаторной помощи сопоставимы с затратами государства на этот вид услуг: доля средств населения в расходах на этот вид помощи достигает 40%. В стационарном секторе ситуация иная: доминируют расходы государства, а доля затрат населения составляет лишь 6,5% от общих расходов на этот вид помощи. Как известно, стационарная помощь обладает большим приоритетом по сравнению с амбулаторной при распределении государственных ресурсов: соотношение расходов государства на амбулаторную и стационарную помощь равняется 38:62. Очевидно, что средства населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании 111 медицинской помощи: соотношение общих (государства и населения) затрат на амбулаторную и стационарную помощь составляет уже 49:51, что приблизительно соответствует среднему соотношению расходов на данные виды помощи для развитых стран Европы (OECD, 2012). Официальная оплата медицинской помощи в целом превалирует над неформальной в денежном выражении. Общая величина неформальных платежей населения за медицинскую помощь составляет величину, равную 30% суммы официальных расходов граждан на платные медицинские услуги. 603,7 Стационарная помощь (645,6) 32,2 54,3 9,7 73,9 Скорая помощь (74,1) Медикаменты для амбулаторного лечения (684,4) 68,0 94,1 1034,5 196,2 Амбулаторная помощь (623,0) 616,4 Добровольное медицинское страхование (97,3) 0,3 Средства семей Средства ОМС – 33,5% Бюджеты субъектов РФ - 43 3% Федеральный бюджет – 23,2% 372,5 3,2 Прочие расходы на здравоохранение (1034,5) Юридические лица Официальные расходы Неформальные платежи Рис. 2.15. Государственные и частные расходы на разные виды медицинской помощи в 2011 г., млрд. руб. Источник: совокупные расходы государства – данные Минфина России (Минфин РФ) и Росстата (Росстат); расходы государства по видам 112 медицинской помощи – (Минздрав РФ, 2012); расходы населения – оценка автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ и Росстата. 2.4.3. Динамика расходов населения на оплату различных видов медицинской помощи в 2005-2010 годах В отличие от характеристик распространенности практик оплаты медицинской помощи, данные РМЭЗ дают возможность проследить динамику расходов населения на медицинскую помощь лишь начиная с 2000 года. В настоящем исследовании проводится сравнение затрат населения на медицинскую помощь в 2005 и 2010 годах. Выбор начальной точки для сравнения обусловлен тем, что с 2005 года государственные расходы на здравоохранение значительно выросли по сравнению с предыдущими годами: с 2005 по 2007 год они увеличились на 50% в реальном выражении и затем в 2008-2010 годах стабилизировались на этом уровне (Shishkin, 2013). В 2011 году выборка РМЭЗ претерпела некоторые изменения, и поэтому для целей анализа динамики расходов корректнее рассмотреть период времени, заканчивающийся 2010 годом. Все рассматриваемые показатели расходов 2010 года были пересчитаны в цены 2005 года с помощью индексов потребительских цен на медицинские услуги и лекарства 10 . Таким образом, оценивалась динамика расходов в реальном выражении. Поскольку данные о расходах на отдельные виды услуг (визиты к медработникам, а также диагностические обследования и процедуры при амбулаторном лечении) охватывают не определенный промежуток времени (как данные о прочих видах расходов), а относятся лишь к последнему посещению, вычисление величины совокупных расходов на лечение в 2005 и 2010 годах было невозможно, и анализ динамики расходов производился по отдельным видам медицинской помощи и по медикаментам. Показателями расходов на амбулаторную помощь выступили расходы на визиты к 10 Для дефлирования использовались рассчитываемые Росстатом индексы потребительских цен на медицинские услуги и лекарства – (Росстат, 2011) 113 медработникам и дополнительные диагностические обследования и процедуры (оплата последнего в течение 30 дней до момента опроса случая посещения медицинского работника и сопутствующих ему дополнительных обследований и процедур). Расходы на лекарства для амбулаторного лечения представлены стоимостью лекарств и перевязочных материалов, приобретенных населением для лечения дома в течение 1 месяца до момента опроса. Расходы на стационарную помощь в расчете на 1 месяц объединяют в себе расходы населения на лечение и пребывание в стационаре, а также на медикаменты для лечения в стационаре в течение месяца. За рассматриваемый период 2005-2010 годов расходы на амбулаторную помощь в реальном выражении выросли на 77% (с 32,5 рубля до 57,4 рубля в расчете на 1 человека). На лекарства и перевязочные материалы для лечения дома население стало тратить в 3 раза больше: если в 2005 году на одного россиянина приходилось 85,5 рубля в месяц, то к 2010 году эта сумма выросла до 268,7 рубля в ценах 2005 года. Общие расходы на лечение в стационаре в рассматриваемый период, напротив, сократились на 36% в сопоставимых ценах: с 19,8 рубля до 12,7 рубля. При этом почти вдвое (на 43%) сократилась величина платежей непосредственно за стационарную помощь и пребывание в больнице – с 19,1 до 6,9 рубля. Величина расходов на лекарства и перевязочные материалы для лечения в стационаре уменьшилась на 25% - с 7,7 рубля до 5,8 рубля. По всей видимости, такая динамика свидетельствует об увеличении доступности бесплатной стационарной помощи в рассматриваемый период. Как уже отмечалось выше, на стационарную помощь и лекарства для амбулаторного лечения население пенсионного возраста тратит в подушевом выражении больше, чем граждане трудоспособного возраста и дети (рисунок 2.16). При этом именно для пожилых в 2005-2010 годах рост расходов на эти виды помощи был наиболее интенсивным. 114 500 460 450 400 350 300 250 201211 200 140 150 100 50 23 34 34 76 66 66 63 21 20 18 23 8 12 17 2005 2010 0 2005 2010 Амбулаторная помощь (последний случай за 30 дней) Дети Стационарная помощь Трудоспособный возраст 2005 2010 Лекарства для амбулаторного лечения Пенсионный возраст Рис. 2.16. Подушевые частные расходы на здравоохранение по видам медицинской помощи в разрезе возрастных групп, 2005г. и 2010 г., руб. в месяц (в сопоставимых ценах 2005 г.) Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Как в 2005, так и в 2010 году наблюдается прямая зависимость величины расходов населения на различные виды помощи от размера доходов граждан (рисунок 2.17): самые богатые (пятый квинтиль) расходуют на лечение в несколько раз больше, чем самые бедные (представители первой квинтильной группы). Однако в 2005-2010 годы значение этого показателя сокращается для амбулаторной помощи и лекарств, соответственно, с 17 до 9 раз и с 4 до 2 раз. Таким образом, рост частных расходов на амбулаторную помощь обеспечивается не только платежеспособными группами населения, но и пациентами с низкими доходами. 115 400 357 356 350 293 300 228 250 200 5 13 40 33 15 21 156 110 88 79 100 50 155 136 105 150 35 8 5 20 30 41 3 10 7 19 30 36 55 0 2005 2010 2005 Амбулаторная помощь (последний случай за 30 дней) 2010 Стационарная помощь 1 (бедные) 2 3 4 2005 2010 Лекарства для амбулаторного лечения 5 (богатые) Рис. 2.17 Подушевые частные расходы на здравоохранение по видам медицинской помощи в разрезе квинтильных групп по величине душевых доходов, 2005г. и 2010 г., руб. в месяц (в сопоставимых ценах 2005 г.) Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ На протяжении рассматриваемого периода большая часть личных средств расходовалась в форме официальных платежей за предоставляемую помощь как в амбулаторном, так и стационарном секторах. При получении амбулаторной помощи в 2005 г. суммы расходов населения «через кассу» в 2,8 раза превосходили суммы теневых выплат, а в 2010 г. объем формальных платежей превосходил объем неформальных платежей уже в 4,3 раза. Аналогичная тенденция прослеживалась и в стационарном секторе, где этот показатель составлял соответственно 2,0 и 2,5 раза. Динамика средних подушевых расходов населения на медицинскую помощь, производимых «в кассу» медицинских учреждений и «в руки» медицинским работникам убедительно свидетельствует о все большей легализации платежей: в сопоставимых ценах официальные расходы на амбулаторную помощь увеличились на 97%, неформальные – на 30%, величина платежей в кассу за 116 получение стационарной помощи сократились на 30%, величина оплаты в руки медработникам снизилась почти на 50%. (рисунок 2.18). 2,5 1,97 2,0 1,5 1,30 1,0 0,69 0,54 0,5 0,0 Амбулаторная помощь Стационарная помощь Официальные расходы Неформальные расходы Рис. 2.18. Рост расходов на медицинскую помощь на 1 человека: 2010 к 2005 в сопоставимых ценах Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ 2.4.4. Распределение бремени расходов на лечение Проведенный анализ свидетельствует как об увеличении количества плативших за отдельные виды помощи, так и о росте расходов на лечение в расчете на 1 жителя России. Слишком высокая цена медицинской помощи и лекарств вынуждает пациентов отказываться от лечения. РМЭЗ позволяет проследить динамику распространенности случаев отказа от амбулаторной, стационарной и стоматологической помощи, а также необходимых лекарств. По данным вынужденных РМЭЗ, в отказаться 2000-2010 от годах количество амбулаторной, домохозяйств, стационарной или стоматологической помощи, а также лекарств, неуклонно сокращалось (рисунок 2.19). Однако динамика нагрузки медицинских расходов на бюджеты российских домохозяйств менее однозначна. 117 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 амбулаторно-поликлиническое лечение стационарное лечение стоматологическую помощь необходимые лекарства 2009 2010 Рис. 2.19. Доля домохозяйств, отказавшихся от лечения в связи с нехваткой денежных средств (доля во всей выборке) Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ В данном исследовании для характеристики бремени медицинских расходов для домохозяйств используется показатель доли расходов на лечение семьи в ее доходах за вычетом расходов на питание. На данных РМЭЗ был проведен анализ доли расходов на лечение, рассчитанный для каждого домохозяйства. Данные РМЭЗ свидетельствуют о сокращении величины бремени расходов на лечение для российских домохозяйств в 2000-2007 годы и росте этого показателя в посткризисный период 2009 и 2010 годов. В 2000 году среднее российское домохозяйство тратило на лечение в месяц в среднем около 8,4% от доходов, оставшихся после приобретения необходимой на это время пищи. В 2004 году значение показателя снизилось до 7,3%, в 2007 – до 6,4%. В 2009 году доля расходов на лечение составила 7,1%, в 2010 доля выросла до 7,3%. Домохозяйства с высокими доходами тратят на лечение меньшую доля своих доходов, чем бедные домохозяйства (рисунок 2.20). В 2000-2007 годах по величине доли наиболее уязвимыми были семьи второго и третьего 118 квинтилей. В 2009-2010 годах вырастает доля расходов на лечение в доходах 4,8% 5,9% 5,1% 7,7% 8,4% 8,6% 7,2% 8,5% 8,6% 7,4% 7,9% 6,9% 5,9% 5,2% 5,9% 7,0% 5,5% 6% 6,8% 7,6% 5,9% 7,4% 8% 8,7% 10% 9,4% 10,0% 10,0% самого бедного и социально не защищенного первого квинтиля. 4% 2% 0% 2000 2004 2007 1 (бедные) 2 3 2009 4 2010 5 (богатые) Рис. 2.20. Средняя доля расходов на лечение в доходах домохозяйств за вычетом расходов на питание в группах населения с различным доходом Источник: данные РМЭЗ НИУ ВШЭ Описанная ситуация свидетельствует о том, что рост расходов населения на медицинские услуги и лекарства, наблюдаемый на протяжении 2000-х годов, отчасти был вызван и компенсирован ростом доходов населения. В связи с этим увеличение расходов сопровождалась сокращением бремени расходов и сокращением отказов от лечения по экономическим причинам. Наблюдавшееся же в поскризисные годы понижение уровня благосостояния население обусловило и рост бремени расходов на лечение. 2.5. Актуальность введения в России новых форм участия населения в оплате медицинской помощи Проведенный анализ данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ свидетельствует об увеличении количества плативших за медицинскую 119 помощь, а также расходов населения на лечение. В 2000-2010 годах наблюдалось лишь сокращение количества пациентов, которые при лечении в стационаре пользовались лекарствами или перевязочными материалами, приобретенными за свой счет. Неуклонное увеличение как количества плативших, так и общего объема частных расходов, несмотря на происходившее в 2000-е годы увеличение государственного финансирования здравоохранения, позволяет прогнозировать неизбежность расширения участия населения России в оплате медицинской помощи. Отчасти это можно объяснить общемировой тенденцией. Рост расходов пациентов на лечение происходит не только в нашей стране, но и в США и странах Евросоюза (Thomson, Mossialos, 2004а; Economist Intelligence Unit, 2011). Развитие технологий и методов лечения, разработка новых лекарств делают медицинскую помощь все более дорогостоящей. Научные разработки открывают новые возможности для лечения заболеваний и поддержания здоровья, однако эти новые возможности требуют больших затрат, нежели давно известные и применяемые методы лечения. Отчасти рост расходов россиян можно объяснить недостаточным финансовым обеспечением государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Территориальные программы государственных гарантий остаются дефицитными в подавляющем числе субъектов РФ 11 . В 2000-е годы, несмотря на рост государственных затрат на здравоохранение, оплата населением медицинской помощи продолжает играть роль компенсатора сохраняющихся изъянов государственного финансирования. Расходы населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи: при соотношении расходов государства на амбулаторную и стационарную помощь, равном 38:62 в 2011 г., соотношение общих (государства и населения) затрат составило 49:51. 11 В 2012 г. таких субъектов РФ было 66 (Минздрав РФ, 2013а). 120 Ведущим фактором роста расходов населения на медицинскую помощь в 2000-е годы, в отличие от 1990-х годов, является уже не недостаток государственного финансирования здравоохранения, а рост доходов населения. Об этом свидетельствуют результаты регрессионного анализа факторов обращения пациентов к оплате медицинской помощи. Вероятность получения услуг за плату выше для граждан с более высокими доходами и проживающих в городах с большей численностью населения. А размеры подушевого государственного финансирования здравоохранения в регионах не влияют на вероятность оплаты медицинской помощи. Прямая оплата медицинской помощи (официальная и неформальная) преобладает над оплатой лечения по добровольному медицинскому страхованию, позволяющему разделить риски высоких расходов на лечение. Программы добровольного медицинского страхования не получили существенного распространения в нашей стране. Это дает основания полагать, что весьма ограниченными будут и масштабы распространения иных возможных форм предварительной добровольной оплаты/сооплаты медицинской помощи. В пользу такого вывода свидетельствует также поведение граждан после предоставления им с 2011 г. права самостоятельного, без посредников в лице работодателей или органов власти, выбора страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования. Несмотря на заметную активизацию деятельности страховых компаний по привлечению застрахованных, уровень перетока застрахованных между страховыми медицинскими организациями снизился: средняя, в расчете на одну страховую медицинскую организацию, доля граждан, выбывших из числа застрахованных, составила 9 % в 2010 г., и 5% в 2012 г, а средняя доля вновь застрахованных граждан – 13% и 9% соответственно (Карчевская и др., 2013). Российские граждане не активно выбирают страховые организации, даже, когда за это не нужно платить. В то же время, наиболее распространенные формы участия населения в оплате медицинской помощи (официальная прямая оплата и неформальные 121 платежи) в наименьшей мере противостоят снижению перечисленных выше рисков, поскольку не связаны с такими инструментами, как солидарность и объединение рисков. В большинстве случаев необходимости оплатить собственное лечение пациент может рассчитывать лишь на собственные средства либо дополнительно привлеченные им лично. Возникает проблема регулирования величины данных расходов и минимизации рисков, сопряженных с частной оплатой лечения: избежания катастрофических расходов в случае тяжелой болезни, прогрессивности распределения бремени расходов, поддержания доступности медицинской помощи для всех категорий пациентов. В условиях растущего и непропорционально распределенного бремени расходов на лечение необходимо контролировать величину расходов пациентов, прежде всего лиц с низкими доходами и высокой потребностью в медицинской помощи, а также населения регионов с низким уровнем экономического развития. В описанной ситуации целесообразным является внедрение формы участия в оплате, которая позволила бы контролировать частные расходы на лечение, не допуская возникновения катастрофических расходов. Такой формой участия являются фиксированные соплатежи. Это небольшие суммы денег, вносимые при каждом посещении врача или в расчете на 1 койко-день пребывания в стационаре, которые существенно не увеличивают нагрузку на бюджет домохозяйства. Поскольку сумма платежа является фиксированной и не зависит от реальной стоимости лечения, а значит, не коррелирует со степенью серьезности проблем со здоровьем, соплатежи данного вида выступают механизмом солидарности между людьми с разными проблемами со здоровьем. Во избежание резкого увеличения расходов на лечение при введении соплатежей для групп населения с высоким уровнем потребления медицинской помощи необходимо освободить от соплатежей детей и население старше трудоспособного возраста. Согласно проведенному выше 122 анализу, расходы на лечение, приходящиеся на 1 пациента пожилого возраста почти в 2 раза превышают расходы 1 пациента трудоспособного возраста. Также целесообразно освободить от уплаты соплатежей пациентов с высоким спросом на медицинскую помощь и низкими доходами. Поскольку соплатежи увязаны с объемами оказываемой медицинской помощи, они увеличивают прозрачность процесса финансирования медицинских услуг, предоставление которых гарантируемо государством. Поэтому при замене теневой оплаты населением получаемых услуг, через неформальные платежи, на участие в оплате через соплатежи, при которых случаи оплаты и тарифы официально оформлены и известны, пациенты получат возможность заранее планировать свои расходы на лечения. В свою очередь органы управления здравоохранением получат средство контроля за объемами предоставляемых бесплатных медицинских услуг и устранения «приписок», практикуемых медицинскими учреждениями: сообщаемые объемы оказанных услуг должны будут подкрепляться финансовыми отчетами об объеме средств, полученных от соплатежей пациентов 12 . В государственном регулировании нуждаются расходы не только на медицинскую помощь, но и расходы на лекарства. В отличие от большинства европейских стран, в России расходы на медикаменты компенсируются лишь незначительным по размеру группам граждан, большинство же пациентов приобретают лекарства для амбулаторного лечения за полную стоимость. Именно расходы на эти медикаменты, по данным РМЭЗ, являются самыми существенными в расчете на 1 жителя страны – в сравнении с расходами на другие виды медицинской помощи и лекарства для лечения в стационаре. И именно данный вид расходов испытал наиболее значительный рост (в 3 раза в реальном выражении) в период с 2005 по 2010 год. Введение возмещения части расходов на покупку лекарств по программе лекарственного 12 Идея использовать платежи за медицинские услуги в небольшом размере как средство контроля за объемами оказываемых услуг была высказана А.В.Саверским (Грунюшкин, Чуйков, 2014) 123 страхования позволило бы снизить общее бремя расходов на лечение для населения страны. Целесообразно ли внедрение в России других форм участия населения в оплате медицинской помощи? В странах Европы получили широкое распространение различные программы добровольного медицинского страхования. В России такая форма частного финансирования здравоохранения существует, однако не получила широкого развития. Основной проблемой российского рынка ДМС за пределами ниши корпоративных клиентов является высокая цена страхового полиса, обусловленная стремлением страховщиков обезопасить себя от морального риска. Данный факт может объясняться недоверием населения страны как финансовым инструментам вообще, так и к страхованию в частности. Исследования свидетельствуют о том, что граждане предпочитают тратить деньги только в случае возникновения проблем со здоровьем, когда необходимость нести расходы очевидна (НИСП, 2008). Цену договора добровольного страхования можно понизить, предложив программу софинансирования такого страхования государством, в частности из средств системы ОМС. Однако, учитывая характерное для россиян предпочтение текущего потребления любым предварительным платежам, доля государственного финансирования, которая обеспечит достаточно низкую и привлекательную для населения цену полиса, может быть очень велика. Кроме того, как свидетельствует опыт стран Евросоюза и США, любые страховые схемы способствуют возникновению избыточного спроса и увеличивают риск роста расходов системы здравоохранения, что могло бы быть крайне негативным эффектом для российской системы здравоохранения, испытывающей дефицит доходов. Накопительные счета для России также являются менее предпочтительной формой участия населения в оплате, чем соплатежи. Введение накопительных счетов не предусматривает социальной солидарности – каждый гражданин может рассчитывать только на средства, 124 находящиеся на его персональном счете. Данная форма участия может привести к значительному неравенству в доступности медицинской помощи для людей с различным состоянием здоровья и различным спросом на медицинские услуги. В отличие от накопительных счетов, соплатежи подразумевают наличие механизма социальной солидарности. Кроме того, накопительные счета могут привести к ситуации вывода средств из прямого использования системой здравоохранения, что нежелательно в условиях недостаточного финансирования здравоохранения. Выделенные, но не использованные на лечение средства на счетах пациентов формально не могут быть возвращены в систему здравоохранения. Таким образом, на сегодняшний день наиболее перспективными для России формами участия населения в оплате медицинской помощи являются: 1) Соплатежи пациентов в виде фиксированной суммы за каждое посещение в государственного медицинского учреждения с целью получения амбулаторной помощью, вводимые для граждан трудоспособного возраста, достигших 18 лет, за исключением граждан с душевыми доходами ниже прожиточного минимума и инвалидов. 2) Соплатежи пациентов в виде фиксированной суммы за каждый койкодень пребывания в государственном стационаре, вводимые для описанных выше категорий граждан. 3) Сооплата государством части расходов населения на приобретение лекарств для амбулаторного лечения. Компенсация расходов производится для граждан, не имеющих в данный момент льгот по лекарственному обеспечению. 2.6. Отношение населения к различным формам участия в оплате медицинской помощи В рамках опроса населения, проведенного Аналитическим центром Юрия Левады по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году, респондентам задавались 125 вопросы о том, в какой мере они поддерживают введение таких форм участия в оплате, как: соплатежи за основные виды медицинской помощи в виде небольших фиксированных сумм для всех категорий населения, соплатежи за лечение по инновационным методам. Участникам опроса было предложено выбрать предпочтительный вариант участия в оплате медицинской помощи (рисунок 2.21). Лишь 9,7% населения фактически одобрили введение соплатежей для всего населения, выбрав в качестве наиболее предпочтительного варианта участия в оплате необходимость доплачивать небольшие суммы денег при получении всех видов услуг. Около половины населения (45,1%) согласны получать бесплатно лишь некоторые медицинские услуги, оплачивая получение прочих по приобретенному страховому полису или в кассу медицинского учреждения. 23,8% опрошенных считают, что бесплатные медицинские услуги должны получать только бедные, более состоятельные пациенты должны будут оплачивать лечение. 21,4% респондентов устраивает существующие принципы оплаты, которые не исключают неформальные платежи. Оставить все как есть, и пусть пациенты доплачивают неформально медицинским работникам 21,4% Государство будет предоставлять бесплатно все виды медицинских услуг только бедным 23,8% Государство будет предоставлять бесплатно всем гражданам лишь отдельные виды медицинских услуг Все должны доплачивать небольшие суммы за любую медицинскую услугу через кассу 45,1% 9,7% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 % Рис.2.21. Предпочтительный вариант участия населения в оплате медицинской помощи – мнение участников опроса Источник: опрос населения, проведенный Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) 126 Значительно больший процент опрошенных поддержал идею соплатежей при обращении за инновационными методами лечения при условии, что остальная помощь останется бесплатной для всех, а бедные будут освобождены от соплатежей обоих типов. 