Модели употребления наркотиков, механизмы контроля и
advertisement
Модели употребления наркотиков, механизмы контроля и регулирования. Авторы: Аня Саранг Лариса Рыбакова Вадим Пелипас Наталья Боброва 1 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................. 9 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................................................................... 15 3. СТРУКТУРА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................................................................. 23 3.1 Структура исследования ............................................................................................................................. 23 3.2 Выборка .......................................................................................................................................................... 25 3.3 РЕКРУТИРОВАНИЕ респондентов .......................................................................................................... 26 3.4 Сбор данных ................................................................................................................................................... 27 3.5 Анализ ............................................................................................................................................................. 29 3.6 Этика и безопасность.................................................................................................................................... 30 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ..................................................................................................................................................... 30 4.1 «Наркокарьера» или опыт употребления наркотиков .......................................................................... 30 4.2 Механизмы регулирования ......................................................................................................................... 36 4.2.1 Зависимость .............................................................................................................................................. 43 4.2.2 Социальная жизнь .................................................................................................................................... 50 4.2.3 Здоровье и риски инъекционного потребления .................................................................................... 55 4.3 Источники информации .............................................................................................................................. 60 4.4 Результаты фокус-групп .............................................................................................................................. 62 5. ОБСУЖДЕНИЕ ................................................................................................................................................... 64 5.1 Основные результаты .................................................................................................................................. 64 5.2 Ограничения исследования ........................................................................................................................ 67 5.3 Перспективы более широкого применениня норм регулирования потребления наркотиков ...... 70 5.4 Установка и окружение ............................................................................................................................... 75 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................................................... 77 7. БИБЛИОГРАФИЯ ............................................................................................................................................. 79 2 8. ПРИЛОЖЕНИЯ................................................................................................................................................... 82 Таблица 1: Демографические данные и сведения о наркопотреблении ................................................... 82 Таблица 2: Набор респондентов ....................................................................................................................... 86 Таблица 3: Структура тематического гайда .................................................................................................. 87 3 Предисловие к русскоязычному изданию и благодарность. Аня Саранг Эта книга была написана в результате исследования, которое было затеяно нами, членами Альянса «Новая Наркополитика» («Всероссийской сетью снижения вреда» и организацией потребителей наркотиков «Колодец») и отделом социальных и правовых вопросов Национального Научного Центра Наркологии – его руководителем Вадимом Ефимовичем Пелипасом и социологом Ларисой Николаевной Рыбаковой. Интерес к проведению такого исследования зародился не у нас, а у наших коллег из ННЦ Наркологии и это было связано с прочтением книги американского ученого Нормана Зинберга «Наркотики, установка и окружение». На протяжении многих лет, доктор Зинберг проводил научные исследования в Америке, и основной вопрос, который стоял перед ним и его командой был вопрос о том, возможно ли «контролируемое» употребление наротиков – то есть такое употребление, которое продолжается много лет, но при этом контролируется потребителем, не подчиняет его себе, и не наносит существенного урона его здоровью, социальному и психическому статусу. Причем на поздних стадиях исследования, команду интересовали наркотики, которые, как традиционно считается, являются наиболее аддиктивными и разрушительными, а именно опиаты. Данные исследования усовершенствовалась и на их проводились проведение одно за выделялись одним, их большие методология бюджеты. И действительно, доктору Зинбергу удалось найти и подробно описать достаточно большую группу людей, которых с тех пор в научной литературе по наркотикам стало принято называть «контролирующими» потребителями. Его книга стала знаменита на весь мир и до сих пор считается одним из интереснейших социальных исследований в области наркотиков. Наших коллег из ННЦ наркологии интересовало, возможен ли подобный 4 феномен у нас в России. Да что там, когда мы только начали общаться, их удивление вызывал тот факт, что люди, курящие марихуану (те, кто в нашем понимании даже не относился к «наркоманам») могут спокойно ходить в институт, заниматься творчеством или наукой, работать. О потребителях героина и других тяжелых наркотиков и речи не было. Работа началась с того, что с помощью Любы Небренчиной и других сотрудников и волонтеров самоорганизации потребителей «Колодец», коллеги из ННЦ наркологии стали встречаться с ребятами, употреблявшими наркотики, в основном тяжелые, такие как героин, но при этом ведущими активный образ жизни – работающими, учащимися, социально и политически активными, растящими детей, имеющими близких друзей, читающими, пишущими, творящими. Некоторые из них были зависимы и страдали от зависимости, некоторые были не зависимы, по крайней мере, так они утверждали и так себя чувствовали. Знакомство с этими людьми несколько пошатнуло стереотипы, существующие среди людей, профессионально занимающихся наркологией, да и не мудрено, ведь в своей профессиональной карьере им приходится сталкиваться только с «проблемными» потребителями – то есть теми, кто отчаялся справляться с ситуацией сам и обратился за помощью в наркологическую систему, или его вынудили обратиться. Стереотипы – страшная вещь, которая может привести человека к внутренней отчужденности, безразличию и даже жестокости. А общество – к стигме, дискриминации определенной группы людей, к агрессивной и негуманной наркополитике. Стереотипы – это то, что застилает наши глаза, когда за человеком, употребляющим наркотики, мы видим только шаблон – преступника, больного, виноватого, обирающего, деградирующего, катящегося на дно. Когда мы уже не в состоянии воспринять его или ее как человека - живущего, ищущего, несовершенного, стремящегося, как и все, к счастью, комфорту, способного чувствовать, любить, ходящего в театр, играющего в шахматы, глупо хихикающего или горько плачущего, читающего стихи, творящего, страдающего, 5 мечущегося, вобщем – Человека. Мы были рады помочь нашим коллегам начать и провести это исследование, даже не потому что мы хотели доказать что «контролируемое употребление целиком и полностью возможно» - мы этого, кстати, так и не доказали, да и не хотели доказать! А для того, чтобы помочь им и себе посмотреть на «потребителей наркотиков» с другой стороны – познакомиться с ними как с людьми, понять, что наполняет их жизнь, и хотя наш основной научный интерес был, конечно, наркотики, исследование помогло нам увидеть не просто наркопотребителей, а Людей. Немножко пошатнуть свои стереотипы, немножко стать почеловечней самим. Исследование было очень маленьким, денег на него практически не было. Мы очень благодарны профессору Тиму Родзу за то, что он смог изыскать небольшое финансирование для этого незапланированного исследования, в рамках своей широкой исследовательской программы по проблеме ВИЧ в России. К сожалению, для глубинного и досконального изучения темы, которую мы копнули, нужны гораздо более обширные ресурсы – больше денег, больше исследовательского потенциала, базы, гораздо больше времени - годы. На Западе этот вопрос продолжает изучаться, хотя ясно, что в силу идеологических причин, и опять же, сильных стереотипов, это тема не самая популярная. Лично для меня это исследование стало очень важным и особенным, и я всегда с теплом вспоминаю о нашей интереснейшей командной работе – в такой разносторонней команде! Лично от себя я хочу еще раз до земли поклониться и глубочайше поблагодарить Вадима Ефимовича Пелипаса и Ларису Николаевну Рыбакову, за их неугасающий, удивляющий и вдохновляющий интерес, бесконечную открытость и готовность изучать, понимать, слушать и еще раз слушать! Так же мы все очень благодарны профессору Родзу за его поддержку данного проекта, и за помощь в поиске финансирования. Наташе Бобровой за помощь в анализе исследования. И конечно, наших коллег из самоорганизации «Колодец» - Дашу Очерет, Андрея Рылькова, Мика Петрова и других за знакомства с респондентами 6 и интересные обсуждения. Мы также глубоко признательны модераторам сайта drugusers.ru, особенно Анимаше, за помощь в продвижении исследования на ресурсе, за интереснейшие обсуждения в коммьюнити, помощь в привлечении респондентов. Также большое спасибо Мише Тихонову, Саше Левину, Кеше Ракину за помощь с проведением и расшифровкой интервью и за их участие в нашей командной работе, инсайты и подсказки. Лично я также очень благодарна Саре Бернайз, которая была моим научным руководителем при анализе интервью и написании английской версии этой работы, которую я готовила для диплома в рамках магистрского курса «Наркотики и алкоголь: политики и интервенции», преподаваемого на базе Лондонской школы гигиены и тропической медицины/Университетского Колледжа, Лондон, а также Хеймишу Ворбатону – английскому ученому, который паррелельно нам проводил аналогичное исследование в Великобритании и поделился своими наблюдениями и интересными идеями в отношении дизайна исследования и понимания его находок. И конечно до глубины души мы признательны всем нашим респондентам, поделившимися с нами своими жизненными историями и глубокими мыслями на тему нашего исследования. Проведение исследования было профинансировано Департаментом международного развития Великобритании (DfID), в рамках программы «Знания для противодействия ВИЧ/СПИДу в Российской Федерации». И наконец, самое важное. Мы посвящаем нашу работу Любе Небречниной, которая во время проведения исследования работала в «Колодце». Люба очень помогла нам в разработке и осуществлении исследования, давая ценные советы в процессе планирования исследования, разработки инструментов и первичного анализа данных, налаживая контакты с сообществом потребителей наркотиков, проводя интервью и представляя свое 7 видение проблемы в ходе обсуждения предварительных результатов. Помимо участия в данном исследовании, Люба проделала огромную работу, направленную на гуманизацию наркополитики и улучшения качества жизни потребителей наркотиков. Одним из направлений этой работы стало документирование историй потребителей наркотиков, структурного насилия, пронизывающего их жизни, и других пагубных последствий репрессивной наркополитики. В июне 2007 года Люба скончалась от передозировки. 8 1. ВВЕДЕНИЕ Во всем мире, программы снижения вреда, связанного с наркотиками (СВ), разрабатывались и проводились в контексте эпидемии ВИЧ-инфекции1. Необходимость срочного реагирования на проблему концентрированной эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) определяла направленность программ и обеспечивала их политическую и финансовую поддержку со стороны государств и международных организаций. По мере того как программы СВ доказали свою эффективность в плане предупреждения ВИЧ-инфекции среди ПИН2, они также начали уделять внимание другим вредным последствиям, связанным с наркотиками, таких как передозировки, гепатит C, лечение ВИЧ и другие медицинские, социальные и политические проблемы3. Одной из самых актуальных проблем, связанных с потреблением ряда наркотиков, является проблема развития наркотической зависимости, и вытекающих из этого нежелательных последствий. В ряду этих последствий – социальная изоляция потребителей наркотиков (ПН), развитие безработицы, проблем в семье, психические заболевания и проблемы в общении, вовлечение в преступную деятельность, лишение свободы и т.д4. 1 См, например: Sarang et al., 2007; Crofts et al., 1998; Hartnoll и Hedrich, 1996; Stimson, 1990 2 Hunt et al., 2003; Gibson et al., 2001 3 Heinzerling et al., 2007; Bamberger et al., 2000; Darke и Hall, 2003 4 Donoghoe и Wodak, 1998 9 Данные проблемы в некоторой степени адресуются программами заместительной терапии (ЗТ), основной задачей которых является снижение уровня потребления нелегальных наркотиков и снижения вредных медицинских и социальных последствий, связанных с зависимостью, например инфицирования ВИЧ5. Эти программы также доказали свою эффективность в сокращении вовлечения ПН в преступную деятельность, улучшении общего качества жизни и ситуации в семьях, уменьшении уровня безработицы и т.