Содержание

Содержание
Сокращения ................................................................... 9
Благодарности............................................................. 10
Предисловие к русскому изданию .................. 11
Предисловие................................................................ 13
Введение ........................................................................ 14
1.
Основные принципы лучевой
терапии и химиотерапии ............................. 29
Лучевая терапия ...................................................................29
Химиотерапия ...................................................................... 43
2.
Побочные эффекты лучевой
терапии и химиотерапии ............................. 52
Побочные эффекты лучевой терапии .....................52
Побочные эффекты, общие для лучевой
и химиотерапии ....................................................................57
Побочные эффекты химиотерапии ......................... 63
Поздние осложнения химиотерапии
и лучевой терапии .............................................................. 71
5
ximioterapiya_2.indd 5
28.10.2011 15:39:59
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
3.
Питание, образ жизни
и эмоциональная сфера............................... 74
Питание...................................................................................... 74
Образ жизни.......................................................................... 86
Эмоциональная сфера ......................................................92
4.
Злокачественные опухоли
отдельных локализаций ............................. 100
Рак мочевого пузыря ....................................................... 100
Злокачественные опухоли головного мозга...... 107
Рак молочной железы ..................................................... 112
Рак шейки матки ................................................................ 135
Рак толстой кишки ............................................................ 139
Рак пищевода ....................................................................... 147
Злокачественные опухоли головы и шеи ............ 153
Лимфома Ходжкина ........................................................ 160
Рак легкого ............................................................................ 165
Миеломная болезнь .........................................................171
Неходжкинские лимфомы .......................................... 179
Рак яичников ........................................................................ 181
Рак поджелудочной железы ....................................... 183
Рак простаты ........................................................................ 186
Злокачественные опухоли кожи .............................. 199
Рак яичка ................................................................................ 203
Рак матки ................................................................................ 206
6
ximioterapiya_2.indd 6
28.10.2011 15:39:59
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
5.
Прогрессирование
злокачественного процесса .................... 210
Метастазы в костях............................................................212
Метастазы в головном мозге .......................................216
Метастазы в органах грудной
клетки и ее стенке .............................................................219
Метастазы в лимфоузлах .............................................. 220
Метастазы в коже .............................................................. 224
Метастазы в позвоночнике .......................................... 226
Прогрессирование злокачественного
процесса на фоне неэффективности
лечения ................................................................................... 228
6.
Другие методы лечения
и профилактики .............................................. 230
Трансплантация костного мозга................................ 230
Другие противоопухолевые препараты .............. 233
Генная терапия.................................................................... 234
Моноклональные антитела ......................................... 236
Генетическая предрасположенность
и профилактика рака ...................................................... 238
Перспективы........................................................................240
7.
Лечение боли ................................................... 241
Этиология боли .................................................................. 241
Анальгетики ......................................................................... 242
Паллиативное лечение
основного заболевания ................................................ 244
7
ximioterapiya_2.indd 7
28.10.2011 15:39:59
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
Оценка боли ........................................................................ 245
Немедикаментозные методы
лечения боли .......................................................................246
8.
Диагностические исследования ...........248
Выбор метода исследования ..................................... 249
Анализ результатов исследований
перед началом лечения ................................................. 249
Исследования во время лечения ............................. 250
Исследования после завершения
специального лечения ................................................... 250
Методы исследований ................................................... 250
9.
Наиболее частые
вопросы пациентов ...................................... 272
Словарь терминов ...................................................288
Дополнительные материалы ............................. 294
8
ximioterapiya_2.indd 8
28.10.2011 15:39:59
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
Поздние осложнения химиотерапии
и лучевой терапии
Цель лучевой терапии и химиотерапии состоит в том, чтобы подавить рост злокачественной опухоли или уничтожить
ее. На результат влияют как суточная, так и общая доза облучения. За прошлые десятилетия были выработаны принципы,
максимизирующие результат лучевой терапии и минимизирующие побочное действие облучения на органы и ткани.
Для отдаленных осложнений облучения области живота очень характерно повреждение тонкой кишки — ее сужение, изъязвление и образование патологического сообщения
между петлями тонкой кишки (свища). Симптомы могут не
проявляться очень долго (от нескольких месяцев до многих
лет после окончания лучевой терапии). Для излечения, скорее всего, потребуется операция. К счастью, частота данных
осложнений низкая: они возникают приблизительно у 5 %
всех больных, подвергшихся облучению живота. Подобная
патология иногда проявляется и в толстой кишке.
