ОБЗОРЫ - РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова
advertisement
Îáçîðû ОБЗОРЫ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÂÀÐÈÀÍÒΠËÈÌÔÎÄÈÑÑÅÊÖÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÊÎÌ ÆÅËÓÄÊÀ À.È. Øìàê, Ì.Þ. Ðåâòîâè÷ ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà, ã. Ìèíñê Ключевые слова: рак желудка желудка, лимфодиссекция. В настоящее время отсутствует общепринятый подход к выбору оптимального объема лимфодиссекции у больных раком желудка в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса. В обзоре приведен анализ непосредственных и отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных раком желудка с использованием лимфодиссекций различного объема по данным проведенных в мире исследований. OUTCOME OF VARIOUS OPTIONS OF LYMPH NODE DISSECTION IN GASTRIC CANCER PATIENTS A.I. Shmak, M.Ju. Revtovich Key words: gastric cancer, lymph node dissection. Currently, there is no generally accepted approach to the selection of an optimal extent of lymph node dissection performed in gastric cancer patients in relation to the stage of tumor invasion. The survey is based on the data from studies conducted across the world and presents an analysis of immediate and longer-term results of radical surgery performed on gastric cancer patients, applying various-volume lymph node dissections. Н а современном этапе развития онкологии окончательно не решены вопросы выбора оптимальной лечебной тактики у больных раком желудка. Из всего арсенала лечебных воздействий на опухоль в настоящее время основным остается хирургический метод лечения [14]. Современный уровень развития медицины позволил значительно расширить показания к операции, снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности, но при всем этом, улучшения отдаленных результатов лечения не произошло [30, 31]. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка, за исключением ранних стадий, остаются малоутешительными и практически не изменились в течение последних 30–40 лет, так как радикальность большинства операций носит условный характер. Это связано с тем, что абсолютное большинство больных поступают на лечение с местно-распространенными или генерализованными формами опухолевого процесса. Причиной неудовлетворительных результатов лечения у данной категории больных является высокая частота возникновения местных рецидивов и отдаленных 106 метастазов в ближайшие годы наблюдения [15, 16]. В этой связи в последнее время ведутся поиски путей повышения радикальности выполнения оперативных вмешательств. Ряд исследователей прилагают основные усилия к совершенствованию методов оперативного вмешательства, в частности к расширению объема лимфодиссекции (ЛД). В настоящее время можно констатировать как факт, что чисто интуитивное расширение показаний к более агрессивным хирургическим вмешательствам не привело к достоверному увеличению выживаемости больных, а, следовательно, вопрос о выработке единой концепции стандартизированного подхода к хирургическому лечению рака желудка остается открытым. На сегодняшний день лимфодиссекция является обязательным компонентом хирургического лечения рака желудка, необходимость ее обусловлена высокой частотой лимфогенного метастазирования рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Такая стратегия хирургического лечения существует на протяжении последних нескольких десятилетий, тем не менее вопрос о Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011 рациональном объеме лимфодиссекции остается открытым, стандартизация данного компонента хирургического лечения применительно к каждой конкретной стадии заболевания представляется актуальной. В работах Японских хирургов (Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998)) детально описаны 16 групп регионарных лимфоузлов, формирующих три (от N1 до N3) последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка: I этап (N1) — перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№№ 1–6), II этап (N2) — забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 11). III этап (N3) — лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14), в корне брыжейки поперечноободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод. Вовлечение лимфатических коллекторов N1–N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 — как распространенность, соответствующая четвертой стадии заболевания. Большинство перигастральных лимфоколлекторов классифицируются как N1, за исключением: 1. Супра- (№ 5) и субпилорические (№ 6) лимфоузлы для рака проксимального отдела желудка; 2. Левые паракардиальные (№ 2) для рака тела желудка; 3. Правые (№ 1) и левые паракардиальные (№ 2), по ходу коротких артерий (№ 4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (№ 4sb) для рака антрального отдела желудка [38]. Радикальность операции определяется объемом выполненной ЛД. В соответствии с этим выделяют следующие типы хирургических вмешательств: 1) стандартная гастрэктомия предусматривает удаление лишь перигастральных лимфоколлекторов в связочном аппарате желудка (№ 1–6), так