КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 64-СРЕЗОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
advertisement
На правах рукописи Ликов Иван Викторович КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 64-СРЕЗОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской федерации Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Сидоренко Борис Алексеевич Морозов Сергей Павлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Яковлев Валентин Борисович Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Защита диссертации состоится « » декабря 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебнонаучный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21. Автореферат разослан « » ноября 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 М.Д. Ардатская СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКШ АЛТ АСТ ГЗС ГНС ДА ДТ ИБС КА КАГ КФК ЛКА МКШ МСКТ ОА ОКС ОПЦ ПНА ПКА ППЦ ССЗ ФК ЧСС аортокоронарное шунтирование аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза гемодинамически значимые стенозы гемодинамически незначимые стенозы диагональная артерия диагностическая точность ишемическая болезнь сердца коронарные артерии коронароангиография креатинфосфокиназа левая коронарная артерия маммарокоронарное шунтирование мультиспиральная компьютерная томография огибающая артерия острый коронарный синдром отрицательная предсказательная ценность передняя нисходящая артерия правая коронарная артерия положительная предсказательная ценность сердечно-сосудистые заболевания функциональный класс частота сердечных сокращений 3 ВВЕДЕНИЕ Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ) – одна из острейших медицинских и социальных проблем современного общества. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт головного мозга были и остаются основной причиной смертности и инвалидизации [Бокерия Л.А. и соавт., 2007]. России, как и всем индустриально развитым странам, не удалось избежать эпидемии ССЗ. Они являются причиной 57% всех смертей населения страны. В 2006 г. в России от ССЗ умерли 1 млн 232 тыс. 182 человека. Смерти от ИБС и цереброваскулярных заболеваний составили 85% смертей от ССЗ, при этом около 40% смертей от ССЗ приходится на наиболее трудоспособный возраст – 25 лет - 64 года [Медико-демографические показатели Российской федерации, 2006]. Учитывая ущерб, наносимый обществу болезнями сердечно-сосудистой системы, важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе является совершенствование системы кардиологической и кардиохирургической помощи, повышение ее эффективности и доступности [Барбараш Л.С. и соавт., 2006]. На протяжении длительного времени коронароангиография (КАГ) являлась единственным надежным методом диагностики стенозов коронарных артерий, оценки состояния шунтов у больных после перенесенных операций аорто- и маммарокоронарного шунтирования (АКШ/МКШ). Однако в последние годы появились и стали активно использоваться в клинической практике неинвазивные методы визуализации коронарных артерий. Одним из этих методов является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий, которая выгодно отличается от КАГ отсутствием необходимости в госпитализации пациентов для проведения исследования и значительно меньшим числом осложнений. Использование в клинической практике МСКТ открыло возможности для неинвазивного исследования состояния коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС, оценки функционирования шунтов у больных ИБС после операций 4 АКШ/МКШ. В то же время, среди исследователей нет единого мнения о том, в каких клинических ситуациях применение МСКТкоронарографии наиболее оправдано. Существует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы для того, чтобы определить место МСКТ-ангиографии в алгоритме обследования больных с имеющейся или предполагаемой ИБС. Цель исследования. Определить клиническую значимость 64-срезовой КТ-ангиографии в оценке состояния коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и с подозрением на нее. Задачи исследования 1. Оценить диагностическое значение МСКТ-ангиографии у всех принявших участие в исследовании пациентов (анализ по пациентам и коронарным артериям). 2. Определить диагностическое значение МСКТ коронарных артерий для выявления гемодинамически значимых (> 50%) стенозов, критических (>90%) стенозов и окклюзий коронарных артерий. 