МСЭ при шизофрении

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧСКОЕ АГЕНТСТВО
ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕУЧРЕЖДЕНИЕ
"ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Москва 2011
Шизофрения является нозологической формой, которая в значительной мере определяет
инвалидность при психических заболеваниях, её тяжесть и стойкость.
Шизофрения - прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для
которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение
эмоциональной сферы ("неподвижность эмоций") и нарастающее ослабление психической
активности ("ослабление энергии психической жизни", "падение энергетического потенциала").
Кроме этих основных диагностических симптомов обычно наблюдаются дополнительные:
навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые,
галлюцинаторные,
псевдогаллюцинаторные
расстройства,
депрессивные,
маниакальные,
кататонические. онейроидно-кататонические проявления.
1. Клинические проявления шизофрении
Наиболее специфичным для шизофрении признаком является нарушение мышления при
сохранной в целом функции интеллекта. Преобладает характерный для заболевания феномен
"расщепления", "диссоциации", нарушения единства мыслительного процесса, который может (>ыи>
частично обратимым, что связано с наличием как обострений, так и периодом стабилизации или
ремиссий.
Дезинтеграция мышления проявляется нарушением свя «ей между компонентами мышления представлениями, понятиями, )ти ра фо шсн-ные компоненты, патологически соединяясь, дают
клиническую симптоматику, определяющую своеобразие патологии мышления при ннпофрс-нии.
Мышление больных шизофренией лишено конкретности, реальности, оно оторвано от
действительности, подчиняется внутренним, аффективным влияниям, переживаниям "аутистическое мышление". Выявляются "паралогичность", "символизм", а в далеко зашедших
случаях "разорванность" мышления.
Кроме того, мышление больных шизофренией характеризуется недостатком инициативы,
активности; отсутствует целенаправленность, конкретность мотивировки мышления, что делает его
нечетким, "рыхлым". Одной из характерных особенностей также является утри I и субъективного
произвольного характера мышления, что принодш к "неуправляемости" мыслей, их "чуждости", т.е.
психическому ави>матиг|му (синдром Кандинского - Клерамбо).
Дрм нм очень кажным и характерным для шизофрении симптомам является обеднение
эмоционально-волевой сферы, что проявляется в утрате тонких и адекватных реакции личности на окружающее, все более и более
выраженном их притуплении с формированием "неподвижности аффекта". Утрачивается тонкая
нюансировка эмоциональных реакций, нарастает их неадекватность, парадоксальность. Из высших
эмоций в первую очередь утрачиваются социально-этические, такие как чувство такта, стыда,
симпатии, затем уже эстетические, интеллектуальные.
На поздних этапах развития болезни, при формировании особого дефекта личности, наряду с
выраженным угасанием высших эмоций и интересов обнаруживается холодно-безучастное
отношение к людям, а иногда и просто тупо-враждебное, наступает полное отчуждение от людей.
У многих больных наблюдается извращение инстинктов или грубость в их проявлении
(повышенная сексуальность, инверсия сексуальности, прожорливость), а в некоторых случаях
угасание инстинктов.
Нарушение волевой активности у больных шизофренией проявляется иногда в
несоответствии их поведения, которое становится неправильным, неадекватным условиям жизни и
реальной обстановке.
Волевые устремления могут характеризоваться импульсивностью, внезапностью неожиданных
и немотивированных действий, Иногда импульсивность выражается в агрессивных поступках. По
мере прогрессировав™ болезни наблюдается ослабление волевой деятельности, больные становятся
вялыми, безынициативными, неработоспособными, непродуктивными (подолгу лежат, не
осуществляют личную гигиену, неряшливы, проявляют негативизм при попытках привести их
внешность и одежду в порядок).
Частыми симптомами при шизофрении являются расстройства восприятия - иллюзии,
галлюцинации. Вербальные иллюзии возникают при формировании аффективно-бредовых
расстройств: галлюцинации чаще проявляются в виде слуховых обманов, быстро становятся
императивными. Характерна трансформация галлюцинаций в псевдогаллюцинации.
