Возможности улучшения метаболизма миокарда при

Препарат выбора
КАРДИОЛОГИЯ
Возможности улучшения
метаболизма миокарда
при стенокардии: в
фокусе триметазин
2012
Г.А. Барышникова, докт. мед. наук, проф.,
Э.Е. Новицкая, канд. мед. наук,
кафедра семейной медицины Учебно-научного медицинского
центра УД Президента РФ
Резюме
Как известно, основные энергетические субстраты
для миокарда – свободные жирные кислоты (СЖК)
и глюкоза. Но в условиях дефицита кислорода (при
ишемии миокарда) их аэробное окисление нарушается, накапливаются промежуточные продукты
(лактат, пируват), развиваются внутриклеточный
ацидоз и перегрузка кардиомиоцитов кальцием,
сопровождающиеся снижением сократимости ишемизированных отделов миокарда.
В условиях ишемии улучшение метаболизма миокарда возможно, если
стимулировать
окислительное декарбоксилирование глюкозы при одновременном снижении пот­
ребления СЖК. Этим целям
в реальной практике служит миокардиальный цитопротектор триметазидин. Он
снижает окисление СЖК,
блокируя ключевой фермент в цепи бета-окисле­
ния СЖК (длинноцепочечную
2013
3-кетоацил-КоА-тиола зу),
и активирует окислительное декарбоксилирование
глюкозы (по сравнению с
бета-окислением не столь
кислородозатратное).
Клиническая
эффективность триметазидина доказана как при монотерапии
[Passeron J., 1986], так и в
составе комплексного лечения [Levy S. and the Group
of South of France Investigators,
1995; Mancha­nda S.C., Krishna­
swami S., 1997].
Некоторые исследования клинической эффективности триметазидина:
исследование S. DalIa-Volta и
соавт. [2002] – показано, что
триметазидин в режиме монотерапии при лечении больных
стенокардией напряжения не
уступает по эффективности нифедипину;
TEMS [Detry J.M., Leclerca P.J.,
1995] – через 3 месяца достоверно улучшаются показатели нагрузочных тестов, уменьшаются
количество и длительность эпизодов ишемии миокарда (данные холтеровского мониторирования), повышается толерантность к физической нагрузке
(сопоставимо с действием пропранолола в дозе 120 мг в сутки);
мета-анализ (12 исследований, 921 пациент) [Mar­
zilli M., Klein W., 2003] – триметазидин не только оказывает
антиангинальное действие, но и
способствует улучшению сократительной функции хронически
ише­ми­­зи­ро­ван­ного миокарда;
он достоверно снижает число
приступов стенокардии и повышает толерантность к физической нагрузке;
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
1
В настоящее
время основная
область применения
триметазидина –
хроническая
ИБС, и прежде
всего стабильная
стенокардия.
исследование Di Napoli [2007] –
длительная терапия триметазидином приводит к увеличению
фракции выбро­са (ФВ): через
1,5 года лечения (изна­чально
больные с III–IV ФК ХСН) появились пациенты с I ФК и исчезли –
с IV ФК; через 4 года – достоверное снижение числа госпитализаций на 47% и увеличение выживаемости больных на 56%;
Кокрановский (Сochrane, независимая международная
организация исследователей)
мета-анализ 22 исследований
(2,7 тыс. больных) [Cia­ppo­
ni A., Pizzaro R., Harri­son J.,
2006] – триметазидин значительно сокращает количество
приступов стенокардии, повышает переносимость физической нагрузки и увеличивает
время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм
(в сравнении с плацебо) на
34 секунды, кроме того, он
прекрасно переносится (частота нежелательных явлений сопоставима с группой плацебо).
В России подтверждение эффективности триметазидина было
получено в крупномасштабных
исследо­ваниях ТРИ­УМФ, ПРИ­МА,
ПАРА­Л­ЛЕЛЬ и ПЕСПЕК­ТИ
­ ВА
[Маколкин В.М., Осад­чий К.К.,
2003; Васюк Ю.А., Школь­­ник Е.Л., и др., 2009; Ога­
нов Р.Г., Глезер М.Г. и др., 2007;
2
Бубнова М.Г., Аронов Д.М.,
Оганов Р.Г. и др., 2011]:
ПРИМА – в группе больных,
получавших триметазидин, по
сравнению с контролем снизилось число больных ХСН, уменьшилась тяжесть ХСН и частота
жалоб на повышенную утомляемость, одышку и отеки нижних конечностей;
ПАРАЛЛЕЛЬ – добавление
триметазидина к бета-адре­но­­
блокатору значимо увеличивало антиангинальный эффект
(по сравнению с длительно
действующим нитратом) –
p < 0,0001; он уменьшал частоту ангинозных приступов в
среднем на 76%, потребность в
нитроглицерине – на 79%, увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке; отмечено улучшение функционального класса стенокардии у
вдвое большего числа пациентов, чем при терапии препаратом изосорбида динитрата;
ПЕРСПЕКТИВА – добавление
триметазидина к стандартной
терапии больных стабильной
стенокардией привело через
2 месяца к сокращению количества приступов стенокардии
в неделю на 42% (р < 0,0001);
через полгода – на 63%
(р < 0,0001), через год – на 70%
от исходного (р < 0,0001); снижение частоты приступов стенокардии сопровождалось
достоверным (р < 0,0001) снижением количества принимаемых таблеток нитроглицерина
в неделю на 41%, 63% и 68% от
исходного соответственно.