называемая ЛД D1; 2) стандартная радикальная гастрэктомия — помимо ЛД D1 предполагается обязательное удаление забрюшинных лимфоузлов, расположенных по ходу чревного ствола (№ 9) и его ветвей — левой желудочной (№ 7), общей печеночной (№ 8), селезеночной артерии (№ 11) и лимфоузлов в воротах селезенки (№ 10) (лимфодиссекция D2), при этом для обеспечения адекватной ЛД удаляется в общей сложности от 26 до 40 лимфоузлов; 3) расширенная радикальная гастрэктомия — дополнительно к вышеназванным лимфоузлам удаляются лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), корня брыжейки поперечноободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), в общей сложности более 40 лимфоузлов; 4) суперрасширенная радикальная гастрэктомия — предусматривает в дополнение к перечисленным выше лимфоузлам удаление лимфоузлов вдоль верхней брыжеечной артерии (№ 14), парааортальных лимфоузлов (№ 16). Рассмотрим результаты использования различных вариантов лимфодиссекций в клинической практике. Лимфодиссекция D2. Мнения различных авторов в отношении эффективности данного объема ЛД противоречивы. Большое количество работ, в основном японских исследователей, показало, что после расширенных лимфодиссекций в объеме D2 отмечается достоверное улучшение отдаленных результатов лечения при сравнительно низкой частоте послеоперационных осложнений и летальности [32, 33, 34]. Впервые это было продемонстрировано Maruyama K. и соавт. (1981) [55] и Kodama Y. и соавт. (1989) [56]. Авторы сообщили о 5-летней выживаемости 58 % после расширенных D2–D3 операций по сравнению с 33 % после операций в объеме D0–D1. Результаты этих исследований послужили предпосылкой для принятия ЛД D2 в качестве стандартной при резекции желудка или гастрэктомии при раке в Японии. Позднее на IV Международном конгрессе по раку желудка (Нью-Йорк, США, 2001) ЛД D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства при раке желудка [17]. В то же время в доступной нам литературе мы нашли лишь одно рандомизированное европейское исследование — Italian Gastric Cancer Study Group Multicenter trial (IGCSG), подтверждающее целесообразность расширения объема ЛД [16]. В исследование был включен 191 пациент, при этом по данным итальянских хирургов послеоперационная летальность составила 3,1 %, количество послеоперационных осложнений 20,9 %, общая 5летняя выживаемость 55 % (табл. 1). Эти данные сопоставимы с данными Японских протоколов [19, 27, 29, 30, 48, 49] и согласуются с результатами некоторых нерандомизированных исследований, выполненных в Европе (Испания) [21, 34]. Большинство же исследований, проведенных в 107 Îáçîðû США, Европейских странах, свидетельствует о том, что расширенная лимфодиссекция у больных раком желудка сопровождается увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности при отсутствии положительного влияния на отдаленные результаты лечения по сравнению со стандартной методикой D1 [15, 18, 23]. В последние годы были опубликованы результаты двух крупных рандомизированных исследований (табл. 1), посвященных сравнению эффективности расширенной (D2) и стандартной (D1) лимфодиссекции у больных раком желудка [14, 23]. В Голландии в исследование было включено 711 радикально оперированных больных (D1–380; D2–331) — Dutch Gastric Cancer Study Group trial (DGCG). Непосредственные результаты в 2 группах исследования оказались схожими: оперативное вмешательство с лимфодиссекцией в объеме D2 по сравнению с D1 сопровождается достоверным увеличением послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений, которые составили при D1 4 % и 25 %, при D2 10 % и 43 %. При этом после 11-летнего периода наблюдения не было разницы в показателях общей выживаемости после ЛД D1 и D2 (30 % и 35 % соответственно, р = 0,53), аналогичный вывод был сделан при анализе выживаемости после ЛД различного объема при различной степени распространенности опухолевого процесса, а также в зависимости от характера выполненной на желудке операции. Только у пациентов с поражением лимфоузлов, соответствующем согласно Классификации Международного Противоракового Союза (UJCC, 2002) N2, отмечена тенденция к увеличению выживаемости, хотя разница в показателях между двумя группами не была статистически достоверной. Аналогичные результаты были получены испанскими исследователями в проспективном нерандомизированном исследовании [34]. Roviello F. и соавт. (2003) [45] также не выявили влияния расширения объема ЛД с D1 до D2–3 на частоту развития перитонеальных метастазов (16 и 18 % соответственно), в то же время отметили уменьшение частоты развития локорегионарных рецидивов и гематогенных метастазов (39 и 27 % соответственно). Результаты исследования, проведенного в Великобритании — Medical Research Council British trial (MRC) (включено 400 пациентов (D1– 200; D2–200) практически аналогичны — при расширении объема ЛД авторы констатировали увеличение летальности с 6 % (при D1) до 13 % (при D2), при практически одинаковых показателях 5-летней выживаемости, которая составила 35 и 33 % при ЛД D1 и D2 соответственно [14] (табл. 1). Причины