Бредовые идеи при шизофрении имеют различную фабулу: бред воздействия, бред отношения,
бред преследования, бред особого значения, ипохондрический бред. Систематизация бреда
свидетельствует о наличии стойкой диссоциации мышления и прогредиентном течении заболевания.
В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения
заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит
"мерцающий" характер, периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.
Негативные расстройства (симптомы дефекта) и их динамика являются критериями
прогредиентности шизофренического процесса. По темпу нарастания дефицитарной симптоматики
выделяют быстро-про-гредиентные (злокачественные), среднепрогредиентные. малопрогреди-ентные
(вялотекущие) клинические варианты шизофрении. /./. Шизофрения с непрерывным течением
Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения характеризуется ранним началом
(период пубертатного криза - 12 - 15 лет), грубой прогредиентностью процесса, быстрым
нарастанием личностного опустошения с утратой активности, развитием бурных полиморфных
психозов. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют следующие формы
злокачественной шизофрении:
- Простая форма характеризуется преобладанием "негативных" расстройств, симптомов
"выпадения", проявляющихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза.
Подростки неожиданно становятся грубыми, нетерпимыми, безразличными, раздражительными;
быстро нарастает замкнутость. Меняются мимика и моторика. Наблюдается растормаживание
примитивных влечений. Бреда и галлюцинаций, как правило, не бывает. Возможны лишь
эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные
расстройства в виде отдельных "окликов". Достаточно быстро, в течение 3-5 лет развивается
шизофренический дефект (конечное состояние с безразличием, апатией).
- Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении проявляется сменой
кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания. В состоянии
кататонического ступора больные остаются днями и даже месяцами. Они не едят, мочатся и испражняются под себя. Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся
бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. При кататонической
шизофрении быстро, за 2 - 3 года, формируется "конечное состояние" с редукцией психической активности и формированием "тупого" слабоумия.
- Гебефреническая форма непрерывной шизофрении характеризуется расстройством
поведения. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство, гримасничанье носят утрированный,
гротескный характер, абсолютно неадекватный ситуации, временами проявляется импульсивность с
агрессивными действиями. Такие пациенты неряшливы, нечистоплотны; прожорливость чередуется с
разбрасыванием пищи. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, отдельные "ок-
лики". За 1 - 1,5 года заболевание приводит к развитию конечного состояния по типу "манерного"
слабоумия.
Параноидная форма непрерывного течения шизофрении (среднепрогредиентная) развивается
медленнее. Заболевание дебютирует после 20 - 25 лет. Постепенно изменяется личностная структура,
появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость. Постепенно
формируется параноидный или галлю-цинаторно-параноидный синдром. Иногда к бредовым
расстройствам присоединяются кататонические явления (вторичная кататония). Это, как правило,
отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда. Нарастает снижение
инициативности, продуктивности, больные становятся "носителями голосов", формируется особый тип
параноидного слабоумия.
Вялотекущая (малопрогредиентная) непрерывная шизофрения (шизотопическое расстройство)
начинается медленно, постепенно.
При неврозоподобной шизофрении на ранних этапах болезни преобладают проявления в виде:
обсессивно-фобического синдрома с малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым
развитием ритуалов; ипохондрически - сенестопатической симптоматики, отличающейся особой
вычурностью жалоб; деперсонализационных расстройств, которые от уровня невротических явлений
могут достигать степени "тотальной" деперсонализации с ощущением полной утраты собственного "Я";
дереализационных; дисморфоманических; дисморфофобических расстройств. Психопатоподобная форма
может выражаться неожиданным появлением истерических реакций, не связанных с какими-либо психогенными факторами, с трансформацией их в поведенческие реакции ге-боидного типа. Фальшивая
наигранность поведения, неадекватные гримасы, кривляние, манерничанье постепенно принимают
монотонную форму, становятся шаблонными и однообразными.