д6. Однако программы заместительной терапии направлены на узкую группу ПН, а именно, опиатозависимых потребителей, желающих избавиться от зависимости от нелегальных наркотиков. Тем временем, основной объем употребления запрещенных наркотиков в мире связан с наркотиками других групп. Так, Согласно «Всемирному докладу о наркотиках» за 2007 год, в 2005 году, 0,4 % населения в мире, в возрасте от 15 до 64 лет, употребляли 6 видов опиатов, в то время как вдвое больше людей (0,8%) употребляли стимуляторы амфетаминового ряда и 3.8% марихуану7. Кроме того, в мире до сих пор не было проведено достаточного объема исследований для определения того, какой процент лиц, употребляющих запрещенные опиаты, зависимы от них8 и, следовательно, могут извлечь пользу из программ ЗТ. Кроме того, не все опиатозависимые желают участвовать в данных программах, поскольку употребление запрещенных наркотиков, таких как героин, приносит им удовольствие или другие выгоды, как в связи с фармакологическим воздействием, так и в социальном смысле. Кроме того, ряд исследований указывает на то, 5 Mattick et al., 2003; Ward et al., 1998 6 ВОЗ/ЮНЭЙДС/УНП ООН, 2004 7 UNODC, 2007 8 Warburton, 2005 10 что большое число потребителей отказываются принимать участие в подобных программах, так как их не устраивают высокопороговые требования и медикализированная патроналистская атмосфера, царящая во множестве программ заместительной терапии9. Таким образом, мы видим, что остается большая группа людей (потребители не-опиатов, потребители опиатов, не зависимые от них, опиатозависимые потребители, не желающие принимать участие в программах заместительной терапии), которая нуждается в других типах интервенций, направленных на снижение вредных последствий, связанных с потреблением наркотиков. Одним из подходов к возможному сокращению социальных и медицинских проблем, связанных с наркотиками, является задействование различных механизмов самоконтроля и регулирования различных аспектов, связанных с употреблением наркотиков индивидуумом. Несмотря на ряд исследований о том, в какой степени человек может контролировать и регулировать собственное употребление наркотиков (краткий обзор ключевых исследований приводится в Разделе 2), данный вопрос до сих пор остается спорным и недостаточно изученным. Еще меньше работы было проведено в плане практического применения результатов данных исследований. Так, при разработке различных рекомендаций и стратегий программ СВ, можно было бы задействовать результаты исследований, проведенных среди «контролирующих» или «не проблемных» ПН; подобные результаты могут использоваться наркослужбами, для разработки интервенций, направленных на повышение уровня знаний и навыков ПН в области менеджмента собственного потребления наркотиков. Не стоило бы предаваться иллюзии, что люди, которые получат данные интервенции смогут полностью избежать или преодолеть 9 наркозазвисимость, и предаваться упоительному и беззаботному Preble и Casey, 1969, Bourgois, 2002 11 наркопотреблению, но, как и все интервенции снижения вреда, подобные интервенции могли бы помочь сократить пагубные и разрушительные для индивида и общества последствия, связанные с наркотиками. Данная проблема особенно актуальна для России и других стран, где недостаточно развиты программы СВ и система социальной помощи ПН, отсутствуют программы ЗТ, а программы лечения наркомании практически недоступны и, как правило, крайне неэффективны10. Развитие социологических исследований в области наркотиков в России тоже крайне скудно. По сути, «социологическими» исследованиями занимаются сами наркологи, взрощенные на советской наркологической доктрине и склонные к утрированному рассмотрению любого использования запрещенных наркотиков как эквивалента наркозависимости, без разграничения между лицами с различным уровнем потребления и проблем, с ним связанных. Парадоксы слабого развития науки в этой области налицо. Так, в России даже в научных кругах, до сих пор всерьез обсуждается теория «трамплина» или «входных ворот», в соответствии с которой начало употребления марихуаны неизбежно приводит к наркозависимости от тяжелых наркотиков и вытекающим последствиям. Теории, к которой в Западной социологической литературе уже давно относятся как к шутке. По сути, континуум потребления наркотиков, описанный в теории «трамплина» (после начала употребления каких-либо нелегальных наркотиков (марихуаны), у человека неизбежно и неуклонно прогрессирует переход к употреблению более «тяжелых» наркотиков, зависимость и ряд других проблем (инфекционные заболевания, ухудшение социальных функций, вовлечение в преступную 10 Bobrova et al., 2006; Sarang et al., 2007 12 деятельность, передозировки), приводящие со временем либо к специализированному лечению, либо к смерти. Другие модели развития наркокарьеры практически больше не рассматриваются и в научной литературе не описаны. По сути, наука в этой области стала заложницей царящей идеологии11. Таким образом, не удивительно, что в российских научных и экспертных кругах фактически отсутствует дискуссия о том, какие положительные функции наркотики играют в жизни человека, о «функционале» наркотиков, и о том, что ПН могут в определенной (меньшей или большей) степени контролировать процесс потребления наркотиков, а также предотвращать или снижать вредные последствия употребления. Как и во многих других странах, основные предпосылки, лежащие в основе подобного общераспространенного мнения специалистов-наркологов, основаны на профессиональном контакте наркологов с наиболее проблемной группой ПН – теми, кто в силу тех или иных причин обратился в наркологические службы. Важным фактором, влияющим на недостаток менее ограниченной информации по этому вопросу, является то, что в России недостаточно развито проведение социологических исследований в области наркотиков, в частности, практически отсутствуют этнографические исследования и другие качественные и количественные исследования, проводящиеся в сообществе (вне лечебных программ). В результате, специалисты в области наркотиков имеют очень ограниченное представление о различных суб-культурах ПН, различных аспектах их жизни, уровне и характере проблем, связанных с потреблением наркотиков. Представленное в данном отчете исследование было направлено на изучение конкретных механизмов, применяемых людьми, по мнению которых их собственное хотя это проблема не только российских ученых, занимающихся проблемой наркотиков, так в книге Зинберга проблеме доминирования политики и идеологии над наукой в области наркотиков посвящена целая глава, и со времен написания книги ситуация только усугубилась. 11 13 употребление наркотиков является не очень проблематичным. Главная цель данной работы заключалась в том, чтобы собрать данные об опыте людей, употребляющих наркотики так называемым «контролируемым», «менее проблемным» способом, систематизировать их и выработать ряд рекомендаций для последующего применения в образовательных и консультационных компонентах программ по СВ в России или других странах. 14 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Понятие «контролируемого» или «регулируемого» употребления наркотиков уже служили предметом рассмотрения научной литературы, хотя, в силу различных факторов, исследования по этому вопросу были не достаточно масштабными и детальными. Подавляющая масса исследований в области наркотиков направлена на изучение их фармакологического воздействия и подкрепление доминирующей модели (модели наркозависимости как «заболевания»12) потребления наркотиков и алкоголя, и зависимости от них, а именно представления о том, что наркозависимость и даже потребление нелегальных наркотиков в целом является некоей формой физической или психической патологии. Согласно широко распространенному, в том числе, в научных кругах, мнению, начало употребления наркотиков неминуемо ведет к необратимой зависимости, потере контроля, ухудшению качества жизни и социального поведения13. Однако, по мнению многих критиков данного подхода, он основан исключительно на изучении клинических случаев и не принимает во внимание другие широкий спектр моделей потребления наркотиков, распространенных в сообществе14. Между тем, ряд исследований и отдельные описания указывают на множество случаев, которые не вписываются в общепринятую модель и заслуживают более тщательного анализа и оценки. 12 Jellinek, 1960 13 Edwards et al., 1982; Moore, 1992 14 Davies, 1992; Moore, 1992; Robins, 1993 15 Одним из первых ученых, затронувших вопросы самоконтроля и регулирования употребления наркотиков был Говард Бекер15. Он изучал группу потребителей марихуаны и отметил тот факт, что они придерживаются определенных норм и стандартов в отношении частоты и других аспектов употребления наркотика. Он отметил роль социального обучения в процессе формирования и развития моделей и опыта наркопотребления. Приблизительно в тоже самое время, Ли Робинс и ее коллеги, опубликовали исследование, результаты которого пошатнули устоявшиеся представления о зависимости и заставили ученых задуматься о том, что модели употребления наркотиков в большей степени, чем считалось ранее, определяются и зависят от внешней среды. На протяжении нескольких лет Ли и коллеги изучали большую группу ветеранов войны во Вьетнаме. Они проинтервьюировали когорту из 943 ветеранов, и подтвердили, что распространение употребления героина и героиновой зависимости в американской армии во Вьетнаме носило поистине огромные масштабы. В то время, как менее 1% пробовали опиаты до войны, более половины проинтервьюированных ими ветеранов употребляли опиаты во Вьетнаме (так, во время отправления из Вьетнама, анализы мочи 495 из 943 человек дали положительный результат на опиаты), и 20% всей выборки сообщили о том, что у них выработалась сильнейшая опиатная зависимость. Однако, как показазло исследование Ли, подавляющее большинство людей, приобретших сильнейшую опиатную зависимость во время службы, по возвращении домой полностью отказались от употребления наркотиков и уровень потребления в этой группе снизился практически до до-военного16. Естественно, что подобные феноменальные находки, указывающие на то, что 15 Howard Becker, 1973 16 Robins et al., 1975 16 «зависимость» от наркотиков может носить ситуативный характер, и факторы, ее формирующие не сводятся к химии, биологии и физиологии, не могли не заинтересовать других ученых. Воодушевленный работой Робинс и коллег, доктор Норман Зинберг и его исследовательская группа, решили глубже исследовать вопрос о факторах, формирующих наркозависимость, и влияющих на отношения человек-наркотик. Они решили провести исследование среди людей, которым удавалось контролировать свое употребление адиктогенных наркотиков, в частности, опиатов. Они привлекли к исследованию потребителей опиатов, никогда не проходивших наркологическое лечение, и на протяжении долгих лет придерживающихся устойчивых «не проблемных» моделей потребления, а именно не испытывающих зависимость или каких-то других серьезных проблем, связанных с наркотиками. Зинберг был заинтересован в выявлении механизмов, которые использовали его респонденты для того, чтобы контролировать свое потребление наркотиков и избегать зависимости на протяжении длительного времени, а также в изучении того, какие внешние и внутренние факторы влияют на способность и возможность человека придерживаться подобной модели потребления. На материале своего исследования, Зинберг и коллеги разработали хорошо известную концепцию о том, что на характер употребления наркотиков влияют три основных фактора: наркотик (само вещество, его фармакологические свойства), установка (личность, ментальность и отношение потребителя) и окружение (факторы внешней среды, влияющие на паттерны употребления). Эта концепция дала возможность проиллюстрировать то, что значимость фармакологического воздействия наркотика сильно переоценивалась в традиционных исследованиях в этой области, и что для понимания взаимодействия человека и наркотиков необходимо учитывать более широкий спектр воздействий. Согласно теории 17 Зинберга, важным способом контроля и саморегуляции наркопотребления является развитие и соблюдение ПН определенных социальных санкций и ритуалов17. Другая, также широко известная работа в данной области – это исследование Блэквелл18, которая изучила 51 лондонских потребителей героина, у которых не было от него зависимости. Блэквелл категоризировала «контролируемых» ПН в зависимости от типа применяемого ими контроля: дрейфующие (люди, потребляющие героин от случая к случаю, и не применяющие какие-либо особые методы контроля), контролирующие (люди, строго контролирующие потребление согласно индивидуально разработанным правилам) и, наконец, преодолевающие, т.е. те, кому удалось перебороть или постоянно перебарывать свою наркозависимость и придерживаться более независимых паттернов употребления. Опираясь на данные описанных выше исследований и другие материалы, Дэйвис, в своей статье Наркозависимость, абстинентный синдром и непреодолимое влечение к наркотикам19, написанной в 1992 году, призывает пересмотреть доминирующую теорию зависимости, а именно отнестись с большей критикой к «модели заболевания». Его статья представляет собой попытку детально рассмотреть и деконструировать основные понятия, лежащие в основе таких понятий как «абстинентный синдром» и «непреодолимое влечение» (крейвинг). Дейвис акцентировал внимание на том, что сама по себе зависимость от наркотиков не может рассматриваться как болезнь в классическом понимании этого слова, поскольку не является непроизвольным процессом. Кроме того, он подверг критике распространенное в научных кругах мнение о том, что наркокарьера 17 Zinberg, 1984 18 Blackwell, 1983 19 Davies, 1992 18 любого потребителя выстраивается по предсказуемой и единообразной кривой – от начала употребления, к нарастанию зависимости, сопутствующих проблем и последующеему «падению на дно». Для обоснования своей критики, он ссылается на исследования, проведенные среди потребителей кокаина в Амстердаме, которые показали, что развитие наркокарьеры может носить очень разный характер, в частности, что после периода кризиса и обострения зависимости многие люди переходят на стадию менее зависимого или независимого эпизодического или регулярного потребления с минимальным количеством проблем. В статье говорится об опасности, которую таит в себе «модель заболевания», которая заключается в том, что руководствуясь данной моделью, потребитель начинает считать, что не он контролирует потребление наркотика, а наркотик контролирует его, тем самым снимая с себя ответственность за управление и последствия своего наркопотребления. В связи с этим, Дейвис призывает развивать «концепцию употребления наркотиков, которая ставит во главу угла самого потребителя». Работа Грунда20 была направлена на исследование понятия «ритуализации» потребления наркотиков и попытку этнографического изучения нескольких ритуалов потребления, с целью понять их функциональное назначение и роль в процессе контроля. В своей статье Грунд отмечает, что мотивация ПН контролировать употребление связано не только с желанием избежать наркозависимости, и что даже регулярные и зависимые потребители могут вести социально стабильную жизнь, где наркотики выполняют определенные функции. Грунд предложил расширить теорию Зинберга, добавив в его модель наркотик, установка и окружение 3 дополнительные группы факторов (ритуалы и правила; условия жизни; доступность наркотиков), призванных понять, почему в 20 Grund, 1993 19 определенных группах ПН и при определенных условиях социальной среды, регулирование и контроль могут применяться гораздо лучше, чем в других. Декорт21 потребителей провел кокаина, этнографическое исследование уделяя внимание особое среди изучению 111 бельгийских их восприятия «контролируемого» употребления. Отчет Декорта акцентирует внимание на важности осознания того, что индивидуальный контроль над потреблением не может и не должен рассматриваться с точки зрения абсолютистских понятий, то есть как нечто данное, незыблемое и неизменное, а должен характеризоваться как процесс или «ситуационный продукт, находящийся в рамках конкретных ситуаций, контекста, конкретных случаев, временных периодов и переходных периодов наркокарьеры». В результате исследования автор пришел к выводам, схожим с предыдущими изысканиями о том, что наркокарьеры разных потребителей могут складываться абсолютно по-разному и их описание не укладывается в какую-то единую модель. Он также акцентировал внимание на том, что на модели потребления оказывает влияние не только непосредственное социальное окружение, но и наркополитика в целом, в частности, выдвигая предположение, что более жесткие «внешние» правила (устанавливаемые в рамках официальной наркополитики и законов) могут явить собой серьезное препятствие для процесса «естественного» развития внутренних правил индивидуума, направленных на менеджмент потребления наркотиков, избегания пагубных последствий и разработкой и применением индивидуальных и внутригрупповых стандартов менее опасного потребления. Шиван и Далгарно22 изучили группу из 126 потребителей в Шотландии, в течение долгого времени употреблявших героин и не проходивших лечение, и повторно опросили 21 Decorte, 2001 22 Shewan D., Dalgarno P., (2005). 20 67% респондентов через год. Для оценки различных параметров употребления и определения степени зависимости и уровня потребления героина они применили ряд количественных величин. Обнаружилось, что более высокий уровень проблемного потребления был связан с рядом психологических особенностей, что подтверждает важность такого фактора формирования аддитивного и неаддитивного поведения, как персональные установки. В своем отчете авторы также ставят вопрос о том, что часто употребляемый в научной литературе термин «контролируемое употребление наркотиков» (controlled drug use) носит достаточно расплывчатый, относительный и несогласованный характер. Они подчеркнули важность проведения дальнейших исследований, направленных на уточнение и научное согласование этого термина, и предложили временно использовать термин «необременительное» (unobtrusive) употребление героина, который «учитывает, что некоторые модели употребления героина могут быть относительно безболезненными как для самого потребителя, так и для его окружения». В сравнительно недавнем исследовании контролирующих потребителей героина в Великобритании, Ворбартон и соавторы23 использовали как количественный, так и качественный методы: посредством само-заполняемой он-лайн анкеты они опросили 123 потребителя героина, из которых они отобрали 51 человек, с которыми впоследствии было проведено глубинное интервью. По результатам интервью контролирующие потребители героина были разделены на две группы: люди, употребляющие героин длительное время и не имеющие от него зависимости, и героинозависимые потребители, которым удалось зависимостью. 