3. Установить, в какой из групп пациентов диагностическое значение МСКТ-ангиографии выше. 4. Провести сравнительную оценку диагностического значения МСКТ-ангиографии и ЭКГ-пробы с физической нагрузкой в выявлении стенозирования коронарных артерий в группе пациентов с высоким риском развития ИБС. 5. Оценить возможности МСКТ-шунтографии в оценке состояния корнарных шунтов у больных ИБС после операций АКШ/МКШ. Научная новизна. В работе обобщены возможности 64-срезовой компьютерной томографии в диагностике стенозов коронарных артерий и в оценке состояния коронарных шунтов. Впервые проведена комплексная оценка диагностического значения МСКТ-коронарографии и установлена ее высокая диагностическая значимость у пациентов высокого риска развития ИБС по Фремингемской шкале рисков при сомнительном результате ЭКГ5 пробы с физической нагрузкой. Установлена взаимосвязь между вариантами клинических проявлений ИБС, результатами пробы с физической нагрузкой и данными МСКТ-коронарографии. Впервые оценена эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении критических стенозов и окклюзий нативных коронарных артерий. В работе показана высокая диагностическая значимость метода МСКТшунтографии в оценке состояния коронарных шунтов у пациентов с клиническим ухудшением течения ИБС, ранее подвергавшихся операции АКШ/МКШ. Практическая значимость. Полученные результаты позволили определить диагностическую эффективность метода МСКТ-ангиографии, более точно определить показания к его назначению. МСКТ-ангиография, являясь высокоинформативным методом оценки состояния коронарных артерий, может быть использована в клинической практике с целью ранней диагностики ИБС у пациентов с высоким риском ее развития. Показано, что при верификации диагноза ИБС отрицательная предсказательная ценность МСКТ-ангиографии является очень высокой, что позволяет ограничить применение КАГ у больных с подозрением на ИБС при невыявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Внедрение в клиническую практику МСКТ-ангиографии коронарных артерий способствует решению проблемы повышения эффективности ранней диагностики поражения коронарных артерий до появления клинических симптомов ИБС, что позволит начать более раннее воздействие на модифицируемые факторы риска ИБС и снизить вероятность развития неблагоприятных клинических проявлений данной патологии у таких пациентов в дальнейшем. Доказана целесообразность использования метода МСКТшунтографии в комплексном обследовании пациентов с клиническим ухудшением течения ИБС, ранее подвергавшихся операции АКШ/МКШ. 6 Основные положения, выносимые на защиту 1. МСКТ-коронарография является высокоинформативным метододом диагностики ИБС, при этом получение отрицательного результата у пациентов с высоким риском ее развития является достаточным основанием для исключения наличия у них стенозирования коронарных артерий. 2. МСКТ-коронарография обладает более высокой диагностической точностью в предсказании наличия стенозов коронарных артерий в сравнении с ЭКГ-пробой с физической нагрузкой. 3. Диагностическое значение МСКТ-коронарографии выше в группе пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, не имеющих в анамнезе ИБС на момент включения в исследование в сравнении с группой пациентов, у которых данное заболевание было верифицировано ранее. 4. МСКТ-шунтография может использоваться в клинической практике как менее инвазивная альтернатива селективной коронарошунтографии. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ФБГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Апробация работы. Диссертация апробирована и представлена к защите на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГУ «УНМЦ» 7 УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ 10 июня 2011 года. Основные положения диссертации были доложены на научнопрактической конференции ЦКБП (Москва, 2010); на 10 съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар, 2011); на VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011). Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 129 страницах, содержит 11 рисунков, 28 таблиц. Список литературы содержит 37 отечественных и 171 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика обследованных пациентов. Наше исследование проводилось в кардиологическом стационаре ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ в период с сентября 2008 г. по февраль 2011 г. Представлены результаты комплексного обследования 91 пациента (из них мужчин - 55), которые были направлены в отделение кардиологии с целью верификации ИБС либо с уже установленным диагнозом ИБС для дообследования и коррекции проводимой терапии. Средний возраст всех пациентов составил 61,5±10,1 года. В ходе исследования пациенты были распределены по 2 группам: -пациенты, предъявлявшие при поступлении жалобы на боли за грудиной ангинозного характера или атипичные боли в грудной клетке и имеющие высокий риск развития ИБС, у которых этот диагноз не был верифицирован ангиографически (группа 1). 