54% респондентов высказались за введение данной модели с той или иной степенью уверенности (рисунок 2.22). Затрудняются ответить 15% Определенно, согласились 17% Определенно, не согласились 10% Скорее, согласились 38% Скорее, не согласились 20% Рис. 2.22. Распределение ответов на вопрос «Согласились бы Вы с тем, что за лечение по новым технологиям всем, кроме бедных, придется доплачивать, но стандартная медицинская помощь останется бесплатной для всех?» Источник: опрос населения, проведенный Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) Для выявления факторов, определяющих позицию, позитивную или негативную, в отношении оплаты медицинской помощи, использовались мультиномиальная логистическая регрессия и дискриминантный анализ. В общем виде тестируемые модели можно представить в виде уравнения (4), D 0 i * X i (4) где D – зависимая переменная, отражающая предпочтительный для индивида вариант участия в оплате медицинской помощи (один из четырех, 127 указанных выше) или позицию (согласие или несогласие) оплачивать лечение по новым технологиям, 0 - константа, X i - вектор характеристик респондента и места его жительства, определяющих предпочтительный вариант участия в оплате, i - вектор коэффициентов, при независимых переменных. В ходе проведенного анализа было протестировано влияние следующих переменных на отношение гражданина к введению различных вариантов участия населения в оплате медицинской помощи: социально-демографические характеристики респондента (пол, возраст, уровень образования, место жительства – тип населенного пункта, семейного положения, состава семьи – проживают ли с респондентом дети в возрасте до 15 лет); характеристики занятости (имеет ли работу, рабочая нагрузка на основной и дополнительных работах, величина заработка на основной и дополнительных работах); среднедушевой доход домохозяйства респондента; состояние здоровья респондента (самооценка здоровья, наличие хронических заболеваний, наличие инвалидности); поведение респондента по поддержанию собственного здоровья (обращается ли респондент за профилактическими осмотрами, в какой степени респондент следует правилам здорового образа жизни (правильно питается, занимается спортом, достаточно отдыхает), курит ли респондент в данный момент, злоупотребляет ли он алкоголем) в регрессионную модель также были включены характеристики системы здравоохранения региона, в котором проживает респондент (коечный фонд региона, уровень заболеваемости, дефицит 128 финансирования территориальной программы государственных гарантий). Мультиномиальная логистическая регрессия позволяет оценить влияние факторов, определяющих вероятность попадания в различные группы, по сравнению с базовой группой. Задача дискриминантного анализа – поиск таких линейных комбинации предикторов, которые обеспечивает максимально возможные различия средних значений полученной канонической дискриминантной функции в группах респондентов, имеющих различные позиции по поводу участия в оплате медицинской помощи. Корреляция данных дискриминантных функций с наблюдаемыми характеристиками респондентов позволяет понять, какие различия в последних обуславливают различию в позициях респондентов. Обращение сразу к двум методам поиска факторов обусловлено стремлением получить более надежные оценки в ситуации, когда имеющиеся данные не позволяют построить модель с большой объяснительной силой. Согласно проведенному дискриминантному анализу, мнение респондентов относительно предпочтительного варианта участия в оплате определяется тремя дискриминантными функциями (таблица 2.3). Первый фактор, на который приходится более половины дисперсии, объясняемой моделью, связан с местом проживания респондента – типом населенного пункта. Второй фактор, объясняющий еще около трети дисперсии, коррелирует, с одной стороны, с характеристиками занятости респондента (наличием работы, трудовой нагрузкой, величиной трудовых доходов), отсутствием серьезных проблем со здоровьем и трудоспособным возрастом, а с другой стороны, со стремлением укреплять собственное здоровье. Третья дискриминантная функция объясняет лишь 13,5% дисперсии и коррелирует с тремя переменными: проживанием в средних и малых городах, количеством хронических заболеваний и числом детей в семье (их отсутствием). 129 Таблица 2.3. Дискриминантные функции, определяющие предпочтительный вариант участия в оплате медицинской помощи (структурная матрица – коэффициенты корреляции дискриминантных функций и независимых переменных) Независимые переменные «Место жительства» Функция «Активность на рынке труда и отношение к здоровью» Прочее Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург -0,809* 0,327 -0,246 Тип населенного пункта: большие города (от 300 тыс.) 0,426* -0,173 -0,150 Трудовой доход (основная работа и приработки) -0,005 0,713* -0,017 Наличие работы Среднедушевой доход в домохозяйстве Возраст: трудоспособный 0,072 0,519* 0,154 -0,060 * -0,239 0,302 * 0,432 -0,412 Самооценка здоровья: плохое и очень плохое -0,198 -0,377* 0,224 -0,267 * 0,300 0,100 * 0,330 0,158 -0,096 -0,300* -0,286 Старается проходить обследования независимо от проблем со здоровьем 0,252 0,287* 0,025 Мероприятия для поддержания здоровья 13 0,095 0,274* 0,209 Тип населенного пункта: средние и малые города 0,208 0,214 0,532* -0,141 -0,218 0,420* 0,229 0,116 -0,256* 57,4% 29,1% 13,5% Возраст: количество полных лет Рабочая нагрузка (часов в неделю) на основной и дополнительной работе Тип населенного пункта: село Количество хронических заболеваний Количество детей до 15 лет, проживающих совместно Процент дисперсии, объясняемый функцией 0,447 -0,335 Источник: расчеты автора по данным опроса населения, проведенного Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) 13 Количество выбранных вариантов ответа на вопрос: ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО ВЫ ДЕЛАЛИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ СВОЕГО ЗДОРОВЬЯ И САМОЧУВСТВИЯ, НЕ СЧИТАЯ ЛЕЧЕНИЯ? 1 старался следить за своим весом, не переедать 2 использовал диету для похудения, диету по показаниям врача 3 принимал витамины, минеральные вещества, биологически активные добавки 4 самостоятельно занимался физкультурой, бегал, ходил на лыжах, ездил на велосипеде и пр. 5 ходил на фитнес-занятия, на занятия в спортивные группы, ходил заниматься в спортзал, на тренажеры, в бассейн и пр. 6 принимал контрастный душ, обливался, закаливался и пр. 7 гулял, бывал на свежем воздухе 8 старался больше отдыхать, не перенапрягаться, избегать стрессов 9 ездил в санаторий, профилакторий 130 Самым сильным из рассматриваемых факторов, определяющим выбор того или иного варианта участия в оплате, является тип населенного пункта, в котором проживает респондент. По данному параметру наиболее значительно выделяются жители Москвы, Санкт-Петербурга и больших городов (с населением более 300 тыс.). Именно последние чаще поддерживают введение соплатежей, в то время как жители двух столиц отличаются от прочего населения страны приверженностью к существующим формам участия, в том числе неформальным платежам (таблица 2.4). За сохранение существующей ситуации с неформальными платежами также высказались респонденты с относительно более высокими доходами (среднее значение доходов среди сторонников данной позиции выше), а также люди, у которых меньше или нет детей. По-видимому, создавшаяся в российском здравоохранении ситуация в меньшей степени беспокоит состоятельных граждан, уверенных в своей способности понести любые расходы на лечение, а также жителей двух столиц, в которых развитый рынок платных медицинских услуг увеличивает доступность медицинской помощи. Таблица 2.4. Средние значение независимых переменных в группах населения с различной позицией относительно предпочтительной формы участия в оплате 14 Независимые переменные Тип населенного пункта: Москва и СанктПетербург Тип населенного пункта: большие города (от 300 тыс.) 14 Все должны доплачивать небольшие суммы за любую медицинскую услугу через кассу Государство будет предоставлять бесплатно всем гражданам лишь отдельные виды медицинских услуг Государство будет предоставлять бесплатно все виды медицинских услуг только бедным Оставить все как есть, и путь пациенты доплачивают неформально медицинским работникам 0,04 0,08 0,08 0,22 0,33 0,26 0,25 0,17 Независимые переменные выстроены в порядке силы влияния. 131 Независимые переменные Старается проходить обследования независимо от проблем со здоровьем Имеет работу Возраст: трудоспособный Среднедушевой доход домохозяйства Тип населенного пункта: средние и малые города Количество детей до 15 лет, проживающих совместно Рабочая нагрузка (ч в неделю) на основной и дополнительной работе Самооценка здоровья: плохое и очень плохое Возраст: количество полных лет Мероприятия для поддержания здоровья Трудовой доход (основная работа и приработки) Количество хронических заболеваний Все должны доплачивать небольшие суммы за любую медицинскую услугу через кассу Государство будет предоставлять бесплатно всем гражданам лишь отдельные виды медицинских услуг Государство будет предоставлять бесплатно все виды медицинских услуг только бедным Оставить все как есть, и путь пациенты доплачивают неформально медицинским работникам 0,44 0,46 0,38 0,38 0,52 0,79 0,60 0,75 0,50 0,65 0,56 0,69 10 909 11 205 9 729 11 511 0,34 0,45 0,40 0,35 0,51 0,44 0,37 0,36 23,61 26,56 23,24 24,38 0,14 0,15 0,22 0,19 42,84 43,97 47,24 46,35 1,60 1,78 1,62 1,65 8 898 10 971 7 626 10 563 0,58 0,69 0,82 0,74 Источник: расчеты автора по данным опроса населения, проведенного Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) Респонденты, активно вовлеченные в трудовую деятельность (занятые, имеющие высокую трудовую нагрузку и крупные заработки), а также проявляющие заботу о здоровье, готовы оплачивать отдельные виды медицинских услуг. Осознание возможных убытков в результате потери трудоспособности заставляет их вкладывать средства в профилактические меры, а также доплачивать за получение некоторых медицинских услуг. С одной стороны, данный факт свидетельствует о том, что в российском обществе появилась группа людей, принявших необходимость расходовать личные средства на поддержание своего здоровья. С другой стороны, 132 сторонники данной позиции не готовы доплачивать за все услуги, даже небольшие суммы, как того требуют соплатежи. Немногочисленных же сторонников введения соплатежей отличает относительно молодой возраст, отсутствие проблем со здоровьем, а также намерений его укреплять. Повидимому, это люди, редко контактирующие с системой здравоохранения, для которых «риск» внесения соплатежей не велик. За освобождение от оплаты медицинской помощи бедных, как и следовало ожидать, высказываются люди с низкими доходами, с большей вероятностью не имеющие работы. Кроме того, сторонников данной позиции отличает большее представительство людей старшего возраста и с худшим состоянием здоровья. Описанная модель позволяет правильно предсказать позицию 35% граждан, что характеризует предсказательную ее силу как достаточно скромную. Для получения более надежных оценок факторы поддержки того или иного варианты участия населения в оплате медицинской помощи были оценены с помощью мультиномиальной логистической регрессии. Рассматриваемая модель фиксирует факторы риска поддерживать какой либо из трех новых вариантов участия в оплате (все доплачивают небольшие суммы, оплачиваются отдельные услуги, лечение оплачивают более платежеспособные) в противовес базовому мнению: сохранить существующее положение дел, включая неформальные платежи. Результаты регрессионного анализа в основных тенденциях соответствуют результатам дискриминантного анализа. Наиболее сильным фактором, определяющим позицию в отношении новых форм участия, согласно регрессионной модели (таблица 2.5), является место жительства респондента – тип населенного пункта. Жители больших городов имеют более высокий риск поддержки любого из трех новых вариантов участия, а жители Москвы и Санкт-Петербурга чаще других предпочитают оставить все, как есть. Жители регионов с низкой ресурсной обеспеченностью системы здравоохранения (малым коечным фондом) чаще высказываются за 133 введение сооплаты для всех граждан: в виде малых сумм за все услуги или в виде оплаты отдельных услуг. Чем больше дефицит финансирования территориальной программы государственных гарантий в субъекте, в котором проживает больной, тем с большей вероятностей он поддержит введение сооплаты услуг для всех и за всех услуги в виде небольших сумм, фактически, выскажется за введение соплатежей. Согласно результатам регрессионного анализа, высокая заболеваемость в регионе положительно коррелирует с готовностью ее населения поддержать сооплату отдельных услуг и отрицательно с введением оплаты услуг для всех, кроме бедных. Таким образом, регрессионный анализ доказывает, что наиболее сильными детерминантами позиции в отношении сооплаты являются не индивидуальных характеристики индивида (его состояния здоровья, отношение к нему или доходы), а характеристики системы здравоохранения, с которой он сталкивается при получении медицинских услуг. Данный вывод соответствует тому, что и при дискриминантном анализе на каноническую функцию, отражающую влияние типа поселения, приходится более половины объясненной дисперсии, а на все прочие индивидуальные характеристики населения чуть более трети. Что касается индивидуальных характеристик, то в представленной регрессии соплатежи для всех в виде небольших сумм находят большую поддержку у более молодых граждан, а также лиц с более высокими семейными доходами. Люди с более высоким трудовым доходом чаше демонстрируют готовность освободить от вводимой сооплаты бедных. 134 Таблица 2.5. Результаты регрессионного анализа факторов предпочтительного варианта участия населения в оплате медицинской помощи Независимые переменные Константа Трудовой доход, руб Душевой доход, руб. Возраст, лет Трудовая нагрузка, ч. Количество мероприятий по поддержанию состояния здоровья Количество детей до 15 лет Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург vs село Тип населенного пункта: большие города vs село Тип населенного пункта: средние и малые города vs село Самооценка состояния здоровья: "хорошее" vs "среднее" Самооценка состояния здоровья: "плохое" vs "среднее" Наличие хронических заболеваний Старается проходить обследования независимо от проблем со здоровьем Коечный фонд региона (на 10 000 жителей) Заболеваемость в регионе (на 100 000 жителей) Дефицит Территориальной программы государственных гарантий, % Все должны доплачивать небольшие суммы за любую медицинскую услугу через кассу (по сравнению с "оставить все, как есть", сохранив неформальные платежи) В 2,159 0,000 0,000 -0,015 -0,002 -0,047 0,277 -1,360 0,706 -0,016 -0,341 -0,161 -0,080 Exp(B) ** 1,000 1,000 0,985 0,998 0,955 1,319 0,257 2,026 0,984 0,711 0,851 0,923 0,310 1,364 -0,035 0,001 0,017 0,966 1,001 1,017 *** ** ** *** *** *** * Бесплатно всем гражданам лишь отдельные виды медицинских услуг (по сравнению с "оставить все, как есть", сохранив неформальные платежи) В Exp(B) 0,610 0,000 1,000 0,000 1,000 -0,005 0,995 -0,001 0,999 0,054 1,055 0,115 1,122 -0,883 0,413 *** 0,593 1,809 *** 0,501 1,650 *** -0,025 0,976 -0,058 0,944 -0,110 0,896 Бесплатно все виды медицинских услуг только бедным (по сравнению с "оставить все, как есть", сохранив неформальные платежи) В 1,582 0,000 0,000 0,002 0,008 0,012 0,046 -0,888 0,558 0,253 0,138 0,287 -0,133 Exp(B) 1,000 1,000 1,002 1,008 1,012 1,047 0,411 1,747 1,288 1,148 1,333 0,875 0,934 0,287 1,333 ** -0,069 0,995 -0,015 0,002 0,003 0,985 1,002 1,003 *** *** -0,005 -0,001 -0,005 0,999 0,995 Процент правильно предсказанных случаев – 46,8%. (Уровень значимости коэффициентов: * <0,1, ** <0,05, *** < 0,001) Источник: расчеты автора по данным опроса населения, проведенного Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) ** ** *** *** ** 135 Дискриминантный анализ принадлежности к одной из двух групп по отношению к введению соплатежей за медицинские услуги с использованием инновационных технологий: «определенно или скорее согласились бы с введением таких соплатежей» и «определенно или скорее не согласились бы», позволил получить одну дискриминантную функцию (таблица 2.6). Согласно этой функции, наиболее значительным фактором, определяющим отношение к введению соплатежей за лечение по новым технологиям, является тип населенного пункта. Следующими по силе влияния параметрами являются образование респондента, а также показатели здорового образа жизни. Таблица 2.6. Нормированные коэффициенты дискриминантной функции, классифицирующей респондентов по отношению к введению соплатежей за инновационные методы лечения. Значение коэффициента Независимые переменные Тип населенного пункта: большие города (от 300 тыс.) 0,872 Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург 0,767 Тип населенного пункта: средние и малые города (менее 300 тыс.) 0,541 Образование: ниже среднего Образование: среднее Курит 0,430 0,425 0,344 Образование: начальное и среднее профессиональное 0,138 Злоупотребление алкоголем 15 0,037 Старается проходить обследования независимо от проблем со здоровьем -0,236 Источник: расчеты автора по данным опроса населения, проведенного Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) Различия средних значений независимых переменных в группах респондентов с разными позициями (таблица 2.7) свидетельствуют о том, что жители больших городов, а также Москвы и Санкт-Петербурга чаще высказываются 15 против соплатежей за лечение по инновационным Употребляет какие-либо из перечисленных спиртных напитков несколько раз в неделю. 136 технологиям, жители средних и малых городов – чаще за. По-видимому, жители мелких населенных пунктов чаще сталкиваются с недоступностью новых технологий лечения и видят в поддерживаемых ими соплатежах меру, которая позволила бы увеличить доступность инновационных методик лечения. Таблица 2.7. Средние значение независимых переменных в группах населения с различным отношением к перспективе введения соплатежей за инновационные методы лечения Определенно, скорее, согласились бы Определенно, скорее, НЕ согласились бы Тип населенного пункта: большие города (от 300 тыс.) 0,24 0,28 Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург 0,09 0,12 Тип населенного пункта: средние и малые города (менее 300 тыс.) 0,41 0,40 Образование: ниже среднего Образование: среднее Курит 0,15 0,14 0,29 0,17 0,16 0,34 Образование: начальное и среднее профессиональное 0,50 0,48 Злоупотребление алкоголем 0,07 0,08 Старается проходить обследования независимо от проблем со здоровьем 0,43 0,39 Независимые переменные Источник: расчеты автора по данным опроса населения, проведенного Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) У пациентов с более высоким уровнем образования, а также у тех, кто больше заботится о своем здоровье, идея соплатежей за лечение по новым технологиям получила большую поддержку. Таким образом, платежи при обращении за инновационными методами лечения находят большую поддержку у тех групп населения, которые при лечении столкнулись с недоступностью новых технологий или проявляют больший интерес к проблемам собственного здоровья и методам их решения. Регрессионный анализ ответов на вопрос о поддержке соплатежей за инновационные методы лечения (таблица 2.8) частично подтвердил результаты дискриминантного анализа. Согласно оценкам модели, 137 вероятность поддержки соплатежей за инновационные методы лечения (позиции «определенно, согласились бы» и «скорее, согласились бы») находится в обратной зависимости от размера населенного пункта, в котором проживает респондент и, по-видимому, отрицательно коррелирует с оснащенностью больниц в различных населенных пунктах. Так за введение подобных соплатежей чаще высказываются жители села и реже всего москвичи и санктперербуржцы. Еще одним фактором поддержки данного вида соплатежей является наличие хронических заболеваний у респондента: хроники чаще высказываются «за». Влияние же прочих факторов (уровня образования и индикаторов повышенной заботы о здоровье) оказалось не значимым. Ряд предикторов дискриминантной модели не были внесены в регрессионную, поскольку их наличие не изменяло объяснительную силу модели. Таблица 2.8. Результаты регрессионного анализа факторов отношения к соплатежам за медицинскую помощь с использованием инновационных методов лечения Независимые переменные Константа Душевой доход, руб. Возраст, лет Трудовая нагрузка, ч Количество мероприятий по поддержанию состояния здоровья Количество детей до 15 лет Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург vs село Тип населенного пункта: большие города vs село Тип населенного пункта: средние и малые города vs село Самооценка состояния здоровья: "хорошее" vs "среднее" Самооценка состояния здоровья: "плохое" vs "среднее" Наличие хронических заболеваний В 1,416 0,000 0,003 0,002 -0,005 -0,015 -0,949 -0,539 -0,284 0,102 -0,177 0,181 Старается проходить обследования независимо от проблем со здоровьем 0,142 1,153 -0,005 0,000 -0,008 0,995 1,000 0,992 Коечный фонд региона (на 10 000 жителей) Заболеваемость в регионе (на 100 000 жителей) Дефицит Территориальной программы государственных гарантий, % Exp(B) *** 1,000 1,003 1,002 0,995 0,985 0,387 0,584 0,753 1,108 0,838 1,198 *** *** ** * Процент правильно предсказанных случаев – 63,5% (Уровень значимости коэффициентов: * <0,1, ** <0,05, *** < 0,001) Источник: расчеты автора по данным опроса населения, проведенного Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ (2011 г.) 138 Проведенный анализ показал, что рассматриваемые факторы объясняют отношение населения к формам участия в оплате не в полной мере. Предсказательная сила описанных эмпирических моделей, дискриминантных и регрессионных, невелика. Дискриминантная модель предпочтительной формы участия в оплате правильно предсказывает позицию лишь 35% респондентов, а регрессионная модель – 46,8%. Отношение населения к введению соплатежей за инновационные методы лечения предсказывается дискриминантной моделью в 53% случаев, регрессионной моделью в 63,5% случаев. Это сигнализирует о том, что традиционно измеряемых в рамках опроса параметры (различные персональные характеристики респондента) не способны в полное мере объяснить отношение людей к различным формам участия в оплате. При этом результаты, полученные с помощью двух разных методов, сходны: отношение к различным вариантам участия в оплате медицинской помощи определяется не столько индивидуальными характеристиками граждан (социально-демографическими характеристиками и состоянием здоровья), сколько условиями, в которых они получают медицинскую помощь. На наш взгляд, изучение проблемы должно быть дополнено оценкой влияния доступности медицинской помощи для больного на поддержку им идеи соплатежей. Именно этот фактор может скрываться за выявленными различиями в ответах у жителей населенных пунктов различного типа. Включение данных параметров может увеличить предсказательную силу моделей. Тем не менее, результаты, подтвержденные различными методами анализа, позволяют нам делать вывод о том, что может повлиять на принятие или неприятие реформы по введению соплатежей. Поддержка населением данного новшества будет обеспечена в случае, если больные почувствуют улучшение в доступности медицинской помощи, независимо от их принадлежности к какой-либо социальной группе. 139 2.7. Выводы к главе 2 Данные РМЭЗ фиксируют распространение практик оплаты всех видов медицинских услуг, происходящие в последние два десятилетия. Лишь при получении стационарной помощи с середины 2000-х годов наметилось сокращение числа плативших за медикаменты. В 1990-е годы расширение участия населения России в оплате медицинской помощи стало следствием недостаточного финансового обеспечения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Ведущим фактором распространения случаев оплаты медицинской помощи в 2000-е годы является рост доходов населения и расширение предложения платных регрессионного услуг. анализа Об факторов этом свидетельствуют обращения пациентов результаты к оплате медицинской помощи. Вероятность получения услуг за плату выше для граждан с более высокими доходами и проживающих в городах с большей численностью населения. А размеры подушевого государственного финансирования здравоохранения в регионах не оказывают существенного влияния на вероятность оплаты медицинской помощи. Происходят изменения в распространенности двух основных форм участия населения в оплате медицинской помощи: прямой оплаты в кассу медицинских учреждений и неформальных платежей. В целом по стране просматриваются тенденции легализации оплаты амбулаторной помощи и сохранения высокой (на уровне 65-70%) доли оплачивающих неформально услуги медицинского персонала в стационарах. Проведена оценка динамики расходов населения на различные виды медицинской помощи в 2005-2010 годах. Выявлена тенденция легализации расходов: средние душевые затраты на оплату амбулаторной помощи в кассу медицинских учреждений в сопоставимых ценах увеличились на 97%, а неформальная оплата - на 30%. На основе данных РМЭЗ за 2011 год получены оценки структуры расходов населения на лечение по видам медицинской помощи и формам 140 оплаты. Впервые дана оценка соотношения размеров неформальных платежей по видам помощи (амбулаторная, стационарная, скорая, стоматологическая и др.) Установлено, что доля неформальных платежей в общей величине расходов на амбулаторную и стационарную помощь находится в прямой зависимости от размера города, в котором проживает пациент. Выявлено, что расходы населения на медицинские услуги выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи: при соотношении расходов государства на амбулаторную и стационарную помощь, равном 38:62 в 2011 г., соотношение общих (государства и населения) затрат составило 49:51. Увеличение помощи, которое распространенности происходит, случаев несмотря на оплаты рост медицинской государственного финансирования здравоохранения, обусловливает актуальность развития форм оплаты медицинской помощи, обеспечивающих эффективное сочетание государственного и частного финансирования. Принимая во внимание результаты теоретического анализа разных форм оплаты и зарубежного опыта их использования, наиболее перспективным является введение соплатежей пациентов за медицинские услуги. В России достаточно остро стоит проблема роста расходов на лекарства, которые компенсируются в данный момент лишь небольшой группе граждан. Обращает на себя внимание тот факт, что в последние годы эти расходы выросли наиболее существенно у населения с низкими доходами. Снизить нагрузку данного вида расходов на бюджеты домохозяйств и увеличить доступность медикаментов для населения позволит сооплата государством части стоимости лекарств для амбулаторного лечения. Увеличение доступности лекарств будет иметь позитивный эффект для здоровья населения, а также позволит сократить потребление других видов услуг: необоснованных вызовов «скорой помощи» и визитов к врачу с целью 141 получить у медицинских работников лекарство, которое они не могут приобрести сами. Согласно данным опроса, введение соплатежей для всего населения при получении всех видов услуг готовы поддержать лишь 10% взрослого населения, за введение оплаты отдельных услуг высказываются 45% опрошенных. Поддержка населением соплатежей связана с доступностью медицинской помощи. Пациенты готовы поддержать дополнительную оплату услуг в будущем, если в данный момент испытывают затруднения с доступом к бесплатной медицинской помощи. Следовательно, отношение населения к введению соплатежей будет в значительной мере зависеть от того, насколько этому будет сопутствовать увеличение доступности медицинской помощи. 