неудач европейских протоколов по мнению японских наблюдателей (Sasako M., 108 Sano T.) заключаются в следующем: во-первых, вышеназванные европейские протоколы характеризуются достаточно малым числом наблюдений и методологическими погрешностями как самой лимфодиссекции, так и оценки полученных результатов, что не позволяет считать выводы по результатам этих протоколов достоверными. Вовторых, было отмечено отсутствие достаточного опыта у хирургов, участвовавших в исследованиях, что явилось следствием большого количества осложнений и некачественного объема ЛД [48]. По мнению Sano T. и соавт. [48] при проведении рандомизированных исследований по эффективности ЛД операции должны выполняться в клиниках с опытом более 80 гастрэктомий в год и хирургами, обладающими опытом более 100 операций на желудке. Последнее было подтверждено при сравнении результатов лечения больных раком желудка (операция + расширенная ЛД) в общехирургических и в специализированных клиниках, при этом было отмечено снижение послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений, которые составили в общехирургических клиниках 12,86 % и 39 % соответственно, а в специализированных центрах 2,26 и 28 % [10, 42]. В-третьих, имеются определенные различия между западными и восточными пациентами, а именно: западные пациенты на 10 лет старше, имеют большую частоту кардиоваскулярных заболеваний, избыточный вес и, как результат, высокий риск тромбоэмболических осложнений. У западных пациентов чаще встречаются опухоли проксимального отдела желудка, а гастрэктомии при такой локализации опухоли, как известно, сопровождаются в 2 раза большей летальностью и в 2 раза меньшей 5-летней выживаемостью по сравнению с субтотальной резекцией желудка [33, 37]. Кроме того, при формировании групп сравнения по мнению Нереда С.Н. и соавт. (2006) [6] важно идентифицировать группы пациентов, у которых расширение объема ЛД может быть оправдано оптимизацией прогноза. Так, например, эффект от ЛД в группе высокого риска имплантационного метастазирования может не проявиться из-за быстрого развития канцероматоза брюшины, что свидетельствует не о недостаточном ее лечебном эффекте, а о необходимости применения дополнительных мер профилактики имплантационного метастазирования [6]. Нельзя не упомянуть и о различиях в исследованных популяциях пациентов в европейских и японских протоколах. Так, в японских протоколах ранний рак желудка составляет до 50 % исследованной популяции, в то время как в европейских рандомизированных исследованиях пациенты с ранним раком желудка составили: Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011 1. Dutch Gastric Cancer Study Group trial (Голландия) [23] — 26 %; 2. Medical Research Council British trial (Великобритания) [14] — 36 %; 3. Italian Gastric Cancer Study Group Multicenter trial (Италия) [16] — 35,6 %. Именно в этом последнем протоколе итальянскими хирургами были получены результаты, сопоставимые с японскими исследованиями, что по мнению самих исследователей объясняется большим количеством пациентов с I–II стадией заболевания — 55,4 % [16]. По мнению Hartgrink H.H. и соавт. (2004) [23] одним из путей улучшения показателей выживаемости при выполнении расширенной ЛД является уменьшение травматичности самой диссекции за счет отказа от выполнения дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, поскольку по данным автора такие комбинированные операции сопровождаются увеличением летальности и количества послеоперационных осложнений. На необходимость разработки органосохранных вмешательств с расширенной ЛД, как на одно из наиболее перспективных направлений развития хирургии рака желудка, указывает и проф. Давыдов М.И. и соавт. (2001) [2]. Результаты 2 Японских исследований [28, 30] и 2 проспективных рандомизированных исследований, проведенных в Чили [15] и Великобритании [18] также свидетельствуют об увеличении летальности и количества осложнений при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы и/или спленэктомии в процессе D2 диссекции без какого-либо положительного влияния на результаты лечения. По мнению Degiuli M. и соавт. (2004) [16] неудовлетворительные результаты 2 рандомизированных европейских исследований — Dutch Gastric Cancer Study Group trial (Голландия) и Medical Research Council British trial (Великобритания) помимо вышеупомянутых недостатков объясняются большой частотой симультанных резекций поджелудочной железы и спленэктомий при выполнении ЛД (табл. 2). Отказ от выполнения спленэктомии и/или резекции поджелудочной железы, как элемента ЛД при выполнении гастрэктомии, привело к снижению послеоперационной летальности и количества осложнений и улучшению отдаленных результатов лечения (табл. 1). Результаты Kodera Y. и соавт. (1997) [30] согласуются с вышесказанным, автор отметил снижение 5-летней выживаемости до 59 % при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы, по сравнению с группой больных с традиционной ЛД D2, где 5-летняя выживаемость составила 91 %. Метастазы в лимфоузлах ворот селезенки (№ 10) и походу селезеночной артерии (№ 11) встречаются в 16 % и 19 % случаев соответственно, 11-летняя выживаемость при этом составляет соответственно 11 % и 8 %, в то время как при отсутствии метастазов в этих лимфоузлах 27 % и 35 % [23]. Òàáëèöà 1 Ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ ËÄ D2 ó áîëüíûõ ðàêîì æåëóäêà ïî ðåçóëüòàòàì åâðîïåéñêèõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé Исследование Включено пациентов Количество послеоперационных осложнений, % Послеоперационная летальность, % 5-летняя выживаемость, % 191 20,9 3,1 55 711 43 10 47 400 – 13 33 IGCSG (Италия) 1994–1996 [16] DGCG (Голландия) 1989–1993 [23] MRC (Великобритания) 1986–1995 [14] Ïðèìå÷àíèå: «–» — íåò äàííûõ. Òàáëèöà 2 Êîëè÷åñòâî ñèìóëüòàííûõ ñïëåíýêòîìèé è ðåçåêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè âûïîëíåíèè ãàñòðýêòîìèè ñ ËÄ D2 ïî äàííûì Åâðîïåéñêèõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé Количество Количество спленэкКоличество резекций Исследование гастрэктомий томий поджелудочной железы Italian Gastric Cancer Study Group 67 49 (73,1%) 10 (14,9%) Multicenter trial (Италия) [16] Dutch Gastric Cancer Study Group 126 124 (98,4%) 98 (77,7%) trial (Голландия) [23] Medical Research Council British 108 108 (100%) 108 (100%) trial (Великобритания) [23] 109 Îáçîðû Эти данные свидетельствуют о важности диссекции этой зоны. В тоже время в плане улучшения отдаленных результатов представляется целесообразным применение спленопанкреатосохраняющих вариантов диссекций [22], либо использование методики с резекцией селезеночной артерии на протяжении со спленэктомией без резекции тела и хвоста поджелудочной железы [2, 17, 19, 41]. Другим путем улучшения результатов ЛД D2 по мнению некоторых авторов является модификация объема диссекции за счет включения в удаляемый препарат лимфоузлов гепатодуоденальной связки (№ 12), так называемая круговая лимфодиссекция гепатодуоденальной связки или лимфодиссекция D2,5 [4, 9]. Авторы сообщают об увеличении 5-летней выживаемости при выполнении данного объема диссекции по сравнению с классическими вариантами D1 и D2, хотя и отмечают отсутствие достоверных различий в сравниваемых группах. Немаловажным для улучшения отдаленных результатов лечения представляется отработка методологии самой ЛД, в частности проведение ЛД «острым путем» (оперирование сосудистыми ножницами), от периферии к опухоли с последовательным выделением, перевязкой и пересечением сосудов, моноблочным удалением лимфоузлов и окружающей их жировой ткани [1, 2]. Необходимость такой моноблочной лимфодиссекции продиктована возможностью перинодальной диссеминации опухолевых клеток, которая встречается у 50 % больных раком желудка [31], даже при отсутствии метастазов в лимфоузлах и может рассматриваться как самостоятельный отрицательный прогностический фактор. Поэтому возможность обнаружения комплексов раковых клеток непосредственно в перигастральной клетчатке (так называемая перинодальная диссеминация) обосновывает необходимость рутинного выполнения превентивной D2 диссекции во всех случаях распространенного рака желудка. Таким образом, несмотря на неудачи исследований, проведенных в Европе и США, на IV Международном Конгрессе по раку желудка в НьюЙорке ЛД D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, так как позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и уменьшить частоту местных рецидивов. Считается, что при ЛД D2 должно удаляться не менее 27 лимфоузлов, а при диссекции D3, о которой речь пойдет ниже, не менее 40 лимфоузлов [4, 26]. Вышеприведенное количество лимфоузлов является ориентировочным в определении объема произведенной лимфодиссекции, поскольку число лимфоузлов в конкретной анатомической 110 области является индивидуальной особенностью конкретного индивидуума. Так, Wagner P P.K. и соавт. (1991) [55] продемонстрировали, что при ЛД D2, выполненной у 221 пациента количество удаленных лимфоузлов колебалось от 16 до 93. На сегодняшний день можно постулировать, что пациенты, у которых при оперативном лечении не произведена ЛД D2 должны считаться пациентами с неустановленной стадией и не должны включаться (во избежание феномена «миграции стадии») в статистические отчеты и международные протоколы исследования. В любой ситуации исходить нужно из необходимости выполнения ЛД D2. Уменьшение объема ЛД до D1 возможно только при условии детального изучения степени распространения опухолевого процесса и степени лимфогенного метастазирования до операции. Лимфодиссекция при раннем раке желудка. желудка На сегодняшний день оптимальный объем лимфодиссекции для раннего рака желудка окончательно не установлен. Общепризнанно ограничение объема ЛД без ущерба для онкологического радикализма [7, 32, 52, 57]. Предпосылкой для уменьшения объема ЛД явились данные о низкой частоте метастатического поражения лимфоузлов при раннем раке желудка. Так, сообщалось, что метастазы в лимфоузлах при раннем раке желудка встречаются в 0–3 % случаев при опухолях, локализующихся в пределах слизистой и в 20 % при опухолях, достигающих подслизистой основы [32, 51, 52, 57]. При этом