8 -пациенты с установленным ранее (до включения в исследование) диагнозом ИБС, направленные в стационар в связи с клиническим ухудшением течения ИБС, часть из которых ранее перенесла операцию АКШ/МКШ (группа 2). Диагностическая значимость МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов КА оценивалась как для всех включенных в исследование пациентов, так и отдельно для пациентов из групп 1 и 2. С целью оценки диагностической значимости МСКТ-шунтографии часть пациентов из группы 2, которым ранее была выполнена операция АКШ/МКШ, выделена в отдельную подгруппу (2а). Для оценки диагностической эффективности МСКТ-ангиографии всем пациентам, включенным в исследование, была выполнена КАГ как метод «золотого стандарта». Всего в исследование были включены 49 пациентов с предполагаемой ИБС (группа 1) и 42 пациента с верифицированной ранее ИБС (группа 2). Из группы 2 отдельно выделена подгруппа 2а, состоящая из 17 пациентов, в которой отдельно оценивалась диагностическая значимость МСКТ-шунтографии. Средний возраст пациентов из группы 1 составил 57,4±9,6 лет. Распределение пациентов по полу было примерно одинаковым, с небольшим преобладанием пациентов мужского пола (27 против 22). Сбор анамнеза и результаты лабораторно-инструментальных методов обследования в стационаре позволили выявить следующие факторы риска ИБС: артериальную гипертонию, сахарный диабет, курение, наследственность, ожирение, дислипидемию. Наиболее частым фактором риска у обследуемых была артериальная гипертония, которая отмечалась у 40 (81,6 %) пациентов. Также частыми факторами риска были отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность и курение, о чем сообщили соответственно 34 (69,4%) и 32 (65,3%) пациента, а наиболее редким - сахарный диабет, которым страдали 8 (16,3%) пациентов. Все пациенты из группы 1 имели высокий риск развития ИБС по Фремингемской глобальной шкале рисков (>20%). 9 В ходе исследования пациенты из группы 1 были распределены на подгруппы в зависимости от клинических проявлений ИБС (наличие типичных симптомов стенокардии напряжения, атипичные боли в грудной клетке, отсутствие симптомов) и от результата тредмил-теста (пациенты с положительными, сомнительными и отрицательными результатами). Типичные симптомы стенокардии напряжения отмечались у 16 (32,7%) пациентов, атипичные симптомы – у 27 (55,1%) пациентов, у 6 (12,2%) пациентов кардиальные жалобы отсутствовали. Средний возраст пациентов группы 2 составил 66,3±8,6 года. Количество пациентов мужского пола составило 28, женского – 14. Острый инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 15 пациентов. При поступлении в отделение симптомы стенокардии напряжения отсутствовали у 6 пациентов, стенокардия напряжения I ФК отмечалась у 2 пациентов, II ФК – у 21 пациента, III ФК – у 9 пациентов, IV ФК – у 4 пациентов. Средний возраст пациентов подгруппы 2а составил 70,0±6,2 года. Количество пациентов мужского пола составило 12, женского – 5. При поступлении в кардиологическое отделение у всех пациентов тщательно собирался анамнез с целью выявления возможных противопоказаний к внутривенному введению йодсодержащих контрастных препаратов (наличие почечной недостаточности, бронхиальная астма тяжелого течения, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на йод). Также всем пациентам выполнялась электрокардиография с целью исключения из исследования пациентов с нарушениями ритма (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия). В исследование не включались пациенты с ОКС и с имплантированными стентами. Перед проведением всех инструментальных исследований (нагрузочная проба, МСКТ-ангиография, КАГ) всем пациентам были разъяснены характер проводимых диагностических вмешательств и риск возможных осложнений, ими было подписано информированное согласие на их проведение. 10 Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были должным образом подготовлены к выполнению МСКТ-ангиографии. Оценку состояния коронарных артерий проводили при ЧСС < 65 уд/мин., при повышении ЧСС выше 65 уд/мин перед исследованием пациентам давали β-адреноблокаторы (25-50 мг метопролола тартрата per os). У всех пациентов, принявших участие в исследовании, удалось достичь оптимального уровня ЧСС. Таким образом, учитывая хорошую подготовку пациентов к исследованию, доступными для оценки оказались все анализируемые коронарные артерии (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА). У всех пациентов группы 2 диагноз ИБС был верифицирован ранее (до включения в исследование) по результатам коронароангиографии. Все пациенты из группы 2 поступили в стационар с клиническим ухудшением течения ИБС для коррекции проводимой антиангинальной терапии и определения дальнейшей тактики ведения. Пациенты из подгруппы 2а поступили в стационар с целью оценки состояния шунтов после выполненных им ранее операций АКШ/МКШ. У пациентов из всех групп ОКС был исключен после выполнения электрокардиографии и получения отрицательных результатов определения кардиоспецифических ферментов (тропонин I, КФК, МВ-КФК, АСТ, АЛТ) в биохимическом анализе крови. Также у всех пациентов определялся уровень креатинина сыворотки крови для исключения наличия у них нарушения функции почек. Методы исследования. Тредмил-тест пациентам из группы 1 выполнялся в ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ врачами отделения функциональной диагностики (зав. отделением д.