23 избежать Работа была серьезных проблем, направлена на связанных изучение с потреблением практик, и применяемых Warburton, H. et al. (2005) 21 потребителями первой группы, для того, чтобы избежать зависимости, и других нежелательных последствий, и потребителями второй группы – для того, чтобы продолжать контролировать употребление и избегать возникновения проблем медицинского, социального и юридического характера. Авторы данного исследования еще раз убедились в огромной важности социального окружения на формирование практик потребления наркотиков. В частности они подчеркивают важнейшую роль распространенных в обществе стереотипов, связанных с наркотиками на формирование индивидуальных практик потребления. Они подчеркивают, что социальное конструирование наркотиков, их употребления и связанных с этим последствий, связаное, прежде всего, с работой средств массовой информации и общераспространенными бытовыми представлениями, значительно влияет на развитие «наркокарьеры» и практик потребления ПН: общераспространенное мнение о всесильности и неуправляемости героиновой зависимости могут интернализироваться потребителями и действительно вести к потере способности контролировать свое потребление и его последствия. В связи с этим авторы исследования призывают к работе с общераспространенными стереотипами, связанными с наркотиками, подчеркивая, что «менее замутненное популярное понимание вопросов, связанных с потреблением героина, может в конечном итоге привести к сокращению масштабов проблем, связанных с ним». 22 3. СТРУКТУРА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ Данное исследование было разработано по принципам экспресс-оценки ситуации (ЭОС), предложенной Всемирной организацией здравоохранения24 для оперативных исследований в области наркотиков и связанных с ними проблем. Такой подход был выбран по нескольким причинам: ввиду ограничения во времени и ресурсах; недостатка информации и отсутствия литературы в российских научных источниках по данному вопросу; предполагаемого преимущества данного подхода, позволяющего аккумулировать и обобщить больший объем информации посредством триангуляции данных, полученных при параллельном использовании нескольких методов. Важным преимуществом метода ЭОС считается также высокий потенциал применения результатов исследования в практике, а именно для усовершенствования существующих сервисов и интервенций25. Исследование было запланировано и разработано весной и летом 2004 года; предполагалось, что оно будет проводиться в течение одного года. В соответствии с подходом ЭОС, было предусмотрено использование трех методов: (i) Интернет-опрос (разработанный для сбора основной количественной информации и налаживания контактов для проведения глубинного интервью); (ii) глубинное интервью, и (iii) фокус-группы (ФГ). Однако не все удалось осуществить в соответствии с планом. Во-первых, Интернет-опрос оказался очень дорогостоящим и 24 WHO, 1998 25 Stimson и Power, 1994 23 методологически сложным процессом и исследовательской группе пришлось от него отказаться. Во-вторых, процесс полевой работы при проведении глубинных интервью занял достаточно долгое время – 11 месяцев. Такой долгий период был связан в основном с трудностями привлечения и рекрутирования людей, соответствующих критериям исследования (поскольку не были реализованы первоначальные планы рекрутировать респондентов через Интернет-опрос, рекрутирование проводилось в узкой группе). В ходе исследования были проведены 2 фокус-группы: первая (ФГ1) в начальной и вторая (ФГ2) - на последней стадии исследованния. ФГ1 была проведена в рамках открытого Интернет-форума сообщества www.drugusers.ru26. В ФГ1 приняли участие 11 потребителей наркотиков27. Обсуждение велось при содействии одного из модераторов форума. Основной целью ФГ1 являлось получение предварительной информации для концептуализации понятия «контролируемое потребление» наркотиков (КПН) и сбора мнений самих потребителей: что вкладывается в это понятие теми, кто считает подобное потребление возможным (и не возможным), а также получение информации о личном опыте по контролю и регулированию потребления или связанных с этим сложностей. ФГ2 была проведена в мае 2007 года во время тренинга, проведенного «Всероссийской сетью снижения вреда» для сотрудников программ СВ из 13 городов России. К участию в ФГ2 были приглашены несколько человек, которые имели либо личный опыт употребления наркотиков, либо опыт работы с ПН и шесть человек согласились (одна женщина и пять мужчин). ФГ2 модерировалась профессиональным социологом, имеющей большой опыт в области проведения ФГ, со значительно меньшим На время проведения ФГ, в данное Интернет сообщество входило около 2000 зарегистрированных и 300 активных русскоговорящих потребителей наркотиков из различных городов и стран. 26 Согласно данным, предоставленным участниками, два участника были женщинами и девять - мужчины. Однако верифицировать эту информацию невозможно. 27 24 опытом в вопросах, связанных с наркотиками. Основной целью ФГ2 было узнать видение специалистов и обсудить практические возможности применения результатов исследования для разработки интервенций. 3.2 ВЫБОРКА Выборка была целенаправленной (теоретической) - исследователи преднамеренно выбирали респондентов, которые могли бы предоставить больше информации по данному вопросу. Поскольку сбор информации был индуктивным, выборка модифицировалась в ходе процесса исследования: на более поздних стадиях мы старались набрать некоторые специфические категории респондентов (например, ПН более старшего возраста). Основными критериями включения в опрос были: ء Актуальное потребление наркотиков (т.е. потребление «тяжелых»28 наркотиков не менее одного раза за последние 6 месяцев). ء Самооценка респондента или рекомендация знакомых как «контролирующего», «не проблемного» или «социализированного» ПН. ء Не прохождение наркологического лечения на время проведения опроса. ء Информированное согласие на участие в опросе. Данный подход к формированию выборки не предполагает возможность генерализации результатов исследования на более широкие группы ПН, поскольку В контексте данного исследования, под «тяжелыми» наркотиками понимались наркотики, потенциально вызывающие сильную физическую и/или психологическую зависимость и следующие из нее социальные проблемы и риски для здоровья. В контексте российской наркосцены к таким наркотикам были отнесены: героин и аналогичные препараты опийного ряда, амфетамины и метамфетамины. К этой категории не были отнесены такие запрещенные наркотики, как марихуана, психоделики (включая ЛСД, дизайнерские и природные психоделики), «рекреационные» наркотики, такие как MDMA, GHB и др., а также все виды наркотиков, разрешенных к употреблению законом (включая алкоголь и никотин). 28 25 респондентов отбирали целенаправленно, в соответствии со специфическими задачами исследования. Тем не менее, некоторые базовые демографические показатели представленной выборки оказались сходными с показателями, полученными в ходе других исследований ПН «в сообществе» в России29. Детальная информация по характеристикам респондентов представлена в Таблице 1. В случае обеих ФГ применялась выборка удобства (convenience sample), поскольку их участниками стали люди, доступные для обсуждения на данный момент. Более подробных демографических данных по участникам ФГ получено не было. 3.3 РЕКРУТИРОВАНИЕ РЕСПОНДЕНТОВ Для проведения интервью, было отобрано 40 ПН из трех основных источников: личного окружения исследователей, интернет-сообщества www.drugusers.ru30 и выборки по принципу «снежного кома» (для детализированной информации о наборе респондентов, см. Таблицу 2). Большинство респондентов (57.5%) были личными контактами членов исследовательской команды. Рекрутирование осуществлялось после неформальных мини-интервью с потенциальными респондентами или другими людьми, которые помогли исследовательской команде определить и рекрутировать людей, считающих себя или, по мнению других, являющихся «контролирующими», «не проблемными» или «социализированными» ПН. Восемь человек было привлечено через он-лайн объявление, размещенное в интернет-сообществе www.drugusers.ru. Всех респондентов просили представить своих знакомых, кого они считали подходящими для участия в данном исследовании. Однако такой способ оказался не очень продуктивным, в 29 Rhodes et al., 2006 30 Ввиду ограниченности ресурсов, были включены только респонденты, доступные для интервью в Москве и Санкт-Петербурге. 26 силу того, что многие потребители отказывались от контактов с незнакомыми исследователями. В связи с этим, исследователи привлекли в свою команду и обучили двух человек, имеющих как опыт потребления наркотиков, так и опыт проведения социологических исследований по наркотикам, для проведения интервью со своими знакомыми. Набор респондентов не проводился в программах наркологической помощи, снижения вреда или других наркосервисных организациях. Однако, необходимо отметить, что так как большинство респондентов были отобраны из личного окружения исследователей, многие из них были тесно связаны с организациями, работающими в области СВ или ВИЧ/СПИДа, а 25% (10 чел.) сами работали или являлись добровольцами в подобных организациях на момент прохождения интервью. ФГ1 проводилась в форме открытого он-лайн форума. Она не была ограничена по времени или числу участников, и к ней мог присоединиться любой желающий, таким образом, влияние исследователей на рекрутирование было минимальным. Для ФГ2 отбирались сотрудники программ СВ, доступные во время проведения ФГ, и имеющие личный опыт потребления наркотиков, либо опыт работы и общения с ПН. 3.4 СБОР ДАННЫХ Глубинные интервью Интервью проводились с применением полу-структурированного тематического руководства, которое было разработано в несколько этапов: 1) Предварительный проект тематического руководства основывался на результатах ФГ1: анализ обсуждения в ходе ФГ1 позволил выделить несколько широких 27 областей, имеющих отношение к вопросам контроля над употрелением наркотиков. Эти области легли в основу тематического руководства; 2) После подготовки проекта руководства, он был вынесен на обсуждение исследовательской группе и доработан в соответствии с результатами обсуждения; 3) На самой ранней стадии полевой работы, а именно после того, как каждый интервьюер провел 1-3 интервью, в руководство вносились дополнительные темы, вопросы и уточнения (по согласованию всей команды). Руководство обогащалось и далее, по мере получения дополнительной информации в ходе исследования. Окончательная версия руководства была сфокусирована на моделях употребления наркотиков в прошлом и настоящем времени, а также на описании механизмов контроля и регулирования употребления. Оно покрывало большой спектр жизненных участков, в том числе: биография и значимые события в прошлом, история употребления наркотиков – от первого опыта до характера потребления в настоящее время; работа, семейная жизнь, общение, досуг, интересы, взгляды; отношения с законом; механизмы регулирования потребления, в том числе индивидуальные и групповые нормы; здоровье и забота о нем; восприятие и интерпретация респондентами исследуемых концепций; «уроки», которые могут оказаться полезными для других ПН, а также планы на будущее (см. Таблицу 3). Все интервью записывались на диктофон. Они проходили в частных квартирах и офисах респондентов, в офисе ННЦН и АНН, и в нескольких случаях в общественных местах (на улице). В команду интервьюеров входили: по одному научному сотруднику от ННЦН и АНН и 4 интервьюера из числа равных, имеющих опыт в проведении глубинного интервью. Беседы длились от одного до двух с половиной часов. 28 В период с конца 2004 по начало 2006 года, все материалы опросов были транскрибированы, транскрипты были проверены. Фокус-группы Проведение ФГ1 управлялось самими респондентами, без заранее разработанного тематического руководства, что позволило провести спонтанные обсуждения широкого круга тем. Такой формат позволил собрать предварительную информацию по данному вопросу, тогда как более структурированный подход мог ограничить спектр обсуждаемых тем. Имеется и доступна полная запись ФГ1, так как обсуждения велись в онлайн режиме. Для проведения ФГ2 использовалось полу-структурированное руководство, включающее вопросы относительно практики и опыта респондентов, а также вопросы о том, как именно, с точки зрения респондентов, ПН контролируют и регулируют употребление. Руководство также было направлено на то, чтобы узнать мнение различных участников по поводу концепций контролируемого или «не проблемного» употребления наркотиков. Отдельной задачей дискуссии должно было стать обсуждение того, как результаты исследования могли бы быть использованы для разработки новых стратегий и мероприятий в рамках программ СВ. Обсуждение ФГ2 не фиксировалось на пленку, но велось подробное протоколирование дискуссии в программе MS-word. 3.5 АНАЛИЗ Анализ данных интервью носил индуктивный и тематический характер. Интервью расшифровывались дословно, сразу после их проведения. Это позволило команде проводить предварительный анализ и обсуждение полученных результатов уже на ранних этапах исследования. Эти обсуждения корректировали направленность и фокус последующих опросов. Приблизительно в середине процесса сбора информации, было 29 сделано предварительное кодирование всех имеющихся на тот момент данных и разработана предварительная общая рамка кодирования, которая дорабатывалась на всем протяжении исследования. Летом 2007 г. была выполнена финальная проверка данных и доработка рамки кодирования, а также анализ расшифровок интервью. Кодирование данных проводилось при использовании программы анализа качественных данных MaxQDA 2M, поддерживающей анализ текстов в Кириллице. Программа также позволяет обобщать основные количественные данные, полученные в ходе полу-структурированных опросов. После внесения основных количественных данных в прорграмму MaxQDA 2M они были экспортированы и проанализированы в программе Microsoft Excel. 3.6 ЭТИКА И БЕЗОПАСНОСТЬ Всем респондентам была предоставлена основная информация о целях, задачах, условиях проведения исследования и контактной информации исследовательской команды, в виде информационного листка, а также в устной форме. После ознакомления с этой информацией, респонденту предлагалось подписать (при желании вымышленным именем) форму информированного согласия. Личные идентифицирующие данные респондентов не фиксировались ни во время проведения интервью ни фокус-групп. Для обеспечения дополнительной безопасности, во время записи, все имена были стерты из транскриптов или изменены. Все кассеты были уничтожены сразу после их расшифровки и проверки транскриптов. 4. РЕЗУЛЬТАТЫ 4.1 «НАРКОКАРЬЕРА» ИЛИ ОПЫТ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ Результаты исследования подтверждают выводы предыдущих исследований относительно огромного разнообразия в развитии «наркокарьер» потребтителей и 30 невозможности описать их с помощью какой-либо одной модели. Этит модели могли значительно отличаться в зависимости от индивидуума, условий жизни, типов употребляемых наркотиков, социального окружения и многих других факторов. Однако, в ходе анализа мы попытались выделить и описать некоторые определенные стадии или «блоки», которые могут формировать определенные этапы развития наркокарьеры. Схема, представленная ниже, представляет эти блоки в графическом виде, а также представляет возможные типы взаимопоследовательностей этих блоков. Данная схема является максимально упрощенныым графическим изображением основных 7 стадий или «блоков» наркокарьеры, которые были выделены в ходе анализа данных. 3 Знакомство 2 Инициация 4 Регулярное/пробл емное 1 5 Регулярное/ не Предварительная проблемное 7 Не 6 Умеренное употребление Описание 7 возможных стадий употребления наркотиков 1) Предварительная – стадия, когда человек впервые узнает о наркотике. Эта стадия, как и все остальные, может занимать как очень короткое, так и достаточно продолжительное время – это зависит от человека, обстоятельств и других факторов. Иногда она может занять всего несколько минут – например в спонтанной ситуации, когда друзья неожиданно предлагают попробовать новый наркотик, в других случаях 31 она может длиться годы – когда человек тщательно выясняет всю доступную информацию о том или ином виде наркотиков, для принятития информированного решения о том, начинать или не начинать его прием. Некоторые интервьюируемые рассказали о том, что готовились к приему того или иного наркотика, некоторые же рассказали ситуациях, когда решение попробовать тот или иной наркотик носило незапланированный и спонтанный характер. 