Около 10 % больных, преимущественно раком мочевого пузыря или простаты, страдает от побочных эффектов облучения мочевого пузыря. Они испытывают императивные
позывы к мочеиспусканию. Частота мочеиспускания у них повышена, потому что мочевой пузырь не может в достаточной
степени растягиваться. Лечение не разработано. Реже возникает кровотечение из слизистой мочевого пузыря, которое
устраняется при помощи прижигания.
Фиброз легкого, вызванный облучением молочной железы
или грудной клетки, приводит к постоянным нарушениям дыхания. В области молочной железы, вследствие постлучевого
фиброза, могут наблюдаться явления гипестезии (снижение
чувствительности при прикосновении). Кроме того, облуче-
Побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии
становятся ломкими. Не рекомендуется пользоваться искусственными ногтями и даже лаком для ногтей, поскольку не
исключено возникновение раздражения.
Сухость кожи может быть вызвана химиотерапией, лучевой
терапией, обезвоживанием или побочным действием некоторых противорвотных препаратов. Авторы рекомендуют после принятия ванны или душа смазывать кожу увлажняющим
кремом, не содержащим ароматизаторов.
71
ximioterapiya_2.indd 71
28.10.2011 15:40:01
Побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
ние данной области способно в зависимости от дозы привести к повреждению сердца и кровеносных сосудов.
Отдаленные осложнения химиотерапии, касающиеся
сердца и легких, зависят от препаратов, доз, сопутствующих
заболеваний, а также от того, сочеталась химиотерапия с облучением или нет. Препараты, относящиеся к классу антрациклинов (Адриамицин), могут снизить насосную функцию
сердца. Если дозы антрациклинов превышают пороговый
уровень, то во время лечения делают эхокардиографию, многопроекционное изотопное исследование сердца, равновесную изотопную вентрикулографию. Также повышают риск
повреждения сердца некоторые сочетания препаратов, к
примеру сочетание моноклонального антитела трастузумаба
(Герцептина) с Адриамицином. В связи с этим они используются порознь.
К препаратам, которые могут повредить легкие, относятся блеомицин (Бленоксан) и высокие дозы циклофосфамида
(например, при трансплантации костного мозга). В наши дни
блеомицин назначается довольно редко. И применять его рекомендуется с особыми мерами предосторожности, минимизирующими его побочные эффекты.
Неврологические побочные эффекты делятся на острые и
хронические. Данные эффекты вызываются такими препаратами, как таксаны (Таксол и Таксотер), производные платины
(цисплатин) и алкалоиды барвинка (винкристин, винбластин
и винорельбин). Неврологические расстройства чаще наблюдаются при использовании больших доз. При введении
большой дозы Таксола один раз в 3 нед. неврологические
осложнения более вероятны, чем при еженедельном введении той же дозы, разделенной на 3 части.
Большинство неврологических побочных эффектов на ранних стадиях обратимы. Вот почему важно сообщать лечащему
врачу о покалываниях, онемении и других неприятных ощущениях. За этими симптомами нужно внимательно следить. После окончания химиотерапии у некоторых больных подобные
симптомы сохраняются несколько месяцев и дольше.
Облучение головы и шеи может необратимо снизить образование слюны и нарушить вкусовые ощущения. Это может
вызвать также кариес, инфекции десен и костей. Иногда поражается височно-нижнечелюстной сустав, что проявляется нарушением подвижности нижней челюсти.
72
ximioterapiya_2.indd 72
28.10.2011 15:40:02
Не так давно образование рубцов на коже считалось обычным отдаленным побочным эффектом облучения. Теперь это
осложнение наблюдается довольно редко благодаря совершенствованию технологии лучевой терапии.
Иммуносупрессия — особое отдаленное осложнение
лучевой терапии, которое до настоящего времени изучено недостаточно. При этом осложнении облучение может
существенно снизить способность организма противостоять развитию инфекций и новых злокачественных опухолей.
Иммуносупрессия обычно возникает при обширном поле
облучения. Так, у больных, много лет назад излеченных от
злокачественных опухолей лимфоидной ткани (лимфом), наблюдается появление новых злокачественных опухолей.
К сожалению, за громким успехом в излечении злокачественных опухолей, подобных лимфоме Ходжкина, через несколько лет последовало разочарование, вызванное
развитием вторичных опухолей. Оказалось, что в облученных областях тела чаще возникают саркомы (злокачественные опухоли из мышечной или костной ткани). У девочек и
молодых женщин, подвергшихся облучению грудной клетки
мантиевидным полем по поводу лимфомы Ходжкина, через
20–30 лет участились случаи появления рака молочной железы. Кроме того, у излеченных от лимфомы Ходжкина возможно развитие неходжкинских лимфом. У больных, получавших
химиотерапию, повышен риск развития лейкоза как вторичной опухоли, но это встречается очень редко.