м.н., профессор М.Н.Алехин). Исследование проводили на бегущей дорожке с меняющимся углом подъема Qinton Q55 по методике ступенчато возрастающих нагрузок. Использовали модифицированный протокол Брюса. МСКТ коронарных артерий выполнена в ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ врачами отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии (зав. отделением - д.м.н. С.П. Морозов). Исследование выполняли на 64-срезовом компьютерном 11 томографе Light Speed VCT (General Electric). Перед введением контрастного вещества выясняли аллергологический анамнез пациента. Исследование проводили натощак. В локтевую вену больных вводили неионные контрастные препараты из расчета 1,5-2,0 мл на кг веса со скоростью 4-5 мл/с. Оценивалось состояние основных магистральных коронарных артерий (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА) и их ветвей с диаметром просвета более 2 мм, поскольку их поражение имеет наибольшее клиническое значение в плане возможного выполнения интракоронарных вмешательств. Степень стенозирования коронарных артерий оценивали по следующим градациям: - отсутствие стеноза - стеноз < 50% (гемодинамически незначимый) - стеноз > 50%, но < 90% (гемодинамически значимый) - стеноз > 90% (критический стеноз) - окклюзия коронарной артерии У 91 пациента планировалось оценить состояние 364 коронарных артерий. В ходе исследования у 2 пациентов был выявлен вариант строения коронарных артерий в виде отсутствия ствола левой коронарной артерии и анализу были подвергнуты 362 коронарные артерии. Диагностическая значимость МСКТ-ангиографии рассчитывалась отдельно для каждой из групп исследуемых пациентов и для всей анализируемой совокупности. Оценку состоятельности шунтов оценивали по следующим градациям: - отсутствие стеноза или стеноз <50% (состоятельность) - стеноз ≥ 50% (частичная состоятельность) - окклюзия (несостоятельность) Рентгеноконтрастную КАГ проводили в ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ в отделении рентгеноангиографии и эндоваскулярных методов лечения (зав. отделением - д.м.н. Д.В.Сальников). Исследование проводили на аппарате Philips-Allura-XP-FT-20 с цифровой регистрацией изображения, используя трансфеморальный доступ через бедренную 12 артерию по методике Сельдингера. Применяли неионные контрастные препараты в количестве 50,0 - 80,0 мл. Изображения каждой коронарной артерии получали последовательно в нескольких проекциях. Оценку степени стенозирования коронарных артерий и проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов выполняли аналогично МСКТ-ангиографии. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows и электронных таблиц Excel 2007. Использовали непараметрические методы статистики: критерий Манна-Уитни для сравнения средних значений, коэффициент корреляции рангов Спирмена. Статистическое сравнение изменений количественных показателей эффективности относительно исходных значений проводилось с помощью парного критерия Стьюдента или его непараметрического аналога – критерия знаковых рангов Вилксона. Для оценки статистической значимости различий при малом числе наблюдений использовали критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты МСКТ-ангиографии у всех пациентов, включенных в исследование. При анализе результатов МСКТ-коронарографии стенозирования КА не обнаружено у 22 (24,1%) пациентов, только ГНС – у 21 (23,7%). Общее количество пациентов с ГЗС составило 19 (20,9%), у 10 (11%) выявлены критические (сужение просвета КА > 90 %) стенозы. У 19 (20,9%) пациентов выявлены окклюзии КА. При сравнении результатов МСКТ-ангиографии с референсным методом (КАГ) при анализе по пациентам (n = 91) получено 5 ложноположительных и 4 ложноотрицательных результата. При анализе по артериям стенозы не были выявлены в 202 (55,8%) из 362 коронарных артерий, ГНС – в 64 (17,7%) артериях, ГЗС – в 45 (12,4%), критические стенозы – в 19 (5,3%), окклюзии – в 32 (8,8%) артерий. У пациентов с критическими стенозами и окклюзиями КА все они являлись хроническими и не являлись причиной развития ОКС на момент включения их в исследование. 