2) Инициация (начало) потребления – это момент, когда человек впервые пробует наркотик. То, как происходит это первое употребление частично зависит от той информации, которую человек получил до этого. Одним из очевидных примеров является способ употребления. Так, многие участники нашего исследования сообщили о том, что начали с инъекционного употребления тех или иных наркотиков просто потому, что на момент начала употребления они не знали об альтернативных, неинъекционных способах, а инъекционное употребление того или иного наркотика (даже тех, которые могут употребляться не-инъекционно, например, героин, винт, кетамин и т.д.) являлось групповой нормой в тех кругах, где человек начал потребление. Другим важным моментом на данной стадии является первое впечатление от наркотика, которое впоследствии может повлиять на модели употребления, абсолютно отличных для разных людей. 3) Следующая стадия может быть охарактеризована как ознакомительная, когда человек изучает воздействие наркотика, узнает о том, как наркотик 32 влияет на его/ее организм, сознание, как он вписывается в повседневную жизнь и т.д. Очень часто, на данной стадии, потребление носит не регулярный характер и зачастую после этой стадии оно может полностью прекратиться. 4) После ознакомительной стадии, человек может перейти или не перейти на стадию регулярного потребления. Эта стадия может развиваться двумя основными путями. Один путь – это регулярное проблемное потребление, когда у потребителя возникают негативные последствия, связанные с наркотиками. Однако, иногда человек может перейти сразу на фазу 5. 5) Стадия регулярного не проблемного потребления. Как и остальные стадии, эта стадия может быть очень короткой, а может длиться годами. Потребление наркотиков при этом не сопровождается серьезными проблемами в социальном, физическом или правовом плане. 6) После этой стадии, человек может вернуться к менее регулярному умеренному или случайному употреблению, или перейти на фазу 5 (регулярное проблемное употребление), или же 7) может решить полностью прекратить употребление в силу тех или иных факторов. В числе этих факторов участниками нашего исследования были перечислены такие, как снижение эффекта наркотиков, появление проблем, связанных с употреблением, решение воздерживаться от наркотиков после прохождения специализированного лечения, или самостоятельного просто спонтанный отказ или от наркотиков. Через какое то время после этого периода может также последовать одна из стадий, описанных выше. 33 Между разными людьми и разными видами наркотиков в разные промежутки времени могут складываться разные взаимоотношения – некоторые могут пройти через все стадии и не один раз, кто-то может пропустить одну, несколько или большинство из них. Отношения одного человека с разными видами наркотиков также могут кардинально отличаться друг от друга. Также, важно отметить то, что описанные стадии носят условный характер и между ними нет четких границ. Так, в отношении некоторых участников на момент опроса, можно было сказать, что они находились в переходном периоде, к примеру, от стадияи 5 к стадии 6 или к стадии 4. Для иллюстрации описанных моделей мы хотели бы привести несколько примеров. Карьера 17 Это возможно самая короткая из возможных наркокарьер, когда после получения информации о том или ином наркотике, человек принимал решение не употреблять его: Вот есть например препарат, который очень долго соблазняли меня попробовать, такой STP…но вот я решил его не употреблять, тоже всесторонне изучал, спрашивал у людей, что с ними было, разные были отзывы, а потом я прочитал, что Кен Кизи написал про STP... Он написал, что после одного приема ты теряешь ощущение детства, и потом себя ребенком никогда не почувствуешь... И я решил, что я STP не буду употреблять. (муж, 31/15, амфетамины31). Стаж 1235 В скобках предоставляется следующая информация о респонденте: пол, возрат/стаж наркокарьеры (время, прошедшее от момента начала употребления любого нелегального наркотика, кроме марихуаны, до времени интервью) и наркотик, предпочитаемый на момент интервью. Для участников ФГ: ФГ1 (фокус-группа 1; ФГ2 – фокус группа 2; и пол). 31 34 Егор32 начал употреблять героин, когда ему был 21 год, и начал он с нюхания. Начало употребления носило спонтанный, незапланированный характер, когда один родственник предложил ему скинуться для покупки небольшого количества героина. Хотя сам героин ему понравился с первого раза, ему не нравился интраназальный способ употребления. Через какое то время от друзей Егор узнал о том, что героин можно курить. С тех пор, на протяжении восьми лет до момента интервью Егор время от времени, но на достаточно регулярной основе, курил героин, при этом не делая специальных попыток его приобрести и никогда не прибегая к другим способам употребления. За эти годы, промежутки между эпизодами употреблениямя могли быть от одного дня до одного года, но в среднем на момент интервью он употрелял героин 1-2 раза в месяц. В отсутствии героина он не испытывал ломок или непреодолимого желания его употребить и мог получать удовольствие от кружки пива или курения марихуаны (муж., 29/11, героин). Карера 12347 Владимир начал употреблять винт33 когда ему было 19. В то время он учился на юриста и эксперементировал с разными наркотиками со своими однокурсниками. Первое употребление винта произвело на него неизгладимое ощущение: «была зима, вмазали меня на скамейке, на улице, накрыли курткой. Для меня это было просто такое открытие, весь мир просто рассыпался 32 Настоящие имена респондентов заменены на вымышленные с целью соблюдения конфиденциальности. 33 Метамфетамин кустарного изготовления (также известный как первитин) 35 на миллионы радужных там каких-то брызг, сам первый приход и че-то белый снег... Я вобще как щас помню этот момент, то есть я вскочил и все... я понял смысл жизни, для меня только винт винт винт». После этого случая, он фанатично употреблял винт 3 или 4 года. Вскоре он женился, его жена тоже время от времени принимала наркотики, но полностью прекратила употребление когда забеременела и возражала против приема наркотиков супругом. Какое-то время он продолжал употребление втайне от нее, но затем, понимая, что такое положение вещей угрожает их отношениям, полностью прекратил употребление любых наркотиков. Хотя через 2 года он снова начал употреблять наркотики, к винту он уже никогда не возвращался. По его словам, прекратить употреблять винт ему было «не сложно, потому что я уже на тот момент отторчался на винте, он стал забирать столько сил, что я понял что положительный эффект он уже не... пересиливает отрицательного». (муж., 25/7, героин). Вышеописанные примеры приведены для того, чтобы проиллюстрировать, что наркокарьеры могут носить очень разный характер и поэтому сложно говорить о простой универсальной модели. Важно отметить, что описание случаев было сильно упрощено в приведенной линеарной модели, и плохо отображает весь спектр наркокарьеры описываемых респондентов. Более тщательный анализ всей наркокарьеры респондентов, включающий описания развития потребления всех типов наркотиков мог бы вырисоваться в замысловатый узор взаимопереплетающихся линий и переходов. Понимание того, что употребление наркотиков не складывается по универсальному образцу имеет большую практическую важность для разработки стратегий по предотвращению различных проблем, связанных с наркотиками. 4.2 МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ Основной задачей данного исследования было понять, какие механизмы задействовались респондентами, для того, чтобы регулировать свое употребление наркотиков и справляться с возникающими проблемами. Упрощая, мы можем сказать, что 36 применение контроля и регулирования респондентами было направлено на увеличение желательных и сокрарщение нежелательных последствий употребления. Следовательно, для того, чтобы понять, как и зачем люди регулируют свое потребление, важно понять, какие последствия они считают желательными, а какие нежелательными, и как они расставляют приоритеты в обеих группах. В силу тех или иных политических, идеологических и вытекающих отсюда финансовых факторов, исследования и литература в области наркотитков сосредоточены в основном на описании нежелательных последствий их употребления. Подобный фокус исследований зачастую создает представление абсурдности, нерациональности, девиантности и патологичности потребления наркотиков. Однако здесь приходится напомнить себе, что в более широкой исторической и культурной перспектитве, употребление любых психо- и физиологически модулирующих препаратов не выглядит как некое девиантное явление, а является, скорее нормой, распространенной в животном мире и особенно широко в человеческом сообществе с начала его зарождения до наших дней. Употребление различных модулирующих препаратов носит функциональный характер, то есть используется для достижения конкретных целей, как на уровне индивида, так и на уровне популяций. Примеры очевидны: это социальная функция (улучшение социальных связей), оптимизация функционирования человека (например, улучшение работоспособности и достижений), снятие стресса, снятие боли (физической и психической), лечение (например, лечение психиатрических заболеваний), познание, получение удовольствия и рекреация. Однако кажется, что именно злоупотребление препаратов (или как более правильно это называется в английском языке misuse (неправильное, нефункциональное употребление) не является нормой, надо попытаться понять откуда она берется. 37 Менее идеологически окрашенный анализ, принимающий во внимание преимущества, функции и желательные последствия употребления с точки зрения самих потребителей, позволил бы более четко понять, что мотивирует людей для продолжения потребления, зачастую даже несмотря на неблагоприятные последствия и те значительные усилия, которые затрачиваются на то, чтобы поддерживать безпроблемный или контролируемый стиль употребления. Несмотря на большой объем собранного материала, позволяющий проанализировать функциональность и рациональную сторону употребления наркотиков, мы остановимся на этом вопросе лишь вкратце, для того, чтобы лучше понять мотивацию применения механизмов контроля и регулирования. Хотя в жизни большинства наших респондентов наркотики играли достаточно важную роль, отношение к ним респондентов описываались абсолютно по-разному. Так, некоторые респонденты выражали негативное отношение к наркотикам и сожаление о том, что они их употребляют, другие рассказали о том, что наркотики для них – это «часть жизни» и их употребление несет важные функции. Наиболее часто упоминались такие функции как социальная (улучшение социальных отношений и общения), достижение лучших результатов (на работе, в учебе или другой деятельности), ослабление стресса и боли, усиленное познание, удовольствие и отдых. Для лучшего понимания различных видов функций наркотиков в жизни респондентов мы приводим несколько цитат. Некоторым употребление наркотиков позволяло улучшить свою работу или учебу: Мне надо было написать курсовую, написать диплом. И я употребляла не из-за кайфа, Который в жизни был, а мне нужен был стимул [для учебы]. (Жен, 26/11) Меня позвали в более перспективный рост... Заниматься логистикой в сфере общественного питания... нам нужно там было все старое 38 сломать и построить новое предприятие, ненужных сотрудников уволить, пересмотреть квалификацию персонала, снизить издержки складские, и чтобы в общем предприятие работало, как часы... плюс почему я стал употреблять ***34 достаточно часто, иногда мы... там жили просто, там же работают круглосуточно, нам же нужно весь процесс посмотреть, и на ночь мы оставались там и т.д., чтобы не спать…Для улучшения производительности труда. (муж, 24/9) Другим наркотики позволяли отрегулировать свое общение с окружающим миром и людьми: Я в принципе астенический человек, мне всегда надо в принципе какой-то стимул, чтобы действовать... я очень наслаждался тем, что после интенсивного рабочего дня я находился в хорошем состоянии, что я мог позволить себе общаться с этими людьми, потому что иначе я как бы спал это точно. Ну *** это ингибитор обратного захвата серотонина… помогает человеку как бы общаться с миром в очень-очень позитивном отношении... это помогает перевести общение в тот контекст, ну когда это не связано с выполнением каких-то обязанностей, когда действительно хочется сказать человеку о том, как с ним хорошо, или вообще как бы подумать о том, какой ты хороший человек... Я люблю думать, и мне приходят в Поскольку данные цитаты являются высказываниями о преимуществах тех или иных наркотиков, во избежании нарушения Федерального закона о наркотиках РФ, названия конкретных препаратов в данном разделе заменены на звездочки. 34 39 основном хорошие мысли, я люблю читать, и мне нравится то, что я читаю, я люблю, не знаю, ухаживать за цветами, ну много всяких дел, которые я в принципе может быть предпочел бы не делать. (муж, 29/10) Некоторые сообщали о самолечении для управления болью: Я помню, искал ***, потому что у меня то и ревматизм был, то ли, короче со спиной что-то было. Я прямо согнулся в прямой угол и не мог разогнуться вообще. Вот я тогда помню укололся *** просто [боль была сильная]. Тогда у меня как бы сразу все прошло, так сразу хорошо мне стало. Причем как бы, когда отпустило, я вечером уснул, утром проснулся, у меня ничего не болело. (муж, 31/11) Некоторым наркотики помогали выполнить не очень приятные, но необходимые функции, например: Я под *** знаю, что я могу реально хорошо убрать свою квартиру. После последней поездки... у меня в квартире творится срач, и я конкретно знаю что мне его надо убрать, а чтобы мне его убрать качественно, хорошо, не запариваясь, мне желательно треснуть ***, и как бы создать обстановку как мне надо. Потому что я дома работаю, я дома пишу музыку и мне очень важно, какая у меня атмосфера дома. (муж, 22/5) 40 Некоторые рассказали о выработанной системе употребления разных наркотиков для разных целей: Употребляла по каким-либо мотивам. Скажем, нужно генерально убраться - ***, нужно ноги проэпиллировать - ***. Э, чувствую, что нужно расслабиться - ***. Почувствовала, что созрела поработать внутри и что-то какие-то вопросы для себя открыть - ***. (жен, 29/11) Ну и конечно, важным моментом было получение удовольствия: Но сформулировать... что же мне дает ***, почему я не могу [убрать] его до конца из своей жизни, объяснить не могу. Потому что…это хоро… Ну как объяснить? Это действительно приятно, физиологически это приятно… ну, это всё равно что отказаться от секса, взяться…ну…физиологически и психологически это положительные моменты, положительные эмоции в этой жизни. (муж, 29/12). 41 Однако столь же многочисленны, как связанные с наркотиками, были Среди основных употребления. и положительные моменты, нежелательные последствия нежелательных их последствий, приоритезированных респондентами интервью и ФГ1 были зависимость, социальные проблемы (например, конфликты с родственниками и проблемы на работе), финансовые сложности, проблемы с законом и здоровьем. Поскольку подавляющее большинство наших респондентов имело достаточно большой стаж употребления различных препаратов, среди них не было таких, которые смотрели на наркотики сквозь розовые очки. Все респонденты понимали, что положительные эффекты наркотиков – это одна сторона медали, второй же стороной являются многочисленные нежелательные, а порой разрушительные последствия. Многие респонденты в своей жизни пережили период проблемного и очень проблемного употребления наркотиков, не по наслышке знали о том, что такое зависимость, разрушение семьи, проблемы с законом. Основным вектором, который доминировал в интервью о попытках регулировать свое потребление, было повествование о том, как с помощью своего и чужого опыта, практик, ошибок и новых проб, люди пытались найти баланс между желательными для них последствиями и сокращением нежелательных последствий. В ходе употребления наркотиков и межличностного механизмы общения, предотвращения респонденты или вырабатывали сокращения этих стратегии и неблагоприятных последствий и это никому не давалось легко. Многие люди часто говорили о том, что прекратить употребление было бы гораздо проще, чем постоянно рисковать, балансируя между желательными и нежелательными последствиями употребления. 42 Опыт, накопленный нашими респондентами в области менеджмента употребления наркотиков, очень велик, но в силу ограниченности настоящего отчета, мы не сможем привести все механизмы, применяемые ПН, и детально обсудить их, но проиллюстрируем их на нескольких примерах. 