142 Глава 3. Оценка последствий введения соплатежей населения за медицинские услуги и возмещения расходов на лекарства 3.1. Методологические проблемы оценки последствий внедрения новых форм оплаты населением медицинской помощи Задачи, решаемые в эмпирических исследованиях, посвященных проблематике участия населения в оплате медицинской помощи, а также используемые в них методы различаются по странам, в которых они проводятся. Работы по участию населения в оплате медицинской помощи в странах Центральной и Восточной Европы, а также СНГ, описывают внедрение формы участия как пункта комплексных программ по реформированию национальных систем здравоохранения и носят вид кейс-стади и обзоров проводимой политики (Meimanaliev et al., 2005; Baji et al., 2012; Florescu et al., 2012). Количественные данные, используемые в этих работах, это данные официальной статистики и опросов населения о текущих объемах расходов населения на лечение, состоянии здоровья граждан, а также обследований общественного мнения о введении новых форм сооплаты. В исследованиях, посвященных участию населения в оплате медицинской помощи в экономически развитых странах со страховыми системами здравоохранения (США, странах Западной Европы, Канаде, Австралии), представлен анализ чувствительности спроса пациентов к изменению цены услуг, поиск наиболее эффективных схем сооплаты, служащих устранению морального риска (Schokkaert, Van de Voorde, 2011), а также оценок последствия их введения. Эти исследования решают задачи построения математических и эконометрических моделей, служащих оценке схем сострахования с различной величиной сооплаты. 143 На основе постулатов, предложенных К.Эрооу (Arrow, 1963), в работе Равив (Raviv, 1979) предпринята попытка математического вывода величины оптимального страхового покрытия. В других работах (Feldstein, 1973; Keeler et al., 1977; Ellis, 1986; Feldman and Down, 1991) сформулированы модели с большим количеством параметров, учитывающих характер бюджетных ограничений. Е.Вестерхаут и К.Фольмер (Westerhout, Folmer, 2007) в след за В.Мэннингом и М.Маркисом (Manning, Marquis, 1996) определяют оптимальный размер соплатежа при выплате страховой премии, учитывая различия в потребностях в медицинской помощи у разных индивидов, измеряемую величиной ценовой эластичности их спроса: , где и и (5) - размеры ставок сооплаты для различных групп пациентов, - эластичности спроса данных групп пациентов, - цена медицинской услуги П.Смит (P. Smith, 2005) представляет модель введения соплатежей на медицинские услуги, оказываемые на основе различных технологий и имеющие вследствие этого различную цену, полезность для индивидов и эффективность, с точки зрения государственной политики охраны здоровья. В данной модели введение соплатежа является результатом оптимизации двух стратегий: 1) стратегии индивида, который принимает решение между потреблением благ и медицинских услуг по некоей данной цене, имеющих для него ту или иную полезность, при заданной величине располагаемых доходов; 2) стратегии государства, финансирующего указанные виды медицинских услуг полностью или частично – в зависимости от их эффективности. 144 Оптимальный размер соплатежа устанавливается в зависимости от эффективности медицинской технологии, чувствительности спроса населения к изменению цены на тот или иной вид услуг (ценовой эластичности) и количеством населения, предъявляющего спрос на данную услугу при заданном размере соплатежа. Исследования по прогнозированию изменений спроса на медицинскую помощь и лекарства в результате введения новых схем сооплаты, которые проводятся за рубежом, состоят из двух этапов. На первом этапе таких исследований оценивается чувствительность спроса к изменению величины сооплаты – измеряется эластичность спроса на медицинские услуги или лекарства по цене. На втором этапе на основании значений эластичности прогнозируется изменение потребления. С точки зрения данной методики, введение любой формы участия населения в оплате медицинской помощи рассматривается как изменение цены медицинской помощи или сокращение доходов населения на величину увеличения суммы сооплаты. В последнем случае инструментом моделирования выступает эластичность спроса по доходу. Своеобразным эластичности спроса пионером на и эталоном медицинские услуги исследований является ценовой эксперимент корпорации RAND 16 , проведенный в США - Health Insurance Experiment (HIE). 5809 граждан, отобранных случайным образом, были приписаны (также случайно) к страховым тарифным планам со ставками сострахования в 25%, 50% и 95%. Эксперимент проводился с 1974 по 1982 год и фиксировал изменения в объемах потребления медицинской помощи и здоровье участников, происходящие на протяжении нескольких лет. Эксперимент доказал, что с увеличением доли расходов на лечение, покрываемой страховой компанией, объемы потребляемой пациентом помощи возрастают 16 Сайд корпорации RAND, на котором размещены основные публикации по проекту HIE: http://www.rand.org/health/projects/hie/hiepubs.html 145 и наблюдается улучшение отдельных показателей здоровья населения (Brook et al., 1984; Manning et al., 1987). В последующие годы исследования по оценке эластичности спроса на медицинские услуги и лекарства, как по цене, так и по доходу, получили значительное распространение в США и странах Западной Европы. Обширные обзоры исследований в данной области, представленные в работах (Ringel et al., 2005; Lui, Chollet, 2006) позволяют получить достаточно полное представление о разработанности данной методики, возникающих методологических проблемах измерения эластичности спроса в здравоохранении, основных путях их решения, а также сравнить количественные оценки величины эластичности на услуги по лечению и профилактике заболеваний, лекарства, финансовые инструменты (различные схемы страхования и сострахования). Представленные в обзорах оценки эластичностей спроса на медицинскую помощь и лекарства, как по цене, так и по доходу, существенно различаются (Ringel et al., 2005; Lui, Chollet, 2006). Отдельные исследования, упомянутые в обзорах, свидетельствуют о крайне неэластичном спросе со значениями эластичностей по цене и доходу, близкими к нулю. В отдельных работах спрос представляется эластичным по цене или по доходу, а значения эластичностей превышают единицу и достигают 2. Общепринятым средним значением эластичности спроса на медицинские услуги по цене является значение -0,2. Спрос на лекарства, прописываемые врачом, несколько эластичнее: оценки эластичностей находятся в интервале от -0,1 до -0,6 Большинство оценок эластичностей спроса на медицинскую помощь по доходу лежат в интервале от 0 до 0,2 (Lui, Chollet, 2006). Причина такого разброса оценок в различии методик оценивания. При оценке эластичности спроса в качестве показателей как цены, так и потребления могут выступать различные показатели. В обзоре исследований по оценке эластичности (Lui, Chollet, 2006) перечислены следующие показатели потребления, используемые исследователями: 146 объемы медицинской помощи (количество посещений и койкодней), как для отдельного потребителя, так и на макроуровне; расходы на различные виды медицинской помощи и лекарства – потребление выражается в денежном эквиваленте; вероятность получения медицинской помощи или отказа от нее при наличии потребности в лечении. В роли цены выступали: стоимость одного посещения; ставка сострахования – доля расходов на лечение пациента или лекарства, покрываемая самим больным; величина совокупных расходов на медицинскую помощь или лекарства, как отдельного индивида, так и системы. Т.Кук и Д.Кэмпбел (Cook, Campbell, 1979) описывают три вида исследовательской стратегии по измерению чувствительности спроса к различным ценовым изменениям: 1) Экспериментальные исследования, оценивающие влияние сооплаты по классической схеме эксперимента, предполагающей формирование экспериментальной и контрольной групп с контролем идентичности данных групп по важным признакам. При этом влияние механизма сооплаты проявляется в различии потребления медицинской помощи или лекарств, демонстрируемых группами. Эффект сооплаты, фиксируемый в таком исследовании был бы очень точен, поскольку позволил бы учесть и откорректировать влияние всех посторонних факторов. Однако, как признают авторы, данная схема является идеальной, но трудно реализуемой на практике, особенно применимо к пациентам, оплачивающим помощь. Вопервых, процесс отбора пациентов в экспериментальную и контрольную группы, обеспечивающий абсолютно случайный характер, крайне трудоемок. Во-вторых, при разделении групп возникает этическая проблема: почему одни пациенты должны платить за одни и те же услуги больше, чем 147 пациенты из контрольной группы (или наоборот, меньше, если тестируется эффект уменьшения участия населения в оплате). 2) Естественные эксперименты – анализ ситуации реального введения форм сооплаты. В исследованиях данного типа контрольная и экспериментальная группа отсутствуют, эффект сооплаты фиксируется при сравнении ситуации до реформы и после, а ключевой задачей исследователя является поиск и устранение влияния всех факторов, отличных от сооплаты, которые также могли бы повлиять на спрос в период преобразований. Какиелибо случайные изменения могут быть ошибочно отнесены к последствиям сооплаты. Однако при проведении естественных экспериментов существует риск недооценить определенные последствия нововведений – если эти последствия проявляются не сразу, а по истечении длительного времени. Таковыми, например, могут быть побочные эффекты для состояния здоровья больных от более дешевых аналогов лекарств, выбор которых может быть простимулирован программой компенсации расходов на медикаменты из определенного списка. В качестве примеров исследований второго типа, проведенных в последние годы, можно привести работы по оценке последствий изменения ставки сострахования в Японии (Besstremyannaya, 2011), анализ данных пилотного проекта по внедрению различных схем лекарственного страхования в Италии (Fiorio, Siciliani, 2010) и исследование по оценке результатов введения фиксированных соплатежей за посещения врача в Германии (Augurzky et al., 2006). 3) Обзервационные исследования (observational studies), устанавливающие влияние цены и оценивающие эластичность на основании данных о различии в потреблении медицинской помощи и лекарств, имеющих различную цену, а также на основании сопоставления динамических рядов цены на ту или иную услугу и объемов ее потребления. Данные исследования являются более дешевыми, поскольку не требуют дополнительного сбора данных. На их проведение будет затрачено меньше 148 времени, чем на эксперименты, поскольку не требуется ожидать эффекта преобразований. Однако полученные с их помощью данные могут быть менее точными, поскольку основаны не на реальных данных о введении сооплаты, а на предположениях тождественности эффектов, фиксируемых при анализе существующих различий между людьми, товарами и услугами, и возможных последствий при реальном введении сооплаты. При всех негативных особенностях обсервационных исследований стоит отметить, что они могут быть единственной возможной исследовательской стратегий в ситуации, когда специальные данные о введении сооплаты (например, от пилотных проектов по введению сооплаты) отсутствуют, и требуется получить предварительные оценки последствий от планируемой реформы. Примером такого исследования является работа по оценке эластичности спроса на амбулаторную помощь для детей по цене услуг на основании данных об обращениях к врачу или отказах от лечения в зависимости от стоимости визита (Pokhrei, 2005). В исследованиях, потребления в измеряющих различных группах эластичность респондентов, через сравнение для измерения эластичности используют регрессионный анализ. При этом решается задача оценки уравнения вида (6) (Qian, 2005): y = bo + b1p + bixi +e, (6) где у – показатель спроса или объемов потребления, bo – константа регрессионного уравнения p – показатель цены b1 – мера реакции спроса или потребления на изменение цены xi – вектор характеристик потребителей и медицинской помощи, которые могут повлиять на спрос bi - мера влияния характеристик потребителей медицинской помощи e – ошибки измерения. Если выражающей показатель объемы спроса является потребления, интервальной используется переменной, простая линейная 149 регрессия, если дихотомической (решение о потреблении или отказ) логистическая регрессия, если категориальная переменная (выбор того или иного тарифного плана) - мультиномиальная регрессия. Эластичность рассчитывается по формуле (7): b1 * pi , yi (7) где b1 – оценка значения коэффициента при цене (или доходе) в уравнении pi и уi– средние значения цены (или дохода) и объема для подвыборки респондентов, эластичность спроса которых требуется оценить. Исследования по оценке эластичности спроса на медицинскую помощь и лекарства, проводимые по данной схеме, сопряжены со рядом методологических проблем. Обзор (Lui, Chollet, 2006), перечисляет эти проблемы, а также возможные пути их решения: Ненаблюдаемая цена. Если в роли показателя потребления выступает дихотомия «обратиться за медицинской помощью – самостоятельно решить проблемы со здоровьем», при отказе от лечения информация о цене услуги обычно отсутствует. Для восстановления этой информации используется Tobbit-модель, основанная на предположении о том, что цена блага определяется тем же набором факторов (характеристик потребителя, условий получения медицинской помощи, характеристик региона, данных о времени проведения обследования), что и решение о потреблении. Эндогенность. Для получения несмещенных оценок эластичности с помощью регрессионного уравнения необходимо выполнения условия независимости цены от других факторов потребления (xi), включенных в модель. Данная проблема была решена самой схемой эксперимента корпорации RAND: тарифные планы присваивались эксперимента случайным образом. Однако на практике участникам при проведении естественного эксперимента такой ход может противоречить этическим нормам исследователя: такое случайное и принудительное распределение 150 условий потребления является дискриминацией пациентов. Можно заменить естественный эксперимент опросом, в ходе которого респондентов попросят оценить готовность пользоваться товарами и услугами с различными, заданными исследователям ценами. Однако такой ход может повлиять на результаты исследования. Еще одним выходом является введение в регрессионную модель инструментальных переменных (коррелирующих с ценой, но не коррелирующих с показателем спроса). Однако поиск такого рода переменных является трудоемкой исследовательской задачей, поскольку переменные, удовлетворяющие указанным условиям, сложно отыскать. Спрос, спровоцированный предложением. Данный эффект препятствует не только государственному регулированию потребления медицинской помощи, но и затрудняет оценку личного выбора пациента при обращении за медицинской помощью. Такого рода фактор трудно устранить в естественных экспериментах, когда базой для анализа становятся данные о реальном поведении пациентов. Давление врача нелегко измерить и включить в регрессионную модель, поскольку данный феномен пока мало изучен. 3.2. Метод оценки последствий введения соплатежей населения за медицинские услуги и компенсации расходов на лекарства В западных исследованиях по измерению эластичности спроса на медицинские услуги и лекарства обычно используются данные страховых компаний о цене и объеме услуг и лекарств, за которыми обратился пациент. Однако такого рода информация в России недоступна для исследовательских целей. В данной работе предпринята попытка осуществить оценку последствий введения сооплаты с использованием опросных данных, находящихся в свободном доступе. Из существующих общедоступных баз 151 данных Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ содержит наиболее полную информацию как о потреблении медицинской помощи различных видов и лекарств, так и о состоянии здоровья и социально-демографических характеристиках населения. Выборка РМЭЗ репрезентирует население России и позволяет на основании полученных оценок получить прогноз объемов потребления и расходов для страны в целом. Анализ последствий введения новых форм сооплаты на основе данных РМЭЗ проводится по логике описанных выше, в предыдущем разделе, обзервационных исследований. В работе проведена оценка последствий введения следующих форм сооплаты: 1) Соплатежи населения в виде фиксированной суммы за каждое посещение государственного медицинского учреждения при обращении за амбулаторной помощью. 2) Соплатежи населения в виде фиксированной суммы за каждый койко-день пребывания в государственном стационаре. 3) Сооплата государством части расходов на приобретение лекарств для амбулаторного лечения. Оцениваются следующие последствия: 1) изменение объемов потребления медицинских услуг и лекарств; 2) изменение величины частных расходов на лечение; 3) изменение доли расходов на лечение в доходах домохозяйств; 4) величина доходов системы здравоохранения от соплатежей населения и расходов системы на сооплату государством стоимости лекарств. Метод оценки предполагает реализацию двух аналитических этапов: 1) проведение регрессионного анализа, результатом которого являются значения эластичности объемов потребления медицинских услуги и лекарств по доходу; 152 2) оценку последствий введения новых форм участия населения в оплате на основании полученных значений коэффициентов эластичности. А - Оценка эластичности потребления медицинских услуг и лекарств по доходу А1 – Выбор показателей для расчета коэффициента эластичности Как уже было отмечено, в исследованиях по измерению эластичности показателями потребления могут выступать, как показатели объемов помощи и лекарств (количество визитов к врачу, процедур или упаковок лекарств), так и расходы на приобретаемые товары и услуги. В данной диссертационной работе в качестве показателей потребления медицинской помощи используются данные о количестве посещений врача в год и расходы на лекарства для лечения дома за последний месяц. Оцениваемые формы участия населения в оплате медицинской помощи (соплатежи за единицу потребляемой амбулаторной и стационарной помощи и сооплата государством части расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения) предполагают начисление сооплаты именно с объемной единицы помощи и каждого рубля расходов на лекарства. В анкете РМЭЗ частота посещения врача представлена в виде порядковой переменной. Объемы потребления медицинских услуг, измеренные по порядковой шкале, не пригодны для оценки величины соплатежей. В связи с этим проводится своеобразная оцифровка порядковой переменной по правилу, представленному в таблице 3.1. Таблица 3.1. Преобразование порядковой переменной «количество посещений врача в течение года» в интервальную Порядковая шкала (исходная) Реже одного раза в год Один раз в течение года 2-3 раза в течение года Один раз в месяц Несколько раз в течение месяца Интервальная шкала 0,5 1 2,5 12 24 153 Показателем потребления лекарств и перевязочных материалов выступают расходы на данные медикаменты для пациентов, которые в течение месяца до момента опроса приобретали какие-либо лекарства для амбулаторного лечения. Главным ограничением РМЭЗ для решения задачи по оценке чувствительности потребления медицинской помощи к изменению ее цены является отсутствие данных о ценах медицинских услуг и медикаментов, которые предлагаются респондентам. Поэтому оценка последствий введения сооплаты производится на основе данных о чувствительности пациентов к изменению не цен на услуги и лекарства, а к изменению их собственного дохода. В качестве исходного допущения принимается, что вводимая для населения сооплата сокращает реальные доходы пациентов на величину соплатежей, а вводимая компенсация расходов со стороны государства, напротив, увеличивает доходы на величину компенсации. Индивиды реагируют на подобное уменьшение/увеличение доходов, сокращая или увеличивая потребление медицинских услуг и лекарств. При этом мерой реакции населения на описанное изменение уровня благосостояния является эластичность потребления медицинских услуг или лекарств по доходу. Отсутствие данных о ценах и содержании оказываемых услуг и приобретаемых лекарств также заставляет сделать допущение о том, что индивиды потребляют однородный продукт – различия между медикаментами и между медицинскими услугами не учитываются, а соплатежи назначаются при обращении за любыми амбулаторными медицинскими услугами государственных ЛПУ, компенсируется определенная доля всех расходов на лекарства для амбулаторного лечения. Для улучшения качества регрессионных моделей, на основании которых производится расчет эластичностей, предлагается использовать натуральные логарифмы величин. В случае, как медицинской помощи, так и лекарств, оценивалось влияние не напрямую дохода, а натурального логарифма от величины душевых доходов в семье индивида. При 154 моделировании потребления медицинской помощи использовался показатель натурального логарифма от количества посещений врача в год. В работе оценивается эластичность объемов потребления амбулаторной помощи и лекарств для амбулаторного лечения. Эластичность объемов потребления стационарной помощи, а также масштаб сокращения потребления стационарной помощи в результате введения сооплаты не измерены в связи с отсутствием необходимых данных. Пациент не может повлиять на длительность госпитализации в случае введения соплатежей, поскольку таковая определяется стандартами лечения. Необходимость оплачивать лечение в стационаре может повлечь лишь отказ пациента от госпитализации. Однако данные, позволяющие смоделировать принятие решение о госпитализации (согласиться или отказаться при наличии направления в стационар), в РМЭЗ отсутствуют. А2 - Выбор типа модели для оценки влияния дохода Для объема потребления медицинской помощи и лекарств было протестировано три вида моделей: модель сквозной регрессии (без учета панельного характера данных) (8), модель с фиксированным эффектом (9) и модель со случайным эффектом (10). Qi 0 * Ln( I i ) * X i i , (8) Qit i * Ln( I it ) * X it it , (9) Qit 0 * Ln( I it ) * X it u i it , (10) где Qi и Qit - потребляемый объем медицинских услуг, выражаемого в числе обращение к врачу в год, или количество потребляемых лекарств в виде расходов на медикаменты для амбулаторного лечения, Ln( I i ) и Ln( I it ) - логарифм душевых доходов в семье индивида, X i или X it - вектор наблюдаемых характеристик индивида и региона его проживания, 155 t обозначает номер раунда в моделях с фиксированным и индивидуальным эффектом, i - индивидуальный эффект i-го индивида u i - случайная ошибка для каждого отдельного индивида, постоянная во времени и некоррелированная с регрессорами и с остатками it . Обращение к моделям с индивидуальными эффектами и панельным данным обусловлено стремлением устранить ненаблюдаемую гетерогенность выборки респондентов, на которой тестируются регрессионные модели. На объемы потребления медицинской помощи и лекарств могут оказывать влияние целый ряд характеристик, данные о которых отсутствуют в РМЭЗ. Во-первых, это характеристики организма и состояния здоровья респондента, сбор информации о которых ограничен размером анкеты (биологические особенности индивида характеризует бесчисленное количество параметров), так и способностью самих индивидов судить о состоянии своего организма. Во-вторых, это детали самого процесса лечения, получаемого респондентами: технологии, квалификация врача, характеристики отдельного лечебно-профилактического учреждения, в котором получает помощь каждый индивид. Выбор наилучшей модели для оценки влияния дохода на объем потребления осуществляется по итогам пост-тестов: тестов Вальда и БройшаПагана, проверяющих возможность выделить, соответственно, фиксированный и случайный эффекты, и теста Хауссмана об отсутствии корреляции случайного эффекта с регрессорами, позволяющего сделать выбор между моделью с фиксированным эффектом и моделью со случайным эффектом. Регрессионные модели потребления медицинской помощи оцениваются на данных волн 2009-2011 годов, модели потребления лекарств – на данных 2004-2006 годов. Выбор волн производится, исходя из наличия необходимых вопросов в анкете волны. Из числа волн, подходящих для использования по содержанию вопросов, выбираются наиболее новые волны. 