ИБС и хронические обструктивные заболевания легких: новая
advertisement
УДК 616.248+616.24- 036.12] -085.217 Р.И.СЕМЁНОВА¹, М.Т.СЕЙДУМАНОВ², А.Б.КУЛЕМБАЕВА², Н.С.МУСИНА³, ¹ Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3 КазНМУ, ² БСНП, ³ кафедра терапии ИПО КазНМУ НОВЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ Представлены новые рекомендации ERS 2013 по классификации, диагност-ике и лечению больных с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-соcудистыми заболеваниями на основе доказательных данных. Бронхолитическая терапия является основой лечения ХОБЛ. Комбинированная терапия значительно снижает обострения болезни, а использование ингибиторов ФДЭ-4 в качестве дополнительной терапии совместно с бронхолитиками способствует снижению частоты обострений ХОБЛ. Терапия ХОБЛ и сопутствующих заболеваний может иметь «эффект наложения». Комбинированная терапия бронходилятаторами, противовоспалительными средствами и сердечно-сосудистыми препаратами может уменьшить риск у пациентов с ХОБЛ и сопутствующими заболеваниями. В современной клинике внутренних болезней особую актуальность приоб-ретает диагностирование у одного больного 2-х и более заболеваний. Как правило, эти заболевания имеют высокую распространенность, ускоряют инвалидизацию и смертность, определяют высокие экономические затраты [1]. На первом месте по риску развития у больных хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) находятся сердечнососудистые заболевания. Развивается патологический комплекс, который получил название – синдром взаимного отягощения [2]. При этом значение имеет: возраст, функциональные и морфологические изменения, нарушение обменных процессов, снижение адаптационных возможностей. На Конгрессе Европейского Респираторного Общества в 2013 г. профессор Stephen I Rennard [3] в своём выступлении отметил, что сопутст-вующие заболевания играют важную клиническую роль при ХОБЛ, а терапия ХОБЛ и сопутствующих заболеваний может иметь «эффект наложения». В тоже время текущие руководства по ведению ХОБЛ не в полной мере удовлетворяют потребности пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Профессор Fernando J Martinez на этом же Конгрессе в своем выступлении подчеркнул, что современные руководства оценивают симптомы, функцию легких и риски, но дают мало указаний на счет ведения больных ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Использование в лечении больных соответствующей комбинированной терапии бронходилататорами, противовоспалительными средствами и сердечнососудистыми препаратами, может уменьшить риски для пациентов при сочетании ХОБЛ с ИБС и хронической сердечной недостаточностью [3]. ХОБЛ и ИБС являются главными причинами заболеваемости и смертности. К 2020 году ХОБЛ будет занимать третье место в структуре заболеваемости и смертности среди всех болезней, ИБС будет оставаться главной причиной смерти пациентов [4].. Значительное число пациентов оказывается в стационаре именно в связи с обострением сопутствующей патологии (25–50% от числа всех госпитализи-руемых) 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, гипертензией или сердечной недостаточностью. При ИМ (5800 пациентов) частота встречаемости ХОБЛ была на 50% выше, чем в общей популяции [6]. ХОБЛ является комплексным заболеванием с многочисленными феноти-пами и степенями тяжести. Поэтому терапия больных, должна основываться на клинических фенотипах больных, с учётом сопутствующих заболеваний [5]. При ХОБЛ наблюдается повышение уровня маркеров воспаления в периферической крови (С-реактивный протеин -CRP), фибриноген, лейко-циты, противовоспалительных цитокинов (IL -1, IL-6,TNF-a), хемокинов (IL-8) [12]. У больных