КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КОРРЕКЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
КОРРЕКЦИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА
У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Т.А. Балдовская
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней;
УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко»
г. Минск
Повышенная масса тела является существенным фактором риска в
отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые входят в
число главных причин смертности; сахарного диабета; нарушений опорнодвигательного аппарата; некоторых онкологических заболеваний (опухоли
молочной железы и матки у женщин, толстой кишки). Риск этих заболеваний
увеличивается с увеличением индекса массы тела (ИМТ) (1, 2).
Избыточный вес и ожирение являются пятым по значимости фактором
риска смерти в мире. По меньшей мере, 2,8 миллиона взрослых людей
ежегодно умирают в результате излишнего веса и ожирения. Кроме того,
излишним весом и ожирением обусловлено 44% случаев диабета, 23% случаев
ишемической болезни сердца и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака (1,
2).
Важным достижением в изучении проблемы роста заболеваемости и
смертности от сердечно-сосудистой патологии стала разработка концепции
метаболического синдрома, при котором сочетание таких факторов риска, как
абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия
и дислипидемия оказывают чрезвычайно сильный атерогенный эффект,
увеличивающий повреждающий потенциал каждого компонента в конечном
итоге в 2-3 раза (2, 10, 11).
Составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая
ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями. Вещества,
вырабатываемые жировой тканью, обладают разнообразными биологическими
эффектами и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и
различных системах организма либо непосредственно, либо через
нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза,
катехоламинами, инсулином (8, 9). Жировая ткань вырабатывает биологически
активные вещества (лептин, интерлейкин-6, TNF-α, свободные жирные
кислоты, комплемент D (Adipsin), ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП2
1), трансформирующий фактор роста В, ангиотензиноген), преобразует
стероиды в эстрогены путем ароматизации, а также содержит регуляторы
липопротеинового метаболизма: ЛПЛ (липопротеиновую липазу), ГЧЛ
(гормоночувствительную липазу), протеин, переносящий эфиры холестерина.
TNF-α нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, влияет на
внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах, так и в
мышечной ткани. Предполагают, что лептин в печени может тормозить
действие инсулина, влияя на активность PEPCK-фермента, ограничивающего
скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жировых клетках аутокринное
действие и тормозит стимулированный инсулином транспорт глюкозы. Лептин
также рассматривается как интегратор нейроэндокринных функций. Ожирение
характеризуется гиперлептинемией, являющейся, как считается, следствием
резистентности к действию лептина.
Установлено значение активности ЛПЛ адипоцитов в механизмах
развития ожирения. Под влиянием липолитического действия катехоламинов и
характерных гормональных сдвигов в висцеральной жировой ткани происходит
интенсивный липолиз, что ведет к развитию гиперинсулинемии и
инсулинорезистентности и создает предпосылки к развитию сахарного диабета.
При синдроме инсулинрезистентности и гиперинсулинемии развивается
дисфункция
эндотелия,
нарушается
продукция
вазодилятирующего
эндотелиального фактора, что играет большую роль в развитии артериальной
гипертензии (2, 6, 7).
Первый этап лечения ожирения – коррекция массы тела - является
основанием для всех последующих и состоит из диеты, более подвижного
образа жизни, физических упражнений и модификации поведенческий реакций.
Если снижение веса не достигнуто в течение 6 месяцев, следующим этапом
является та же самая базовая тактика в сочетании с медикаментозной терапией.
Последним этапом лечения является бариатрическая хирургия.
Бариатрические хирургические процедуры приводят к уменьшению
потребления калорий посредством модификации анатомии желудочнокишечного тракта. Направления хирургического лечения: первый путь операция по уменьшению желудка - бандажирование (желудок перетягивается
в виде песочных часов, и человек, съедая небольшое количество пищи,
испытывает насыщение), введение специальных баллонов. Второй путь уменьшение объема желудка и одновременное выключение из пищеварения
части тонкой кишки (1–1,5 м). Третий - выключение только части тонкой
кишки (используется редко) (4, 3, 5, 12).
Большинство пациентов с ожирением имеют низкий или очень низкий
функциональный потенциал для хирургического вмешательства, что делает
3
необходимым оценку сердечного риска. Стресс-эхокардиография имеет
высокое прогностическое значение в отношении проблем, связанных с
перфузией миокарда и его сократительной способности (13). ОФЭКТ миокарда
с использованием изотопа технеция и позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ) могут обеспечить некоторое преимущество для визуализации перфузии
миокарда у тучных пациентов (17, 18). Пациенты с высоким ИМТ имеют
изменения со стороны вен нижних конечностей. Изучение этих состояний
позволит снизить послеоперационные осложнения (14, 15, 16).
Цель исследования – оценить степень снижения массы тела и состояние
сердечно-сосудистой системы, некоторых показателей липидного и
углеводного обмена у пациентов с ожирением высокой степени после
бариатрической операции.
В качестве методов исследования использовались общеклинические
обследования с оценкой антропометрических показателей и анализа
традиционных факторов кардиоваскулярного риска; биохимический анализ
крови: липидный спектр, глюкоза капиллярной крови.
В исследование включено 50 человек с ожирением высокой степени с
выполненной бариатрической операцией.
Результаты и обсуждение. У 52% перед операцией показатели гликемии
превышали 6,2 ммоль/л. У 17% лиц значение общего холестерина превышало
5.2 ммоль/л Артериальной гипертензией страдали 75%, в том числе АГ I
степени - 45% лиц. Спустя 8-12 месяцев после бариатрической операции
оценивались степень снижения массы тела, показатели гликемии, общего
холестерина и значения цифр АД.
Наиболее значительное снижение массы тела на 60 кг и более произошло
у 8 % прооперированных пациентов. Снижение массы на 50-60 кг произошло у
40% пациентов. На 40-50 кг похудели 26% обследованных. На 30-40 кг
снизилась масса тела у 22% лиц. У 4% прооперированных пациентов снижение
массы тела составило менее 10 кг.
У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе наблюдалось
снижение глюкозы крови со значений 7,9±1,3 ммоль/л до 6,1±0,9 ммоль/л
(p<0,05). У пациентов с сахарным диабетом глюкоза крови снизилась более чем
на 2 ммоль/л (с 9,2±1,3 ммоль/л до 7,5±1,2 ммоль/л, p<0,05). Уровень общего
холестерина у лиц с зафиксированным до вмешательства повышением этого
показателя снизился с 6,8±1,8 ммоль/л до 5,2±1,3 ммоль/л (p<0,05).
У 84% пациентов, которые страдали АГ I степени до бариатрической
операции, наблюдалась нормализация АД без медикаментозного лечения.
Уровень САД снизился с 150 (140; 155) мм рт. ст. до 130 (120; 140) мм рт. ст.
(p<0,05). Степень снижения ДАД достоверного уровня не достигла (с 95 (80;
4
95) мм рт. ст. до 90 (80; 90) мм рт. ст.). У 86% пациентов, страдающих АГ II-III
степени, количество кризов уменьшилось с 3 (1; 3) до 1 (0; 2) за 6 месяцев, а у
76% лиц снизилось суточное значение САД на 10 (8; 10) мм рт. ст. и ДАД на 6
(5; 8) мм рт.ст. (p<0,05).
Выводы. Снижение массы тела после бариатрических операций
сопровождалось нормализацией некоторых показателей углеводного и
липидного обмена (общего холестерина крови, глюкозы крови), стабилизацией
течения артериальной гипертензии.
Литература
1.
Ожирение и избыточный вес / ВОЗ // Информационный бюллетень.
- 2013. - N°311.
2.
Шутова В.И., Данилова Л.И. Ожирение, или синдром избыточной
массы тела /В.И. Шутова, Л.И. Данилова // Белорусская медицинская академия
последипломного образования. Медицинские новости. - 2004. - №7. - С. 41-47.
Ибрагимов, Т.Р. Выбор метода хирургического лечения морбидного
3.
ожирения: автореферат дисс канд. мед. наук: 14.00.27 / Т.Р. Ибрагимов,
Башкирский гос. мед. унивниверситет. - УФА, 2009. – 25 с.
4.
Кручинин, Е.В. Клинико-метаболические эффекты операции
билиопанкреатического шунтирования у больных метаболическим синдромом,
ассоциированным с морбидным ожирением: автореферат дисс канд. мед. наук:
/ Е.В. Кручинин, Тюменский государственный медицинский университет. –
Тюмень, 2009.- 51 с.
5.
Воробьев,
С.В.
Клинико-функциональные
особенности
формирования эндотелиальной дисфункции у больных с артериальной
гипертензией и сахарным диабетом: автореферат дисс доктора мед. наук: / С.В.
Воробьев,
Ростовский
государственный
медицинский
университет
федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.- Ростовна-Дону, 2006. - 117с.
6.
Настрадин, О.В. Диагностическая оценка функциональной
активности сосудистого эндотелия и уровня половых гормонов у лиц с
факторами риска и больных ишемической болезнью сердца: автореферат дисс
канд. мед. наук: / О.В. Настрадин, Владивостокский государственный
медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и
социальному развитию.- Владивосток- 2005. - 105с
7.
Мамедов, М.Н. Руководство по диагностике и лечению
метаболического синдрома / М.Н. Мамедов.– Москва, 2005. – 31 с.
8.
Соколов, Е.И. Метаболический синдром. Пособие для терапевтов и
кардиологов / Е.И. Соколов.- Москва, РКИ Соверо пресс, 2005. - 48с
5
9.
Митьковская, Н.П. Сердце и метаболический риск / Н.П.
Митьковская, Е.А. Григоренко, Л.И Данилова; под редакцией Н.П.
Митьковской.- Минск: Белорусская наука, 2008.- с.22-68, 77-128, 150-220
10. Коронарный атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом:
диагностика, лечение, профилактика: методические рекомендации / Н.П.
Митьковская, Л.И. Данилова, Е.А. Григоренко, Н.М. Дудик, И.В. Патеюк, Т.В.
Статкевич; под редакцией Н.П. Митьковской.- Минск: БГМУ, 2008 - С.5-15
11. Юсупов, А.Р. Динамика клинико-метаболических параметров у
больных
морбидным
ожирением,
перенесших
операцию
билиопанкреатического шунтирования: автореферат дисс. канд. мед. наук:
14.00.27 / А.Р. Юсупов, Тюменский государственный медицинский
университет. - Тюмень, 2010. - с. 28-30
12. Терновой, С.К. Неинвазивная диагностика атеросклероза и
кальциноза коронарных артерий / С.К. Терновой, В.Е.Синицын, Н.В. Гагарина;
под редакцией С.К. Тернового. - М: Атмосфера, 2003. – 12-54, 67-89, 96-120 с.
13. Schroeder, R. Treatment of adult obesity with bariatric surgery / R
Schroeder, JM Jr Garrison, M.S. Johnson. //Am Fam Physician. – 2011. - Oct
1;84(7). – Р. 805-14.
14. Grima, M. Recommendations for management in general practice and
beyond / M Grima, JB. Dixon // Aust Fam Physician. – 2013. - Aug;42(8). – Р. 53241.
15. Mechanick, J.I. Clinical practice guidelines for the perioperative
nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013
update / JI Mechanick, Y. Endocr Pract // cosponsored by American Association of
Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic
& Bariatric Surgery - 2013 Mar-Apr;19(2).- Р. 337-72.
16. Gourash, W.F. Consortium Retention Writing Group. Longitudinal
Assessment of Bariatric Surgery (LABS): Retention strategy and results at 24 months
/ Gourash WF et al. // LABS Surg Obes Relat Dis. - 2013 Jul-Aug;9(4). – Р. 514-9.
17. Davis, С. The Revised Cardiac Risk Index in the new millennium: a
single-centre prospective cohort re-evaluation of the original variables in 9,519
consecutive elective surgical patients / C. Davis et al. // Can J Anaesth 2013
Sep;60(9). – Р. 855-6.
6
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У
ЛИЦ С ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ: СОСТОЯНИЕ
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Балыш Е.М.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней
Летальность от инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST зависит
от многих факторов, среди них возраст, класс острой сердечной
недостаточности по классификации Killip, временной интервал от появления
симптомов до начала лечения, вид лечения, история предыдущих ИМ, наличие
сахарного диабета 2-го типа, почечной недостаточности, количество
пораженных коронарных артерий, фракция выброса. Госпитальная летальность
от ИМ с подъемом сегмента ST по данным национальных регистров стран,
представленных в Европейском обществе кардиологов, колеблется от 6 до 14%.
Согласно результатам некоторых исследований наблюдается снижение уровня
кратко- и долгосрочной летальности от ИМ с подъемом сегмента ST, что
связано с широким проведением реперфузионной терапии, первичного
чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), использованием современной
антитромботической терапии и мер вторичной профилактики. Однако
шестимесячная летальность среди этой категории пациентов колеблется около
12% и является более высокой среди лиц с высоким риском (4), еще 10%
пациентов после ИМ умирают в течение года. Более половины больных
умирает на догоспитальном этапе, не дождавшись медицинской помощи (1).
У пациентов с клиническими проявлениями ИМ с подъемом сегмента ST
давностью до 12 часов и с персистирующим подъемом сегмента ST или
впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса должны быть проведены
раннее ЧКВ или фармакологическая реперфузия (4).
Однако после успешной реперфузионной терапии сохраняется риск
развития ретромбоза инфарктсвязанной артерии (7). Реокклюзия (ретромбоз)
инфарктсвязанной коронарной артерии после успешной тромболитической
терапии (ТЛТ) в первые 2—3 нед наблюдается приблизительно в 8—12%
случаев, а в течение 1 года — в 15—25%. При этом она не всегда
сопровождается развитием повторного ИМ. У некоторых пациентов
реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением
гемодинамики (7). По данным исследований GUSTO I и GUSTO III рецидив
заболевания развился у 4,3% пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST,
получивших в качестве реперфузионной терапии тромболизис, в течение в
среднем 3,8 дней после вмешательства. Пациенты с реинфарктом имели более
7
высокий уровень летальности не только 30-тидневной, но и в период от 30 дней
до 1 года (3).
Учитывая активное внедрение методов реперфузионной терапии особый
интерес представляет изучение причин рецидивирующих коронарных событий
(РКС) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом
сегмента ST после выполнения реперфузии инфаркт-связанной артерии и
возможность их прогнозирования на этапе реперфузии и в отдаленном периоде.
Основное патогенетическое звено ОКС с подъемом сегмента ST –
окклюзирующий тромбоз крупной коронарной артерии (1), поэтому изучение
нарушений в системе гемостаза у пациентов с высоким кардиоваскулярным
риском может прояснить патогенез РКС у этой категории лиц.
По результатам проведенных исследований накоплены данные о
неблагоприятной прогностической роли фибриногена. Повышение уровня
фибриногена при остром ИМ наблюдается у пациентов с более высоким риском
летальности вследствие кардиальных причин, рецидива стенокардии, рецидива
ИМ и развития сердечной недостаточности (5). Повышение уровня
тромбоцитов ассоциировано с высоким уровнем риска неблагоприятных
клинических исходов ОКС с подъемом сегмента ST, таких как развитие
сердечной недостаточности, нарушений ритма, реинфаркта и смерти (2).
У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST наблюдается активация
фибринолитической системы крови, что проявляется большим увеличением
концентрации плазмин-ɑ2-антиплазминового комплекса (ПАП) и Д-димеров,
чем у лиц без ИМ(6).
Цель исследования – изучить особенности системы гемостаза у
пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, течение заболевания у которых
после проведения ТЛТ осложнилось РКС.
Материал и методы исследования.
Группу пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получивших
эффективную ТЛТ, составили 184 пациента в возрасте от 35 до 84 лет. В рамках
реперфузионной терапии использовались следующие тромболитические
препараты: стрептокиназа (34,78%, n=64), альтеплаза (9,78%, n=18),
тенектеплаза (55,44%, n=102).
Эффективность ТЛТ оценивалась с использованием неинвазивных
(электрокардиографических, клинических и лабораторных) и инвазивных
(градация кровотока TIMI) критериев. Неинвазивные маркеры эффективного
тромболизиса оценивались через 90 минут и включали снижение сегмента ST
более чем на 50% в отведении с максимальным подъемом, раннее многократное
8
увеличение уровня кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК, миоглобин,
тропонин), значительное уменьшение интенсивности либо исчезновение
болевого синдрома, появление реперфузионных аритмий.
В зависимости от развития РКС были сформированы 2 подгруппы: с РКС
(подгруппа с высоким кардиоваскулярным риском, n=71) и без РКС (подгруппа
сравнения, n=113). В качестве РКС после проведения реперфузионной терапии
рассматривались рецидивирующий ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия,
ретромбоз инфаркт-связанной артерии.
Использовались клинические, антропометрические, инструментальные,
лабораторные и статистические методы исследования.
Комплексная оценка состояния системы гемостаза в исследуемых
подгруппах включала анализ показателей, характеризующих свертывающую
систему крови, состояние сосудисто-тромбоцитарного и плазменного
гемостаза. Для исследования показателей коагулограммы использовалась
плазма крови, взятой в первый день ИМ до назначения тромболитической и
антикоагулянтной терапии. Исследование системы гемостаза включало оценку
уровня тромбоцитов, концентрации фибриногена в плазме крови, Д-димеров,
антитромбина-III, величину международного нормализованного отношения
(МНО), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ),
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и ПАП.
Референсные значения количества тромбоцитов в крови составляли 180320x109/л, АЧТВ – 26,0-39,0 сек., ПВ – 9,2-12,2 сек., ТВ – 14-16 сек.,
фибриногена – 2,0- 4,0 г/л, Д-димеров – 0 - 250 нг/мл, антитромбина-III – 22-39
мг/дл, ПАП – 120 – 700 мкг/л.
Обработка полученных данных проводилась на ПЭВМ с использованием
статистических пакетов Statistica 6.0, Statistica 7.0, Excel. Сравнение двух
независимых групп по количественному признаку проводилось при помощи
критерия t-Стъюдента. Для сравнения двух независимых групп, не
соответствующих закону нормального распределения, использовали критерий
Манна-Уитни. Различия в группах считали как значимые при вероятности
безошибочного прогноза 95,5% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение
При изучении основных кардиоваскулярных факторов риска в
исследуемых подгруппах выявлены достоверные различия в удельном весе
курильщиков и среднегрупповых значений ИМТ. Характеристика исследуемых
подгрупп представлена в Таблице 1.
9
Таблица 1 – Характеристика исследуемых подгрупп
Подгруппа с РКС,
Подгруппа без
Показатель
(n=71)
РКС, (n=113)
Возраст, лет; М±m
58,34 ±1,26
58,51±1,07
Мужской пол, % (n)
88,73 (63)
77,88 (88)
Курение, % (n)
66,2 (47)*
30,97 (35)
АГ, % (n)
85,92 (61)
89,38 (101)
Семейный анамнез ранней
8,45 (6)
8,85 (10)
ИБС, % (n)
Сахарный диабет, % (n)
19,72 (14)
14,16 (16)
2
ИМТ, кг/м ; Ме (25%;75%)
27,78 (25,83;29,74)*
26,23 (24,15;29,41)
Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с
подгруппой без РКС при р<0,05.
При анализе коагулограммы выявлено, что для пациентов с высоким
кардиоваскулярным риском характерны более низкие значения ПВ, МНО, чем в
группе сравнения (Таблица 2).
Таблица 2 – Показатели коагулограммы пациентов исследуемых подгрупп
Подгруппа с
Подгруппа без РКС,
Показатель
РКС,(n=71)
(n=113)
9 -1
Тромбоциты, ×10 л ; M±m
208,61±7,15
213,75±5,67
Фибриноген, г/л; Ме (25%;75%)
2,83(2,01;4,1)
3,32(2,56;4,43)
ТВ, сек. ; Ме (25%;75%)
16,95(15,5;21)
22,45(16,5;31)
ПВ, сек. ; Ме (25%;75%)
13,7(12,3;15,5) *
15,2(13,5;18,7)
АЧТВ, сек. ; Ме (25%;75%)
32,6(25,6;53,8)
43,7(26,45;78,65)
МНО; Ме (25%;75%)
1,06(0,97;1,2) *
1,14(1;1,44)
Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с
подгруппой без РКС при р<0,05.
Для пациентов с ИМ, течение которого осложнилось развитием РКС,
характерно увеличение содержания Д-димеров плазмы крови в остром периоде
(Рисунок 1).
10
5
р<0,05
4
D-димеры, мкг/мл
3
2
0,55(0,13;1,42)
1,42(0,41;1,42)
1
0
-1
подгруппа с РКС
подгруппа без РКС
Median
25%-75%
Min-Max
Рисунок 1 - Среднегрупповые уровни Д-димеров в исследуемых
подгруппах
Для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском характерны
достоверно более высокие значения ПАП, чем в группе сравнения (Рисунок 2).
4000
р<0,01
3500
ПАП-комплекс, мкг/л
3000
2500 950(680;2280)
2000
1500
520(250;880)
1000
500
0
-500
подгруппа с РКС
подгруппа без РКС
Median
25%-75%
Min-Max
Рисунок 2 - Среднегрупповые значения ПАП в исследуемых подгруппах
С целью оценки уровня физиологических антикоагулянтов у пациентов
исследуемых подгрупп проводилось определение концентрации антитромбина
III. Среднегрупповые значения антитромбина III оказались ниже у пациентов с
РКС, чем в подгруппе сравнения (Рисунок 3).
11
50
р<0,01
Концентрация антитромбина III, мг/дл
45
33(29;38)
40
35
29,5(27;31)
30
25
20
15
10
подгруппа с РКС
подгруппа бе з РКС
Me dian
25%-75%
Min-Max
Рисунок 3 - Среднегрупповые значения антитромбина III в исследуемых
подгруппах
Выводы.
1. Изменения в системе гемостаза у пациентов с ОКС с подъемом
сегмента ST и развившимися РКС в сравнении с подгруппой без РКС
характеризуются укорочением ПВ (13,7(12,3;15,5) и 15,2(13,5;18,7) сек.
соответственно, р<0,01) и уменьшением МНО (1,06(0,97;1,2) и 1,14(1;1,44)
соответственно, р<0,05).
2. Для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и высоким
кардиоваскулярным риском характерны более низкие среднегрупповые
значения концентрации физиологических антикоагулянтов, чем в подгруппе
сравнения (антитромбин III – 29,5(27;31) и 33(29;38) мг/дл соответственно,
р<0,01).
3. Состояние системы гемостаза у пациентов с ОКС с подъемом сегмента
ST и развившимися РКС характеризуется более высокими темпами
тромбообразования в сравнении с подгруппой с неосложненным течением ИМ,
что проявляется более высокими среднегрупповыми значениями плазменной
концентрации
Д-димеров
(1,42(0,41;1,41)
и
0,55(0,13;1,42)
мкг/мл
соответственно, р<0,05) и ПАП (950(680;2280) и 520(250;880) мкг/л
соответственно, р<0,01).
Литература
1.
Шахнович, Р.М. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента
ST: руководство для врачей. / Р.М. Шахнович. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –
376с.
12
2.
Correlation of platelet count and acute ST-elevation in myocardial
infarction./ Paul GK [et al]// Mymensingh Med J. – 2010. - V. 19(3). – P. 469-73.
3.
Early reinfarction after fibrinolysis: experience from the global
utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator (alteplase) for occluded
coronary arteries (GUSTO I) and global use of strategies to open occluded coronary
arteries (GUSTO III) trials. / Hudson MP [et al.] //Circulation. – 2001. – V.104(11). –
P. 1229-35.
4.
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation / Ph. Gabriel Steg [et al.] //European
Heart Journal. – 2012. – V. 33. – P. 2569–2619.
5.
Fibrinogen: associations with cardiovascular events in an outpatient
clinic / M. Acevedo [et al.] // Am Heart J. – 2002. – Vol. 143, № 2. – P. 277–282.
6.
Grabarczyk E Fibrinolysis parameters: plasmin-alpha2 antiplasmin
complexes (PAP) and D-dimers in acute coronary syndromes without ST segment
elevation / Grabarczyk E, Wodyńska T, Kotschy M. // Pol MerkurLekarski. – 2004. –
V.17(102). – P.555-7.
7.
Khan I.A Clinical perspectives and therapeutics of thrombolysis./ Khan
I.A., Gowda R.M.// Int J Cardiol. – 2003. – V.91. – P. 115—127.
МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ,
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ.
Л.А. Бойчук
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней;
УЗ «ГК Больница скорой медицинской помощи»
г. Минск
По современным представлениям в регуляции сосудистого тонуса и
атерогенезе одну из важных функций занимают половые гормоны (19). По
данным статистики за прошлые годы, ишемическая болезнь сердца у женщин
развивается в среднем на 7-15 лет позже, чем у мужчин, что в настоящее время
объясняют кардиопротективным действием женских половых гормонов
(преимущественно эстрогенов) в пременопаузальном периоде.
Появилось понятие «преждевременная ишемическая болезнь сердца»,
иными словами ишемическая болезнь сердца, развившаяся у женщин в возрасте
до 50 лет. В литературе обсуждается вопрос о роли половых гормонов в
13
возникновении ишемической болезни сердца и у мужчин, особенно молодого
возраста (3). Продукция тестостерона у мужчин после 40 лет начинает
снижаться, и в этот период увеличивается заболеваемость ИБС. В то же время
снижение секреции тестостерона у мужчин с ИБС выявлено не только в
пожилом возрасте, но и в возрасте до 40 лет, особенно перенесших инфаркт
миокарда (4). Наиболее высокий уровень тестостерона у мужчин отмечается в
25—30 лет, затем он начинает снижаться на 1—3% в год. Низкий уровень
тестостерона, выраженность атеросклероза и прогрессирование сердечнососудистой патологии взаимосвязаны между собой. У мужчин, страдающих
ишемической болезнью сердца, происходит нарушение регуляции между
половыми стероидами и гонадотропинами за счет усиленного превращения
тестостерона в эстрадиол в висцеральной жировой ткани.
Неоднородная этиопатогенетическая особенность микроваскулярной
стенокардии
определяется так же
взаимосвязью между множеством
генетических вариантов биохимических механизмов и их взаимодействием с
окружающей средой. Интерес к данной проблеме связан с тем, что методы
генетического типирования становятся все более доступными в клинической
практике. В настоящее время исследование полиморфных маркеров различных
генов
является основным подходом к изучению генетической
предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца (15,19).
Прогноз у пациентов с микроваскулярной стенокардией, как правило,
благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со
стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности инфаркт
миокарда), встречаются редко, особенно при отсутствии эндотелиальной
дисфункции. Выживаемость при длительном наблюдении составляет 95-97%
(17), однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на
протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни (5).
Микроваскулярная стенокардия не связана с увеличением смертности или
с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», но серьезно ухудшает
качество жизни и представляет существенную нагрузку для системы
здравоохранения, что требует усовершенствования алгоритма диагностики и
лечения этой категории пациентов.
Литература
1.
Алексеева О.П., Долбин И.В., Федоренко A.A. Кардиальный
синдром X (особенности патогенеза и лечения) // Монография.- Н.Новгород:
Изд-во НГМА, 2007. -120 с.
14
2.
Александров A.A., Чукаев И.И. Микроциркуляторная ишемия и
статины: уроки интервенционной кардиологии// Рациональная фармакотерапия
в кардиологии. 2007.-№1.-С.48-55.
3.
Дедов И. И. , Калинченко С. Ю. Возрастной андрогенный дефицит
у мужчин Издательство: Практическая Медицина Год: 2006.
4. Кравченко А.Я. Метод определения дефицита андрогенов у мужчин /
А.Я. Кравченко, В.М. Провоторов, Е.А. Мансурова // Системный анализ и
управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т. 7, №1. – С. 125-127.
5.
Кудашова Е.А. Качество жизни больных ишемической болезнью
сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. Артикул:
427356 год: 2010.
6.
Лупанов В.П., Доценко Ю.В. Диагностика и лечение больных с
кардиальным синдромом X// Русский медицинский журнал.-2009.-№14.-С.903909.
7.
Рудой А.С., Загашвили И.В. Микроваскулярная стенокардия
«БГМУ».- 2012.
8. Тыренко В.В. Актуальные вопросы лечения кардиального синдрома X /
В.В. Тыренко, А.С. Свистов, А.Б. Белевитин.- СПб.: ВМедА, 2003.- 47 с.
9. Bagger J.P. Cardiac energy metabolism in patients with chest pain and
normal coronary angiograms / J.P. Bagger, A. Thomassen, T.T. Nielsen // Am. J.
Cardiol. 2000. - Vol. 85. - P. 315-320.
10. Bugiardini R., Bairey C. Angina With "Normal" Coronary Arteries: A
Changing Philosophy// JAMA.- 2005.- Vol. 293.- P. 477-484.
11. Fedele F. Role of the central endogenous opiate system in patients with
syndrome X / F. Fedele, L. Agati, M. Pugliese et al. // Am. Heart. J. 1998. -Vol. 136,
№6.-P. 1003-1009.
12. Galiuto L, Sestito A, Barchetta S et al. Noninvasive evaluation of flow
reserve in the left anterior descending coronary artery in patients with cardiac
syndrome X // Am. J. Cardiol.-2010. -P. 3-9.
13. Kaski J.C. Microvascular angina in patients with syndrome X / J.C.
Kaski, G. Russo // Z. Kardiol. 2000. - Vol. 89, Suppl. 9:IX/1. - P. 21-25.
14. Kemp H.G. Syndrome-X revisited // J. Am. Coll. Cardiol.- 1991.Vol.17.- P. 507-508.
15. Lanza
G.A.
Relationship
between
myocardial
1231metaiodobenzylguanidine scintigraphic uptake and heart rate variability in patients
with syndrome X / G.A. Lanza, A. Giordano, C. Pristipino et al. // Ital. Heart J. 2000. Vol. 1, № 3. - P. 221-225.
16. Pain With Normal Coronary Angiograms // J. Am. Coll. Cardiol.- 2009.Vol. 54(10).-P. 877- 885.
15
17. Paul, M Ridker, and JUPITER Study Group. Rosuvastatin to Prevent
Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein / N Engl J
Med – 2008. – 359:2195-2207.
18. Uil C.A., Klijn E., Lagrand W.K., et al. The microcirculation in health
and critical disease// Prog. Cardiovasc. Dis.- 2008.- Vol. 51.-P. 161-70.
19. Wymann M.P. Lipid signaling in disease // Nature.- 2008,- Vol. 9.-P.
162-176.
20. Wu E. Microvascular dysfunction in patients with cardiac syndrome X//
Heart. - 2009. - Vol. 95.-№7.-P. 511-521.
21. Zhou M.S., Schulman I.H., Raij L. Vascular inflammation, insulin
resistance, and endothelial dysfunction in salt-sensitive hypertension: role of nuclear
factor kappa B activation//. J. Hypertens.- 2009.- P. 211-215.
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Боровкова Е.С., Байда А.Г., Федулов А.С.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра нервных и нейрохирургических болезней
Метод фотодинамической терапии (ФДТ) основан на фотохимической
реакции с включением механизма активации синглетного кислорода при
применении светочувствительных веществ – фотосенсибилизаторов (ФС) – с
последующим воздействием лазерного излучения. С 60–х годов XX столетия
ФДТ применялась исключительно для лечения пациентов со злокачественными
новообразованиями. В последние годы появляется все больше сообщений об
успешном использовании метода в терапии неопухолевых заболеваний (2, 8,
10), в том числе заболеваний, сопровождающихся иммунной дисфункцией (18,
25). Рассеянный склероз (РС) - хроническое демиелинизирующее
мультифакториальное заболевание центральной нервной системы (ЦНС),
поражающее людей молодого возраста и сопровождающееся утратой
работоспособности, что обуславливает социально-экономическую значимость
проблемы. Главное звено в патогенезе РС – атака активированными Тлимфоцитами антигенпрезентирующих клеток ЦНС (макрофагов и клеток
глии) (1). Поиск альтернативных или дополнительных методик, которые могли
бы применяться в лечении пациентов с РС, является актуальной задачей на
современном этапе развития терапии РС.
16
Цель данного обзора - провести анализ литературных данных о
применении метода ФДТ для обоснования гипотезы о возможности
использования данного метода в лечении пациентов с РС.
Эмпирическое применение ФДТ уходит корнями в глубокую древность.
Более 3 тыс. лет назад в Древнем Египте, Китае и Индии световое облучение в
сочетании с экстрактами растений использовали для лечения псориаза,
витилиго и опухолей кожи. Впервые фотодинамический эффект был описан
O. Raab в лаборатории H. Von Tappeiner в Мюнхенском университете в 1900 г.
(26). Было доказано, что при освещении солнечным светом в присутствии
акридинового и некоторых других красителей парамеции погибают, в то время
как в отсутствии света либо при освещении в отсутствии красителя
одноклеточные выживают. Профессор H. Tappeiner назвал этот эффект
фотодинамическим – обозначающим действие света на динамику клеток, т.е. их
подвижность (27).
Эпоха применения ФДТ в онкологии началась с публикаций R. Lipson в
60-х годах XX столетия, в которых было показано, что после внутривенной
инъекции смеси производных гематопорфирина (ГП) злокачественные опухоли
визуализируются за счет характерного флуоресцентного излучения
избирательно накопленных порфиринов (23, 24). В 1966 г. было проведено
флуоресцентное детектирование и первое фотодинамическое лечение
пациентки с раком молочной железы (19). В 1978 г. T.J. Dougherty et al. при
лечении методом ФДТ 113 кожных и подкожных злокачественных опухолей
описал развитие частичного или полного некроза в 111 наблюдениях. И если
для проведения ФДТ в данной работе был использован ламповый источник
света с системой фильтров, то уже в 1980 г. впервые было применено
воздействие лазерным излучением длиной волны 630 нм. С начала 80-х гг. ФДТ
стали применять в лечении эндобронхиального рака, опухолей головы и шеи,
пищевода. J. Mc Caughan et al. впервые использовал фотодинамическую
терапию для разрушения хороидальной меланомы (4).
ФДТ основана на сочетанном действии в присутствии кислорода
химиотерапевтических (ФС) и физических (лазерное излучение, излучение
светодиодов
и
других
источников)
факторов.
Отдельно
взятые
сенсибилизаторы и световое облучение должное фотодинамическое действие
не оказывают (5, 11). Механизм фотодинамического воздействия сложен и до
конца не изучен. Известно, что основную роль в ФДТ играет синглетный
кислород, который образуется в молекулах липидов и белков мембран клеток и
внутриклеточных органелл при воздействии на них квантом света. При
поглощении света молекулы ФС также переходят из основного в возбужденное
17
состояние. Возбужденные светом молекулы либо испускают кванты
флюоресценции, либо вступают в фотохимические реакции I или II типа (11).
При I типе молекулы ФС взаимодействуют непосредственно с молекулами
опухолевой ткани, образуя промежуточные радикальные продукты, которые
затем реагируют с кислородом, что приводит к образованию различных
высокоактивных веществ, прежде всего активных форм кислорода,
вступающих в дальнейшие окислительно-восстановительные реакции. При
этом образуются перекисные радикалы, супероксид-анион, гидроксил-радикал,
активируется перекисное окисление липидов, происходит повреждение
мембран клеток с нарушением их функций.
В реакциях II типа молекулы ФС реагируют сначала с кислородом,
переводя его в высокоактивную синглетную форму. Он взаимодействует с
протеинами, нуклеиновыми кислотами и липидами мембран клеток, вызывая их
гибель по типу некроза или апоптоза (5, 11). Однако, далеко не все возможные
реакции, объясняющие механизм ФДТ, изучены и понятны. Имеется целый ряд
противоречивых экспериментальных данных (4, 9).
В 1990 г. J. Kennedy et al. был предложен принципиально другой подход к
ФДТ, основанный на использовании эндогенных механизмов индуцирования
фоточувствительности. Идея заключалась в создании таких условий в
организме, при которых происходил бы синтез избыточного количества
эндогенных порфиринов в тканях опухоли. С этой целью пациентам
перорально назначали d-аминолевулиновую кислоту (АЛК), которая сама по
себе не является ФС и в клетках не накапливается, но является природным
прекурсором протопорфирина IX. При экзогенном введении АЛК происходит
накопление протопорфирина IX в опухолевых клетках. Протопорфирин IX
является достаточно активным ФС с максимумом поглощения на длине волны
630 нм, способным активно генерировать синглетный кислород. ФС на основе
АЛК с успехом используются для диагностики и лечения кератозов, рака
мочевого пузыря, опухолей головного мозга (11, 22).
При исследовании распределения ФС в организме было отмечено, что,
помимо ткани опухолей кожи, многие из них в высоких концентрациях
задерживаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы, печени, почках,
селезенке, воспаленных тканях (16, 20, 21). Это послужило предпосылкой к
изучению возможностей использования ФДТ в новом направлении - для
лечения заболеваний неопухолевой природы (12, 13).
Для лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением функции
иммунной системы, в частности, рассеянного склероза, проводились
исследования по применению экстракорпорального фотофереза, или
экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) (15, 17), и ФДТ (18, 25).
18
Фотоферез – это форма фототерапии, при которой кровь пациента или
изолированная ее лейкоцитсодержащая фракция, фотоактивированная 8метоксипсораленом,
подвергается
экстракорпоральному
облучению
ультрафиолетовым излучением и затем реинфузируется в тело пациента (28).
Механизм действия ЭФХТ сложен и окончательно не выяснен, несмотря на то,
что первые сообщения об этом методе лечения появились в начале 70-х годов
XX века. Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии
длинноволнового ультрафиолетового света (320-400 нм) они становятся
сильными ФС. Спустя некоторое время после приема препарата внутрь
поглощенные фотоны ультрафиолетового света приводят к фотохимическому
связыванию ДНК путем формирования циклических связей между псораленом
и пиримидиновыми основаниями клеточной ДНК. Облучение псораленов,
кроме того, вызывает формирование реактивных кислородных производных,
которые способны повреждать и клеточные мембраны, и органеллы, а также
активировать метаболизм арахидоновой кислоты (7). ЭФХТ на данный момент
применяется в клинике в комбинации с другими методами в лечении Тклеточных лимфом, реакции «трансплантат против хозяина», системного
склероза, болезни Крона (28). ЭФХТ дает положительный эффект у пациентов с
рефрактерным к другому лечению рецидивно-реммитирующим РС и
вторичным прогрессирующим РС (15, 17).
Методику ФДТ для лечения пациентов с РС описал Simon Leong et al. (25)
в последнем десятилетии прошлого века. Они разработали способ
избирательного уменьшения популяции активированных лейкоцитных клеток в
лейкоцитсодержащей жидкости у субъекта, пораженного РС. Типичный
протокол ФДТ при РС включает обработку лейкоцитсодержащей фракции
крови пациента эффективным количеством светочувствительного соединения
in vivo или in vitro с последующим введением фракции в организм и
облучением светом, включающим, по крайней мере, одну длину волны,
поглощаемую используемым светочувствительным соединением. В качестве
альтернативы введению светочувствительного агента системно и обеспечения
трансдермального облучения, поток крови пациента можно подвергнуть
обработке экстракорпорально. Можно обрабатывать либо цельную кровь, либо
подходящую фракцию (25).
Несмотря на то, что механизм действия описанных методик окончательно
не изучен, можно предположить патогенентически обоснованное применение
фототерапии при РС, учитывая данные об измененном обмене эндогенных
порфиринов в лимфоцитах пациентов, страдающих данным заболеванием (1,
16, 22). Установлено, что активированные лимфоциты способны к
индуцируемому АЛК синтезу эндогенных порфиринов. Увеличение количества
19
порфиринов может наблюдаться при добавлении к клеткам in vitro или
введении в организм экзогенной АЛК. Важно отметить, что клетки с
повышенной пролиферативной активностью, Т-лимфоциты при РС,
опухолевые, злокачественно и вирус трансформированные клетки проявляют
более высокую способность к АЛК-индуцируемому синтезу порфиринов по
сравнению с другими клетками (6, 16, 22). Имеющиеся данные говорят о
наличии потенциально схожего изменения обмена эндогенных порфиринов в
опухолевых клетках и активированных лимфоцитах. Это позволяет
предположить, что определенная методика использования ФДТ, разработанная
непосредственно для воздействия на активированные лимфоциты крови
пациентов с РС, может показать высокую клиническую эффективность, как
показывает сейчас разработанные ранее методики ФДТ для различных видов
злокачественных новообразований.
Заключение: имеющиеся литературные данные подтверждают, что
фототерапия занимает определенное место в спектре терапевтических
мероприятий, проводимых для пациентов с РС. Наиболее перспективным
направлением для изучения представляется применение лазерного облучения
предварительно фотосенсибилизированной лейкоцитсодержащей фракции
пациентов с РС. Данная гипотеза требует подтверждения экспериментальными
данными.
Литература
1.
Байда А.Г., Федулов А.С., Лобанок Е.С. Особенности метаболизма
эндогенных порфиринов в лимфоцитах периферической крови доноров и
пациентов с рассеянным склерозом. БГМУ: 90 лет в авангарде науки и
практики // сб. науч. ст. – Минск, 2013. – С. 3–6.
2.
Вакуловская, Е. Г. Современные возможности флюоресцентной
диагностики и фотодинамической терапии / Е.Г. Вакуловская и др. // Вестник
Московского онкологического общества. - 2007. - №4. - С. 3-4.
3.
Возовиков, И.Н. Возможности использования фотодинамической
терапии для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / И.Н.
Возовиков, Е.Р. Андреева, Е.С. Янцен, С.Г. Кузьмин, Э.М. Тарарак //
Кардиологический вестник. -2006. т.13- №1.
4.
Гейниц, А.В. Фотодинамическая терапия. История создания метода
и ее механизмы / А.В. Гейниц, А.Е. Сорокатый, Д.М. Ягудаев, Р.С. Трухманов //
Лазерная медицина. – 2007. – Т.11, вып.3. – С.42-46.
5.
Клеточно-молекулярные механизмы фотодинамической терапии /
А.Б. Узденский. – М. : Наука, 2010. – 327 с.
20
6.
Лобанок, Е.С. Эндогенные порфирины в животных клетках:
механизмы образования и фотодинамическая активность / Е.С. Лобанок //
Биофизика живых систем: от молекулы к организму; под ред. И.Д.
Волотовского. – Минск: Наука, 2002. – С. 161–173.
7.
Олисова О.Ю. Фотохимиотерапия - за и против / О.Ю. Олисова и
др. // Натуральная фармакология и косметология. - 2005. - №5. - С.15-18.
8.
Современное состояние проблемы фотодинамической терапии рака
и неопухолевых заболеваний / Е.Ф. Странадко, А.В. Иванов // Биофизика. 2004. - Т. 49, Вып. 2. - С. 380-383.
9.
Странадко, Е.Ф. Основные механизмы фотодинамической терапии /
Е.Ф. Странадко // Фотобiологiя та фотамедицина. – 1999. – Т.II, №1. – С36.
10. Странадко, Е.Ф. Фотодинамическая терапия при гнойных
заболеваниях мягких тканей / Е.Ф. Странадко, У.Н. Карабоев, М.П. Толстых //
Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 67-70.
11. Трухачева, Т.В. Фотолон – новое средство для фотодинамической
терапии / Т.В. Трухачева, С.В. Шляхтин, Г.А. Исаков, Ю.П. Истомин // Обзор
результатов
фармацевтических,
фармакологических
и
клинических
исследований. – М.:2012. – С.6-12.
12. Улащик, В. С. Фотодинамическая терапия - технология XXI века /
В. С. Улащик // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. - 2013. - №: 1. - С.
36 - 43.
13. Улащик, В.С. Фотосенсибилизаторы: механизм действия,
характеристика и клиническое применение / В.С. Улащик, Н.В. Войченко //
Новости медико-биологических наук. - 2012. - № 2. - С. 214-224.
14. Фотодинамическая терапия : пер. с англ. / M. Alexiades-Armenkas и
др.; под ред. М. П. Голдмана. - М. : Рид Элсивер, 2010. - 196 с.
15. Besnier, DP. Extracorporeal photochemotherapy for secondary chronic
progressive multiply sclerosis: a pilot study / DP Besnier, D. Chabannes, JM.
Mussini, B. Dupas, VL. Esnault // Photodermatol Photoimmunol Photomed. – 2002. №18(1) – Р.36-41.
16. Casas, А. Photosensitization and mechanism of cytotoxicity induced by
the use of ALA derivatives in photodynamic therapy / A Casas,H Fukuda,G Di
Venosa, A Batlle // British Journal of Cancer. – 2001. - №85(2) – Р.279–284.
17. Cavaletti, G. Extracorporeal photochemotherapy : a safety and tolerabity
pilot study with preliminary results in refractory relapsing -remitting multiple
sclerosis / Cavaletti G. et al. // Neurol Sci. – 2006. - №27 – Р.24-32.
18. Immune modulation using transdermal photodynamic therapy. / Julia G.
Levy et al // Proceedings of Spie Photodynamic Therapy of Cancer II – 1995. Vol.2325 – P.155.
21
19. Hematoporphyrin derivative for detection and management of cancer /
R.L. Lipson, M.J. Gray, E.J. Baldes // Proc. of the IXth Internat. Cancer Cong. –
1966. – Р.323.
20. Henderson B.W., Bellnier D.A. Tissue localization of photosensitizers
and the mechanism of photodynamic tissue destruction [discussion 125–30]. Ciba
Found Symp. 1989; 146: 112–125.
21. Henderson B.W., Fingar V.H. Relationship of tumor hypoxia and
response to photodynamic treatment in an experimental mouse tumor. Cancer Res.
1987; 47: 3110–3114.
22. Kennedy, JC. Photodynamic therapy (PDT) and photodiagnosis (PD)
using endogenous photosensitization induced by 5-aminolevulinic acid (ALA):
mechanisms and clinical results / JC Kennedy, SL Marcus, RH Pottier // Journal of
Clin Laser Med Surg. – 1996. -№14(5) – Р.289-304.
23. Lipson, R.L. The photodynamic properties of a particular
hematoporphyrin derivative / R.L. Lipson, E.J. Baldes // Arch. Dermatatol. – 1960. №82 – Р.509–516.
24. Lipson, R.L. Hematoporphyrin derivative: a new aid of endoscopic
detection of malignant disease / R.L. Lipson, E.J. Baldes, A.M. Olsen // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. -1961. - № 42 – Р.623–629.
25. Photodynamic therapy in selective cell inactivation in blood and treating
immune dysfunction diseases / Simon Leong, Agnes How-Ching Chan, David
William Carey Hunt, Julia G. Levy, Martin Renke, Janice North // Patent
US07479503B2.
26. Raab O. Über die Wirkung fluorescierender Stoffe auf Infusorien Biol.
1900; 39: 524-529.
27. Tappeiner H., Jodlbauer A. Die sensibilizierende wirkung fluorescender
substanzen. Leipzig: FCW Vogel 1907.
28. Trautinger, F. Photopheresis (extracorporeal photochemotherapy) / F
Trautinger, U Just, R Knobler // Photochem Photobiol Sci. – 2013. - №12(1) – Р.2228.
22
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ В РАБОТЕ
СТОМАТОЛОГА
Бурак Ж.М.
УO «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра стоматологии детского возраста
Определение цвета зубов продолжает оставаться важной проблемой
клинической стоматологии. Особенно значимой правильная оценка цветовых
характеристик зубов пациента становится при изготовлении прямых и
непрямых реставраций и при проведении отбеливания. Требования пациентов
к дентальной эстетике с каждым годом увеличиваются, особенно среди
молодежи и лиц среднего возраста. Вместе с тем, по данным литературы, более
трети (37%) стоматологов и зубных техников считают проблематичным
определение цвета зубов, а правильно определяют его в большинстве случаев
чуть более половины специалистов (58%) (1).
Сложность определения цвета зубов обуславливается как структурой
самого зуба, так и его расположением в полости рта пациента и особенностями
работы зрительного анализатора человека. Для снижения вероятности ошибок
при оценке цветовых характеристик зубов, различными авторами на основании
эмпирических данных, а также результатов клинических и лабораторных
исследований в разное время были даны рекомендации по определению цвета
зубов.
Вместе
с
тем
эти
рекомендации
являются
местами
взаимодополняющими, а местами противоречащими друг другу. Все это
свидетельствует об актуальности проблемы определения цвета зубов в работе
стоматолога.
Целью данной работы является обобщение и систематизация
рекомендаций по проведению определения цвета зубов в стоматологической
практике.
Статья включает в себя как данные, достаточно хорошо известные
врачам-стоматологам благодаря опубликованным в последние десятилетия
работам по эстетической стоматологии (1, 5, 6, 7, 11), так и сведения об
инновациях в области стоматологического цветоведения, еще не получивших
широкого распространения. Рассматриваемые рекомендации по определению
цвета зубов были сгруппированы по наиболее значимым факторам, влияющим
на восприятие и оценку цветовых характеристик зубов в стоматологической
практике.
Освещение. Оптимальным считается определение цвета зубов при
естественном нейтральном свете. Обусловлено это как разницей в
спектральном составе солнечного света и света от искусственных источников,
23
так и тем, что искусственные источники света, особенно близко
расположенные, ярко освещают выпуклую вестибулярную поверхность, что
сопровождается затенением проксимальных участков, которые будут выглядеть
темнее (5). Наиболее благоприятным временем для определения цвета зубов
является первая половина дня, хотя разные авторы выбирают разный
временной оптимум: как 10-12, так и 11-13 и даже 12-14 часов (1, 5).
Предлагаемое время выглядит предпочтительным и в отношении состояния
зрительного анализатора стоматолога, так как в утренние и вечерние часы
происходит снижение объективности оценки цвета из-за работы суточных
биологических ритмов зрительного восприятия человека (5). Если определение
цветовых характеристик зуба проводится при искусственном освещении,
следует помнить, что по спектральному составу ближе всего к естественному
свету люминесцентные лампы типов ЛД, ЛХЕ, ЛДУ (1). Также необходимо
учитывать, что диапазон освещенности должен составлять от 200 лк для ламп
накаливания либо 500 лк для люминесцентных ламп (14), так как при меньших
значениях распознание цветовых оттенков затруднено, до 1500 - 2000 лк, так
как при большей освещенности цвет зуба выглядит менее насыщенным (1, 5, 7).
Имеются также специальные флуоресцентные лампы для определения цвета
зубов (примеры – Optilume Trueshade, Optident; Demetron Shade Light,
KerrHawe). Они характеризуются следующими показателями: обеспечивают
освещенность в диапазоне 1000-1500 лк, имеют цветовую температуру 55006500 К и коэффициент цветопередачи не менее 95 (у естественного света - 100).
Такие лампы удерживаются стоматологом в руке, подносятся к зубному ряду
пациента на расстояние 5-7 см, оценка цвета зубов производится через
специальное окошко (8, 15). Существует также мнение, что цвет стоит
оценивать при естественном, а уточнять при искусственном освещении для
исключения метамеризма (влияние природы источника света и состава
красителя объекта на восприятие цветов), что приобретает особое значение при
изготовлении композитных реставраций (5).
Значение фона. Важную роль здесь играют рефлекс и иррадиация. Под
термином «рефлекс» мы понимаем собственную тень объекта, освещенную
лучами, отраженными от соседних предметов (например, придание розовых
оттенков пришеечной эмали при гиперемированной десне). Иррадиация –
влияние цвета на зрительное восприятие объемных параметров зуба (зуб
выглядит на темном фоне более крупным чем в реальности, так как кажется
более светлым). Следовательно, на зрительное восприятие цвета зуба может
повлиять все, что его окружает: от цвета обстановки в кабинете до цвета мягких
тканей полости рта и соседних зубов. Для исключения влияния этих факторов
на оценку цветовых характеристик исследуемого зуба яркая одежда пациента
24
драпируется светло-серыми салфетками, пациенток-женщин просят снять
губную помаду. Для создания нейтрального фона в полости рта применяют
пластинку нейтрального (серого) цвета с прорезью – Pensler Shield (5, 7).
Существует и другой подход, предложенный Yamamoto и заключающийся в
применении вместе с цветовым эталоном десневой маски, воспроизводящей
цвет десны пациента, и соответственно, часть оптических эффектов полости рта
(16). Для устранения теней, отбрасываемых на зубы губами и щеками пациента,
рекомендуют использовать ретракторы (5).
Участвующие в определении цвета. Так как восприятие цветовых
характеристик во многом субъективно, оценивать цвет зубов пациента должно
не менее 2-х человек, оптимально – трое (1, 5). Считается, что наиболее
правильной цветооценкой обладают женщины в возрасте до 35 лет (2, 5).
Рассматривать зубы необходимо с различных углов зрения, на оценку каждого
зуба отводится 15-25 секунд (5). Разработаны специальные методики (Луцкая
И.К., Новак Н.В., 2004; Наумович С.А. и др., 2013) для обучения оценке
цветовых характеристик зуба и контроля знаний и умений в области
Также рекомендуют проводить предварительную
цветоведения (4, 9).
калибровку лиц, участвующих в определении цвета зубов. Терехова Н.В. (2011)
рекомендует использовать для этой цели 2 идентичные шкалы расцветок, одна
из которых разобрана и лишена обозначений (каждый исследователь собирал ее
до полного совпадения с неразобранной шкалой) и удаленные зубы (12).
Установленный цвет демонстрируется пациенту и согласовывается с ним. В
случае разногласий Луцкая И.К., Новак Н.В. (2003) рекомендуют делать в
амбулаторной карте запись о выбранном цвете зуба с обязательной росписью
пациента (5).
Приборы для определения цвета зубов. Для исключения субъективности
при
определении
цвета
зубов
было
предложено
использовать
спектрофотометрию и колориметрический анализ. Приборы Shade Eye NCC
(Shofu inc), IdentaColor II (IDENTA) позволяют определять колориметрические
показатели зуба, тогда как VITA Easyshade (VIDENT), SHADEPILOT
(DeguDent) являются спектрофотометрами. Эти приборы дорогостоящи и не
применяются широко, хотя их использование позволяет оптимизировать работу
стоматолога (9). В 2013 году на рынке появилась программа Tooth Color,
позволяющая определять цвет зубов по шкале VITAPAN CLASSICAL при
помощи iPhone, однако пока отзывов на применение этой методики
недостаточно (17).
Подготовка исследуемого зуба. Исследуемый зуб должен быть очищен от
зубных отложений, так как они могут влиять на его цветовые характеристики.
Новак Н.В. (2008) отмечает, что мягкий зубной налет придает зубам белесую
25
окраску, а пигментированный налет, даже при его локализации на оральной
поверхности, приводит к восприятию прозрачных зубов темными и тусклыми, а
цветовая гамма исследуемых зубов сдвигается в серую область. Плотный
пигментированный налет, мягкий зубной налет и минерализованные зубные
отложения могут привести также к неверной оценке формы зубов (10).
Исследуемый зуб должен постоянно увлажняться. При высушивании зубов
отмечается изменение их цветовых характеристик: увеличение яркости и
интенсивности цвета, появление белизны эмали (3). Для определения цвета
коронку зуба условно делят на 3 части в вертикальном и три части в
горизонтальном направлении, с эталоном (шкалой расцветок) сравнивается
каждый полученный таким образом участок (1, 4, 5). Так как при положении
пациента лежа изменяется угол падения световых лучей, что может привести к
восприятию пришеечной области зуба темнее, чем на самом деле, а режущего
края светлее, то оценку цвета зубов лучше проводить, когда пациент сидит в
кресле (7). В случае изготовления реставраций определение цвета зуба следует
проводить до начала препарирования, так как во время работы глаза врача
утомляются от блеска зуба (4), а твердые ткани могут быть дегидратированы
(1). Определение световых соотношений рекомендуют начинать с выделения
самого светлого и самого темного участка зуба, а все другие определять уже по
отношению к ним (4).
Основные цветовые характеристики. Хроматические цвета обладают
тремя основными свойствами: цветовым тоном или оттенком (обуславливает
сам цвет и определяется длиной волны), светлотой (степень приближения цвета
к белому) и насыщенностью (характеризует степень отличия хроматического
цвета от серого) (6, 15). Эти цветовые параметры могут варьировать на разных
участках зуба. Кроме цвета эмали и дентина важную роль в восприятии зуба
как оптического объекта играет его прозрачность. Существует несколько
классификаций прозрачности зуба, в которых отмечают от 3 до 5 ее типов (5,
13). Наиболее подробной является классификация Yamamoto, согласно которой
зубы выделяют:
1 с нечетким, расплывчатым распределением прозрачности по всей
поверхности зуба,
2 с прозрачным слоем только в области проксимальных поверхностей,
3 с прозрачным слоем только в режущей области,
4 с прозрачной зоной в проксимальной области и режущем крае, с
невыраженным или сглаженным рисунком мамелонов,
5 с прозрачной зоной в проксимальной области и режущем крае, с
выраженным рисунком мамелонов (13).
