Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАКА ПИЩЕВОДА
В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
2014
Содержание
1. Определение
2. Коды по МКБ-10
3. Эпидемиология
4. Факторы риска
5. Предраковые заболевания пищевода
6. Скрининг
7. Классификация
8. Клиника
9. Диагностика
10. Профилактика
11. Деонтология и онкологическая настороженность в работе врача общей практики
12. Список литературы и интернет-ресурсы
Рак пищевода
Определение
Это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток слизистой оболочки
пищевода
МКБ-10: • С15 Злокачественное новообразование пищевода
C15.0
C15.1
C15.2
C15.3
C15.4
C15.5
C15.8
C15.9
Злокачественное новообразование шейного отдела пищевода
Злокачественное новообразование грудного отдела пищевода
Злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода
Злокачественное новообразование верхней трети пищевода
Злокачественное новообразование средней трети пищевода
Злокачественное новообразование нижней трети пищевода
Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более
вышеуказанных локализаций
Злокачественное новообразование пищевода неуточненное
Эпидемиология
Рак пищевода (РП) ,являясь относительно редким заболеванием с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, относится к категории онкологических заболеваний с высокой летальностью с момента установления диагноза. Выделяют два наиболее распространенных гистологических типа РП: аденокарционому и плоскоклеточный рак. Для этих двух форм клинические проявления, объем диагностических мероприятий, тактика илечения и прогноз одинаковы, но различны факторы риска, заболеваемость, географическое распределение, расовая и половая принадлежность заболевших.
В 2012 г. в России зарегистрировано 7299 новых случая РП. С 2007 по 2012 г. абсолютное
число вновь выявленных больных раком пищевода в России выросло на 2,8% у мужчин; у женщин
– незначительно снизилось (на 0,6%). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями доля РП составляла 2,4% у мужчин и 0,6% у женщин (в 1991 г. – 3,4 и 1,4% соответственно). Стандартизованные показатели заболеваемости РП в России составили 6,4 на 100 000
мужчин и 0,94 на 100 000 женщин. Среди регионов России наиболее высокая заболеваемость РП в
2012 г. зарегистрирована в Республике Саха (17,6 и 3,2 на 100 000 соответственно у мужчин и у
женщин), а также у мужчин в Магаданской (12,9), Еврейской автономной и Сахалинской (по 13,2)
областях и у женщин в Чукотском автономном округе (20,6). Наиболее низкая заболеваемость отмечалась у мужчин в Республике Северная Осетия, Ставропольском крае (2,8-2,9), у женщин – в
Воронежской, Брянской, Смоленской, Курской, Липецкой областях (0,2-0,3) и у лиц обоего пола в
Республике Карачаево-Черкесия (3,5 и 0,2).
2
Факторы риска рака пищевода
Основные факторы риска развития различаются для разных гистологических форм рака
пищевода.
Для плоскоклеточного рака факторами риска являются курение и злоупотребление алкоголем (при совместном их воздействии риск повышается в 2-7 раз), дефицит в пище некоторых микроэлементов, таких как цинк и селен, особенности климата (чаще – у проживающих в регионах
субтропиков, с высокой солнечной активностью), некоторые особенности питания-употребление
большого количества горячих напитков, жевание табака. Кроме того, к факторам риска относят
возраст старше 50 лет и мужской пол.
Для аденокарциномы, которая является преобладающей формой рака в большинстве развитых стран, основным фактором риска является гастроэзофагеальный рефлюкс (увеличивает риск
в 7 раз) и пищевод Баррета (риск развития аденокарциномы возрастает в 30 раз). Кроме того, отмечена четкая корреляция между повышением индекса массы тела (более 30кг/м2 у женщин и 25
кг/м2 у мужчин) и риском развития аденокарциномы пищевода.
Предраковые заболевания пищевода
К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Пациенты с пищеводом Баррета составляют группу риска развития аденокарциномы с ежегодной злокачественной трансформацией около 0,5%. Кишечная метаплазия служит морфологическим субстратом пищевода Баррета, заподозрить наличие которого при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по клиническим признакам невозможно. Особое место занимает дисплазия.
Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in
situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.
Скрининг
Цель скрининга – раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и, чаще всего, имеют те или иные жалобы и
симптомы. В настоящее время методов скрининга рака пищевода не разработано.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клинико-морфологической классификации, принятой в нашей стране в 1956г. принято различать четыре стадии развития рака пищевода.
I стадия:
Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои,
не суживает просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.
II стадия:
Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода,
значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
III стадия:
Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая
его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушается значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия:
Опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических узлов и
метастазы в отдаленные органы.
TNM – КЛАССИФИКАЦИЯ
В переводе с английского «TNM» (Tumour, Node, Metastasis) обозначает «опухоль»,
«узел», «метастаз». С момента первой редакции эта классификация несколько раз пересматривалась и в настоящее время действует редакция от 1987 г. в модификации МНИОИ им. П. А. Герце-
3
на (1991):
T - характеристика первичной опухоли
Тis - преинвазивная карцинома(carcinoma in situ)
Т1 - первичная опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.
Т2 - опухоль, протяженностью от 3 до 5 см
Т3 - опухоль протяженностью от 5 до 8 см.
Т4 - опухоль протяженностью более 8 см или переходящая на другой орган.
N - распространение опухоли на регионарные лимфатические узлы
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1- одиночный метастаз в регионарный лимфатический узел.
N2 - множественные удалимые метастазы в регионарные лимфатические узлы
N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарные лимфатические узлы. "а"- регионарные лимфатические узлы средостения. "в"-регионарные лимфатические узлы брюшной полости.
M - отдаленные метастазы
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются метастазы в отдаленных лимфатических узлах. "а"- удалимые "в"- неудалимые
М2 - метастазы в другие органы
Р - глубина инвазии опухолью
Р1 - опухоль прорастает слизистую оболочку
Р2 - опухоль поражает подслизистый слой стенки пищевода
Р3 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода до адвентиции включительно
Р4 - опухоль выходит за пределы стенки пищевода "а"- врастание (прорастание) в соседние органы.
Клиника
Симптомы РП можно разделить на две группы.
1. Неспецифические симптомы: снижение или отсутствие аппетита, потеря веса: адинамия,
утомляемость, слабость, потливость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.
2. Специфические для РП. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения
грубой пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале выражена нерезко, и потому сами больные и врачи
не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода грубым комком пищи или костью. Отличительной особенностью дисфагии при раке являются ее постоянный
характер и прогрессирующее течение, вплоть до полной непроходимости (даже для воды).
- боли за грудиной или в спине, между лопатками в результате воспаления и изъязвления
слизистой оболочки. При последней стадии заболевания боли обусловлены прорастанием опухоли
в смежные органы или крупные нервные стволы грудной клетки. В некоторых случаях болевые
ощущения опережают появление дисфагии;
- избыточное слюноотделение, скопление слюны над опухолью (при вовлечении в процесс
крупных нервов грудной полости);
- осиплость голоса связана с парезом голосовых складок в результате прорастания крупных нервных сплетений грудной полости;
- кашель, надсадный, сухой, иногда может быть с гнойной или кровянистой мокротой, в
результате прорастания опухолью бронхов или трахеи.
Диагностика рака пищевода
Указанные симптомы, выраженные даже в самой незначительной степени, должны вызвать самое серьезное подозрение на наличие рака.
Лабораторные исследования не играют большой роли в распознавании РП, ибо анемия
наступает обычно поздно. Скорее наблюдают ложное повышение содержания гемоглобина за счет
сгущения крови при нарушении питания и обезвоживания больных.
Рентгенологическое исследование пищевода с контрастом при котором выявляют сужение
просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше
сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже
жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок. Этот метод позволяет определить протяженность опухоли, степень закупорки ею просвета пищевода, наличие свищей (затекание контрастной массы в дыхательные пути или мягкие ткани), характер роста опухоли.