Важно то, что современные методы лечения злокачественных опухолей сосредоточены на том, чтобы добиться максимальной частоты излечения при минимальном воздействии.
Лучевая терапия стала более точной, комбинированное лечение — рациональным, химиопрепараты выбираются с учетом
отдаленных побочных эффектов.
Онкологи постоянно балансируют между возможностью
излечения и риском побочных эффектов. Это не всегда легко, особенно сегодня, когда лучевую терапию часто комбинируют с химиотерапией в надежде увеличить вероятность
излечения. Врачи обязаны быть осторожными, потому что их
задача — минимизировать вероятность в том числе и отдаленных побочных эффектов.
Побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
73
ximioterapiya_2.indd 73
28.10.2011 15:40:02
4.
Злокачественные опухоли
отдельных локализаций
В следующих разделах, посвященных злокачественным опухолям определенных локализаций, представлены основные сведения о принципах их лечения, осложнениях и ведении больных.
Дозы облучения и химиопрепаратов, а также продолжительность лечения зависят от клинической картины и неодинаковы
в разных клиниках. Разные радиологи могут рекомендовать различные дозы и длительность облучения; химиотерапевты могут предлагать различные схемы химиотерапии. Для устранения
побочных эффектов могут назначаться препараты, которые отличаются от перечисленных в данной книге. Кроме того, врачи
могут давать другие советы по изменению образа жизни на период лечения. В каждом конкретном случае у врачей есть серьезные основания давать именно такие советы. Приведенная
в данной книге информация — это лишь общее руководство по
лечению, которое не может отобразить всего разнообразия решения проблем в каждом конкретном случае.
Рак мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря зарождается из клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность мочевого пузыря. По частоте рак мочевого пузыря занимает четвертое место среди
злокачественных опухолей у мужчин и десятое — у женщин1.
Как правило, рак мочевого пузыря диагностируется у пожилых мужчин и женщин. Считается, что у людей моложе 40 лет
эта опухоль встречается редко.
Первый по значимости фактор риска рака мочевого пузыря —
курение. Повышенный риск заболеть раком мочевого пузыря
имеют также рабочие, занятые в производстве с применением
1
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2008 г. рак мочевого пузыря занимает у мужчин 7-е место и у женщин — 17-е (Вестник РОНЦ им. Н.И. Блохина РАМН. 2002; 2, приложение 1).
100
ximioterapiya_2.indd 100
28.10.2011 15:40:03
красителей. В тех странах, где распространен паразитический
червь шистосома, частой причиной развития рака мочевого пузыря является именно он1. Лишь небольшое число случаев рака
мочевого пузыря обусловлено генетическими аномалиями.
Причиной обращения к врачу обычно служит примесь
крови в моче. Характерны также жалобы на учащенное
мочеиспускание или жжение при мочеиспускании. Для диагностики используют цистоскопию с биопсией. Цистоскопия — процедура, при которой мочевой пузырь осматривают
через специальный инструмент для осмотра слизистой мочевого пузыря. Для оценки глубины инвазии опухоли и степени
ее распространения используют другие исследования, такие
как экскреторная урография, КТ, МРТ.
К счастью, у большинства больных рак мочевого пузыря поверхностный — это означает, что злокачественные клетки ограничены выстилкой мочевого пузыря и не проникают в лежащую
глубже мышечную ткань. Во многих случаях наличие такого проникновения (инвазии) уролог может заподозрить во время цистоскопии, однако окончательный ответ дает патоморфолог
после исследования биоптата. Патоморфолог также разделяет
опухоли на низкодифференцированные, умеренно дифференцированные и высокодифференцированные — в зависимости
от того, насколько аномальными и агрессивными выглядят раковые клетки. Прогноз и лечение зависят от степени дифференцировки опухоли, а также наличия инвазии и метастазов.
Лечение
Лечение зависит от того, поверхностна опухоль или инвазивна, низко- или высокодифференцирована, есть ли местное
распространение или отдаленные метастазы. Поверхностные
опухоли удаляют с помощью трансуретральной резекции. Эта
процедура заключается в том, что уролог через мочеиспускательный канал вводит в мочевой пузырь инструмент, который
позволяет ему видеть опухоль. Затем он удаляет опухоль и
прижигает подлежащую ткань. При поверхностном раке мочевого пузыря, как правило, другого лечения, помимо трансуретральной резекции, не требуется.