26
Шкала расцветок. Так как зуб является сложным оптическим объектом и
отличается многообразием цветов, существует большое количество шкал
расцветок. Выбор используемой шкалы зависит от вида планирующейся в
дальнейшем врачом манипуляции и имеющихся у него в наличии материалов.
Чаще всего используются следующие цветовые эталоны: VITAPAN
CLASSICAL, VITAPAN TOOTHGUIDE 3D-MASTER (применяются при работе
с продукцией VITA), CHROMASCOP (ориентирована на врачей и зубных
техников, использующих продукцию Ivoclar Vivadent) (9). Имеются также
шкалы расцветок для работы с конкретными композиционными материалами и
отбеливающими системами. Однако даже этого разнообразия цветовых
эталонов не всегда бывает достаточно. Существуют рекомендации по
изготовлению зубными техниками дополнительных шкал для индивидуального
использования по наиболее часто применяемым комбинациям керамических
при планировании
масс (1, 5). Стоматологам-терапевтам рекомендуют
эстетических реставраций сравнивать цвет исследуемого зуба с
полимеризованными кусочками композиционного материала, который
планируется использовать при проведении лечения (5, 11).
Регистрация результатов исследования. Полученные результаты оценки
цвета зубов необходимо тщательно задокументировать. Это позволит грамотно
спланировать планируемое стоматологическое вмешательство и наглядно
показать пациенту необходимый объем работы. Карта обследования должна
быть достаточно большой, в нее следует включать схематичные изображения
разделенных на сегменты исследуемых зубов. Характеристика каждого участка
зуба вносится внутрь соответствующего ему сектора на карте (5). В карту
обследования вносятся и данные по прозрачности и рельефу зуба, а также
имеющихся дефектах кариозного и некариозного происхождения. Рекомендуют
дополнительно фиксировать цветовые свойства зуба при помощи фотографий,
что позволяет повысить объективность определения цвета и подвергать
полученные изображения компьютерному анализу (5, 12).
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время
разработанные ранее рекомендации по определению цвета зубов в
стоматологической практике активно дополняются инновациями, а ряд
вопросов в этой сфере нуждается в дальнейшем изучении.
Литература
1.
Абакаров, С.И. Оптимальные условия и особенности определения и
создания цвета в керамических и металлокерамических протезах / С.И.
Абакаров, Д.С. Абакарова // Новое в стоматологии. – 2001. - № 7. – С. 23-29.
27
2.
Ветчинкин, А.В. Воссоздание цвета в эстетических реставрациях
зубов / А.В. Ветчинкин // Стоматологический вестникъ. - № 4. http://www.stomvest.ru/lnks/restore_133.shtml
3.
Жданова, М.Л. Комплексное исследование цвета зубов в
клиничексой стоматологии и судебной медицине: автореф. дис. … канд. мед.
наук: 14.00.21 / М.Л. Жданова; Нижегородская гос. мед. акад-я. – Нижний
Новгород, 2009. – 23 с.
4.
Луцкая, И.К. Анкетирование как метод контроля и обучения
определению цвета зуба / Луцкая И.К., Новак Н.В. // Современная
стоматология. – 2004. – № 1. - С. 45-51.
5.
Луцкая, И.К. Выбор оттенков цвета в эстетической стоматологии /
Луцкая И.К., Новак Н.В. // Современная стоматология. – 2003. – № 4. - С. 21-27.
6.
Луцкая, И.К. Форма и цвет – неотъемлемые составляющие
эстетической функции зуба / И.К. Луцкая // Стоматологический журнал. –
2008. – № 1. - С. 24-29.
7.
Луцкая, И.К. Эстетическая функция зуба. Сообщение 3: Влияние
внешних факторов на восприятие цвета зуба / И.К. Луцкая // Современная
стоматология. – 2003. – № 3. - С. 9-14.
8.
Макеева, И.М. Demetron Shade Light: значение освещения при
определении цвета зубов в клинике / Макеева И.М., Юмашев А.В., Москалев
Е.Е. // http://www.rocadamed.ru/index.php?page=content&DocID=6977
9.
Наумович, С.А. Внедрение компьютерной учебной программы для
обучения студентов-стоматологов по определению цвета зубов / С.А.
Наумович, И.С. Полоник, Т.В. Крушинина // Медицинский журнал. – 2013. - №
1. – С. 141-144.
10. Новак, Н.В. Влияние зубных отложений на восприятие цвета и
формы зубов / Н.В. Новак // Современная стоматология. – 2008. – № 4. - С. 3943.
11. Салова, А.В. Особенности эстетической реставрации в
стоматологии: практическое руководство / А.В. Салова, В.Е. Рехачев. – СПб:
Человек, 2008. – 160 с.
12. Терехова, Н.В. Клиническая эффективность отбеливания витальных
зубов / Н.В. Терехова // Стоматологический журнал. – 2011. – № 3. - С. 221-224.
13. Терехова, Н.В. Особенности цвета постоянных зубов у лиц
молодого возраста / Н.В. Терехова // Современная стоматология. – 2011. – № 2.
- С. 80-83.
14. Фролова, Н.И. Оптимизация цвето-световой среды рабочего места
врача-стоматолога: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21: 14.00.07 / Н.И.
Фролова; Моск. гос. медико-стоматол. ун-т. – М., 2000. – 22 с.
28
15. Boksman, L. Shade Selection: Accuracy and Reproducibility / L.
Boksman // Ontario Dentist. – 2007, may. - P. 24-27.
16. http://dentaltechnicue.livejournal.com/1448.html
17. http://color-tooth.ru
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Василевич Е.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из основных
методов прямой реваскуляризации миокарда, получившим широкое
распространение во всем мире. Однако, несмотря на внедрение новейших
технологий в хирургическое лечение ИБС, усовершенствование методик
защиты миокарда распространенность послеоперационных нарушений ритма
(ПНР) остается на прежнем уровне.
Нарушение сердечного ритма остается самым частым осложнением после
операции АКШ. Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются
наджелудочковые аритмии, в частности фибрилляция предсердий (ФП). По
данным литературы, частота развития ФП зависит от вида оперативного
вмешательства и встречается в 30% случаев у пациентов после АКШ, в 40% после операции на клапанном аппарате, в 50% - после АКШ с одновременной
коррекцией клапанной патологии [3,9]. Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ)
встречаются значительно реже – 3,1 – 5%, что, по-видимому, обуславливает
меньшее количество публикаций по данной теме [1]. Послеоперационная ФП
ассоциирована с более продолжительным сроком госпитализации, повторным
направлением в отделение интенсивной терапии, необходимостью в
реинтубации, развитием хронической сердечной недостаточности, инсультом и
значительно более высокими затратами на лечение [8]. Пик развития ФП
приходится на 2-3 сутки, ЖЭ – в первые 24 часа [2].
Конкретный патофизиологический механизм, ответственный за
появление ПНР, не определен однозначно. Тем не менее, частое возникновение
ПНР именно в кардиохирургии и более высокая встречаемость у пациентов со
структурными изменениями сердца позволяют предположить прямую роль
операционной травмы и уже существующую сердечную патологию как
триггеры нарушения ритма. Важно отметить также определенный временной
29
интервал возникновения ПНР. В большинстве исследований пик возникновения
ФП приходится на 2-й день после операции и резко снижается до 2% к моменту
выписки [6].
Данное наблюдение позволяет предположить, что проаритмогенным
факторам «необходимо определенное время» для проявления эффекта. Более
того транзиторный характер аритмий говорит об обратимых изменениях,
вызванных факторами активирующимися в короткие сроки после операции, но
стихающие со временем [7].
Развитие ФП ассоциировано с максимальным выбросом С-реактивного
белка, пиком активности реперфузионного синдрома [4]. ЖЭ объясняются
развитием реперфузионного повреждения, электролитными и метаболическими
нарушениями, использованием тонической поддержки, нестабильностью
гемодинамики и низкими показателями сердечного выброса [4].
Ранняя идентификация пациентов с высоким риском ПНР позволяет
проводить целенаправленные профилактические мероприятия, что позволило
бы избежать негативных эффектов ПНР [5].
Цель работы - выявить предикторы нарушения ритма сердца у
пациентов после коронарного шунтирования.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие
пациенты с ИБС, перенесшие операцию АКШ на базе 2-го
кардиохирургического
отделения
РНПЦ
«Кардиология»
и
кардиохирургического отделения 9 ГКБ г. Минска. В исследование вошли 82
пациента в возрасте от 35 до 81 года (средний возраст составил 60,8±8,8).
Диагноз ИБС был верифицирован на основании анамнеза, жалоб и подтвержден
объективными методами обследования. Средняя длительность анамнеза ИБС
составила 6 лет (максимум 20 лет, минимум 0,5 года).
Критерии включения: наличие показаний к аортокоронарному
шунтированию.
Критерии исключения: наличие декомпенсированной сердечной
недостаточности (NYHA 4), патология щитовидной железы, перманентная
форма фибрилляции предсердий.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от возникновения
ПНР: группа с ПНР (n=41) и группа без ПНР (n=41).
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу,
длительности ИБС, наличию сопутствующей патологии (таблица 1). По
количеству шунтированных коронарных сосудов больные с ПНР и без ПНР
достоверно не отличались – 3,0 против 2,7.
30
Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов до операции АКШ
Группа с
Группа
ПНР после
без ПНР после
Показатель
АКШ (n=41)
АКШ (n=41)
Средний возраст, лет
61,9 ±9,1
59,7 ±8,3
Средняя длительность ИБС, лет
6,6 ±5,24
5,3 ±4,6
% мужчин
68,29
60,98
Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, % случаев
65,85
65,85
Артериальная гипертензия (АГ), % случаев
90,24
92,68
ФК по NYHA, % случаев
I
2,43
14,65
II
70,73
65,85
III
26,83
19,51
СД n(%)
5 (12%)
11 (28,6%)
Всем пациентам проводили комплекс неинвазивных исследований,
включающий стандартную электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную
эхокардиографию (ЭхоКГ), дуплексное сканирование экстракраниального
отдела брахицефальных артерий и артерий нижних конечностей.
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета
статистических программ «Statistica 6,0 for Windows». Результаты считались
статистически достоверными при значениях p<0,05. Для выявления
независимых предикторов возникновения ПНР использовали многофакторный
регрессионный анализ данных.
Результаты исследования
При анализе частоты встречаемости нарушений ритма после АКШ в
группе с ПНР было выявлено, что пароксизмы ФП превалировали и
встречались с частотой 75,61%, ЖЭ встречались с частотой 24,39%. Пик
развития ФП приходился на 1-2 сутки (61.29%), ЖЭ наблюдались с одинаковой
частотой в течение 8 суток после операции.
При сравнительном анализе показателей групп пациентов с ПНР и без
ПНР установлено, что на частоту возникновения аритмий в раннем
послеоперационном периоде повлияли аритмия в анамнезе, дисфункция
клапанного аппарата, аневризма левого желудочка, увеличение левых камер
сердца, возраст более 60 лет, сниженная сократительная способность левого
желудочка (фракция выброса <50%), время пережатия аорты более 80 минут
(p<0,05) (таблица 2).
31
00
24,39%
Фибрилляция предсердий
75,61%
Желудочковые
экстрасистолы
Рисунок 1 – Структура послеоперационных нарушений ритма
Таблица 2 - Предикторы возникновения ПНР у пациентов после операции АКШ
Группа с ПНР Группа без ПНР
после АКШ
Показатель
после АКШ
(n=41)
(n=41)
Аритмия в анамнезе, n (%)
18 (43,9)
9 (21,9)
Дисфункция клапанного аппарата, n (%)
24 (58,5)
12 (29,3)
Аневризма левого желудочка, n (%)
11 (26,8)
2 (0,05)
Увеличение левых камер сердца, n (%)
25 (61)
9 (21,9)
Возраст более 60 лет, n (%)
27 (65,9)
18 (43,9)
Фракция выброса <50%, n (%)
20 (48,8)
12 (29,3)
Время пережатия аорты более 80 минут,
18 (43,9)
9 (21,9)
n (%)
У 18 пациентов из группы с ПНР и у 9 из группы без ПНР в анамнезе
отмечались нарушения ритма. Преобладали пароксизмы ФП n=18 (66,67%), так
же встречались ЖЭ n=7 (25,93%), AV-блокада 2 ст. Мобитц 1 n=1 (3,7%),
блокада левой ножки пучка Гиса n=1 (3,7%).
В структуре клапанной патологии преобладала недостаточность
митрального клапана, n=26 (79,4%), с регургитацией 2 степени, n=13 (38,24%),
3 степени, n=11 (32,36%), 4 степени n=3 (8,82%), недостаточность аортального
клапана встречалась реже, n=7 (20,6%), с регургитацией 2 степени n=4
(11,76%), 3 степени n=3 (8,82%).
Было выявлено значительное повышение частоты возникновения
аритмий у пациентов, у которых, по данным ЭхоКГ, определялись исходно
32
увеличенные размеры и объемы левых отделов сердца. Достоверно чаще
(p<0,01) встречались ПНР у больных с дооперационными показателями: левое
предсердие более 5,0 см, конечно-систолический объем более 100 мл, конечнодиастолический объем более 170 мл.
Выявлено 7 независимых предикторов ПНР. При сочетании 3-х из них
вероятность возникновения срыва ритма достоверно (p<0,05) повышалась до
72,72%, при сочетании 5-и факторов - до 87,50%.
Дисфункция
клапанного
аппарата
Аневризма
левого
желудочка
Аритмия в
анамнезе
Нарушение
ритма
Сниженная
сократитель
ная
способность
левого
желудочка
Увеличение
левых камер
сердца
Время
пережатия
аорты более
80 минут
Возраст
более 60 лет
Рисунок 2 – Факторы риска возникновения ПНР
Заключение.
1.
В качестве ПНР пароксизмы фибрилляции предсердий
превалировали в послеоперационном периоде после АКШ.
2.
Пик развития
ФП приходился на 1-2 сутки (61.29%), ЖЭ
наблюдались с одинаковой частотой в течение 8 суток после операции.
3.
При сравнительном анализе групп пациентов с ПНР и без ПНР на
возникновение аритмий в раннем послеоперационном периоде достоверно
влияли аритмия в анамнезе, дисфункция клапанного аппарата, аневризма
левого желудочка, увеличение левых камер сердца, возраст более 60 лет,
33
сниженная сократительная способность левого желудочка с фракцией выброса
<50%, время пережатия аорты более 80 минут.
4.
При сочетании 3 из 7 выявленных факторов риска ПНР вероятность
возникновения срыва ритма повышалась до 72,72%, при сочетании 5 - до
87,50%.
Литература
1.
Возникновение суправентрикулярных нарушений ритма сердца у
больных в раннем послеоперационном периоде при аортокоронарном
шунтировании / Кандинский М. Л [et al.] // Progr. Biomed. Res. – 2000. – Vol. 5,
№ 2 (Suppl. A).
2.
Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции
коронарного шунтирования на работающем сердце / Бокерия Л. А. [и др.] //
Креативная кардиологя – 2007. - № 1-2. – С. 154-166.
3.
A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery
/ Mathew JP [et al.] // Journal of the American Medical Association. - 2004. - Vol.
291 N 14. - 1720-1729.
4.
Effect of single dose, postinduction dexamethasone on recovery after
cardiac surgery / Yared JP [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. – 2000. –
Vol.69, № 5. – P. 1420-1424.
5.
European system for cardiac operative risk evaluation predicts long-term
survival in patients with coronary artery bypass grafting / Toumpoulis IK [et al.] //
The European Journal of Cardiothoracic Surgery. -2004. – Vol.25, №1. – P. 51-58.
6.
Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass
surgery / Villareal RP [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. 2004. – Vol. 43. – P. 742-748.
7.
Post-operative atrial fibrillation: a maze of mechanisms / Bart Maesen
[et al.] // Europace. – 2012.- Vol. 14, № 2. – P. 159-174.
8.
Tamis J.E., Steinberg J.S.; Atrial fibrillation independently prolongs
hospital stay after coronary artery bypass surgery. Clinical Cardiology. 23 2000:155159.
9.
The persistent problem of new-onset postoperative atrial fibrillation: a
single-institution experience over two decades/ Shen J [et al.] // The Journal Thoracic
and Cardiovascular Surgery. - 2011. – Vol. 141. – P. 559-570.
34
ПРОСПЕКТИВНЫЙ МОНИТОРИНГ СТУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РЕЦИПИЕНТОВ
ТРАНСПЛАНТАТОВ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК
Григоренко Е.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней
Цель исследования – провести проспективное мониторирование
признаков, влияющих на структурно-функциональные показатели сердечнососудистой системы у реципиентов, перенесших трансплантацию печени и
почек, на этапе включения в лист ожидания и в послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. Обследовано 164 пациента
республиканского центра трансплантации органов и тканей Республики
Беларусь: 75 реципиентов, перенесших ортотопическую трансплантацию
печени (группа 1) и 89 пациентов, перенесший трансплантацию почки (группа
2). Исследование носило проспективный характер, что предполагало включение
пациентов в исследуемые группы на этапе их нахождения в листе ожидания.
Среди обследованных лиц 79 человек (48,2%) были мужчины, 85
пациентов (51,8%) – женщины. Соотношение мужчины : женщины составило
1:1,07. Через 12 месяцев после трансплантации в отдаленном
послеоперационном периоде у реципиентов донорской печени (группа 1)
артериальная гипертензия была выявлена у 29 (38,7%) пациентов, рост на 7,4%
в сравнении с дооперационным периодом мониторирования, семейный анамнез
ранних сердечно-сосудистых заболеваний имели 48 (64,0%) человек,
отягощенную наследственность в отношении СД 2-го типа – 9 (12,0%),
распространенность курения составила 5,3% (4 чел.). При первичном осмотре
среднее значение ЧСС в покое у реципиентов донорской печени было
102,45±12,06 мин-1, среднее систолическое АД – 107,12±2,75 мм рт. ст., среднее
диастолическое АД – 70,23±8,65 мм рт. ст., через 12 месяцев после проведенной
трансплантации печени – 89,12±4,17 мин-1, р < 0,05, 159,64±18,35 мм рт. ст., р <
0,05, 92,46±14,32 мм рт. ст., р < 0,05, соответственно.
В группе лиц, перенесших трансплантацию почки, на этапе нахождения в
листе ожидания и в отдаленном послеоперационном периоде артериальная
гипертензия была отмечена у 80 (89,8%) пациентов, семейный анамнез ранних
сердечно-сосудистых заболеваний – у 74 (83,1%) пациентов, отягощенная
наследственность в отношении СД 2-го типа – у 36 (40,5%),
распространенность курения составила 10,1% (9 чел.). При первичном осмотре
среднее значение ЧСС в покое у реципиентов донорской почки было 72,45±4,06
мин-1, среднее систолическое АД – 172,12±7,35 мм рт. ст., среднее
35
диастолическое АД – 108,41±5,12 мм рт. ст., через 12 месяцев после
проведенной трансплантации почки – 79,18±6,24 мин-1, р > 0,05, 169,56±12,19
мм рт. ст., р > 0,05, 98,14±11,12 мм рт. ст., р > 0,05, соответственно.
В исследуемых группах в динамике выполнены исследования,
определяющие структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы (ЭКГ, ЭхоКГ, доплерЭхоКГ, скрининг коронарного кальция),
определены уровни маркеров кардиометаболического риска (ФНО-α, Ддимеры, гомоцистеин, ВNP) и развития гемостазиологических осложнений
(АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, фактор Виллебранда,
антитромбин III, протеин С).
Результаты исследования и их обсуждение. При сравнительной оценке
результатов эхокардиографии, полученных при выполнении исследования в Ми В-режиме, у реципиентов донорской почки в отдаленном послеоперационном
периоде отмечалось увеличение толщины МЖП в диастолу. Остальные
структурные показатели в группах исследования находились в пределах
допустимых значений и достоверно не различались (таблица 1).
Таблица 1 – Показатели центральной гемодинамики в группах исследования
через 12 месяцев после проведенной трансплантации
Группа 1
Группа 1
Группа 2
Группа 2
после
лист
после
Показатель лист ожидания
(М±m)
(n=74)
ожидания
трансплантации
трансплантации
(n=87)
(n=71)
(n=81)
Ао, см
2,89±0,02
3,01±0,04
3,07±0,12
3,12±0,14
АК, см
2,49±0,04
2,28±0,03
2,19±0,02
2,21±0,03
ПСПЖ, см
0,49±0,12
0,51±0,04
0,28±0,02
0,31±0,04
ПЗРПЖ, см
3,12±0,03
3,19±0,01
2,62±0,04
3,01±0,02
ЛП, см
3,51±0,05
3,67±0,12
3,92±0,03
3,94±0,02
МЖП, см
1,25±0,03
1,23±0,05
1,15±0,09*
1,63±0,04
ЗСЛЖ, см
1,04±0,04
1,14±0,02
1,23±0,02
1,34±0,04
КСД, см
3,82±0,94
3,94±0,61
3,97±0,21
4,12±0,36
КДД, см
5,41±0,17
5,67±0,14
5,36±0,04
5,72±0,12
ФВ, %
62,42±2,19
58,13±3,34
68,42±4,02
66,24±2,14
Примечание – * - достоверность различия показателей при
внутригрупповом сравнении при р<0,05.
Среднее значение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)
у реципиентов донорской почки и печени достоверно превышало аналогичный
36
показатель в исследуемых группах листа ожидания. ИОТС левого желудочка в
диастолу в группах исследования соответствовал нормальным значениям
(<0,45), однако у реципиентов донорской почки был достоверно выше в
отдаленном послеоперационном периоде (таблица 2).
Таблица 2 – Показатели геометрической модели левого желудочка в группах
исследования
Группы наблюдения
Группа 1
Группа 1
Группа 2
Группа 2
Показатель
лист
после
лист
после
(М±m)
ожидания трансплантации
ожидания
трансплантации
(n=74)
(n=71)
(n=87)
(n=81)
ИММЛЖ,
84,21±3,18 121,42±13,19*● 105,43±7,21
167,24±9,65*●
2
г/м
ИОТС ЛЖ
0,23±0,012
0,25±0,014
0,39±0,014
0,45±0,012*
Примечания.
1. ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ИОТС – индекс
относительной толщины миокарда в диастолу.
2. * - достоверность различия показателей при сравнении внутри группы
при р<0,05, ● - при р<0,05.
При определении типа геометрической модели левого желудочка
установлено достоверное увеличение количества пациентов с ИММЛЖ≥118
г/м2 и патологическим ремоделированием ЛЖ у реципиентов трансплантатов
печени и почек в отдаленном послеоперационном периоде (таблица 3).
Выявлено достоверное увеличение среднего значения максимальной
скорости потока периода позднего наполнения левого желудочка в группе лиц,
перенесших трансплантацию почки более 12 месяцев назад. Также в данной
группе в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось уменьшение
отношения скорости раннего к скорости позднего наполнения левого
желудочка, что является признаком наличия диастолической дисфункции ЛЖ.
У реципиентов донорской печени после перенесенной трансплантации
отмечено достоверное уменьшение отношения скорости раннего к скорости
позднего наполнения правого желудочка, что является признаком наличия
диастолической дисфункции ПЖ. Эхокардиографические показатели
допплеровского исследования представлены в таблице 4.
37
Таблица 3 – Распространенность гипертрофии и патологических отклонений
геометрической модели ЛЖ в группах исследования
Группы исследования
Группа 1
Группа 1
Группа 2
Группа 2
лист
после
лист
после
Признак
ожидания трансплантации ожидания трансплантации
(Р±m)
(n=74)
(n=71)
(n=87)
(n=81)
На
На 100
На 100
На 100
Абс
Абс
Абс 100
Абс
обсл.
обсл.
обсл.
обсл.
ИММЛЖ > 118
16,21±
54,93±
73,56±
93,82±
12
39
64
76
2
г/м
4,21*●
5,48●
4,96*
3,45
Ремоделирование
12,16±
38,02±
60,92±
83,95±
ЛЖ
9
27
53
68
3,19*●
8,24●
7,34*
8,19
(без учета типа)
Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении
внутри групп при р<0,05, ● - достоверность различия межгрупповых
показателей при р<0,05.
Таблица 4 – Эхокардиографические показатели диастолической функции
правого и левого желудочка в группах исследования
Группа 1
Группа 1
Группа 2
Группа 2
Показатель лист ожидания
после
лист
после
(М±m)
(n=74)
трансплантации
ожидания
трансплантации
(n=71)
(n=87)
(n=81)
ЕМК, м/с
0,85±0,11
0,78±0,14
0,78±0,04
0,82±0,01
АМК, м/с
0,61±0,07
0,59±0,03●
0,64±0,09*
0,8±0,06
Е/АМК
1,45±0,05
1,39±0,04●
1,23±0,06*
0,98±0,02
ЕТК, м/с
0,62±0,04
0,59±0,02
0,61±0,12
0,64±0,09
АТК, м/с
0,64±0,07
0,61±0,04●
0,59±0,05
0,49±0,03
Е/АТК
0,92±0,03*●
0,82±0,01●
1,27±0,08
1,42±0,12
Примечания.
1. ЕМК – максимальная скорость потока периода раннего наполнения левого
желудочка, АМК – максимальную скорость потока периода позднего наполнения левого
желудочка, Е/АМК – отношение скорости раннего к скорости позднего наполнения левого
желудочка, ЕТК – максимальная скорость потока периода раннего наполнения правого
желудочка, АТК – максимальную скорость потока периода позднего наполнения правого
желудочка, Е/АТК – отношение скорости раннего к скорости позднего наполнения правого
желудочка.
38
2. * - достоверность различия показателей при сравнении внутри группы реципиентов
донорских органов при р<0,05, ● - достоверность различия показателей при межгрупповом
сопоставлении при р<0,05.
В исследуемых группах пациентам, имеющим отрицательную динамику
показателей ЭКГ, центральной гемодинамики, а также высокий и
промежуточный риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий, был
проведен скрининг коронарного кальция (таблица 5).
Таблица 5 – Показатели скринингового исследования кальциноза коронарных
артерий в группах исследования через 12 месяцев после проведенной
трансплантации
Группа реципиентов
Группа реципиентов
трансплантатов печени
трансплантатов почки
Показатель КИ
(n=14)
(n=15)
(М±m)
Volume-130,
Volume-130,
AJ-130, ед.
AJ-130, ед.
2
мм
мм2
Проксимальный
отдел
левой
9,12±2,04*
14,34±3,51* 29,18±6,34
32,67±7,08
коронарной
артерии (LMA)
Передняя
межжелудочковая 17,49±1,26* 25,18±4,15* 67,32±12,04 123,52±23,19
ветвь ЛКА (LAD)
Огибающая ветвь
26,31±3,12
32,84±8,12
22,61±3,17
28,74±3,14
ЛКА (LCX)
Проксимальный
отдел
правой
8,36±0,48*
5,14±0,29* 65,18±14,08
69,54±12,42
коронарной
артерии (RCA)
Задняя
межжелудочковая
0
0
1,32±0,02
2,18±0,12
ветвь ПКА (PDA)
Примечание – * - достоверность различия показателей при р<0,05.
Несмотря на наличие дислипидемии в предоперационном периоде, при
анализе показателей липидограммы у реципиентов донорской почки и печени
выявлено повышение индекса атерогенности, в группе 2 также отмечалось
повышение среднего уровня ТГ, ЛПОНП и аполипопротеина-В в отдаленном
39
послеоперационном периоде. Значения сывороточной концентрации ОХ и
ЛПНП у пациентов, включенных в исследование, были выше оптимальных
показателей, однако внутри- и межгрупповые различия оказались
недостоверными. Средний уровень ЛПВП, аполипопротеина А1, отношения
апо-А1/ аро-В был снижен у исследуемых из группы 2 по сравнению с
оптимальными показателями и значениями в группе 1 (таблица 6).
Таблица 6 – Показатели липидного спектра крови у реципиентов донорских
органов
Группы исследования
Группа 1
Группа 1
Группа 2
Группа 2
Показатель
лист
после
лист
после
(М±m)
ожидания трансплантации ожидания трансплантации
(n=65)
(n=79)
(n=61)
(n=74)
Общий холестерол,
6,29±1,42
6,38±1,18
6,78±0,07
6,64±0,02
ммоль/л
Триглицеролы,
1,72±0,34●
2,18±0,47●
4,23±0,09
4,38±0,27
ммоль/л
ЛПОНП, ммоль/л
0,24±0,02●
0,32±0,01●
0,98±0,04
0,96±0,02
ЛПНП, ммоль/л
4,61±1,23
4,91±1,32
4,28±1,06
4,41±0,52
ЛПВП, ммоль/л
1,36±0,24●
1,27±0,09●
0,47±0,02
0,54±0,05
Индекс
2,68±0,21*●
4,34±1,23
5,34±0,42
5,53±1,03
атерогенности
Аполипопротеин
1,47±0,08●
1,56±0,03●
0,76±0,03
0,92±0,04
А1, г/л
Аполипопротеин В,
1,32±0,17●
1,47±0,12●
3,54±0,11
3,48±0,07
г/л
Апо- А1/Апо-В
1,15±0,34●
1,24±0,02●
0,41±0,03
0,34±0,02
Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении
внутри группы реципиентов донорских органов при р<0,05, ● - достоверность
различия показателей при межгрупповом сопоставлении при р<0,05..
Показатели, определяемые для комплексной оценки активации
свертывания крови, уровня физиологических антикоагулянтов, состояния
сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза у реципиентов донорских
органов, представлены в таблице 7.
40
Таблица 7 – Показатели коагулограммы реципиентов донорской печени и почек
в отдаленном послеоперационном периоде
Показатель
(М±m)
Группы исследования
Группа 1 (n=47)
Группа 2 (n=39)
Тромбоциты, л-1
208,53±39,14 х 109
214,19±41,27 х 109
Фибриноген, г/л
2,06±0,34*
5,34±1,08
Тромбиновое время, сек
14,17±1,69
12,74±3,19
Протромбиновое время, сек
11,36±2,18
12,07±3,14
АЧТВ, сек
42,19±5,26
39,48±4,75
Д-димеры, нг/мл
704,52±32,71*
403,47±24,82
Антитромбин III, %
61,34±8,46*
82,61±11,35
Протеин С, %
49,19±4,26*
68,24±7,12
Фактор Виллебранда, %
138,54±24,21*
187,12±19,82
Признак
Абс.
На 100 обсл.
Абс.
На 100 обсл.
(Р±m)
Повышение уровня Д-димеров 19
40,42±3,27
16
41,02±5,26
Повышение уровня фактора
14
29,78±7,64
12
30,76±8,94
Виллебранда
Снижение концентрации
16
34,04±4,12
14
35,89±2,11
протеина С
Снижение активности
14
29,78±7,64
12
30,76±8,94
антитромбина-III
Примечание – * - достоверность различия показателей при р<0,05.
У реципиентов трансплантатов печени и почек отмечалось повышение
концентрации Д-димеров и фактора Виллебранда в сравнении с нормальными
значениями, в группе 1 выявлено достоверное снижение активности
антитромбина-III и протеина С в сравнении с реципиентами донорской почки.
При этом, частота выявления нарушений эндотелиальной функции, снижения
среднего уровня физиологических антикоагулянтов и повышения уровня Ддимеров после ортотопической трансплантации печени и трансплантации
почки достоверно не различалась. Таким образом, как реципиенты
трансплантатов печени, так и больные после трансплантации почки имели
одинаковую частоту развития нарушений со стороны системы гемостаза и
суммарный риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий в
исследуемых группах достоверно не отличался.
При определении уровней маркеров миокардиального стресса в
исследуемых группах в отдаленном послеоперационном периоде выявлено
41
достоверное увеличения уровней NT-proBNP (665,9±20,3 пг/мл, 216,7±34,8
пг/мл, р<0,05) и гомоцистеина (27,18±4,32 мкмоль/л, 8,32±1,04 мкмоль/л,
р<0,05) у реципиентов трансплантатов почек. У пациентов, перенесших
трансплантацию печени, через 12 месяцев после операции отмечалось
повышение уровня ФНО-α (16,74±3,14 пг/мл, 12,51±2,43 пг/мл, р<0,05).
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие
выводы:
 В отдаленном послеоперационном периоде у реципиентов трансплантатов
печени и почки отмечается прогрессирование гипертрофии левого желудочка и
увеличение кальциноза коронарных артерий.
 Независимо от наличия дислипидемии в предоперационном периоде, при
анализе показателей липидограммы у реципиентов донорской почки и печени
через 12 месяцев после проведенной трансплантации выявлено повышение
индекса атерогенности, среднего уровня ТГ, ЛПОНП и аполипопротеина-В.
 Основными биохимическими маркерами, отражающими наличие
эндотелиальной дисфункции и миокардиального стресса, в группе реципиентов
трансплантатов почки является уровень гомоцистеина, у реципиентов
донорской печени – уровень фактора Виллебранта, Д-димеров и ФНО-α.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Жилинский Е.В.1, Алексеев С.А.2, Шоломицкая О.П.1
1
УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»
2
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра общей хирурги
г. Минск
Увеличение числа техногенных катастроф и усиление международного
терроризма привели к росту числа пострадавших с обширными ожогами, при
которых возникает синдром гиперметаболизма. В свою очередь
гиперметаболический синдром обуславливает дополнительное повреждение
неприоритарных
органов
и
способствует
развитию
полиорганной
недостаточности [1]. Стандартные схемы нутритивной поддержки невсегда
эффективны у пациентов с тяжелой термической травмой. Энтеральное
питание, начатое в первые сутки после травмы, частично восполняет
пластические и энергетические потери организма и предотвращает атрофию
42
слизистой желудочно-кишечного тракта, а также снижает бактериальную
транслокацию через кишечную стенку [1, 4, 5, 6]. Вместе с тем, из-за риска
осложнений энтеральное кормление пациентов с тяжелой термической травмой
откладывается на более поздний срок [9].
Цель нашего исследования - оценить эффективность, безопасность,
частоту осложнений и прогностическое значение ранней энтеральной
нутритивной поддержки у пациентов с тяжелой ожоговой травмой
Материалы и методы. Мы изучили рандомизированные и
контролированные клинические исследования, доступные в базах медицинских
данных – The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE за последнее 10 лет. В
данных
клинических
исследованиях
сравнивались
эффективность,
безопасность, благоприятное воздействие и побочные эффекты раннего
(начатого до 24 ч с момента травмы) и позднего (начатого после 24 ч с момента
травмы) энтерального питания у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Результаты их обсуждение. Наш анализ проводился на основе данных
15 рандомизированных и контролированных клинических исследований,
проводенных в странах Северной Америки, Азии, Европы. Были
проанализированы данные лечения 1227 пациентов, 487 взрослых и 740 детей и
подростков, с термическими и электротермическим ожогами, проходившие
лечение в различных специализированных ожоговых центрах. Все пациенты
старше 18 лет имели площадь ожога более 20% поверхности тела, дети и
подростки – более 10 % поверхности тела. Все пациенты были
госпитализированы в отделения интенсивной терапии, и всем пациентам,
включенным в исследования, проводилась энтеральная нутритивная поддержка.
Энтеральная питание проводилась по назогастральному или назоеюнальному
зонду, в небольшом количестве случаем по гастростоме. Раннее энтеральное
питание (рЭП) начиналось в течение 4-24 ч после травмы, позднее (пЭП) –
через 24 ч после получения ожога. Данные исследования изучали количество
осложнений; продолжительность госпитализации; уровни летальности;
длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ); частоту развития
сепсиса и аспирационной пневмонии; состояние иммунной и эндокринной
систем; уровень катаболизма; местный иммунитет кишечника в группах
пациентов с обширными ожогами, которым проводилось раннее или позднее
энтеральное питание.
В группах пациентов с рЭП во всех исследованиях уровень смертности
был статистически достоверно ниже по сравнению с группами пациентов с
пЭП. Смертность у пациентов, которым энтеральное питание инициировали в
первые 24 ч, варьировалась в пределах 5,7% - 21,1%, а смертность у пациентов
43
с пЭП была в пределах 12,0% - 36,6% (р≤0,1). В среднем летальность в группах
пациентов с рЭП была в 2,2 раза ниже, чем в группах пациентов с пЭП [4, 6, 8].
Отличались структуры осложнений: у пациентов с рЭП наблюдалась
более низкая частота инфекционных осложнений (сепсиса, раневой инфекции и
др.), полиорганной недостаточности, количества желудочных кровотечений по
сравнению с группами с пЭП [3,14,15]. Синдром полиорганной
недостаточности при рЭП наблюдался в среднем в 1,48 раза реже (р≤0,1).
Отмечено статистически достоверное увеличение частоты пневмоний в
среднем в 2,02 раза (р≤0,035) и острой дыхательной недостаточности (ОДН) в
1,37-1,46 раза у пациентов с рЭП, нежели чем при пЭП (р≤0,054). При этом у
пациентов с ОДН и пневмониями в группе рЭП продолжительность ИВЛ была
7,28+5,08 дней, когда при пЭП продолжительность ИВЛ составила 16+8,75
дней [4, 6, 11, 13].
Частота сепсиса варьировала в группах пациентов с рЭП в пределах
3,91% - 60% и была ниже в среднем в 1,99 раза по сравнению с пациентами с
поздним началом энтерального питания. Сепсис в группах пациентов с пЭП
был диагностирован у 12 – 90 % пациентов (р≤0,022). В структуре возбудителей
сепсиса превалировали грамм-положительная флора в группах с рЭП, а у
пациентов с пЭП чаще выявлялся грамм-отрицательный и смешанный сепсис.
Раневая инфекция встречалась в группах рЭП в 1,39 раза реже, чем у пациентов
с пЭП (р≤0,01). Ранее начало энтерального кормления снижает частоту
эрозивно-геморрагических гастроэнтеритов и эпизодов желудочно-кишечных
кровотечений в группах в рЭП на 24,2% (р≤0,03) [11, 16].
Тяжелая термическая травма сопровождается развитием синдрома
гипрметаболизма. Клинически гиперметаболизм проявляется шунтированием
кровотока; гипервентиляцией; повышением температуры тела; активацией
глюконеогенеза и гликолиза, катаболизмом белков, липолизом. Энергетическая
потребность пациента с площадь ожога более 40% поверхности тела достигает
250-300% от должного. Обеспечение приоритарных тканей энергетическим
субстратами происходит за счет мобилизации аминокислот из скелетной
мускулатуры, кишечника, соединительных тканей. Ранняя нутритивная
поддержка не уменьшает энергетических затрат, но способствует уменьшению
мышечного катаболизма, улучшает синтез антител и эндокринный статус
больных [1, 3, 4, 8]. При гиперметаболическом ответе на фоне высокой
концентрации стресс-гормонов (кортизола, адреналина, норадреналина)
развивается инсулинорезистетность, что в свою очередь приводит к нарушению
транспорта глюкозы в клетки неприоритарных органов. Затем для обеспечения
энергетической безопасности центральных органов происходит мобилизация
аминокислот, как энергетических субстратов, из всех неприоритарных органов
44
и тканей (мышечной ткани, почек, печени). Отсутствие энергетических
субстратов и разрушение собственных структур в неприоритарных органах
приводит к развитию органных дисфункции – почечной, печеночной, кишечной
- и синдрома полиорганной недостаточности [1]. Ранее начало энтерального
питания (с первых суток после травмы) способствует выработке инсулина и
снижает уровень стресс-гормонов [1, 3, 8].
Повреждение кишечной стенки, обусловленное шоком, стресс-язвами,
интоксикацией, при тяжелой ожоговой травме приводит к высвобождению
провоспалительных цитокинов, и транслокации кишечной флоры и
эндотоксинов в кровоток [10]. Питание 50% всех энтероцитов и 70%
колоноцитов осуществляется за счет веществ из просвета кишечника. Пища в
просвете кишечника стимулирует секрецию пищеварительных ферментов,
перистальтику и способствует адекватному кровообращению в кишечной
стенке. [7]. Раннее начало энтерального питания после стабилизации
гидробаланса улучшает кровоток в сосудах кишечника, стимулирует местный
иммунитет, нивелирует эффекты реперфузионного синдрома после шокового
состояния,
и,
следовательно,
снижает
транслокацию
кишечных
микроорганизмов в системный кровоток. Среди возбудителей сепсиса и
раневой инфекции у пациентов с рЭП преобладали штаммы кожных
микроорганизмом (Staphylococcus sp., Streptococcus sp.), а при позднем
энтеральном и парентеральном питании наиболее часто в качестве
возбудителей сепсиса выступала кишечная микрофлора – Acinetobacter sp.,
Klebsiella sp., Enterococcus sp. [7, 12]. Данные исследований демонстрировали
уменьшение продолжительности антибактериальной терапии в группах
пациентов с ранней энтеральной нутритивной поддержкой (в группах с рЭП
продолжительность антибитокотерапии 12,5+3,0 дня, в группах с пЭП 19,8+3,6
дней (р≤0,001))[4].
Анализ осложнений у пациентов с тяжелой ожоговой травмой
демонстрирует рост полисегментарных пневмоний у пациентов с рЭП,
обусловленных микроаспиранциями. Данное явление до недавнего времени
являлось основной причиной проведения поздней энтеральной поддержки. При
этом длительность ИВЛ в группах пациентов с рЭП была меньше по сравнению
с пациентами с поздним энтеральным питанием. ИВЛ и гиперметаболиз
приводили к снижению массы дыхательной мускулатуры, при этом пациенты в
течение длительного времени отмечали явления одышки после ожоговой
травмы. У пациентов с рЭП также раньше достигался положительный
азотистый баланс и снижался белковый катаболизм, что сопровождалось более
быстрым переводом пациентов на спонтанное дыхание [13].
45
При рЭП уровни IgAв химусе и бронхиальной слизи восстанавливались
быстрее [8]. Кроме этого в группах с рЭП отмечались более низкие
сывороточные уровни малонового альдегида, эндотоксина, кортизола; быстрее
восстанавливались плазменные уровни альбумина, функции иммунной
системы, и существенно уменьшалось время репарации раневых дефектов [2, 3,
8].
Выводы. Проведение раннего энтерального питания сопровождается
улучшением нутритивного профиля ожоговых больных; существенно снижает
белковый катаболизм; способствует синтезу инсулина; также уменьшает
транслокацию бактериальной флоры через слизистую кишечной стенки. Ранее
инициирование энтерального кормления в первые сутки после травмы
достоверно улучшает прогноз ожоговой болезни за счет снижения частоты
инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности. Вместе с тем
применение раннего энтерального кормления в определенной мере
ассоциируется с увеличением частоты пневмоний у пациентов с тяжелой
ожоговой травмой.
Литература
1.
Почепень О.Н. Нутритивная поддержка у тяжелообожженных/
Учебно-методическое пособие. — Минск: БелМАПО, 2009. — 25 с.
2.
Chen Z., Wang S., Yu B, Li A. A comparison study between early
enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Burns. 2007
Sep;33(6):708-12. Epub 2007 Apr 30.
3.
Gottschlich M.M., Jenkins M.E., Mayes T., Khoury J., Kagan R.J.,
Warden G.D.. J The 2002 Clinical Research Award. An evaluation of the safety of
early vs delayed enteral support and effects on clinical, nutritional, and endocrine
outcomes after severe burns. Burn Care Rehabil. 2002 Nov-Dec;23(6):401-15.
4.
Guozhong L., Jiren H., Junjie Yu, Yugang Zh., Liangliang C., Zaiqiu
G., Qinghe S. Influence of early posttburn enteral nutrition on clinical outcomes of
patients with extensive burns / Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition/ May
2011/ no3/ 222-225
5.
Holt B., Graves C., Faraklas I., Cochran A. Compliance with nutrition
support guidelines in acutely burned patients. Burns. 2012 Aug;38(5):645-9.
6.
Kovacic Vicic V., Radman M., Kovacic V. Early initiation of enteral
nutrition improves outcomes in burn disease / Asia Pac J Clin Nutr 2013;22(4):543547.
7.
Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its
influence by nutrition. Am J Surg. 2002;183:390-8.
46
8.
Lam N.N., Tien N.G., Khoa C.M. Early enteral feeding for burned
patients--an effective method which should be encouraged in developing countries.
Burns. 2008 Mar;34(2):192-6.
9.
Machado N.M., Gragnani A., Ferreira L.M. Burns, metabolism and
nutritional requirements/ Nutr Hosp. 2011;26(4):692-700.
10. Magnotti L.J, Deitch E.A. Bacterial translocation, gut barrier function
and failure. J Burn Care Rehabil. 2005;26:383-91.
11. Mosier M.J., Pham T.N., Klein M.B., Gibran N.S. et al. Early Enteral
Nutrition in Burns: Compliance With Guidelines and Associated Outcomes in a
MulticenterStudy.JBurnCareRes.2011;32 1 .
12. Santucci S.G., Gobara S., Santos C.R., Fontana C., Levin A.S.
Infections in a burn intensive care unit: experience of seven years. J Hosp Infect.
2003;53:6-13.
13. Tancheva D., Hadjiiski O. Effect of early nutritional support on
clinical course and septic complications in patients with severe burns. Annals of
Burns and Fire Disasters - vol. XVIII - n. 2 – р 74-78 - June 2005.
14. Wasiak J., Cleland H., Jeffery R.. Early versus delayed enteral nutrition
support for burn injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3).
15. Wasiak J., Cleland H., Jeffery R. Early versus late enteral nutritional
support in adults with burn injury: a systematic review. J Hum Nutr Diet. 2007
Apr;20(2):75-83.
16. Yenikomshian H., Reiss M., Nabavian R., Garner W.L. Gastric feedings
effectively prophylax against upper gastrointestinal hemorrhage in burn patients. J
Burn Care Res. 2011 Mar-Apr;32(2):263-8.
ВЛИЯНИЕ МОТИВАЦИИ НА ГИГИЕНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЛОСТИ
РТА МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ
Забелина О.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра стоматологии детского возраста
Самым распространенным стоматологическим заболеванием у детей
младшего школьного возраста является кариес зубов [1,2,3,4]. Развитию данной
патологии способствуют различные факторы: микробный зубной налет,
нарациональное питание с преобладанием углеводов, недостаток фтора в
питьевой воде, общее состояние организма и т.д.[5,6]. Снизить риск
47
возникновения кариеса зубов можно путем повышения знаний детей о
факторах риска. Это достигается путем мотивации детей при помощи
презентаций, видеороликов, личной и групповой беседы [1,2,3,7].
Целью исследования являлось изучение динамики гигиенического
состояния полости рта у детей младшего школьного возраста после обучения
чистке зубов по методу Марталлера.
Материал и методы исследования. Для достижения цели была
проведена мотивационная беседа с 66 школьниками в возрасте 8-9 лет на базе
ГУО «Гимназия №2 г. Минска». Школьникам представлена информация о
факторах риска развития патологии зубов и способов их устранения или
уменьшения отрицательного воздействия. Все дети были обучены чистке зубов
по методу Марталлера на модели.
Школьники разделены на три группы в зависимости от используемых средств
гигиены. Первую группу составили 22 ребенка, которые ежедневно
использовали зубную пасту Colgate Total. Вторая группа, численностью 22
школьника, осуществляла гигиенический уход пастой Lacalut 8+. Третья группа
состояла из 21 детей, которые пользовались различными средствами гигиены.
Для оценки гигиенического состояния полости рта детей использовали
упрощенный индекс гигиены Грина-Вермильона (1964).
Результаты исследования. В результате исследования установлено, что
состояние гигиены полости рта у детей в возрасте 8-9 лет оценено как
удовлетворительное и составило 1,2±0,16 (1,10-1,28) балла. При первичном
обследовании у 4(6,67±3,14%) школьников гигиеническое состояние полости
рта было оценено как хорошее, а у 62 (93,33±3,14%) как удовлетворительное.
Спустя месяц после гигиенического обучения и использования детьми
для чистки зубов различных зубных паст было проведено повторное
определение индекса гигиены, который составил в среднем 0,70±0,04 балла.
Редукция индекса гигиены составила 58,82%. Следует отметить, что
достоверно увеличилось число детей с хорошей гигиеной полости рта.
50,0±6,13% детей имели хорошую гигиену полости рта.
Через 2 месяца после мотивационной беседы и коррекции чистки зубов
индекс гигиены в среднем составил 0,68±0,03 балла, редукция индекса гигиены
достигла 60%. Однако число детей с хорошей гигиеной полости рта по
сравнению с предыдущим месяцем сократилось до 36,4±5,93%.
В результате данного исследования было установлено, что для
поддержания гигиенического состояния полости рта в хорошем состоянии дети
младшего школьного возраста нуждаются в постоянной мотивации и коррекции
гигиены полости рта. Независимо от выбора зубной пасты редукция индекса
гигиены одинаковая.
48
Литература
1.
Оценка уровня знаний и практических навыков гигиены полости
рта у детей в возрасте 6-7 лет / А. М. Соловьев, Л. Е. Кузнецова, О. Л.
Котюрова, Д. А. Романов // Пародонтология. – 2000. – №1. – С. 47-49.
2.
Леус П. А. Отдаленные результаты контролируемой чистки зубов
младших школьников фторсодержащей зубной пастой / П.А. Леус, Л. А,
Казеко, Л. И. Леус и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. –
2005. – №3-4. – С.64-67.
3.
Бинцаровская Г. В. Методы гигиенического ухода за полостью рта у
детей /
Г. В. Бинцаровская, З. Р. Валеева, Е. А. Демьяненко // Образование,
организация, профилактика и новые технологии в стоматологии: сб. тр.,
посвящ. 50-летию стоматологического факультета БГМУ / под общ. ред. И. О.
Походенко-Чудаковой. – Минск: БГМУ, 2010. – С.262-264.
4.
Леус П. А. Медицинская эффективность контролируемой гигиены
рта у школьников /
П. А. Леус // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2010. –
№2. – С.59-62.
5.
Терехова Т. Н. Эпидемиология стоматологических заболеваний –
основа планирования стоматологической помощи детскому населению: учеб.метод. пособие / Т. Н. Терехова,
Е. И. Мельникова. – Мн.: БГМУ, 2006. – 24 с.
6.
Леус П.А. Оптимизация программ стоматологической помощи
детям школьного возраста / П. А. Леус // Стоматология детского возраста и
профилактика. – 2007. – №2. – С.59-64.
7.
Ковалевская А. В. Профилактика стоматологических заболеваний у
школьников на коммунальном уровне / А. В. Ковалевская // Стоматология
детского возраста и профилактика. – 2005. – №3-4. – С.13-16.
49
ИЗУЧЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
В ПЕРИОД ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА
Корхова Н.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра ортодонтии
Для постановки ортодонтического диагноза и дальнейшего планирования
лечения необходимо тщательное исследование зубочелюстной системы
пациента, неотъемлемым компонентом которого является анализ гипсовых
моделей зубных рядов (6).
Для уточнения тактики коррекции зубочелюстных аномалий в период
сформированного постоянного прикуса наиболее часто на диагностических
моделях челюстей изучаются такие параметры, как соответствие общей длины
зубных рядов размерам зубов их составляющих (методики H. Nance и A.
Lundstrom), длина переднего отрезка зубных дуг (метод G. Korkhaus), ширина
зубных рядов (метод A. Pont).
Методики H. Nance (1,2) и A. Lundstrom (5) являются представителями
индивидуальных методов изучения диагностических моделей, т.е. позволяют
анализировать измеренные параметры с учетом особенностей строения
зубочелюстной системы пациента.
Методы G. Korkhaus и A. Pont (1,2) относятся к группе популяционных,
т.е. в их основу положено сравнение измеренных параметров зубных рядов со
значениями их антропометрических нормативов, представляющих собой
среднестатистические значения изучаемых параметров, высчитанные авторами
методик на основании обследования зубочелюстной системы жителей
определенных регионов без ортодонтической патологии с учетом возраста,
пола и т.п. признаков. Ортодонтами Республики Беларусь традиционно
используются антропометрические нормативы, рассчитанные для европейцев
(1).
Цель исследования – обосновать применение методов H. Nance, A.
Lundstrom, G. Korkhaus и A. Pont для обследования зубочелюстной системы
населения Республики Беларусь.
Материал и методы. Для исследования информативности применения
методов H. Nance, A. Lundstrom, G. Korkhaus и A. Pont для диагностики
зубочелюстных аномалий у населения Республики Беларусь нами были
изучены диагностические модели зубных рядов 32 подростков и взрослых в
возрасте 15-22 лет без ортодонтической патологии. Полученные данные
обработаны статистически.
50
Поскольку методика сегментного анализа зубных дуг A. Lundstrom
малоизвестна врачам-ортодонтам в нашей стране, описываем ее подробно.
Зубная дуга делиться на 6 сегментов, каждый из которых включает в себя два
зуба: сегменты S1 и S6– первый постоянный моляр и второй премоляр;
сегменты S2 и S5 – первый премоляр и клык; сегменты S3 и S4 – латеральный и
(рисунок 1). Измеряют
центральный резцы соответствующих сторон
мезиодистальные размеры 12 зубов каждой челюсти (центральные и
латеральные резцы, клыки, первые и вторые премоляры, первые постоянные
моляры), затем суммируют ширину пар зубов, образующих сегменты S1, S2,
S3, S4, S5, S6. Таким образом, получают информацию о потребности места для
пар зубов каждого сегмента. Измеряют величину каждого сегмента – между
контактными точками ограничивающих сегмент зубов.
S3
S2
S1
S4
S3
S2
S5
S1
S6
S4
S5
S6
Рисунок 1. Деление зубных дуг на сегменты по методу A. Lundstrom
Таким образом, получают информацию о наличии места для зубов в
каждом сегменте. Определяют разницу между наличием и потребностью места
для пар зубов в каждом сегменте. Сумма мезиодистальных размеров пары
зубов, составляющих сегмент, должна быть равна величине анализируемого
сегмента. Сумма мезиодистальных размеров 12 зубов должна соответствовать
суммарной величине 6 сегментов изучаемого зубного ряда.
Результаты исследования. Изучение диагностических моделей зубных
рядов по методу H. Nance показало, что общая длина верхнего зубного ряда у
32 обследованных с нейтральным прикусом (в 100% случаев) превышала сумму
ширины коронок 12 зубов верхней челюсти. При этом клинических симптомов
удлинения зубной дуги выявлено не было. При анализе вышеуказанных
параметров нижней зубной дуги установлено, что только у 14 человек (43,75 ±
51
8,77 % случаев) общая длина нижнего зубного ряда соответствовала сумме
мезиодистальных размеров 12 нижних зубов.
Такая ситуация, на наш взгляд, обусловлена погрешностью в измерениях
общей длины зубного ряда, что связано с несовершенством методики H. Nance.
Лигатурная проволока, при помощи которой оценивается длина дентальной
дуги, не является инструментом, гарантирующим точность измерений.
При сегментном анализе размеров верхней и нижней зубных дуг по
методу A. Lundstrom установлено, что величины сегментов S1, S2, S3, S4, S5 и
S6 соответствовали сумме мезиодистальных размеров зубов их составляющих у
91,15 ± 6,09 % (для верхней челюсти) и у 86,98 ± 5,95 % (для нижней челюсти)
обследованных подростков и взрослых с нейтральным прикусом. Соответствие
суммарной величины сегментов S1 - S6 мезиодистальным размерам 12 зубов
характерно как для верхнего, так и для нижнего зубных рядов у всех
обследованных подростков и взрослых с нейтральным прикусом.
