Пересмотренные рекомендации по выбору коклюшных вакцин

Еженедельный эпидемиологический бюллетень
25 июля 2014 года, 89-й год
№ 30, 2014, 89, 337-344
http://www.who.int/wer
Пересмотренные рекомендации по выбору коклюшных вакцин, июль 2014
Общие данные
В соответствии со своими полномочиями предоставлять государствам - членам ВОЗ
рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения ВОЗ выпускает серию
регулярно обновляемых документов по позиции организации в отношении вакцин и их
2
комбинаций против болезней, имеющих значение для международного здравоохранения.
Последний документ по позиции ВОЗ в отношении использования вакцин против
коклюша был опубликован в 20101 году и включал следующие положения и
рекомендации:
 Действенность бесклеточных коклюшных вакцин (бК) и цельноклеточных
коклюшных вакцин (цК) варьирует в зависимости от используемого определения
случая заболевания. Однако наилучшие бК вакцины имеют более высокую
действенность, чем слабодейственные цК вакцины, но они могут быть менее
действенными, чем высокодейственные цК вакцины, в предотвращении
коклюша.Данные позволяют полагать, что для бК-содержащих вакцин,
используемых в условиях низкой заболеваемости, первичная серия прививок,
состоящая из 3-х доз, и бустерная доза на втором году жизни могут не обеспечить
достаточную защиту детей в возрасте старше 6 лет; таким образом необходима
дополнительная бустерная доза вакцины, вводимая на момент поступления в
школу.
 Защита от тяжелого коклюша в период младенчества и раннего детства может быть
обеспечена путем проведения первичной вакцинации цК или бК вакцинами.
 Хотя местная и системная реактогенность чаще ассоциируется с вакцинами,
содержащими цК, вакцины, содержащие бК, так же как и вакцины, содержащие цК,
имеют прекрасную характеристику в отношении безопасности. Вакцины,
содержащие бК, остаются значительно более дорогими, чем вакцины, содержащие
цК, и для многих стран имеется незначительная ограниченная выгода для
рассмотрения замены вакцин, содержащих цК, на содержащие бК. Однако в
странах, где наблюдается более высокая нетяжелая реактогенность при
применении цК вакцин, что может быть препятствием для достижения высокого
охвата прививками, применение бК может быть подходом для улучшения
приемлемости вакцинации против коклюша. В этих случаях бК должна заменить
цК вакцину в национальных программах иммунизации детей или только для
бустерной вакцинации, или в рамках плановой вакцинации в целом.
1 См, № 40. 2010б с.385-400
2 См. № 21, 2014, с.221-236
В ноябре 2012 года Стратегическая консультативная группа экспертов (СКГЭ) по
иммунизации2 выразила обеспокоенность по поводу очевидного возрождения коклюша в
некоторых индустриально развитых странах, несмотря на высоких охват бК вакцинами; в
некоторых случаях это возрождение ассоциировалось с увеличением числа смертей среди
младенцев в результате заболевания коклюшем. СКГЭ тогда посоветовала странам,
рассматривающим возможность перехода от цК к бК вакцинам, дождаться дальнейших
рекомендаций СКГЭ или самим тщательно изучить последние данные, касающиеся
эффективности бК вакцины, а также рассмотреть возможность того, что такой переход
может привести к менее благоприятному исходу в плане борьбы с коклюшем. Затем СКГЭ
создала рабочую группу по коклюшу, которая представила свой отчет СКГЭ в апреле 2014
года.
Вслед за выводами и рекомендациями СКГЭ от апреля 2014 года2 настоящий документ
обновляет рекомендации ВОЗ, представленные в 2010 году, относительно выбора
коклюшных вакцин. Полный обновленный документ по позиции ВОЗ в отношении
использования коклюшных вакцин будет опубликован в начале 2015 года, после того как
СКГЭ рассмотрит текущий системный обзор (включая эффективность и безопасность
вакцин) относительно оптимального календаря первичной иммунизации (в комбинации с
дифтерийным и столбнячным анатоксинами). Этот обзор запланировано представить на
совещании СКГЭ, которое пройдет в октябре 2014 года.
Текущие данные
Обзор проведен на основании эпидемиологических данных по коклюшу 19 индустриально
развитых и развивающихся стран разных регионов мира3, в которых программы
иммунизации при применении либо цК, либо бК вакцин достигли высокого охвата
прививками, эффективной борьбы с болезнью и предоставления данных эпиднадзора,
соответствующих показателям качества. Эти данные показывают, что вакцинация против
коклюша является высокоэффективной в отношении снижения числа заболевания,
вызываемого Bordetelle pertussis, с большим снижением заболеваемости и смертности от
коклюша в глобальном контексте, по сравнению с периодом времени до использования в
странах цК и бК вакцин4. На сегодняшний день нет доказательств возрождения коклюша в
глобальном контексте5. Однако существуют данные о том, что возрождение произошло в
5 из 19 рассматриваемых стран, 4 из которых применяли исключительно бК вакцины.
Потенциально такое возрождение может привести к росту младенческой смертности.
Увеличение числа случаев заболевания в одной стране, использующей цК, в которой
наблюдалось возрождение, как считается, связано, в основном, с другими факторами,
нежели с использованием цК (это такие факторы, как различия в лабораторных методах и
методах эпиднадзора, а также низкий охват прививками).