Злокачественные опухоли отдельных локализаций
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
1
Ареал обитания Schistosoma haematobium — Северная Африка,
где заболевание раком мочевого пузыря носит эндемический характер
(Энциклопедия клинической онкологии. М.,2004).
101
ximioterapiya_2.indd 101
28.10.2011 15:40:03
Злокачественные опухоли отдельных локализаций
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
Если опухоль очень большая, низкодифференцированная и/или множественная (т. е. в мочевом пузыре имеется более одной опухоли), некоторые специалисты рекомендуют
дополнительное лечение. Оно состоит из инстилляций (введения через катетер в мочевой пузырь) вакцины БЦЖ1. Инстилляции обычно выполняют 1 раз в неделю в течение 6 нед.
Некоторые врачи рекомендуют повторные инстилляции в течение 3 нед. каждые 3 мес. на протяжении года.
К сожалению, поверхностные опухоли часто (в 40–
80 % случаев в зависимости от степени дифференцировки)
дают рецидивы. Это означает, что больной должен подвергаться цистоскопии каждые 3–6 мес. в течение 3–5 лет. При
многократных рецидивах, а также при снижении степени
дифференцировки опухоли желательны инстилляции в мочевой пузырь БЦЖ или цитостатиков.
К счастью, лишь малая часть поверхностных раковых опухолей прогрессирует, превращаясь в инвазивный рак. Если
это произошло, требуется более активное лечение. Стандартным методом лечения при инвазивном раке мочевого пузыря
в настоящее время считается цистэктомия — хирургическое удаление мочевого пузыря. Перед операцией больного
обследуют, чтобы выявить признаки распространения опухоли. Тем не менее возможности обследования ограничены
и нередко точно оценить степень распространенности опухоли удается только после операции. Во время операции по
поводу инвазивного рака мочевого пузыря также удаляют
регионарные лимфоузлы, которые отправляют на исследование патоморфологу. Врачи могут рекомендовать неоадъювантную химиотерапию — предоперационную, которая
уменьшает размер опухоли, или адъювантную — послеоперационную, в зависимости от находок во время операции
(см. ниже).
10 лет назад считалось, что органосохраняющее лечение
рака мочевого пузыря, состоящее из одновременного проведения химиотерапии и лучевой терапии, дает такие же результаты, что и операция. Однако длительное наблюдение
1
БЦЖ (BCG — Bacilla Calmette-Guerin) — вакцина для иммунизации против туберкулеза, разработана в институте Пастера во Франции в 1921 г. Впервые использована для лечения поверхностного рака мочевого пузыря Morales и соавт. в
1976 г. Многие авторы считают, что сочетание трансуретральной резекции с профилактической внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ является «золотым стандартом» лечения поверхностного рака мочевого пузыря.
102
ximioterapiya_2.indd 102
28.10.2011 15:40:03
6.
Другие методы лечения
и профилактики
Лечение злокачественных опухолей не исчерпывается операциями, химио- и лучевой терапией. Существуют и другие
методы и средства. Некоторые из них относительно новые,
другие используются десятилетиями. Поскольку врачи могут упомянуть об этих методах лечения во время постановки
диагноза или во время лечения, в данной главе дан их краткий обзор. Каждый метод подвергается проверке как в фундаментальных научных, так и в клинических исследованиях:
проверяется действенность этих методов лечения в отношении конкретных опухолей, и предлагаются новые области их
применения. Многие считают, что участие в клиническом исследовании — лучший выбор.
Трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга используется в лечении
болезней крови, генетических заболеваний и злокачественных опухолей. Стволовые клетки костного мозга — это «родоночальные» клетки, из которых происходят эритроциты,
лейкоциты и тромбоциты. Большинство стволовых клеток находится в костном мозге (жидком содержимом костномозговых ячеек), однако некоторое количество стволовых клеток
циркулирует в крови.
При злокачественных опухолях трансплантацию костного
мозга (стволовых клеток) применяют в следующей последовательности: вначале назначают высокие дозы цитостатиков,
а затем вводят стволовые клетки, чтобы восстановить костный
мозг, подавленный химиотерапией. При таких заболеваниях,
как лимфома или лейкоз, когда опухолевые клетки и их предшественницы — стволовые опухолевые клетки находятся в
костном мозге, высокодозная химиотерапия особенно важна,
230
ximioterapiya_2.indd 230
28.10.2011 15:40:08
т. к. уничтожает эти опухолевые клетки, к сожалению, вместе
с клетками-предшественницами (стволовыми) нормального
кроветворения. Трансплантированный костный мозг возмещает костный мозг больного, поврежденный химиотерапией.