Результаты измерений по методу A. Lundstrom представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты сегментного анализа зубных дуг по A. Lundstrom у
подростков и взрослых с нейтральным прикусом
Название
сегмента
(зубы его
составляющие)
S1
(16,15; 36,35)
S2
(14,13; 34,33)
S3
(12,11; 32,31)
S4
(21,22; 41,42)
S5
(23,24; 43,44)
S6
(25,26; 45,46)
∑ (S1 – S6)
Верхняя челюсть
∑ ширины
Величина
коронок зубов,
сегмента
составляющих
(M±m, мм)
сегмент
(M±m, мм)
17,14 ± 0,09
17,23 ± 0,06
Нижняя челюсть
∑ ширины
Величина
коронок зубов,
сегмента
составляющих
(M±m, мм)
сегмент
(M±m, мм)
18,40 ± 0,08
17,91 ± 0,07
15,46 ± 0,08
14,80 ± 0,07
14,04 ± 0,08
13,88 ± 0,06
15,57 ± 0,07
15,24 ± 0,08
11,00 ± 0,08
11,28 ± 0,07
15,63 ± 0,08
15,28 ± 0,08
11,04 ± 0,05
11,26 ± 0,07
15,44 ± 0,08
14,72 ± 0,07
14,09 ± 0,10
13,77 ± 0,06
17,12 ± 0,08
17,16 ± 0,08
18,42 ± 0,09
17,90 ± 0,07
96,36 ± 0,30
94,43 ± 0,30
86,95 ± 0,35
86,00 ± 0,35
Основной недостаток методик A. Pont и G. Korkhaus – соответствие
определенной сумме мезиодистальных размеров четырех верхних резцов
единственной среднестатистической величины ширины зубного ряда в области
первых премоляров и первых постоянных моляров (A. Pont) и длины переднего
52
отрезка верхней и нижней зубных дуг (G. Korkhaus). Поэтому при небольших
отклонениях индивидуальных параметров от среднестатистических сложно
определить, является ли он уменьшенным либо, напротив, увеличенным. С
другой стороны, канонические параметры зубных рядов неточны, поскольку
получены на основе изучения выборочной, а не генеральной совокупности
признаков, что не учитывается в существующих расчетных таблицах. Это
снижает диагностическую ценность методов и делает невозможным
альтернативный анализ результатов лечения. Данный недостаток В.А.
Щербаков с соавторами (4) предлагают устранить, определив статистически
доверительные интервалы, в пределах которых находятся истинные величины
найденных эмпирических показателей ширины зубных рядов и длины
переднего отрезка зубных рядов с вероятностью 95,50 %. Из теории статистики
известно, что при этом уровне вероятности ошибка средней арифметической
составляет ± 4% (3). С ее учетом В.А. Щербаков с соавторами рассчитали
минимальные и максимальные параметры верхнего и нижнего зубных рядов,
соответствующие определенной сумме ширины коронок четырех резцов
(таблица 2).
Таблица 2. Доверительные интервалы индексов G. Korkhaus и H. Linder –
G. Harth
Сумма
мезиодистальных
размеров
4 верхних резцов
(мм)
27,0
27,5
28,0
28,5
29,0
29,5
30,0
30,5
31,0
31,5
32,0
32,5
33,0
33,5
34,0
34,5
35,0
35,5
36,0
Расстояние от 11,21 до
14,24
34,44
Расстояния
между
первыми
премолярами
15,36-16,64
15,65-16,85
15,84-17,16
16,13-17,47
16,32-17,68
16,61-17,95
16,80-18,20
17,09-18,51
15,36-18,64
17,57-19,03
17,75-19,25
18,05-19,57
18,24-19,76
18,53-20,07
18,72-20,28
19,01-20,59
19,20-20,80
19,68-21,32
20,16-21,84
13,36-14,64
13,65-14,85
13,84-15,16
14,13-15,47
14,32-15,68
14,61-15,95
14,80-16,20
15,09-16,51
13,36-16,64
15,57-17,03
15,75-17,25
16,05-17,57
16,24-17,76
16,53-18,07
16,72-18,28
17,01-18,59
17,20-18,80
17,68-19,32
18,16-19,84
30,53 – 33,07
31,01 – 34,19
31,58 – 34,22
32,16 – 34,84
32,74 – 35,46
33,31 – 36,09
34,06 – 36,92
34,56 – 37,44
35,04 – 37,96
35,54 – 38,46
36,10 – 39,10
36,67 – 39,73
37,25 – 40,35
37,82 – 40,98
38,40 – 41,60
38,98 – 42,22
39,55 – 42,85
40,13 – 43,47
40,70 – 44,10
53
Расстояния
между
первыми
постоянными
молярами
39,84 – 43,16
40,61 – 43,99
41,38 – 44,82
42,05 – 45,55
42,82 – 46,38
43,58 – 47,22
44,35 – 48,05
45,02 – 48,78
45,79 – 49,61
46,56 – 50,44
47,23 – 51,17
48,0 – 52,0
48,77 – 52,83
49,34 – 53,46
50,21 – 54,39
50,98 – 55,22
51,65 – 55,95
52,42 – 56,78
53,18 – 57,62
36,5
37,0
37,5
38,0
39,0
39,5
40,0
20,64-22,36
21,12-22,88
21,60-23,40
22,08-23,92
23,04-24,96
23,52-25,48
24,00-26,00
18,64-20,36
19,12-20,88
19,60-21,40
20,08-21,92
21,04-22,96
21,52-23,48
22,00-24,00
41,26 – 44,72
41,76 – 45,24
42,24 – 45,76
42,91 – 46,49
44,16 – 47,84
44,64 – 48,36
45,14 – 48,86
53,95 – 58,45
54,74 – 59,26
55,39 – 60,01
56,16 – 60,84
57,60 – 62,40
58,37 – 63,23
59,04 – 63,96
Аналогичным образом нами были определены доверительные интервалы
индексов Linder - Harth (таблица 2). Достоверность данных H. Linder и G. Harth
подтверждены российскими исследователями (Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М.
Малыгин [6]) и используются ортодонтами Республики Беларусь для оценки
результатов изучения горизонтальных параметров зубных дуг.
Изучение диагностических моделей зубных рядов у подростков и
взрослых с нейтральным прикусом, проведенное по методике G. Korkhaus,
позволило установить, что у 28 обследованных (87,50  5,85 % случаев)
величина переднего отрезка верхней челюсти и у 29 человек (90,63  5,15 %
случаев) величина переднего отрезка нижней челюсти соответствовали сумме
мезиодистальных размеров четырех верхних резцов. При этом в 100% случаев
длина переднего отрезка как верхнего, так и нижнего зубных рядов находилась
в пределах доверительных интервалов индексов G. Korkhaus, высчитанных В.А.
Щербаковым.
Сравнение полученных нами данных длины переднего отрезка верхней и
нижней зубных дуг с оригинальными и модифицированными индексами G.
Korkhaus представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты изучения длины переднего отрезка зубных дуг
по методике G. Korkhaus
Верхняя челюсть
Длина переднего
отрезка
(M±m, мм)
18,03 ± 0,14
Норма по
G. Korkhaus
(мм)
17,8
Норма по
В.А. Щербакову
(мм)
17,09-18,51
Нижняя челюсть
15,12 ± 0,12
15,8
15,09-16,51
Челюсть
Данные, полученные при изучении ширины зубных рядов по методике
A. Pont, сравнивались с антропометрическими нормативами по H. Linder и G.
Harth и с доверительными интервалами индексов Linder - Harth в модификации
В.А. Щербакова.
54
Соответствие ширины верхней зубной дуги в области первых премоляров
значениям нормы данного параметра по Linder - Harth установлено в 65,63 
8,40 % случаев (у 21 обследованных); нижней зубной дуги – в 59,38  8,68 %
случаев (у 19 обследованных). Анализ горизонтальных параметров зубных дуг
в области первых постоянных моляров позволил установить, что измеренные
нами величины ширины верхнего зубного ряда в 46,88  8,82 % случаев (у 15
обследованных) соответствовали антропометрической норме данного
параметра по Linder -Harth, аналогичное соответствие для нижнего зубного
ряда встречалось у 59,38  8,68 % обследованных (19 человек).
Нами установлено, что у 30 обследованных (93,75 ± 4,28 %) значения
ширины верхней и нижней зубных дуг в области первых премоляров и первых
постоянных моляров находились в пределах доверительных интервалов
индексов Linder – Harth, высчитанных нами по В.А. Щербакову.
Расстояния, измеренные между диагностическими точками Pont на
первых премолярах и первых постоянных молярах верхней и нижней челюстях,
и их сравнение с данными нормы представлены в таблице 4.
Таблица 4. Ширина зубных рядов у обследованных подростков и взрослых
Норма (мм)
Параметры
Расстояние между
точками Pont на
первых
премолярах
Расстояние между
точками Pont на
первых молярах
Верхняя
челюсть
Нижняя
челюсть
35,94  0,18
46,22  0,19
По LinderHarth
Доверительн
ые индексы
Linder-Harth
35,81  0,19
36,0
34,56 - 37,44
46,82  0,21
46,9
45,02 - 48,74
Выводы:
1.
Актуальность метода H. Nance подтверждена лишь в 43,75 ±
8,77 % случаев, что недостаточно для рекомендации данной методики к
использованию на практике для оценки общей длины зубного ряда и
диагностики наличия либо дефицита места для зубов в зубной дуге в период
постоянного прикуса.
2.
Применение методики A. Lundstrom является обоснованным для
практического применения с целью проведения как детального сегментного
анализа зубных рядов, так и диагностики наличия либо дефицита места для
55
зубов в зубной дуге в период постоянного прикуса. Данный метод подтвердил
свою актуальность у 90,11 ± 5,28 % обследованных с нейтральным прикусом и
может быть рекомендован в качестве альтернативы методу H. Nance.
3.
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют об
информативности методики G. Korkhaus (подтвердилась у 89,07 ± 5,52 %
обследованных) для изучения величины переднего отрезка верхнего и нижнего
зубных дуг в зависимости от суммы ширины коронок четырех верхних резцов в
период сформированного постоянного прикуса. Для анализа и оценки
результатов измерений целесообразно использовать доверительные интервалы
индексов G. Korkhaus в модификации В.А. Щербакова.
4.
Анализ горизонтальных параметров зубных дуг, измеренных по
методике A. Pont, показал, что значения антропометрических нормативов
ширины зубных рядов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров
четырех верхних резцов, рассчитанные H. Linder и G. Harth, неактуальны
(подтвердились в 57,82 ± 8,73 % случаев) для использования их с целью оценки
ширины зубных дуг. Для анализа и интерпретации результатов, полученных
при измерении расстояний между точками A. Pont на первых премолярах и
первых постоянных молярах обеих челюстей в зависимости от ширины коронок
четырех резцов верхней челюсти наиболее целесообразно использовать
доверительные интервалы индексов Linder - Harth.
Литература
1. Антропометрические и графические методы в диагностике
зубочелюстных аномалий / МГМИ; сост. Т.Н. Терехова [и др.]. – Минск, 1998.
– 10 с.
2. Методические рекомендации по диагностике зубочелюстных
аномалий на моделях челюстей / А.А. Колесов [и др.] – М., 1986. – 55 с.
3. Минцер, О.П. Методы обработки медицинской информации / О.П.
Минцер, Б.Н. Угаров, В.В. Власов. – Киев: Наука, 1991. – 271 с.
4. Модификация методов антропометрических исследований зубных
рядов Пона, Коркхауза и их практическое применение: метод. рекомендации /
Волгоград. Мед. акад.; сост. В.А. Щербаков, В.В. Герда, Э.В. Щербаков. –
Волгоград, 2000. – 7 с.
5. Нетцель, Ф. Практическое руководство по ортодонтической
диагностике. Анализ и таблицы для использования в практике / Ф. Нетцель, К.
Шульц; под ред. М. Дрогомерецкой. Львов, 2006. 175 с.
6. Руководство по ортодонтии / З.М. Акодис [и др.]; под ред. Ф.Я.
Хорошилкиной. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.
56
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОМАГНИТОТЕРАПИИ КАК КОМПОНЕНТА
КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ
КОКСАРТРОЗА II-III СТЕПЕНИ
Лисковская Ю.О.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра медицинской реабилитации и физиотерапии
Наиболее распространённой и тяжёлой формой остеоартроза является
артроз тазобедренного сустава – коксартроз (КА). Это хроническое
дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит
первичная дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных
суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что влечёт за собой
деформацию сустава [1, 6, 8].
Клинические проявления КА II-III степени характеризуются не только
наличием выраженных болей со стороны тазобедренного сустава, нарушением
его функции, ограничением объёма движений с формированием контрактур,
гипо- и атрофией мышц. Со временем развиваются изменения в поясничном
отделе позвоночника, выражающиеся в возникновении болевого синдрома,
перекоса таза и прогрессирующего укорочения нижней конечности. Чаще
данную трансформацию рассматривают как компонент умеренного или
выраженного нарушения общей статодинамической функции и стадии её
компенсации: в стадии субкомпенсации это проявляется формированием
гиперлордоза, компенсаторного сколиоза и остеохондроза поясничного отдела
позвоночника, в стадии декомпенсации – развитием артроза смежного сустава,
выраженного остеохондроза и спондилёза с корешковым синдромом. В
некоторых ситуациях неврологические проявления остеохондроза поясничного
отдела позвоночника с соответствующей иррадиацией болей в область
тазобедренного сустава, нижнюю конечность, паховую и ягодичную области
являются ведущими и рассматриваются как первопричина возникновения
общих патологических изменений, несмотря на отсутствие чётких данных о
вероятности первичного развития КА или локального процесса в позвоночнике
[1, 3, 5, 6, 8, 9].
Общая дегенеративно-дистрофическая природа и распространённость как
остеоартроза, так и остеохондроза, наличие болевого синдрома
воспалительного и спастического характера как ведущего клинического
проявления патологии, присутствие статодинамических нарушений, хромоты,
необходимости пользования вспомогательными средствами при ходьбе,
снижение качества жизни и ограничение профессиональной активности
57
обуславливают
необходимость
комплексного,
патогенетически
и
симптоматически обоснованного подхода к терапии данного состояния.
Применяемые лечебные воздействия призваны способствовать
обезболиванию, снятию воспаления, дегидратации, улучшению регионарного
кровообращения, миорелаксации, уменьшению дистрофических проявлений и
фибродеструкции, стимуляции репарации и обмена в соединительной ткани,
устранению метаболических и двигательных нарушений, в частности,
сокращению контрактур и деформаций, профилактике и лечению
сопутствующего остеопороза [1, 3, 5, 6, 8, 9]. Традиционно для решения этих
задач, кроме лекарственной терапии, массажа и ЛФК, в комплексе лечения
используют различные электро-, магнито-, свето-, гидротерапевтические
физические факторы, каждый из которых влияет только на определённые
звенья патогенеза и симптоматику, требует дополнительного воздействия
другими видами факторов, учёта особенностей их взаимодействия, увеличения
продолжительности и стоимости лечебного курса, нагрузки на организм
пациента [4, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16].
Появление нового физиотерапевтического метода - гидромагнитотерапии
с использованием современного аппарата белорусского производства
«АкваСПОК» - обеспечит сочетанное применение низкочастотного
импульсного магнитного поля и лечебных ванн. Это не только позволит
достичь комплексного результата в терапии КА и остеохондроза в связи с
наличием выраженных противовоспалительного, анальгетического, трофикорегенераторного, сосудорегулирующего, иммуномодулирующего, седативного
эффектов, но и снизить нагрузку на организм пациентов, сократить время и
расходы
на
лечение
благодаря
замене
одним
сочетанным
физиотерапевтическим воздействием сразу нескольких других [2].
Цель исследования: оценить эффективность гидромагнитотерапии как
компонента комплексного лечения болевого синдрома, нарушений
функционального состояния и жизнедеятельности у пациентов с
неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела
позвоночника на фоне коксартроза II-III степени.
Материал и методы. В двух сопоставимых по половозрастному составу,
длительности и тяжести заболевания группах пациентов травматологического
отделения 11 ГКБ г. Минска – основной из 45 человек, контрольной из 38
пациентов, в комплексе лечения использовали физиотерапевтические
воздействия по стандартной схеме и с включением процедур
гидромагнитотерапии от аппарата «АкваСПОК».
В динамике анализировали:
1. Общее состояние пациентов.
58
2. Обобщенную оценку хронической боли - основного субъективного
проявления страдания пациента и одновременно объекта терапии - с
использованием пятисоставной визуально-аналоговую шкалы. Отдельно для
нижней конечности и поясничного отдела позвоночника определяли такие
параметры, как боль на момент обследования, средний уровень боли,
максимальная и минимальная боль, отражающие диапазон боли от её
отсутствия до максимальной на основании отметки, поставленной на линии
длиной 10 см, а также обобщенная оценка боли, вычисляемая как средняя по
указанным четырем.
3. Специфические опросники для оценки характерного влияния
заболевания и его осложнений на качество жизни пациента:
а) специфичный для хронической патологии позвоночника индекс
нетрудоспособности Освестри, состоящий из 10 разделов, оценивающих
интенсивность боли, способность к самообслуживанию, возможность
поднимать тяжести, ходить, сидеть, стоять, спать, путешествовать в диапазоне
от 0 до 6 баллов с шагом интерпретации 20%. Отображает уровень нарушения
состояния пациента от минимальной нетрудоспособности до инвалидизации;
б) специфичный для субъективной оценки обследуемыми тяжести своего
состояния при КА опросник «Специфический Индекс Пациента» («SPI»),
отражающий степень затруднений в бытовой и социальной активности, а также
индивидуальную важность обозначенных проблем (в баллах до 7 по каждой
категории).
4. Неспецифический опросник NAIF для экспресс-оценки качества жизни
пациентов с учётом состояния их физической, эмоциональной, социальной,
познавательной, сексуальной, экономической функций (в процентах до 100 по
каждой категории).
Все использованные опросники валидны, надёжны и чувствительны [7,
12].
Результаты и обсуждение: 1. Все пациенты, получавшие процедуры
гидромагнитотерапии, хорошо их переносили и не отмечали побочных реакций.
2. При сопоставимых исходных данных, характеризовавших оценку
болевого синдрома, индекс нетрудоспособности и субъективную тяжесть
состояния, качество жизни пациентов до проведения комплексной терапии,
после курса лечения получили следующие данные:
а) средний и обобщённый показатели боли снизились на 1-2 пункта у 20%
пациентов основной и 10,5% пациентов контрольной группы уже к 3-4 суткам
лечения (р ≥ 0,05), при этом средние болевые проявления как незначительные
(1-2 см) к середине курса были оценены у 44,4% пациентов, получавших
гидромагнитотерапевтические воздействия (в группе контроля – у 28,9%) (р ≤
59
0,05). К окончанию лечения показатель максимальной боли составил в
основной группе 3-4 см (у 48,8% пациентов), в контрольной – 7-8 см (у 15,7%
пациентов). Достоверного различия в показателях оценки боли для поясницы и
нижней конечности в группах не выявлено;
б) согласно опроснику Освестри, большинство пациентов основной группы
(60%) оценили свою нетрудоспособность как умеренную, в то время как
контрольной – как значительную (57,8% против 13,3% такой оценки в основной
группе) (р ≤ 0,05);
в) субъективная оценка тяжести своего состояния по опроснику SPI более
позитивна также в основной группе: большинство её представителей
обозначили тяжесть своих проблем и степень затруднения основных
социальных и бытовых функций как незначительные (55,5%), в то время как
пациенты группы контроля - как ощутимые (42,1%) и умеренно выраженные
(26,3%) (р ≤ 0,05);
г) интегральный показатель качества жизни на основании интерпретации
результатов опросников NAIF определили как сравнительно более высокий у
пациентов, получавших процедуры гидромагнитотерапии: около 100% - у
15,5% пациентов, незначительно сниженный - у 55,5% (у получавших лечение
по стандартной схеме такие показатели отмечали у 5,2% и 34,2% пациентов,
соответственно). В наибольшей степени в обеих группах пациентов страдали
показатели физической, социальной функции и экономического положения (на
30-35% от нормы в основной, до 50% в контрольной) (р ≤ 0,05).
Вывод: применение гидромагнитотерапии в комплексе лечения
пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного
отдела позвоночника на фоне КА способствует быстрому и эффективному
купированию болевого синдрома, нормализации функционального состояния и
жизнедеятельности.
Литература
1
Волошенюк, А.Н. Диспластический коксартроз / А.Н. Волошенюк.
– Минск, 2003. – с. 24-29, 50-54.
2
Гидромагнитотерапия : учеб.-метод. пособие / Улащик В.С.,
Плетнёв С.В., Разумов А.Н. – Минск, 2010. - 28 с.
3
Епифанов, В. А. Восстановительное лечение при заболеваниях и
повреждениях позвоночника / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. – Москва:
МЕДпресс-информ, 2008. – с. 24, 135, 146-148, 186-230.
4
Епифанов, В. А. Лечебная физкультура / В. А. Епифанов. – Москва:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с. 339-342.
60
Епифанов, В. А. Остеохондроз позвоночника / В. А. Епифанов, А.
В. Епифанов. – Москва: МЕДпресс-информ, 2004. – с. 135, 24-25, 175-176, 206240.
6
Кезля, О.П. Современные аспекты диагностики и лечения
коксартроза / О.П. Кезля – Минск: БелМАПО, 2006. – с. 40-52, 150-154.
7
Методика оценки качества жизни больных и инвалидов : метод.
рекомендации / Пушкарев А.Л., Аринчина Н.Г. – Минск, 2000. – 16 с.
8
Назаренко, Г.И. Коксартроз / Г.И Назаренко, В.А.Епифанов, И.Б
Героева. – Москва: «Медицина», 2005. – с. 60-104, 118-133.
9
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника : учеб.метод. пособие / Б. В. Дривотинов, В. Г. Логинов. – Минск: БГМУ, 2011. – 111
с.
10
Пономаренко, Г. Н. Руководство по физиотерапии / Г. Н.
Пономаренко, М. Г. Воробьев. – Санкт-Петербург: ИИЦ Балтика, 2005. – с. 193195, 336, 359, 389-394.
11
Протоколы медицинской реабилитации больных и инвалидов в
стационарных и амбулаторно-поликлинических отделениях медицинской
реабилитации / под ред. В.Б. Смычка – Минск, 2005. – с. 400-414.
12
Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов / С. М. Носков,
В. А. Маргазин, А. Н. Шкребко [и др.]; под ред. С. М. Носкова. – Москва:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. – с. 412-453, 556-560, 567-570.
13
Техника и методики проведения физиотерапевтических процедур /
под ред. В. М. Боголюбова. – Москва, 2008. – с. 201-224, 312-344, 380-386.
14
Типовые индивидуальные программы медицинской реабилитации
больных коксартрозом и гонартрозом : метод. рекомендации / Сорока Н.Ф.,
Марущак В.В., Багель Г.Е. – Минск, 2001. – 39 с.
15
Улащик, В. С. Общая физиотерапия / В. С. Улащик, И. В.
Лукомский. – Минск: Книжный дом, 2008. – с. 36-45, 181-189, 311-318.
16
Частная физиотерапия / под ред. Г. Н. Пономаренко. – Москва:
«Медицина», 2005. – с. 197-206, 226-233, 322-326.
5
61
КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯНОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С
СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Лойко О.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней
В
данной
статье
представлены
современные
данные
о
распространённости, патофизиологической основе, лечебно-диагностической
тактике, клинических проявлениях и прогнозе у пациентов с наличием
обструктивных эпизодов во время сна, а также их связи с ишемической
болезнью сердца на фоне повышения активности симпатической нервной
системы.
Синдром обструктивного апоэ сна (СОАС) определяют как дыхательное
расстройство, характеризующееся повторными эпизодами полной или
частичной обструкции верхних дыхательных путей во время сна на уровне
глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных
усилиях, сопровождающееся, как правило, наличием храпа, снижением уровня
кислорода крови, грубой фрагментацией сна, частыми пробуждениями и
избыточной дневной сонливостью (2).
По статистике СОАС страдают около 24% мужчин и 9% женщин 30–60
лет (6).
В настоящее время СОАС всё чаще рассматривается как один из
основных факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Так, P. Peppard et al.
(2000) (4), основываясь на результатах Висконсинского исследования сна,
сообщают о повышении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при
СОАС в 3 раза, цереброваскулярных нарушений - в 4 раза по сравнению с
общей популяцией. Подчёркивается большая частота встречаемости
ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, инсульта и сахарного
диабета 2 типа у пациентов с нарушениями дыхания во время сна. По данным
Т. Mooe et al. (2001) (3), СОАС приводит к повышению на 70% относительного
риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. M.J. Thorpy et al.
(1990) (5), проанализировав причины и время летальных исходов у пациентов с
СОАС, установили, что в 71% случаев их смерть была обусловлена
кардиоваскулярными причинами и почти у половины из них наступила в
ночные часы.
Механизмы возникновения и предрасполагающие факторы.
Обструктивное апноэ является результатом полного спадения верхних
62
дыхательных путей продолжительностью 10 сек и более, ведущего к
прекращению воздушного потока, направленных на осуществление вдоха.
Наиболее выраженные обструктивные нарушения дыхания как правило
ассоциированы с REM-фазой сна (от англ. rapid eye movement), для которой
характерно максимальное расслабление скелетной мускулатуры в сочетании с
активацией вегетативной нервной системы. Возникающие при этом
респираторные события длительные и сопровождаются относительно более
тяжёлой гипоксемией. Помимо этого, одним из ключевых факторов, ведущих к
коллапсу верхних дыхательных путей, является избыточное давление
окружающих тканей, наблюдающееся главным образом при ожирении.
Возрастающие дыхательные усилия, гипоксия и гиперкапния приводят к
возникновению реакции активации. После нормализации пассажа воздуха сон
углубляется, мышечный тонус вновь снижается и описанный процесс
повторяется (1). В основе развития артериальной гипертензии, ИБС, других
БСК, а также СОАС во многих случаях доминирует повышение активности
симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система постоянно
находится на определенном уровне активности, которая повышается в ответ на
воздействие стресс факторов и в свою очередь снижает активность
парасимпатической нервной системы. Активизация симпатической нервной
системы приводит к высвобождению адреналина, учащению сердечного ритма,
сужению кровеносных сосудов. Если стрессовая реакция сохраняется
длительное время, она приносит организму вред.
СОАС нередко возникает на фоне различных заболеваний, приводящих к
нарушению носового дыхания (аллергический ринит, полипозный
риносинуcит, искривление носовой перегородки). Однако затруднённое
дыхание через нос как единственная причина возникновения СОАС встречается
достаточно редко. Чаще к фарингеальной обструкции во время сна могут
приводить гипертрофия нёбного язычка, мягкого нёба, миндалин, парез
голосовых складок. Интенсивные колебания стенок верхних дыхательных
путей ведут к хронической микротравматизации мягкотканных структур
глотки, и в первую очередь - нёбного язычка и мягкого нёба. Развивающийся
вследствие этого отёк приводит к дальнейшему сужению просвета верхних
дыхательных путей, что в свою очередь способствует ещё большей их
обструкции.
Понижая тонус мышц верхних дыхательных путей, алкоголь, снотворные
и седативные препараты, наркотические анальгетики и средства для наркоза
могут приводить к утяжелению СОАС или к его появлению у
предрасположенных лиц.
63
Курение или регулярный контакт с различными воздушными
ирритантами могут способствовать возникновению или прогрессированию
СОАС за счёт отёка слизистой оболочки глотки, приводящего к сужению
просвета верхних дыхательных путей.
Клиническая картина.
Как указывалось выше, характерным признаком СОАС является храп,
который перемежается короткими периодами тишины, соответствующими
эпизодам апноэ.
Одним из наиболее распространённых симптомов СОАС является
никтурия (1). Сохраняющиеся во время обструктивного апноэ неэффективные
попытки вдоха вызывают снижение внутригрудного давления, что
способствует увеличению венозного возврата к сердцу и растяжению стенок
правого предсердия. В результате повышается секреция предсердного
натрийуретического фактора, стимулирующего экскрецию натрия и воды.
Характерный для обструктивных эпизодов рост внутрибрюшного давления
также может способствовать возникновению позыва к мочеиспусканию при
пробуждении.
Однако наиболее характерными симптомами СОАС являются избыточная
дневная сонливость, ощущение усталости и разбитости в течение всего дня.
Грубая фрагментация сна, частые ночные эпизоды гипоксии, дневная
сонливость могут приводить к ухудшению памяти, нарушению внимания и
способности к концентрации. Помимо этого нередко возникают различные
нарушения психоэмоциональной сферы, среди которых встречаются
повышенная раздражительность, депрессия, избыточная тревожность.
Патофизиологическая основа СОАС.
Как правило, при СОАС происходит от пяти до ста и более эпизодов
апноэ или гипопноэ в час, каждый из которых приводит к временной гипоксии,
что, в свою очередь, стимулирует хеморецепторы каротидного синуса,
активирует симпатические нервные волокна и способствует, в конечном счёте,
повышению артериального давления. В результате, пациенты с СОАС в
течение сна находятся в состоянии интермиттирующей гипоксии и циклически
повторяющихся эпизодов повышения симпатического тонуса и системного
давления.
Эндотелиальная
дисфункция,
являясь
одним
ключевых
патологических звеньев СОАС, предшествует клинической манифестации
широкого спектра кардиоваскулярных нарушений. Уровни циркулирующего
оксида азота (NO) у пациентов с СОАС снижены относительно базовых
показателей. Важнейшую роль в появлении эндотелиальной дисфункции и
вариабельности уровней NO играет оксидативный стресс. Потенциальный
механизм возникновения оксидативного стресса при СОАС может быть
64
сопряжён непосредственно с эпизодами интермиттирующей гипоксии,
наподобие повреждения при ишемической реперфузии, либо запускаться
посредством воспалительного ответа. Повышенный симпатический тонус и
гиперкатехоламинемия как ключевые признаки СОАС могут быть также
ассоциированы с увеличением продукции активных форм кислорода. В
конечном итоге, оксидативный стресс становится наиболее значимым фактором
кардиоваскулярной заболеваемости при СОАС (2).
СОАС присутствует примерно у 40% пациентов с избыточной массой
тела и у 70% при наличии ожирения.
В целом, повышение симпатического тонуса и артериального давления,
эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, воспалительные реакции,
метаболическая дисрегуляция являются ключевыми патогенетическими
механизмами, обусловливающими тесную взаимосвязь СОАС и ИБС. Ночные
эпизоды стенокардии и немой ишемии миокарда, связанные с нарушениями
дыхания во сне, у пациентов с ИБС, как правило, возникают на фоне
выраженной гипоксемии и могут не предотвращаться приёмом нитратов.
Принципы терапии СОАС.
При лечении СОАС первоочередной задачей является устранение
факторов, способствующих или усугубляющих обструкцию верхних
дыхательных путей во время сна. Так, в случае ожирения целесообразно
рекомендовать пациенту снижение массы тела, пациенты должны быть
информированы о необходимости ограничения употребления алкоголя, а также
лекарственных средств, обладающих седативным или снотворным эффектом.
Ключевую роль в лечении СОАС занимает предложенная в 1981 г.
C.E.Sulliva et al. СРАР-терапия (от англ. continuous positive airways pressure),
заключающаяся в создании постоянного положительного давления в верхних
дыхательных путях.
В заключение важно подчеркнуть тот факт, что СОАС, являясь
независимым фактором риска кардиоваскулярной патологии и негативным
образом отражаясь на качестве и продолжительности жизни страдающих им
пациентов,
обладает
неоспоримой
медико-социальной
значимостью.
Существующие лечебно-диагностические подходы, к сожалению, не находят
широкого применения в повседневной клинической практике. Указанные
обстоятельства требуют повышения диагностической настороженности и
осведомлённости в отношении СОАС, что в будущем поможет существенно
улучшить качество жизни и прогноз пациентов с нарушениями дыхания во
время сна.
65
Литература
1.
Пальман, А.Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в клинике
внутренних болезней / А.Д. Пальман; под ред. А.И. Синопальникова. – М.,
2007. – 77 с.
2.
Khayat, R. Obstructive sleep apnea: the new cardiovascular disease. Part
I: obstructive sleep apnea and the pathogenesis of vascular disease / R. Khayat, B.
Patt, D. Hayes Jr. // Heart Fail Rev. – 2009. - № 14 (3). – P. 143–153.
3.
Mooe, T., Franklin, K.A., Holmstrom, K. et al. Sleep-disordered
breathing and coronary artery disease: long-term prognosis // Am. J. Respir. Crit.
Care Med. – 2001. -№ 164. – P. 1910–1913.
4.
Peppard, P., Young, T., Palta, M. [et al.] Longitudinal study of moderate
weight change and sleep disordered breathing // JAMA. – 2000. – № 282. – P. 3015–
3021.
5.
Thorpy, M.J. Handbook of Sleep Disorders. Dekker, 1990. – 817 p.
6.
Young, T., Skatrud, J., Peppard, P.E. Risk factors for obstructive sleep
apnea in adults // J. Am. Med. Assoc. – 2004. – № 291 (16). – P. 2013–2016.
АНЭРУБЦИЯ ПОСТОЯННЫХ КЛЫКОВ
Москалёва И.В., Бейшер Е.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра ортодонтии
Анэрубция постоянных клыков (задержка прорезывания или ретенция) –
относится к наиболее распространенным зубочелюстным аномалиям [3]. В
европейской популяции анэрубция верхних клыков составляет 1-2%, нижних
клыков - 0,35%. Эта аномалия встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у
мужчин. Установлено, что у 8% отмечается двухсторонняя аномалия среди
всех пациентов с анэрубцией верхних клыков [10].
Известно, что клыки имеют самый длинный период формирования, от
момента развития в челюсти до окончательного прорезывания в зубной ряд.
Развитие верхних и нижних клыков начинается между 4 и 5 месяцами жизни.
Верхние клыки прорезаются в среднем в 11-12 лет, тогда как клыки нижней
челюсти - в среднем в 10-11 лет. Во время своего прорезывания коронки
постоянных клыков находятся рядом с корнями боковых резцов. Broadbent
выступает против ранней коррекции положения боковых резцов, смещенных
66
вестибулярно и дистально, считая, что это может привести либо к анэрубции
клыков, либо к резорбции корней боковых резцов.
Причины анэрубции зубов можно разделить на общие и местные [1].
Общие причины включают наследственность, эндокринные нарушения, рахит,
врожденный сифилис, лихорадочные заболевания, облучение. К местным
факторам относятся:
1. Несоответствие размеров зубов и места в зубном ряду.
2. Длительная ретенция или ранняя потеря временного клыка.
3. Неправильное положение зубного зачатка.
4. Анкилоз клыка.
5. Кистозное или опухолевое образование.
6. Факторы ятрогенного происхождения.
7. Идиопатическая ретенция.
По данным Shafer [11] анэрубция постоянного клыка может привести к
следующим последствиям: вестибулярное или лингвальное положение зуба в
анэрубции, смещение соседних зубов и дефицит места в зубной дуге,
внутренняя резорбция, формирование одонтогенной кисты, наружное
рассасывание корня зуба в анэрубции.
Установлено, что у 0,71% детей в возрастной группе 10-13 лет было отмечено рассасывание корней постоянных резцов вследствие эктопического
прорезывания верхних клыков [4].
Потенциальные осложнения подчеркивают необходимость более
пристального наблюдения за формированием и прорезыванием постоянных
клыков при обычных периодических осмотрах детей стоматологом.
Цель работы - определить эффективность применения трёхмерной
компьютерной томографии и тактику врача-ортодонта при лечении пациентов с
анэрубцией клыков в зависимости от клинической ситуации.
Были поставлены следующие задачи:
1)
определить наиболее информативный метод диагностики пациентов
с аномалией сроков прорезывания зубов;
2)
изучить подходы к лечению пациентов с анэрубцией зубов;
3)
обосновать тактику лечения пациентов с анэрубцией зубов в
зависимости от клинической ситуации.
Материал и методы.
На кафедре ортодонтии Белорусского государственного медицинского
университета на базе Республиканской клинической стоматологической
поликлиники была обследована пациент Е., 17 лет. При обследовании пациента
применяли клинический и рентгенологический методы исследования,
67
позволяющие объективно оценить состояние зубочелюстной системы,
регистрировать динамику проводимого лечения.
Клинический метод включал выяснение жалоб, сбор анамнеза, внешний
осмотр пациента, осмотр полости рта с постановкой ортодонтического
диагноза по Ф.Я. Хорошилкиной.
Рентгенологическое
исследование
включало
изучение
ортопантомограммы, данных трехмерной компьютерной томографии.
Результаты исследования.
Пациент Е., 17 лет, обратилась на кафедру ортодонтии БГМУ с жалобами
на наличие временных клыков в зубной дуге. При внешнем осмотре - лицо
симметричное, профиль прямой. При осмотре полости рта установлен диагноз:
нейтральный, глубокий прикус, укорочение зубных дуг, зубоальвеолярное
удлинение в переднем отделе, зубоальвеолярное укорочение в боковых
отделах, анэрубция зубов 2.3, 3.3, 4.3, в зубной дуге 6.3, 7.3, 8.3 (рис. 1,2).
Рис. 1 Пациент Е. с анэрубцией клыков. Фотограмма окклюзии до лечения
Рис. 2 Пациент Е. с анэрубцией клыков. Фотограммы зубных дуг до лечения
Предполагается, что индикаторами данной патологии могут быть следующие клинические признаки [1]:
1. Задержка прорезывания постоянного клыка или наличие молочного клыка
в зубной дуге в возрасте старше 14-15 лет.
2. Отсутствие вестибулярной выпуклости клыка; невозможность определить
положение клыка посредством внутриротовой пальпации альвеолярного
отростка, либо наличие асимметрии выпуклости клыка.
3. Определяемая оральная припухлость в области клыка.
68
4. Задержка прорезывания, дистальное смещение бокового резца.
При пальпации альвеолярного отростка в области 2.3
с небной
поверхности определялось выбухание отростка,
а при пальпации
альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности 3.3, 4.3, и в области
переходной складки на нижней челюсти также определяется припухлость
отростка.
В
оценке
положения
клыков
могут
помочь
различные
рентгенологические методы исследования, такие как окклюзионные снимки,
обзорные снимки (ортопантомограмма) [5]. Как правило, пациенты приходят с
прицельными снимками и ортопантомограммой челюстей, но это двухслойное
изображение, которое не всегда позволяет определить соотношение корней
зубов, что является ключевым моментом при планировании ортодонтического
лечения.
Поэтому пациенту было назначено трёхмерное рентгенологическое
исследование. Этот вид исследования позволяет установить расположение
зубов в трёх плоскостях, а также состояние и плотность окружающей костной
ткани. В сравнении с ОПТГ и внутриротовыми прицельными рентгенограммами позволяет на начальной стадии выявить резорбцию корней зубов. По
результатам рентгенологического обследования у пациента была выявлена
анэрубция зубов 2.3,3.3,4.3. Зуб 4.3. располагался горизонтально в
альвеолярном отростке нижней челюсти (рис.3).
Рис. 3 Ортопантомограмма пациента Е. с анэрубцией клыков
При планировании лечения пациентов с анэрубцией клыков необходимо
учитывать следующие факторы, влияющие на результат лечения:
1. Положение зуба в костной ткани.
2. Возраст пациента.
3. Жалобы пациента.
69
4. Эстетический компонент зубочелюстной системы.
5. Вид прикуса.
6. Продолжительность лечения.
7. Уровень кооперации пациента и доктора.
8. Состояние тканей периодонта.
После этого врач выбирает различные варианты лечения, показанные для
данного пациента, среди которых могут быть следующие [2,3].
1. Отсутствие лечения, если у пациента нет мотивации. В таком случае
необходима периодическая оценка состояния клыка в анэрубции на предмет
наличия патологических изменений. Следует напомнить пациенту, что
отдаленный
прогноз
для
задержавшегося
молочного
клыка
неблагоприятный независимо от длины корня и эстетически приемлемого
вида коронки. Это связано с тем, что в большинстве случаев корень
молочного клыка в конце концов рассасывается, и зуб приходится удалять.
2. Аутотрансплантация клыка.
3. Удаление клыка в анэрубции и перемещение первого премоляра на его
место.
4. Рациональное протезирование.
5. Хирургическое обнажение коронки клыка и перемещение его в зубной
ряд. Это наиболее приемлемый подход.
Существует большое число хирургических методов для обнажения клыка
в анэрубции и установки его в зубной ряд. Приведем два наиболее часто
используемых способа [5,6]:
1. Хирургическое обнажение клыка, обеспечивающее самостоятельное
прорезывание.
2. Хирургическое
обнажение
клыка,
фиксация
ортодонтического
приспособления и установка в зубной ряд.
Первый метод эффективен, когда клык имеет правильный осевой наклон
и не нуждается в выпрямлении по ходу прорезывания. Динамика прорезывания
должна контролироваться рентгенологически с использованием ориентиров,
таких как соседний зуб или проволочная дуга. Основным недостатком этого
метода является медленное (самостоятельное) прорезывание, увеличение
времени лечения и невозможность повлиять на направление прорезывания зуба.
При втором методе после хирургического обнажения коронки зуба в
анэрубции к нему прикрепляется ортодонтическое приспособление (брекет,
лингвальная кнопка). Относительно времени установки ортодонтического
приспособления обычно рекомендуют два подхода:
70
1. Двухступенчатая методика, при которой клык хирургически обнажается и
на область операции накладывается повязка. После того, как рана заживет,
через 3-8 недель, повязка удаляется и фиксируется аппаратура.
2. Одноступенчатая методика, при которой приспособление фиксируется к
зубу на этапе его хирургического обнажения. Ткани вокруг фиксируемого
приспособления должны быть иссечены, наложена десневая повязка. Повязка
будет снижать дискомфорт пациента и предотвращать нарастание на
аппаратуру грануляционной ткани до того времени, когда появится
возможность применить ортодонтические силы для перемещения зуба. Этот
подход особенно оправдан при небно-расположенных зубах. Одним из
преимуществ в данном случае является то, что когда к зубу приложена сила,
врач может видеть коронку зуба и лучше контролировать его перемещение.
Следует помнить, что при хирургическом обнажении коронки зуба в
анэрубции должно удаляться такое количество костной ткани, которое
необходимо для фиксации брекета. Во время операции цементо-эмалевое
соединение не должно специально обнажаться, так как это благотворно
повлияет на будущее состояние периодонта зуба, т.к. сведет к минимуму
потерю костной ткани и риск повреждения зуба во время ретракции.
Предложены различные методы прикрепления к зубу в анэрубции, включая
коронки, проволочные лигатуры, звенья цепочки, кольца и непосредственно
фиксированные брекеты. Очень важно проводить консервативное
хирургическое обнажение ретинированных зубов, достаточное для фиксации
брекета или ортодонтической кнопки. Использование проволочного лассо
должно быть исключено.
На основании результатов клинического и рентгенологического
исследования был составлен план лечения:
1. Нормализация формы зубных дуг и прикуса с помощью мультибондинг
системы.
2. Удаление 6.3, 7.3 по ортодонтическим показаниям; 4.3 - горизонтальное
положение в альвеолярном отростке нижней челюсти.
3. Хирургическое обнажение коронок зубов 2.3, 3.3 и установка в зубной
ряд.
Пациенту Е. была установлена мультибондинг система для нормализации
формы зубных дуг. После 6 месяцев лечения и возможности постановки
стальных дуг прямоугольного сечения, пациент был направлен к челюстнолицевому хирургу для удаления 6.3 и оголения коронки 2.3, с проведением
люксации (рис. 4).
71
а
б
в
Рис. 4. Пациент Е., 17 лет, на этапе лечения.
а) после операции б) через 3 месяца в) через 9 месяцев
С появлением новых ортодонтических аппаратов врачам-ортодонтам стало
значительно легче контролировать величину и направление силы. Прежде чем
хирургически обнажать клык в анэрубции, необходимо создать место для
постановки зуба в зубной ряд. Это обеспечит достаточную зону прикрепленной
десны. После того, как зуб 2.3 был успешно перемещен в зубную дугу, пациент
был направлен для удаления 7.3 и оголения 3.3 (рис. 5).
Рис. 5. Пациент Е., 17 лет, на этапе лечения.
а) после операции б) через 3 месяца
К зубу приложена небольшая сила с помощью металлической лигатуры,
которая прикреплена к стальной жесткой дуге (SS 0,017 * 0,025). Сочетание
слабой силы и жесткой дуги сводит к минимальному перемещению соседних
зубов и физиологичному перемещению зуба с минимальным воздействием на
ткани периодонта.
Прогноз для перемещения зубов в анэрубции зависит от множества
факторов, в том числе положения зуба относительно соседних зубов, его
ангуляции, расстояния, на которое следует переместить зуб, возможного
наличия анкилоза. В целом, горизонтально ретинированные и анкилозированные клыки наиболее сложны в перемещении и имеют наиболее
неблагоприятный прогноз. У пациента Е. в виду горизонтального положения
72
4.3 и расположения в подбородочной области, было принято решение об
удалении 4.3 и сохранении в зубной дуге 8.3 (рис. 6).
Рис. 6. Пациент Е., 17 лет, на заключительном этапе лечения.
Выводы:
1)
Для
диагностики
целесообразно
применение
трёхмерного
рентгенологического исследования. Этот вид исследования позволяет
установить расположение зубов в трёх плоскостях, а также состояние и
плотность окружающей костной ткани. В сравнении с ОПТГ и внутриротовыми
прицельными рентгенограммами, позволяет на начальной стадии выявить
резорбцию корней зубов.
2)
Существуют различные
варианты лечения задержки прорезывания
клыков: отсутствие лечения, аутотрансплантация клыка, удаление
ретинированного клыка и перемещение первого премоляра на его место,
рациональное протезирование, хирургическое обнажение клыка и
ортодонтическое перемещение его в зубной ряд.
3)
Потенциальные осложнения подчеркивают необходимость раннего
наблюдения за формированием и прорезыванием клыков при обычных
периодических осмотрах детей стоматологом.
4)
При возможности перемещения зуб устанавливают на место, в противном
случае проводится выравнивание зубов с последующим хирургическим,
терапевтическим или ортопедическим лечением.
Ранняя диагностика и знание тактики лечения пациентов с анэрубцией
зубов позволят врачу-ортодонту в короткие сроки нормализовать положение
отдельных зубов, восстановить функцию и эстетику. Лечение пациентов с
анэрубцией клыка, как правило, требует комплексного подхода с участием
нескольких специалистов. Очень важно, чтобы эти специалисты работали
сообща - только так они смогут выбрать наилучшую тактику и получить
результат, который удовлетворит и доктора и пациента.
73
Литература
1.
Аникиенко А.А. , Камышева Л.И., Рогова М.Е. Клинические
проявления и этиология нарушений прорезывания зубов. //Ортодент-инфо. 2000.- № 1-2, - с.57-60.
2.
Арсенина О.И., Стадницкая Н.П. Применение современной
несъемной
ортодонтической
техники
при
лечении
пациентов
с
ретинированными зубами //Новое в стоматологии. -1997. -Вып. 1(51). -с.32-34.
3.
Калашников В.Н., Крыхтин Д.С., Суслова Д.И. Компактостеотомия
в ортодонтическом лечении ретенции постоянных зубов верхней челюсти. //
Труды 5 съезда стоматологической ассоциации России. М.- 1999.- с.246-247.
4.
Пономарева, К. Г. Комплексные методы лечения ретенции зубов.
Автореферератдисс. … к. м. н., СПб. 2000. C. 17.
5.
Степанов Г. В. Комплексное лечение при ретенции отдельных
зубов // Автореферератдисс. к. м. н. М. 2000. C. 24.
6.
Sequeiros P, Carvalho V, Brito A. Tooth impaction. Apropos of a
clinical case of bilateral impacted mandibular canines //Rev Port Estomatol Cir
Maxilofac 1988 Jan-Mar;29(1):9-14
ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ
КАРДИОСКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ И
ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Петрова Е. Б.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
3-я кафедра внутренних болезней;
УЗ «9-я городская клиническая больница», г. Минск
На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания являются
основной причиной смертности в Европе и в Республике Беларусь (8,9,11), а
крупноочаговый инфаркт миокарда - одна из ведущих причин инвалидизации и
смертности населения во всем мире.
В литературе активно дискутируется вопрос влияния абдоминального
типа ожирения на функциональное состояние коронарного эндотелия,
систолической и диастолической ишемической дисфункции левого желудочка,
скорость и течение процессов постинфарктного ремоделирования миокарда у
этой группы лиц. Обсуждается более быстрое, чем у пациентов без
74
избыточного веса развитие и прогрессирование сердечной недостаточности,
возникновение нарушений ритма и повышение риска внезапной смерти (13).
Согласно результатам американских эпидемиологических исследований, в
США более 2,5% взрослого тучного населения - пациенты, перенесшие Qинфаркт миокарда с клинически выраженной хронической сердечной
недостаточностью (ХСН), что составляет около 5 млн. человек, причем
ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев заболевания.
Число лиц с декомпенсацией ХСН на фоне постинфарктного
кардиосклероза составляет более 2% от всех госпитализированных в
стационары. В США за последние 30 лет смертность пациентов, страдающих
ожирением, от ХСН увеличилась в 4 раза, пятилетняя смертность составляет
более 60% среди мужчин и 40% среди женщин (1). В Великобритании ежегодно
около 1 млн. госпитализаций ассоциировано с острым коронарным синдромом
на фоне абдоминального ожирения, а у 6-8% пациентов в дальнейшем
развивается нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) или наступает смерть в
течение 1-го года после постановки диагноза нестабильной стенокардии (2).
Накопленные врачами разных стран данные свидетельствуют в пользу
наличия у тучных пациентов прогностически неблагоприятного масштабного
атеросклеротического поражения коронарных артерий чаще, чем у лиц без
избыточной массы тела (8,9,13). Появились работы, констатирующие
неблагоприятное влияние абдоминального ожирения и метаболического
синдрома на эффективность реваскуляризации миокарда при проведении
интервенционных и кардиохирургических вмешательств (12).
К концу XX века оформились теоретические основы нового направления
фундаментальных и клинических исследований в области патологии сердечнососудистой системы: участие эндотелия в патогенезе, дискутируются способы
эффективной коррекции его дисфункции (3,7,10). Эндотелий играет ведущую
роль в гемостазе за счет продукции как веществ обладающих
прокоагулянтными и проагрегационными свойствами (фактор Виллебранда,
ингибитор активатора плазминагена, фактор активации тромбоцитов,
эндотелин и др.), так и обладает антикоагулянтной, антитромботической и
антиагрегационной активностью (синтез оксида азота, тканевого активатора
плазминогена и др.). Неповрежденный эндотелий обеспечивает свободный ток
крови по сосудам: препятствует свертыванию крови и образованию тромбов.
Обсуждается
вклад
дисфункции
эндотелия
в
масштабы
атеросклеротического поражения коронарного русла (10), опосредованное
влияние эндотелия на сосудистый тонус и развитие вазоспастической
стенокардии посредствам освобождения сосудорасширяющих (оксид азота,
75
адреномедулин, натрийуретический пептид С-типа, простациклины) и
сосудосуживающих факторов (эндотелин, тромбоксан и др.) (6).
Активно изучается роль эндотелиальной дисфункции в дезадаптивном
характере постинфарктного изменения геометрии левого желудочка и
прогрессировании ХСН (14).
Нарушение продукции эндотелина-1. Одним из активных цитокинов,
выделяемых эндотелием сосудов, является эндотелин-1 - пептид, обладающий
мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами (3). Синтез
эндотелина-1 потенцируется многими факторами, в том числе ангиотензином
II, тромбином, ишемией, гипоксией, модифицированными ЛПНН (3).
Доказано, что повышенный уровень эндотелина-1 в крови напрямую
связан с увеличением частоты развития ишемии и инфарктов миокарда, а
высокий уровень его или предшественника у больных инфарктом миокарда
служит предиктором неблагоприятного прогноза (3,7,10). Изучается
способность высоких концентраций эндотелина-1 потенцировать аритмии
сердца. Несомненный интерес представляют проводимые в мире изыскания,
направленные на выявление возможной связи между выраженностью
атеросклеротического
поражения
коронарного
русла,
клиническими
проявлениями нестабильной в том числе вазоспастической стенокардии,
постинфарктным
ремоделированием
миокарда
левого
желудочка,
прогрессированием ХСН и уровнем эндотелина-1 в крови (14).
Нарушение продукции азота оксида (NO). Азота оксид - мощный
вазодилатирующий фактор, синтезирующийся во всех типах эндотелия,
независимо от диаметра и анатомического расположения сосуда (6), образуется
из L-аргинина под действием NO-синтетазы. Его продукция возрастает при
увеличении кровотока (сил сдвига, действующей на стенки сосудов) и под
действием ряда химическах агентов: ацетилхолина, гистамина, норадреналина
и др. После синтеза в эндотелиоцитах азота оксид проникает в просвет сосуда и
доставляется к гладкомышечным клеткам. Мутация гена NO-синтетазы часто
обнаруживается у больных со спастической стенокардией и инфарктом
миокарда.
Азота оксид, являясь полипотентной молекулой, ингибирует вовлечение в
патогенез атеросклероза моноцитов, их диффузию в субэндотелиальное
пространство и дифференциацию в макрофаги и пенистые клетки (4); тормозит
продукцию провосполительных цитокинов; уменьшает экспрессию молекул
адгезии лейкоцитов, ингибирует макрофагальный колониестимулирующий
фактор. Снижение экспрессии азота оксида способствует прогрессированию
атеросклероза, гипертрофии сосудистой стенки и левого желудочка,
76
повышению проницаемости сосудов, развитию микроангиопатий, что в свою
очередь усугубляет дисфункцию эндотелия (2,4).
Цель исследования: оценить особенности функциональной активности
эндотелия и атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом на фоне абдоминального ожирения.
Материалы и методы: исследование проводилось на базе
кардиологических отделений №1 и №3 УЗ «9-я городская клиническая
больница» г. Минска и отдела лучевой диагностики рентгенологического
отделения УЗ «Минского консультационно - диагностического центра».
Изучены антропометрические показатели 76 пациентов, перенесших
крупноочаговый инфаркт миокарда: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ),
размер окружности талии (ОТ), соотношение окружности талии к окружности
бедер (ОТ/ОБ).
Для достоверной оценки объема и регионарных особенностей
распределения жировай ткани был выбран метод двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии (iDXA) с использованием программы
BodyComposition
на
денситометре
«ProdigyLunar»
фирмы
GeneralElectricMedicalSystems (США) с оценкой трендов TotalBody (общего
содержания жировой ткани), Android (андроидного компонента), A/G Ratio
(соотношения андроидного и гиноидного компонентов), Legs/Total
(соотношения общего и содержания жировой ткани в нижних конечностях),
(Arms + Legs)/Total (соотношения общего и периферического содержания
жировой ткани).
«Золотым стандартом» оценки состояния коронарного русла и
диагностики гемодинамически значимых стенозов является селективная
рентгенконтрастная
коронароангиография
(КАГ).
Альтернативной
экономически более доступной малоинвазивной методикой получения
изображения структур сердца и диагностики коронарного атеросклероза
является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) со скринингом
коронарного кальция и контрастным усилением - КТ-коронарография (5).
Сравнительные исследования показывают, что диаметры коронарных сосудов,
определенные с помощью КТ- и селективной коронароангиографии,
практически совпадают (чувствительность-83% и специфичность метода-88%).
Исследование липидного спектра крови проводилось энзиматическим
колориметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом
анализаторе ФП-901 («Labsystems», Финляндия) при помощи диагностических
ферментных наборов «Liquick CHOL-60», «Liquick-TG-60», «HDL-cholesterol»
фирмы «Cormay P.Z.». Определялось содержание общего холестерина (ОХ),
триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС
77
ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП),
холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).
Сывороточную
концентрацию
эндотелина-1,
NO,
лептина
и
адипонектина определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с
использованием коммерческих наборов фирмы DRG International, Inc. (США).
В основе ИФА - иммунная реакция антигена с антителом. Материалом для
исследования являлась сыворотка крови пациента, взятой утром натощак из
кубитальной вены. Для определения уровня адипонектина в сыворотке крови
исследуемых был выбран конкурентный метод, уровня лептина - метод
двойного связывания. В качестве нормальных уровней адипоцитокинов были
приняты нормативные показатели фирмы-изготовителя: адипонектин - 10 - 35
нг/мл; лептин - у мужчин 3,84 ± 1,79 нг/мл и 7,36 ± 3,73 нг/мл у женщин.
Чувствительность и специфичность твердофазного иммуноферментного
анализа - 90% и 95% соответственно.