метастазы в лимфоузлах I уровня встречаются в 9–16 % случаев, II уровня — 4–6% случаев, III уровня — 0,3–1 % случаев [51, 57]. Эти данные являются обоснованием для уменьшения объема классической D2 диссекции у больных ранним раком желудка. Вторым аргументом в пользу ограничения объема ЛД является отсутствие на сегодняшний день контролируемых рандомизированных исследований по влиянию классической ЛД D2 на отдаленные результаты лечения именно у больных ранним раком желудка. Согласно имеющимся в литературе данным на сегодняшний день выбор объема операции (включая и объем ЛД) у этой категории пациентов определяется типом опухоли (согласно классификации Японской эндоскопической ассоциации (1962)), степенью гистологической дифференцировки, размером опухоли и глубиной инвазии в пределах желудочной стенки (табл. 3). Перечисленные выше признаки первичной опухоли, определяющие объем операции и лимфодиссекции в каждом конкретном случае, должны быть уточнены на этапе предоперационного обследования. Комплекс лечебных мероприятий при раннем раке желудка должен начинаться с эндоскопической резекции слизистой. Патогистологический Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011 анализ удаленных препаратов во время эндоскопической резекции слизистой является основным в определении необходимости дальнейшего лечения [50]. Резюмируя данные, представленные в табл. 1, можно заключить, что ограничение объема ЛД возможно при всех типах раннего рака желудка за исключением III типа (согласно классификации Японской эндоскопической ассоциации (1962)), особенно в случаях инвазии в подслизистый слой. В данной ситуации выполнение классической D2 диссекции целесообразно ввиду частого метастатического поражения лимфоузлов II уровня [54], а также из-за возможности наличия «прыгающих» метастазов в лимфоузлы II уровня [53]. При отсутствии возможности до- и интраоперационного определения характеристик опухолевого поражения, приведенных в табл. 1, целесообразным представляется выполнение диссекции в объеме D2 [8]. Это же справедливо для ситуации, когда небольших размеров опухоль в желудке пальпируется интраоперационно, что свидетельствует об инвазии глубже подслизистого слоя и, следовательно, о высоком риске наличия метастазов в лимфоузлах II уровня. Òàáëèöà 3 Âàðèàíòû ëèìôîäèññåêöèé ó áîëüíûõ ðàííèì ðàêîì æåëóäêà Автор Suzuki S. и соавт соавт. (2001) [52] Matsuda S. и соавт соавт. (2001) [38] Cai J. и соавт соавт. (2001) [13] Takeno S. и соавт. (2001) [53] Kunisaki C. и соавт соавт. (2001) [32] Характеристика первичной опухоли Объем операции Объем лимфодиссекции Инвазия в подслизистый слой <0,5 мм – D1+№ 7 Инвазия в подслизистый слой >0,5 мм в случаях grade I–II и размерах опухоли <2 см – D1+№ 7 Инвазия в подслизистый слой >0,5 мм – D1+№ 7, 8а, 9 Тип IIc–III* Резекция желудка D1+№ 7 Инвазия в пределах слизистой, опухоль не более 1см см в диаметре Инвазия в пределах слизистой, опухоль от 1 до 2см см в диаметре Инвазия в пределах слизистой, опухоль более 2см см в диаметре Инвазия в подслизистый слой любой глубины Тип I*, <2см в даметре Инвазия в подслизистый слой при любом типе опухоли и выявление признаков лимфовенозной инвазии Инвазия в пределах слизистой, опухоль <30мм мм в диаметре Инвазия в пределах слизистой, опухоль >30мм мм в диаметре Инвазия в подслизистый слой, опухоль локализуется в нижней и средней трети желудка Эндоскопическая резекция слизистой ЛД не производится Резекция желудка D1 Резекция желудка D2 Резекция желудка D2 Резекция желудка ЛД не производится Гастрэктомя или резекция желудка D2 – ЛД не производится Резекция желудка D1 Инвазия в подслизистый слой, опухоль локализуется в верхней трети желудка Hyung W W.J. и соавт. (2004) [24] Xu Y Y.–Y. и соавт. (2007) [57] Инвазия в подслизистый слой с морфологически подтвержденной лимфовенозной инвазией Инвазия в пределах слизистой, I тип*, ≤1 см в диаметре IIс тип либо инвазия в пределах подслизистого слоя, гистологически недифференцированный рак Гастрэктомя или резекция желудка Фундэктомия D1+№ 7, 8а, 9, проксимальная часть лимфоузлов № 11 D1+№ 7, 8а, проксимальная часть лимфоузлов № 11 Гастрэктомя или резекция желудка D2 – D1+№ 7 – D1+№ 7, 8а, 9 либо D2 Ïðèìå÷àíèå: 1. «–» — îáúåì âûïîëíÿåìîé îïåðàöèè íå óêàçàí; 2. * — ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè ðàííåãî ðàêà æåëóäêà ßïîíñêîé ýíäîñêîïè÷åñêîé àññîöèàöèè (1962). 111 Îáçîðû Лимфодиссекция D3–D – 4. –D Вопрос о целесообразности выполнения расширенной ЛД D2 с парааортальной лимфодиссекцией (ПЛД) остается спорным, сообщается как о положительных [1], так и об отрицательных результатах применения метода [12, 44, 49]. Ранее была отмечена достаточно высокая частота метастазирования рака желудка в парааортальный лимфоколлектор — 10–30 % случаев [35, 40]. Это и явилось предпосылкой расширения объема ЛД. Так, исследования, проведенные в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина (Москва) свидетельствуют о возможности достаточно безопасного расширения объема ЛД до уровня D3. При этом, по мнению проф. Давыдова М.И. и Тер-Ованесова М.