Постепенно усиливается замкнутость, появляется эмоциональная неадекватность, холодность и
черствость по отношению к близким. Из-за нарушения концентрации мыслей падают успеваемость и
трудоспособность. Нарастает общее психическое оскудение, астенизация психики, мнестикоинтеллектуальное снижение, вяло-апатические расстройства, аутизация и т.д.
1.2. Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, реккурентная шизофрения)
характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых,
галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств.
Маниакальные фазы характеризуются признаками идеаторного, аффективного и моторного
возбуждения. Достаточно быстро развертывается симптоматика бредового регистра с идеями
преследования, бредом особого значения, интерметаморфозы, появлением "двойников". Появляются
симптомы "первого ранга" (по К. Шнайдеру) с "открытостью мыслей", "умением читать мысли",
"звучанием мыслей"; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются онейроиднокататонические расстройства - онейроидная кататония.
Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утраты радости, озабоченности,
нарушений сна. страхов, ожидания какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения,
интерметаморфозы. В ряде случаев аффективно-бредовое депрессивное состояние трансформируется
в картину меланхолической парафрении; в других - в оней-роид с иллюзорно-фантастическими
переживаниями "мировых катастроф", развивается ступорозное состояние с зачарованностью,
растерянностью.
После каждого перенесенного приступа циркулярной шизофрении остаются признаки
побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность.
1.3. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная
шизофрения) характеризуется признаками, свойственными непрерывной и периодической
шизофрении.
При параноидной форме приступообразно-прогредиентной шизофрении на фоне
замкнутости, угрюмости, настороженности, субдепрессии появляются идеи отношения,
преследования; затем остро разворачивается картина чувственного бреда с наличием растерянности,
появлением "двойников", бреда особого значения, интерметаморфозы. Может развиться острый
приступ паранойяльного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). После
приступа формируется ремиссия с восстановлением привычного строя жизни, однако, больные
становятся менее общительны, сохраняют только узкий круг знакомств. Последующие приступы
развиваются также на фоне аффекта, их структура усложняется (психоз с проявлениями всех видов
психических автоматизмов, острая галлюцинаторная парафрения и др.), они становятся более
продолжительными и частыми. После каждого последующего приступа становятся заметнее
признаки аутизации, снижается инициатива, активность, однако такого тяжелого конечного
состояния с явлениями слабоумия, как при не-прерывнотекущей параноидной шизофрении не
наступает.
Приступообразно-прогредиентное течение при таких рано начавшихся юношеских формах
шизофрении как кататония, гебефрения,
при всей тяжести основной симптоматики, в послеприступном периоде частично смягчается
наличием аффективных расстройств.
Приступообразность течения с включением в клиническую картину депрессивных и
маниакальных расстройств может наблюдаться и в случаях вялотекущей шизофрении, например с
навязчивостями, ипохондрическими расстройствами (иногда в виде панических атак). Здесь
возможны длительные ремиссии, послабления процесса.
Диагноз шизофрении устанавливается при тщательном клинико-пси-хопатологическом
обследовании. Для объективизации характера нарушений психических функций и степени их
выраженности имеет значение экспериментально-психологическое обследование, которое позволяет
сделать выводы о состоянии высших психических функций, эмоционально-волевой сферы,
личностных особенностях больного. Дополнительные методы исследования могут использоваться
для исключения соматической, неврологической и др. патологии.
В настоящее время течение шизофрении стало более благоприятным, с тенденцией к
регредиентности. затуханию активности процесса. Уменьшилась интенсивность и выраженность
психопатологической симптоматики, она стала обедненной, незавершенной, рудиментарной, уменьшилась её острота. Стали редкостью тяжелые формы шизофрении. Редуцировались бредовые и
потеряли остроту аффективные расстройства. Стали преобладать синдромы невротического уровня,
соматизация психических расстройств. Увеличилось число стертых, амбулаторно протекающих
форм.
В связи с видоизменением клиники и течения шизофрении, затрудняющим разграничение
стадий болезни усложняется понятие ремиссий.