Обработка результатов выполнялась на персональной ЭВМ с
использованием статистических пакетов Excel и Statistica 6.0. Полученные
данные интерпретировались как достоверные, а различия между показателями
считались значимыми при величине безошибочного прогноза равной или
больше 95% (p<0,05).
Полученные результаты: На основании полученных клиникоантропометрических данных в состав основной группы было включено 55
пациентов (42 мужчин и 13 женщин) с постинфарктным кардиосклерозом и
абдоминальным ожирением: у мужчин: ОТ > 94см, ОТ/ОБ > 0,9; у женщин: ОТ
> 80 см, ОТ/ОБ > 0,85 и ИМТ > 25,0. В группу сравнения - 21 пациент: 19
мужчин и 2 женщины, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, не
имевших избыточного веса и абдоминального ожирения. Средний возраст
пациентов основной группы составил 55,0±6,5 лет, группы сравнения53,0±5,01.
По результатам iDXA масса жира в абдоминальной области в основной
группе составила 3437,68±125,13 гр., в группе сравнения 1597,71±145,99 гр.
(p<0,001), соотношение A/G Ratio - 1,34±0,02 (в группе сравнения 1,12±0,05),
что подтверждает преобладание висцерального компонента жировой ткани у
пациентов основной группы (p<0,001). Вместе с тем, в группе пациентов с
абдоминальным ожирением по данным iDXA наблюдались достоверно более
низкий индекс (Arms + Legs)/Total (в основной группе 0,52±0,01, в группе
сравнения 0,61±0,03, p<0,01).
Анализ липидного спектра выявил в группе пациентов с абдоминальным
ожирением прогностически неблагоприятное повышение уровня холестерина
липидов низкой плотности (3,51±0,13 ммоль/л и 2,91±0,14 ммоль/л
78
соответственно, р<0,05), холестерина липидов очень низкой плотности
(0,65±0,03 ммоль/л и 0,45±0,05 ммоль/л соответственно, р<0,01).
Определение уровня эндотелина-1 было выполнено 20 пациентам
основной и 20 - группы сравнения. В группе пациентов с абдоминальным
ожирением уровень эндотелина-1 был выше, чем у пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом без избыточного веса и висцерального
ожирения (0,717±0,027 нг/мл и 0,496±0,036 нг/мл соответственно, р<0,01).
Определение уровня NO было выполнено 20 пациентам основной и 20 группы сравнения. В группе пациентов с абдоминальным ожирением уровень
NO был ниже, чем у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом без
избыточного веса и висцерального ожирения (10,2±1,277 нг/мл и 49±5,49 нг/мл
соответственно, р<0,001).
Определение уровня адипонектина и лептина в плане данной работы
было выполнено 40 пациентам отобранных групп. Частота выявления
гипоадипонектинемии (уровень адипонектина < 10 нг/мл) в группе пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом, страдающих абдоминальным ожирением,
была достоверно выше чем в группе сравнения и составила 75,0% (n = 15) и
45% (n = 9) соответственно (χ2 = 5,16, р<0,05). В основной группе пациентов
полученные значения адипонектинемии были меньше аналогичных значений в
группе пациентов без избыточного веса (6,13 (5,05; 10,05)) нг/мл против 10,55
(7,10; 16,75) нг/мл, р<0,05).
Гиперлептинемия (уровень лептина в сыворотке крови > 5,63 нг/мл для
мужчин и > 11,09 нг/мл для женщин) зарегистрирована у большинства
пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на фоне абдоминального типа
ожирения - 95,0% (n = 19) и только у 25,0% (n = 5) пациентов группы
сравнения, (χ2 = 12,03, р<0,001). Полученные межгрупповые различия частоты
выявления
гиперлептинемии
укладывались
в
полученные
данные
сравнительного анализа межгрупповых уровней сывороточной концентрации
лептина - пациенты, страдающие висцеральным ожирением характеризовались
большими значениями данного показателя (11,1 (8,2 - 21,8) против 3,1 (1,6 - 6,2)
нг/мл, р< 0,001).
По данным МСКТ в группе пациентов с абдоминальным ожирением
различные по степени и протяженности стенозы коронарных артерий
диагностированы у 76,4% (n=42), а в группе сравнения - у 71,4% (n=15)
пациентов. В группе пациентов с висцеральным ожирением удельный вес лиц с
гемодинамически значимым по данным МСКТ поражением (стеноз > 50%)
коронарного русла был незначительно выше, чем в группе сравнения и
составил 63,6% (n=35) и 52,4% (n=11) соответственно. Вместе с тем, в группе
пациентов с абдоминальным ожирением был достоверно выше удельный вес
79
лиц с формированием 2-3 гемодинамически значимых стенозов - 38,2% (n=21),
в группе сравнения - 14,3% (n=2), р<0,05.
Выводы:
1. Анализ липидного спектра выявил в группе пациентов с абдоминальным
ожирением прогностически неблагоприятное повышение уровня
атерогенных фракций липопротеидов: ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП.
2. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на фоне абдоминального
ожирения по данным мультиспиральной компьютерной томографии со
скринингом коронарного кальция и контрастированием коронарных
артерий выявлена большая масштабность атеросклеротического процесса в
коронарном бассейне, сопровождающаяся высокой частотой выявления
гемодинамически значимого стенозирующего атеросклеротического
поражения, многососудистого поражения, увеличением общего количества
стенозированных участков.
3. В
группе пациентов с висцеральным ожирением постинфарктный
кардиосклероз протекает на фоне картины секреторной дисфункции
эндотелия в пользу прогностически неблагоприятного повышения уровня
вазоконстрикторов (эндотелина-1) и снижения вазодилатирующего
влияния азота оксида, ассоциированных с атеросклеротическим
повреждением сосудистого русла и высоким риском сердечно сосудистых заболеваний.
Литература
1.
Беленков, Ю.Н. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на
проблему на рубеже веков / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В. Ю. Мареев //
Сердечная недостаточность. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 4-6.
Киселев М. В. Роль эндотелина-1 и возможности его коррекции у
2.
больных с нестабильной стенокардией// Автореферат к диссертации на
соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М, Медицина,2008
3.
Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции,
оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда / О.Л.
Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др // Патология кровообращения
и кардиохирургия. - 2007. - №2. - С.28-33.
4.
Марков, Х.М. Оксид азота и атеросклероз. Оксид азота, дисфункция
сосудистого эндотелия и патогенез атеросклероза / Х.М.
Марков //
Кардиология. - 2009. - № 11. - С. 64-74.
5.
Терновой, С.К. Неинвазивная диагностика атеросклероза и
кальциноза коронарных артерий / С.К. Терновой, В.Е. Синицин, Н.В. Гагарина.
- М.: Атмосфера, 2003. - 144 с.: ил.
80
6.
Титов В.Н. Анатомические и функциональные основы эндотелийзависимой вазодилатации, оксид азота и эндотелин // Российский
кардиологический журнал. - 2008. - №1 (69) - С. 71-75.
7.
Сыволап, В.Д. Уровень эндотелина-1 при осложненном течении
инфаркта миокарда / В.Д. Сыволап , С.Н. Пивоваров, В.В. Сыволап //
Врачебное дело. Лікарська справа. - 2002. - №2. - С. 139-140.
8.
ABSs of Cardiovascular Disease Risk Management / E. Braunstein (et
al.) // Cardiology Rev. - 2001. - Vol. 9. - P.96-105.
9.
Brotous, C. Cinderella of Cardiovascular Risk Factors / C. Brotous, J.
Soler// Europian Heart Journal. - 2000. - Vol. 21. - P.793-795.
10. Endothelial progenitor cells. New hope for a broken heart / P.E.Szmitko,
P.Fedak, R.Weisel (et al.) // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 3093-3100.
11. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice: executive summary // European Heart Journal. - 2000. - Vol. 28. - P. 23752414.
12. Metabolic syndrome is a predictor for an ECG sign of no-reflow after
primary PCI in patients with acute ST-elevation myocardial infarction / Z. Tartan (et
al.) // Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. - 2008. - Vol. 18. - P. 441447.
13. Obesity and Adiponectin in acute myocardial infarction / Piestrzeniewicz
К. (et al.) // Cardiology Journal, 2007; Vol. 14. - № 1. - Р. 29-36.
14. Relationship between transcardiac gradient of endothelin-1 and left
ventricular remodeling in patients with first anterior myocardial infarction / T.
Tsutamoto, A. Wada, M. Hayashi (et al.) // Eur. Heart J. - 2003. - Feb. N 24(4). - P.
294-296.
81
ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННЫЕ БЕЛКИ, ПОКАЗАТЕЛИ СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ И ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В КАЧЕСТВЕ МАРКЕРОВ
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ТЕЛА МАТКИ
Принькова Т.Ю., Шишло Л.М.*, Колядко Н.Н.*
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра биологической химии;
ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
г. Минск
Актуальность
Рак тела матки (РТМ) относится к распространенным злокачественным
опухолям и занимает одно из первых мест в мире по заболеваемости среди
злокачественных новообразований женских половых органов. В Республике
Беларусь РТМ занимает второе место среди злокачественных новообразований
у женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место – среди всей
онкогинекологической патологии. За период с 2000 по 2012 гг. заболеваемость
РТМ в Беларуси выросла на 51% и составила 34,6 на 100 000 женщин (7).
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении
этого вида рака, в последние десятилетия отмечается постепенный и
неуклонный рост заболеваемости, а также смертности от данной патологии
(10).
Одной из важнейших задач современной онкогинекологии является поиск
признаков и свойств опухолей, на основе которых можно было бы
прогнозировать течение заболевания и определять адекватную терапию.
Эффективность лечения пациенток, страдающих РТМ, во многом определяется
оценкой
распространенности
опухоли
на
дооперационном
этапе.
Существующие на сегодняшний день методы клинико-инструментальной
дооперационной диагностики не позволяют с достаточной степенью
уверенности судить о распространенности опухоли до начала хирургического
лечения; зачастую они обладают невысокой информативностью, имеют ряд
ограничений и, к сожалению, далеко не всегда адекватно отражают объем
ракового (6, 8-9). Вследствие таких неточностей и неадекватно выполненного в
дальнейшем
лечения
снижается
выживаемость
пациенток
из-за
прогрессирования заболевания, возникновения рецидивов и отдаленных
метастазов. В связи с этим, актуальным является поиск информативных
критериев неблагоприятного течения РТМ, которые позволили бы до начала
хирургического лечения составить представление о распространенности
опухоли и на основе которых можно было бы прогнозировать течение
заболевания и определять адекватную терапию.
82
В последнее время активно ведется поиск таких предикторов
неблагоприятного течения РТМ. Изучаются раковые антигены, факторы роста,
клеточной адгезии, цитокины, хемокины, гормоны (1, 14-15). Однако, о
возможном использовании их для оценки распространенности опухоли при
РТМ единичны и противоречивы, отсутствуют сведения об их диагностической
ценности (11, 13).
Цель работы – оценить информативность определения концентрации
опухолеассоциированных белков, показателей свертывания крови и эндогенной
интоксикации в сыворотке крови пациенток, страдающих раком тела матки и
разработать совокупность диагностически значимых показателей крови в
качестве предикторов распространенности опухоли.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования служила сыворотка крови 107 пациенток с
установленным диагнозом «рак тела матки», проходивших лечение на базе ГУ
«Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской
радиологии им. Н.Н. Александрова». Заключительный диагноз выставлялся
после гистологического подтверждения злокачественности процесса. Группу
контроля составили 20 женщин без онкологической патологии в анамнезе.
Возраст пациенток варьировал в пределах от 24 до 90 лет (медиана – 59 лет), в
контрольной группе – 38-71 лет (медиана – 57 лет).
Распространение опухолевого процесса определяли в соответствии с
Международной классификацией злокачественных новообразований TNM.
Контингент пациенток, страдающих РТМ, имел следующее распределение по
стадиям: I – 70,1%, II – 11,2%, III – 15,9%, IV – 2,8%.
Для оценки взаимосвязи исследуемых лабораторных показателей со степенью распространенности опухолевого процесса и выделения наиболее информативных из них были сформированы 2 группы пациенток, страдающих
РТМ. Первую группу составили пациентки с I-II стадиями (n=87), во вторую
группу вошли пациентки с III-IV стадиями болезни (n=20).
У всех пациенток до начала стационарного курса лечения в сыворотке
крови определяли содержание опухолеассоциированных белков (ICAM-1,
VEGF,
CA-125,
TNF-α),
их
рецепторов
(р55,
р185)
методом
иммуноферментного
анализа
на
автоматическом
плашечном
иммуноферментном анализаторе открытого типа (BRIO-SIRIO SEAC, Италия);
показатели
коагулограммы
–
хронометрическим
(фибриноген)
и
иммунотурбидиметрическими методами (D-димеры, фактор Виллебранда (ФВ))
на автоматическом анализаторе гемостаза Sta Compact (Diagnostica Stago,
Франция); параметры теста генерации тромбина измеряли на микроплашечном
флуориметре Fluoroscan Ascent Thermo Electron (Финляндия); концентрацию
83
продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБКРП), карбонильных
производных белков (КПБ), молекул средней массы (МСМ) – с использованием
спектрофотометрических
методов
(2-4).
Структурно-функциональное
состояние альбумина определяли методом ЭПР-спектроскопии сыворотки
крови. Оценивали интегральный параметр α (ЭПР-α), который отражает
степень «загруженности» центров связывания альбумина (5).
Результаты исследования обработаны непараметрическими методами
вариационной статистики с помощью программ Statistica 7.0, MedCalc. Для
оценки значимости лабораторных показателей в выявлении распространенного
РТМ на дооперационном этапе использовали методы логистической регрессии
и ROC-анализа. При всех видах статистического анализа критическое значение
уровня значимости принимали как равное 5%.
Результаты исследования и их обсуждение
На первом этапе исследования мы анализировали уровень опухолеассоциированных белков, показателей свертывания крови и эндогенной
интоксикации в крови пациенток, страдающих РТМ, по сравнению с группой
клинически здоровых женщин, а также в зависимости от распространенности
опухолевого процесса.
В результате проведенного анализа было установлено, что в сыворотке
крови пациенток, страдающих РТМ, значительно увеличена по сравнению со
значениями этих показателей у здоровых женщин, концентрация VEGF и
sICAM-1, МСМ и ТБКРП (p<0,05). Для пациенток, страдающих РТМ,
характерно повышение коагуляционного потенциала крови, на что указывает
достоверное увеличение концентрации фибриногена, ФВ, возрастание уровня
D-димеров (p<0,05), изменение параметров теста генерации тромбина, в
частности, повышение эндогенного потенциала тромбина (p<0,05). Снижается
количество свободных мест связывания лигандов на молекулах альбумина, на
что указывает увеличение ЭПР параметра α (p<0,05) (таблица 1).
При этом у пациенток с распространенным РТМ (III-IV стадии)
концентрация опухолеассоциированных белков (VEGF, sICAM-1, CA-125),
рецепторов p185 и p55, значения параметра ЭПР-α, концентрация D-димеров,
ТБКРП существенно выше, а уровень КПБ и МСМ ниже, чем в группе
пациенток с нераспространенным РТМ (I-II стадии) (p<0,05).
84
Таблица 1 – Изменение концентрации опухолеассоциированных белков, показателей
свертывания крови и эндогенной интоксикации в крови пациенток, страдающих раком тела
матки, с разной степенью распространенности опухоли
Исследуемые
показатели
VEGF, нг/л
р55, мкг/л
sICAM-1, мкг/л
TNF-α, нг/л
СА-125, кЕд/л
р185, мкг/л
Фибриноген, г/л
Фактор
Виллебранда, %
D-димеры, мг/л
lag-фаза, мин
ЭПТ, нмоль·мин
Смах, нмоль/л
Tмах, мин
МСМ, опт. ед.
ТБКРП, мкмоль/л
КПБ, ммоль/л
ЭПР-α, отн. ед.
Рак тела матки, n=107
Контроль,
n=20
cтадия I-II (n=87)
cтадия III-IV (n=20)
Me (Q1; Q3)
205,5
(150,0; 274,0)
1,93
(1,67; 2,41)
195,4
(169,2; 223,1)
5,85
(4,90; 7,20)
14,74
(11,09; 20,63)
11,23
(8,83; 13,43)
2,29
(1,95; 2,58)
65,5
(48,0; 97,0)
0,27
(0,15; 0,37)
2,67
(2,33; 3,00)
1117
(995; 1201)
249,5
(228,5; 257,3)
4,78
(4,40; 5,22)
0,26
(0,25; 0,29)
2,50
(1,99; 3,01)
1,02
(0,78; 1,22)
0,64
(0,53; 0,72)
Me (Q1; Q3)
298,4*
(222,3; 437,6)
2,10
(1,80; 2,76)
340,4*
(281,7; 400,5)
8,43*
(4,35; 14,65)
17,63
(12,77; 23,88)
11,22
(3,78; 16,74)
3,38*
(3,02; 3,90)
138,0*
(113,0; 161,0)
0,38*
(0,32; 0,42)
3,75*
(3,17; 4,44)
1275*
(1168; 1445)
207,7
(194,4; 282,3)
6,80*
(6,17; 8,00)
0,31*
(0,27; 0,37)
4,23*
(3,27; 5,71)
1,05
(0,76; 1,52)
0,79*
(0,61; 0,95)
Me (Q1; Q3)
447,3*
(333,4; 610,8)
3,19*
(2,36; 4,76)
620,4*
(465,3; 708,5)
11,43
(0,00; 40,63)
53,77*
(20,03; 115,65)
17,35*
(12,52; 24,54)
3,69*
(3,27; 4,08)
139,5*
(120,5; 160,0)
0,47*
(0,38; 0,48)
3,71*
(3,02; 4,22)
1203
(1064; 1339)
201,1
(159,7; 232,6)
6,74*
(6,20; 8,05)
0,27
(0,24; 0,31)
7,57*
(3,91; 9,40)
0,76
(0,58; 1,00)
1,62*
(1,10; 1,77)
p
0,0046
0,0001
<0,0001
0,4970
0,0001
0,0004
0,1503
0,6895
0,0322
0,5624
0,2736
0,1481
0,6091
0,0128
0,0023
0,0072
<0,0001
Примечание: Me – медиана; Q1 – 25-й процентиль, Q3 – 75-й процентиль; n – объем выборки;
* – различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05); р – уровень значимости различий
между группами «стадия I-II» и «стадия III-IV».
Обнаруженная взаимосвязь дала основание включить параметры sICAM1, ЭПР-α, СА-125, VEGF, р55, р185, ТБКРП, КПБ, D-димеры в ROC-анализ. Их
диагностическую эффективность оценивали с помощью анализа ROC-кривых и
площадей под ними. Установлено, что их определение обладает хорошей
прогностической способностью (площадь под ROC-кривой находилась в
85
пределах от 0,7 до 0,9) (12, 16). Диагностическая эффективность каждого из
показателей в отдельности для определения степени распространенности РТМ,
вычисленная на основе их диагностической чувствительности и специфичности
находилась в пределах 54,2–84,1% (таблица 2).
Таблица 2 – Характеристики ROC-кривых для тестов на ЭПР-α, sICAM-1, СА125, VEGF, р 55, р185, ТБКРП, КПБ, D-димеры при использовании их для
оценки распространенности опухоли у женщин, страдающих раком тела матки
Показатель
ЭПР-α, отн. ед.
sICAM-1, мкг/л
СА-125, кЕд/л
VEGF, нг/л
р55, мкг/л
р185, мкг/л
ТБКРП,
мкмоль/л
КПБ, ммоль/л
D-димеры, мг/л
Пороговое
значение
>1,13
>430,8
>26,05
>438,1
>2,97
>15,2
>6,67
≤1,11
>0,43
ДЧ (95% ДИ)
ДС (95% ДИ)
AUC (95% ДИ)
75,0
(50,9-91,3)
85,0
(62,1-96,8)
70,0
(45,7-88,1)
60,0
(36,1-80,9)
60,0
(36,1-80,9)
70,0
(45,7-88,1)
60,0
(36,1-80,9)
90,0
(68,3-98,8)
85,0
(62,1-96,8)
86,2
(77,1-92,7)
82,8
(73,2-90,0)
82,8
(73,2-90,0)
78,2
(68,0-86,3)
85,1
(75,8-91,8)
73,6
(63,0-82,4)
89,7
(81,3-95,2)
46,0
(35,2-57,0)
80,5
(70,6-88,2)
0,885
(0,809 -0,939)
0,869
(0,790-0,926)
0,780
(0,690-0,855)
0,704
(0,608-0,788)
0,780
(0,690-0,855)
0,755
(0,662-0,833)
0,719
(0,624-0,802)
0,705
(0,609-0,789)
0,723
(0,628-0,805)
ДЭ, %
p (vs AUC
= 0,5)
84,1
˂0,0001
83,2
˂0,0001
80,4
˂0,0001
74,8
0,0026
80,1
˂0,0001
72,9
˂0,0001
81,3
0,0043
54,2
0,0005
81,3
0,0008
Примечание: ДЧ – диагностическая чувствительность; ДС – диагностическая специфичность;
AUC – площадь под ROC-кривой; ДЭ – диагностическая эффективность; p (vs AUC = 0,5) – уровень
значимости, при котором оцениваемая AUC статистически значимо отличается от неинформативного
значения 0,5.
С целью повысить диагностическую эффективность на следующем этапе
мы попытались выяснить, как исследуемые параметры могут влиять на
результативный признак (распространенность опухоли) в совокупности. Для
этого был применен метод бинарной логистической регрессии. Используя
выделенные на предыдущем этапе исследования показатели была разработана
достоверная статистическая модель в виде регрессионного уравнения,
у
пациентки
позволяющая
прогнозировать
вероятность
наличия
2
распространенного РТМ (χ =60,4 p<0,0001). Для ее создания мы использовали
метод пошагового включения предикторов, позволяющий выбрать из всех
факторных признаков те, которые оказывают существенное влияние на
результативную переменную.
exp 5,96 2,29 ЭПРα 0,008 sICAM1 0,091 р185 4,13 КПБ
1 exp
5,96 2,29 ЭПРα 0,008 sICAM1 0,09 р185 4,13 КПБ
86
где Р – вероятность прогнозирования распространенного РТМ; ехр – основание
натурального логарифма – 2,718; ЭПР-α, sICAM-1, p185, КПБ – значения
соответствующих показателей сыворотки крови пациенток, страдающих РТМ.
Наиболее
существенными
прогностическими
факторами,
внесшими
максимальный вклад в регрессионную модель, были концентрация sICAM-1,
p185, КПБ в сыворотке крови, а также величина параметра ЭПР-α.
Для оценки эффективности созданной модели был проведен ROC-анализ
с построением кривой (рисунок 1). Вычисленная площадь под ROC-кривой
составила 0,955, что соответствует «отличному» качеству созданной модели
согласно экспертной шкале AUC.
Рисунок 1 – График ROC-кривой для оценки эффективности модели
логистической регрессии
При помощи анализа ROC-кривой установлено оптимальное значение
порога классификации – 0,41. Если значение Р>0,41, прогнозируется наличие у
пациентки распространенного РТМ, соответствующего III-IV стадиям, при
Р<0,41 прогнозируется наличие нераспространенного опухолевого процесса,
соответствующего I-II стадиям. Диагностические характеристики созданной
модели приведены в таблице 3.
Модель проверяли на состоятельность на экзаменационной группе,
состоящей из 22 пациенток с различной степенью распространенности РТМ.
При
сопоставлении
результатов
диагностической
процедуры
с
послеоперационной морфологической верификацией диагноза, установлено,
что 13 пациенток из 15 (86,7%) правильно отнесены к группе с
нераспространенным РТМ (I-II стадии), 6 из 7 (85,7%) правильно отнесены к
группе с распространенным РТМ (III-IV стадии).
87
Таблица
3
–
Диагностические
регрессионной модели
характеристики
Диагностическая чувствительность, %
Диагностическая специфичность, %
Диагностическая эффективность, %
Прогностическая ценность положительного результата, %
Прогностическая ценность отрицательного результаты, %
логистической
96,5
85,0
94,4
85,0
96,5
Таким
образом,
чувствительность
метода
составила
85,7%,
специфичность – 86,7%. Общий процент правильно классифицированных (по
распространенности опухоли) случаев РТМ на основе результатов применения
уравнения Р1 составил 86,3%. То есть, из общего числа пациенток 86,3% были
правильно
отнесены
в
соответствующие
группы
по
степени
распространенности опухолевого процесса.
Таким образом, на основании анализа результатов исследования
разработана математическая модель, в основе которой лежит регрессионное
уравнение. Оно включает четыре параметра, измеренные в сыворотке крови:
показатель транспортной способности альбумина (ЭПР-α), концентрацию
растворимого фактора межклеточной адгезии – sICAM-1, растворимого
рецептора эпидермального фактора роста (р185) и карбонильных производных
белков. Модель позволяет с вероятностью 94,4% диагностировать
распространение опухоли, соответствующее III-IV стадиям РТМ, до
оперативного лечения, что важно для составления индивидуальных схем
терапии
Литература
1. Абелев, Г.И. На пути к пониманию природы рака / Г.И. Абелев, Т.Л.
Эрайзер // Биохимия. – 2008. – Т. 73, № 5. – С. 605–618.
2.
Габриэлян, Н.И. Определение средних молекул скрининг-методом /
Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев // Клинич. медицина. – 1981. – № 10. – С. 38–
42.
3. Гончаренко, М.С. Метод оценки перекисного окисления липидов /
М.С. Гончаренко, А.М. Латинова // Лабораторное дело. – 1985. – № 1. – С. 60–
61.
4. Дубинина, Е. Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной
активности клеток / Е.Е. Дубинина. – Санкт Петербург, 2006. – 396 с.
5. Метод ЭПР-спектрометрии спин-меченой сыворотки крови в
диагностике злокачественных новообразований / А.А. Машевский [и др.] //
Метод. рекомендации. – Минск, 1994. – 18 с.
88
6. Минько, Б.А. Возможности современных ультразвуковых методик в
диагностике рака эндометрия / Б.А. Минько [и др.] // Медицинский журнал
«SonoAce-Ultrasound». – 2009. – №19. – C. 36–47.
7. Океанов, А.Е. Моисеев П.И., Левин Л.Ф. Статистика онкологических
заболеваний / А.Е. Океанов, П.И. Моисеев, Л.Ф. Левин; под ред. О.Г. Суконко.
– Минск: РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, 2013. – 373 с.
8. Пашов, А.И. Значение гистероскопии в диагностике различных
морфологических вариантов рака тела матки / А.И. Пашов // Современные
технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: матер.
междунар. конгр. – М., 2004. – С. 238–239.
9. Сафронов, А.В. Оценка эффективности малоинвазивных методов
диагностики гиперпластических процессов у женщин с постменопаузальными
кровотечениями на современном этапе / А.В. Сафронов [и др.] // III съезд
онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. – Минск, 2004. – С.216–217.
10. Cancer Statistics / A. Jemal [et al.] // Cancer J. Clin. – 2009. – Vol. 59. – №
4. – P. 225 – 249.
11. Farias-Eisner G., Su F., Robbins T., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010.
– Vol. 202. – P. e1–e5.
12. Hanley, J.A. The meaning and use of the area under a receiver operating
characteristic (ROC) curve / J.A. Hanley, B.J. McNeil // Radiology. – 1989. – Vol.
143. – № 1. – P. 29–36.
13. Kanat-Pektas M., Yenicesu O., Gungor T., Bilge U. // Gynecologic
Oncology. – 2010. – Vol. 281. – P. 709–715.
14. Predictive power of sexual hormones and tumor markers in endometrial
cancer / M.Kanat-Pektas [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – Vol. 281. – P.
709–715.
15. Predictors of final histology in patients with endometrial cancer / M.
Frumovitz [et al.] // Gynecol. Oncol. – 2004. – Vol. 95, № 3. – P. 463–468.
16. Zweig, M.H. Receiver-operating (ROC) plot: a fundamental evaluation
tool in clinical medicine / M.H. Zweig, G. Campbell // Clin. Chem. – 1993. – Vol. 39.
– № 4. – P. 561–577.
89
КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗИМООТНОШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБРАЗА
ЖИЗНИ С ПАРАМЕТРАМИ БИОХИМИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ У
ШАХТЕРОВ КАЛИЙНЫХ РУДНИКОВ, ИМЕЮЩИХ
АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ
Радкевич А.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней
В современном обществе ожирение является одним из наиболее
распространенных хронических заболеваний. Риск повышенной смертности,
как и других патологических изменений, связанных с ожирением, в большей
степени зависит от распределения жира в организме (10). Согласно
классификации ВОЗ, при объёме талии у мужчин более 102 см возрастает риск
развития сопутствующих ожирению заболеваний. При одинаковом показателе
индекса массы тела (ИМТ) абдоминальное ожирение сопровождается более
высоким риском развития сопутствующих заболеваний, чем периферическое
ожирение (10, 13). По данным некоторых исследователей, зависимость
осложнений ожирения от распределения жира выражена сильнее, чем
зависимость от степени ожирения (11, 12). Сочетание увеличенной массы
висцерального жира, инсулинорезистентности, которые вызывают развитие
нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также
артериальной гипертензии (АГ) объединяется термином «метаболический
синдром» (МС). Наличие МС у пациента позволяет отнести его к группе
высокого риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений, в
т.ч. фатальных, а также сахарного диабета II типа (3, 7, 9, 14). Патогенез
развития МС до настоящего времени не вполне определен. Большинство
экспертов придерживается точки зрения, что абдоминальное ожирение –
ключевое звено этого синдрома (16). Вместе с тем, роль многочисленных
факторов, которые участвуют в возникновении и прогрессировании МС,
недостаточно идентифицирована. Труд шахтера связан с многофакторным
неблагоприятным влиянием на организм, включая сочетанное воздействие
высокой концентрации пыли и токсических газообразных примесей,
интенсивного шума, вибрации, нагревающего микроклимата, тяжелую
физическую нагрузку, систематическое нервно-психическое напряжение,
низкую искусственную освещенность, превышение по сравнению с
поверхностным уровнем гамма-фона (1, 2). В результате проведенных ранее
исследований было установлено, что систематическое воздействие комбинации
физических и психоэмоциональных производственных стресс-факторов у
шахтеров калийных рудников способствует достоверному повышению
90
инсулинорезистентности (5, 15). Выявленные нарушения могут развиваться по
механизму нейроиммуноэндокринных взаимодействий (7). К числу факторов
риска развития и неблагоприятных исходов кардиоваскулярных заболеваний в
настоящее время относят острый и хронический стресс, а также негативные
эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные.
Перечисленные психосоциальные факторы, в числе других факторов риска,
определяют заболеваемость инфаркта миокарда по данным крупнейшего
международного исследования последних лет INTERHEART.
Цель исследования – выявление статистически значимых взаимосвязей
между показателями образа жизни шахтеров калийных рудников г. Солигорска,
имеющих абдоминальное ожирение, с показателями уровня тревожности и
некоторыми клинико-биохимическими параметрами.
Методы исследования: клинико-анамнестические, антропометрические,
инструментальные, лабораторные, статистические. Из анамнеза устанавливали
следующие сведения: среднесуточную кратность приема пищи, количество
употребляемой питьевой воды (показатель выражен в мл воды/кг веса),
среднесуточную двигательную активность (ходьба, км/сутки), курение
(показатель представлен индексом курящего человека (ИКЧ). ИКЧ (пачек/лет)
= количество выкуриваемых cигaрет в день × стаж курения (годы) / 20. Оценку
индивидуального уровня потребления алкоголя проводили согласно
классификации (8). Отрицанию употребления алкоголя присваивали 0 баллов,
употреблению, не связанному с высоким риском – 1 балл, рискованному
употреблению – 2 балла, пагубному употреблению - 3 балла, алкогольной
зависимости – 4 балла. Уровень ситуативной и личностной тревожности
оценивали анкетированием по шкале Спилберга-Ханина. При интерпретации
показателей использовали следующие ориентировочные оценки тревожности:
до 30 баллов – низкая, 31 – 44 балла – умеренная; 45 и более – высокая. Обхват
талии (ОТ) и бедер (ОБ) измеряли сантиметровой лентой в положении пациента
стоя в конце нормального выдоха на уровне пупка и наиболее выступающих
частей ягодиц, располагая ленту горизонтально. ИМТ (кг/м2) рассчитывали по
формуле: масса тела в килограммах / (рост в метрах) 2. Структурные и
гемодинамические параметры сердца исследовали методом эхокардиографии
на ультразвуковом сканере Sonoline G 60S (Siemens, 2007г.) по общепринятой
методике (4).
Обработку полученных данных проводили с использованием
статистических пакетов Excel, Biostat 4.03. Рассчитывали средние значения
показателей (М), ошибку репрезентативности (m). Достоверность различия
сравниваемых величин оценивали по критерию Стъюдента (t). Для определения
связи между явлениями использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).
91
Данные
представлены
как
среднее
арифметическое
±
ошибка
репрезентативности (М ± m). Результаты исследования считали достоверными,
различия между показателями значимыми при величине безошибочного
прогноза не менее 95,5% (р<0,05).
Материал исследования: 60 мужчин с абдоминальным ожирением, не
предъявляющих жалоб на момент исследования, занятых тяжелым физическим
трудом в подземных условиях калийных рудников г. Солигорска. Основная
группа – 26 мужчин в возрасте 46,0±1,43 лет, стажем подземных работ
19,34±1,84 лет, имеющих набор диагностических критериев МС, согласно
рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, 2007г. Группа
сравнения – 34 мужчины в возрасте 43,85±1,68 лет, стажем подземных работ
18,6±1,83 лет без достаточного набора критериев, позволяющего
диагностировать у них МС. Группы были сопоставимы по возрасту и
трудовому стажу.
Результаты. По результатам антропометрического исследования средние
значения ИМТ у лиц 1 группы 32,29±0,81 кг/м2, у лиц 2 группы 30,49±0,85 кг/м2
при р>0,05. Индекс ОТ/ОБ: 0,96±0,01и 0,95±0,01 соответственно, р>0,05.
Систолическое артериальное давление (САД) в группе 1 достоверно превышало
показатель САД группы 2: 158,92±4,35 мм рт. ст. против 139,81±4,03 мм рт. ст.
при р<0,05. Значения диастолического АД статистически не различались:
95,13±1,58 мм рт.ст. и 90,0±2,22 мм рт. ст. соответственно, р>0,05. У 100% лиц
группы 1 установлена АГ: I степени – у 61,5%, II степени – у 11,5%, III степени
– у 27,0%. Среди мужчин группы 2 АГ установлена в 35,3% случаев: I степени
– у 14,7%, II степени – у 8,8%, III степени – у 11,8%. Результаты
биохимическoго анализа плазмы крови, взятой натощак, представлены в
таблице 1.
Выявлены достоверные различия уровня липидов плазмы, указывающие
на повышение ее атерогенности в группе 1. Базовая концентрация HsСРБ в
обеих группах не различалась, средние значения показателя указывают на
средний риск сосудистых осложнений и свидетельствует о необходимости
проведения превентивных мероприятий у обследуемых лиц, не имеющих жалоб
на момент осмотра. При сравнении показателей эхокардиографии выявлены
следующие межгрупповые различия (таблица 2).
92
Таблица 1 – Показатели липидограммы, гликемии и концентрации Среактивного белка плазмы, измеренного высокочувствительным методом
(HsСРБ), у шахтеров калийных рудников с абдоминальным ожирением
Показатель
Группа 1, n=26
Группа 2, n=34
Общий холестерол (ОХ), ммоль/л
5,68±0,17**
5,02±0,17
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП),
1,17±0,05
1,28±0,05
ммоль/л
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП),
3,61±0,14*
3,17±0,13
ммоль/л
Липопротеины очень низкой плотности
0,86±0,09*** 0,52±0,03
(ЛПОНП), ммоль/л
Триглицеролы (ТГ), ммоль/л
1,91±0,2***
1,17±0,07
Коэффициент атерогенности (КА)
4,03±0,22*** 2,97±0,09
Апопротеин А1
136,36±5,51
137,86±5,07
Апопротеин В
102,27±5,43
90,84±3,23
Апопротеин В / Апопротеин А1
0,76±0,04**
0,64±0,02
Липопротеин (а)
13,73±3,61
11,47±1,97
Hs-СРБ, мг/л
2,39±0,3
2,46±0,33
Гликемия, ммоль/л
5,66±0,13
5,47±0,09
Примечание. 1. КА=(ОХ–Х ЛПВП)/Х ЛПВП, 2. * – достоверность различия
показателей при сравнении с группой 2 при p<0,05, ** – при p<0,01,*** – при
p<0,001.
Таблица 2 – Некоторые показатели эхокардиографии у шахтеров калийных
рудников с абдоминальным ожирением
Показатель
Группа 1, n=26
Группа 2, n=34
Аорта, восходящий отдел, мм
35,49±0,95*
33,29±0,59
Толщина межжелудочковой перегородки в
12,72±0,35*
11,59±0,27
диастолу, мм
Толщина задней стенки левого желудочка
12,73±0,34*
11,67±0,27
(ЛЖ) в диастолу, мм
Фракция выброса ЛЖ, %
64,98±0,94*
67,98±1,08
Примечание.* – достоверность различия показателей при сравнении с группой
2 при p<0,05.
Таким образом, по мере развития метаболического синдрома у
обследуемых лиц достоверно повышается степень гипертрофии миокарда ЛЖ,
снижается его глобальная сократительная способность, расширяется
93
восходящий отдел аорты. Из анамнеза нами установлены следующие сведения
(таблица 3):
Таблица 3 – Некоторые характеристики образа жизни шахтеров калийных
рудников с абдоминальным ожирением
Среднесуточные показатели
Группа 1, n=26
Группа 2, n=34
Частота приема пищи (раз/сут)
3,36±0,18
3,06±0,1
Количество употребляемой питьевой воды
20,0±0,002
20,0±0,002
(мл/кг веса)
Потребление алкоголя (балл)
2,46±0,12
2,31±0,19
Курение (ИКЧ)
5,43±1,86
3,59±1,05
Двигательная активность (км/сут)
4,14±0,37*
5,6±0,51
Примечание.* – достоверность различия показателей при сравнении с группой
2 при p<0,05.
Достоверные межгрупповые различия установлены только по показателю
двигательной активности, который выше в группе без МС, что свидетельствует
об участии данного фактора в патогенезе развития метаболического синдрома у
мужчин с абдоминальным ожирением. Усредненный показатель потребления
алкоголя занимает промежуточное положение между рискованным и пагубным
в обеих группах, что требует проведения соответствующей оздоровительной
работы. Анализ усредненных значений уровней ситуативной и личностной
тревожности у обследуемых мужчин с помощью теста Спилбергера-Ханина
показал умеренную оценку, при этом не выявлено статистически значимых
межгрупповых различий. Средний уровень ситуативной и личностной
тревожности у лиц 1 группы составил соответственно 38,94±1,22 и 40,69±1,49
баллов, у лиц 2-ой группы – 40,73±1,03 и 42,32±1,29 баллов соответственно при
р>0,05.
При проведении корреляционного анализа показателей установлены
следующие взаимозависимости: прямая средней силы статистически значимая
связь между уровнем ситуативной тревожности и кратностью питания мужчин
(r=0,54); обратная слабая статистически значимая связь уровня ситуативной
тревожности с количеством потребляемого алкоголя (r=-0,27), ИМТ (r=-0,25),
индексом ОТ/ОБ (r=-0,20). Обнаружена прямая слабая корреляция между
уровнем личностной тревожности и кратностью питания (r=0,26); обратная
слабая связь уровня личностной тревожности с количеством потребляемого
алкоголя
(r=-0,20).
Изучение
уровня
HsСРБ,
как
предиктора
кардиоваскулярных осложнений и корреляция его с другими параметрами
выявило следующие взаимосвязи: прямая средняя связь с ОТ (r=0,60), ОБ
94
(r=0,57), ИМТ (r=0,55), индексом ОТ/ОБ(r=0,46), количеством употребляемого
алкоголя (r=0,31).
Таким образом, с повышением степени общего и особенно
абдоминального ожирения, а также с увеличением потребления алкоголя
увеличивается концентрация HsСРБ, что свидетельствует об увеличении риска
сосудистых осложнений. Кроме того, с увеличением потребления алкоголя
уменьшается частота приемов пищи (r=-0,52), увеличивается конечный
диастолический диаметр ЛЖ (r=0,28), растет концентрация ТГ плазмы крови
(r=0,20). Обнаружена достоверная обратная связь показателя употребляемой
питьевой воды (в мл/кг веса) с уровнями ОХ (r=-0,34), ЛПНП (r=-0,33),
гликемии (r=-0,26), КА (r=-0,20), ИМТ (r=-0,20), толщиной стенок сердца в
диастолу (r=-0,20). Следовательно, недостаточное употребление питьевой воды
связано с нарушениями липидного обмена, углеводного обмена, ожирением,
гипертрофией миокарда у обследуемой группы лиц. Корреляционный анализ
ИКЧ выявил связь данного показателя с уровнем ЛПВП (r=-0,30), ТГ (r=0,28),
ЛПОНП (r=0,27), КА (r=0,29). Установленные взаимоотношения доказывают
негативное влияние курения на липидный обмен. Увеличение кратности
питания показало положительное влияние на липидный спектр крови, т.к.
установлена обратная средняя связь с уровнями ЛПОНП (r=-0,48), ТГ (r=-0,47),
ОХ (r=-0,31). Увеличение двигательной активности (км/сут) способствует
снижению ИМТ (r=-0,28), атерогенности плазмы, на что указывает связь с
уровнем ЛПОНП (r=-0,25) и ТГ (r=-0,23). Установлена зависимость уровня
гликемии с антропометрическими показателями: ИМТ (r=0,39), ОТ (r=0,35),
ОТ/ОБ (r=0,26), что доказывает связь гипергликемии с общим и
абдоминальным ожирением.
Выводы. Установлено, что у мужчин с абдоминальным ожирением,
работающих в экстремальных условиях калийных рудников:
1) при развитии МС значительно усугубляются нарушения липидного обмена:
повышаются ОХ, фракции ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, растет КА и соотношение:
апопротеин В / апопротеин А1, указывающие на увеличение атерогенности
плазмы крови;
2) развитие МС негативно отражается на структурно-функциональных
показателях сердечно-сосудистой системы: увеличивается степень гипертрофии
миокарда ЛЖ, снижается его сократительная способность, расширяется
восходящий отдел аорты;
3) у лиц с МС достоверно снижена двигательная активность по сравнению с
группой без МС;
4) при увеличении двигательной активности снижаются ИМТ, атерогенность
плазмы крови за счет уменьшения фракции ЛПОНП и ТГ;
95
5) при увеличении потребления алкоголя снижается уровень ситуативной и
личностной тревожности, однако при этом уменьшается частота приемов пищи,
повышается уровень HsСРБ, что является предиктором риска сосудистых
осложнений при широком спектре заболеваний, в том числе растет риск
кардиоваскулярных осложнений за счет дополнительного повышения уровня
ТГ плазмы, расширения полости ЛЖ. Учитывая полученные корреляционные
показатели, а также высокий среднестатистический уровень потребления
этанола в группах, работа по его снижению должна приобретать приоритетную
направленность;
6) увеличение кратности питания снижает уровень атерогенных ЛПОНП,
уровень ТГ и ОХ;
7)курение провоцирует нарушения липидного обмена: с увеличением ИКЧ
повышается уровень атерогенных ЛПОНП, ТГ, снижается уровень
антиатерогенной фракции ЛПВП, что отражается в повышении КА; 8)
недостаточное употребление питьевой воды связано с нарушениями липидного
обмена (рост ОХ, ЛПНП, КА), углеводного обмена (увеличение гликемии),
общим ожирением (рост, ИМТ), гипертрофией миокарда;
9) повышение ситуативной тревожности ассоциируется с уменьшением ИМТ и
индекса ОТ/ОБ, одновременное повышение личностной и ситуативной
тревожности ассоциируется с увеличением кратности питания, снижением
потребления алкоголя;
10)повышение степени общего и абдоминального ожирения ассоциируется с
увеличением уровней гликемии и HsСРБ, что указывает на повышение риска
кардиоваскулярных осложнений.
Литература
1.
Косяченко, Г.Е. Гигиенические особенности условий труда в
современных калийных рудниках / Г.Е. Косяченко / Здоровье и окружающая
среда: Сб. науч. тр. – Барановичи, 2004. – Вып. 4. – С. 178-180.
2.
Косяченко, Г.Е. Условия труда и функциональное состояние
сердечно-сосудистой системы у горнорабочих калийных рудников / Г.Е.
Косяченко / Здоровье и окружающая среда: Сб. науч. тр. – Барановичи, 2005. –
Вып. 5. – С. 501-505.
3.
Мамедов,
М.Н.
Особенности
структурно-функциональных
изменений миокарда и гемодинамических нарушений у больных с
метаболическим синдромом: вклад артериальной гипертонии в формирование
суммарного коронарного риска / М.Н. Мамедов [и др.] // Кардиология. – 2005. –
Т. 45, № 11. – С. 34-40.
96
4.
Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой
диагностике / В.В. Митьков, В.А. Сандриков. – М.: Видар, 1998. – Т. 5. – С. 119.
5.
Митьковская, Н.П. Показатели углеводного обмена у горнорабочих
калийных рудников / Н.П. Митьковская [и др.] // Здоровье населения – основа
благополучия страны: материалы V съезда организаторов здравоохранения
Респ. Беларусь, Минск, 11-12 мая 2006 г. – Минск, 2006. – С. 266-269.
6.
Митьковская, Н.П. Сердце и метаболический риск / Н.П.
Митьковская, Е.А. Григоренко, Л.И. Данилова. – Минск: Беларус. наука, 2008.
– 277 с.
7.
Митьковская, Н.П. Хронический стресс и инсулинорезистентность /
Н.П. Митьковская, Ж.И. Радкевич // Мед. журнал. – 2009. – Т. 28, № 2. – С. 4-8.
8.
Погосова, Н.В. Алкоголь, сердечно-сосудистые заболевания и
соматическое здоровье / Н.В. Погосова, О.Ю. Соколова, И.Е. Колтунов //
Кардиология. – 2012. – Т. 52, № 5. – С.62-68.
9.
Abstracts book of I International Congress on Prediabetes and the
Metabolic Syndrome. – Berlin, 13–16 April 2005.
10. Bjorntorp, P. Visceral fat accumulation: the missing link between
psychosocial factors and cardiovascular disease? / P. Bjorntorp // J. Intern. Med. –
1991. –Vol. 230. –P. 195–201.
11. Bjorntrop, P. "Portal" adipose tissue as a generator of risk factors for
cardiovascular disease and diabetes / P. Bjorntrop // Arteriosclerosis. – 1990. – Vol.
10. – P. 493–496.
12. Despres, J.P. Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins and
cardiovascular disease / J.P. Despres [et al.] // Arteriosclerosis. – 1990. – Vol. 10. –
P. 497–511.
13. Kissebah, A.H. Regional adiposity and morbidity / A.H. Kissebah, G.R.
Krakower // Physiol. Rev. – 1994. – Vol.74. – P. 761–811.
14. Lakka, H.M. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease
mortality in middle -aged men / H.M. Lakka [et al.] // JAMA. – 2002. – Vol. 288. –
P. 2709-2716.
15. Mitkovskaya, N. An influence of chronic stress on parameters of
carbohydrate metabolism / N. Mitkovskaya[et al. ] // 8 th Baltic Cong. of Laboratory
Medicine, Vilnius, Lithuania, 2006, May 18-20. – Vilnius, 2006. – Р. 36.
16. Pyorala, M. Insulin resistance syndrome predicts the risk of coronary
heart disease and stroke in healthy middle-aged men: the 22-year follow-up results of
the Helsinki Policemen Study / M. Pyorala [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol. – 2000. – Vol. 20. – P. 538-544.
97
НЕЙРОПЕПТИД «Р» И РАЗВИТИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У
ШАХТЕРОВ КАЛИЙНЫХ РУДНИКОВ
Радкевич Ж.И., Пинчук А.Ф., Радкевич А.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней;
УЗ «Солигорская ЦРБ», поликлиника ОАО «Беларуськалий»,г. Солигорск
В современном социуме хронический стресс может лежать в основе
повышения заболеваемости депрессией, атеросклерозом, играть существенную
и независимую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и их
осложнений. Одним
из
механизмов
перечисленных
нарушений
является провокация провоспалительного ответа лейкоцитов посредством
высвобождения цитокинов в ответ на длительное стрессорное воздействие (7,
9). Работа шахтера относится к категории экстремальных условий труда и
связана с систематическим воздействием комбинации физических и
психоэмоциональных
стресс-факторов.
Устойчивость
организма
к
повреждениям в условиях стресса определяется соотношением активности
стресс-системы и стресслимитирующих систем. Одним из регуляторных
стресслимитирующих факторов, оказывающих влияние на активность стресссистемы является эндогенный нейропептид – вещество «Р» (субстанция «Р»)
(4). Содержание вещества «Р» в крови человека и влияние его концентрации на
различные функции организма в литературных источниках освещено
недостаточно, имеющиеся сообщения неоднозначны и противоречивы. Наряду
с тем, что нейропептид «Р» рассматривается как стресслимитирующий фактор
на центральном уровне, в современной литературе существуют представления о
роли его, как индуктора ранних локальных и системных защитных реакций при
воспалении и повреждении тканей, нейрофизиологическом регуляторе
тканеспецифического
синтеза
лимфоцитов
определенного
типа.
Экспериментальные исследования показали, что вещество «Р» способно
индуцировать образование и стимулировать высвобождение из клеток крови
цитокинов: фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкина-1(ИЛ-1), ИЛ6 (2), которым придается наибольшее значение в процессе иммунного
воспаления при атеросклерозе и инсулиннезависимом диабете.
Цель исследования - изучить воздействие долговременных стрессоров
на состояние углеводного обмена, некоторые параметры биохимической
регуляции у мужчин, установление корреляционных взаимоотношений между
показателями сердечно-сосудистой, эндокринной систем и сывороточной
концентрацией нейропептида «Р».
98
Материал и методы. Обследованы 202 трудоспособных мужчины в
возрасте от 22 до 59 лет. Основная группа (1): 126 (62,4 %) подземных
горнорабочих калийных рудников основных шахтных специальностей среднего
возраста 39,27 ± 0,76 лет со средним стажем работы в подземных условиях –
14,97 ± 0,76 лет. Группа сравнения (2): 40 (19,8 %) наземных рабочих, занятых
тяжелым физическим трудом (ТФТ). Группа контроля (3): 36 (17,8 %) мужчин,
занятых в различных сферах трудовой деятельности, исключая тяжелый
физический труд. Группы были сопоставимы по данным первичного
клинического осмотра и антропометрическим показателям, все обследуемые
считали себя здоровыми. Оценка состояния углеводного обмена включала
определение индекса массы тела (ИМТ), концентрации глюкозы,
иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке венозной крови натощак,
вычисление индексов Caro (отношение уровня глюкозы (ммоль/л) к уровню
ИРИ (мкЕд/мл) натощак) и НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulin
Resistance) – отношение произведения ИРИ (мкЕд/мл) и глюкозы (ммоль/л)
натощак к 22,5. Значения индексов Caro≤0,33, НОМА-IR≥2,7 считали
критериями инсулинорезистентности. Для гормональных исследований
применяли радиоиммунологический конкурентный анализ. Содержание
вещества «Р» определялось методом конкурентного иммуноферментного
анализа с набором EIA-1634 DRG (Германия) чувствительностью 0,2 нг/мл. Для
изучения структурных и гемодинамических параметров сердца использовали
эхокардиографию на аппарате Vivid 3 (General Electric). Для оценки
геометрической модели левого желудочка (ЛЖ) вычисляли индекс массы
миокарда (ИММЛЖ), индекс относительной толщины стенок в диастолу
(ИОТдиаст.). Для оценки толерантности к физической нагрузке проводили
тредмил-тест (Siemens). Спектрофотометрическим методом исследовали
активность антиоксидантных ферментов: супероксиддисмутазы (СОД),
каталазы; концентрацию малонового диальдегида (МДА) в гемолизатах
цельной крови.
Для обработки данных использовали статистические пакеты Excel, Biostat
4.03. Рассчитывали средние значения показателей (М), ошибку
репрезентативности (m). Достоверность различия величин оценивали по
критерию Стъюдента (t). Для определения связи между явлениями
использовали коэффициент корреляции Пирсона (r). Данные представлены как
среднее арифметическое±ошибка репрезентативности (М±m).
Результаты. Установлено, что уровень гликемии, ИРИ, показатель
НОМА-IR у рабочих ТФТ были выше, чем в контрольной группе при p<0,050,001. Индекс Caro в группе 1 – ниже, чем в группе контроля при p<0,01
(таблица 1).
99
Таблица 1 – Показатели углеводного обмена у шахтеров калийных рудников,
наземных рабочих тяжелого физического труда и лиц контрольной группы
Параметры (М±m)
Гликемия, ммоль/л
ИРИ натощак, пмоль/л
НОМА-IR в баллах
Индекс Caro
ИМТ, кг/м2
Признак
Доля лиц с уровнем
гликемии≥6,7 ммоль/л
Доля лиц с баллом
НОМА-IR≥2,7
Доля лиц с индексом
Caro≤0,33
Группа 1,
n = 64
5,57±0,16*
50,55±4,23***
2,26±0,25**
0,98±0,05**
25,98±0,43
Абс.
Отн.
Группа 2,
n = 18
5,66±0,28*
65,8±11,98***
3,0±0,45***
1,00±0,14
27,20±0,91
Абс.
Отн.
Группа 3,
n = 27
5,01±0,18
27,83±1,15
1,02±0,08
1,20±0,04
25,68±0,46
Абс.
Отн.
10
15,6 %
3
16,7 %
2
7,4 %
8
12,5 %
3
16,7 %
0
0%
0
0%
1
5,6 %
0
0%
Примечание – * – достоверность различия показателей при сравнении с группой
контроля при p<0,05, ** – при p<0,01,*** – при p<0,001.
Значения показателей сывороточного уровня вещества «Р» в исследуемых
группах колебались в пределах от 43,86 нг/мл до 534,48 нг/мл. Среднее
значение концентрации субстанции «Р» у шахтеров (238,56±18,92 нг/мл, n=30)
было выше, чем в группе 3 (153,67±17,1 нг/мл, n=8) при p<0,05. Между группой
2 (226,22±44,94 нг/мл, n=13) и другими группами не установлено статистически
значимых различий.
Выявлена корреляционная связь между концентрацией субстанции «Р» у
лиц ТФТ и следующими параметрами: уровнем МДА в гемолизатах
эритроцитов (r=0,63; p<0,01), инсулинемией (r=0,54; p<0,001), значением
НОМА-IR (r =0,52; p<0,01), уровнем САД в покое (r=0,53; р<0,001), среднего
АД при субмаксимальной физической нагрузке (r=0,38; р<0,05), гликемией
(r=0,36; p<0,001), значениями ИОТдиаст. (r =0,34; p <0,05), ИМТ (r =0,33; p<0,05),
слабая связь – с возрастом мужчин (r=0,27; p<0,05). Обратная средняя значимая
связь установлена между уровнем субстанции «Р» и продолжительностью
тредмил-теста (r=-0,51; р<0,001), значением метаболических единиц (МЕ) по
результатам тредмил-теста (r=-0,43; р<0,001), активностью СОД (r=-0,48;
p<0,05), индексом Сaro (r=-0,44; p<0,05), уровнем кортизола (r=-0,38; р <0,05),
общего тестостерона (r=-0,32; p<0,05).