Известно, что при сахарном
диабете (СД) повышается активность бета-окисления СЖК
и, наоборот, подавляется окислительное декарбоксилирование глюкозы. Очевидно, что
больные с этим диагнозом особенно нуждаются в терапии,
направленной на улучшение
метаболизма миокарда. Даже при отсутствии ИБС у них
основным энергетическим субстратом для миокарда являются СЖК, т.к. их содержание
в крови и их поступление в
кардиомиоциты значительно
повышено. Назначение триметазидина больным СД увеличивает содержание в миокарде
фосфорилированных соединений (АДФ и креатинфосфата),
т.е. улучшает метаболизм. В
многоцентровом исследовании TRIMPOL-I у больных ИБС
в сочетании с СД оценивалась
антиишемическая эффективность триметазидина в течение 4-недельной терапии. Его
результаты позволили сделать
выводы о безопасности и высокой эффективности триметазидина в лечении этой категории больных, страдающих
стенокардией напряжения
[Szwed H., Pachoki R., et al.,
1999]. Интересно отметить, что
добавление триметазидина
к стандартной терапии больных ИБС и СД не только привело к повышению фракции
выброса левого желудочка
[Fragasso G., et al., 2003], но
и способствовало улучшению
показателей углеводного обмена (р < 0,02) – снизился
уровень глюкозы натощак и
уровень гликированного гемоглобина (p < 0,05).
Многолетний успешный
опыт работы с препаратом Ангиозил® ретард
(триметазидин) позволяет применять его в качестве важного компонента
терапии ИБС, в т.ч. у
больных с сопутствующей
патологией (АГ, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, СД).
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
2013
В настоящее время в России
широко применяется триметазидин пролонгированного
действия Ангиозил® ретард
(«Сотекс»). Идентичные оригинальному триметазидину скорость и степень всасывания,
достоверно не отличающаяся
площадь под фармакокинетической кривой и скорость
экскреции позволили исследователям сделать вывод о биоэквивалентности Ан­гиозила
оригинальному триметазидину.
Эффективность,
безопасность и хорошая переносимость Ангиозила ретард при
лечении и профилактике аритмий у больных стабильной
стенокардией с различными
нарушениями ритма сердца
(в дозе 35 мг 2 раза в сутки
в комбинации со стандартной
антиангинальной терапией в
течение месяца) убедительно
показана в работе московских
кардиологов из РУДН и поликлиники №1 УД Президента РФ (Кузнецова В.И., Чорбинской С.А., Вялова С.С., Уральцева Д.Н., Вялова И.С.) и представлена в таблицах 1–3.
В заключение хочется отметить, что дебаты в отношении
целесообразности назначения
триметазидина при стабильной стенокардии остались в
прошлом. В 2012 г. опубликовано согласованное мнение
комитета экспертов о целесо­
образности его использования
в комплексной терапии больных с хроническими формами ИБС [Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др.,
2012]. Таким образом, сегодня триметазидин – ведущий
миокардиальный цитопротектор, доказавший свою эффективность и безопасность,
Достоверное уменьшение
числа различных нарушений ритма сердца через
месяц после добавления к
общепринятой антиангинальной терапии триметазидина (Ангиозила
ретард) наблюдалось у
больных со всеми видами
аритмий. Новые морфологические варианты аритмий не возникли ни у одного из пациентов [Кузнецов В.И., Чорбинская С.А.,
Вялов С.С. и др., 2008].
включенный в Российские
рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. А успешный опыт
применения Ангиозила ретард,
несомненно, должен сделать
терапию триметазидином еще
и доступной большему числу
больных ИБС.
Таблица 1. Количество нарушений ритма сердца до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р < 0,05)
Нарушение ритма
До лечения
После лечения
Среднее уменьшенное, %
Желудочковые экстрасистолии, n = 26 (65%)
Одиночные
529 ± 127,4
376,4 ± 52,8
28,92
Парные
35,1 ± 11,8
27,4 ± 5,9
21,94
Групповые (3–5 экстрасистол)
6,4 ± 2,0
4,2 ± 1,7
34,38
Предсердная экстрасистолия, n = 11 (27,5%)
Одиночные
1752 ± 261
1422 ± 183,7
18,84
Групповые
8,3 ± 2,2
4,5 ± 3,6
45,78
1,4 ± 0,8
73,08
Наджелудочковая тахикардия, n = 17 (42,5%)
Эпизоды тахикардии
5,2 ± 1,1
Таблица 2. Показатели депрессии сегмента ST до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард
по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (р < 0,05)
Динамика показателей
До лечения
После лечения Среднее уменьшенное, %
Количество эпизодов депрессии за сутки
5,7 ± 1,3
3,1 ± 0,9
Продолжительность депрессии ST, минуты
28,3 ± 9,6
15,6 ± 6,4
45,61
44,88
Максимальная глубина депрессии ST, мм
1,38 ± 0,33
0,74 ± 0,21
46,38
Таблица 3. Изменение клиники до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р < 0,05)
Динамика показателей
До лечения
После лечения
Среднее уменьшенное, %
Эпизоды аритмии, в сутки
1,42 ± 0,07
2,83 ± 0,05
52,8
Приступы стенокардии, в сутки
0,67 ± 0,04
0,91 ± 0,03
67,8
2013
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
3