ХОБЛ происходит повышение экспрессии адгезивных молекул нейтрофилов, усиление высвобождения нейтрофилов из костного мозга, а также нарушение функции нейтрофилов и их способности к деформации. В ряде недавно опубликованных исследований было продем-онстрировано, что высокие уровни маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ могут быть связаны с более высокой летальностью больных, их более частыми госпитализациями в стационар и более быстрым прогресссированием заболевания. Число госпитализаций и число смертей больных ХОБЛ было достоверно выше у пациентов с уровнем CRP > 3 мг/л по сравнению с больными CRP <3 мг/л (log rank:р=0,001) [2] Абсолютный риск госпитализации и смерти в течение 10 лет у больных ХОБЛ с CRP более 3 мг/л был у 54% и 57% соответственно [1]. Таким образом, CRP сыворотки крови является сильным независимым предиктором смерти больных ХОБЛ. После отмены ИГКС уровень сывороточного CRP увеличился на 71% (95% ДИ: 16-152%). Через 2 нед. после приема флутика-зона уровень CRP снизился на 50% (95% ДИ: 9-73%) [9,10,11], ИБС, протекающая на фоне ХОБЛ, характеризуется так называемой «нем-ой» ишемией миокарда. Причиной госпитализации пациентов с ХОБЛ чаще являются сердечно-сосудистые заболевания, чем обострения только самой ХОБЛ, которая является независимым фактором риска развития ИБС, наряду с возрастом, курением, дислипидемией, артериальной гипертензией. [2]. ХОБЛ ухудшает функционирование сердца вследствие хронической дыхательной недостаточности, гипоксемии, гиперкапнии, метаболических нарушений, гипервискозного синдрома, изменения внутри кардиальной гемодинамики, легочной гипертезии, длительнаой, не всегда рациональной терапей (бронхолитики, ГКС), развитием миокардиодистрофии. Ухудшения показателя ОФВ1 и частые обострения ХОБЛ - это повод для уточнения состояния сердца: ЭХОКГ, ЭКГ мониторирование по Холтеру, если необходимо коронарография. Исследование TORCH показало, что из всех больных, поступающих в отделения интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостато-чности или обострении ХОБЛ, 40% из них имели те или иные сердечно-сосудистые осложнения. Застойная сердечная недостаточность - 17,6%, аритмии -14,4%, гипотензия – 4%, шок -4,7%. Причем, летальность у этих больных была достоверно выше, чем у больных без сердечнососудистых осложнений (15,5 в сравнении с 4,7%; р = 0,004) [9].. Исследования ESCUPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to identity Predictive Surrogate Endpoints -2163 пациента, в течение 3 лет) позволили в новой версии GOLD сегодня говорить не о стадии ХОБЛ, а о степени тяжести и учитывать ежегодное число обострений, что является мощным прогностическим фактором, определяющим вероятность обострений в следу-ющем году [5,7,9]. Классификация ХОБЛ в соответствии со степенью тяжести представлена в таблице №1. Таблица 1 - Классификация ХОБЛ в соответствии со степенью тяжести Степень по GOLD I – легкая II- умеренная III – тяжелая IV – крайне тяжелая ОФВ1, %должного >80 >50 и <80 >30 и <50 < 30 Предложена новая классификация ХОБЛ, учитывающая выраженность симптомов по вопроснику (CAT) и шкале одышки (mMRC), с учетом показателя ОФВ 1, частоты обострений и наличия сопутствующих заболева-ний [5,7]. Предлагается 4 категории больных по комплексной оценки ХОБЛ (табл.