4
Эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия) позволяет визуально выявить
опухоль. При этом можно оценить ее размеры, характер роста, наличие кровоточивости, изъязвлений, ригидности слизистой оболочки пищевода. Немаловажно и то, что во время фиброгастроскопии можно взять участок опухоли для морфологического исследования (биопсия). Чрезвычайно
важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой оболочки пищевода 2%
раствором Люголя, которая позволяет выявить либо исключить отсевы на непораженной первичной опухолью слизистой оболочке. Это в значительной мере может повлиять на хирургическую
тактику.
Рентгенологическое и эндоскопическое исследования взаимодополняют друг друга, позволяя провести более полную диагностику.
Фибробронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей - сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование дает возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При необходимости рекомендуется использовать щипцовую и пункционную биопсию, эксцизионную и брашбиопсию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ренгенография органов
грудной клетки показаны для выявленя метастазов.
Компьютерная томография. Компьютерная томография представляет собой серию снимков-срезов, на которых можно оценить размеры опухоли, прорастание в соседние органы, наличие
увеличенных лимфатических узлов, метастазов в печени и легких. Основной целью данного исследования при раке пищевода является оценка его распространенности и наличие метастазов
В ряде случаев прибегают и к другим методам визуализации: магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, лапаро- и торакоскопической диагностике.
Основные методы лечения
Для выбора объема терапии необходимо определить стадию заболевания. Стадирование
производится на основании TNM классификации (7-ое издание, 2010). Для ее осуществления
необходимо проанализировать следующие параметры: данные анамнеза, и объективного осмотра,
клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, эндоскопическое исследование, КТ, МРТ или УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ или рентгенографию органов грудной клетки.
Проводятся полихимиотерапия, лучевая терапия, применяются хирургические методы.
Профилактика
Профилактика (канцеропревенция) включает в себя своевременное выявление и адекватное ведение больных с предраковой патологией. При установленном диагнозе пищевода Баррета
для выявления дисплазии (потенциально излечимого предракового состояния) и аденокарциномы
пищевода следует ежегодно профодить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы в стандартной или двойной дозировках. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуется продолжать прием ингибиторов протонной помпы и повторные гистологические исследования через 3 и 6 месяцев. Затем гистологические исследования проводят ежегодно. В
случае выявления дисплазии высокой степени назначаются ингибиторы протонной помпы в двойной дозе с параллельной оценкой результата гистологического исследования независимо двумя
морфологами. При подтверждении диагноза решается вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета.
С целью профилактики плоскоклеточного РП рекомендуется отказ от курения, жевания табака, употребления алкоголя, включение в рацион достаточного количества свежих овощей и
фруктов
ДЕОНТОЛОГИЯ И ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ
В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе внимания и сочувствия в зависимости от категории больных.
5
Больные с подозрением на рак. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом диспансере возникает, если у больного в течение некоторого времени наблюдаются симптомы, вызывающие тревогу. Этих больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога с целью исключения злокачественного новообразования. Если подозрение на рак возникает случайно (при обследовании пациента, не предъявлявшего серьезных жалоб или при проведении профилактического осмотра), то для таких людей направление к онкологу является неожиданным. Им следует объяснить, что выявленные изменения могут
оказаться предопухолевыми и нужно проконсультироваться с онкологом.
Больные с установленным диагнозом - рак. Перед врачом общей практики стоит задача
подготовить больного к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может строиться по принципу, что и при подозрении на рак может понадобиться оперативное, химиотерапевтическое или лучевое лечение. Сообщить больному, что у него рак,
не всегда целесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в онкологическом диспансере может быть невозможным. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято после дополнительного обследования больного в онкологическом учреждении. Информация о факте обращения
за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Пациенту
должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе
должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений и в иных целях.
Психологическая подготовка пациента к предстоящему лечению
Больной понимает необходимость тщательного обследования и лечения, но боязнь операции и других видов специального лечения (лучевого, химиотерапевтического) настораживает пациента и может быть причиной отказа от предлагаемого лечения.