Учитывая межгрупповые различия и корреляционные взаимоотношения
показателей, мы полагаем, что вещество «Р» является фактором регуляции
100
метаболических процессов и системных гемодинамических реакций в условиях
стресса, а также вовлечено в механизмы снижения чувствительности тканей к
инсулину и развития метаболического синдрома. Можно предположить, что
стресс-индуцированное увеличение уровня нейропептида в крови, призванное
предотвратить чрезмерную гипертензивную реакцию на стресс, может быть
одновременно
звеном,
связывающим
воспаление,
развитие
инсулинорезистентности и прогрессирование атеросклероза. Известно, что
пептидные нейрогормоны могут секретироваться не только в гипоталамусе, но
во всей центральной и периферической нервной системе. Под влиянием
хронического стресса активация любого из известных источников
нейропептида может приводить к увеличению сывороточного уровня вещества
«Р» и, вероятно, индуцировать выделение, а также опосредовать действие
«провоспалительных» цитокинов. Развитие локального и системного
хронического нейроиммунного воспаления может способствовать нарушению
углеводного обмена, прогрессированию атеросклероза, развитию других
патологических состояний. Увеличение сывороточного уровня нейропептида
может происходить в ответ на развитие ассоциированных состояний, являясь
одним из механизмов адаптации к хроническому стрессу, а также может быть
причинным фактором выявленных в настоящем исследовании метаболических
нарушений. Природа этих взаимоотношений пока сложна для понимания. В
доступной литературе мы не нашли такой информации, также не встретили
сообщений о связи концентрации нейропептида в периферической крови с его
содержанием в ЦНС, где он играет роль стресслимитирующего фактора (4).
Помимо известной способности индуцировать высвобождение цитокинов
клетками крови, регуляторная роль субстанции «Р» в воспалении может быть
связана со способностью пептида противодействовать ингибированию
глюкокортикоидами
иммунных
клеток
и
подавлению
продукции
провоспалительных цитокинов, о чем свидетельствует установленная нами
отрицательная корреляционная зависимость между концентрациями вещества
«Р» и кортизола. Цитокины способны индуцировать острофазовые реакции,
обладая не только локальным, но и системным эффектом. ИЛ-1 и ИЛ-2
угнетают индуцируемый гонадотропином синтез тестостерона (2), что косвенно
согласуется с результатами корреляционных взаимоотношений, полученных в
нашем исследовании.
Существует мнение, что при острой коронарной патологии триггер
воспаления необязательно может находиться в одиночной инфарктсвязанной
атеросклеротической бляшке, а острый коронарный синдром может быть
проявлением генерализованной реакции (10). При хроническом стрессе
101
подобная реакция может быть опосредована увеличением уровня нейропептида
в крови.
Выявленные в исследовании межгрупповые различия показателей
углеводного обмена свидетельствуют о снижении чувствительности тканей к
инсулину у рабочих ТФТ по сравнению с мужчинами контрольной группы.
Средние значения ИМТ, а также доля лиц с неполным набором критериев
метаболического синдрома в группах не различались при сравнении.
Следовательно, выявленные нарушения и достоверное увеличение показателей
инсулинорезистентности связаны с производственной деятельностью, то есть
возникают в результате хронического воздействия физического стресс-фактора
у наземных рабочих и комбинированных стресс-факторов у шахтеров.
Механизмы, лежащие в основе инсулинорезистентности, включают в себя
нарушения секреции инсулина, дисфункцию инсулиновых рецепторов, а также
повреждение пострецепторного сигнального пути. Факторами, вызывающими и
поддерживающими эти нарушения может быть эктопическое накопление
свободных жирных кислот, нарушение вязкости и структурной организации
плазматических мембран клеток, изменение состава мышечных волокон и др.
(5). Роль парасимпатической нервной системы в стресс-реакции изучена
недостаточно, однако экспериментальными исследованиями последних лет
было
установлено
существование
нервнопроводникового
пути
гипоталамической регуляции инсулинсекретирующей функции поджелудочной
железы (1). Этот путь начинается от нервных клеток паравентрикулярного ядра
(ПВЯ) гипоталамуса, переключается синаптически в продолговатом мозге на
нейроны дорсального ядра вагуса и достигает в составе волокон блуждающего
нерва островков поджелудочной железы. Блуждающие нервы содержат в себе
как эфферентные, так и афферентные волокна. В настоящее время известно, что
аксоны чувствительных нервов помимо центростремительных свойств
обладают еще и эфферентной функцией благодаря способности выделять
субстанцию «Р» и другие медиаторы воспалительного процесса. Подобная
реакция, может наблюдаться при устойчивом стрессе и неадекватной реакции
его преодоления (8). Известно также, что нейропептид «Р» обнаружен во
многих органах, в том числе в островках Лангенгарса, куда он может
высвобождаться из периферических нейросекреторных клеток, оказывать
влияние на секреторную активность клеток островкового аппарата, а также
поступать непосредственно в микроциркуляторное русло. До настоящего
времени неизвестны точные этиологические и инициирующие факторы
аутоиммунной агрессии против панкретических островков при диабете I типа.
Большой вклад в прояснение этих механизмов внесли работы канадских
ученых. Авторы предполагают, что у мышей со спонтанно развившимся
102
диабетом, имеющим сходство с человеческим диабетом I типа, первым звеном
в цепи патологических процессов является молекулярный дефект
чувствительных нейронов TRPV1+, иннервирующих поджелудочную железу и
несущих субстанцию «Р». Эта субстанция рассматривается как пептид,
регулирующий деятельность островков Лангерганса. Недостаток его приводит
к напряжению β-клеток, избыточной выработке инсулина, что вызывает
растущую инсулинрезистентность тканей организма, а затем атаку иммунной
системы на производящие избыток инсулина клетки. В опытах с мышами
установлено, что полное уничтожение дефектных нервных окончаний железы
может предотвратить развитие болезни у генетически предрасположенного к
диабету животного. При этом местное введение субстанции «Р» в
поджелудочную железу больного животного приводило к снижению
аутоиммунной агрессии, улучшению углеводного обмена (11). Вместе с тем,
существуют сведения, что вазодилататорные эффекты вещества «Р»
опосредованы действием оксида азота, которому придается определенное
значение в деструкции β-клеток при сахарном диабете (3,6).
Результаты исследования (прямая связь уровня вещества «Р» с
показателями углеводного гомеостаза, обратная – с уровнем кортизола) дают
основания
полагать,
что изменение
инсулинсекреторной
функции
поджелудочной железы при хроническом стрессе может реализоваться
посредством «паравентрикуло-вагусного пути» за счет нарушения
высвобождения субстанции «Р» из вегетативно-чувствительных волокон
блуждающего нерва. Дисфункция этого нервнопроводникового пути в
результате хронической стрессовой активации гипоталамуса может повлечь
качественные и количественные нарушения секреции инсулина. При
устойчивом стрессе нарушения секреции нейропептида «Р» из терминалей
афферентных нейронов в межклеточное пространство и соединительнотканную
строму органов, в том числе поджелудочной железы, может инициировать
локальный и системный провоспалительный эффекты, провоцировать
аутоиммунную агрессию против панкреатических островков, влиять на
секрецию глюкокортикоидов. Выявленные нами неблагоприятные изменения
сердечно-сосудистых параметров и показателей гомеостаза, ассоциированные с
увеличением сывороточной концентрации вещества «Р» следует рассматривать
как нейроиммуноэндокринную реакцию, возникающую в результате
хронической стрессовой активации гипоталамуса.
Стресс-индуцированная
дисфункция
пептидергического
звена
автономной нервной системы может быть причастна к особенностям сердечнососудистой патологии шахтеров таких, как повышение болевого порога в
миокарде, снижение порога возникновения желудочковых аритмий,
103
морфологически подтвержденных проявлений коронарного вазоспазма, а также
к патогенетическим механизмам диабетической нейропатии (5). В нашем
исследовании при проведении пробы с физической нагрузкой выявлена
тенденция к учащению случаев безболевой депрессии сегмента ST среди
шахтеров (р>0,05).
Вывод. Выявленные патофизиологические реакции у обследуемых
контингентов являются результатом хронической стрессовой гиперактивации
гипоталамуса – центрального звена стресс-системы, а также периферических ее
ветвей: гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, симпатико-адреналовой
системы, дисфункции парасимпатической нервной системы. Установленные
нарушения и неблагоприятные тенденции показателей гомеостаза могут
развиваться по механизму нейроиммуноэндокринных нарушений с участием
нейропептида «Р». Результаты исследования указывают на вовлечение
нейропептида «Р» в единые механизмы сердечно-сосудистых и метаболических
нарушений, возникающих у обследуемых лиц под влиянием хронического
стресса, перспективность данного направления исследований для уточнения
этих механизмов, разработки патогенетически обоснованных методов терапии.
Литература
1.
Акмаев, И.Г. Морфологические исследования в структуре ГУ
эндокринологический научный центр РАМН / И.Г.Акмаев // Пробл.
эндокринологии. – 2005. – Т. 51, № 5. – С. 6.
2.
Инюшкин, А.Н. Иммунонейроэндокринные взаимодействия / А.Н.
Инюшкин, Н.А. Меркулова. – Самара, 1999. – 71 с.
3.
Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н.
Окороков. – М.: Мед. лит., 2000. – Т. 2. Диагностика ревматических и
системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных
заболеваний. – 576 с.
4.
Пшенникова, М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его
роль в патологии / М.Г. Пшенникова // Пат. физиология и эксперим. терапия. –
2000. – № 2. – С. 24 – 31.
5.
Субстанция «Р» как регулятор метаболических и системных
гемодинамических реакций при хроническом воздействии стрессогенных
факторов / Ж.И. Радкевич (и др.) // Медицинский журнал. – 2013. – № 2. – С. 26
- 32.
6.
Эффекторное действие стимуляции и повреждения капсаицинчувствительных афферентных нейронов / В.К. Спиридонов (и др.) // Бюл. СО
РАМН. – 2004. – Т. 112, № 2. – С. 135 – 140.
7.
Chronic Interpersonal Stress Predicts Activation of Pro- and Anti104
Inflammatory Signaling Pathways 6 Months Later / E. Gregory (et. al.) //
Psychosomatic Medicine. – 2009. – Vol. 71 – P. 57-62.
8.
Heine, H. Gesundheit – Krankheit – Stress / H. Heine // Biol. Med. –
1997. – № 5. – S. 200 – 204.
9.
Mental stress-induced myocardial ischemia and cardiac events / W. Jiang
(et. al.) // Journal of the American Medical Association. – 1996. – Vol. 275 – Р.
1651-1656.
10. Multicentric inflammation in epicardial coronary arteries of patients
dying of acute myocardial infarction / L.G. Spagnoli (et. al.) // J. Am. Coll. Cardiol. –
2002. – Vol. 40, № 9. – Р. 1579 – 1588.
11. TRPV1+ sensory neurons control β cell stress and islet inflammation in
autoimmune diabetes / R. Razavi (et. al.) // Cell. – 2006. – Vol. 127, № 6. – Р. 11231135.
ЭТИОЛОГИЯ ТЕСНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ПОСТОЯННЫХ
НИЖНИХ РЕЗЦОВ В ПЕРИОД СМЕНЫ ЗУБОВ.
Рублевский Д.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра ортодонтии
К одной из превалирующих форм зубочелюстных аномалий у детей
младшего школьного возраста исследователи относят тесное положение зубов в
переднем отделе нижнего зубного ряда [2, 7, 1010, 26, 56, 5858].
Понимание этиологии такого нарушения и дифференцировка процесса
физиологического развития и ранних признаков патологии в период
смешанного прикуса позволяет проводить эффективную профилактику,
выбирать рациональную стратегию лечения тесного положения постоянных
нижних резцов (ТППНР) на ранних этапах формирования зубочелюстной
системы (ЗЧС), прогнозировать стабильность результатов лечения, понимать
причины
неблагоприятных
изменений
окклюзии
у
прошедших
ортодонтическое лечение пациентов [26, 41,43].
Идеальным вариантом прорезывания постоянных резцов в смешанном
прикусе, по утверждению Л.C. Персина [12], W.R. Proffit [26], L.L. Merrifield
[47], является полное использование трем для правильного расположения этих
зубов в зубной дуге.
105
L.J. Baume [20], C.F. Moorrees [50], установили, что при отсутствии трем в
зубном ряду в норме постоянные резцы при прорезывании смещают временные
клыки дистально в более широкую часть зубной дуги,
освобождая
дополнительное пространство (позднее тремообразование).
По мнению W.R. Proffit [26], M.O. Sayin [60], дефицит места для
расположения постоянных нижних резцов величиной 1,6–3 мм является
нормальным в период смены зубов. Незначительное тесное положение резцов
обусловлено «резцовой потребностью» или индивидуальной разницей в
размерах временных и постоянных резцов.
Как было установлено рядом ученых, незначительное тесное положение
резцов впоследствии устраняется за счет увеличения ширины зубной дуги на
уровне клыков и смещения этих зубов в область трем приматов, более
лабиального расположения постоянных резцов относительно их временных
предшественников [2020, 26, 27, 41, 43,60].
Такие изменения подтверждены C.F. Moorrees [50], выявившим
спонтанную нормализацию положения нижних постоянных резцов к 8
годам – у мальчиков, при дефиците места для постоянных резцов 2 мм, а у
девочек – 1 мм.
Самопроизвольная коррекция тесного положения резцов, как отмечают
некоторые исследователи, происходит лишь в ограниченном количестве
случаев, зачастую прослеживается тенденция к его образованию или
усугублению его выраженности в ходе формирования зубных рядов.
Так, М. Легович [9] свидетельствует об увеличение степени
выраженности тесного положения резцов у 246 обследованных детей в период
от 4,5–5,5 лет до 12–13 лет.
По данным С. Sanin [59], полная спонтанная коррекция ТППНР при
переходе от смешанного прикуса к сформированному постоянному
наблюдается только у 11 % детей, причем такая ситуация происходит только в
случаях с выраженностью тесного положения зубов не более 0,5 мм.
Специалисты описывают характер изменений величин горизонтальных и
вертикальных параметров зубных рядов у детей указанной возрастной группы
при переходе от смешанного прикуса к постоянному.
Проанализировав изменение длины нижней зубной дуги в ходе ее
формирования, С.F. Moorrees [50] доказал ее укорочение на 2–3 мм,
сокращение ее окружности на 3,5–4,5 мм в период с 10 до 14 лет.
S.E. Bishаra и соавт. [25], J.H. Sillman [63], выявили укорочение зубных
дуг в период с 3 до 19 лет на 1,3–1,5 мм (верхней) и 2,5–2,9 мм (нижней).
Исследователи связывают сокращение общей длины нижнего зубного
ряда с закрытием «трем приматов», со смещением постоянных моляров в
106
резервные пространства после смены вторых временных моляров, лингвальным
наклоном передних зубов и типом аппроксимальных контактов,
устанавливающихся между постоянными зубами [19, 41, 47,53].
В результате наблюдений установлено, что показатель межмолярной
ширины зубных рядов возрастает в период с 9 до 14 лет и остается постоянным
после 14 лет [50]. E.D. Ward и соавт. [24] определили уменьшение
межмолярной и межклыковой ширины в период c 11 до 14 лет и ее
последующее увеличение в возрасте 24–30 лет.
G.V. Barrow [19], C.F. Moorrees [50,51], J.H. Sillman [63] свидетельствуют
об уменьшении ширины зубного ряда в области клыков в период 6–9 лет (с
прорезыванием постоянных клыков и резцов); по мнению тех же авторов,
данная тенденция сохраняется и после 12 лет.
R. Hotz [31], в свою очередь, отмечает приостановку роста переднего
участка зубной дуги (в особенности нижней) уже после 6 лет, что не допускает
значительного изменения межклыковой ширины после этого возраста.
По данным Bishara [22], величина межклыкового расстояния на нижнем
зубном ряду стабилизируется после прорезывания четырех постоянных резцов,
а по окончании физиологической смены зубов можно ожидать только
некоторого уменьшения данной величины.
Следует сказать и об очевидных различиях в МДР временных моляров и
сменяющих их премоляров [38,64]. При смене боковой группы временных
зубов образуется резервное пространство. Частично оно используется для
устранения «резцовой потребности» [26]. При этом часть резервного
пространства закрывается посредством мезиального смещения и ротации
первых постоянных моляров и дистального смещения передней группы зубов
[68].
Наиболее распространенная последовательность физиологической смены
зубов на верхнем зубном ряду, как известно, представлена следующим
порядком: первые постоянные моляры, центральные и латеральные резцы,
первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые постоянные моляры.
Типичная последовательность смены зубов на нижнем зубном ряду другая:
первый постоянный моляр, центральные и латеральные резцы, клык, первый
премоляр, второй премоляр, второй постоянный моляр [26, 29,43].
Такая последовательность, согласно данным R.E. Moyers [52,65],
обеспечивает наиболее высокий процент формирования благоприятных
окклюзий.
Информации о наличии предрасположенности к формированию ТППНР в
период смены зубов с учетом последовательности смены зубов в нижнем
зубном ряду на настоящий момент нет. Такая предрасположенность может
107
быть связана с тем, что МДР постоянного клыка больше МДР временного, и
при смене образуется дефицит места для размещения постоянного зуба. На
момент смены клыка резервное пространство, за счет которого потенциально
разрешается данное несоответствие, занято крупными временными молярами.
При увеличении МДР временных моляров недостаток места для расположения
постоянного клыка нарастает, что сопровождается его мезиальным
прорезыванием и усугублением ТППНР. Стремительная мезиальная миграция и
поворот первых постоянных нижних моляров, следующие за сменой временных
моляров, не позволяют устраниться дефициту места в переднем участке нижнего
зубного ряда [4,68].
Установлено, что при наличии трем в зубном ряду и соотношении вторых
временных моляров, когда их дистальные бугры находятся на одной линии,
первый постоянный моляр нижнего зубного ряда смещает временные моляры
мезиально с закрытием «трем приматов», тем самым давая возможность
первому верхнему постоянному моляру прорезаться по І классу Angle. Такой
процесс получил название «раннее мезиальное смещение» [11,29]. При
аналогичной ситуации и отсутствии трем первый постоянный нижний моляр
прорезывается в бугровом соотношении с верхним. Ситуация изменяется
вследствие «позднего мезиального смещения», когда первый постоянный
нижний моляр мигрирует мезиально в резервное пространство, образованное
разницей в размере второго временного моляра и второго премоляра [50].
Возникновение
тесного
положения
резцов,
по
мнению
J.A.Jr. МсNamara [45], T. Ferris [40], обусловлено несоответствием их размера и
величины костного пространства альвеолярного отростка челюстей для их
размещения, что в большинстве случаев исчерпывает причину образования
данного нарушения.
R.E. Мoyers [52] выделил две формы тесного положение зубов. Простая
форма – дисгармония между размером зубов и имеющимся для их размещения
местом в челюстной кости при отсутствии скелетных и функциональных
нарушений, аномалий мягких тканей. Cложная форма – несоответствие размера
зубов и величины пространства для их размещения в сочетании с
функциональными нарушениями ЗЧС и окклюзионной дисфункцией.
W.R. Proffit [26] предложил разделять тесное положение резцов на
истинное и ложное. Формирование первой формы автор связал с
несоответствием МДР зубов и объема альвеолярной кости, второй – c явлением
резцовой потребности, описанным выше. Ученый выделил первичную форму
тесного положения резцов, определяемую в смешанном и раннем постоянном
прикусе и вторичную, выявляемую после формирования постоянного прикуса,
108
окончания активного роста пациента и связанную с ротацией нижней челюсти и
другими причинами.
Исследователи установили следующие этиологические факторы ТППНР в
смешанном прикусе: неправильное положение зачатков постоянных зубов,
эктопия прорезывания постоянных латеральных резцов клыков и моляров,
наследственно
обусловленные
большие
размеры
резцов,
наличие
сверхкомплектных зубов, нарушения в последовательности и сроках
прорезывания постоянных зубов, транспозиция, неравномерная резорбция
временных зубов, ранняя потеря временных зубов, кариозный процесс
временных и постоянных зубов и его осложнения, задержка прорезывания
временных зубов [12, 2323,26].
Преждевременная потеря временных зубов признана одной из основных
причин образования дефицита места для прорезывания постоянных резцов [5,
2635, 43, 53,60].
Ф. Тагвими [14] отметил, что в 74 % случаев у детей с преждевременной
потерей временных зубов выявлено наличие тесного положения постоянных
резцов.
M.O. Sayin [60] засвидетельствовал отсутствие значимого влияния
удаления нижнего временного клыка на длину зубной дуги спустя 1 год после
экстракции зуба. Вместе с тем автор единодушен с другими исследователями
[28,46] в необходимости сохранения пространства в нижнем зубном ряду по
прошествии года и более после удаления временных клыков.
Y.T. Lin [35] изучил параметры нижней зубной дуги после
преждевременного удаления первого временного моляра и отметил
незначительное укорочение зубного ряда (около 1 мм).
И.В. Токаревич, Л.В. Кипкаева [5,6] установили динамику укорочения
зубных рядов в боковых отделах после преждевременного удаления временных
моляров. Было выявлено укорочение зубного ряда на 0,52 мм, 2,18 мм, 3,09 мм
спустя месяц, полгода и год после удаления соответственно.
Специалистами доказано, что при потере второго нижнего временного
моляра происходит поворот, наклон и мезиальная миграция постоянного
первого моляра на расстояние, превосходящее величину резервного
пространства, что обусловлено глубоким залеганием зачатка второго
премоляра, который прорезывается в конце периода смены зубов и не успевает
занять свое место в зубном ряду [26, 43,68].
W.M. Northway [5555] определил, что преждевременная потеря вторых
временных нижних моляров ведет к сокращению периметра зубного ряда на 2–
4 мм с каждой его стороны, преимущественно – за счет мезиального смещения
постоянных первых моляров.
109
Установлена связь величины МДР постоянных и временных зубов с
формированием ТППНР.
Так, E. Bernabe [21], A.A. Shah [62] выявили наличие связи между
величиной МДР зубов и выраженностью ТППНР.
S. Peck, H. Peck [57] установили взаимосвязь между анатомией
постоянных резцов (соотношение МДР резцов к их букколингвальному
размеру) и возникновением дефицита места для их расположения.
М.И. Дмитренко [2], В.Д. Куроедова [3] изучили величины МДР
временных зубов у детей в смешанном прикусе. В результате исследований
было отмечено уменьшение величин МДР временных зубов по сравнению с
аналогичными величинами, полученными в более ранних исследованиях.
Авторы доказали, что в связи со снижением величины МДР временных зубов
происходит отставание челюстного роста и укорочение зубной дуги, что
приводит к формированию ТППНР у обследованных авторами детей.
L.F. Mills [49], R.P. Howe [32] не определили статистических различий в
величине МДР коронок зубов в группах пациентов с ТППНР и без него.
Изучены различия в строении зубных рядов у детей с ТППНР и без него.
Так, M.O. Sayin [61] определил группу факторов, обратно
коррелирующих с наличием и выраженностью данного нарушения, – ширина
между временными клыками и молярами, постоянными молярами, величина
периметра зубного ряда. Указанные параметры имеют достоверно большие
показатели в группе детей без ТППНР. Схожие данные представлены авторами,
установившими более сильную связь между величинами сагиттальных и
горизонтальных параметров зубных дуг и ТППНР, чем между размерами зубов
и наличием данного нарушения [32, 44,59].
R.H. Kirschen и соавт. [33] выделили основные факторы, влияющие на
возникновение и степень выраженности ТППНР: сужение зубной дуги,
укорочение ее переднего отдела, увеличение глубины кривой Шпее, изменения
углов инклинации и ангуляции зубов.
Детально изучена взаимосвязь наличия ТППНР с особенностями
стороения ЗЧС, изучаемыми в боковой проекции.
H. Turkkahraman, M.O. Sayin [66] определили достоверное уменьшение
величины угла нижних резцов к NB, угла SNB; укорочение базисов верхней и
нижней челюсти; увеличение глубины резцового перекрытия и размера
сагиттальной щели, величины показателя WITS у пациентов с ТППНР по
сравнению с детьми без этого нарушения. Авторы не отметили статистически
достоверных различий в типе роста нижней челюсти в группах с ТППНР и без
него.
110
B.C. Leighton, W.S. Hunter [34] выявили достоверное увеличение углов FH
– MP и FH – OP, уменьшение задней высоты лица и инклинации нижних резцов
у пациентов с ТППНР.
R.R. Miethke [48] не установил связи между формированием ТППНР и
особенностями черепно-лицевой морфологии, изучаемой в вертикальной
плоскости, и объяснил его преимущественно локальным несоответствием МДР
зубов и объема поддерживающей костной структуры.
Известно, что физиологическая и патологическая окклюзия зубных рядов
характеризуется тремя морфофункциональными признаками: зубочелюстным,
суставным и мышечным [26,29]. Установлено, что у 45 % детей до 12 лет в
анамнезе отмечаются вредные привычки и мышечная дисфункция [8]. Влияние
функциональных нарушений ЗЧС на формирование ТППНР широко
освещается в научных источниках [16, 17,42].
D.G. Woodside [69] предложил термин «нейромышечная скученность»,
определив его как тесное положение постоянных резцов, обусловленное
нейромышечными нарушениями, приводящими к неправильному положению
языка, к гиперактивности подбородочной мышцы, ротовому дыханию,
изменению режима функционирования лицевой и жевательной мускулатуры.
К группе этиологических факторов ТППНР функциональной природы
относятся: вредные привычки (сосание пальца, языка, слизистой щек и др.),
воспалительные изменения слизистой верхних дыхательных путей и другие
виды ЛОР патологии, приводящие к ротовому дыханию [26, 30, 54, 69].
Упомянутые факторы влияют на возникновение ТППНР косвенно –через
изменение морфологии зубных рядов [13,15].
Причинами высокой распространенности ТППНР названы увеличение
МДР постоянных зубов и сокращение длины зубных дуг в результате
филогенеза; увеличения количества внешних скрещиваний, изменения диеты
современного человека [26, 36,67].
З. Гараев [1] изучил роль случайных факторов и влияние скрещиваний на
частоту и структуру ЗЧА и пришел к выводу об аутосомно-доминантном
вертикальном типе наследования тесного положения зубов с пенетрантностью
признака 86 %. Эти данные подтверждают наличие генетической
предрасположенности к формированию ТППНР.
Таким образом, вопрос этиологии ТППНР широко освещен в
литературных источниках. Неоднозначными являются данные о влиянии
величины МДР резцов на формирование их тесного положения. Взаимосвязь
величины МДР временных зубов c формированием ТППНР в период смены
111
зубов изучена не в полной мере и освещена в единичных публикациях.
Дальнейшее изучение этих вопросов является актуальным.
Особенности физиологических процессов, происходящих на уровне
зубных рядов в период cмешанного прикуса и перехода его в стадию
постоянного прикуса, освещены в научной литературе полноценно. Авторы
единодушны во мнении об укорочении зубных рядов в процессе перехода от
смешанного к раннему периоду постоянного прикуса. Отмечена тенденция к
укорочению зубных рядов как у пациентов, прошедших ортодонтическое
лечение, так и у детей без такого лечения, к усугублению ТППНР с течением
времени [37,53].
Предположение о том, что проблема дефицита места для размещения
постоянных резцов разрешается сама собой в ходе роста, признается авторами
ошибочным. Данные о наличии значимых процессов роста в переднем отделе
альвеолярного отростка нижней челюсти в период смены зубов и
потенциальном устранении ТППНР за счет таких изменений представлены
лишь в единичных исследованиях. Большинство исследователей единодушны в
том, что наличие трем в зубном ряду является залогом его физиологического
формирования без дефицита места для расположения зубов.
Взаимосвязь особенностей последовательности смены зубов в нижнем
зубном ряду и потенциала формирования ТППНР в смешанном прикусе на
данный момент статистически необоснованна. Для решения указанной
проблемы необходим дальнейший анализ заявленного вопроса.
Вопрос этиологии ТППНР широко освещен в литературных источниках.
В результате очевидным является факт, что при подходе к планированию
лечения ТППНР в период смены зубов важно определить не только
выраженность дефицита места для их расположения, но и учесть степень
межокклюзионных нарушений, сопровождающих данное нарушение, эстетику
лица, данные дополнительных методов исследования.
Неоднозначными являются данные о влиянии величины МДР резцов на
формирование их тесного положения. Взаимосвязь величины МДР временных
зубов c формированием ТППНР в период смены зубов изучена не в полной
мере и освещена в единичных публикациях. Дальнейшее изучение этих
вопросов является актуальным.
Литература
1.
Гараев, З. Генетические аспекты зубочелюстных аномалий и роль имбридинга в
их структуре и частоте распространения : атореф. дис. … д-ра мед.наук :14.00.21 / З. Гараев ;
Азербайджан. мед. ун-т им. Нариманова. – М., 2000. – 39 с.
112
2.
Дмитренко, М.И. Коррекционное удаление временных зубов в комплексном
ортодонтическом лечении тесного положения фронтальных зубов в смешанном прикусе :
автореф. дис. … канд. мед наук : 14.01.22 /
М.И. Дмитренко ; Укр. мед. акад. – Полтава,
2005. – 17 с.
3.
Еще один фактор скученности постоянных зубов / В.Д. Куроедова [и др.] // Укр.
стоматол. альманах. – 2007. – № 2. – С. 23–27.
4.
Инновации в ортодонтии : учеб.-метод. пособие для элективного курса / И.В.
Токаревич [и др.]. – Минск : БГМУ, 2008. – 48 с.
5.
Кипкаева, Л.В. Обоснование необходимости ортодонтического лечения детей при
преждевременном удалении временных зубов /
Л.В. Кипкаева // Cовремен.
стоматология. – 2000. – № 2. – C. 20–22.
6.
Кипкаева, Л.В. Преждевременное удаление временных моляров у детей в
смешанном прикусе как фактор риска возникновения зубочелюстных аномалий. Профилактика и
ранняя коррекция : автореф. дис. … канд. мед.наук : 14 .00.24 / Л.В. Кипкаева ; Белорус. гос. мед.
ун-т. – Минск, 2006. – 20 с.
7.
Козлов, Д.С. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и
деформаций у детей школьного возраста. Мониторинг проведения ортодонтического лечения и
анализ его эффективности : автореф.
дис. … канд. мед.наук : 14.00.21 / Д.С. Козлов ;
Воронеж. гос. мед. акад. – Воронеж, 2009. – 22 с.
8.
Кулакова, Е.В. Лечение аномалий окклюзии зубных рядов и дисбаланса
жевательных мышц с помощью миофункциональных трейнеров : автореф. дис. … канд.
мед.наук : 14.01.14 / Е.В. Кулакова ; Рос. ун-т Дружбы народов. – М., 2009. – 27 с.
9.
Легович, М. Аномалии окклюзии во временном и сменном прикусах / М.
Легович, Л. Мади // Стоматология. – 1998. – № 5. – C. 51–55.
10.
Мельниченко, Э.М. Структура зубочелюстных аномалий
у городских
детей Республики Беларусь / Э.М. Мельниченко, Т.Н. Терехова, Е.Л. Мельникова // Современ.
стоматология. – 2001. – № 2. – C. 35–37.
11.
Нетцель, Ф. Практическое руководство по ортодонтической диагностике.
Анализ и таблицы для использования в практике / Ф. Нетцель, К. Шультц; под. ред. М.
Дрогомерецкой. – Львов: ГолДент, 2006. – 175 с.
12.
Персин, Л.С. Ортодонтия : лечение зубочелюстных аномалий : учебник. – М. :
Ортодонт-Инфо, 1999. – 297 с.
13.
Сеферян, Н.Ю. Клиника и комплексное лечение парафункций жевательных,
мимических мышц и мышц языка : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Н.Ю.Сеферян
; Твер. гос. мед. акад. – Тверь, 1998. – 19 с.
14.
Тагвими, Ф. Ортодонтическое лечение пациентов с ранней потерей временных
зубов в смешанном прикусе : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14. 00. 21 / Ф. Тагвими ;
Центр. НИИ стоматологии. – М., 2001. – 20 с.
15.
Хорошилкина, Ф.Я. Нарушение осанки при аномалиях прикуса / Ф.Я.
Хорошилкина // Ортодент-Инфо. – 2000. – № 1 – 2. – С. 40–48.
113
16.
Цукор, С.В. О взаимосвязи патологии прикуса и логопедических нарушений /
С.В. Цукор, О.А. Баранова, Т.Б. Цукор // DentalMarket. – 2009. – № 1. – С. 57–60.
17.
Шевченко, Ю.С. Патологические привычные действия у детей (клиника,
динамика, терапия) / Ю.С. Шевченко // Вопр. психич. здоровья детей и подростков. – 2001. –
№ 1. – С. 58–64.
18.
Angle E.H. Treatment of maloclussion of the teeth / E.H. Angle. 7-th ed. –
Philadelphia : S.S .White Co, 1907. – 194 p.
19.
Barrow, G.V. Developmental changes of the maxillary and mandibular dental arches
/ G.V.Barrow, J.R. White // Angle Orthod. – 1952. – Vol. 22, № 1. – P. 41–46.
20.
Baume, L.J. Physiological tooth migration and its significance for the development
of the occlusion. 1. The biogenetic course of the deciduous dentition / L.J. Baume // J. Dent. Res. –
1950. – Vol. 29, № 2. – P. 123–132.
21.
Bernabe, E. Dental morphology and crowding: A multivariate approach / E. Bernabe,
C. Flores-Mir // Angle Orthod. – 2006. – Vol. 76, № 2. – P. 20–25.
22.
Bishara, S.E. Changes in tooth size-arch length relationships from the deciduous to
the permanent dentition / S.E.Bishara, K. Paymun, J.R. Jacobsen // World J. Orthod.–2006. – Vol.
7, № 2. – P. 145–153.
23.
Carey, C.W. Linear arch dimension and tooth size; an evaluation of the bone and
dental structures in cases involving the possible reduction of dental units in treatment / C.W. Carey
// Am. J. Orthod. – 1949. – Vol. 35, № 10. – P. 762–766.
24.
Changes in arch width.A 20-year longitudinal study of orthodontic treatment / D.E.
Ward [et al.] // Angle Orthod. – 2006. – Vol. 76, № 1. – P.6–13.
25.
Comparison of the dental arch changes in patients with Class 2 divisions 1
malocclusions: extraction vs nonextraction treatments / S.E. Bishara [et al.] // Angle Orthod.–
1994. – Vol. 64, № 5. – P. 351–358.
26.
Contemporary orthodontics / W.R. Proffit [et al.]. – N.Y. : Mosby, 2006. – 560 p.
27.
Dale, J.G. Interceptive guidance of occlusion with emphasis on diagnosis / J.G. Dale
// Orthodontics current principles and Techniques / eds. T.M. Graber, R.L. Vanarsdall. – 3-rd ed. –
N.Y., 2000. – P. 375–472.
28.
Gianelly, A.A. Treatment of crowding in the mixed dentition / A.A. Gianelly / Am.
J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2002. – Vol. 121, № 6. – P. 569 –571.
29.
Graber, T.M. Orthodontics, current principles and concepts / T.M. Graber. –
Philadelphia : Mosby, 2000. – 976 p.
30.
Harvold, E.P. The role of function in the etiology and treatment of malocclusion /
E.P. Harvold // Am. J. Orthod. – 1968. – Vol. 54, № 12. – P. 883–898.
31.
Hotz, R. Orthodonte in der taglichen Praxis Moglichkeiten und Grenzem im Kahmen
der Kinderzahneilkunde / R. Hotz. – Bern, 1980. – 502 s.
32.
Howe, R.P An examination of dental crowding and its relationship to tooth size and
arch dimension / R.P Howe, J.A.Jr. McNamara, K.A. O’Connor // Am. J. Orthod. – 1983. – Vol. 83,
№ 5. – P. 363–373.
114
33.
Kirschen, R.H. The Royal London Space Planning: an integration of spaceanalysis
and treatment planning: Part1: assessing the space required to meet treatment objectives / R.H.
Kirschen, E.A. O’Higgins, R.T. Lee // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2000. – Vol. 118, №
4. – P. 448–455.
34.
Leighton, B.C. Relationship between lower arch spacing/crowding and facial height
and depth / B.C. Leighton, W.S. Hunter // Am. J. Orthod. – 1982. – Vol. 82, № 5. – P. 418–425.
35.
Lin, Y.T. Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary
maxillary first molar / Y.T. Lin, W.H. Lin, Y.T. Lin // J. Am. Dent. Assoc. – 2007. – Vol. 138, № 3.
– P. 362–368.
36.
Lindsten, R.B. Dental arch space and permanent tooth size in the dentition of skeletal
sample from 14 to the 19 centuries and 3 contemporary samples / R.B. Lindsten, B. Ogaard, E.
Larson // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2002. – Vol. 122, № 1. – P. 48–58.
37.
Little, R.M. Stability and relapse: Early treatment of arch length deficiency / R.M.
Little // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2002. – Vol. 121, № 6. – P. 578–581.
38.
Little, R.M. Stability and relapse: early treatment of arch length deficiency / R.M.
Little // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2002. – Vol. 121, № 6. – P. 578–581.
39.
Little, R.M.The regularity index: a quantitative score of mandibular anterior
alignment / R.M. Little // Am. J. Orthod. – 1975. – Vol. 68, № 5. –
P. 554–563.
40.
Long term stability of combined rapid palatal expansion – lib bumper therapy
followed by full fixed appliances / T. Ferris [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2005. –
Vol. 128, № 3. – P. 310–325.
41.
Longitudinal changes in dental arches from mixed to permanent dentition in a
Turkish population / S.G. Arslan [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2007. – Vol.132,
№ 5. – P. 576. e.15–e. 21.
42.
Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: a
systematic review / P. Cozza [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2006. – Vol. 129, №
15. – P. 118–122.
43.
Mc Donald, R.E. Dentistry for the child and adolescent / R.E.
McDonald, D.R.
Avery, J.A. Dean. – 8-th ed. – St. Louis : Mosby, 2004. – 769 p.
44.
McKeown, M. The diagnosis of incipient arch crowding in children /M. McKeown //
N. Z. Dent. J. – 1981. – Vol. 77, № 349. – P. 93–96.
45.
McNamara, J.A.Jr. Early intervention in the transverse dimension: is it worth the
effort? / J.A.Jr. McNamara // Am. J. Ortod. Dentofacial. Orthop. – 2002. – Vol. 121, № 6. – P. 572–
574.
46.
Melsen, B. Distal molar movement with Kloehn headgear; is it stable? / B. Melsen,
M. Dalstra // Am. J. Orthod.Dentofacial. Orthop. – 2003. – Vol. 123, № 4. – P. 374–378.
47.
Merrifield, L.L. Dimensions of the denture: back to basics / L.L. Merrifield // Am. J.
Orthod. Dentofacia. Orthop. – 1994. – Vol. 106, № 5. – P. 535–542.
115
48.
Miethke, R.R. Correlations between lower incisor crowding and lower incisor
position and lateral craniofacial morphology / R.R. Miethke, A. Behm-Menthel // Am. J. Orthod.
Dentofacial. Orthop. – 1988. – Vol. 94, № 3. –
P. 231–239.
49.
Mills, L.F. Arch width arch length and tooth size in young adult male / L.F. Mills //
Angle Orthod. – 1964. –Vol. 34, № 2. – P. 124–129.
50.
Moorrees, C.F. Available space for the incisor during dental development – a growth
study based on physiologic age / C.F. Moorrees, J.M. Chanda // Angle Orth. – 1965.– Vol. 35. – P.
12–22.
51.
Moorrees, C.F. Biometrics of crowding and spacing of the teeth of the mandible /
C.F. Moorrees, R.B. Reed // Am. J. Phys. Anthropol. – 1954. – Vol. 12, № 1. – P. 77–88.
52.
Moyers, R.E. Handbook of orthodontics / R.E. Moyers. – 4-th ed. – Chicago: Mosby,
1988. – 577 p.
53.
Ngan,P. Management of space problems in the primary and mixed dentitons / P.
Ngan, R.G. Alkire, H.Jr. Fields // J. Am. Dent. Assoc.–1999. – Vol. 130, № 9.– P. 1330–1339.
54.
Normalization of incisor position after adenoidectomy / S. Linder-Aronson [et al.] //
Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1993. – Vol. 103, № 5. – P. 412–427.
55.
Northway, W.M. Effects of premature loss of deciduous molars / W.M. Northway,
R.L Wainright, A. Demirjian // Angle Orthod. – 1984. – Vol. 54, № 4. – P. 295–329.
56.
Occurrence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed
dentition/ K. Keski-Nisula [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2003.–Vol. 124, № 6. –
P. 631–638.
57.
Peck, S. Crown dimensions and mandibular incisor alignment / S. Peck, H. Peck //
Angle Orthod. – 1972. – Vol. 42, № 2. – P. 148–153.
58.
Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and
adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental
development / B. Thilander [et al.] // Eur. J. Orthod. – 2001. – Vol. 23, № 2. – P. 153–156.
59.
Sanin, C. Factors that affect the alignment of the mandibular incisors : A longitudinal
study / C. Sanin, B.S. Savara // Am. J. Orthod. – 1973. – Vol. 64, № 3. – P. 248–257.
60.
Sayin, M.O. Effects of lower primary canine extraction on the mandibular dentition /
M.O.Sayin, H.Turkkahraman // Angle Orthod. – 2006. – Vol. 76, № 1. – P.31–35.
61.
Sayin, M.O. Factors contributing to mandibular anterior crowding in the early mixed
dentition / M.O. Sayin, H.Turkkahraman. // Angle Orthod. – 2004. – Vol. 74, № 6. – P. 754–758.
62.
Shah, A.A. Incisor crown shape and crowding / A.A. Shah, C. Elcock, A.H. Brook //
Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2003. – Vol. 123, № 5. – P. 562–567.
63.
Sillman J.H. Dimensional changes of the dental arches: Longitudinal study from
birth to 25 years / J.H. Sillman // Am. J. Orthod. – 1964. – Vol. 50,
№ 11. – P.824–842.
64.
Staley, R.N. A revision of Hixon and Oldfather mixed dentition prediction method /
R.N. Staley, P.E. Kerber // Am. J. Orthod. – 1980. – Vol. 78, № 3. – P. 296–302.
65.
Standarts of human occlusal development / R.E. Moyers [et al.]. – Michigan: Center
for Human Growth and Development, University of Michigan, 1976. – 371 p.
116
66.
Turkkahraman, H. Relationship between mandibular anterior crowding and lateral
dentofacial morphology in the early mixed dentition / H. Turkkahraman, M.O. Sayin // Angle
Orthod. – 2004. – Vol. 74, № 6. – P. 759–764.
67.
Warren, J.J. Tooth size –arch length relationships in the deciduous dentition: a
comparison between contemporary and historical samples / J.J. Warren, S.E. Bishara, T.Yonezy //
Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2003. – Vol. 123, № 6. – P. 614–619.
68.
Watanabe, E. Longitudinal post-eruptive mandibular tooth movements of males and
females / E. Watanabe, A. Demirjian, P. Buschang // Eur. J. Orthod. – 1999. – Vol. 21, № 5. – P.
459–468.
69.
Woodside, D.G. The significance of late development crowding to early treatment
planning for incisor crowding / D.G Woodside // Am. J. Orthod. Dentofacial. Ortop. – 2000. – Vol. 117,
№ 5. – P. 559–561.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА.
Рутковская А.С.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
1-ая кафедра терапевтической стоматологии
Плоский лишай (ПЛ) – заболевание, в основе которого лежит
хронический воспалительный процесс эпителия кожи и слизистых оболочек,
относится к распространенным рецидивирующим дерматозам. В общей
структуре дерматологической заболеваемости ПЛ составляет от 1,5% до 11%
случаев, частота одновременного поражения слизистых оболочек и кожи
варьирует от 23 до 28,6%. Данное заболевание, как правило, сочетается с
хронической соматической патологией, ослабляющей защитные свойства
организма и влияющей на степень тяжести плоского лишая [3, 6, 9, 11, 15].
Кроме того, значительное влияние на его течение оказывают местные факторы
риска и другие стоматологические заболевания (неудовлетворительная гигиена,
травма, амальгамовые пломбы, разнородные металлы, осложнения кариеса,
болезни тканей периодонта, вредные привычки и др.) [1, 4, 6, 8, 10].
В отечественной и зарубежной литературе описаны различные
классификации заболевания, основывающиеся на клинико-морфологических
признаках, чаще используются классификации Е.В. Боровского (1984), МакКольмоит (1997), согласно которым выделено 6 клинических форм
117
заболевания: типичная, экссудативно-гиперемичская, эрозивно-язвенная,
буллезная, гиперкератотическая и атипичная [1].
Для достижения эффективности лечения авторы [3,7, 9, 11, 13]
предлагают учитывать этиологические и патогенетические факторы развития
заболевания. Однако, следует отметить, что неясность причины, упорный,
рецидивирующий характер заболевания, переход одной клинической формы в
другую более тяжелую, резистентность к отдельным видам терапии, а также
течение на фоне общесоматической и стоматологической патологии
представляет сложную задачу для врача - дерматолога и врача-стоматолога в
определении планирования и проведении лечения плоского лишая слизистой
рта.
Цель исследования: разработать схемы лечения различных форм
плоского лишая слизистой рта.
Материалы и методы: для реализации поставленной цели
проанализировано 84 отечественных и зарубежных литературных источника,
собственные клинические наблюдения 48 пациентов в возрасте от 26 до 74 лет,
которые обратились на 1-ю кафедру терапевтической стоматологии УО
«Белорусский государственный медицинский университет» и в УЗ «Городской
клинический кожно-венерологический диспансер» (2012-2013 гг.) с целью
обследования и лечения по поводу различных форм плоского лишая слизистой
рта(с типичной формой 8 пациентов, с экссудативно-гиперемической – 18,
эрозивно-язвенной и буллезной – 19, гиперкератотической – 3 пациента).
Обсуждение результатов. Анализ литературных данных и собственных
клинических наблюдений показал, что на сегодняшний день существуют
различные методы лечения плоского лишая слизистой оболочки рта (ПЛ СОР),
которые зависят от формы и степени тяжести заболевания, сочетания
поражения кожи и слизистых, наличия другой стоматологической и
соматической патологии, местных и общих факторов риска, отягощающих
течение заболевания.
Так, при типичной форме используются местные медикаментозные
препараты, устраняющие дискомфорт (масляные растворы про- и витамина А,
Е) и средства, улучшающие местный иммунитет (интерферон и другие). Для
предотвращения обострений при поддерживающей терапии мы рекомендуем
назначать внутрь седативные препараты, витаминотерапию, эубиотики,
курсами 2-3 раза в год
При резко выраженной экссудативно – гиперемической реакции
местно, с целью предотвращения перехода в эрозивно-язвенную форму,
рекомендуется использовать антисептики, гормональные мази совместно с
антибактериальными препаратами, проводить коррекцию иммунитета и
118
профилактику дисбиоза рта. При неэффективности проводимого лечения,
показано включать антигистаминные и антималярийные препараты системного
применения.
При эрозивно - язвенной и буллезной формах местное
медикаментозное лечение кроме антисептической обработки обязательно
дополняется аппликациями кортикостероидных мазей с антибактериальными
средствами, препаратами, повышающими эпителизацию и резистентность
слизистой оболочки, а также следует устранить дисбиоз рта. К
вышеперечисленному общему лечению при экссудативно - гиперемичекой
форме ПЛ СОР добавляются препараты, нормализующие проницаемость
сосудистой стенки и улучшающие периферическое кровообращение,
антиоксидантная терапия. В случае отсутствия положительного эффекта
назначают стероидные гормоны по схемам.
Гиперкератотические элементы поражения подлежат хирургическому
иссечению с использованием лазерного скальпеля или криодеструкции [1, 10].
Особое внимание необходимо обращать на результаты проведенного
ранее лечения и переносимость лекарственных веществ, а так же на лечение
сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, сахарный
диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) врачами общего
профиля [1, 2, 10, 15].
При сохранении эрозий и язв в течение длительного времени (от 2 недель
до месяца), пациент направляется к врачу – онкологу на консультацию,
обследование, при необходимости - проведение морфологического
исследования [1, 3, 8, 12].
Следует отметить, что независимо от клинической формы всем
пациентам проводится профессиональная гигиена, мотивация по факторам
риска и сотрудничеству. После снятия острого воспаления оказываются все
виды стоматологического лечения (устранение очагов одонтогенной инфекции,
рациональное протезирование и другое).
Таким образом, лечение пациентов с ПЛ СОР проводится врачомстоматологом совместно с врачом-дерматологом после тщательного
обследования пациентов. Важным моментом является дифференцированный
индивидуальный подход к лечению каждого пациента и динамическое
наблюдение. Лечение является комплексным с использованием лекарственных
средств местного и системного назначения курсами, а эффективность терапии
зависит от сотрудничества с пациентом.
119
Литература
1.
Анисимова, И.В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний
слизистой оболочки рта и губ/ И.В. Анисимова, В.Б. Недосеко, Л.М.
Ломиашвили // М.: Медицинская книга, 2008. – 194с.
2.
Безрукова, И.В. Клинико-лабораторное обоснование нормализации
биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем: Автореф. дис.
… канд. мед.наук. – М., 1997. – 20 с
3.
Загородняя, Е.Б. Патоморфологический, иммуногистохимический и
цитологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости
рта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2010. – 30 с.
4.
Латышева,
С.В.
Фундаментальные
основы
диагностики
заболеваний слизистой оболочки рта: учеб.-метод. пособие / С.В. Латышева. –
Мн.: БГМУ, 2004. – 62 с.
плоский
лишай/
К.М.
5.
Ломаносов,
К.М.
Красный
Ломаносов//Лечащий врач. - 2010. - №1. – С.26-28.
6.
Лукиных, Л.М. Оптимизация лечения красного плоского лишая
слизистой оболочки полости рта / Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова // Маэстро
стоматологии. - 2009. -№ 4. - С. 79-81.
7.
Петрова, Л.В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского
лишая слизистой оболочки полости рта: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М.,
2002. – 42 с.
8.
Рабинович, О.Ф.Методы диагностики и местного лечения
заболеваний слизистой оболочки рта (красный плоский лишай,
рецидивирующий афтозный стоматит, декубитальные язвы)./ О.Ф.Рабинович,
Е.Л. Эпельдимова// Стоматология. - 2005. - №3. - С.58-63.
9.
Рутковская, А.С. Соматический статус пациентов с плоским
лишаем слизистой оболочки рта // Материалы II Слобожанского
стоматологического форума «Мультидисциплинарный подход в стоматологии.
Диагностика, современные методы лечения и профилактики стоматологических
заболеваний». - с. 100-101.
10. Eisen D. The therapy of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med.
1993. - № 4. P. 141-158.
11. Lundguist G. Photochemo therapy of oral lichen planus. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol. 1995. — Vol. 79, № 5. — P. 554-558.
12. Silverman S. Oral lichen planus: a potentially premalignant lesion. J Oral
MaxillofacSurg. 2000.-Vol. 58, - P. 1286-1288.
13. Singal A. Familial mucosal lichen planus in three successive generations.
// Int. J. Dermatol. — 2005. — Vol. 44, № 1.
120
14. Sugerman PB. Oral lichen planus: Causes, diagnosis and management. /
Australian Dental Journal 2002. - Vol.47, № 4. - P. 124-133.
15. Zegarelli D. The treatment of oral lichen plenus. Ann Dent. – 1993. Vol. 52, № 2. – P. 3 -8.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ
РЕТЕНЦИОННЫХ АППАРАТОВ
Сакадынец А.О.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра ортодонтии
Потребность в лечении зубочелюстных аномалий детей и подростков
Республики
Беларусь
остается
высокой,
что
подтверждается
эпидемиологическими данными о распространенности нарушений прикуса у
населения Республики Беларусь (4). Актуальность удержания достигнутого
результата ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий (ретенция) у
пациентов высока ввиду увеличивающегося процента рецидива заболевания
(3).
Цель исследования: установить наиболее эффективные съемные
ретенционные аппараты, применяемые после ортодонтического лечения
зубочелюстных аномалий.
Материалы и методы.
Клинические и антропометрические методы исследования были
проведены на кафедре ортодонтии БГМУ. В исследовании участвовали 20
пациентов, которым была произведена коррекция зубочелюстных аномалий
мультибондинг системой с последующим изготовлением съемных
ретенционных аппаратов. У всех пациентов до ортодонтического лечения была
схожая структуры зубочелюстных аномалий: нейтральный, глубокий прикус;
укорочение верхнего и нижнего зубных рядов; зубоальвеолярное удлинение в
переднем, укорочение в боковых отделах нижнего зубного ряда; тесное
положение верхних и нижних резцов; повороты вокруг своей вертикальной оси
клыков и первых премоляров. В результате ортодонтического лечения были
нормализованы: положение челюстей, формы зубных дуг, устранено
аномальное положение отдельных зубов.
121
Ретенция достигнутых результатов ортодонтического лечения у 10
пациентов (группа 1) проводилась при помощи съемных одночелюстных
ортодонтических пластинок c кламмерами Адамса на первые моляры и
вестибулярными дугами на верхний и нижний зубные ряды. Съемные
ретейнеры (каппы-ретейнеры), изготовленные путем штамповки пластмассы на
аппарате Биостар, были применены в 10 оставшихся случаях (группа 2).
Определение степени рецидива зубочелюстных аномалий через 2 года
после окончания ортодонтического лечения производилось такими
антропометрическими методами изучения диагностических моделей зубных
рядов как A. Lundstrom (метод сегментарного анализа, позволяющий выявить
общий дефицит места для зубов в зубной дуге) и G. Korkhaus (метод оценки
длины переднего отрезка зубных дуг) (6, 7).
Статистическая обработка материалов выполнялась на ПК с
использованием стандартного пакета программ прикладного статистического
анализа (Statistica for Windows v. 6.0) (1, 2).
Результаты исследования.
При сегментном анализе зубных дуг по A. Lundstrom наибольший
дефицит места был установлен на верхнем зубном ряду для постоянных клыков
и первых премоляров в S2 и S5 сегментах (на 1,0±0,14 мм и 1,9±0,27 мм
соответственно). На нижнем зубном ряду наибольший дефицит места был
выявлен для постоянных центральных и боковых резцов в области S3 и S4
сегментов (на 1,3±0,14 мм и 1,3±0,16 мм соответственно). Суммарная величина
сегментов S1 и S6 соответствует мезиодистальным размерам составляющих их
зубов как на верхнем, так и на нижнем зубных рядах у всех 20 обследованных
пациентов. Такое соответствие было принято при условии, что подтверждаются
данные антропометрических нормативов исследуемых параметров в пределах
95%±1σ (ро). Результаты сегментного анализа зубных дуг по A. Lundstrom
представлены в таблице 1.
У пациентов так же использовался метод изучения длины переднего
отрезка зубных дуг по методике G. Korkhaus. Результаты исследования
приведены в таблице 2. Данный антропометрический метод позволил
установить средние значения анализируемых параметров: длина переднего
отрезка верхнего зубного ряда – 17,9±0,23 мм, нижнего зубного ряда –
15,1±0,23 мм. Длина переднего отрезка верхней зубной дуги меньше
антропометрической нормы, рассчитанной для среднего значения суммы
мезиодистальных размеров четырех верхних резцов на 1,1±0,21 мм. Длина
переднего отрезка нижней зубной дуги меньше антропометрической нормы,
122
рассчитанной для среднего значения суммы мезиодистальных размеров
четырех верхних резцов обследованных пациентов на 1,9±0,21 мм.
Таблица 1 – Результаты сегментного анализа зубных дуг по A. Lundstrom у
пациентов (M±m, мм)
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Сумма
мезиодистальн
Сегмент
Величина ых размеров
сегмента зубов,
составляющих
сегмент
S1(16,15; 36,35) 18,0±0,16 18,3±0,16
S2(14,13; 34,33) 15,1±0,14 15,8±0,13
S3(12,11; 32,31) 15,5±0,18 16,4±017
S4(21,22; 41,42) 15,5±0,21 16,4±0,16
S5(23,24; 43,44) 13,9±0,25 15,8±0,13
S6(25,26; 45,46) 17,8±0,16 18,2±0,16
Величина
сегмента
18,5±017
14,9±019
10,8±0,15
10,8±0,17
14,1±0,21
18,5±0,17
Сумма
мезиодистальн
ых размеров
зубов,
составляющих
сегмент
19,1±017
14,9±0,14
12,0±0,11
12,0±011
14,9±0,14
19,0±0,18
Таблица 2 – Результаты изучения длины переднего отрезка зубных дуг у
пациентов по методике G. Korkhaus
Челюсть
Сумма
ширины
Длина переднего
по
коронок четырех Норма
отрезка
Korkhaus (мм)
верхних резцов
(M±m, мм)
(M±m, мм)
Верхняя челюсть
17,9±0,23
Нижняя челюсть
15,1±0,23
32,8±0,47
19,00
17,00
В результате ортодонтического лечения (16±3,02 месяца) были
нормализованы положение челюстей, формы зубных дуг, устранено
аномальное положение отдельных зубов. Выбранные антропометрические
методы исследования показали полную структурную гармоничность
зубочелюстной системы после завершения ортодонтического лечения.