№2). Таблица 2 - Классификация GOLD (2013) новые рекомендации Риск Категории пациентов по симптомам ОФВ1 (вопросник mMRC или шкала CAT) III (C) (D) IV II I (A) Кол-во обострений >2 1 (B) 0 Классификация ХОБЛ (GOLD 2013) [5]. • Выделены категории пациентов А, В, С, D в соответствии с выраженностью симптоматики (вопросник mMRC или шкала CAT) • Риск обострения по ограничению ОФВ 1 – I, II, III, IV • Риск обострений в анамнезе – 0, 1, >2 • Степень тяжести ХОБЛ в соответствии с показателем ОФВ1 (III, IV степень ХОБЛ свидетельствует о высоком риске развития обострений) • Наличие двух и более обострений в анамнезе – указывает на высокий риск развития новых обострений Категория А характеризуется незначительным количеством симптомов, спирографические показатели несколько снижены или в норме, невысокий риск обострений. Категория B у пациентов много респираторных жалоб и выражены клинические симптомы. Категория D – имеются признаки хронической дыхательной недостаточности и другие симптомы болезни. При категории C имеются признаки дыхательной и сердечной недостаточности, нуждается в посторонней помощи, снижена толерантность к физическим нагрузкам. Много симптомов – D, C Мало симптомов – A, B Категории C и D - прогностически неблагополучны [5]. Таблица 3 - Шкала оценки тяжести состояния больных ХОБЛ Показатель 0 1 ОФВ1 (% долж.) >65 50-65 Одышка MRS (баллы) 0-1 2 6 MWD (м) >350 250-349 ИМТ (кг/м²) >21 <21 2 35-49 3 150-249 <21 3 <35 4 <149 <21 В соответствии с новыми рекомендациями лечение ХОБЛ направлено в первую очередь на уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты и тяжести обострений и переносимости физической нагрузки. Одной из основных целей терапии ХОБЛ является воздействие на бронхиальное сопротивление, воспалительный процесс в дыхательных путях и ремоделирование легочной ткани [3]. . Ниже в таблице №4 представлены модели назначения лекарственных средств в соответствии оценкой симптомов и риска обострений. Таблица 4 - Лечение стабильной ХОБЛ (GOLD,2013) [3,5]. Категория Препараты пациентов Первого ряда Второго ряда А B C КДХА или КДБА по требованию ДДАХ или ДДБА ИГКС + ДДАХ или ДДБА D ИГКС + ДДАХ или ДДБА ДДАХ или ДДБА, или КДБА и КДАХ ДДАХ и ДДБА ДДАХ и ДДБА ИГКС + ДДАХ или ИГКС + ДДБА и ДАХ или ИГКС + ДДБА и ингибиторы ФДЭ4 или ДДАХ и ДДБА или ДДАХ и ингибиторы ФДЭ4 КДХА- коротко действующие антихолинергические препараты КДБА- коротко действующие бета β 2 - агонисты ДДАХ - длительно действующие антихолинергические препараты ДДБА - длительно действующие β2 - агонисты ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ФДЭ-4 – фосфодиэстераза -4 альтернативные Теофиллин КДАХ и/или КДБА Теофиллин Ингибиторы ФДЭ-4 КДАХ и/или КДБА Теофиллин Карбоцистеин КДБА и/или КДАХ Теофиллин На этом же Конгрессе профессор Fernando J Martinez доложил данные анализа объединенных 14 исследований о приеме одной из групп пациентов рофлумиласта и ИГКС. Предварительные результаты показали, что пациенты этой группы имели значительно сниженную вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний во время исследования [3]. Таким образом, бронходилятационная терапия – основа базисной терапии ХОБЛ. Рекомендуются при всех степенях тяжести заболевания. Высоко безопасными бронхолитиками с точки зрения воздействия на ССС являются беродуал, спирива (уровень доказательности А), онбрез бризхалер (индакатерол). Индакатерол в новой версии GOLD является первым и единственным ингаляционным β2 –адренергическим броходилятатором сверх длительного (24-часового) действия, рекомендуемый и включенный в стандарт для лечения ХОБЛ [3]. Новый препарат – индакатерол в дозе 150 и 300 мкг 1 раз в сутки снижал частоту обострений и увеличивал время до возникновения первого обострения, влияет на переход пациентов из тяжелой категории в более легкую. В соответствии с последними рекомендациями регулярное лечение длительно действующими β2 – агонистами (ДДБА) и длительно действующими мускариновыми антогонистами (ДДМА) с добавлением ингибиторов ФДЭ-4 (рофлумиласт), которые обладают выраженным противовоспалительным действием и является более эффективным и приемлемым для пациентов из групп C и D. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. Доклад рабочей группы Национального института сердца, легких и крови и всемирной организации здравоохранения. //Краткое изложение. М., 2011. NIH Publication No 2701. Пульмонология: Нац. Рук-во / под ред. А.Г.Чучалина..-М.,2009.-960 с Конгресс Европейского Респираторного Общества 2013 // Сопутствующие заболевания ХОБЛ –«Человек и лекарство Казахстан».№3.-2014.-С.9-13 Муминов Т.А., Кулманов М.Е.,Семенова Р.И. Лекции по пульмонологии., Алматы, 2014, 393 с. Айсанов З.Р.,Калманова Е.Н. Новая парадигма диагностики и лечения ХОБЛ: место бета2-агонистов длительного действия// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. №2, 2012.-С.22-27 Палеев Н.Р,.Черейская Н.К, Афонасьева. И.А. Тер. Архив, №3,1999.-с.23-26 Цой А.Н., Архипов В.В. Вопросы клинической фармакологии β2-адреностимуля торов // Рус. мед. журн. 2001. Т.9. №21 (140). С.930-933. Зыков К.А., Шевелев В.И., Соколов Е.И. Тиотропий у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сочетанной сердечно-сосудистой патологией. //Человек и лекарство - Казахстан. Пульмонология. Аллергология, №3, 2014. С. 38-43. Синопальников А.И. Тиотропиума бромид: роль и место при лечении хронических обструктивных болезней легких //Терапевтический архив, №3, 2004. Т.76. С. 27-36. Бабак С.Л. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ //Атмосфера, Пульмонология и аллергология. Журнал для практикующих врачей №2(5) 2002. Лещенко И.В., Овчаренко С.И. Современные подходы к лечению хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив, 2004, №8, С. 83-87. Kilfeather SA, Ponitz HH, Beck E, Schmidt P, Lee A, Bowen I, Hesse Ch. mproved delivery of ipratropium bromide/fenoterol from Respimat Soft Mist Inhaler in patients with COPD. Randomized Controlled Trial Respir Med. 2004 May;98(5):387-97. PMID: 15139567 [PubMed - indexed for MEDLINE] Nannini LJ. Effect of ipratropium bromide on histamine-induced bronchoconstriction in subjects with chronic airway obstruction. Randomized Controlled Trial Medicina . Sichletidis L, Kottakis J, Marcou S, Constantinidis TC, Antoniades A. Bronchodilatory responses to formoterol, ipratropium, and their combination in patients with stable COPD. Int J Clin Pract. 1999;53:185-8. Түйін: Дәлелді көрсеткіштерге негізделе ӨСОА мен қосымша жүрекқантамыр ауруларымен ауыратын науқастарды емдеумен диагностикалаудың, классификациясының ERS – 2013 бойынша жаңа нүсқаулары ұсынылды. Негізгі емі бронходиалитикалық терапия болып табылады. Комбинирленген терапия аурадың асқынуын айқын төмендетеді ал бронхолитиқ терапиямен бірге косымша ФДЭ-4 ингибиторын колдану асқынудың жиілігін төмендету ықпал етеді. ӨСОА және косымша аурулардың терапиясы қосарлану әсерін туғызады. Науқастарды бронходилятаторлармен қабынуға карасы заттармен және жүрек қантамырлар жұйесі препараттарымен комбинирленген терапиясы ӨСОА және косымша аурулардың асқыну қаупін төмендету мұмкін. Resume: Here are presented new recommendations ERS 2013 about classification, diagnostics and treatment patients from GOLD and cardiovascular disease which are based on evidence. A bronchodilator therapy is a mainstay of treatment GOLD. Compositive therapy significantly reduces aggravations of this disease, and using PDE-4 inhibitors in common with a bronchodilators as an additional therapy reduces a frequency of exacerbations of GOLD. The given therapy may has an a superposition effect. A compositive therapy in common with a bronchodilators, resolvents risk from GOLD and cardiovascular preparates reduces f patients risk with and accompanying to it diseases.
