ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ

УДК 617.52-001.17-06-089
Н.Л. Короткова, Г.И. Дмитриев,
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ЛИЦА
Короткова Надежда Леноктовна –
е-mail: korotkova-home@mail.ru
При лечении рубцовых послеожоговых
деформаций лица оперативные вмешательства направлены не только на восстановление функциональных нарушений, но и
на достижение оптимальных эстетических
результатов. При этом необходимо составить рациональный план лечения с возможностью одновременной коррекции сочетанных деформаций и использованием
всех методов пластической хирургии в
соответствии с показаниями. При реконструктивном лечении послеожоговых
деформаций лица целесообразно максимально использовать местные ткани с
использованием разработанного метода,
основанного на сочетании принципа
острой дермотензии и перемещения створчатых лоскутов.
Ключевые слова: последствия ожогов,
лицо, реконструктивная пластика.
Operative interventions are directed not only
on restoration of functional infringements, but
also on achievement of optimum aesthetic
results at treatment of cicatricial deformations
caused by burns of a face. Thus it is necessary
to make the rational plan of treatment with
possibility of simultaneous correction combined deformations and use of all methods of
plastic surgery according to indications. At
reconstructive treatment of deformations of a
face caused by burns expediently as much as
possible to use local fabrics with use of the
developed method the N-plastics based on a
combination of a principle sharp dermotension and folding flaps preparing and moving.
Key words: burns consequences, a face, a
reconstructive plastic surgery.
www.vto-journal.ru
У
пациентов, перенесших глубокие ожоги
лица, развивается характерный симптомокомплекс патологических изменений,
вызывающий функциональные и косметические нарушения. Формируется рубцовая
деформация глазничной области, выворот губ,
микростомия, деформация носа с полным или
частичным заращением носовых ходов, рубцовая деформация щек, деформации ушных
раковин. Для устранения сформировавшихся
в результате перенесенной ожоговой травмы
рубцовых изменений лица широко применяют
различные методы кожной пластики: cвободную, местную, комбинированную кожными
лоскутами на питающей ножке и на микрососудистых анастомозах [1–7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка рациональных подходов к выбору тактики при
устранении тяжелых послеожоговых деформаций лица.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением в 2003–2010 гг.
находились 138 пациентов, которым были
выполнены пластические операции по поводу
последствий ожогов лица. Наиболее часто у
этих пациентов страдали области щек и подбородочная область – 76,5% и 61,2%, рубцовая деформация ротовой области наблюдалась у 57,6% пациентов. Более трети пациентов имели деформации области лба (38,8%),
носа (37,7%), околоушно-жевательной (36,5%)
и глазничной областей (34,1%). Рубцовую
деформацию ушных раковин имели 32,9%
пациентов, пострадавших от ожогов. Несколько
реже встречались поражения скуловой (12,9%)
и
подглазничной
(9,4%)
областей.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
22
Послеожоговые деформации лица сочетались
с поражениями других областей: у 42,4%
пациентов имела место рубцовая контрактура
шеи, у 17,7% пациентов – поражения волосистой части головы.
Последствия ожогов лица некоторые авторы
разделяют на функциональные и косметические. К функциональным относят рубцовые
деформации глазничной области, дефекты век,
дефекты и деформации губ, рубцовые деформации носа с нарушением дыхания. Наиболее
частые косметические дефекты – отсутствие
бровей, ресниц, дефекты крыльев и кончика
носа, ушных раковин, алопеция, рубцы лица и
шеи [8].
Применялись различные пластические операции: местная, комбинированная пластика,
пластика лоскутами на питающей ножке, свободная кожная пластика с использованием
полнослойных трансплантатов и лоскутов на
микрососудистых анастомозах, использовался
метод тканевой дерматензии.
Выбор метода оперативного лечения определялся характером и локализацией рубцов, распространенностью рубцов на смежные области,
а также возрастом и полом больного. Основная
задача при устранении дефектов лица – восстановление кожного покрова из тканей, близких по цвету и структуре. Лучшим пластическим
материалом по своим характеристикам признаны ткани соседних областей лица [9–10].
В связи с увеличением в последние годы контингента пострадавших, перенесших глубокие и
обширные ожоги, появилась проблема, связанная с дефицитом донорских ресурсов и ограниченным выбором метода оперативного лечения. Ограничено использование сложных методов микрохирургических операций в зоне
сплошных рубцов и дефицита необожженных
тканей. Пластика местными тканями при оптимальном использовании неповрежденных, а
также пригодных к пластике рубцовоизмененных тканей расширили границы ее применения
в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов. Применяют острую
дерматензию. Этот прием можно использовать
для замещения обширного дефекта за несколько этапов. Для создания запаса кожи используются тканевые экспандеры [11, 12].
Местная кожная пластика при рубцовых
деформациях и контрактурах путем перемеwww.vto-journal.ru
щения треугольных лоскутов получила широкое распространение у нас в стране [13] и за
рубежом [14]. Однако применение кожной
пластики путем перемещения треугольных
лоскутов при последствиях ожогов ограничено,так как рубцовые лоскуты или их вершины нередко подвергаются некрозу, что снижает косметический и функциональный
результат.