1.4. Ремиссии у больных шизофренией наблюдаются как при приступообразном типе течения,
где они характеризуют определенную стадию в течении болезни, так и при непрерывном, где
возможна и стабилизация процесса, и терапевтическая ремиссия. При злокачественных процессах
возможны лишь поздние ремиссии низкого качества на отдаленных этапах развития заболевания,
которые ранее было принято обозначать как конечные, дефектные состояния. Больные с
малопрогредиент-ным процессом и одновременно тенденцией к приступообразное™ дают ремиссии
в целом высокого качества. При вялом непрерывном течении может идти речь о состоянии
"условных" ремиссий.
Качество ремиссии не всегда соответствует её стойкости. Ремиссии высокого качества могут
быть непродолжительными, тогда как ремиссии с дефектом оказываются иногда длительными.
Основными структурными компонентами ремиссий (резидуальных
состояний), на анализе которых базируется осуществление медико-социальной экспертизы,
являются:
- резидуальные симптомы активного процесса (продуктивная психопатологическая
симптоматика);
- синдромы собственно дефекта (негативная психопатологическая симптоматика);
- сохранившиеся качества преморбидной личности больных, её профессиональные навыки,
установки и их изменения в результате болезни (тип реакции личности на болезнь, на условия жизни
и работы, на отношение к больному общества, коллектива, семьи);
- компенсаторные образования разного типа (явления положительной социально-трудовой
компенсации; патологической компенсации, приводящей к развитию новых симптомов болезни,
гиперкомпенсации).
Взаимодействие резидуальных позитивных и негативных проявлений, сохранившихся качеств и
адаптационных способностей личности, различный характер, степень выраженности и удельный вес
каждого из указанных компонентов ремиссии определяют тот или иной уровень приспособления к
внешнему миру, социально-трудовой адаптации, обусловливая разные степени компенсации,
субкомпенсации и декомпенсации.
В практике медико-социальной экспертизы для оценки возможностей динамики состояния
больного необходимо учитывать также этапы формирования ремиссий:
- Первый этап (1-2 года) - этап становления, упрочения ремиссии. В этот период ремиссия еще
неполная и нестойкая. Состояние больных лабильно, изменчиво, зависимо от психофармакотерапии.
На этом этапе происходит значительная редукция продуктивной симптоматики, однако она занимает
еще существенное место в клинической картине болезни. Отмечаются остаточные галлюцинаторные,
параноидные, астенические, ипохондрические, различные аффективные расстройства, сохраняются
отдельные сверхценные или паранойяльные идеи, периодически появляются кататонические и
гебефренические симптомы и т.п. Глубину имеющихся негативных расстройств на данном этапе не
всегда удается оценить правильно, так как они длительно маскируются продуктивной симптоматикой. В процессе становления ремиссии они выступают более отчетливо и представлены
нарушениями мышления, падением активности, утратой волевых качеств, обеднением эмоций.
Особенно ощутим оказывается ущерб, нанесенный личности больного.
- Второй этап ремиссии - этап стабилизации. Характеризуется полной или почти полной
завершенностью структуры клинической картины,
её устойчивостью, способностью длительное время сохранять свои основные
психопатологические признаки, что позволяет говорить о клинических типах ремиссии.
У больных шизофренией имеют место многообразные типы ремиссий, определяемых по
ведущему синдрому. Отмечаются ремиссии пси-хопатоподобного, параноидного, астенического и
гиперстенического типа, с редукцией энергетического потенциала, дезорганизацией целенаправленной активности и т.д. Выделять и учитывать при ремиссиях ведущий психопатологический
синдром необходимо, однако не всегда он является "основным инвалидизирующим синдромом", и в
экспертной практике использование типологии ремиссий, построенной на данном принципе, не
может в полной мере отвечать решаемым вопросам.