Последние исследования с использованием математического моделирования,
проведенные в Австралии, Англии, Уэльсе и США, а также данные, полученные при
изучении модели коклюша на обезьянах (бабуинах), у которых заболевание имеет
большое сходство с коклюшем человека6, поддерживают гипотезу, что переход от цК к бК
вакцинам может ассоциироваться с возрождением болезни. В частности, модель на
обезьянах показывает, что бК вакцины защищают от заболевания, но не являются
3 Австралия, Бразилия, Канада, Чили, Куба, Дания, Финляндия, Германия, Израиль, Япония, Мексика,
Норвегия, Португалия, Сингапур, Швеция, Таиланд, Соединенное Королевство и США.
4 Рабочая группа ВОЗ СКГЭ по коклюшу. Основной документ. СКГЭ апрель 2014
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=1
5 Возрождение определяется как большее бремя болезни, чем ожидалось, учитывая периодически
повторяющиеся естественные рецидивы коклюша, в сравнении с предыдущими циклами в тех же условиях.
6 Warfel JM, Beren J, Kelly VK, Lee G, Merkel TJ. Nonhuman primate model of pertussis. Infect Immun
2012;80(4):1530-1536.
полностью эффективными в предотвращении инфицирования и передачи инфекции
другим животным7. Также она показала, что АаКДС вакцины менее эффективны чем
АцКДС в предотвращении инфекции6. Как и у не человекообразных приматов,
«бессимптомная» передача B. Pertussis другим может возникать у лиц, привитых АаКДС,
и может приводить к возникновению вспышек коклюша. Другим примечательным
результатом исследования на обезьянах было выявление роли клеток Th1 и Th17 в
отношении иммунного ответа на естественную инфекцию и на АцКДС вакцину.
Оказывается, что иммунный ответ обеих клеток Th1 и Th17 необходим для формирования
местного иммунитета. Вакцины бК индуцируют иммунный ответ различного типа (более
высокий ответ в виде клеток Th2, более низкий в виде клеток Th1 и Th17), и менее
эффективный в отношении местного ответа на слизистых оболочек. Вакцины бК,
следовательно, имеют меньшую способность предотвращать инфекцию и снижать
последующую передачу, в сравнении с цК вакциной и естественной инфекцией.
Хотя причины возрождения инфекции сложные и варьируют по странам, СКГЭ пришла к
выводу, что уменьшение продолжительности защиты и, вероятно, более слабое влияние
на инфицирование и передачу, обусловленные бК вакциной, играют важную роль.
Влияние изменений циркулирующих штаммов коклюша на эффективность вакцин бК и
цК не было обнаружено, чтобы объяснить наблюдаемое возрождение инфекции на
национальном уровне.
Обновленная позиция ВОЗ в отношении использования и выбора вакцин
Основной целью вакцинации против коклюша является снижение риска возникновения
тяжелого коклюша среди младенцев и детей раннего возраста из-за высокой смертности
от коклюша в этой возрастной группе. Все дети во всем мире должны быть привиты от
коклюша, и каждая страна должна стремиться к достижению ранней и своевременной
вакцинации, начатой не ранее чем в 6 недель и не позже чем в возрасте 8 недель, и
поддерживать высокие уровни охвата (≥ 90%), как минимум, тремя дозами коклюшной
вакцины гарантированного качества.
Индивидуальная защита от тяжелого или смертельного коклюша в младенчестве или
раннем детстве приобретается после первичной серии вакцинации как цК, так и бК
здоровых младенцев.
Данные свидетельствуют, что охват высокоэффективными вакцинами ≥ 90 % вызывает
высокой степени защиту среди детей в возрасте младше 5 лет. Любое снижение общего
охвата прививками может привести к увеличению числа случаев коклюша.
Имеющиеся данные демонстрируют, что лицензированные бК вакцины имеют более
низкую начальную действенность, более быстрое снижение иммунитета и, возможно,
более слабое воздействие на передачу инфекции, по сравнению с существующими в
настоящее время на международном уровне цК вакцинами.
При рассмотрении перехода от цК к бК вакцинам странам необходимо принимать во
внимание общую цель их программы иммунизации. Смертность, обусловленная
заболеванием в первый год жизни может быть значительно снижена путем проведения
первичных серий вакцинации с использованием либо цК, либо бК, в то время как защита
детей более старшего возраста или взрослых требует повторных бустерных доз менее
реактогенных бК вакцин.
7 Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent
infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111(2):787-792.
Страны, где используется менее 5 доз коклюшной вакцины (только 3 первичные дозы или
3 первичные дозы и 1 бустерная), должны продолжать использовать цК вакцины для
первичной вакцинации младенцев против коклюша. Основываясь на данных эпиднадзора
и моделирования, можно полагать, что использование бК вакцин приведет к возрождению
коклюша через определенное число лет, и это возрождение может также привести к
увеличению риска возникновения смертельных исходов среди тех, кто слишком мал,
чтобы быть вакцинированным. Масштаб и время такого возрождения трудно предсказать,
учитывая многие факторы, которые влияют на ситуацию, такие как охват прививками,
естественный иммунитет, тип вакцины и календарь прививок. Таким образом, переход от
цК вакцинам к бК для первичной иммунизации детей грудного возраста следует
рассматривать только в случае гарантии включения в национальный календарь прививок
большого числа доз (в том числе нескольких бустерных); это имеет серьезные
финансовые последствия из-за гораздо более высокой стоимости бК вакцин и значительно
больщего числа требуемых доз.
Страны, которые в настоящее время используют бК вакцину, могут продолжать ее
использовать, но должны рассмотреть необходимость в дополнительных бустерных дозах
и стратегии по предотвращению ранней детской смертности в случае возрождения
коклюша4.