Общие принципы лечение рака желудка

Общие принципы лечение рака желудка
Лечение рака желудка — одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные
возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают
понятным стремление отечественных и зарубежных онкологов разрабатывать схемы
комбинированного и комплексного лечения с включением в качестве дополнения к
операции лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также неспецифических
иммуномодулирующих препаратов. Однако, несмотря на некоторые успехи
комбинированного воздействия, хирургическое лечение остается на сегодняшний день
«золотым» стандартом при радикальном лечении, рака желудка, позволяющим у ряда
больных надеяться на полное выздоровление.
Традиционно радикальные операции по поводу рака желудка включают не только
адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и обязательное
моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой.
Типичными радикальными операциями при раке желудка являются:
- дистальная субтотальная резекция желудка;
- проксимальная субтотальная резекция желудка;
- гастрэктомия.
Операции осуществляются абдоминальным и комбинированным (торакоабдоминальным)
доступом.
Кроме типичных выполняются комбинированные и расширенные оперативные
вмешательства.
Понятие «комбинированная» операция включает удаление желудка или его части
единым блоком с регионарными лимфоузлами и органом (или его частью), куда врастает
опухоль желудка.
1/5
Общие принципы лечение рака желудка
Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при
хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождающихся
плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования.
Термин «лимфодиссекция» более емкий, чем термин «лимфаденэктомия».
Лимфодиссекция включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и
всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой
клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. Впервые моноблочное удаление зон
регионарного метастазирования с первичным очагом при раке желудка с целью
улучшения отдаленных результатов лечения было рекомендовано в начале 60-х годов
прошлого века Jinai et al. С этого времени радикальная расширенная лимфодиссекция
стала в Японии обязательным этапом операции при раке желудка. Различные варианты
лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант
лимфодиссекции (Д) определяется на основании последнего удаляемого этапа
метастазирования.
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
Тип вмешательства
Объем лимфодиссекции
N1
N2
N3
Стандартная гастрэктомия
+ Д1
Стандартная радикальная
+ гастрэктомия (СРГ) +
Д2
расширенная радикальная
+ гастрэктомия ДЗ
+
Суперрасширенная радикальная
+
гастрэктомия (СРРГ)
+
Д4
N4
+
+
С целью улучшения отдаленных результатов в последнее десятилетие в ряде ведущих
онкологических центров мира (Япония, США, ряд европейских стран) при раке желудка
II и III стадии выполняются расширенные операции, при которых одновременно с органом
удаляются лимфатические узлы общей печеночной артерии, чревного ствола, ворот
селезенки, супрапанкреатические, ворот печени, ретропанкреатодуоденальные,
брыжейки поперечной ободочной кишки, парааортальные. В ведущих онкологических
центрах России также производится все больше расширенных операций, что позволило
улучшить отдаленные результаты лечения (пятилетние — на 15-25%) и снизить число
локорегионарных рецидивов заболевания в 4 раза по сравнению со стандартными
2/5
Общие принципы лечение рака желудка
оперативными вмешательствами, при которых лимфодиссекция производилась в объеме
Д1.
Наряду с совершенствованием технических аспектов хирургических вмешательств при
раке желудка большое значение в современной онкологии уделяется разработке
способов комбинированного и комплексного лечения.
Комбинированный метод лечения включает сочетание операции с лучевой терапией.
Дистанционная лучевая терапия при раке желудка используется до операции, во время
нее или в послеоперационном периоде.
Предоперационное облучение осуществляется в режимах укрупненного, крупного
фракционирования дозы, динамического фракционирования чаще всего при
местно-распространенном опухолевом процессе с целью вызвать частичное
повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и тем
самым уменьшить их имплантационные возможности.
Облучение в режиме укрупненного фракционирования проводят в разовой дозе 4 или 5
Гр, до суммарной 20 Гр, что изоэквивалентно 30 Гр при классическом
фракционировании, в режиме крупного фракционирования в разовой дозе 7 или 7,5 Гр,
До суммарной — 28 или 35 Гр, что изоэквивалентно соответственно 40 и 68 Гр.
Интервал между облучением и хирургическим вмешательством обычно не превышает 2-4
дней.
Во время операции в некоторых онкологических учреждениях используется
интраоперационное однократное облучение операционного поля после удаления
опухоли в дозе 20 Гр — энергия пучка ускорителя электронов от 8 до 12 МэВ.
3/5
Общие принципы лечение рака желудка
В послеоперационном периоде применяется облучение в режиме классического и
динамического фракционирования дозы, до суммарной 40 или 50 Гр.
Сочетание лучевой терапии с операцией при раке желудка позволило, по данным ряда
исследователей, увеличить пятилетнюю выживаемость на 15-20% и снизить число
рецидивов заболевания при распространенном процессе в 2-3 раза.
Для предотвращения развития метастазов рака желудка в печени применяется
комбинированный метод лечения, включающий сочетание операции с
послеоперационным внутривенным введением колоидного l98Au. Такой метод лечения
оказался эффективным в случае рака желудка III стадии при отсутствии метастазов в
лимфатических узлах.
Сочетание предоперационной дистанционной лучевой терапии в режиме укрупненного
фракционирования дозы, радикальной операции и внутривенного введения 198Аи
активностью 1,48-1,85 ГБк после операции не улучшило достоверно отдаленные
результаты лечения рака желудка при наличии N2.
На сегодняшний день с целью предотвращения развития рецидивов и метастазов рака
желудка большое внимание уделяют разработке комплексных методов лечения,
используя химиотерапевтические препараты с целью адъювантного и неоадъювантного
воздействия.
Полихимиотерапию, лучевое лечение иногда проводят на фоне иммуномодулирующего
воздействия или используя антиоксидантные комплексы.
Наиболее современные схемы полихимиотерапии (по К. Herdrich, 1999):
- ECF: эпирубицин — 50 мг/м 2 внутривенно в 1-й день; цисплатин — 60 мг/м 2
внутривенно в 1-й день; 5-фторурацил — 200 мг/м
2
в день (длительная инфузия) на протяжении 21 дня.
4/5
Общие принципы лечение рака желудка
- FAMTX: метотрексат — 1000-1500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день; 5-фторурацил —
2 внутривенно в 1-й день;
1500 мг/м
2
доксорубицин — 30 мг/м
внутривенно в 15-й день; лейковорин — 15 мг/м
2
внутрь, каждые 6 ч, всего 12 доз, начиная через 24 ч после введения метотрексата.
- ELF: этопозид — 20 мг/м 2 внутривенно (инфузия 50 мин) в 1-3-й дни; лейковорин —
2 внутривенно (инфузия 10 мин) в 1-3-й дни;
300 мг/м
2 внутривенно
5-фторурацил — 500 мг/м
(инфузия 10 мин) в 1 —3-й дни.
Эти схемы должны повторяться после операции через 3-4 нед (4-6 курсов).
Благодаря использованию при раке желудка II и III стадии комплексного и
комбинированного лечения удалось улучшить отдаленные результаты, по данным
разных авторов, в среднем на 10, 15, 25% и снизить число рецидивов заболевания в 2-3
раза.
Однако, несмотря на совершенствование хирургических, комбинированных и
комплексных методов лечения рака желудка, остается еще много нерешенных вопросов,
и поиск наиболее адекватных вариантов, комбинаций различных противоопухолевых
воздействий, улучшающих отдаленные результаты лечения и способствующих
профилактике метастазирования, является актуальным.
5/5