Для решения экспертных вопросов важнее пользоваться клинической характеристикой, исходя
из структуры ремиссии, синдромально оценивая как сохраняющуюся при ней процессуальную
симптоматику, так и сформировавшиеся негативные изменения, что отражает определенный уровень
поражения психической деятельности. Различным продуктивным расстройствам в ремиссии
сопутствуют также изменения личности разной степени выраженности. Встречаются следующие
наиболее типичные сочетания психопатологических проявлений:
- астенические расстройства, субдепрессия, ипохондрические образования, нерезко выраженные
изменения личности;
- сверхценно-паранойяльные синдромы, аффективные колебания, гипомания, умеренно
выраженные изменения личности;
-редуцированный параноидный синдром, аффективные и психопа-топодобные расстройства,
нарушения мышления, выраженные изменения личности;
- аффективно-волевые расстройства, редукция энергетического потенциала, глубокие изменения
личности.
Предпочтительные сочетания не исключают возможности включения в структуру ремиссии
отдельных симптомов более легкого или тяжелого регистра.
В отличие от клинической формы приступа шизофрении, определяемой патогенезом болезни и
поэтому более лабильной, форма ремиссии в большей степени зависит от склада личности, носит
более конституциональный, а поэтому и с трудом меняющийся характер. Это положение отражает
существенную роль в адаптации и личностного фактора в целом, и преморбидных свойств личности,
и степени негативных изменений личности, обусловленных болезнью.
1.5. Типы изменения личности
Структура, характер личностных изменений разнообразны - от усиления, заострения
преморбидных черт до резкого их утрирования, карикатурности, нелепости, привнесения
несвойственных ранее качеств, особенностей реагирования и поведения.
Выделяют несколько типов изменения личности. Аутистический тип характеризуется
потускнением всех психических проявлений с ограничением контактов, отгороженностью от
окружающих. Больные утрачивают жизненную активность, становятся эмоционально скупы. Появляется несвойственная им ранее примиренность со всеми сторонами жизни. Утрачивается творческая
инициатива, способность к администрированию, не выдерживается жесткий производственный
режим. Появляется сверхбережное отношение к своему здоровью. В картине дисгармонического типа
изменений личности, наиболее характерного для негативных расстройств при параноидной
шизофрении, преобладают эмоциональная ограниченность (вплоть до выхолощенности), психическая
ригидность, узость интересов со стереотипизациеи жизненного уклада, волевое снижение, аутизм.
Тотальный тип изменений личности - глубокое нарушение личностных свойств с резким падением
продуктивности и утратой энергетического потенциала.
Наиболее общей особенностью изменений личности при вялотекущей шизофрении является
формальность, под которой понимается снижение эмпатии (сопереживания) во всех проявлениях, а
также "притупление личностного смысла деятельностью". У таких больных отношения меняются по
своей структуре в сторону упрощения, недифференцированное™. Система ценностей, интересы
лишены той активирующей роли в жизнедеятельности больных, которая здоровых людей
характеризует в первую очередь.
Происходит как бы нивелировка личности, препятствующая жизненной ориентировке больных
в реальной действительности. Она заменяется стереотипами поведения, выполняющими по сути
компенсаторно-защитную функцию.
Описанные личностные изменения отражают также различные степени их выраженности:
легкую, умеренную, выраженную, значительно выраженную.
К легкой степени относятся изменения личности, (отмечаемые только самими больными или их
ближайшим окружением, и выражающиеся, в основном, в акцентуации отдельных черт характера),
совместимые с сохранностью всех социальных функций и адаптационных возможностей.
К умеренно выраженной степени относятся изменения, свидетельствующие о несомненном
снижении личности (аутизация, чудаковатость, непрактичность, инфантилизм, эмоциональное
обеднение), сочетающиеся с утратой способности к длительной целенаправленной деятельности,
снижением возможности к полноценной психологической и профессиональной адаптации.
Выраженная степень изменений личности соответствует значительным негативным
расстройствам (выраженный дефект личности, резкое падение продуктивности, утрата
энергетического потенциала), сочетающимся с глубокой социально-трудовой дезадаптацией.