13 Общая результативность метода МСКТ при сопоставлении результатов с методом «золотого стандарта» - КАГ, количество положительных и отрицательных результатов (истинных и ложных) при анализе по пациентам и коронарным артериям представлена в табл.1 Таблица 1 Общая результативность метода МСКТ-ангиографии Пациенты Артерии Истинно положительные 59 139 Истинно отрицательные 23 196 Ложноположительные 5 17 Ложноотрицательные 4 10 При анализе по пациентам получено 59 истинно положительных результатов, 23 истинно отрицательных, 5 ложноположительных и 4 ложноотрицательных. При анализе по коронарным артериям те же показатели составили 139, 196, 17 и 10 соответственно. Показатели диагностической значимости 64-срезовой КТкоронарографии в выявлении ГЗС при анализе по пациентам и по коронарным артериям представлены в табл.2. Таблица 2 Сравнительная оценка диагностического значения МСКТкоронарографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов при анализе по пациентам и коронарным артериям Показатели Пациенты Артерии p Чувсвительность 93,7 93,3 >0,05 Специфичность 82,2 92,0 <0,05 ДТ 90,1 92,5 >0,05 ППЦ 92,2 89,1 >0,05 ОПЦ 85,1 95,1 <0,05 Примечание: ДТ – диагностическая точность, ППЦ – положительная предсказательная ценность, ОПЦ – отрицательная предсказательная ценность. 14 Диагностическое значение МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов является высоким как при анализе по пациентам, так и по коронарным артериям, при этом специфичность, ДТ и ОПЦ повышаются при анализе по артериям, при сравнении с анализом по пациентам (92,0%, 92,5% и 95,1% против 82,2%, 90,1% и 85,1% соответственно), чувствительность практически не менялась (93,7% против 93,3% соответственно), а ППЦ незначительно снижалась (89,1% против 92,2% соответственно). Статистически значимое изменение показателей отмечено при сравнении специфичности и ОПЦ (p < 0,05), в остальных случаях различия были недостоверны. Следует отметить, что не выявлено ни одного случая невыявления стенозов КА с помощью МСКТ, все ложноотрицательные результаты связаны с недооценкой степени тяжести их стенозирования. Коэффициенты корреляции Спирмена между наличием стенозов в коронарных артериях при использовании МСКТангиографии с референсным методом (КАГ) представлены в табл.3. Таблица 3 Коэффициенты корреляции между наличием стенозов в коронарных артериях по данным МСКТ-ангиографии и КАГ Показатель ПКА Ствол ЛКА ПНА ОА Коэффициент корреляции 0,75 0,91 0,84 0,81 p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Между наличием стенозов по данным МСКТ-ангиографии и КАГ обнаружено наличие сильных корреляционных взаимосвязей для всех коронарных артерий. Корреляционная взаимосвязь наибольшей силы была выявлена для ствола ЛКА (ρ = 0,91). Для передней нисходящей артерии коэффициент корреляции составил 0,84, а для огибающей артерии – 0,81. Наименьшим было значения коэффициента корреляции для правой коронарной артерии (ρ = 0,75). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что диагностическая значимость МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов различных степеней является высокой как при анализе по пациентам, так и по коронарным артериям, при этом специфичность и ОПЦ повышаются при анализе по артериям в сравнении с анализом по пациентам – 92% и 95,1% против 82,2% и 85,1% соответственно. Сильные статистически значимые корреляционные взаимосвязи между наличием стенозов различных степеней в коронарных артериях при использовании МСКТангиографии с референным методом (КАГ) свидетельствует о высокой сопоставимости результатов обоих методов. Сравнительная оценка диагностического значения МСКТангиографии в выявлении гемодинамически значимых (>50%), критических стенозов и окклюзий коронарных артерий (анализ по коронарным артериям) представлена в табл.4. Таблица 4 Сравнение показателей диагностического значения МСКТангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов, критических стенозов и окклюзий коронарных артерий Показатели Гемодинамически значимые стенозы Критические стенозы и окклюзии p Чувствительность Специфичность ДТ ППЦ ОПЦ 93,3 92,0 92,5 89,1 95,1 90,8 100 96,0 100 93,2 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 Таким образом, при сравнении диагностического значения МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых(>50%) 16 и критических(>90%) стенозов и окклюзий КА получены статистически значимые различия между значениями специфичности и ППЦ, при этом значения данных показателей выше при выявлении критически значимых стенозов и окклюзий КА (100% и 100% против 92% и 89,1% соответственно). Статистически значимых различий между показателями чувствительности, ДТ и ОПЦ выявлено не было. Результаты проведенных исследований у пациентов с предполагаемой ИБС. Частота