Нами разработан новый подход к планированию местнопластических операций. Метод
основан на сочетании принципа острой дерматензии и выкраивания и перемещения
створчатых лоскутов. На основе этого метода
разработан ряд способов кожной пластики
для устранения деформаций лица.
Для лечения деформаций глазничной области предложен способ устранения эпикантуса
внутреннего угла глаза (патент № 2185132), при
котором в области внутреннего угла глаза
выкраивают два горизонтальных и два вертикальных створчатых лоскута. Выкраивание
лоскута овальной формы и перемещение его на
боковую поверхность спинки носа обеспечивает формирование контуров угла глаза, приближающихся к естественным. В результате перемещения лоскутов и ослабления тяги удается
устранить рубцовое стяжение и ликвидировать
рубцовую складку, нависающую в углу глаза.
При хирургическом устранении последствий
ожогов ротовой области разработан способ
оперативного лечения микростомии (патент
№ 2269306). По продолжению ротовой щели
рассекают рубцовую складку, обуславливающую микростомию. Пересекают рубцы верхней
и нижней губы. В области щеки формируют
лоскут в виде ласточкиного хвоста, который
смещают к центру, слизистую угла рта подшивают к углу лоскута. Использование лоскута в
виде ласточкиного хвоста обеспечивает восстановление нормальных размеров ротового
отверстия, предотвращение избыточного выворачивания слизистой и лучших косметических
результатов.
Рубцовый выворот век исправляют путем
иссечения стягивающих рубцов и замещением раневых дефектов полнослойными кожными трансплантатами.
Сложную проблему представляют сочетанные деформациии носа и эпикантусов внутренних углов глаз. Нами предложен способ
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
23
одномоментного устранения послеожоговых
деформаций носа и эпикантусов внутренних
углов глаз (патент № 2394504). Для устранения эпикантусов внутренних углов глаз выкраивают створчатые лоскуты в области переносья,
основаниями, обращенными к внутренним
углам глаз. Рубцы между вершинами створчатых лоскутов пересекают поперечным разрезом, образуя вертикальные лоскуты с проксимальным и дистальным основанием. Все
лоскуты мобилизуют, створчатые лоскуты сшивают между собой вершинами,устраняя складки эпикантусов. Вертикальный лоскут с проксимальным основанием подшивают к боковым
сторонам сшитых между собой створчатых
лоскутов. Затем иссекают рубцы на спинке
носа и в области крыльев, а также вертикальный рубцовый лоскут с дистальным основанием. Образовавшийся раневой дефект после
иссечения закрывают полнослойным кожным
трансплантатом. Способ позволяет путем комбинации местной кожной пластики створчатыми лоскутами и свободной пересадки
кожи устранить рубцовую деформацию носа,
сочетанную с эпикантусами внутренних углов
обоих глаз после ожога одномоментно.
Для ликвидации выворота губ чаще всего
приходится прибегать к свободной кожной
пластике. Применение трансплантатов для
замещения рубцов нижней губы, сочетающихся с рубцами подбородочной области, приводит к сглаживанию подбородочно-губной
борозды. Губа при таком способе выглядит
плоской. Нами разработан способ оперативного лечения рубцового выворота нижней
губы (патент № 235681), который учитывает
границы областей лица,что обеспечивает получение более высоких эстетических результатов
пластики. На первом этапе иссекают деформирующие рубцы на подбородке. Образовавшийся раневой дефект после мобилизации краев
раны закрывают неизмененными окружающими кожными покровами путем острой дерматезии. Мобилизованный лоскут укладывают на
подбородке и край его подшивают глубокими
швами по линии подбородочно-губной борозды. На втором этапе (через 4–6 месяцев) иссекают рубцы, деформирующие нижнюю губу, а
образовавшийся раневой дефект в области
нижней губы закрывают полнослойным кожным трансплантатом.
www.vto-journal.ru
Для устранения деформаций носа применяют различные методы кожной пластики – лобные лоскуты, итальянскую пластику, филатовский стебель. Ф.М. Хитров разработал оригинальную методику ринопластики стебельчатым лоскутом, которая обеспечивает наилучшие результаты при субтотальных и тотальных
дефектах носа [15].
Мы считаем пластику стебельчатым лоскутом
оптимальным методом лечения больных с
тотальными, субтотальными дефектами носа,
со значительным дефектом его хрящевого
отдела, с дефектом ушных раковин, особенно
в сочетании с рубцовым поражением окружающих тканей.