Значительно выраженные изменения характеризуются регрессом личности до признаков
апатического слабоумия.
С характером и степенью выраженности негативных расстройств и личностными свойствами
связана способность критической оценки своего состояния, конкретной ситуации, взаимоотношений
с окружающим, а также способность к самокоррекции тех или иных отклонений в своём
взаимодействии с реальностью.
Нарушение критичности, в частности в отношении правильности суждений, поступков, их
направленности и организованности, полноты и качества выполнения различных действий (на
биолого-функциональном и социально-психологическом уровнях), оценки своих переживаний, поведения своего и окружающих - является важной характеристикой патологии личности.
Приведенные патологические изменения личности влекут за собой снижение способности:
адекватно вести себя, справляться с любой ситуацией, участвовать в ведении домашнего хозяйства и
решении различных бытовых проблем, соблюдать личную безопасность и личную гигиену.
Крайние, наиболее тяжелые проявления патологии личности со стойкой дезорганизацией
поведения, непредсказуемостью, распадом морально-нравственных сторон вызывают грубую
неадекватность поступков, склонность к совершению опасных действий, неспособность ухаживать за
собой в виде неконтролируемости физиологических отправлений, несоблюдения общепринятых
правил приготовления и приёма пищи и т. п.
2. Медико-социальная экспертиза больных шизофренией
Инвалидность больным шизофренией в большинстве случаев определяется на стадии ремиссии,
несколько реже - во время затяжного обострения непрерывнотекущего процесса или затяжного
приступа при-ступообразно-прогредиентной шизофрении.
Психотический приступ (состояние обострения), после которого снижается социально-трудовая
адаптация, как правило, оказывается затяжным, полиморфным по клиническим проявлениям, с наличием
негативной симптоматики. При этом необходимо иметь в виду, что деструктивная тенденция при
шизофреническом процессе не беспредельна, своего максимального уровня она достигает при каждом из
типов течения заболевания за определенные сроки и в дальнейшем, несмотря на повторные обострения,
дефицитарные изменения не нарастают. Это положение чрезвычайно важно учитывать в
реабилитационной работе с больными, т. к. качество ремиссии в последующем может ухудшаться не за
счет активности патологического процесса, а в связи с различными дополнительными факторами, которые
углубляют социальную дезадаптацию.
К моменту наступления инвалидности в клинической картине при разных типах течения и темпе
прогредиентности наблюдаются признаки, отражающие тенденцию заболевания к нарастанию
прогредиентности:
- появляются симптомы более глубокого уровня поражения психической деятельности;
- возникает склонность к затяжному течению приступов и обострений заболевания (сохраняются
признаки активности процесса, не наступает формирование ремиссий);
- снижается качество и устойчивость ремиссий;
- возрастает удельный вес негативных расстройств, происходит их углубление;
- формируется симптоматика, резистентная к терапии.
При шизофрении наиболее выраженные изменения наблюдаются в мышлении, эмоциональноволевой сфере, личности больного, однако, как и при любом психическом заболевании, в той или иной
мере страдают все психические функции или большинство из них, что соответственно вызывает
ограничение практически всех или многих категорий жизнедеятельности в разной степени их
выраженности.
При оценке ограничения различных категорий жизнедеятельности и степени их выраженности
необходим анализ следующих факторов:
- клиническая форма шизофрении;
- тип течения и степень прогредиентности процесса;
- длительность заболевания;
- стадия заболевания;
- психопатологическая структура состояния (ведущий синдром, его степень выраженности и
стойкости);
- характер и динамика дефицитарной симптоматики;
- вид нарушенных психических функций (сознание, восприятие, внимание, эмоции, воля, память,
мышление, интеллект);
- характер нарз'шения психических функций, их выраженность и продолжительность;
- качество ремиссий (тип, структура, полнота, этап, стойкость, длительность и т.д.),
- характер и степень клинической и социальной компенсации болезненного состояния (компенсация,
субкомпенсация, декомпенсация);
- свойства преморбидной личности;
- личностные изменения, обусловленные болезнью;
- критика к своему состоянию и окружающей действительности;
3. Основные категории ограничений жизнедеятельности (активности и участия) человека при
шизофрении
Инвалидность у больных шизофренией наступает при различных типах течения и темпе
прогредиентности заболевания, и обусловлена, в основном, темпом прогредиентности шизофренического
процесса.