4.2.1 ЗАВИСИМОСТЬ Бóльшая часть респондентов отметила зависимость как наиболее нежелательное последствие употребления. Один из респондентов так определил, что для него представляет зависимость: «это состояние, когда наркотик становится главным стимулом жизни, когда оказывается, что человек живет только ради наркотиков» (ФГ, мужчина). Многие респонденты прошли через период «проблемного» потребления и зависимости от разных наркотиков и стремились избежать такого состояния в настоящем и будущем. Основными применяемыми для этого механизмами являлись регулирование частоты употребления, избегание «марафонов» или употребления наркотиков в течении нескольких дней, контроль дозировки и задействованиие механизмов финансового контроля. Ниже представлены более детальные описания данных механизмов. Одним из основных механизмов, применяемых респондентами для регулирования употребления является контроль частоты употребления наркотиков. Этот контроль может достигаться различными способами. Некоторые говорили, что они могут просто придерживаться схемы, которую они определили для себя сами, например, употреблять только в определенный день недели или по особым случаям. Да, где-то раз в месяц, раз в два месяца даже вот так вот. 2 раза в месяц - это, я считаю, уже часто очень. Потому что это уже мешает. Реально мешает. Реально отвлекает, реально часто уже очень трачу 43 уже время, ну, появляются мысли, ну... То есть, мешает. (муж., 28/7, героин). То есть, самое важное то, что у меня свободные пятница и субботавоскресенье. То есть я как бы стараюсь это не делать в рабочее время, в будние дни, ну, а, соответственно, пятница - святое дело… То есть, пятница, суббота и всё. Как бы в субботу и ближе ко второй половине дня в субботу уже не плохо было бы с этим делом завязать. (муж., 39/17, амфетамины) Некоторые респонденты предпочитали избегать регулярного потребления по заранее заданной схеме и говорили о том, что употребляли только в такой ситуации, когда для этого совпадало несколько располагающих факторов: …должны совпасть очень много всяких позиций для того, чтобы ты мог оторваться. Да, это должен быть следующий день выходным, никаких планов там не должно быть, это не должно пойти во вред семье, это не должно сказаться во вред здоровью, вот. Я, например, стараюсь не винтиться там в свои какие-то личные критические дни… В конце концов должны быть деньги... должна быть возможность в плане того, что надо найти где, вот. То есть очень много всего должно совпасть, да, и получается так, что совпадает на самом деле лично для меня это где-то раз в месяц (жен., 29/1, метамфетамин). Для многих, контроль над частотой относился не только к регулярности потребления но и к избежанию непрерывного потребления в течение нескольких дней, в частности в установке ограничений по количеству дней непрерывного употребления. 44 Больше двух дней я не употребляю. Вот еще у меня такие правила…То есть один день я поставился, да, вот с подругой допустим, да, 2/3 мы на двоих сделали, на следующий день мы эту оставшуюся часть мы делаем опять же на двоих, поправляемся, ну, эффекта хватает до обеда. Мы потом засыпаем, все. Третий день у меня даже если есть деньги, я все рано сделаю какой-нибудь перерыв… (муж., 34/11, героин). Для некоторых людей, самоконтроль над частотой потребления представлял более сложную задачу чем для других и они старались регулировать его посредством внешних ограничений, а именно моделировать свое окружение таким образом, чтобы сделать его менее провоцирующим к употреблению. Одной из наиболее часто упоминаемых стратегий контроля было намеренное моделирование внешних условий, при которых доступность наркотиков становилась затруднительной, к примеру, избежание прямого контакта с наркодилерами. Вот на героин я принципиально не знаю барыг. То есть для меня проблема бывает иногда взять. То есть у меня есть «ноги» - то есть я... в таком... финансовом положении, что мне не жалко отдать даже половину ногам, но я не знаю барыг. Я для себя решил принципиально... (муж, 25/8, героин) А, да, стараюсь, чтобы был доступ желательно через кого-то, чтобы не было прямого доступа…если мне предлагают телефон.. ну сами бырыги, типа на телефон, ты мне будешь звонить, я отказываюсь брать телефон, потому что я знаю, что я человек слабый, я знаю свою слабость. (муж., 27/11, героин). 45 Другие респонденты рассказывали о том, что они предпочитают сознательно ограничивать количество приобритаемых наркотиков, или изыскивают возможности для того, чтобы сделать наркотики менее доступными: я никогда не беру много…Даже если у меня есть финансовые возможности, я не буду покупать себе там два-три грамма. Потому что знаю, что может такое случится что я их все вколю очень быстро… Вот. А еще я прячу сама от себя, я могу, например, попросить свою сестру положить там, допустим, до следующего дня… Или могу спрятать у мамы. Она живет отдельно. Так чтобы я не могла, ну, придти ночью и взять (жен., 26/11, героин). Однако, некоторые респонденты, более уверенные в собственных силах, говорили о том, что они не придерживаютя каких-то заранее выработанных правил относительно частоты употребления наркотиков, а употребляют их, полагаясь на здравый смысл и свое желание. Это непредсказуемо на самом деле, чего я употребляю. Я могу употребить МДМА, сходив в клуб, я могу употребить амфетамин, я могу употребить героин, ну как бы это очень-очень редко и спонтанно происходит… Например сейчас даже если бы мне предложили употребить, я бы просто отказался, потому что не хочу. (муж., 24/9, нет предпочтения). Некоторые из опрошенных рассказали, что когда они чувствовали, что зависимость усиливается, а потребление становится слишком частым, они предпочитали полное воздержание от приема наркотиков на более длительное время и применяли различные 46 стратегии для того, чтобы облегчить физиологические и психологические симптомы отмены: Для меня вот реальное лечение, это вот поездка в горы, на месяц там, конкретно, без всяких там, всего, может там ну пару раз с какиминибудь друзьями ну курнуть , в горах где-нибудь на закате… А так в общем-то горы, походы, спорт, максимально мне кажется, лучшая профилактика, и работа, вот работа, это я собственно из дурки и вынес, что вот трудотерапия это выход из очень жестоких состояний любых от заторчей, до депрессий … (муж., 22/5, амфетамины). Вторым важным механизмом являлся контроль над количеством наркотика: …я употребляю всегда ну минимальное количество наркотиков, какое я могу употребить, и чтобы мне при этом доставило какой-то эффект... это мне позволяет вот не увеличивать дозу и все-таки себя оберегать от более сильной зависимости (муж., 29/11, героин). … колешь одну и ту же дозу, ну полторы дозы и не больше. В начале тебе мало, а потом этого достаточно становится…Это главное. Это вот так вот можно красной строкой…Жизненное правило мое - не нагонять дозу. (жен., 34/16, героин). Для некоторых, способ употребления также является важным моментом, который, по их мнению, помогал им избегать зависимости: Есть еще третья причина, по которой я не хочу колоться… я до сих пор не знаю, что такое приход, я не хочу узнать, что такое приход, потому что как раз в незнании, что это такое, что это за ощущение, 47 хотя мне все описывали, рассказывали, мне все крутят пальцем у виска и говорят «господи, ты не понимаешь, чего ты лишаешься». Вот для того чтобы, мне кажется, окончательно не привить себе психологическую зависимость от этого всего, вот в этом наверное мой какой-то бзик по поводу контролируемого употребления. (жен., 29/1, метамфетамин). Одной из наиболее часто упоминаемых стратегий контроля над частотой и количеством употребления являлось финансовое регулирование. Поскольку большинтво наших респондентов работали (см. Таблицу 1) у большинства был регулярный источник дохода. Средний доход респондентов составил 812$ в месяц и варьировался от 100 до 5000$. Для 31 человека, от которых была получена информация и о доходе и о деньгах, затрачиваемых на наркотики ежемесячно, в среднем на наркотики тратилось 26% ежемесячного дохода (от 0 до 120%) Для многих респондентов финансовый фактор являлся решающим фактором регулирования наркопотребления. А именно, люди старались ограничивать сумму, которую тратили на наркотики, употреблять только при наличии лишних средств или ставить наркотики на нижние позиции в списке финансовых приоритетов: …я не стану специально искать деньги на героин, если у меня есть деньги - замечательно, если нет - так нет, значит как бы и вопросов нету. (жен., 25/6, героин). Ну просто я сначала как бы решу все проблемы, куда можно деть эти деньги на насущные нужды, грубо говоря, и по ходу пьесы выкрою просто деньги, которые действительно можно потратить на наркотики (муж., 23/11, героин). 48 Некоторые люди сообщили об очень строгих правилах относительно перерасхода бюджета, отведенного на наркотики. Они устанавливали очень четкие границы, которые не переступали ни в каких случаях: То есть если денег нет, ты не употребляешь? Нет-нет. Никогда. Вплоть до того, что я никогда не пойду ни у кого занимать. Никогда не буду занимать. Никогда. Ну, у меня правило. (муж., 30/13, метамфетамин). Некоторые респонденты сообщили о значительных финансовых трудностях которые они испытывали, особенно в периоды более проблемного и зависимого потребления. Тем не менее, для многих существовали четкие рамки, которые они никогда не переступали с целью получения денег на наркотики: - А почему не каждый день, не раз в неделю? Отсутствие средств. А мне мое видимо воспитание никогда не позволяло не только украсть, но даже продать какие-то книги из собственной библиотеки для собственно употребления героина или чего бы то ни было… когда мне пришлось в общем то формально прекратить потребление опиатов, на которые я в то время был, что называется, пристроенным, не позволяли мне считать, что необходимые наркотики важнее или главнее имеющихся у меня в наличии, к примеру, книг (муж., 33/13, амфетамины). У меня есть музыкальный центр, есть телевизор - это святое, даже если я буду умирать от этого дела, - ни за что. (жен., 34/16, героин) 49 Однако, некоторые респонденты поделились своей обеспокоенностью относительно того, что использование денег как основного механизма регулирования имело свои сложности, например в случае удешевления наркотиков это могло бы привести к росту потребления: Если бы наркотик дешевле стоил, может быть моя частота употребления она как бы… увеличилась. (муж., 34/11, героин). Один человек рассказал, как улучшение его финансового положения привело к значительному росту уровня употребления и в конечном итоге привело его к наркозависимости: Да, то есть было время тогда, мы только переехали в новую квартиру… Зарплата у меня была не очень большая…То есть если сейчас я вышел на другой какой-то уровень, я могу там спустить там полторы тысячи… условных единиц в месяц на наркотики, и это не нанесет ущерба семейному бюджету… Вот, а в то время, да, для меня это была проблема… Это был сдерживающий фактор… То, что сейчас у меня, наверно, не будет такого дня, когда у меня не будет полутора тысяч в кармане свободных, и этот фактор отпал… И к сожалению этот фактор отнюдь не в пользу контролируемого потребления играет, а скорее даже наоборот... (муж., 25/7, героин). 4.2.2 СОЦИАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ Другая группа неблагоприятных последствий, которых пытались избежать респонденты, относилась к их социальной жизни, в частности к таким ее аспектам, как отношения с партнером, воспитание детей и карьера. Важным моментом мв этом 50 отношении являлась работа. Почти 80% (31 из 39 чел, ответивших на этот вопрос) из наших респондентов на время проведения опроса работали, 8% (3 чел) были студентами, 10% (4 чел) были без работы на протяжении 1-4 месяцев, 1 человек была домохозяйка, 1 чел. не сообщил информацию о работе. Многие из них разработали и соблюдали правила по неупотреблению наркотиков во время работы: - Ты употребляешь, можешь употребить во время работы наркотики? Нет, никак…Только чисто из-за принципа. Э, голова должна быть светлая при любом виде деятельности, чем бы ты ни занимался…Голова светлая, к тебе люди по-другому относятся. А вечером - вместо пива. Как другие расслабляются пивом, водкой, можно употребить наркотики. (муж., 25/8, героин) Для большинства опрошенных, работа была одним из важнейших факторов, способствующих регулированию потребления: Ну, работа как раз является, скорее стимулом контролировать свое состояние, то есть не загоняться. Потому что отдача от работы на порядок больше, чем отдача от наркотиков. (жен., 29/9, амфетамины). Ну вот в данный момент у меня какие-то обстоятельства, какие-то причины: мне там завтра на работу, если, допустим, воскресенье - я героин не могу употреблять, потому что это состояние сонливости, оно у меня и на понедельник будет, я в понедельник не работник. То есть тут уже ряд социальных сдерживающих факторов. (муж., 29/12, героин). 51 У меня работа, связанная с людьми, вот, я должна быть в полном адеквате, ну в силу того, что... не буду называть фирму, я работаю тренером корпоративным…я поставила себе тогда такой внутренний запрет, что никогда перед работой... то есть я никогда не буду употреблять там тот же винт с субботы на воскресенье, когда мне в понедельник идти работать, работать с группой… я работой дорожу, и она меня тоже останавливает. (жен., 29/1, метамфетамины). В то время как ряд респондентов рассказали про подобные ограничения, другие, наоборот, сообщили о том, что употребление наркотиков помогает им работать и иногда они специально употребляли тот или иной наркотик для выполнения определенных задач. Еще одни мощным стимулом контролировать потребление являлась семья. Очень многие респонденты придерживались строгих правил для того, чтобы наркотики не оказывали негативного влияния на их семейную жизнь и особенно на детей (дети были у 40% респондентов): Ребенок не должен ничего знать, это раз, наше употребление наркотиков не должно идти во вред ребенку, что если употребляем наркотики, то вдвоем - главный постулат… у нас с рождения, вот такой грудной, ни за что на свете чтоб видел…ребенок ни видеть, ни знать не должен ни за что… (жен., 34/16, героин). Определенные договоренности между партнерами также помогали регулировать потребление с точки зрения частоты и количества принимаемых наркотиков, а также в плане юридической безопасности: 52 Короче, очень и очень редко происходят такие ситуации, что я мучу без ведома жены. Или она мутит без моего ведома. Это происходит может быть раз в год…И как бы тоже, очень часто такая ситуация, что кто-то говорит, что хочет замутить, а другой его как бы отговаривает. Нет, давай не будем, давай через недельку лучше. Давай лучше завтра, а завтра совсем как бы другие дела думаешь о замуте. и не То есть тормозим друг друга. (муж., 27/12, героин). Многие респонденты отмечали, что несмотря на то, что наркотики, работа и семья, являлись важной частью их жизни и времяпрепровождения, у них было много других интересов: различные хобби и увлечения, общение с друзьями, чтение книг, походы в кино, творчество, путешествия, участие в социальной и политической жизни и др. - Ну че, интересно, чем живет современный наркоман. Ширяюсь, это, граблю старушек (смеется) за дозу. Нет, я катаюсь на велосипеде очень много, я очень люблю ходить в разные места, где там че-то посмотреть интересное, там в музеи, картинные галереи и т.д., особенно когда что-то приезжает, я люблю вести светский образ жизни…. Да. Я рисую… . У меня, знаешь, сколько рисунков на стенах. (муж., 29/10, амфетамины). Фотография. Фотография гораздо больше денег, чем наркотики, требует… Да? Ну конечно, сколько печать стоит там, проявка, у меня же не цифровик. Потом современной поэзией увлекаюсь…Ну походы, вот мы уезжаем в какие-нибудь страны, то есть в такие, где 53 природа вообще нетронутая, можно отдыхать, природу не трогать, там жить такой настоящей жизнью, выживать. (муж., 24/9, амфетамины). Я книгочей, да. Вот. С детства у меня вообще. Люблю хорошие разные книги…Сейчас вот вечерами Плутарха перечитываю, блядь. Изречения, застольные беседы, очень хорошо перед сном. Ну, как бы, ты читаешь буквально несколько страниц, а там достаточно одеялом накрыться и глазки закрыть. Ну, или смотрим мультики (муж., 35/17, героин). Хотя интервью не касались непосредственно этих тем, некоторые респонденты затрагивали в разговоре вопросы религии, своих отношений с Богом и церковью: Общение с Богом.... после него как бы проще какие-то свои желания усмирять или там сила, чтобы пережить там какие-то моменты случившегося. (муж., 27/11, героин). Несмотря на то, что я половину своей сознательной жизни наркоман, я все-таки в церковь хожу иногда и сознаю, что аборты - это убийство... Я верил в бога всегда, и…еще в детстве, лет в четырнадцать я был воцерковленным и ходил в церковь, причащалсяисповедовался. Я возобновил свои отношения с церковью… сын у меня каждую субботу-воскресенье на службу ходит-причащаетсяисповедуется, он в воскресную школу ходит... (муж., 29/12, героин) 54 Некоторые также затрагивали вопросы политики, говорили о своей общественной активности, интересе к происходящему в стране: У нас вообще получается такая политизированная семья, может быть в силу профессии мужа, в силу того, что журналист... Меня естественно интересует то, что происходит в стране, и бурно всегда в семье обсуждается, вот, я считаю себя относительно законопослушным человеком, никогда в метро там не пройду мимо брошенной сумки, там, подойду к милиционеру... Очень переживаю по поводу всякого дерьма, которое происходит с терактами, вот, ребенок у меня там на Беслан собрала все свои игрушки, которые все отправили, с этой точки зрения [я] активная. (жен., 29/1, метамфетамины). Важным повторяющимся мотивом наших интервью было то, как важно отвести наркотикам определенное место в жизни, заполненной другими интересами, и не выдвигать их на основной план, для того, чтобы наслаждаться ими, а не становиться порабощенным или зависимым. 