Изучение ортодонтический статуса 20 пациентов через два года выявило
наличие рецидивирующих зубочелюстных аномалий.
Критерии определяющие степень тяжести рецидива зубочелюстных
аномалий:
123
I степень – поворот 1-2 зубов вокруг своей вертикальной оси.
II степень – вестибулярное либо оральное отклонение коронок 1-2 резцов
на 1-2 мм.
III степень – укорочение верхних и нижних зубных рядов,
пространственное нарушение положения более 2 зубов.
IV степень – нарушение прикуса в любой из плоскостей.
В результате антропометрического исследования в 1 группе пациентов I
степень тяжести рецидива зубочелюстных аномалий была установлена в 50%
случаев и составила в среднем поворот 2 зубов вокруг своей вертикальной оси,
в 20% случаев - II степень тяжести, в среднем 1,5 мм. Во 2 группе пациентов
была установлена лишь I степень тяжести в 10% случаев, величина которой
составила в среднем 1 зуб.
Исходя из приведенных данных можно заключить, что однослойные
пластмассовые каппы более эффективны в качестве ретенционных аппаратов.
Преимущества индивидуальных пластмассовых капп-ретейнеров:
1. Предотвращают рецидив зубочелюстных аномалий в 90% случаев;
2. Плотно охватывают коронки зубов;
3. Легко вводятся и выводятся из полости рта;
4. Просты в изготовлении;
5. Уменьшение временных затраты зубного техника;
6. Сокращение временных затрат ортодонта при сдаче аппарата;
7. Быстрая адаптация пациентов;
8. Не контактируют со слизистой оболочкой полости рта, что снижает риск
развития стоматитов;
9. Не требуют активации.
Недостатки капп-ретейнеров:
1. Требуется высокоточный оттиск;
2. Необходим дорогостоящий аппарат для изготовления капп.
Литература
1.
Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. – М.:
Практика, 1998. – 459 с.
2.
Каминский Л.С. Обработка клинических и лабораторных
данных. Применение статистики в научной и практической работе врача. - Л.,
1989.-382 с.
3.
Косырева
Т.Ф.,
Стрелкова
О.Г.
Ретенционный
период
ортодонтического лечения // Новое в стоматологии. - 1997. - Т. 51, № 1. - С. 9598.
124
4.
Мельниченко, Э.М. Структура зубочелюстных аномалий у
городских детей Республики Беларусь / Э.М. Мельниченко, Т.Н. Терехова, Е.И.
Мельникова // Современная стоматология. – 2001. – № 2. – С. 35-37.
5.
Мерков, А.М. Санитарная статистика: пособие для врачей / А.М.
Мерков, Л.Е. Поляков. – М., 1974. – 384 с.
6.
Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных
аномалий. – М., – 2007. – С.326–329.
7.
Хорошилкина Ф.Я. / Руководство по ортодонтии - М.: Медицина,
1999. - 798с.
СООТНОШЕНИЕ ХЛОР/НАТРИЙ В ОЦЕНКЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО
СОСТОЯНИЯ КРОВИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО
НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Сапотницкий А.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
1-я кафедра детских болезней
Актуальность. Учитывая достигнутые в Республике Беларусь
значительные успехи по снижению младенческой смертности, дальнейшее
развитие неонатологии ставит новую задачу – поиск путей снижения
заболеваемости новорожденных детей с позиций предотвращения риска
инвалидизации. Особую важность этот вопрос приобретает при выхаживании
самой уязвимой категории новорожденных - недоношенных детей с массой
тела при рождении менее 1000 грамм, что соответствует в Международной
классификации болезней 10-го пересмотра экстремально низкой массе тела
(ЭНМТ) (1).
Оценка кислотно-основного состояния (КОС) занимает важное место при
проведении интенсивной терапии недоношенных детей (2). Учитывая, что
величина рН крови представляет собой интегральную сумму как воздействий
патологических процессов, так и компенсаторных реакций организма
недоношенного ребенка, для выявления причин метаболического ацидоза
важными подходами являются подсчет анионного промежутка и соотношения
хлор/натрий. Определение причины метаболического ацидоза имеет важное
значение для принятия решения о лечении препаратом бикарбоната натрия, а
также для последующего прогноза у ребенка.
125
Анионный промежуток является отражением малой суммы анионов,
которые не могут быть измерены рутинными биохимическими методами (3).
Анионный промежуток может быть рассчитан по формуле:
Анионный промежуток (ммоль/л) =[концентрация натрия+ концентрация
калия]-[концентрация хлора+ концентрация бикарбоната].
Нормативные значения данного показателя составляют 5-15 ммоль/л
(2,4). Основной патофизиологической причиной метаболического ацидоза с
увеличенным анионным промежутком является увеличение содержания
органических кислот. Ведущая патофизиологическая причина метаболического
ацидоза с нормальным анионным промежутком – потери бикарбоната из
организма (3,4).
Соотношение хлор/натрий описывается как возможный аналог величины
анионного промежутка (5). Патофизиологическая основа состоит в том, что
повышение уровня тканевых кислот приводит к снижению соотношения
хлор/натрий с целью поддержания электронейтральности.
В случаях, когда величина данного соотношения составляет менее 0,75,
это соответствует метаболическому ацидозу вследствие повышения уровня
тканевых кислот. Величина более 0,79 является аналогом гиперхлоремического
метаболического ацидоза (даже при отсутствии абсолютной гиперхлоремии).
Однако единого взгляда на применение этого показателя в клинической
практике у недоношенных новорожденных не имеется (5).
Целью исследования стал анализ основных показателей КОС и газового
состава крови, а также анионного промежутка в зависимости от величины
соотношения хлор/натрий у недоношенных новорожденных с ЭНМТ.
Материалы и методы. Исследованы параметры КОС периферической
крови недоношенных детей с ЭНМТ, рожденных и выхаживавшихся на базе УЗ
«Клинический Родильный дом Минской области» в 2011-2013 годах. Анализ
проводился после всех необходимых реанимационных мероприятий
автоматическим анализатором в течение 30 минут после рождения.
Определены уровни рН, парциального напряжения углекислого газа и
кислорода, концентраций актуального бикарбоната, актуального дефицита
буферных оснований, лактата, величин анионного промежутка.
Среднее значение исследуемых величин представлено в виде медианы и
интерквартильного размаха 25%-75%. Для выявления различий применен
критерий Манна - Уитни.
В исследование было включено 26 недоношенных детей с ЭНМТ. Все
дети были разделены на 2 группы в зависимости от величины соотношения
хлор/натрий. В первую группу включены 6 детей, у которых величина
соотношения хлор/натрий составляло менее 0,79 (минимальное значение в
126
группе 0,75; максимальное 0,78). Во вторую группу вошли 20 детей, у которых
значение данного соотношения было более 0,79 (минимальное значение в
группе 0,8; максимальное 0,91). Среднее значение соотношения хлор/натрий
составило 0,77 (0,76-0,78) ммоль/л в первой группе исследования и 0,82 (0,800,86) ммоль/л во второй.
Группы не имели достоверных различий по гестационному возрасту и
массе тела при рождении. В первой группе гестационный возраст составил 29
(27-30) недель, во второй 28 (27-29) недель. Средняя масса тела при рождении
составила 925 (830-955) грамм и 950 (880-990) в группах 1 и 2 соответственно.
Результаты и обсуждение. Величины изученных показателей в группах
исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Показатели кислотно–основного состояния крови и газов
крови у детей обследованных групп Ме (Р25%-Р75%)
Показатели
рН
рСО2,
мм.рт.ст.
рО2,
мм.рт.ст.
НСО3-,
ммоль/л
АBE, ммоль/л
Анионный
промежуток
плазмы крови,
ммоль/л
Лактат, ммоль/л
Недоношенные
дети с ЭНМТ со
значением
соотношения
хлор/натрий менее
0,79
Группа 1
n=6
7,26
(7,24 – 7,29)
46,9
(45,6-49,1)
56,9
(50,4-60,7)
19,9
(19,3 – 20,7)
-5,5
(-7,0 – -3,9)
15,6
(14,9-17,8)
Недоношенные дети
с ЭНМТ со
значением
соотношения
хлор/натрий более
0,79
Группа 2
n=20
7,27
(7,23 – 7,31)
44,6
(40,2-48,2)
53,0
(48,5-58,3)
19,4
(17,8 – 20,9)
-6,0
(-8,3 – -4,6)
12,2
(8,1-14,7)
5,0
(3,5-6,5)
3,9
(3,1-6,1)
р
0,011
-
Достоверных отличий в средних величинах рН в группах исследования не
обнаружено: 7,26 (7,24 – 7,29) в группе 1 и 7,34 (7,24 – 7,37) в группе 2. Также
127
не отличались средние значения парциального напряжения углекислого газа
46,9 (45,6 – 49,1) и 44,6 (40,2 – 48,2) мм.рт.ст в группах 1 и 2 соответственно и
парциального напряжения кислорода – 56,9 (50,4 – 60,7) мм.рт.ст в группе 1 и
53,0 (48,5 – 58,3) мм.рт.ст в группе 2. Не выявлено различий в средних
значениях актуального бикарбоната: 19,9 (19,3 – 20,7) ммоль/л и 19,4 (17,8 –
20,9) ммоль/л в группах 1 и 2 соответственно и актуального избытка оснований
-5,5 (-7,0 – -3,9) ммоль/л в группе 1 и -6,0 (-8,3 – -4,6) ммоль/л в группе 2.
Обнаружена тенденция к увеличению концентрации лактата в группе 1 5,0 (3,5 – 6,5) ммоль/л против 3,9 (3,1 – 6,1) ммоль/л, однако эти различия были
недостоверными.
Выявлены достоверно более высокие (p=0,011) средние величины
анионного промежутка в первой группе детей (с соотношением хлор/натрий
менее 0,79) – 15,6 (14,9 – 17,8) ммоль/л по сравнению с группой 2 –12,2 (8,1 –
14,7) ммоль/л.
Обнаруженное повышение средних величин анионного промежутка у
детей с соотношением хлор/натрий менее 0,79 соответствует известным
теоретическим предпосылкам относительно данного соотношения (5). Этот
факт позволяет предполагать присутствие больших количеств кислых
метаболитов у недоношенных детей при значениях соотношения хлор/натрий
менее 0,79, даже несмотря на компенсированные значения величин рН.
Выводы. Выявлено достоверное повышение значений анионного
промежутка плазмы крови у детей с массой тела при рождении менее 1000
грамм при снижении соотношения хлор/натрий. Это дает основания
предполагать наличие больших концентраций кислых метаболитов в крови у
таких детей. Продолжение данных исследований важно для дальнейшей
оптимизации интенсивной терапии недоношенных детей с профилактических
позиций.
Литература
1.
Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10: В 3-х т. – Минск,
“ИнтерДайджест”, 2000. – Т.1, Ч.2.
2.
Avery's Diseases of the Newborn – 9th ed. // Edited by Christine A.
Gleason, Sherin U. Devaskar. – 2012. –1498 P.
3.
Manual of Neonatal Care, Philadelphia. – Wolters Kluwer/Lippincot,
Williams and Wilkins, 2008
4.
Merenstein G.B. Handbook of Neonatal Intensive Care / G.B.
Merenstein, S.L. Gardner. – 6th ed. – St.Louis:Mosby Inc., 2006. – 1040 p.
128
5.
The use of chloride-sodium ratio in the evaluation of metabolic acidosis
in critically ill neonates. / Kurt A. et al. // Eur J Pediatr. – 2012. – V.171(6). –P. 963969.
ВЛИЯНИЕ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ НА КАЧЕСТВО РЕСТАВРАЦИИ
Севрукевич К.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
1-ая кафедра терапевтической стоматологии
г .Минск
Актуальность. Финишная обработка является одним из важных этапов в
процессе создания естественной эстетики прямых художественных
реставраций. Цель данного этапа - достижение идентичности внешнего вида
искусственной и естественной эмали. Некачественная финишная обработка
значительно сокращает срок службы реставрации, так как нависание
реставрации над десневым краем, отсутствие или сверхплотность контактных
пунктов, отсутствие или завышение окклюзионных контактов делают
реставрацию биологически несовместимой и потенциально опасной для
здоровья пациента. Определено, что финишная обработка занимает не менее
половины всего рабочего времени, затраченного на выполнение реставрации,
что подчёркивает актуальность качественного проведения данного этапа (1).
Цель исследования. Изучение критериев качества финишной обработки,
оказывающих непосредственное влияние на срок службы реставрации.
Материал и методы исследования. Аналитический обзор литературных
источников, посвящённых проблеме финишной обработки реставрации.
Результаты и их обсуждение. Современные материалы существенно расширили
показания к применению реставрационного метода лечения в стоматологии.
Прогресс в области химии позволил создать адгезивные системы с силой
сцепления с тканями зуба сопоставимой с естественными показателями.
Постоянно появляются новые композиционные материалы с меньшей
полимеризационной усадкой, а также улучшаются их качественные показатели
(3,4,6). Поэтому реставрации всё чаще применяются в самых ответственных
местах для создания эстетики, что является наиболее щадящей методикой из
возможных на сегодня. Существенное увеличение срока службы реставраций
после их выполнения и окончательной полимеризации, обусловлено качеством
проведения финишной обработки реставраций. Основными условиями
проведения эффективной финишной обработки реставраций являются (2,5):
129
1. оптимальные скоростные параметры работы для разных видов
инструментов (основные параметры: скорость вращения турбинных и
угловых наконечников; сила давления на рабочую поверхность);
2. соблюдение последовательности финишной обработки (1.грубая
начальная
обработка
реставрации
(контуровка
реставрации);
2.окклюзионная и проксимальная коррекция реставрации (формирование
конечной
анатомической
формы
реставрации);
3.полировка
(формирование гладкой и блестящей поверхности реставрации);
4.суперполировка (обработка реставрации до гладкости и блеска стекла
или шёлка); 5.контроль качества финишной обработки (проводится на
очищенной, высушенной и хорошо освещённой поверхности зуба и
реставрации после лечения или в ближайшие дни после него) ) ;
В клинической практике схема реализации финишной обработки
реставраций
зависит
от
типа
реставрации,
используемого
пломбировочного материала, доступности средств финишной обработки.
3. адекватность увлажнения рабочего поля (основная задача - охлаждение
рабочей зоны, что способствует достижению желаемого качества
поверхности реставрации);
На данном этапе достаточно 30-40 мл/мин.
4. оптимальная форма инструментов для разных поверхностей зубов
(выбор инструмента для финишной обработки зависит от групповой
принадлежности зуба);
5. оптимальная абразивность применяемых инструментов (использование
инструментов от более абразивных к менее абразивным).
Использование новейших композиционных материалов и большого
ассортимента инструментов для их финишной обработки недостаточно для
получения качественной реставрации. Только выполнение вышеуказанных
условий проведения финишной обработки способствует достижению
желаемого результата и решению основных задач (2,7):
1. удалению с поверхности реставрации дисперсного (ингибированного
кислородом) слоя, образующегося после полимеризации всех типов
композиционных материалов, что предупреждает окрашивание
реставрации.
2. приданию поверхности реставрации гладкой и блестящей
поверхности, что снижает возможность ретенции зубного налёта и
способствует имитации оптических свойств твёрдых тканей зуба.
3. обеспечению адекватного краевого прилегания реставрации.
130
Таким образом, современные тенденции в
финишной обработке
обусловлены
последовательным выполнением всех задач и условий и
направлены на повышение качества реставраций.
Выводы. Ассортимент инструментов и материалов для финишной обработки
реставраций постоянно увеличивается. Без правильного проведения
окончательной обработки выполненная из самого лучшего материала
реставрация не может быть качественной.
Только рациональный подход к манипуляциям и точное соблюдение
технологии финишной обработки позволяет добиться превосходных
эстетических результатов, что является важным компонентом срока службы
реставрации.
Литература
1.
Радлинский, С. В. Финишная отделка реставраций / ДентАрт. 1998.
№4. С. 27-28
2.
Храмченко, С. Н. Финишная обработка реставраций : учеб. - метод.
пособие / С. Н. Храмченко, Л. А. Казеко. – Минск : БГМУ, 2010. – 28 с.
3.
Attar, N. The effect of finishing and polishing procedures on the surface
roughness of composite resin materials / N. Atar // J. Contemp. Dent. Pract. 2007.
Vol. 8. № 1. P. 27-35.
4.
Composite finishing and polishing // The Dental Advisor. 2003. Vol. 20.
№ 6.
5.
Maresca C, Pimenta LAF, Heymann HO, Ziemiecki TL, Ritter AV.
Effect of finishing instrumentation on the marginal integrity of resin-based composite
restorations // J. Esthet. Restor. Dent. 2010. Vol. 22. №2. P. 104-113.
6.
Morgan, M. Finishing and polishing of direct posterior resin restorations
/ M. Morgan // Pract. Proced. Aesthet. Dent. 2004. Vol. 16. №3. P. 211-217.
7.
Terry DA. Finishing and polishing adhesive restorations: Part 2. Pract.
Proced. Aesthet. Dent. 2005. Vol. 17 №8. P. 545-548
131
РАЗРАБОТКА МАТЕМАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ИСХОДОВ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ
С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИТЕРИЕВ
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ
Сенько К.В.*, Федулов А.С., Логинов В.Г.
*УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра нервных и нейрохирургических болезней
г. Минск
Актуальность.
Современной стратегией оказания помощи больным с ишемическим
инсультом
(ИИ)
большое
значение
придается
результатам
нейровизуализационного исследования головного мозга (ГМ), помогающим
определить тактику ведения больного в первые часы церебральной катастрофы.
В первую очередь имеет значение установление диагноза ишемического
инсульта, исключив внутримозговое кровоизлияние. (1, 7, 8). Принципиальным
является определение показаний для проведения реперфузионной
тромболитической терапии (ТЛТ) при ишемическом инсульте с применением
тканевого активатора плазминогена (tPA) в период терапевтического окна.
Эффективность системной тромболитической терапии при ИИ доказана в ряде
крупных
рандомизированных
плацебо-контролируемых
клинических
исследований. (2, 7).
Тактически значимыми являются четкое определение сосудистого
бассейна, размер территории, вовлеченной в формирование очага ишемии,
давность инсульта. Соответственно исход инсульта значительно лучше в
случаях малого или невидимого при нейровизуализации инфаркта мозга.
Ранняя
достоверная
диагностика
инсульта
помимо
проведения
тромболитической терапии позволяет организовать адекватную терапию
согласно современной концепции «Время-мозг».
В ряде случаев системный тромболизис сопряжен с риском летального
исхода (по данным разных источников до 15,5%), основной причиной которого
является появление осложнений ТЛТ. (5, 7). Главными обстоятельствами
развития осложнений являются: некорректная оценка степени значимости
критериев протокола обследования и оказания экстренной помощи инсультным
больным, а так же отсутствие персонального подхода в стратификации степени
риска неблагоприятного исхода системного тромболизиса.
Цель исследования. Оценка прогностической значимости клинических
симптомов, ранних КТ признаков ишемического повреждения ГМ, а также ряда
132
лабораторных маркеров для оценки эффективности тромболитической терапии
у пациентов с ишемическим инсультом на этапе подготовки пациента к
проведению ТЛТ.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Выявить корреляционную зависимость исхода проводимой ТЛТ от
клинических, лабораторных и КТ-данных.
2. Определить ранг корреляции Спирмена для уточнения приоритета
влияния предикторов на исход тромболизиса.
3. На основании корреляционной зависимости исхода ТЛТ при ИИ от
выявленных
предикторов,
разработать
математическую
систему
прогнозирования исходов тромболизиса.
Материал и методы.
Проанализировано 35 историй болезней пациентов с ИИ, находившихся
на лечении в неврологических отделениях УЗ «9-я городская клиническая
больница» и УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской
помощи» г. Минска за период с февраля 2008 года по октябрь 2013 года. Перед
проведением ТЛТ тщательно собирался анамнез жизни и заболевания,
определялась выраженность неврологических и общесоматических нарушений,
оценивались данные клинико-лабораторных исследований. В качестве
критериев оценки неврологического статуса при поступлении и после
проведения системной ТЛТ использовалась шкала National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS). КТ-исследование проводилось перед проведением
тромболизиса, через сутки и на 7-10 день. Приоритетными задачами
нейровизуализации являлись: определить наличие/отсутствие внутримозгового
кровоизлияния, очага(ов) пониженной плотности с определением его/их
площади и локализации, изоденсивность базальных ганглиев, исчезновение
дифференциации между кортикальным серым и субкортикальным белым
веществом ГМ, компремирование ликворных пространств ГМ, сглаженность
борозд и извилин, гиперденсивность крупного сосудистого ствола. (3, 4, 8).
Пациентам проводился системный тромболизис с использованием tPA
(Актилизе) из расчета 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). (2, 5).
Все полученные численные данные были обработаны с помощью
программы STATISTICA и Microsoft Excel общепринятыми методами
вариационной статистики с расчетом ранга корреляции Спирмена. Этот
непараметрический метод позволяет установить статистическую связь между
исследуемыми параметрами. Мощность коэффициента ранговой корреляции
Спирмена несколько уступает мощности параметрического коэффициента
корреляции Пирсона, однако данный метод может быть использован не только
133
для количественно выраженных данных, но также и в случаях, когда
регистрируемые значения определяются описательными признаками различной
интенсивности.
Результаты и обсуждение.
Из числа пациентов, истории которых были проанализированы, 24
(68,6%) были мужчины и 11 (31,4%) – женщины. Возрастной диапазон
составлял от 40 до 81 года, медиана возраста – 62 года. В 7 (20%) случаях имел
место летальный исход. Летальность среди женщин и мужчин составила
соответственно 2 (28,6%) и 5 (71,4%) случая.
В результате корреляционного анализа 20 параметров, удалось
установить статистически значимое (р<0,05) влияние 12 из них на исход ИИ
после проведения системного тромболизиса (Рис.1), включающих 2
клинических: оценка неврологического статуса по шкале NIHS (NIHSS), время
от начала проявления симптомов ОНМК до поступления пациента в стационар
(Time); 5 нейровизуализационных: площадь очага пониженной плотности при
контрольном выполнении РКТ на следующие сутки после ТЛТ (S),
сглаженность борозд и извилин ГМ (Sulkus), компремирование ликворных
Коэффициент корреляции Спирмена, R
Рис. 1. Корреляционная зависимость исхода ТЛТ
0,80
0,70
0,60
0,74
0,64
0,52
0,50
0,50
0,40
0,37
0,37
0,37
0,34
0,30
0,22
0,20
0,20
0,16
0,15
0,10
0,00
Предикторы исхода ТЛТ
пространств ГМ – «Масс-эффект» (Mass), наличие очага(ов) гиподенсивной
плотности (Focus), локализация пораженной области (Area); 5 лабораторноинструментальных: содержание лейкоцитов (WBC), тромбоцитов (Plt) и
уровень гематокрита (HCT) в ОАК; показатели АЧТВ (APPT) и МНО (INR) на
коагулограмме.
После обработки статистически значимых параметров с помощью метода
множественных линейных регрессий, была выявлена линейная зависимость
исхода проведения тромболизиса при ИИ от последних, которую можно
представить в форме линейного уравнения вида:
134
[Y]=K1X1+K2X2+…+KiXi+b,
где:
[Y] – неврологический статус на 7-10 сутки, количественно
выраженный в баллах по шкале NIHS;
X1, X2, Xi – количественные значения предикторов исхода ТЛТ;
K1, K2, Ki – коэффициенты значимости, рассчитанные индивидуально
для каждого из предикторов исхода ТЛТ;
b – свободный член регрессии.
Коэффициент множественной корреляции составил 0,91 (p=0,02), что
является статистически значимым.
Для каждого из предикторов существует свой диапазон значений
(Таблица 1), в котором функция будет иметь истинный результат. При выходе
за пределы границ диапазона, применение формулы не допустимо.
Свободный член регрессии b является независимой константой и имеет
постоянное значение -24,26.
Таблица 1. Диапазон значений, которые могут принимать предикторы исхода
ТЛТ.
Предикторы исхода ТЛТ
Допустимые значения предикторов
Х1 (NIHSS)
8-24
Х2 (S)
100-9170
Х3 (Sulkus)
1-3
Х4 (Time)
40-180
Х5 (Mass)
1-2
Х6 (WBC)
4,1-13
Х7 (Focus)
1-3
Х8 (Area)
1-6
Х9 (HCT)
21,1-53,6
Х10 (INR)
0,7-1,4
Х11 (Plt)
102-503
Х12 (АРРТ)
22,4-44,8
135
При определении
с помощью представленной формулы
неврологического статуса по шкале NIHS на 7-10 сутки (Рис. 2), необходимо
учитывать следующие условия:
Шкала NIHS, баллы
Рис. 2. Динамика неврологического статуса по шкале
NIHS
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Пациенты
при поступлении
истинный исход ТЛТ на 7-10 сутки
прогнозируемый исход ТЛТ на 7-10 сутки
при прогнозировании отрицательной динамики наиболее вероятен
летальный исход (чувствительность 85,7%, специфичность 79,3%);
при
прогнозировании
выраженной
положительной
динамики
прогнозируется благоприятный исход (чувствительность 87,9%, специфичность
76,7%);
при
отсутствии
прогнозируемой
динамики,
либо
при
слабоположительной динамике, исход сомнителен, от проведения системной
ТЛТ следует воздержаться.
Выводы:
1. Выявлена корреляционная зависимость исхода ТЛТ при ИИ от 2
клинико-анамнестических, 5 нейровизуализационных и 5 лабораторных
параметров;
2. Установлен приоритет влияния предикторов на исход тромболизиса
по рангу коэффициента корреляции Спирмена;
3. С помощью метода множественных линейных регрессий, на
основании выявленных статистически значимых предикторов, разработана
математическая система прогнозирования исходов тромболизиса;
4. Использование системы прогнозирования ТЛТ в клинической
практике позволит проспективно оценить эффективность проведения
тромболизиса и тем самым избежать его серьезных осложнений, лечение
которых крайне дорогостоящее и, порой, малоперспективное.
136
Литература
1
Дамулин И.В., Парфёнов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н.
Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной
системы / Под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М.:: Медицина,
2003. — Т. 1.
2
Скворцова В.И. Системная тромболитическая терапия при
ишемическом инсульте. Методические рекомендации. Москва, 2007.
3
Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А.
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в
диагностике ишемического инсульта. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005.
4
Уорлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и
преимущества / Д. Уорлоу // Журн. невр. и псих. 2000. - № 8.
5
Adams H. et al. Guidelines for the management of adults with ischemic
stroke. Stroke, 2007.
6
Gаcs G., Fox А.J., Barnett H.J.M., Vinuela F. C.T. Visualization of
Intracranial Arterial Thromboembolism.// Stroke- 1983-Vol. 14 - N 5
7
Guidelines for Management of Ischemic Stroke of the European Stroke
Organisation, 2008.
8
Inoue Y, Takemoto K, Miyamoto T, et al. Sequential computed
tomography scans in acute cerebral infarction.// Radiology – 1980.
9
Somford D.M., Nederkoorn P.J., Rutgers D.R., Kappelle J., Willem P.T.,
M. Mali, van der Grond J. Proximal and Distal Hyperattenuating Middle Cerebral
Artery Signs at CT: Different Prognostic Implications1.// Neuroradiology.- 2002Volume 223 – N. 3
10
Warwick P.J.H., BarberP.A., Hill M.D., Sevick R.J., Demchuk A.M. et
all. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT
Scans in Patients with Acute Stroke // American Journal of Neuroradiology - 2001.
137
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ РАННЕМ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Сидоренко В.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
3-я кафедра внутренних болезней
Остеопороз (ОП) представляет собой системное заболевание скелета,
характеризующееся
снижением
костной
массы
и
нарушением
микроархитектоники костной ткани, что ассоциируется с повышенным риском
переломов и значительным ухудшением качества жизни пациентов.
Несомненный интерес ревматологов вызывает вторичный остеопороз при
различных ревматических заболеваниях, в частности при ревматоидном
артрите (РА), при котором снижение минеральной плотности костной ткани
(МПК) развивается как системно, так и локально в вовлеченных суставах. В
исследованиях по оценке МПК у пациентов с РА частота ОП была достоверно
выше по сравнению с контролем и увеличивалась с возрастом. На МПК в
позвоночнике и шейке бедра оказывают влияние пол, возраст пациентов,
рентгенологическая стадия, степень функциональной недостаточности а так же
длительность РА. Было показано, что у женщин, страдающих РА, системное
снижение МПК чаще выявляется в костях предплечья и шейке бедра, чем в
осевом скелете, и в большей степени в постменопаузальном периоде. Эти
изменения так же коррелировали с активностью заболевания и длительностью
РА (1). Установлено (2), что женщины в течение жизни в среднем теряют до
35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы, тогда как у
мужчин данные потери составляют всего 20 и 15% соответственно. В ряде
исследований (3,4) показана более низкая частота переломов шейки бедра и
костей предплечья у мужчин по сравнению с женщинами.
На сегодняшний день накоплено достаточное количество сведений о
механизмах ОП у больных РА на развернутой и поздней стадиях болезни (5,6).
Сведения о состоянии костной ткани у больных ранним ревматоидным
артритом единичные. В некоторых исследованиях показано, что МПКТ
коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость
снижения костной массы развивается в первые годы болезни (7). Некоторыми
исследователями указывается на преимущественно локальный характер
развития остеопороза у больных на ранней стадии РА, тогда как
генерализованное снижение плотности кости отмечается лишь на поздних
стадиях болезни. Согласно другим исследованиям, генерализованный
остеопороз быстрее прогрессирует в первые годы болезни и является маркером
138
неблагоприятного прогноза (8). В связи с вышеизложенным нами проведено
исследование по изучению МПКТ у пациентов с ранним РА.
Цель исследования: оценить минеральную плотность кости (МПК) у
пациентов с ранним ревматоидным артритом в зависимости от массы тела
пациентов, выявить гендерные различия зависимости МПК от массы тела
пациентов.
Материалы и методы. Обследовано 103 пациента с диагнозом РА согласно
критериям ACR/EULAR 2010, ранее не получавших препаратов базисной
терапии и глюкокортикоидов. Среди обследованных лиц 80 (77,7%) женщин и
23 (22,3%) мужчины, средний возраст обследованных больных составил 49(14)
лет, длительность заболевания 12 (8;24) недель. С учётом индекса массы тела
(ИМТ) пациенты были разделены на три группы: в первую группу вошли 43
пациента (41,7%) с нормальной массой тела (ИМТ ≤ 24,9 кг/м2), во вторую – 32
(31%) пациента с избыточной массой тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2), в
третью – 28 (27,3%) с ожирением (ИМТ > 30,0 кг/м2). Всем пациентам
проводилось общеклиническое обследование, оценивались индекс активности
болезни (Disease Activity Score, DAS 28), скорость оседания эритроцитов
(СОЭ), уровень С-реактивного белка (СРБ), функциональная способность
пациентов оценивалась с использованием опросника Health Assessment
Questionnaire (НAQ). Оценка состояния МПКТ в различных участках скелета
проводилась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
При денситометрии определялись: абсолютное значение проекционной
минеральной плотности костной ткани (МПКТ), Т-(Т-кр) и Z-критерии (Z-кр),
проводилось исследование в поясничном отделе позвоночника (ПОП) и
проксимальном отделе бедра (отдельно оценивались шейка бедра (ШБ), область
большого вертела (БВ), зона Варда (ВР)). Изменения МПКТ оценивались по Т–
кр (у женщин в постменопаузе и мужчин младше 50 лет) и Z-кр (у женщин с
сохраненным менопаузальным циклом и мужчин младше 50 лет). Для
характеристики нарушений МПКТ использовались рекомендации ВОЗ,
согласно которым снижение МПКТ по Т–кр более чем на 1 стандартное
отклонение (SD) рассматривается как остеопения (Опе), а более 2,5 SD – как
ОП.
Результаты исследования. На момент включения (таб. 1) в исследование
группа пациентов с ожирением характеризовалась более высокой частотой
позитивности по АЦЦП в сравнении с группой пациентов с нормальной массой
тела (67% и 75% соответственно). В группах пациентов с избыточной массой
тела и ожирением (72% и 78,5% соответственно) отмечено большее количество
пациентов с высокой (DAS 28 более 5,1) активностью заболевания в сравнении
с группой пациентов с нормальной массой тела (67,4%). Достоверных различий
в отношении возрастного состава, длительности заболевания, позитивности по
РФ, активности заболевания, функциональной способности пациентов в
исследуемых группах выявлено не было.
139
В целом ОП у обследованных пациентов с ранним РА диагностирован у
17%, ОПе – у 46%, и лишь 37% обследованных имели нормальную МПКТ.
При этом снижение МПКТ было неравномерным в различных участках скелета
(таб. 2).
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп
Все
(n=103)
77,8
49,4(14,1)
нед 12 (8;24)
Женщины, %
Возраст, лет M(m)
Длительность болезни,
Me(25%;75%)
РФ +, n (%)
71 (68,9)
АЦЦП+, n (%)
75 (72,8)
DAS 28, Me(25%;75%)
5,8 (5,0;6,6)
DAS 28>5,1, n (%)
74 (71,8)
CRP мг/л, M(m)
21,5(24)
Общее здоровье по ВАШ, мм, 57,5
(42;75)
Me(25%;75%)
Боль по ВАШ, мм
62,0
(49;77)
Me(25%;75%)
HAQ
1,3(0,8;1,8)
1группа
(n=43)
79,0
45,3(16,3)
12 (10;24)
2 группа
(n=32)
50
51,8(11,2)
15 (8;22)
3 группа
(n=28)
60,7
53,0(12,0)
12 (8;28)
30 (69,8)
29 (67,4)
5,9 (4,8;6,6)
29 (67)
18,5(27)
59
(48;66)
56,6
(34;78)
1,3(0,6;1,8)
22 (68,7)
25 (78,1)
5,8 (4,8;6,5)
23 (72)
22(25)
59,9
(48;74)
60,9
(52;72)
1,1(0,7;1,5)
18(64,3)
21 (75)
5,8 (5,3;6,4)
22 (78,5)
24.4(24)*
61,1
(52;75)
68,8
(52;85)
1,4(0,9;2,0)
Примечание: * - достоверность различия показателей при р<0,05 при сравнении
с группой 1.
Наиболее часто развитие ОПе и ОП наблюдалось в области ВР (58,2%),
ШБ (43,5%), и в ПОП (56,3%). Анализ значений МПКТ у пациентов с ранним
РА в зависимости от ИМТ показал, что наиболее часто ОП и ОПе развивались
в группе пациентов с нормальной массой тела в сравнении с пациентами с
избыточной массой тела и ожирением. Так в области ВР ОПе в группе
пациентов с нормальной массой тела встречался в 53,5% случаев, когда в
группе пациентов с ожирением в 35,7%. В отношении ПОП сохранялась
аналогичная тенденция. Так ОП в ПОП в 1-й группе пациентов наблюдался у 8
пациентов (18,6%), тогда как в группе пациентов с ожирением был отмечен
лишь у одного пациента (3,6%).
Для проведения анализа денситометрических показателей пациенты с
ранним РА были разделены на две подгруппы : в первую возрастную подгруппу
вошли пациенты мужского пола младше 50 лет и женщины с сохраненным
менструальным циклом, во вторую – мужчины старше 50 лет и женщины в
постменопаузальном периоде, длительность которого составляла не менее 12
месяцев.
140
Таблица 2. Частота развития ОП и ОПе в группах пациентов с ранним
ревматоидным артритом
Область
исследования
ПОП (L1-L4)
ШБ
БВ
Зона ВР
ПОБ
МПК
норма
ОПе
ОП
норма
ОПе
ОП
норма
ОПе
ОП
норма
ОПе
ОП
норма
ОПе
ОП
Все
(n=103)
Абс.
35
45
13
48
35
10
60
37
6
43
53
7
48
47
8
%
33,8
43,7
12,6
46,6
33,8
9,7
58,2
35,9
5,8
41,7
51,4
6,8
46,6
45,6
7,7
1группа
(n=43)
Абс.
%
18
41,8
17
39,5
8
18,6
18
41,8
16
37,2
9
21
23
53,5
14
32,5
6
14
16
37,2
23
53,5
4
9,3
18
41,8
18
41,8
7
16,4
2 группа
(n=32)
Абс.
%
7
21,9
21
65,6
4
12,5
15
46,8
17
53,2
0
0
21
65,6
11
34,4
0
0
12
37,5
20
62,5
0
0
15
46,8
17
43,2
0
0
3 группа
(n=28)
Абс.
%
20
71,4
7
25
1
3,6
15
53,6
12
42,8
1
3,6
16
57,2
12
42,8
0
0
15
53,6
10
35,7
3
10,7
15
53,6
12
42,8
1
3,6
В первой подгруппе пациентов не было выявлено достоверных различий
в МПКТ в зависимости от ИМТ (таб. 3). У мужчин молодого возраста
отмечались более низкие показатели МПКТ в ПОП в сравнении с женщинами с
сохраненной менструальной функцией (Z кр -1,55(1,95;-0,45) и 0,1(-0,2;1,2)
соответственно, р=0,034).
Во второй возрастной подгруппе достоверных различий в отношении
МПКТ и Т-кр в ПОП в зависимости от ИМТ выявлено не было. Достоверных
различий между МПКТ у мужчин старше 50 лет в сравнении с женщинами в
постменопаузальном периоде выявлено так же не было.
В ходе исследования во второй возрастной подгруппе нами были
выявлены достоверные различия в МПКТ в ПОБ у пациентов с ранним РА.
Установлено, что МПКТ в ПОБ статистически достоверно выше у мужчин
старше 50 лет и женщин в постменопаузе с РА с избыточной массой тела и
ожирением по сравнению с показателями группы пациентов с нормальной
массой тела. Т-кр в ПОБ в группе пациентов с нормальной массой тела был так
группе пациентов с
же достоверно ниже аналогичного показателя в
избыточной массой тела и ожирением. Пациенты второй возрастной подгруппы
с нормальной массой тела имели достоверно более низкие показатели МПКТ
ШБ в сравнении с пациентами с избыточной массой тела и более низкие
показатели Т-кр в ШБ в сравнении с пациентами с ожирением. Выявлено
141
достоверное снижение МПКТ и Т-кр и в зоне ВР. МПКТ и Т-кр в области БВ
достоверно были выше у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в
сравнении с аналогичными показателями в группе пациентов с нормальной
массой тела. У мужчин старше 50 лет выявлены достоверные различия в
отношении МПКТ в ПОП в зависимости от массы тела. У пациентов с
нормальной массой тела отмечались более низкие показатели МПКТ и Т-кр в
сравнении с пациентами с избыточной массой тела.
Таблица 3. МПКТ у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе с
ранним ревматоидным артритом.
МПКТ
ПОП
Все (n=103)
г/см²
Т-кр
ШБ
г/см²
БВ
Т-кр
г/см²
Зона
ВР
ПОБ
Т-кр
г/см²
Т-кр
г/см²
Т-кр
1,029
(0,932;1,101)
-1,4 (-2,2;-0,7)
0,84950
(0,747;0,917)
-1,2 (-1,9;-0,6)
0,734
(0,675;0,828)
-0,7 (-1,0;0,2)
0,669
(0,605;0,740)
-1,3 (-1,8;-0,7)
0,876
(0,815;0,936)
-1,1 (-1,6;-0,3)
Нормальная
масса
тела
(n=43)
0,972
(0,891;1,081)
-1,9 (-2,5;-0,9)
0,756
(0,729;0,845)
-1,8 (-2,1;-1,1)
0,65450
(0,520;0,712)
-1,2 (-2,5;-0,7)
0,608
(0,571;0,651)
-1,7 (-2,1;-1,4)
0,796
(0,729;0,849)
-1,7(-2,3;-1,3)
Избыточная
масса
тела
(n=32)
1,042
(0,979;1,089)
-1,4 (-1,7;-0,8)
0,864
(0,809; 0,909)*
-1,2(-1,6;-0,8)*
0,756
(0,711;0,804)*
-0,5(-0,9;-0,1)*
0,695
(0,661;0,726)*
-1,2(-1,5;-0,8)*
0,888
(0,838;0,96)*
-1,0(-1,4;-0,4)*
Ожирение
(n=28)
1,033
(0,926;1,209)
-1,3 (-2,2;-0,1)
0,926
(0,749;0,996)**
-0,6 (-1,9;0,3)**
0,83500
(0,717;0,935)**
0,3 (-0,9;1,3)**
0,743
(0,606; 0,770)**
-0,7(-1,8; -0,4)**
0,989
(0,831; 1,088)**
-0,1(-1,4; 0,7)**
Примечание: * - достоверность различия показателей при р<0,05 при сравнении
группы пациентов с избыточной массой тела с группой с нормальной массой
тела; ** - - достоверность различия показателей при р<0,05 при сравнении
группы пациентов с ожирением с группой с нормальной массой.
При сопоставлении денситометрических показателей у женщин в
постменопаузальном периоде с ранним РА
выявлены следующие
особенности: у женщин с нормальной массой тела показатели МПКТ и Т-кр в
ШБ, зоне ВР, БВ и ПОБ были достоверно ниже аналогичных показателей у
пациенток с избыточной массой тела. Значимых различий в отношении ПМК
поясничного отдела позвоночника выявлено не было. У пациенток с ожирением
отмечалось сохранение данной тенденции (таб.4)
142
Таблица 4. МПКТ у женщин с ранним РА в постменопаузе.
Показатель
ПОП
ШБ
БВ
Зона
ВР
ПОБ
Все (n=103)
г/см² 1,026
(0,926;1,089)
Т-кр -1,4(-2,2;-0,8)
г/см² 0,838
(0,746; 0,910)
Т-кр -1,2(-1,9;-0,6)
г/см² 0,730
(0,675; 0,817)
Т-кр -0,5(-1,0; 0,2)
г/см² 0,661
(0,591;0,726)
Т-кр -1,3(-1,9;-0,8)
г/см² 0,874
(0,799;0,962)
Т-кр -1,1(-1,7;-0,3)
Нормальная
масса
тела
(n=43)
0,953
(0,819;1,081)
-1,9(-3,0; -0,9)
0,746
(0,673; 0,873)
-1,5(1,9; -2,6)
0,634
(0,520;0,702)
-1,4 (-2,5;-0,8)
0,591
(0,533; 0,651)
-1,9(-2,4;-1,4)
0,795
(0,695;0,874)
-1,7 (-2,5;-1,1)
Избыточная
масса
тела
(n=32)
1,039
(0,979; 1,089)
-1,3(-1,7;-0,8)
0,854
(0,809;0,887)*
-1,1(-1,4;-0,8)*
0,738
(0,711; 0,775)*
-0,5(-0,7;-0,1)*
0,695
(0,661;0,724)*
-1,1(-1,3;-0,8)*
0,883
(0,838; 0,950)*
-1,0(-1,4;-0,4)*
Ожирение (n=28)
1,033
(0,939; 1,113)
-1,3(-2,1; -0,7)
0,900
(0,749; 0,935)**
-0,7(-1,9;0,4)**
0,832
(0,717; 0,846)**
0,3(-0,7; 0,5)**
0,705
(0,606; 0,752)**
-1,0(-1,8;-0,6)**
0,989
(0,831; 1,013)**
-0,1(-1,4;0,1)**
Примечание: * - достоверность различия показателей при р<0,05 при сравнении
группы пациентов с избыточной массой тела с группой с нормальной массой
тела; ** - - достоверность различия показателей при р<0,05 при сравнении
группы пациентов с ожирением с группой с нормальной массой.
Выводы:
1. Больные ранним РА, как мужского, так и женского пола, имеют высокую
частоту развития остеопенического синдрома уже в дебюте заболевания,
наибольший риск которого имеют больные РА старше 50 лет, что
обуславливает необходимость проведения у данной категории больных
остеоденситометрии для решения вопроса о назначении антиостеопоретических
препаратов.
2. Имеются гендерные различия в локализации потери МПКТ: у мужчин с
ранним РА наиболее часто потеря МПКТ происходила в поясничном отделе
позвоночника, когда у женщин наибольшие изменения отмечены в
проксимальном отделе бедра.
3. У женщин с ранним РА в постменопаузе с избыточной массой тела и
ожирением достоверно реже развивался как отсеопенический синдром, так и
остеопороз в сравнении с женщинами с нормальной массой тела.
143
Литература
1.
Гукасян, Д.А. Особенности генерализованного остеопороза у
больных РА / Д.А Гукасян, И.С Власова, Е.Л. Насонов // Остеопороз и
остеопатии. – 1999. – 3. С. 14-7.
2.
Белых, Е.В. Вторичный остеопороз у больных ревматоидным
артритом // Науч-практич ревматол. – 2000. – 4. – С. 32-37.
3.
Лазебник, Л.Б. Остеопороз / Л.Б. Лазебник, С.Б. Маличенко //
Метод. рук-во. - М. – 1997. – С. 62.
4.
Osteoporosis and male age-related hypogonadism: role of sex steroids on
bone (patho) physiology / Rochira V., Balestrieri A., Madeo B. et al. // Eur J
Endocrinol. - 2006. - Vol. 154, №2. – Р. 175-85.
5.
Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические
рекомендации / Под ред. Л. И. Беневоленской // М: ГЭОТАР-Медиа. - 2005.
6.
Bone tissue in rheumatoid arthritis (I and 2) / Cortet B., Flipo R.M.,
Duquesnoy B., Delcambre B. // Rew Rheum. – 1995. – 62. – Р. 197-211.
7.
Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis / Gough
A., Lilley J..Eyre S. et al. // Lancet. – 1994. - 344. – Р. 23-27.
8.
Bone loss in patients with rheumatoid arthritis: results from a
population–based cohort of 366 patients followed up for two years / Haugeberg G,
Orstavik RE, Uhlig T et al. // Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46, № 7. – Р. 720–728
9.
Radiographic joint destruction in postmenopausal rheumatoid arthritis is
strongly associated with generalised osteoporosis / Forsblad d’Elia H, Larsen A,
altbrand E. et al. // Ann of the Rheum Dis. – 2003. – 62. – Р. 616-623.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С
ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ
Смирнова Е.С., Галицкая С.С.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
3-я кафедра внутренних болезней;
ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления
делами Президента Республики Беларусь, г. Минск
Актуальность. В Республике Беларусь ежегодно регистрируется около
16 тысяч случаев острого ИМ, при этом уровень летальности от ИМ остается
144
высоким (1). Даже через 10 лет риск повышенной смертности среди лиц,
перенесших ИМ, в 3,5 раза выше, чем у лиц того же возраста без ИМ в
анамнезе (2). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020
году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в мире достигнет 25
миллионов человек в год, почти половину из них составит смертность от
ишемической болезни сердца (3).
В последние годы возрастает интерес к прогностической значимости
гипергликемии у пациентов с различными острыми состояниями, требующими
оказания интенсивной терапии и реанимации. Так, в остром периоде ИМ
гипергликемия (ГГ) является широко распространенным феноменом и
наблюдается более чем у 50% пациентов, независимо от наличия сахарного
диабета (СД) в анамнезе. Доказано, что при увеличении уровня глюкозы у
пациентов с ИМ на 1 ммоль/л, летальность повышается на 4%, независимо от
наличия СД в анамнезе (4,7,10). Результаты ряда исследований
свидетельствуют о том, что выявление ГГ, даже в сравнении с другими
использующимися методиками предсказания неблагоприятного исхода,
является мощным и независимым прогностическим фактором летальности в
период госпитализации, в течение тридцати дней и первого года после ИМ, как
при выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), так и без
реперфузии инфаркт-связанной артерии (5,6,8,9). Однако до сих пор неясны
механизмы, объясняющие неблагоприятное влияние ГГ на прогноз течения
заболевания.
В соответствии с рекомендациями American Heart Association, в
настоящее время не установлено, является ли ГГ в остром периоде ИМ лишь
маркером остроты процесса, либо она представляет собой важный
патогенетический фактор, запускающий каскад процессов, которые приводят к
неблагоприятным исходам. Следовательно, ГГ при ИМ с подъемом сегмента ST
может служить важным прогностическим и потенциально корректируемым
фактором риска неблагоприятного исхода.
Цель
исследования:
изучить
лабораторные
показатели
и
инструментальные данные у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и ГГ.
Материалы и методы исследования. В клиническое исследование были
включены 165 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которые были
доставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) городских
клинических больниц г. Минска. Указанные пациенты были разделены на 2
группы: 92 пациента с ИМ и ГГ (исследуемая группа) и 73 пациента с ИМ без
ГГ (контрольная группа). ИМ диагностировался на основании критериев,
разработанных специалистами Американской коллегии кардиологов и
Европейского общества кардиологов (2000г.). В исследуемую группу
145
включались пациенты с уровнем глюкозы плазмы крови более 8,0 ммоль/л при
поступлении в ОИТР и с отсутствием СД в анамнезе.
Использовались клинические, антропометрические, лабораторные и
инструментальные методы исследования. Инструментальное исследование
сердечно-сосудистой
системы
включало
использование
электрокардиографических методов, проведение ультразвукового исследования
сердца,
селективной
рентгенконтрастной
коронароангиографии.
Ультразвуковое исследование сердца выполнялось на 1-2 сутки ИМ с
использованием ультразвукового датчика 3,5 МГц по стандартной методике.
Исследование проводилось в трех режимах: М-, В-модальном и цветном
допплеровском. Проводилось определение следующих показателей: конечный
диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры полости ЛЖ,
конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы
ЛЖ, ударный объем (УО) ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ) в М-(Teichgolz) и Вмодальном (Simpson) режиме. Для оценки локальной сократимости миокарда
согласно рекомендациям Американского общества кардиологов использовалось
условное деление левого желудочка на 16 сегментов.
Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Группы
сопоставимы по возрасту, полу и распространенности основных факторов
сердечно-сосудистого риска.
Таблица 1 – Клиническая характеристика обследуемых лиц
ИМ и ГГ, (n=92) ИМ без ГГ, (n=73)
Показатель
Возраст, лет; Me (25-75%)
64 (55-74)
60 (52-67)
Мужской пол, % (n)
75 (69)
79 (58)
Курение, % (n)
36 (33)
33 (24)
АГ, % (n)
83 (84)
86 (63)
Семейный анамнез ранней ИБС,
17 (16)
15 (11)
% (n)
ИМТ, кг/м2; Me (25-75%)
28 (26-33)
27 (25-31)
Примечание – статистически значимые различия при сравнении с
группой пациентов с ИМ без ГГ не выявлены; р>0,05.
Результаты. При оценке основных эхокардиографических параметров,
отражающих функцию левого желудочка в группе пациентов с ИМ и ГГ,
установлены более низкие значения ФВ (52±1,1% и 59±1,6%, соответственно,
р<0,001), более высокие значения конечно-систолического объема (68 (54-88)
мл и 50 (40-56) мл, соответственно, р<0,05) и конечно-систолического размера
146
(3,9±0,1 см и 3,6±0,07 см, соответственно, р<0,05) полости левого желудочка
по сравнению с контрольной группой. Оценивался индекс локальной
сократимости миокарда (ИЛСМ), представляющий собой отношение общего
числа баллов к количеству визуализированных сегментов, а также суммарная
сократимость пораженных сегментов (ССПС), представляющая собой сумму
баллов сегментов с нарушенной сократимостью. Получены более высокие
значения представленных выше расчетных показателей в исследуемой группе
по сравнению с группой пациентов без ГГ (Таблица 2).
Таблица 2 – Эхокардиографические показатели пациентов в исследуемых
группах
ИМ и ГГ, (n=47)
ИМ без ГГ, (n=29)
Показатель
КДР, см, М±m
5,4±0,1
5,4±0,08
КСР, см, М±m
3,9±0,1*
3,6±0,07
КДО, мл, М±m
147,1±8,6
135,2±8,9
КСО, мл, Me (25-75%)
68 (54-88)*
50 (40-56)
ФВ ЛЖ, %, М±m
52±1,1**
59±1,6%
ИЛССЛЖ, Me (25-75%)
1,31 (1,25-1,5)**
1,19 (1,125-1,25)
Суммарная сократимость
10 (8-16)**
6 (4-8)
пораженных сегментов,
Me (25-75%)
Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с
группой ИМ без ГГ при р<0,05, ** - при р<0,001.
При изучении биохимических маркеров некроза миокарда в группе
пациентов с ИМ и ГГ установлены более высокие значения плазменной
концентрации креатинфосфокиназы (1656 (914-2870) нг/мл и 422 (209-926)
нг/мл, соответственно; p<0,001), MB-фракции креатинфосфокиназы (173 (80312) нг/мл и 44 (26-106) нг/мл, соответственно; p<0,001) и тропонина I (10
(1,34-30,0) нг/мл и 1,91 (0,43-5,07) нг/мл, соответственно; p<0,001).
В ходе исследования изучены основные показатели коагулограммы,
характеризующие свертывающую систему крови, состояние тромбоцитарного и
плазменного гемостаза. Выявлены более высокие уровни фибриногена в группе
пациентов с ИМ и ГГ, чем в группе сравнения (4,15 (3,5-5,08) г/л и 3,4 (2,9-4,15)
г/л, соответственно; p<0,001). При анализе уровня тромбоцитов (209 (174249)×109 и 213 (165-255)×109, соответственно; p>0,05), величин ПВ (14,7 (13,916,0) и 14,7 (13,1-15,9) сек и сек, соответственно; p>0,05), МНО (1,1 (1,01-1,2) и
1,1 (0,97-1,2), соответственно; p>0,05), АЧТВ (32,3 (24,6-81,4) сек и 39,5 (26,2147
67,2) сек, соответственно; p>0,05) статистически значимых различий в
исследуемых группах не установлено.
Д-димеры являются продуктами деградации поперечно-сшитого фибрина
плазмином и отражают активацию фибринолиза, которому предшествует
усиление
коагуляционного
каскада
с
избыточным
образованием
нерастворимого фибрина. Выявлены достоверно более высокие уровни Ддимеров в группе пациентов с ИМ и ГГ, чем в группе сравнения (Рисунок 1).
3500
3000
2500
Д-димеры, нг/мл
P<0,001
2000
1422 (486-1422)
1500
1000
294 (76-632)
500
0
-500
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
ИМ и ГГ
ИМ без ГГ
Рисунок 1 – Значения Д-димеров в исследуемых группах
При изучении секреторной активности коркового слоя надпочечников
установлены достоверно более высокие значения сывороточной концентрации
кортизола в группе пациентов с ИМ и ГГ по сравнению с группой пациентов с
ИМ без ГГ (658 (580-800) нг/мл и 330 (232-620) нг/мл, соответственно;
p<0,001).
Выводы. В результате проведенного исследования установлено, что ИМ
у пациентов с ГГ сопровождался более выраженным снижением общей
сократительной способности, нарушением локальной сократимости миокарда и
увеличением размеров левого желудочка по сравнению с группой пациентов с
ИМ без ГГ. Вышеперечисленные особенности выявлены на фоне
прогностически неблагоприятных особенностей системы гемостаза и более
высоких значений сывороточной концентрации кортизола.
148
Литература
1.
Итоги работы кардиологической службы Республики Беларусь в
2009 г. и задачи на 2010 г. / А.Г. Мрочек [и др.] // Кардиология в Беларуси. –
2009. – № 2. – С. 20 – 29.
2.
Кузьменко, А.Т. Введение / А.Т. Кузьменко, В.С. Камышников //
Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда: учеб. пособие / А.Т.
Кузьменко, В.С. Камышников. – М., 2009 – С. 3 – 5.
3.
Шальнова, С.А. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний
и факторы риска в России / С.А. Шальнова // Кардиология: национальное
руководство / Ю.Н. Беленкова [и др.] ; под ред. Ю.Н. Беленковой, Р.Г.
Огановой. – М., 2008 – С. 37 – 51.
4.
Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement
from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism / P. Deedwania [et al.] // Circulation. –
2008. – Vol. 117. – P. 1610–1619.
5.
Hyperglycemia during acute myocardial infarction in patients who are
treated by primary percutaneous coronary intervention: impact on long-term
prognosis / S. Lavi [et al.] // International Journal of Cardiology. – 2008. – Vol. 123.