выявления стенозов у пациентов из группы 1 в зависимости от клинических проявлений ИБС при использовании МСКТ-ангиографии представлена на рис.1. Рис.1. Выявленные стенозы КА в зависимости от клинической симптоматики (анализ по пациентам) Стенозирования КА по данным МСКТ не обнаружено у 2 пациенток с типичными симптомами ИБС, у 17 пациентов с атипичными болями в грудной клетке и у 3 пациентов с отсутствием кардиальных жалоб. Гемодинамически незначимое стенозирование КА выявлено у 4 пациентов с типичными жалобами, у 9 пациентов с атипичной симптоматикой и у 3 асимптомных пациентов. Гемодинамически значимые стенозы выявлены у 6 пациентов с типичными симптомами, ни у одного из пациентов с атипичными симптомами и с отсутствием кардиальных жалоб. Стенозирование КА критического характера обнаружено у 4 пациентов с типичной 17 симптоматикой ИБС и у 1 пациентки с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. Сравнительная оценка показателей диагностической значимости МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов при анализе по коронарным артериям у пациентов с высокого риска с предполагаемой (группа 1) и уже имеющейся ИБС (группа 2) представлены в табл.5. Таблица 5 Сравнительная оценка диагностического значения 64-срезовой МСКТангиографии у пациентов из групп 1 и 2 при анализе по коронарным артериям Показатели Группа 1 Группа 2 p Чувствительность 97,8 90,2 <0,05 Специфичность 98,6 78,2 <0,05 ДТ 98,5 82,0 <0,05 ППЦ 95,7 84,7 <0,05 ОПЦ 99,3 85,7 <0,05 Все показатели диагностической эффективности МСКТангиографии были значительно выше в группе 1: чувствительность в этой группе составила 97,8% против 90,2% в группе 2, специфичность – 98,6% против 78,2%, ДТ – 98,5% против 82%, ППЦ – 95,7% против 84,7%, ОПЦ – 99,3% против 85,7% соответственно. Все различия были статистически значимы (p < 0,05). Сравнительная оценка диагностической эффективности тредмил-теста и МСКТ-ангиографии (анализ по пациентам) в предсказании наличия стенозов всех степеней у пациентов с предполагаемой ИБС (группа 1) представлена в табл.6. Таблица 6 Сравнительная оценка показателей диагностической эффективности МСКТ-ангиографии и тредмил-теста Показатели Тредмил-тест Чувствительность 68,0 МСКТангиография 96,0 18 p <0,05 Специфичность ДТ ППЦ ОПЦ 58,3 63,3 62,9 63,6 91,7 93,9 92,3 95,7 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 При анализе диагностического значения МСКТ-ангиографии у пациентов группы 1 выявлено 2 ложноположительных результата и один ложноотрицательный результат. При использовании тредмилтеста получено 10 ложноположительных и 8 ложноотрицательных результатов. Сомнительный результат тредмил-теста трактовался как истинно положительный при выявлении стенозов КА (в 2 случаях) и как ложноположительный (в 8 случаях) при отсутствии стенозов по данным КАГ. Различия между показателями диагностической эффективности МСКТ-ангиографии и тредмил-теста статистически значимы (p < 0,05). Получена статистически значимая корреляционная связь умеренной силы (ρ = 0,56; p < 0,05) между предсказанием наличия стенозов КА всех степеней по данным тредмил-теста в сравнении с КАГ. При анализе возможностей МСКТ-ангиографии в предсказании наличия стенозов КА получена сильная статистически значимая корреляционная взаимосвязь (ρ = 0,96; p < 0,05) с результатами КАГ, что свидетельствует о высокой способности метода выявлять стенозирование КА на ранних стадиях, когда имеет место гемодинамически незначимое поражение, наличие которого не может быть выявлено по результатам стандартных нагрузочных проб. Выявление дисфункции аорто- и маммарокоронарных шунтов при помощи МСКТ. Результаты оценки состояния аорто- и маммарокоронарных шунтов у пациентов подгруппы 2а (n = 17) при использовании МСКТ-шунтографии представлены в табл.7. Таблица 7 Оценка состоятельности шунтов при использовании МСКТ Показатели Состоятельность Частичная состоятельность 19 Несостоятельность (окклюзия) Аортокоронарные шунты Маммарокоронарные шунты 15 3 12 11 3 1 При сравнении результатов МСКТ-шунтографии с селективной коронарошунтографией (референсный метод) получен 1 ложноположительный и 1 ложноотрицательный результаты. У одного пациента при выполнении МСКТ-шунтографии произошла переоценка степени стенозирования шунта – определена его частичная состоятельность (степень стеноза шунта - 60%), тогда как при выполнении коронарошунтографии стенозирование расценено как незначимое (30%). В другом случае при выполнении МСКТшунтографии определена состоятельность шунта (стеноз 40%), при выполении коронарошунтографии выявлено значимое стенозирование (70%), определена частичная состоятельность шунта. В обоих случаях расхождение результатов было выявлено при оценке маммарокоронарных