156 Модели потребления медицинских услуг оценивается на панельной выборке респондентов старше 18 лет, поскольку введение соплатежей предусматривается только для взрослого населения и требуется оценить чувствительность потребления медицинской помощи лишь для взрослых граждан. Компенсация расходов на лекарства предусмотрена не только для взрослых, но и для детей, поэтому важно оценить эластичность потребления лекарств и для индивидов моложе 18 лет. А3 - Выбор факторов, влияние которых контролируется при оценке значения эластичности Тестируемые регрессионные модели оценивают влияние дохода на объемы потребления медицинских услуги и лекарств при условии контроля влияния прочих важных факторов. Таким образом, полученные значения эластичности объемов потребления по доходу во многом зависят от набора независимых переменных, помимо дохода включенных в регрессионные модели. Предикторы выбираются таким образом, чтобы обеспечить учет наиболее широкого круга факторов потребления, информация о которых присутствует в РМЭЗ и данных официальной статистики. При этом производится контроль мультиколлинеарности предикторов. Проводимое оценивание объемов потребления медицинских услуг и лекарств основано на экономической модели индивида, предъявляющего спрос на товары и услуги, способствующие укреплению здоровья, в условиях ограниченности денежных и временных ресурсов, а также при определенной склонности инвестировать в здоровье, определяемой как его заботой о здоровье, так и масштабом потерь в случае потери им трудоспособности. Также уровень потребления индивида определяется предложением со стороны системы здравоохранения региона, в котором проживает индивид. Тестируется регрессионная модель, устанавливающая связь между объемами потребления медицинских услуг или лекарств и уровнем дохода индивида, а также прочими факторами потребления. Для получения чистого 157 влияния дохода на показатели потребления в уравнение включается ряд переменных. В модель потребления амбулаторной помощи были включены: Наличие полиса ДМС как фактора увеличения объемов потребления помощи вследствие морального риска. Показатели состояния здоровья респондента как фактор нуждаемости в лечении: самооценка состояния здоровья, наличие хронических заболеваний и инвалидности, занятость на вредном производстве. Для учета возможного взаимодействия влияния дохода и состояния здоровья переменная переменной «имеет произведения дохода и плохое очень плохое или дихотомической здоровье» (предполагается, что респонденты одновременно с плохим здоровьем и высокими доходами могут предъявлять повышенный спрос на медицинскую помощь). Показатели отношения респондента к собственному здоровью, способного повысить его спрос на здоровье и, как следствие, на медицинскую помощь: курение, объемы потребления алкоголя в месяц (грамм спирта), вовлеченность в спортивную деятельность (занимался спортом не менее 12 раз за последний год). Трудовая нагрузка (количество часов, проведенных на основной, дополнительной работах и приработках) как показатель располагаемого времени на поход к врачу. Социально-демографические характеристики респондента: пол, возраст (количество полных лет), уровень образования, тип населенного пункта, наличие у респондента партнера и детей в возрасте до 18 лет. Характеристики региональной системы здравоохранения 17 : обеспеченность врачами (на 10 000 населения), коечный фонд региона (на 17 10 000 населения), заболеваемость населения (на 100 000 Здесь и далее используются статистические данные Федеральной службы государственной статистики, размещенные на сайте www.gks.ru. 158 населения), дефицит территориальной программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи 18 . В регрессионную модель потребления лекарств вошли следующие переменные: Наличие полиса ДМС. Показатели состояния здоровья. В дополнение к факторам, которые были учтены в модели количества посещений врача, в данную модель была добавлена переменная «количество дней, пропущенных по болезни в прошедший месяц» как показатель длительности лечения и длительности периода, в течение которого могут быть нужны медикаменты. Показатели отношения респондента к собственному здоровью – вредные привычки и занятия спортом. Трудовая нагрузка. Социально-демографические характеристики респондента. Характеристики региональной системы здравоохранения. Поскольку спрос на лекарства является производными от спроса на медицинскую помощь, в модель были включены следующие показатели потребления медицинской помощи: частота посещения врача в год, наличие в последние 30 дней ситуаций, когда у респондента были проблемы со здоровьем, однако он решал их самостоятельно, факт госпитализации в течение последних 3 месяцев. Спрос на амбулаторную помощь и медикаменты для лечения дома отчасти может испытывать влияние лечащего врача. Однако по причине невозможности смоделировать данный эффект, он также остается неучтенным в модели – как и в большинстве зарубежных исследований по оценке эластичности спроса, которые были упомянуты выше. 18 Используются данные Докладов Министерства здравоохранения РФ о реализации Программы государственных гарантий . 159 Обращение к моделям с индивидуальными эффектами позволяет решить лишь отчасти проблему эндогенности. Источником эндогенности в рассматриваемой модели является взаимозависимость состояния здоровья от дохода. Для устранения инструментальных данных переменных. эффектов Однако РМЭЗ используется метод не найти позволяет подходящие инструменты. В связи с этим проблема эндогенности в тестируемой модели устранена лишь отчасти. А4 – Вычисление коэффициентов эластичности на основе результатов регрессионного анализа. Эластичность объемов потребления медицинских услуг, рассчитанная по результатам оценки регрессионной модели, устанавливающей зависимость между логарифмом количества обращений и логарифма дохода, равна коэффициенту регрессионного уравнения при логарифме дохода (11). Эластичность потребления лекарств, отражающая чувствительность величины расходов индивида к логарифму его доходов, находится по формуле (12), где Q - средние расходы на лекарства до введения сооплаты. помощи лекарств Q (11) , (12) Доказательство тождественности формул (11) и (12) классической формуле для нахождения эластичности (7) в случае, когда доход или доход и потребление выражены в логарифмах, представлены в приложении 2. При отсутствии значимой зависимости объемов потребления от дохода, эластичность потребления медицинской помощи или лекарств по доходу считается нулевой, а потребление абсолютно неэластичным по доходу. В работе используется не точечные, а интервальные оценки эластичности, что позволяет учесть возможную неустойчивость результатов измерения чувствительности потребления к изменению дохода на опросных 160 данных. Поскольку цена ошибки, недооценивающей последствия введения новых форм сооплаты, является много большей, чем цена ошибки с переоценкой, эластичностей, для прогноза используются соответствующие верхним максимальные границам значения доверительных интервалов оценок эластичностей. Регрессионные модели количества посещений оцениваются на подвыборке респондентов РМЭЗ в возрасте 18 лет и старше. Таким образом, вычисленные значения эластичности отражают чувствительность потребления взрослого населения к изменению дохода. В отличие от соплатежей за медицинские услуги, введение сооплаты стоимости лекарств планируется ввести не только для взрослых, но и для детей в возрасте старше 3 лет. В связи с этим возникает необходимость вычислить отдельно эластичность для населения моложе 18 лет. Для респондентов этого возраста фиксирующие зависимость тестируются расходы на регрессионные лекарства для модели, ребенка от среднедушевых доходов в его семье. На основании данной зависимости производится оценка значений эластичности, определяющей изменение потребления лекарств для детей. При этом очевидно, что эта эластичность характеризует потребительское поведение не столько самих детей, сколько родителей и других взрослых членов семьи, покупающих для них лекарства. Б - Прогноз изменения потребления медицинских услуг и лекарств в результате введения сооплаты На основании вычисленных значений эластичности производится прогноз последствий введения различных форм сооплаты. Поскольку содержание вопросов о медицинском обслуживании населения отличается от волны к волне, оценка эластичности потребления различных благ и последствий введения сооплаты за них вынужденно проводится на данных опросов разных лет. Моделирование введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь осуществляется на 161 данных 2011 года, моделирование лекарственного страхования – на данных 2006 года19 . Б1 – Расчет возможной величины сооплаты. По текущим объемам потребления медицинской помощи и лекарств, демонстрируемым респондентами РМЭЗ рассчитываются величины соплатежей, с которыми столкнулись бы эти индивиды при введении соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь: для респондентов, подлежащих внесению соплатежей, объемы потребления услуг (количество посещений и койко-дней, проведенных в стационаре) в государственных учреждениях умножаются на размер соплатежа на единицу объема помощи. По данным о расходах на лекарства для каждого опрошенного вычисляется размер компенсации, которую мог бы получить каждый человек при введении сооплаты государством расходов на лекарства в виде фиксированного процента от их стоимости. Перед расчетом величин соплатежей производится корректировка объемов потребления медицинских услуг, которые сообщили пациенты в ходе опроса, до показателей, отраженных в официальной статистике. Поскольку введение соплатежей моделируется на данных 2011 года, эталонными значениями объемов потребления медицинской помощи выступают данные Доклада о реализации Программы государственных гарантий в 2011 году (Минздрав РФ, 2012). Для обеспечения сопоставимости данных опроса с данными официальной статистики из указываемых населением объемов помощи устраняются визиты в частные ЛПУ. Респонденты РМЭЗ сообщают о количестве посещений врача в год независимо от того, в ЛПУ какого типа, государственное или частное, они обращались. Люди, которые обратились к медработникам в течение месяца до момента опроса, указали тип 19 Моделирование последствий введения новых форм сооплаты производится на данных РМЭЗ с репрезентативной выборкой. 162 медицинского учреждения, оказывавший им амбулаторную помощь в эти 30 дней: (1) только государственные и ведомственные, (2) только частные, (3) государственные, ведомственные и частные. обращавшихся к медработникам в течение корректировка количества учреждения. обращений Предполагается, что с На этой подвыборке 30 дней производится учетом типа медицинского предпочтения в отношении типа медицинского учреждения, демонстрируемые респондентами в течение месяца до опроса, соответствуют соотношению визитов в государственные и частные лечебно-профилактические учреждения в течение года. Поскольку объемы помощи, оказываемые ведомственными ЛПУ, не велики, допускается, что к государственным можно отнести все посещения граждан, обращавшихся в государственные или ведомственные ЛПУ. Точно так же «государственными» расцениваются все обращения тех, кто обратился в течение месяца и в государственные, и в частные клиники, поскольку, согласно данным РМЭЗ, значительная доля обращавшихся за амбулаторной помощью (около 90% - глава 2, рисунок 2.12) получала помощь в государственных учреждениях. С учетом данных допущений производится расчет соотношения всех годовых «государственных» обращений к общему количеству годовых обращений тех, кто посещал поликлинику в течение месяца до момента опроса. По данным волны РМЭЗ 2011 года, на которой производится моделирование последствий введения соплатежей, данное соотношение составило 0,97, то есть 97% всех обращений признаны обращениями в государственные ЛПУ. Умножив годовое количество обращений к врачам для каждого респондента на 0,97, получим оценку количества обращений в государственные ЛПУ. По данным РМЭЗ, среднее количество обращений в год после корректировки на количество посещений составило 3,08. Фактическое количество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1 жителя, по данным Доклада о реализации Программы государственных гарантий в 2011 году, составило 9,46. Такое 163 трехкратное различие объясняется не только возможной смещенностью данных РМЭЗ, но и различием в сущности показателей. Официальные данные фиксируют все визиты к врачу, респонденты же имеют в виду скорее отдельные случаи лечения. Например, индивид обращался к врачу один раз в течение года для решения какой-либо одной проблемы со здоровьем, но в ходе лечения посетил доктора три раза. Однако для расчетов важны, прежде всего, посещения или визиты, а не более укрупненная единица учета обращения, поскольку соплатежи начисляются за каждый визит. Для перевода количества обращений, которое сообщают респонденты, в количество посещений данные об обращениях, сообщаемые респондентами умножаются на 3,07 (3,08 * 3,07 = 9,46). Подобным образом производится корректировка количества койкодней пребывания в стационаре. Согласно Докладу о реализации Программы государственных гарантий количество койко-дней в расчете на 1 жителя составило в 2011 году 2,658. В РМЭЗ респонденты сообщали информацию о лечении в стационаре в течение 3 месяцев (1/4 года) до момента опроса, поэтому эталонное значение для расчетов, согласно Программе госгарантий, составляет 0,665 (2,658/4=0,665). Соотношение койко-дней, проведенных в государственных стационарах респондентами РМЭЗ, к общему количеству койко-дней составило 0,99. Среднее количество койко-дней, проведенных в государственных стационарах за 3 месяца, в расчете на 1 респондента РМЭЗ составило 0,723. Таким образом, данные РМЭЗ об объемах стационарной помощи завышены, что можно объяснить смещением выборки в сторону бедного населения, которое в связи с низкой доступностью амбулаторной помощи чаще запускает заболевания и попадает в стационар. Кроме того, бедное население чаще госпитализируется по социальным показаниям, в случае, когда амбулаторное лечение не может быть проведено в связи с отсутствием у пациента средств на лекарства для амбулаторного лечения или в связи с плохими жилищными условиями. Причиной смещения могла стать и 164 сезонность: опрос РМЭЗ проводится осенью и зимой, и это время может отличать повышенный уровень госпитализаций. Для корректировки объемов стационарной помощи количество проведенных в стационаре койко-дней, которое сообщают респонденты, умножается на 0,92 (0,665/0,723=0,92). Корректировка расходов на лекарства не производится, поскольку нельзя сопоставить данные официальной статистики о продажах лекарственных средств в аптеках с опросными данными о приобретении лекарств для амбулаторного лечения. После корректировки объемов полученной респондентами медицинской помощи производится расчет величин сооплаты. Общая сумма соплатежей в рассматриваемый период равна произведению объемов медицинской помощи (посещений или койко-дней), полученных в данный период (за год для амбулаторной помощи и за 3 месяца для стационарной помощи) в государственных ЛПУ, на размер соплатежа. Разработанный метод позволяет оценивать последствия введения соплатежей различной величины. В данной работе производится апробация метода на примере соплатежей в размере 30% стоимости амбулаторного посещения и койко-дня пребывания в стационаре. Размеры соплатежей для моделирования рассчитываются на основе фактических данных о стоимости 1 амбулаторного посещения и 1 койко-дня в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2011 году. Расчет сумм соплатежей представлен в таблице 3.2. Таблица 3.2. Расчет величин соплатежей для моделирования на основании показателей программы государственных гарантий на 2011 год Амбулаторная помощь Фактическая стоимость 253,3р. единицы объема в ПГГ-2011 30%-й соплатеж 75,0р. Источник: расчеты автора по здравоохранения РФ Стационарная помощь 1 590,0р. данным 480,0р. Министерства 165 Респонденты, освобожденные от уплаты соплатежей или не имеющие права на получение компенсации за лекарства, имеют нулевую величину соплатежей или сооплаты. Б2 – Прогноз реакции пациентов на введение сооплаты в виде изменения объемов потребления медицинских услуг и лекарств Доходы индивидов изменятся на вычисленную в Б1 величину сооплаты (уменьшатся при введении соплатежей за медицинскую помощь и увеличатся при введении сооплаты за лекарства со стороны государства). Поскольку регрессионные модели устанавливают зависимость объемов потребления от величины доходов за месяц, рабочей является величина соплатежей и сооплаты за 30 дней. То есть рассчитанная на основе количестве посещений за год годовая величина соплатежей за амбулаторную помощь должна быть поделена на 12. На основе этих показателей с использованием вычисленных в результате регрессионного анализа эластичностей производится прогноз изменения объемов потребления в результате введения новых форм сооплаты. Объемы потребления после введения новых форм вычисляются по формуле (13) Q2 Q1 * (1 * I ), I1 (13) где Q1 - объемы потребления медицинской помощи или лекарств до введения сооплаты, - эластичность потребления данного вида помощи или лекарств по доходу I - изменение доходов индивида в результате введения новых форм сооплаты, равное величине сооплаты в месяц I1 - доходы индивида до введения новых форм сооплаты 166 В случае стационарной помощи на общую величину его соплатежей возрастут расходы индивида на лечение. Объемы же потребления сохранятся на уровне тех, что были до сооплаты, поскольку, согласно модели, потребители не могут самостоятельно влиять на длительность лечения в ответ на изменение собственного уровня благосостояния. В случае амбулаторной помощи потребитель отреагирует сокращением потребления помощи на снижение уровня его доходов на величину соплатежей, с которой он столкнется при тех объемах потребления, которые он имел, сообразно эластичности его потребления по доходу. При новом, уже сокращенном объеме потребления, индивид столкнется с несколько меньшей суммой соплатежей и вновь отреагирует от нее сокращением объема. Объем потребления на последней итерации и будет считаться фактической реакцией потребителя на введение сооплаты. При введении сооплаты государством расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения можно ожидать поэтапного и многократного увеличения потребления лекарств: компенсация ведет к увеличению потребления индивида, которое, в свою очередь, вызывает увеличение размера получаемой им компенсации и еще большее увеличение потребления в будущем. Для обеспечения сходимости итеративного процесса при оценке изменившихся в результате введения сооплаты за амбулаторную помощь и лекарства для амбулаторного лечения конечными показателями потребления, ставшими итогом введения соплатежей, будут признаны результаты вычисления итерации, на которой совокупный объем потребления увеличился не более, чем на 1% по сравнению с предыдущей итерацией. Прогноз изменения объемов потребления медицинской помощи производится на основании допущения о том, что в результате введения соплатежей склонность индивидов к посещению частных клиник не увеличится. При введении соплатежей помощь в государственных ЛПУ перестанет быть для большинства пациентов бесплатной, и хотя цена ее 167 будет не велика, часть пациентов могут предпочесть более эффективное лечение, возможно, с меньшим количеством визитов, в частных ЛПУ. Потеряв пациента, государственный сектор лишится и поступления от соплатежей, которые он мог бы вносить, если бы лечился в государственных клиниках. Данную возможность не позволяют смоделировать данные РМЭЗ. Однако, по нашему мнению, это допущение не должно серьезно повлиять на точность прогноза. С экономической точки зрения, для перехода в частный сектор необходимо, чтобы количество визитов в государственные клиники было настолько велико, чтобы сумма соплатажей за все эти посещения превышала стоимость данного случая лечения в частном ЛПУ. Вероятность таких ситуаций видится как крайне малая. Стремясь привлечь пациентов после введения соплатежей, частные клиники могут снизить цены на свои услуги. Однако такое снижения должно быть многократным (и оно сделает деятельность частных клиник убыточной), чтобы сделать тарифы частных ЛПУ сопоставимыми с величиной соплатежей в государственных учреждениях. Прогноз последствий введения соплатежей также производится на основании допущения о неизменности цен на другие товары и услуги, не связанные с поддержанием здоровья индивида. Существующие бюджетные ограничения могут заставить индивида снизить (повысить) потребление товаров и услуги для поддержания здоровья при удорожании (снижении стоимости) прочих благ при заданном уровне дохода. Однако действие данного эффекта если бы и имело место, то выражалось быть не значительно, поскольку медицинская помощь менее эластична по цене и доходу, чем большинство других потребительских благ. Б3 – Прогноз изменения средних расходов пациентов на медицинские услуги и лекарства в ответ на введение сооплаты Исходя из полученных данных об измененных объемах потребления медицинской помощи и лекарств для каждого индивида вычисляются 168 конечные размеры сооплаты. Помимо изменения объемов потребления в результате введения сооплаты происходит и изменение частных расходов. Для получения полных оценок величины расходов населения на лечение необходимы данные об их личных расходах, не связанных с сооплатой. Это оплата платных услуг в государственных и частных медицинских учреждениях, а также неформальные платежи. Важной функцией соплатежей является легализация частных расходов. Однако величина, на которую сократятся неформальные платежи, может быть меньше прироста доходов системы от соплатежей. Способность соплатежей снижать неформальные расходы будет во многом зависеть от способа использования вырученных от соплатежей доходов. Проблема распоряжения этими средствами является отдельной исследовательской проблемой и лежит за пределами данной работы. Поэтому снижение неформальные платежей в качестве последствий введения официальных соплатежей в данной работе количественно не оценивалось и при оценке изменения общих частных расходов населения на медицинские услуги не учитывалось. Оценка изменения частных расходов проводится с учетом допущения, что соплатежи не изменят частных расходов, не связанных с сооплатой, в расчете на один случай обращения. Общая величина частных расходов, не связанных с сооплатой, уменьшится лишь вследствие сокращения количества визитов к врачу. В связи с этим формула для расчета частных расходов на амбулаторную и стационарную помощь имеет вид: Exp2 Exp1 * Q2 Q2 * C , Q1 (14) где Exp1 и Exp2 , соответственно, частные расходы до и после введения соплатежей, Q1 и Q2 , соответственно, объемы потребления помощи до и после введения соплатежей, C - размер соплатежа за единицу объема помощи. 169 При расчете расходов на лекарства следует различать потребление индивида после введения компенсации и его реальные расходы на лекарства. Первый показатель отражает стоимость лекарств, которые он захочет приобрести после введения возмещений. Второй показатель равен величине расходов, которые понесет лично сам индивид, приобретая медикаменты, или разности стоимости лекарств и величины их возмещения. Необходимо отметить, что изменение частных расходов в результате введения соплатежей за амбулаторную помощь, а также сооплаты лекарств оценивается на подвыборках респондентов, подлежащих сооплате и обращавшихся за услугами данного вида либо покупавшими лекарства. Поскольку лишь для данных категорий респондентов РМЭЗ предоставляет данные о расходах на лечение. На основании данных о расходах индивидов до и после введения новых форм сооплаты вычисляется показатель нагрузки расходов на бюджет семьи. Распространенным показателем бремени расходов на лечение является доля данных расходов в доходах домохозяйства за вычетом расходов на питание. Но поскольку в нашем случае изменение расходов моделируется для каждого индивида вне зависимости от потребления других членов его семьи, показателем бремени выступает отношение расходов данного индивида на данный вид помощи или лекарств к величине душевых доходов в его домохозяйстве. Вслед за О.Смитом и С.Нгуен (Smith, Nguyen, 2013) к индивидам с катастрофическими расходами на амбулаторную или стационарную помощь, а также лекарства мы причислим тех респондентов, расходы которых на указанные виды помощи и медикаменты превысят 10% в величине душевых доходов. Б4 – Оценка совокупных годовых доходов системы здравоохранения от введения соплатежей за медицинские услуги и расходов системы на сооплату лекарств 170 Чтобы оценить доходы системы здравоохранения от введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь, а также расходы государства на сооплату части стоимости лекарств, приобретаемых больными для амбулаторного лечения, данные о величине соплатежей и суммах компенсаций отдельных индивидов экстраполируются на население России с помощью взвешивания массивов РМЭЗ, на которых для каждого респондента рассчитываются показатели расходов и объемов потребления. В качестве весов используются коэффициенты, позволяющие привести каждую половозрастную группу к количеству населения данного пола и возраста в соответствии с Переписью населения 2010 года (Росстат). Вес для каждого респондента определялся отношением размера его половозрастной группы в населении страны к размеру группы в выборке РМЭЗ данного года. Значения коэффициентов и их расчет представлены в приложении 3. Пошаговое описание всех вычислений в рамках разработанного метода с соответствующими формулами представлено в приложении 4. 