4.2.3 ЗДОРОВЬЕ И РИСКИ ИНЪЕКЦИОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ Другой важной сферой жизни, где применялись контроль и регулирование употребления являлось здоровье. В то время, как некоторые респонденты говорили о том, что не испытывали особых проблем, связанных со здоровьем, другие называли ряд таких проблем. Среди них основными являлись проблемы с печенью (у 68% респондентов был гепатит, многие сообщали о болях в печени, утомляемости и других симптомах); наличие ВИЧ-инфекции (она была у 20%); проблемы с пищеварением; зубами; бессонница, 55 пищевые нарушения, депрессия, зависимость от разрешенных аддиктивных веществ, таких как никотин, алкоголь или кока-кола. Для того, чтобы заботиться о своем здоровье в целом или в связи с какими-то определенными проблемами, люди разрабатывали и применяли определенные меры. Среди перечисленных мер были такие, как регулярное посещение врача; лечение, например, антиретровирусная терпия ВИЧ или гепатита; контроль над питанием (от соблюдения диет до попытки питаться регулярно и здоровой пищей, употреблять больше жидкости, витаминов и т.д.); усилия для того чтобы регулярно высыпаться; заниматься спортом; избегать конкретных видов наркотиков или моделей потребления, негативно влияющих на здоровье; посещение саун и индивидуальные стратегии смягчения «отходняков», особенно в случае потребления амфетаминов. Интересно отметить, что основными нормами поведения, связанного со здоровьем, упомянутыми практически каждым респондентом, были нормы, связанные с менее опасным инъекционным приемом наркотиков. Так, на вопрос о наличии каких-либо определенных правил относительно наркопотребления и здоровья, почти все упомянули о том, что не прибегают к совместному использованию шприцев, а зачастую это было единственным правилом, о котором удалоось вспомнить респонденту. Хотя практически 80% респондентов сообщили о том, что когда-либо в жизни использовали общие шприцы, только 20% (6 чел.) сообщили о том, что делали это за последний год. При этом во всех шести случаях, шприцы использовальсь только с одним сексуальным партнером. Для большинства же респондентов, подобные практики были просто немыслимы: Кумарить будет, не возьму [чужой шприц]. Доберусь, блять до своего… Ну, были такие моменты, что чего-то у кого-то там сварили, а машины нет. Несешь в пузырьке до дома, дома уже своей 56 машинкой выбираешь. Так до аптеки. До дома. Были просто такие ситуации, когда всей толпой варим, в одном пузырьке пенициллиновом. Все выбрали, я забираю пузырек, иду до дома, и хоть что, но ебнусь своим шприцем. Что надо своим шприцем пользоваться, по-моему уже все знают об этом (муж., 33/13, кустарные опиаты). Респонденты отметили, что внимательно следят не только за шприцами, но и за другим инъекционным инструментарием: …я раствор делаю сам или если его делают на моих глазах... Вот, делаю на стерильной воде, ложку там обезжириваю, кипячу, использую только чистые шприцы, ну стараюсь порошки исключительно употреблять без наполнителей без всяких, которые в принципе фильтровать не нужно потом... Свой шприц сразу выкидываю после инъекции, чтобы там ни ребенок не видел, чтобы они там не валялись, когда выкидываем помойку, я прячу шприц в коробку... чтобы как бы не валялись (муж., 31/15, амфетамины). Интересно, что зачастую нормы безопасного инъекционного потребления воспринимались не как определенное правило или выработанная санкция, а как нечто само собой разумеющееся: А какие-нибудь правила у тебя есть?...Абсолютно никаких. Не, ну факт, что не буду там колоться ни с кем там одной иглой, если где-то что-то я буду употреблять инъекционным путем, не буду там пользоваться одним шприцем. (муж., 24/9, нет предпочтения). 57 Другой респондент хорошо проиллюстрировал то, как культура употребления наркотиков со временем изменилась: А ты сказал, снижение вреда это в чем для тебя заключается? Ну в плане того, что сама эстетика салфеток и блин... Ну были периоды в детстве, когда, знаешь, мог себе позволить там, когда бегаешь с человеком под окнами с фонариком, и тебя спрашивают «что вы здесь делаете», а ты им в ответ «блин, ребята, поставиться бы сейчас, последний-то баян выкинули в окно, потому что он на хуй нам не нужен, а сейчас принесли, а у нас нет ничего, и мы знаем, что наш гдето здесь валяется, помогите найти»… Вот такое бывало. Подожди, а когда это изменилось? Ну это просто изменилось, не знаю там, просто с каким-то... изменилось просто не в связи с снижением вреда, а просто в связи с пониманием того, что это просто блин, бредятина. ну черт его знает. (муж., 23/11, героин). …я могу допустить такой момент, я не могу привести конкетный пример, могу его допустить его на тот момент, когда я им [гепатитом С] заразился, потому что, тогда в общем-то дури в башке было гораздо больше… Сейчас я естественно как бы, как правило я сам все делаю, все завариваю... естественно у меня там контроль на всем. Исключительно кипяченая вода, исключительно новые чистые одноразовые шприцы… промытая, может даже протертая спиртом ложечка... и я ну не смазываю это место спиртом, а просто зализываю… (муж., 22/5, амфетамины) 58 Тем временем, некоторые респонденты отметили, что даже до того, как они начали получать информацию по снижению вреда, они применяли определенные индивидуальные нормы и старались не пользоваться чужими шприцами. Такие ответы представляли собой разительный контраст с большинством рассказов о прошлых практиках употребления и продемонстрировали, что некоторые люди придерживались определенных индивидуальных норм, даже в то время, когда нормы их окружения отличались от их собственных: А как ты оцениваешь свой риск инфицирования? Я считаю, что это невозможно. Потому что еще до того, как я познакомился с политикой и программой снижения вреда, даже не зная этого, что-то подобное я исповедовал бессознательно. (муж., 33/13, амфетамины). …пока я не начал работать в сфере профилактики ВИЧ, для меня вот все инфекционные заболевания и т.д., я о них ничего не знал как бы. Поэтому в принципе сознательно можно было предполагать, что не зная про эти все инфекционные заболевания, я мог бы пользоваться чужими шприцами, но вот не знаю почему, но сколько я себя помню, я никогда чужими шприцами не пользовался и даже не могу сейчас вспомнить, чем это я мотивировал. Может просто каким-то… чистоплотностью может, ну не знаю как бы, не знаю… всегда почему-то, ну вот на протяжении всех этих лет у меня всегда был чистый шприц, я шприцем чистым пользовался (муж., 29/11, героин). 59 4.3 ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Поскольку целью данного исследования было не только оценить ситуацию, но и предложить возможные варианты использования полученных знаний, было важно понять, какие источники информации использовались респондентами. В ходе исследования не было идентифицировано задействовались всеми универсальных участниками. информационных центров, Информация, связанная с которые менее опасным потреблением наркотиков, не обсуждается на телевидении или в популярной прессе, ее нельзя получить и через какие-либо другие широкие информационные каналы. Поэтому ПН используют другие, более маргинальные каналы информации. Здесь важно отметить, что многие респонденты были в некотором роде информационно привилегированном положении, так как около 25 % из них на момент интервью работали или были добровольцами в СПИД-сервисных организациях, еще 20% были регулярными членами веб-сообщества www.drugusers.ru, на котором предоставлялось много информации по СВ, он-лайн консультирование и обмен опытом. Многие из оставшихся респондентов имели опыт взаимодействовали с программами по СВ. Поэтому не удивительно, что программы СВ и такие источники как Интернет часто упоминались как основные источники информации о здорове, рисках и снижении вредных последствий: Большой источник информации Интернет. в свое время это был «Винтклуб»… То есть туда можно прийти, спросить, получить грамотные ответы… Последнее время мне все реже это приходится делать и… а был период, когда я по пять сообщений в день оставлял три с вопросами, два с ответами, то есть шел более активный обмен информацией….В плане здоровья, да. Чем не ковырять руку с 60 флегмоной не стоит, чем намазать, какими мазями сякими мазями… все доступно изложено, понятно, и я в принципе соблюдаю (муж., 25/7, героин). Просто получилось, что… ну вообще вот с проблемами инфекций я познакомился только когда пришел работать в область профилактики ВИЧ, СПИДа, и снижения вреда, это произошло… 3 года назад. До этого я работал журналистом, для меня.. я в принципе ВИЧ от СПИДа не отличал. То есть не знал, что вообще есть гепатиты, для меня это было понятие желтухи как бы. (муж., 29/11, героин). Официальные источники информации, связанной с наркотиками, такие как наркологические службы, обычно игнорировались, поскольку респонденты не считали их достойными доверия, как в отношении информации, так и услуг, которые они предоставляли. В более нейтральной форме, такое отношение можно выразить словами одного респондента, которому было предписано, в обязательном порядке, регулярно посещать нарколога35: Нуу, я не знаю, а что он мне может посоветовать? Он уже старенький и он нарколог... Какой он может дать совет? Я просто хожу к нему поболтать (муж., 29/12, героин). В то же самое время, создавалось впечатление, что процесс обмена информацией в сетях ПН также не очень активен. При обсуждении вопроса об источниках информации или обмене опытом между потребителями в области механизмов контроля, люди зачастую затруднялись выделить какие-то определенные источники информации. Более того, когда 35 ПН, состоящие на наркологическом учете, обязаны регулярно посещать участкового нарколога, чтобы их сняли с учета. 61 мы задавали вопрос о том, хотели бы респонденты получиить опреденную информацию или узнать об опыте других людей в области контролируемого потребления, или же поделиться собственным опытом с другими, мы зачастую сталкивались с определенным сопротивлением и скепсисом: «каждый учится на своих ошибках». Аналогично, когда респондентов просили сформулировать «3 важных момента, о которых вы рассказали тем, кто только начинает употреблять наркотики», им было легче озвучить известные лозунги снижения вреда, как то - не пользоваться чужими шприцами, чем выразить словами свой индивидуальный опыт и правила. 4.4 РЕЗУЛЬТАТЫ ФОКУС-ГРУПП Во время опроса ФГ1, участники поделились своим опытом и мнениями относительно возможностей регулирования потребления наркотиков. В ходе обсуждения был затронут вопрос о том, существует ли «контролируемое потребление наркотиков» и мнения участников разделились. Некоторые рассказали о своем опыте и личных выводах касательно некоторых механизмов, которые помогли им контролировать потребление. Другие же категорически отрицали возможность КПН, заявляя, что «контролируемое потребление наркотиков – это миф!». В ходе обсуждения, один их участников высказал предположение, которое не вызвало контраргументов, и привело к более конструктивному диалогу. Он сказал, что человека можно считать «контролируемым», если он употребляет наркотики «в рамках обстоятельств»: Почему мы вообще пытаемся сократить потребление до минимума? Ответ для абсолютного большинства будет: денег нет торчать так, как хотелось бы и бликое окружение напрягается. А когда нет денег, 62 то приходится или обделять семью, протарчивая деньги, на которые можно бы было купить новую игрушку ребёнку или нарушать закон с риском попасть в тюрьму...Многие на эти внешние факторы просто внимания не обращают и торчат дальше. А вот когда ты отказываешь себе в драгзах потому, что эти деньги нужно использовать на что-то другое или по просьбе партнёрши, которой надоел секс раз в месяц, это и есть "контролируемое потребление". То есть когда в шкале приоритетов наркотики занимают на первое место, а последнее. В графе "развлечения", а не "жизненная необходимость". (ФГ1, муж.) Подавляющее большинство участников согласились, что «контролируемое потребление» представляет собой относительное понятие, во многом определяемое внешними факторами. Оно не является чем-то абсолютным и непоколебимым, а скорее представляет собой постоянный и тернистый процесс обучения, ошибок и попыток идентифицировать правильные подходы. В принципе, несмотря на скептицизм некоторых участников, ФГ1 предоставила достаточно материала для размышления о том, что действительно есть некоторые потребители, которые считают себя в состоянии контролировать свое потребление или пытаются достичь более контролируемого потребления. Также ФГ помогла выявить стороны жизни участников, которые они считают важными и определенные механизмы, обсужденные ими, способствовали проведению глубинных интервью. Результаты ФГ2 предоставлили меньше данных, поддерживающих гипотезу о возможности «контролируемого» потребления. В ходе обсуждения оказалось, что большинство участников были в прошлом потребителями наркотиков и имели опыт интенсивного проблемного употребления, некоторые из них были участниками групп 63 «Анонимных наркоманов». В обсуждениии возможностей контроля потребления наркотиков, многие участники сошлись в мнении о том, что КПН – это что-то «из области научной фантастики». Как бы то ни было, по мере развития обсуждения, двое участников вспомнили, что знали кое-кого, кто применял механизмы контроля частоты употребления, но «это не привело ни к чему хорошему»: У меня был случай в течение 16 лет употрелял наркотики и говорил я контролирую. Я месяца два колюсь и несколько месяцев перекумариваюсь, но в один из таких моментов когда он начал колоться его не стало (ФГ2, муж.). Тем не менее, большинство участников согласились с высказыванием одного из них, что контроль за потреблением наркотиков может определяться внешними факторами, такими как ограничение доступности наркотиков, средств на их приобретение и т.д. Несмотря на то, что первоначальная реакция была довольно негативной, во время дискуссий, участники начали рассуждать об обстоятельствах и предпосылках, при которых такой контроль стал бы возможен. Данная ФГ показала, что ее участники из числа сотрудников наркосервисных организаций и бывших ПН, практикующих полную абстиненцию, не сталкивались с концепцией КПН и считали такой подход нереалистичным. Однако в ходе обсуждения, резкое отторжение начало перерастать в обсуждение возможных теоретическим и практических предпосылок и возможностей контроля и снижения вреда за счет менеджмента потребления наркотиков. 5. ОБСУЖДЕНИЕ 5.1 ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 64 Наше исследование подверждает выводы предыдущих международных исследований о том, что по крайней мере некоторые ПН в некоторые периоды своей жизни могут применять некоторые нормы регулирования и контроля своего потребления36. Эти нормы и и правила отличаются в зависимости от человека и определяются его опытом потребления и развитием наркокарьеры, а также информацией, полученной из различных источников. Мы также получили подтверждение предыдущих отчетов37 о том, что наркокарьеры разных потребителей невозможно представить в виде унифицированной модели, например в виде кривой от минимального потребления до наиболее проблемной зависимости. Разные люди имеют разные наркокарьеры, которые определяют, стратегии потребления наркотиков в настоящем. Хотя у нас не было возможности проследить развитие наркокарьер в динамике, мы смогли четко увидеть, что на определенных стадиях их развития, люди определенно могли успешно применять различные правила и нормы, которые помогали им до определенной степени избегать серьезных проблем, связанных с употреблением наркотиков и поддерживать нормальное социальное функционирование: работать, поддерживать семьи, вести социальную жизнь, иметь другие интересы, хобби и жизненные приоритеты. Многие участники нашего исследования сообщили о том, что получали удовольствие от употребления наркотиков, о том, что наркотики являлись важной частью их жизни и имели опреденные функции, отличающиеся от респондента к респонденту. Именно поэтому они продолжали употребление наркотиков, порой несмотря на значительные усилия, затрачиваемые на поддержание контроля над употреблением. 