Стебельчатые лоскуты обладают уникальными возможностями восполнять объемные
дефекты, восстанавливать сразу несколько
анатомических зон, за счет высокой пластичности формировать внутреннюю выстилку
полостей и пазух лица.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех 138 пациентов достигнуто устранение
функциональных нарушений. Косметический
результат мы оценили как хороший в 47% случаев, удовлетворительный – в 53%. Хорошим
мы считали результат лечения, при котором
прижившие трансплантаты были одной окраски с окружающими тканями, послеоперационные рубцы малозаметны, симметричны, а сохранявшиеся изъяны могли быть скорректированы
косметическими средствами. Результат считали
удовлетворительным, когда сохранялись рубцовые участки, по своему рельефу отличающиеся от неповрежденной кожи; отмечалась диспигментация трансплантатов; сохранявшаяся
деформация была заметна для окружающих.
При оперативном лечении послеожоговых
деформаций лица целесообразно максимально
использовать местные ткани. Хорошие результаты обеспечивает метод, основанный на сочетании принципа острой дерматензии, выкраивания и перемещения створчатых лоскутов.
Пластика лоскутами на питающей ножке из
соседних областей оптимальна при частичных
дефектах губ, при изолированных дефектах
отдельных частей носа (кончика,крыльев), при
краевых дефектах ушных раковин.
При замещении дефектов кожи, получившихся после иссечения обширных рубцов,
показана свободная пересадка кожи.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
24
При обширных объемных дефектах лица,
которые при ожогах встречаются редко, показана пластика свободными лоскутами на
микрососудистых анастомозах, позволяющими в один этап восстановить полноценный
кожный покров.
Уникальные преимущества имеет стебельчатая пластика при восстановительном лечении дефектов носа и обширных деформаций челюстно-лицевой области, а именно –
восстанавливать сразу несколько анатомических зон и за счет высокой пластичности
формировать внутреннюю выстилку полостей
и пазух лица.
При планировании операции целесообразно использовать методики, предусматривающие одновременное устранение сочетанных
деформаций (способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и
эпикантусов внутренних углов глаз (патент
№ 2394504), двухэтапный способ оперативного лечения рубцового выворота нижней губы
(патент № 235681).
Для улучшения эстетического результата
желательно располагать кожные лоскуты и
послеоперационные рубцы симметрично с учетом границ областей лица.
ВЫВОДЫ
При лечении рубцовых послеожоговых
деформаций лица оперативные вмешательства направлены не только на восстановление
функциональных нарушений, но и на достижение оптимальных эстетических результатов.
При этом необходимо составить рациональный план лечения, учитывая возможности
одновременной коррекции сочетанных деформаций и использования различных методов
кожной пластики.
Л И Т Е РАТ У РА
1. Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий
ожогов. Н. Новгород. 1995. 181 с.
2. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.: Медицина, 1986. 365 с.
3. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов лица и шеи у
детей: пособие для врачей. /Н.- и. дет. ортопедич. ин-т им. Г.И. Турнера;
(сост.: А.Г. Баиндурашвили [и др.]). С.-Пб. 2000. 23 с.
4. Сарыгин П.В. Хирургическое лечение последствий ожогов шеи и
лица: автореф. дис. …д-ра мед. наук. М. 2005. 48 с.
5. Юденич А.А. и соавт. Восстановление кожных покровов лица.
Скорая мед. помощь. 2006. № 3. С. 256-257.
6. Otcity M. Minor procedures for postburn scarring face. XIII Congress of
the International society for burn injuries. Brasial. 2006. P. 210.
7. Willy B. et. al. Horseshoe expanded free flap decreases venous
congestion in facial free flap burn reconstruction. //XIII Congress of the
International society for burn injuries. Brasial. 2006. P. 139-140.
8. Парис Е.И. Деформация лица, шеи и свода черепа. //Ожоги: рук.
для врачей / под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова. Л. 1986. Гл. 12.
С. 201-207.
www.vto-journal.ru
9. Шатуновская Е.Г. и др. Выбор метода операции при рубцовых
деформациях век после ожога. Тр. Второй респ. науч.-практ. конф. по
пробл. термических поражений. Горький. 1973. С. 246-247.
10. Неробеев А.И. и др. Сфера применения реваскуляризованного
аутотрансплантата с предплечья в реконструкции тканей лица.
Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия: междунар.
конф. посвящ. проф. А.А. Лимберг. С.-Пб. 2005. С. 50-51.
11. Ваганова Н.А., Шаробаро В.И. Баллонная дермотензия при
хирургическом лечении послеожоговых рубцовых поражений лица.
ІІІ съезд комбустиологов России: сб.тез. М. 2010. С. 224.
12. Sharobaro V.I. et al. First experience of endoscopic implantation of
tissue expanders in plastic and reconstructive surgery. Surgical Endoscopy.
2004. V. 18. № 3. P. 513-517.
13. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на
поверхности тела. Теория и практика: рук. для хирургов. Л.: Медгиз,
1963. 595 с.
14. Золтан Я. Пересадка кожи: пер. с венг. Будапешт: Изд-во АН
Венгрии. 1984. 304 с.
15. Хитров Ф.М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи
филатовским стеблем. М.: Медгиз. 1954. 247 с.
Вопросы Травматологии и Ортопедии № 1 (1) ноябрь 2011
25