К наиболее тяжелым - третьей степени - ограничениям жизнедеятельности приводит
шизофрения, протекающая непрерывно-про-гредиентно, по темпу ближе к злокачественной, с ранним
началом, быстрым нарастанием негативных расстройств, практически безремиссион-ным течением. В
клинической картине заболевания, в одних случаях, преобладают хронические кататоно-параноидные,
галлюцинаторно-парано-идные расстройства, сочетающиеся с явлениями психического автоматизма,
псевдогаллюцинаторной симптоматикой и признаками формирования шизофренического дефекта; в
других - выраженные негативные расстройства (аутизм, утрата эмоциональной привязанности к близким,
утрата потребности в контактах), интеллектуальное недоразвитие, сочетающиеся с кататонической
симптоматикой (периоды возбуждения, эхо-лалия, выкрики отдельных слов и др.).
Значительно выраженные, стойкие ограничения психических функций, выявляющиеся у этих
больных, препятствуют осуществлению большинства категорий жизнедеятельности. Определяющими при
установлении инвалидности, в большинстве случаев, являются ограничения способности к
самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности, а также способности к адекватному поведению;
несколько реже - способности к общению, межличностным взаимодействиям и отношениям; способности
к ориентации; мобильность.
Ограничения данных категорий жизнедеятельности обусловлены или
значительно выраженными негативными расстройствами и изменениями личности (аутизм,
некритичность, интеллектуальная недостаточность) или наличием стойкой психотической
симптоматики, определяющей поведение больных (бредовое восприятие окружающего,
кататоническое возбуждение, агрессивные тенденции).
Вторую степень ограничений жизнедеятельности могут вызывать такие особенности
клинических проявлений шизофрении как неблагоприятное течение процесса с нарастанием
прогредиентности заболевания, выражающееся в учащении и\или склонности к затяжному течению
приступов и обострений, усложнении их клинической структуры, в снижении качества ремиссий,
нарастании негативной симптоматики.
Оценка ограничений жизнедеятельности этим больным проводится на различных стадиях
заболевания.
Затяжной
психотический
приступ,
приводящий
к
выраженным
ограничениям
жизнедеятельности,
характеризуется
полиморфной
психопатологической
симптоматикой,
сочетающей выраженные продуктивные расстройства (аффективно-бредовые, галлюцинаторнопараноидные,
депрессивно-параноидные,
депрессивно-ипохондрические)
с
выраженными
дефицитарными (аутизм, сужение круга интересов, снижение продуктивности, эмоциональная
измененность и др.).
При оценке ограничений жизнедеятельности на стадии затяжного обострения
непрерывнотекущего процесса, в структуре предшествующих ремиссий ещё до возникновения
затяжного обострения нарастают негативные расстройства (нарушение критичности мышления,
обеднение мотивационной сферы, эмоциональные нарушения). Клиническая картина самого
обострения определяется наличием симптоматики параноидного регистра в сочетании с негативными
проявлениями.
Также, оценка ограничений жизнедеятельности проводится на стадии неполной, нестойкой
ремиссии, характеризующейся или укорочением её длительности, или усложнением её структуры,
либо тем и другим; многообразными сочетаниями остаточных позитивных и выраженных негативных
нарушений; нарастающими изменениями личности (сужение круга интересов, утрата прежней
целеустремленности, аутизм); отсутствием установки на трудовую деятельность.