шунтов. Также отмечена полная сопоставимость результатов МСКТ-шунтографии и селективной коронарошунтографии при выявлении окклюзий коронарных шунтов. Чувствительность МСКТ-шунтографии составила 94,7%, специфичность – 96,2%, ДТ – 95,6%, ППЦ – 94,7%, ОПЦ – 96,2%. Возможности 64-срезовой КТ в оценке состояния аортои маммарокоронарных шунтов можно продемонстрировать на примере пациента Е., 72 лет, котрый был госпитализирован в кардиологический стационар ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ в 2010 году с диагнозом – «ИБС:прогрессирующая стенокардия». Из анамнеза известно, что пациент на протяжении длительного времени страдает ИБС, гипертонической болезнью. В 2002 г. перенес ОИМ. В 2008 году была выполнена КАГ, выявлено многососудистое поражение коронарного русла с критическим стенозированием среднего сегмента ПНА и устья 1 ДА. Пациент был консультирован кардиохирургом, была выполнена операция АКШ/МКШ (АКШ к 1ДА, МКШ к ПНА). Госпитализирован всвязи с 20 учащением и утяжелением ангинозных приступов, нарастанием одышки в течение последнего месяца. На момент осмотра состояние пациента относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких при аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 74 в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Пациенту была выполнена МСКТ-коронарография с шунтографией, при которой выявлена окклюзия АКШ к 1ДА, состоятельность МКШ к ПНА. (рис.2). Рис.2. МСКТ-коронарография с шунтографией пациента Е., 72 лет (3D-реконструкция). По передней стенке аорты визуализируется «культя» окклюзированного аорто-коронарного шунта (белая стрелка), маммарно-коронарный шунт (красная стрелка) к ПНА - проходим. При выполнении селективной коронарошунтографии подтверждена состоятельность МКШ к ПНА (рис.3). 21 Рис.3. Коронароангиограмма пациента Е.,72 года. Подтверждается состоятельность МКШ (красная стрелка). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что диагностическое значение МСКТ-шунтографии является высоким. Продемонстрирована полная сопоставимость результатов данного метода исследования с селективной коронарошунтографией в выявлении окклюзий коронарных шунтов, что позволяет рекомендовать выполнение неинвазивной МСКТ-шунтографии пациентам с ИБС, ранее перенесших операцию АКШ/МКШ, при подозрении на нарушение их функционирования. Несмотря на продолжающееся обсуждение целесообразности использования метода МСКТ-ангиографии КА в широкой клинической практике, большинство исследователей сходятся во мнении, что необходимо более четко определить показания к назначению данного исследования. Хотя МСКТ-ангиография коронарных артерий никогда не сможет полностью заменить КАГ, ее применение у определенных категорий пациентов позволяет с высокой степенью достоверности исключить у них наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Больные, у которых наличие стенозов КА исключено по данным МСКТ, в дальнейшем могут быть избавлены от проведения им инвазивной КАГ, что кроме снижения риска развития тяжелых осложнений имеет еще и экономический аспект, поскольку проведение МСКТангиографии КА менее затратно в финансовом плане, чем выполнение КАГ. В нашей работе продемонстрировано, что у 23 (46,9%) из 49 пациентов с высоким риском развития ИБС (группа 1) не было выявлено стенозирования КА, а у 16 (32,7%) из них выявлено только гемодинамически незначимое поражение коронарного русла (по 22 данным КАГ). Таким образом, большая часть (79,6%) пациентов данной группы в дальнейшем не нуждались в проведении интракоронарных вмешательств и хирургической реваскуляризации. Учитывая высокую диагностическую точность метода 64-срезовой МСКТ, ее неинвазивность и меньшее количество осложнений, данный метод исследования можно рекомендовать к использованию с целью выявления стенозов КА на ранних стадиях, когда отсутствует типичная клиника ИБС и нагрузочные пробы малоинформативны. Получение отрицательного результата МСКТ-ангиографии КА у таких больных является надежным показателем отсутствия у них атеросклеротического поражения коронарного русла без выполнения инвазивной КАГ. ВЫВОДЫ 1. Общая чувствительность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов уровня гемодинамически значимых (>50%) и выше при анализе по пациентам составила 93,7%, при анализе по коронарным артериям – 93,3%, специфичность – 82,2% и 92%, ДТ – 90,1% и 92,5%, ППЦ – 92,2% и 89,1%, ОПЦ – 85,1% и 95,1% соответственно, что позволяет рассматривать МСКТ как метод исключения значимого стенозирования КА. 2. При сравнении диагностического значения МСКТангиографии в выявлении гемодинамически значимых (>50%) и критических (>90%) стенозов и окклюзий КА получены статистически значимые различия между значениями специфичности и ППЦ, при этом значения данных показателей выше при выявлении критически значимых стенозов и окклюзий КА (100% и 100% против 92% и 89,1% соответственно). Статистически значимых различий между показателями чувствительности, ДТ и ОПЦ выявлено не было. 3. Все показатели диагностического значения МСКТкоронарографии при анализе по коронарным артериям были статистически значимо выше в группе пациентов, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (группа 1), чем в группе пациентов с уже верифицированной ИБС (группа 2). 