Д. (2000) [1], в случае инвазии серозной оболочки и дополнительном наличии любого из следующих признаков — метастазов в чревных лимфоузлах или размере опухоли более 7 см — вероятность метастазирования в парааортальные лимфоузлы чрезвычайно высока (в данном исследовании достигает 100 %) диссекция в объеме D3 должна выполняться рутинно, а уменьшение объема ЛД превращает любую операцию при такой распространенности опухоли в паллиативную. На наш взгляд отсутствие рандомизации и небольшое количество наблюдений делает вывод о необходимости рутинного применения D3 диссекции, даже при достаточно распространенном опухолевом процессе, преждевременным. Наиболее крупное исследование, посвященное использованию расширенной радикальной ЛД, было предпринято в Японии в 1995–2001 – –2001 гг было гг., включено 523 пациента (D2 — 263, D2+ПЛД — 259) при распространенности первичной опухоли T2b–T4 (пациенты с типом IV по Borrmann не включались в исследование ввиду крайне неблагоприятного прогноза) [49]. Непосредственные и отдаленные результаты в обеих группах исследования оказались практически одинаковыми. Так, общая 5-летняя выживаемость при D2 и D2+ПЛД составили соответственно 69,2 % и 70,3 %, 5-летняя безрецидивная выживаемость 62,6 % и 61,7 %. Общая частота осложнений хирургического лечения была выше во второй группе 28,1 % по сравнению с группой D2 диссекции 20,9 % ((р = 0,07), при этом частота несостоятельности анастомозов, панкреатических свищей, абсцессов брюшной полости и пневмоний существенно не различалась в двух группах. Однако в группе D2+ ПЛД достоверно чаще наблюдались следующие осложнения: кишечная непроходимость, лимфорея, плевральный выпот, диарея. На основании этих данных Sasako M. и соавт. (2008) [49] не рекомендуют использовать диссекцию парааортальных лимфоколлекторов при хирургическом лечении резектабельного рака желудка. 112 Отсутствие улучшения отдаленных результатов лечения также было отмечено в итальянском многоцентровом рандомизированном исследовании: авторы отметили одинаковые показатели летальности и 5-летней выживаемости, которые составили при D2 диссекции 1 % и 65 %, при D4 диссекции 2 % и 62 % соответственно [12]. Результаты проспективного рандомизированного исследования, проведенного в Гонконге практически аналогичны двум вышеупомянутым — увеличение объема лимфодиссекции до D3 привело к увеличению послеоперационной летальности с 0 до 3 % и к уменьшению средней продолжительности жизни с 1511дней до 922 [44]. Представленные выше результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о нецелесообразности расширения объема ЛД до D3–D4. ÂÛÂÎÄ Нам представляется рациональным отойти от дискуссии о необходимости предпочтения расширенных вариантов диссекции менее травматичной диссекции типа D1. Как показал представленный выше обзор литературы, целесообразность объема операции определяется степенью распространенности опухолевого процесса, особенностями отдаленного метастазирования, возрастом, общим состоянием пациента. Учет первых двух факторов позволит дифференцированно подойти к планированию объема лечебных мероприятий у каждого конкретного пациента, а именно определить рациональный объем ЛД, а также необходимость адъювантного лечения (например, при наличии факторов риска развития имплантационных метастазов определить показания к интраперитонеальной термохимиотерапии). Так, при раке тела и дистальных отделов желудка T2–T4 следует отдать предпочтение классической D2 диссекции, при проксимальном раке T2–T4 модифицированной D2 диссекции с сохранением поджелудочной железы и селезенки. ЛД D1 и ее модификации (D1+№ 7, D1+№ 7, 8а, 9) — при раннем раке или местнораспространенном раке у пожилых пациентов или пациентов высокого риска. Иными словами исходить надо из необходимости выполнения ЛД D2, расширяя или уменьшая объем в каждом конкретном случае на основании анализа индивидуальных особенностей пациента и характеристик опухолевого поражения желудка. От того насколько адекватно выбран объем и соблюдена методика ЛД зависит прогноз течения заболевания и отдаленные результаты лечения. Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ 1. Давыдов М М.И., И Тер-Ованесов М М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011 Consilium medicum. — 2000. — Т Т. 2, № 1. — С С.. 14 14––18. 2. Давыдов М М.И., И Тер-Ованесов М М.Д., Д Абдихакимов А.Н., Н Марчук В.А. Рак желудка: что определяет станН., дарты хирургического лечения // Практич. онкол. — 2001. — № 3(7). — С С.. 18 18––24. 3. Давыдов М М.И., И Тер-Ованесов М М.Д., Д Абдихакимов А.Н., Н Марчук В.А. Рак желудка: предоперационное обН., следование и актуальные аспекты стадирования // Практич. онкол. — 2001. — № 3(7). — С С.. 99––17. 4. Жерлов Г Г.К., К Карлович А.В., Зыков Д Д.В. и др. Выбор объема лимфодиссекции при субтотальной резекции желудка /Сибирский онкол. Журн. — 2008. — № 5. — С С. 11–15. 5. Мирзараимова С С.С., С Джураев М М.Д. К вопросу принципиальной спленэктомии при раке желудка // Онкохирургия. — 2008. — № 1. С.14 С –17. 6. Неред С С.Н., Н Клименков А.А., Стилиди И И.