36 Shewan и Dalgarno, 2005; Warburton et al., 2005; Decorte, 2001; Grund, 1993; Zinberg, 1984; Blackwell, 1983 37 Warburton et al., 2005; Davies, 1992 65 Некоторые из стратегий регулирования мы рассмотрели более детально, в частности те, которые были направлены на избежание или замедление развититя наркозависимости. Среди них важное место занимали стратегии контроля частоты и количества приема наркотиков. Подобный контроль доститигался путем выработки внутренних правил и/или моделирования внешних условий, ограничивающих доступность наркотиков. Люди также контролировали дозировку и количество принимаемых наркотиков. Важным фактором регулирования были финансовые механизмы, когда потребители устанавливали ограничения на затраты, связанные с наркотиками. Примерами механизмов, применяемых в плане социальной жизни ПН, могут быть: запрет на употребление во время работы, заключение и соблюдение определенных соглашений с партнерами, правило не употребления на глазах у детей. С точки зрения личной жизни, люди описывали важность поддержания интересов и хобби, помимо употребления наркотиков. Важно понимать, что примеры норм и правил, описанных выше, представляют собой обобщенный «сборник передовых практик»: один потребитель мог рассказать об одном или двух правилах, а некоторые затруднялись сформулировать хотя бы какиенибудь правила, которым они следовали, поскольку большинство их них соблюдалось неосознанно. Лишь одна область опроса не вызвала сомнений и расхождений у респондентов, и нормы в этой области артикулировались и разделялись подавляющим большинством респондентов – это область, связанная с рисками инъекций. Практически все респонденты придерживались строгих и четко использовали только стерильные шприцы, а те кто сформулированных правил: прибегал к совместному использованию за последний год, делали это только с одним партнером, зачастую с аналогичный статусом инфекции. В то время, как единичные респонденты сказали, что 66 всегда следовали этим правилам, другие отметили, что стали более осторожными благодаря доступности информации по снижению вреда или ввиду общих изменений общественных норм в своем окружении. 5.2 ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ У данного исследования очень много ограничений, и некоторые из них хотелось бы обсудить отдельно. Первое, ввиду ограниченного бюджета и кросс-секторального характера исследования, мы не имели возможность провести повторное интерьюирование. Несмотря на то, что мы получили подробную информацию о проспективном видении ПН своего прошлого и настоящего опыта потребления наркотиков, у нас не было возможности отследить развитие их наркокарьеры в динамике. Проведение повторных интервью позволило бы проследить за судьбами потребителей и динамикой их наркокарьеры и оценить жизнеспособность определенных применяемых ими практик и механизмов контроля. Для более глубокого теоретического понимания вопросов, связанных с развитием наркокарьер и моделей употребления наркотиков, а так же изучения вопроса о развитии механизмов управления наркопотреблением необходимо проведение гораздо большего числа непредубежденных количественных и качественных исследований в сообществе, и особенно серьезных лонгитюдных исследований. Второе, выводы данного исследования основаны исключительно на самоотчетах ПН. Кроме проведения незначительного и предварительного анализа среди друзей и знакомых наших респондентов, мы не прикладывали никаких дополнительных усилий для верификации и уточнения информации, полученной от респондентов. Это означает, что ответы участников могли определяться сознательными или несознательными 67 отклонениями в сторону социально-приемлемого поведения, либо в сторону того, какие ответы, по мнению участников, от них ожидались. Так, через несколько месяцев после интервью, в ходе неформальных разговоров между исследователями и интервьюируемыми, выяснилось, что в некоторых случаях некоторые респонденты сознательно изменили некоторую информацию. Например, в ответ на вопроос о том, когда они последний раз употребляли наркотики, интервьюируемые, в силу тех или иных причин, умалчивали о том, что употребляли наркотики за день или в день интервью. Кроме того, респонденты могли непреднамеренно исказить или просто забыть информацию относительно прошлого, поскольку в интервью затрагивались очень большие периоды их жизни. Как бы то ни было, определенные погрешности, связанные с субъективными и объективными факторами, являются неотъемлемой частью абсолютно любого исследования среди людей, будь то количественное или качественное исследование. Подобные погрешности неизбежны, и не могут служить достаточным основанием для того, чтобы отвергать выводы исследования в целом. Здесь важно отметить, что во-первых, большинство интервью проводилось равными, а зачастую знакомыми участников, которые были в общих чертах осведомлены об их ситуации и уровне проблемности потребления. Во-вторых, проведение и анализ интервью показал, что респонденты, как правило, достаточно критично и реалистично описывали свое нынешнее положение, не идеализируя ни это положение, ни свои возможности контроля над потреблением или другие вопросы, интересующие исследователей. Все исследователи были согласны в том, что по их ощущениям все респондеднты стремились предоставлять максимально искреннее ответы, крититчно описываали ситуацию и были искренне заинтересованы в совместном изучении и более глубоком понимании темы интервью. Третье, ввиду специфики набора участников и ограничения источников финансирования, большинство респондентов были набраны из нескольких основных 68 социальных сетей. Это могло повлиять на результаты исследования, так как информация полученная в его ходе может быть характерной только для определенных сообществ. Это особенно важно учитывать при критическом рассмотрении вопроса о распространенности норм менее опасного инъекционного употребления: так как многие участники были связаны с программами СВ и находились в привелигированном положении в отношении доступа к информации, консультации и профилактическим материалам, они могли иметь более четкие нормы в этом отношении. Более открытый подход к набору участников (например, через он-лайн исследования или объявления в других источниках) помог бы избежать подобных погрешностей. Однако, данное исследование не ставило перед собобй цель получить репрезентатитивные результаты, а скорее узнать, возможно ли примененение определенных практик в принципе, и прарктикуются ли они хотя бы в каких-то группах или среди отдельных индивидуумов. Четвертое, не все результаты последовательно подтверждают гипотезу о возможности удержания контроля над употреблением. В то время как в процессе ФГ1 и большинства глубинных интервью были получены схожие результаты, информация, полученная в ходе ФГ2 была менее поддерживающей. Частично, это было обусловлено структурой проведения данной ФГ. Поскольку первоначальная реакция участников ФГ2 была негативной, модератор почувствовала нежелание более глубоко развивать тему обсуждения и прекратила дискуссию в тот момент, когда участники уже начали более активно и открыто обсуждать данный вопрос, приводить подкрепленные фактами примеры и выступать с идеями, которые они не осознавали в самом начале. Противоречия в результатах исследования, полученных разными методами, не является уникальным 69 только для настоящего исследования и может отражать более обширные методологические разногласия, присущие триангуляционному подходу38. 5.3 ПЕРСПЕКТИВЫ БОЛЕЕ ШИРОКОГО ПРИМЕНЕНИНЯ НОРМ РЕГУЛИРОВАНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ Сравнение практически неосознанных и индивидуально сформулированных норм регулирования потребления, и четких и ясных посланий относительно менее опасного инъекционного потребления, наводит на размышления относительно природы процесса формирования и распространения групповых норм. Можно рассмотреть гипотезу о том, что нормы касающиеся регулирования потребления наркотиков (за исключением менее опасного инъекционного употребления) носили более индивидуальный характер, в то время как нормы, связанные с менее опасным инъекционным употребления носили характер групповой. Наши данные также показывают, что нормы, связанные с совместным использованием шприцев, изменялись в ходе времени и претерпели значительные изменения: если еще несколько лет назад они носили индивидуальный характер и применялись лишь отдельными ПН, сегодня они являются общераспространенными нормами, по крайней мере, в некоторых группах и сообществах потребителей. Важно отметить, что такие перемены стали возможными, в частности, благодаря программам снижения вреда, а это в свою очередь свидетельствует о том, что службы СВ имеют потенциал в накоплении и распространении норм, способствующих менее опасному употреблению наркотиков. Согласно теории диффузии (распространения инноваций)39, успех процесса, благодаря которому определенные новшества распространяются среди членов социальной 38 Sarantakos, 1997 70 системы, зависит от характера нововведения, особенностей коммуникационных каналов и характеристик самих социальных систем. Роджерс описал 5 этапов распространения инноваций: узнавание – когда появляется первая информация относительно той или иной инновации; убеждение – когда представители сетей убеждаются в ее ценности и пользе; решение – приверженность внедрению инновации; внедрение – начало ее испоользования; подтверждение – окончательное принятие или отказ от инновации. По предположению Диринг и коллег40, распространение инноваций среди ПН, представляющих собой «специфическую группу населения», определяется несколькими основными факторами: табуированный характер информации о наркотиках может существенно замедлить процесс ее распространения; в то же время нововведение может быстрее распространиться среди специфических групп населения благодаря более тесной связи между представителями маргинальных социальных групп, обусловленных социальным остракизмом со стороны других частей общества, но коммуникационные каналы между данными группами скорее ограничены. Поэтому, очень важно, чтобы программы СВ могли служить в качестве основных каналов сбора информации об успешном опыте некоторых ПН, которые уже выработали и приняли определенные индивидуальные нормы в отношении регулирования потребления (и являются, говоря языком теории диффузии «ранними последователями») и более широкого распространения этой информации среди групп и сообществ ПН способами, аналогичными распространению норм менее опасного инъекционного употребления. Среди таких путей – информационная работа (брошюры, веб-сайты), обучение по принципу «равный-равному», тренинги для ПН, профессиональное и равное мотивационное консультирование и т.д. 39 Rogers, 1983 40 Dearing et al., 1994 71 Прилагая модель Роджерса в отношении двух нововведений (применение норм регулирования и менее опасного инъекционного употребления) можно предположить, что в группах наших респондентов первое нововведение находилось на первом этапе (узнавание), в то время как последнее – на последнем (принятие). Однако то, что изменение поведения и групповых норм ПН в принципе возможно, вселяет надежду. Здесь необходимо подчеркнуть, что успех распространения одного нововведения в определенной группе не означает, что другое нововведение будет также принято группой, поскольку характер нововвдений является одним из факторов, определяющих потенциал его принятития. Международный опыт показывает, что не все поведенческие нововведения были успешно приняты и распространены в группах ПН. Например, в отличие от норм менее опасного инъекционного употребления, нормы безопасного секса были восприняты с гораздо меньшим энтузиазмом как ПН, так и более широкими слоями населения41. В попытке объяснить данный феномен, исследователи выдвинули предположение, что одним из объяснений того, что некоторые виды профилактических вмешательств являются менее популярными чем другие, может заключаться в разнице восприятия баланса между выгодами и недостатками какого-либо нововведения теми, кто пытается его внедрить и теми, кто должен применять предлагаемое поведение. В случае норм безопасного секса, исследования среди ПН показали, что секс без презерватива являлся нормой, в случае наличия «серьезных» отношений между партнерами и сохранение интимности этих отношений воспринималось как нечто более важное, чем защита от инфекций. 41 Rhodes, 1997 72 Приведенный пример четко свидетельствует о том, что достаточно трудно предсказать, насколько легко будут восприняты нормы, применяемые отдельными потребителями, более широкими группами. Очевидно, что то, могут ли люди управлять своим потреблением наркотиков и контролировать нежелательные последствия, определяется очень широким спектром факторов. Как бы то ни было, нам кажется достаточно очевидным тот факт, что как отдельные потребители, так и общество в целом могли бы выиграть если бы некоторые нормы, описанные нашими участниками, применялись бы более широко. В этом случае, сами ПН могли бы жить более полной, здоровой и социально насыщенной жизнью, даже если они не могут или не хотят отказываться от употребления наркотиков в настоящий момент. Учитывая коммуникационный потенциал программ снижения вреда, связанного с наркотиками, они не должны ограничиваться мероприятииями и стратегиями по предупреждению инфекционных заболеваний, а могут затрагивать более широкий спектр проблем. Другим видом вмешательства, достаточно часто упоминаемым в литературе, по «контролируемому» употреблению является терапия, напрарвленная на контролируемое или умеренное употребления алкоголя, которая начала разрабатываться еще в середине 1970-ых и, в настоящее время, приобретает все больше сторонников среди профессионалов в разных странах мира42. Несмотря на то, что ряд исследований показывает, что терапия, направленная на развитие навыков контролируемого употребления алкоголя может принести положителеьные результаты для некоторых групп пациентов с проблемным употреблением алкоголя, принятие этого вида вмешательства профессионалами в области лечения, особенно в США, нельзя назвать гладким процессом, по причине значительного сопротивления, которое некоторые авторы 42 Donovan, Heather, 1997; Rosenberg et al., 1992 73 приписывают скорее идеологическим, нежели клиническим причинам 43. Подобное «идеологическое сопротивление» может быть гораздо сильнее в отношении возможностей контролируемого потребления запрещенных веществ. Главным посылом, которое необходимо донести до профессионального сообщества, является важность наличия широкого спектра интервенций, которые могут быть эффективны для той или иной группы пациентов и «потенциальные преимущества объединения задач по полному и неполному отказу от алкоголя, как часть комплексного и непрерывного лечения»44. Кроме профессионалов в области лечения, концепция «контролируемого» потребления наркотиков также может встретить значительное сопротивление со стороны сообщества самих потребителей наркотиков. Это связано с широким рядом причин, которые более подробно и очень талантливо обсуждают в своей работе Ворбартон и коллеги 45. Среди этих причин - сильнейшие общественные и индивидуальные стереотипы; глубочайше укоренившийся конструкт наркотика, как управляющего агента и наркозависимости как непреодолимой обсессии, доминирующей жизнь человека; глубоко интернализованная стигма и подсознательное (и абсолютно по-человечески обоснованное, учитывая весь стресс и давление, которое накладывается на потребителя наркотиков) желание возложить ответственность за ситуацию на внешние факторы, с вытекающим отсюда отрицанием возможности самоконтроля, а также приверженности, в том числе, и самих пациентов, модели заболевания, которая во многом более комфортна для субьекта, чем другие, более социологизированные взгляды на проблему наркозависимости. Подобное сопротивление со стороны самих наркопотребителей или бывших наркопотребителей, ярко продемонстрировали результаты наших ФГ. Однако, как бы то ни было, поскольку 43 Peele, 1992 44 Ambrogne, 2002 45 Warburton et al., 2006 74 подобные вмешательства могут оказаться полезными для некоторых ПН, и могут стать частью и одной из составляющих комплексного подхода помощи наркопотребителям и наркологического сервиса, важно и дальше пытаться разбираться с данными стратегиями и обсуждать их, как среди профессионалов, так и ПН. 5.4 УСТАНОВКА И ОКРУЖЕНИЕ Данный отчет в основном сосредоточен на механизмах самоконтроля употребления наркотиков, т.