3.3. Оценки эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу 3.3.1. Потребление медицинских услуг На данных РМЭЗ 2009-2011 годов тестируется модель потребления медицинской помощи. В качестве зависимой переменной выступает количество обращений к врачу в год – интервальная переменная, полученная перекодировкой переменной с интервалами по количеству обращений. Подвыборкой для анализа выступает взрослое население в возрасте 18 лет и старше. Таких респондентов в панельной выборке РМЭЗ 2009-2011 годов насчитывается 43,2 тысячи. На данной совокупности протестированы сквозная регрессионная модель, без учета панельной структуры данных, а также модели с 171 фиксированным и случайным эффектами. По результатам статистических пост-тестов, и фиксированный, и случайный эффект оказались ненулевыми, однако гипотеза об отсутствии корреляции случайного эффекта с регрессорами не подтвердилась 20 . В связи с этим в качестве основной для вычисления коэффициентов эластичности потребления медицинской помощи по доходу, а также для прогноза последствий введения соплатежей за амбулаторную помощь, была признана модель с фиксированным эффектом и полученные с ее помощью оценки. Однако для справки в приложении 5 приводятся результаты оценки всех трех регрессионных моделей. Кроме того, оценки модели сквозной регрессии, в частности, стандартизированные регрессионные коэффициенты, использовались для сравнения силы влияния предикторов, которые оказались значимыми в модели с фиксированным эффектом. Обращение к оценкам модели сквозной регрессии объясняется тем, что статистический пакет STATA не вычисляет стандартизированные регрессионные коэффициенты для моделей с фиксированным и случайным эффектом. По результатам оценки модели со случайным эффектом, наиболее важным фактором потребления медицинской помощи является состояние здоровья респондента (таблица П5.1 в приложении 5). Самыми сильными предикторами объемов потребления являются наличие инвалидности и хронических заболеваний. Такие респонденты чаще посещают врача. «Хорошее» и «очень хорошее» состояние здоровья, напротив, заставляет людей реже обращаться за медицинской помощью. Следующим фактором по силе влияния является возраст. При контроле влияния всех прочих факторов, прежде всего, состояния здоровья, с увеличением возраста уменьшается объем потребления медицинских услуг. Другими словами, среди двух людей с одинаковым состоянием здоровья с большей вероятностью к врачам обратится более молодой. Данный эффект 20 Гипотезы о равенстве нулю фиксированного и случайного эффектов, а также гипотеза об отсутствии корреляции случайного эффекта с регрессорами были отвергнуты на уровне значимости менее 0,01. 172 был зафиксирован социальной в работе политики (НИСП, сотрудников 2008), Независимого также оценивающих института факторы обращения к врачу. В модели сквозной регрессии, а также модели со случайным эффектом значимыми факторами являются характеристики, которые могут определять доступность медицинской помощи: тип населенного пункта, в котором проживает пациент, а также индикаторы ресурсной обеспеченности региональной системы здравоохранения. Однако в модели со случайным эффектом тип населенного пункта фактически исключен из анализа (индивиды редко меняли место жительства в ходе проведения панельного исследования), а региональные показатели здравоохранения могли быть отнесены к индивидуальному эффекту и сами по себе оказались незначимыми. Согласно модели с фиксированным эффектом, повышенная трудовая нагрузка заставляет людей откладывать поход к врачу и сокращает потребление медицинских услуг. Работа на вредном производстве, напротив, стимулирует посещение врачей, возможно, по причине обязательности медицинских осмотров по месту работы. Курильщики также склонны реже посещать врача, очевидно, вследствие менее бережного отношения к здоровью, что также является причиной их пристрастия к табаку. Согласно результатам регрессионного анализа, объем потребляемого алкоголя также отрицательно коррелирует со стремлением посещать врача. В среднем чаще посещают врача и те, кто имеет полис добровольного медицинского страхования, и это можно объяснить проблемой морального риска: застрахованные могут менее бережно относиться к своему здоровью, а также предъявлять избыточный спрос на медицинские услуги. Из значимых предикторов объемов потребления медицинской помощи доход является самых слабым. Регрессионные коэффициенты при доходе, а также расчет эластичностей на основе их представлены в таблице 3.3. 173 Согласно полученным оценкам, для взрослого населения России спрос на медицинскую помощь является неэластичным по доходу – значение коэффициента колеблется от нуля до 0,06 в различных моделях. Близость к нулю значения эластичности спроса на медицинскую помощь по доходу соответствует практике западных исследований. Как отмечалось выше, зарубежные авторы получают значения от 0 до 0,2. Таблица 3.3. Показатели эластичности объемов потребления амбулаторной помощи (для населения в возрасте 18 лет и старше) (2009- Модель без индивидуального эффекта Модель с фиксированным эффектом (основная модель) Модель со случайным эффектом max Доверительный интервал для коэффициента эластичности min Коэффициент эластичности (среднее) Стандартная ошибка В Регрессионный коэффициент В при логарифме дохода 2011 гг.) 0,041 0,007 0,04 0,03 0,06 0,019 0,010 0,02 0,00 0,04 0,046 0,007 0,05 0,03 0,06 Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ Показатель R2 для модели сквозной регрессии составляет 0,33 21 , однако внутригрупповой R2 модели с фиксированным эффектом равен 0,16. На наш взгляд, предсказательная сила модели могла бы быть выше, если бы зависимая переменная изначально была интервальной, а не преобразованной из порядковой. В связи с этим, чтобы повысить точность оценивания эластичностей, было решено использовать не точечное оценивание их значений, а интервальное. Для прогноза последствий введения форм сооплаты используются значения верхней границы интервала. Таким образом, для прогноза последствий введения соплатежей используется значение эластичности 0,04, поскольку выбираются оценки модели с 21 Параметры регрессионных моделей количества амбулаторных посещения для различных половозрастных групп (коэффициенты b, стандартизированные коэффициенты b, а также R2) представлены в приложении 5 174 фиксированным эффектом и значение верхней границы доверительного интервала для эластичности. 3.3.2. Потребление лекарств для амбулаторного лечения Регрессионные модели потребления лекарств для амбулаторного лечения оценивались на панельных данных РМЭЗ 2004-2006 годов. Модели были протестированы на респондентах, которые или для которых (в случае с детьми) приобретали данные медикаменты в течение месяца до момента опроса. Оценка производилась отдельно для взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (выборка для анализа составила 26,3 тысячи респондентов) и детей в возрасте от 0 до 18 лет (2,1 тысячи респондентов). Зависимой переменной регрессионных моделей выступали расходы на лекарства для амбулаторного лечения в абсолютном выражении. Как и в случае с медицинской помощью, для взрослого населения наиболее адекватной оказалась модель потребления лекарств с фиксированным эффектом 22 . При оценке моделей для детей наиболее подходящей была признана модель сквозной регрессии, поскольку гипотезы о равенстве нулю, как фиксированного, так и случайного индивидуального эффектов подтвердились 23 . В связи с этим далее для проведения прогноза изменений в потреблении лекарств взрослым населением используются результаты модели с фиксированным эффектом, а для получения оценок по потреблению лекарств для детей - результаты модели сквозной регрессии. Наиболее значимым из рассматриваемых факторов расходов взрослого населения на лекарства является потребление медицинских услуг (таблица П5.2 в приложении 5). Прием лекарств является важной составляющей процесса оказания медицинской помощи. А лечение респондента дома чаще всего сопряжено именно с использованием препаратов. Респонденты, часто обращающиеся к врачу, а также госпитализированные в течение 3 месяцев до 22 23 Гипотезы о равенстве нулю фиксированного и случайного эффектов, а также гипотеза об отсутствии корреляции случайного эффекта с регрессорами были отвергнуты на уровне значимости менее 0,01. Статистическая гипотеза о равенстве нулю фиксированного эффекта была принята на уровне значимости 0,47, гипотеза о равенстве нулю случайного эффекта – на уровне значимости 0,80. 175 момента опроса, тратят больше средств на медикаменты. Те же, кто при возникновении проблем со здоровьем предпочел лечиться самостоятельно, расходовал на медикаменты меньше. Следующим по силе влияния фактором является состояние здоровья респондента. Индивиды, оценившие свое здоровье как «плохое» и «очень плохое», а также имеющие хронические заболевания, тратят на лекарства для лечения дома больше. Оценивающие здоровье как «хорошее» и «очень хорошее», напротив, тратят меньше, чем люди со «средним» здоровьем. Интересно, что влияние инвалидности оказалось не значимым во всех трех моделях. По-видимому, официально признанная нетрудоспособность связана с двумя разнонаправленными эффектами. С одной стороны, как предполагалось при включении в модель переменной «наличие инвалидности», инвалиды имеют право на предоставление бесплатно части лекарств, что должно снижать их расходы на медикаменты. С другой стороны, их изначальный спрос на лекарства выше, поэтому, возможно, льготы лишь выравнивают уровень их расходов с тем, что демонстрирует прочее население. Модель сквозной регрессии и модель с фиксированным эффектом также указывают на значимость уровня образования в предсказании величины расходов индивида на лекарства для амбулаторного лечения. С увеличением уровня образования, увеличивается и потребление лекарств. Однако в модели с фиксированным эффектом этот фактор оказался незначимым. Для детей также, как и для взрослых, основными факторами расходов на лекарства являются потребление медицинских услуг и состояние здоровья (таблица П5.3 в приложении 5). Необходимо отметить, что в ряду факторов расходов на лекарства, как у детей, так и у взрослых, доходы занимают не такое скромное место, как в случае с медицинскими услугами. Поскольку существует возможность получения бесплатных услуг, низкие доходы не столь существенно снижают 176 доступность помощи, как доступность лекарств, которые в большинстве случаев пациенты приобретают за полную стоимость. В связи с этим потребление лекарств по доходу оказалось эластичнее, чем потребление медицинской помощи. Значения коэффициентов эластичности потребления лекарств по доходу представлены в таблице 3.4. Оценки эластичности распределены в интервале от 0,04 до 0,45. Таблица 3.4. Показатели эластичности объемов потребления лекарств max Доверительный интервал для коэффициента эластичности min Коэффициент эластичности (среднее) Средние расходы на лекарства Стандартная ошибка В Регрессионный коэффициент В при логарифме дохода для амбулаторного лечения (2004-2006 г.) Дети до 18 лет (модель расходов взрослых членов семьи на лекарства для ребенка) Модель без индивидуального 16,289 7,070 68,930 0,24 0,04 0,44 эффекта (основная модель) Модель с фиксированным эффектом Модель со случайным эффектом 16,758 7,053 68,930 0,24 0,04 0,44 Население в возрасте 18 лет и старше Модель без индивидуального 22,853 2,418 63,666 0,36 0,28 0,43 эффекта Модель с фиксированным 18,643 4,265 63,666 0,29 0,16 0,42 эффектом (основная модель) Модель со случайным эффектом 23,417 2,534 63,666 0,37 0,29 0,45 Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ R2 модели сквозной регрессии для взрослого населения составляет 0,34, R2 модели для детей значительно ниже – 0,15. Межгрупповой R2 модели с фиксированным эффектом для взрослого населения равняется 0,13. Поскольку для анализа последствий выбираются верхняя граница доверительного интервала эластичности, а также оценки, полученные по модели с фиксированным эффектом для взрослых и по сквозной модели для 177 детей, рабочими являются значения эластичности 0,44 для населения от 0 до 18 лет и значение эластичности 0,42 для взрослого населения. 3.4. Влияние введения различных форм сооплаты медицинской помощи на объемы ее потребления, расходы населения, доходы и расходы системы здравоохранения Предметом оценки в данной работе выступают следующие варианты сооплаты: введение для граждан трудоспособного возраста, достигших 18 лет, за исключением индивидов с душевыми доходами ниже прожиточного минимума и инвалидов, соплатежей в размере 30% от стоимости 1 амбулаторного посещения и 1 койко-дня в стационаре, установленной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; введение для граждан, не имеющих льгот по лекарственному обеспечению, компенсации государством 30% расходов на лекарства для амбулаторного лечения (остальные 70% являются сооплатой граждан). 3.4.1. Последствия введения соплатежей за амбулаторную помощь На основании оценок эластичности потребления медицинских услуг по доходу производится прогноз последствий введения соплатежей за каждое посещение врача. Величина соплатежа равна 75 рублям или 30% от средней стоимости амбулаторного посещения в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2011 год. Согласно тестируемой схеме сооплаты, соплатежи должны вноситься всеми пациентами трудоспособного возраста, достигшими 18 лет, не имеющими инвалидности и имеющими доходы выше регионального прожиточного минимума. Таковыми являются 59,7% населения в возрасте 18 лет и старше. 178 По данным РМЭЗ, в 2011 году на одного пациента, подлежащего соплатежам, в среднем приходилось 6,13 посещения врача в год в государственных ЛПУ. Следовательно, средний годовой размер сооплаты, с которым столкнутся эти граждане при введении соплатежей за амбулаторную помощь, составит 459,75 рубля. Поскольку сокращение объемов потребления амбулаторной помощи на первом же шаге было крайне малым, итерационный процесс по расчету изменений объемов в результате введения соплатежей не был продолжен, а полученный на первой итерации объем признан конечным. На основе этих данных и производились дальнейшие расчеты по оценке результатов введения солпатежей за амбулаторную помощь. Прогноз показателей потребления амбулаторной помощи, расходов населения на амбулаторную помощь и доходов системы от вводимых соплатежей представлен в таблице 3.5 24 Имеющиеся оценки эластичности свидетельствуют о том, что такое введение сооплаты вызовет небольшое изменение дохода респондентов и, как следствие, крайне малое изменение объемов потребления амбулаторной помощи. Прогноз, основанный на оценках эластичности, полученных по результатам тестирования модели спроса с фиксированным эффектом, показывают, что в среднем плательщики сократят объем посещений на 0,02 визита в год. Дополнительный анализ показал, что для изменения среднего количества посещений в год на величину, большую единицы, необходимо ввести соплатеж в размере порядка 2000 рублей за посещение в ценах 2011 года (рисунок 3.1). Данный факт является следствием крайне низкой эластичности спроса на медицинскую помощь по доходу, рассчитанную по данным РМЭЗ, а также низкой стоимостью одного амбулаторного посещения 24 Прогнозные значения, рассчитанные на основе оценкой эластичности, полученных с помощью сквозной регрессионной модели и регрессионной модели со случайным эффектом, для справки представлены в приложении 6 (таблица П6.1). 179 в рамках Программы государственных гарантий, которая обуславливает низкий размер соплатежа при покрытии им почти трети стоимости услуги. Таблица 3.5. Прогноз последствий введения соплатежей за амбулаторную помощь До введения соплатежей После введения соплатежей Количество посещений в год В среднем на 1 человека 6,13 Суммарное 433 731 062 6,11 432 261 656 Частные расходы на амбулаторную помощь за 30 дней (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей и обравшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса), руб. В среднем на 1 человека 466,8 562,5 Доходы системы здравоохранения в год от соплатежей, млрд.руб. 0 32,42 Доля расходов на амбулаторную помощь в душевых доходах (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей и обравшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса) 1 квинтиль 2 квинтиль 3 квинтиль 4 квинтиль 5 квинтиль ВСЯ ВЫБОРКА 2,93% 1,65% 2,96% 2,62% 2,29% 2,47% 4,10% 2,87% 3,77% 3,17% 2,57% 3,17% Доля людей с катастрофическими расходами на амбулаторную помощь (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей и обравшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса) ВСЯ ВЫБОРКА 6,45% 6,73% Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2011 г.) изменение количества посещений (q2-q1) 180 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 величина соплатежа, рублей за посещение Рис. 3.1. Абсолютное изменение среднего количества амбулаторных посещений для респондентов, подлежащих соплатежам, в зависимости от величины соплатежа за 1 посещение (эластичность, согласно модели с фиксированным эффектом) Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2011 г.) Поскольку соплатежи существенно не сократят объемы потребления амбулаторной помощи, нет оснований ожидать изменения оказываемых объемов медицинской помощи других видов (стационарной и «скорой»), которые является субститутом услуг, оказываемых амбулаторно. Не произойдет и ухудшения здоровья населения, поскольку структура и объемы оказываемых услуг останутся прежними. Практически не изменяя объемы потребления медицинской помощи, соплатежи за амбулаторную помощь увеличат расходы населения на амбулаторную помощь. Пациенты столкнутся с необходимостью доплачивать за услуги, ранее бесплатные, однако, имея неэластичный спрос, в большинстве случаев предпочтут не отказываться от лечения - не только состоятельные граждане, но и те, чья платежеспособность не велика. Вводимые соплатежи увеличивают расходы одного респондента, 181 подлежащего соплатежам и обращавшегося за амбулаторной помощью в течение месяца до момента опроса, в среднем на 20%: с 467 до 563 рублей в ценах 2011 года. При этом значение бремени расходов (доли расходов в душевых доходах) на амбулаторную помощь увеличится для таких индивидов в среднем с 2,5% до 3,2%. Таким образом, соплатежи увеличивают величину бремени менее, чем на треть, однако, как показывают данные РМЭЗ, будут способствовать непропорциональности его распределения для респондентов с разным уровнем доходов (рисунок 3.2.) Вызванный сооплатой рост бремени является более значительным в бедных группах. 5,0% 4,5% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 4,1% 2,9% 3,8% 2,9% 3,0% 3,2% 2,6% 2,6% 2,3% 1,7% 1 (бедные) 2 3 До ввдеения соплатжеей 4 5 (богатые) После введения солпатежей Рисунок 3.2. Средняя величина бремени расходов на амбулаторную помощь (среди пациентов, подлежащих соплатежам) в различных квинтильных группах по величине душевых доходов домохозяйства Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2011 г.) Количество пациентов с катастрофическими расходами (превышающими 10% от душевых доходов семьи) возрастет с 6,45% до 6,73%. Доходы системы здравоохранения при введении рассматриваемого варианта сооплаты амбулаторной помощи составят 32,4 миллиардов рублей в 182 ценах 2011 года, что эквивалентно покрытию 13,6% дефицита 25 программы государственных гарантий 2011 года (Минздрав РФ, 2012), что не очень много. Как уже отмечалась, величина соплатежей не велика. При этом от их уплаты освобождены категории пациентов, на которых приходятся существенные объемы медицинской помощи. Согласно откорректированным данным РМЭЗ, среднее годовое количество посещений в государственных учреждениях для всего населения составляет 9,5. Для населения, достигшего 18 лет, значение показателя составляет 7,9. При освобождении от уплаты соплатежей лиц пенсионного возраста среднее количество посещений в расчете на 1 плательщика сокращается до 6,5, при дополнительном освобождении граждан с доходами ниже прожиточного минимума – до 6,1. Существенным риском введения соплатежей является рост социальной напряженности. Как уже было упомянуто в главе 2, лишь небольшая часть населения России поддерживает введение соплатежей. Поддержка же данной меры напрямую зависит от того, насколько граждане связывают введение соплатежей с возможным улучшением доступности медицинской помощи. Опыт других стран по внедрению соплатежей свидетельствует о том, что в качестве самостоятельной меры данная форма оплаты не оказывает существенных позитивных эффектов на систему здравоохранения и доступность медицинской помощи. Собранные от соплатежей средства должны быть направлены на повышение доступности медицинской помощи. Негативное отношение населения к соплатежам может смягчить, например, сокращение неформальных платежей. Для этого часть собранных от соплатежей средств должна быть направлена на повышение оплаты труда медицинским работникам. При этом перечисляемые им средства не должны зависеть от объемов оказываемой им помощи, чтобы не стимулировать медицинских работников к необоснованному увеличению объемов помощи. 25 Совокупный дефицит территориальных программ государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи составил в 2011 года 238,0 миллиардов рублей (данные Доклада о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2011 году (Минздрав РФ, 2012)) 183 Наконец, при введении соплатежей государство столкнется с противоречием реформы норме Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый гражданин РФ имеет право на медицинскую помощь, предоставляемую бесплатно в государственных ЛПУ. Введение соплатежей при получении медицинской помощи в государственных ЛПУ является серьезным политическим решением. 3.4.2. Последствия введения соплатежей за стационарную помощь Поскольку исходной предпосылкой анализа является невозможность пациента влиять на длительность госпитализации, предметом моделирования выступает лишь изменение расходов на стационарную помощь в результате введения соплатежей и величины бремени расходов. Основой для расчета величины соплатежа является средняя по России стоимость одного койко-дня в 2011 году (1590 рублей) по данным (Минздрав РФ, 2012). Рассматривалось введение соплатежа, покрывающего 30% этой стоимости, в размере 480 рублей за каждый койко-день пребывания в стационаре. Уплате соплатежей подлежат больные трудоспособного возраста, достигшие 18 лет, не имеющие инвалидности, с доходами выше прожиточного минимума. Данные о последствиях введения соплатежей в стационаре количестве койко-дней, представлены в таблице 3.6. Согласно данным РМЭЗ о среднем проведенном в стационаре респондентами, средняя величина соплатежа для групп респондентов, подлежащих сооплате и обращавшихся за стационарной помощью в течение 3 месяцев до момента опроса, составляет 6080 рублей в расчете на 3 месяца или около 2000 в расчете на 1 месяц. Это достаточно крупная сумма, по сравнению со средней годовой величиной соплатежей за амбулаторную помощь 460 рублей. Индивиды нечасто сталкиваются с необходимостью лечения в стационаре, по сравнению с визитами в 184 поликлинику, однако в случае госпитализации величина сооплаты является немалой. Таблица 3.6. Прогноз последствий введения соплатежей за стационарную помощь До введения соплатежей После введения соплатежей Частные расходы на стационарную помощь за 3 месяца (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей), руб. В среднем на 1 человека 2199,4 8279,8 Доходы системы здравоохранения в год от соплатежей, млрд.руб. 0 59,24 Доля расходов на стационарную помощь в душевых доходах (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей) 1 квинтиль 2 квинтиль 3 квинтиль 4 квинтиль 5 квинтиль ВСЯ ВЫБОРКА 4,58% 7,87% 3,71% 5,08% 2,75% 4,74% 25,61% 28,79% 20,49% 18,92% 9,11% 19,56% Доля людей с катастрофическими расходами на стационарную помощь (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей) ВСЯ ВЫБОРКА 11,61% 61,20% Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2011 г.) Рассматриваемый расходы пациентов на вариант лечение соплатежей в многократно стационаре. увеличивает Величина расходов респондентов РМЭЗ, подлежащих сооплате и обращавшихся за стационарной помощью, за 3 месяца возрастает с 2199 рублей до 8280 рублей при введении соплатежей. Создаваемая данными соплатежами нагрузка на бюджет семей пациентов многократно превосходит нагрузку от соплатежей на амбулаторную помощь. Отношение расходов на лечение к величине душевых доходов при введении соплатежей за лечение в стационаре увеличивается 185 более, чем в 4 раза: с 4,47% до 19,56%, доля людей с катастрофическими расходами – в 5,3 раза, с 11,6% до 61,2%. Распределение средней величины расходов на стационарную помощь в душевых доходах в группах населения с разными доходами (рисунок 3.3) демонстрирует, что введение соплатежей за стационарную помощь приводит к регрессивному распределению бремени расходов, к ситуации, когда представители групп с низкими доходами платят значительно большую часть своих доходов, чем граждане с высокими доходами. И именно для бедных групп рост бремени будет наиболее значительным, даже в случае освобождения от уплаты лиц пенсионного возраста, инвалидов и населения с доходами ниже прожиточного минимума. Исходная модель анализа последствий введения соплатежей в стационаре не позволят оценить количество отказов от госпитализации в случае отсутствия возможности заплатить соплатежи, однако данные об увеличении бремени расходов на данный вид помощи позволяют предположить, что такие случаи получат распространение. В отличие амбулаторной помощи, соплатежи в стационарах сократят доступность медицинской помощи для населения. Учитывая тот факт, что в жизни каждого отдельного индивида госпитализации происходят редко, целесообразно создание страхового плана или накопительного счета, из которого могут вноситься соплатежи в случае госпитализации. 