– P. 117 - 122.
6.
Impact of hyperglycemia in patients with ST-segment elevation
myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: The
HORIZONS-AMI trial / Planer D [et al.] // International Journal of Cardiology. –
2012. In press. Available online.
7.
Implications and Treatment of Acute Hyperglycemia in the Setting of
Acute Myocardial Infarction / Stuart W. Zarich [et al.] // Circulation. – 2007. – Vol.
115. – P. e436–e439.
8.
Predictive value of plasma glucose level on admission for short and long
term mortality in patients with ST-Elevation myocardial infarction treated with
primary percutaneous coronary intervention / Hoebers L. [et al.] // American Journal
of Cardiology. – 2012. – Vol.109. – P.53-59.
9.
The effects of acute hyperglycaemia on the in-hospital and long term
prognosis in patients with an acute coronary syndrome / L.Bryniarski [et al.] //
Kardiologia Polska. – 2011. - №8. – P. 774-781.
10. Webster, P. Keith A. Stress hyperglycemia and enhanced sensitivity to
myocardial infarction / P. Keith A. Webster [et al.] // Current Hypertension Reports.
– 2008. – Vol. 10. – P. 78–84.
149
ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ КАК МАРКЕР КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИИ У РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПОЧКИ В РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Смолякова М.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней;
УЗ 9-я городская клиническая больница г. Минска
Актуальность
В настоящий момент в Республике Беларусь активно продолжает
развиваться технология трансплантация почки. Этот метод почечнозаместительной терапии рассматривается как оптимальный, обеспечивает более
высокое качество и увеличивает продолжительность жизни, а также является
наиболее предпочтительным с экономической точки зрения (4).
Для мониторинга функционального состояния почечного трансплантата
используется допплерография, которая дает уникальную информацию о
сосудистой архитектонике и особенностях кровообращения почки. Метод
позволяет неинвазивно оценить почечную перфузию, установить степень
адекватности кровотока для обеспечения функционирования почечной
паренхимы с помощью прямого измерения скорости кровотока и величины
сопротивления в сосудах почек (3).
Индексы сосудистого сопротивления почечных артерий отражают
степень затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистую сеть и
используются как показатели периферического сосудистого сопротивления (2).
Одним из наиболее часто используемых в настоящий момент в
практической деятельности показателей является индекс резистентности.
Индекс резистентности (Ri) (индекс Пурселота) определяется как отношение
разности максимальной систолической скорости кровотока и конечной
диастолической скорости кровотока к максимальной систолической скорости и
в большей степени отражает состояние микроциркуляторного русла (тонуса,
состояния стенки артериол и капилляров) (1).
Увеличение индекса резистентности в раннем послеоперационном
периоде может свидетельствовать об острой постишемической почечной
недостаточности или отторжении трансплантата (5), в отдаленном
послеоперационном периоде – о развитии хронической дисфункции
трансплантата, возвратной нефропатии и нефросклероза (2). Повышение Ri
выше 0,8 является диагностически значимым критерием оценки
неэффективности работы трансплантата (3).
150
Патология сердечно-сосудистой системы признана одной из ведущих
причин гибели реципиентов с функционирующим трансплантатом. Несмотря
на то, что показатели кардиоваскулярной смертности после трансплантации в
разы меньше, чем при остальных видах почечно-заместительной терапии, в
целом они превышают общепопуляционные в 8-10 раз (7). Нормальные
показатели систолического и диастолического АД в течение первого года после
пересадки способствуют сохранению функции трансплантата и снижают риск
эпизодов кардиоваскулярной патологии (6). По мнению большинства авторов,
такая частота обусловлена комплексным действием ряда факторов:
традиционных (пол, возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет,
гиперлипидемия,
курение),
обусловленных
хронической
почечной
недостаточностью
(гипергомоцистеинемия,
гипопротеинемия,
анемия,
вторичный гиперпаратиреоз, длительность и вид диализной терапии),
непосредственно связанных с трансплантацией почки (иммуносупрессивная
терапия, вирусные инфекции, дисфункция трансплантата).
Учитывая роль вазоренального компонента в механизме сосудистого
сопротивления, представляется возможным изучение взаимосвязи величины
индекса резистентности и кардиоваскулярных нарушений в раннем
послеоперационном периоде.
Цель исследования
Целью исследования: изучить взаимосвязь индекса резистентности
трансплантированной почки и развития кардиоваскулярных осложнений в
раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 53 пациента, которым выполнялась трансплантация
трупной донорской почки в РНПЦ трансплантации органов и тканей на базе УЗ
9 ГКБ г. Минска (Республика Беларусь) в феврале-ноябре 2013 года.
Исследование включало осмотр пациентов, сбор анамнестических и
клинических данных и лабораторные анализы перед трансплантацией и на
седьмой день послеоперационного периода, УЗИ трансплантата с
допплерографией на седьмые сутки послеоперационного периода. Полученные
результаты систематизированы и проанализированы с использованием
программы SPSS Statistics 17.
Результаты исследования
Среди обследованных 28 человек (52,8%) – мужчины и 25 (47,2%) –
женщины. Возраст пациентов на момент пересадки в среднем равнялся 45±1,6
года (от 22,6 до 66,8 лет). В 34 случаях (64,2%) хроническая почечная
недостаточность была вызвана хроническим гломерулонефритом, в 7 (13,2%) –
151
поликистозом почек взрослого типа, по 4 случая – системным заболеванием,
сахарным диабетом 1 типа и врожденной аномалией мочевыводящих путей.
Продолжительность почечно-заместительной терапии до момента
пересадки колебалась от трех месяцев до 18,4 лет (средняя длительность – 3,8
лет). У 45 (84,9%) пациентов выполнялся программный гемодиализ 12 часов в
неделю через артерио-венозную фистулу, у 8 (15,1%) – амбулаторный
перитонеальный диализ.
При сборе анамнеза установлено, что наследственный нефрологический
анамнез отягощен у 15 (28,3%) пациентов, наследственный кардиологический –
у 11 (20,8%). 9 человек (17,6%) указали приверженность к курению, как
свойственную им вредную привычку.
На момент начала операции пациенты имели достаточно высокие
показатели азотемии, соответствовавшие концентрации креатинина от 274 до
1291 мкмоль/л (в среднем – 756 мкмоль/л), цистатина С – 1,54 до 7,36 ммоль/л
(в среднем – 4,3 ммоль/л).
Послеоперационный период характеризовался замедленной функцией
почечного трансплантата, потребовавшей продолжения гемодиализа в
послеоперационном периоде для 6 (11,3%) пациентов. У трех пациентов
развилось острое гуморальное отторжение, что привело к увеличению доз
иммуносупрессии и проведению сеансов плазмафереза. Нарушения функции
трансплантата в раннем послеоперационном периоде, повлекшие за собой
более активную терапевтическую и хирургическую тактику, также отразились
увеличением сердечно-сосудистой симптоматики.
В группе исследования на этапе предшествующего трансплантации
диализного лечения артериальная гипертензия регистрировалась у 36 (67,9%)
пациентов. В то же время 22 (41,5%) пациентов отмечали эпизоды гипотонии,
сопровождающиеся потерей сознания.
На
момент
осмотра
повышение
артериального
давления
зарегистрировано у 31 (58,5%) больных, наблюдалось положительное
соотношение пред- и постоперационных показателей. Среди обследуемых 14
(26,4%) пациентов отмечали в анамнезе регулярные приступы стенокардии, у
20 (37,7%) – неоднократно регистрировалось нарушение ритма (тахикардия,
брадикардия, экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий).
Средняя концентрация гемоглобина в сыворотке крови у реципиентов
группы исследования перед операцией равнялась 108,1±2,3 г/л, что
свидетельствует о тщательном мониторинге уровня гемоглобина в диализных
центрах Республики Беларусь и своевременной коррекции выявляемых
нарушений препаратами эритропоэтина, железа и фолиевой кислоты.
Уменьшение средней концентрации до 97,6±2,2 г/л на 7-й день
152
послеоперационного периода объяснимо кровопотерей во время операции. При
благоприятном течении послеоперационного периода предполагается
нивелирование признаков анемии в среднем в течение 3 месяцев.
Средний уровень холестерина сыворотки крови обследуемых пациентов
перед операцией соответствовал 6,2±0,3 ммоль/л, а на 7-й день
послеоперационного периода – 5,9±0,2; триглицеридов – 3,0±0,4 ммоль/л и
2,6±0,3 ммоль/л соответственно. Эти изменения вероятнее связаны с диетой в
раннем послеоперационном периоде, чем с тенденцией к нормализации.
Среди механизмов дислипидемии при хронических заболеваниях почек
ведущими являются нарушение метаболизма липопротеинов в связи со
значительной протеинурией, снижение активности липопротеинлипазы и
печеночной
триглицеридлипазы,
ассоциирующиеся
с
изменениями
инсулинового баланса, а также вторичный гиперпаратиреоз, способствующий
гиперхолестеринемии
и
гипертриглицеридемии.
Уровень
гликемии
реципиентов сохранялся стабильным на протяжении первой недели
послеоперационного периода и составлял 6,6±0,3 ммоль/л.
Гиперкальциемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гиперфосфатемия
проявляются судорогами, недомоганием, аритмиями, кальцификацией сосудов
и клапанного аппарата сердца, увеличением индекса миокарда левого
желудочка и артериосклероза. На предоперационном этапе нарушение
сывороточной концентрации кальция и фосфора диагностированы у 28 (52,8%)
пациентов группы исследования. Выраженность нарушений положительно
коррелировала с длительностью заболевания и диализной терапии. К 7-му дню
послеоперационного периода у 8 (15,1%) реципиентов сохранялись нарушения.
Проведенная плановая допплерография выявила повышение индекса
резистентности выше, чем 0,8, у 9 (11,3%) пациентов. У этих пациентов Ri
положительно коррелировал с ранним повышением uNGAL и отрицательно – с
функцией трансплантата. После проведенного лечения только у одного
реципиента сохранялись неудовлетворительные показатели кровотока. В
группе исследования величина индекса резистентности достоверно
положительно коррелировала с частотой эпизодов стенокардии в раннем
послеоперационном периоде.
Выводы
Полученные результаты позволяют предположить, что допплерография
трансплантированной почки в раннем послеоперационном периоде позволяет
не только диагностировать дисфункцию трансплантата, но и оценить
эффективность проводимой терапии, а также спрогнозировать возможность
возникновения кардиоваскулярных осложнений в раннем послеоперационном
периоде.
153
Литература
1.
Бакстер Г.М., Сидху П.С. Ультразвуковые исследования
мочевыделительной системы: Пер. с англ. / Под ред. А.В. Зубарева, Л.М.
Гумина, М.А. Васильевой. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 243 c.
2.
Дуган И.В., Медведев В.Е. Цветная допплерография в диагностике
заболеваний почек. Принципы и практические рекомендации по применению:
Учебное пособие. — К.: Изд-во ВБО «Украинский Допплеровский Клуб», 2008.
— 138 с.
3.
Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. Допплерографические
исследования в уронефрологии. — М.: Медицина, 2002. — 152 с.
4.
Отчет
Главного
Внештатного
Нефролога
Министерства
Здравоохранения Республики Беларусь за 2012 год // О.В. Калачик – 2013.
5.
Хофер М. Цветовая дуплексная сонография: Практическое
руководство. – М.: Мед. лит., 2007. – С. 5-53.
6.
Opelz G., Wujciak T., Ritz E. Association of chronic kidney graft failure
with recipient blood pressure. // J. Kidney Int. – 1998. – Vol. 53. – P. 217–222.
7.
Wheeller D., Baigent C. Cardiovascular risk factors in chronic renal
failure. In: Cardiovascular disease in End-stage Renal Failure. // J. Loscalzo, G.
London. Oxford. – 2000. P. 2–28.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ
ШТАММОВ PSEUDOMONAS AERUGINOSA, ВЫДЕЛЯЕМЫХ В ПЕРВЫЕ
ДНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА В БОЛЬНИЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
Н.В.Соловей
УО «Белорусский государственный медицинских университет»,
кафедра инфекционных болезней
Актуальность. Устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам является
неотъемлимым свойством возбудителей нозокомиальной инфекции. В то же
время часть инфекций, развивающихся во внебольничных условиях, также
может
вызываться
полирезистентными
микроорганизмами,
которые
колонизируют кожные покровы, слизистые оболочки и полости тела пациентов
во время их предыдущего обращения за медицинской помощью в учреждения
здравоохранения (9). Это вызывает значительные трудности при назначении
антибактериальной терапии до получения результатов микробиологического
154
исследования, что в свою очередь приводит к увеличению длительности
госпитализаций, частоты неблагоприятных исходов, развитию осложнений и
возрастанию общей стоимости лечения (3).
Цель данного исследования: оценить клиническое значение и
распространенность множественной и чрезвычайной устойчивости среди
штаммов синегнойной палочки, выделяемых от пациентов больничных
организаций здравоохранения в первые 48 ч госпитализации, а также
исследовать потенциальные факторы риска инфицирования множественноустойчивыми штаммами микроорганизма.
Материал и методы исследования. В исследование включены 76 пациентов
10 больничных организаций здравоохранения г. Минска старше 18 лет (55
мужчин, 21 женщина), у которых из патологического материала, взятого по
клиническим показаниям, выделены штаммы P.aeruginosa в первые 48 часов
госпитализации. Идентификация микроорганизмов осуществлялась методом
MALDI-TOF-масс-спектрометрии, определение чувствительности к 6
маркерным антибиотикам (цефтазидим, ципрофлоксацин, гентамицин,
амикацин, имипенем, меропенем) проводилась диско-диффузионным методом в
микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (г.
Смоленск, Российская Федерация). Умеренно устойчивые и устойчивые
штаммы
P.aeruginosa
относились
в
категорию
нечувствительных
(резистентных). При детекции нечувствительности синегнойной палочки к
имипенему и меропенему одновременно определялась продукция металло-беталактамаз (МБЛ) методом двойных дисков с ЭДТА. В случае устойчивости
штаммов синегнойной палочки минимум к одному препарату из трех и более
групп антибиотиков (цефтазидим; ципрофлоксацин; гентамицин и амикацин;
имипенем и меропенем) они рассматривались как множественно-устойчивые, в
случае устойчивости ко всем тестируемым антибиотикам, за исключением
полимиксинов, - как чрезвычайно устойчивые (6).
Проспективно и на основании доступной медицинской документации
изучалось наличие у пациентов в анамнезе предшествующих госпитализаций и
антибиотикотерапии в ближайшие 6 месяцев, ряда сопутствующих заболеваний
и состояний, а также других потенциальных факторов риска выделения
множественно устойчивых микрорганизмов. Определение клинической
значимости выделенного штамма P.aeruginosa проводилось на основании
общепринятых клинико-лабораторных критериев.
В статистическом анализе использовалась непараметрическая статистика
(критерии хи-квадрат и точный критерий Фишера для категориальных
переменных и U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, zкритерий, отношение шансов). Результаты признавались статистически
155
значимыми, если значение p было меньше 0,05. Обработка данных и
статистический анализ результатов исследования осуществлялись в программе
SPSS 19.0 (IBM, США).
Результаты и обсуждение. Превалирующее большинство штаммов
синегнойной палочки получено из патологического материала пациентов,
госпитализированных в отделения хирургического профиля (90,8%). От
пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной
терапии и в отделения терапевтического профиля, выделено 3,9% и 5,3%
штаммов P.aeruginosa, соответственно.
Наиболее часто штаммы синегнойной палочки в первые 48 ч от момента
госпитализации выделялись из раневого содержимого – 55,2% и мочи – 36,8%.
В 5,2% P.aeruginosa выделялась из отделяемого нижних дыхательных путей
(мокрота, бронхоальвеолярный лаваж), в 2,6% - из крови.
Нечувствительность к цефтазидиму отмечалась у 55,3%, к имипенему – у
48,7%, к меропенему – у 40,8%, к ципрофлоксацину – у 88,2%, к гентамицину –
у 80,3%, к амикацину – у 77,6% штаммов P. aeruginosa. Не обнаружено
штаммов синегнойной палочки, нечувствительных к полимиксинам.
Множественная
устойчивость
P.aeruginosa
к
антибактериальным
лекарственным средствам отмечалась у 67,1% исследованных штаммов
синегнойной палочки, чрезвычайная устойчивость – у 28,9% исследованных
штаммов. При сравнении данных резистентности штаммов P.aeruginosa,
выделенных в первые 48 часов госпитализации, с данными резистентности
нозокомиальных штаммов синегнойной палочки в многопрофильных
стационарах г. Минска, полученных за аналогичный период исследования, не
отмечалось статистически значимых различий в уровнях устойчивости
P.aeruginosa к цефтазидиму (55,3% против 64,0%, р=0,334), ципрофлоксацину
(88,2% против 96,5%, р=0,087), гентамицину (80,3% против 84,9%, р=0,572) и
амикацину (77,6% против 84,9%, р=0,322) (10). В то же время штаммы
синегнойной палочки, выделенные в первые 48 часов госпитализации, обладали
значимо меньшей устойчивостью к карбапенемам с антисинегнойной
активностью - имипенему (48,7% против 72,1%, р=0,004) и меропенему (40,8%
против 62,8%, р=0,008).
Анализ определения антибиотикочувствительности только множественноустойчивых штаммов синегнойной палочки, выделенных в первые 48 ч
госпитализации,
выявил
100%
резистентность
микроорганизма
к
фторхинолонам и крайне низкую чувствительность к аминогликозидам (3,9% к
гентамицину, 7,8% к амикацину). Цефтазидим был активен в 21,6%, имипенем
– в 27,5%, меропенем – в 39,2% случаев.
156
Среди фенотипов антибиотикорезистентности наиболее часто выявлялись
чрезвычайно устойчивые штаммы синегнойной палочки, демонстрирующие
нечувствительность ко всем тестируемым антибиотикам, за исключением
полимиксинов
(28,9%).
Другими
распространенными
фенотипами
антибиотикорезистентности P. aeruginosa были штаммы синегнойной палочки,
чувствительные к имипенему, меропенему и полимиксинам (14,5%),
чувствительные к цефтазидиму, имипенему, меропенему и полимиксинам
(13,2%) и чувствительные ко всем тестируемым антибиотикам (10,5%). Доля
остальных 14 фенотипов антибиотикорезистентности P.aeruginosa составила
32,7%.
Продукция металло-бета-лактамаз
выявлена у 11 штаммов (14,5%)
синегнойной палочки, выделенных в первые 48 ч от момента госпитализации.
Данные штаммы составили 50,0% всех чрезвычайно устойчивых штаммов
P.aeruginosa. Следует отметить, что в настоящее время крайне мало известно об
эпидемиологии и клиническом значении внебольничных МБЛ-продуцирующих
штаммов синегнойной палочки (9). В данном исследовании все МБЛпозитивные штаммы P.aeruginosa были выделены от пациентов хирургического
профиля (остеомиелитное, нейрохирургическое, урологическое, гнойнохирургические отделения) из раневого отделяемого (9 штаммов) и мочи (2
штамма). У 8 пациентов (72,7%) отмечалась хотя бы одна госпитализация в
больничные организации здравоохранения в предшествующие 6 месяцев, у
63,6% проводилась системная антибактериальная терапия в те же сроки.
У 31 пациента (40,8%) выделение Pseudomonas aeruginosa было расценено как
инфекция, у 45 пациентов (59,2%) – как колонизация. В случае инфекций
синегнойной этиологии превалировали инфекции кожи и мягких тканей, костей
и суставов (61,3%) и инфекции мочевыводящих путей (32,3%), у 2 пациентов
развился синегнойный сепсис. Эмпирическая антибактериальная терапия
оценивалась как адекватная у 9,7% пациентов (5,0% в группе инфекций,
вызванных множественно-устойчивыми штаммами P.aeruginosa против 22,2% в
группе с не множественно-устойчивым штаммами, р=0,281). Этиотропная
антибактериальная терапия была адекватной у 16,1% (10,0% в группе c
инфекциями, вызванными множественно-устойчивыми штаммов P.aeruginosa
против 27,3% в группе с не множественно-устойчивыми штаммами, р=0,317).
Несмотря на крайне низкую частоту адекватной антибактериальной терапии,
летальный исход отмечался лишь у 1 пациента с синегнойным сепсисом. Это
можно объяснить превалированием в данной группе хронических инфекций
кожи и мягких тканей, костей и суставов, а также вялотекущих инфекций
мочевыводящих путей, для лечения которых, помимо системной
157
антибактериальной терапии, часто используют хирургические методы и
местное применение средств с антимикробной активностью.
В случае колонизации возбудитель чаще выделялся из раневого содержимого
(51,1%), мочи (40,0%), в меньшей степени – мокроты (8,9%).
Среди факторов риска выделения множественно-устойчивых штаммов
P.aeruginosa в первые 48 часов госпитализации статистически значимыми
являлись наличие анемии (ОШ 8,21, 95% ДИ 1,01-66,86, р=0,023),
предшествующих госпитализаций (ОШ 4,14, 95% ДИ 1,49-11,48, р=0,005) и
предшествующей антибактериальной терапии (ОШ 3,65, 95% ДИ 1,32-10,07,
р=0,011) в ближайшие 6 месяцев до выделения изучаемого микрорганизма, а
также использование в ближайшие 6 месяцев цефалоспоринов III поколения без
антисинегнойной активности (ОШ 3,38, 95% ДИ 1,15-9,89, р=0,023).
Несмотря на то, что формально штаммы P.aeruginosa, выделяемые в
первые 48 часов госпитализации относятся к внебольничным, выявление
предшествующих госпитализаций и предшествующей антибактериальной
терапии у пациентов, инфицированных множественно-устойчивыми штаммами
P.aeruginosa, свидетельствует скорее об их внутрибольничном, а не
внебольничном происхождении и позволяет классифицировать их как
ассоциированные с оказанием медицинской помощи. Аналогичные данные
получены в исследовании Tsakris et al. в Греции, где среди 45 амбулаторных
пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, вызванными P.aeruginosa, у
89,9% выявлены предшествующие госпитализации (9).
В настоящее время большинство стран постепенно отказывается от
понятия «нозокомиальная инфекция». Так, в 2008 году в США опубликованы
новые критерии определения внутрибольничных инфекций, в которых
предложено вместо термина «нозокомиальная инфекция» использовать более
широкий термин «инфекция, ассоциированная с оказанием медицинской
помощи» (healthcare-associated infection) (4). Связано это в первую очередь с
тем, что даже инфекции, возникающие не только в стационарах, но и в
амбулаторных медицинских учреждениях, домах длительного ухода, хосписах
и т.д. вызываются спектров устойчивых к антибиотикам возбудителей,
характерных для классических внутрибольничных инфекций. При этом их
можно можно расценивать как инфекции, ассоциированные с оказанием
медицинской помощи, но дебютирующие во внебольничной среде (communityonset healthcare-associated infections) (5, 8).
С практических позиций крайне важным представляется своевременное
выявление пациентов, относящихся к группе риска по развитию инфекций,
дебютирующих внебольнично, но ассоциированных с оказанием медицинской
помощи, так как при этом существует высокая вероятность назначить
158
неадекватную эмпирическую антибиотикотерапию вследствие необычного, не
характерного для внебольничных инфекций, спектра патогенов и их
множественной устойчивости к антибиотикам. Например, в исследовании
инфекций кровотока синегнойной этиологии Parkins et al. показано, что по
меньшей мере 34% всех внебольничных случаев было ассоциировано с
предшествующим оказанием медицинской помощи (7). В работе Сheong et al.
установлено, что 88,7% внебольничных синегнойных бактериемий было
связано с предыдущими обращениями за медицинской помощью, при этом
независимым предиктором 30-ти дневной летальности была неадекватная
эмпирическая антибактериальная терапия (летальность 35,3% против 18,2%,
р=0,046 в группе неадекватной и адекватной эмпирической терапии,
соответственно) (2). В другой работе, изучавшей внебольничные инфекции
кровотока, вызванные грамотрицательными возбудителями, независимым
предикторов 28-дневной летальности также была связь с предшествующим
оказанием медицинской помощи, летальность при этом повышалась в 3,73 раза
(95% ДИ 2,13-6,93), а обращение за медицинской помощью было
ассоциировано с развитием бактериемии, вызванной P.aeruginosa (отношение
рисков 3,14, 95% ДИ 1,59-6,57) (1).
В заключение следует отметить, что данное исследование было
акцентировано преимущественно на клинически значимых штаммах
синегнойной палочки, выделяемых в первые 48 ч госпитализации в отделениях
хирургического профиля. Для понимания целостной ситуации по
распространению множественно- и чрезвычайно устойчивых штаммов
P.aeruginosa во внебольничной среде нужны дополнительные исследования
большего масштаба с охватов всех категорий пациентов, имеющих
соответствующие факторы риска. Особую настороженность вызывает
появление во внебольничной среде штаммов P.aeruginosa, продуцирующих
металло-бета-лактамазы, для которых характерна плазмидная локализация,
быстрая внутри- и межвидовая диссеминация и часто ассоциированная
устойчивость высокого уровня не только к бета-лактамным антибиотикам, но и
к антибиотикам других классов (фторхинолонам, аминогликозидам и т.д.).
Выводы. На основании проведенного исследования можно сделать следующие
выводы:
1. Преимущественно в отделениях хирургического профиля больничных
организаций здравоохранения обнаружена высокая частота распространения
множественно устойчивых (67,1%) и чрезвычайно устойчивых (28,9%)
штаммов P. aeruginosa, выделенных от пациентов в первые 48 часов
госпитализации. Множественно- и чрезвычайно устойчивые штаммы
синегнойной палочки у данного контингента пациентов являются в
159
большинстве случаев ассоциированными с предшествующим оказанием
медицинской помощи (предшествующими госпитализациями и антимикробной
терапией), что позволяет расценивать их не как внебольничные, а как
«ассоциированные с оказанием медицинской помощи».
2. Наибольшую активность в отношении P.aeruginosa у таких пациентов
сохраняют цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью и
антисинегнойные карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем), а также
полимиксины. У пациентов с множественными госпитализациями и часто
проводимой антибиотикотерапией не следует применять в качестве
эмпирической антибиотикотерапии фторхинолоны и аминогликозиды
вследствие крайне высокого уровня нечувствительности синегнойной палочки
к данным классам антибиотиков.
3. Использование выявленных предикторов (наличие анемии,
предшествующих госпитализаций и антибактериальной терапии в ближайшие 6
месяцев, применения цефалоспоринов III поколения) позволяет своевременно
выявить пациентов из группы риска инфицирования множественноустойчивыми штаммами P.aeruginosa, выделяемыми при поступлении пациента
в стационар, что способствует назначению адекватной антибактериальной
терапии, а также осуществлению необходимых мер инфекционного контроля.
Литература
1.
Al-Hasan, M.N. Eckel-Passow, J.E. & Baddour, L.M. Impact of
healthcare-associated acquisition on community-onset Gram-negative bloodstream
infection: a population-based study: healthcare-associated Gram-negative BSI / M.N.
Al-Hasan, J.E. Eckel-Passow, L.M. Baddour // European journal of clinical
microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of
Clinical Microbiology. – 2012. – Vol. 31, № 6. – P. 1163–1171.
2.
Cheong, H.S. et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk
factor for mortality in patients with community-onset Pseudomonas aeruginosa
bacteraemia / H.S. Cheong et al. // European journal of clinical microbiology &
infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical
Microbiology. – 2008. – Vol. 27, № 12. – P. 1219–1225.
3.
Hirsch, E.B. & Tam, V.H. Impact of multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa infection on patient outcomes / E.B. Hirsch, V.H. Tam // Expert Review
of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. – 2010. – Vol. 10, № 4. – P. 441–451.
4.
Horan, T.C. Andrus, M. & Dudeck, M.A. CDC/NHSN surveillance
definition of health care-associated infection and criteria for specific types of
infections in the acute care setting / T.C. Horan, M. Andrus, M.A. Dudeck //
American journal of infection control. – 2008. – Vol. 36, № 5. – P. 309–332.
160
5.
Horcajada, J.P. et al. Healthcare-associated, community-acquired and
hospital-acquired bacteraemic urinary tract infections in hospitalized patients: a
prospective multicentre cohort study in the era of antimicrobial resistance / J.P.
Horcajada et al. // Clinical microbiology and infection: the official publication of the
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2013. – Vol.
19, № 10. – P. 962–968.
6.
Magiorakos, A.-P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant
and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard
definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos et al. // Clinical microbiology
and infection: the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 18, № 3. – P. 268–281.
7.
Parkins, M.D. et al. Population-based study of the epidemiology and the
risk factors for Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection / M.D. Parkins et al. //
Infection. – 2010. – Vol. 38, № 1. – P. 25–32.
8.
Quartin, A.A. et al. A comparison of microbiology and demographics
among patients with healthcare-associated, hospital-acquired, and ventilatorassociated pneumonia: a retrospective analysis of 1184 patients from a large,
international study / A.A. Quartin et al. // BMC infectious diseases. – 2013. – Vol.
13, № 1. – P. 561.
9.
Tsakris, A. et al. Large dissemination of VIM-2-metallo-{beta}lactamase-producing pseudomonas aeruginosa strains causing health care-associated
community-onset infections / A. Tsakris et al. // Journal of clinical microbiology. –
2009. – Vol. 47, № 11. – P. 3524–3529.
10. Соловей, Н.В. Карпов, И.А. & Левшина, Н.Н. Предикторы
инфицирования чрезвычайно устойчивыми изолятами синегнойной палочки
пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары. / Соловей,
Н.В., Карпов, И.А., Левшина, Н.Н. // Медицинский журнал. – 2013. – № 2. – P.
107–110.
161
НЕКАРИОЗНЫЕ ПРИШЕЕЧНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЗУБОВ СРЕДИ
НАСЕЛЕНИЯ Г. МИНСКА
Асс. Тарасенко О.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
1-я кафедра терапевтической стоматологии, г.Минск
В зарубежной литературе встречается термин «non-carious cervical lesion»,
объединяющий различные пришеечные дефекты некариозной этиологии, такие
как эрозия, абразия и абфракция. Использование обобщающих терминов
объясняется тем, что в вопросах этиологии и патогенеза указанных заболеваний
многое остается неизученным, и в клинике иногда сложно установить, какое из
состояний имеет место, провести их дифференциальную диагностику и
выделить основной этиологический фактор.
Целью нашего исследования явилось изучение пришеечных дефектов
некариозной этиологии среди населения г. Минска.
Материал и методы. Методом системной выборки нами были
обследованы 1093 человека в возрасте 25–64 лет (496 женщин и 597 мужчин).
Осмотр проводили, получив устное информированное согласие, с
использованием индекса TWI (Smith B. и Khight J., 1984) (3). Полученные
данные обрабатывали методами описательной статистики, различия частоты
признака в выборках с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение: в возрастной группе 25–34 года было
осмотрено 144 женщины и 155 мужчин. Некариозные пришеечные дефекты
локализовались в 63,3±5,4% случаев на верхней челюсти, в 79,7±4,5% случаев –
на нижней, различия статистически значимы (р<0,05). На верхней челюсти 1-2
дефекта встречались в 16,5-22,8% случаев, 3-4 – в 6,3-7,6% случаев, 6-8 – в 2,53,8%. На нижней челюсти 1-6 дефектов встречались в 11,4-15,2% случаев, 8-10
– в 1,3% случаев. У женщин поражения локализовались на верхней челюсти
реже (64,6±6,9% случаев), чем на нижней (83,3±5,4%), различия статистически
значимы (р<0,05). У мужчин поражения локализовались на верхней челюсти в
61,3±8,8% случаев, на нижней – 74,2±7,9%, различия статистически не значимы
(р>0,05). У женщин некариозные пришеечные дефекты локализовались справа
в 79,2±5,9% случаев, слева – в 87,5±4,8% случаев, различия статистически не
значимы (р>0,05). У мужчин некариозные пришеечные дефекты
локализовались справа в 67,7±8,4% случаев, слева – в 96,8±3,2% случаев,
различия статистически не значимы (р>0,05).
В возрастной группе 35–44 года были осмотрены 121 женщина и 112
мужчин. Некариозные пришеечные дефекты локализовались в 62,9±5,8%
случаев на верхней челюсти, в 88,6±3,8% – на нижней челюсти, различия
162
статистически значимы (р<0,01). На верхней челюсти 1 дефект встречался в
24,3% случаев, 2-4 – в 7,1-10,0% случаев, 5-9 – в 1,4-4,3%. На нижней челюсти
1-2 дефекта встречались в 22,8-25,7% случаев, 3-4 – в 14,3% случаев, 5-9 – в
1,4-2,9% случаев. У женщин поражения локализовались на верхней челюсти
реже (61,4±7,3% случаев), чем на нижней (86,4±5,2%), различия статистически
значимы (р<0,05). У мужчин поражения локализовались на верхней челюсти
реже (65,4±9,3% случаев), чем на нижней (92,3±2,8%), различия статистически
значимы (р<0,05). У женщин некариозные пришеечные дефекты
локализовались справа в 79,5±6,1% случаев, слева – в 86,4±5,2% случаев,
различия статистически не значимы (р>0,05). У мужчин некариозные
пришеечные дефекты локализовались справа в 76,9±8,3% случаев, слева – в
92,3±2,8% случаев, различия статистически не значимы (р>0,05).
В возрастной группе 45–54 года были осмотрены 138 женщин и 177
мужчин. Некариозные пришеечные дефекты локализовались в 62,5±4,4%
случаев на верхней челюсти, в 85,0±3,3% – на нижней, различия статистически
значимы (р<0,01). На верхней челюсти 1-4 дефекта встречались в 9,2-15,8%
случаев, 5-11 – в 0,8-3,3% случаев. На нижней челюсти 1-4 дефекта встречались
в 11,7-23,3% случаев, 5-9 – в 0,8-4,2% случаев. У женщин поражения
локализовались на верхней челюсти реже (57,1±6,6% случаев), чем на нижней
(80,4±5,3%), различия статистически значимы (р<0,05). У мужчин поражения
локализовались на верхней челюсти так же реже (67,2±5,9% случаев), чем на
нижней (89,1±3,9%), различия статистически значимы (р<0,05). У женщин
некариозные пришеечные дефекты локализовались справа в 75,0±5,8% случаев,
слева – в 83,9±4,9% случаев, различия статистически не значимы (р>0,05). У
мужчин некариозные пришеечные дефекты локализовались справа в 90,6±3,7%
случаев, слева – в 85,9±4,4% случаев, различия статистически не значимы
(р>0,05).
В возрастной группе 55–64 года были осмотрены 93 женщины и 153
мужчины. Некариозные пришеечные дефекты локализовались в 71,5±5,1%
случаев на верхней челюсти, в 81,8±4,4% – на нижней, различия статистически
не значимы (р>0,05). На верхней челюсти 1-5 дефектов встречались в 7,8-15,6%
случаев, 6-10 – в 1,3-3,9% случаев. На нижней челюсти 1-5 дефектов
встречались в 9,1-23,4% случаев, 6-10 дефектов – в 1,3-3,9% случаев. У женщин
поражения локализовались на верхней челюсти в 71,9±8,0% случаев, на нижней
– в 81,2±6,9%, различия статистически не значимы (р>0,05). У мужчин
поражения локализовались на верхней челюсти в 71,1±6,8% случаев, на нижней
– в 82,2±5,7%, различия статистически не значимы (р>0,05). У женщин
некариозные пришеечные дефекты локализовались справа в 75,0±7,7% случаев,
слева – в 87,5±5,9% случаев, различия статистически не значимы (р>0,05).
163
Среди мужчин некариозные пришеечные дефекты локализовались справа в
88,9±4,7% случаев, слева – в 91,1±4,2% случаев, различия статистически не
значимы (р>0,05).
Отмеченная нами закономерность отсутствия различий частоты
некариозных пришеечных дефектов справа и слева совпадает с данными
зарубежных исследователей (1, 2).
Выводы. Некариозные пришеечные дефекты до 55 лет чаще
локализуются на зубах нижней челюсти как среди женщин, так и среди
мужчин. Некариозные пришеечные дефекты локализуются справа и слева
одинаково часто независимо от пола обследованных.
Литература
1.
Afolabi, A.O. Distribution and characteristics of non carious cervical
lesions in adult Nigerian population / A.O. Afolabi, O.P. Shaba, I.C. Abegbulugbe //
Nig. J. Hosp. Med. – 2012. – Vol. 22. – № 1. – P. 1–6.
2.
Oginni, A.O. Non-carious cervical lesions in Nigerian population:
abrasion or abfraction? / A.O. Oginni, A.O. Olusile, C.I. Udoye // Int. Dent. J. –
2003. – Vol. 53. – № 5. – Р. 275–279.
3.
Smith, B.G. An index for measuring the wear of teeth / B.G. Smith,
J.K. Knight // Br. Dent. J. – 1984. – Vol. 156, № 8. – Р. 435–438.7
МАТРИКС-ЗАВИСИМАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ АКТИВНОСТИ TGFβ, КАК
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА СИНДРОМА МАРФАНА
Урываев А.М.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра военно-полевой терапии
г. Минск
Интерес к вопросу изучения структуры и функции соединительной ткани
(СТ) неуклонно растет и обусловлен накоплением новых знаний и успехами
последних лет в области молекулярной, клеточной биологии и генетики.
Особую роль в этом играют наследственные нарушения соединительной ткани
(ННСТ).
Собственно соединительная ткань делится на плотную и рыхлую
соединительную ткань. Плотная подразделяется на оформленную и
неоформленную. Плотная оформленная образует связки, сухожилия, хрящи и
164
кости. Плотная неоформленная встречается в апоневрозах, капсулах и
оболочках многих органов. Рыхлая соединительная ткань встречается
повсеместно: составляет строму органов, окружает снаружи сосуды, нервы,
мышцы, фасции и т.д. и состоит из клеток и внеклеточного матрикса (ВКМ) [1].
ВКМ представляет собой сложную сеть различных белков, основная роль
которого состоит в формировании тканевой архитектуры путем создания
основы для клеточной адгезии [2]. Взаимодействие клеток с ВКМ происходит
через рецепторы на поверхности клеток – интегрины. Взаимодействие
интегринов с участками белков ВКМ приводит к обоюдной или двусторонней
передаче информации о клеточном окружении – как внутрь клетки, так и во
ВКМ из клетки, что, в свою очередь, является сигналом для запуска
специфических для данной ткани функций. Таким образом, регулируются
миграция, пролиферация, дифференцировка и выживание клеток [3].
Абсолютно все клетки, включая стволовые и раковые взаимодействуют с ВКМ.
Более того принятие решения на самообновление, миграцию или
дифференцировку стволовых клеток зависит от сигналов, получаемых из ВКМ.
Наиболее значимыми факторами, влияющими на судьбу стволовых клеток,
являются плотность и состав ВКМ [4]. C другой стороны с ВКМ
взаимодействуют многочисленные биоактивные лиганды. Эти взаимодействия
представляют собой важнейшие механизмы, формирующие морфогенетические
градиенты в процессе эмбрионального развития, а также сигналы-инструкции
во взрослом организме [5].
ВКМ является более динамичной структурой, чем считалось раньше.
Структуры ВКМ подвергаются постоянным растяжениям и сокращениям, а
также реорганизации, регулируемые клеточной и тканевой подвижностью [6].
Так в исследовании Sivakumar et al.,2006 [7] показана высокая степень
клеточной подвижности в зрелой культуре остеобластов, что вело к
растяжению, сокращению и даже разрыву фибрилл фибронектина. Движения
клеток активно реорганизуют ВКМ, перемещая на своей поверхности
«глобулы» компонентов ВКМ, которые в свою очередь могут быть как
источником формирования новых фибрилл, так и присоединяться к уже
существующим. Силы, которые формировались при движении клеток, реже
приводили к разрыву существующих фибрилл [8]. В исследовании Czirok et
al.,2006 [9] показано влияние общей подвижности ткани на реорганизацию
ВКМ.
Мутации генов, участвующих в сложных процессах сборки и распада
компонентов ВКМ могут приводить к развитию ННСТ. Сегодня известна
большая группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией генов,
кодирующих белки ВКМ (коллагены различных типов, фибриллин, тенасцин),
165
генов рецепторов ростовых факторов, в частности TGFβ, матричных
металлопротеиназ (ММП), интегринов [1]. Это синдром Марфана (СМ),
синдром Элерса - Данло, несовершенный остеогенез (НО) и др. В основе этих
синдромов лежат известные мутации генов, приводящие к сборке дефектных
белков ВКМ, наследуемые преимущественно по аутосомно-доминантному (АД)
или аутосомно-рецессивному (АР) типам.
СМ – АД ННСТ, в основе которого лежат мутации (описано более 1000
мутаций) гена FBN1, приводящие к нарушениям формирования фибриллина.
Структуры, образующиеся из фибриллина выполняют две
наиважнейшие функции в организменной физиологии: они создают
структурную матрицу, придающую физические свойства соединительной
ткани и действуют как платформа для циркулирующих модуляторов
клеточного поведения, в частности TGFβ и BMP [5]. Такие белки, как LAP
(ассоциированный с латентностью пептид), LTPB, FBN-1 принимают участие в
модуляции биодоступности сигнальных молекул, т.е. наделены TGFβсигнализирующими функциями.
В норме TGFβ играет важнейшую роль при эмбриональном развитии,
заживлении
ран,
формировании
иммунного
ответа,
мышечной
дифференцировке, росте костей, контроле клеточной пролиферации и пр. [10, 11]
Избыточная TGFβ активация ассоциируется с такими состояниями, как
аневризма аорты [12], болезнь Альцгеймера [13], цирроз печени [14], рак [15],
фиброз легких [16], артриты [17], мышечная дистрофия [18], воспаление [19],
делая TGFβ стратегической целью для терапевтического воздействия [20].
Синтез и созревание TGFβ проходит ряд этапов. В эндоплазматическом
ретикулуме формируется молекула предшественника, которая сразу после
синтеза подвергается димеризации. Димер состоит из двух частей: N – концевая
область pro-LAP и C-концевая область TGFβ [21]. В дальнейшем pro-LAP
подвергается протеазному расщеплению фурином в аппарате Гольджи и
формируется LAP [22]. LAP-TGFβ димер называется SLC (малый латентный
комплекс). Малый латентный комплекс связывается с другим белком LTBP
(анг., latent TGFβ binding protein, латентный TGFβ -связывающий белок), после
чего становится способным покинуть клетку и называется LLC (большой
латентный комплекс). TGFβ секретируется большинством клеток организма,
однако эта секреция происходит в неактивном (латентном) состоянии в виде
большого латентного комплекса. Несмотря на то, что синтез и рецепторы к
TGFβ (TGFβRI/II) встречаются повсеместно в организме, активация TGFβ
происходит в месте, где TGFβ теряет латентное состояние [23].
Белки LTBP и TGFβ, а также фибриллин ко-эволюционировали,
развившись в семейства из 4-х изоформ LTBP, 3-х TGFβ и 4-х фибриллина [24].
166
Формирование микрофибрилл, а затем и эластических волокон сложный
многоэтапный процесс, который продолжает изучаться [25]. В процессе
начальной сборки микрофибрилл значимую роль играют фибронектин,
интегрин α5β1, LTBP, гепарансульфат протеогликаны, без которых начальный
процесс сборки микрофибрилл останавливается [26, 27].
Импульсом для активации TGFβ связанных сигнальных путей является не
секреция из клетки, а высвобождение TGFβ из латентного комплекса.
Выделяют протеазо-зависимый и протеазо-независимый пути активации TGFβ.
Протеазо-независимый путь активации работает в присутствии
ингибиторов протеаз [28]. Для реализации активации по данному пути были
необходимы: ковалентная связь SLC с LTBP [29], - связь интегрина с
актиновым цитоскелетом, специфический участок LTBP1 и волокна
фибронектина. Механические тракционные силы между поверхностью клетки и
ВКМ передаются через интегрины на LTBP и высвобождают TGFβ через
деформацию молекулы LAP [30].
В недавних исследованиях доказана возможность связывания TGFβ с
GARP (glycoprotein-A repetitions predominant protein)
на
поверхности
Т супрессоров и тромбоцитов. Это взаимодействие оказывает положительное
действие на интегрин-зависимую активацию TGFβ. Предполагается, что TGFβGARP взаимодействие играет важную роль в иммунном ответе [31].
Протеазо-зависимый путь активации TGFβ обусловлен расщеплением
LAP матричными металлопротеиназами (MMP) [32]. Ввиду большого
количества и многообразия MMP систематизация данных для оценки их
значимости in vivo затруднена. BMP1 расщепляет LTBP1 в области «латентного
лассо» высвобождая молекулу TGFβ из латентного комплекса, тем самым
активируя ее [33].
Альтернативные пути и факторы. Еще одной группой, усиливающей
активацию TGFβ, являются декликозидазы (Endoglycosidase F) [34], (Influenza
neuramidase) [35, 36]. В человеческом TGFβ существуют три потенциальных Nгликозированных участка, и только первый из них выявляется во всех
изоформах TGFβ. Этот участок расположен вблизи от так называемого
«латентного лассо» (latency lasso), участка LAP, где находятся места
приложения MMP. Гликозилирование данного участка может препятствовать
расщеплению протеазачувствительной области LAP, а дегликозилирование
наоборот может способствовать активации протеазного расщепления.
Значимость данного участка подтверждена в эксперименте, где его удаление из
молекулы TGFβ приводило к снижению TGFβ секреции из клетки на 85% [37].
В последние годы выявляются все новые биоактивные молекулы,
стимулирующие активацию TGFβ. Тромбоспондин 1 (TSP1) был описан во
167
многих порой противоречащих друг другу исследованиях в отношении его роли
в активации TGFβ. Так in vitro добавление экзогенного TSP1 в культуру клеток
и латентного TGFβ способствовало высвобождению активного TGFβ [38].
Предположительно за это отвечает RFK участок между первым и вторым
доменами TSP1. Выявлено потенциальное взаимодействие между RFK
участком TSP1 и LSKL участком LAP [39]. Также отмечается, что TSP2 не
активирует TGFβ и не имеет в своем составе участка RFK [40]. Тем не менее,
некоторым исследователям не удалось активизировать TGFβ в ответ на
применение экзогенного TSP1 [41]. Мыши с нокаутированным геном TSP1
демонстрируют преимущественно нормальное развитие, однако у них
отмечается тяжелое воспаление легочной ткани [42], и гистологические
аномалии, частично характерные для TGFβ1 нокаутированных мышей [43].
Показано, F-спондин усиливает активацию TGFβ в хрящевой ткани [44].
Предполагается параллель в его действии с механизмом TSP1, однако
достоверных доказательств еще не получено.
Еще одним кандидатом на дальнейшее исследование является
нейропилин [45]. Механизм его воздействия не ясен. Существует
предположение, что нейропилин является ко-рецептором TGFβ [46, 47], и
может инициировать его собственные внутриклеточные каскады.
Высвобождение активной молекулы TGFβ также зависит физикохимические факторов, таких как, изменение рН, активных форм кислорода,
ионизирующей радиации и пр.[48, 49]
После высвобождения активная молекула TGFβ становиться способной к
взаимодействию с TGFβ-рецепторами. Выделяют три основных типа
рецепторов TGFβ – рецепторы I, II и III типа (мембранные гликопротеины),
которые по своей природе являются киназами, для которых молекула TGFβ
является лигандом. Благодаря своей димерной структуре TGFβ способен
одновременно взаимодействовать с обоими I и II типами специфических
рецепторов, тогда как рецептор III типа стерически способствует этому
процессу. Далее запускается классический каскад трансдукторов сигнала,
входящих в семью Smad.
В настоящее время известно несколько различных Smad белков, которые
подразделяются на три субсемейства: R-Smad (Smad 1, -2, -3, -5 и -8),
активируемые рецептором, отвечающие за трансдукцию сигнала; Co-Smads,
образующие комплексы с Smad4, проникающие внутрь ядра и обеспечивающие
сигнализацию всех субсемейств TGFβ; ингибиторные I-Smads (Smad 6 и -7),
являющиеся антагонистами TGFβ суперсемейства.
TGFβ RII оказывает прямое стимулирующее действие на TGFβ RI,
которое приводит к фосфорилированию R-Smad, связанной с TGFβ RI. В
168
частности, классический сигнальный каскад включает фосфорилирование
рецептором I типа и активирование Smad2 и Smad3, их гетеромеризацию с
участием Smad4 и перемещение гетеромерного комплекса внутрь ядра, где они
выполняют функцию факторов транскрипции и участвуют в регуляции целевых
генов [50, 51] Хотя данный базовый сценарий является единым для всего
суперсемейства TGFβ, каждое субсемейство использует собственный набор RSmads: Smad 2/3 для - TGFβ и Smad 1/5/8 – для BMP.
В последние годы открыты неклассические пути реализации TGFβ
воздействия, когда молекула TGFβ может активировать не только
канонический каскад Smad белков, но и другие не-канонические сигнальные
пути [52]. Это фосфатидилинозитол-3-OH киназа (анг. phosphatidylinositol-3-OH
kinase, PI3K) / AKT, Rho-ассоциированная протеиновая киназа (анг. Rhoassociated protein kinase, ROCK), и митоген-активируемые протеинкиназой (анг.
mitogen-activated protein kinase, MAPK) каскады, последний из которых
включает extracellular signal-regulated kinase (ERK), Jun N-terminal kinase (JNK)
и p38 [52].
BMP входит в суперсемейство TGFβ. В настоящее время происходит
дальнейшее изучение и эволюция понимания тканеспечифических ролей
BMP [53]. На данный момент изучено 19 видов BMP у млекопитающих. В
зависимости от структуры и функции они разделены на 7 подгрупп. Известно,
что механизмы, контролирующие биоактивность BMP, отличаются от таковых
у TGFβ. Активная молекула BMP также как и TGFβ является димером. Если
димер образуется из молекул одного вида он называется гомодимер.
Гетеродимер образуется из мономолекул BMP разного вида [54]. Интересным
представляется различие в сродстве с рецепторами в зависимости от того
является ли BMP гомо- или гетородимером [55].
BMP присоединяются к микрофибриллам нековалентной связью без
вспомогательных белков. Хорошо изучена роль BMP в формировании костной
ткани [56], однако роль BMP значительно шире и продолжает изучаться [57, 58,
59
]. TGFβ стимулирует пролиферацию остеобластов, но замедляет их
дифференцировку, в то время как BMP напротив – стимулирует
дифференцировку и замедляет пролиферацию [60, 61].
Результаты исследований со стволовыми клетками (СК) показывают, что
повышенная активация биохимических сигналов TGFβ, происходящих в
клетках СМ, подавляет BMP-сигнализацию, которая является ключевым
регулятором формировании костной ткани [62]. Баланс между воздействием
данных сигнальных молекул определяет эффективность формирования костной
ткани и, предположительно, является ответственным за формирование костных
признаков СМ. Увеличивается количество публикаций подтверждающих
169
антагонизм между BMP и TGFβ и в других тканях и органах [63, 64]. А
изменение баланса между этими сигнальными путями вследствие мутаций
генов, кодирующих участников их реализации, может приводить к ряду
заболеваний, включая рак [65, 66].
Таким образом, знания о СМ за последние годы претерпели
значительную эволюцию. Предложены новые диагностические Гентские
критерии, значительно расширилось понимание роли белков, которые,
выполняют не только структурную, как предполагалось, но и функциональную
роль, обеспечивая избыточную активацию TGFβ и реализую патогенетический
механизм развития СМ.
Литература
1 Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для
врачей. СПб.: Элби-СПб, 2009. 704 с.
2 Hynes, R. O. and Yamada, K. M . Extracellular Matrix Biology, 2012. pp. 397. Cold
Spring Harbor, NY: CSHL Press.
3 Geiger, B. and Yamada, K. M.,Molecular architecture and function of matrix adhesions,
2012., Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 3,3.
4 Singh P, Schwarzbauer JE. Fibronectin and stem cell differentiation - lessons from
chondrogenesis. J Cell Sci. 2012 Aug 15;125(Pt 16):3703-12.
5 Ramirez F., Rifkin D.B. Extracellular microfibrils: contextual platforms for TGFb and
BMP signaling. Curr Opin Cell Biol. 2009;21:616–622.
6 Czirok, A., Rongish, B. J., and Little, C. D. Extracellular matrix dynamics during
vertebrate axis formation. 2004., Dev. Biol. 268, 111–122.
7 Sivakumar, P., Czirok, A., Rongish, B. J., Divakara, V. P., Wang, Y. P., and Dallas, S. L.,
New insights into extracellular matrix assembly and reorganization from dynamic imaging of
extracellular matrix proteins in living osteoblasts, 2006., J. Cell Sci. 119, 1350–1360.
8 Sarah L. Dallas, Qian Chen, and Pitchumani Sivakumar. Dynamics of Assembly and
Reorganization of Extracellular Matrix Proteins, 2006., Dev. Biol. 75, 1 - 24
9 Czirok,A., Zamir, E.A., Filla,M. B., Little,C.D., andRongish, B. J. Extracellularmatrix
macro‐assembly dynamics in early vertebrate embryos, 2006., Curr. Top. Dev. Biol. 73, 238–258.
10 Dunker N, Krieglstein K. TGFβ2/ TGFβ3/ double knockout mice display severe midline
fusion defects and early embryonic lethality. Anatomy and Embryology (Berl) 2002;206(1/2):73–
83.
11 Sanford LP, Ormsby I, Gittenberger-de Groot AC, Sariola H, Friedman R, Boivin GP, et
al. TGFβ2 knockout mice have multiple developmental defects that are non-overlapping with other
TGFβ knockout phenotypes. Development 1997;124(13):2659–70.
12 Doyle JJ, Gerber EE, Dietz HC. Matrix-dependent perturbation of TGFβ signaling and
disease. FEBS Letters 2012;586(14):2003–15.
13 Wyss-Coray T, Masliah E, Mallory M, McConlogue L, Johnson-Wood K, Lin C, et al.
Amyloidogenic role of cytokine TGFβ1 in transgenic mice and in Alzheimer’s disease. Nature
1997;389(6651):603–6.
14 Dooley S, ten Dijke P. TGFβ in progression of liver disease. Cell and TissueResearch
2012;347(1):245–56
15 Blobe GC, Schiemann WP, Lodish HF. Role of transforming growth factor beta in
human disease. New England Journal of Medicine 2000;342(18):1350–8.)(Massague J. TGFβ in
cancer. Cell 2008;134(2):215–30.
1
170
16 Coward WR, Saini G, Jenkins G. The pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis.
Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2010;4(6):367–88.
17 Pohlers D, Brenmoehl J, Loffler I, Muller CK, Leipner C, Schultze-Mosgau S et al. TGFβ
and fibrosis in different organs – molecular pathway imprints Biochimica et Biophysica Acta
2009;1792(8):746–56.
18 Burks TN, Cohn RD. Role of TGFβ signaling in inherited and acquired myopathies.
Skelet Muscle 2011;1(1):19.
19 Han G, Li F, Singh TP, Wolf P, Wang XJ. The pro-inflammatory role of TGFβ1: a
paradox? International Journal of Biological Sciences 2012;8(2): 228–35.
20 Akhurst RJ, Hata A. Targeting the TGFβ signalling pathway in disease. Nature Reviews
Drug Discovery 2012;11(10):790–811.
21 Koli K, Saharinen J, Hyytiainen M, et al. Latency, activation, and binding proteins of
TGFβ. Microsc Res Tech 2001; 52: 354–62.
22 Dubois CM, Laprise MH, Blanchette F, Gentry LE, Leduc R. 1995. Processing of
transforming growth factor- b 1 precursor by human furin convertase. J Biol Chem 270:10618–
10624
23 Рудой, А. С. TGFβ-зависимый патогенез синдрома Марфана и родственных
наследственных нарушений соединительной ткани/ А. С. Рудой // Артериальная гипертензия.
2009. Т. 15, № 2. C. 223–226.
24 Robertson I, Jensen S, Handford P. TB domain proteins: evolutionary insights into the
multifaceted roles of fibrillins and LTBPs. Biochem J. 2010;433:263–76.
25 Ramirez F, Sakai LY, Rifkin DB, Dietz HC. Extracellular microfibrils in development
and disease. Cell Mol Life Sci 2007;64:2437–2446.