Причины отказа от лечения могут быть следующие:
- необоснованное, но очень стойкое представление о возможности излечиться травами или
другими (нередко ядовитыми) средствами. Сложность для врача состоит в том, что больной нередко ориентирован на наличие у него доброкачественного процесса, при котором те или иные
народные средства могут быть использованы. В таких случаях внимание больного следует заострить на возможности возникновения у него опасных осложнений или развития злокачественной
опухоли при задержке с лечением;
- реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в
необходимость лечения. Таким больным необходимо разъяснить серьезность положения, указать
на то, что заболевание будет прогрессировать, и что риск при операции меньше, чем опасность
самой болезни. Если врач вынужден сказать больному об опухоли, то желательно говорить это не
в виде достоверности, а только как серьезное предположение. Если больного все-таки не удается
побудить к лечению, то врач может оказаться вынужденным сказать правду. В этой ситуации
нужно привести доказательства, что опухоль вполне поддается лечению;
- больного пугает неполноценное существование после операции. Такие переживания
вполне обоснованы, но поскольку иной возможности излечения нет, то врач обязан убедить больного в необходимости оперативного вмешательства.
- неверие больного в возможность излечения. Обычно это аргументируется на случайных
собственных наблюдениях или на негативной информации, полученной от людей мало сведущих в
онкологии. Эти больные находятся в подавленном состоянии. В таких случаях врач должен убедить больного, что окончательный диагноз станет, ясен только после микроскопического исследования препарата и, если будет обнаружен рак, то опухоль может быть излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению опухоли, и прогноз может быть неблагоприятным;
- боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными
заболеваниями сердца или других органов. В таких случаях нужно, не затягивая времени, провести обследование и начать в амбулаторных условиях коррекцию имеющихся нарушений, если это
возможно. Больному нужно разъяснить, что в стационаре перед решением вопроса об операции
ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оперативного вмешательства.
6
Ниже приведена таблица основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака пищевода.
СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА
Симптомы
опухолевой патологии
Ощущение прохождения
пищи по пищеводу
Затруднения при глотании.
К другим часто наблюдаемым симптомам относятся
снижение массы тела,
боль за грудиной,
Ухудшение общего самочувствия, слабость.
Тактика ведения пациента
Клинический осмотр и пальпация
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, легких,
средостения.
Эзофагогастроскопия
Гистологическое и цитологическое исследования биоптата
Консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ)
Возможные виды
специального лечения
Хирургическое
Комбинированное комплексное
лечение
Лучевая терапия
Реконструктивно-пластические
операции
Малоинвазивные видеоэндоскопические операции
Фотодинамическая терапия (ФДТ)
при I стадии заболевания и противопоказаниях к операции
Лечение в специализированном
онкологическом стационаре
Список литературы и интернет-ресурсы
1. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний в работе врача общей практики. Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей общей праткики,
профильных специалистов, врачей-онкологов. М., 2009. –27 с.
2. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской
Онкологии (ЕSМО) — М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. – С. 7682
Рекомендации лекарственного лечения больных раком пищевода. Практические рекомендации RUSSCO, версия 2013 г. // http://www.rosoncoweb.ru
3. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году.
Под ред. Давыдова М.И, Аксель Е.М. М.: Российский онкологический научный центр им.
Н.Н. Блохина, 2014.– 226 с.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рекомендации по диагностике и лечению. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М., 2013 – 24 с.
5. http://www.nazdor.ru/topics/improvement/diseases/current/44146
6. http://www.oncology.ru/specialist/diagnostic/screening
7. http://лечение-рака.рф
8. http://www.medicalj.ru/diseases/cancrology
Авторы-составители:
Артемьева Е.Г. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины АУ
«Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики.
Маленкова В.Ю. – к.м.н., доцент кафедрой терапии и семейной медицины АУ «Институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики, главный внештатный специалист общей врачебной практики (семейный врач) Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Бусалаева Е.И. – к.м.н., доцент кафедрой терапии и семейной медицины АУ «Институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики.
7