С., С Перевощиков А.Г. Хирургическое и комбинированное лечение рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования // Вестн. Московского онкол. общества. — 2006. — № 6– 6 8. —С —С. 32–34. 7. Черноусов А.Ф., Поликарпов С С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. М.: Издательство АТ АТ, 2002. — 256с. 8. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Селиванов И И.М. Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка // Хирургия. — 2004. — № 7. — С С. 4–8. 9. Чернявский А.А., Лавров Н Н.А. Отдаленные результаты расширенной лимфаденэктомии в хирургии рака желудка // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. — 2007. — № 2. — С С. 13–23. 10. Birkmeyer N.J., Goodney P.P., Stukel T.A. et al. Do cancer centers designated by the National Cancer Institute have better surgical outcome? // Cancer. — 2005. — Vol. 103. — P. 435–441. 11. Bonenkamp J.J. Surgery for upper gastrointestinal malignances // Semin. Oncol. — 2004. — Vol. 31, № 4. — P. 542–553. 12. Bozetti F., Marubini E., Bonfanti G. et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumour Study Group // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230, № 2. — P. 170–178. 13. Cai J., Ikeguchi M., Tsujitani S. et al. Significant correlation between micrometastases in the lymph nodes and reduced expression of У cadherin in early gastric cancer // Gastric cancer. — 2001. — Vol. 4. — P. 66–74. 14. Cuschieri A., Weeden S., Fiedling J. et al. Patient survival after D1 and D2 resection for gastric cancer: longterm results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative group // Brit. J. Cancer. — 1999. — Vol. 79, № 9– 9 10. — P. 1522–1530. 15. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. et al. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — P. 401–407. 16. Degiuli G.B., Sasako M., Ponti A. et al. Survival results of a multicenter phase II study to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer // Brit. J. Cancer. — 2004.— Vol. 90, № 9. — P. 1727–1732. 17. Doglietto G.B., Pacelli F., Caprino P. et al. Pancreas-preserving total gastrectomy for gastric cancer // Ach. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 89–94. 18. Edwards P., Blackshow P.G., Barry J. et al. Randomized comparison of D1 versus modified gastrectomy for gastric cancer // Brit. J. Surg. — 2003. —Vol. 90 (suppl. 1). — P. 30. 19. Furukawa H., Ibiratsuka M., Ishikawa O. et al. Total Gastrectomy with dissection of lymph nodes along the splenic artery: a pancreas-preserving method // Ann. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 7, № 9. — P. 669–673. 20. Furukawa H., Imamura H., Kodera I. et al. The role of surgery in the current treatment of gastric carcinoma // Gastric cancer. — 2002. — Vol. 5 (suppl. 1). — P. 13–16. 21. Grau J.J., Palmero R., Marmol M. et al. Time-related improvement of survival in resectable gastric cancer: the role of Japanese-style gastrectomy with D2 lymphadenectomy and adjuvant chemotherapy // World. J. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 4. — P. 53. 22. Griffith J.P., Sue-Ling H.M., Martin I. et al. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. — 1995. — Vol. 36. — P. 684–690. 23. Hartgrink H.H., van de Velde, Putter H. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit? Final results of the randomized Dutch Gastric Cancer group Trial // Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, № 11. — P. 2069–2077. 24. Hyung W.J., Cheong J.H., Kim J. et al. Application of minimally invasive treatment for early gastric cancer // J. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 85, № 4. — P. 181–185. 25. Ito H., Clancy T.E., Osteen R.T. et al. Adenocarcinoma of the gastric cardia: what is the optimal surgical approach? // J. Am. Coll. Surg. — 2004. —Vol. 1999, № 6. — P. 880–886. 26. Japanese Gastric Cancer Association Japanese Classification of gastric carcinoma — 2nd English Edition // Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 10–24. 27. Kim J.H., Joo J.K., Ryn S.Y. et al. Clinicopathologic characteristics of gastric carcinoma in elderly patients: a comparison with young patients // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 1. — P. 22–26. 28. Kitamura K., Nishida S., Ichikawa D. et al. No survival benefit from combined pancreaticosplenectomy and total gastrectomy for gastric cancer // Brit J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 119–122. 29. Kodama I., Sugimachi K., Soejima K. et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach // World J. Surg. — 1981. — Vol. 5. — P. 241. 30. Kodera I., Yamamura I., Shimizu I. et al. Lack of benefit of combined pancreaticosplenectomy in D2 resection for proximal-third gastric carcinoma // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 622–628. 31. Koike H., Ichikawa D., Kitamura K. et al. Perinodal involvement of cancer cells in gastric cancer patients // Surgery. — 2004. — Vol. 135. — P. 266–272. 32. Kunisaki C., Shimada H., Nomura M. et al. Appropriate lymph node dissection early gastric cancer based on lymph node metastases // Surgery. — 2001. — Vol. 129, № 2. — P. 153–157. 