е. механизмах, выработанных и применяемых самими потребителями, на основе собственного опыта, опыта других и обстоятельств жизни. Однако важно помнить, что модели употребления наркотиков и уровни риска определяются не только внутренними факторами, но во многом зависят внешнего контекста, определяющего жизнь наркопотребителей. Напомним, что большинство наших респондентов были жителями двух крупных городов России, и имели более привилегированный доступ к экономическим, социальным, культурным и информационным ресурсам, по сравнению с большинством других наркопотребителей. Подавляющее большинство наших респондентов имело стабильную работу с хорошей зарплатой, жили в собственных или арендуемых квартирах со своими семьями. Большинство из них имело доступ в Интернет, а значит к местным и западным источникам информации о наркотиках, здоровье и т.п. Многие участники опроса были тесно вовлечены в сообщества, занимающиеся снижением вреда и проблемой наркотиков. Все эти факторы повлияли на формирование прошлых и настоящих паттернов потребления наркотиков и образ жизни наших респондентов. Социологическая литература по проблеме наркотиков часто подчеркивает то, что вмешательства в области здравоохранения, вмешательства по снижению вреда, связанного с наркотиками будут слабо эффектитвны, если они будут направлены исключительно на индивидуальные характеристики клиентов и модификацию нежелательного поведения. 75 Специалисты, проводящие интервенции общественного здравоохранения, не должны зацикливаться на способности и мотивации того или иного индивида изменить свой образ жизни к «лучшему», а должны помнить о том, что некоторые поведенческие изменения возможны только в условиях распологающей и поддерживающей среды: наркополитики, окружения, отношения к ПН, снижения общественной стигмы и дискриминации, соблюдения основных прав человека46. Работая над данным отчетом, мы отнюдь не хотели нарисовать идиллическую картинку чудесной жизни наркомана, наполненной общественными достижениями, удовольствиями и самореализацией. И мы, как люди, работающие в сфере наркотиков, никогда не забываем о другой стороне медали. О стороне, полной историями страданий, нищеты и безнадежности; историями истязаний и унижений; историями людей, отдавших свою молодость тюрьмам и подворотням; историями тех, кто продает последние пожитки, включая свои тела, и увязает в преступности и отчаянных попытках преодолеть наркозависимость, но в тоже самое время жаждет наркотики, как единственное средство облегчения боли, непрекращающегося стресса, болезней и мучений47. Наркотики представляют собой огромную социальную и политическую проблему, которая, по большому счету, создается самими людьми, и наивно было бы предполагать, что только изменив поведение и практику употребления наркотиков отдельных индивидуумов, мы сможем очень далеко продвинуться в решении этой проблемы. Здесь в равной степени необходимы политические решения и меры, адвокация и структурные изменения, направленные на то, чтобы улучшить жизнь людей, затронутых проблемой наркотиков, 46 Rhodes, 2002 47 Небречнина Л., 2008 76 защитить их от ненужных страданий, и снизить вред, которому подвергаются и отдельные люди, и общество в целом. 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты наркокарьеры, нашего люди исследования вырабатывают показали, и/или что перенимают на протяжении определенные своей нормы, позволяющие им контролировать и регулировать различные аспекты потребления наркотиков. В основном эти нормы носят индивидуальный характер и доступ к информации о них ограничен узкими и личными каналами в небольших группах ПН. Тем не менее, постепенно, такие знания и опыт накапливаются и распространяются в сообществе ПН и наркосервисных организаций. Различные формы программ по СВ в России представляют собой надежный и удобный источник информации для многих ПН. Учитывая то, что данные программы были вполне успешными в продвижении некоторых норм поведения, таких как менее опасное инъекционное употребление, у них есть потенциал для работы с более широкой проблематикой, включая социальные и семейные проблемы, вопросы охраны здоровья, проблемы наркозависимости и злоупотребления наркотиками, финансовые и правовые проблемы и т.д. Накопление большего количества информации о механизмах контроля и регулирования потребления среди ПН может послужить основой для разработки программ помощи и консультирования по снижению вреда. Несмотря на то, что наше исследование было выполнено в качестве экспрессоценки ситуации, вполне очевидно, что существует необходимость для проведения более глубокой этнографической, а также количественной работы в данной области. Также необходимо проводить более комплексные лонгитюдные исследования, направленные на 77 изучение наркокарьер и механизмов менеджмента наркопотребления. Этит механизмы необходимо продолжать изучать и анализировать для улучшения качества информации и помощи, предоставляемой ПН. Однако поскольку наркотики представляют собой серьезную политическую и социальную проблему, негативно влияющую на жизнь индивидуумов и общества в целом, мы не можем ограничиваться узкими вмешательствами, направленными на модификацию индивидуального поведения. Любое поведенческое вмешательство будет устойчивым только в том случае, если одновременно будет проводиться более комплексная политическая, адвокационна и структурная работа, направленная на создание более благоприятной и поддерживающей среды для заботы о здоровье и благополучии людей, затронутых проблемой наркотиков. 78 7. БИБЛИОГРАФИЯ Ambrogne, J., (2002). Reduced-risk drinking as a treatment goal: what clinicians need to know. Journal of Substance Abuse Treatment. Jan; 22(1): 45-53. Bamberger J., Unick, J., Klein, P., Fraser, M., Chesney M., Katz, M., (2000). American Journal of Public Health, Vol 90, Issue 5 699-701. Becker, H. (1973). Outsiders: studies in the sociology of deviance. London: Macmillan. Blackwell, J.S. (1983). Drifting, controlling and overcoming: opiate users who avoid becoming chronically dependent, Journal of Drug Issues, Vol. 13, No. 2 Bobrova, N., Rhodes, T., Power, R., Alcorn, R., Neifeld, E., Krasiukov, N., Latyshevskaia, S., Maximova, S (2006). Barriers to accessing drug treatment in Russia: a qualitative study among injecting drug users in two cities. Drug and Alcohol Dependence. 82 Suppl. 1: S57-S63. Bourgois, P. (2002). Anthropology and epidemiology on drugs: the challenges of cross – methodological and theoretical dialogue. International Journal of Drug Policy, 13: 259-269. Crofts, N., Costigan, G., Narayanan, P., Gray, J., Dorabjee, J., Langkham, B., Singh, M., Peak, A., Aquino, C., Deany, P., (1998). Harm reduction in Asia: a successful response to hidden epidemics. The Asian Harm Reduction Network. AIDS, 12 Suppl B: S109-15. Darke, S., Hall, W. (2003) Героин overdose: research and evidence-based intervention. Journal of Urban Health: bulletin of the New York Academy of Medicine. Jun;80(2):189-200 Dearing, J., Meyer G., Rogers E. (1994). Diffusion theory and HIV risk behavior change. In: DiClimente R., Peterson J., eds. Preventing AIDS: theories and methods of behavioral interventions. New York, NY: Plenum Press. Decorte, T. (2001). Drug users’ perceptions of ‘controlled’ and ‘uncontrolled’ use. International Journal of Drug Policy, 12: 297–320 Donoghoe, M. and Wodak, A. (1998). Health and social consequences of injecting drug use. In: Drug Injecting and HIV Infection, Chapter 3, pp. 42-57. Donovan M, Heather N (1997). Acceptability of the controlled-drinking goal among alcohol treatment agencies in New South Wales, Australia. Journal of Studies on Alcohol. May; 58(3):253-6. Edwards, G., Arif, A. & Hodgson, R. (1982) "Nomenclature and classification of drug and alcohol related problems: A shortened version of a WHO memorandum." British Journal of Addiction, 77: 287-306. Gibson D., Flynn N., Perales D., (2001). Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS; 15: 1329–1341. Grund, J. (1993). Drug Use as a Social Ritual. Functionality, Symbolism and Determinants of SelfRegulation. Rotterdam: Instituut voor Verslavingsonderzoek. 79 Hartnoll, R., Hedrich D. (1996). AIDS prevention and drug policy: dilemmas in the local environment. In: Rhodes, T., Hartnoll R., (eds.) AIDS, Drugs and Prevention. Perspectives on individual and community action, pp. 42-66. London and New York: Routledge Heinzerling K., Kral A., Flynn N., Anderson R, Scott A., Gilbert M., Asch S., Bluthenthal R. (2007). Human immunodeficiency virus and hepatitis C virus testing services at syringe exchange programs: availability and outcomes. Journal of Substance Abuse Treatment, Jun; 32(4): 423-9. Hunt N et al. (2003) A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use. London: Forward Thinking on Drugs. Available at http://forward-thinking-on-drugs.org/review2.html. Jellinek, E. (1960). The disease concept of alcoholism. New haven: Hillhouse. Davies, J.B. (1992). Addiction, withdrawals and craving. In: The myth of addiction, Chapter 4, pp. 38-55. Switzerland: Harwood. Harding, W., Zinberg, N., Stelmack, S., Barry, M. (1980). Formerly-Addicted-Now-Controlled Opiate Users. The International Journal of Addictions 15: 47-60. Mattick R P et al. (2003). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. Moore, D. (1992). Deconstructing "dependence": an ethnographic critique of an influential concept. Contemporary Drug Problems. V. 19, 3: 459-490 Peele, S. (1992). Alcoholism, Politics, and Bureaucracy. The Consensus Against Controlled-Drinking Therapy in America. Addictive Behaviors, 17:49-62. Preble, E., Casey, J. (1969) Taking care of business – the героин user’s life on the streets. International Journal of the Addictions, 4: 1-24 Rhodes, T., Platt, L., Maximova, S., Koshkina, E., Latishevskaya, N., Hickman, M., Renton, A., Bobrova, N., McDonald, T., Parry, J. (2006). Prevalance of HIV, hepatitis C and syphilis among injecting drug users in Russia: a multi-city study. Addiction, 101, 252-266. Rhodes, T. (2002). The ‘risk environment’: a framework for understanding and reducing drug-related harm. International Journal of Drug Policy. 13: 85–94 Rhodes, T. (1997). Risk theory in the epidemic times: sex, drugs and the social organization of risk behaviour. Sociology of Health and Illness, 19(2), 208–227. Rogers, E. (1983). Diffusion of Innovations, Third Edition. New York, NY: Collier Macmillan. Robins, L., Helzer, J., Davis, D (1975). Narcotic use in Southeast Asia and Afterward. Interview study of 898 Vietnam Returnees. Archives of General Psychiatry, vol. 32. Rosenberg, H., Melville, J., Levell, D. and Hodge, J. (1992) ‘A 10-year follow-up survey of acceptability of controlled drinking in Britain’, Journal of Studies on Alcohol, Vol. 57, pp. 559–62. Sarang A., Stuikyte, R., Bykov, R. Implementation of harm reduction in Central and Eastern Europe and Central Asia. International Journal of Drug Policy, 18: 129–135 80 Sarantakos, S., (1997) Social Research. Second edition. Hampshire, New York: Palgrave. Pp. 168-9. Shewan D., Dalgarno P., (2005). Low levels of negative health and social outcomes among non-treatment героин users in Glasgow (Scotland): Evidence for controlled героин use? British Journal of Health Psychology 10: 1–17 Stimson, G., Power, R. (1994). An Appraisal of the Rapid Assessment Methodology Applied to Drug Abuse. A report to the United Nations International Drug Control Programme (unpublished). Stimson, G. (1990). AIDS and HIV: the challenge for British drug services. British Journal of Addiction: 85: 329-339. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) (2007). World Drug Report. United Nation Publication. Warburton, H., Turnbull, P.H., Hough, M. (2005). Occasional and controlled героин use Not a problem? King’s College London Ward J et al. (1998). Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Amsterdam: Harwood. World Health Organization. (1998) The Rapid Assessment and Response Guide on Injecting Drug Use. Geneva: WHO. Zinberg, N. (1984). Drug, Set and Setting: the Basis for Controlled Intoxicant Use. New Haven: Yale University Press. Небренчина, Л. (2008). Наркополитика в России. Судьбы репрессированных потребителей наркотиков. Москва, Всероссийская сеть снижения вреда. ВОЗ/ЮНЭЙДС/УНП ООН (2004). Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. Совместная позиция. 81 8. ПРИЛОЖЕНИЯ ТАБЛИЦА 1: ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И СВЕДЕНИЯ О НАРКОПОТРЕБЛЕНИИ % Кол-во интервью имеющихся Общие характеристики Пол Женщина 30 12/40 Мужчина 70 28/40 20-29 65 26/40 30-39 32.5 13/40 40 > 2.5 1/40 Средний возраст 29 Возраст Образование Среднее 20.5 8/39 Незаконченное высшее (менее 3 лет в университете) 35.9 14/39 Высшее 28.2 11/39 Профессиональное 15.4 6/39 Официально в браке 42.5 17/40 Гражданский брак 22.5 9/40 Холост(не замужем) или разведен(а) 35 14/40 0 60 24/40 1 27.5 11/40 >1 12.5 5/40 Москва 77.6 31/40 Санкт-Петербург 10 4/40 Другой 12.5 5/40 Собственное, с партнером 57.9 22/38 С родителями 31.6 12/38 Арендованное 10.5 4/38 В настоящий момент работаю 79.5 31/39 Студент 7.7 3/39 1-4 мес без работы, ищу 10.3 4/39 Семейное положение Дети Город проживания Проживание Трудовая занятость 82 Домохозяйка 2.6 1/39 Средний доход 40/35 812$/в месяц Пределы $100 - $5000 83 Употребление наркотиков 48 Стаж употребления >5 лет 5-10 лет 10> лет Средняя продолжительность Основной наркотик 5 42.5 52.5 10.7 лет 2/40 17/40 21/40 1 - 27 Героин Амфетамины /метамфетамины Без предпочтения Частота употребления 62.5 30 7.5 25/40 12/40 3/40 Ежедневно 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц <1 раза в месяц Когда как % дохода, расходуемого на наркотики 5.3 25.6 53.8 7.7 7.7 2/39 10/39 21/39 3/39 3/39 0-10% 11-20% 20-50% >51% >100% 32.3 19.4 38.7 6.5 3.2 10/31 6/31 12/31 2/31 1/31 Проблемы, связанные с наркотиками Передозировка49 Да Нет Гепатит C 56.8 43.2 21/37 16/37 Да Нет ВИЧ 67.6 32.4 25/37 12/37 Да Нет Опыт инъекций 21.1 78.9 8/38 30/38 Да Нет 95 5 38/40 2/40 48 Исключая разрешенные наркотики и марихуану 49 Передозировка определялась как потеря сознания 84 Использование общих шприцев (когда либо) 75.8 Да 18.2 Нет Использование общих шприцев (последние 12 мес.) 25/33 6/33 Да Нет Опыт наркологического лечения 20 80 6/30 24/30 Да Фиктивное лечение Проблемы на работе 35 2.5 14/40 1/40 Да Нет Правонарушения50 31.6 69.4 12/38 26/38 Да Нет Судимость 50 50 19/38 19/38 Да 23.7 9/38 Нет 76.3 29/38 50 Для большинства участников, эти правонарушения заключались в торговле небольшими дозами наркотиков 85 ТАБЛИЦА 2: НАБОР РЕСПОНДЕНТОВ Источник drugusers.ru drugusers.ru Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Респонденты Респондент 1 Респондент 3 Респондент 4 Респондент 5 Респондент 6 Респондент 7 Респондент 8 Респондент 9 Респондент 10 Респондент 11 Респондент 12 Респондент 13 Респондент 14 Респондент 15 drugusers.ru drugusers.ru Снежный ком Респондент 20 Респондент 27 Респондент 28 Респондент 16 Респондент 18 Респондент 17 Знакомый исследователя Респондент 19 Респондент 38 Респондент 39 Респондент 40 Знакомый исследователя drugusers.ru Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя Знакомый исследователя drugusers.ru Респондент 21 Респондент 22 Респондент 23 Респондент 24 Респондент 25 Респондент 26 Респондент 29 Респондент 30 Респондент 31 Респондент 2 Респондент 34 drugusers.ru Знакомый исследователя drugusers.ru Знакомый исследователя Знакомый исследователя Респондент 32 Респондент 33 Респондент 35 Респондент 36 Респондент 37 Источники набора респондентов: Знакомые исследователей 57,5% (n=23) Через интернет-сообщество Выборка по методу снежного кома 20% (n=8) 22,5% (n=9) 86 ТАБЛИЦА 3: СТРУКТУРА ТЕМАТИЧЕСКОГО ГАЙДА 1. Исходные данные: Интервью 2. Исходные данные: Респондент 3. Стаж употребления наркотиков 4. Характер потребления в настоящее время 5. Наркотики и здоровье 6. Наркотики и закон 7. Представления о изучаемой проблеме 8. Намерения на будущее 9. Впечатления об опросе 87