Иногда, чтобы уничтожить все опухолевые клетки, химиотерапию сочетают с облучением всего тела.
Костный мозг, заготовленный для трансплантации, называется донорским костным мозгом. Существует 2 основных типа трансплантатов костного мозга и стволовых клеток
крови: аутотрансплантаты и аллотрансплантаты. Аллогенный костный мозг берут либо у родственника, либо у неродственного донора с подходящими параметрами клеток.
Костный мозг родных братьев и сестер чаще всего соответствует по всем параметрам. Неродственных доноров находят
с помощью Национального реестра костномозговых трансплантатов, причем на это может уйти от нескольких недель
до нескольких месяцев. Под анестезией костный мозг берут
из подвздошных костей (костей, образующих боковые отделы таза) и отправляют на хранение. Когда приходит время
трансплантации, костный мозг вводят больному внутривенно.
Аллотрансплантация костного мозга чаще применяется для
лечения лейкозов, чем других злокачественных опухолей.
При аутотрансплантации стволовые клетки забирают у
больного перед высокодозной химиотерапией. После химиотерапии клетки возвращают больному. Если стволовые клетки
забирают из крови, данная процедура называется трансплантацией стволовых клеток крови. Взятие стволовых клеток
крови происходит подобно взятию донорской крови. Аутотрансплантацию проводят, если костный мозг больного в норме: заболевание либо находится в стадии ремиссии, либо не
затронуло костный мозг. Аутотрансплантация проводится при
раке молочной железы или раке яичка, а также при лимфомах
и миеломной болезни с целью улучшить переносимость высокодозной химиотерапии.
На побочные эффекты трансплантации костного мозга влияют химиопрепараты, которые назначают перед введением
стволовых клеток. Основные побочные эффекты связаны с
длительным и выраженным угнетением костномозгового кроветворения, т. е. с низким содержанием клеток в крови. Риск
инфекции наиболее высок после аллотрансплантации, потому что она сопровождается более длительной нейтропенией.
Другие методы лечения и профилактики
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
231
ximioterapiya_2.indd 231
28.10.2011 15:40:08
Другие методы лечения и профилактики
Д и а г н о с т и к а и т е р а п и я о н ко л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й
Повышается риск не только бактериальных, но и вирусных и
грибковых инфекций. В период угнетения деятельности костного мозга больные нуждаются в переливаниях эритроцитов
и тромбоцитов. Чтобы ускорить восстановление продукции
лейкоцитов, применяют Г-КСФ.
Возможны тошнота и рвота, а также образование болезненных язв во рту, которые иногда затрудняют принятие пищи
(в таких случаях применяется внутривенное питание и обезболивающие). Иногда язвы образуются по всему желудочнокишечному тракту, что сопровождается поносом и повышает
риск инфекций.
Изредка введенный костный мозг не образует нужного количества новых клеток крови. Этот побочный эффект может
быть вызван тем, что для трансплантации использовано недостаточное количество клеток.
Осложнение, наблюдающееся только при аллогенной
трансплантации, получило название реакции «трансплантат против хозяина». Оно развивается, если донорские
иммунокомпетентные клетки берут верх и распознают клетки больного как чужеродные. Реакция «трансплантат против
хозяина» проявляется сыпью, поражением печени и других
органов. Чтобы предотвратить это осложнение, назначают
препараты, подавляющие иммунную систему (иммунодепрессанты), однако они повышают риск инфекции. При лейкозах слабая реакция «трансплантат против хозяина» (иногда
называемая «трансплантат против лейкоза») может даже
оказаться полезной, поскольку в этом случае донорские
клетки участвуют в борьбе против оставшихся лейкозных
клеток «хозяина».
Существует риск повреждения органов, особенно сердца,
печени и легких, который связан с используемыми химиопрепаратами и наличием реакции «трансплантат против хозяина».
На заре разработки методики трансплантации костного
мозга она применялась исключительно у молодых больных.
Теперь, когда лечение осложнений трансплантации значительно улучшилось, аутотрансплантацию проводят даже у
60-летних, если у них нет сопутствующих заболеваний. Аллотрансплантацию, которая сопряжена с более серьезными
побочными эффектами, особенно с реакцией «трансплантат
против хозяина», выполняют лицам до 50-летнего возраста.
Однако, поскольку уход за больными, перенесшими тран232
ximioterapiya_2.indd 232
28.10.2011 15:40:08