Клинические типы ремиссий могут быть представлены в следующих вариантах:
- наличие остаточной бредовой, галлюцинаторной симптоматики в сочетании с аффективными
нарушениями разной степени выраженности, разнообразными негативными нарушениями и
изменениями личности (нарушениями мышления, эмоциональным обеднением, низким уровнем мотиваций, снижением
интересов и др.);
- сверхценные и паранойяльные образования, сочетающиеся с аффективными расстройствами и
нарушениями в сфере эмоций, воли, мышления различной степени выраженности;
- стойкая психопатоподобные и аффективные расстройства с периодически возникающими
декомпенсациями, проявляющимися усилением психопатоподобных нарушений, кратковременными
эпизодами бредовых идей отношения, элементарными галлюцинаторными включениями;
- преобладание негативных расстройств, проявляющихся в нарушении целенаправленной
активности, редукции энергетического потенциала, нарушениями в сфере эмоций, воли, мышления.
Выраженные нарушения психических функций обусловлены наличием как позитивных, так и
негативных проявлений.
Стойкие бредовые и галлюцинаторные расстройства, легко возникающие идеи отношения
приводят к нарушению адекватной оценки своей роли и места в семье, на работе, в обществе;
ограничивают способность к общению, межличностным взаимодействиям и отношениям; способность к адекватному поведению и, опосредованно, способность к выполнению задач и действий,
обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность.
Однако выраженная продуктивная симптоматика влияет на осуществление основных категорий
жизнедеятельности в течение ограниченного отрезка времени, поэтому при оценке клинического и
социального прогноза в большинстве случаев решающее значение имеет характер, динамика и
степень выраженности негативной симптоматики.
Явления аутизма, эмоциональных нарушений, снижение психической активности, диссоциация
психической деятельности, проявляющаяся нарушением критичности при относительной
сохранности интеллекта, приводят к снижению активного общения, инициативы, отсутствию потребности к деятельности, нарушению коммуникативных связей, что обусловливает ограничение
способности к общению, межличностным взаимодействиям 2 степени; способности к адекватному
поведению 2 степени; способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и
экономическую самостоятельность -2-3 степени.
Таким образом, определяющими у этой категории больных являются ограничение способности
к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, а
также ограничение способности к общению, межличностным взаимодействиям;
несколько реже - способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности и
способность к адекватному поведению.
К первой степени ограничения категорий жизнедеятельности приводит:
- приступообразно-прогредиентная шизофрения в случаях относительно благоприятного
течения - с редкими приступами аффективно-бредового, депрессивно-параноидного, депрессивноипохондрического характера; ремиссиями с умеренно выраженными неврозоподобными,
психопатоподобными, аффективными, фобическими расстройствами и неглубокими изменениями в
сфере эмоций, воли, мышления;
- медленно-прогредиентная (вялотекущая) шизофрения с умеренно выраженными, но стойкими
астено-депрессивными расстройствами в сочетании с ипохондрическими включениями, либо наличием обсессивно-фобических, астенических расстройств в сочетании с изменениями личности.
Затруднение осуществления различных категорий жизнедеятельности отмечается на
отдаленных этапах заболевания при значительном усложнении клинической картины с углублением
неврозоподоб-ных, ипохондрических, аффективных нарушений; нарастанием изменений личности.
Ограничивают жизнедеятельность этой категории больных стойкие умеренно выраженные
нарушения психических функций, обусловленные как продуктивной, так и негативной
симптоматикой.
Стойкие астенические и неврозоподобные расстройства, аффективные (чаще депрессивные)
нарушения приводят к снижению активности, инициативы, потребности в социальных контактах, что
ограничивает способность к общению, межличностным взаимодействиям 1 степени; способность к
выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность 1
степени; способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности 1 степени.
Если клиническую картину заболевания в большей мере определяют негативные проявления
(изменения в эмоционально-волевой сфере, неадекватная самооценка, явления аутизма, сужение
круга интересов и др.), то они сами, без сочетания с продуктивной симптоматикой, обусловливают
первую степень ограничения способности к общению, межличностным взаимодействиям;
способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую
самостоятельность; способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности.