синергия омс и дмс: эффективный механизм разделения

СИНЕРГИЯ ОМС И ДМС: ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕХАНИЗМ
РАЗДЕЛЕНИЯ ФИНАНСОВЫХ РИСКОВ
МЕЖДУ ГОСУДАРСТВОМ И НАСЕЛЕНИЕМ
Васильева Е. А.
Научный руководитель:
старший преподаватель кафедры
«Страховое дело» Попова Т.И.
Финансовый университет при Правительстве
Российской Федерации
Анализ действующей бюджетно-страховой модели здравоохранения в РФ
показал наличие системных проблем, следствием которых стал дисбаланс в
механизме формирования финансовых ресурсов здравоохранения и их
нерациональное использование.
Создание комплексной и эффективной системы предоставления гражданам
медицинских услуг, на базе интеграции обязательного и добровольного
медицинского страхования, представляет собой особую сферу социальной
политики
любого
государства
и
выступает
существенным
фактором
стабилизации социально-экономической обстановки в обществе.
По данным отчетов Минфина уровень расходов на здравоохранение в
России значительно ниже, чем в других странах Евросоюза и мира, так что
винить государственную медицину в несоответствии должным уровням
стандарта качества не стоит (диаграмма 1).
Источник: «Эксперт РА»
Диаграмма 1. Соотношение государственных расходов на здравоохранение на душу
населения по среднему обменному курсу (в долларах США)
В РФ за последние годы государственные расходы на здравоохранение в
среднем составляли 3,5–3,9% от ВВП. Правительством была поставлена задача
их увеличения до 5,5% от ВВП к 2020 г., что, тем не менее, не решает задачу
сопоставимости с расходами в странах Европы и США (таблица 1). Рост затрат
на содержание системы здравоохранения должен сопровождаться не только их
оптимизацией, но и качественными изменениями в сфере охраны здоровья и в
отношении населения, его заинтересованности в собственном здоровье.
Таблица 1
Государственные расходы на здравоохранение в некоторых странах, % к
ВВП
2008
г.
2009
г.
2010
г.
2011
г.
Франция
8,5
9
9
8,9
США
7,6
8,3
8,4
8,5
Великобритания
7,3
8,2
8
7,8
ЕС 27
6,9
7,6
7,5
7,3
Чехия
5,6
6,7
6,2
6,3
Венгрия
5
5,1
5,2
5,1
Польша
4,9
5,2
5
4,8
Эстония
4,7
5,3
5
4,7
Россия
3,8
4,3
3,7
3,5
Чили
3,1
3,7
3,5
3,0
Современное регулирование системы здравоохранения на базе ОМС,
введенное ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г., определяет средства ОМС как
источник финансирования медицинских учреждений и закладывает основы
системы страховой модели финансирования здравоохранения в России. Не
смотря на это, процесс возникновения новых проблем при нерешенности
прежних продолжается, одной из которых является отсутствие должного
внимания к такому элементу охраны здоровья населения, как ДМС.
Ситуация с ДМС в мире разнообразна, в каждой стране есть своя специфика
модели финансирования, однако по большому счету все модели ДМС можно
условно разделить на 2 группы:
 Замещающий принцип финансирования: полис ДМС, замещающий
государственную страховку. Поэтому человек находится либо в ОМС, либо в
ДМС и перекрещивание, и совмещение невозможно. Государство не берет на
себя заботу о людях работоспособного возраста, способных самостоятельно
зарабатывать на медицинское обслуживание.
 Дополняющий принцип: существует минимальный пакет услуг для
граждан за счет государства, все остальное за свой счет или по ДМС.
В Российской Федерации ситуация с законодательством в сфере ДМС если не
на уровне юридического и законодательного вакуума, то на грани. Закон о
медицинском страховании, существовавший с 1991 г. переименован в Закон об
ОМС и о ДМС там ничего не сказано.
Можно сказать, что ДМС в России вообще своего места не имеет. Полностью
заменить полис ОМС, включающий столь широкий перечень услуг, оно не в
силах, да и дополняющим элементом этот полис назвать пока трудно.
Основными
плюсами
ДМС
являются:
улучшенный
сервис,
модернизированное оборудование, выбор любого ЛПУ и врача, с повышенной
мотивацией на оказание услуг за счет более высокой заработной платы.
И все же, наиболее удобным вариантом для России, будет дополняющий
полис ДМС.
Одним из примеров удачного совмещения (дополнения) ОМС и ДМС,
является пилотный проект «Медицинский сертификат», проходивший в г. Пермь.
Целью, которого являлось улучшение доступности и качества медицинской
помощи населению Пермского края, так как денег у населения на полноценный
ДМС нет, и денег у Краевого бюджета на полноценный ОМС тоже нет.