186 30% 28,8% 25,6% 25% 20,5% 20% 18,9% 15% 5% 9,1% 7,9% 10% 4,6% 5,1% 3,7% 2,7% 0% 1 (бедные) 2 До введения соплатежей 3 4 5 (богатые) После ввдеения солпатежей Рис. 3.3. Средняя величина бремени расходов на стационарную помощь (среди пациентов, подлежащих соплатежам) в различных квинтильных группах по величине душевых доходов домохозяйства Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2011 г.) Доходы от соплатежей с 30%-м покрытием стоимости стационарной помощи почти в 2 раза превышают доходы соплатежей за амбулаторную помощь с той же ставкой сооплаты. Соплатежи по описанной схеме принесут системе здравоохранения доходы в сумме 59,24 миллиарда рублей в год в ценах 2011 г., что позволит сократить дефицит программы государственных гарантий на 24,9% (с 238,0 до 178,8 миллиардов рублей). Одновременное введение описанных вариантов соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь сократит дефицит финансирования программы государственных гарантий на 91,6 миллиардов рублей (на 38,5%). При введении соплатежей за стационарную помощь возникают все риски, которые были указаны при анализе последствий введения соплатежей за амбулаторную помощь. Однако масштаб их может быть значительнее не только потому, что стационарное лечение является для пациентов более 187 дорогим, но и потому, что снижение его доступности может стать причиной более серьезных последствий для здоровья населения. Соплатежи могут вызвать протест населения в связи с отменой для широких групп населения бесплатной помощи. Более позитивному отношению к соплатежам будет способствовать повышение доступности медицинской помощи и снижение неформальных платежей. Для соплатежей в стационаре данное положение в большей степени справедливо, ведь в больницах неформальные платежи более распространены, чем в поликлиниках (параграф 2.3). Кроме того, отказ от стационарной помощи может иметь большие последствия для здоровья населения, поскольку потребность в ней сопряжена с более серьезными проблемами со здоровьем, чем при амбулаторном лечении. Ситуация осложняется еще и тем, что в отличие от амбулаторной помощи, при получении стационарной помощи у пациента меньше возможности по выбору поставщика услуг: количество частных ЛПУ, оказывающих стационарную помощь, невелико. Таким образом, введение соплатежей в стационарах, в конечном счете, может иметь более серьезные последствия для здоровья населения страны. В целом более подходящие условиях для внедрения соплатежей отличают именно амбулаторный, а не стационарный сектор: уже сейчас население более активно участвует в оплате именно амбулаторной помощи, а размер соплатежей за амбулаторную помощь при одинаковой доле покрытия стоимости услуг значительно ниже. В то же время, стационары в большей степени нуждается в легализации участия населения в оплате. 3.4.3. Последствия введения возмещения расходов на лекарства для амбулаторного лечения, назначенные врачом Оценка последствий введения сооплаты государством части расходов на лекарства для амбулаторного лечения проводилась на данных РМЭЗ 2006 188 года. Полученные оценки расходов населения и системы здравоохранения представлены в ценах 2011 года. Тестируемый вариант сооплаты предполагает компенсацию населению 30% расходов на лекарства. Участниками программы должны стать граждане в возрасте старше 3 лет, не имеющие инвалидности. Из программы исключены наиболее массовые группы граждан, вычленяемые в выборке РМЭЗ, которые уже сейчас имеют льготы на приобретение лекарств. Согласно РМЭЗ, 64,3% купивших лекарства для лечения дома получат право компенсации части расходов. В 2006 году средние расходы на лекарства среди респондентов РМЭЗ, которые могли бы стать участниками программы компенсации, в ценах 2011 года составили 765 рублей. При такой сумме расходов величина компенсации составит 230 рублей, и в среднем на данную сумму увеличатся доходы индивидов. Этот рост доходов запускает итерационный процесс, в котором увеличение дохода влечет за собой увеличение потребление и еще получение еще большей величины компенсации. Потребовалось 20 итерации, чтобы обеспечить ситуацию, когда изменение совокупного объема потребления лекарств на очередном шаге стало меньше 1%. Расходы населения на лекарства на последней итерации и рассматривались как конечный результат введения сооплаты. Прогноз показателей потребления медикаментов для амбулаторного лечения произведен коэффициента на основе эластичности, следующих рассчитанного значений на эластичности: основании оценок регрессионной модели потребления лекарств с фиксированным эффектом для населения старше 18 лет, коэффициента эластичности, полученного по результатам тестирования сквозной регрессионной модели для населения моложе 18 лет. Результаты моделирования представлены в таблице 3.7 26 . 26 Прогнозные значения, рассчитанные на основе оценкой эластичности объемов потребления лекарств по доходу для населения старше 18 лет, полученных с помощью сквозной регрессионной модели и регрессионной модели со случайным эффектом, для справки представлены в приложении 6 (таблица П6.2). 189 Таблица 3.7. Прогноз последствий введения сооплаты государством расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения До введения сооплаты После введения сооплаты Частные расходы на лекарства за 1 месяц в ценах 2011 года (для участников программы компенсации, приобретавших лекарства), руб. На 1 человека 764,8 686,1 Стоимость приобретаемых лекарств за 1 месяц в ценах 2011 года (для участников программы компенсации, приобретавших лекарства), руб. На 1 человека 764,8 980,2 Расходы системы здравоохранения в год на компенсацию расходов населения на лекарства в ценах 2011 года, млрд.руб. 76,40 Доля расходов на лекарства в душевых доходах (для участников программы сооплаты, приобретавших лекарства) 1 квинтиль 14,70% 17,59% 2 квинтиль 10,62% 9,73% 3 квинтиль 8,52% 7,73% 4 квинтиль 5,99% 4,95% 5 квинтиль 4,17% 3,42% ВСЯ ВЫБОРКА 8,40% 8,13% Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2006 г.) Согласно прогнозу, введение компенсации 30% стоимости лекарств увеличит потребление лекарств на 28% - с 765 рублей до 980 рублей на одного участника программы. При этом расходы, которые должен будет нести лично сам индивид, сократятся в среднем на 11% - с 765 до 686 рублей. Бремя расходов на лекарства сократится с 8,4% до 8,1%. Таким образом, программа будет способствовать увеличению потребления и сокращению бремени расходов на лекарства для самих граждан. Годовые расходы системы здравоохранения на реализацию такой программы составят 76,4 миллиарда рублей. Относительно высокая эластичность потребления лекарств по доходу (по сравнению с эластичностью потребления медицинских услуг) и значительное увеличение потребления заставляют принять во внимание проблему морального риска со стороны пациентов. Проведенные расчеты 190 показали, что введение сооплаты государством части расходов населения на лекарства без обеспечения обязанности пациентов вносить взносы заставляет пациентов значительно увеличить потребление лекарственных средств. Введение франшизы (платежа в фиксированной сумме), без которой доступ к программе будет невозможно получить, позволит отсечь от участия в программе пациентов с низкой потребностью в лекарства и сдержать рост расходов. Контролировать потребление населением лекарств позволяет механизм выписки лекарств лечащими врачами. В этом случае система здравоохранения получит возможность контролировать объемы выписанных лекарств через установление количественных нормативов на число рецептов, подлежащих оплате. Однако с данным инструментом связан риск увеличения нагрузки на первичное звено оказания медицинской помощи. Количество визитов к терапевтам и врачам общей практики увеличится в связи с необходимостью посетить врача лишь для выписки необходимого препарата. При этом при существовании соплатежей за любые посещения врача, включая случаи для выписки лекарств, могут повысить расходы населения на амбулаторную помощь. Направленная на расширение гарантий, программа сооплаты государством части стоимости лекарств должна вызвать поддержку у населения. Однако негативные реакции граждан могут вызвать возможные сбои в организации программы: рост очередей на прием к терапевтам и врачам общей практики в результате появления дополнительных пациентов с просьбой выписать рецепт, возможные перебои в работе аптек. Серьезной лекарственного проблемой, обеспечения сопутствующей при введению амбулаторном компенсации лечении, является разработка списка препаратов, стоимость которых будет компенсироваться. Ассортимент аптек в настоящее время достаточно широк, и полезность далеко не всех препаратов может оправдывать расходование государственных средств на компенсацию их покупки. Кроме того, 191 существование нескольких препаратов с одинаковым действующим веществом и различной стоимостью требует четкого определения того, препарат с какой стоимостью будет оплачиваться. Росту государственных расходов на компенсацию расходов на лекарства будет способствовать стремление производителей лекарств и аптек продать медикаменты по завышенным ценам. В связи с этим при внедрении программы лекарственного страхования необходимо параллельно прибегнуть к регулированию цен на препараты, расходы на которые будут подлежать возмещению или к утверждению референтных 27 цен на препараты, на основе которых будет рассчитываться размер компенсации. Представленный прогноз оценивает последствия при введении компенсации за все без исключения лекарства и для всех граждан, поскольку используемая база данных не содержит информации о том, какие именно лекарства были приобретены. Вместе с тем, содержание списка препаратов, расходы на которые будут компенсироваться, в значительной мере будет определять, как величину расходов государства на программу, так и ее эффект на потребление населением лекарств, эффективность программы по увеличению доступности лекарств и, в конечном счете, здоровье населения страны. 3.5. Предложения по увеличению точности метода оценки последствий введения форм участия населения в оплате медицинской помощи Как уже было отмечено, точность оценок эластичностей спроса на медицинскую помощь и лекарства, а, следовательно, и показателей объемов потребления медицинских услуг и лекарства, расходов на них может быть повышена при корректировке базы данных, на которой производился анализ. 27 Референтная цена – это утвержденная цена препарата, на основании которой рассчитывается величина компенсации расходов на его приобретение (WHO, 2003). 192 Прежде всего, в улучшении нуждается показатель объемов потребления медицинской помощи. При опросе населения в ходе РМЭЗ следует получить точную информацию о точном количестве случаев посещения врача в год для каждого респондента. Это позволит с меньшей погрешностью оценить эластичность спроса на медицинскую помощь. Кроме того, по всем случаям амбулаторного лечения респондентов необходима информация о количестве визитов к врачу, типе медицинской организации (государственная (муниципальная), частная или ведомственная), а также расходах на лечение. Более точно спрогнозировать изменение потребление медицинских услуг в ответ на введение соплатежей позволили бы данные о ценовой эластичности потребления медицинской помощи. Такие оценки могут быть получены на основе данных о стоимости услуг, получаемых индивидами в частных клиниках, а также величине требуемой оплаты в тех случаях, когда пациенты отказались от платных услуг. Повысить точность оценок позволило бы и снятие допущений о невозможности переключения с услуг государственного ЛПУ на услуги частных клиник в результате введения соплатежей, а также отказа от госпитализации. Данные опции можно включить в модель потребления медицинской помощи при наличии данных о влиянии стоимости лечения на выбор типа медицинской организации, а также отказ от госпитализаций. Такие оценки можно получить, установив зависимость вероятности обращения в частное ЛПУ при обращении за амбулаторной и стационарной помощью, а также риска отказа от госпитализации при наличии направления на лечение в стационаре. Для предсказания масштабов сокращения неформальных платежей в результате введения соплатежей необходимы оценки составляющих неформальных расходов пациентов – какая их часть объясняется дефицитом финансирования ресурсов, обеспечивающих оказание необходимой пациенту помощи, какая их доля вызвана недостаточной оплатой труда врачей, каков 193 масштаб платежей, обусловленных стремлением самих пациентов отблагодарить медицинских работников. Неформальные платежи, вызванные первыми двумя причинами, могут быть сокращены за счет привлечения в систему средств пациентов в легальном виде. По-видимому, неформальная оплата в форме благодарности, не может быть устранена введением соплатежей, выполняющих функцию дополнительного источника финансирования здравоохранения. Предоставляя возможность анализа потребления медицинской помощи с использованием широкого спектра социально-демографических данных о человеке, РМЭЗ и другие опросные данные обладают одним существенным минусом: они не позволяют учитывать особенность предоставляемых медицинских услуг (их содержание, а также реальную стоимость). Такие данные могли бы использоваться при оценке более сложных схем соплатежей, величина которых связана с характеристиками оказываемых услуг. Этого ограничения лишены данные страховых компаний, однако они, в свою очередь, предоставляют более скудные сведения о сторонах жизни, не связанных напрямую с лечением – о величине доходов, образовании, составе семьи и прочих, что по-другому ограничивает возможности прогноза. С точки зрения описанных замечаний, идеальными для анализа последствий различных схем сооплаты могла бы стать база данных гибрид, объединяющая в себе страховые данные о потреблении медицинских услуг и отдельных социально-демографических качестве альтернативы также характеристиках можно предложить человека. В 2-этапную исследовательскую стратегию. На первом шаге на опросных данных оценивается эластичность спроса. На втором шаге на страховых данных на основании полученных оценок эластичности осуществляется прогноз последствий сооплаты. 194 3.6. Выводы к главе 3 В ходе данного диссертационного исследования был разработан метод для оценки последствий введения фиксированных соплатежей за каждое посещение ЛПУ и за каждый койко-день пребывания в стационаре, а также сооплаты государством части расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения с использованием данных РМЭЗ. Данный метод позволяет прогнозировать изменение объемов потребления медицинских услуг и лекарств, расходов населения, а также доходов и расходов системы здравоохранения для различных величин сооплаты и вариантов освобождения от внесения сооплаты или получения компенсации для разных социальных групп. В работе представлены результаты апробации данного метода на вариантах введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь за каждое амбулаторно- поликлиническое посещение и каждый койко-день пребывания в размере 30% стоимости средней единицы объема оказанной помощи; оценки последствия введения сооплаты государством части расходов населения на лекарства оценивались для варианта возмещения системой здравоохранения 30% расходов пациентов на медикаменты для лечения дома. Тестировался вариант освобождения от соплатежей населения моложе 18 лет и лиц пенсионного возраста, граждан, имеющих инвалидность, и проживающих в семьях с душевым доходом ниже прожиточного минимума. Оценка последствий введения сооплаты лекарств производилась с условием возмещения расходов на лекарства гражданам, не входящим в такие массовые группы населения с льготным лекарственным обеспечением, как инвалиды всех групп, а также дети первых трех лет жизни. Проведенный анализ показал, что введение соплатежей за амбулаторную помощь вызовет менее выраженное увеличение расходов населения на лечение, чем соплатежи за стационарную помощь. Объемы потребления амбулаторной помощи сократятся несущественно при введении данной формы участия населения в оплате медицинской помощи. Изменение 195 объемов потребления стационарной помощи не оценивалось, однако многократное (в 3,8 раза) увеличение средних расходов на данный вид помощи в результате введения соплатежей для пациентов, подлежащих их уплате, позволяет прогнозировать возникновение отказов больных от госпитализации. Проведенные расчеты показали, что введение соплатежей за медицинские услуги лишь отчасти является оправданным. Внедрение данной формы участия населения в оплате медицинской помощи предоставит системе здравоохранения дополнительные доходы, но с учетом освобождений для социально уязвимых групп населения их величина будет сравнительно невелика. Одновременное введение описанных вариантов соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь сократит дефицит финансирования программы государственных гарантий на 91,6 миллиардов рублей (на 38,5%). А освобождение от уплаты соплатежей пациентов по легко идентифицируемым характеристикам (возраст, наличие инвалидности, величина доходов и их соотношение с прожиточным минимумом) не решает полностью проблему справедливости распределения расходов на лечение. При введении вариантов соплатежей с данными освобождениями распределение бремени расходов на лечение становится не менее, а более регрессивным. В целом более подходящие условиях для внедрения соплатежей отличают именно амбулаторный, а не стационарный сектор: уже сейчас население более активно участвует в оплате именно амбулаторной помощи, а размер соплатежей за амбулаторную помощь при одинаковой доле покрытия стоимости услуг значительно меньше размера соплатежа за стационарную помощь. В то же время, стационары в большей степени нуждается в легализации участия населения в оплате. Введение сооплаты государством части расходов населения на лекарства обеспечит повышение доступности медикаментов, однако масштабы увеличения потребления лекарств и риск роста расходов системы 196 на данную программу подтверждают необходимость введения механизмов, ограничивающих потребление лекарств. В данной работе впервые для России были получены оценки возможных последствий введения соплатежей за медицинскую помощь и сооплаты населением и государством расходов на лечение. В связи с неполнотой имеющихся данных о потреблении населением медицинской помощи и лекарств разработанный метод оценки последствий введения форм сооплаты основан на ряде допущений, которые могли уменьшить точность прогноза: 1) использование эластичности потребления по доходу вместо эластичности потребления по цене для прогнозирования изменения объемов потребления помощи и лекарств 2) отсутствие у пациента возможности отказаться от госпитализации при введении соплатежей за стационарную помощь 3) неизменность величины неформальных платежей после введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь. Данные допущения могут быть сняты при расширении вопросника РМЭЗ, привлечении данных из других источников и получении соответствующих оценок чувствительности объемов потребления к цене, склонности к отказу от госпитализации, возможностей по сокращению неформальных платежей. При этом достоверность прогноза увеличится. 197 Заключение Различные формы участия населения в оплате медицинской помощи в разной степени позволяют найти компромисс между сдерживанием спроса и увеличением доступности лечения. И если страхование в его разных формах, в большей степени решает последнюю проблему, но может создать проблему роста расходов, то разные виды прямых платежей более эффективны в сдерживании спроса, однако создают необходимость контролировать доступность медицинской помощи для групп населения с высоким спросом на медицинскую помощь. Соплатежи, с одной стороны, подразумевают солидарную оплату медицинской помощи и страхуют от возникновения катастрофических расходов на лечение, а с другой стороны, позволяют контролировать рост затрат системы здравоохранения. Этим и объясняется наибольший интерес, проявляемый в настоящее время экспертами разных стран как к фиксированным соплатежам, так и к принципу сооплаты при страховом покрытии издержек на лечение. Опыт государств, использующих различные формы участия населения в оплате медицинской помощи, противоречив. Соплатежи позволяют сдерживать расходы на медицинские услуги и лекарства, однако, поскольку эластичность спроса на медицинские услуги и медикаменты невелика, этот эффект невелик. Существуют также отдельные свидетельства того, что соплатежи уменьшает доступность услуг, подлежащих софинансированию со стороны населения, и увеличивает потребление других видов помощи. Проблема снижения доступности медицинской помощи преодолевается с помощью введения освобождений от соплатежей для социально уязвимых групп, что, в свою очередь, ведет к существенному сокращению доходов системы от введения соплатежей. Зарубежный опыт свидетельствует о том, что успех или неуспех реформ по развитию форм участия населения в оплате медицинской помощи определяется целями введения таких форм, социально-экономической 198 ситуацией в стране, а также дополнительными мерами, сопутствующими введению сооплаты. Так, в ограниченных масштабах соплатежи позволяют сократить избыточный спрос на медицинскую помощь в странах с высокими доходами и достигнутой высокой доступностью медицинской помощи. К такому выводу приводит анализ реформ в странах Западной Европы и США. Страны со средним и низким уровнем экономического развития и скромным государственным рассчитывать на финансирования финансированием соплатежи системы. как Ведь, на как здравоохранения дополнительный правило, такие могут источник системы здравоохранения уже характеризуются высоким уровнем частных расходов, который стал результатом недофинансирования здравоохранения со стороны государства. Однако, как свидетельствует опыт внедрения соплатежей, для успешности такой реформы необходимо эффективно использовать средства, полученные от их введения. При этом условии вводимые соплатежи станут не дополнительным бременем для бюджетов домохозяйств, а заменой уже существующих прямых официальных и неформальных платежей, и заменой более благоприятной, поскольку позволят государству контролировать расходы социально уязвимых групп граждан. Проблема развития форм участия населения в оплате медицинской помощи является для России достаточно актуальной. С начала 1990-х годов существует значительный разрыв между декларируемыми гарантиями государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и реальными возможностями системы по покрытию данных обязательств. Первой причиной данного разрыва является дефицит финансирования здравоохранения, наблюдаемый с начала 1990-х годов, однако сокращающийся вследствие увеличения государственных расходов. Вторая, не менее важная причина заключается в отсутствии четко определенного состава медицинских услуг и лекарств, которые должны предоставляться населению бесплатно. Отсутствие таких требований не позволяет однозначно определить требуемые объемы финансирования. В 199 программных документах правительства, а также в законодательстве в сфере здравоохранения поставлена задача конкретизации государственных гарантий посредством разработки и использования стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях. Начата реализация этой задачи, однако на сегодняшний день она не выполнена до конца, и разрыв между содержанием гарантий и их финансовым обеспечением не ликвидирован. Кроме того, как и все страны мира, Россия сталкивается с проблемой удорожания оказания медицинской помощи - вследствие старения населения и усложнения медицинских технологий. И это будет постепенно усиливать актуальность введения новых форм участия населения в оплате медицинской помощи. В данный момент в России такая оплата осуществляется в формах, сопряженных с высокими рисками возникновения катастрофических расходов на лечение. С начала 1990-х годов широкое развитие получили неформальные платежи, а также прямая оплата медицинской помощи, в то время как распространенность добровольного медицинского страхования крайне мала. Наиболее перспективным является установление, по крайней мер, для части пациентов, соплатежей за медицинские услуги, финансируемые в данный момент государством. Соплатежи способны, с одной стороны, обеспечить дополнительное финансирование системы здравоохранения, а с другой стороны, распределить бремя частых расходов наиболее солидарно. Другой важной для российского здравоохранения проблемой является доступность лекарств. Большинство пациентов вынуждено оплачивать полную стоимость лекарств при амбулаторном лечении. Анализ структуры расходов населения на лечение, представленный в работе, свидетельствует о неуклонном росте данного вида затрат, занимающего в общей величине расходов населения на здравоохранение около 70%. В странах Европы расходы граждан на медикаменты частично компенсируются из средств 200 государственной системы здравоохранения. Потребность в введении данной формы сооплаты в России крайне велика. В работе проведена оценка последствий введения различных схем сооплаты: фиксированных соплатежей за единицу объема амбулаторной и стационарной помощи, а также сооплаты государством части расходов населения на лекарства. Анализ факторов потребления медицинских услуг и лекарств позволяет сделать вывод о неэластичности по доходу спроса на медицинскую помощь и невысокой эластичность спроса на лекарства. Проведенные расчеты по прогнозированию изменения объемов потребления амбулаторной помощи опровергают положение о том, что соплатежи существенно сократят доступность амбулаторной помощи. Вместе с тем, результаты анализа свидетельствуют, что при введении соплатежей за стационарную помощь расходы населения на лечение и бремя расходов на лечение для домохозяйств увеличатся значительно. Поскольку для большинства граждан потребность в стационарном лечении возникает не часто, в качестве возможного варианта решения данной проблемы можно предложить программу страхования расходов на оплату соплатежей при лечении в стационаре или создание соответствующих личных накопительных счетов. Пациенту может быть предложено делать ежегодно небольшие взносы, за счет которых может быть оплачена госпитализация. В целом же, с точки зрения остроты возможных последствий в плане доступности медицинской помощи, наиболее предпочтительно вводить соплатежи в амбулаторном, а не стационарном секторе. При введении соплатежей велики риски социальной напряженности. Большинство населения поддерживает введение сооплаты лишь на отдельные категории медицинских услуг, а также в случае, если результатом подобного нововведения станет улучшение доступности предоставляемой государственной системой здравоохранения медицинской помощи. Данная цель может быть достигнута, если соплатежи позволят легализовать участие население в оплате, снизив неформальные платежи. Последнее, в свою 201 очередь, может быть реализовано при направлении части доходов от соплатежей на оплату труда врачей. Отношение населения к введению соплатежей будет зависеть от того, насколько пациенты почувствуют улучшение качества и доступности медицинской помощи, за которую теперь они должны заплатить. Выявление и разработка путей устранения проблем, возникающих при обращении в государственные учреждения, находится за пределами требует отдельного анализа, который задач данной работы, поэтому детальных рекомендации по использованию полученных от соплатежей средств в диссертации не дается. Представленные в работе оценки последствий введения новых форм сооплаты подтверждает положение о риске увеличения государственных расходов на программу сооплаты расходов на лекарства в ходе ее развития. Введение доплаты на лекарства со стороны государства приведет к увеличению потребления медикаментов и росту бюджета программы. Разработанный метод оценки последствий введения различных форм сооплаты может быть использован для построения прогноза в отношении схем сооплаты с различной величиной сооплаты и различными категориями населения, принимающими участие в программах сооплаты, а также для тестирования различных вариантов очередности введения соплатежей за различные виды помощи. Эмпирическая база, на которой проводилось моделирование (данные РМЭЗ), имеет ряд ограничений: в ней отсутствуют детальные данные о потребляемых услугах. Однако из существующих ныне общедоступных источников данных о потреблении медицинских услуг лишь она является пригодной для реализации прогноза последствий введения различных форм сооплаты. Необходимо подчеркнуть, что разработанный инструментарий и результаты проведенных расчетов могут быть использованы для сравнения последствий введения различных схем сооплаты и выбора наиболее пригодной схемы, с точки зрения масштабов увеличения бремени частных 202 расходов на лечения, а также доходов и расходов системы. В случае корректировки вопросов РМЭЗ (добавления дополнительного блока вопросов для получения данных о потреблении и оплате медицинской помощи по случаям лечения) точность прогноза на основании предложенной методики может быть увеличена. 