26 Zilberberg, L., Todorovic, V., Dabovic, B., Horiguchi, M., Courousse, T., Sakai, L.Y.,
and Rifkin, D.B. (2012) Specificity of latent TGFβ binding protein (LTBP) incorporation into
matrix: role of fibrillins and fibronectin. J. Cell Physiol. 227, 3828-3836
27 Dallas, S.L., Sivakumar, P., Jones, C.J., Chen, Q., Peters, D.M., Mosher, D.F.,
Humphries, M.J., and Kielty, C.M. (2005) Fibronectin regulates latent transforming growth factorbeta (TGFβ) by controlling matrix assembly of latent TGFβ-binding protein-1. J. Biol. Chem. 280,
18871-18880
28 Munger JS, Huang X, Kawakatsu H, Griffiths MJ, Dalton SL, Wu J, et al. The integrin
alpha v beta 6 binds and activates latent TGFβ1: a mechanism for regulating pulmonary
inflammation and fibrosis. Cell 1999;96(3):319–28.
29 Annes JP, Chen Y, Munger JS, Rifkin DB. Integrin alphaVbeta6-mediated activation of
latent TGFβ requires the latent TGFβ binding protein- 1. Journal of Cell Biology 2004;165(5):723–
34.
30 Fontana L, Chen Y, Prijatelj P, Sakai T, Fassler R, Sakai LY, et al. Fibronectin is
required for integrin alphavbeta6-mediated activation of latent TGFβ complexes containing LTBP1. FASEB Journal 2005;19(13):1798–808.
31 Wang R, Wan Q, Kozhaya L, Fujii H, Unutmaz D (2008) Identification of a Regulatory
T Cell Specific Cell Surface Molecule that Mediates Suppressive Signals and Induces Foxp3
Expression. PLoS ONE 3(7): e2705.
32 Yang Z, Mu Z, Dabovic B, Jurukovski V, Yu D, Sung J, et al. Absence of integrinmediated TGFβ1 activation in vivo recapitulates the phenotype of TGFβ1-null mice. Journal of Cell
Biology 2007;176(6):787–93.
33 Ge G, Greenspan DS. BMP1 controls TGFβ1 activation via cleavage of latent TGFβbinding protein. Journal of Cell Biology 2006;175(1):111–20.
34 Miyazono K, Heldin CH. Role for carbohydrate structures in TGFβ1 latency. Nature
1989;338(6211):158–60.
35 Schultz-Cherry S, Hinshaw VS. Influenza virus neuraminidase activates
latenttransforming growth factor beta. Journal of Virology 1996;70(12):8624–9.
171
36 Carlson CM, Turpin EA, Moser LA, O’Brien KB, Cline TD, Jones JC, et
al.Transforming growth factor-beta: activation by neuraminidase and role in highly pathogenic
H5N1 influenza pathogenesis. PLOS Pathogens 2010;6(10): e1001136.
37 Brunner AM, Lioubin MN, Marquardt H, Malacko AR, Wang WC, Shapiro RA, et al.
Site-directed mutagenesis of glycosylation sites in the transforming growth factor-beta 1 (TGFβ1)
and TGFβ2 (414) precursors and of cysteine residues within mature TGFβ1: effects on secretion
and bioactivity. Molecular Endocrinology 1992;6(10):1691–700
38 Murphy-Ullrich JE, Poczatek M. Activation of latent TGFβ by thrombospondin-1:
mechanisms and physiology. Cytokine and Growth Factor Reviews 2000;11(1/2):59–69.
39 Ribeiro SM, Poczatek M, Schultz-Cherry S, Villain M, Murphy-Ullrich JE. The
activation sequence of thrombospondin-1 interacts with the latency-associated peptide to regulate
activation of latent transforming growth factor-beta. Journal of Biological Chemistry
1999;274(19):13586–93.
40 Schultz-Cherry S, Chen H, Mosher DF, Misenheimer TM, Krutzsch HC, Roberts DD, et
al. Regulation of transforming growth factor-beta activation by discrete sequences of
thrombospondin 1. Journal of Biological Chemistry 1995;270(13):7304–10
41 Grainger DJ, Frow EK. Thrombospondin 1 does not activate transforming growth factor
beta1 in a chemically defined system or in smooth-muscle-cell cultures. Biochemical Journal
2000;350(Pt 1):291–8
42 Lawler J, Sunday M, Thibert V, Duquette M, George EL, Rayburn H, et al.
Thrombospondin-1 is required for normal murine pulmonary homeostasis and its absence causes
pneumonia. Journal of Clinical Investigation 1998;101(5): 982–92.
43 Crawford SE, Stellmach V, Murphy-Ullrich JE, Ribeiro SM, Lawler J, Hynes RO, et al.
Thrombospondin-1 is a major activator of TGFβ1 in vivo. Cell 1998;93(7):1159–70
44 Attur MG, Palmer GD, Al-Mussawir HE, Dave M, Teixeira CC, Rifkin DB, et al. Fspondin, a neuroregulatory protein, is up-regulated in osteoarthritis and regulates cartilage
metabolism via TGFβ activation. FASEB Journal 2009;23(1):79–89
45 Glinka Y, Prud’homme GJ. Neuropilin-1 is a receptor for transforming growth factor
beta-1, activates its latent form, and promotes regulatory T cell activity. Journal of Leukocyte
Biology 2008;84(1):302–10.
46 Glinka Y, Stoilova S, Mohammed N, Prud’homme GJ. Neuropilin-1 exerts co-receptor
function for TGFβ1 on the membrane of cancer cells and enhances responses to both latent and
active TGFβ. Carcinogenesis 2011;32(4):613–21.
47 Grandclement C, Pallandre JR, Valmary Degano S, Viel E, Bouard A, Balland J, et al
Neuropilin-2 expression promotes TGFβ1-mediated epithelial to mesenchymal transition in
colorectal cancer cells. PLoS ONE 2011;6(7):e20444
48 Lyons RM, Keski-Oja J, Moses HL. Proteolytic activation of latent transforming growth
factor-beta from fibroblast-conditioned medium. Journal of Cell Biology 1988;106(5):1659–65.
49 Barcellos-Hoff MH, Dix TA. Redox-mediated activation of latent transforming growth
factor-beta 1. Molecular Endocrinology 1996;10(9):1077–83.
50 Massague J., Seoane J., Wotton D. Smad transcription factors // Genes Dev. 2005. Vol.
19 (23). P. 2783–2810
51 Derynck, R. andMiyazono, K (2008) The TGFβ Family.Cold Spring Harbor Laboratory
Press, Cold Spring Harbor, NY
52 Derynck R, Zhang YE. Smad-dependent and Smad-independent pathways in TGFβ
family signalling. Nature. 2003; 425:577–84. PubMed: 14534577
53
Reddi AH, Reddi A. Bone morphogenetic proteins (BMPs): from morphogens to
metabologens. Cytokine Growth Factor Rev 2009;20:341–2.
54
Sampath TK, Coughlin JE, Whetstone RM, Banach D, Corbett C, Ridge RJ, et al. Bovine
osteogenic protein is composed of dimers of OP-1 and BMP-2A, two members of the transforming
growth factor-beta superfamily. J Biol Chem 1990;265:13198–205.
172
55
Israel DI, Nove J, Kerns KM, Kaufman RJ, Rosen V, Cox KA, et al. Heterodimeric bone
morphogenetic proteins show enhanced activity in vitro and in vivo. Growth Factors 1996;13:291–
300.
56 Chen, D., Harris, M.A., Rossini, G., Dunstan, C.R., Dallas, S.L., Feng, J.Q., Mundy, G.R.
and Harris, S.E. (1997) “Bone morphogenetic protein 2 (BMP-2) enhances BMP-3, 4 and bone cell
differentiation marker gene expression during the induction of mineralized bone matrix formation in
cultures of fetal rat calvarial osteoblasts”, Calcif. Tissue Int. 60, 283–290.
57 Kingsley, D.M., Bland, A.E., Grubber, J.M., Marker, P.C., Russell, L.B., Copeland, N.C.
and Jenkins, N.A. (1992) The mouse short ear skeletal morphogenesis is associated with defects in a
bone morphogenetic member of the TGF superfamily, Cell 71, 399–410.
58 Mikic, B., van derMeulen,M.C., Kingsley, D.M. and Carter, D.R. (1995) “Long bone
geometry and strength in adult BMP-5 deficient mice”, Bone 16, 445–454.
59 Gannon, F.H., Kaplan, F.S., Olmsted, E., Finkel, G.C., Zasloff, M.A. and Shore, E.
(1997) “Bone morphogenetic protein 2/4 in early fibromatous lesions of fibrodysplasia ossificans
progressiva”, Hum. Pathol. 28, 339–343.
60 Chen D, Zhao M, Mundy GR. Bone morphogenetic proteins. Growth Factors
2004;22:233–241
61 Quarto N, Leonard B, Li S, et al. Skeletogenic phenotype of human Marfan embryonic
stem cells faithfully phenocopied by patient-specific induced-pluripotent stem cells. Proc Natl Acad
Sci USA 2012; 109:215–220
62 Chen, D., Harris, M.A., Rossini, G., Dunstan, C.R., Dallas, S.L., Feng, J.Q., Mundy, G.R.
and Harris, S.E. (1997) “Bone morphogenetic protein 2 (BMP-2) enhances BMP-3, 4 and bone cell
differentiation marker gene expression during the induction of mineralized bone matrix formation in
cultures of fetal rat calvarial osteoblasts”, Calcif. Tissue Int. 60, 283–290.
63
Yew KH, Hembree M, Prasadan K, et al. Cross-talk between bone morphogenetic protein
and transforming growth factor-beta signaling is essential for exendin-4-induced insulin-positive
differentiation of AR42J cells. J Biol Chem 2005;280:32209–32217.
64
Izumi N, Mizuguchi S, Inagaki Y, et al. BMP-7 opposes TGFβ1-mediated collagen
induction in mouse pulmonary myofibroblasts through Id2. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
2006;290: L120–L126.
65
Waite, K.A. & Eng, C. From developmental disorder to heritable cancer: it’s all in the
BMP/TGFβ family. Nat. Rev. Genet. 4, 763–773 (2003).
66
Kim SH, Lee SH, Choi YL, Wang LH, Park CK, Shin YK. Extensive alteration in the
expression profiles of TGFβ pathway signaling components and TP53 is observed along the gastric
dysplasia-carcinoma sequence. Histol Histopathol. 2008;7(12):1439–1452.
173
ОЦЕНКА ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА VEGF ПРИ РАЗВИТИИ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Шишко О.Н., Мохорт Т.В., Гончар А.Л*., Цапаева Н.Л.**,
Константинова Е.Э.***
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра эндокринологии;
*Институт генетики и цитологии Национальной академии наук Беларуси;
**УО «Белорусский государственный медицинский университет»
3-я кафедра внутренних болезней;
***Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
г.Минск
Актуальность
Проблема профилактики, диагностики и лечения сосудистых осложнений
сахарного диабета является одной из наиболее обсуждаемых. Наличие у
пациента нарушений углеводного обмена: сахарный диабет 2 типа (СД2),
нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак
(НГН) повышает риски развития ангиопатий. Традиционными факторами,
предрасполагающими к развитию диабетических осложнений, являются
курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперинсулинемия,
ожирение (3). У пациентов с впервые выявленным СД2 диагностируют в 35%
случаев ретинопатию, в 12% - полинейропатию, в 2% выявляют протеинурию
(10). Также отмечено, что даже небольшие колебания гликемии ассоциированы
с развитием и прогрессированием нефропатии и ретинопатии. В тоже время, у
некоторых пациентов при длительном отсутствии компенсации не развиваются
ангиопатии. Возникает вопрос: что является дополнительным фактором,
инициирующим каскад реакций, приводящих к развитию ангиопатий? Среди
предполагаемых факторов негативного прогноза в последние годы на первый
план выходит влияние генетических факторов.
Известно более 35 генов и более 100 их полиморфизмов, участвующих в
патогенезе сосудистой патологии при СД (3) и включающих гены,
ответственные за синтез компонентов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), а
также генов VEGF (эндотелиальный фактор роста сосудов), TGFB-1
(трансформирующий ростовой фактор бета-1), PAI-1 (ингибитор активатора
плазминогена) и др.
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, эндотелиальный фактор роста
сосудов) обладает высокой митогенной активностью в отношении
эндотелиальных клеток сосудов, активирует ангиогенез, поддерживает
174
выживание «незрелых» сосудов и увеличивает проницаемость мелких
кровеносных сосудов (1). Однако только наличие у пациента определенного
генотипа позволит предрасполагает к развитию сосудистого осложнения. Так в
исследовании Nikzamir A. и соавт. выявили, что генотип G/G ассоциирован с
развитием диабетической нефропатии (9). Meer PVD с соавт. определили, что у
пациентов с генотипом C/C уровень VEGF в плазме снижен, что связано с
неблагоприятным исходом сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с
СД2 и сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) (10).
Цель исследования: изучить влияние полиморфных вариантов гена
VEGF на сосудистые осложнения у пациентов с нарушениями углеводного
обмена.
Материалы и методы исследования. В исследование включили 73
пациента. В зависимости от нарушения углеводного обмена они разделены на 3
группы: группа 1 – 26 пациентов с предиабетом (НТГ и НГН), группа 2 – 28
пациентов с СД2 и группу 3 составили 20 практически здоровых. Длительность
СД2 составила менее 5 лет, все пациенты получали таблетированные
сахароснижающие препараты. В группе пациентов с СД дополнительно
выделили 2 подгруппы: 1а – без признаков ИБС, 1b – с признаками ИБС.
Характеристика групп представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Характеристика групп пациентов, включенных в исследование
Группа 1 (n=26)
Группа 2(n=28)
Группа 3(n=20)
Показатели
Пол (м/ж)
13/13
11/17
12/8
Возраст (лет)
49,2±1,9
48,5±2,1 лет
45,1±1,3
HbA1c (%)
7,1 + 0,3*
5,17+ 0,27**
4,48+ 0,12
Индекс массы
27,1+3,07*
29,5+3,72*
25,1+0,63
2
тела (кг/м )
Примечание - различия по отношению к группе практически здоровых лиц
статистически значимы: *р<0,01, **p<0,05.
Критериями включения являлись: предиабет, длительность СД 2 не более
5 лет, стабильная стенокардия напряжения ФК 1-2. Критериями исключения
являлись: наличие воспалительных заболеваний органов и тканей, острой
сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового
кровообращения),
хронических
заболеваний
на
стадии
декомпенсации, хроническая болезнь почек (ХБП) 3-5 стадии.
175
Для верификации диагноза ИБС пациентам проводили эхокардиографию,
велоэргометрическую пробу, суточное мониторирование ЭКГ.
Лабораторное
обследование
включало
гликемию
натощак,
биохимический анализ крови с определением липидограммы, уровня
креатинина, гликированного гемоглобина (HbА1c).
Наличие признаков и стадии ХБП определяли по скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта:
k*[140–возраст]*вес тела(кг)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
(1.1)
Примечание: k – коэффициент (мужчины – 1,23, женщины – 0,85).
Классифицирование стадии ХБП определяли по результатам СКФ (6).
Проводили определение полиморфных вариантов гена VEGF методом
полимеразной цепной реакции. В результате амплификации каждый краситель
флуоресцирует в определенном спектре, что позволяет выявить генотип
исследуемого образца.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета
прикладных программ STATISTICA10.0. Количественные параметры
представлены в виде среднего значения М и среднего стандартногоотклонения
(+S) при нормальном распределении либо в виде медианы и интерквартильного
размаха (Me (25‰ и 75‰) (медиана, 25 и 75 перцентиль) при других видах
распределения признака. Для оценки статистической значимости различий
количественных признаков в группах был использован U-критерий МаннаУитни.
Результаты и их обсуждение.
Известно, что наличие впервые диагностированного предиабета
ассоциировано с выявлением микроальбуминурии
у 10% пациентов и
протеинурии у 1,1%, по сравнению с группой лиц без нарушения углеводного
обмена, что предполагает раннее развитие ХБП (8) на стадии заболевания с
относительно невысоким уровнем гликемии.
Задачей нашего исследования было определить наличие взаимосвязь
между изменением СКФ и определенным генотипом VEGF у пациентов,
включенных в исследование.
Распределение генотипов в обследованных группах пациентов
представлены в таблице 2.
176
Таблица 2 – Распределение генотипов в обследованных группах пациентов
Group 1 (n=26)
Group 2 (n=28)
Group 3 (n=19)
G/C
4
3*
3
11*
6
2
C/C
2
4
1
1
G/G
13
10
3
10
Примечание - различия по отношению к группе практически здоровых лиц
статистически значимы: *p<0,05.
После расчета СКФ в каждой группе выделили подгруппы с ХБП 1 стадии и
ХБП 2 стадии (таблица 2).
Таблица 2 – Распределение пациентов в группах по стадии ХБП и генотипу
Генотип
Группа 1
Группа 2
Группа 3
ХБП 1
ХБП2
ХБП 1
ХБП 2
ХБП 1
ХБП 2
G/C
104,31
84,53
108, 35
84, 19
94, 71
89, 51
[97,32;
[73,67;
[96,55;
[81,22;
[96,32;
[89,35;
136,95]
87,93] **
120,15]
84,86] **
98,39]
89,67]
C/C
103, 59
71, 317
-*
87,38
106, 96
-*
[90,49;
[68,31;
[103,65;
127,16]
71,82]
110,27]
G/G
97, 39
-*
96,45
79,65
99,76
-*
[93,54;
[95,86;
[61,28;
[98,75;
101,60]
100,35]
87,64]
110,31]
*- - случаи не зарегистрированы
**Различия между соответствующими подгруппами статистически значимы:
р<0,05.
По результатам проведенного исследования полиморфизм G/C гена VEGF
ассоциирован с уменьшением СКФ у пациентов с предиабетом (84,53 [73,67;
87,93] мл/мин/1,73м2) и СД2 (84,19[81,22;84,86] мл/мин/1,73м2), по сравнению с
группой практически здоровых лиц (89,51 [89,35;89,67] мл/мин/1,73м2),
(p<0,05). Статистически значимые различия в других группах не выявлены.
Колебания уровня гликемии, как и гипергликемия, являются
инициаторами ряда патологических механизмов, приводящих к нарушению
нормальной регуляции внутриклеточных механизмов, активации генетических
факторов и гибели клеток. Нарушение нормального состояния сосудистого
русла обусловлено тем, что VEGF обладает проангиогенным эффектом за счет
активации эндотелиальной клетки-предшественницы (2).
В исследованиях у пациентов с генотипом С/C выявляли более низкий
уровень VEGF в плазме, что также сопровождалось более выраженным
нарушением ангиогенеза, по сравнению с пациентами с генотипом G/G (10).
177
Наличие G/C полиморфизма сопровождается активацией промотера, и,
соответственно усиленной экспрессией VEGF (4,5).
Доказано, что даже незначительное снижение СКФ повышает риск
сердечно-сосудистой летальности, что подтверждено в исследованиях
последних десятилетий (NHANESIII, Okinawa Study и др.) (1). В
патофизиологии ИБС имеет значение и недостаточный ангиогенез, что
сопровождается нарушением микроциркуляции и оксигенации тканей. Ишемия
и гипоксия являются важными факторами, активирующими проангиогенные
субстанции, включая VEGF (10), поэтому вторым этапом исследования явилась
оценка распределения генотипов у пациентов с СД2 в зависимости от наличия
ИБС. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Распределение генотипа VEGF у пациентов с СД2 и ИБС
Группа
G/C (n)
C/C (n)
G/G (n)
1a(СД2)
5
1
7
1b (СД2+ИБС)
9
6
При анализе данных статистически значимых различий в подгруппах не
выявлено, что может быть ограничено количеством образцов для исследования.
Выводы:
1. Полиморфизм G/C гена VEGF ассоциирован с развитием ХБП у
пациентов с предиабетом и СД2.
2. По результатам нашего исследования не выявлено наличие связи между
определенным полиморфизмом VEGF и наличием ИБС у пациентов с
СД2.
Литература
1.
Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the
Acute Dialysis Quality Initiative / C. Ronco et al. // European Heart Journal. – 2010. V.31. – P.703–711.
2.
CD34() and endothelial progenitor cells in patientswith various degrees
of congestive heart failure / M. Valgimigliet al. // Circulation. – 2004. – V.110. –
P.1209–12.
3.
FerraraN. ThebiologyofVEGFanditsreceptors / N.Ferrara, HPHerber, J.
LeCouter // Nat Med. – 2003. – V.9. - №6. – P.669-676.
4.
Haplotypeanalysis of the polymorphic human vascular endothelial
growth factorgene promoter /A. Stevens et al. // Cancer Res. – 2003. – V.63. - №8. –
P.12–6.
178
5.
Identification of polymorphisms within the vascular endothelial growth
factor(VEGF) gene: correlation with variation in VEGF protein production / C.J.
Watson et al. // Cytokine. – 2000. – V.12. – P.1232–5.
6.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease / American Journal of
Kidney Disease. – V.49. – P.S12-S154.
7.
Obesity and Dyslipidemia / R. Franssen et al. // EndocrinolMetabClin N
Am. – 2008. – V.37. – P.623-633.
8.
Tabak G.A. Prediabetes: a high risk-state for diabetes development /
G.A. Tabak // The Lancet – 2012 – V.379 – P.2279-2290.
9.
The role of vascular endothelial growth factor +405 G/C
polymorphism and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus / A.
Nikzamir et al. // Molecular Biology Reports. – 2012. – V.39. – P.881-886.
10. The VEGF _405 CC promoter polymorphism is associated with an
impaired prognosis in patients with chronic heart failure: A MERIT-HF substudy /
P.V.D. Meer et al. // Journal of Cardiac Failure. – 2005. – V.11. - №4. – P.279-284.
11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Glycemic control with
diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:
prospective requirement for multiple therapies (UKPDS 49) / R.C. Tumer et al.//
JAMA. – 1999. – V.281. – P. 2005-2012.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
У БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Шолкова М.В., Царев В.П.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
кафедра пропедевтики внутренних болезней
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) за
последние десятилетия значительно увеличилась. По эпидемиологическим
данным, частота развития ТЭЛА составляет 0,5-2,0 случая на 1000 населения
(5,), а улиц старше 75 лет может достигать 1 случая на 100 человек в год (1,10).
Данные анализа патологоанатомических вскрытий указывают на более чем
двукратный рост частоты летальной ТЭЛА в Минске за последние 30 лет (с 7,1
на 100 тыс. населения в 70-е годы до 16,6 в 2009г) (2). Распространенность
ТЭЛА растет в большей степени при терапевтической, нежели хирургической
патологии. (2,4) Среди пациентов с
ТЭЛА преобладают больные
179
терапевтического профиля (60-80%), хирургических пациентов только около
четверти, и около 10% онкологических больных (3,9). Даже с учетом
современных возможностей, прижизненная диагностика ТЭЛА не достигает
60%. (6) Риск смерти при развитии ТЭЛА достаточно высок, особенно при
несвоевременной диагностике, а также
развитии массивного или
субмассивного тромбоза. (7, 8). У гемодинамически нестабильных пациентов
госпитальная летальность превышает 30%; у пациентов с немассивной ТЭЛА
риск смерти менее 5% на протяжении 30 суток (11, 12).
Цель исследования.
Оценка
распространенности, структуры, возрастных и половых
особенностей различных сопутствующих заболеваний у пациентов с
тромбоэмболией легочной артерии, госпитализированных в терапевтические
отделения многопрофильного стационара для оптимизации её ранней
диагностики, прогноза и профилактики.
Материалы и методы.
В исследование были включены пациенты, находившиеся на
стационарном лечении в 6 ГКБ г. Минска за период с 01.01.2012 по
01.11.2013г. с заключительным диагнозом, включавшим в качестве основного
заболевания или осложнения основного заболевания тромбоэмболию легочной
артерии. Критерием включения служила верификация диагноза по данным
компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастированием.
Критерием исключения были хирургические оперативные вмешательства либо
значительная травма на протяжении последних трех месяцев.
Результаты.
Всего в терапевтических отделениях 6 ГКБ за указанный период было
госпитализировано 13887 пациентов терапевтического профиля. По данным КТ
ОГК с контрастированием диагноз ТЭЛА был выставлен 103 пациентам
(0,74%). Средний возраст пациентов с ТЭЛА
66,7±12 лет. Мужчины
составляли 53,4%. За период стационарного лечения умерло 8 человек (7,8%).
Тромболизис был проведен 5 пациентам (4,8%), 1 пациенту была проведена
эмболэктомия.
При анализе фоновых заболеваний пациентов с тромбоэмболией
легочной артерии обращает на себя внимание значительное преобладание
заболеваний сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца
наблюдалась у 89 пациентов (86,4%). Только у 14 пациентов (13,6%)
отсутствовала ИБС, но и тогда в 5 случаях имело место тяжелое поражение
180
сердца
(ДКМП, алкогольная кардиомиопатия, ВПС и два случая
инфекционного эндокардита).
Постинфарктный кардиосклероз был отмечен у 22 пациентов (21,3%),
атеросклеротический – у 65% (n=67), четыре пациента (3,8%) имели в анамнезе
оперативные вмешательства на сердце. У 7 человек (6,8%) ТЭЛА развилась на
фоне острого инфаркта миокарда (в том числе у 2 –субэндокардиальный ИМ, у
5 –крупноочаговый).
5 пациентов (4,8%) страдали ХРБС. Один больной имел
сочетание
ОНМК и ТЭЛА.
Два пациента страдали инфекционным
эндокардитом (рис . 1).
Рис 1 . Структура сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ТЭЛА.
Структура ССЗ у пациентов с ТЭЛА 70
60
ИБС, АКС
50
постинф. Стенокардия
40
острый ИМ
30
ХРБС
20
оперир. сердце
10
другое
0
Абсолютное большинство пациентов (80 человек, 77,7%) имели
различные нарушения ритма. В том числе у 38 (42,7%) человек наблюдалась
постоянная форма, а у 11(10,7%) – пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий, 4 пациента (3,9%) страдали синдромом слабости синусового узла,
у 31 человек (30,1%) были другие нарушения ритма (желудочковые или с/в
экстрасистолии, а-в блокады различной степени). Так как непосредственно
ТЭЛА может провоцировать нарушения ритма, значимыми для фонового
состояния можно считать только те аритмии, которые наблюдались у пациента
до настоящей госпитализации. Постоянная форма ФП и СССУ в 100% была
диагностирована до поступления пациентов в стационар. Пароксизмальная
форма ФП и другие нарушения ритма в половине случаев развилась впервые.
181
Артериальная гипертензия отмечалась у 70,9% пациентов (n=73). 1
степень гипертензии выявлена у 12 пациентов (11,7%), 2 степень – у 45 (43,7%),
3 степень – у 16 (15,5%). (рис.2)
Рисунок 2. Артериальная гипертензия у пациентов с ТЭЛА.
Артериальная гипертензия
без АГ
1стадия
2 стадия
3 стадия
У всех пациентов, страдавших ИБС, и у половины пациентов без
ишемической
болезни
сердца
отмечалась
хроническая
сердечная
недостаточность (ХСН). При оценке по NYHA пациенты распределялись
следующим образом: ФК 0 – 6(5,8%),ФК 1 -1(1%), ФК 2 -26(25,2%), ФК 3 –
45(43,7%), ФК 4 -25(24,3%)(рис.3).
При анализе заболеваний других, кроме сердечно-сосудистой, систем и
органов у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии были получены
следующие данные:
В 24 случаях (23,3%) основным заболеванием был тромбофлебит либо
тромбоз, в том числе 22 (21,3%) случаях вовлекались вены нижних
конечностей, у одного пациента был диагностирован тромбоз нижней полой
вены и у одного – тромбоз правого предсердия. Только одна пятая часть
пациентов с венозными тромбозами
(20,8%, n=5) не имела признаков
хронической сердечной недостаточности.
182
Рисунок 3. Функциональные классы ХСН у пациентов с ТЭЛА (NYHA).
45
40
35
без ХСН
30
ФК1
25
ФК2
20
ФК3
15
ФК4
10
5
0
NYHA
Определенная часть пациентов имела онкологические заболевания: 9
человек (8,7%). Три пациентки страдали раком молочной железы, трое имели
злокачественные новообразования мочевыделительной системы, двое –
кишечника, один – кроветворной системы. Сахарный диабет в качестве
фонового заболевания был отмечен у 12 человек (11,6%). Из заболеваний
органов дыхания наиболее часто встречалась хроническая обструктивная
болезнь легких, её частота - 8,7% (9 человек). Заболевания печени (гепатиты,
циррозы различной этиологии) были отмечены в 8 случаях (7,8%) (рис.4).
Сочетанная патология (сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и
других фоновых заболеваний) отмечались у 84% от всех случаев ТЭЛА.
Пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца в среднем
были старше, эти больные имели большее количество других сопутствующих
заболеваний и более высокий риск смерти. В частности, из 8 умерших
пациентов 7(87,5%) страдали различными формами ИБС (только 1 больной
страдал инфекционным эндокардитом). Некардиологические фоновые
заболевания наблюдались у 5 умерших пациентов (62,5%). Средний возраст
умерших пациентов 72,2±13,1, соотношение мужчин и женщин 1:1.
183
Рисунок 4. Некардиологические фоновые заболевания у пациентов с ТЭЛА.
25
20
15
10
5
0
При анализе пациентов с тромбоэмболий легочной артерии в зависимости
от пола получены следующие данные: в целом среди пациентов мужчины
составляли 53,4%; среди пациентов с ТЭЛА на фоне ИБС – 51,7%; без ИБС –
64,3%. Пациенты с ТЭЛА и артериальной гипертензией, а также с венозными
тромбозами незначительно отличались от общей выборки: мужчин среди них
было 47,8% и 46,5% соответственно. В 80% всех случаев венозные тромбозы
развивались на фоне ишемической болезни сердца и хронической сердечной
недостаточности.
При оценке возраста пациентов с различными фоновыми состояниями
можно отметить, что пациенты, страдавшие ИБС, были старше – 69,6±9,9 лет,
пациенты без ишемической болезни сердца были моложе - 48±8,9 лет(p=0.02).
Больные с артериальной гипертензией имели средний возраст 69,1±10,2 лет
(p=0,048), пациенты с диагностированным тромбофлебитом незначительно
отличались по возрасту: 64,8±11,8 (p=0,45).
Выводы.
1. Частота выявляемости ТЭЛА по данным КТ ОГК с контрастированием у
больных терапевтического профиля составляет 0,74%.
184
2. В структуре фоновых заболеваний преобладает ИБС (86,4%), на втором
месте артериальная гипертензия (70,9%), венозные тромбозы только на
третьем месте, что может быть связано с недостаточной доступностью и
информативностью прижизненной диагностики.
3. Риск ТЭЛА на фоне ИБС и АГ увеличивается в возрасте старше 65 лет.
4. Венозные тромбозы как причина ТЭЛА у терапевтических больных, как
правило, развиваются на фоне ишемической болезни сердца и
хронической сердечной недостаточности.
5. С целью профилактики ТЭЛА у терапевтических пациентов с высоким
риском её развития необходима адекватная антикоагулянтная терапия.
Литература
1.
Багрова, И.В., «Прогностические факторы неблагоприятного исхода
при тромбоэмболии легочной артерии у больных ишемической болезнью
сердца» / И.В.Багрова, Г.А. Кухарчик, В.И. Серебрякова //Пульмонология,
2011г. №6 с 54-57.
2.
Баешко, А.А. «Распространенность летальной тромбоэмболии
легочной артерии в Минске» / А.А. Баешко, А.Ю.Подрез, А.Ф.Пучков и др.
//Здравоохранение, 2012г. №9 с 18-22.
3.
Буданова, И.В, Особенности клиники, диагностики тромбоэмболии
легочных артерий. / И.В Буданова, А.А. Овчинникова //Материалы 10
юбилейного съезда кардиологов и терапевтов «От профилактики к высоким
технологиям» 2011г. Рязань, с 195-196.
4.
Небылицин, Ю.С. «Структура летальности при тромбоэмболии
легочной артерии в стационарах Витебска за 15 лет» / Ю.С.Небылицин,
С.А.Сушков, И.В. Самсонова и др. //Новости хирургии 2008г. №1. Т.16, с 62-66.
5.
Сулимов, В.А. «Распространенность и профилактика
тромбоэмболий в клинической практике: российские результаты
международного регистра ENDORSE» / В.А. Сулимов., С.М. Беленцов, Н.И
Головина и др. //Клиническая фармакология и фармакотерапия 2008 №17(3) с
32-36.
6.
Тромбоэмболия легочной артерии (под ред. С.Н. Терещенко.) М:
ГЭОТАР-Медиа, 2010.-83с.
7.
Courtney, D.M. Clinical features from the history and physical
examination that predict the presence or absence of pulmonary embolism in
symptomatic emergency department patients: results of a prospective, multicenter
study. / D.M. Courtney, J.A. Kline, C. Kabrhel,еt al. //Ann Emerg Med. 2010
Apr;55(4):307-315.e1.
185
8.
Casazza, F. Clinical features and short term outcomes of patients with
acute pulmonary embolism. / F. Casazza, C.Becattini, A. Bongarzoni et al //Thromb
Res. 2012 Dec;130(6) р 847-52.
9.
Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism. Part1/ S.Z. Goldhaber,
C.G. Elliott //Circulation.-2003,№108. Р. 2726-2729.
10. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:
Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the
European Society of Cardiology// Europ. Heart J. — 2008. — 29. — 2276-2315.
11. Lin, B.W. Therapy and outcomes in massive pulmonary embolism from
the Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry./ B.W.
Lin, Schreiber D.H., Liu G, Briese B., Hiestand B., et al //Am J Emerg Med. 2012
Nov;30(9):1774-81.
12.
Snow, V. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians and the American
Academy of Family Physicians / V.Snow, A. Qaseem, P. Barry еt al. // Ann. Fam.
Med. — 2007. №5. р. 74-80. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Шотт Е.В., Походенько-Чудакова И.О.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»,
кафедра хирургической стоматологии
Актуальность. Хронические апикальные периодонтиты на современном
этапе продолжают оставаться одними из самых распространенных
стоматологических заболеваний, с которыми пациенты обращаются за
специализированной
помощью
в
учреждения
здравоохранения
стоматологического профиля (1, 13, 15). Они являются одной из наиболее
частых причин удаления зубов (4), и, отмечающихся в 85-98% наблюдений
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного генеза
(7).
Несмотря на постоянное внимание, уделяемое данной проблеме на
протяжении весьма внушительного периода времени, насчитывающего не один
десяток лет и постоянное совершенствование методик как консервативного (10,
186
23), так и хирургического лечения хронических апикальных периодонтитов (8),
вопрос об абсолютно эффективном лечении указанных патологических
процессов далек от окончательного решения.
Цель работы – на основании данных специальной отечественной и
зарубежной литературы проанализировать имеющуюся на современном этапе
информацию о наиболее часто используемых методиках диагностики и оценки
эффективности как консервативного, так и хирургического лечения
хронического апикального периодонтита и аргументировать целесообразность
разработки новой системы информативных диагностических тестов.
Причинами, объясняющими подобную ситуацию, являются следующие. На
современном этапе нет окончательного решения вопроса об особенностях
анатомического строения корневых каналов зубов, влияющих не только на
качество эндодонтического лечения, но и во многом определяющих
успешность выполнения хирургических вмешательств, позволяющих сохранить
зуб и восстановить его функцию (6, 18).
В тоже время к текущему моменту не исчерпаны все современные
возможности диагностики, верификации и прогнозирования, позволяющие в
зависимости от конкретной клинической ситуации определить единственно
верную и оправданную тактику хирургического лечения и последующего
восстановительного периода (19).
Кроме того, нельзя не учитывать тот факт, что представляя собой очаг
хронический одонтогенной инфекции, периодонтит служит источником
сенсибилизации организма пациента, что приводит к значительным изменениям
иммунного статуса (11), снижению уровня неспецифической резистентности
(25), развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний
(12).
Последние десятилетия тесно сопряжены с исследованиями качественных
и количественных характеристик биологических сред организма (2, 9, 24).
Неоднократно исследователями подчеркивалось, что ротовая жидкость (РЖ)
представляет собой идеальный объект для исследования, так как несет полную
информацию о состоянии организма человека и отдельных его органов и
систем (3, 20), в том, числе и челюстно-лицевой области (5, 21).
Однако до настоящего времени только единичные публикации посвящены
изучению качественных и количественных показателей РЖ при хронических
периодонтитах (14, 22). Данные представленные в них противоречивы и носят
разрозненный характер. Не определены конкретные биохимические и
биофизические показатели ротовой жидкости и их отличия в зависимости от
формы хронического апикального периодонтита. Не прослежена динамика
187
показателей РЖ при обострении процесса и в течение периода лечения. Не
определена информативность показателей для оценки эффективности лечения и
прогнозирования течения различных форм хронического апикального
периодонтита.
Последние годы ознаменованы появлением значительного числа
сообщений, посвященных вопросам использования конусно-лучевой
компьютерной томографии (КЛКТ) в обследовании пациентов с заболеваниями
челюстно-лицевой области в целом (17) и хроническими апикальными
периодонтитами в частности (16). Применение указанного метода в
значительной мере расширяет возможности диагностики, дифференциальной
диагностики, оценки качества проведенного как терапевтического, так и
хирургического лечения. Однако до настоящего времени не прослежено в
динамике соответствие данных КЛКТ с другими клиническими тестам и
результатами лабораторных методов исследования.
Указанное свидетельствует о необходимости проведения исследований,
направленных на изучение диагностических возможностей данной методики,
как изолировано, так и в комплексе с другими результатами клиниколабораторного обследования, что будет актуально и своевременно.
Заключение. Все перечисленные факты убеждают в целесообразности
разработки новой информативной системы диагностических и оценочных
тестов основанных на учете как анатомо-топографических, морфологических,
биохимических, иммунологических данных и результатах лучевых методов
исследования.
Литература
1.
Ахмедова, Э.А. Структура осложнений после лечения кариеса,
пульпита, периодонтита и сроки их появления: автореф. дис. ... канд. мед. наук:
14.01.14 / Э.А. Ахмедова; Ставропол. гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ.
- Ставрополь, 2011. - 23 с.
2.
Гончар, Ф.Л. Взаимосвязь биофизических и иммунологических
показателей ротовой жидкости у пациентов со стоматологической патологией /
Ф.Л. Гончар // БГМУ 90 лет в авангарде медицинской науки и практики : сб.
науч. тр. / Белорус. гос. мед. ун-т.; редкол. : А.В. Сикорский [и др.]. – Минск:
ГУ РНМБ, 2011. – Т. 2. – С. 91-92.
3.
Диагностическое значение определения острофазовых белков в
слюне больных инфарктом миокарда / Н.А. Терёхина [и др.] // Клин. лаб.
диагностика. – 2010. – № 3. – С. 3–5.
188
4.
Дуброва, H.A. Анализ причин удаления зубов, ранее
эндодонтически леченных / Н.А. Дуброва, Г.И. Ронь, Е.В. Бузова //
«Профилактика и лечение заболеваний пародонта»: материалы Всерос. конгр. Екатеринбург, - 2008. -С.130-133.
5.
Дурново, Е.А. Сравнительный анализ функциональной активности
нейтрофилов крови и ротовой полости у больных с гнойно-воспалительными
процессом в полости рта / Е.А. Дурново // Стоматология. – 2005. – Т. 84, № 3. –
С. 29–32.
6.
Кабак,
Ю.С.
Распространенность,
рентгенологические
и
морфологические проявления хронического апикального периодонтита и
отдаленные результаты его консервативного лечения: автореф. дис. ... канд.
мед. наук: 14.00.21 / Ю.С. Кабак; Белорусский государственный медицинский
университет. - Минск, 2005. - 20 с.
7.
Кабанова, А.А. Гнойно-воспалительные процессы челюстнолицевой области и шеи. Современные подходы к диагностике,
прогнозированию и лечению / А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова //
Военная медицина. – 2013. - № 3. – С. 125-129.
8.
Костина, И.Н. Хирургическое лечение периодонтитов с
использованием материала «Коллантин» / И.Н. Костина // Проблемы
стоматологии. - 2011. - № 1. - С. 35-40.
9.
Краевой, С.А. Диагностика по капле крови. Кристаллизация
биожидкостей / С.А. Краевой, Н.А. Колтовой. – М., 2013. – 161 с.
10. Луницина, Ю.В. Опыт применения ультразвука для повторного
эндодонтического лечения / Ю.В. Луницина // Проблемы стоматологии. - 2011.
- № 1. - С. 30-32.
11. Мисник, А.В. Состояние местного иммунитета полости рта у
пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом до и после
эндодонтического лечения / А.В. Мисник // Институт стоматологии. - 2008. - №
4. - С. 46-47.
12. Митронин, A.B. Комплексное лечение пациентов с хроническим
апикальным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний / A.B.
Митронин, И.Д. Понякина // Эндодонтия today. - 2009. - № 3. - С. 32-37.
13. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения разных групп
зубов / С.И. Ганева [и др.] // Уральский мед. журн. - 2011. - № 5(83). - С. 17-22.
14. Показатели ротовой жидкости и электроодонтометрии в оценке
эффективности лечения хронического периодонтита / Н.И. Гергель [и др.] //
Медицинский альманах. – 2013. - № 1 (25). – С. 201-204.
189
15. Походенько-Чудакова, И.О. Профилактика осложнений острой
одонтогенной инфекции на современном этапе / И.О. Походенько-Чудакова,
А.З. Бармуцкая // Стоматолог. – 2010. - № 1. – С. 20-23.
16. Ружило-Калиновская,
И.
Трехмерная
томография
в
стоматологической практике / И. Ружило-Калиновская, Т.К. Ружило. - Львов:
ГалДент, 2012. - 476 с.
17. Современная роль конусно-лучевой компьютерной томографии в
ортодонтии / C. Капила [и др.] // X-ray art. – 2013. - № 2 (01). – С. 60-68.
18. Чагай, A.A. Роль анатомии зубов при планировании и проведении
эндодонтического лечения / A.A. Чагай, Д.В. Черкасова // Проблемы
стоматологии. - 2011. - № 1. - С. 28-30.
19. A case of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma
misdiagnosed as chronic periapical periodontitis / M. Jessri [et al.] // Aust. Dent. J. –
2013. – Vol. 58, № 2. – P. 250-255.
20. Arsenic speciation in saliva of acute promyelocytic leukemia patients
undergoing arsenic trioxide treatment / B. Chen [et al.] // Anal. Bioanal. Chem. –
2013. – Vol. 405, № 6. – P. 1903-1911.
21. Determination of defensin HNP-1 in human saliva of patients with oral
mucosal diseases / H. Küçükkolbaşi [et al.] // J. Immunoassay Immunochem. – 2011.
– Vol. 32, № 4. – P. 284-295.
22. Determination of storage time of saliva samples obtained from patients
with and without chronic periodontitis for the comparison of some biochemical and
cytological parameters / E. Emekli-Alturfan [et al.] // J. Clin. Lab. Anal. – 2013. Vol. 27, № 4. – P. 261-266.
23. Endodontic retreatment of dens invaginatus presenting with gutta-percha
overfilling at the attached gingiva and chronic apical periodontitis: unusual clinical
report / C.R. Robazza [et al.] // J. Contemp. Dent. Pract. – 2013. – Vol. 14, № 3. – P.
556-559.
24. Oral exposure to Trypanosoma cruzi elicits a systemic CD8⁺ T cell
response and protection against heterotopic challenge / M.H.Collins [et al.] // Infect.
Immun. – 2011. – Vol.79, № 8. – P. 3397-3406.
25. Spiramycin resistance in human periodontitis microbiota / T.E. Rams [et
al.] // Anaerobe. – 2011. – Vol. 17, № 4. – P. 201-205.
190
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО
КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Юрчик К.В., Сукало А.В.
Белорусский государственный медицинский университет
кафедра пропедевтики детских болезней
1-я кафедра детских болезней
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одной из наиболее
распространенных функциональных патологий желудочно-кишечного тракта.
По некоторым данным, те или иные симптомы СРК периодически возникают у
60% взрослых людей (2,3,4,5). При этом невозможно найти убедительных
сведений относительно распространенности СРК среди педиатрических
пациентов и, тем более, среди детской популяции. Некоторые зарубежные
авторы предполагают, что 10-20% подростков имеют симптомы СРК (1,6).
Данные о распространенности данной патологии среди детского населения
Беларуси практически отсутствуют.
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты
встречаемости жалоб, характерных для СРК, на примере учащихся двух школ г.
Минска.
Материалы и методы. В ходе исследования было проведено
анкетирование учащихся 5-6 и 10-11 классов средней школы №5 и гимназии
№2 г. Минска (n=518). Все дети были разделены на 4 группы по полу и
возрасту. Общее количество девочек составило 312, мальчиков – 206, младшего
возраста (10-12 лет) – 258 детей, старшего (15-17 лет) – 260.
Результаты. Боли в животе 1 раз в месяц и чаще беспокоили 389 человек
(75,98%), при этом намного чаще данную жалобу предъявляли девочки
(p<0,001). Разницы в частоте встречаемости болей в животе среди детей
разного возраста не выявлено. Проведенный анализ частоты диспепсических
жалоб среди школьников установил определенные особенности (таблица 1).
Таблица 1 - Характер диспепсических жалоб среди школьников разного пола
Жалобы (1 раз
Распределение школьников по полу
в
месяц
и
девочки (n=312)
мальчики (n=206)
Р
чаще)
абс (%)
абс (%)
Тошнота, рвота
51 (16,35%)
12 (5,83%)
<0,001
Изжога
42 (13,46%)
34 (16,50%)
Отрыжка
80 (25,64%)
81 (39,32%)
<0,01
Вздутие
74 (23,72%)
32 (15,53%)
<0,05
живота
191
Тошнота и вздутие живота были более характерны для женского пола, хотя
встречались и у 15,53% мальчиков. Среди последних значительно чаще
встречались жалобы на отрыжку (р<0,01). Различий в частоте распространения
диспепсических жалоб среди младшей и старшей групп не было выявлено.
Нарушения стула в виде запора несколько чаще отмечались у девочек
(12,18%), по сравнению с мужским полом (6,31%), а диарейный синдром с
одинаковой частотой встречался у всех детей (18,59% и 21,84%
соответственно).
При изучении характерной локализации болей установлено, что боли по
всему животу характерны для лиц женского пола (8,33% девочек и 2,91%
мальчиков; р<0,05). Младшие дети чаще жаловались на боли около пупка
(15,89% младших детей и 8,85% старших; р<0,05), в то время, как
старшеклассники отмечали частые боли в эпигастрии (20,38% подростка и
5,42% младшего возраста; р<0,001). Вместе с тем в 19,50% всех ответов
отмечена локализация болей в подвздошных отделах живота. Среди основных
причин болей в старшем возрасте возрастала роль стресса (37,68% подростков
и 20,16% детей младшей группы; р<0,001) и уменьшалась доля физической
нагрузки (30,23% детей 10 – 12 лет и 13,85% старшеклассников; р<0,001).
Мы проанализировали связь имеющегося болевого синдрома с
дефекацией, весьма характерную для СРК. Для этого были отобраны дети,
отметившие частоту болей в животе 1 раз в месяц и чаще (389 человек). При
анализе различных групп детей установлено, что мальчики чаще испытывали
уменьшение болей после дефекации, чем девочки (59,85% и 40,475
соответственно; р<0,001). При этом дети младшего возраста более склонны к
уменьшению болевого синдрома после дефекации, чем дети из старшей группы
(52,665 и 41,79%; р<0,05).
В дальнейшем всех детей мы разделили на две группы. Первую составило
183 человека, у которых отмечалось уменьшение болей после дефекации
(группа 1), вторую – 195 детей без подобной зависимости (группа 2).
При изучении сопутствующих жалоб со стороны ЖКТ выявлено, что дети
из первой группы значительно чаще страдали от отрыжки (р<0,05), что
свидетельствует о наличии нарушений моторики желудочно-кишечного тракта.
Также обнаружено, что у подростков из первой группы значительно чаще
встречалось вздутие живота (29 человек или 34,50%), по сравнению с детьми
того же возраста из второй группы (21 ребенок или 19,27%; р<0,05). При этом
у респондентов младшего возраста подобной закономерности не наблюдалось.
192
Изучение локализации болей в животе выявило некоторые отличия.
Околопупочные боли значительно чаще испытывали дети из первой группы
(16,94% по сравнению с 7,69%, р<0,05), так же, как и боли в левой
подвздошной области (20,22% и 7,69% соответственно, р<0,01). Подобные
жалобы являются характерными для различных заболеваний кишечника, в том
числе СРК.
Жалобы на запоры или поносы встречались в обеих группах с одинаковой
частотой. Анализ изменений частоты стула не выявил достоверных различий в
обеих группах. В целом, дети чаще отмечали урежение стула (26,78% в первой
группе и 28,72% во второй), чем учащение (1,09 %. и 2,05% соответственно).
У респондентов из второй группы чаще сохранялся нормальный стул при
болях в животе, в то время как у детей из первой группы болевой синдром
часто сопровождался уплотнением либо послаблением стула. Анализ влияния
возраста на ответы респондентов показал снижение частоты встречаемости
нарушений характера стула среди старших детей первой группы (р<0,01), по
сравнению с младшими детьми той же группы.
Далее мы проанализировали возможные причины возникновения болей у
детей. Достоверных различий между двумя группами нами не установлено.
Наиболее частой причиной болей (более 30% случаев) являлся стресс, чуть
меньшую роль (22,25%) играли продукты питания и физическая нагрузка.
Подробный анализ влияния возраста на спектр основных провоцирующих
факторов выявил некоторые различия. Так, старшие дети из первой группы
значительно чаще отмечали стресс в качестве причины возникновения болей,
по сравнению с респондентами того же возраста из второй группы (55,92% и
32,1% соответственно, р<0,05). У младших детей (10-12 лет) наблюдалась
противоположная закономерность (17,8% из первой группы, 32,6% - из второй,
р<0,05).
Поскольку среди факторов, способствующих возникновению и усилению
болевого синдрома при СРК, большое значение имеет стресс, был проведен
сравнительный анализ жалоб детей, у которых стресс вызывает возникновение
болей в животе, с жалобами респондентов без подобной зависимости.
Из 389 детей, имевших боли в животе с частотой 1 раз в месяц и чаще, 6
человек затруднились ответить на вопрос относительно причин возникновения
болей и были исключены из расчетов. При анализе остальных анкет было
установлено, что 139 (35,73%) детей отметили стресс как возможную причину
возникновения болей. Данные дети составили группу №1. Респонденты, не
указавшие данной причины болей, составили группу №2.
Симптомы
193
диспепсии, как и нарушения стула, чаще встречались в первой группе (таблица
2).
Подобная закономерность установлена и в частоте встречаемости запоров.
Возможно, что данные симптомы у детей из первой группы зачастую носят
неврологический характер, и не обусловлены органическими причинами.
Анализ влияния пола выявил, что девочки, испытывающие стресс, чаще
жаловались на тошноту (31,33% в первой группе и 12,07% во второй; р<0,001)
и вздутие живота (46,99% и 18,97% соответственно; р<0,001). В то же время
для мальчиков более характерно возникновение отрыжки (67,74% и 42,65%;
р<0,05).
Таблица 2 - Характер диспепсических жалоб в зависимости от стрессовых
факторов
Влияние стресса на болевой синдром
Жалобы
усиливает
не изменяет
Р
группа 1 (n=139)
группа 2 (n=244)
абс (%)
абс (%)
Отрыжка
59 (42,45)
82 (33,61)
Тошнота
30 (21,58)
25 (10,25)
<0,01
Вздутие
55 (39,57)
43 (17,62)
<0,001
живота
Понос
41 (29,50)
53 (21,72)
Запор
29 (20,86)
22 (9,02)
<0,01
Поскольку стресс оказывает значительное влияние на частоту
встречаемости диспепсических жалоб среди детей школьного возраста, нам
показалось интересным проанализировать также характер неврологических и
астеновегетативных жалоб среди детей первой и второй групп (таблица 3).
Таблица 3 - Характеристика астеновегетативных и неврологических жалоб
Влияние стресса на болевой синдром
Неврологические и
астеновегетативные
усиливает
не изменяет
Р
жалобы
группа 1 (n=139)
группа 2 (n=244)
абс (%)
абс (%)
Чувство тревоги
95 (68,35)
94 (38,52)
<0,01
Плаксивость
69 (49,64)
95 (38,93)
<0,05
Вспыльчивость
129 (92,81)
174 (71,31)
<0,01
Бессонница
73 (52,52)
120 (49,18)
Сонливость днем
115 (82,73)
167 (68,44)
<0,01
Утомляемость
130 (93,53)
208 (85,25)
194
Снижение
внимания
Учащенное
сердцебиение
Боли в сердце
Непереносимость
транспорта
Головокружения
Головные боли
Обмороки
«Мушки»
Зябкость
Потливость
100 (71,94)
147 (60,25)
<0,05
66 (47,48)
111 (45,49)
-
81 (58,27)
48 (34,53)
103 (42,21)
68 (27,87)
-
77 (55,40)
118 (84,89)
6 (4,32)
59 (42,45)
63 (45,32)
39 (28,06)
96 (39,34)
194 (79,51)
1 (0,41)
86 (35,25)
70 (28,69)
65 (26,64)
<0,01
<0,05
<0,01
-
Обнаружено, что детей первой группы значительно чаще беспокоили
чувство тревоги, перемены в настроении и проблемы со сном. Аналогичные
данные получены и относительно жалоб на снижение внимания (р<0,05).
Повышенная утомляемость встречалась у большинства школьников (84-94%).
Вегетативные жалобы отмечались у детей обеих групп, однако некоторые
симптомы (головокружения, обмороки, зябкость конечностей) все же были
более характерны для детей, испытывающих стресс.
Из полученных данных можно сделать вывод, что у детей из первой
группы, имеют место нарушения регуляции вегетативной нервной системы.
Это, в сочетании с особенностями психики детей (повышенной тревожностью,
лабильностью эмоциональных реакций) приводит в условиях стресса к
соматизации и появлению большого количества разнообразных жалоб, в том
числе, и со стороны ЖКТ.
Выводы.
1. Боли в животе являются распространенной жалобой среди детей
школьного возраста (75,98% всех опрошенных школьников). Данная
категория детей нуждается в более тщательном опросе и обследовании,
поскольку под маской таких неспецифических симптомов, как болевой и
диспепсический,
могут
скрываться
многие
органические
и
функциональные заболевания ЖКТ.
2. В среднем 47,0% детей отмечают уменьшение интенсивности болевого
синдрома после акта дефекации. Для данной группы также характерны
жалобы на вздутие живота (р<0,05) локализация болей возле пупка или в
подвздошных отделах (р<0,05), сочетание болей в животе с изменением
195
консистенции стула в виде уплотнения (р<0,05) или послабления
(р<0,01).
3. Более чем у трети школьников боли в животе возникают в результате
психоэмоционального напряжения. Эти дети предъявляют большое
количество диспепсических и астеновегетативных жалоб. Тот факт, что у
25,74% детей, отмечающих уменьшение болей после дефекации,
встречается стресс, как причина болей в животе, позволяет предположить
наличие у этих респондентов клинической картины, характерной для
СРК.
Литература
1.
Алиева, Э. И. Синдром раздраженного кишечника у детей / Э.И.
Алиева, В.А. Филин, И.Л. Халиф // Педиатрия. - 2001. - №5. -С.69-75.
2.
Щербаков, П.Л. Синдром раздраженного кишечника / П.Л.
Щербаков // Доктор Ру. – 2004. - №5. – С. 18-23.
3.
Agreus, I. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the population:
overlap and lack of stability over time / I. Agreus [et al] // Gastroenterology. – 1995.
– Vol. 109. – P. 671– 680.
4.
Camilleri, M. Management of the irritable bowel syndrome / M.
Camilleri // Gastroenterology. – 2001. – Vol.120. – P. 652-668.
5.
Drossman, D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome
III Process / D.A. Drossman // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, №5. – P. 13771390.
6.
Veereman-Wauters, G. The Quest for Light in the Misty Frontier land of
Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders: Act II Rome III Criteria / G.
Veereman-Wauters // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2006. –
Vol. 43. – P. 156 – 157.
196