113 Îáçîðû 33. Lamb P., Sivashanmugam T., White M. et al. Gastric cancer surgery — a balance of risk and radicality // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2008. — Vol. 90. — P. 235– 235–242. 34. Liano A.-D., Yarnoz C., Aguilar R. et al. Rationale for gastrectomy with D2 lymhadenectomy in the treatment of gastric cancer // Gastric Cancer. — 2008. — Vol. 11. — P. 96–112. 35. Luada T., Ogata Y., Andoh J., et al. Significance of paraaortic lymph node dissection in patient with advanced and recurrent gastric cancer // Anticancer Res. — 1994. — Vol. 14. — P. 677–682. 36. MacDonald J.S. Gastric cancer // IVth International Gastric Cancer Congress — Monduzzi Editore — 2001. — P. 69–77. 37. Mansfield P.F. Lymphadenectomy for gastric cancer // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, № 14. — P. 2759–2761. 38. Matsuda S., Kiyozaki H., Maruoka H. et al. Treatment strategies for mucosal gastric carcinoma // 4th International Gastric Cancer Congress, New York, New York, USA, April 30- May 2, 2001. — P. 841–844. 39. Marelli D., Roviello F., de Stefano A. et al. Risk Factors for liver matastases after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of 208 patients treated with surgical resection // J. Am. Coll. Surg. — 2004. — Vol. 198, № 1. — P. 51–58. 40. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K. et al. Lymph node metastases of gastric cancer/ General pattern in 1931 patients // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 210. — P. 596. 41. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. Pancreaspreserving total gastrectomy for proximal gastric cancer // World J. Surg. — 1995. — Vol. 19. — P. 532–536. 42. Noguchi I., Yoshikawa T., Tsuburaya A. et al. Is gastric cancer different between Japan and the United States? A comparison of patient survival among three institutions // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — P. 2237–2246. 43. Nazli O., Derici H., Tansug T. et al. Survival analysis after surgical treatment of gastric cancer: review of 121 cases // Hepatogastroenterology. — 2007. — Vol. 54. — P. 625–629. 44. Robertson C.S., Chung S.C., Woods S.D. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220, № 2. — P. 176–182. 45. Roviello F., Marelli D., Manzoni G. et al. On behalf of the Italian Research Group for Gastric Cancer. Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer // Brit. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 1113–1119. 114 46. Saito H., Fukumoto I., Osaki T. et al. Prognostic significance of level and number of lymph node metastases in patients with gastric cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 14. — P. 1688 1688––1693. 47. Saito H., Tsujitani S., Ikeguchi M. et al. Clinical significance of skip metastasis in patients with gastric cancer // Gastric Cancer. — 2007. — Vol. 10. — P. 87 87––91. 48. Sano T., Sasako M. For the Gastric Cancer Surgical Study Group of Japan Clinical Oncology Group (JCOG) a randomized controlled trial to evaluate paraaortic lymphadenectomy for gastric cancer // 4th International Gastric Cancer Congress, New York, New York, USA, April 30- May 2, 2001. — P. 663. 49. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. Lymphadenectomy alone or with paraaortic nodal dissection for gastric cancer // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359, № 5. — P. 453–462. 50. Shimada S., Yagi Y., Shiomori K et al. Characterization of early gastric cancer and proposal of the optimal therapeutic strategy /Surgery. — 2001. — Vol. 129. — P. 714 714––719. 51. Shimoyama S., Yasuda H., Mafune K., Kaminishi M. Indications of a minimized scope of lymphadenectomy for submucosal gastric cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 9. — P. 625–631. 52. Suzuki S., Kawamura M., Yamazaki T. et al. Indication for D1+no7 lymph node dissection of gastric submucosal cancer // 4th International Gastric Cancer Congress, New York, New York, USA, April 30- May 2, 2001. — P. 893–896. 53. Takeno S., Noguchi T., Kikuchi R. et al. Analysis of early (pT1) gastric cancer with submucosal invasion: surgical management and possibility to schedule less invasive surgery // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8, № 7. — P. 625 625––631. 54. Tsujitani S., Oka S., Saito H. et al. Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymph node metastasis // Surgery. — 1999. — Vol. 125, № 2. — P. 148 148––154. 55. Wagner P.K., Ramaswamy A., Ruschoff J. et al. Lymph node counts in the upper abdomen: anatomical basis for lymphadenectomy in gastric cancer // Brit. J. Surg. — 1991. — Vol. 28. — P. 825–827. 56. Wu C.W., Hsiung C.A., Lo S.S. et al. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer // Brit. J. Surg. — 2004. — Vol. 91, № 3. — P. 825 825––827. 57. Xu Y.-Y., Huang B.-J., Sun Zh. et al. Risk factors for lymph node metastasis and evaluation of reasonable surgery for early gastric cancer // World J. Surg. — 2007. — Vol. 13, № 38. — P. 5133–5138.