203 Список использованной литературы 1. Алексунин В.А., Митьков С.А. (2006) Социальные аспекты платных медицинских услуг - Социологические исследования. №5. С. 72-75. 2. Антонова Н.Л. (2007) Особенности взаимодействия пациента с медперсоналом в условиях обязательного медицинского страхования // Социологические исследования. №3. С.78-81. 3. Бесстремянная Г.Е., Шишкин С.В. (2005) Доступность медицинской помощи / Г.Е.Бесстремянная, А.Я.Бурдяк, А.С.Заборовская и др.; рук.авт.колл. Л.Н.Овчарова Доходы и социальные услуги: неравенство, уязвимость, бедность / Независимый институт социальной политики. М. 4. ВЦИОМ (2010) Рынок лекарств: доступность, качество, особенности потребления. 01.11.2010. (http://wciom.ru/index.php?id=459&uid=13965) 5. Gaal P., Jakab M., Shishkin S. (2011) Стратегии, направленные на решение проблемы неформальных платежей в здравоохранении / Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой. / Под. ред. J.Kutzin, C. Cachin, M.Jakab. Всемирная организация здравоохранения, от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. С.347-382. 6. Gotsadze G., Gaal P. (2011) Охват: право на получение медицинской помощи и соучастие пациентов в ее оплате / Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой. / Под. ред. J.Kutzin, C. Cachin, M.Jakab. Всемирная организация здравоохранения, от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. С. 197-230. 7. Гришин В. Накопительные счета – механизм эффективного финансирования здравоохранения. (http://www.socpolitika.ru/rus/social_policy_research/analytics/document6682. shtml) 8. Грунюшкин С., Чуйков А. (2014) Здравозахоронение. Интервью с президентом «Лиги защитников пациентов А.В.Саверским // Аргументы недели. №9 (401) от 13 марта (http://argumenti.ru/society/n429/325353) 9. ГУ-ВШЭ (2008) Экономика здравоохранения: учеб. пособие / под науч. ред. М.Г.Колосницыной, И.М.Шеймана, С.В.Шишкина; Гос. ун-т – Высшая школа экономики. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ. 10. Гудков А.А., Попович Л.Д., Шишкин С.В. (2002) Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского и социального страхования в России / Социальное обеспечение экономических реформ. Научные труды, №44. Москва, ИЭПП. 11. Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации (от 02.04.1993 №4741-1) (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90045/) 12. Кадыров Ф.Н. (2004) Соплатежи //Менеджер здравоохранения. № 4. С. 7072. 204 13. Карчевская С.А., Кравчук С.Г., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. (2013) Влияние нового законодательства об обязательном медицинском страховании на деятельность страховых медицинских организаций // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2013. №4. С.58-63. 14. Клямкин И., Тимофеев Л. (2000) Теневая Россия. Экономикосоциологическое исследование. М.: РГГУ. 15. Конституция РФ (1993) Конституция Российской Федерации. (http://www.constitution.ru/) 16. Конституция СССР (1977) Конституция Союза Советских Социалистических Республик. (http://www.hist.msu.ru/ER/Etext/cnst1977.htm) 17. Льюис М. (2002) Неофициальные платежи за медицинские услуги в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР: проблемы, тенденции и политические следствия / Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д./ Пер. с англ. М.: Издательство «Весь мир». С. 203-226. 18. Майнард А., Диксон А. (2002) Частное медицинское страхование и медицинские депозитные счета: теория и опыт / Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д./ Пер. с англ. М.: Издательство «Весь мир». С. 122-141. 19. Мешковский А.П. (2008) Лекарственное обеспечение и развитие фармацевтической отрасти в России // Управление здравоохранением. №3. С.28-40. 20. Минздрав РФ (2012) Доклад о реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации в 2011 году (http://old.rosminzdrav.ru/health/guarantee/) 21. Минздрав РФ (2013)а Доклад о реализации государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2012 году. (https://www.rosminzdrav.ru/health/guarantee/23) 22. Минздрав РФ (2013)b Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации. (http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70217532/) 23. Минздравсоцразвития РФ (2007) Приказ Минздравсоцразвития РФ «О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами» от 09.03.2007 № 159. (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=396149) 24. Минфин РФ. Официальный сайт. Информационно-аналитический раздел (http://info.minfin.ru/). 25. Минфин РФ (2013) Основные направления бюджетной политики на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_149516/#cont) 205 26. Моссиалос Э., Диксон А.(2002) Финансирование здравоохранения: введение / Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д./ Пер. с англ. М.: Издательство «Весь мир», 2002. С. 1-32. 27. Моссиалос Э., Томсон С.М.С. (2002) Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза / Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д./ Пер. с англ. М.: Издательство «Весь мир». С. 142-175. 28. Мразек М., де Йонкере К., Петрова Г., Моссиалос Э. (2004) Фармацевтический сектор и его регулирование в странах Центральной и Восточной Европы / Регулирование фармацевтического сектора в Европе: ради эффективности, качества и равенства. Под ред. Э.Моссиалоса, М.Мразек, Т.Уолли. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам здравоохраенния. Open University Press. P. 335-357. 29. Назарова И.Б. (2003) Здоровье российского населения: факторы и характеристики (90-е годы) // Социологические исследования. №11. С. 5768. 30. Накатис Я.А., Кадыров Ф.Н. (2002). Теневая оплата медицинских услуг в здравоохранении: причины и последствия, методы и противодействия. // Экономика здравоохранения. 2002. № 8.C.15-25. 31. НИСП (2008) Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С.В.Шишкин, Независимый институт социальной политики. 32. НЦСИ (2008) Лекарственное страхование: возможности и проблемы. / Независимый центр стратегических исследований (http://finassist.ru/files/lekarstvennoe_strahovanie.pdf). 33. Панова Л.В., Русинова Н.Л. (2005) Неравенство в доступности в доступе к первичной медицинской помощи // Социологические исследования. №6. С. 127-135. 34. Пиетиля И., Дворянчикова А.П., Шилова Л.С. (2007) Российское здравоохранение: ожидания населения // Социологические исследования. №5. С. 81-87. 35. Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. (2011) Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении) WP8 «Государственное и муниципальное управление», НИУ ВШЭ. 36. Правительство РФ (1994) Постановление от 30 июля 1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (http://base.garant.ru/101268/) 37. Правительство РФ (2012) Постановление от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями 206 платных медицинских услуг» (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=13620) 38. Президент РФ (2004) Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации. 24 мая 2004 года. (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=47851) 39. Прекер А.С., Якаб М., Шнайдер М. (2002) Реформы финансирования здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР / Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д./ Пер. с англ. М.: Издательство «Весь мир». С. 88-121. 40. Проект Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации. Опубликован 13.11.2012. на сайте «Российской газеты». (http://www.rg.ru/pril/article/70/89/78/Strategiya_lek_obespecheniya_131112.d oc) 41. Робинсон Р. (2002) Сборы с пользователей / Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д./ Пер. с англ. М.: Издательство «Весь мир». С. 176-202. 42. Ромир (2007) Наиболее востребованными платными медуслугами являются гинекология и стоматология. (http://romir.ru/news/res_results/192.html) 43. Ромир (2012) Здоровье по сходной цене. (http://www.romir.ru/studies/355_1340827200/) 44. Росбизнесконсалтинг (2010). Российский рынок частной медицины. Аналитический обзор. М. (http://marketing.rbc.ru/research/562949985418314.shtml.) 45. Росздравнадзор РФ (2009) Всероссийское социологическое исследование «Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи». 46. Росстат (2011) Социальное положение и уровень жизни населения России. Стат.сб. - M. 47. Росстат. Официальная статистика. Федеральная служба государственной статистики (http://www.gks.ru/) 48. Рощина Я.М. (2007) Отдача от позитивных и негативных инвестиций в здоровье. Препринт WP3/2007.Серия WP3.Проблемы рынка труда. М.: ГУ-ВШЭ. 49. Селезнева Е.В. (2012)a Динамика участия различных групп населения России в оплате медицинской помощи //Менеджер здравоохранения. №11. С.26-35. 50. Селезнева Е.В. (2012)b Оплата населением медицинской помощи: социальные и региональные различия // Экономика здравоохранения. №5. С.36-41. 51. Тапилина В.С. (2004) Социально-экономический статус и здоровье населения // Социологические исследования. №3. С. 126-137. 207 52. Thomson S. (2011) Роль добровольного медицинского страхования / Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой. / Под. ред. J.Kutzin, C. Cachin, M.Jakab. Всемирная организация здравоохранения, от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. С. 329-346. 53. Томсон С., Моссиалос Э. (2004а) Каковы последствия частного финансирования служб здравоохранения в странах Западной Европы с точки зрения обеспечения справедливости, эффективности, снижения затрат и расширения возможностей выбора? Копенгаген. Европейское региональное бюро ВОЗ. (http://euro.who.int/Document/E83334R.pdf.) 54. Томсон С., Моссиалос Э. (2004b) Частичная оплата лекарственных средств и ее влияние на спрос / Регулирование фармацевтического сектора в Европе: ради эффективности, качества и равенства. Под ред. Э.Моссиалоса, М.Мразек, Т.Уолли. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам здравоохраенния. Open University Press. P. 239-256. 55. Томсон С., Фубистер Т., Моссиалос Э. (2010) Финансирование здравоохранения в Европейском Союзе. Проблемы и стратегические решения. Всемирная организация здравоохранения 2010, от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 56. Фармвестник (2012) При введении программы соплатежей 80,8% россиян готовы оплачивать не более половины стоимости лекарств. 8 ноября. (http://www.pharmvestnik.ru/publs/lenta/v-rossii/pri-vvedenija-programmysoplatezhej-80-8-rossijan-gotovy-oplachivatj-ne-bolee.html#.UnyFHB0ZnSh) 57. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (от 19.11.2010. № 326-ФЗ) (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=152446) 58. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21.11.2011. №323-ФЗ). (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=152447) 59. ФФОМС (2008) Концепция лекарственного страхования (http://1oms.ru/themes/trustmed2/material.asp?folder=1936&matID=2509) 60. Шейман И.М. (2000) Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. №5,6. 61. Шейман И.М. (2006) Соплатежи населения за медицинскую помощь: опыт Киргизской республики и его значение для российского здравоохранения. (http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=573&offset=40&theme= 15) 62. Шейман И.М. (2007) Платные медицинские услуги или фиксированные соплатежи? // Здравоохранение. №1. С.53-65. 63. Шилова Л.С. (2007) О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения // Социологические исследования. №9. С. 102-109. 208 64. Шишкин С.В (2007) Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатно медицинской помощи // SPERO. №7 осень-зима. C.2750. 65. Шишкин С.В, Заборовская А.С. (2004) Анализ форм участия населения в оплате социальных услуг, гарантируемых государством. Научные труды №78. М.: Институт экономики переходного периода. (http://www.iep.ru/ru/formy-uchastiya-naseleniya-v-oplate-socialny-uslug-vstrana-s-pere-odnoi-ekonomikoi-nauchnye-trudy-78.html) 66. Шишкин С.В., Попович Л.Д. (2009) Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения. Научные труды ИЭПП, №125Р. М.: ИЭПП. 67. Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В. (2013) Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. №4. С.94-112. 68. Шишкин С.В. и др. (2004) Российской здравоохранение: оплата за наличный расчет. / Шишкин С.В. (рук.), Бесстремянная Г.Е., Красильникова М.Д. и др.; Независимый институт социальной политики. М.: НИСП. 69. Шишкин С.В., Шейман И.М. (2009) Российское здравоохранения: новые вызовы и новые задачи. М.: Добросвет. 70. Юргель Н.В., Тельнова Е.А. (2009) Совершенствование лекарственного обеспечения населения РФ // Ремедиум. №3. С.32-39. 71. Якобсон Л.И., Шишкин С.В., Авалиани С.Л., Багин А.М., Боярский С.Г., Евдаков В., Засимова Л.С., Кадыров Ф.Н., Какорина С.Л., Козельцев М.Л., Колосницына М.Г., Козовлев О., Линденбратен А.Л., Ревич Б., Сквирская Г.П., Степанов И.М., Третьякова А., Шевский В.И., Шейман И.М. (2013) Политика охраны здоровья / Стратегия-2020: Новая модель роста – новая социальная политика. Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 года / Науч. ред.: В. А. Мау, Я. И. Кузьминов. Кн. 1. М.: Дело. № 13. С. 387-428. 72. Ясин Е.Г. и др (2011) Уровень и образ жизни населения России в 1989– 2009 годах: докл. к XII Междунар. науч. конф. по проблемам развития экономики и общества. НИУ ВШЭ. 73. Allin S., Davaki K., Mossialos E. (2005) Paying for ‘Free’ Health Care: the Conundrum of Informal Payments in Post-communist Europe. (www.transparency.org/content/download/4847/28622/file/Part%201_4_inform al_payments.pdf) 74. Arrow. K.J. (1963) Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American // Economic Review. Vol. 53. P. 941-973. 75. Asato J. (2006) Introduction / Charging Ahead? Spreading the costs of modern public services. Ed. by J.Asato. Social market foundation. 76. Augurzky B., Bauer T.K., Schaffner S. (2006) Copayments in the German Health System: Does it Work? Discussion Paper No.2290. September. IZA.(http://ftp.iza.org/dp2290.pdf) 209 77. Baji P., Bomcz I., Jenei G., Gulaczi L. (2012) Comparing Cost-sharing Practices for Phermaceuticals and Health Care Services among Four Central European Countries // Society and Economy, Vol.34. No. 2. P. 221-240. 78. Balabanova D., McKee M., Pomerleau J., Rose R. and Haerpfer C. (2004) Health Service Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries. Health Services Research. Vol. 39. No.6. Part II. 79. Bertakis K et al. (2000) Gender differences in the utilization of health care services // Journal of Family Practice. Vol. 49. P.147–152. 80. Besstremyannaya G. (2011) The effect of coinsurance rate on the demand for health care: a natural experiment in Japan. Working paper No 163. CEFIR/NES Working Paper series. 81. Brook R.H. et al. (1984) The Effect of Coinsurance on the Health of Adults. Results from the RAND Health Insurance Experiment. (http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/reports/2006/R3055.pdf) 82. Cook T., Campbell D. (1979) Quasi-Experimantation: Design and Analysis Issues for Field Setting. Rand McNally College Publishing Company, Chicago, Illinois. 83. Crimmins E. (2004) Trends in the health of the elderly // Annual Review of Public Health. Vol. 25. P.79–98. 84. Doyal L. (1995) What makes women sick? Gender and the political economy of health. Basingstoke, Macmillan. 85. Economist Intelligence Unit (2011) The future of healthcare in Europe. (http://www.janssen-emea.com/sites/default/files/The-Future-Of-Healthcare-InEurope.pdf) 86. Ellis. R.P. (1986) Rational Behavior in the Presence of Coverage Ceilings and Deductibles // RAND Journal of Economics. Vol. 17. P.158-175. 87. Ensor T. (2004) Informal payments for health care in transition economies // Social Science and Medicine. Vol.58. P.237-246. 88. Evans R. (1984) Stained Mercy / The Economics of Canadian Health Care. Toronto: Butterworths. 89. Falkingham J., Akkazieva B., Baschieri A. (2010) Trends in out-of-pocket payments for health care in Kyrgyzstan, 2001-2007 // Health Policy and Planning. Vol.25. P. 427-436. 90. Feldman R. (1993) What does the demand curve for medical care measere? // Journal of Health Economics. Vol.12. P.193-200. 91. Feldman. R. and B. Dowd. (1991) A New Estimate of the Welfare Loss of Excess Health Insurance // American Economic Review. Vol. 81. P. 297-301. 92. Feldstein. M. S. (1973) The Welfare Loss of Excess Health Insurance //Journal of Political Economy. Vol. 81. P. 251-280. 93. Fiorio C.V., Siciliani L. (2010) Co-payments and the demand for pharmaceuticals: Evidence from Italy // Economic Modelling. Vol. 27. P. 835841. 94. Florescu S., Pintia C.M., Constantinescu V. (2012) Perspective of Romanian Health Care Consumers on Patient Co-Payments (II) // Management in Health. Vol. 16, No. 3. 210 (http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/viewFile/240/76 1) 95. Folland Sh., Goodman A.C., Stano M. (2010) The economics of health and health care. 5th edition. NJ. Pearson Prentice. 96. Freedman V, Martin L, Schoeni R. (2002) Recent trends in disability and functioning among older adults in the United States: a systematic review // Journal of the American Medical Association. Vol. 25. P. 3137–3146. 97. Goldman D.P. et al. (2006) The Value of Elderly Disease Prevention // Forum for Health Economics & Policy. Vol. 9. No.2 (www.researchgate.net%2Fpublication%2F4743653_The_Value_of_Elderly_D isease_Prevention%2Ffile%2F504635241b58957d64.pdf&ei=xExZU9SuNmI4gS_joBY&usg=AFQjCNHQDqDwkdkp04d9rbPx8bGrByr). 98. Gottret P., Schieber G. (2006) Health Financing Revisited. A Practitioner’s Guide. The International Bank for Reconstruction and Development. The World Bank. 99. Grossman, M. (1972) The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation, New York, National Bureau of Economic Research. 100. Gubb J., Meller-Herbert O. (2009) Markets in Health Care. The Theory behind the Policy. CIVITAS: Institute for the Study of Civil Society. (http://www.civitas.org.uk/nhs/download/Civitas_Markets_in_healthcare_Dec0 9.pdf) 101. Hassan H Dib, Xilong Pan, Hong Zhang (2008) Evaluation of the new rural cooperative medical system in China: is it working or not? // International Journal for Equity in Health. Vol. 7. P. 17-24. 102. Henderson J. W. (1999) Health economics and policy. South-Western College Publishing. CinCinnati. 103. Holst J., Laaser U., Hohmann J. (2004) Chilian health insurance system: a source of inequity and selective social insecurity // Journal of Public Health. 2004. Vol.12. P.271-282. 104. Jen-Hung Huang, Cheng-Mei Tung (2006) The effects of outpatient copayment policy on healthcare usage by the elderly in Taiwan // Archives of Gerontology and Geriatrics. Vol. 43. P. 101-116. 105. Kaiser Family Foundation (2009) Cost Sharing for Health Care: France, Germany, and Switzerland. January. (http://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/01/7852.pdf) 106. Keeler. E.B. J.P. Newhouse and C.E. Phelps. (1977). Deductibles and the Demand for Medical Care Services: The Theory of a Consumer Facing a Variable Price Schedule under Uncertainty //Econometrica. Vol. 45. P. 641656. 107. Kornai J. (2000) Hidden in an Envelope: Gratitude Payments to Medical Doctors in Hungary (http://www.colbud.hu/main_old/PubArchive/DP/DP60Kornai.pdf) 108. Kutzin J. (1998) The appropriate role for patient cost-sharing / Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Eds. R.B.Saltman, J.Figueras, C.Sakellarides. Buckingham: Open University Press. 211 109. Lexchin J., Grootendorst P. (2002) The Effects of Prescription Drugs User Fees on Health Services Use and Health Status: A Review of the Evidence. Toronto, University of Toronto. 110. Liaropoulos L., Siskou O., Kaitelidou D., Theodorou M., Katostaras T. (2008) Informal payments in public hospitals in Greece // Health Policy. Vol. 87. P. 72-81. 111. Liu T., Sun M.J. (2012) Informal Payments in Developing Countries’ Public Health Sectors // Pacific Economic Review. Vol.17. No.4. P. 514–524. (https://www.msu.edu/~tingliu/informal_payment_monic.sept.pdf) 112. Lui S., Chollet D. (2006) Price and Income Elasticity of the Demand for Health Insurance snd Health Care Services: A Critical Review of the Literature. (http://www.mathematica-mpr.com/publications/pdfs/priceincome.pdf) 113. Manning W., Newhouse J. at al. (1987) Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence form a Randomized Experiment // American Economic Review. Vol.77.No. 3. P. 251-277. 114. Manning. W.G., Marquis. M.S. (1996) Health Insurance: the Tradeoff between Risk Pooling and Moral Hazard // Journal of Health Economics. Vol. 15. P. 609-639. 115. Martini E. et al. (2007) The boomers are coming: a total cost of care model of the impact of population aging on health care costs in the United States by Major. 116. Meimanaliev A.S., Ibraimova A., Elebesov B., Reche B. (2005) Health care Systems in Transition. Kyrgyzstan. Kopenhagen: World Health Organization. Т. 7 (2). 117. Milne R., Molana H. (1991) On the effect of income and relative price on demand for health care: EC evidence // Applied Economics. Vol. 23. Issue 7. P. 1221-1226. 118. Morris S., Devlin N., Parkin D. (2007) Economic analysis in health care. West Sussex. John Wiley & Sons. 119. Moser J.W. (2005) Health Savings Accounts: Description, Analysis, and Implications // Journal of the American College of Radiology. Vol. 2. P. 10081015. 120. Nazarova I. (2009) Access to Health Care and Self-Care / Health and the Health Care in the New Russia. Ed.by N.Manning, N. Tikhonova. Ashgate Publishing Limited. P.173-200. 121. Newhouse J. (1993) Free for ALL? Lessons form the RAND Health Insurance Experimant. Cambridge, MA: Harvard University Press. 122. OECD (2012) OECD Reviews of Health Systems: Russian Federation 2012, OECD Publishing (http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migrationhealth/oecd-reviews-of-health-systems-russian-federation2012_9789264168091-en;jsessionid=7fteb2mt1a3g2.x-oecd-live-02) 123. Parker M., Thorslund M. (2007) Health trends in the elderly population: getting better and getting worse // Gerontologist. Vol. 47. P. 150–158. 212 124. Parkin D. and Yule B. (1984), Economic Interpretations of Supplier Inducement / Health Economics Research Unit, Discussion Paper No. 03/84, Aberdeen, University of Aberdeen. 125. Payne S. (2006) The health of men and women. Cambridge, Polity. 126. Perenboom R et al. (2004) Trends in disability-free life expectancy // Disability and Rehabilitation.Vol. 26. P.377–386. 127. Pokhrei S., Hidayat B., Flessa S., Sauerborn R. (2005) Modelling the effectiveness of financing policies to address underutilization of children health services in Nepal // Bulletin of the World Health Organization. Vol. 83. P.338344 (http://www.who.int/bulletin/volumes/83/5/338.pdf) 128. Polonsky J., Balabanova D., McPake B., Poletti T., Vyas S., Ghazaryan O., Mohga Kamal Yanni (2009) Equity in community health insurance schemes: evidence and lessons from Armenia // Health Policy and Planning. Vol.24. P.206-216. 129. Popovich L., Potapchik E., Shishkin S. (2010) Russian Federation: Health system review. Kopenhagen: World Health Organization. Т. 13 (7). 130. Qian C., Giles D.E. (2005) The Bias of Elasticity Estimators in Linear Regression: Some Analytic Results. University of Victoria, Department of Economics. Econometrics Working Paper EWP0517. (http://econpapers.repec.org/paper/vicvicewp/0517.htm) 131. Raviv. A. (1979) The Design of an Optimal Insurance Policy //American Economic Review. Vol. 69. P. 84-96. 132. Reschovsky J. (1998) The Roles of Medicaid and Econonic Factors in the Demand for Nursing Home Care // Health Services Research. Vol. 33. No. 4, P. 787-813. 133. Rice T. (1998) The Economics of Health Reconsideres. Chicago, IL, Health Administration Press. 134. Ringel J.S., Hosek S.D., Vollaard B.A., Mahnovski S. (2005) The Elasticity of Demand for Health Care. A Review of the Literature and Its Application to the Military System / National Defense Institute. RAND Health.(http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/monograph_reports/2005/ MR1355.pdf) 135. Roemer R. and Shain M. (1959) Hospital costs relate to the supply of beds // The Modern Hospital. Vol. 92. P. 71–73. 136. Russel L., Leeder S., Usherwood T., Beaton A. (2011) Hospitalization and Death: No Co-Payment Required. 25 January. (http://apo.org.au/node/23647) 137. Schokkaert E., Van de Voorde C. (2011) User charges / Oxford Handbook of Health Economics. Eds. Sherry Glied and Peter C. Smith. Oxford University Press. P. 329-353. 138. Selby J., Fireman D., Swain D. (1996) Effect of a Copayment on the Use of the Emergency Department in a Health Maintenance Organization // New England Journal of Medicine. Vol.334. No 10. P.635-641. 139. Shishkin S. (2013) Russia’s health care system: difficult path of reforming // Handbook of the Russian economy. Alexeev M., Weber S. (Eds) New York: Oxford University Press. 213 140. Smith O., Son Nam Nguyen (2013) Getting Better. Improving Health System Outcomes in Europe and Central Asia. International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. (http://www.worldbank.org/en/news/press-release/2013/06/04/improvinghealth-in-europe-and-central-asia) 141. Smith P. (2005) User charges and priority setting in health care: balancing equity and efficiency // Journal of health economics. Vol. 24. P. 1018-1029. 142. Smith P. (2006) User charges for health care: history and prospects / Charging Ahead? Spreading the costs of modern public services. Ed. by J.Asato. Social market foundation. 143. Smith S. (2006) User charging: some efficiency and equity implications / Charging Ahead? Spreading the costs of modern public services. Ed. by J.Asato. Social market foundation. 144. Stabile M., Thimson S. (2013) The Changing Role of Government in Financing Health Care: an International Perspective. Working paper 19439. National Bureau of Economic Research. (http://www.nber.org/papers/w19439). 145. von Eif W., Massaro T., Voo Y.O., Ziegenbein R. (2002) Medical saving accounts: a core feature of Singapore’s health system // European Journal of Health Economics. Vol.3. P.188-195. 146. Wagstaff, A. (1986), The demand for health: some new empirical evidence // Journal of Health Economics. Vol. 5. P. 195–233. 147. Westerhout E., Folmer K. (2007) Co-payments system in health care: between moral hazard and risk reduction. CPB Discussion Paper. №78. 148. WHO (2003) Drugs and Money. Prices, affordability and cost containment. / Ed. by M.N.G. Dukes, F.M. Haaijer-Ruskamp, C.P. de Joncheere, A.H. Rietveld. 149. WHO (2008) Strategy for integrating gender analysis and actions into the work of WHO. Geneva, World Health Organization/ 150. WHO (2011) World Health Statistics. (http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf) 151. WHO Global Health Observatory Data Repository (http://apps.who.int/gho/data/view.main.1920ALL?lang=en) 152. Wizeman T.M., Pardue M.L. (2001) Exploring the biological contributions to health: does sex matter? Washington DC, National Academy Press. 153. Zweifel P., Manning W.G. (2000) Moral hazard and consumer incentives in health care / Chapter 8 in Handbook of Health Economics, vol. 1. Ed. By A.J. Culyer and J.P.Newhouse. Elsecer Science B.V. 214 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Типы регионов по уровню социально-экономического развития (типология Независимого института социальной политики 28 ) 1.Лидеры и развитые в освоенной зоне Белгородская область Вологодская область город Москва город Санкт-Петербург Кемеровская область Ленинградская область Липецкая область Московская область Ненецкий автономный округ Пермский край Республика Башкортостан Республика Татарстан Самарская область Сахалинская область Свердловская область Тюменская область Ханты-Мансийский автономный округ Челябинская область Ямало-Ненецкий автономный округ 28 2. Развитые в слабоосвоенной зоне Красноярский край Республика Коми Республика Саха (Якутия) Томская область 3.1. «Середина» - освоенная зона Алтайский край Астраханская область Брянская область Владимирская область Волгоградская область Воронежская область Еврейская автономная область Калининградская область Калужская область Кировская область Костромская область Краснодарский край Курганская область Курская область Нижегородская область Новгородская область Новосибирская область Омская область Оренбургская область Орловская область Пензенская область Псковская область Республика Бурятия Республика Марий Эл Республика Мордовия Ростовская область Рязанская область Саратовская область Смоленская область Социальный атлас российских регионов (http://www.socpol.ru/atlas/typology/index.shtml) 214 3.2. «Середина» - слабоосвоенная зона Амурская область Архангельская область Забайкальский край Иркутская область Камчатский край Магаданская область Мурманская область Приморский край Республика Карелия Республика Хакасия Хабаровский край Чукотский автономный округ 4. «Аудсайдеры» Ивановская область Кабардино-Балкарская республика Республика Адыгея Республика Алтай Республика Дагестан Республика Ингушетия Республика Калмыкия Республика Карачаево-Черкесия Республика Северная ОсетияАлания Республика Тыва Чеченская республика 215 1.Лидеры и развитые в освоенной зоне 2. Развитые в слабоосвоенной зоне 3.1. «Середина» - освоенная зона Ставропольский край Тамбовская область Тверская область Тульская область Удмуртская Республика Ульяновская область Чувашская Республика Ярославская область 215 3.2. «Середина» - слабоосвоенная зона 4. «Аудсайдеры» 216 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Вывод формул для расчета коэффициентов эластичности потребления для случаев, когда доход или потребление представлены в виде натуральных логарифмов показателей Формула для расчета коэффициента эластичности потребления медицинских услуг по доходу Исходная модель, устанавливающая зависимость между логарифмом дохода Ln(I) и логарифмом количества посещений Ln(Q): Ln(Q) o * Ln( I ) e Ln (Q ) e 0 *Ln ( I ) Q e 0 *Ln ( I ) e 0 * e *Ln ( I ) e 0 * e Ln ( I ) e 0 * I Вычисление эластичности: dQ I I * e 0 * * I 1 * 0 dI Q e *I Формула для расчета коэффициента эластичности спроса на лекарства по доходу Исходная модель, устанавливающая зависимость между логарифмом дохода Ln(I) и расходами на лекарства Q: Q 0 * Ln( I ) . Вычисление эластичности: dQ I I * * dI Q I Q Q 217 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Расчет весов для приведения выборки РМЭЗ НИУ ВШЭ к масштабам взрослого населения России Таблица П3.1 Пересчет выборки 2011 года Взрослое население России по Переписи 2010 года Половозрастная структура по Переписи 2010 года Население России в 2011 году в соответствии со структурой-2010 Выборка волны РМЭЗ 2011 года Мужчины 18-29 14143045 13864246 30-54/59 29527566 27385266 55/60+ 8964430 22815098 Мужчины Женщины 18-29 12,1% 11,9% 30-54/59 25,3% 23,5% 55/60+ 7,7% 19,6% Мужчины Женщины 18-29 14138129 13859427 30-54/59 29517302 27375747 55/60+ 8961315 22807168 Мужчины Женщины 18-29 1423 1583 30-54/59 3179 3306 55/60+ Веса для пересчета выборки РМЭЗ к взрослому населению России Женщины 1109 3093 Мужчины Женщины 18-29 9935 8755 30-54/59 9285 8281 55/60+ 8081 7374 116 699 652 100% 116 659 088 13 693 Таблица П3.2 Пересчет выборки 2006 года Взрослое население России по Переписи 2010 года до 18 18-29 30-54/59 Половозрастная структура по Переписи 2010 года до 18 18-29 30-54/59 55/60+ 55/60+ Население России в 2006 году в соответствии со структурой-2010 до 18 18-29 30-54/59 Выборка волны РМЭЗ 2006 года до 18 18-29 30-54/59 55/60+ 55/60+ Веса для пересчета выборки РМЭЗ к взрослому населению России до 18 18-29 30-54/59 55/60+ Мужчины Женщины 13420541 14143045 29527566 8964430 Мужчины 12794483 13864246 27385266 22815098 Женщины 9,4% 9,9% 20,7% 6,3% Мужчины 9,0% 9,7% 19,2% 16,0% Женщины 13405452 14127144 29494368 8954352 Мужчины 12780099 13848659 27354477 22789448 Женщины 1006 919 1997 692 Мужчины 980 1039 2153 1925 Женщины 13325 15372 14769 12940 13041 13329 12705 11839 142 914 676 100% 142 754 000 10 711 218 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Порядок действий по оценке последствий введения соплатежей 1.Порядок действий по оценке последствий введения соплатежей за амбулаторные посещения 1) Респондентам присваивается значение эластичности спроса на амбулаторную помощь по доходу. 2) Производим взвешивание массива на веса для экстраполяции результатов и на подвыборке респондентов, обращавшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса, вычисляем соотношение суммы всех обращений к врачу для тех респондентов, кто обращался в государственные ЛПУ, к общей сумме всех обращений по массиву. k гос 3) N гос N общ (П4.1) На основании существующих данных о количестве обращений для каждого респондента оцениваем количество государственных обращений nгос nобщ * k гос , 4) (П4.2) Вычисляем среднее количество государственных обращений n гос в расчете на 1 респондента 5) Сравнивая полученное значение n гос с официальными данными о количестве посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1 человека, находим коэффициент корректировки: k посещ 6) mоф (П4.3) n гос Обращения в государственные ЛПУ каждого респондента переводим в посещения: m гос n гос * k посещ 7) (П4.4) На основе данных о количестве посещения государственных ЛПУ вычисляем величину сумму соплатежей в расчете на 1 месяц. Расчет производится лишь для респондентов, подлежащих уплате соплатежей. респондентам присваивается нулевая сумма соплатежей. Освобожденным 219 S1 Для расчета суммы 75 * m гос 12 соплатежей (П4.5) выбран месяц, поскольку результатом регрессионного анализа является эластичность спроса на амбулаторную помощь в виде количества посещений в год по логарифму душевых доходов за месяц. 8) Рассчитываем изменение потребления (количества обращений) в ответ на введение соплатежей n 2 гос n гос * (1 * S1 ), I (П4.6) где - эластичность спроса на медицинскую помощь по доходу I – душевой доход респондента. 9) Переводим полученное значение потребления после введения соплатежей из обращений в посещения: m2 гос n2 гос * k посещ (П4.7) 10) Рассчитываем конечную величину соплатежей для каждого респондента, подлежащего внесению сооплаты: S12 кон m2 гос * 75 (П4.8) 11) Для респондентов, обращавшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса (для них известны их расходы на амбулаторную помощь за этот период) оцениваем величину расходов на амбулаторную помощь в месяц после введения соплатежей: Exp 2 S Exp1 * n 2 общ 12 кон , (nобщ / 12) 12 где n2общ m2 k посещ , (П4.9) (П4.10) 12) По данным о расходах до и после введения соплатежей вычисляем показатели бремени расходов – отношение расходов на амбулаторную помощь к величине душевых доходов: B1 Exp1 Exp 2 ; B2 I I (П4.11) 220 13) Респонденты с долей расходов на амбулаторную помощь в расходах, превышающей 10%, отнесены к индивидам с катастрофическими расходами на амбулаторную помощь. 14) Вычисляем итоговые показатели прогноза: Для респондентов, подлежащих уплате соплатежей, вычисляются средние значения количества государственных посещений до и после введения соплатежей Для респондентов, подлежащих уплате соплатежей И обращавшихся за амбулаторной помощью в течение месяца до момент опроса, вычисляются средние значения расходов на амбулаторную помощь за месяц, а также показатели бремени расходов на лечение По всему массиву данных находится суммарное значения величины соплатежей за год. Данный показатель является оценкой доходов системы здравоохранения от соплатежей за амбулаторную помощь. Расчет всех итоговых показателей производится по взвешенному массиву Для респондентов каждой квинтильной группы по величине доходов вычисляются среднее значение доли расходов и доля индивидов с катастрофическими расходами. 2. Порядок действий по оценке последствий введения соплатежей за койко-дни пребывания в стационаре 1) Производим взвешивание массива на веса для экстраполяции результатов и на подвыборке респондентов, обращавшихся за стационарной помощью в течение 3 месяцев до момента опроса, вычисляем соотношение суммы всех койко-дней, проведенных опрошенными в государственных стационарах, к общей сумме всех койко-дней по массиву. kk гос NN гос NN общ (П4.12) 2) На основании существующих данных о количестве койко-дней для каждого респондента оцениваем количество койко-дней, проведенных государственных ЛПУ nn гос nnобщ * kk гос , (П4.13) в 221 3) Вычисляем среднее количество государственных обращений n n гос в расчете на 1 респондента 4) Сравнивая полученное значение n n гос с официальными данными о количество койко-дней в расчете на 1 человека, находим коэффициент корректировки: kk ПГГ mm ПГГ n n гос (П4.14) 5) Корректируем объемы стационарной помощи, сообщенные респондентами, чтобы обеспечить соответствие официальным данным: mmгос nn гос * kk ПГГ (П4.15) 6) На основе данных о количестве койко-дней, проведенных в государственных стационарах, рассчитываем величину соплатежей за год для каждого респондента, подлежащего внесению сооплаты: SS12 mmгос * 480 * 4 (П4.16) 7) Для респондентов, обращавшихся за стационарной помощью, оцениваем величину расходов на стационарную помощь за 3 месяца после введения соплатежей: Exp 2 Exp1 SS12 4 (П4.17) 8) По данным о расходах до и после введения соплатежей вычисляем показатели бремени расходов – отношение расходов на стационарную помощь к величине душевых доходов: B1 Exp1 Exp 2 ; B2 I I (П4.18) 9) Респонденты с долей расходов на стационарную помощь в расходах, превышающей 10%, отнесены к индивидам с катастрофическими расходами на стационарную помощь. 10) Вычисляем итоговые показатели прогноза: 222 Для респондентов, подлежащих уплате соплатежей И обращавшихся за стационарной помощью в течение 3 месяцев до момент опроса, вычисляются средние значения расходов на стационарную помощь за 3 месяца, а также показатели бремени расходов на лечение По всему массиву данных находится суммарное значения величины соплатежей за год. Данный показатель является оценкой доходов системы здравоохранения от соплатежей за стационарную помощь. Расчет всех итоговых показателей производится по взвешенному массиву Для респондентов каждой квинтильной группы по величине доходов вычисляются среднее значение доли расходов и доля индивидов с катастрофическими расходами. 3. Порядок действий по оценке последствий введения компенсации расходов на лекарства 1) Респондентам присваивается значение эластичности спроса на амбулаторную помощь по доходу: различные значения для взрослого населения и для детей старше 3 лет. 2) Для каждого респондента, приобретавшего лекарства в течение месяца до момента опроса и получившему право участвовать в программе сооплаты, рассчитываем величину компенсации, которая ему будет положена, исходя из его текущего потребления: S компенс. 0.3 * Exp1 3) Вычисляем увеличенное в ответ на введение сооплаты потребление лекарств: Exp 2 Exp1 * (1 * 4) (П4.19) S компенс ) I1 (П4.20) Рассчитываем значение доходов с учетом введения компенсации: I 2 I 1 S компенс (П4.21) Именно это значение дохода является базовым для оценки изменения потребления на следующей итерации. Шаги 3 и 4 повторяются многократно, пока суммарный объем потребления лекарств по всему массиву респондентов будет изменяться не более, чем на 1%. Потребление Expi на данном шаге является конечным потреблением, 223 соответствующим ситуации, когда действует программа сооплаты государством расходов на лекарства. 5) Тогда конечная величина компенсации (в расчете на год) для каждого индивида равна: S ИТОГкомпенс. 12 * 0.3 * Expi 6) (П4.22) По данным о расходах до и после введения сооплаты вычисляем показатели бремени расходов – отношение расходов на лекарства помощь к величине душевых доходов: B1 7) Expi Exp1 ; B2 I I (П4.23) Вычисляем итоговые показатели прогноза: Для респондентов, имеющих право на возмещение и приобретавших лекарства в течение месяца до момента опроса, вычисляются средние значения расходов на лекарств до и после введения сооплаты, а также показатели бремени расходов на лечение По всему массиву данных находится суммарное значения величины компенсации за год. Данный показатель является оценкой расходов системы здравоохранения на сооплату расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения. Расчет всех итоговых показателей производится по взвешенному массиву 224 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Результаты регрессионного анализа потребления медицинских услуг и лекарств Таблица П5.1. Регрессионные коэффициенты модели потребления медицинских услуг 29 Независимые переменные Пол (женский) Возраст, лет Наличие партнера Образование: среднее vs ниже среднего Образование: среднее специальное или профессионально-техническое vs ниже среднего Образование: высшее vs ниже среднего Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург vs село Тип населенного пункта: большие города (более 300 тыс.) vs село Тип населенного пункта: средние и малые города (менее 300 тыс.) vs село Трудовая нагрузка, ч в неделю Производство является вредным Наличие хронических заболеваний Наличие инвалидности 29 Сквозная модель B 0.282*** -0.005*** 0.088 0.019 Станд.В 0.133 -0.0819 0.040 0.006 0.090*** Модель с фиксированным эффектом (В) Модель со случайным эффектом (В) -0.049*** -0.013 -0.101 0.291*** -0.004*** 0.080*** 0.004 0.043 -0.078 0.076*** 0.137*** 0.059 -0.064 0.123*** 0.271*** 0.081 0.310*** 0.173*** 0.075 0.168*** 0.082*** 0.037 0.132 0.098*** -0.001*** 0.127*** 0.270*** 0.689*** -0.068 0.034 0.129 0.200 -0.000*** 0.068** 0.137*** 0.605*** -0.001*** 0.118*** 0.243*** 0.725*** Здесь и далее: * - значимо на уровне 0,1, ** - значимо на уровне 0,05, *** - значимо на уровне 0,01. 225 Независимые переменные Сквозная модель B Самооценка здоровья: хорошее или очень хорошее vs среднее Самооценка здоровья: плохое или очень плохое vs среднее Курит в настоящее время Грамм алкоголя в месяц Регулярно занимается спортом Наличие детей до 18 лет Логарифм душевых доходов домохозяйства Наличие полиса ДМС Коечный фонд региона (на 10 000 жителей) Обеспеченность врачами (на 10 000 жителей) Уровень заболеваемости (на 100 000 жителей) Дефицит территориальной ПГГ, % Душевые доходы ДХ * плохое или очень плохое здоровье 2010 г. vs 2009 г. 2011 г. vs 2009 г. Константа R2 N Станд.В Модель с фиксированным эффектом (В) Модель со случайным эффектом (В) -0.193*** -0.087 -0.095*** -0.175*** -0.548*** -0.183 0.295 -0.299 -0.132*** -0.000*** 0.077*** -0.041*** 0.041*** 0.271*** 0.004*** -0.007*** -0.000 -0.008*** 0.111*** 0.183*** 0.074*** 0.177 -0.059 -0.038 0.025 -0.019 0.028 0.057 0.042 -0.084 -0.002 -0.111 0.346 0.085 0.034 -0.142*** -0.000*** 0.023 -0.014 0.019** 0.185*** -0.001 0.002 0.001 -0.000 -0.007 -0.128*** -0.000*** 0.072*** -0.039*** 0.046*** 0.238*** 0.002*** -0.006*** 0.000 -0.003*** 0.077*** 0.820 0.052 0,156 43 166 43 166 0,332 43 166 Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2009-2011 гг.) 226 Таблица П5.2. Регрессионные коэффициенты модели потребления лекарств (население в возрасте 18 лет и старше) Сквозная модель Независимые переменные Пол (женский) Возраст, лет Наличие партнера Образование: среднее vs ниже среднего Образование: среднее специальное или профессиональнотехническое vs ниже среднего Образование: высшее vs ниже среднего B Станд.В Модель с фиксированным эффектом (В) Модель со случайным эффектом (В) 13.197*** 0.426*** 0.720 7.690 .022 0.026 0.0012 0.009 3.930 -13.065 2.539 13.669*** 0.460*** -0.633 6.217 12.692** 0.022 -2.954 9.735 28.136*** 0.041 -13.161 25.681*** Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург vs село -4.754 -0.007 2.170 Тип населенного пункта: большие города (более 300 тыс.) vs село -2.515 -0.004 3.955 -3.004 Тип населенного пункта: средние и малые города (менее 300 тыс.) vs село Трудовая нагрузка, ч в неделю Производство является вредным Наличие хронических заболеваний Наличие инвалидности -8.693 -0.013 -0.012 -0.858 32.139*** -3.935 -0.004 -0.001 0.055 -0.004 -0.070 8.119 36.112*** -10.295 -0.019 1.649 34.336*** -3.673 Самооценка здоровья: хорошее или очень хорошее vs среднее -32.339*** -0.051 -24.391*** -31.977*** 70.552*** 0.083 42.506*** 67.410*** Самооценка здоровья: плохое или очень плохое vs среднее 227 Сквозная модель Независимые переменные Курит в настоящее время Грамм алкоголя в месяц Регулярно занимается спортом Наличие детей до 18 лет Логарифм душевых доходов домохозяйства Наличие полиса ДМС Количество посещений врача в год Самолечение в течение месяца до момента опроса Количество дней, пропущенных по болезни Был госпитализирован в течение 3 месяцев до момента опроса Коечный фонд региона (на 10 000 жителей) Обеспеченность врачами (на 10 000 жителей) Уровень заболеваемости (на 100 000 жителей) Дефицит территориальной ПГГ, % 2005 г. vs 2004 г. 2006 г. vs 2004 г. Константа R2 N B -6.120 -0.018 11.605** 1.546 22.853*** 20.716** 11.457*** -72.571*** 0.000 207.879*** -0.384** 0.096 -0.032 -0.002 -2.703 11.802*** -116.982*** Станд.В -0.010 -0.005 0.013 0.003 0.063 0.012 0.177 -0.119 0.008 0.147 -0.017 0.004 -0.013 -0.0001 -0.004 0.019 0,344 26 282 Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2004-2006 гг.) Модель с фиксированным эффектом (В) Модель со случайным эффектом (В) -16.588 0.043 11.742 -6.210 18.643*** 40.475** 8.162*** -69.206*** 0.000 200.673*** -1.059 0.649 -0.046 0.092 -7.112 -0.009 11.614** 1.317 23.417*** 21.148** 10.851*** -73.087*** 0.000 207.945*** -0.498*** 0.197 -0.028 -0.069 -1,391.060** -119.156*** 0,132 26 282 26 282 228 Таблица П5.3. Регрессионные коэффициенты модели потребления лекарств (население в возрасте от 0 до 17 лет) Сквозная модель Независимые переменные Пол (женский) Возраст, лет Образование: среднее vs ниже среднего Образование: среднее специальное или профессионально-техническое vs ниже среднего B Станд.В Модель с фиксированным эффектом (В) Модель со случайным эффектом (В) 10.297 -4.102 -1.264 0.021 -0.018 -0.002 31.694** -8.960 10.204 -3.659 -3.665 -32.810 -0.018 3.559 -34.530 Тип населенного пункта: Москва и Санкт-Петербург vs село 17.745 0.030 23.428 Тип населенного пункта: большие города (более 300 тыс.) vs село 42.398 0.081 47.442 11.267 0.020 16.795 14.415 23.532 45.825*** 0.027 0.010 12.526 64.303 14.501 24.440 -0.089 -31.115 -45.900*** 164.723*** 0.097 426.107*** 164.875*** 7.187 16.289** -12.000 7.263*** - 0.014 0.053 -0.005 0.135 -0.090 0.053 3.312 -6.873 8.811*** -25.681 7.804 16.758** -13.110 7.286*** -50.038*** Тип населенного пункта: средние и малые города (менее 300 тыс.) vs село Наличие хронических заболеваний Наличие инвалидности Самооценка здоровья: хорошее или очень хорошее vs среднее Самооценка здоровья: плохое или очень плохое vs среднее Регулярно занимается спортом Логарифм душевых доходов домохозяйства Наличие полиса ДМС Количество посещений врача в год Самолечение в течение месяца до момента опроса 229 Сквозная модель Независимые переменные Количество дней, пропущенных по болезни Был госпитализирован в течение 3 месяцев до момента опроса Коечный фонд региона (на 10 000 жителей) Обеспеченность врачами (на 10 000 жителей) Уровень заболеваемости (на 100 000 жителей) Дефицит территориальной ПГГ, % 2005 г. vs 2004 г. 2006 г. vs 2004 г. Константа R2 N B Станд.В Модель с фиксированным эффектом (В) Модель со случайным эффектом (В) 50.214*** -0.000 -0.008 -0.000 -0.000 42.466 0.030 11.495 42.666 -0.717 0.092 -0.068 -0.172 -5.563 10.674 37.314 -0.038 0.005 -0.035 -0.010 -0.010 0.020 6.136 -22.854** -0.295 -0.203 -0.812 0.179 -0.063 -0.191 -76.587 23.529 0,150 2 114 Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ (2004-2006 гг.) 0,152 2 114 230 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Последствия введения соплатежей за медицинскую помощь и сооплаты государством части расходов на лекарства Таблица П6.1. Прогноз последствий введения соплатежей за амбулаторную помощь (2011 г.) До введения соплатежей После введения соплатежей (эластичности получены на основании различных моделей) Модель с фиксированны м эффектом Модель сквозной регрессии Модель со случайным эффектом Количество посещений в год В среднем на 1 человека, подлежащего взиманию соплатежей Суммарное для всего населения 6,13 6,11 6,10 6,09 433 731 062 432 261 656 431 569 712 431 408 290 Частные расходы за 30 дней (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей и обравшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса), руб. В среднем на 1 человека 466,8 562,5 562,5 561,4 Доходы системы здравоохранения в год от соплатежей, млрд.руб. 0 32,42 32,37 32,36 Доля расходов на амбулаторную помощь в душевых доходах (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей и обравшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса) 1 квинтиль 2 квинтиль 3 квинтиль 4 квинтиль 5 квинтиль ВСЯ ВЫБОРКА 2,93% 1,65% 2,96% 2,62% 2,29% 2,47% 4,10% 2,87% 3,77% 3,17% 2,57% 3,17% 4,09% 2,86% 3,76% 3,16% 2,57% 3,16% 4,09% 2,86% 3,76% 3,16% 2,57% 3,16% Доля людей с катастрофическими расходами на амбулаторную помощь (для респондентов, подлежащих взиманию соплатежей и обравшихся за амбулаторной помощью в течение 30 дней до момента опроса) ВСЯ ВЫБОРКА 6,45% 6,73% 6,73% Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ 0,62% 231 Таблица П6.2. Прогноз последствий введения компенсации расходов на лекарства для амбулаторного лечения (2006 г.) До введения сооплаты После введения сооплаты (эластичности получены на основании различных моделей) Модель с Модель со Модель сквозной фиксированным случайным регрессии эффектом эффектом 30 Частные расходы на лекарства за 1 месяц в ценах 2011 года (для участников программы компенсации, приобретавших лекарства), руб. На 1 человека 764,8 686,1 690,9 711,4 Стоимость приобретаемых лекарств за 1 месяц в ценах 2011 года (для участников программы компенсации, приобретавших лекарства), руб. На 1 764,8 980,2 987,1 1016,3 человека Расходы системы здравоохранения в год на компенсацию расходов населения на лекарства в ценах 2011 года, млрд.руб. 76,40 76,93 79,21 Доля расходов на лекарства в душевых доходах (для участников программы компенсации, приобретавших лекарства) 1 квинтиль 14,70% 17,59% 17,89% 18,91% 2 квинтиль 10,62% 9,73% 9,80% 10,11% 3 квинтиль 8,52% 7,73% 7,78% 8,01% 4 квинтиль 5,99% 4,95% 4,97% 5,07% 5 квинтиль 4,17% 3,42% 3,44% 3,51% ВСЯ ВЫБОРКА 8,40% 8,13% 8,21% 8,52% Источник: расчеты автора по данным РМЭЗ НИУ ВШЭ 30 Для детей во всех моделях используется значение эластичности, рассчитанное по результатам оценки модели сквозной регрессии.