В рамках реализации проекта гражданин мог самостоятельно выбрать
страховую медицинскую организацию, базовые медицинские учреждения и
программу страхования. В рамках же ДМС, были включены к этой программе
дополнительные услуги (сервисные), не гарантированные по ОМС. В результате,
коллективное заключение договор по ДМС снизило стоимость страхового пакета
на каждого застрахованного гражданина. Позднее проект был свернут, но
положительный опыт, явно принесший свои плоды, остался.
Анализируя вышесказанное, можно сказать, что при интеграции ОМС и ДМС
возникает реальная возможность изменения базовой программы ОМС, с помощью
передачи части государственных гарантий на ДМС, вследствие чего возникнут
комбинированные страховые продукты, конкуренция по составу пакета, цене
медицинского обслуживания и, как следствие, повышение уровня и качества
медицинских услуг. Страховые медицинские организации станут предлагать
клиентам варианты комплексных программ по ОМС и ДМС, ориентированных на
конкретную потребность застрахованных, с учетом их запросов и финансовых
возможностей. Для этого не хватает лишь законодательного подтверждения
данных полномочий.
Многие специалисты в области страхования считают, что большинство
медицинских учреждений четко делятся на тех, кто стремится получить лишь
финансовую выгоду за счет ДМС, не обращая внимания на качество
предоставляемой услуги, и это очевидно. Но ведь наиболее важен интерес
самого застрахованного, а именно – получение системного медицинского
обеспечения. При этом, так как ДМС – сегмент, в основном, корпоративный,
реальные
интересы
самого
работодателя
–
противоположны.
Помимо
использования налоговой льготы, медицинское страхование сотрудников для
организации – подтверждение имиджа и укрепление позиций руководства.
ДМС для сферы менеджмента – форма обеспечения своих интересов.
Качество медицинского обслуживания занимает далеко не первое место во
взаимоотношениях по реальным интересам между субъектами рынка. Именно
поэтому любая идея смешанного страхования или комбинированного продукта
должна основываться, прежде всего, на качестве.
Объединение ОМС и ДМС в единый продукт, безусловно, положительно
скажется на системе здравоохранения в целом. Но, существует еще один
нерешенный вопрос – как же тогда разделить счет в медицинских учреждениях
на ОМС и ДМС? Ведь существуют разные виды медицинской помощи,
например, в поликлиниках идет сплошной денежный поток.
Другое мнение – может быть вообще не стоит предоставлять услуги по
ОМС и ДМС в одном медицинском учреждении, ведь имеющие страховой
полис по ДМС будут находиться в более комфортных условиях, не же ли те,
кто не платят.
Все же, закрепление на законодательном уровне возможности оплачивать
медицинскую
помощь
по
двум
счетам
(базовая
программа
ОМС и
дополнительная ДМС) в 2014 г. привело бы к росту рынка ДМС в 2017 г. и
повышению качества и доступности медицинских услуг.
Однако в связи с отсутствием законодательной инициативы по синергии
рынков ОМС и ДМС, драйверами роста рынка медицинского страхования
могут стать программы, включающие критические заболевания. В связи с
высокой стоимостью их лечения спрос на такие продукты очень высок. Доля
страхования от критических заболеваний в совокупных взносах по ДМС может
достигнуть 12–18%.
Среднесрочный прогноз зависит от того, насколько быстро пройдет
внедрение программ ДМС, включающих критические заболевания, на рынок,
если спрос будет незначительным (негативный сценарий), в 2014 г. темпы
прироста взносов сократятся и составят 4–6%, в 2015-м – 6–10%. В случае
удачного выхода таких продуктов на рынок (позитивный сценарий), несмотря
на развитие кризиса, темпы прироста взносов по ДМС в 2014 г. составят 7–9%,
в 2015 г. – 10–15%1.
В случае реализации позитивного сценария, доля розничного страхования в
совокупных взносах по ДМС уже к 2020 году может достичь 10–15%, а доля
страхования от критических заболеваний 12–18%. В случае если продукт не
будет пользоваться большим спросом, доля розничного страхования в
совокупных взносах по ДМС практически не вырастет (составит 6–7%), доля
страхования от критических заболеваний будет на уровне 4–6% (график 1).
1
По данным Эксперт РА
График 1. Прогноз развития рынка ДМС
Источник: «Эксперт РА»
Таким
образом,
сочетание
средств
обязательного
медицинского
страхования и добровольного медицинского страхования обсуждается уже 10
лет. Позиции ведомств по этому вопросу заметно расходятся. Есть сторонники,
но пока больше противников. Новая «Дорожная карта» предусматривает, что в
2015–2016
гг.
должен
быть
проработан
соответствующие предложения в Правительство.
этот
порядок,
и
внесены