23 Чувствительность МСКТ в группе 1 составила 97,8% против 90,2% в группе 2, специфичность – 98,6% против 78,2%, ДТ – 98,5% против 82%, ППЦ – 95,7% против 84,7%, ОПЦ – 99,3% против 85,7% соответственно. 4. Сравнение диагностической значимости МСКТ (анализ по пациентам) и ЭКГ-теста с физической нагрузкой в группе пациентов с высоким риском развития ИБС показало статистически значимое преимущество МСКТ в предсказании наличия стенозов КА уровня гемодинамически незначимых и выше. Соответственно, показатели диагностического значения МСКТ по сравнению с тредмил-тестом показали следующие различия: чувствительность – 96% против 68%, специфичность – 91,7% против 58,3%, ДТ – 93,9% против 63,3%, ППЦ – 92,3% против 62,9%, ОПЦ – 95,7% против 63,6%. 5. МСКТ-шунтография является высокочувствительным (94,7%) и высокоспецифичным (96,2%) способом оценки состояния коронарных шунтов у больных ИБС после операций АКШ/МКШ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. 64-срезовая КТ-коронарография может быть использована как менее инвазивная альтернатива коронароангиографии у пациентов с высоким риском развития ИБС, у которых наблюдается атипичный болевой синдром в грудной клетке и результат пробы с физической нагрузкой сомнителен или отрицателен. Получение отрицательного результата МСКТ-коронарографии является достаточным основанием для исключения наличия стенозирования коронарных артерий у данной категории пациентов, а выполнение селективной КАГ нецелесообразно. При выявлении гемодинамически незначимых стенозов таким пациентам показано динамическое наблюдение у кардиолога с коррекцией модифицируемых факторов риска ИБС с целью замедления скорости прогрессирования атеросклероза КА и снижения риска развития ОКС. При выявлении 24 гемодинамически значимого стенозирования КА показано проведение КАГ с возможным выполнением интракоронарных вмешательств (баллонной ангиопластики со стентированием КА). 2. У пациентов высокого риска развития ИБС с положительным результатом пробы с физической нагрузкой выполнение МСКТкоронарографии нецелесообразно, поскольку положительный результат пробы с физической нагрузкой коррелирует с наличием гемодинамически значимого стенозирования коронарного русла, что требует использования КАГ с возможным выполнением интракоронарных вмешательств. 3. Для оценки отдаленных результатов операций АКШ/МКШ при подозрении на нарушение функционирования коронарных шунтов у пациентов с ИБС рекомендовано обследование, включающее выполнение МСКТ-шунтографии. Список опубликованных работ по теме диссертации: 1. Ликов И.В., Ликов В.Ф., Морозов С.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Применение мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца. Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО. Краснодар, 2011; 122-123. 2. Ликов И.В. Клиническое значение мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2011; 4: 3037. 3. Ликов И.В., Морозов С.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Использование мультиспиральной компьютерной томографии с целью ранней диагностики стенозов коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца. Кардиология 2011; 11: 4-9. 4. Ликов И.В., Сидоренко Б.А. Применение мультиспиральной компьютерной томографии в кардиологии. Современное видение 25 проблемы и возможности для дальнейшего совершенствования методики. Врач-аспирант 2011; 5.2(48): 254-261. 5. Ликов И.В., Морозов С.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Применение 64-спиральной КТ-ангиографии в диагностике ишемической болезни сердца у пациентов с высоким риском ее развития. Материалы VI Национального конгресса терапевтов. М., 2011 6. Ликов И.В., Сидоренко Б.А., Морозов С.П., Сальников Д.В. Оценка состояния коронарных шунтов у пациентов с клиническим ухудшением течения ишемической болезни сердца с помощью 64спиральной компьютерной томографии. Материалы VI Национального конгресса терапевтов. М., 2011 7. Ликов И.В., Сидоренко Б.А., Морозов С.П., Сальников Д.В. Сравнительная оценка возможностей 64-срезовой компьютерной томографии в выявлении гемодинамически значимых и критических стенозов коронарных артерий. Материалы VI Национального конгресса терапевтов. М., 2011 26